GASTROENTEROLOGIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 2

AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Ca-margo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Derma-tologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especia-lista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Lúcia BarcelosGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastro-enterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

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Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

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e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons ...19Pontos essenciais ............................................................. 191. Doença diverti cular dos cólons.................................... 192. Diverti culite ................................................................. 213. Megacólon chagásico .................................................. 224. Resumo ........................................................................ 24

Capítulo 2 - Doenças orifi ciais ........................25Pontos essenciais ............................................................. 251. Hemorroidas ................................................................ 252. Fissura anal .................................................................. 273. Abscesso anorretal/fí stula perianal ............................. 284. Resumo ........................................................................ 30

Capítulo 3 - Doença polipoide ........................31Pontos essenciais ............................................................. 311. Introdução ................................................................... 312. Pólipo hiperplásico ...................................................... 313. Hamartoma ................................................................. 324. Adenoma ..................................................................... 335. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto ............... 37Pontos essenciais ............................................................. 371. Considerações gerais ................................................... 372. Eti opatogenia .............................................................. 373. Fatores de risco ........................................................... 384. Rastreamento .............................................................. 405. Diagnósti co .................................................................. 406. Estadiamento ............................................................... 417. Tratamento .................................................................. 428. Seguimento ................................................................. 459. Prognósti co .................................................................. 4510. Resumo ...................................................................... 46

Capítulo 5 - Câncer de ânus ........................... 47Pontos essenciais ............................................................. 471. Introdução ................................................................... 472. Tumores da margem anal ............................................ 473. Tumores do canal anal ................................................. 484. Resumo ........................................................................ 51

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática ....53Pontos essenciais ............................................................. 531. Introdução ................................................................... 532. Exames laboratoriais ................................................... 533. Exames de imagem ...................................................... 554. Avaliação global e prognósti co .................................... 57

5. Resumo ........................................................................ 57

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado .....59Pontos essenciais ............................................................. 591. Introdução ................................................................... 592. Anatomia topográfi ca .................................................. 603. Suprimento sanguíneo ................................................ 604. Drenagem venosa ........................................................ 615. Segmentação hepáti ca de Couinaud ........................... 616. Ressecções hepáti cas .................................................. 627. Resumo ...................................................................... 63

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações ...................................................65Pontos essenciais ............................................................. 651. Introdução ................................................................... 652. Eti ologia da cirrose ...................................................... 653. Quadro clínico ............................................................. 674. Classifi cação - Child-Pugh e MELD ............................... 675. Diagnósti co .................................................................. 676. Complicações .............................................................. 677. Outras complicações ................................................... 728. Tratamento ................................................................. 729. Resumo ........................................................................ 72

Capítulo 9 - Hipertensão portal ......................73Pontos essenciais ............................................................. 731. Introdução ................................................................... 732. Eti ologia ....................................................................... 743. Fisiopatologia .............................................................. 744. Quadro clínico ............................................................. 745. Diagnósti co .................................................................. 756. Tratamento .................................................................. 767. Resumo ........................................................................ 77

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos .........................................................79Pontos essenciais ............................................................. 791. Abscessos hepáti cos .................................................... 792. Tumores benignos do fí gado ....................................... 813. Neoplasias malignas do fí gado .................................... 834. Resumo ........................................................................ 85

Capítulo 11 - Transplante hepático ................87Pontos essenciais ............................................................. 871. Introdução ................................................................... 872. Seleção de pacientes ................................................... 873. Indicações .................................................................... 87

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

4. Contraindicações ......................................................... 885. Técnica cirúrgica .......................................................... 886. Imunossupressão ......................................................... 887. Complicações ............................................................... 898. Resumo ........................................................................ 89

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva ....................91Pontos essenciais ............................................................. 911. Introdução ................................................................... 912. Metabolismo da bilirrubina ......................................... 913. Causas ......................................................................... 914. Aspectos clínicos ......................................................... 925. Diagnósti co .................................................................. 936. Resumo ........................................................................ 94

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações ...................................................95Pontos essenciais ............................................................. 951. Introdução e anatomia das vias biliares ...................... 952. Eti ologia e ti pos de cálculos ........................................ 963. Diagnósti co .................................................................. 974. Colelití ase assintomáti ca ............................................. 975. Lití ase biliar sintomáti ca .............................................. 976. Coledocolití ase .......................................................... 1007. Colangite.................................................................... 1028. Resumo ...................................................................... 103

Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ........................................................105Pontos essenciais ........................................................... 1051. Anatomia ................................................................... 1052. Anomalias pancreáti cas ............................................. 1063. Fisiologia exócrina ..................................................... 1074. Fisiologia endócrina ................................................... 1085. Resumo ...................................................................... 108

