Volume 27 - Número 1 - Março, 2008

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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa (ISSN 0103-5355) Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Mário Gilberto Siqueira Editores Associados Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG) Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE) Eduardo Vellutini (São Paulo, SP) Ernesto Carvalho (Porto, Portugal) Fernando Menezes Braga (São Paulo, SP) Francisco Carlos de Andrade (Sorocaba, SP) Hélio Rubens Machado (Ribeirão Preto, SP) João Cândido Araújo (Curitiba, PR) Jorge Luiz Kraemer (Porto Alegre, RS) José Alberto Gonçalves (João Pessoa, PB) José Alberto Landeiro (Rio de Janeiro, RJ) José Carlos Esteves Veiga (São Paulo, SP) José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ) José Perez Rial (São Paulo, SP) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo, SP) Marcos Barbosa (Coimbra, Portugal) Marcos Masini (Brasília, DF) Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS) Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte, MG) Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP) Waldemar Marques (Lisboa, Portugal)

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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaÓrgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa

(ISSN 0103-5355)

Editores

Gilberto Machado de Almeida

Milton K. Shibata

Mário Gilberto Siqueira

Editores Associados

Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG)

Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP)

Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE)

Eduardo Vellutini (São Paulo, SP)

Ernesto Carvalho (Porto, Portugal)

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Vice-PresidenteSérgio Pinheiro Ottoni

Secretário-GeralPedro Motta

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Primeiro SecretárioAlonso Luis de Sousa

Secretário PermanenteJosé Carlos Esteves Veiga

Presidente Anterior José Alberto Landeiro

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Presidente do Congresso 2008Evandro Pinto da Luz de Oliveira

Presidente Eleito do Congresso 2010Silvio Porto de Oliveira

Conselho DeliberativoPresidente

Jorge Luiz Kraemer

SecretárioJosé Antonio Damian Guasti

ConselheirosAtos Alves de Sousa

Carlos Batista Alves de Souza

Cid Célio Jayme Carvalhaes

Djacir Gurgel de Figueiredo

Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho

José Marcus Rotta

Léo Fernando da Silva Ditzel

Mário Gilberto Siqueira

Nelson Pires Ferreira

Oswaldo Vilela Garcia Filho

Paulo Andrade de Mello

Ronald Moura Fiuza

Sebastião Nataniel Silva Gusmão

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de Neurocirurgia

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04005-001 – São Paulo – SPTelefax: (11) 3051-6075/3051-7157/3887-6983

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Secretaria GeralRua Ferreira Coelho, 330 – sala 912 –

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INStruçõeS Para OS autOreS

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumo em português.

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• Relato de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante

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• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício pro-fissional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista

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1. Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho “A4” ou “carta”, respeitando margem mínima de 2,5 centímetros ao redor do texto

2. Cópia em disquete ou em CD-ROM, digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado

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2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo o objetivo, métodos, principais re-sultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, baseadas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://www.decs.bvs.br

3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e méto-dos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos

5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subseqüentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem crono-

A partir da edição 27(3);2008, a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia passará a adotar o estilo Vancouver para inclusão de referências. Na próxima edição, veja o item 5 (em “Normas para a estrutura dos artigos”) das Instruções para os autores para mais detalhes.

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lógica crescente; os nomes de todos os autores devem constar em cada referência; evitar a forma “et al.”; opcionalmente, em referências com mais de seis autores, utilize “et al.” após o nome do sexto autor; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, uso de maiús-culas e o espaçamento):

Artigo de revistaAGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral trans-craniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, 1997.

Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative Neu-rosurgical Techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)MELZACK R: The Puzzle of Pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp 50-1.

Tese e DissertaçãoPIMENTA CAM: Aspectos Culturais, Afetivos e Terapêuticos Relacionados à Dor no Câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp 109-11.

Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In Anais do 3º Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).

Artigo disponível em formato eletrônicoINTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, 1997. Disponível em URL: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreqr.htm.

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores

7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na seqüência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas

tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada

8. Figuras: enviar duas coleções completas das figuras, soltas em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, sem margens; letras e setas auto-adesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessárias, e devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; uti-lizar filme branco-e-preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras devem ser indicados no verso delas; os desenhos devem ser apresentados em papel branco, adequado e de boa qualidade, em dimensões compatíveis com as pá-ginas da revista (7,5 cm é a largura de uma coluna, 15 cm é a largura da página) e elaborados profissionalmente; figuras elaboradas em computador devem ser incluídas no disquete, no formato JPG ou TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm); os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas

9. Legendasdasfiguras:numerar as figuras, em algarismos arábicos, na seqüência de aparecimento no texto; editar as legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assina-lado na legenda

10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que irá representar; evite utilizar no-mes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação da Comissão de Ética da Instituição onde foi reali-zado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre ele. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial

11. Endereço do Editor: Milton K. Shibata Rua Peixoto Gomide 515 – cj. 144 01409-001, São Paulo, SP Telefax: (11) 3287-7241 E-mail: [email protected]; [email protected]

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Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia

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Editado por Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1982,

registrada no CNPJ sob no- 48.395.115/0001-59 e no 4o- Registro de Títulos.

Este periódico está catalogado no ISDS sob o no- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados LILACS.

É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro.

São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em

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nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem.

Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida

Vice-Presidente: Dr. José Luzio

Secretário-tesoureiro: Dr. Milton Kazunori Shibata

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Assinatura para o exterior: US$ 35,00.

Avenida Vereador José Diniz, 3300, 15o andar, Campo Belo – 04604-007 – São Paulo, SP. Fone/fax: 11 3093-3300. www.segmentofarma.com.br – [email protected] Diretor geral Idelcio D. Patricio Diretor executivo Jorge Rangel Diretor administrativo-financeiro Antonio Carlos Alves Dias Editor de arte Maurício Domingues Assistente comercial Karina Cardoso Coordenador geral Alexandre Costa Coordenadora editorial Caline Devèze Jornalista responsável Daniela Barros – MTB: 39.311 Produtor gráfico Fabio Rangel Diagramador Eduardo Vargas Sales Revisoras Glair P. Coimbra e Patrizia Zagni Gerentes de negócios Eli Proença, Marcela Crespi, Marcelo Valente, Rodrigo Mourão, Rosana Moreira Capa Eduardo Simioni Cód. da publicação 6959.04.08

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ÍndiceVolume 27 – Número 1 – Março de 2008

1 Neurorrafiahemiipoglosso-facialapósdissecçãointratemporaldo nervo facial: análise retrospectiva de 13 pacientesRoberto S. Martins, Mario G. Siqueira

7 O impacto da rizotomia dorsal seletiva na qualidade de vida de crianças espásticas portadoras de paralisia cerebralJosé Aloysio Costa Val, Andréia Lara Oliveira Lima, Alexandra Oliveira Martins

12 Manejo atual dos macroprolactinomas Revisão de literatura

João Antônio Pinheiro Marques, Stélio da Conceição Araújo Filho, João Paulo Cavalcante de Almeida, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Flávia de Paiva Santos

19 Tratamento das complicações clínicas decorrentes de intervenções neurocirúrgicas Parte I: Infecções, complicações de procedimentos específicos, complicações sistêmicas,

cognitivas e outras complicaçõesCarlos Umberto Pereira, Marta Regina Silva Alcântara, Egmond Alves Silva Santos

30 Abscessos do tronco cerebral Apresentação de seis casos

Daniel de Carvalho Kirchhoff, Dierk F. B. Kirchhoff, Valeria Muoio

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ContentsVolume 27 – Number 1 – March, 2008

1 Hemihypoglossal-facialneurorrhaphyafterintratemporaldissectionoffacialnerve:retrospectiveanalysisof13patientsRoberto S. Martins, Mario G. Siqueira

7 TheimpactofselectivedorsalrhizotomyonthequalityoflifeofspasticchildrenwithcerebralpalsyJosé Aloysio Costa Val, Andréia Lara Oliveira Lima, Alexandra Oliveira Martins

12 Current management of macroprolactinomas Literature review

João Antônio Pinheiro Marques, Stélio da Conceição Araújo Filho, João Paulo Cavalcante de Almeida, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Flávia de Paiva Santos

19 Treatment of clinical complications due to neurosurgical interventions Part I: Infections, complications of specific procedures, systemic complications,

cognitive and others complicationsCarlos Umberto Pereira, Marta Regina Silva Alcântara, Egmond Alves Silva Santos

30 Brain stem abscess A study of six cases

Daniel de Carvalho Kirchhoff, Dierk F. B. Kirchhoff, Valeria Muoio

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1 Grupo de Cirurgia do Sistema Nervoso Periférico, Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.2 Grupo de Cirurgia do Sistema Nervoso Periférico, Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Marcelina. São Paulo, SP.

Neurorrafia hemiipoglosso-facial após dissecção intratemporal do nervo facial: análise retrospectiva de 13 pacientesRoberto S. Martins1,2, Mario G. Siqueira1

Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP, BrasilServiço de Neurocirurgia do Hospital Santa Marcelina - São Paulo, SP, Brasil

RESUMO Introdução: Apesar de a neurorrafia hipoglosso-facial ser considerada uma técnica efetiva para o tratamento da paralisia facial após uma lesão proximal do nervo facial, a freqüente atrofia da hemilíngua no pós-operatório conseqüente à secção completa do nervo hipoglosso é uma complicação muitas vezes incapacitante. Uma das técnicas utilizadas para evitar essa complicação é a neurorrafia hemiipoglosso-facial. Nessa técnica, o nervo facial é dissecado no seu canal, seccionado, deslocado caudalmente e suturado com metade do nervo hipoglosso na região cervical. Objetivo: Analisar retrospectivamente os resultados da técnica de neurorrafia hemiipoglosso-facial em 13 pacientes. Método: Os resultados foram avaliados por meio da classificação da paralisia facial na escala de House-Brackmann. Resultados: A idade média dos pacientes foi de 42,2 anos e a cirurgia foi realizada no período médio de 6,8 meses após a lesão do nervo facial. Em todos os pacientes, a paralisia era completa. A maioria dos pacientes (70%) apresentou melhora significativa da paralisia facial, de completa para graus II e III. Nenhum paciente apresentou sintomas relacionados à disfunção da hemilíngua. Uma correlação positiva foi identificada entre a idade e o resultado (p < 0,05) e entre o tempo da lesão até a cirurgia e o resultado final (p < 0,05). Conclusões: Concluímos que a neurorrafia hemiipoglosso-facial apresenta bons resultados funcionais, sem complicações significativas. Recomenda-se que a cirurgia seja realizada em um menor tempo possível após a lesão confirmada do nervo facial.

PALAVRAS-CHAVE Paralisia facial. Nervo facial. Nervo hipoglosso. Transferência de nervos. Anastomose hipoglosso-facial.

ABSTRACTHemihypoglossal-facial neurorrhaphy after intratemporal dissection of facial nerve: retrospective analysis of 13 patientsBackground: The hypoglossal-facial neurorrhaphy has been an effective surgical procedure for reanimation of paralyzed facial muscles after an irreparable injury of the proximal facial nerve. In spite of good results obtained through this technique, the tongue dysfunction after total section of hypoglossal nerve may be quite disturbing. To avoid this complication some authors have been using a hemyhypoglossal-facial neurorrhaphy. This technique involves mobilization of the intratemporal portion of facial nerve with its proximal section allowing caudal dislocation and suture without tension with half of the sectioned hypoglossal nerve. Objective: To evaluate retrospectively the results of this technique in 13 patients. Method: The outcome was evaluated by grading the facial paralysis by House-Brackmann scale. Results: By the time of surgery the average age was 42.2 years and the delay between nerve injury and nerve transfer was 6.8 months. All patients had complete facial paralysis previous to surgery. In 70% of patients there was a good return of facial nerve function, improved from grade VI to grade II or III. There was no subjective tongue dysfunction. A significant correlation was identified between age and final outcome (p < 0.05) and between surgery delay and results (p < 0.05). Conclusions: Good results in facial reanimation can be obtained with the hemyhypolglossal-facial neurorrhaphy with low morbidity. We recommended that this technique should be applied as soon as possible after confirmed facial nerve injury.

KEY-WORDS Facial paralysis. Facial nerve. Hypoglossal nerve. Nerve transfer. Hypoglossal-facial anastomosis.

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Arq Bras Neurocir 27(1): 1-6, março de 2008

Neurorrafia hemiipoglosso-facialMartins RS e Siqueira MG

IntroduçãoA neurorrafia hipoglosso-facial (NHF) é um método

eficiente para a reinervação dos músculos da face, sendo indicada quando há lesão proximal e irreversível do nervo facial1,2,22,24. Essa situação ocorre principalmente após a exérese de neoplasias da região do ângulo ponto-cerebelar, mas outras condições como a lesão traumática intratemporal do nervo podem também resultar na im-possibilidade do reparo direto deste24. A primeira NHF foi realizada por Korte em Berlim, em 1901 (citado por Pitty)24. Nessa técnica clássica, ainda amplamente utilizada, o nervo hipoglosso é identificado, secciona-do, deslocado cranialmente e suturado de forma direta ao nervo facial, dissecado na região cervical alta. Em virtude da secção completa do nervo hipoglosso, ocorre uma inevitável atrofia da hemilíngua.

Para evitar a possibilidade da disfunção da hemilín-gua, diversas técnicas têm sido utilizadas3,8,9,22,28. Em uma dessas técnicas, o nervo facial intratemporal é dissecado, seccionado e deslocado caudalmente, o que permite a sua sutura sem tensão com metade do nervo hipoglosso, reduzindo a possibilidade de disfunção da língua.

Neste estudo, apresentamos os resultados da técnica de neurorrafia hemiipoglosso-facial após transposi-ção da porção intratemporal do nervo facial (NIF) utilizada em 13 pacientes com preservação da função da hemilíngua.

Casuística e métodosAvaliaram-se, retrospectivamente, os resultados da

NIF em 13 pacientes operados no Serviço de Neuroci-rurgia do Hospital Santa Marcelina, de São Paulo (SP), e na Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de fevereiro de 2003 a julho de 2006. No período considerado, a técnica foi aplicada em 17 pacientes. Em quatro pacientes, não foi possível avaliar os resultados em virtude da falta de seguimento.

A cirurgia foi realizada quando havia informação sobre uma lesão irreversível do nervo facial durante a exérese de um tumor na região do ângulo pontocerebe-lar, ou após o período de 8 meses de uma lesão fechada do nervo, sem que houvesse recuperação clínica ou eletroneuromiográfica.

