Vamos Pensar!Vamos Pensar!

Caso ClínicoCaso ClínicoUm viajanteUm viajante

• Masc. 45 anos.Masc. 45 anos.• HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005• Emagrecimento de 15 kg em 1 ano.Emagrecimento de 15 kg em 1 ano.• Febre intermitente (38º C), inapetência e dor Febre intermitente (38º C), inapetência e dor

epigástrica há 4 meses.epigástrica há 4 meses.• Refere tratamento anterior para malária (1989) e Refere tratamento anterior para malária (1989) e

Leismaniose (1991)Leismaniose (1991)• Ao exame: Hepato-esplenomegalia volumosaAo exame: Hepato-esplenomegalia volumosa• Exames:Exames:• Evolução:Evolução:

LEISHMANIOSELEISHMANIOSE

LeishmanioseLeishmanioseReferências:Referências:• Chin J, et all. El Control de las Enfermedades Transmisibles.

17.ª ed. - Washington, DC: OPS, 2000.• Cimerman S, et all. Condutas em Infectologia. São Paulo;

Atheneu, 2004.• Mandell L G, et all. Principles and Practice of Infectious

Diseases. Fifth ed. - USA: Churchill Livingstone, 2005.• Markell EK, et all. Medical Parasitology. 7 th ed. – USA: W.B.

Saunders Company, 1992.• Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das

Doenças Infecciosas e Parasitárias. São Paulo; Atheneu, 2005.

• Veronesi R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. São Paulo; Atheneu, 2005.

LeishmanioseLeishmaniose

• Aspectos GeraisAspectos Gerais

• HistóriaHistória

• EtiologiaEtiologia

• TransmissãoTransmissão

• Formas ClínicasFormas Clínicas

• TratamentoTratamento

LeishmanioseLeishmaniose

• Agente etiológico descrito por Borovsky em Agente etiológico descrito por Borovsky em 1898.1898.• Leishman e Donovan (1903) descreveram o Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita, independentemente, em um caso de parasita, independentemente, em um caso de Kala- azarKala- azar• Ross batizou o parasita em 1903 como Ross batizou o parasita em 1903 como Leishmania donovani,Leishmania donovani,

LeishmaniaLeishmaniaParasita intra celularParasita intra celular

Ninho de Ninho de amastigotasamastigotas

Inseto

•Polimórfico: Promastigota

Paramastigota

Promastigota metacíclico

Amastigota

• Reprodução por divisão binária

Hospedeiro mamífero

LeishmanioseLeishmaniose

• Doença infecciosa pleomórfica, podendo Doença infecciosa pleomórfica, podendo acometer a pele, mucosas e o SRE. acometer a pele, mucosas e o SRE.

• Considerada uma Zoonose.Considerada uma Zoonose.• Espectro de evolução varia entre formas Espectro de evolução varia entre formas

benignas a mortais, aguda ou crônica.benignas a mortais, aguda ou crônica.

LeishmanioseLeishmanioseTransmissão:Transmissão:

Reservatório: Raposa, gamba e cão

Vetor: Flebotomínios (mosquito palha, tatuquira, birigui)

–Lutzomyia longipalpis–Lutzomyia cruzi

Transmissão:

Picada do mosquito fêmea infectado pelo L. (L.) chagasi.

LeishmanioseLeishmaniose

LeishmanioseLeishmanioseVetor (hospedeiro intermediário):Vetor (hospedeiro intermediário):

Um flebotomíneo, vetor Um flebotomíneo, vetor da leishmanioseda leishmaniose

Fonte: OMS LEISH 96/40Fonte: OMS LEISH 96/40

Mosquito palha, pólvora ou biriguíMosquito palha, pólvora ou biriguí

Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei

2 a 3 mm2 a 3 mm

Ecologia dos Phlebotomíneos: Ecologia dos Phlebotomíneos:

