Valvoplastia e troca valvar aórtica: análise crítica e estado atual das indicações – Déborah...

Deborah Nercolini

Valvopatia mais comum no adulto

Degeneração da valva aótica – 75% das pessoas>85 anos

Estenose da valva – 2 a 7% da população > 65 anos

Associada a aumento da morbidade e mortalidadenão relacionada à patologia da valva, mesmocontrolando fatores de risco:

• Aumento de 40% do risco de infarto do miocárdio

• Aumento de 50% do risco de morte cardiovascular

Leve Moderada Severa

Velocitade do Jato

(m/s)< 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0

Gradiente Médio

(mmHg)< 25 25 - 40 > 40

Área Valvar

(cm2)> 1.5 1.5 - 1.0 < 1.0

Área Valvar Index.

(cm2/m2)> 0.9 0.6 - 0.9 < 0.6

A Intervençãocirúrgica deve ser imediata quando o paciente torna-se sintomático, mesmo se os sintomassão leves

1. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-3212. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged

Follow-Up. Circulation 20053. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Survey on Valvular Disease. European

Heart Journal 2003;24:1231-12434. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148

40

70 6859

60

30 3241

0%

25%

50%

75%

100%

Charlson 2006

Pellikka 2005 Iung 2004 Bouma 1999

Não tratados

Operados

Troca cirúrgica da valva aórtica é o único tratamento efetivoem adultos com estenose aórtica severa sintomática e é considerado indicação Classe I

Dados do Medicare:

Média da mortalidade hospitalar: 8.8%

- Centros de baixo volume: 13.0%

- Centros de alto volume: 6.0%

Dados do banco de dados nacional Medicare 1994-1999

- 684 hospitais

- 142.488 Cirurgias de troca de VAo

STS risk calculator *• 24 variáveis

• Validado em 210.000 pacientes

EuroSCORE **• 17 variáveis

• Validado em > 500.000 pacientes

• www.euroscore.org

Ambler – valve specific risk calculator ***• 13 variáveis

• Validado em > 16.000 pacientes

Tratamento Clínico• Mortalidade de 25% em 1 ano após o início dos sintomas e de 50%

em 2 anos *

• Mais de 50% - morte súbita

Valvoplastia Aórtica por Balão• Melhora sintomática significativa

• Recorrência: 80% em um ano, 100% em dois anos

• Repetição da valvoplastia é factível

• Anestesia local, permanência hospitalar de 3 dias

Primeiro caso realizado em 1985 (Cribier e cols. Lancet 1986)

Aprovado pela FDA em 1992 para pacientes inoperáveis com EA

Recomendações do ACC/AHA 2006 para adultos com Estenose Aórtica

• Classe IIb: Como « ponte » para cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis com alto risco para cirurgia de troca valvar

• Classe IIb: Como procedimento paliativo em pacientes com outras comorbidades graves

• Classe III: VAB não está recomendada como alternativa à cirurgia de troca em pacientes adultos com EA. Alguns adultos jovens com EA não calcificada podem constituir um excessão.

Pode ser considerada como “ponte” para cirurgia empacientes hemodinamicamente instáveis de alto riscocirúrgico (recomendação classe Iib, nível de evidênciaC) ou em pacientes com EA sintomática necessitandode cirurgia não cardíaca de emergência(recomendação classe Iib, nível de evidência C).

Ocasionalmente pode ser considerada como medidapaliativa em casos individuais onde a cirurgia estácontra-indicada devido a comorbidades graves.

EA de baixo débito e baixo gradiente

EA com fusão comissural predominante (doença reumática)

Seleção/Preparo para implante percutâneo de valva aórtica


(doença reumática)

Seleção/Preparo para implante percutâneo Seleção/Preparo para implante percutâneo de valva aórtica


EA com fusão comissural predominante EA com fusão comissural predominante (doença reumática)EA com fusão comissural predominante (doença reumática)(doença reumática)

VAB não é um substituto equivalente para a troca valvar cirúrgica, a qual permanece

sendo o “Padrão Ouro” para o tratamento de pacientes com EA.

Mecanismo da VAB:

Fratura de nódulos calcificaddos

Separação da fusão comissural

Distenção do Anel Aórtico

Paciente de 85 anos encaminhado para valvoplastia aórtica por balão (VAB)

Problema atual: Estenose aórtica com várias descompensações de ICC, recusado para cirurgia de troca de valva aórtica

HMP: Estenose aórtica severa, insuficiencia renal crônica, hipertensão arterial, carcinoma de celulas escamosas de membro inferior, litíase biliar

Gradiente Médio = 58 mmHg

Débito Cardíaco = 5.9 L/min

AVA = 0.69 cm2

Estimulação do VD = 220/min

Queda imediata do débito cardíaco

Recuparação imediata da pressão sem arritmias

Gradiente: 37 mm Hg

Gradiente: 23 mm Hg

Gradiente médio: 23 mmHg

DC: 5.9 L/min

AVA: 1.1 cm2

IA: Grau 1

Fechamento de introdutor 10F com Angioseal™ 8F ou, se introdutor 14 F, com Prostar XL™