Capítulo 15 - Pancreatite aguda ..................109Pontos essenciais ........................................................... 1091. Introdução ................................................................. 1092. Eti ologia ..................................................................... 1093. Quadro clínico e diagnósti co ..................................... 1104. Complicações ............................................................. 1115. Fatores de prognósti co .............................................. 1116. Tratamento ................................................................ 1127. Resumo ...................................................................... 112

Capítulo 16 - Pancreatite crônica.................113Pontos essenciais ........................................................... 1131. Defi nições .................................................................. 1132. Eti ologia ..................................................................... 1133. Patogenia ................................................................... 1134. Diagnósti co ................................................................ 1135. Complicações ............................................................ 1146. Tratamento ................................................................ 1157. Resumo ...................................................................... 116

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ...........................................117Pontos essenciais ........................................................... 1171. Introdução ................................................................. 1172. Adenocarcinoma de pâncreas ................................... 1173. Tumores da papila duodenal ..................................... 1194. Lesões císti cas ............................................................ 1205. Tumores neuroendócrinos ........................................ 1206. Resumo ...................................................................... 122

Casos clínicos ............................................... 123

QUESTÕESCapítulo 1 - Afecções benignas dos cólons .................... 141Capítulo 2 - Doenças orifi ciais ....................................... 145Capítulo 3 - Doença polipoide ....................................... 149Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto ............................... 152Capítulo 5 - Câncer de ânus ........................................... 159Capítulo 6 - Avaliação da função hepáti ca ..................... 160Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fí gado ..................... 160Capítulo 8 - Cirrose hepáti ca e suas complicações ........ 161Capítulo 9 - Hipertensão portal ..................................... 169Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáti cos ............... 171Capítulo 11 - Transplante hepáti co ................................ 175Capítulo 12 - Icterícia obstruti va ................................... 177Capítulo 13 - Lití ase biliar e suas complicações ............. 180Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ........... 193Capítulo 15 - Pancreati te aguda .................................... 194Capítulo 16 - Pancreati te crônica .................................. 202Capítulo 17 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos... 204Outros temas ................................................................. 210

COMENTÁRIOSCapítulo 1 - Afecções benignas dos cólons .................... 215Capítulo 2 - Doenças orifi ciais ....................................... 218Capítulo 3 - Doença polipoide ....................................... 222Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto ............................... 224Capítulo 5 - Câncer de ânus ........................................... 230Capítulo 6 - Avaliação da função hepáti ca ..................... 231Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fí gado ..................... 232Capítulo 8 - Cirrose hepáti ca e suas complicações ........ 232Capítulo 9 - Hipertensão portal ..................................... 239Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáti cos ............... 242Capítulo 11 - Transplante hepáti co ................................ 245Capítulo 12 - Icterícia obstruti va ................................... 246Capítulo 13 - Lití ase biliar e suas complicações ............. 249Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ........... 261Capítulo 15 - Pancreati te aguda .................................... 261Capítulo 16 - Pancreati te crônica .................................. 270Capítulo 17 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos 272Outros temas ................................................................. 276

Referências bibliográfi cas ............................279

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Afecções benignas dos cólons

1CAPÍTULO

Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa

Pontos essenciais - Doença diverti cular dos cólons; - Diverti culite aguda; - Megacólon chagásico.

1. Doença diverti cular dos cólons

A - Conceitos

A presença de formações diverti culares no cólon, sem re-lação com sintomas, caracteriza a diverti culose. Na presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses diver-tí culos, há a Doença Diverti cular dos Cólons (DDC). Diverti cu-lite é o processo infl amatório/infeccioso de um divertí culo.

B - Epidemiologia

A incidência da doença diverti cular aumenta com a idade, chegando a 80% em indivíduos acima dos 85 anos e apenas 5% na faixa etária dos 40 anos, não tendo predile-ção por sexo. É uma afecção tí pica dos países do Ocidente, por estar diretamente relacionada a dieta pobre em fi bras, rica em carboidratos e obsti pante.

As formações saculares podem variar de 3 a 30mm e se localizar em todo o cólon, estando presente em 90% dos casos no sigmoide, sendo exclusivos deste seguimento em metade dos casos. Apenas 5 a 10% apresentam doença de todo o intesti no grosso.

Nos Estados Unidos, esti ma-se que 131.000 indivíduos sejam hospitalizados por ano em virtude de complicações da DDC. No Brasil, 6.403 pessoas foram hospitalizadas pelo SUS em 2011 por essa patologia, de acordo com o DATASUS.

C - Fisiopatologia

Os divertí culos são saculações que surgem no intesti no a parti r do orifí cio por onde as arteríolas penetram a pare-de muscular, entre as tênias, ocasionando, assim, um ponto de fraqueza. O evento que normalmente precede seu surgi-mento é o espessamento da camada muscular do sigmoide, em virtude da necessidade de propelir o bolo fecal pobre em fi bras e de menor volume. Ocorrem em qualquer segui-mento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon.