A avaliação pré-operatória dos pacientes baseou-se na classificação de House-Brackmann (HB), que gradua a paralisia facial de I a VI, sendo o grau VI relacionado a uma lesão completa, com comprometimento severo do movimento da hemiface15.

A técnica cirúrgica utilizada foi semelhante às descritas previamente por Atlas e Lowinger3 e Sawamura e Abe28. Com o paciente sob anestesia geral, a cabeça é posicionada após a sua rotação contralateral à lesão e discreta flexão do pescoço. Realiza-se incisão linear retro-auricular, inician-do-se a 4 cm proximalmente à extremidade da mastóide e estendendo-se por cerca de 4 cm a 6 cm, obliquamente, na região cervical lateral até um ponto situado a 2 cm poste-rior ao ângulo da mandíbula. Após a dissecção do tecido subcutâneo, a fáscia cervical é aberta longitudinalmente em relação à incisão cutânea com o músculo platisma. O músculo esternocleidomastóide é desinserido da ponta da mastóide, permitindo a exposição dessa estrutura. Com auxílio de magnificação por lupa, o nervo facial é localiza-do na saída do forâmen estilo-mastóideo, no espaço entre a ponta da mastóide e o processo estilóide, identificado por meio de palpação digital. A ponta da mastóide é ressecada com broca pneumática de alta rotação, permitindo melhor visibilização do nervo facial. A dissecção do nervo facial prossegue cranialmente no interior da mastóide, com o auxílio de uma broca de diamante. O nervo é dissecado no seu canal até a altura do joelho externo, no limite pro-ximal de sua porção descendente (Figura 1). Todo o tecido conjuntivo adjacente ao nervo é preservado com o objetivo de manter a sua irrigação, originada preferencialmente da artéria estilomastóidea. O nervo facial é seccionado proximalmente e deslocado para a região cervical após a secção do nervo corda do tímpano (Figura 2). A cabeça posterior do músculo digástrico é retraída inferiormente, permitindo o acesso a veia jugular, artéria carótida e nervo hipoglosso. A identificação do nervo é possível por meio de sua relação com a artéria carótida, situada posteriormente a este. O nervo hipoglosso é dissecado proximalmente até a extremidade seccionada do nervo facial, permitindo o planejamento de uma sutura sem tensão. O nervo hipoglosso é seccionado transversal-mente até a metade do seu diâmetro, permitindo a sutura entre essa estrutura e toda a secção transversa do nervo facial com 4 a 5 pontos de náilon monofilamentar 10-0 (Figura 3). Uma a duas suturas adicionais são realizadas entre o tecido conjuntivo do nervo facial e o epineuro do nervo hipoglosso, a cerca de 5 mm da neurorrafia, com o objetivo de se atingir um alinhamento mais eficiente dos dois cotos e reduzir uma eventual tensão entre as duas es-truturas. Ao final do procedimento, a cavidade da mastóide é obliterada com um fragmento de músculo. Duas a três semanas após a cirurgia, os pacientes são encaminhados à fisioterapia para reabilitação.

Após a cirurgia, os pacientes foram questionados quanto à ocorrência de possíveis alterações relacionadas a fala e deglutição. Ao final do período de seguimento, realizou-se uma nova avaliação da integridade muscular facial mediante a quantificação do grau de paralisia pela escala de House-Brackmann.

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Arq Bras Neurocir 27(1): 1-6, março de 2008

Neurorrafia hemiipoglosso-facialMartins RS e Siqueira MG

Avaliou-se a correlação entre a idade e o tempo desde a lesão do nervo facial até a cirurgia e os re-sultados após o período de seguimento. Realizou-se análise estatística com o uso do programa SPSS versão 14.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Após a realização do teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliação da normalidade da amostra, obteve-se a correlação entre os fatores considerados e o resultado

da cirurgia por meio da mensuração do coeficiente de correlação linear de Spearman (rho). As correlações foram consideradas significativas se os valores de p fossem inferiores a 0,05.

ResultadosA exérese de neoplasias da região do ângulo ponto-

cerebelar foi a causa mais comum de lesão do nervo fa-cial, responsável por 92,3% dos casos. Em somente um caso, a lesão do nervo foi secundária à fratura da base do crânio. A idade média dos pacientes no momento da ci-rurgia foi de 42,2 anos (intervalo de 23 a 62 anos). Todos os pacientes apresentavam comprometimento severo do nervo facial, sendo classificados como grau VI na classificação de HB. Realizou-se a cirurgia no período médio de 6,8 meses (intervalo de 1 a 15 meses) após a lesão do nervo facial. O seguimento médio foi de 20,8 meses (intervalo de 8 a 38 meses) após a cirurgia. To-dos os pacientes apresentaram melhora de acordo com a classificação de HB: 3 pacientes foram classificados como grau II, 6 pacientes, como grau III, 3 pacientes, como grau IV e 1 paciente, como grau V (Figuras 4 e 5). Uma correlação positiva e significativa foi iden-tificada entre a idade e o resultado final (rho = 0,58, p < 0,05) e o tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia e o resultado desta (rho = 0,63, p < 0,05) (Figura 6). Apenas um paciente apresentou parestesia na hemilín-gua, com resolução espontânea, e nenhum apresentou alteração relacionada a fala, mastigação ou deglutição. A atrofia da hemilíngua ocorreu em apenas dois casos (15,4%), sendo considerada leve (restrita a 25% da he-milíngua) em um paciente e moderada (atingindo 25% a 50% da hemilíngua) em outro. Um paciente apresentou infecção superficial da ferida operatória com boa evolu-ção após antibioticoterapia via oral. Nenhum paciente apresentou fístula de líquido cefalorraquidiano.

Figura 1 ─ Fotografia cirúrgica, lado esquerdo, evidenciando o nervo facial (NF) isolado após mastoidectomia parcial.

C: caudal; M: medial; NH: nervo hipoglosso; *ramo do nervo facial para o músculo digástrico.

Figura 2 ─ Fotografia cirúrgica, lado esquerdo, demonstrando o nervo facial (NF) seccionado e deslocado caudalmente na

direção do nervo hipoglosso (NH). C: caudal; M: medial.

Figura 3 ─ Fotografia cirúrgica, lado esquerdo, evidenciando o nervo facial (NF) deslocado para o local da neurorrafia. Note a secção parcial do nervo hipoglosso (NH). C: cranial; M: medial.

Figura 4 ─ Fotografia de paciente de 27 anos antes (A) e 15 meses após a neurorrafia hemi-ipoglossofacial (B), resultando

em significativa melhora da simetria facial.

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Neurorrafia hemiipoglosso-facialMartins RS e Siqueira MG

DiscussãoApesar dos bons resultados observados com a técni-

ca clássica da NHF, a hemiatrofia da língua é freqüente após a secção do nervo hipoglosso23. Em até 45% dos casos, a disfunção resultante da secção do hipoglosso da hemilíngua associa-se a algum grau de comprometi-mento da mastigação, da fala e da salivação, principal-mente em pacientes portadores de disfunções de outros nervos cranianos, o que não é infreqüente em portadores de neoplasias da região do ângulo pontocerebelar23,24. A maioria dos autores contra-indica a técnica na pre-sença de disfunção de outros nervos cranianos.

Para evitar ou reduzir as conseqüências da disfun-ção da hemilíngua, propôs-se uma série de variações da NHF, a maioria delas centrada na manipulação do nervo hipoglosso. Numa das primeiras modificações da técnica clássica, o ramo descendente do nervo hi-poglosso é seccionado e suturado ao coto distal desse nervo, com resultados insatisfatórios em relação à ma-nutenção do trofismo da hemilíngua4,5,24,32. Considera-se que a desproporção de fibras entre o ramo descendente

e o nervo hipoglosso seja a principal causa desses resultados14,24. Em outra variação técnica, o nervo hi-poglosso é dividido longitudinalmente ao longo do seu maior eixo e seccionado parcialmente, possibilitando o deslocamento dessa parte do nervo para se realizar uma sutura direta com o nervo facial, seccionado próximo à sua origem no forâmen estilomastóideo1,7. Apesar de preservar metade do nervo, observou-se atrofia leve a moderada em todos os pacientes1. Como o nervo hipo-glosso é monofascicular, a divisão longitudinal deste por uma longa extensão leva à lesão dos axônios que cruzam o fascículo em vários pontos da área de secção28. Mais recentemente, tem-se utilizado a secção transversa de parte do nervo hipoglosso para evitar as possíveis complicações de uma secção completa. De acordo com estudos morfométricos e considerando os resultados de estudos experimentais, os axônios de metade do nervo hipoglosso seriam suficientes para promover a reiner-vação da hemiface2,17,19,31. Algumas variações técnicas diferem na forma de se realizar a conexão entre parte do nervo hipoglosso e o nervo facial. Na técnica proposta por May e cols.22, obtém-se essa conexão por meio da interposição de um enxerto entre as duas estruturas. Apesar dos resultados satisfatórios em relação à ma-nutenção da função da hemilíngua, essa técnica tem a desvantagem da morbidade relacionada à retirada do enxerto e a necessidade de o axônio em regeneração ultrapassar duas suturas9,14,20,22. A fim de se obter uma extensão de nervo facial suficiente para a realização de uma sutura única com parte do nervo hipoglosso, Sawa-mura e Abe28, em 1997, descreveram uma nova técnica de neurorrafia hipoglosso-facial em quatro pacientes, com preservação da função da hemilíngua. Na técnica descrita pelos autores, a exposição do nervo facial no seu canal permite que este seja deslocado após a sua secção proximal até o local da neurorrafia com metade do nervo hipoglosso, possibilitando a realização de uma sutura sem tensão e com manutenção da função da hemilíngua2,3,9,28.

Diversos fatores influenciam os resultados após cirurgia de nervo. A idade é geralmente considerada um fator que influencia os resultados finais após a neurorrafia hipoglosso-facial, pois em geral quanto mais jovem o paciente, melhores os resultados, relação também observada na presente série13,20,21,24. A influência do tempo entre a lesão do nervo facial e a cirurgia e os resultados finais na neurorrafia hipoglosso-facial ainda é motivo de controvérsia na literatura. Geralmente os melhores resultados relacionam-se à precocidade da cirurgia, mas resultados satisfatórios foram obtidos em neurorrafias realizadas mais de dois anos após a lesão do nervo facial5,6,10,13,24,27. Adicionalmente, alguns autores não identificaram nenhuma relação entre a demora na realização da cirurgia e o resultado final12,16,18,26,28,29.

Figura 5 ─ Fotografia de paciente de 27 anos antes (A) e 15 meses após a neurorrafia hemi-hipoglossofacial (B),

demonstrando restituição da oclusão palpebral.

Figura 6 ─ Gráfico demonstrando a relação entre os valores da graduação de House-Brackmann e o tempo entre a lesão do

nervo facial e a cirurgia. M: meses.

0Grau

2468

Tempo entre a lesão do nervo facial e a cirurgia x resultado

Temp

o (M)

1 2 3 4 5 6

10121416

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Neurorrafia hemiipoglosso-facialMartins RS e Siqueira MG

Na presente série, observou-se uma correlação positi-va e significativa entre a precocidade da cirurgia e os melhores resultados. A justificativa para a ocorrência de bons resultados mesmo após demora significativa da cirurgia é a distância curta entre o nervo e os músculos faciais, reduzindo a distância percorrida pelos axônios em regeneração. Além disso, o crescimento de axônios colaterais a partir da hemiface contralateral, fenômeno observado em estudos clínicos e experimentais, reduz a possibilidade da ocorrência de alterações tróficas irreversíveis na musculatura desnervada11, 30.

Poucos trabalhos têm sido publicados avaliando a técnica descrita e são restritos a estudos com um número reduzido de casos3,8,9,25,28. Os resultados da presente casuística mostram que a técnica adotada apresenta resultados comparáveis com os das que utilizam a técnica clássica, com a vantagem de reduzir a incidência de complicações relacionadas à atrofia da hemilíngua8,9,18,27. Em virtude desse fato, a NIF pode ser considerada opção terapêutica mesmo nos pacientes portadores de outras lesões de nervos cranianos baixos e em pacientes com neurofibromatose tipo II. A morbi-dade observada foi reduzida, mas recomenda-se que a cavidade resultante da mastoidectomia seja obliterada para evitar a ocorrência de fístula de líquido cefalorra-quidiano; essa recomendação foi seguida rotineiramente nos casos por nós operados. É importante ressaltar que a cirurgia exige o conhecimento anatômico do nervo fa-cial no seu trajeto intratemporal, sendo mais trabalhosa e mais demorada em relação à técnica clássica, pois a dissecção e mobilização do nervo devem ser cuidadosas para evitar possíveis lesões. Mesmo assim, considera-mos que o acesso intratemporal do nervo facial deva ser um procedimento rotineiro para os cirurgiões que manipulam o nervo na região cervical alta. Em alguns casos, o nervo facial apresenta um calibre reduzido em razão de um longo período decorrido entre a lesão do nervo e a cirurgia e a sua identificação pode exigir a aplicação desse tipo de técnica.

ConclusãoA neurorrafia hemiipoglosso-facial é uma técnica

adequada para a reinervação da hemiface após uma le-são proximal do nervo facial, permitindo a manutenção da função da hemilíngua, com baixa morbidade. Para que os resultados sejam otimizados, recomendamos que a cirurgia seja realizada o mais precocemente possível após a lesão do nervo facial.

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Original recebido em julho de 2007Aceito para publicação em dezembro de 2007

Endereço para correspondênciaRoberto Sergio MartinsRua Maestro Cardim, 592, cj. 1.101 01323-001 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]

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O impacto da rizotomia dorsal seletiva na qualidade de vida de crianças espásticas portadoras de paralisia cerebralJosé Aloysio Costa Val1, Andréia Lara Oliveira Lima2, Alexandra Oliveira Martins3

Serviço de Neurocirurgia Infantil do Biocor Instituto – Belo Horizonte, MG, Brasil

RESUMOObjetivo: A rizotomia dorsal seletiva (RDS) é uma técnica clássica para tratamento da espasticidade em crianças com paralisia cerebral. Em nosso Serviço, é utilizada, além do objetivo funcional (deambulação), para melhoria da qualidade de vida da criança e do cuidador. O propósito do estudo foi avaliar a eficácia e o impacto do procedimento nesses indivíduos. Materiais e métodos: Um questionário sobre a qualidade de vida das crianças e cuidadores foi elaborado e enviado a 16 cuidadores de crianças submetidas à RDS, sendo posteriormente recuperados e analisados. Resultados: A maioria dos cuidadores julgou que houve melhora nos diversos quesitos relacionados à rotina diária, à facilitação para realização de cuidados e no posicionamento e transporte da criança. A maioria percebeu melhora no bem-estar e no estado de saúde. Dos cuidadores, 94% se declararam satisfeitos com o procedimento. Conclusão: A RDS parece melhorar a qualidade de vida de crianças gravemente comprometidas pela espasticidade na PC, bem como a de seus cuidadores.

