VASCULARIZAÇÃO DO ENCÉFALO...O padrão da vascularização encefálica busca preservar áreas...
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Neuroanatomia
VASCULARIZAÇÃO DO ENCÉFALO
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• VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL ENCEFÁLICA
O encéfalo necessita de um aporte eficiente e constante de glicose e oxigênio. A ausência de circulação sanguínea encefálica por mais de dez segundos leva a inconsciência e, se estendida por mais de cinco minutos, gera lesões teciduais irreversíveis.
O padrão da vascularização encefálica busca preservar áreas nobres do siste-ma. Durante um quadro isquêmico global encefálico, por exemplo, o acometi-mento inicial ocorre no telencéfalo e a última região acometida é o bulbo, onde estão localizados os centros respiratório e vasomotor, essenciais à vida. Esse padrão de proteção da vitalidade do bulbo é uma adaptação evolutiva do sis-tema nervoso.
Não há uma rede de anastomoses eficiente no encéfalo, o que tornam os ter-ritórios de irrigação extremamente dependentes da artéria associada. Devido a essa circulação colateral ineficiente, acidentes vasculares encefálicos, sejam eles isquêmicos ou hemorrágicos, costumam cursar com perdas funcionais gra-ves, logo no momento da injúria primária.
Doenças cerebrovasculares, como os AVEs (acidentes vasculares encefálicos) ou AVCs (acidentes vasculares cerebrais), são comuns com elevada morbidade e morbimortalidade. Uma forma de preveni-las é por meio de intervenções nos fatores de risco, ao tratar e controlar fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, obesidade, hipercolesterolemia, além do combate ao sedentarismo.
Também há outro tipo de circulação no Sistema Nervoso Central (SNC): a circu-lação liquórica, importante por manter a homeostase do sistema. Além disso, não há circulação linfática no SNC.
O encéfalo é o terceiro órgão mais vascularizado do corpo, atrás apenas dos rins e do coração.
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O fluxo sanguíneo cerebral é diretamente proporcional à diferença de pressão arterial e venosa. Há mínima variação da pressão venosa no encéfalo, de modo que a variação de pressão arterial é a maior responsável pelas alterações no fluxo.
O fluxo sanguíneo cerebral é inversamente proporcional à resistência vascular cerebral. Condições que elevam essa resistência, como viscosidade aumentada do sangue, hipertensão intracraniana, oclusões parciais nas paredes arteriais (aterosclerose) diminuem o fluxo sanguíneo. Dentre os fatores humorais, tem destaque o CO² que promove vasodilatação, diminuindo a resistência vascular cerebral.
O fluxo de sangue é maior em locais com alta demanda metabólica, ou seja, que estão mais ativos em determinado momento. Exames de neuroimagem funci-onal baseiam-se nesse padrão de distribuição do fluxo para investigar possí-veis disfunções em regiões encefálicas.
A irrigação do encéfalo é realizada pelo sistema carotídeo interno e pelo sis-tema vértebro-basilar.
As artérias de irrigação encefálica diferenciam-se das do restante do corpo por apresentarem tortuosidade importante e uma espessa túnica elástica, em de-trimento de uma espessa túnica muscular. Essas características permitem que as artérias comportem a intensa pressão sistólica do sangue ejetado pelo ven-trículo esquerdo cardíaco. Também contribui para a amenização da pressão o espaço perivascular - uma projeção do espaço subaracnóideo que acompanha a porção inicial das arteríolas no local em que estas entram no tecido encefálico e amortecem o impulso sistólico.
• SISTEMA CAROTÍDEO INTERNO – CIRCULAÇÃO ANTERIOR
A artéria carótida interna passa por dentro do seio cavernoso antes de projetar seus ramos cerebrais. No seio cavernoso, esta artéria é extremamente tortuosa, sendo chamada de Sifão Carótico. Vale ressaltar que este seio encontra-se no
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nível do bulbo do olho, o que podemos usar como referência anatômica para localizar o sifão carótico em exames de imagem, como em arteriografias.
A artéria carótida interna é o ramo interno da artéria carótida comum. Observe o sifão carótico
no nível do bulbo do olho. Imagem de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0170_CarotidArteries.png
Os principais ramos da parte cerebral da artéria carótida interna são os seguin-tes:
1) Artéria oftálmica: Irriga o globo ocular.
2) Artéria cerebral anterior: Irriga a face medial do cérebro. Fica localizada acima do corpo caloso, acompanhando seu formato curvo.
3) Artéria cerebral média: Irriga o córtex da ínsula e emerge no sulco lateral para irrigar a face dorsolateral do cérebro.
4) Artéria comunicante anterior: Não é propriamente ramo da carótida interna, ela comunica as duas artérias cerebrais anteriores.
5) Artéria comunicante posterior: Comunica a artéria cerebral posterior à arté-ria carótida interna (logo, comunica os dois sistemas de vascularização).