O cólon descendente e, principalmente, o sigmoide tem o calibre de sua luz reduzido em relação ao cólon ascenden-te e o transverso, tendo assim, segundo a lei de Laplace, maior pressão intraluminal e menor tensão na parede. So-mando-se o lúmen estreitado com o diminuto bolo fecal, há a necessidade de contrações colônicas mais vigorosas ge-rando pressões que chegam a 90mmHg no interior do sig-moide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifí cio de penetração do vaso. Tais divertí culos são conhecidos como falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão, tendo em vista que a camada muscular está espessada e difi cilmente se herniará, sendo esta a forma hipertônica da doença diverti cular.

A outra forma da doença, conhecida como hipotônica, está relacionada principalmente ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento das fi bras de colágeno, fa-cilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos di-vertí culos é larga, favorecendo como principal complicação o sangramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem como principal complicação a infl amação.

GASTROENTEROLOGIA

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AFECÇÕES BENIGNAS DOS CÓLONS

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os síti os de formação de divertí culos

Como não são consti tuídos de todas as camadas da pa-rede intesti nal, os divertí culos colônicos são “falsos”, con-tendo apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2).

Figura 2 - Diferença entre o divertí culo verdadeiro e o falso

D - Eti ologia

Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de divertí culos colônicos, entre eles o próprio envelhecimento, que leva a perda da elasti cidade da mus-culatura intesti nal, fatores ambientais, fatores alimentares como dieta pobre em fi bras e baixa ingesta de líquidos, aumento da pressão no interior do cólon e a própria pre-disposição genéti ca. Podemos citar também a obesidade e a maior longevidade da população, que têm aumentado a incidência da afecção.

E - Diagnósti co

A diverti culose geralmente é assintomáti ca e represen-ta diagnósti co incidental de enema opaco ou colonoscopia realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser uti lizados para o diagnósti co de diverti culose e não na suspeita de diver-ti culite, devido ao risco de perfuração ou outras compli-cações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

A DDC caracteriza-se por dor, principalmente, na Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), ti po cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto no ritmo de eva-cuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismoti lidade que leva à formação dos divertí culos e não à presença destes. Hemorragia digesti va baixa, perfura-ção, obstrução e diverti culite são as complicações mais comuns.

A Síndrome do Intesti no Irritável (SII) é o principal diag-nósti co diferencial da DDC, pois é considerada uma dismo-ti lidade colônica que pode ser colocada num espectro com a diverti culose. Caracteriza-se a SII com critérios clínicos persistentes por mais de 6 meses, sendo estes dor abdo-minal que melhora após defecação e eliminação de fl atos, associada ou não à alteração na consistência das fezes, e de 2 a 25% das evacuações difí ceis são associados a 3 ou mais dos seguintes sintomas: alteração na frequência das eva-cuações, alteração na forma das fezes, alterações na pas-sagem das fezes (tenesmo ou urgência evacuatória), perda de muco nas fezes e distensão abdominal. O tratamento baseia-se principalmente na regulação da dieta, rica em fi -bras vegetais, redução de lipídios e carboidratos e ingestão abundante de líquidos.

Caso não haja remissão total dos sintomas com a reedu-cação do paciente portador de SII, devem-se uti lizar drogas que atuam como anti espasmódicos, como os anti colinér-gicos (diciclomina, hioscina e beladona), os bloqueadores de canal de cálcio (brometo de pinavério e brometo de oti -lônio) e os relaxantes da musculatura intesti nal sem ação colinérgica (mebeverina). Além dessa classe, pró-cinéti cos, como a domperidona e a cisaprida, podem ser usados nos obsti pados, assim como loperamida e difenoxilato nos que predomina a diarreia.

Outros diagnósti cos diferenciais são casos de colite, cân-cer colorretal e doenças ginecológicas, como endometriose, molésti a infl amatória pélvica aguda e afecções ovarianas.

F - Tratamento

Não há meios de regredir a doença. São sugeridas fi bras na dieta para a correção da dismoti lidade. Anti espasmódi-cos e outras drogas que alteram a moti lidade colônica não são efeti vos. Evitar sementes não tem base cientí fi ca para prevenir diverti culite; trata-se apenas de uma conduta anti -ga, de origem popular.

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Doenças orifi ciais

2CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora

Pontos essenciais - Hemorroidas; - Fissura anal; - Abscesso e fí stula anal.

1. Hemorroidas

A - Epidemiologia e fi siopatologia

As hemorroidas são coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa no canal anal, geralmente em número de 3 (2 à direita e 1 à esquerda), compostos por vênulas e arteríolas, entremeados por tecido conecti vo conjunti vo e elásti co. Sempre que há sintomas decorrentes de alterações nas hemorroidas, como dilatação, prolapso e trombose, tem-se a chamada doença hemorroidária.

