VOLUMEN 26 N 2 AGOSTO DE 2016 - Fundacion Benaim · una placa cicatrizal inextensible situada en...

VOLUMEN 26 N0 2 AGOSTO DE 2016

MONOGRAFÍASQuemadura en tórax con compromisode la glándula mamaria

Debridante enzimático proteolíticoderivado del Ananá

RELATOS DE CASOSTromboembolismo pulmonar – Relatode Caso

ARTÍCULOS ESPECIALESRevisiones BibliográficasQuemaduras Eléctricas de Alto Voltaje:Revisión Bibliografía

Quemaduras químicas producidas porAcido FluorhídricoFisiopatología, clínica y tratamientos

TAPAS Y PLIEGO COLOR.qxp:Layout 1 8/9/16 11:18 Página 1

Para hacer el Curso A.B.I.Q. presencial - que otorga certi�cación - deberán contactarsecon la Sociedad de Quemaduras de cada país


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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURASÓrgano Oficial de la Fundación Benaim

Registro Nacional de la Propiedad Intelectual Nº 229.158 ISSN 0326-4823

Fundador y Director HonorarioDr. Fortunato Benaim

EDITORDr. Alberto Bolgiani

SECRETARIO DE REDACCIÓNLic. en Psicología Pedro Bilyk

Consejo Editorial Nacional

Altinier Viviana Dra.La Plata – Bs. As.Basílico Hugo Dr.La Plata – Bs. As.Belloni Ramón Dr.C.A.B.A.Brunoldi Daniel Lic. Klgo.C.A.B.A.Cruz Alejandro Lic. Enf.C.A.B.A.Escobar Armando Dr.C.A.B.A.Laborde Santiago Dr.C.A.B.A.Murruni Alberto Dr.C.A.B.A.Portas Mercedes Dra.C.A.B.A.Resta Marcela Instr.C.A.B.A.Sananes Enrique Dr.MendozaSereday Carlos Dr.C.A.B.A.Terazawa Ricardo Dr.CórdobaTuninetti Alberto Dr.Rosario – Sta. Fe

Consejo Editorial InternacionalCabrera Julio Dr.UruguayCalderón Patricia de Dra.El Salvador

Corro Mavis Dra.Panamá

Chacín Tulio Dr.VenezuelaGuerrero Linda Dra.ColombiaInsaurralde Miguel Dr.ParaguayLorente José Angel Dr.EspañaChacón Galo Dr.EcuadorMejía Omar Dr.HondurasPiñeros José Luis Dr.ChileQuintana Renata Dra.República DominicanaRodríguez Pablo Dr.MéxicoRodríguez Garcell Rafael Dr.CubaSantiso Lourdes Dra.GuatemalaSerra Cristina Dra.BrasilSiri Carlos Dr.Costa RicaVacaflor Carlos Dr.BoliviaVillegas Jorge Dr.ChileWiegering Guillermo Dr.Perú



Fundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimConsejo de Administración

Presidente Dr. Fortunato BenaimVicepresidente 1a Lic. Marta Fernández de BenaimVicepresidente 2º Lic. Pedro M. BilykTesorero Dr. Ramón BelloniSecretaria Lic. Clara SuárezConsejeros TemporariosVocal Dr. Alberto BolgianiVocal Cdor. Luis María FioreVocal Sr. Luis. E. FiorentiniVocal Sra. Elena Manzitti de LópezVocal Dr. Juan Carlos OttolenghiVocal Dr. Gustavo PiantoniVocal Cdor. Jorge Norberto Otero

La Revista Argentina de Quemaduras es el Órgano Oficial de la Fundación Benaim.Tirada: 1.000 ejemplares de distribución gratuita en nuestro país y Latino América.Disponible on line en: www.fundacionbenaim.org.ar/docencia/RAQ

Responsabilidad legal: La responsabilidad por los juicios, opiniones y puntos devista expresados en los artículos y de las imágenes corresponde exclusivamente a losautores.Tampoco la publicación de avisos constituye el aval de la Fundación del QuemadoDr. Fortunato Benaim o del Cuerpo Editorial a los productos y servicios anunciados.Copyright: Todos los derechos reservados.Prohibida la reproducción total o parcial sin autorización expresa de la FundaciónBenaim.Correspondencia Postal a: Fundación del Quemado Dr. Fortunato Benaim,Alberti 1093, CP 1223 C.A.B.A., Argentina. Teléfono: 0544 11 4941 0949.E-mail: [email protected]

Dirección Comercial Jorge A. Rivas [email protected]ño y Diagramación Venancio Fuentes/Ernesto Bertolino Cel. 11 5864 4703Impresión Veta Gráfica


EDITORIAL Pág. 2Dr. Alberto Bolgiani

MONOGRAFÍASQuemadura en tórax con compromiso de la glándula mamaria Pág. 4Dr. Lucas Bellini Ditta

Debridante enzimático proteolítico derivado del Ananá Pág. 13Roberto Rodrigo Cáceres

RELATOS DE CASOSTromboembolismo pulmonar – Relato de Caso Pág. 19Magalhães, F.L.; Larsson, JC.; Serra, M.C.

ARTÍCULOS ESPECIALESRevisiones BibliográficasQuemaduras Eléctricas de Alto Voltaje: Revisión Bibliografía Pág. 23Celeste N. Di Pietro

Quemaduras químicas producidas por Acido Fluorhídrico Pág. 33Fisiopatología, clínica y tratamientosDr. Carlos Matías Luján

NOTICIAS Pág. 39

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN Pág. 41

CONTENIDOS


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CONTENTS

EDITORIAL Pág. 2Dr. Alberto Bolgiani

MONOGRAPHIESChest burn including the mammary gland Pág. 4Dr. Lucas Bellini Ditta

Proteolytic enzyme debridement derived from Anana Pág. 13Roberto Rodrigo Cáceres

CASE REPORTPulmonary embolism – Case report Pág. 19Magalhães, F.L.; Larsson, JC.; Serra, M.C.

SPECIAL ARTICLESBibliographic RevisionsHigh voltage electrical Burns: literature review Pág. 23Celeste N. Di Pietro

Chemical burns from hydrofluoric acid. Pathophysiology Pág. 33and clinical treatmentsDr. Carlos Matías Luján

NEWS Pág. 39

PUBLISHING RULES Pág. 41

ARMADO REVISTA copia.qxp:Layout 1 12/9/16 09:54 Página 1

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EDITORIAL

IntroducciónLas guías de práctica (PGs) son recomendacionespara el diagnóstico y tratamiento de las lesiones porquemaduras. Estas, se apoyan en las revisiones sis-temáticas de la literatura, así como la evaluación delos riesgos y beneficios de las opciones presentadas,se desarrollan a través de un proceso interactivoentre un panel internacional de expertos; lospropósitos de fijar las pautas de práctica son definirla mayoría de los métodos eficaces y eficientes deevaluación y tratamiento. Los múltiples objetivospara PGs incluyen la normalización del cuidado,mejora de la calidad, la reducción de riesgos, y laoptimización de las relaciones costo-beneficio.Estas recomendaciones se hacen siguiendo la medi-cina basada en la evidencia, teniendo en cuenta laexistencia de estudios científicos de alta calidad, laconcurrencia de conclusiones entre los estudios pu-blicados, y el consenso de los profesionales experi-mentados.La misión del Comité para la realización de Guíasde Práctica de la International Society for BurnInjuries (ISBI) es crear un conjunto de guías de prác-tica clínica para mejorar el tratamiento de pacientescon quemaduras y reducir los costos por recomenda-ciones para el manejo de problemas médicos especí-ficos encontrados en el tratamiento de quemaduras.Un resumen de las guías clínicas fue publicado en2014. La ISBI tiene la necesidad de proporcionar alos profesionales especialistas en quemadurarecomendaciones para el cuidado del paciente. Ellema de ISBI, '' Un Mundo, un estándar detratamiento '', expuesta por el presidente DavidMackie de los Países Bajos en 2012, se dirige directa-mente a la necesidad de armonizar la práctica clíni-ca en todo el mundo. Este esfuerzo es para quelogren mejores resultados clínicos. En 2012, la RedInternacional para la Formación, Educación eInvestigación en quemaduras (Interburns) desarrollóun conjunto de normas de funcionamiento de lasUnidades de Quemados en entornos con recursoslimitados (RLS). Estas normas definen los recursoshumanos y materiales necesarios para ofrecer unbuen resultado clínico. Interburns resume losconocimientos, habilidades, instalaciones y equipos

necesarios para lograr este final; el complemento deese informe es la precisa elaboración de las opcionesclínicas que son el foco de los esfuerzos de educacióny formación. Con esto en mente, el actual presidenteISBI, Rajeev Ahuja, de Nueva Delhi, emprendió elreto de guiar a un grupo de expertos en quemadurasa través del proceso de redacción de las PGs.El 24 de marzo de 2014, se realizó el primer encuen-tro cara a cara entre los expertos, reunión que secelebró en Boston, Massachusetts, la discusión pre-liminar consistió en la misión y visión del proyecto, lacomposición y el funcionamiento de los subcomités,y la elaboración de la lista de temas a tratar. Entreesta primera reunión y en la siguiente celebrada enoctubre de 2014, se llevó a cabo la comunicación porcorreo electrónico (e-mail) y a través de reunionesvirtuales. Estas PGs, destinadas a un público pri-mario de la salud, profesionales responsables de laprestación de atención aguda y la rehabilitación depacientes con quemaduras, se centran en la atenciónaguda y rehabilitación.

MétodosEl Comité de Guías de Práctica ISBI se dividió endos subcomisiones: la Dirección y Subcomités deAsesoramiento. La función del Subcomité deDirección ha sido realizar funciones editoriales, lle-var a cabo revisiones de la literatura, buscar fuentesadicionales de la opinión de expertos, garantizar uni-formidad de la calidad en todo el documento, y con-firmar la adhesión al formato de la estructura. Losmiembros del Subcomité Asesor fueron selecciona-dos debido a su experiencia en el tratamiento delpaciente quemado, o por mantener posiciones comoRepresentantes Regionales del ISBI y del ComitéEjecutivo. El Subcomité Asesor centró su examenen el contenido de los protocolos propuestos. A pesarde que las reuniones cara a cara se llevaron a caboen Boston y Sydney en 2014, la falta de fondosimpidió la asistencia de todos los participantes. Lamayor parte del trabajo, por tanto, se llevó a cabomediante comunicaciones por correo electrónico uti-lizando un Delphi modificado. Los 32 miembros delcomité firmaron documentos descartando conflictosde intereses. La Subcomisión inició su labor de direc-

Guías Prácticas para el Tratamiento de lasQuemaduras. Un Desafío Internacional."Un Mundo, un estándar de cuidado". Dr. David Mackie


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ción mediante la enumeración de los temas a serincluidos. Se realizaron una serie de revisiones a estaprimera versión de las PGs. La lista final de temasaparece ahora como el tema de las secciones indivi-duales en los documentos a seguir (Tabla 1). El desa-rrollo adicional importante se ha aplazado hasta lapróxima ronda de PGs y estarán identificados en eltrabajo que se realizará entre 2017 y 2018.Tabla 11. Introducción.2. Organización y funcionamiento de Unidades dequemados.3. Evaluación inicial y estabilización de lesiones porinhalación de humo.4. Diagnóstico y tratamiento.5. Reanimación.6. Escarotomía y fasciotomía en el tratamiento dequemaduras.7. Cuidado de la herida.8. Tratamiento quirúrgico de la herida por que-madura.9. Tratamiento no quirúrgico de las cicatrices porquemaduras.10. Prevención y control de infecciones.11. Antibióticos.12. Nutrición.13. Rehabilitación: Parte I- Posicionamiento delpaciente quemado.14. Rehabilitación: Parte II- Entablillado delpaciente quemado.15. Prurito.16. Cuestiones éticas.17. Mejora de la calidad.

Tras la revisión final de todos los contenidos de cadatema por el Subcomité Asesor, el SubcomitéDirectivo completó sus revisiones. Los capítulos(temas) fueron enviados a un médico para que editey prepare su presentación para la revista BURNS. Elsiguiente proceso se usó para la recuperación de evi-dencia previa a la síntesis de recomendaciones. Unaliteratura metódica. Las críticas se realizaron uti-lizando MEDLINE (accede a través de PubMed el27 de marzo de 2015, enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) y la BibliotecaCochrane. Parámetros utilizados en las búsquedasincluyendo lo siguiente para cada tema: Idioma enInglés; Personal especializado; Publicaciones en losúltimos 10 años; Tipos de artículos incluidos comoensayo clínico, estudio comparativo, ensayo clínicocontrolado, multicéntrico, observacional, ensayoaleatorio, revisión, revisiones sistemáticas y meta-

análisis controlado. El propósito principal de estainvestigación fue identificar alta calidad, revisionessistemáticas, meta-análisis y guías de prácticas pre-viamente publicadas. Los propósitos secundariosfueron de intervención e identificación de observa-ciones. Se buscaron artículos que no están en inglés yestudios de SPI. Debido a la escasez de ensayosaleatorios controlados, prospectivos, los estudios deobservación, de países con recursos limitados, fueronaceptados como fuentes de evidencia, que reconocenel sesgo inherente a tales diseños.Una de las carac-terísticas que distinguen a este esfuerzo detrabajo sobre las PGs publicadas anterior-mente en el tratamiento de quemaduras es elintento de salvar la brecha entre elconocimiento y la práctica mediante elreconocimiento de las limitaciones en la vidareal que desafían la implementación de lasmejores prácticas.

Plan de difusiónExiste el compromiso de realizar un examen periódi-co y la correspondiente actualización de estasDirectrices. La información primero será distribuidaa través de la revista Burns, seguida por el suministrodel acceso abierto a través de Internet.

ConclusionesEl objetivo de las directrices de ISBI es ofre-cer recomendaciones basadas en la evidenciapara apoyar la aplicabilidad universal, tantopara su uso en condiciones austeras y ensituaciones donde se tiene acceso a los recur-sos de atención médica avanzada, como enáreas que solo tengan mínimos recursos.Algunas recomendaciones son seguidas porun conjunto de preguntas más frecuentes.Desde esta Editorial hemos participado en elcomité de redacción y cuando la ISBI loautorice, publicaremos el documento comple-to en idioma español en alguno de los próxi-mos números de la RAQ.

Dr. Alberto BolgianiEditor


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MONOGRAFÍAS

Quemadura en tórax con compromiso de laglándula mamariaChest burn including the mammary gland

Índice

ResumenIntroducciónObjetivosDesarrollo• tipo de quemaduras• Criterios del daño según la visión de paciente• Topografía de la mama• Segmentación mamaria• Clasificación de la quemadura según el compromisoTratamiento quirúrgico de las secuelasDiscusiónConclusiónBibliografía

ResumenLa reparación de las secuelas de quemaduras del tórax en la niña pequeña o en la mujer adultarepresenta un verdadero desafío para el cirujano plástico; fundamentando este desafío, no en ladificultad de reparación de las posibles lesiones dentro del marco funcional, sino en la importan-cia del pecho (mama) en el esquema corporal de la mujer, que se ve representada por la frecuentedemanda de reparación de las secuelas que se producen en esta región.En la niña, el problema radica en permitir el desarrollo armónico de la mama liberando las retrac-ciones cicatrízales que se derivan de la quemadura; mientras que en la mujer adulta, las técnicasde reconstrucción empleadas se asemejan a las que se practican en oncología mamaria.La clasificación de las secuelas de las quemaduras del tórax facilita su tratamiento logrando quelas difíciles decisiones que deban tomarse al momento de actuar en la estética del paciente seanmás amenas para el cirujano.Palabras claves: reparación, glándula mamaria, esquema corporal.

AbstractThe healing of chest burns scar on little girls or adult women, means a real challenge for plastic sur-geons. Basing this challenge, not in the difficulty of healing of the possible injuries within the func-tional framework, but in the importance given to the breast in a woman´s body scheme, that is re-presented by the frequent demand for healing injuries occurred in that area body.Among little girls, problem lies in how to allow harmonious growth of the breast, without scar retrac-tions from the burn; whereas among adult women, the reconstruction techniques used are muchmore like the ones used in breast oncology.The chest burn consequences classification facilitates the treatment and help surgeon at the timeto make difficult decisions concerning aesthetics therapies.

