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VOLUME 1
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VO
LU
ME 1
Fábio Roberto Cabar
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
AUTORIA
Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................21
1. Fisiologia da gestação .................................................. 21
2. Diagnósti co de gravidez ............................................... 23
3. Resumo ........................................................................ 25
Capítulo 2 - Modifi cações locais e sistêmicasno organismo materno ...................................27
1. Introdução ................................................................... 27
2. Modifi cações locais ..................................................... 27
3. Modifi cações sistêmicas .............................................. 29
4. Metabolismo ............................................................... 33
5. Resumo ........................................................................ 34
Capítulo 3 - Relações uterofetais ................... 37
1. Defi nição ...................................................................... 37
2. Ati tude ......................................................................... 37
3. Situação ....................................................................... 37
4. Apresentação ............................................................... 37
5. Posição ........................................................................ 39
6. Variedade de posição .................................................. 39
7. Resumo ........................................................................ 39
Capítulo 4 - O trajeto ....................................... 41
1. Defi nição ...................................................................... 41
2. Bacia obstétrica ........................................................... 41
3. Bacia mole ................................................................... 43
4. Resumo ........................................................................ 44
Capítulo 5 - O parto .........................................45
1. Mecanismo de parto ................................................... 45
2. Assistência clínica ao parto .......................................... 50
3. Hemorragia puerperal ................................................. 53
4. Resumo ........................................................................ 54
Capítulo 6 - Puerpério .....................................57
1. Defi nição ...................................................................... 57
2. Modifi cações locais ..................................................... 57
3. Modifi cações sistêmicas .............................................. 58
4. Cuidados durante o puerpério .................................... 58
5. Amamentação ............................................................. 59
6. Recomendações de contracepção para mulheres lactantes ...................................................................... 61
7. Resumo ........................................................................ 63
Capítulo 7 - Assistência pré-natal ..................65
1. Defi nição ...................................................................... 65
2. Anamnese .................................................................... 66
3. Exame fí sico ................................................................. 68
4. Exames subsidiários ..................................................... 71
5. Vacinação .................................................................... 74
6. Resumo ....................................................................... 75
Capítulo 8 - Tocurgia .......................................77
1. Cesárea ........................................................................ 77
2. Fórcipe ......................................................................... 84
3. Resumo ........................................................................ 87
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ....89
1. Introdução ................................................................... 89
2. Desenvolvimento pulmonar fetal ............................... 89
3. Surfactante .................................................................. 89
4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................ 90
5. Conclusão ................................................................... 92
6. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada .......................................................93
1. Introdução ................................................................... 93
2. Incidência .................................................................... 93
3. Complicações ............................................................... 93
4. Diagnósti co .................................................................. 94
5. Conduta assistencial .................................................... 94
6. Resumo ........................................................................ 95
O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o
aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários
predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de
assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.
José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP
Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.
Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II
Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV
Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!
Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP
Você em primeiro lugar!
