Vera Regina da Cunha Menezes Palácios - PPGBAIP · culturais ao perfil epidemiológico do paciente...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS

HANSENÍASE ASSOCIADA À GRAVIDEZ EM ESTADO

ENDÊMICO NA REGIÃO NORTE DO BRASIL

Vera Regina da Cunha Menezes Palácios

Belém-Pará

2015

2

VERA REGINA DA CUNHA MENEZES PALÁCIOS



Trabalho a ser apresentado ao Colegiado do

Programa de Pós-Graduação em Biologia de

Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de

Ciências Biológicas da Universidade Federal do

Pará na Linha de pesquisa Epidemiologia e

Microbiologia, como requisito parcial para

obtenção do grau de Doutor em Biologia de

Agentes Infecciosos e Parasitários.

Orientadora: Profª. Dra. Marinete Marins Póvoa.

Co-orientadora: Profª. Dra. Cléa Nazaré

Carneiro Bichara

Bichara.

Belém-Pará

2015

3

PALÁCIOS, Vera Regina da Cunha Menezes

Hanseníase Associada à Gravidez em Estado Endêmico na Região

Norte do Brasil – Belém, 2015. viii, 85f.

Tese – apresentação com agregação de trabalhos (Doutorado) –

Universidade Federal do Pará (BAIP).

Leprosy Associated Pregnancy in the Endemic State at North Region

in the Brazil.

Hanseníase 2. Gravidez 3. Epidemiologia

4

VERA REGINA DA CUNHA MENEZES PALÁCIOS



Trabalho a ser apresentado ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em

Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências

Biológicas da Universidade Federal do Pará na Linha de pesquisa Epidemiologia

e Microbiologia, para obtenção do grau de Doutor.

Orientadora: Profª. Dra. Marinete Marins Póvoa (IEC/SVS-UFPA)

Co-Orientadora:

Profª. Dra. Cléa Nazaré Carneiro Bichara (UEPA-UFPA)

Banca Examinadora

Profª. Dra. Karla Valéria Batista Lima (IEC/SVS-UEPA)

Prof. Dr. Régis Bruni Andriolo (UEPA)

Prof. Dr. Ricardo Luiz Dantas Machado (IEC/SVS)

Profª. Dra. Gisele Maria Rachid Viana (IEC/SVS)

Profª. Dra. Ilma Pastana Ferreira (UEPA) - (suplente)

5

Há verdadeiramente duas coisas diferentes:

saber e crer que se sabe. A ciência consiste em

saber. Em crer que se sabe, consiste a

ignorância.

Hipócrates

6

AGRADECIMENTOS

À Deus, que me deu vida, saúde, sabedoria, uma maravilhosa família,

mestres, amigos, mestres amigos, muitos colegas e tantas outras pessoas

que têm importância na minha vida e, que de algum modo me

auxiliaram e continuam ajudando-me a querer sempre seguir e olhar para

frente objetivando a concretização de novas metas.

Obrigada!

7

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................10

1.1 – EPIDEMIOLOGIA......................................................................................14

1.2 - HANSENÍASE NA GRAVIDEZ..............................................................20

2. TRABALHOS PUBLICADOS........................................................................................26

2.1 ANALYSIS OF THE DETECTION COEFFICIENT FOR THE ASSOCIATION

BETWEEN LEPROSY AND PREGNANCY IN THE INTEGRATION REGION OF

CARAJÁS, STATE OF PARÁ, BRAZIL (Vera Regina da Cunha Menezes

PALÁCIOS, Cléa Nazaré Carneiro BICHARA, Rodrigo da Silva DIAS, Alcinês

da Silva SOUZA JÚNIOR, Renan Faria CARDOSO, Glaubus Vinícius Neves

BARREIROS, Nélson Veiga GONÇALVES)...........................................................27

2.2 DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY ASSOCIATED WITH

PREGNANCY: PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR (Vera Regina da Cunha

Menezes PALÁCIOS, Nélson Veiga GONÇALVES, Cléa Nazaré Carneiro

BICHARA, Mauro José Pantoja FONTELLES, Régis Bruni ANDRIOLO, Jarbas

Barbosa da SILVA JÚNIOR, Marinete Marins PÓVOA)...........................................32

2.3 LEPROSY NA PREGNANCY IN THE STATE OF PARÁ: NA

EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVE (Vera Regina da Cunha Menezes

PALÁCIOS, Cléa Nazaré Carneiro BICHARA, Jarbas Barbosa da SILVA JÚNIOR,

Rodrigo da Silva DIAS, Nélson Veiga GONÇALVES)..........................................36

2.4 LEPROSY – EPIDEMIOLOGICAL, TREATMENT STRATEGIES AND

CURRENT CHALLENGES IN RESEARCH. LEPROSY ASSOCIATED TO

PREGNANCY ( Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS, Cléa Nazaré

Carneiro BICHARA, Régis Bruni ANDRIOLO, Mauro José Pantoja FONTELLES,

Brenda Nazaré Gomes ANDRIOLO, Nélson Veiga GONÇALVES, Marinete

Marins PÓVOA)..........................................................................................................45

3. CONCLUSÕES..............................................................................................................69

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................71

APÊNDICES...................................................................................................................77

ANEXOS.........................................................................................................................84

8

RESUMO

O Brasil mantém a segunda posição global em incidência e prevalência quanto a hanseníase.

Dos mais de cinco mil municípios brasileiros, 252 são prioritários,sendo 35% dos casos

notificados na Amazônia. Casos de hanseníase e gravidez associados à gestação são registros

poucos comuns, com publicações antigas sobre o tema. Prevalecem informações de que a

gravidez não interfere no curso da hanseniase, mas a hanseníase pode interferir no curso

gestacional, sendo o fenômeno ou reação de Lúcio mais frequente e mais no último trimestre

gestacional. Objetivou-se estudar a situação epidemiológica dessa associação no Brasil,

através da taxa ou coeficiente de detecção, por municípios, estados e regiões brasileiras no

período de 2007 a 2009. Foram analisadas variáveis sócio-demográficas, operacionais e

indicadores epidemiológicos, utilizando as informações obtidas do banco de dados do Sistema

Nacional de Agravos de Notificação(SINAN), Secretaria de Saúde do Estado do Pará

(SESPA), Intituto de Geografia e Estatística(IBGE), Ministério da Saúde (MS) e Laboratório

de geoprocessamento do Instituto Evandro Chagas. Foi construído um indicador

epidemiológico, o Coeficiente de Detecção da Associação entre Hanseníase e Gravidez