Dr. Lucas Bellini [email protected]

Médico cirujanoCursista del posgrado de cirugía plástica y reconstructiva Universidad Del Salvador


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MONOGRAFÍAS

IntroducciónLas secuelas de las quemaduras de la regiónmamaria constituyen una demanda habitual dereparación, superada únicamente por eltratamiento de las quemaduras de las manos yde la cara. Los siguientes argumentos fisiopa-tológicos explican la frecuencia con la que seproducen las quemaduras de la región mamariay sus secuelas:• en la infancia, casi el 40% de las quemadurasse produce por el vertido accidental de líquidoscalientes, que a menudo por el mecanismolesional afecta a las regiones facial, cervical ytorácica anterior.• en el adulto, el hemicuerpo anterior estáexpuesto a los fenómenos de retorno de llama ode explosión. Por otra parte, la región toracoma-maria es una zona de difícil cicatrización, en laque con frecuencia se producen retracciones ycicatrices distróficas.Las quemaduras graves que afectan a la niñapequeña comprometen el desarrollo mamario,debido a la aparición de tejido cicatrizal retrác-til o hipertrófico; en la mujer adulta, el seno yaexistente se deforma.Aunque en el tratamiento de las secuelas de lasquemaduras, la función suele primar sobre laestética, las secuelas de las quemaduras de lossenos en la mujer representan una excepción.Para muchas mujeres, lo principal es recuperaruna estética mamaria agradable, de forma simi-lar a la reconstrucción mamaria que se practicadespués del tratamiento quirúrgico del cáncerde mama, mientras que en la niña, eltratamiento se dirige a permitir el desarrollomamario armónico en la pubertad (1).La calidad de esta reparación depende en gran

medida del tratamiento quirúrgico que se hayapracticado en el estadio agudo, pues éste influyeen la naturaleza de las secuelas que aparecen yen las posibilidades quirúrgicas de reparación.La amplitud y la naturaleza de las quemadurasdependen a la vez de la gravedad de la lesióninicial y de la calidad del tratamiento quirúrgicopracticado en el estadio agudo.La quemadura de la totalidad de la glándulamamaria o del brote mamario es excepcional.La capacidad de cicatrización de la placa areo-lomamelonar es considerable a causa de los con-ductos galactóforos subyacentes. Por último, elporcentaje de injertos que prenden en la regiónmamaria suele ser mediocre debido a la imposi-bilidad de conseguir la inmovilidad absoluta deesta zona en los días siguientes a la intervención.En líneas generales se considera que existen va-rios factores que favorecen la aparición desecuelas.• Las avulsiones de la aponeurosis, no se debenpermitir en la infancia, sólo en caso de car-bonización del tegumento torácico asociado aquemaduras de gran extensión en el adulto.• El retraso de la cicatrización superior a 21días. Se aceptará un retraso de la cicatrizaciónsuperior a los 21 días habituales, con el fin desalvaguardar al máximo el tejido mamario.Como consecuencia, se favorecen las cicatriceshipertróficas y retráctiles.• La escisión de la placa areolomamelonar.Nunca se debe escindir en las quemaduras inter-medias del tórax.

ObjetivosEl abordaje de la patología quemaduras deglándula mamaria y sus tejidos aledaños nosplantea la necesidad de hacer hincapié no sóloen la reconstrucción con fines de función glan-dular sino también en la capacidad de darle a laglándula la imagen visual con la que contabaantes del accidente, por lo tanto se enumera:• conocer y abordar la patología desde un puntocrítico• lograr la adecuada evaluación de la lesión• determinar el mejor tratamiento según elpaciente• poder implementar la terapéutica sin demoras• planificar y obtener el mejor resultado posibleacorde al paciente• entender y consensuar el resultado a obtener

Keywords: healing, mammary gland, corporal diagram.


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con el paciente y su entorno

DesarrolloTipos de quemadurasLos conceptos básicos para el diagnóstico deuna quemadura son:• Profundidad• Extensión• LocalizaciónProfundidadLa profundidad de la quemadura determina laevolución clínica que seguirá el proceso. Sudeterminación no es fácil, sobre todo en lasprimeras horas. Existen numerosas clasifica-ciones de profundidad en la literatura médica.Algunas de ellas están expresadas en grados 1º,2º, etc.Por la información clínica que entrega y su sen-cillez de aplicación, la clasificación de FortunatoBenaim es una de las clasificaciones más usadasen la actualidad en el paciente quemado.F. Benaim distingue tres tipos de quemadurassegún la profundidad:• Tipo A o Superficial• Tipo B o Profunda• Tipo AB o Intermedio

Las quemaduras de tipo A se caracterizan por elenrojecimiento de la piel, con posterior forma-ción de flictenas, que al romperse, permitenobservar un punteado hemorrágico fino. Eldolor es intenso y la piel conserva su turgencianormal.Las quemaduras B, en las que hay destruccióntotal, no existe dolor. La piel está dura, acarto-nada y su color es blanquecino o gris. Se puedenobservar en ocasiones, los vasos de la red capilarsuperficial, coagulados.Entre ambas formas se encuentra el tipo AB ointermedio cuyas características clínicaspertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y

manejo se encargarán de ir definiendo.Con criterio práctico, esta clasificación deBenaim dará una pauta segura de la evoluciónque tendrá la lesión.Así las quemaduras tipo A epidermizarán en unplazo variable de 15 a 20 días sin dejar cicatriz.Las quemaduras tipo B formarán una escaraque deberá ser eliminada o se eliminará sola, ynecesitarán injertarse o cicatrizarán dejandosecuelas retráctiles importantes en ambos casos.ExtensiónSe puede usar la tabla "de los nueve" o dePulasky-Tennison. Los segmentos corporalestienen valores iguales a 9 o múltiplos de estacifra. Así la cabeza y los miembros superioresrepresentan cada uno 9%, la cara anterior altronco, la cara posterior y cada miembro infe-rior 18%, los genitales 1%.Esta regla no puede ser aplicada a los niños yaque la superficie de los segmentos corporalesvaría de acuerdo con su edad. Así el RN tienemuy desarrollada la cabeza (18%) y reducidoslos miembros inferiores (14%). Esta diferenciairá cambiando con el crecimiento.En lo que corresponde a quemaduras en tórax ymás aún puntualmente a la o las glándulasmamarias que se comprometan en un mismopaciente la extensión de la lesión va a ser direc-tamente proporcional a la secuela que genera.LocalizaciónSe puede observar que quemaduras profundas(tipo B) localizadas en zonas específicas podríanno tener gravedad desde el punto de vista vital,pero sí, desde el punto de vista funcional oestético; siendo la parte estética incluso aún másque la funcional lo que torna tan importante lareparación de secuelas que comprometan lasmamas con secuelas de quemaduras.

Criterio para valorar el daño según lavisión del pacienteSe distinguen dos premisas básicas, extensión ylocalización pero con un marco teórico diferentea la visión meramente médica, pudiendo decirque se fragmentan de estas las siguientes carac-terísticas:• Extensión: A) distancia social, englobando eneste concepto la capacidad de un tercero o va-rios de notar la lesión quemadura en un ámbitosocial ya sea por ej: laboral (distancias mínimas)o ambiental (caminando por la calle).

MONOGRAFÍAS

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B) distancia intima, siendo este punto la descrip-ción de la notoriedad de la lesión quemadura enun encuentro cercano.• Localización: Visible de manera permanente

Visible de manera ocasionalVisible de manera íntima

Topografía de la mama

La mama se divide en 5 sectores: cuatro cuadrantes y una cola.Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante supe-rior derecha. El tejido mamario se extiende desde este cuadrantehasta la axila, formando la cola de Spence. En la axila, el teji-do mamario se encuentra en contacto directo con los ganglioslinfáticos axilares

Segmentación mamaria (3,4,5)

Clasificación de las quemaduras según elcompromiso glandular

La clasificación que se propone distingue doscuadros:• el de la niña pre púber, en la que se pretendepermitir el desarrollo mamario armónico;• el de la mujer adulta, en la que el objetivo es

restaurar una estética mamaria lo más parecidaa la que existía antes del accidente.La sistematización de estos dos cuadros clínicosen tres tipos permite la descripción precisa delas secuelas, así como plantear mejor el plan detratamiento.

Niña prepúberSe observan tres grandes grupos de secuelas.Tipo IConsiste en una simple anomalía de la situaciónde la placa areolomamelonar por retraccióncicatrizal. Esta retracción cicatrizal de la perife-ria de la glándula mamaria puede localizarse anivel cervical, torácico, braquial o abdominal(Fig. 1A).Tipo IISe trata de niñas que presentan una placa cica-trizal mamaria con conservación de la glándulamamaria o del brote glandular palpable o visibleen la observación clínica. Este tipo de lesión seaprecia en las quemaduras de 2° grado interme-dias o en las de 3°. (Fig. 2A)Tipo IIIEste tipo de secuela consiste en la aparición deuna placa cicatrizal premamaria con destruc-ción de la glándula mamaria y de la placa areo-lomamelonar, producida por una quemadura(carbonización) o por una maniobra intempesti-va de escisión (avulsión de la aponeurosis). (Fig.3).

Mujer adultaTipo ILa mama está indemne; simplemente aparecedeformada por una lesión adyacente en formade brida que se ha desarrollado durante unacicatrización espontánea demasiado larga, o apesar del injerto de las lesiones iniciales, y no hacedido con el tratamiento rehabilitador (Fig. 4A).Tipo IILa glándula mamaria se conserva, pero el reves-timiento cutáneo premamario está lesionado ydeforma la glándula mamaria, que puedeaparecer aplastada y comprimida. La aréolapuede presentar diversas lesiones, comoamputación, deformación y alteraciones deposición.Tipo IIILa glándula mamaria no existe y la reemplazauna placa cicatrizal inextensible situada en

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Tratamiento quirúrgico de las secuelasEl protocolo terapéutico se adapta al esquemalesional (tipo) y al cuadro clínico (niña o mujeradulta).

La reconstrucción se basa en los siguientes prin-cipios:• Evitar al máximo el efecto de parcheadodurante la reconstrucción.• Si es posible, situar las cicatrices residuales enel surco submamario, en la región lateral deltórax o en los límites del segmento III del senoafectado.• Cuando sólo esté afectada la piel, deben pri-mar los métodos locales de aporte cutáneo,como la expansión tisular, sobre los colgajos adistancia.• Integrar cada intervención dentro de un planglobal de reconstrucción.En la infanciaLa reparación debe iniciarse lo suficientementeantes de la pubertad como para permitir eldesarrollo mamario normal, a partir de un teji-do laxo que permita la distención normal yarmónica provocada por el aumento glandular.Tipo IPara la recolocación quirúrgica de la placa areo-lomamelonar, se emplean diferentes técnicas:• Plastias locales en Z, IC o VW para las retrac-ciones axilares anteriores.• Colgajos de transposición latero torácicos oinjertos de piel total para liberar el segmento IIIy volver a crear el surco submamario (Fig. 1B).En este cuadro, la expansión cutánea es unmedio de aumentar la cantidad de tejido sano

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Figura 1.A. Situación anómala de la placa areolomamelonar porretracción del segmento III en una niña (tipo I).Expansión.B. Resultado al año.

Figura 2.A. Placa cicatrizal inextensible premamaria en una niña(tipo II).B. Expansión toracoabdominal.C. Resultado precoz (a los 5 meses).

MONOGRAFÍAS

posición premuscular. Constituye un casoexcepcional que se observa después de la avul-sión de la aponeurosis durante el tratamientoinicial.


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disponible en las secuelas más graves (6).• El problema más difícil corresponde a lasretracciones medio torácicas, en las que laexpansión cutánea, a veces repetida, limita ydesplaza el rescate cicatrizal.Tipo IILa corrección de este tipo de secuelas exige laliberación del surco submamario teórico y elaporte de piel sana en forma de colgajos localeso regionales, expandidos o no (colgajos laterotorácicos de transposición, colgajos abdomi-nales de avance y colgajos torácicos superiores)(Fig. 2B, C).El aporte de piel sana debe favorecer la recons-trucción del segmento III del seno (comprendi-do entre el surco submamario y la placa areolo-mamelonar).Si la aréola ha desaparecido, la reconstrucciónse plantea una vez que el desarrollo mamario hafinalizado y después de la restauración comple-ta de la silueta mamaria (Fig. 5A, B, C).El seno contralateral servirá de modelo.Tipo IIISe trata de una placa cicatrizal premamaria condestrucción de la glándula mamaria, producidapor una quemadura (carbonización) o por unamaniobra intempestiva de escisión (avulsión dela aponeurosis). La corrección de estas lesionessólo se plantea cuando ha finalizado el creci-miento mamario contralateral. Las técnicasempleadas son las mismas técnicas de recons-trucción que se utilizan tras la mastectomía totalcon piel afectada (colgajos musculocutáneos delatissimus dorsi o de rectus abdominis).

En la mujer adultaLa clasificación es superponible a la de lassecuelas de las quemaduras de la infancia, perolos elementos clínicos son diferentes, pues laglándula mamaria ha finalizado su desarrollo yel objetivo es restaurar su aspecto inicial. Loselementos clínicos que dirigirán dicha recon-strucción son:

• la afectación uni o bilateral;• la conservación o ausencia de la glándulamamaria;• la conservación o destrucción de la placa areo-lomamelonar;• la presencia de piel sana contigua a la lesión;• las características morfológicas que presentaba

el seno antes del accidente (hipertrofia, hipopla-sia, ptosis, asimetría, etc.).

También se distinguen tres tipos.Tipo IEl seno está indemne, pero deformado por unalesión adyacente. Como cuando sucede en lainfancia, la corrección se realiza mediante plas-tias e injertos que permiten suprimir las atrac-ciones y las retracciones responsables de ladeformación mamaria, e incluso medianteexpansiones de gran volumen (Fig. 4B).Tipo IILa glándula mamaria se conserva, pero el reves-timiento cutáneo está lesionado y deforma laglándula mamaria, que puede aparecer aplasta-da y comprimida.El tratamiento quirúrgico persigue dos obje-tivos:• Dar de nuevo una forma agradable a la glán-dula mamaria• volver a crear el surco submamario liberandolas retracciones.Una de las intervenciones esenciales es lacreación del surco submamario, que representael punto fijo del seno. Las pérdidas de sustanciacreadas por las liberaciones quirúrgicas se re-llenan, como en la niña, con tejido sano, recu-rriendo por lo general a los colgajos de vecindadexpandidos (Fig. 6A, B, C, D), a los colgajosregionales (colgajos musculocutáneos de latis-simus dorsi) o a los injertos de piel total enunidades estéticas (7).El segmento II es el que más a menudo se re-construye mediante expansión cutánea subclavi-cular, cuando es posible, sin dejar cicatriz en elescote. La placa areolomamelonar se recreamediante injertos de piel total obtenidos a partirdel surco genitocrural, que se completan con uninjerto del mamelón contralateral, una plastialocal (8) o incluso un injerto compuesto auricular.El tatuaje secundario puede ser necesario ante ladecoloración de los injertos de la placa areolo-mamelonar (9). También ofrece buenos resulta-dos el injerto de un disco de placa areolomame-lonar contralateral (10). Las técnicas de recons-trucción del tipo II pueden asociarse a la reduc-ción mamaria en caso de glándula hipertrófica oa la colocación de una prótesis retropectoral encaso de hipotrofia mamaria (Fig. 7A, B, C). Elreciente desarrollo de colgajos musculocutáneos

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MONOGRAFÍAS

Figura 3.Amastia izquierda debida a secuelas de quemaduras porirradiación en la infancia.

Figura 4.A. Deformación del segmento II y sinmastia cicatrizalrelativa en una mujer adulta (tipo I).B. Resultado después de la expansión.C. Resultado postoperatorio.

Figura 5.A. Secuelas de quemaduras del hemitórax derecho en unaniña (tipo II), 1° fase de la expansión.B. 2° fase de la expansión.C. Reconstrucción areolomamelonar y reparación cicatrizalal finalizar el desarrollo mamario esperado. Las cicatricesse sitúan en el surco submamario y lateralmente.

autólogos de latissimus dorsi es una soluciónelegante que permite volver a crear el volumenmamario y recubrir el segmento III en una solafase quirúrgica.Tipo IIIFalta la glándula mamaria, que ha sido reem-plazada por una placa cicatrizal inextensible.Este caso excepcional se observa después de laavulsión de la aponeurosis. Así pues, se trata deuna verdadera reconstrucción mamaria, quedebe practicarse en cuatro fases:• Aporte tisular: la piel retráctil cicatrizada oinjertada se reemplaza por expansión cutáneaperiférica o expansión de colgajos regionales (11).• Recrear el volumen: cuando el músculo hasido respetado, se consigue aportar volumencon la colocación de una prótesis mamaria enposición retro pectoral. El aporte tisular y elvolumen también pueden conseguirse con col-gajos musculocutáneos autólogos de rectusabdominis o de latissimus dorsi.• Simetrización: puede afectar al seno con-tralateral en caso de hipertrofia, ptosis ohipotrofia (12, 13).• Reconstrucción de la PAM (presión arterialmedia): sólo se efectúa secundariamente segúnlas técnicas clásicas. La gravedad de las lesionesasociadas, contiguas y a distancia de la regiónmamaria hacen posibles, de forma excepcional,estas reconstrucciones.