Veja os depoimentos dos aprovados Medcel
/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica
ÍNDICE
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ........ 97
1. Introdução ................................................................... 97
2. Origem e composição do líquido amnióti co ................ 97
3. Oligoâmnio .................................................................. 98
4. Polidrâmnio ............................................................... 100
5. Resumo ...................................................................... 101
Capítulo 12 - Vitalidade fetal ........................103
1. Introdução e indicações............................................. 103
2. Métodos biofí sicos de avaliação ................................ 104
3. Resumo ...................................................................... 112
Capítulo 13 - Drogas e gestação ..................113
1. Introdução ................................................................. 113
2. Adoçantes arti fi ciais .................................................. 113
3. Aminoglicosídeos....................................................... 113
4. Analgésicos ................................................................ 114
5. Androgênios .............................................................. 114
6. Anfenicóis .................................................................. 114
7. Anorexígenos ............................................................. 114
8. Ansiolíti cos e hipnóti cos ............................................ 114
9. Antagonistas dos receptores de angiotensina ........... 114
10. Anti ácidos ................................................................ 114
11. Anti agregantes plaquetários ................................... 114
12. Anti arrítmicos .......................................................... 114
13. Anti coagulantes ....................................................... 114
14. Anti depressivos ....................................................... 114
15. Anti diabéti cos .......................................................... 114
16. Anti diarreicos .......................................................... 115
17. Anti eméti cos............................................................ 115
18. Anti enxaqueca ......................................................... 115
19. Anti epilépti cos ......................................................... 115
20. Anti espasmódicos.................................................... 115
21. Anti fúngicos ............................................................. 115
22. Anti fl atulento .......................................................... 115
23. Anti -helmínti cos ...................................................... 115
24. Anti -heparínico ........................................................ 115
25. Anti -histamínicos ..................................................... 115
26. Anti -infl amatórios .................................................... 115
27. Anti maláricos ........................................................... 116
28. Anti psicóti cos .......................................................... 116
29. Anti ti reoidianos ....................................................... 116
30. Anti ulcerosos ........................................................... 116
31. Bloqueadores de canal de cálcio ............................. 116
32. Bloqueadores dos receptores alfa e beta-adrenérgicos ................................................... 116
33. Broncodilatadores ................................................... 116
34. Cefalosporinas ......................................................... 116
35. Diuréti cos ................................................................ 116
36. Estrogênios .............................................................. 116
37. Hipolipemiantes ...................................................... 116
38. Hipotensores com ação inotrópica .......................... 116
39. Hormônios ti reoidianos ........................................... 116
40. Inibidores da enzima conversora de angiotensina ... 116
41. Macrolídeos ............................................................. 116
42. Penicilinas ................................................................ 116
43. Quinolonas .............................................................. 116
44. Sulfas ....................................................................... 117
45. Tetraciclinas ............................................................. 117
46. Tuberculostáti cos ..................................................... 117
47. Vasodilatadores ....................................................... 117
48. Resumo .................................................................... 117
Capítulo 14 - Gestação gemelar ..................119
1. Introdução ................................................................. 119
2. Incidência e epidemiologia ........................................ 119
3. Zigoti cidade e corionicidade ...................................... 119
4. Diagnósti co ................................................................ 121
5. Parti cularidades e complicações maternas relacionadas .... 121
6. Complicações fetais ................................................... 122
7. Complicações específi cas .......................................... 123
8. Gestação monoamnióti ca .......................................... 125
9. Gestações trigemelares ou de ordem maior ............. 125
10. Acompanhamento pré-natal ................................... 126
11. Resolução da gestação e parto ................................ 126
12. Resumo .................................................................... 127
Capítulo 15 - Prematuridade ....................... 129
1. Introdução ................................................................. 129
2. Fatores de risco associados ....................................... 129
3. Prevenção .................................................................. 131
4. Condução do trabalho de parto prematuro .............. 133
5. Resumo ...................................................................... 138
Casos Clínicos ...............................................139
QUESTÕES
Cap. 1 - Fisiologia da gestação ....................................... 153
Cap. 2 - Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno ........................................................... 156
Cap. 3 - Relações uterofetais ......................................... 161
Cap. 4 - O trajeto ........................................................... 166
Cap. 5 - O parto ............................................................. 168
Cap. 6 - Puerpério ......................................................... 183
Cap. 7 - Assistência pré-natal ........................................ 187
Cap. 8 - Tocurgia ............................................................ 201
Cap. 9 - Pesquisa de maturidade fetal ........................... 205
Cap. 10 - Pós-dati smo e gestação prolongada ............... 206
Cap. 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio .............................. 209
Cap. 12 - Vitalidade fetal ............................................... 210
Cap. 13 - Drogas e gestação .......................................... 219
Cap. 14 - Gestação gemelar ........................................... 223
Cap. 15 - Prematuridade ............................................... 226
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Fisiologia da gestação ....................................... 235
Cap. 2 - Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno ........................................................... 237
Cap. 3 - Relações uterofetais ......................................... 242
Cap. 4 - O trajeto ........................................................... 245
Cap. 5 - O parto ............................................................. 246
Cap. 6 - Puerpério ......................................................... 256
Cap. 7 - Assistência pré-natal ........................................ 259
Cap. 8 - Tocurgia ............................................................ 269
Cap. 9 - Pesquisa de maturidade fetal ........................... 272
Cap. 10 - Pós-dati smo e gestação prolongada ............... 273
Cap. 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio .............................. 274
Cap. 12 - Vitalidade fetal ............................................... 276
Cap. 13 - Drogas e gestação .......................................... 282
Cap. 14 - Gestação gemelar ........................................... 285
Cap. 15 - Prematuridade ............................................... 288
Referências bibliográfi cas ........................... 295
21
OBSTETRÍCIACAPÍTULO
1
Fisiologia da gestaçãoFábio Roberto Cabar
1. Fisiologia da gestaçãoO ovário, mensalmente, gera um folículo contendo um
oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o oócito, e, na sua porção distal, há o encontro dos gametas masculinos com o gameta feminino.