PALAVRAS-CHAVE Paralisia cerebral. Espasticidade. Rizotomia dorsal seletiva.

ABSTRACTThe impact of selective dorsal rhizotomy on the quality of life of spastic children with cerebral palsy Objective: Selective dorsal rhizotomy (SDR) is a classical procedure for the treatment of spasticity in cerebral palsy children. In our Service the goal of this procedure is to improve quality of life, besides getting function (deambulation). In this study we analyze the effectiveness of the procedure. Methods: A questionnaire was send to 16 relatives that were caring children treated with SDR. Results: Almost all relatives considered improving in daily activities, facilitation to care, to transport and positioning the children, as well as improved health and welfare; 94% were satisfied with the procedure. Conclusion: SDR seems to improve quality of life of spastic children with cerebral palsy.

KEY WORDS Cerebral palsy. Spasticity. Selective dorsal rhizotomy.

1 Neurocirurgião pediátrico e coordenador do Serviço de Neurocirurgia Infantil do Biocor Instituto. Belo Horizonte, MG.2 Neuropediatra do Biocor Instituto. Belo Horizonte, MG.3 Psicóloga hospitalar infantil do Biocor Instituto. Belo Horizonte, MG.

IntroduçãoA espasticidade é um sintoma comum em crianças

com paralisia cerebral (PC). Em algumas condições, pode trazer benefício e, em outras, ser extremamente prejudicial e necessitar de tratamento. O tratamento da espasticidade é baseado em terapia física, medica-mentos orais e procedimentos médicos invasivos. O tratamento cirúrgico é reservado para aquelas formas mais severas ou generalizadas de espasticidade, com

sintomas muito intensos. Infelizmente, estas são situa-ções comuns na PC21. O tratamento neurocirúrgico da espasticidade complementa e auxilia as diversas modalidades terapêuticas existentes. Até 1987, quan-do se difundiu a rizotomia dorsal seletiva (RDS)1, o neurocirurgião pediátrico pouco contato tinha com essas crianças. Com o advento dessa técnica, a atenção desses profissionais foi atraída para o problema e mais técnicas foram desenvolvidas e realizadas. A aplicação da toxina botulínica intramuscular, a própria RDS e a

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Impacto da RDS na paralisia cerebralCosta Val JA e col

administração intratecal de baclofeno são hoje técnicas muito úteis no manejo da espasticidade2-4,8,16-18,25.

A RDS é uma técnica segura e realizável na maioria dos centros capacitados a exercer a neurocirurgia infan-til, demandando pouca tecnologia e com custo acessível. A partir de 2001, tornou-se o procedimento de escolha para tratamento de crianças quadriespásticas no Serviço de Neurocirurgia Infantil do Biocor Instituto. Tem como objetivos a melhora funcional ─ infelizmente obtida na minoria das crianças ─ e a melhora de qualidade de vida, no conforto e nos cuidados7.

A fim de compreender os efeitos da RDS na qualida-de de vida dessas crianças e seus cuidadores, propôs-se a realização do estudo a seguir.

Técnica e objetivos A RDS é uma cirurgia convencional realizada sob

anestesia geral. A cauda eqüina é exposta por lami-notomia osteoplástica lombar, sendo identificadas as raízes dorsais sensitivas de S1 a L2 bilateralmente, confirmadas após estímulos neurais. Uma lesão com-preendendo cerca de 30% de seu diâmetro é realizada em cada raiz.

O efeito alcançado é, em geral, a diminuição de dois níveis na escala de tônus de Ashorth no conjunto muscular espástico dos membros inferiores. Em cerca de 50% das crianças, esse efeito estende-se também aos membros superiores.

Os objetivos do procedimento, sempre realizado após discussão em equipe multidisciplinar, são de melhoria funcional (quando possível) e melhora na qualidade de vida7.

Como melhoria de qualidade de vida, diversos fatores são considerados:

─ conforto físico da criança (diminuição da dor, me-lhoria no posicionamento, facilitar ou permitir higienes genital, axilar e cervical);

─ melhoria nas funções do cuidador (transporte, posicionamento, higiene);

─ contribuição para profilaxia de complicações físicas (escaras, luxações, escoliose, deformidades).

Casuística e métodosEstudaram-se, retrospectivamente, 25 crianças sub-

metidas à RDS entre março de 2001 e fevereiro de 2005. Deste grupo inicial, três crianças já haviam falecido de outras causas e seis não foram localizadas.

Um questionário sobre a qualidade de vida das crianças e dos cuidadores foi elaborado, baseado no questionário da World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), do Programa de Saúde Mental da OMS26 e em experiência local da equipe.

Esse questionário foi enviado a 16 cuidadores (15 mães e uma avó), informando-se também os objetivos do trabalho e solicitando-se autorização para o uso dos dados. Após preenchimento e obtendo a autorização, os questionários foram recuperados e os dados, analisados por uma neuropediatra e uma psicóloga infantil.

ResultadosA idade de realização do procedimento variou de 3

a 15 anos. A maioria situou-se entre os 5 e 8 anos.A etiologia predominante da PC foi hipóxia perina-

tal, presente em 46% dos casos. Infecções pós-natais foram a causa em 20%, hemorragia ventricular do recém-nascido, em 21% e kernicterus, em 13%.

Doze crianças (75%) apresentaram grave compro-metimento cognitivo e, em quatro, o comprometimento foi moderado.

O comprometimento motor mensurado segundo o GMFCS (Gross Motor Function Classification System)19 atingiu grau V em 13 pacientes e grau III em 3.

A análise do impacto da RDS nos cuidados diários está apresentada na tabela 1.

Tabela 1 Grau de dificuldade na realização dos cuidados cotidianos

antes e depois da RDS (número de crianças)Cuidados diários

Antes da RDS Depois da RDS

Fácil ou moderado

Muito difícil ou difícil

Fácil ou moderado

Muito difícil ou difícil

Alimentação 7 9 14 2Banho 4 12 13 3Higiene 3 13 13 3Troca de frauda 3 13 12 4Troca de roupa 3 13 12 4

A análise das respostas à questão específica “quanto melhorou em todos os cuidados após a cirurgia?” está apresentada na figura 1.

Em relação ao impacto da RDS no posicionamento e transporte, os resultados estão apresentados na tabela 2.

A análise das respostas à questão específica “após a cirurgia quanto melhorou para posicionar e transportar a criança?” está apresentada na figura 2.

Em relação à percepção do bem-estar e saúde da criança e o impacto da RDS, os resultados são apre-sentados na tabela 3.

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Impacto da RDS na paralisia cerebralCosta Val JA e col

A análise das respostas à questão específica “quanto melhorou o estado de saúde e o bem-estar da criança após a cirurgia?” está apresentada na figura 3.

O grau de satisfação com a cirurgia foi inquirido pela questão “quão satisfeito você está com a cirurgia?” e as respostas constam na figura 4.

Tabela 2 Impacto no posicionamento e transporte (número de crianças)

Posicionamento e transporte

Antes da RDS Depois da RDS

Fácil ou moderado

Difícil ou muito difícil

Fácil ou moderado

Difícil ou muito difícil

Posicionar 3 13 10 6Transportar 3 13 11 5Carregar no colo 3 13 11 5Assentar 4 12 15 1

Tabela 3 Impacto no bem-estar e saúde da criança (número de crianças)

Bem-estar e saúde

Antes da RDS Depois da RDS

Raramente ou nunca

Sempre ou quase sempre

Raramente ou nunca

Sempre ou quase sempre

Bom sono 4 12 2 14

Ganho de peso 13 3 13 3

Uso de analgésico 13 3 13 3

Dor espontânea 7 8 14 2

Dor à manipulação 5 11 12 4

Figura 1 ─ Análise das respostas à questão “quanto melhorou em todos os cuidados após a cirurgia?”.

6%13%

25%

56%

MuitoModeradamentePoucoNada

Figura 2 ─ Análise das respostas à questão “após a cirurgia quanto melhorou para posicionar e transportar a criança?”.

6%6%

44%

44%

MuitoModeradamentePoucoNada

Figura 3 – Percepção da melhora do estado de saúde e bem-estar da criança.

6%

44%

50%

MuitoMedianoNada

Figura 4 ─ Grau de satisfação com a cirurgia.

6%

50%

44%

MuitoModeradamenteNada

Por fim, analisaram-se as questões direcionadas à qualidade de vida do cuidador, baseadas no ques-tionário World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)26. A maioria relatou boa qualidade de vida: 80% relataram aproveitar a vida muito ou medianamen-te, 90% relataram muita ou mediana energia para o dia a dia, 80% relataram que a vida valia a pena e 80% qualificaram sua vida como boa ou muito boa.

DiscussãoA incidência da paralisia cerebral vem aumentando

em relação direta com a melhoria dos cuidados neona-tais, que permitem a sobrevida de crianças anterior-mente inviáveis. Essas crianças têm uma chance muito maior de desenvolver a lesão5,23.

A espasticidade é uma comorbidade presente na maioria dessas crianças. A ação constante da hipertonia causa manifestações funcionais, sobretudo na marcha,

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Impacto da RDS na paralisia cerebralCosta Val JA e col

bem como deformidades esqueléticas. Um tratamento agressivo e precoce, baseado em terapia física, reabilita-ção e procedimentos médicos, melhora a funcionalidade dessas crianças.

Alguns pacientes, entretanto, têm uma qualidade de vida muito ruim em razão da dor, dificuldade de higiene, mobilização e transporte. Esses problemas são potencializados em crianças com a função cognitiva comprometida que, entre vários outros fatores, não podem expressar-se.

A RDS é uma técnica clássica, com origem no sé-culo XIX e desenvolvida durante o século XX9,10,19,22. Atualmente é utilizada, na maioria dos centros especia-lizados, para tratamento da espasticidade, com o objeti-vo de melhorar a função. É o tratamento de escolha para crianças diparéticas espásticas que não deambulam, mas têm força preservada2,20,24. Há, também, evidências de impacto positivo da técnica em procedimentos médicos e de reabilitação posteriores6,11,12,15,20.

Em nosso Serviço, há predomínio de crianças muito comprometidas cognitivamente, sem expectativa de função motora. O tratamento indicado nesses casos visa a facilitar cuidados, melhorar a qualidade de vida da criança e de seus cuidadores. Neste contexto, a melhor técnica é a utilização do baclofeno intratecal3,8,16. Infe-lizmente essa técnica não está disponível para a maioria dos pacientes. Indica-se, na literatura, o uso da RDS para propiciar cuidados e melhoria da qualidade de vida em crianças muito comprometidas cognitivamente2,3,13,14. Esta, também, é a prática em nosso Serviço.

A observação dos resultados obtidos na entrevista de 16 cuidadores de crianças com espasticidade submetidas à RDS mostrou dados interessantes. Praticamente em todas elas o objetivo não foi primariamente funcional, e, sim, facilitar os cuidados. A realização das atividades primárias do cotidiano (alimentação, banho, higiene, troca de frauda e roupa) era difícil para a maioria das crianças. O procedimento parece ter propiciado uma inversão neste quadro. Mais de 80% dos cuidadores consideraram a realização dessas tarefas mais fáceis após a RDS.

Os maiores problemas encontrados pelos cuidadores são o posicionamento e transporte. Uma postura inade-quada acentua todas as manifestações de espasticidade, além de contribuir para o aparecimento de deformida-des, contraturas e escaras. À medida que o paciente cresce, o transporte, na vigência da espasticidade, pode tornar-se quase impossível. A análise das respostas su-gere que os atos de posicionar, transportar, carregar no colo e assentar tornaram-se mais fáceis para a maioria, após a RDS. Para 88% dos cuidadores, houve melhora nesses itens.

Em relação ao bem-estar e saúde, parece ter ocor-rido melhoria quanto à percepção de dor espontânea

ou à manipulação da criança. Quanto à qualidade do sono, ao uso de analgésicos e ao ganho de peso, não houve impacto significativo. Entretanto, para 94% dos cuidadores, houve percepção de melhora da qualidade de vida para a criança.

Novamente, 94% desses cuidadores afirmaram estar satisfeitos com a cirurgia.

De acordo com esses dados, sugere-se que a RDS consegue interferir na qualidade de vida dessas crianças de maneira positiva.

ConclusãoA paralisia cerebral é uma manifestação cada vez

mais incidente em todo o mundo, em razão da melho-ra dos cuidados neonatais. A espasticidade ocorre na maioria dessas crianças e causa, além de problemas funcionais e deformidades, dificuldade para realização de cuidados básicos, dor e qualidade de vida ruim para os pacientes e seus cuidadores.

A RDS, utilizada como alternativa para o tratamento da espasticidade com a proposta de melhorar a quali-dade de vida, parece atingir esse objetivo, influindo positivamente na vida das crianças e seus cuidadores.

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Original recebido em junho de 2007Aprovado para publicação em janeiro de 2008

Endereço para correspondênciaJosé Aloysio da Costa ValAv. Alameda da Serra, 322/sala 40834000-000 – Nova Lima, MGE-mail: [email protected]

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Manejo atual dos macroprolactinomasRevisão da literatura

João Antônio Pinheiro Marques1, Stélio da Conceição Araújo Filho2, João Paulo Cavalcante de Almeida3, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque3, Flávia de Paiva Santos3

Universidade Federal do Ceará – Fortaleza, CE, Brasil

RESUMOTumores hipofisários secretores de prolactina representam até 64% do total de adenomas secretores. A proporção superior de macroprolactinomas em homens ainda não tem sua causa estabelecida, apesar de estudos moleculares iniciais apontarem para um provável crescimento tumoral acelerado no sexo masculino; uma outra causa seria a apresentação clínica diferente entre os sexos. O tratamento farmacológico apresenta-se como escolha inicial na maioria dos casos, com altas taxas de controle tumoral mediante o uso de agonistas dopaminérgicos. A cirurgia é indicada principalmente a pacientes que não toleram ou não obtêm bons resultados com as medicações, em tumores de grande conteúdo cístico e em casos de apoplexia hipofisária. A indicação da radioterapia ainda não está bem definida, porém os melhores resultados obtidos atualmente com o uso de radiocirurgia indicam o possível papel dessa modalidade no tratamento de adenomas que não responderam adequadamente à cirurgia nem ao tratamento clínico.