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DiscusiónA lo largo del desarrollo de la cirugía de recons-trucción se la ha planteado a ésta como la posi-bilidad de brindarle al paciente aquello que haperdido a causa de un accidente, poniendosiempre el enfoque en las limitaciones fun-cionales que surgen de cada patología en parti-cular; a excepción del tema que nos ocupa en elpresente trabajo; donde la parte estética primasin lugar a duda por sobre la función.Esta disparidad que se presenta en la patologíamamaria surge fundamentalmente del contextosocio cultural del hoy, donde la exposición cor-poral se hace presente en todos los ámbitos,dándole a la mama un lugar de relevancia, porformar parte de algo que se precia aún más quela salud como es la figura corporal femenina.Con lo desarrollado en párrafos anteriores seplantea la situación de discordia, frecuente-mente presente en la cirugía plástica, mas no enla cirugía reconstructiva que es, “hasta dondellegar”, siendo esta premisa marcada frecuente-mente no tanto por el cirujano sino por elpaciente, que busca alcanzar la imagen corporalprevia al accidente; con lo cual el consenso entreel médico y el paciente es vital al momento detomar una conducta quirúrgica y un final opor-tuno, contemplando muchas veces la realidadquirúrgica que cada paciente deba enfrentar enbase a la lesión que presenta y no su ideal al cualañora llegar.También basándonos en que la demanda deresolver este tipo de patologías yace fundamen-talmente en la parte estética y no en la capaci-dad funcional se debe evaluar la posibilidadclínica y psíquica de cada paciente, en lo parti-cular, de sobrellevar la secuencia de cirugíaspara obtener el resultado final.

ConclusiónLa continua exposición corporal de la mujer delhoy y los altos estándares estéticos que se hanido instaurando en la sociedad moderna, hanllevado a este tipo de patología, que surge en unprincipio como una cirugía de recuperaciónfuncional, a convertirse en una cirugía con altademanda estética.La complejidad de la lesión así como la instau-ración de un tratamiento precoz son determi-nantes en el resultado final, en cuanto a la recu-peración funcional del área y la glándula

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Figura 6.A. Quemadura de 3.er grado en el hemicuerpo izquierdode una mujer adulta.B. Resultado cicatrizal tardío: deformación del seno,distopia areolar y brida axilar (tipo II).C. Reconstrucción del segmento II y tratamiento de labrida axilar mediante expansión; después, reconstruccióndel segmento III mediante injerto de piel total abdomi-nal.D. Resultado a los 6 meses, en el transcurso de madu-ración cicatrizal.

Figura 7A. Secuelas de quemaduras de la infancia en una mujeradulta (tipo II). Reconstrucción mediante expansiónabdominal y torácica + prótesis mamaria retropectoral.B. Resultado a la derecha, esquema terapéutico idéntico ala izquierda.C. Resultado a los cuatro años de la reconstrucción de laplaca areolomamelonar izquierda.



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mamaria, pero más aún en el resultado estéticoque se pueda llegar a obtener.La de la clasificación de la secuela de la que-madura o bien el tipo de secuela posible, con-templando el grado de la quemadura y la exten-sión y zona que abarca; llevan a estandarizar laterapéutica y técnica a usar facilitando eltratamiento; al mismo tiempo que se puedepreparar al paciente en función del mejor resul-tado estético esperado por él, no generando fal-sas expectativas en una zona tan delicada eimportante del contorno corporal de una mujer.

Hay que destacar la importancia del tratamien-to inicial en el estadio agudo sobre el pronósticoestético e insistir en el necesario respeto que sedebe tener a la glándula mamaria y a la dermis,evitando avulsiones de la aponeurosis y esci-siones demasiado precoces.Como para el conjunto de la cirugía de lassecuelas de las quemaduras, el objetivo principales la liberación de las retracciones cicatrizales.El empleo de la expansión cutánea y de los col-gajos musculocutáneos pediculados permiteplantear reparaciones satisfactorias tanto en laniña prepúber como en la mujer adulta, reem-plazando el tegumento quemado y restaurandoel volumen mamario. En la niña, es importanteplanificar y practicar esta reconstrucción antesde la pubertad.

Bibliografía1 Achauer BM. In: Burn reconstruction. NewYork: Thieme Medical Publishers; 1991. p. 148-64.2 Clasificación y tratamiento de quemadurasDr. Benaim. Benaim F “Quemaduras”,Capítulo X, T I, Pag. 259-309, en el “Tratadode Cirugía”. Romero Torres. Ed.Interamericana, México (1984)3 Acea Nebril B. Cirugía oncoplástica conser-vadora en el cáncer de mama. Indicaciones ylímites en su aplicación quirúrgica. Cir Esp.2005;78:12-8. Medline4 Jallali N, Harris P. Basic plastic surgical tech-niques. En: Querci della Rover Benson J., NavaM., editors. Oncoplastic and reconstructive sur-gery of the breast. 2.a edición. Londres:Informa Health Care;2011.

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Debridante enzimático proteolítico derivado delAnanáProteolytic enzyme debridement derived fromAnanaRoberto Rodrigo Cáceres 1

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ResumenEn el desarrollo de nuevas tecnologías, se replantea constantemente la terapéutica más eficaz conlos nuevos recursos disponibles, por lo que se elaboran componentes capaces de optimizar resul-tados llevando a un tratamiento más innovador y eficaz.Surgen nuevos conocimientos sobre las propiedades de las enzimas derivadas de la planta delananá, se inicia una ventana de oportunidades para su uso médico, particularmente en eltratamiento de los pacientes quemados, quienes podrían ser beneficiados por las ventajas de estasenzimas en comparación con las que actualmente están en uso.Debido a las características de las enzimas que derivan del ananá, y su eficacia como debridanteenzimático, se realiza una recopilación de datos del debridante enzimático obtenido a partir de labromelina cuya fuente natural es el ananá o piña. Su uso en forma tópica podría estar destina-do a pacientes con escaras por quemaduras, como un agente debridante enzimático.Se exponen las cualidades del debridante enzimático proteolítico derivado del ananá para suuso en la primera etapa de curación del paciente quemado, logrando resultados anteriormenteno alcanzados con las técnicas hasta ahora empleadas.Palabras Claves: Enzima, debridante, bromelina, escara.

SummaryIn development of new technologies, it reevaluates the most effective therapy with the newresources available, as made components capable of optimize results wearing a more innovativeand effective treatment.Emerging new knowledge about the properties of enzymes derived from plant Anna pineapple treestarts a window of opportunity for medical use, particularly in the treatment of burn patients whomay be benefited by the advantages of these enzymes compared to those currently it is in the use.Due to the characteristics of enzymes derived from anana pineapple, and its effectiveness as enzy-matic debriding, data collection debriding enzyme obtained from bromelain whose source is thenatural or Pineapple Ananais performed. Its use may be topically destined to burn patients witheschar, as an enzymatic debriding agent.Qualities of proteolytic enzyme debriding derived from Ananas pineapples for use in the first stageof healing the burned patient is exposed, without achieving results previously reached with thetechniques used until now.Keywords: Enzyme, debridement, bromelain, eschar

Rotación: CEPAQ - Hospital Alemán - C.A.B.A.Profesor: Dr. Alberto BolgianiAño: 20161Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Especialista en Cirugía General.Universidad del Salvador.



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IntroducciónEl uso medicinal de Ananas comosus, Piña,trasciende a las comunidades latinoameri-canas asentadas en las regiones en las cualeses autóctona. Desde los tiempos de la colo-nización la pulpa se empleaba por las comu-nidades aborígenes para tratar parasitosisintestinales, acción que fue sustentada porlos médicos europeos de la época. Tambiénha sido utilizada como coadyuvante de ladigestión1.El extracto obtenido a partir de A. comosus,conocido como bromelina o bromelaina, escomercializado desde mediados de la décadadel 50 y desde entonces se han publicadonumerosos trabajos científicos en relación asus propiedades terapéuticas: antiinflamato-ria, antitrombótica, fibrinolitica, antitu-moral, antimetastásica, inmunomodulador,promotora de la absorción de antibióticos,debridante de heridas y cicatrizante2.Si bien los extractos obtenidos tanto a partirde tallos como de frutos de A. comosus sonuna mezcla compleja de fosfatasas, glucosi-dasas, peroxidasas, celulasas, inhibidores, gli-coproteinas y carbohidratos, los compo-nentes responsables de sus acciones debri-dante de heridas, asícomo aceleradora de lacicatrización de heridas, parecieran ser lasproteasas cisteinicas presentes en grandescantidades en la bromelina2.La Agencia Europea de Medicinas, haaprobado muy recientemente un productoconteniendo bromelina para su uso comodebridante de las escaras producidas comoconsecuencia de quemaduras3.

BromelinaLa Bromelina es una enzima proteolíticaencontrada inicialmente en las hojas y eltallo de la planta de la piña, (Ananas como-sus). Posteriormente se constató en el frutode la misma planta y en otras especiespertenecientes a la Familia Bromeliaceae. Supresencia en la piña fue detectada porprimera vez por el farmacéutico venezolanoMarcano en 18914.En principio, bajo la denominación de“bromelina” se conocía la enzima extraída ypurificada del tallo de la planta de Ananascomosus, aunque luego, al detectarse su pre-

sencia en el fruto, se denominó a la primera“stem bromelain” y a la segunda “fruitbromelain”5.En un principio, se usaba para ambas elmismo número enzimático (EC 3.4.22.4.).Aunque en realidad difieren bastante en suscaracterísticas. Actualmente la bromelinaextraída del tallo y el fruto tienen asignadosnuevos números de la Comisión de Enzimas,EC 3.4.22.32 y EC 3.4.22.33, respectiva-mente6.La bromelina es una glicoproteína del grupode las cisteíno proteasas. Actúa preferente-mente sobre los aminoácidos básicos yaromáticos de las proteínas. Su pH óptimo seencuentra en el rango de 5 a 8. Tiene bajatolerancia térmica. La enzima se utiliza prin-cipalmente como ablandador de carne (tienebuena actividad sobre los tendones y el tejidoconectivo rico en elastina) y para hidrolizarproteínas solubles de la cerveza que pudieranprecipitar y causar opacidad por el enfria-miento7.El proceso para la obtención de bromelinaque se encuentra en la patente cubana C12N 9/50 (1997), describe un procesoeconómico. Siendo este sistema productivotipo Batch, con varios pasos en la manufac-tura de la bromelina. Transportación de lostallos de piña cosechadas. Limpieza de lostallos con agua presurizada a 20°C paraeliminar excesos de tierra.Homogeneización, de la materia prima tritu-rada, en la mezcladora que contienesalmuera a -10ºC, en presencia de una solu-ción de extracción que contiene sulfuro desodio (0.156 g / l) y ácido sulfúrico (9.8 g / l)que garantiza un pH óptimo entre 2.5 – 5,debido a que la enzima pierde actividadfuera de este rango de pH, el sulfuro sirvepara la protección de los grupos –SH que seencuentran en el centro activo de la enzima,evitando así la inactivación de la enzima.Filtración de la suspensión, que se hace pasara través de un filtro, recuperando la mayorcantidad de líquido, la fase acuosa resultantecontiene la enzima, por lo que pasa a la si-guiente etapa, mientras que el residuo esdesechado. Centrifugación del filtrado a10000 rpm, durante 15 minutos, recoleccióndel líquido sobrenadante, Después de ahí se

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pasa a un intercambiador iónico utilizandocarboximetil celulosa estabilizada con acetatode sodio, para purificar la Bromelina.Liofilización de la bromelina en solución: seseca bajo las siguientes condiciones: rango detemperatura -20 a -40ºC y presión de 0.7 a0.9 mmHg, para conservar la actividad enzi-mática. Estabilización de la enzima conpreservativos como: agentes antimicrobiales:benzoatos; agentes higroscópicos: cloruro desodio, glicerol, sorbitol; o agentes secues-trantes; citratos o EDTA8.La adquisición de la bromelina también estafacilitada por proveedores en Latinoaméricaalcanzando un número de 14 representantesdistribuidos en varios países incluyendo unopara Argentina9.

Debridante enzimático proteolíticoderivado de la bromelinaUn área que ha atraído considerablemente laatención, es el uso de enzimas proteolíticas yotras sustancias químicas para efectuar eldebridamiento en tejidos de escaras resul-tantes de quemaduras. Esos tejidos desvita-lizados son un excelente medio de cultivo y laprincipal fuente de la septicemia, que es lacausa inmediata de la muerte en la mayoríade los pacientes gravemente quemados10.Se refiere a una composición de debri-damiento obtenido a partir de bromelina quecomprende enzimas proteolíticas que tienenpesos moleculares de aproximadamente 23kDa, siendo esencialmente carente deinhibidores de la bromelina. Las composi-ciones del debridante y las composiciones far-macéuticas que comprenden el mismo sonparticularmente útiles en el debridamiento deescaras por quemaduras y en la cicatrizaciónde heridas11.El debridante está inactivo en el debri-damiento de la piel o dermis sana. Por con-siguiente, la composición del debridante hademostrado ser activo contra los tejidosdesvitalizados, no contra tejidos viables12.Un estudio fue diseñado para investigar mása fondo la selectividad del DGD (Aderezo deGel Debridante, derivado de bromelina) enlas escaras por quemaduras, en un númeromayor y más variado de tipos de heridas. Serealizó un experimento en animales para

determinar los efectos de la DGD en la pielnormal no lesionada, piel con quemaduras,dermis expuesta de sitios donantes, y las heri-das por biopsia por punción. Se crearon que-maduras dérmicas de espesor parcial y sitiosdonantes de injertos de piel de espesor parcialen un cerdo, se trató con una aplicación de4h de DGD o su vehículo de control de lahidratación de que no tenía ninguna activi-dad excepto hidratación. Se tomaron mues-tras de biopsia antes y después del tratamien-to y se evaluaron microscópicamente enbusca de evidencia de la viabilidad del tejidoy el espesor de los respectivos componentes.Hallando como resultado la disolución rápidade la escara por quemadura tratada con elDGD, además no había ningún dañoaparente a la dermis subyacente a lasescaras, sitios donantes, piel normal o heridasde la biopsia después de la exposición a laDGD13.La composición del debridante obtenido apartir de bromelina se dio a conocer porprimera vez en el documento WO2006/054309, comprende cisteína proteasastales como la bromelina del tallo del ananá yananaína. Da a conocer además que la com-posición del debridante de piel quemada, esdecir, el tejido desvitalizado, es más eficien-temente que la bromelina14.

Mecanismo de acciónLas enzimas son moléculas orgánicas, con lafunción específica de catalizar reaccionesquímicas. Las que actúan sobre las proteínasson proteasas. Estas proteasas de la bromeli-na, contienen el grupo -SH en el sitio activo.La bromelina de tallo de piña, tiene el gruposulfhidrilo en el sitio activo, que es esencialpara su actividad proteolítica. Este residuosulfhidrilo define la clase de estas enzimascomo una cisteína proteinasa15.Las proteinasas de cisteína son el grupo gene-ralizado de enzimas que catalizan la hidróli-sis de diversas proteínas y que realizan unpapel importante en la degradación y elprocesamiento de proteínas intracelulares16.El extracto crudo del tallo de la piña (Ananascomosus) es una mezcla rara y compleja dediferentes proteinasas e inhibidores de pro-teinasa de cisteína y otros péptidos, además


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de cualquier otro componente no caracteri-zados aún17.La familia Bromeliaceae es una planta carac-terizada por tener altas cantidades de enzi-mas proteolíticas incluidas en la subfamiliade peptidasas de cisteína. Estudios previosrealizados en especies pertenecientes a estafamilia han demostrado que Ananas como-sus, tienen más de una proteasa y, en la ma-yoría de los casos, están presentes en isofor-mas18.La catálisis en las proteasas cisteinicas ocurrea través de la formación de un intermediariocovalente e involucra un residuo cisteína y unresiduo histidina. El nucleofilo en este caso esun tiolato que es estabilizado a través de laformación de un par iónico con el grupovecino imidazol de la histidina. La cisteínacatalitica esta involucrada en un equilibriotautomerico entre las formas neutra y dipo-lar. Se cree que el sulfuro anionico estainvolucrado directamente en un ataquenucleofilico en el carbonilo del sustrato. Laruptura del mismo involucra el ataque delagua catalizado por la enzima19.Algunos inhibidores típicos de grupossulfhidrilo, tales como metales pesados yagentes oxidantes son inhibidores potentesde bromelina. La mayoría de los materialesbiológicos aislados, inhibidores de la pro-teasa, son específicos para la tripsina y laquimotripsina, así como serina proteasas20.Dado que estas enzimas son inactivadas porreactivos bloqueantes de los grupos sulfhidri-lo por conversión en puentes disulfuro ytienen la capacidad de reactivarse en presen-cia de agentes reductores, se las denominotiolproteinasas. Considerando que el únicoaminoácido que posee un grupo sulfhidrilo(tiol) en la cadena lateral es la cisteína, sesugirió sustituir el término tiolproteinasaspor el de proteinasas cisteinicas21.