A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular re-sultante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofrerá uma série de divisões celulares sucessivas, processo chamado segmentação. A cada divisão, são formadas células deno-minadas blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa denominada mórula, que alcança a cavidade uterina ao redor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, apa-rece certa diferenciação celular, e é formada uma cavidade com as células formadoras do embrião concentradas em um dos polos dessa estrutura, o blastocisto.
A nidação se inicia cerca de 1 semana após a ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O 1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma en-dometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásti cas.
Após breve período de edema, as células do estroma endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia, todo o en-dométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida.
Figura 1 - Ovulação, fecundação, segmentação e nidação
Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias divi-sões topográfi cas na decídua: decídua basal é aquela sobre a qual se deu a nidação; decídua capsular é a parte que re-cobre o ovo; decídua marginal é a que se encontra entre a decídua basal e a capsular, e corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, fi nalmente, a decídua parietal, que é a porção que reveste o restante da superfí cie interna do útero.
As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a superfi cial ou compacta, a média ou esponjosa e a profun-da ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal remanescente, no decorrer do puerpério, irá refazer o en-dométrio.
22
Atribuem-se várias funções à decídua. Ela protege o ovo da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da placentação. Quando o endométrio não sofre a necessária deciduação, ocorre o acreti smo placentário. Quando a bar-reira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem a musculatura uterina e lhe corroem o travejamento.
O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua, componente materno, contribuem para a formação da pla-centa. As vilosidades coriônicas primárias, secundárias e terciárias, que originarão os troncos coriais, surgem a parti r do trofoblasto, derivadas diretamente do cório frondoso, na área de implantação do embrião. O potencial de invasão do tecido trofoblásti co possibilita a destruição do tecido con-junti vo e dos vasos sanguíneos da decídua basal e do mio-métrio. A formação dessas cavitações cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno provenientes dos vasos destruídos. Septos deciduais, tecido preservado da invasão trofoblásti -ca, irão delimitar os lobos placentários (Figura 3).
Figura 2 - Útero gravídico; decíduas
Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais
Figura 4 - Corte sagital de placenta
A placenta apresenta 2 faces: materna, em contato com a decídua basal, e fetal, recoberta pelo âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. Coti lédones, correspondentes aos troncos coriais e separados pelos septos deciduais, divi-dem a face materna. As membranas ovulares se inserem na borda placentária (Figura 5).
Figura 5 - Placenta humana: face materna
Figura 6 - Placenta humana: face fetal; detalhe da implantação do cordão umbilical
119
OBSTETRÍCIACAPÍTULO
14
Gestação gemelar
Fábio Roberto Cabar
1. IntroduçãoA gestação múlti pla é defi nida como aquela proveniente
de 1 ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimen-to de mais de 1 embrião ou na sua divisão, independentemen-te do número fi nal de recém-nascidos. Observa-se aumento em sua frequência durante as 2 últi mas décadas. Em gestações como essa, há aumento de cerca de 5 a 6 vezes da mortalidade neonatal quando comparadas com gestações únicas, respon-dendo por cerca de 10 a 15% da mortalidade perinatal.