PALAVRAS-CHAVEProlactinoma. Neoplasias hipofisárias. Agonistas da dopamina.

ABSTRACTCurrent management of macroprolactinomas. Literature reviewProlactin secreting pituitary tumors represent 64% of all functioning pituitary tumors in some studies. Most part of macroprolactinomas affects male, but without an established etiology, even though some molecular studies indicate a probable faster growth in this gender. Another possibility might be the different clinical features between the genders. Pharmacological management with dopamine agonists represents the first therapeutic choice for most patients, with high levels of tumor control. Surgery is important in patients who did not tolerate or did not succeed with clinical treatment, in tumors with large cystic component and in cases of pituitary apoplexy. Radiotherapy and its contributions aren’t established yet. However, better outcome concerning radiosurgery demonstrate its importance in management of adenomas which did not succeed with clinical or surgical therapy.

KEY WORDSProlactinoma. Pituitary neoplasms. Dopamine agonists.

1 Médico neurocirurgião do Hospital Instituto Dr. José Frota. Fortaleza, CE.2 Médico neurocirurgião do Hospital Geral de Fortaleza. Fortaleza, CE.3 Graduandos de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Fortaleza, CE.

Introdução Os adenomas hipofisários são responsáveis por

aproximadamente 10% a 12% de todos os tumores intra-cranianos48. Em estudos de autópsia, os microadenomas (< 1 cm) assintomáticos são achados freqüentes, en-contrados em 8% a 25% dos casos25,33,51. Similarmente, exames de imagem detectam pequenas lesões pituitárias em pelo menos 10% dos indivíduos normais. São mais comuns na terceira e quarta décadas de vida e afetam igualmente ambos os sexos25,42.

Prolactinomas Hiperprolactinemia é a síndrome de hipersecreção de

hormônio pituitário mais comum em ambos os sexos.Os prolactinomas, tumores hipofisários secreto-

res de prolactina, são a principal causa de níveis de prolactina superiores a 100 ng/ml43. Elevações menos pronunciadas também podem ser devidas a micropro-lactinomas, embora sejam mais comumente causadas por drogas, compressão da haste pituitária, hipotireoi-dismo ou insuficiência renal42.

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Manejo atual dos macroprolactinomasMarques JAP e col.

Tumores produtores de prolactina representam de 22%45, 50%32 até 64,4%48 de todos os adenomas hipo-fisários secretores, sendo o tipo de neoplasia hipofisária produtora de hormônio mais comum32. Aproxima-damente 75% correspondem a macroprolactinomas (prolactinomas > 1 cm)45.

A proporção entre os sexos feminino:masculino para microprolactinomas é de 20:1, enquanto nos ma-croprolactinomas chega a 1:142. Os prolactinomas são mais comuns em mulheres, sendo, assim, mais raros e menos estudados nos homens59. No sexo masculino, os macroprolactinomas são mais prevalentes (até 90% dos casos)52.

Há duas hipóteses que têm sido propostas para a diferença de apresentação dos prolactinomas entre os gêneros: os sintomas dos homens são menos pre-ocupantes para os pacientes, levando-os à procura de assistência médica apenas tardiamente; ou há uma diferença gênero-específica na atividade proliferativa dos prolactinomas. Em um estudo utilizando MIB-1, anticorpo utilizado em estudos de imuno-histoquímica capaz de determinar a capacidade de crescimento de tumores cerebrais, relatou-se maior taxa de proliferação em tumores de homens do que aqueles de mulheres46.

Metodologia Realizou-se pesquisa bibliográfica utilizando a base de

dados MEDLINE (National Library of Medicine), abran-gendo o período de 1981 a 2006. As palavras- chave foram pituitary adenoma, prolactinoma, macroprolactinoma e dopamine agonists. Realizou-se, também, pesquisa manual em jornais e revistas médicas. Artigos com dados clínicos incompletos não foram incluídos no trabalho.

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas mais comuns dos macro-prolactinomas em homens são cefaléia e disfunções sexuais. A supressão da gonadotropina leva à redução da testosterona, diminuindo a libido e ocasionando im-potência, oligospermia e infertilidade8,76. Além disso, os macroprolactinomas podem manifestar-se com seqüelas da hiperprolactinemia, disfunções endócrinas, efeitos de massa e apoplexia pituitária38. Homens com macro-prolactinomas podem apresentar ginecomastia, galac-torréia (a forma verdadeira é incomum), osteoporose e ganho de peso44. Essas condições são relacionadas à elevada quantidade de prolactina sérica e à conseqüente supressão do GnRH hipotalâmico, das gonadotropinas pituitárias e da esteroidogênese gonadal, resultando em

deficiência relativa de testosterona. Nos casos em que há hiperprolactinemia por longa data, efeitos secundá-rios do hipogonadismo ficam evidentes: osteopenia, redução da massa muscular e declínio no crescimento da barba.

Em relação aos efeitos expansivos do tumor, pode-se observar rinorréia liquórica por erosão do assoalho se-lar, hemianopsia bitemporal, hipertensão intracraniana, pan-hipopituitarismo e lesões dos nervos cranianos que passam no seio cavernoso, evidenciando-se oftalmople-gia e dor facial13,35 .

A apresentação inicial dos macroprolactinomas pode, também, ser causada por apoplexia pituitária, complicação dessas neoplasias em que há crescimento tumoral, pan-hipopituitarismo e compressão aguda de estruturas das regiões selar e parasselar37,39. Os sintomas dessa condição são cefaléia intensa de início súbito, náuseas, vômitos, diplopia, diminuição da acuidade visual e, algumas vezes, sinais de irritação meníngea.

Diagnóstico

O diagnóstico dos macroprolactinomas é feito por meio de exames laboratoriais e neuroimagem. O exame laboratorial utilizado é a dosagem sérica de prolactina, cujo resultado é, normalmente, proporcional ao tamanho do tumor, de tal modo que a maioria dos macroprolactino-mas apresenta nível de prolactina superior a 250 ng/ml38. Porém, há uma condição laboratorial que deve ser lembra-da em relação aos macroprolactinomas: o efeito gancho (hook-effect). Nessa situação, pacientes com níveis de pro-lactina muito elevados (> 1.000 ng/ml) podem apresentar resultados falsamente baixos (25 a 150 ng/ml), em razão de artefatos do método de análise. Nesse caso, a diluição da amostra torna-se necessária. Pode ocorrer quando o radioimuno-ensaio é realizado utilizando a técnica de “sanduíche monoclonal” (two-sites technique)4,17,24.

Valores falsamente elevados podem ser causados por formas agregadas de prolactina circulante, biolo-gicamente inativas (macroprolactinemia).

O exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico dos macroprolactinomas é a ressonância magnética (RM). Em cerca de 80% a 95% dos casos, esses tumo-res apresentam-se hipointensos em relação ao sinal da hipófise normal em T1 e, em T2, na maioria das vezes, são hiperintensos, possivelmente indicando tecido mais frouxo ou parcialmente necrótico e, portanto, mais fa-cilmente removíveis por aspiração ou curetagem34.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial dos macroprolactinomas deve ser feito com todas as outras condições que podem

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Manejo atual dos macroprolactinomasMarques JAP e col.

cursar com hiperprolactinemia e outras massas da re-gião selar, as quais devem ser excluídas5,7,42. Condições causadoras de hiperprolactinemia podem ter origem fisiológica, por indução, mediante o uso de fármacos, ou patológica. Condições fisiológicas associadas à hi-perprolactinemia são: excesso de exercícios, cirurgia, hipoglicemia, gestação e amamentação. Nessas condi-ções, porém, os níveis de prolactina não ultrapassam, em média, 40 ng/ml69. Algumas medicações como as fenotiazinas e a metoclopramida, antagonistas dos receptores da dopamina nos lactotrófos ─ células res-ponsáveis pela produção de prolactina que correspon-dem a aproximadamente 20% das células da hipófise anterior ─ são causa comum de hiperprolactinemia. Outras drogas indutoras do quadro são alfametildopa, reserpina e verapamil21,62, alguns antidepressivos41 e estrogênios70. Outras massas que se apresentam nas regiões selar e parasselar podem ser a causa da hiper-prolactinemia, como craniofaringiomas, tumores não produtores de hormônio, tumores hipotalâmicos, lesões granulomatosas e hipofisite linfocítica. A dosagem de prolactina, nesses casos, não costumar ultrapassar 100 ng/ml. A diferenciação com os microprolactinomas é feita por meio de exames de imagem. Massas maiores que 1 cm, produtoras de prolactina, são consideradas macroprolactinomas; além disso, nestes, como já ex-plicitado, os níveis de prolactina costumam ser maiores que 250 ng/ml.

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento dos macropro-lactinomas são: normalização dos níveis de prolactina, regressão ou desaparecimento da massa tumoral e redução da sintomatologia apresentada pelo paciente. Atualmente, pode-se utilizar para esse fim abordagens farmacológicas, cirúrgicas e radioterápicas.

Terapia farmacológica Com o advento dos agonistas dos receptores do-

paminérgicos, como cabergolina, bromocriptina e quinagolida, capazes de normalizar as concentrações de prolactina em aproximadamente 90% dos casos e reduzir o tamanho tumoral em até 80%22,72, a terapia farmacológica passou a constituir a primeira opção no tratamento dos macroprolactinomas.

Considerando-se os macroadenomas, deve-se realizar o exame dos campos visuais antes de iniciar o tratamento com agonistas dopaminérgicos. Depois de iniciado o uso dos fármacos, devem ser realizados exames visuais e RM em intervalos de 6 a 12 meses até que o tumor diminua e, após esse período, anualmente até que haja a redução máxima do tumor42.

A bromocriptina, um derivado ergot, é utilizada no tratamento dos prolactinomas desde 197866. É um agonista de curta duração dos receptores D2 de dopa-mina nos lactotrófos, sendo capaz de inibir a síntese e liberação de prolactina e, também, de reduzir o tamanho tumoral16.

No tratamento de microadenomas, essa droga rapidamente reduz os níveis séricos de prolactina em 70% dos casos. Em pacientes com macroprolactinoma, os níveis de prolactina são normalizados também em 70% deles e a redução do tumor (≥ 50%) é obtida em mais de 40%42.

Em alguns casos, é capaz de causar regressão tu-moral em poucos dias, promovendo a descompressão do quiasma óptico em casos de macroprolactinomas que ocasionam déficits visuais19,73. A dose inicial é de 1,25 mg a 2,5 mg, por via oral, uma vez por dia, de-vendo ser aumentada, em um período de 2 a 3 meses, para 5 mg a 10 mg diariamente, em doses fracionadas. Após a normalização dos níveis séricos de prolactina, a dosagem pode ser reduzida até o menor nível tera-pêutico efetivo. A retirada total da droga pode resultar em re-expansão do tumor47,63. Cerca de 5% a 15% dos pacientes não toleram a droga devido a seus efeitos colaterais74 e 10% a 25% dos pacientes são resistentes ao medicamento11. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, tontura, astenia, hipotensão, pirose, vômitos e cefaléia. Entre os menos freqüentes, encontram-se dor abdominal, constipação, mastalgia, depressão e conges-tão nasal71. Alucinações auditivas e mudanças de humor são observadas em mais de 5% dos pacientes.

Embora não haja estudos suficientes, alguns autores utilizam a bromocriptina para aplicação local na cavida-de selar, obtendo resultados promissores no tratamento de macroprolactinomas. Isso se deve provavelmente à sua capacidade de induzir localmente a fibrose de células residuais do adenoma1,48,49.

A cabergolina é um derivado ergot de longa dura-ção e com alta afinidade e seletividade por receptores dopaminérgicos do tipo D2. Apresenta vantagens em relação à bromocriptina por ser mais seletiva pelos receptores D2, por necessitar de administração apenas uma ou duas vezes por semana e por os efeitos colaterais serem menos freqüentes53.

No tratamento de microprolactinomas com cabergo-lina, atinge-se normopralactinemia em 80% dos casos. Em pacientes com macroprolactinomas, é capaz de promover a normoprolactinemia e a regressão do tumor em 70% dos pacientes42. Os sintomas relacionados a efeito de massa (cefaléia, déficit visual) costumam melhorar rapidamente, dentro de dias após o início do tratamento. A melhora das disfunções sexuais requer várias semanas.

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Manejo atual dos macroprolactinomasMarques JAP e col.

O uso de cabergolina para os tumores resistentes a outras drogas tem o potencial de normalizar os níveis de prolactina e causar regressão tumoral em 19% e 67% dos casos, respectivamente22. As doses utilizadas variam de 0,5 mg a 1,5 mg, uma ou duas vezes por semana. Após o controle inicial do nível de prolactina, deve-se manter a dose mínima necessária. Os principais efeitos colaterais são náuseas, cefaléia, vômitos, dor abdominal, fadiga, fraqueza e constipação. Recente estudo demonstrou que em pacientes que conseguiram atingir níveis séricos normais de prolactina e redução do tamanho do tumor mediante o uso da cabergolina, a descontinuação da droga pode não provocar a re-expansão tumoral, indicando possível potencial curativo em aproximadamente 5% dos casos67.

A quinagolida é um agonista dopaminérgico D2 es-pecífico não-ergot, com meia- vida intermediária entre a bromocriptina e a cabergolina67. O uso de quinagolida no tratamento dos macroprolactinomas tem sido estu-dado em um grupo de 161 pacientes, no qual a droga foi capaz de reduzir rapidamente os níveis de prolactina em homens, alcançando os valores normais em 71% dos pacientes do sexo masculino em período de 24 meses. No grupo de pacientes resistentes à bromocriptina, foi capaz de promover redução dos níveis de prolactina em 50% dos casos, atingindo normoprolactinemia10.

Tratamento cirúrgico As indicações para o tratamento cirúrgico são:

intolerância ou resistência à terapia medicamentosa, apoplexia hipofisária com manifestações neurológicas, tumores de grande conteúdo cístico, fístula liquórica decorrente de redução tumoral após tratamento clínico de macroprolactinomas que invadiam o seio esfenoidal, crescimento tumoral na vigência de tratamento e em pacientes dependentes de medicação antipsicótica, uma vez que agonistas dopaminérgicos podem precipitar quadros psicóticos (Quadro 1)3,44,60,65.

transetmoidal ou paralateronasal), cirurgia através de acesso craniano (vias subfrontal, pterional, pré-temporal e transcalosa)68. A escolha da abordagem deve levar em conta o volume do tumor, a presença ou não de invasão do seio cavernoso, ocorrência de compressão das vias ópticas e de extensões supra e parasselares.