(CDHG), a partir do qual foi proposta por análise estatística a criação dos novos valores

que compõem os parâmetros de endemicidade (hiperendemico, muito alto, alto, médio e

baixo) da hanseníase associada à gravidez. O CDHG avalia a força e magnitude da

associação permitindo sua distribuição espacial em cada unidade geográfica municipal e

estadual do Brasil. Os resultados das análises das variáveis e indicadores demonstraram que o

Sistema de Vigilância vem sendo ineficaz para o alcance da meta da Organização Mundial da

Saúde (OMS). O estado do Pará apresenta 143 municípios e 149 casos foram estudados no

período, sendo em 2007 o CDHG= 0,31; em 2008=0,30 e 2009 =0,19, com padrão de

endemicidade decrescente e baixo. Mas, quando analisado por municípios, 14 foram

hiperendêmicos no período. A interpretação dos parâmetros dos CDHG possibilitou que

análises qualiquantitativas pudessem ser geradas, permitindo desenhar o panorama

epidemiológico da associação, o que poderá servir como nova e útil ferramenta de análise,

pois produziu conteúdos informacionais que poderão contribuir para o planejamento e adoção

de medidas eficientes e eficazes de vigilância e controle no Brasil. Há imperativa necessidade

de mais estudos acerca do tema, visto que aspectos imunológicos e epidemiológicos carecem

de melhores esclarecimentos, somados as poucas publicações existentes.

9

ABSTRACT

Brazil maintains the second position in global incidence and prevalence as leprosy.

Of the more than five thousand Brazilian municipalities, 252 are priority, 35% of cases

reported in the Amazon. Leprosy cases and pregnancy associated with pregnancy are few

records common with old publications on the subject. Prevail information that pregnancy does

not interfere in the course of leprosy, but leprosy can interfere with gestational course, the

most frequent phenomenon or Lucius reaction and more in the last trimester. The objective

was to study the epidemiological situation of the association in Brazil, through rate or rate of

detection, by municipalities, states and regions of Brazil in the period 2010 to 2012. socio-

demographic, operational and epidemiological indicators were analyzed, using the

information obtained the National System database Notifiable Diseases (SINAN), Secretariat

of the State of Pará Health (SESPA), Intituto of Geography and Statistics (IBGE), Ministry of

Health (MOH) and the Instituto Evandro Chagas GIS Laboratory. An epidemiological

indicator was built, the detection coefficient of the Association between leprosy and

Pregnancy (DCLP), from which was proposed by statistical analysis the creation of new

values that make up the endemicity parameters (hyper-endemic, very high, high, medium and

low) of leprosy associated with pregnancy. The DCLP evaluates the magnitude of the

association allowing its spatial distribution in each state and municipal geographic unit of

Brazil. The results of the analysis of variables and indicators showed that the surveillance

system has been ineffective in achieving the goal of the World Health Organization (WHO).

The Pará state presents 143 municipalities, and 149 cases wew staryed: The DCLP im

2007= 0,31, in 2008= 0,30 and 2009= 0,19. The interpretation of the parameters DCLP

enabled qualiquantitatives analysis could be generated, allowing to design the epidemiological

panorama of the association, which could serve as new and useful analysis tool, as produced

informational content that can contribute to the planning and adoption of efficient measures

and effective surveillance and control in Brazil. There is urgent need for more studies on the

subject, as immunological and epidemiological aspects need better clarification, added the

few existing publications.

10

1. INTRODUÇÃO

A hanseníase é doença milenar, infecciosa, granulomatosa, contagiosa e cronica,

causada por um bacilo chamado Mycobacterium leprae, e que pela su ampla distribuição

constitui ainda um grande problema de saúde pública (Sampaio, Rivitti & Marchese, 2007;

Opromola, 2000; Araújo, 2003; WHO, 2012).

Vários estudos sobre eventos intervenientes na transmissão, apresentação clínica e

prognóstico corroboram com a indiscutível relevância das questões sócio-econômicas e

culturais ao perfil epidemiológico do paciente com hanseníase (Avelleira et al., 2004;

Burdick, Capó & Frankel, 2006; Sampaio & Rivitti, 2000) que é definido como homem

branco, com idade entre 30 e 49 anos, baixo nível de escolaridade, baixa renda mensal,

podendo já apresentar algum grau de incapacidade física decorrente da doença pelo

acometimento de nervos periféricos (neurites).

A associação entre o desfavorável nível socioeconômico e cultural e presença de

sequelas da hanseníase demonstra vulnerabilidade desta população e incorre em prejuízo na

qualidade de vida, pois as possibilidades atuais de tratamento, que são de responsabilidade

exclusiva da saúde pública, não contemplam reversibilidade adicional aos estigmas

hansenianos. Alguns estudos que também apontam fatores genéticos entre os eventos

envolvidos na gênese da hanseníase (Duarte et al., 2007; Prevedello & Mira, 2007).

Os fatores implicados na distribuição geográfica da hanseníase podem, genericamente,

ser subdivididos em: naturais e sociais (Magalães & Rojas, 2007).

A epidemiologia da hanseníase, principalmente no que tange a distribuição espacial,

ainda apresenta diversas questões a serem respondidas. Grande parte das regiões endêmicas,

classicamente, apresentam clima tropical com altas temperaturas e muitas chuvas, muito

embora a doença já tenha apresentado incidências altas em regiões de clima temperado e frio

antes de ser eliminada de tais regiões (Meima et al., 2002; Magalhães & Rojas, 2007;

Teixeira et al, 2010).

No Brasil, a hanseníase é doença de notificação compulsória não imediata

(PORTARIA Nº 104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011, MS), de investigação obrigatória,

podendo sua detecção ser feita de modo ativo ou passivo (Brasil, 2009).

A classificação preconizada para a hanseníase pela Organização Mundial da Saúde

(OMS) baseia-se na apresentação clínica da doença e no índice bacteriológico de lesões. De

acordo com número de lesões, a doença pode ser classificada em (Silva, et al, 2010) :

11

1 - doença de lesão única (01 lesão)

2 - hanseníase paucibacilar (02 a 05 lesões cutâneas)

3 - hanseníase multibacilar (mais de 05 lesões cutâneas)

Tal método é de fácil aplicabilidade prática, além de razoavelmente balanceado entre

sensibilidade e especificidade (Croft et al., 1998; Lockwood, 2007).

Operacionalmente, são duas as formas operacionais Paucibacilar (PB) e Multibacilar

(MB) ( Burdick, Capó & Frankel, 2006; Sampaio & Rivitti, 2000).