As hemorroidas têm a função de proteger o canal anal no momento da defecação e exercem papel importante na conti nência fecal (15%). São ancoradas na musculatura re-tal por um tecido conecti vo de sustentação, denominado músculo de Treitz, e drenam diretamente para a veia cava inferior, através da veia pudenda.

A doença hemorroidária acomete até 50% dos indi-víduos acima de 50 anos. É uma das afecções anorretais mais comuns, acometendo cerca de 15 milhões por ano nos Estados Unidos, sendo necessário o tratamento ci-rúrgico em aproximadamente 10 a 20% dos sintomáti cos. Não existe diferença entre sexo, excluindo-se as variáveis de gestação e parto. Os principais fatores associados a essa doença são aqueles que levam à degeneração dos te-cidos de sustentação dos coxins, como predisposição he-reditária, hábitos nutricionais e ocupacionais, senilidade, gravidez e consti pação.

Outros fatores relacionados são aqueles associados ao fl uxo venoso retrógrado decorrente do aumento da pressão intra-abdominal, como exercícios, tosse, vômitos, uso de roupas constriti vas e a própria posição ereta do ser huma-no. Também pode haver ingurgitamento vascular resultan-te das falhas de relaxamento do Esfí ncter Interno do Ânus (EIA) durante a defecação. Lembre-se de que hemorroidas são diferentes das varizes retais, que ocorrem em pacientes com hipertensão portal, notadamente cirróti cos, com fi sio-patologia e tratamento totalmente diversos dos da doença hemorroidária.

B - Classifi cação

As hemorroidas são classifi cadas, de acordo com a sua localização anatômica, em internas, externas ou mistas (Fi-gura 1).

As hemorroidas externas localizam-se distalmente à li-nha pectí nea, em posição subcutânea. Os vasos que as irri-gam provêm das veias hemorroidárias inferiores. Como são recobertas por epitélio estrati fi cado originário da ectoder-ma, têm boa sensibilidade para dor.

As hemorroidas internas são aquelas localizadas acima da linha pectí nea e recebem ramos tributários dos vasos hemorroidários superiores, médios e inferiores. Além disso, são recobertas por mucosa derivada do tecido endodérmi-co e, por isso, não têm sensibilidade à dor. Nesses casos, as hemorroidas dividem-se em 4 grupos:

- Grau I: sangramento anal sem prolapso; - Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espon-tâneo;

- Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução manual;

- Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredutí vel.

GASTROENTEROLOGIA

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DOENÇAS ORIFICIAIS

Figura 1 - (A) Hemorroida interna, observada à anuscopia; (B) trombose hemorroidária externa; (C) hemorroida interna de 4º grau total-mente exteriorizada ao canal anal e (D) hemorroidas mistas

D - Tratamento

Para as hemorroidas internas, o tratamento pode ser dividido em medidas comportamentais e dietéti cas, asso-ciadas a procedimentos ambulatoriais nas hemorroidas graus I e II, e tratamento preferencialmente cirúrgico para as demais. A Tabela 1 demonstra um esquema práti co para o tratamento das hemorroidas internas.

a) Conservador

O tratamento conservador também é indicado para gestantes de 3º trimestre, cirróti cos Child C, cardiopatas e pneumopatas graves, coagulopatas e portadores de doen-ças infl amatórias intesti nais. Baseia-se na correção da cons-ti pação intesti nal, na prevenção de fatores precipitantes das crises, em medidas higiênicas e em medicações sinto-máti cas. A dieta deve ser rica em fi bras (de 20 a 25g/d) e líquidos (de 1,5 a 2L/d) e associada à diminuição do álcool e de outros irritati vos da mucosa. Deve-se substi tuir a higiene mecânica por duchas ou banhos de assento.

Caso as alterações dietéti cas associadas à práti ca de exercícios fí sicos não surtam efeito na correção da consti pa-ção, devem ser indicados os laxati vos, preferencialmente os formadores de massa (psyllium e meti lcelulose), seguidos pelos osmóti cos (lactulose), até a correção da consti pação. Pomadas e supositórios paliati vos podem ser usados, tendo como principal ação a anestesia local, além da pouca ação anti -infl amatória.

Hemorroidas graus I e II, que não respondem às me-didas comportamentais, devem ser tratadas com terapia ambulatorial, como ligadura elásti ca, escleroterapia ou fo-tocoagulação. Como complicações, esses procedimentos podem causar dor, sangramento e retenção urinária.

Nos casos de trombose hemorroidária, devem-se as-sociar banhos de assento com água morna, analgesia via oral, anti -infl amatórios sistêmicos e pomadas anestésicas.