As principais complicações associadas à cirurgia de tumores hipofisários são: fístula liquórica, diabetes insípido, sinusite paranasal, perfuração de septo, me-ningite, sela vazia e sangramento intracraniano6,18,36. A incidência total de complicações na cirurgia dos tumores hipofisários varia de 6,5% a 29%9,14,18,40,48, e a mortalidade varia de 0,27% a 3% na literatura9,18,35,36,48,77. A via preferida atualmente é a transesfenoidal48, sendo o acesso transnasal preferido por alguns autores em razão de seus benefícios em relação à via translabial. A cirurgia transnasal transesfenoidal é mais simples, mais rápida e apresenta menos sangramento, além de menos lesiva esteticamente, podendo ser indicada até mesmo em casos de extensão supra-selar ou invasão de seio cavernoso indicados pelo exame de imagem. Permite a retirada total de até 50% a 70% dos macroadenomas, principalmente aqueles de consistência mole12,56.

Os macroprolactinomas não apresentam resultados tão bons no tratamento cirúrgico quanto os microprolac-tinomas. O índice de reincidência da hiperprolactinemia para os prolactinomas em geral é de aproximadamente 20,7%48 e para os macroprolactinomas varia de 20% a 80%29,55,58.

Uma análise da literatura evidencia a dificuldade de controlar os níveis de prolactina com a cirurgia, mesmo com ressecções amplas, principalmente para macropro-lactinomas, sendo utilizado por alguns autores, como Ciric e cols.14 e Serri e cols.58, o volume como forma de controle.

Uma análise de várias séries de pacientes operados para tratamento de macroprolactinoma demonstra grandes variações nos resultados. O estudo de Gukalp e cols.27 demonstrou cura hormonal em apenas 6,7% dos macroprolactinomas, com recorrência em 39% dos casos. Acquati e cols.2 obtiveram redução significativa dos níveis de prolactina em 22% dos casos e normaliza-ção desse índice em 18% dos pacientes. Nesse estudo, obteve-se a remoção completa do tumor em 18% das abordagens cirúrgicas. Já o trabalho de Xu e cols.76 relata o índice de remoção completa em apenas 5,7% dos macroprolactinomas em homens. Braucks e cols.8 obtiveram normalização dos níveis de prolactina em 26,3% dos pacientes homens tratados para macroprolac-tinomas, mediante o uso de fármacos e cirurgia. Molitch e cols.44 demonstraram normalização hormonal inicial em 32% dos casos, cura de longo prazo em apenas 26% dos casos, ressecção total em 57% e recidiva em 19%. Hardy30 indicou a importância da realização de dosagem

Quadro 1 Indicações para cirurgia no tratamento de macroprolactinomasIntolerância ou resistência à terapia medicamentosaApoplexia hipofisáriaGrande conteúdo císticoFístula liquórica decorrente de redução tumoralUso de medicação antipsicótica

A abordagem cirúrgica desses tumores, assim como de outras patologias da região selar, pode ser realizada por meio de cirurgia endoscópica transnasal transesfenoidal, cirurgia endoscópica transesfenoidal translabial, cirurgia com acesso transesfenoidal ampliado (via transfacial-

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Manejo atual dos macroprolactinomasMarques JAP e col.

pré-operatória de prolactina sérica, do tamanho tumo-ral ou presença de invasão tumoral, para avaliação do prognóstico dos pacientes. A cura hormonal costuma ser menor em pacientes com níveis de prolactina maiores (58,4% em pacientes com níveis menores que 100 ng/ml contra 9,6% naqueles que apresentavam níveis maiores que 500 ng/ml)27.

A administração de agonistas dopaminérgicos após a cirurgia demonstra melhores resultados nos seguimen-tos a longo prazo48,58. Na série de Oruçkaptan e cols.48, o uso de bromocriptina em longo prazo foi necessário em 20% dos pacientes no pós-operatório de prolacti-nomas, em razão da remoção incompleta do tumor ou para a supressão da hiperprolactinemia permanente, apesar de vasta excisão cirúrgica. Na mesma série, o uso temporário e permanente de desmopressina foi neces-sário em 9,1% e 2,6% dos pacientes respectivamente, na maioria dos quais havia macroadenomas invasivos. Alterações no campo visual e na acuidade visual foram normalizadas ou melhoradas em 58% e 48% e pioradas em 1,6% e 0,7%, respectivamente, dos pacientes com macroadenomas. Observou-se recuperação completa da oftalmoplegia em 65% dos pacientes e 21% tiveram melhora parcial após a cirurgia48.

Radioterapia O papel da radioterapia no tratamento dos macro-

prolactinomas resistentes a drogas ainda é controverso. Deveria ser considerada nos seguintes casos (Quadro 2): macroprolactinomas removidos incompletamente pela cirurgia, falha do tratamento medicamentoso em supri-mir os níveis de prolactina ou em promover regressão e para tumores que continuam a crescer, apesar do tratamento clínico54.

para radioterapia pós-operatória, pois essa condição não foi fator de prognóstico para recorrência.

Na série de Clarke e cols.15 envolvendo tumores produtores de hormônio, a resposta obtida pela radiote-rapia foi de 71%, sendo os prolactinomas os mais sen-síveis (86%). Por outro lado, na série de Tran e cols.64, observou-se melhor resposta no controle de tumores não-funcionantes, no lugar dos prolactinomas.

Os efeitos colaterais da radioterapia descritos na literatura variam bastante, acometendo entre 4% e 71% dos pacientes15,23,28,64. Os principais são: hipopituita-rismo, lesões de vias ópticas e hipotalâmica20,55,57,61,75. Pela freqüência e gravidade dos efeitos colaterais e pelo curso benigno dessas lesões, é preferível um acompanhamento pós-operatório inicial ou até mesmo uma re-operação à radioterapia precoce para tumores residuais31,48.

Conclusões

Os macroprolactinomas estão presentes em quanti-dade bem maior nos homens, apresentando sintomas de disfunção gonadal e compressão por efeito de massa. O tratamento dessa condição pode ser realizado por meio de terapia farmacológica, abordagem cirúrgica ou radioterapia. O uso de agonistas dopaminérgicos é, atualmente, a terapêutica de primeira escolha para a maioria dos casos, sendo a cirurgia reservada para casos específicos, em geral resistentes ou intolerantes ao tratamento medicamentoso. O uso da radioterapia ainda permanece relativamente incerto. O desenvolvimento de novas drogas e abordagens, como a radiocirurgia, visa a melhorar o resultado terapêutico de pacientes ainda não responsivos às principais abordagens atuais, os quais, felizmente, já não correspondem à maioria dos pacientes portadores de macroprolactinomas.

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Quadro 2 Indicações para radioterapia no tratamento

de macroprolactinomasRemoção cirúrgica incompleta

Falha do tratamento clínico em atingir a normoprolactinemia e a regressão tumoral

Crescimento tumoral apesar de tratamento adequado

Em relação à resposta à radioterapia, os fatores que implicam piores resultados são o tamanho e o caráter invasivo do tumor15,26,75.

Em estudo de Ozgen e cols.49,50, não se verificou melhora nem nos níveis de prolactina, nem no controle volumétrico do tumor, desaconselhando essa modali-dade de tratamento. Nesse estudo, também, os autores não consideraram a invasão da dura-máter como critério

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Original recebido em junho de 2007Aceito para publicação em janeiro de 2008

Endereço para correspondênciaStélio da Conceição Araújo FilhoRua Leonardo Mota, 988/ap. 100 60170-040 – Fortaleza, CEE-mail: [email protected]

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Arq Bras Neurocir 27(1): 19-29, março de 2008

1 Professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE.2 Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Coordenadora do Serviço de Residência Médica em Endocrinologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, SE.3 Médico residente do Serviço de Neurocirurgia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui. São Paulo, SP.

Tratamento das complicações clínicas decorrentes de intervenções neurocirúrgicasParte I: Infecções, complicações de procedimentos específicos, complicações sistêmicas, cognitivas e outras complicações

Carlos Umberto Pereira1, Marta Regina Silva Alcântara2, Egmond Alves Silva Santos3

Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe e Serviço de Neurocirurgia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP, Brasil

RESUMOObjetivo: Apresentar as complicações neurocirúrgicas que ocorrem com grande freqüência; apesar dos esforços para preveni-las, algumas são inevitáveis. Método: Analisaram-se as principais complicações decorrentes de procedimentos neurocirúrgicos e os tratamentos específicos, baseados em revisão literária e em experiência própria. Conclusão: O tratamento médico dessas complicações pode ser transitório ou definitivo da causa subjacente, conforme a evolução clínica do paciente.

PALAVRAS-CHAVENeurocirurgia. Complicações intra-operatórias. Complicações pós-operatórias.

ABSTRACTTreatment of clinical complications due to neurosurgical interventions. Part I: Infections, complications of specific procedures, systemic complications, cognitive and others complicationsObjective: Review the more frequent neurosurgical complications, some of which are inevitable although the efforts to avoid them. Method: The principal complications of neurosurgical proceeds and their treatment are presented based on literature review end personal experience. Conclusion: The medical treatment of these complications can be transitory or definitive of the underlying cause, as the clinical evolution of the patient.

KEY WORDSNeurosurgery. Intraoperative complications. Postoperative complications.

IntroduçãoAs complicações decorrentes de procedimentos

neurocirúrgicos são freqüentes. Para diminuir a mor-bidade dessas complicações, devem ser diagnosticadas em tempo eficaz e uma equipe multidisciplinar deve instituir a terapêutica correta, que inclui neurocirurgião,

neurologista, intensivista, infectologista, endocrinolo-gista e demais especialidades afins65.

Os autores apresentam revisão sobre as princi-pais complicações decorrentes de procedimentos neurocirúrgicos e o tratamento específico em alguns casos, baseados em dados obtidos na literatura e na experiência própria.

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Complicações clínicas dos procedimentos neurocirúrgicosPereira CU e col.

Infecções

Infecções da ferida cirúrgica

A infecção da ferida cirúrgica pode não se manifes-tar por dias ou semanas através dos sinais clássicos de inflamação. Culturas da secreção ou do aspirado são importantes na determinação dos microorganismos. Exames de radiografia simples do crânio e de tomogra-fia computadorizada (TC) com janela óssea são úteis para afastar osteomielite. Antibioticoterapia sistêmica sempre é necessário. Indicação de craniectomia depende da severidade da infecção e da sua aparência nos exames de neuroimagem.

Osteomielite craniana

Ocorre por disseminação hematogênica, por trom-boflebites a partir de focos contíguos, após craniotomias e traumatismos craniencefálicos (TCE)12. A evolução pode ser aguda ou crônica. Nas agudas, podem ocor-rer osteólises; nas crônicas, esclerose e seqüestro ósseo. Os principais microorganismos envolvidos são Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis coagulase-positiva, Serratia marcescens e Strepto-coccus anaeróbios. A osteomielite pós-craniotomia, facilitada pela vascularização deficiente, envolve em geral o retalho ósseo e preserva as bordas da cranioto-mia. Pode manifestar-se por cicatrização inadequada ou dor localizada que drena pus à manipulação local. A radiografia simples de crânio e TC mostram áreas de rarefação óssea, com aspecto lítico. O tratamento é efetuado com antibioticoterapia sistêmica e ressecção da parte óssea envolvida. A reparação da falha óssea deve ser feita 6 a 12 meses após o controle da infecção e da cicatrização da ferida28.

Meningite

A meningite pós-operatória é rara. Craniotomias para tratamento de lesões traumáticas ou para ressec-ção de tumores parecem ser os procedimentos mais associados com meningite pós-operatória5. Geralmente é causada por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae e por ba-cilos Gram-negativos (Pseudomonas, Klebisiella e Enterobacter)9. Os fatores que favorecem a infecção são: duração do ato cirúrgico, reoperações, uso de dreno por mais de 24 horas e fístula liquórica. Podem ocorrer meningite asséptica, semelhante à bacteriana, com polimorfonucleares e diminuição da taxa de glicose no exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), que parece estar relacionada à presença de metabólitos do sangue e

à abertura do IV ventrículo10. A presença de febre, sinais de irritação meníngea, crises convulsivas e deterioração do quadro neurológico leva à suspeita de meningite. Ross e cols.64 relataram que febre alta, extravasamento de LCR e leucocitose periférica são fatores de prog-nóstico da meningite pós-operatória. O exame do LCR deve ser feito para sua confirmação e tratamento com antibióticos específicos por via intravenosa.

Empiema extradural

Ocorre ocasionalmente após craniectomias conse-qüente a TCE ou contaminação cirúrgica27. Pode ser resultante de osteomielite adjacente. Provoca febre, sinais inflamatórios no local e, raramente, presença de septicemia. O tratamento consiste em drenagem e desbri-damento associado à antibioticoterapia sistêmica. Indica-se craniectomia a depender dos achados dos exames de neuroimagem, da severidade e extensão da infecção33.

Empiema subdural

É considerado raro, geralmente se associa ao uso de sistema de drenagem e de monitorização da pressão intracraniana (PIC). Usualmente é restrito ao campo operatório. O Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis são os microorganismos mais comuns19,61.

Manifesta-se por febre e crises convulsivas. A TC permite localizar e verificar a extensão da lesão e iden-tificar a área de edema cerebral adjacente com contraste endovenoso. O correto tratamento exige debridamento, drenagem por craniotomia, seguida de lavagem do espa-ço subdural com antibióticos (vancomicina, cloranfenicol ou aminoglicosídeo) e irrigação com soro fisiológico.

Deve-se utilizar manitol na presença de hiperten-são intracraniana associada e, em casos mais graves, associado a corticosteróides após o início da antibioti-coterapia. Anticonvulsivantes são administrados pre-ventivamente, sendo recomendada a fenitoína. Provoca mortalidade que varia de 10% a 40%.