Usos medicinalesLa eliminación de los tejidos necrosadospracticada dentro de las primeras 24hs pro-ducida la lesión, elimina un importante fac-tor de riesgo como es la presencia de tejidosmuertos que generan sustancias tóxicas yfavorecen la reproducción microbiana22.

En el debridamiento de quemadurasComo debridante enzimático mediante eluso de las enzimas proteolíticas derivadas,aisladas y purificadas de la piña, siendo unmétodo innovador, rápido, eficaz, selectivo yseguro de eliminación de la piel necróticapost quemadura. Las principales ventajas delprocedimiento incluyen la invasividad míni-ma, rapidez, eficacia, posibilidad de realizarel debridamiento en la cabecera de la camadel paciente, con mínima o ninguna pérdidade sangre y una mínima interferencia con losprocesos de curación de heridas natural. Unaexperiencia preliminar con este método detratamiento mostró que en la mayoría de loscasos tratados el debridante era excelente,seguro y rápido. La duración media deldebridamiento fue menos de 4 horas. Eldebridamiento se acompaña de menor dolora moderado que podría ser tratado conmedicamentos analgésicos. No hay eventosadversos graves o reacciones que se hayanobservado23.Para realizar un debridamiento enzimáticoselectivo en la mano, donde la quemadura esuna entidad común y difícil de cuidar, debidoa la anatomía de la mano (estructuras impor-tantes y delicadas llenas en un pequeño espa-cio limitado, sin tejido blando subcutáneo), eldebridamiento quirúrgico del tejido quema-do es técnicamente difícil y puede causarcomplicaciones considerables, por lo tantodebe realizarse con criterio. Realizando undebridamiento enzimático selectivo en lamano se puede preservar el potencial deepitelización espontánea y reducir la lesiónañadida por un debridamiento quirúrgicotraumatizante24.Es un agente de debridamiento ideal o méto-do, que posee los siguientes atributos.Seguridad: es decir, sin ningún tipo de efec-tos adversos sistémicos y mínimo o ningúnsangrado. Selectividad: lo que resulta en laeliminación de la escara necrótica sin afectarel tejido viable circundante, permitiendo deeste modo el diagnóstico preciso de la exten-sión del daño inicial. Efectividad: la elimi-nación de toda la escara, preferentemente enuna sola aplicación. Rapidez: lo que resultaen una rápida reducción del riesgo de infec-ción y permite un debridamiento secuencial

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de las grandes superficies, durante un perío-do de tiempo corto. Fácil de usar yrentable25.Un estudio prospectivo, no comparativo uti-lizó un agente de debridamiento derivado debromelina, Debridase, en 130 pacientes conquemaduras de segundo y tercer grado. Seaplicó durante un período de 4 h bajo unvendaje oclusivo. Se aplicó una vez en72,6%, dos veces en 20,18%, tres veces en3,61%, y cuatro veces en 0,6% de los casos.El porcentaje de debridamiento por númerode aplicaciones fue de 89,21% para una solaaplicación, 77,27% para dos, y 62,27% paratres aplicaciones, respectivamente.Obteniendo resultados excelentes comoagente debridante enzimático25.

Materiales y MétodosSe realizó una pesquisa en los meses Marzo-Junio 2016 sobre informaciones sobre eldebridante enzimático proteolítico derivadodel Ananá a partir de la bromelina, teniendocomo principio de búsqueda, forma de ela-boración, características, mecanismo deacción de la Bromelina y de sus derivados. Seenfoca la exploración en tesis, artículos deinvestigación, revistas científicas, mono-grafías de donde se obtienen los resultadosacordes a las necesidades para completar elproyecto.

ResultadosSe ha demostrado que la bromelina como desus derivados, es utilizada desde hace bas-tante tiempo debido a sus amplias cualidadesmedicinales. Le evolución y mejorconocimiento de los componentes de labromelina, determinaron que los derivadosproteicos enzimáticos con pesos molecularesde 23 Kd, no contienen inhibidores de laBromelina, haciendo que los efectos de estosderivados sean más eficaces que los emplea-dos anteriormente.Complejidad en el mecanismo de accióndebido a la identificación de una gran va-riedad de componentes que posee labromelina, en la mayoría proteasas einhibidores de proteasas, siendo el grupoCisteíno el principal punto de acción de laenzima, al cual se debe su mecanismo con

debridante.Determinación de las cualidades del debri-dante enzimático proteolítico derivado delananá, como: selectividad, por actuar sola-mente sobre los tejidos desvitalizados no asísobre los tejidos viables; efectividad, ya queen la mayoría de los casos donde se utilizó,con una sola aplicación bastó para obtenerun resultado satisfactorio; rapidez, donde elperíodo de acción duró solo 4 hs; seguridad,por no producir efecto adverso en el organis-mo, o mínimo efecto fue hallado.Utilidad en el campo médico para eltratamiento de las escaras por quemadurasluego de varios estudios realizados con resul-tados satisfactorios. Los cuales fueron ejecu-tados tanto en animales como humanos.

DiscusiónComo método de debridamiento enzimáticoen el tratamiento de las escaras por que-maduras, el debridante enzimático proteo-lítico derivado del ananá es el método deelección para el debridamiento de las escarasevitando la formación de sustancias tóxicas yproliferación bacteriana.Al momento de crear una sustancia tópicaque pueda realizar un debridamiento de lasescaras por quemaduras de manera selectivay eficaz, la realización de escarectomíasquirúrgicas se ubica en el pasado, al igualque los instrumentales que se aplican enestas técnicas, como también todas las com-plicaciones propias del procedimiento.Los resultados satisfactorios del uso deldebridante enzimático proteolítico derivadodel ananá en diferentes estudios realizadostanto en humanos como animales,demostraron su rapidez y eficiencia, pudien-do ser una nueva opción que reemplace a losactuales debridantes que se utilizan.El uso en la mano podría potenciar lareepitelización espontánea, disminuyendo elgrado de secuela que pueda producir lalesión por quemadura, mejorando la calidaddel resultado y calidad de vida del paciente.

ConclusiónSe puede constatar con base en lasbúsquedas bibliográficas realizadas que lascualidades del debridante enzimático pro-


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teolítico derivado del ananá, cuenta con ca-racterísticas favorecedoras en el debri-damiento del tejido necrótico, logrando unresultado muy satisfactorio, sin producirdaño en tejidos viables, y con mínima reper-cusión en el estado general del paciente.Con base en los datos obtenidos, el debri-dante enzimático proteolítico derivado delAnaná, podría tratarse de una evolución enel tratamiento del quemado, pudiendo susti-tuir los tratamientos actuales.Se demuestran las ventajas que presenta estedebridante. Como son la especificidad de suacción, actuando exclusivamente sobre eltejido necrótico sin afectar al tejido viable.Mayor eficacia que cualquier otro en uso dela actualidad. Rapidez de acción y práctica-mente una sola dosis de aplicación.

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MONOGRAFÍAS


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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURASRELATOS DE CASOS

Tromboembolismo pulmonar – Relato de CasoPulmonary embolism – Case reportMagalhães, FL.(1); Larsson, JC.(2); Serra, MC.(3)

ResumenLa verdadera incidencia de tromboembolismo en pacientes quemados aún no es bien conocida yaque muchos eventos trombóticos y tromboembólicos subclínicos pueden pasar desapercibidos. Apesar de los factores de riesgo asociados para tromboembolismo en pacientes victimas de que-madura, no existen reportes de mayor incidencia en este grupo de pacientes. Presentamos unapaciente con 20 % de superficie corporal quemada incluyendo perineo y miembros inferiores quea pesar de recibir heparinoprofilaxis por 1 mes, presentó tromboembolismo pulmonar clínicamenteevidente sin repercusión hemodinámica, diagnosticado mediante tomografía computada con con-traste endovenoso una semana después de suspendida la profilaxis. Fue tratada con éxito me-diante anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y luego con anticoagulantes orales.Los autores resaltan la importancia de implementar protocolos que promuevan el uso racional demedidas antitrombóticas y de mantener una alta sospecha diagnóstica de TVP/TEP por períodosprolongados en este grupo de pacientes.Palabras Clave: Tromboembolismo, quemado 20%, antitrombóticas.

AbstractThe incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism (DVT/PE) in burned patientshas not been well established. This condition remains as an under diagnosed threat since manythrombotic and thromboembolic events are subclinical in their presentation. Although they usuallyassociate risk factors that would predispose them to DVT/PE, increased incidence in these patientshas not been published. We report a patient that presented with perineum and lower limbs burnstotalizing a 20% burned body surface area (BBSA), who although having received thromboprophy-laxis for a month, presented with clinical evidence of pulmonary embolism without hemodynamiccompromise a week after low molecular weight heparin (LMWH) suspension. He was diagnosed bycomputed tomography (CT) imaging and successfully treated with LMWH and oral anticoagulants.The authors highlight the importance of implementing protocols that promote the use of antithrom-botic measures and maintaining high levels of suspicion of DVT/PE diagnosis in burn victims forprolonged periods.Keywords: Tromboembolism, burn 20%, antitrombotics.

(1) Dr. Flávio Lima MagalhãesMembro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia PlásticaMembro da Sociedade Brasileira de QueimadurasCirurgião Plástico do Centro de Tratamento de Queimado - Hospital do Andaraí[email protected]

(2) Dr. Juan Carlos Ignacio LarssonMiembro titular de la Asociación Argentina de CirugíaResidente de Cirugía Plástica del Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, Brazil

(3) Dra Maria Cristina SerraPediatra do CTQ do Hospital Federal do AndaraiPresidente da Sociedade Brasileira de Queimaduras- RJPresidente eleita da FELAQ -2015-2017

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IntroducciónLa embolia pulmonar ocurre como conse-cuencia de un trombo, formado en el sistemavenoso profundo, que se desprende, y despuésde pasar por las cavidades derechas delcorazón, obstruye la arteria pulmonar o unode sus ramas. De allí proviene el términoadoptado por muchos grupos de “enfer-medad tromboembólica”. En occidente, suincidencia en la población general es deaproximadamente 5 por cada 10.000pacientes, y su mortalidad es cuatro vecesmayor en pacientes no tratados.Actualmente, cada vez son más frecuentes lassituaciones de pacientes graves sometidos aperiodos prolongados de reposo en cama y aprocedimientos invasivos que predisponen altromboembolismo pulmonar. Por otro lado,los avances tecnológicos han permitido undiagnóstico y un tratamiento más adecuado.

Factores de riesgoEl reconocimiento de factores de riesgo paratromboembolismo venoso es importante paraestablecer la sospecha diagnóstica y tambiénpara realizar una profilaxis adecuada. Lassituaciones en las que encontramos uno omás elementos de la triada de Virchow (esta-sis venosa, lesión endotelial y estado de hiper-coagulabilidad) son propicias al desarrollo detrombosis. Los principales factores de riesgopara esta patología son: trauma quirúrgico yno quirúrgico, edad mayor de 40 años,inmovilización, neoplasias malignas, insufi-ciencia cardiaca, infarto de miocardio, paráli-sis de miembros inferiores, obesidad, varices,tratamiento con estrógenos, parto, EPOC,entre otros.Síntomas y signosLa presentación clínica de la embolia pul-monar es generalmente inespecífica, lo cualdificulta el diagnóstico. Los síntomas y signosdependen fundamentalmente de la locali-zación y del tamaño del trombo así como delestado cardiorespiratorio previo del paciente.En los pacientes estables clínicamente, la dis-nea y el dolor torácico son los síntomas másfrecuentes.

Relato de casoUna paciente de 27 años, ingresó por guardia

víctima de quemadura por electricidad yllama (arco voltaico) en ambiente de trabajo.Presentaba quemaduras de 2do grado super-ficial e intermedio en el perineo y miembrosinferiores, totalizando 20% de superficie cor-poral quemada según el diagrama de Lund-Browder. Además de la quemadura, presenta-ba politraumatismo secundario a una caídade 8 metros de altura, con fracturas de la 5tay 8va costillas derechas (Figura 1), fractura delos procesos transversos de L1 a L4 (Figura 2)y hematoma en el músculo psoas en la regiónlumbar, diagnosticado por TC realizada en elmomento de la internación. También, huborelato de pérdida de conciencia por períodoindeterminado en el lugar del trauma. Lapaciente fue internada encontrándosehemodinámicamente estable, Glasgow15/15, diuresis conservada, recibiendohidratación y analgésicos por vía endovenosaen miembro superior derecho. Refirió histo-ria previa de angina a grandes esfuerzos, quemejoraba con el reposo. El ECG de ingresofue normal.Se inició profilaxis para trombosis venosaprofunda (TVP) con heparina de bajo pesomolecular (HBPM), el 2do día de inter-nación. Al 4to día, se administró antibioti-coterapia endovenosa con Oxacilina yAmikacina después de la toma de hemocul-tivos y biopsia de piel debido a fiebre recu-rrente. Ambas fueron positivas para klebsiellapneumoniae, sensible a Imipenem que fueincorporado al esquema por 14 días. En latercera semana de internación, desarrollóflebitis superficial en el miembro superiorderecho que fue tratada con cefalexina por 10días.La profilaxis para TVP fue suspendida el día28 de internación después de una semana dedeambulación. Una semana después de sus-pendida la heparinoprofilaxis, la pacientepresentó edema en miembro inferior izquier-do, asociado a dolor local y signo de Homanspositivo. Se inició tratamiento con HBPM endosis terapéuticas. Después de tres días deterapia anticoagulante, el paciente manifestódolor torácico tipo pleurítico y taquipneamanteniéndose hemodinámicamente estable.La dosis de HBPM fue aumentada y la TCcon contraste endovenoso demostró un de-

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rrame pleural izquierdo, atelectasia adya-cente, consolidación asociada a infiltrado envidrio esmerilado en la periferia del segmen-to anterior del lóbulo superior izquierdo, yfalta de llenado en la extremidad de la arteriapulmonar izquierda y en el ramo segmentarioinferior del mismo lado, sugestivo de trombo-sis. (Figura 3)Por tanto, se asoció anticoagulante oral (war-farina) y el paciente recibió alta hospitalariadespués de dos semanas con RIN dentro derango terapéutico (2-3) sin otras complica-ciones.

DiscusiónPor más que los pacientes quemados cumplanlos criterios de la triada de Virchow, debido ala asociación de varios factores de riesgo,estos presentan una incidencia de tromboem-bolismo pulmonar clínicamente evidentemenor a lo esperado. La verdadera incidenciade eventos tromboembólicos en los pacientesquemados todavía no es conocida. Los datospresentados en diversos estudios se basan engran parte, en trabajos retrospectivos queanalizaban las historias clínicas de aquellospacientes que presentaron un cuadro clínicocompatible con evento tromboembólico.Existen estudios prospectivos demostrandosignificancia estadística pero incluyen unpequeño número de pacientes. Estos dos fac-tores llevan a la presunción de que un grannúmero de casos de tromboembolismovenoso no es diagnosticado, lo que se con-cuerda con la incidencia alta de eventostromboembólicos descubiertos en los estudiosde autopsias, a pesar de que estos estudiosfueron realizados en una época en la cualposiblemente no se utilizaba terapia anticoa-gulante y otros métodos profilácticos que seemplean actualmente.Entre los factores de riesgo, es importanteresaltar algunos agravantes como las que-maduras en las extremidades, principalmenteen las inferiores, la presencia de infección delas mismas, y la deficiencia de antitrombinaIII en estos pacientes. Otros, incluyen el granperiodo de inmovilización, el uso de catéteresvenosos profundos y los diversos procedi-mientos quirúrgicos a los que se someten los

pacientes quemados.El tratamiento anticoagulante se justifica enpacientes con tromboembolismo pulmonar,mientras que en casos de inestabilidadhemodinámica o en caso de complicacionesy/o contraindicaciones al uso de anticoagu-lantes pueden indicarse otras modalidadesterapéuticas. Los regímenes que utilizanHBPM demostraron menos complicacionesque aquellos con Heparina no fraccionada.