1 - paucibacilar (PB) - 2 formas clínicas: indeterminada (Figura 1)

tuberculóide (Figura 2)

2 - multibacilar (MB) - 2 formas clínicas: dimorfa ou bordeline (Figura 3)

virchowiana (Figura 4)

.

FÍGURA 2 – Hanseníase Tuberculoide: Lesão

eritemato-infiltrada com alteração das

sensibilidades de evolução crônica e

crescimento centrífugo. (Fonte: domínio

público).

FÍGURA 1 – Hanseníase Indeterminada:

Lesão hipocrômica de bordos imprecisos,

hipoestesica ou anestésica de evolução

crônica. (Fonte: domínio público).

FÍGURA 3 – Hanseníase Dimorfa: Lesões

foveolares, múltiplas, disseminadas e

anestésicas de apresentação clínica, eritemato-

edemato-nódulo-infiltradas. (Fonte: domínio

público).

FÍGURA 4 – Hanseníase Virchowiana:

Lesões múltiplas, anestésicas, simétricas

de apresentação clínica, com placas

e/ou nódulos eritematosos, infiltrações,

edema, atrofias de evolução crônica, até

de anos. (Fonte: domínio público).

12

A avaliação clínica do paciente é feita através do exame dermatoneurológico, o qual

requer habilidade para diagnosticar principalmente o comprometimento neural (Lockwood &

Suneetha, 2005). O correto diagnóstico possibilita a intervenção precoce, o que reduz o risco

do aparecimento das incapacidades físicas. Os nervos mais comprometidos são o radial, o

mediano, o ulnar, o tibial e fibular. (Gonçalves, Sampaio & Antunes, 2008). Em decorrência

da evolução crônica do agravo, fenômenos agudos denominados episódios reacionais, podem

surgir antes, durante e depois do tratamento. A duração e o número destes episódios

depende da forma clínica e/ou do índice baciloscópico (Kahawita, Wlaker & Lockwood,

2008).

As reações hansênicas são classificadas em Tipo I ou reversa (RR), onde a imunidade

celular está envolvida, Tipo II, com o envolvimento da imunidade humoral, podendo se

apresentar sob as formas de eritema nodoso hansênico (ENH), eritema polimorfo (EP) e

eritema nodoso necrotizante (ENN). Essas reações refletem fenômentos de hipersensibilidade

aguda diante dos antígenos do M. leprae e decorrem de processo imunológico acompanhado

do aumento de citocinas (Teixeira; Silveira; França, 2010).

A Reação do tipo I é mais freqüente nas formas paucibacilares. As neurites,

geralmente aparecem de forma aguda com sintoma de dor e acentuação da sensibilidade no

trajeto do nervo comprometido, e com lesão nervosa rápida (Naafs, 2000; Scollard, |Joyce &

Gillis, 2006).

A Reação do tipo II aparece mais nas formas multibacilares, principamente durante a

poliquimioterapia, quando as lesões cutâneas estão em involução. O eritema nodoso é o tipo

de reação II mais frequente e, pode evoluir para uma forma aguda que apresenta ulceração e

formação de necrose, quando passa a ser chamado “eritema nodoso necrotizante ou Fenômeno

de Lúcio” (Kikuchi & Mosuke, 2009) (Figura 5).

FÍGURA 5 – Fenômeno de Lúcio (vasculite Necrotizante em membros inferiores e mão

hansênica com lesão de nervos radial, mediano e ulnar – mão em garra. (Fonte: domínio

público).

13

O Mycobacterium leprae foi descrito em 1873 por um norueguês, Amauer

Gerhard Henrik Hansen (Figura 6). Essa descoberta provocou a pronta rejeição da teoria de

transmissão hereditária da doença, que era sustentada por importantes estudiosos do século

XIX. Não foi afetada, entretanto, a aceitação de que a infecção pelo M. leprae e as

manifestações dela decorrentes dependem muito da predisposição individual (Beiguelman,

2002; Brasil, 2010).

FÍGURA 6 – M. leprae: bacilos em forma de bastão, que se apresentam em formas agrupadas (globias) nas

formas multibacilares, coradas em vermelho pela técnica de Ziehl-Neelsen (Fonte: domínio público).

Hoje, a hanseníase é um agravo curável através da poliquimioterapia (PQT). O bacilo

é álcool-ácido resistente (BAAR), gram-positivo, de tamanho de 1,5 a 8 micra de

comprimento e 0,2 a 0,5 micra de largura (Beiguelman, 2002; Jopling & McDougall, 1991).

Trata-se de um bacilo intracelular obrigatório, que apresenta grande afinidade por células da

pele e dos nervos periféricos. O bacilo já foi identificado em órgãos internos como laringe,

supra renais, fígado, olhos e testículos, podendo causar lesões (Aveleira et al, 2004). O bacilo

tem multiplicação lenta, justificando o longo período de incubação (2 a 7 anos) da doença.

Conhecido como o único que se multiplica nas células nervosas de Schwann (Ribeiro et al.,

2007), e ainda não pôde ser cultivado in vitro, um dos fatores que limitam o estudo de suas

propriedades. Apresenta alta infectividade e baixas patogenicidade e virulência (Goulart,

Penna & Cunha, 2002).

Quanto à morfologia celular, o M. leprae é uma bactéria não-móvel, não-formadora de

esporos, microaerófila e, apresenta forma de bastão ligeiramente curvado ou retilíneo

(Scollard, |Joyce & Gillis, 2006).

14

A principal fonte de infecção é o homem doente, através das formas contagiantes

(multibacilares) e que não estejam em tratamento. A eliminação e a porta de entrada ocorrem

basicamente pelas vias aéreas superiores (Sarno et al., 2006; Goulart, Penna & Cunha, 2002).

O bacilo é inativado através da polioquimioterapia (PQT) por meio do bloqueio do

ciclo de transmissão da doença, mas é insuficiente para interromper ou prevenir o

comprometimento neurológico responsável pela incapacidade física (Jardim et al., 2007).

Um dos métodos de diagnóstico da hanseníase com identificação do M. leprae é a

baciloscopia, considerado importante, simples, de fácil execução e baixo custo. O resultado é

apresentado sob a forma de índice baciloscópico numa escala de 0 a 6 +, dependendo do

número de bacilos observados por campo na microscopia. Operacionalmente, a baciloscopia

positiva classifica o caso como multibacilar, e quando negativa, classifica em paucibacilar

(Moreira et al., 2006).

