SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

Edilene Cristiane Lanes Arcanjo

Izaias Gomes Arcanjo

AVC - REVISÃO INTEGRATIVA NO NORDESTE DO BRASIL

João Pessoa/PB2014

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Edilene Cristiane Lanes ArcanjoIzaias Gomes Arcanjo

AVC - REVISÃO INTEGRATIVA NO NORDESTE DO BRASIL

Artigo de revisão submetido ao

Instituto Brasileiro de Terapia

Intensiva, como parte dos requisitos

para a conclusão do Mestrado

Profissionalizante em Terapia

Intensiva.

Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro

Co-orientador: Prof. Dr. Rodrigo Tadini

João Pessoa/PB2014

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AVC - REVISÃO INTEGRATIVA NO NORDESTE DO BRASIL RESUMO

Introdução: Vive-se um momento de enfrentamento das doenças cerebrovasculares

em nosso país com um programa nacional e público para a atenção aos milhões de

pessoas com fatores de risco ou acometidos por um acidente vascular cerebral.

Objetivos: Analisar criticamente a literatura publicada nos anais do IX Congresso

Brasileiro de Doenças Cerebrovasculares / AVC2013 no Ceará para o nordeste do

Brasil. Métodos: Estudo de revisão integrativa sistemática. Resultados: A busca

resultou em um total de 193 referências potenciais, das quais 10 artigos atenderam

ao critério de inclusão no estudo.

PALAVRAS CHAVES: AVC2013. Doenças Cerebrovasculares. Reabilitação.

ABSTRACTBackground: We live in a moment of confrontation of cerebrovascular diseases in

our country with a national program and public attention to the millions of people with

risk factors or affected by a stroke. Objectives: To analyze the literature published in

the Annals of the IX Brazilian Congress of Cerebrovascular Diseases / AVC2013 in

Ceará in the northeast of Brazil. Methods: A systematic integrative review. Results:

The search resulted in a total of 193 potential references, of which 10 articles met the

inclusion criteria in the study.

KEYWORDS: AVC2013. Cerebrovascular diseases. Rehabilitation________________________________________________________________

1 INTRODUÇÃO

Vive-se um momento de enfrentamento das doenças cerebrovasculares

(DCV) em nosso país. Entramos no seleto grupo de nações com um programa

nacional e público para a atenção aos milhões de pessoas com fatores de risco ou

acometidos por um acidente vascular cerebral (CARVALHO, 2013).

As DCV são a segunda causa de morte no mundo, no Brasil apresenta-se

como a primeira causa de morte e de incapacidade gerando significativos impactos

sociais e econômicos. As pesquisas indicam que esta posição tende-se manter até o

ano de 2030. (BRASIL, 2013).

4

O Ministério da Saúde orienta a formatação de Serviços de Referência

para o Tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) sob a forma de duas

portarias oficiais: a 664 e a 665 de 12 de abril de 2012, credenciando-os de acordo

com o número de leitos, complexidade dos exames e acessibilidade à equipe

neurológica/neurocirúrgica. Entretanto, poucos hospitais públicos correspondem a

esse formato, especialmente pela falta de leitos exclusivamente dedicados ao AVC

(PARANHOS, 2013).

A taxa de mortalidade por DCV no Brasil é 3 vezes a encontrada nos EUA

e no Canadá; além disso, nas regiões Norte e Nordeste brasileiras é a principal

causa de óbito, sendo a segunda nas regiões Sul e Sudeste (DE FATIMA, 2013).

2 JUSTIFICATIVA

Percebe-se uma formação inadequada para o enfrentamento dos doentes

com AVC que repetem internações e intercorrências de agravamento e necessitam

de redução do tempo da espera para tratamento.

Este artigo se justificativa no intuito de buscar propostas e avanços na

abordagem ao AVC para o nordeste do Brasil, por meio da revisão da literatura.