ConclusiónLos pacientes quemados presentan condi-ciones propicias para la aparición de eventostromboembólicos debido a la coexistencia dediversos factores de riesgo. La mejor formade tratar el tromboembolismo venoso esestablecer una sistematización de la atenciónal paciente quemado con la implementaciónde protocolos de profilaxis antitrombótica,utilizando mecanismos de compresiónneumática intermitente, disminución deltiempo de inmovilización de pacientes enca-mados y mediante el uso racional de catéteresvenosos.

Figuras y leyendas

Figura 1. TC sin contraste endovenoso.Fractura de proceso transverso de vértebra lomba

Figura 2. Radiografía de tórax de frente.Fractura de costillas derechas.


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RELATOS DE CASOS

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Figura 3. TC sin contraste endovenoso (ventanapulmonar). Flecha indica área de infarto pulmonar


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Quemaduras Eléctricas de Alto Voltaje:Revisión BibliografíaHigh voltage electrical Burns: literature review

Di Pietro Celeste N.

Resumen: Las quemaduras eléctricas de alto voltaje son poco comunes en relación con otros tiposde quemaduras, teniendo un mayor grado de complejidad por presentar altas tasas de mortali-dad y morbilidad. Por lo que el manejo inicial es crucial para obtener buenos resultados.La atención médica multidisciplinaria en este tipo de quemaduras es primordial ya que orienta aldiagnóstico de gravedad y correcto tratamiento permitiendo mejorar el pronóstico en estospacientes. La mayoría de estas lesiones se dan en el lugar de trabajo afectando a un grupo etarioeconómicamente activo. La educación, uso correcto de protección individual y el papel de losempleadores en la prevención podría contribuir a una disminución de este tipo de lesiones. El obje-tivo de este trabajo es realizar una revisión bibliografía sobre este tema.Palabras claves: quemaduras eléctricas, alto voltaje, fisiopatología, manejo, tratamiento.

Summary: The high voltage electrical burns are uncommon in relation to other types of burns, ha-ving a higher degree of complexity to present high rates of mortality and morbidity. So the initialmanagement is crucial for success.The multidisciplinary medical care in this type of burn is primordial and that guides the diagnosis ofgravity and allowing correct treatment improve prognosis in these patients. Most of these injuriesoccur in the workplace affecting an economically active age group. Education, proper use of per-sonal protection and the role of employers in prevention could contribute to a reduction in suchinjuries. The aim of this paper is to review literature on this topic.Keywords: electrical injuries, high-voltage, physiopathology, management, treatment.

Universidad del SalvadorCarrera: Cirugía Plástica y ReconstructivaRotación: CEPAQ , Hospital AlemánAño. [email protected]

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ARTÍCULOS ESPECIALES


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IntroducciónLa electricidad se define como el flujo deelectrones a través de un conductor. Cuandolos electrones fluyen de una fuente colectoraa través de un conductor, se crea una co-rriente eléctrica, la cual se mide en ampe-rios. La fuerza que causa el flujo de elec-trones es el voltaje y se mide en voltios.Cualquier cosa que impida el flujo de elec-trones a través del conductor crea unaresistencia, que se mide en ohmnios (Ω)(1).Las consultas en emergencia por lesioneseléctricas son alrededor de 5000 pacientescada año y son responsables de aproximada-mente 1000 muertos por año en EstadosUnidos. También representan un 2% a 7%de todas las admisiones a unidades de que-mados(2-3).Las quemaduras eléctricas son lesiones queafectan la integridad de la piel, órgano másgrande del cuerpo, pero todos los órganos ysistemas pueden verse afectados(4). Causalesiones en piel y tejidos profundos como:tejido celular subcutáneo, músculos, ten-dones, huesos, articulaciones, arterias,nervios y órganos distantes. Lo que las dife-rencia marcadamente de las lesiones térmi-cas, donde la afectación solo interesa los teji-dos superficiales(5-6).Las quemaduras eléctricas son producidaspor fenómenos atmosféricos, probablementefueron las primeras; en 1746 en Holanda, seprodujo la primera descarga eléctrica artifi-cial recibida por un humano. El primer casodocumentado de muerte por electricidad seregistró en Lyon, Francia en 1879, cuandoun carpintero que instalaba luces en el esce-nario de un teatro, recibió una descargaeléctrica de corriente alterna de 250voltios(7).Las quemaduras eléctricas se dividen arbi-trariamente en alto y bajo voltaje, respecti-vamente, si son por encima o por debajo delos 1.000 voltios. Las lesiones por alto volta-je son en general entre 7.200 y 19.000voltios, pero pueden suceder en rangos ma-yores de 100.000 y 1.000.000 voltios. Laslesiones domésticas en Argentina son de co-rrientes de 220 y las industriales de 380voltios(8-9).Se presentan con más frecuencia en el grupo

etario laboralmente activo, adultos jóvenesen su mayoría hombres entre los 20-59años(10-11).Los tres principales mecanismos de lesionesinducidas por electricidad son: daño directode tejidos, alteración del potencial de mem-branas celulares y tetania, conversión deenergía eléctrica en energía térmica causan-do destrucción masiva de tejidos y coagu-lación, necrosis(12). Existen dos formas decorriente eléctrica: corriente alterna y co-rriente directa. Los efectos de la electricidaden el cuerpo están determinados por lossiguientes factores: tipo de corriente, canti-dad de corriente, recorrido de la corriente,duración del contacto, área de contacto,resistencia del cuerpo y voltaje(13).

FisiopatologíaLa teoría del calentamiento eléctrico deJoule ha sido incluida dentro de la fisiopa-tología principal del daño tisular de laslesiones eléctricas(14). Pero en las últimasdécadas, se ha observado que se puede pro-ducir un daño no-térmico en los tejidos,cuando la corriente eléctrica provocaalteraciones en la membrana celular, que seconoce como electroporación, que puedecontribuir a la necrosis muscular y posterioramputación de extremidades(15-16).La electroporación es una lesión de lasmembranas celulares caracterizada por laformación de poros de 20 a 120 µm dediámetro, en forma de cráter, que establecela continuidad entre citoplasma celular ymedio extracelular. La formación de poroses el resultado de los cambios causados porlos campos eléctricos en la bicapa lipídica dela membrana celular. Su ruptura provoca lapermeabilidad de la membrana. Con elaumento de la permeabilidad y la pérdida deselectividad de la membrana celular que sonproporcionales al número de poros formadosy su diámetro medio, las funciones de lascélulas están deterioradas, especialmente laentrada de iones de calcio, activando lasreacciones químicas que terminan con ladestrucción de la estructura celular. Elperíodo refractario de la célula es el tiemponecesario para restaurar el estado normal dela polaridad. Durante este período, la célula



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no responde a nuevas excitaciones. Cuandoes excitado por una corriente continua, lasfibras musculares se contraen y permanecencontraídas durante la duración de la co-rriente eléctrica hasta que se agote suenergía contráctil sin que repolarice. Unafibra muscular mediante la corriente deexcitación alterna de 50 Hz es lo mismo quela aplicación de una serie de 1/100 schoques separados por el mismo tiempo porlas oscilaciones sucesivas de los polos positi-vo y negativo. El resultado final es una con-tracción espasmódica del segmento de mús-culo entero atravesado por la corriente, quesolamente se interrumpe por el circuito deapagado(17).Las lesiones eléctricas involucran mecanis-mos directos e indirectos. Los directos soncausados por el efecto que tiene la corrienteeléctrica sobre los diferentes tejidos yórganos del cuerpo, mientras los indirectosson el resultado de la severa contracciónmuscular(1). La severidad de las lesiones esdeterminada por el voltaje, la corriente, elt ipo de corriente, la vía del f lujo de co-rriente, la duración del contacto, la resisten-cia al punto de contacto y la susceptibilidadindividual(18).Teniendo en cuenta el voltaje, estas son divi-didas en quemaduras de alto voltaje (> 1000V) o bajo voltaje (< 1000 V) y, por lo gene-ral, esta es conocida por la víctima o com-pañeros de trabajo, así como el tipo de co-rriente(18).Según la ley de Ohm, la corriente eléctricaes proporcional al voltaje, e inversamenteproporcional a la resistencia, por lo que laexposición de diferentes partes del cuerpo aun mismo voltaje generará una diferentecorriente porque la resistencia varía signi-ficativamente entre diferentes tejidos(1). Losnervios, los vasos, las mucosas y los músculostienen la menor resistencia; mientras quehuesos, grasa y tendones tienen la mayorresistencia. La piel es la primera resistenciadel cuerpo a la corriente, pues presenta unaresistencia intermedia que varía dependien-do del grosor y humedad(19).A mayor resistencia de los tejidos, la co-rriente eléctrica tiende a transformarse enenergía térmica antes de ser conducida. La

vía del flujo de corriente a través del cuerpodetermina el número de órganos afectados.Una vía vertical paralela al eje del cuerpo esla más grave, ya que involucraría todos losórganos vitales (sistema nervioso central,corazón, músculos de la respiración). Unavía horizontal, de mano a mano, es menospeligrosa, aunque también podría afectar elcorazón y los músculos de la respiración(20).Aunque el choque eléctrico desde una fuentede bajo voltaje es liberado sólo al contactocon la víctima, en fuentes de alto voltaje, lacorriente puede ser pasada desde la fuente ala víctima a través de un arco (flujo de elec-trones a través de un gas como el aire) antesde cualquier contacto físico. Los arcospueden generar temperaturas extremada-mente altas que son las responsables delesiones térmicas severas(21).La lesión por electricidad puede ser divida

como:• Lesión eléctrica verdadera causada por el

flujo de corriente contra la resistencia de lostejidos, que produce lesiones térmicas en lostejidos.• Quemadura térmica directa generada porun arco.• Quemadura térmica por flama al incen-diarse la ropa u otros elementos del entorno(20).

Manifestaciones clínicas

Sistema CardiovascularEl corazón se puede ver afectado de dos for-mas: daño miocárdico y necrosis directa opor la generación de arritmias. El grado dedaño miocárdico depende del voltaje y eltipo de corriente, siendo más común y exten-sa en altos voltajes, así como con corrientealterna. El daño cardiaco lleva a la libe-ración de enzimas miocárdicas como lo sonla creatina-cinasa, la creatina-cinasa MB ytroponinas. Las alteraciones del ritmopueden producirse por la exposición a co-rrientes relativamente bajas(1).Aunque la fibrilación ventricular es la causamás común de muerte en la escena de lalesión cualquier arritmia puede ser precipi-tada(18). Los vasos sanguíneos también se venafectados. Las grandes arterias, por lo gene-ral, no se ven afectadas agudamente; sin

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embargo, estas son susceptibles a necrosis dela media y la formación posterior deaneurismas. Los vasos pequeños se ven afec-tados agudamente por la necrosis de coagu-lación y tienden a afectarse en casos deexposición a altos voltajes(1).

Lesiones cutáneas y quemadurasLas lesiones de la piel pueden ir desdeeritema local hasta quemaduras de tercergrado(1). Ya que la resistencia de la pielpuede ser alterada por la humedad, enmuchos casos, la corriente puede transmi-tirse a los tejidos profundos antes que estacause un daño significante de la piel; poreso, en contraste con otro tipo de que-maduras, la severidad de la quemadura de lapiel no se puede usar para evaluar el gradode lesión interna(20). Quemaduras más seve-ras son usualmente causadas por la exposi-ción a arcos y generan altas temperaturasque lesionan rápidamente la piel y afectantejidos internos(1).

Sistema nerviosoTanto el sistema nervioso central como elperiférico se pueden ver afectados. Losnervios periféricos se lesionan debido a que-maduras locales, lesión vascular o edema(síndrome compartimental)(1). Entre las ma-nifestaciones clínicas se encuentran depre-sión del centro respiratorio, pérdida de laconciencia, convulsiones, hemorragia cere-bral, lesiones traumáticas, lesiones isquémi-ca/anóxicas o disfunción de nervios pe-riféricos motores y sensitivos(1-19).

Sistema respiratorioEl paro respiratorio no se da por un dañodirecto atribuible a los pulmones o la víaaérea, sino que usualmente es el resultadode lesión del centro de la respiración o lacontracción tetánica de los músculos de larespiración(1-19).

Sistema músculo-esqueléticoDado que los huesos son el tejido que tienemayor resistencia al flujo de corriente, estegenera la mayor cantidad de calor, y causadaño del tejido alrededor de los huesos, loque resulta en quemaduras periósticas,

destrucción de la matriz ósea y osteonecro-sis. Además, se pueden generar fracturas porla severa contracción muscular o por las caí-das desde alturas significantes. Estas sonmás comunes en los huesos largos de lasextremidades superiores y en las vértebras,que causan lesiones medulares (22). Laafectación muscular se genera por el dañodirecto que causa la corriente eléctrica eneste o por la severa contracción inducida.Esto genera formación de un gran edema enlos compartimientos musculares, que lleva ala instauración del síndrome compartimen-tal, el cual a su vez perpetúa más el dañomuscular por una afectación de la vascula-rización, que genera daño y necrosis muscu-lar(7). Todo esto se ve manifestado por la li-beración de mioglobina y creatina-cinasa.Entre las pruebas de laboratorio para eldiagnóstico de rabdomiólisis se encuentra lamedición sérica de creatina-cinasa.Concentraciones < 100 UI/L se considerannormales. Mientras que valores entre 500 y1000 UI/L son frecuentemente usados paradefinir la rabdomiólisis y estas cantidadesestán directamente relacionadas con elgrado de daño muscular(23).

Sistema renalLa mioglobinuria secundaria a la rab-domiólisis puede inducir falla renal agudapor varios mecanismos: vasoconstricción eisquemia renal, formación de cilindros demioglobina en el túbulo contorneado distaly citotoxicidad directa sobre las células deltúbulo contorneado proximal(24-25). Una con-centración excretada de mioglobina > 100mg/dl es la responsable de la co-loraciónroja o café que adquiere la orina en casos derabdomiólisis(26). Es difícil usar un valor pre-determinado de creatina-cinasa para prede-cir el riesgo de falla renal(23).

Tratamiento

Manejo inicialLa evaluación inicial debe seguir los proto-colos establecidos por el Programa deSoporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS,por su sigla en inglés). La revisión primariase debe hacer guiada por el ABCD, seguida



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por la revisión secundaria.Aproximadamente, el 15 % de las víctimasde quemadura eléctrica concomitantementetiene lesiones traumáticas. La mayoría deestas lesiones son causadas por caídas o eltraumatismo ante objetos. Además, la fuertecontracción de los músculos puede generarfracturas por compresión(18).En la era moderna la quemadura eléctricacomo normalmente se ve asociada con otrotrauma, debe ser adecuadamente llamadatrauma eléctrico(27).

Lugar del accidenteLa primera medida a ser tomada en el sitiodel accidente es interrumpir la corriente yseparar tan pronto como sea posible alpaciente de la corriente eléctrica. En el casode corriente de bajo voltaje se puede proce-der a separar al paciente mediante el uso demateriales aislantes, no conductivos. Al se-pararlo, si el paciente se encuentra en parocardíaco debemos proceder a realizar reani-mación cardiopulmonar. También debentomarse todas las medidas para evitar dañospor movilizaciones inadecuadas y proceder asu inmovilización. Es importante recordarque muchos pacientes pueden ser expelidosy además sufrir caídas de altura ocasionandoen ellos fracturas y traumatismos cerrados oabiertos de tórax, abdomen, o cráneo-ence-fálicos.En los casos de corriente de alto voltaje, sedebe desconectar la corriente, porque la co-rriente puede producir un arco e involucraral personal de rescate, induciendo en ellosquemaduras graves y hasta la muerte(28).