2. Incidência e epidemiologiaA incidência é de 7:1.000 nascimentos no Japão, 10:1.000
na Europa e na América do Norte e de 40:1.000 em alguns países da África. Alguns fatores demográfi cos interferem na frequência de gestações dizigóti cas, cuja ocorrência é mais comum quando há história familiar materna e aumento da idade materna e da paridade. No entanto, o uso cada vez mais frequente de medicações para a indução da ovulação e a transferência de múlti plos embriões por ciclo de repro-dução assisti da são os principais responsáveis pelo aumento acentuado observado ao longo das últi mas décadas.
Tabela 1 - Principais fatores de risco
- Técnicas de reprodução assisti da: a uti lização delas faz aumen-tar a incidência;
- Idade materna: até os 37 anos, tem a incidência de gêmeos dizigóti cos aumentada com a idade materna. Após essa idade, a incidência cai anualmente;
- Paridade: aumenta a incidência de gemelares em multí paras (1,5% em primigestas e 3% em quarti gestas);
- Etnia: a incidência é maior em negras (1/80) quando compara-das a caucasianas (1/100) e asiáti cas (1/155).
A incidência de gestações monozigóti cas é relati vamen-te constante na população, porém algumas situações fazem aumentar as chances de divisão do embrião, como a demo-ra da passagem do ovo fecundado nas trompas e a ocorrên-cia de microtraumas no blastocisto durante a manipulação realizada nos procedimentos de reprodução assisti da.
3. Zigoti cidade e corionicidadeAs gestações múlti plas podem ser classifi cadas segundo
a zigoti cidade ou a corionicidade: - As dizigóti cas resultam da fecundação de mais de 1 óvulo, e os embriões apresentam materiais genéti cos diferentes;
- As gestações monozigóti cas resultam da divisão de massa embrionária inicial única, e os embriões resul-tantes apresentam carga genéti ca idênti ca.
Cerca de 2/3 das gestações gemelares naturalmente concebidas são dizigóti cas, e 1/3, monozigóti cas. O aumen-to observado na incidência delas deve-se, principalmente, à maior frequência de gestações dizigóti cas; entretanto, as técnicas de reprodução assisti da, mesmo que em menor proporção, também favorecem a ocorrência de gestações monozigóti cas.
Nas dizigóti cas, cada embrião desenvolve seus próprios cório e âmnio (sempre dicoriônicas e diamnióti cas). As mo-nozigóti cas, por sua vez, têm corionicidade e amnionicida-de variáveis, conforme o momento em que ocorre a divisão da massa embrionária. Em cerca de 25% dos casos, quando a divisão do blastocisto ocorre em até 72 horas, podem ser encontrados 2 placentas e 2 sacos amnióti cos (gestação di-coriônica diamnióti ca). Em 74%, a divisão acontece entre o 4º e o 8º dias após a ferti lização, quando já ocorreu a di-
120
ferenciação das células que dão origem ao cório, resultando em 1 placenta e em 2 cavidades amnióti cas (gestação mono-coriônica diamnióti ca). Em aproximadamente 1% dos casos, a divisão do blastocisto ocorre entre o 8º e o 13º dias após a ferti lização, isto é, quando já se formaram a placa coriônica e o saco amnióti co, originando as gestações monocoriônicas monoamnióti cas.
Os gêmeos unidos são resultantes da falha da separação completa dos embriões e ocorrem quando o processo de divi-são é tardio (ao redor do 15º ao 17º dias).
Figura 1 - Classifi cação segundo a zigoti cidade, a corionicidade e a amnionicidade
A corionicidade sempre pode ser determinada com exati dão por meio de ultrassonografi a (USG) precoce. A presença de monocorionicidade (única placenta) sempre implica monozigoti cidade; por outro lado, as gestações di-coriônicas (2 placentas) podem ter origem monozigóti ca ou dizigóti ca. Nesses casos, o diagnósti co pode ser feito so-mente quando há discordância entre os sexos fetais ou in-vesti gado por meio de estudos do DNA (gêmeos com sexos diferentes são sempre dizigóti cos e dicoriônicos, enquanto gêmeos do mesmo sexo podem ser tanto monozigóti cos como dizigóti cos).