3 REFERENCIAL TEÓRICO-CONCEITUAL

A avaliação inicial de um paciente com suspeita de AVC é similar a

qualquer outra emergência e segue a regra mnemônica do ABCDE. A informação

mais importante da história clínica é o horário de início dos sintomas. Para pacientes

incapazes de fornecer informações (afásicos ou com rebaixamento do nível de

consciência) ou que acordam com os sintomas de AVC, o horário de início dos

sintomas é definido como aquele em que o paciente foi visto assintomático pela

última vez. O tempo do início dos sintomas até o diagnóstico e a definição do

tratamento agudo são os principais determinantes do prognóstico destes pacientes.

A suspeita clínica inicial deve ocorrer sempre que o paciente apresentar déficit

neurológico súbito, com ou sem sinais de rebaixamento do nível de consciência,

encaminhando o paciente imediatamente para a sala de emergência ou sistema

móvel que aciona tomografia (TC), após diagnóstico e conduta definidos pelo

emergencista com suporte a distância do neurologista, elementos chave na decisão

terapêutica (BRASIL, 2013).

5

Figura 1 – Protocolo de atendimento pré-hospitalar do acidente vascular cerebralFonte: Adaptado SAMU Porto Alegre, 2010.

6

Figura 2 – Fluxograma de Atendimento do AVC Agudo Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de DCV 2012 e Portaria nº 664/2012 do Ministério da Saúde.

Segundo Jauch, 2013, a TC afasta hemorragia intracraniana e outros

diagnósticos diferenciais, como infarto definido e edema cerebral importante.

Possibilita fazer o diagnóstico das principais doenças intracranianas que podem

7

mimetizar um AVC isquêmico (AVCI). Se houver suspeita de hemorragia subaracnóide (HSA), considerar punção lombar e não indicar trombólise.

Para aumentar a acurácia da suspeita diagnóstica de AVC na triagem,

escalas validadas em todo o mundo devem ser utilizadas nos serviços de

emergência. O exame neurológico deve ser breve e direcionado, são utilizadas as

escalas: Escala de Coma de Glasgow e escala de AVC do National Institute of

Health (NIHSS). O NIHSS é a escala mais utilizada para avaliação da gravidade e

para acompanhamento da evolução clínica do AVC (ver escalas de avaliação). A

escala varia de 0 a 42 pontos. Em pacientes submetidos à terapia trombolítica, deve

ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6

horas nas próximas 18 horas. E diariamente até o 10° dia de internação e na alta

hospitalar (Portaria nº 664, 2012).

Tratamento do AVCI agudo com ativador tissular de plasminogênio recombinante

(rtPA) endovenoso:

1. Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e

o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90mg. Aplicação da estratégia

do bolus de rtPA EV na sala de TC reduz de forma significativa os tempos porta-

agulha (KALLAS, 2013).

2. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas

primeiras 24 horas do uso do trombolítico.

3. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade

de intervenção cirúrgica de urgência.

4. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas.

5. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 h.

6. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar

até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA.

7. Manter hidratação com soro fisiológico. Só usar soro glicosado se houver

hipoglicemia (neste caso, usar soro isotônico: SG 5% + NaCL 20% 40ml).

8. Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos

durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até

completar 24 horas.

9. Monitorize a pressão arterial (PA) a cada 15min nas duas primeiras horas e

depois a cada 30 minutos até 24 a 36 horas do início do tratamento, mantendo a PA

8

≤ 180/105mmHg. A PA deve ser monitorada continuamente (PA não invasiva).

Pressão sistólica >185 mmHg ou diastólica > 110 mmHg: administrar nitroprussiato

endovenoso a 0,5 mcg/kg/min em dose inicial ou esmolol.

Figura 3 – AVC Hemorrágico: algoritmo de tratamentoFonte: Ministério da Saúde, 2012. 10. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e

solicitar TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e

fibrinogênio.

9

11. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as

mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante

plaquetário ou anticoagulação.