C - Diagnósti co

O diagnósti co é eminentemente clínico, com base em história e exame proctológico. O principal sintoma nas he-morroidas internas é o sangramento, geralmente indolor. Há hematoquezia terminal, com sangue vivo ruti lante que se exterioriza logo após a evacuação e ti nge de vermelho o papel higiênico ou o vaso sanitário. Classicamente, não causa anemia aguda, apesar de os pacientes relatarem grandes volumes de hemorragia. É difí cil a quanti fi cação do volume, devido à mistura do sangue com a água do vaso sanitário.

Outro sintoma comum é o prolapso, percebido como a saída de mucosa pelo ânus durante as evacuações. Em-bora a trombose das hemorroidas internas seja comum, o relato de dor é incomum, sendo o prolapso a queixa mais frequente. Nos quadros de trombose, os pacientes referem dor anal após um evento precipitante, acompanhada de abaulamento fi xo no ânus (Figura 1B). Há endurecimento local altamente doloroso, com melhora em 2 dias, desapa-recimento da dor em torno de 1 semana e regressão total do quadro em cerca de 1 mês. Resolvido o quadro agudo, costuma permanecer uma prega de pele na borda anal, no local da trombose prévia da hemorroida externa, denomi-nada “plicoma anal”.

Durante o exame, à inspeção, podem-se identi fi car he-morroidas externas e internas prolapsadas. Para a identi fi -cação de hemorroidas internas graus II e III, deve-se fazer a inspeção dinâmica. Complicações como as tromboses já podem ser diagnosti cadas nessa fase, assim como os plico-mas anais.

O toque retal não se presta ao diagnósti co de hemorroi-das sem complicações como a trombose, mas é muito úti l no diagnósti co diferencial, como nos casos de tumor, e na avaliação do tônus anal. A anuscopia possibilita a identi fi ca-ção de hemorroidas internas sem prolapso.

GASTROENTEROLOGIACASOS CLÍNICOS

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ÍNIC

OS

2012 - FMUSP1. Uma mulher de 75 anos, sem antecedentes, queixa--se de episódios de dor abdominal em cólica, localizada principalmente no hipocôndrio direito, há 4 meses. A dor inicia-se alguns minutos após as refeições e, algumas ve-zes, vem associada a vômitos. Normalmente melhora com escopolamina, mas, há 5 dias, tornou-se contí nua. Há 2 dias a paciente passou a apresentar icterícia, colúria e febre de 39°C, sendo internada em um hospital terciário. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, acianóti ca, ictérica (1+/4+), desidratada (1+/4+), com FC = 100bpm, FR = 22irpm, PA = 120x80mmHg e Tax = 39,5°C. Abdome: fl ácido, doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hi-droaéreos presentes e fí gado palpável no rebordo costal, sem massas palpáveis. Restante do exame clínico: sem al-terações. A paciente fez ultrassonografi a de abdome que confi rmou a hipótese de dilatação de vias biliares por co-ledocolití ase. Além disso, foram introduzidos anti bióti co, analgesia, anti térmico e hidratação.

a) Considerando o próximo passo no tratamento, cite 2 condutas terapêuti cas possíveis:

2012 - UNIFESP2. Um homem de 68 anos apresenta história de sangra-mento às evacuações, puxo e tenesmo e afi lamento de fezes há 8 meses. Fez tratamento para hemorroidas sem sucesso, nega perda de peso e apresenta hipertensão arte-rial leve controlada com medicação. Ao exame fí sico: bom estado geral, corado, pulso = 88bpm, PA = 120x80mmHg. E mais: exame torácico e abdominal normais; ao toque re-tal, lesão vegetante irregular, móvel e com sangramento ao toque, que se inicia a 8cm da borda anal, não ati ngindo sua extremidade superior, pois é estenosante e ocupa 3/4 da luz do reto.

a) Relacione 2 exames indispensáveis para a conclusão diagnósti ca:

b) Na imagem pelo enema opaco trazida pelo paciente, qual seria a cirurgia indicada para o caso?

c) Qual ti po histopatológico espera encontrar na peça ope-ratória enviada para anatomopatológico?

d) Baseado na tomografi a computadorizada de abdome, qual seria o estadio clínico desta neoplasia?

e) No acompanhamento pós-operatório deste doente cite 4 exames a serem realizados.

135

CASO

S CL

ÍNIC

OS

b) A maior causa de hemorragia digesti va alta ainda é do-ença ulcerosa, porém, neste caso, o sangramento pro-vavelmente seria causado pelas varizes esofágicas.

c) Uma nova endoscopia deverá ser realizada dentro de 12 horas após o início do sangramento, o mais cedo pos-sível após a estabilização hemodinâmica. Caso tenha passado o balão, a endoscopia digesti va alta deverá ser repeti da após 24 horas.