Após o período gestacional segue-se o puerpério, e a lactação, que por alguns autores

é contra indicada por defenderem que o bacilo pode ser eliminado pelo leite materno.

Enquanto outros não contra indicam pois acreditam que se a mulher já se achar em

tratamento, não transmitirá o bacilo ao recém-nascido ( Nogueira et al, 2015).

1.1 - EPIDEMIOLOGIA

Índia e Brasil são as áreas mais endêmicas no mundo há décadas. Mundialmente, cerca

de 720.000 novos casos de hanseníase são reportados a cada ano, e aproximadamente 02

milhões de pessoas apresentam seqüelas concernentes à doença. Entre os 123 países que

apresentam notificações da caso de hanseníase, os seis com maior endemicidade (em ordem

decrescente), são: Índia, Brasil, Mianmar, Madagascar, Nepal e Moçambique que

contabilizam 88% de todos os casos novos de hanseníase do planeta (Figura 7), (WHO, 2006;

WHO, 2013).

O número global de casos novos caiu em 13,4% (40.019) de 2005 para 2006, queda

que se manteve por alguns anos (WHO, 2008). Durante o ano de 2009 foram detectados

244.796 casos novos de hanseníase no mundo, caindo para 211.903 em 2010 . A OMS

considera como indicadores mais importantes para a hanseníase, o Coeficiente de Detecção de

casos tanto para adultos, quanto para menores de 15 anos e o número de lesões nervosas, que

demonstram diagnóstico tardio (WHO, 2011).

15

FIGURA 7 – Casos Novos de Hanseníase no mundo, 2011 ( Fonte: domínio público).

O Brasil vem mantendo a segunda posição mundial quanto ao número total de casos

novos da enfermidade e em 2009 foram feitas 34.894 notificações. A Índia, neste mesmo ano

registrou 126.800 casos de hanseníase. A importância desses números, aparentemente

discrepantes, deve-se ao fato de que o Brasil tem uma população aproximada de duzentos

milhões de habitantes e a Índia, um bilhão e duzentos milhões (WHO, 2010).

De acordo com a OMS os parâmetros de endemicidade são: hiperêndemicos, muito

alto, alto, médios e baixos. O Brasil foi dividido em áreas georeferenciadas dos casos de

hanseníase com a finalidade de mostrar os 10 principais clusters (aglomerados de casos de

uma doença no tempo e ou espaço no Brasil) (Figura 8), onde pode ser observada a detecção

dos espaços de maior risco da doença permitindo a orientação das ações de controle para áreas

onde a transmissão é maior, trabalhando áreas geográficas contínuas com maior efetividade

epidemiológica (Oliveira, 2007; Penna, Oliveira & Penna, 2009; Barbosa, 2012).

Devido à grande extensão territorial do Brasil, a hanseníase encontra-se

heterogeneamente distribuída no país: enquanto que na região sul há estados com prevalência

de menos de um caso para 10.000 habitantes, o contrário ocorre na Amazônia Legal, no

Centro-Oeste e Nordeste, onde os números da enfermidade ainda são muito elevados, embora

venham caindo ano a ano (Figura 9) (Brasil, 2014).

16

FIGURA 8 – Clusters no Brasil de acordo com os estudos de Gerson Penna/SVS/MS.

(Fonte: Situação Epidemiológica da Hanseníase no Brasil, 2011).

FIGURA 9 – Coeficiente de Detecção da Hanseníase por Estado, Brasil, 2010. (Fonte: SINAN/SVS/

MS, 2010).

17

O decréscimo no número de casos é lento e ainda longe do alcance da meta de

eliminação, que é menos de um caso de hanseniase a cada 10.000 habitantes. Essas relações

vem sendo observadas nos últimos anos com a utilização de mapas coropléticos e temáticos,

gerados com técnicas de geoprocessamento, devido sua capacidade de sintetizar relações

epidemiológicas que ocorrem no tempo e espaço, dimensionando-as (Arantes et al., 2010;

Veiga & Gapareto, 2008).

Espera-se que nas doenças transmissíveis a distribuição de casos não seja ao acaso na

população, mas que os casos estejam agregados no espaço como consequência de

transmissão. Uma importante ação foi a criação do Plano Nacional de Eliminação da

Hanseníase (PNEH), de 2006, e passa a ser uma das prioridades do Pacto pela Saúde, de

2006 (BRASIL, 2008; Brasil, 2011).

O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) que existe desde 2002, foi

reestruturado após 2006 e propõe objetivos para apoiar o PNEH: fortalecer a inserção das

políticas sobre hanseníase em todas as esferas de gestão; realizar ações de promoção, proteção

à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação; ampliação da cobertura das ações

com descentralização/inclusão na atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

(ESF); preservar a autonomia e integridade física e moral dos pacientes com atendimento

humanizado e fortalecer parcerias com a sociedade civil . O funcionamento do controle de

uma doença depende de informações detalhadas e precisas para fundamentar planejamento,

delinear estratégias e direcionar recursos. O Sistema de Informação em Saúde (SIS) brasileiro

era considerado apresentava problemas como a frequente desatualização e a centralização na

esfera federal e, portanto, não refletia fielmente o panorama do agravo em questão (Brasil,

2013). Em 1990, foi instituído o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), que

permitiu atualização mais dinâmica de agravos e descentralizada com base na

municipalização (Galvão et al., 2009; Brasil, 2013; Barbosa, 2012; Brasil, 2009).

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória não imediata, (PORTARIA Nº

104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011, MS), mas, em todo o território a implantação do SINAN

se deu de maneira heterogênea nas unidades federadas e municípios. A subnotificação,

supernotificação e preenchimento inadequado das fichas do SINAN geram dados que, quando

avaliados, se não corretos, são responsáveis por conclusões deturpadas; portanto, cabem

ajustes e qualificação do pessoal responsável por essa tarefa, visto que nem sempre é o

médico ou profissional da área de saúde que as preenchem (Lobato, 2010; Palácios et al,

2012).

18

Embora de um modo geral, tenha ocorrido discreta queda nas notificações de

hanseniase no Brasil a partir de 2004, a endemicidade ainda tem grande importância em

algumas regiões, principalmente nos estados que formam a Amazônia Brasileira, onde em

2006 foram concentrados 35,6% dos casos notificados (Silva et al., 2010). Segundo

Magalhães & Rojas (2007), há alta relação entre ser um estado da Amazônia Legal Brasileira

e ter elevadas taxas de hanseníase.