Ecologia dos Ecologia dos Phlebotomíneos: Phlebotomíneos: Desenvolvimento e Desenvolvimento e comportamentocomportamento•As fêmeas necessitam de sangue de As fêmeas necessitam de sangue de vertebrados para maturação dos ovosvertebrados para maturação dos ovos• Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradiasmoradias• Não sobrevivem em ambientes que não tenham Não sobrevivem em ambientes que não tenham pelo menos um mês com T acima de 20°Cpelo menos um mês com T acima de 20°C

Ciclo do Parasito:Ciclo do Parasito:

LeishmanioseLeishmaniose

Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitossão depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos

Promastigotas dentro do fagolisossomo se Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrófago, rompendo acélula.multiplicam no macrófago, rompendo acélula.

M

LeishmanioseLeishmaniose

M

Macrófagos infectados são ingeridos por Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya Lutzomiya

LeishmanioseLeishmaniose

Membrana peritrófica

Após ingestão, amastigotas se Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas e se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetorformada pelo vetor

Trato digestivo

LeishmanioseLeishmaniose

LeishmanioseLeishmaniose

A expressão genética provavelmente A expressão genética provavelmente causa as diferenças nas patologias causa as diferenças nas patologias observadasobservadas

(Leishmanias que ocorrem no Brasil)

Número de casos de leishmanioseNúmero de casos de leishmanioseBrasil - 1980 a 1999Brasil - 1980 a 1999

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

LVA

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

LTA

Anos Anos

Nú

me

ro d

e c

as

os

LeishmanioseLeishmanioseFormas clínicas:Formas clínicas:

•TegumentariaTegumentaria:

a) Cutânea: a) Cutânea: - Infecção confinada na derme, com epidermis Infecção confinada na derme, com epidermis

ulceradaulcerada

- Velho mundo, - Velho mundo, L. tropica, L. major L. tropica, L. major ee L. L. aethiopicaaethiopica

- Novo mundo, leishmanias do complexo - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e mexicana e braziliensis braziliensis

- - nono BrasilBrasil:: L. braziliense, L. guyanensis L. braziliense, L. guyanensis

L. chagasi, L. lainsoniL. chagasi, L. lainsoni

Leishmaniose Leishmaniose cutânea (“botão do cutânea (“botão do oriente” “úlcera de Baurú)oriente” “úlcera de Baurú)

b)b) Muco-cutânea:Muco-cutânea: - Infecção na derme (úlceras), invasão de Infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagemmucosa e destruição da cartilagem

- No novo mundo: - No novo mundo: L. braziliensis, L. L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana guyanensis, L. mexicana (“espundia”), no (“espundia”), no Sudão/Etiópia Sudão/Etiópia L. major, L. tropicaL. major, L. tropica

Casos autóctones de LTA/100.000 habitantesCasos autóctones de LTA/100.000 habitantes

1985 1999

Não registrado

Baixo < 3

Médio 3 < 11

Alto 11 <71

Muito alto >71

Fonte:FUNASA / MS, 2000(**) Dados parciais

Leishmaniose Leishmaniose cutâneacutânea

• Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil causada por L. chagasi ):

- Enfermidade crônica

- Caracterizada por:

• febre irregular e de longa duração

• hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia

• Anemia com leucopenia, hipergamaglobulinemia

• Edema, Emagrecimento

• Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos

LeishmanioseLeishmanioseFormas clínicas:Formas clínicas:

- Formas clínicas: Formas clínicas: aassintomáticassintomática, , ooligossintomáticaligossintomática, a, aguda guda e e ccrônicarônica

DistribuiçãoDistribuição

LeishmanioseLeishmanioseFormas clínicas: CalazarFormas clínicas: Calazar

Distribuição de LV no Brasil

Fonte: Vieira, JBF & Coelho, GE, Rer Soc. Bras. Med. Trop., 1998

Doença Notificada

Sem notificação

A maior incidência encontra-se no Nordeste, com 92% do total das notificações.