Caso 6

a) Para caracterizar a consti pação funcional, ou seja, sem causa orgânica, são necessários exames que excluam as diversas eti ologias. O estudo anatômico pode ser obti do com enema opaco ou colonoscopia. O estudo do tempo de trânsito intesti nal pode ser feito por exame radioló-gico seriado ou cinti lografi a. Por fi m, o assoalho pélvico pode ser estudado pela manometria anorretal e pela defecografi a.

b) Indica-se colectomia total a uma situação chamada “inércia colônica refratária”. Trata-se da redução das contrações no intesti no grosso ou uma insensibilidade do reto à presença de fezes, sem resposta às medidas higienodietéti cas e/ou laxantes. A cirurgia está indicada aos casos em que não houve sucesso da terapia clínica e o paciente frequentemente evolui com quadros de oclu-são intesti nal.

Caso 7

a) Prolapso mucoso de reto; prolapso hemorroidário; he-morroidas grau IV ou doença hemorroidária mista. As hemorroidas podem ser classifi cadas da seguinte forma:

- Grau I: sangramento anal sem prolapso;- Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espon-

tâneo;- Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução

manual;- Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredu-

tível.

b) A colonoscopia seria um exame complementar neste caso, pois o paciente tem mais de 50 anos e história de sangramento, idade a parti r da qual se indica este exa-me para rastreamento de câncer colorretal.

c) Hemorroidectomia por qualquer técnica. As técnicas de ressecção mais uti lizadas são as de Milligan-Morgan (aberta), Ferguson (fechada) e Obando; anopexia mecâ-nica ou PPH (não há ressecção dos mamilos hemorroi-dários, mas um reposicionamento dos coxins hemorroi-dários com o uso de grampeadores especiais).

TratamentoGraus Opções

I- Dieta, hábitos e costumes;

- Escleroterapia.

II

- Ligadura elásti ca;

- Fotocoagulação por radiação infravermelha;

- Crioterapia e bisturi bipolar.

III, IV e recidivantes

- Ressecção de tecido hemorroidário (he-morroidectomia);

- Sem ressecção de tecido hemorroidário (grampeador circular).

d) Hemograma (Hb, Ht, plaquetas), coagulograma (Tempo de Protrombina – TP, Tempo de Tromboplasti na Parcial Ati vada – TTPA), eletrólitos (Na, K, U, Cr – devido ao uso de diuréti co), eletrocardiograma e avaliação pré-opera-tória (anestesista ou clínico).

Caso 8

a) A hipótese está correta. A história de consumo alcoólico sugere cirrose hepáti ca, que é a principal causa de Hiper-tensão Portal (HP) em nosso meio. Ao exame fí sico, o ab-dome ascíti co é evidente, com circulação colateral, que reforça a hipótese de HP. O parâmetro defi niti vo para o diagnósti co é o gradiente de albumina no líquido ascíti -co (albumina plasmáti ca – albumina do líquido ascíti co), que, quando superior a 1,1g/dL, há 97% de chance de a eti ologia da ascite ser HP. No caso, o gradiente é de 2,3 - 1 = 1,3. Logo, a hipótese de ascite por HP foi acertada.

b) A principal hipótese para a dor abdominal é um quadro de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) ou primária. Clinicamente, a PBE manifesta-se como dor abdominal, febre, encefalopati a hepáti ca ou descompensação de hepatopati a preexistente em paciente portador de as-cite. Frequentemente, apresenta fl ora monomicrobia-na, sendo os agentes eti ológicos mais comuns os cocos Gram negati vos como E. coli, pneumococo e Klebsiella. O diagnósti co é confi rmado pela contagem de células no líquido ascíti co superior a 500/mm3 ou polimorfonu-cleares (PMN) acima de 250/mm3.

c) O tratamento da ascite no paciente hepatopata requer internação hospitalar e balanço negati vo de sódio (com dieta hipossódica e ingesta hídrica normal). A restrição hídrica só deve ser feita àqueles com sódio sérico <120. Diuréti co deve ser uti lizado, pois o paciente já apresenta comprometi mento da função renal. O tratamento é feito com anti bioti coterapia intravenosa e lactulona. Uti liza-se cefalosporina de 3ª geração, sendo a cefotaxima (6g/d) a droga de 1ª escolha. Também é possível uti lizar ceft riaxo-na ou norfl oxacino. A limpeza intesti nal com anti bióti cos não absorvíveis (neomicina) é indicada apenas a indiví-duos com encefalopati a portossistêmica pura.