Tempo do procedimento < 45 min

Ausência de intercorrências hospitalares

Alta do paciente em 48 horas

Abordagem transeptal anterógrada Abordagem retrógrada

Cribier-Letac 14 F

Mansfield Scientific: 14F

Inoue: 12 F

(c/ dilatador 14F)

NuMed, Inc Balão ZMedII 20, 23, 25

mm Compatível

com 12 F

BALT

Balão Extrusion Cristal

20, 23, 25 mm

Compatível com10 F

Estimulação de VD = 180 -220/min

Queda imediata e previsível do débito cardíaco

Ausência de arritmias após a estimulação

Prostar XL 10F para introdutor 12-14 Fr

Perclose 6F para introdutor arterial ou venoso 14 F (2X)

Angioseal 8 F para introdutor 10 Fr

Compressão Manual ou FemStop

Pré VAB Pós VAB

AVA (cm2) 0.50 ± 0.18 0.82 ± 0.30

Gradiente médio (mmHg) 60 ± 23 30 ± 13

Débito Cardíaco (L/min) 3.9 ± 1.3 4.0 ± 0.5

PA Sistólica (mmHg) 132 ± 29 142 ± 30

PA Diastólica (mmHg) 62 ± 13 62 ± 16

PAP média (mmHg) 30 ± 13 28 ± 12

Insuficiência Aórtica (Maciça) 5

N = 492 Pts. 1986-1988

Pré VAB Pós VAB

AVA (cm2) 0.59 ± 0.19 1.02 ± 0.34

Gradiente Médio (mmHg) 49 ± 21 22 ± 12

Índice cardíaco (ml/L/m2) 2.4 ± 0.7 2.5 ± 0.84

PA sistólica (mmHg) 116 ± 25 114 ± 26

PA diastólica (mmHg) 80 ± 10 65 ± 8

PAP média (mmHg) 43 ± 15 30 ± 12

Insuficiência Aórtica (# pac)

Grau I+ 15 22

Grau II+ 16 21

Grau III+ 0 5

Grau IV+ 0 2

N =141 Pacientes 2002-2005

Complicação

Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty

Registry 1986-1988 (492 pacientes)

Charles Nicolle Hospital Experience, University of Rouen, France 2002-2005

(141 pacientes)

Morte periprocedimento (nas 24 horas) 24 (4.9%) 3 (2.1%)

Morte em 7 dias 13 (2.6%) 3 (2.1%)

Eventos Embólicos 11 (2.2%) 2 (1.4%)

Sequela neurológica permanente 5 (1.1%) 0 (0%)

Perfuração do VE resultando em tamponamento 8 (1.6%) 0 (0%)

Insuficiência Aórtica maciça 5 (1.1%) 2 (1.4%)

Dano vascular 52 (11%) 8 (5.7%)

Necessidade de reparo cirúrgico 27 (5.5%) 0 (0%)

Arritmias não fatais 5 (1.1%) 5 (3.5%)

Outras 8 (1.6%) 1 (1%)

Pacientes com complicações 101 (20.5%) 15 (10.6%)

Complicação

Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty

Registry 1986-1988 (492 pacientes)

Charles Nicolle Hospital Experience, University of Rouen, France 2002-2005

(141 pacientes)

Morte periprocedimento (nas

Morte

Eventos Embólicos

Sequela neurológica permanente 0 (0%)

Perfuração do VE resultando 0 (0%)

Insuficiência Aórtica maciça 2 (1.4%)

Dano vascular 52 (11%) 8 (5.7%)

Necessidade de reparo cirúrgico 27 (5.5%) 0 (0%)

Arritmias não fatais 5 (1.1%) 5 (3.5%)

Outras 8 (1.6%) 1 (1%)

Pacientes com complicações 101 (20.5%) 15 (10.6%)

pacientes) (141 pacientes)

Morte periprocedimento (nasMorte periprocedimento (nas 24 horas) 24 (4.9%) 3 (2.1%)Morte periprocedimento (nas 24 horas) 24 (4.9%) 3 (2.1%)

Morte em 7 dias 13 (2.6%) 3 (2.1%)

Eventos Embólicos

em 7 dias 13 (2.6%) 3 (2.1%)


Sequela neurológica permanente 0 (0%)


Sequela neurológica permanente 5 (1.1%) 0 (0%)Sequela neurológica permanente 5 (1.1%) 0 (0%)

Perfuração do VE resultando em tamponamento 8 (1.6%) 0 (0%)

5 (1.1%)

As diferenças em resultados imediatos e complicações agudas são secundárias ao uso de balões de tamanho

maior (84% das dilatações atuais com balão de 23 mm X 9.1% no registro inicial), diminuição do tamanho do

introdutor, uso de dispositivos especiais para fechamento do acesso vascular e aumento da

experiência do operador.