Cerebrite e abscesso cerebral

Estas complicações geralmente se associam ao emprego de corpos estranhos durante o procedimento cirúrgico e da contaminação no trajeto através dos seios paranasais ou da mastóide. Exames de TC e ressonân-cia magnética (RM) demonstram edema cerebral e o efeito de massa de maneira nítida. Os corticosteróides são usados para controlar a hipertensão intracraniana, por redução do edema vasogênico que acompanha os abscessos. Devem ser usados, após o início da antibio-ticoterapia, nos pacientes com lesões que causam efeito

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Arq Bras Neurocir 27(1): 19-29, março de 2008

Complicações clínicas dos procedimentos neurocirúrgicosPereira CU e col.

de massa, com risco de sofrer herniações cerebrais internas. Quando diagnosticado na fase de cerebrite, o tratamento clínico tem sido utilizado com bons resul-tados12. O tratamento do abscesso consta de drenagem cirúrgica, através de aspiração e cultura do pus asso-ciado à exploração da ferida cirúrgica e do emprego de antibióticos de amplo espectro por via sistêmica, por um período mínimo de quatro semanas40,59.

Ventriculite

A colocação de derivação ventricular externa (DVE) é um procedimento comum em neurocirurgia. Das infecções pós-operatórias do sistema nervoso central (SNC), a que apresenta maiores índices de morbimor-talidade é a ventriculite29.

A freqüência de infecções dos sistemas de DVE varia de 10% a 17%, sendo de 100% quando o sistema permanece por mais de dez dias. A manipulação dos sistemas de derivação por causa de disfunção associa-se à infecção entre 23% e 100% dos casos. Sua morbimor-talidade é elevada com o prolongamento do período de internação hospitalar por semanas ou meses. Outros fatores de risco para ventriculite são craniotomia para cirurgia de tumores e aneurismas, complicação de TCE e presença de corpo estranho intraventricular62,74.

O tratamento da ventriculite é difícil e caro eco-nomicamente. A introdução de antibióticos por via intraventricular implica a necessidade de manipulação excessiva do sistema de drenagem e possibilita a ino-culação de novos microorganismos. Por outro lado, a troca do sistema de DVE a intervalos de cinco dias não tem provado ser eficaz na redução do risco de contaminação.

O tratamento consiste na administração endovenosa (EV), intraventricular ou oral de antibióticos específicos e com maior sensibilidade para os microorganismos iso-lados do LCR, sendo mais freqüentes o Staphylococcus epidermidis (50% a 75% dos casos), Staphylococcus aureus (25%), bacilos Gram-negativos, como E. coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis (17% a 22%), além da flora mista. O tratamento cirúrgico consiste na retirada do sistema DVE.

Infecções vertebrais

As infecções secundárias à instrumentação da coluna vertebral ocorrem em 0,9% a 8,5% dos casos, com maior incidência para as abordagens posteriores ou póstero-laterais. Os fatores de risco associados incluem: cirurgia prévia, diabetes, desnutrição, tabagis-mo, uso de esteróides, paralisias e retração excessiva transoperatória. O grau de severidade é amplo e oscila

desde uma infecção superficial local para uma infecção extensa com deiscência da ferida operatória e formação de abscessos. O microorganismo isolado mais freqüente é o Staphylococcus aureus. Exames laboratoriais in-cluem hemograma completo, VHS, proteína C-reativa, radiografia simples de coluna e TC ou RM para afastar presença de osteomielite ou abscesso paravertebral47.

O manejo no tratamento da infecção consiste em drenagem cirúrgica da coleção purulenta para diag-nóstico bacteriológico, desbridamento e reconstrução da ferida, uso de antibióticos por via sistêmica, assim como colocação de sistema de irrigação e drenagem local42,69,73.

Complicações decorrentes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos

Punção lombar

As complicações decorrentes da punção lombar são: hérnias cerebrais internas, cefaléia pós-punção, hema-toma espinhal, dor lombossacra, irritação meníngea, síndrome de Arnold-Chiari adquirida, implantação de tecidos em planos profundos e infecções (meningite bacteriana, abscesso epidural, discite e osteomielite).

A cefaléia pós-punção tem sido a complicação mais freqüente e geralmente regride espontaneamente ou com o uso de metilxantinas, cafeína, teofilina, analgésicos simples, opióides, triptanos e vasopressina intranasal. Nos casos mais graves e refratários a esses medicamen-tos, utiliza-se a injeção de solução salina intratecal ou mesmo um patch epidural com solução salina, sangue autológo, dextrano, gelatina ou morfina.

Mielografia

Este meio de procedimento diagnóstico tem sido cada vez mais raro com o advento da TC e RM. As complicações mais comuns incluem: cefaléia, crises convulsivas, confusão, ansiedade, quadriparesia tran-sitória e febre.

Intolerância ao meio de contraste iodado pode-se acompanhar de rash cutâneo, prurido, congestão nasal, edema generalizado, hipotensão arterial, bradicardia, dispnéia, agitação psicomotora e anafilaxia mortal56. O tratamento médico inclui: hidrocortisona por via EV, difenidramina intramuscular (IM), atropina IM ou dexametasona EV e difenidramina por via oral, com resultados excelentes.

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Discografia cervical

Procedimento diagnóstico pouco utilizado no diag-nóstico de discopatia cervical e cervicalgia. Apresenta complicações, tais como: dor local, febre, discite, em-piema, lesão medular, lesão vascular e abscesso para-vertebral. O índice de complicações desse procedimento é baixo, cerca de 1% dos casos76. Em caso de dor, o tratamento é sintomático. Em casos de discite, repouso e antibióticos por via sistêmica têm sido realizados e com resultados excelentes. Recomenda-se tratamento cirúrgico a casos de hematomas compressivos ou quan-do houver abscessos paravertebrais.

Reservatório intraventricular de Ommaya

Este reservatório tem sido utilizado para quimio-terapia intratecal53. Complicações relacionadas com o seu uso variam de 3% a 15%. A principal complicação é infecção, cuja incidência varia entre 5% e 50% dos casos44, sendo o microorganismo mais comum Sta-phylococcus epidermidis44,53. Outras complicações são disfunção do sistema, leucoencefalopatia, crises convulsivas, hemorragia e raros casos de distúrbios dos movimentos, devido a lesões profundas nos gânglios da base53. Em algumas dessas complicações, é neces-sário remover o reservatório e tratar a complicação de maneira eletiva.

Sistema de derivação ventriculoperitoneal

As infecções decorrentes do sistema de derivação ventriculoperitoneal (DVP) são graves. Sua incidência é relatada entre 0% e 39%. A maioria das infecções ocorre por colonização de bactérias de baixa virulência e nos dois primeiros meses após o implante do sistema. Os microorganismos mais freqüentemente encontrados são Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e os bacilos Gram-negativos26,63. Febre, mudanças do estado mental, sinais de irritação meníngea, peritonite e celulite no trajeto do cateter destacam esse diagnós-tico. O estudo do LCR é necessário para confirmação diagnóstica. Para diminuir o risco de ventriculite em cirurgias de DVP, deve-se ater à menor exposição do tempo cirúrgico, pouco contato do sistema com a pele do paciente e o uso de antibiótico profilático.

Outras complicações inerentes ao sistema de DVP são: hemorragia cerebral ou intraventricular, hemato-ma subdural, hematoma epidural, crises convulsivas, agravamento dos déficits neurológicos focais, lesões de nervos cranianos e distúrbios do movimento57. O trata-mento em muitas dessas complicações é conservador ou sintomático, mediante o uso de drogas anticonvulsivan-

tes; em casos de hematomas volumosos e sintomáticos, drenagem cirúrgica é necessário2,57,60.

Monitorização da pressão intracraniana

As principais complicações de monitorização PIC são: hemorragia intracraniana e infecção8,29. Outras complicações são higroma subdural, edema cerebral e crises convulsivas75. A incidência da maior parte das hemorragias ocorre com cateteres intraventriculares, sendo atribuída, em parte, a coagulopatia ou dificuldade técnica na colocação do cateter. Os cateteres intraventri-culares aumentam o risco de desenvolver ventriculite, cuja incidência varia entre 4% e 10%45,46.

Um cateter intraventricular pode ser obstruído facilmente com coágulo na presença de hemorragia intraventricular, situação esta que fica evidente quando há aumento estável na PIC durante horas, perda da onda balística e impossibilidade de drenar o LCR para fora do cateter. Dificuldades de drenagem do LCR também podem ser decorrentes de posicionamento errado do cateter, deslocamento do cateter do sistema ventricular por causa de desvios de tecidos ou colapso dos ventrí-culos por excesso de drenagem, todas diagnosticáveis por meio de exames de neuroimagem.

Antibióticos profiláticos não são normalmente administrados quando se inserem dispositivos de monitorização da PIC. O tratamento da maioria das complicações decorrentes da monitorização da PIC é conservador e sintomático com drogas anticonvulsivan-tes em casos de convulsões e antibióticos na presença de ventriculite. Às vezes, é necessário reposicionamento do transdutor.

Endoscopia intraventricular

Complicações são raras, tendo sido relatados febre leve e transitória, hemorragia intraventricular, ventri-culite, déficit motor, paresia dos nervos oculomotores, hipertensão arterial, arritmias e parada cardíaca. Seu tratamento consiste em antibioticoterapia sistêmica em casos de ventriculite e controle da instabilidade cardiovascular45,65.

Biópsia por estereotaxia

As complicações ocorrem em 6,3% dos casos e são fatais em 1,7%. As principais complicações são: hemorragia intralesional, hemorragia intracerebral, exacerbação dos déficits neurológicos, edema cerebral e hipertensão intracraniana. Hematoma com grande efeito de massa requer drenagem através de cranioto-mia. Tratamento clínico pode ser com corticosteróides e

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manitol para reduzir o edema cerebral e, assim, diminui a hipertensão intracraniana. Pode-se usar trombina (5.000U/cc) para o controle da hemorragia6.

Síndrome do túnel do carpo

Complicações graves são raras. Porém, complica-ções leves e moderadas têm sido relatadas, como dor, hipersensibilidade no local da cicatriz cirúrgica, fra-queza na preensão, distrofia simpática reflexa, rigidez de punho e dedos, lesão de ramos do nervo cutâneo palmar e deslocamento anterior do nervo mediano1,15. Essas complicações, na sua maioria, melhoram após três meses. O tratamento inclui analgésicos, antineuríticos e fisioterapia local. Complicações mais graves, como lesão de nervos, vasos e tendões, têm sido relatadas em cirurgias por via endoscópica7,54.

Compressão percutânea do gânglio trigeminal

O tratamento da neuralgia do trigêmeo através da compressão percutânea do gânglio trigeminal geral-mente se associa com alterações do ritmo cardíaco e hiper-reflexia autonômica. Portanto, recomenda-se a monitorização cardíaca, principalmente em pacientes idosos. Bradicardia, taquicardia, extra-sístoles aurí-culo-ventriculares, hipotensão ou hipertensão arterial podem ser transitórias. O uso de sedação, analgesia, anestesia local no cavo de Meckel e atropina atenua essa complicações; no entanto, às vezes é necessário implantar marca-passo cardíaco21. Tem sido descrito na literatura caso de hemorragia intracraniana secundária a esse procedimento4. Portanto, para realização desse procedimento é necessário que o neurocirurgião tenha experiência na realização da técnica de Mullan e de um suporte radiológico intra-operatório adequado para sua execução.

Endarterectomia e angioplastia carotídea

As complicações desses procedimentos incluem: embolia cerebral, instabilidade hemodinâmica, dissec-ção arterial, necrose asséptica, hiperperfusão cerebral, re-estenose precoce e oclusão arterial50.

Na instabilidade hemodinâmica ocorrem hipotensão arterial e bradicardia severas, secundárias à manipula-ção dos barorreceptores dos seios carotídeos. Manifesta-se clinicamente com estado confusional ou através de sinais neurológicos focais que correspondem às altera-ções da auto-regulação e vasoconstrição cerebral. Essas complicações podem ser transitórias e não necessitar de tratamento específico, porém, em casos persistentes, seu

tratamento baseia-se na infusão de aminovasopressores, como noradrenalina e dopamina.

A síndrome de hiperperfusão ocorre entre 0,3% e 1,2% dos pacientes submetidos à endarterectomia e em 5% dos casos submetidos à angioplastia com stent. O aumento súbito do fluxo sangüíneo em uma área com demandas metabólicas reduzidas explica as alterações transitórias ou persistentes, como cefaléia, vômito, hi-pertensão arterial, confusão mental, crises convulsivas, sinais neurológicos focais, edema cerebral, hemorragia intracerebral ou subaracnóidea. Seu tratamento inclui o uso de antiagregantes plaquetários, heparina de baixo peso molecular, anti-hipertensivos, antagonistas do canal de cálcio, bloqueadores simpáticos, analgésicos, anticonvulsivantes e corticosteróides. Em determinados casos, há necessidade de drenagem cirúrgica de hemor-ragia intracerebral50.

Cefaléia pós-craniotomia

Cefaléia pós-craniotomia e não relacionada com a causa da intervenção cirúrgica ocorre mais no sexo feminino, em pacientes jovens e nos acessos subtem-poral e suboccipital. A cefaléia geralmente é superficial por acometimento dos músculos e de tecidos moles pericranianos. Ocorre em 60% dos casos de cranioto-mias supratentoriais, sendo de intensidade moderada a grave em dois terços dos casos nas primeiras 48 horas do procedimento cirúrgico, em 17,5% por mais de dois meses e em 12% por mais de um ano. É de difícil controle em 4% dos pacientes37. Nos pacientes submetidos à craniotomia infratentorial, ocorre em até 83% dos casos e supõe-se que seja devida à tração da dura-máter, dissecção extensa dos músculos do pes-coço, compressão de nervos periféricos, restos ósseos intradurais e fístula do LCR.

O tratamento é feito com analgésicos e antiinfla-matórios não-hormonais. Em casos rebeldes, usa-se o valproato de sódio, carbamazepina e morfina16,37.

Complicações sistêmicas

Hipovolemia

A redução do volume sangüíneo circulante medido por espectrofotometria ocorre por causa da passagem de líquidos para espaço intersticial como resposta ao estresse neurocirúrgico. Portanto, recomenda-se tera-pia hipervolêmica e hipertensiva durante a primeira semana, com monitorização do Na+ para prevenção de hiponatremia32.

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A hipovolemia pode ser tratada com solução salina isotônica ou hipertônica, albumina, concentrado de hemácias, colóide e acetato de fludrocortisona (2 mg/dia)49. Quando a hipervolemia não for efetiva, pode-se tentar o uso de medicamentos vasoativos como a noradrenalina. Assim, os níveis de pressão arterial e a possibilidade de hipertensão intracraniana devem ser freqüentemente avaliados e tratados adequadamente, evitando-se hipotensão arterial.