As regiões Nordeste e Centro-Oeste do Brasil apresentam elevadas taxas de detecção

de casos novos de hanseníase (Brasil, 2010). Tal ocorrência pode ser justificada, por

exemplo, pela melhora do diagnóstico e tratamento a partir do grande investimento realizado

entre os anos de 2001 e 2006 na capacitação das ações em controle da hanseníase e das

equipes de saúde de atenção básica, com ênfase na Estratégia Saúde da Família (ESF),

aumentando a oferta de unidades de saúde e profissionais mais capacitados (Brasil, 2006).

Entretanto, embora um terço das unidades básicas de saúde tenha passado a oferecer recurso

diagnóstico e de tratamento para hanseníase, é sabido que em sua maioria não há recursos

adequados para atuação tanto na prevenção como na reabilitação (Brasil, 2010).

Assim, no Brasil, em relação ao controle e prevenção da hanseníase, pode ser

constatada a expansão do número de unidades de saúde que fazem tratamento da doença.

Entre 2007 e 2009, a quantidade de unidades básicas de saúde aumentou de 7.828 para 9.473,

o que corresponde a 1.645 unidades que atendem os pacientes de hanseníase em tratamento

(21%) em três anos (Brasil, 2011; Barbosa, 2012).

Concomitantemente, houve redução do coeficiente de detecção em menores de 15 anos

de 7,98/100.000 hab. em 2003 para 5,89/100.000 hab. em 2008, com um percentual de cura

de 81,2% de todos os casos de hanseníase , o que demonstra avanços nas medidas de

vigilância e controle da doença no Brasil. Com a melhoria na implantação de mais serviços

públicos de saúde, a hanseníase continuou sendo diagnosticada em todas as regiões do país,

mantendo-se as regiões Norte e Centro-Oeste hiperendêmicas e a região Nordeste com

parâmetros de endemicidade muito alto, inclusive nos menores de 15 anos (Brasil, 2006;

Brasil, 2014).

A análise do Programa Nacional de Controle da Hanseníase mostra que o auge da

detecção de casos nessa faixa etária ocorreu em 2003, quando 4.181 portadores da doença

foram identificados e tratados, resultando em um coeficiente de 7,98 por 100 mil habitantes.

Estes dados indicam uma redução significativa no coeficiente, da ordem de 25%, em um

período de cinco anos (Brasil, 2012) (QUADRO 1).

19

QUADRO 1 – Indicadores epidemiológicos de hanseníase no Brasil de 2001 a 2009.

Indicadores

/ano

Casos novos

de 0 a 14 anos

Coeficiente de detecção

de 0 a 14 anos por

100.000 habitantes

Casos novos -

geral

Coeficiente de detecção

geral por 100.000

habitantes

2001

3.555 6,98 45.874 26,61

2002

3.852 7,47 49.438 28,33

2003

4.181 7,98 51.900 29,37

2004

4.075 7,68 50.565 28,24

2005

4.010 7,34 48.448 26,85

2006

3.444 6,22 43.642 23,37

2007

3.045 6,07 40.128 21,19

2008

2.913 5,89 39.047 20,58

2009

2.296 4,67 32.022 16,72

Fonte: SINAN/SVS-MS, 2009

O Coeficiente de Detecção (taxa de detecção) em menores de 15 anos é importante

indicador porque permite detectar portadores de hanseníase que estão transmitindo a doença

na família e na vizinhança, silenciosamente, o que é definido como “prevalência oculta”. A

tendência de queda no registro de casos novos nessa faixa etária é consistente. A hanseníase

apresenta tendência decrescente mais lenta no Brasil (Brasil, 2010).

O indicador número de lesões, em relação aos casos novos, nos últimos cinco anos,

mostra que ocorreu um importante aumento do diagnóstico na fase inicial da doença no Brasil

(Brasil, 2011). O percentual de casos com uma única lesão chega a mais de 30% a partir de

2003, concomitantemente à redução de casos multibacilares ou avançados da doença

diagnosticados tardiamente pelos serviços de saúde (Brasil 2012). Sexo feminino, idade

jovem, paucibacilaridade (formas indeterminada e tuberculóide, com baciloscopia negativa),

residência em área urbana, preponderância de lesões maculares, ausência de seqüelas físicas e

casos diagnosticados em unidades básicas de saúde são os fatores epidemiológicos que

20

compõem, de acordo com recentes estudos do Ministério da Saúde, o perfil condizente com

pacientes portadores da apresentação clinica de lesão única , o que demonstra a influência

desta classificação clínica da hanseníase na doença com evolução de bom prognóstico

(Moreira et al, 2006; Ignotti, Marchese & Scatena, 2008; Brasil, 2010).

1.2- HANSENIASE E GRAVIDEZ

A carência de estudos mais detalhados sobre os aspectos contemporâneos gerais da

hanseníase no Brasil é evidente. Quando é feita a relação entre o agravo e a gravidez, a

escassez de literatura torna-se ainda mais evidente. Os poucos estudos com este enfoque são

quase na totalidade patrocinados pelas instituições governamentais de vigilância e promoção

da saúde, estando a iniciativa científica não-governamental de praxe mais dedicada a temas

correlatos mais específicos (Cunha et al., 2007).

Casos de hanseníase em grávidas mostram a associação entre um agravo infeccioso e o

estado fisiológico particular de um fragmento populacional, as mulheres. Esta associação é

pouco frequente (Marcano et al., 1993). Alterações hormonais, metabólicas e imunológicas

próprias da gravidez, em regra, produzem diminuição da imunidade. A mulher grávida é mais

vulnerável ao aparecimento de agravos, principalmente os infecciosos. Não é raro, portanto,

diante do aparecimento da clínica da hanseníase no período gestacional, que apareçam os

estados reacionais, tipo I ou tipo II da doença (Brasil, 2009; Ginivsky & Macri, 2013).

O período gestacional tem sido fortemente relacionado ao surgimento e/ou

agravamento do quadro clínico da hanseníase, principalmente no último trimestre da gravidez

e os três primeiros meses de lactação (puerpério), provavelmente devido às alterações próprias

da gravidez . No último trimestre gestacional há depressão relativa da imunidade celular, com

agravamento das Reações Hansênicas Tipo II quando houver, podendo haver o surgimento de

uma forma reacional típica conhecida como Fenômeno de Lúcio (Eritema Necrotisante), que

somado às alterações vasculares próprias da gravidez, resultam num quadro deveras grave de

vasculite necrotizante, principalmente em membros inferiores ( Hassan et al, 2015) . No

puerpério há supressão da imunidade humoral, com intensificação de Reações Tipo I que são

de rápida instalação, com comprometimento neural, e quando ocorre, as lesões deixam

sequelas irreversíveis visto que lesam o nervo, provocando necrose, que erradamente alguns

profissionais chamam de “abcesso de nervo” (Helmer et al., 2004; Rodriguez-Pazos et al.,

2010).