12. Iniciar profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) (heparina de baixo peso

ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise.

É recomendado o monitoramento intensivo da glicemia capilar (4/4 horas),

tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e prevenção da hipoglicemia

(administração de glicose e potássio quando necessário). O último consenso

americano de tratamento da fase aguda do AVCI recomenda que a glicemia capilar

seja mantida entre 80 e 140 mg/d e caso a PA não for mantida < 185/110 mmHg não

administrar rtPA.

Os critérios de inclusão e exclusão devem ser revistos antes da

administração do alteplase e os riscos e benefícios do tratamento devem ser

esclarecidos com participação dos familiares e registrados na ficha clínica de

acompanhamento de caso, anexada ao prontuário.

Critérios de inclusão para uso de rtPA (BRASIL, 2013): AVCI em qualquer

território encefálico; possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas

do início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser

precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-

se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal; TC do crânio

ou ressonância magnética (RM) sem evidência de hemorragia; Idade superior a 18

anos; NIH inicial maior que 4 (exceto afasia); ASPECTS Score ≥ 7;

Critérios de exclusão (BRASIL, 2013): Uso de anticoagulantes orais com tempo de

protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA

elevado; AVCI ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses; História

pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral; TC de

crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM; PA sistólica ≥

185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de

intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo; Melhoria rápida e completa dos

sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; Deficits neurológicos

leves (sem repercussão funcional significativa); Cirurgia de grande porte ou

procedimento invasivo nos últimos 14 dias; Punção lombar nos últimos 7 dias;

Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de

10

varizes esofagianas; Punção arterial em local não compressível na última semana;

Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas <

100.000/mm3; Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;

Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; Infarto do miocárdio recente

(3 meses) – contraindicação relativa; Suspeita clínica de HSA ou dissecção aguda

de aorta.

4 OBJETIVO GERAL

Analisar criticamente a literatura publicada nos anais do IX Congresso

Brasileiro de DCV / AVC2013 no Ceará para o nordeste do Brasil.

4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Caracterizar a produção científica elencada dos anais do IX Congresso

Brasileiro de DCV / AVC2013 segundo variáveis temáticas: epidemiologia;

semiologia; miscelânea (diagnóstico e trombólise) e reabilitação.

Identificar os aspectos de abordagem AVC, mais adequados à realidade no

nordeste do Brasil.

5 MATERIAL E MÉTODOS

A revisão integrativa é um modelo de pesquisa que permite a construção

de uma análise da literatura, com uma posterior discussão sobre os artigos de

pesquisas, permitindo possíveis reflexões sobre a realização de futuros estudos

(CORRÊA EJ, 2011).

A análise dos dados foi realizada na forma de quadros, sintetizando os

resultados por similaridade do conteúdo.

5.1 COLETA DE DADOS

A população de estudo constituiu-se na produção científica elencada dos

anais do IX Congresso Brasileiro de DCV / AVC2013 segundo variáveis temáticas:

epidemiologia; semiologia; miscelânea (diagnóstico e trombólise) e reabilitação. A

pesquisa foi realizada em 15/06/2014 à 04/07/2014.

11

Foram realizadas buscas sistematizadas, com o objetivo de identificar os

aspectos de abordagem AVC para o nordeste do Brasil. Como critérios de exclusão

foram utilizados, textos que não tinham referência ao nordeste do Brasil e/ou

propostas à realidade no nordeste do Brasil. Destes 193 artigos localizados, após a

aplicação dos critérios de exclusão, a amostra final foi composta por 13 produções

científicas.

5.2 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

O presente estudo não foi apreciado pela Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP), porque se trata de revisão de literatura.

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A leitura pormenorizada dos artigos encontrados permitiu agrupar as

categorias de análise (Quadros 1, 2, 3 e 4).

Quadro 01: Epidemiologia.Autores TítuloLIMA A. K. G. et. Al..