Pseudo-oclusão colônica (síndrome de Ogilvie)

É fatal na maioria dos casos por provocar perfuração cecal. Acomete geralmente paciente idoso e debilita-do após traumatismo ou cirurgia da coluna vertebral, anestesia espinhal, mielografia, síndromes medulares e radiculares. Clinicamente, manifesta-se por meio de náusea, vômitos, constipação, diarréia, dor, distensão e timpanismo abdominal. Exames de imagem demons-tram dilatação proximal do cólon23.

Íleo adinâmico

Pode ocorrer como complicação de cirurgia da co-luna vertebral e se caracteriza pela presença de náuseas e vômitos, em menor freqüência que na síndrome de Ogilvie, mas há ainda ausência de ruídos intestinais. Recomenda-se suspender a dieta por 24 horas, após o procedimento cirúrgico, para que ocorra normalização no trânsito intestinal.

Tanto o íleo adinâmico como a pseudo-oclusão colô-nica podem ser conseqüências de hematoma retroperito-neal, posição prona prolongada durante o ato cirúrgico com compressão abdominal anterior, uso de narcóticos e repouso prolongado no pós-operatório. O tratamento consiste na suspensão de alimentos, introdução de sonda nasogástrica, sucção nasogástrica, estimulação retal, aplicação de laxantes ou enemas, colonoscopia descompressiva, cecostomia ou laparotomia em caso de perfuração intestinal. O uso de neostigmina é uma alternativa efetiva. Sua morbimortalidade chega a ser elevada quando se retarda o diagnóstico.

Trombose venosa profunda

Pacientes neurocirúrgicos têm tendência a desen-volver transtornos da hemostasia, como coagulação intravascular disseminada, trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar em razão da imobilidade prolongada no ato operatório ou no leito25,31,34,72.

A TVP é doença de alta prevalência em pacientes neurocirúrgicos que apresentam imobilidade dos mem-

bros inferiores. A incidência de TVP oscila entre 10% e 43%, a embolia pulmonar, 5%, com uma mortalidade que oscila de 9% a 50% dos casos31.

A estratificação dos fatores de risco associada à profilaxia mecânica ou farmacológica pode modificar esses dados estatísticos. Os fatores de risco adicionais que aumentam a possibilidade de desenvolver TVP são: imobilidade, malignidade, trauma, cirurgia, idade e alterações da coagulação.

A profilaxia mecânica (movimentação ativa e deambulação precoce, meias elásticas de média com-pressão, estimulação elétrica, compressão pneumática externa e mesa rotatória) tem como objetivo reduzir a estase venosa e aumentar a fibrinólise local e sistêmica. As vantagens da profilaxia mecânica são baixo custo operacional, ausência de complicações e simplicidade na execução, podendo associar-se à profilaxia farma-cológica.

A profilaxia da TVP com anticoagulantes não tem sido amplamente utilizada pela preocupação com sangramento intracraniano. O tratamento específico envolve a anticoagulação com heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular ou uso de fibri-nolíticos. O uso da heparina de baixo peso molecular pode ser considerado seguro e com mínimo risco de hemorragia quando comparado com ao da heparina não fracionada.

A heparina não afeta o trombo já formado nem o êmbolo, que deverão sofrer lise pelo sistema fibrinolíti-co endógeno em alguns dias, mas bloqueia a formação de novos trombos e reduz a recidiva de embolizações. Na ausência de contra-indicação absoluta para antico-agulação, devem receber 5.000U a 10.000U, via EV, seguidas de 5.000U, a cada 4 horas ou continuamente na dose de 1.000U a 1.500 U/hora. O controle da anti-coagulação é feito pela determinação do tempo parcial da tromboplastina em duas vezes o valor normal.

Os agentes fibrinolíticos, como a estreptoquinase, uroquinase e o rTPA, são mais eficazes, porém as complicações hemorrágicas são mais freqüentes que no tratamento com heparina. Se a terapia sistêmica de anticoagulação é contra-indicada, pode-se utilizar um filtro na veia cava.

Coagulopatia e coagulação intravascular disseminada

Coagulopatia secundária à intervenção neuroci-rúrgica é vista geralmente em pacientes com TCE grave e em pacientes que necessitaram de transfusões sangüíneas maciças. Fator de risco importante de coa-gulopatia em pacientes com TCE grave é a incidência aumentada de sangramento com a colocação de um cateter ventricular51.

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Quando a coagulopatia está instalada com signifi-cante elevação do tempo de protrombina e/ou do tempo parcial de tromboplastina, plasma fresco congelado ou crioprecipitados devem ser transfundidos3. Pacientes com contagem de plaquetas abaixo de 50.000 ou tem-po de sangramento prolongado (acima de 10 minutos) devem ser transfundidos com plaquetas38.

A coagulação intravascular disseminada (CID) é a conseqüência da ativação intravascular generalizada da coagulação de sistemas fibrinolíticos, observada em pacientes com lesões sistêmicas ou lesão cerebral. Seu tratamento consiste em corrigir a patologia de base quando possível; porém, em caso de lesão cerebral, realiza-se tratamento de suporte, mediante a reposição de fatores da coagulação e da manutenção de um vo-lume sangüíneo adequado. Não se recomenda o uso de heparina para o tratamento da CID em pacientes com lesões cerebrais.

Úlceras de pressão

Úlceras de pressão desenvolvem-se em pacientes acamados, por redução da mobilidade, pela pressão di-reta da derme e redução da perfusão tecidual. Mudanças de decúbito são necessárias para evitar lesões de pele, em casos de pacientes acamados por período prolonga-do. Essas mudanças devem ser realizadas a cada 2 horas, e as áreas de pressão devem ser acolchoadas de maneira cuidadosa. O leito tipo Stryker facilita a mudança de de-cúbito. Nos pacientes com alterações graves da pressão intracraniana ou hemodinamicamente instáveis, deve-se não permitir ou executar a mobilização com extremo cuidado, para evitar danos secundários. Em pacientes com trauma raquiano, recomenda-se o uso de leitos que proporcionam gradual e contínua alteração da posição do corpo, enquanto se mantém tração.

Complicações cognitivas

Mutismo acinético

É uma complicação incomum, geralmente associada a calosotomia, talamotomia, exérese de lesões locali-zadas na área motora suplementar e de lesões de fossa posterior. Tem-se relatado mutismo acinético também em pacientes com hidrocefalia obstrutiva recorrente e supõe-se como etiopatogenia a rápida dilatação dos ventrículos com lesão secundária das projeções ascen-dentes monoaminérgicas. O prognóstico é geralmente bom, com resolução total em semanas ou meses. Re-latos sobre tratamento medicamentoso são escassos

na literatura médica, porém tem-se mencionado o uso de metilfenidato, antidepressivos, bromocriptina e efedrina48.

Mutismo cerebelar

Complicação rara que ocorre após procedimento cirúrgico na fossa posterior. Trata-se de uma incapaci-dade total para falar e vocalizar, apesar de o paciente estar totalmente desperto. Sua etiopatogenia é incerta e pode se acompanhar de sintomas pseudobulbares, disartria moderada ou severa e alterações de pares cra-nianos baixos na fase de resolução. Não há tratamento farmacológico eficaz; alguns autores recomendam reabilitação fonoaudiológica precoce da linguagem. A recuperação é total e ocorre em dias ou semanas após o evento cirúrgico13,22,58.

Outras complicações

Vasospasmo

Ocorre em casos de cirurgia vasculares, cirurgia da base do crânio, tumores do ângulo pontocerebelar e meningiomas da asa do osso esfenóide. Diagnostica-se clinicamente ou por meio do exame de Doppler transcraniano43,67,71. Seu tratamento seria similar ao dos casos de vasospasmo decorrente de ruptura de aneu-risma cerebral, que consiste na terapia do “triplo H” e antagonistas dos canais de cálcio (nimodipina).

A terapia do “triplo H” seria a combinação de hipervolemia, hemodiluição e hipertensão, para au-mentar a perfusão cerebral e diminuir a isquemia36. A hipervolemia deve ser realizada com solução fisiológica ou albumina49; recomendam-se 3 litros/dia de solução cristalóide. Os antagonistas dos canais de cálcio são im-portantes na prevenção do déficit isquêmico secundário, e a nimodipina oral (60 mg a cada 4 horas), durante 21 dias, tem apresentado bons resultados nesses pacientes. A via endovenosa pode ser usada, porém apresenta maior chance de hipotensão arterial. A nimodipina não afeta a freqüência de vasospasmo detectado pela angiografia, sendo provável que sua eficácia esteja relacionada com uma ação neuroprotetora. A principal complicação da nimodipina é hipotensão arterial (13%), principalmente quando usada por via intravenosa.

Quando o vasospasmo é refratário ao tratamento clínico, tem-se utilizado o tratamento endovascular por meio da angioplastia transluminal percutânea e/ou do uso intra-arterial de papaverina, que é um potente vasodilatador que inibe o AMPc e o GMPc nas células

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dos músculos lisos. Também têm sido usadas drogas trombolíticas, como o ativador do plasminogênio tis-sular (tPA) intracisternal para remoção do sangue do espaço subaracnóideo24.

Hipotensão intracraniana

A principal causa é a punção lombar, seguida de fístula de LCR (espontânea, pós-TCE, pós-cirúrgica ou por lesões erosivas da base do crânio), assim como de drenagem ventricular excessiva. A cefaléia é o sintoma clínico mais comum, precipitada e/ou agravada pela posição ortostática, tem natureza pulsátil e de forte intensidade, podendo associar-se a náuseas e vômitos. A pressão de abertura do LCR é baixa (menor que 6 cm de H2O) e, caracteristicamente, a RM mostra realce paquimeníngeo difuso20,68. O tratamento inicial consiste em repouso absoluto na posição horizontal, analgésicos simples, corticosteróides, benzoato sódico de cafeína por via EV e solução salina EV. Em caso de persistên-cia dos sintomas, pode-se considerar o uso de solução salina por via intratecal, blood patch epidural, ou seja, a administração de 2 ml a 3 ml de sangue autólogo no espaço epidural e, finalmente, correção cirúrgica para fechar o pertuito dural20.

Fístula liquórica

É uma complicação relativamente freqüente em procedimentos neurocirúrgicos que incide sobre a dura-máter. Nas abordagens infratentoriais, ocorre entre 10% e 20% dos casos, nas supratentoriais, entre 5% e 10% e, nas cirurgias da região selar, de 3% a 4%. A meningite é a complicação mais freqüente e mais grave dessas fístulas35,55.

Em alguns casos, há resolução espontânea. Seu tratamento inicial é similar ao tratamento da hipotensão intracraniana, ou seja, administração de acetazolamida e drenagem lombar durante 4 a 7 dias; se após esse período não apresentar melhora, serão necessários ex-ploração cirúrgica e reparo do defeito na dura-máter14. Tratamento com punções lombares diárias somente será indicado em casos de a TC de crânio não apresentar apa-gamento das cisternas nem/ou desvio das estruturas da linha média, devido ao risco de herniação tentorial.

Em fístulas da região selar ou parasselar, quando não cedem ao tratamento clínico, a abordagem cirúrgi-ca transesfenoidal está indicada. O uso de antibióticos profiláticos para pacientes com fístulas pode provocar o aparecimento de germes resistentes aos agentes utilizados com risco de infecção ainda mais grave39. Portanto, a conduta mais racional e ética é mantê-los sem antibióticos, observação rigorosa visando ao sur-

gimento de sinais de meningismo e, assim, instituir a terapêutica específica somente em casos evidentes de infecção.

Crises convulsivas

Geralmente são decorrentes de TCE, hemorragia intracraniana ou de procedimentos neurocirúrgicos. A incidência de crises convulsivas pós-operatórias varia entre 3% e 16%. A freqüência de crises convulsivas no pós-operatório é maior nas craniotomias supratentoriais, em especial nos lobos temporal, frontal e parietal. A incidência de crises convulsivas precoces é de 4% a 19% e as tardias têm incidência de 17% a 70%. As crises convulsivas mais comuns são as generalizadas, focais ou simples e raramente status epilepticus17,66.

Existem lesões que são mais epileptogênicas, como, por exemplo, abscesso cerebral, neoplasias primárias e secundárias, malformações arteriovenosas e TCE grave52. Deve-se também afastar causas indiretas da cirurgia, como distúrbios hidroeletrolíticos, hipóxia, hemorragia, hipoglicemia e infecção.

Prevenção de crises convulsivas é preferível ao seu tratamento no pós-operatório de pacientes submetidos à intervenção neurocirúrgica. Segundo North e cols.52, o uso de anticonvulsivante profilático perioperatório é indicado a todos os pacientes submetidos à craniotomia supratentorial. Segundo Deutschman e Haines18, profi-laxia de crises convulsivas é particularmente importante quando da presença de edema cerebral significante, hipertensão intracraniana e naqueles casos em que há risco elevado de desenvolver hematoma intracraniano no pós-operatório. Alguns autores recomendam o uso rotineiro de anticonvulsivantes profiláticos, sendo a fenitoína a droga de eleição em adultos e crianças com mais de 2 anos de idade, sendo aplicada uma dose de impregnação de acordo com o peso corporal, com o objetivo de obter níveis sangüíneos terapêuticos antes do procedimento cirúrgico, e deve ser continuada até 3 a 12 meses da intervenção cirúrgica17,41. Há evidências de que pacientes com TCE apresentam menor risco de convulsões pós-traumáticas, recomendando-se fenitoína intravenosa na dose inicial de 15 mg a 20 mg/kg e a continuação da dose habitual de manutenção durante apenas sete dias30.

Neuropatia óptica isquêmica anterior

A perda da visão de um ou ambos os olhos tem sido relacionada a cegueira cortical, oclusão da artéria central da retina e obstrução da veia oftálmica. Fato-res precipitantes dessa complicação são: hipotensão arterial maligna, anemia, obesidade, diabetes, doença

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vascular periférica, hemorragia maciça, trombose do seio venoso, assim como a posição cefálica durante a cirurgia. A avaliação oftalmológica deve ser imediata, já que o controle da hipotensão arterial e da anemia pode reverter essa complicação11,70.

Pneumoencéfalo

A incidência desta complicação tem aumentado nas cirurgias de base de crânio. Refluxo de LCR do espaço intracraniano durante a cirurgia cria uma pressão ne-gativa, que é preenchida pela entrada de ar, fenômeno denominado inverted pop bottle. Sinais e sintomas surgem após 2 a 4 dias do pós-operatório, quando o pneumoencéfalo simula clinicamente uma lesão ocu-pando espaço.