21

Causa preocupação para a vigilância, a hanseníase na gravidez, pois diante de

episódios reacionais, especificamente se for reação do tipo II, a principal droga de escolha

para o tratamento é a talidomida, sabida e comprovada cientificamente como droga

teratogênica, portanto sua primeira grande contra indicação é exatamente o estado gestacional

(BRASIL, 2010; WHO, 2008).

Cerca de 50% das pacientes apresentam complicações obstétricas, e estas ocorrem

principalmente em formas hansênicas multibacilares. Segundo Marcano (1993) e

Boddinghans at al, (2007) há descrição do aumento da incidência de gravidez ectópica, morte

fetal e prematuridade.

Os neonatos de mães hansenianas apresentam menor peso ao nascer que a média geral

e possuem maior incidência de problemas respiratórios devido a insuficiência placentária e

retardo no crescimento intra-útero (Helmer et al., 2004).

Há sessenta anos atrás Ryrie escreveu: “na interação entre gravidez e condições

patológicas associadas, a hanseníase deve ser uma das poucas doenças sistêmicas em que tal

ação é totalmente unilateral. A hanseníase não parece ter efeito sobre a gravidez, mas , a

gravidez tem um efeito marcante no curso da hanseníase”. Segundo Lockwood (1999), a

hanseníase não demonstrou nehum efeito sobre a menarca, ciclo menstrual ou fertilidade, ao

contrário dos homens em que a esterilidade pode ocorrer após envolvimento dos testículos

(Nogueira, 2015).

Quanto às questões imunológicas da gestação na hanseníase, há supressão relativa da

atividade das células T durante a gravidez e, mulheres gestantes são mais susceptíveis a

infecções virais como hepatites e patógenos intracelulares como a toxoplasmose. Assim,

gravidez poderia também estar em maior risco para o desenvolvimento da hanseníase. Relatos

de casos dos últimos sessenta anos têm documentado a relação entre gestação e o primeiro

diagnóstico de hanseníase, ou uma exacerbação dos sintomas em pacientes com doença

estabilizada (Lockwood, 1999) e, mesmo a reativação de lesões em pacientes previamente

tratadas e presumidamente curadas . Alguns estudos, como o de Rodríguez (2010), relatam tal

agravamento da atividade da doença durante a gestação em pacientes com hanseníase

(Trindade et al., 2006; Oliveira, Tavares & Moura, 2011; Bichara et al, 2013).

A atividade da doença aumentada durante a gravidez pode ser devida ou à progressão

da doença ou a complicações imunológicas. Tajiri, King e Marks relataram o chamado

agravamento da hanseníase durante a gravidez, porém não definem o que seria agravamento.

Não é claro, portanto, se estão se referindo à progressão da doença ou a estados reacionais

(Lockwood & Sinha,1999; Nogueira et al, 2012).

22

Uma teoria sobre complicações imunológicas durante a gravidez é, que parte da

fisiologia gravídica ocorre por supressão relativa com resposta imune materna sendo

direcionada para longe da imunidade mediada por células em sentido à imunidade humoral.

Há uma regulação negativa de resposta tipo Th1 durante a gestação que vai diminuindo a

medida que o tempo gestacional progride. Dezessete por cento de mulheres com artrite

reumatóide (doença auto-imune mediada por células) experimentam uma remissão temporária

de seus sintomas durante a gestação, considerada portanto como fator de proteção. Em

contraste, o Lúpus Eritematoso Sistêmico (doença também auto-imune mas mediada por

anticorpos), piora durante a gestação, neste caso, considera-se fator de risco (Lockwood &

Sinha, 1999).

Na Etiópia, em um estudo prospectivo de coorte foi relatado reação tipo 1 em 40

casos, sendo que 16 desses ocorreram durante gestações e 24 durante o pós-parto. As

reações foram em todos os trimestres das gestações. Mas na ausência de controles é

impossível analisar os dados, consequencia da inexistência de rigores metodológicos na

época (Duncan, 1993).

Uma teoria quanto ao puerpério, lactação e hanseníase é, que seguindo o parto, há uma

recuperação da imunidade celular da mãe. Embora o puerpério e a lactação sejam bem

reconhecidos por hansenologistas antigos como uma época em que reações agudas podem

ocorrer, foi apenas em 1975 que a primeira série de casos de reações associadas à gravidez

foi publicada (Duncan et al., 1982).

Dados de Duncan e Pearson mostram a clara associação entre o puerpério e o

desenvolvimento de neurites de instalação rápida (reação tipo 1). Eles reportaram pacientes

com neurite evidente, isto é, dor e/ou sensibilidade do nervo, e também pacientes com neurite

silenciosa, ou seja, diminuição da função sensória e/ou motora sem dor ou sensibilidade

nervosa. O detalhamento dos nervos envolvidos não foi relatado (Duncan et al., 1982).

Poucos problemas obstétricos foram relatados em mulheres com hanseníase,

independente do tipo da doença. Estudos na Etiópia mostraram gestações sem complicações

(Duncan et al., 1982; Almeida et al, 2012).

O Brasil apesar de ser considerado um país emergente, ocupando o 7º lugar no

ranking das maiores economias do mundo, divide com a India a liderança em notificações de

casos de hanseniase. Tem a quinta maior área em extensão geográfica do planeta, dividida em

5.652 municípios contidos em 27 estados que estão agrupados em 5 regiões (norte, nordeste,

centro-oeste, sul e sudeste).

23

Desse modo, foi proposto neste estudo longitudinal, descritivo e do tipo ecológico,

realizar investigação retrospectiva documental (fichas de notificação do SINAN), usar o

coeficiente de detecção (taxa de detecção) validado no decurso da própria pesquisa e analisar

a situação epidemiológica da associação entre a hanseníase e gravidez por municipio

brasileiro, agrupando-os por regiões e unidades federativas, no período de 2010 a 2012.

Pretende-se a partir da análise desses dados contribuir com informações que subsidie

os programas de vigilância do Ministério da Saúde do Brasil em um binomio socialmente

importante – grávidas com hanseniase - para que se possa planejar e tomar decisões

direcionadas com ações maximizadoras que melhorem a situação epidemiológica da

hanseníase quando associada à gravidez.