As complicações fetais são mais frequentes nas gesta-ções monocoriônicas em comparação com as dicoriônicas. Portanto, na práti ca, a determinação da corionicidade, em vez da zigoti cidade, é o fator mais importante para a con-duta pré-natal e o principal determinante do prognósti co gestacional.
O melhor período para determinar a corionicidade e a amnionicidade é o 1º trimestre da gestação (6 a 8 semanas), quando a acurácia da USG chega a 100%. A gestação dico-riônica pode ser diagnosti cada a parti r da 5ª semana pela identi fi cação de mais de 1 saco gestacional e da presença de septo espesso entre eles. Após a 9ª semana, a projeção do componente coriônico entre as membranas amnióti cas, identi fi cado na base da inserção placentária, forma o sinal do lambda (twin-peak sign – Figura 2), característi co dessa gestação. Com a evolução desta, ocorre a regressão da ca-mada coriônica, e o sinal se torna mais difí cil de ser iden-ti fi cado. Assim, a ausência deste, após o 1º trimestre, não exclui a possibilidade de gestação dicoriônica, pois as massas placentárias podem se fundir e apresentar aspecto de mas-sa placentária única, sem o sinal do lambda. Por outro lado, a identi fi cação desse sinal em qualquer estágio da gestação deve ser considerada para o diagnósti co de dicorionicidade.
CASOS CLÍNICOS
VO
LU
ME 1
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NIC
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OBSTETRÍCIA
2013 - FMUSP1. Uma mulher de 25 anos, com idade gestacional de 39 semanas, esti mada pela DUM e confi rmada pela USG de 1º trimestre, procura o pronto-socorro obstétrico, pois “percebeu que seu bebê está se movimentando menos”. Realizou acompanhamento pré-natal regular e adequado, sem intercorrências médicas. No exame clínico, bom esta-do geral, corada, hidratada, eupneica. PA = 120x80mmHg, pulso = 84bpm, FR = 16irpm, Tax = 36,7°C, semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros sem altera-ções. Exame obstétrico: altura uterina de 37cm, dinâmica uterina ausente, bati mentos cardíacos fetais rítmicos, com frequência de 140bpm, em apresentação cefálica. Toque vaginal: colo grosso, posterior e impérvio.
a) Cite os exames complementares indicados para o caso neste momento.
b) Considerando os exames complementares de que trata o item anterior, cite quais hipóteses diagnósti cas para o caso são investi gadas por cada um deles.
c) Considere que esses exames complementares foram normais para uma gestação de 39 semanas. Cite a con-duta neste momento.
2013 - UNIFESP2. Uma primigesta de 32 anos realizou ultrassonografi a morfológica na 24ª semana, mostrando morfologia nor-mal do feto e incisura protodiastólica das artérias uterinas bilateralmente. Na consulta de pré-natal com 33 semanas,
referia diminuição da movimentação fetal. Ao exame fí si-co, apresentava índice de massa corpórea = 23kg/m2, pres-são arterial = 100x60mmHg, altura uterina = 25cm, pal-pando-se as partes fetais com facilidade e no toque, colo uterino impérvio. A ultrassonografi a obstétrica mostrou os seguintes dados: índice do líquido amnióti co = 48mm, peso fetal = 1.515g, placenta grau III e Doppler da artéria umbilical, conforme a Figura a seguir:
a) Com base na história clínica, no exame fí sico e nos da-dos ultrassonográfi cos, quais diagnósti cos podem ser feitos?
b) Na Figura representando o Doppler de artéria umbilical, qual é a alteração observada?
c) Qual fenômeno se espera encontrar no Doppler da arté-ria cerebral média?