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Vista anteroinferior do encéfalo e vasos de vascularização arterial. *Artérias cerebelosas são as artérias cerebelares. Imagem de:
https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Arteria_cerebri_anterior#/media/File:Henry_Gray_Figura_516.svg
Vista medial do encéfalo. Observe a artéria cerebral anterior acima do corpo caloso e a pequena artéria comunicante anterior, que comunica as artérias cerebrais anteriores dos dois hemisfé-
rios. Imagem de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sobotta.3.1909.549.png#file
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• SISTEMA VÉRTEBRO-BASILAR
A artéria vertebral é um ramo da artéria subclávia que segue em direção ao en-céfalo pelos forames transversários das vértebras cervicais. Antes de entrar no crânio, ela emite a artéria espinal posterior (do lado direito e esquerdo) e a arté-ria espinal anterior (única, em posição mediana), além da artéria cerebelar infe-rior posterior.
Na altura do forame magno, as duas artérias vertebrais apresentam aspecto tortuoso e se fundem formando uma única artéria: a artéria basilar.
Reconstrução em 3D representando as artérias vertebrais nos forames transversários das vér-tebras. No nível da vértebra C1 há um encurvamento das artérias para região posterior. Já aci-ma do forame magno as artérias vertebrais unem-se e formam a artéria basilar. O último ramo
da artéria basilar é a artéria cerebral posterior. Imagem de https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d2/Vertebral_artery_3D_AP.jpg
São ramos da artéria basilar:
1) Artéria cerebelar inferior anterior: Irriga a região inferior anterior e lateral do cere-belo.
2) Artéria cerebelar superior: Promove a vascularização da região anterior do cerebelo abaixo do gtentório e do mesencéfalo.
3) Artéria do labirinto: Garante a vascularização da orelha interna.
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4) Ramos pontinhos: Irrigam a ponte.
5) Artéria cerebral posterior: Irriga o lobo occipital do cérebro.
Sistema vértebro-basilar e seus principais ramos em vista frontal. Acima está representada a anastomose desse sistema com o sistema carotídeo interno, por meio da artéria comunicante
posterior. Imagem de https://pt.m.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Circle_of_Willis_pt.svg.
• CÍRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO (POLÍGONO DE WILLIS)
Os sistemas de vascularização arterial do encéfalo formam uma anastomose de aspecto poligonal, que circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo do hipotá-lamo: o círculo arterial do cérebro. Composto pelas artérias carótidas internas, cerebrais anteriores e posteriores e as artérias comunicantes anteriores e pos-teriores.
Vista frontal
A. Artéria cerebral média
B. Artéria cerebral anterior
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C. Artéria comunicante anterior
D. Artéria cerebral anterior
E. Artéria carótida interna
F. Artéria comunicante posterior
G. Artéria basilar
H. Artéria cerebral posterior
Imagem de https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ee/Polygone_de_Willis.png
Vale ressaltar que a passagem de sangue pelas artérias comunicantes não ocorre significativamente em condições fisiológicas, mas elas são importantes em condições patológicas. Por exemplo, uma obstrução da artéria cerebral an-terior à direita, em um ponto inferior à localização da artéria comunicante ante-rior, promove diferença de pressão que cria fluxo sanguíneo da artéria cerebral anterior do lado esquerdo em direção ao lado direito, tendo como ponte a arté-ria comunicante anterior.
O mesmo ocorre, por exemplo, em casos de obstrução na artéria carótida in-terna. A artéria comunicante posterior atuará buscando suprir a demanda san-
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guínea, promovendo um fluxo do sistema vértebro-basilar para os ramos termi-nais do sistema carotídeo interno.
É importante observar que a circulação colateral eficiente depende de outros fatores, como saúde da parede arterial e tempo de evolução do processo obs-trutivo.
As artérias cerebrais emitem ramos corticais, que irrigam, sobretudo, o córtex cerebral e ramos centrais, que vascularizam as porções internas do encéfalo, como a cápsula interna e os núcleos da base. Os ramos centrais entram no en-céfalo pela substância perfurada anterior (localizada atrás do trígono olfatório, no telencéfalo) e pela substância perfurada posterior (no interior da fossa in-terpeduncular, no mesencéfalo).
As artérias originadas da artéria cerebral média que entram na substância per-furada anterior são chamadas de artérias lenticuloestriadas, vasos delicados que seguem em direção perpendicular até o território de irrigação central (cáp-sula interna e núcleos da base). Essa condição as torna mais susceptíveis a le-sões.
• CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
Obstruções ou hemorragias arteriais encefálicas cursam com sintomatologia característica dependendo da artéria acometida, devido à perda funcional de certos territórios cerebrais específicos. Para compreender melhor esse conteú-do é interessante que você conheça a anatomia macroscópica do telencéfalo.