En el hospitalAl ingreso a la emergencia debe evaluarse lamagnitud del daño sufrido. Deben seguirselos lineamientos de atención de cualquierpaciente traumatizado.

La fluidoterapia de reposición es el pilarterapéutico más importante del tratamientogeneral en el quemado grave, que prolongala supervivencia de los pacientes más allá delas 72h, venciendo al Shock hipovolémico nooligohémico; sin embargo, resulta difícilacertar en la prioridad de atención al que-

mado eléctrico, dada la extensión cutánearelativamente pequeña de estas lesiones.Esto explica el bajo por ciento de pacientesque se hidrataron por vía parenteral en eltraslado, al no ser percibido adecuadamentesu riesgo vital(29).En la administración de líquidos intra-venosos no pueden usarse las fórmulas co-rrientes, debido a la imposibilidad de prede-cir la cantidad a administrar a partir de laextensión de piel afectada, relativamentepequeña, pero bajo la cual se encuentranáreas amplias de destrucción tisular (signodel témpano de hielo)(30).Por lo que la tasa de infusión inicial debe serde 7 ml/kg de peso × porcentaje de SCQpara 24 h, infundiendo la mitad de esta esti-mación en las primeras 8 h después de laquemadura(18).La hidratación de estos pacientes debe servigilada muy cautelosamente, y debemosmantener una diuresis entre 75 y 100 ml porhora. En caso de orinas concentradas ycolúricas se puede alcalinizar la orina parafavorecer la excreción de los pigmentos pro-ducidos por la destrucción muscular (mio-globina). El uso de bicarbonato está indica-do y se puede infundir usando 50 mEq porlitro de solución. También se puede usarmanitol para favorecer una diuresis osmóti-ca(28).La hidratación según parámetros vitales(diuresis), y la evaluación horaria de las ca-racterísticas de la orina mediante la colo-cación de sonda vesical y acople de sistemacolector cerrado, es de gran valor en la pre-vención de la insuficiencia renal aguda.Elemento de ayuda complementaria son lasdeterminaciones de valores elevados de: cre-atininfosfoquinasa fracción MB (CPK-MB),lactato deshidrogenasa (LDH) y aldolasamuscular (AM), que permitirán el diagnósti-co de rabdomiólisis. Positivas si: CPK mayoro igual a 4 veces su valor normal. LDHmayor o igual a 4 veces su valor normal. AMaumentada a cualquier nivel. (Dos o máspositivas, diagnóstico enzimático de rab-domiólisis). Los test de dosificación de mio-globina en orina permitirán el seguimientode la función renal del quemado eléctrico yson indicadores indirectos del daño muscu-

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lar. La mioglobina y la hemoglobina (porhemólisis) causantes de necrosis tubularaguda, enfermedad prevenible con una cor-recta hidratación(31).El más grande estudio retrospectivo hasta elmomento realizado en pacientes con rab-domiólisis secundaria a trauma no mostródiferencias en los resultados (desarrollo defalla renal, necesidad de diálisis o mortali-dad) con la terapia combinada comparadacon la fluidoterapia sola(32). Por lo anterior, eluso rutinario de bicarbonato y manitol enpacientes con rabdomiólisis no estárecomendado. Se ha recomendado el uso dediuréticos de ASA para convertir una fallarenal oligúrica en no oligúrica; pero no haysuficientes estudios que respalden esta con-ducta(23).

Monitoreo cardíaco: Dado que laslesiones eléctricas pueden resultar en arrit-mias potencialmente fatales, la necesidad deuna evaluación cardíaca y subsecuente mon-itoreo son componentes críticos en el mane-jo de estos pacientes(33). Todos los pacientesvictimas de quemaduras eléctricas eranadmitidos para monitorización cardíaca;estudios retrospectivos demostraron que lasirregularidades cardíacas ocurren en lasprimeras horas a la exposición, sin eviden-ciarse serias arritmias en pacientes con unelectrocardiograma normal al ingreso(34, 36).Por lo cual el monitoreo cardíaco continuoestá indicado cuando se encuentranalteraciones en el electrocardiograma ini-cial, arritmias documentadas durante eltransporte o en la sala de urgencias, parocardíaco documentado, pérdida de la con-ciencia y pacientes que tienen otras indica-ciones estándar de monitoreo(33). La duracióndel monitoreo debe durar 24 h desde laadmisión en aquellos pacientes que no pre-sentaron alteraciones en el electrocardiogra-ma inicial o 24 h después de la resolución dela arritmia(33).

La evaluación de los pulsos por flu-jómetro ultrasónico doppler y la monitori-zación de presiones intracompartimentalespor catéter de Wick (si la presión supera los30mmHg se debe actuar quirúrgicamente),

permiten valorar el momento más adecuadopara realizar la descompresión quirúrgicadel miembro, y prevenir el síndrome com-partimental(37).

Síndrome compartimental: El dañomuscular y el edema dentro de la fascia quedelimita los compartimientos pueden incre-mentar la presión, al punto que la perfusiónmuscular se afecta y lleva a necrosis muscu-lar, que se puede desarrollar en las primeras48 h de la lesión. A menudo, las quemadurasresultantes de la exposición a altos voltajesestán asociadas a un mayor grado de lesiónde tejidos profundos, más allá de la lesiónque se ve, por lo que estas lesiones estánrelacionadas con una alta tasa deamputación(38). Tradicionalmente, en todosestos pacientes se realizaba una exploraciónquirúrgica y descompresión inmediata(primeras 24 h), seguida de desbridamientosseriados y subsecuente cierre(39, 42). La expli-cación para esta conducta agresiva se basaen el hecho de que al ser el hueso el tejidocon mayor resistencia a la corriente, este esel que produce mayor energía térmica ylleva a necrosis de los músculos adyacentes.Por lo tanto, esta práctica prevendríacualquier pérdida tisular asociada con laisquemia secundaria al masivo edema yaumento de presiones en los compartimien-tos, y aunque este manejo implica la reali-zación de varios procedimientos, puede pro-longar la estancia hospitalaria y aumentar lamorbilidad. La más reciente literatura hasustentado un manejo más selectivo queomite la descompresión inmediata sistemáti-ca y reduce el número de intervenciones ysubsecuentemente la morbilidad en estospacientes, disminuyendo la tasa de amputa-ciones(38).Las recomendaciones actuales para llevar aun paciente a descompresión quirúrgicainmediata son la disfunción nerviosa pe-riférica progresiva, la afectación vascular, elaumento documentado de la presión delcompartimiento y el deterioro clínico de unamionecrosis en curso. La descompresiónincluye la fasciotomía y la evaluación de loscompartimientos musculares(33).El diagnóstico de síndrome compartimental



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debe ser clínico con o sin la necesidad deestudios adyuvantes, como la medición depresiones en los compartimientos (> 30mmHg)(18). Las concentraciones elevadas decreatina-cinasa se han correlacionado con laextensión del daño muscular, tanto quealgunos autores recomiendan la descompre-sión temprana y el manejo agresivo enpacientes con valores de creatina-cinasamuy elevados(43).

Tratamiento Quirúrgico: El desbri-damiento de los tejidos debe ser realizadoprecozmente. Áreas bien delimitadas de teji-do necrótico están asociadas a los puntos deentrada y salida y deben ser observadas. Laevaluación completa de la lesión residual yde la necrosis vascular resultante de la co-rriente eléctrica es mejor realizarla a los 8 a10 días postaccidente. Las indicaciones paraamputación son según signos de lesión tisu-lar profunda (miembro no viable) o foco sép-tico. Estos signos son: edema, alteracionesisquémicas, pérdida motora o sensorial, que-madura de tercer grado a través del trayectode lesión sin evidencia de quemadura super-ficial en la misma zona, persistente deformi-dad en flexión y foco infeccioso(44).El desbridamiento seriado precoz de lanecrosis extensa o la amputación de miem-bros es realizado con el fin de disminuir laprobabilidad de infección o disminuir lacantidad de toxinas y mioglobina liberadaspor el tejido lesionado que podrían serabsorbidos por la corriente sanguínea. Si laextremidad es claramente no viable, laamputación debe ser llevada a cabo lo antesposible. El tiempo de amputación es consi-derado precoz cuando se realiza en menosde 72 hs de la admisión hospitalaria(45, 49).La reconstrucción quirúrgica en que-maduras, comprende la escisión tangencial,seguida de injerto. Cuando hay exposiciónde estructuras especiales de tejidos vitales elinjerto no ofrece buena cobertura siendoindicado el uso de colgajos(50).Independientemente del colgajo elegido loesencial es proporcionar buena irrigaciónsanguínea proporcionando mayor vitalidady regeneración(51).El uso de colgajos para paciente con que-

maduras eléctricas comúnmente tienebuenos resultados(52, 53). El tipo de colgajovaría en relación al nivel de complejidad:desde colgajos cutáneos locales simples acolgajos libres (microquirúrgicos). Los colga-jos pueden ser clasificados: a) según su com-posición: cutáneos, fasciocutáneo, musculo-cutáneo u osteocutáneo; b) según vascula-rización: random, axial; c) según sumovimiento: de avance, rotación, transposi-ción e interpolación; d) según su proximidadcon el área receptora: local, regional, pedi-culado, a distancia y/o libre(54).Existen pocos reportes de revascularizacióntemprana en quemaduras por corriente eléc-trica en la literatura médica pero está bienestablecido que la revascularización es laúnica opción para tratar la insuficienciaarterial, venosa aguda y la trombosis oca-sionada por este tipo de quemaduras(55, 56).La reconstrucción microquirúrgica con col-gajos libres representa la mejor opción paraproporcionar una cubierta cutánea estableque permita un deslizamiento tendinosopara la reconstrucción primaria o secun-daria con injertos o transposiciones, y encaso necesario la máxima longitud delmuñón en especial en pacientes querequieren amputaciones bilaterales dismi-nuyendo la estancia hospitalaria, el númerode cirugías y acelerando la rehabilitación enla extremidad lesionada(55-57).

DiscusiónLas lesiones eléctricas han sido un gran retoen la medicina, ya que generan una granmorbilidad y afectan no sólo la piel, sinoórganos vitales como el corazón por dañomiocárdico directo y arritmias. Tambiénpueden llevar a la instauración de una fallarenal aguda secundaria a rabdomiólisis, sín-drome compartimental que resulta en unaalta tasa de amputaciones y heridas de difí-cil manejo.El manejo inicial se debe basar en los proto-colos establecidos por el ATLS, para detec-tar tempranamente aquello que ponga eninminente peligro la vida del paciente. Dadoque el manejo de líquidos es un componentefundamental en estos pacientes, este no sedebe basar en la fórmula de Parkland, sino

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que se debe ajustar a unas metas horariasbasadas en el gasto urinario del paciente y ladiuresis.La gravedad del daño tisular depende prin-cipalmente del voltaje, de la distancia entrepunto de entrada y de salida, de la corrienteeléctrica, del tiempo del contacto(58).A pesar de la alta tasa de amputaciones porexposición a altos voltajes, la literatura másreciente respalda una conducta más selectivapara llevar a un paciente a descompresiónquirúrgica inmediata basada en la presenciade hallazgos clínicos y paraclínicos, con elfin de reducir el número de intervencionesinnecesarias, la morbilidad y la tasa deamputaciones.Para el manejo de las quemaduras, elpaciente debe ser llevado a partir de las 72 ha desbridamiento de todo tejido necrótico;mientras que aquel tejido de cuestionablevitalidad será reevaluado cada 2-3 días hastaque se alcance el cierre de la herida, ya seamediante injertos o colgajos(59).La reconstrucción de lesiones por corrienteeléctrica representa un problema complejoque requiere de un tratamiento inmediato,con una selección adecuada de pacientes,teniendo tasas de éxito más elevadas y con elapoyo de un equipo multidisciplinario parael cuidado trans y postoperatorio se podrámodificar la historia natural de este tipo delesiones tan devastadoras que usualmenteson manejadas de manera expectante con unalto índice de amputaciones, condicionesque sólo pueden ser cubiertas por un institu-to de tercer nivel(60).La mayoría de los accidentes se dan en lugarde trabajo afectando a un grupo etarioeconómicamente activo de la población,requiriendo tratamiento prolongado y dealta complejidad, pudiendo inferir el grancosto económico y morbilidad de las que-maduras eléctricas. Las medidas de edu-cación, el uso correcto de equipos de protec-ción individual y el papel de los empleadoresen la prevención de accidentes de trabajorepresentan una manera sencilla y económi-ca para la reducción masiva de este tipo delesión(28).

Conclusión

Las quemaduras eléctricas de alto voltajeconstituyen un desafío, ya que se desconocela verdadera dimensión del daño. Pudiendopresentar politraumatismo y alteracionesmultiorgánicas por lo que el tratamiento ini-cial es crucial para un buen resultado. Por sualta mortalidad y morbilidad los pacientesdeberían ser tratados en centros especializa-dos y por equipos multidisciplinarios. Y elsiguiente reto importante es la reincorpo-ración a la sociedad. Un programa coordi-nado con participación de cirujanos, fisiatra,terapeutas laborales, fisioterapeutas, espe-cialistas en rehabilitación y psicólogos esesencial para la rehabilitación con éxito.

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ResumenLas quemaduras producidas por compuestos químicos, representan un porcentaje bajo a diferencia delas que son producidas por otros tipos de mecanismos. Dentro de ellas, las realizadas por el AcidoFluorhídrico (HF), son de una alta tasa de mortalidad y morbilidad, por lo que su uso representa una par-ticular atención al manejo del mismo.El presente trabajo hace una revisión bibliográfica acerca de las quemaduras producidas por ácido fluor-hídrico, en cuanto se refiere a su fisiopatología, clínica y diferentes tratamientos que se realizaronantiguamente y en la actualidad para poder abordar esta patología con un enfoque práctico y decisivo,así como también enfatizar en la prevención de las mismas.Palabras claves: quemaduras, ácido fluorhídrico, revisión bibliográfica, prevención.

AbstractBurns from chemical compounds, represent a small percentage of differences which are produced byother mechanisms. Among them, those made by hydrofluoric acid (HF) are of a high rate of mortality andmorbidity, so their use is a particular attention to handling.This paper makes a literature review about burns from hydrofluoric acid, as regards its pathophysiology,clinic and different treatments that are performed once and today to address this pathology with a prac-tical and decisive approach and also emphasize prevention thereof.Keywords: burns, hydrofluoric acid, literature review, prevention.

Quemaduras químicas producidas por AcidoFluorhídricoFisiopatología, clínica y tratamientos

Chemical burns from hydrofluoric acid.Pathophysiology and clinical treatments

Dr. Carlos Matías Lujá[email protected]

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IntroducciónPodemos definir una quemadura como lalesión de los tejidos producida por agentestérmicos, químicos, radiantes y eléctricos.Estos agentes trasmiten energía al organismo.Cuando la energía aumenta moderadamenteel organismo tiene la capacidad de disparar-la; pero cuando el aumento es mayor sesupera la capacidad de disipación y entoncesse produce las desintegración local (1).En Estados Unidos aproximadamente 1,25millones de personas sufren quemaduras dedistintos tipos al año que necesitantratamiento, 50000 son hospitalizadas y 5500fallecen por lesiones graves (2). Las lesionespor quemaduras son la tercer causa demuerte por accidentes en todas las franjasetarias. Los niños menores de 5 años y adul-tos de más de 65 años tienen mayor índice demortalidad. Setenta y cinco por ciento de lasquemaduras ocurren en accidentes domésti-cos, de acuerdo con la National BurnInformation Exchange; siendo, en los niños,por agua hirviendo y en los ancianos porllama directa (3,4).Por otro lado, una gran variedad de sustan-cias químicas podrían causar quemadurasquímicas cutáneas y oculares, como así tam-bién daños sistémicos producidos por absor-ción e inhalación.Más de 25000 sustancias químicas son usadasen la industria, agricultura, artículos delimpieza y otros. Todos ellos con un granpotencial de causar quemaduras. Se conocemuy poco sobre el daño potencial de causarquemaduras de estos agentes químicos en lastareas realizadas en los hogares y son subesti-mados a nivel industrial. Últimamente se haobservado un aumento del uso de productosquímicos que tienen un gran potencial deagresividad, sobre todo para la mujer, comopulverizadores para el rostro y el cuerpo, pro-duciendo secuelas desfigurantes (5,6).También en la actualidad, la inestabilidadpolítica en algunas regiones geográficas enlas que se encuentran conflictos interna-cionales armados, ha incrementado el uso dearmas químicas (7).El ácido Fluorhídrico tiene un uso extenso enel ámbito industrial como en el decapado y

pulido, la industria de la cerámica, la elec-trónica, la metalurgia y en la industriaquímica industrial como en el tratamiento deluranio o la fabricación de compuestos orgáni-cos fluorados. Además se encuentra en sec-tores sin carácter industrial como la lavan-dería.Históricamente las quemaduras químicas hansignificado un reto clínico para manejar estaspatologías. No obstante, dentro del mundo deproductos químicos capaces de lesionar lasestructuras epiteliales humanas, el ácido fluor-hídrico es responsable de una gama dealteraciones metabólicas que acompañan, elya de por sí, dañino efecto local. Éstos efectosse van manifestando con el paso del tiempo yexposición y son dosis dependiente. Se handescripto alteraciones del ion calcio y magne-sio, por el efecto quelante del flúor, así comodisritmias cardíacas por la consiguiente hipo-magnesemia e hipocalcemia y por el propioefecto del flúor en el músculo cardíaco. No esinfrecuente la necrosis ósea, y la consiguienteamputación, en especial, de las falanges den-tro del ámbito laboral. Inclusive, ante con-centraciones de ácido al 70% y con unaexposición del 5% de superficie corporal total(SCT) el paciente podría fallecer (8).