CA
SOS
CLÍ
NIC
OS
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OBSTETRÍCIA
ILA Volume de LA0 a 5cm Oligoâmnio5,1 a 8cm Líquido diminuído 8,1 a 18cm Normal18,1 a 25cm Líquido aumentado>25cm Polidrâmnio
Calculando o ILA dessa ultrassonografi a, teremos: 0,57 + 1,34 + 1,4 + 1,4 = 4,71. Classifi cada como oligoâmnio.
b) O líquido amnióti co é formado, principalmente, pela diu-rese fetal, e as causas são condições clínicas associadas à insufi ciência placentária. Além desta, devem ser citados rotura prematura das membranas, anomalias do trato urinário fetal e oligoâmnio idiopáti co. A paciente não apresenta história de doenças prévias, mas está hidrata-da, normotensa e com esti mati va de peso fetal adequado pela ultrassonografi a. Dessa forma, as causas do oligoâm-nio podem ser malformação do trato urinário fetal, oli-goâmnio idiopáti co e insufi ciência placentária.
c) O exame para avaliar a causa dessa alteração é a ultrasso-nografi a morfológica. A avaliação da circulação fetal pode ser feita por meio da dopplerfl uxometria; nas situações em que existe sofrimento fetal/insufi ciência placentária, ocorre diminuição do fl uxo sanguíneo para os rins do feto, com consequente diminuição da diurese e do oligoâm-nio. O diagnósti co de rotura prematura de membranas ovulares pode ser feito, em 90% das vezes, clinicamente.
Caso 7
a) A paciente apresenta trabalho de parto prematuro. O trabalho de parto é defi nido como a presença de con-trações uterinas rítmicas e regulares (pelo menos 2 em 10 minutos) e que promovam modifi cações no colo ute-rino, esvaecimento ou dilatação. Quando essa ati vidade uterina descrita ocorre antes da 37ª semana de gesta-ção, diz-se que o trabalho de parto é prematuro.
b) A frequência cardíaca fetal tem como nível de base 130bpm (normal de 110 a 160). Apresenta boa variabi-lidade da frequência cardíaca fetal (entre 10 e 25bpm), além de acelerações transitórias (ascensos transitórios com amplitude de, no mínimo, 15bpm durante, pelo menos, 15 segundos) e ausência de desacelerações. A cardiotocografi a pode ser classifi cada como feto ati vo, padrão tranquilizador.
c) A paciente deverá ser internada, e devem-se investi gar in-fecções, corrimentos vaginais e fatores de risco de parto prematuro. Também deve ser realizada pesquisa de Strep-tococcus beta-hemolíti co do grupo B. Caso não existam contraindicações à inibição do trabalho de parto prema-turo, preconiza-se tocólise. A principal droga uti lizada com essa fi nalidade é o beta-agonista (terbutalina, salbutamol, ritodrina). Outras opções são nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), atosibana (antagonista da ocitocina) e sul-fato de magnésio. Quando há sucesso na tocólise, preconi-za-se corti coterapia para amadurecimento pulmonar fetal,
prevenção de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. Tal conduta deve ser realizada entre 24 e 34 semanas de gestação. As drogas uti lizadas por via intra-muscular são betametasona, 12mg, de 24/24h (2 doses), ou dexametasona 6mg de 12/12h (4 doses). É ainda neces-sária a profi laxia da infecção neonatal pelo Streptococcus beta-hemolíti co do grupo B, até a cultura ser negati va. Os anti bióti cos de escolha são a penicilina cristalina e, como alternati va, a ampicilina.
Caso 8
a) Trata-se de um quadro de morbidade febril puerperal, con-ceituado como 2 ou mais episódios de febre nos 10 primei-ros dias pós-parto (exceto as primeiras 24 horas), consecu-ti vos ou não. Dentre as principais hipóteses, destacam-se:1 - Infecção puerperal (endometrite); pode-se notar lo-quiação amarelada com odor féti do, colo dilatado e dor à palpação uterina e de fundos de saco laterais.2 - Masti te; dor intensa na mama esquerda, que se en-contra ingurgitada, com área de hiperemia entre qua-drantes inferiores, dolorosa à palpação.3 - Infecção de parede abdominal; abdome doloroso à palpação na região infraumbilical, principalmente na área da incisão, que se encontra hiperemiada.
b) O parto cesárea representa o principal fator de risco para a infecção puerperal. A maior prevalência des-sa intercorrência em submeti das a cesárea decorre da presença de bactérias no tecido cirúrgico desvitalizado, da secção e da exposição dos vasos linfáti cos intramio-metriais, associadas à contaminação do peritônio por micro-organismos provenientes da cavidade amnióti ca. A maior perda sanguínea observada no parto cesárea e a formação de hematomas nas linhas de sutura também contribuem para a infecção puerperal.