Medidas profiláticas no decorrer do ato operatório para profilaxia dessa complicação são feitas por meio do fechamento da dura-máter, reconstrução da base do crânio, re-expansão dos conteúdos intracranianos e colocação de dreno no espaço epidural. Outra medida usada para o tratamento é oferecer oxigênio a 100%, que os estabilizará por cerca de 48 horas, substituindo o componente de nitrogênio, que é mais rapidamente absorvido dentro da circulação sangüínea. Porém, às vezes, é necessário craniotomia, visando ao fechamento da abertura dural traumática.

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Original recebido em julho de 2007Aceito para publicação em fevereiro de 2008

Endereço para correspondênciaCarlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/40449015-380 ─ Aracaju, SEE-mail:[email protected]

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1 Residente do Serviço da Assistência Neurológica de São Bernardo do Campo. São Bernardo do Campo, SP.2 Chefe do Serviço da Assistência Neurológica de São Bernardo do Campo. São Bernardo do Campo, SP.3 Preceptora do Serviço da Assistência Neurológica de São Bernardo do Campo. São Bernardo do Campo, SP.

Abscessos do tronco cerebralApresentação de seis casos

Daniel de Carvalho Kirchhoff1, Dierk F. B. Kirchhoff2, Valeria Muoio3

Assistência Neurológica de São Bernardo do Campo, SP, Brasil

RESUMOEstudo retrospectivo de seis casos de abscesso de tronco cerebral, atendidos num período de cinco anos em nosso Serviço. Foram levados em consideração: idade dos pacientes, sexo, comorbidades, sorologia para HIV, quadro clínico, tratamento realizado (craniotomia ou punção por estereotaxia), microorganismo identificado e resultado do tratamento.Apresentamos, a seguir, a discussão dos casos e revisão da literatura.

PALAVRAS-CHAVEAbscesso de tronco cerebral.

ABSTRACTBrain stem abscess. A study of six casesRetrospective study of six cases of this rare pathology treated during a five years period in our Service, considering the clinical presentation, etiology, co-morbidities, choices of surgical treatment (craniotomy or stereotactic aspiration) and complications in each case reported.

KEY WORDSBrain stem abscess.

IntroduçãoEste trabalho tem por finalidade mostrar a experiên-

cia do Serviço em abscessos de tronco cerebral e suas diversas formas de abordagem, respeitando a gravidade da lesão e particularidades de cada caso, além de nossa visão sobre os diversos tratamentos, tanto clínicos como cirúrgicos, este por via aberta ou estereotáxica.

O abscesso de tronco cerebral apresenta elevada morbidade e mortalidade, como poucas doenças do sistema nervoso central. Representa de 0,5% a 6% de todos os abscessos encefálicos. É conseqüência da disseminação hematogênica do patógeno que, freqüentemente, é facilitada pela fístula arteriovenosa pulmonar e cardiopatias. Nos casos de imunodeficiên-cia, devemos levar em conta todas as particularidades desses pacientes.

Casuística e métodoAnalisaram-se, retrospectivamente, seis casos de

abscesso de tronco cerebral, admitidos em nosso Ser-viço – Assistência Neurológica de São Bernardo (SP) – nos últimos cinco anos. Foram levados em conside-ração: idade dos pacientes, sexo, comorbidades, soro-logia para HIV, quadro clínico, tratamento realizado, microorganismo identificado e resultado do tratamento. Todos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico receberam antibioticoterapia, indicada por médico in-fectologista e guiada por exames laboratoriais.

Caso 1

Paciente de 49 anos, do sexo masculino, sem co-morbidades conhecidas, foi admitido com quadro de

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Abscesso de tronco cerebralKirchhoff DC e col.

febre, tetraparesia, rebaixamento do nível de consci-ência e diplopia. Durante a investigação clínica, fez-se diagnóstico presuntivo de endocardite bacteriana, pela presença de arritmias paroxísticas e provável emboliza-ção em curso. Realizou-se tomografia computadorizada (TC) do crânio, que mostrou processo expansivo na ponte, com realce anelar de contraste. Aventou-se a hipótese de abscesso de tronco cerebral ou processo neoplásico. Pela ausência de vegetação cardíaca ao ecocardiograma, hemoculturas negativas, sorologia para HIV negativa e ausência de sinais de um quadro de endocardite, optou-se pela abordagem cirúrgica, para diagnóstico e tratamento. O paciente submeteu-se à craniotomia de fossa posterior, com acesso ao IV ventrículo. À inspeção, o IV ventrículo encontrava-se abaulado e, quando puncionado, obtiveram-se cerca de 2 ml de secreção purulenta. O material foi enviado para exames laboratoriais e identificou Streptococcus inter-medius como patógeno. Após a abordagem cirúrgica, associou-se antibioticoterapia, com melhora gradual do quadro. Após um ano, o paciente ainda apresentava qua-dro de diplopia e tetraparesia, em grau mais moderado, porém tornou-se capaz de realizar atividades diárias de forma independente.

Caso 2

Paciente de 34 anos, sexo masculino, sem comor-bidades conhecidas, foi admitido no pronto-socorro por rebaixamento do nível de consciência. Ao exame inicial, o paciente apresentava escore 7 na escala de Glasgow, tetraparesia e paresia do VI0 nervo craniano bilateralmente. Pesquisa para o HIV foi negativa e não havia sinais clínicos de endocardite. A TC mostrou imagem sugestiva de abscesso de tronco cerebral. Pelas más condições clínicas para realização de craniotomia, realizou-se punção estereotáxica da lesão, com saída de abundante secreção purulenta; imediatamente, iniciou-se antibioticoterapia. No material drenado, identificou-se Streptococcus viridans. O paciente apresentou dis-creta melhora neurológica após a abordagem cirúrgica. Permaneceu dependente de ventilação mecânica e, após várias complicações pulmonares, faleceu no 460 dia após a operação.

Caso 3

Paciente de 51 anos, do sexo masculino, usuário de drogas endovenosas e sem outras comorbidades conhe-cidas. Foi admitido no pronto-socorro com história de febre, diplopia e fraqueza nos membros havia seis dias. Encontrava-se consciente e orientado, com paresia do VI nervo craniano bilateralmente e discreta tetraparesia.

Realizou-se sorologia para HIV, que foi positiva; a TC mostrou imagem compatível com abscesso de ponte. Realizou-se ressonância magnética (RM) que mostrou, além do abscesso previamente descrito, lesões no corpo caloso e hemisférios cerebrais (Figura 1). Pela recusa do paciente em se submeter a tratamento cirúrgico, ad-ministraram-se antibióticos de largo espectro e esquema tríplice anti-retroviral. O paciente apresentou grande me-lhora clínica e neurológica, voltando às suas ocupações habituais, sob supervisão da equipe de infectologia.

Figura 1 ─ RM mostrando lesão expansiva no tronco cerebral com captação anelar de contraste, além da presença associada a duas lesões menores, uma occipital direita e outra

paraventricular, e hidrocefalia.

Caso 4

Paciente de 62 anos, sexo masculino e sem co-morbidades conhecidas, admitido com história de febre, diplopia e fraqueza no hemicorpo esquerdo. Encontrava-se consciente e orientado, em bom estado geral, com paresia do VI0 nervo craniano bilateralmente e tetraparesia. TC e RM mostraram processo expansivo de ponte, sugerindo abscesso cerebral ou processo neo-plásico (Figura 2); a sorologia para o HIV foi negativa. Optou-se pela realização de punção estereotáxica, com saída de secreção purulenta, cuja cultura mostrou Streptococcus viridans. O paciente submeteu-se à antibioticoterapia, com boa resposta clínica e neuroló-gica. Recebeu alta hospitalar após seis semanas, com tetraparesia e diplopia discretas.

Caso 5

Paciente de 73 anos, sexo feminino, sem comorbi-dades conhecidas, foi admitida no pronto-socorro com história de fraqueza no hemicorpo direito, diplopia,

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Abscesso de tronco cerebralKirchhoff DC e col.

parestesia e dor na hemiface esquerda. Ao exame de entrada, encontrava-se em bom estado geral, porém febril, consciente e orientada, com tetraparesia grau III, trigeminalgia e paresia do VI nervo craniano à esquer-da. TC e RM do crânio mostraram processo expansivo de tronco cerebral (Figuras 3 e 4); sorologia para o HIV foi negativa. Realizou-se biópsia estereotáxica, com drenagem de secreção purulenta, cuja cultura foi positiva para Streptococcus intermedius. O tratamento com antibiótico de amplo espectro foi feito com bons resultados. Após seis semanas de internação, a paciente recebeu alta hospitalar com resolução da trigeminalgia, porém persistência (ainda que em grau mais leve) da tetraparesia e diplopia.

Caso 6

Paciente de 68 anos, sexo masculino, portador de cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial e diabetes melito, admitido no pronto-socorro com história de fraqueza generalizada, vigil e orientado, com hemipa-resia esquerda grau III. Realizou TC de crânio, que não evidenciou nenhuma lesão; sorologia para o HIV nega-tiva. No segundo dia de internação, evoluiu com quadro de diplopia, sendo realizada, então, RM, que mostrou lesão pontina de aspecto isquêmico. Ao longo dos dias subseqüentes, o paciente apresentou piora da diplopia. Repetiu-se RM, que mostrou imagem compatível com abscesso de tronco cerebral. Submeteu-se à punção por estereotaxia, com saída de secreção purulenta, cuja cultura não identificou o agente, e à antibioticoterapia empírica, com melhora gradual dos sintomas; porém, após 20 dias de tratamento, apresentou embolia pulmo-nar maciça e evoluiu ao óbito.

Discussão Os abscessos do tronco cerebral são raros, repre-

sentando apenas 0,5% a 6% de todos os abscessos cerebrais, e estão invariavelmente associados a altos índices de morbi-mortalidade, representados por seqüe-las neurológicas, risco de coma e morte e dependência de assistência ventilatória. Concomitantemente a esta última, complicações cardiopulmonares e tromboembo-lismo pulmonar são os eventos mais marcantes.

Como no presente estudo, tais abscessos são mais comuns no sexo masculino (relação 5:1, na nossa pe-

Figura 2 ─ RM mostrando grande lesão cística, expansiva, no tronco cerebral, com captação anelar de contraste

e dilatação ventricular.

Figuras3e4─RM em cortes axial e sagital mostrando lesão inflamatória de tronco com hidrocefalia associada.

3 4

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quena casuística), e como fatores de risco importantes estão a presença de imunodeficiência (como a infecção pelo HIV), presença de infecção vigente com bactere-mia e diabetes. A identificação da bactéria patogênica foi possível na maioria dos nossos casos, predominan-do Streptococcus e Staphilococcus. A literatura cita vários outros agentes etiológicos, tais como Lysteria, Mycobacteria tuberculsis, Cytomegalovirus, Nocardia, toxoplasmose e mucormicose6,9,14, embora ainda descre-va um grande número de casos nos quais ainda não foi possível identificar o agente etiológico2,4,5,20,24,25.

Em relação à apresentação clínica, na maioria dos casos esta ocorre de forma dramática. Tetraparesia e diplopia, acompanhadas ou não de quadro séptico, foram os eventos mais comuns, coincidindo com dados da literatura. Características marcantes, em todos os pacientes dessa casuística, foram a persistência, ainda que com alguma melhora, dos déficits neurológicos, com pouca recuperação após o tratamento, e a presença de seqüelas.

Observou-se associação com o HIV em apenas um dos nossos casos, corroborando os dados de literatura, que postulam que a maioria dos abscessos de tronco cerebral não está associada ao retrovírus, embora este sempre deva ser investigado pelas implicações terapêuticas3,6,9,14,26.

O diagnóstico, como vemos, deve ser rápido, já que seu atraso incrementa a morbi-mortalidade, e seu trata-mento deve seguir a mesma norma. Este último, porém, reserva margem para diferentes abordagens. Autores como Kondziolka e Lunsford13 e Nakajima e cols.17 pre-conizam a abordagem estereotáxica, enquanto autores como Jamjoom11 e Imai e cols.10 preferem a abordagem microcirúrgica. A drenagem cirúrgica, na totalidade dos casos, deve ser acompanhada por antibioticoterapia orientada pelo médico infectologista. Vale ressaltar que alguns autores preconizam antibioticoterapia sem abordagem cirúrgica para o diagnóstico ou tratamento, com relatos de sucesso.

A opção do nosso Serviço, perante essa patologia, foi a conduta individualizada. Acreditamos que a bióp-sia estereotáxica seja uma excelente opção e a elegemos como primeiro método de escolha. Se adequadamente planejada, proporcionará boa descompressão do tronco cerebral e a coleta concomitante de material para aná-lise laboratorial e direcionamento terapêutico. Além disso, pelo menor porte cirúrgico, pode ser utilizada em pacientes em más condições clínicas. Por tais mo-tivos, esse procedimento foi realizado em quatro dos nossos seis pacientes, com resultados satisfatórios. A abordagem por craniotomia e técnica microcirúrgica convencional foi aplicada em um dos nossos pacientes, pela não-disponibilidade de aparelhagem estereotáxica no momento e pela necessidade de confirmação diag-

nóstica. Acreditamos que nos pacientes apresentados, a abordagem cirúrgica foi fundamental, pois proporcio-nou a descompressão do tronco cerebral, com chance de minimizar os déficits neurológicos, e a identificação do patógeno, para adequada antibioticoterapia.

Apenas um dos casos não passou por abordagem ci-rúrgica, pela recusa terminante do paciente e a melhora após terapia antimicrobiana e anti-retroviral.

Óbito ocorreu em dois casos, ambos por complica-ções respiratórias, mas que foram, em última análise, conseqüência das seqüelas neurológicas da lesão de tronco, como a imobilidade por tetraparesia e a depen-dência ventilatória.

Pela análise de todos os fatos, acreditamos que, ante uma doença tão agressiva, devemos ter condutas rápidas, resolutivas do ponto de vista cirúrgico, e di-recionadas do ponto de vista clínico, com o auxílio da equipe de infectologia.

ConclusãoApresentamos nossa casuística de seis casos de

abscessos de tronco encefálico. As duas abordagens cirúrgicas utilizadas não mostraram diferença na sobre-vida nem nas seqüelas dos casos. O tratamento clínico deve ser discutido com o infectologista e ponderado caso a caso.

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Original recebido em março de 2007Aceito para publicação em agosto de 2007

Endereço para correspondênciaDaniel de Carvaho KirchhoffRua Araldo Ferreira Kluwe, 200 04648-160 ─ São Paulo, SP E-mail: [email protected]

Page 47: Volume 27 - Número 1 - Março, 2008

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