É necessário que estas informações alcancem as equipes de pré-natal, visto que mesmo

o Brasil sendo um país onde a hanseniase é endemica, não há nenhuma ação neste sentido,

onde um simples exame dermatológico e avaliação neurológica simplificada poderiam fazer

diferença dando oportunidade de diagnóstico de hanseniase neste grupo, sobretudo nas

regiões norte, nordeste e centro-oeste, que concentram maior número de casos.

Pela análise dos resultados obtidos, os CDHG, que indicam força e magnitude, na

hanseníase associada à gravidez vem caindo ano a ano, ainda que lentamente. As regiões

centro-oeste , nordeste e norte são as mais prevalentes (QUADROS 2 e 3).

24

QUADRO 2 – Número de casos de hansenianas grávidas no Brasil e por Regiões com CDGH

correspondentes, por ano de estudo.

Ano Brasil Região N° Casos CDGH Parâmetro

2010 175 Casos

Centro Oeste 23 0,043 BAIXO

Nordeste 63 0,029 BAIXO

Norte 49 0,026 BAIXO

Sudeste 33 0,019 BAIXO

Sul 7 0,007 BAIXO

2011 166 Casos





Sul 11 0,007 BAIXO

2012 126 Casos





Sul 2 0,000 BAIXO

Total 467 Casos

Fonte: Palácios, 2015. Projeto de Pesquisa.

25

QUADRO 3 – Taxa ou Coeficiente de Detecção (CDHG) de hansenianas grávidas por Estados,

agrupados em Regiões e municípios mais prevalentes, por ano de estudo.

nos Região Estado CDHG_UF Parâmetro Município N°

Casos CDHG_MUN Parâmetro

2010

Centro Oeste

(467 Mun)

MS 0,114 BAIXO Pedro Gomes 1 4,296 HIPERENDEMICO

GO 0,051 BAIXO Rio Quente 1 10,070 HIPERENDEMICO

MT 0,026 BAIXO Alta Floresta 2 1,288 ALTO

Nordeste

(1795 Mun)

RN 0,062

BAIXO Nova Cruz 1 0,940 ALTO

CE 0,053

BAIXO Altaneira 1 5,084 HIPERENDEMICO

PI 0,047

BAIXO Angical do Piauí 1 5,260 HIPERENDEMICO

Norte (450

Mun)

PA 0,254 BAIXO Bannach 1 10,582 HIPERENDEMICO

AM 0,14 BAIXO Itamarati 1 4,627 HIPERENDEMICO

TO 0,062 BAIXO Itacajá 1 5,432 HIPERENDEMICO

2011

Centro Oeste

(467 Mun)

MT 0,097

BAIXO Carlinda 1 3,291 HIPERENDEMICO

GO 0,071

BAIXO Mimoso de Goiás 1 13,928 HIPERENDEMICO

MS 0,063 BAIXO

Mundo Novo 1 1,882 MUITO ALTO

Nordeste

(1795 Mun)

RN 0,139

BAIXO Guamaré 1 2,486 HIPERENDEMICO

MA 0,080

BAIXO

Governador Edison

Lobão 2 4,203 HIPERENDEMICO

SE 0,062

BAIXO Campo do Brito 1 1,960 MUITO ALTO

Norte

450 Mun)

TO 0,139

BAIXO Santa Fé do Araguaia 2 10,045 HIPERENDEMICO

AC 0,099

BAIXO Xapuri 1 2,168 HIPERENDEMICO

PA 0,064

BAIXO Jacareacanga 1 2,701 HIPERENDEMICO

2012

Centro Oeste (467 Mun)

MT 0,104

BAIXO Vera 2 6,371 HIPERENDEMICO

MS 0,038

BAIXO Iguatemi 1 2,131 HIPERENDEMICO

DF 0,011

BAIXO Brasília 1 0,011 BAIXO

Norte (450 Mun)

RR 0,124

BAIXO Caracaraí 1 1,867 MUITO ALTO

PA 0,114

BAIXO Palestina do Pará 1 4,826 HIPERENDEMICO

TO 0,091

BAIXO São Valério 1 8,525 HIPERENDEMICO

Nordeste

(1795 Mun)

RN 0,091 BAIXO Angicos 1 2,910 HIPERENDEMICO

MA 0,079 BAIXO Governador Archer 1 3,407 HIPERENDEMICO

PE 0,050 BAIXO Salgadinho 1 3,490 HIPERENDEMICO

Fonte: Palácios, 2015. Projeto de Pesquisa.

26

2. APRESENTAÇÃO DOS ARTIGOS PUBLICADOS

De acordo com o capítulo XIV, Artigos 64 e 65 do Regimento do Programa de Pós-

Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários (BAIP) da Universidade

Federal do Pará e também Artigo 58 da resolução Nº 3870 (02 de julho de 2009 –

CONSEPE/UFPA), o Colegiado do BAIP normatiza como uma das formas de defesa

de doutorado o “MODO DE AGREGAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS”, onde é

necessários para obtenção de grau de doutor, que o doutorando tenha 3 (três) ou mais

artigos aceitos ou já publicados, dos quais, pelo menos 1(um) como autor principal e,

que tenha como tempo para finalização de curso no mínimo 18 (dezoito) meses e

máximo de 48 (quarenta e oito) meses.

2.1 - ARTIGO - ANALYSIS OF DETECTION COEFFICIENT FOR THE

ASSOCIATION BETWEEN LEPROSY AND PREGNANCY IN THE INTEGRATION

REGION OF CARAJÁS, STATE OF PARÁ, BRAZIL.

2.2 - ARTIGO - DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY ASSOCIATED

WITH PREGNANCY: PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR.

2.3 - ARTIGO - LEPROSY AND PREGNANCY IN THE STATE OF PARÁ:

AN EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVEL.

2.4 - LIVRO - LEPROSY. EPIDEMIOLOGY, TREATMENT STRATEGIES

AND CURRENT CHALLENGES IN RESEARCH. CHAPTION 3.

27

ANALYSIS OF DETECTION

COEFFICIENT FOR THE ASSOCIATION

BETWEEN LEPROSY AND PREGNANCY

IN THE INTEGRATION REGION OF

CARAJÁS, STATE OF PARÁ, BRAZIL.

32

DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY

ASSOCIATED WITH PREGNANCY:

PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR.

36

LEPROSY AND PREGNANCY IN THE

STATE OF PARÁ: AN

EPIDEMIOLOGICAL PERSPECTIVE.