c) Internação e solicitação dos seguintes exames: hemogra-ma completo, hemocultura (se possível, durante pico febril), ultrassonografi a pélvica e da parede abdominal, ultrassonografi a da mama esquerda. O tratamento é ba-seado na prescrição de anti bióti cos por via intramuscular, tão logo seja estabelecido o diagnósti co de morbidade fe-bril puerperal e após a coleta de culturas (hemoculturas). A anti bioti coterapia deve ser abrangente, com amplo es-pectro de cobertura (anaeróbios, aeróbios, Gram positi -vos e Gram negati vos). Alguns esquemas sugeridos são:- Ampicilina ou penicilina cristalina + aminoglicosídeo
(gentamicina ou amicacina) + metronidazol; ou- Clindamicina + aminoglicosídeo (gentamicina ou ami-
cacina).
Caso 9
a) A hipótese principal é infecção puerperal (febre associa-da a útero amolecido, hipoinvoluído e doloroso, além de loquiação com odor féti do).
b) Os exames solicitados devem ser ultrassonografi a pélvi-ca (o exame mais importante, a fi m de procurar cole-
QUESTÕES
VO
LU
ME 1
162
2014 - UFG
65. No mecanismo de parto, insinuação ou encaixamento é a passagem da maior circunferência da apresentação:a) pelo plano zero de DeLeeb) pelo assoalho pélvicoc) através do anel do estreito superiord) pelo cóccige materno
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2013 - UNICAMP
66. Uma primigesta de 19 anos, com 39 semanas de gesta-ção, está na fase ati va do trabalho de parto, com inclina-ção máxima. Ao toque vaginal, encontra-se sutura sagital defl eti da posteriormente para o promontório, conforme a Figura a seguir:
Esse movimento da cabeça fetal, durante o mecanismo de trabalho de parto, denomina-se:a) distocia de rotaçãob) insinuaçãoc) variedade de posiçãod) assincliti smo anterior
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2013 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
67. Considerando a pelvimetria realizada para a verifi ca-ção do prognósti co do parto, ao subtrairmos 1,5cm da me-dida do conjugado diagonal, teremos:a) conjugado anatômicob) conjugado obstétricoc) estreito superiord) conjugado pélvicoe) estreito inferior
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2013 - UERJ
68. Uma paciente em trabalho de parto apresenta o se-guinte exame obstétrico: sutura sagital no diâmetro oblí-quo da bacia e lambda localizado na eminência ileopec-tí nea direita. A variedade de posição descrita é denomi-nada: a) occipitodireita anteriorb) occipitodireita posteriorc) occipitoesquerda anteriord) occipitoesquerda posterior
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2013 - UFF
69. A linha de orientação na apresentação cefálica fl eti da é:a) lambdab) bregmac) sutura metópicad) sutura sagitale) sutura coronal
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2013 - UFF
70. Ao examinar uma gestante, diagnosti ca-se apresenta-ção de face com a cabeça fi xa. O ponto de referência para essa ati tude da cabeça fetal está indicado na seguinte al-ternati va:a) lambdab) bregmac) mentod) glabelae) raiz do nariz
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2013 - UFSC
71. Assinale a alternati va que descreve corretamente o mecanismo de parto ilustrado na Figura a seguir:
COMENTÁRIOS
VO
LU
ME 1
282
Questão 416. O melhor método prediti vo de sofrimento fe-tal agudo durante o trabalho de parto é a cardiotocografi a basal, por ser o 1º item do perfi l biofí sico fetal a ser altera-do. Os demais parâmetros levam mais tempo para se altera-rem no sofrimento fetal agudo, lembrando que o único pa-râmetro que pode ser prediti vo de sofrimento fetal crônico no PBF é o índice de líquido amnióti co.Gabarito = B
Questão 417. As desacelerações precoces (DIP I) são fenô-menos fi siológicos observados durante o trabalho de parto. Ocorrem a parti r do momento em que há rotura das mem-branas ovulares e decorrem da compressão do polo cefálico durante as contrações uterinas. Neste ti po de desacelera-ção, o nadir da desaceleração cardíaca fetal coincide com o ápice da contração uterina. Gabarito = E
Drogas e gestação
Questão 418. Trata-se de gestante com hipertensão arte-rial crônica bem controlada com baixa dose de hipotensor, sem lesões em órgãos-alvo. Tal fato justi fi ca suspensão do diuréti co, controle da pressão arterial, orientação nutricio-nal e ati vidade fí sica leve. Não há necessidade, por ora, de outro hipotensor. Alguns estudos sugerem que ácido aceti l-salicílico e cálcio para gestantes de risco poderiam diminuir o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. A ati vidade fí sica leve é benéfi ca na gestação, especialmente entre gestantes com sobrepeso ou obesidade.Gabarito = C
Questão 419. A vacina contra varicela é feita com vírus vivo atenuado e não deve ser uti lizada na gestação. As demais podem ser uti lizadas por gestantes (tétano, raiva, hepati te B, infl uenza). Gabarito = C
Questão 420. De acordo com a FDA, as drogas classifi cadas como classe X estão formalmente contraindicadas para uti -lização durante a gravidez.