A dilatação por via anterógrada com balão de Inoue propicia uma melhor evolução?

Quanto tempo duram estes resultados?

Dilatações repetidas são seguras e efetivas?

VAB provoca algum impacto na história natural da estenose aórtica?

Vantagens da Técnica Anterógrada:

A veia femoral pode acomodar introdutores e balões mais calibrosos com menos complicações

Balão estabiliza melhor (menos movimento durante a inflação)

Vantagens do Balão de Inoue:

A forma do balão de Inoue pode propiciar expansão mais completa da valva aórtica

O tamanho do balão pode ser aumentado sem necessidade de troca de catéteres

É a forma do balão ou o seu tamanho?

Gradiente transvalvar (pico a pico): 68 para 38 mmHg

AVA: 0.5 para 0.7 cm2 (aumento de 40%)

Lieberman, et al. JACC 1995.

40% livre de eventos em 1 ano

No Registro inicial de Mansfield, 43% dos pacientes evoluiram com ausência de desfechos em um ano, sem óbito, cirurgia de troca valvar ou necessidade de nova VAB (Gradiente: 60±23 para 30±13 mmHg. AVA: 0.50±0.18 para 0.82±0.30, aumento de 64%)O’Neill, et al. JACC 1991.

A duração média do alívio dos sintomas foi de 18 ± 3 meses após a VAB (excluindo 5% dos pacientes encaminhados para cirurgia e a mortalidade inicial relacionada ao procedimento). Gradiente : 44±18 para 18±9 mmHg. AVA: 0.61±0.19 para 1.2±0.3 cm2, (aumento de 97% ).

Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005.

Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005

Duração do alívio de sintomas:

Após a primeira VAB: 18±3 meses

Após a segunda VAB: 15±4 meses

Após a terceira VAB: 10±3 meses


O’Keefe et al. Mayo Clin Proc 1987

20

40

60

80

100

Sobr

evid

a(%

)

n = 50* p < 0.0001 EA

Cirurgia

57%

37%

25%

1 2 3 Anos

Lieberman, et al. JACC 1995.

VAB pode ser uma estratégia valiosa para alguns pacientes no aguardo de opções melhorespacientes no aguardo de opções melhores


Duas valvas percutâneas estão atualmente sendoobjeto de estudos clínicos em humanos:

Edwards Sapien™ Transcatheter Bioprosthesis

CoreValve Revalving ™ Technology

Expansível por Balão Auto-expansível

Três técnicas possíveis de implante

Anterógrada Transeptal Retrógrada(transfemoral)

Anterógrada Transapical

REVIVE IIN=63

REVIVAL IIN=67

VANCOUVERTransfemoral

N=75

VANCOUVER Transapical

N=28

TRAVERCEN=66

Idade Média 83.0 yrs 83.0 yrs 83 yrs 80 yrs 81 yrs

Mortalidadeem 30 dias(prevista)(EuroSCORE)

30.4% 34.3% 30.3% 37.1% 25.7%

Mortalidadeem 30 dias(observada)

12.1% 7.8% 10.6% 25% 15.7%

Estudos de viabilidade da prótese Cribier-Edwards™ Aortic Bioprosthesis e Edwards-SAPIEN™ THV * (em março 2007)

*O desenho da prótese é o mesmoA prótese Edwards-SAPIEN™ utiliza pericárdio bovino com tratamento “Thermafix”

Implante somente por via retrógrada

Com CECN=23

Sem CECN=79

Mortalidade 30 dias(prevista) (EuroSCORE)

24.1% 20.5%

Mortalidade 30 dias(observada)

5 (22%) 9 (11%)

Conversão para cirurgia 2 (9%) 1 (1%)

AVC/AIT 3 (13%) 5 (6%)

Experiencia Clínica com o dispositivo de última geração (18F) (em maio 2007)

Bioprótese tricúspede

Stent em aço inoxidável

2 tamanhos: 23 e 26 mm

Estenose Aórtica Degenerativa

AVA ≤ 0.8 cm2 / ≤ 0.6 cm2/m2

Classe funcional (NYHA) ≥ 2

Alto Risco Cirúrgico

• EuroSCORE Logistico > 20%

• Escore STS > 10%

• Ou contra-indicação formal à cirurgia

Anel Aórtico (medido por ETT ou ETE) > 16 and < 25 mm

FEVE: 25% FEVE: 54%

CT no sétimo dia

VAB tornou-se mais simples, com menor risco e maior eficácia

Duas limitações deste método são bem conhecidas:• A peristência de uma estenose residual significativa embora

de grau menos importante • O alto índice de restenose a médio prazo

VAB é uma importante alternativa paliativa para o tratamento da estenose aórtica

O implante de prótese valvar aórtica por cateter é umarealidade e deve tornar-se, em um futuro próximo, a

melhor opção terapêutica para um número crescente de pacientes portadores de estenose aórtica degenerativa

que necessitam de uma alternativa à cirurgiaconvencional.

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