Perfil dos pacientes com suspeita de AVE atendidos em um serviço de urgência em Fortaleza

CÂMARA N. A. A. C.et al

Características sociodemográficas e clínicas de pacientes trombolizados de uma unidade de AVC de referência no Ceará

LOPES J. M.; SANCHISG.J.B.

Tendência da taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral no Brasil: análise de 15 anos de série temporal.

DE FARIA C. G. et al.

Comparação entre a morbidade e mortalidade por doenças cerebrovasculares no Piauí

Fonte: IX Congresso Brasileiro de DCV / AVC2013.

Para Lima et. al, 2013, AVC no Brasil apresenta-se como a primeira

causa de morte e de incapacidade. Percebe-se que a maioria dos pacientes são

mulheres e idosas. O gerenciamento clínico por meio do Protocolo de Manchester

contribui para o atendimento rápido dos casos suspeitos.

Segundo Câmara et al., 2013, apesar da terapia trombolítica ser eficaz,

apenas uma minoria acometida de AVC é beneficiada. Portanto a prevenção ainda é

o melhor tratamento.

Ainda segundo Lopes e Sanchis, 2013, a taxa de mortalidade no Brasil

declinou nos 15 anos.

12

Para De Faria, 2013, as DCBV não são as mais incidentes nas

internações no nordeste devido a doenças do aparelho circulatório (DAC), mas são

responsáveis por grande parte dos óbitos das pessoas internadas. apesar da

tendência declinante das taxas.

Quadro 02: Semiologia.Autores TítuloMATOS J. J. F.C. et al

Perfil dos pacientes com suspeita de AVE atendidos em um serviço de urgência em Fortaleza

LUNA A. C. P. et. al.

Perfil epidemiológico de pacientes internados em unidade de AVC agudo em hospital do interior do Ceará.

Fonte: IX Congresso Brasileiro de DCV / AVC2013.

Na análise de Matos, 2013, no nordeste do Brasil, uma minoria consegue

chegar nas primeiras 3 horas ao médico, dificultando o prognóstico favorável. O NIH

Stroke Scale (NIHSS) tornou-se indispensável para tratamento agudo dos doentes.

Gradua os resultados obtidos em categorias: pontuação 0, entre 1-4 (AVC leve); de

5-15 (AVC moderado); entre 16-20 (AVC moderado a grave) e, finalmente, de 21-42

(AVC grave).

Neste trabalho de Luna, 2013, AVC é predominantemente uma doença

que afeta idosos. 80% dos pacientes permanecem até 6 dias na Unidade de AVC.

Os sintomas apresentados durante a admissão os mais prevalentes foram

alterações de fala (57%), de marcha (59%), dormência (43%) e desvio de comissura

labial (33%).

Quadro 03: Miscelânea.Autores TítuloROLIM F. P. et al.

Perfil e evolução clínica de uma série de pacientes submetidos à trombólise na unidade de AVC do hospital geral de Fortaleza.

DAMASCENO P. G. et al.

Resultados do tratamento trombolítico intravenoso com alteplase entre 3 e 4,5 horas após acidente vascular encefálico: estudo observacional no hospital geral de Fortaleza.

RAFAEL G. V. et al.;

Trombólise no sertão: a experiência de uma unidade de AVC no interior do Ceará.

AIRES G. F. H. Caracterização do perfil de pacientes atendidos em unidade neurológica de tratamento intensivo de um hospital da rede terciária de saúde.

Fonte: IX Congresso Brasileiro de DCV / AVC2013.

O tratamento com trombolítico endovenoso no HGF, Fortaleza (ROLIM,

2013), cursou com melhora da capacidade funcional dos pacientes após 3 meses do

13

AVC isquêmico, fazendo-se necessário implantar medidas educativas sobre AVC

isquêmico em nossa sociedade.

O tratamento com alteplase até o período de 4,5h poderá ser realizado

com segurança e eficácia (DAMASCENO, 2013).