GASTROENTEROLOGIAQUESTÕES

141

QU

ESTÕ

ES

Afecções benignas dos cólons

2013 - UERJ

1. Os quadros de obstrução intesti nal completa de origem colônica têm, como causa principal, a seguinte patologia: a) aderências infl amatóriasb) fecaloma impactadoc) diverti culite crônicad) neoplasia maligna

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2013 - SANTA CASA DE BH

2. Assinale a afi rmati va correta com relação às seguintes urgências intesti nais:a) a colorrafi a é o melhor procedimento cirúrgico em casos

de perfuração intesti nal com peritonite fecalb) o trânsito digesti vo é ideal na propedêuti ca de hemorra-

gias intesti naisc) a radiografi a simples de abdome não encontra mais uti -

lidade frente a um quadro de suspeita de obstrução in-testi nal

d) a tomografi a abdominal e pélvica é o exame padrão--ouro na suspeita de diverti culite de sigmoide

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2013 - UFES

3. Quanto à doença diverti cular no idoso assinale a alter-nati va correta:a) o termo diverti culose ou doença diverti cular é empre-

gado para defi nir infl amação do divertí culob) a hemorragia por divertí culos é a maior causa de he-

morragia digesti va baixa no idosoc) o sangramento por doença diverti cular no idoso rara-

mente ocorre no paciente com doença assintomáti ca ou não diagnosti cada

d) a prevalência da doença diverti cular é alta a parti r dos 40 anos e diminui com o avançar da idade

e) a diverti culite colônica é mais comum no colo direito

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2012 - UFF

4. No que se refere à diverti culite do cólon, está correto afi rmar que:a) a diverti culite do reto deve ser tratada cirurgicamente

por via transanalb) aquela que apresenta abscesso pericólico ou mesenté-

rico é considerada doença no estágio III de Hincheyc) o clister opaco com bário é o procedimento de escolha

para seu diagnósti cod) o abscesso organizado e restrito à pelve deve ser prefe-

rencialmente tratado por via laparotômica

e) a 1ª crise não complicada, em pacientes acima de 45 anos, que responde ao tratamento com anti bióti cos, pode ser conduzida, clinicamente, com dieta rica em fi bras

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2012 - FHEMIG5. P.H.F., sexo masculino, 59 anos, bancário, apresenta dor abdominal de início há 12 horas, hipogástrica e inca-racterísti ca nos primeiros momentos, localizando-se de-pois na fossa ilíaca esquerda, de forte intensidade, além de inapetência e náusea. Ao exame fí sico, apresenta fe-bre de 38,2°C, e o abdome mostra-se doloroso na fossa ilíaca esquerda à compressão e à descompressão, com de-fesa muscular involuntária na região, sem alterações nos outros quadrantes abdominais. E ainda: exames comple-mentares mostraram exame sumário de urina sem altera-ções e hemograma com leucocitose de 14.200/mm3 com 6% de bastonetes e neutrofi lia; radiografi as de tórax e ab-dome não mostraram alterações signifi cati vas; tomografi a de abdome mostrou espessamento difuso da parede do sigmoide, sem redução signifi cati va da luz, com edema e espessamento do mesossigmoide, e ausência de coleções líquidas na cavidade abdominal. Considerando o diagnós-ti co mais provável, é correto afi rmar que:a) o tratamento deve ser cirúrgico, com anti bioti coterapia

associada por 10 dias ou maisb) o tratamento deve ser cirúrgico, já que anti bióti cos não

geram qualquer benefí cio a pacientes com casos asse-melhados ao caso apresentado

c) o tratamento deve ser cirúrgico, já que pacientes com casos assemelhados tratados exclusivamente com anti -bióti cos têm pior prognósti co de morbimortalidade, en-tretanto anti bioti coprofi laxia deve ser empregada

d) o tratamento deve ser feito com anti bioti coterapia, sem cirurgia, já que somente um pequeno percentual de pa-cientes com casos assemelhados se benefi cia do trata-mento cirúrgico

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2012 - UFSC6. Tecido pancreáti co ectópico é uma anomalia congênita relati vamente frequente. É correto afi rmar que a maioria dessas ectopias ocorre:a) no estômagob) no fí gadoc) no divertí culo de Meckeld) nas trompas de Falópioe) no baço

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2011 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)

7. Assinale a alternati va incorreta em relação à diverti cu-lite aguda:

GASTROENTEROLOGIACOMENTÁRIOS

235

COM

ENTÁ

RIO

S

Questão 157. Paciente com insufi ciência hepáti ca e cirro-se, com diagnósti co de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). O paciente deve ser tratado com cefalosporina de 3ª geração, e pode ser reposta albumina. A midodrina é um agente adrenérgico, que pode ser usada para melhorar o fl uxo renal em suspeita de síndrome hepatorrenal. A furo-semida não tem indicação neste caso, sendo a espironolac-tona o diuréti co de escolha. Gabarito = A

Questão 158. A cirrose biliar primária é doença que cursa com colestase e destruição dos ductos biliares interlobula-res e septais. Afeta ti picamente mulheres de meia-idade, e costuma cursar com a presença de anti corpo anti mitocôn-dria. O transplante hepáti co é a melhor opção de tratamen-to, com sobrevida, de 5 anos, próxima de 70%. O xantoma (depósitos de gordura sobre a pele) é característi co, mas não indica gravidade.Gabarito = B