45

LIVRO - LEPROSY.

EPIDEMIOLOGY, TREATMENT

STRATEGIES AND CURRENT

CHALLENGES IN RESEARCH.

CHAPTION 3 – Leprosy and

Pregnancy: a Epidemiological and Social

Study and Pará State, North of Brazil.

68

Contra Capa

69

CONCLUSÕES

No Brasil, há redução das taxas de detecção de casos de hanseniase ano a ano

ainda que de modo insidioso, mesmo nas regiões endêmicas, ficando ainda longe da meta

proposta pela OMS, que é o de eliminar a hanseníase como problema de saúde pública,

matematicamente traduzido por menos de um doente a cada 10.000 habitantes. Embora

ocorra no país todo, o agravo prevalece nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste,

tanto em menores de 15 anos, hanseníase geral e quanto associada a gravidez.

Os dados epidemiólogicos da hanseníase associada a gravidez no Brasil foram

atualizados, de modo sistemático e, pela primeira vez. Foi então atualizada a memória

epidemiológica do tema. Desse modo, este trabalho torna-se o primeiro estudo no mundo

a abordar a hanseníase utilizando um indicador e parametrizando não só com a condição

de gênero mas com o estado gestacional. Traz também um resgate de um passivo social

no conjunto: mulher, mulher pobre, mulher pobre grávida, mulher pobre grávida e

potadora de hanseníase.

A importância e riqueza de informações ganha maior dimensão quando se revelam

dados estratificados de mais de cinco mil municípios, em todas as unidades federadas do

país e 100% de suas regiões geográficas.

No decorrer da pesquisa foi percebida a necessidade de um indicador que pudesse

subsidiar as informações obtidas. Assim, foi necessário criar o Coeficiente de Detecção

ou Taxa de detecção da Associação entre Hanseníase e Gravidez (CDHG), que indica

força e magnitude, (DETECTION COEFFICIENT OF LEPROSY ASSOCIATED WITH

PREGNANCY ( DCLP) : PROPOSAL FOR A NEW INDICATOR.)

Através do CDHG, foi possível que as análises qualiquantitativas pudessem ser

geradas, permitindo desenhar o panorama epidemiológico dessa tão pouca estudada

interação biológica, servindo como ferramenta nova e útil, promovendo conteúdos

informacionais que poderão contribuir para o planejamento e adoção de medidas de

vigilância e controle, como a prevenção das temíveis neurites, que causam dano

irreversível ao nervo, deixando além dessas sequelas, também as psicológicas que

geralmente são de difícil tratamento, pois o estigma da lepra não está apagado.

A criação do CDHG e dos valores para interpretação dos parâmetros de

endemicidade, considera-se ferramenta esencial para qualquer estudo epidemiológico

sobre o tema. Surgiram então as informações por estados e regiões permitindo

publicações de outros artigos e um capítulo de livro internacional (LEPROSY.

70

EPIDEMIOLOGY, TREATMENT STRATEGIES AND CURRENT CHALLENGES IN

RESEARCH. CHAPTION 3), onde pela reunião geral das informações apresentadas

pode-se contribuir para o enriquecimento da literatura mundial.

Uma medida considerada de controle seria a obrigatoriedade do exame dermato-

neurológico , ou mesmo apenas o dermatológico que é concluído numa simples inspeção,

para o programa “pré-natal” principalmente nas regiões onde o agravo ainda é endêmico.

Foi verificada que a maior densidade de ocorrência da hanseníase geral e

associada, se deu em áreas de crescimento econômico ativo ou com a implantação de

grandes projetos desenvolvimentistas, o que mostra relações de multicausalidade social

da doença, associada ou não à gravidez, com a formação de cinturões de pobreza que

podem ser traduzidos por corredores de clusters.

Nos três anos de estudo, foi observado comportamento decrescente do padrão

de endemicidade, demonstrado pelo CDHG, mas que implica na necessidade de estudos

contínuos, sistemáticos e processuais para possível identificação de uma tendência.

A representação gráfica dos resultados da análise das taxas de detecção no

Brasil, por regiões e Municípios constam nos apêndices B, C, D, E, F, G.

Mais estudos sobre a associação entre hanseníase e gravidez se fazem

necessários, visto que além das poucas publicações, aspectos epidemiológicos,

imunológicos e clínicos dessa peculiar associação, carecem de mais esclarecimentos.

Os resultados das análises dos indicadores demonstram que as medidas de

vigilânica não contemplam as necessidades do Brasil, e que o preenchimento inadequado

das fichas de notificação impedem um traçado fiel não só da hanseníase mas dos agravos

que dependem de informações para adoção das medidas de vigilância.

São muitos os artigos científicos sobre hanseníase, mas, ao longo da revisão da

literatura foi constatado que publicações sobre o objeto deste estudo têm se mostrado tão

necessárias quanto raras, e os trabalhos em sua maioria são relatos de casos ou de casos

de fenômeno de Lúcio na gestação.

Espera-se que as medidas sugeridas, possam ser adotadas pelo poder público e

direcionadas à abordagem do problema. A hanseníase é um agravo muito complexo para

um simples paradigma de eliminação.

71

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77

APÊNDICE A

1 – REGIÕES BRASILEIRAS – ESTADOS

REGIÃO NORTE:

REGIÃO NORDESTE:

REGIÃO CENTRO-OESTE:

REGIÃO SUDESTE:

REGIÃO SUL:

ACRE AMAPÁ

AMAZONAS RONDÔNIA

RORAIMA PARÁ

TOCANTINS

ALAGOAS BAHIA

CEARÁ MARANHÃO

PARAÍBA PERNAMBUCO

PIAUI RIO GRANDE DO

NORTE

SERGIPE

FERNANDO DE NORONHA

(TERRITÓRIO)

GOIÁS

MATO GROSSO

MATO GROSSO DO SUL

BRASILIA (DISTRITO

FEDERAL)

ESPIRITO SANTO

MINAS GERAIS

RIO DE JANEIRO

SÃO PAULO

PARANÁ

RIO GRANDE DO SUL

SANTA CATARINA

78

APÊNDICE B

Regiões Brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste, Sul)

79

APÊNDICE C

Estados Brasileiros

80

APÊNDICE D

Brasil – Número de Casos de Hansenianas Grávidas por ano e CDHG por ano.

81

APÊNDICE E

Brasil – CDHG, 2010

82

APÊNDICE F


83

APÊNDICE G


84

ANEXOS

ANEXO A - Ficha de notificação.

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