Classe AEstudos bem controlados, adequados, em mulhe-res grávidas, não demonstram risco para o feto.
Classe B
Nenhuma evidência de risco em humanos – acha-dos em animais mostraram risco, mas em huma-nos não, ou, se estudos humanos adequados não foram feitos, os achados em animais foram nega-ti vos.
Classe C
O risco não pode ser excluído – não existem es-tudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou simplesmente inexistem estudos. Contudo, os benefícios potenciais justificam o risco potencial.
Classe D
Evidência positi va de risco – dados de investi gação ou após liberação no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefí cios potenciais po-dem sobrepujar o risco.
Classe X
Contraindicado na gravidez – estudos em animais e humanos ou relatos de investi gação, ou após li-beração no mercado, mostraram risco fetal, que claramente é maior que os benefí cios potenciais.
Gabarito = A
Questão 421. A metoclopramida é considerada o anti emé-ti co de escolha para hiperêmese gravídica. As outras drogas são pouco uti lizadas para essa fi nalidade. Gabarito = C
Questão 422. Gestantes devem evitar propilti ouracila para controle do hiperti reoidismo, mas seu uso não é contraindi-cado de maneira absoluta.Pacientes com trombose venosa profunda na gestação po-dem usar enoxaparina ou dalteparina.Verrugas genitais tendem a aumentar na gestação.Gestantes podem usar aciclovir quando na 1ª crise de her-pes genital, pois não há risco de teratogênese fetal. Gabarito = B
Questão 423. O sulfato de magnésio pode ser usado para neuroproteção de fetos prematuros.Nifedipino é droga hipotensora também uti lizada para to-cólise.Nitrofurantoína é anti bióti co que pode ser uti lizado para tratamento ou quimioprofi laxia de infecção urinária.Espiramicina é parasitostáti co uti lizado para gestantes com diagnósti co de toxoplasmose.Vancomicina é anti bióti co que pode ser uti lizado para profi -laxia intraparto para estreptococo do grupo B.Gabarito = A
Questão 424. As ceft arolina não é uma cefalosporina nor-malmente uti lizada para tratamento de infecção urinária. Ciprofl oxacino não deve ser uti lizado durante toda a ges-tação. Penicilina G benzati na pode ser usada durante toda a gestação. Sulfametoxazol-trimetoprima deve ser evitado próximo ao parto porque pode favorecer hiperbilirrubine-mia não conjugada e, até mesmo, kernicterus.Gabarito = D
Questão 425. Eclâmpsia é a presença de convulsões tônico--clônicas generalizadas em gestantes com doença hipertensi-va específi ca da gestação. De acordo com inúmeros trials, o melhor anti convulsivante para o tratamento de eclâmpsia é o sulfato de magnésio (melhor que fenitoína, Hidantal®, diaze-pam). A hidralazina é uma droga hipotensora a ser usada em situações de emergência hipertensiva em gestantes.Gabarito = E