Questão 159. Num paciente com ascite secundária à cirro-se, a eti ologia é a hipertensão portal, portanto o gradiente de albumina soroascite estará >1,1. Cirróti cos podem apre-sentar níveis elevados de CA-125 (sérico e no líquido ascíti -co), sem indicação de presença de tumores. O líquido ascíti -co pode ser de aspecto hemáti co (transudato). Os níveis de amilase devem ser normais, pois se forem elevados, fazem suspeitar de pancreati te. Gabarito = D

Questão 160. Paciente cirróti co com febre e dor abdominal adverte para a suspeição de Peritonite Bacteriana Espontâ-nea (PBE), cujo diagnósti co se faz por meio de paracentese diagnósti ca, que pode evidenciar cultura positi va ou mais de 250 polimorfonucleares/mL. Gabarito = C

Questão 161. A insuficiência hepática desenvolve-se em consequência da perda de massa celular funcionante, decorrente da necrose. A gravidade do comprometimen-to funcional é graduada, com finalidade prognóstica, em tabela universalmente aceita, conhecida como classifi-cação de Child-Turcotte-Pugh. Nela são considerados 5 indicadores:- Albumina; - Bilirrubina; - Ascite; - Grau de encefalopati a; - Tempo de protrombina. Gabarito = D

Questão 162. Todo nódulo hepáti co hipervascularizado em paciente cirróti co deve ser tratado como hepatocarcinoma até que se prove o contrário, pois são os tumores malignos mais frequentes do fí gado, depois das metástases. A dosa-gem de alfafetoproteína é esclarecedora, metástases não costumam elevar a alfafetoproteína. Gabarito = D

Questão 163. Os critérios de Child-Pugh, assim chamados após a modifi cação realizada pelo últi mo são:

Pont

os

Alb

umin

ag/

dL

Bilir

rubi

na to

tal

mg/

dL

Ence

falo

pati

a

Asc

ite

Ati

vida

de d

e pr

otro

mbi

na/

INR

1 >3,5 <2 Ausente Ausente >70%/ <1,7

22,5 a 3,5

2 a 3Mínima

(graus 1 e 2)Fácil

controle50 a 70%/1,7 a 2,3

3 <2,5 >3Avançada

(graus 3 e 4)Difí cil

controle<50%/ >2,3

Colangite esclerosante primária e cirrose biliar primária têm valores diferentes de bilirrubinemia (mg/dL): <4 (= 1 ponto); 4 a 10 (= 2); >10 (= 3).Gabarito = E

Questão 164. Pacientes com cirrose hepáti ca normalmente também têm ascite e icterícia. O fí gado geralmente está di-minuído, e ocorre perda de peso, mas de difí cil mensuração, já que o edema e a ascite mascaram esta perda ponderal. O sintoma mais frequente é a fadiga/fraqueza, presente não só na cirrose como em outras doenças crônicas do fí gado. Gabarito = C

Questão 165. A cirrose biliar é uma doença de causa ainda controversa (autoimune x infecção viral x genéti ca), prova-velmente imunológica. A apresentação fi siopatológica da doença consiste na colestase intra-hepáti ca prolongada e caracterizando um distúrbio crônico do fí gado. Essa coles-tase após muitos anos leva à destruição dos ductos biliares interlobulares e septais. A presença de anti corpo anti mitocôndria é quase constante nos portadores. Vários agentes infecciosos, vírus e bacté-rias, já foram estudados como os desencadeantes do pro-cesso de ati vação exagerada do sistema imunológico e que acaba sensibilizando as estruturas canaliculares a serem o novo alvo do sistema imunológico, mas nenhum desses agentes citados pôde ser provado de forma conclusiva. Na cirrose biliar primária, ocorre a destruição dos canais bilia-res possivelmente pelas células de defesa do ti po linfócitos T (Th1 e Th2), por mecanismo não esclarecido (mas envolven-do apoptose) e levando à redução do fl uxo de bile e ao seu acúmulo (colestase). A bile acumulada causa ainda mais dano aos canais biliares e aos hepatócitos, que são lenta-mente destruídos com a formação de fi brose e, em longo prazo, a cirrose se estabelece.O sintoma mais frequente é fadiga, mas a causa disso é des-conhecida e a sua intensidade não tem relação com a gra-vidade da doença. O 2º sintoma em frequência é o prurido (coceira), o que pode levar a pessoa a procurar inicialmente um dermatologista. A icterícia (amarelão) pode não apare-cer, mas quando está presente surge dentro de 2 anos do aparecimento do prurido. Outro sintoma característi co, que independe da gravidade da cirrose biliar primária e pode