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERALDA LEISHMANIOSE VISCERAL

B R A S IL : C A S O S D E L V N O T IF IC A D O S 1 9 8 4 - 2 0 0 2

05 0 0

1 .0 0 01 .5 0 02 .0 0 02 .5 0 03 .0 0 03 .5 0 04 .0 0 04 .5 0 05 .0 0 0

A N O

CA

SO

S

T E N D Ê N C I AC A S O S D E L V

Taxa de incidência de leishmaniose visceral* por ano, segundo região. Brasil, 1990 a 2005

* por 100 mil habitantesFonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e base populacional do IBGE.Notas: Dados sujeitos a revisão (atualizado em setembro/2006).

Regiões 1999 2002 2005

Brasil 2,2 1,4 1,9

Norte 3,1 2,4 4,2

Nordeste 6,4 2,9 3,8

Sudeste 0,3 0,6 0,8

Sul - 0,0 0,0

Centro-oeste 0,8 1,7 1,9

•LaboratorialLaboratorial

- Exame direto de esfregaços corados - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou (Romanowsky, Giemsa ou Leishman)Leishman)

- Exame histológico- Exame histológico

- Cultura- Cultura

- Inóculo em animais- Inóculo em animais

- PCR (reação em cadeia da polimerase, - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da espécie infectante)permite a identificação da espécie infectante)

Diagnóstico Leishmaniose Tegumentaria

LeishmanioseLeishmaniose

Diagnóstico: As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas

• Imunológicos Imunológicos

- Teste de Montenegro (teste da resposta - Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigostas mortas do contra formas promastigostas mortas do parasita, resposta celular)parasita, resposta celular)

- Reação de imunofluorescência indireta - Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta humoral)(RIFI) (resposta humoral)

- Hemaglutinação indireta- Hemaglutinação indireta

Diagnóstico Diagnóstico Leishmaniose TegumentariaLeishmaniose Tegumentaria

Diagnóstico Diagnóstico Leishmaniose visceral Leishmaniose visceral

((CCalazar)alazar)1. Exames Parasitológicos

a) Demonstração direta do parasita Esfregaços corados com Giemsa ou

Leishman de: - Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço - Biópsia (menos eficiente ~ 50%)- Fase aguda 80-90% de positividade- Fase sub-clínica 10%- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula óssea- Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30%

Tratamento LeishmanioseTratamento Leishmaniose TegumentariaTegumentaria1. Quimioterapia1. Quimioterapia

• AntimoniaisAntimoniais

GlucantimeGlucantime (antimoniato de N-metil- (antimoniato de N-metil-glucamina)glucamina)

antimonial pentavalenteantimonial pentavalente

PentostanPentostan (estibogluconato de sodio) (estibogluconato de sodio) - antimonial pentavalente- antimonial pentavalente - inibe glicolise e síntese - inibe glicolise e síntese - administração intramuscular ou- administração intramuscular ou intraintravenosa absorçãovenosa absorção rápida rápida

Tratamento LeishmanioseTratamento Leishmaniose TegumentariaTegumentaria

Pentamidina

- liga ao DNA, inibindo a replicação

- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere com o metabolismo de poliaminas

- Administracão IM ou EV

- Excretado lentamente, é sequestrado nos tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase)

- Produz hipo- ou hiperglicemia

•Anfotericina BAnfotericina B

- Lipofílico

- Liga a esterois (ergosterol) da membrana formando poros. Funciona como um

ionóforo

- 2-5% excretado na urina

- 90% ligado a proteínas do plasma

- Tempo de vida média 18 horas

Tratamento LeishmanioseTratamento Leishmaniose TegumentariaTegumentaria

•Uso de repelentes, telas de Uso de repelentes, telas de proteçãoproteção

•Borrifação frequente de ambientesBorrifação frequente de ambientes

•Tratamento de sintomáticos e Tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneosincidência de flebotomíneos

•Tratamento/exterminação de Tratamento/exterminação de animais domesticos infectadosanimais domesticos infectados

Medidas de prevenção:Medidas de prevenção:

LeishmanioseLeishmaniose