ObjetivoEl objetivo de este trabajo es realizar unarevisión bibliográfica acerca del ÁcidoFluorhídrico, en lo que se refiere a su poten-cial de agente químico causante de que-maduras, fisiopatología y propiedades quími-cas, clínica y principales tratamientos para lamisma.

Fisiopatología y estructura química delÁcido FluorhídricoEl Ácido Fluorhídrico genera una dobleacción (9,10):1- Por un lado corrosiva por los iones ácidos(H+), capaces de atacar los tejidos de lasuperficie (epidermis).2- Y tóxica por los iones Flúor (F-), que gra-cias a la destrucción de la capa superficial dela piel o del ojo por el ácido, van a poder pe-netrar en profundidad, quelar el calcio, per-turbar así los equilibrios biológicos y llevar a



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unos desórdenes bioquímicos, celulares ytisulares más o menos profundos.Los trabajos de Mc Culley (11), han mostradoel papel respectivo de los iones H+ y F- en elmecanismo de la quemadura producida porácido clorhídrico solo, ácido clorhídrico confluoruro sódico y fluoruro sódico (solo o conincisión de superficies). El mismo demostróque la acción del ácido es efectiva sobre lascapas superficiales (por precipitación de lasproteínas), y que, en cambio, el ion fluoruroactúa muy poco sobre estas capas.Es la destrucción microscópica de las capassuperficiales que permite que estos iones fluo-ruros se infiltren y progresen hacia los tejidosmás profundos, provocando su necrosis porlicuefacción y pudiendo incluso generardescalcificación y la corrosión de las estruc-turas óseas. También esta disminución delion calcio producida por los iones libres delácido fluorhídrico genera la sensación dedolor intenso, por liberación de los ionespotasio a nivel de las terminaciones nerviosaslocales produciendo una fuerte estimulaciónnerviosa (12).Por otro lado cuando no hay ninguna funciónácida en el producto químico, como porejemplo en los fluoruros básicos (NaF), lapenetración de los iones fluoruros está muylimitada, y los daños locales son desprecia-bles. Observaciones similares han sido evi-denciadas por los trabajos de Boink y al (13).

Clínica y DiagnósticoA las manifestaciones clínicas las podemosclasificar de acuerdo a manifestacioneslocales y sistémicas.

Manifestaciones Locales:La División de Higiene Industrial delInstituto Nacional de la Salud de EEUU (14) haclasificado la quemadura por ácido fluorhí-drico según tres tipos de concentraciones:- Superior al 50%: sensación inmediata dequemadura y destrucción rápidamente visi-ble de los tejidos.- Del 20- 50%: percepción del dolor de 1-8 hsdel contacto.- Del 0-20%: se pueden producir dolores yeritemas después de 24 hs de contacto.

Si la concentración es fuerte o débil, la super-ficie afectada presenta muy rápidamente unaspecto ligeramente edematoso con unadecoloración blanco o grisácea. Si el tiempode contacto aumenta, la piel dañada se vuelveroja, luego púrpura grisácea, tirando a viole-ta negro con un dolor intenso. La evoluciónde la lesión lleva a la formación de flictenaque puede evolucionar en 9-10 días. Si ladestechamos se evidencia un coágulo bienorganizado.Las cicatrices son a menudo queloideas consensaciones de dolor y de hipersensibilidad alfrío. Estas secuelas se asocian a alteracionespsicológicas (15).Las lesiones más frecuentes se producen enlos dígitos ya que el tejido subungueal es muysensible a este ácido. También se producenlesiones oculares, por ingestión e inhalación(16).

En cuanto a las lesiones oculares se producencon frecuencia al mismo tiempo que lascutáneas, por ejemplo en la contaminacióndel rostro. El ojo es muy sensible a las proyec-ciones ácidas. El ácido fluorhídrico tienepropiedades similares a la de los otros ácidos.Los ácidos inorgánicos (como el clorhídrico oel sulfúrico) no penetran más allá del estromacorneal (capa rica en colágeno que permite latransparencia de la córnea). Provocan necro-sis por precipitación de las proteínas, lo quedetiene la extensión de la penetración (17,18).En cambio después de la destrucción delepitelio, como los otros ácidos, el fluorhídri-co, penetrará en las capas más profundas pro-duciendo opacidad de la córnea e inclusonecrosis de la cámara anterior ocular (15). Sesabe que la formación de edema del estromaes un mal pronóstico para una buena regene-ración de los tejidos (17).

Manifestaciones Sistémicas:El ion Flúor al ser un anión, presenta granafinidad por el ion Calcio y un poco menospor el Magnesio. Crea complejos con estoscationes bivalentes que alteran la funcióneléctrica de la membrana, lo cual lleva aldaño de la célula y su muerte (19). Esto explicala hipocalcemia e hipomagnesemia. Además

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la depleción del ion Calcio produce la li-beración del ion Potasio causando aún máshipocalcemia (19,20,21). Este aumento de la per-meabilidad al potasio permite la despolari-zación neuronal lo cual produce severo dolorneurálgico asociado con estas quemaduras.Las situaciones de hipocalcemia pueden pro-ducirse con quemaduras del menos del 1% desuperficie corporal quemada por ácido fluo-rhídrico al 50%; quemaduras del 5% o más,a cualquier concentración; por inhalación degases por HF al 60% o más, o por ingestiónaccidental (22,23).Se producen alteraciones delElectrocardiograma con prolongación delsegmento Q-T, con arritmias tan severascomo Fibrilación Ventricular y TaquicardiaVentricular Polimórficas. Adicionalmente elflúor es cardiotóxico directo, activa la adeni-lato ciclasa resultando en un aumento de laformación de adenosin monofosfato cíclicoque produce irritabilidad cardíaca (19).

TratamientosLos primeros gestos a realizar después de unaexposición química son, lavar para desconta-minar y desnudar al accidentado (13). Dado eldoble peligro que presenta el ácido fluorhí-drico será vital descontaminar lo antes posi-ble por un método de lavado realmente efi-caz.En líneas generales al tratamiento se lo puededividir en lavado pasivo y lavado activo.El lavado pasivo o descontaminación externacon agua permite solamente retirar el pro-ducto de la superficie por un arrastre mecáni-co. El lavado pasivo no ejerce fuerza osmóti-ca capaz de invertir el flujo del productoquímico agresor y de extraerlo de los tejidos.A su vez la solución fisiológica 0,9 % con unapresión osmótica de 280 mosmoles/kg esisotónica a la sangre e hipotónica a la cámaraocular la cual desarrolla hasta 420mosmoles/kg, por lo que se necesita una solu-ción hipertónica capaz de arrastrar el ácidodesde el interior al exterior de los tejidos.Después de accidentes por HF, numerosostrabajos experimentales (17,18,19,20,21,22) ynumerosos protocolos de tratamientos(16,23,24,25,26) han buscado y probado soluciones

para rebajar la gravedad de estas que-maduras. El tratamiento de lavado con aguaseguido de una aplicación local o de unainyección de gluconato de calcio (15) es el másextendido. El agua permite, por arrastremecánico, retirar el HF de la superficie, y elgluconato de calcio, aplicado localmente engel o en inyección intravenosa, permite que-lar los iones fluoruros. Unos ejemplos dedescontaminación con el protocolo agua másgluconato de calcio, descritos en la literatura,muestran su eficacia para concentracionesdébiles o medianas (27,28,29,30,31) pero su uti-lización sobre concentraciones elevadas nopermite evitar la aparición de quemadurasgraves, incluso la muerte del paciente.Existen otros tipos de descontaminación,especialmente en el caso de exposiciones ocu-lares, combinan, después de un lavado deprimeros auxilios realizado con agua, unosmasajes con sales como el cloruro de magne-sio (MgCl2), sulfato de magnesio (MgSO4), yóxido de magnesio (MgO). Se puede realizartambién lavado con cloruro sódico (NaCl),cloruro de calcio (CaCl2), con Hyamine0,2%, Zéphiran 0,03%-0,05%, o tambiéncon cloruro de Lanthane (LaCl3). Estos pro-tocolos han sido evaluados sobre el conejopor Mac Culley y coll. Debido a su toxicidadsobre ojos sanos, muchos de estos tratamien-tos no se han podido usar sobre ojos quema-dos.Entonces es el lavado activo el cual determi-na la eficacia del tratamiento. El mismoademás de realizar arrastre del ácido de lasuperficie puede detener la progresión delproducto hacia la profundidad ya que por unjuego de presiones osmóticas el mismo se li-bera hacia el exterior. Existe en la actualidadun producto llamado Hexafluorine, el cualarrastra rápidamente en segundos el 95% delácido de la superficie, es hipertónica y puedeabsorber muy rápidamente la acidez todavíalibre y evitar así la destrucción de la piel yreducir la penetración de los iones fluoruros.Hay experimentos in vitro que demuestranque cada molécula de hexafluorine puedeunirse con 3H+ a la vez, y gracias a estaacción el pH vuelve en 20 segundos a ser fisio-lógico por encima de 5,5. También puede



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unirse en superficie a los iones F-, sin dejar-les tiempo de progresar hacia los tejidos másprofundos. Cada molécula de Hexafluorinepuede quelar 6 iones F- a la vez. Se obtieneentonces una concentración residual en ionesfluoruros inferior a 10-6 mol/l (pF= 6), lacual ya no es peligrosa por estar por debajode la concentración límite de toxicidad (10-5mol/l, pF = 5). El tiempo de lavado conHexafluorine es independiente de la concen-tración del ácido fluorhídrico, debe ser equiva-lente a 3 a 5 veces el tiempo transcurridoentre la exposición y el principio del lavado,tratando de hacerlo lo antes posible, duranteel minuto que sigue a la exposición. Se dispo-nen dispositivos lava ojos y duchas para colo-carlos en los lugares estratégicos de cadafábrica o empresa para descontaminación deurgencia.Por último es aconsejable realizar tratamien-to sistémico con gluconato de calcio por víaendovenosa y monitoreo estricto del mismo, ydel magnesio hasta normalizar valores.

DiscusiónDentro de las quemaduras químicas, las pro-ducidas por el ácido fluorhídrico, son una delas más graves, incapacitantes y mortales.Este ácido es ampliamente usado a nivelindustrial y también a nivel doméstico, por loque la prevención de accidentes producidospor el mismo debería tener principal atenciónpara el personal que accede a su uso.Actualmente se dispone de poca evidenciaepidemiológica a nivel internacional y casinula a nivel nacional, por lo que sería de vitalimportancia disponer de dicha informaciónpara poder conocer más acerca de su preven-ción y tratamiento oportuno.Se sabe que la exposición al ácido fluorhídri-co puede desencadenar quemaduras gravestanto a nivel local y sistémico con muy pocasuperficie corporal quemada a altas concen-traciones y llegar rápidamente a la muertedebido a que a nivel local el componenteácido del mismo produce la destrucción delas capas superficiales de la piel, y el ión flúorel cual es una molécula extremadamentepequeña ingresa rápidamente al torrente san-guíneo y por su alta afinidad por el ion calcio

y el magnesio produce quelación de los mis-mos desencadenando alteraciones cardiológi-cas como arritmias severas y fallo cardíaco,por lo que el tratamiento debería ser unamezcla entre el clásico antiguamente usadocon gluconato de calcio tópico y endovenoso,previo lavado exhaustivo, pero con un líquidoque sea hipertónico, así como usar un pro-ducto anfotérico para los primeros auxiliosque tenga la capacidad de detener la progre-sión ácida y a su vez quelar al ion calcio paraque no cumpla su cometido. En la actualidadexiste un producto que produce ambospropósitos para un tratamiento eficaz.Por lo que las personas y las industrias quetrabajan con productos con ácido fluorhídri-co deberían conocer a fondo la prevención yel tratamiento de urgencia para poder dis-minuir el número de accidentes y consecuen-cias producidas por los mismos.

ConclusiónEs de vital importancia conocer acerca de laprevención y tratamiento oportuno de lasquemaduras químicas, siendo una de las queproduce mayor morbilidad y mortalidad, lasproducidas por el ácido fluorhídrico, por loque se deberían enfatizar medidas extremasde seguridad para los trabajadores y personasque trabajan con el mismo, y así poder dis-minuir el número de incidentes a nivel indus-trial y doméstico. A su vez, además de la pre-vención, se debería normatizar el tratamien-to de urgencia para evitar las consecuenciasmortales producidas por los productos quecontengan este tipo de ácido.

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MONOGRAFÍA


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TIC

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Agenda 2016

ISBI CongressHyatt Regency MiamiFecha: 29 de Agosto al 01 de SetiembreLugar: Hyatt Regency Miami – Florida –EE.UU.Informaciones: www.isbi2016.com

5th Congress OF WU WHSFecha: 25 al 29 de SetiembreLugar: Fortezza da Basso-Florencia - ItaliaInformaciones: www.wuwhs2016.com

1 ST EBA European BurnsAssociation Educational CourseFecha: 26 al 27 de SetiembreLugar: Birmingham – United KingdomInformaciones: [email protected],www.congresscare.com

IV Congreso Iberoamericano EMDR2016Trauma psicológico. Desde laIntegración al Crecimiento y laEvolución hacia la Salud IntegralFecha: 28 de Octubre al 01 de NoviembreLugar: Centro Cultural Borges – C.A.B.A -ArgentinaInformaciones: www.wuwhs2016.com

X Congresso Brasileiro deQueimaduras y I Encuentro IberoLatino Americano de QuemadurasFecha: 02 al 05 de NoviembreLugar: Salvador – BA – BrasilInformaciones: www.sbqueimaduras.org.br

Agenda 2017

XVII Congreso de La AsociaciónArgentina de QuemadurasFecha: 27 al 29 de SetiembreLugar: San Carlos de Bariloche – RíoNegro - ArgentinaInformaciones: www.aaq.org.ar

II Congreso Peruano de Quemadurasy XII Congreso de La FederaciónLatinoamericana de QuemadurasFecha: 08 al 11 de NoviembreLugar: Lima – PerúInformaciones:www.sociedadperuanadequemaduras.org

De interés generalISBI subsidio de educaciónLa promoción de la educación en todos losaspectos de la atención de quemados y lacooperación entre los que estáninvolucrados son algunos de los objetivosde la ISBI. Para este fin, el ISBI ha estable-cido una beca de formación para losprofesionales de la quemadura (médicos yno médicos) que deseen ampliar susconocimientos y experiencia al visitar loscentros de quemados y laboratorios enotras partes del mundo. Cada proveedorserá capaz de adquirir nuevas habilidadesclínicas y / o aumento de la comprensiónde las técnicas de investigaciónespecializados. La solicitud debe serrecibida por el Secretario de la ISBI en oantes del 1 de marzo de cada año.