Em março de 2013 foi inaugurada a primeira Unidade de AVC em uma

região carente no interior do Ceará, no HRC. Uma opção que vem se mostrando

viável e com resultados positivos. Porém, a falta de uma regulação mais eficiente

prejudica o acesso ao serviço (RAFAEL, 2013).

No AVC, por muitas vezes o evento isquêmico transforma-se

hemorrágico, quer pela gravidade do comprometimento, ou pela demora no início do

tratamento e requer uma unidade de terapia intensiva (AIRES, 2013).

Quadro 04: ReabilitaçãoAutores TítuloRODRIGUES R C et al.

Incidência de ulcera por pressão em uma unidade de AVC.

PASSOS J. O. et al;

Análise cinemática do movimento de pacientes com acidente vascular cerebral na atividade de beber água após jogo de realidade virtual. .

LUNA A. C. P, et al.;

Avaliação da capacidade funcional em pacientes internados em uma unidade de AVC isquêmico no interior do Ceará utilizando as escalas de BARTHEL E RANKIN.

Fonte: IX Congresso Brasileiro de DCV / AVC2013.

As úlceras por pressão (UPP) representam sério problema de saúde pública,

em particular em uma unidade de AVC, decorrente de déficits motores. A baixa

incidência de UPP em uma unidade de AVC se configura em um importante

indicador de qualidade do serviço (RODRIGUES, 2013).

Os pacientes com hemiparesia esquerda obtiveram melhora da velocidade

angular, após a realização do jogo virtual de tênis de mesa do X Box 360º Kinect,

sugerindo que a lateralidade da lesão pode influenciar a recuperação motora

(PASSOS, 2013)

. De acordo com Luana A. C. P. et al., o conhecimento da capacidade

funcional, através das escalas de Rankin e Barthel, na Unidade de AVC Isquêmico

deve ser considerado na qualificação do atendimento.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

14

Vive-se um momento de enfrentamento das doenças cerebrovasculares

no nordeste do brasil. Doença que afeta predominantemente idosos, uma minoria

consegue chegar nas primeiras 3 horas ao médico. A prevenção ainda é o melhor

tratamento.

É preciso agir. Situações emergenciais deve ser uma oportunidade de

implantar medidas educativas sobre AVC. Evidenciar o quanto podemos ser e estar

permanentemente atentos à proteção e promoção da ideia de que viver com

dignidade é o maior bem da humanidade. Um direito garantido a todos em qualquer

situação, todo o tempo.

Resta a indagação de como transferir o conhecimento para os serviços de

saúde, profissionais e usuários do Nordeste do Brasil, de modo a impactar e

transformar a realidade encontrada? Mecanismos e instrumentos que ampliem

capacidades de intervenção coletiva, nas mãos de gestores e profissionais

conscientes terão mais sucesso que aqueles focalizados no indivíduo.

8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CORRÊA EJ, Vasconcelos M, Souza MSL Iniciação à Metodologia Científica: Participação em Eventos e Elaboração de Textos Científicos 2ª. Edição Belo Horizonte; Nescon. UFMG, 2011

DAMASCENO P. G. et al. Resultados do tratamento trombolítico intravenoso com alteplase entre 3 e 4,5 horas após acidente vascular encefálico: estudo observacional no hospital geral de Fortaleza. FORTALEZA, CE, BRASIL. 2013. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES, nov. DE 2013. Anais de epidemiologia. Fortaleza, CE., BRASIL. Disponível: <www. http://avc2013.com.br>. Acesso em 05 de maio de 2014.

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RODRIGUES R C et al;. Incidência de ulcera por pressão em uma unidade de AVC. HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA, FORTALEZA, CE, BRASIL. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES, nov. DE 2013. Anais de epidemiologia. Fortaleza, CE., BRASIL. Disponível: <www. http://avc2013.com.br>. Acesso em 05 de maio de 2014.