Abaixo se encontra a relação do acometimento arterial com a sintomatologia associada:
1) Artéria cerebral anterior: Cursa com paralisia e diminuição da sensibilidade do membro inferior do lado oposto à lesão, devido ao acometimento do lóbulo paracentral.
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2) Artéria cerebral média: Cursa com paralisia e diminuição da sensibilidade de todo o corpo do lado oposto à lesão, exceto no membro inferior. Isso ocorre devido à hipoperfusão do giro pré-central e giro pós-central. Além disso, pode haver distúrbios de linguagem (afasias) por lesão da Área de Broca ou Werni-cke.
3) Artéria cerebral posterior: Pode causar cegueira em partes do campo visual devido a lesões no lobo occipital.
Obs. Lesões corticais não cursam com perda total das sensações porque as sensibilidades térmica e dolorosa não são processadas apenas a nível cortical, mas também a nível talâmico. Logo, o paciente com lesão cerebral pode referir manutenção dessas sensações.
Território vascular da artéria cerebral anterior, da artéria cerebral média e da artéria cerebral posterior. Imagem de: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_vascular_territories.jpg
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Território vascular da artéria cerebral anterior, da artéria cerebral média e da artéria cerebral posterior. Imagem de:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_vascular_territories_midline.jpg
• NEUROIMAGEM: ARTERIOGRAFIAS
Na avaliação de arteriografias é importante identificar qual é o sistema de vas-cularização evidenciado pelo contraste e os ramos cerebrais corticais deste sis-tema. É interessante que você consiga reconhecer apenas as principais estrutu-ras, sem estresse.
1) Vista Sagital
Imagem adaptada de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_Angiogram_Lateral.jpg
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Na vista sagital, observe que há uma tortuosidade de uma artéria espessa con-trastada na altura do bulbo do olho, característica do sifão carótico, do sistema carotídeo interno.
A artéria cerebral anterior é o ramo terminal superior, com formato curvo, acompanhando o corpo caloso.
2) Vista Frontal
Imagem adaptada de https://en.wikipedia.org/wiki/File:Cerebral_angiography,_arteria_vertebralis_sinister_injection.JP
G
Na vista frontal, também observamos o sifão carótico do sistema arterial direito, na altura correspondente ao buylbo do olho, na porção inferior da imagem.
As artérias cerebrais anteriores estão “subindo” no meio da imagem, irrigando a face medial do cérebro, enquanto a artéria cerebral média é direcionada para o córtex dorsal lateral.
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Observe a artéria comunicante anterior, um pequeno ramo que conecta as arté-rias cerebrais anteriores e que está possibilitando a passagem de um pouco de contraste para o território arterial esquerdo.
3) Vista Frontal
Imagem adaptada de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cerebral_angiography,_arteria_vertebralis_sinister_inje
ction.JPG
Nesta arteriografia em vista frontal, podemos observar o contraste de todo o sistema vértebro-basilar. Observe a tortuosidade das artérias vertebrais na porção inferior da imagem, antes de passar pelo forame magno. Logo após, elas se fundem formando a artéria basilar.
O primeiro ramo da artéria basilar é responsável pela irrigação do cerebelo, e direciona-se para a região posterior do encéfalo – artéria cerebelar inferior an-terior.
A ramificação terminal da basilar corresponde às duas artérias cerebrais poste-riores, que parecem seguir para região superior porque não temos noção de profundidade nessa vista, mas, na verdade, elas seguem em direção inferior e posterior no cérebro, irrigando o lobo occipital.
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• DRENAGEM VENOSA DO ENCÉFALO
A drenagem venosa do encéfalo é realizada pelas veias cerebrais superficiais e veias cerebrais profundas. A veia de Galeno ou veia cerebral magna é uma das principais veias profundas, localizada abaixo do esplênio do corpo caloso.
Todas as veias drenam para “vasos especializados” chamados de seios da du-ra-máter, de onde o sangue venoso segue e retorna à circulação sistêmica via veia jugular interna. O conteúdo sobre a circulação de sangue venoso dos seios da dura-máter é descrito detalhadamente no ebook sobre meninges.
Cranium: crânio
Cerebral veins – veias cerebrais
Great cerebral vein – veia cerebral magna (veia de Galeno)
Seios da dura-mater:
Superior sagittal sinus – seio sagital superior
Inferior sagittal sinus – seio sagital inferior
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Straight sinus – seio reto
Occipital sinus – seio occipital
Confluence of sinuses – confluência dos seios
Tranverse sinus – seio transverso
Blood returns to jugular vein via the sigmoid sinus – sangue retorna para a veia jugular interna via seio sigmoide.
Observe os seios da dura-máter em vista sagital, drenando o sangue venoso das porções cen-trais e superficiais do encéfalo. Nesse ebook, é importante que você identifique apenas a veia
de Galeno.
Imagem retirada de https://en.wikipedia.org/wiki/File:1315_Brain_Sinuses.jpg