NOTICIAS


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NECROLÓGICA

Dr. Ivo Pitanguy – Su fallecimientoEl día 6 del mes de Agosto de este año (2016),falleció en la ciudad de Río de Janeiro (Brasil) elDr. Ivo Pitanguy, destacado Cirujano Plástico,maestro de muchas generaciones de cirujanosque buscaron en sus enseñanzas, adquirir losconocimientos para ejercer la especialidad, par-ticularmente en su rama estética.Ivo Helcio Jardim de Campos Pitanguy, comoera su nombre completo, nació el 5 de Julio delaño 1923 (algunos mencionan el año 1926 comofecha de su nacimiento) siendo su padre el Dr.Antonio Campos Pintanguy (Cirujano yhumanista) y su madre la Sra. María StaelJardim de Campos Pitanguy (Poeta y humanista)heredando de ellos sus aptitudes científicas yartísticas.Recibido de médico en 1946, y orientado haciala Cirugía Plástica, viajó becado a los E.E.U.U.de Norte América y a Europa, visitando y traba-jando en los Centros de la Especialidad másimportantes de esa época. Los nombres deLongacre y Converse (E.E.U.U. de NorteAmérica), Iselin, Mouly y Tessier (Francia),Gillies, Mac Indoe y Kilner (Inglaterra) sonalgunos de los destacados cirujanos con los quecompletó su formación.A su regreso prestó servicios en el HospitalSanta Casa de la Misericordia, en la cual poste-riormente ejerció la jefatura del Servicio deCirugía Plástica.En Río de Janeiro fundó la Clínica que lleva sunombre, que fue la atracción de los jóvenes ciru-janos que deseaban prepararse para abordar laCirugía Estética.Fue Profesor Titular de Cirugía Plástica en laUniversidad Pontificia Católica en Río deJaneiro y del Instituto Postgraduado MédicoCarlos Chagas. Titular en las Academias deMedicina y Letras, ratificando con esas designa-ciones sus dos vocaciones: la Medicina y lasLetras.En el año 1956 cuando asumí la Dirección del“Instituto Nacional de Quemados, CirugíaPlástica y Reparadora” de Buenos Aires, invité aIvo a visitarnos y así tuvimos la oportunidad deobservar su destreza quirúrgica al presenciaralgunas operaciones que practicó durante su

visita, y deconocer susnovedosas yo r i g i n a l e stécnicas pre-sentadas ensus conferen-c i a si l u s t r a d a scon precisaiconografía.Nació así unaamistad quese mantuvohasta el presente, consolidada en múltiplesencuentros científicos y sociales.En el año 1961, cuando se produjo en la ciudadde Niterioi el incendio del “CircoNorteamericano”, el Ministro de Salud de laNación de nuestro país, recibió una solicitud deayuda para colaborar en la asistencia de lasnumerosas víctimas ocasionadas por el incendioy autorizó que una delegación de profesionales(médicos y enfermeras) del Instituto deQuemados viajara a esa ciudad para cooperaren la atención a los pacientes.Cuando llegamos a Niteroi, fuimos recibidospor las autoridades de esa ciudad, e IvoPitanguy formó parte de ese grupo.Pasaron los años, y en el 2011, al cumplirse el50º Aniversario de esa tragedia, la Academia deMedicina del Estado de Río de Janeiro, orga-nizó un Acto de reconocimiento a la delegaciónargentina que yo presidí, convocando a todos losPresidentes de las Academias de Medicina de losEstados brasileños. En ese Acto, recibí el testi-monio de gratitud de los académicos brasileños,por la ayuda prestada 50 años atrás, y estuvopresente Ivo Pitanguy, quien participó del ho-menaje.Esa fue la última vez que tuve la oportunidad decompartir con Ivo un encuentro amistoso.Al tener conocimiento de su muerte, desde laspáginas de nuestra Revista, le hacemos llegar asu mujer, Marilu, y a sus hijos, nuestras sentidascondolencias, reiterando los vínculos solidarios,que cultivamos durante más de 50 años.

Dr. Fortunato Benaim


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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

La Revista Argentina de Quemaduras (RAQ) es elórgano oficial de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim, circula desde 1983 y publicaun volumen por año que consta de 3 números contapas Abril, Agosto y Noviembre.La RAQ considera para su publicación aquellostrabajos inéditos de la especialidad, que ayuden adifundir los avances diagnósticos, las terapias eintervenciones de las distintas disciplinas concu-rrentes al tratamiento del paciente quemado, quese incluirán en alguna de las distintas seccionesque la componen.Los Títulos y Resúmenes deben ser remitidos enespañol o portugués e inglés.No se considerarán artículos meramente comer-ciales o propagandísticos.Los autores de los trabajos se hacen responsablespor las informaciones, imágenes y opiniones con-tenidos en los mismos.La RAQ adopta las normas de Vancouver –Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals, organizadospor el International Committee of MedicalJournal Editors, disponibles en www.icmje.org,respecto a las instrucciones y condiciones obligato-rias para que un trabajo sea considerado para suanálisis.

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Relatos de casosDescripción de pacientes o situaciones singulares,así como formas innovadoras de diagnóstico otratamiento. El texto debe ser compuesto por unaintroducción breve que sitúe al lector en relación ala importancia del asunto y presentar los objetivosde la presentación de los casos en cuestión Relatosde Casos y Discusión, en los que se abordan aspec-tos relevantes y comparados con los disponibles enla literatura. Deben incluir también Resumen yAbstract. No deben superar las 2.000 palabras,excluyendo las referencias biblio-gráficas (en unmáximo de 15) y tablas. Se recomienda incluir unmáximo de 5 ilustraciones.

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Cartas al EditorDeben comentar, discutir o criticar artículos pu-blicados en la RAQ, pero también pueden versarsobre otros temas de interés general. Se recomien-da que el texto presente un máximo de 1.000 pala-bras, incluyendo referencias bibliográficas, que nodeben exceder de 5. Puede o no tener título. Seadmitirán no más de 2 ilustraciones. Siempre queexista la posibilidad, se incluirá una respuesta delos autores del artículo en discusión, simultánea-mente con la carta.

Artículos especialesArtículos no incluidos en las categorías anterior-mente descriptas o que el Consejo Editorial juzguede especial relevancia para la especialidad. Surevisión admite criterios propios, no habiendolímite de extensión o restricciones en cuanto alnúmero de referencias bibliográficas.

POLITICA EDITORIALEvaluación por paresTodos los trabajos enviados a la RAQ seránsometidos a evaluación por pares, por lo menostres revisores seleccionados entre los miembros delConsejo Editorial. La aceptación del trabajo seráhecha en base a su origi-nalidad, significancia ycontribución científica. Los revisores haráncomentarios generales sobre el trabajo e infor-marán si el mismo debe ser publicado, corregidosiguiendo las recomendaciones que formulen orechazado. El Editor tomará la decisión final. Encaso de discrepancias entre los revisores, puedesolicitarse una nueva opinión para mejorjuzgamiento.Cuando se sugieran modificaciones, las mismasserán dirigidas al autor principal y los revisoresverificarán si sus sugerencias fueron atendidas.En casos excepcionales, cuando el asunto del ma-nuscrito así lo exija, el Editor podrá solicitar lacolaboración de un profesional que no sea miem-bro del Consejo Editorial para hacer la evalua-ción. La decisión sobre la aceptación del artículopara su publicación ocurrirá, siempre que seaposible, en un plazo de 90 días a partir de la fechade ser recibido.

Investigación con seres humanos y ani-malesLos autores deben, en la sección Método, infor-mar si la investigación fue aprobada por laComisión de Ética en Investigación de suInstitución, en consonancia con la Declaración deHelsinki. En experiencias con animales, losautores deben seguir al CIOMS [(Council for

International Organization of Medical Sciences)Ethical Code for Animal Experimentation –WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6] y los preceptosde la Ley 14.346 sobre protección a los animalescontra los actos de crueldad. El Consejo Editorialpodrá recusar artículos que no cumplan rigurosa-mente los preceptos éticos de investigación, sea enhumanos o en animales. Los autores deben iden-tificar con precisión las drogas y sustancias quími-cas usadas, incluyendo los nombres de los princi-pios activos, dosis y formas de administración. Sedebe evitar, también, nombres comerciales o deempresas.

Política para registro de ensayos clínicosLa RAQ en apoyo a las políticas para el registro deensayos clínicos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) y del International Committee ofMedical Journal Editors (ICMJE), reconociendo laimportancia de esas iniciativas para el registro ydivulgación internacional de información sobreestudios clínicos, solamente aceptará para pu-blicar los artículos de investigaciones clínicas quehayan recibido un número de identificación enuno de los Registros de Ensayos disponibles en lasiguiente dirección: http://clinicaltrials.gov.El número de identificación debe ser registrado alfinal del resumen.

Derechos de autorLos manuscritos deben ser acompañados por unacarta firmada por todos los autores, transfiriendolos derechos de autor para la Fundación delQuemado Dr. Fortunato Benaim y declarandoque revisarán y aprobarán la versión final delmismo. Todos los artículos publicados pasan a serpropiedad de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim y no pueden ser publicados sinel consentimiento por escrito del Editor de laRAQ.

Criterios de autoríaSe sugiere seguir los criterios de autoría de artícu-los del International Committee of MedicalJournal Editors. Sólo quienes han contribuidodirectamente al contenido intelec-tual del trabajodeben ser listados como autores. Los autoresdeben satisfacer los siguientes criterios, paradetentar la responsabilidad pública por el con-tenido del trabajo:• Haber concebido y planeado las actividades queconcretaron el trabajo o la interpretación de susresultados, o ambos.• Haber escrito el trabajo o revisado las sucesivasversiones y participado en el proceso de revisión.



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• Haber aprobado la versión final.Ejercer posición de jefatura administrativa, con-tribuir con pacientes, reclutar y agrupar informa-ción, aunque sea importante para la investigación,no son criterios para autoría. Otras personas quehayan hecho contribuciones sustanciales y directaspara el trabajo, no podrán ser consideradasautores, pero pueden ser citadas en la secciónAgradecimientos.

INSTRUCCIONES PARA EL ENVIO DEMATERIAL PARA PUBLICARLa RAQ dará preferencia a los materiales remiti-dos para su inclusión por correo electrónico a:[email protected] caso de imposibilidad de enviar por internet,tres copias del material, incluyendo texto e ilustra-ciones o CD identificado, pueden enviarse porcorreo postal a:Fundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimRevista Argentina de QuemadurasAlberti 1093 1223 C.A.B.A. – ArgentinaLos archivos de texto deben estar en formatoWord y los de imágenes en JPG o Ilustrator.Deben ser acompañados por una Carta firmadapor todos los autores, declarando que están deacuerdo con los contenidos expresados en el traba-jo, su responsabilidad por las informaciones con-tenidas, explicitando si hay o no conflicto deintereses y la inexistencia de problemas éticos rela-cionados.Si las imágenes remitidas no permiten una impre-sión de calidad adecuada, la Secretaría Editorialpodrá solicitar el envío de originales o copias dealta calidad de resolución.

PREPARACIÓN DE ORIGINALESLos trabajos remitidos a la RAQ podrán estarescritos en español o portugués. Los textos debenestar en tipografía Times New Roman, en cuerpo12 y con interlineado sencillo.

Primera página – IdentificaciónDebe contener el título del trabajo de manera con-cisa y descriptiva, en español o portugués e inglés,el nombre completo de los autores, títulos profe-sionales, vinculación con la institución donde fuerealizado el trabajo.Al pie debe informar una dirección de correo elec-trónico, teléfono, fax y correo postal del autorprincipal. También se informará si el trabajo fuepresentado en un congreso, mencionando el nom-bre del mismo, lugar y fecha. Debe informarpotenciales conflictos de intereses y fuente definanciamiento.

Segunda página – Resumen y AbstractEl Resumen debe ser estructurado en 4 secciones:Objetivo, Método, Resultados y Conclusiones. Laelaboración debe permitir que se pueda compren-der el contenido esencial del estudio. El Abstractdebe ser una versión literal del Resumen.Se incluirán entre 3 y 5 descriptores (palabrasclave).

Cuerpo del Artículo• Introducción. Debe informar el objetivo de lainvestigación, la relación con otros trabajos delárea y las razones para su realización. No serecomienda hacer una extensa revisión de la lite-ratura• Método. Debe brindar suficiente informaciónen el texto o citando trabajos en revistasdisponibles, de modo que permita que el trabajopueda ser reproducido. Debe incluir:• Diseño de estudio. Especificar si es descriptivo(cuantifica) o comparativo (relaciona grupos);observacional (registra datos) o experimental(evalúa la aplicación de una intervención);prospectivo o retrospectivo; transversal (corte) olongitudinal (evolutivo).• Sujetos de investigación. Indicar criterios deinclusión y exclusión de pacientes, incluyendo ca-racterísticas demográficas, clínicas y lugar y perío-do de realización del estudio. Si se seleccionó unamuestra, señalar la técnica de muestreo utilizada.En trabajos experimentales con pacientes sedeberá consignar el consentimiento informado yla aprobación del Comité de Ética de laInstitución.• Materiales y técnicas. Definir las variablesque se midieron, referir la secuencia en que serealizaron los procedimientos y detallar los mate-riales y las técnicas que se utilizaron. Enunciar losmétodos estadísticos aplicados.• Resultados. Los resultados deben ser presenta-dos clara y concisamente. Informar los principalesdatos, intervalos de confianza y significanciaestadística. Tablas y figuras deben ser usadas sólocuando sean necesarias para una efectiva com-prensión de los datos.Tablas. Numerar con números arábigos.

Enunciar el título correspondiente al contenido.Referir las unidades de medida y los parámetrosestadísticos utilizados.Figuras. Los gráficos e ilustraciones se numera-

rán en orden correlativo y se titularán de maneraadecuada al contenido. Los gráficos referirán lasunidades de medida y los parámetros estadísticosutilizados. Las ilustraciones que contenganfotografías o estudios de imágenes deberán res-


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guardar la identificación del paciente.• Discusión. Debe interpretar los resultados yrelacionarlos con los conocimientos existentes,cotejándolos con la literatura nacional e interna-cional. Deben ser destacados los aspectos nuevos eimportantes del estudio, así como sus implicacionesy limitaciones. Puede sugerir nuevas hipótesis olíneas para futuras investigaciones.• Conclusiones. Presentar sólo aquellas apoya-das por los datos del estudio y que estén rela-cionadas con los objetivos, así como su aplicaciónpráctica, poniendo énfasis igual a los hallazgos po-sitivos y negativos que tengan méritos científicossimilares.• Recomendaciones. Si corresponde, los autorespueden sugerir recomendaciones derivadas delestudio que consideren relevantes para la práctica.• Agradecimientos. Cuando se considere nece-sario, deben ser presentados al final del texto, men-cionando los nombres de las personas, centros oentidades que hayan contribuido intelectual o téc-nicamente en alguna fase del trabajo, así como lasagencias de fomento que hayan subsidiado lasinvestigaciones.

Los Relatos de Casos deben presentar las seccionesResumen, Abstract, Introducción, Relato del Caso,Discusión y Referencias. El cuerpo del texto de losArtículos de Revisión y de los Artículos Especialespuede ser subdividido en secciones libres, a criteriode los autores.

BibliografíaLa bibliografía se presentará con la correspon-diente numeración correlativa según el orden deaparición en el texto, donde contará siempre la citaen números entre paréntesis. Deben ser citados losseis primeros autores y si hubiera más, luego delsexto se agregará et al. Las presentaciones debenestar basadas en formato denominado “VancouverStyle” y los títulos de los periódicos deben ser abre-viados de acuerdo con el estilo presentado por laList of Journal Indexed in Index Medicus, deNational Library of Medicine. A continuacióndamos algunos ejemplos de los principales tipos dereferencias bibliográficas:• Artículo de RevistaAutores (apellido e iniciales de los nombres; títulodel trabajo; nombre de la revista; año de publi-cación; volumen, número y páginas. Para losartículos disponibles on-line agregar direcciónelectrónica.Herzog JH, Campbell JK, Dalton HJ, Hauser GJ.

Propofol anaesthesia for invasive procedures inambulatory and hospitalized children: experiencein the pediatric intensive care unit. Pediatrics 1999;103 (3)• Institución como AutorNombre de la institución; título del artículo; nom-bre de la revista; año de publicación; volumen,número y páginas.World Health Organization. Definition, diagnosisand classification of diabetes mellitus and its com-plications. Part I: diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Geneva:WHO;1999.66p• Capítulo de LibroAutores del capítulo (apellido e iniciales de losnombres); título del capítulo; en: autores y títulodel libro; editorial; ciudad y año de publicación;páginas.Hartford CE: Care of out-patient burns. En:Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996, 71-80.• LibroAutores y título del libro; editorial; ciudad y año depublicación.Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996.

• TesisAutor (apellido e iniciales de los nombres); título dela presentación; lugar de la presentación; año, can-tidad de páginas.

Otros ejemplos pueden ser consultados en el sitiode National Library of Medicine:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_require-ments.html y en: http://www.icmje.org


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