Vacinas-apostila-sbim-2011_110516

ApostilaO contedo cientco deste material foi elaborado por: Enfermeira Mirian Martho de Moura Doutor Luiz Jacintho da Silva Doutor Renato de vila Kfouri

1 Curso de Imunizaes - SBIm

A Associao Brasileira de Imunizaes procurou abordar nessa publicao os principais temas relacionados com os aspectos da prtica diria das salas de vacinao e servir de apoio ao curso terico-prtico em imunizaes. Os temas so os mais variados, desde conceitos tericos, histricos e tcnicos, alm de situaes prticas do dia-a-dia, com foco no atendimento de enfermagem diferenciado. A importncia da enfermagem aqui reconhecida e valorizada como agente vital no processo de imunizao. Acreditamos que a excelncia dos servios de vacinao passam obrigatoriamente pela constante capacitao e reciclagem de seus prossionais. Acompanha a apostila um CD-ROM com vrios arquivos, calendrios e publicaes, todas teis para os prossionais de sade com interesse na rea de vacinas. Esperamos que tenham um timo aproveitamento!

Comisso Organizadora: Enfa. Mirian de Moura (SP)Dr. Renato Kfouri (SP) Dra. Isabella Balallai (RJ)

Promoo e realizao:



DIRETORIA Presidente Renato de vila Kfouri Vice-presidente Guido Carlos Levi 1a Secretria Marina Keiko Kwabara Tsukumo 2a Secretria Jacy Andrade 1a Tesoureira Naomy Helena Cesar Vizeu Wagner 2a Tesoureira Isabella Ballalai

Rua Lus Coelho, 308 - 5andar Cj. 56 CEP 01309-902 - So Paulo/SP Tel/Fax: 11 3255-5674 www.sbim.org.br - [email protected]



ndiceMdulo I - Conceitos fundamentais 7 Histrico: uma sntese histrica da vacinao, de Jenner aos nossos dias 7 A vacinao no controle das doenas infecciosas 9 Bases imunolgicas da vacinao 12 Tipos de vacinas e mecanismos de ao 18 Consideraes gerais 18 Imunizao passiva 18 Imunizao ativa (Vacinas) 19 Composio das vacinas 20 Classificao geral das vacinas 21 Combinaes e associaes 22 Novas e futuras vacinas 23 Vacinas de introduo recente ou em ensaios clnicos 23 Perspectivas 24 Mdulo II - As vacinas e suas particularidades 25 Intervalos 25 Intervalos entre doses da mesma vacina 25 Intervalos superiores ao recomendado 25 Intervalos inferiores ao recomendado 25 Intervalo entre a administrao de vacinas de antgenos diferentes 25 Intervalos entre a administrao de vacinas e a prova tuberculnica 26 Reforos26 Intercambiabilidade 27 Aplicao simultnea 27 Mdulo III - Entendendo os calendrios 29 Calendrios disponveis e suas diferenas 29 Parceria pblico e privado 30 Proteo individual e coletiva 31 Doenas e vacinas 31 Eventos adversos 37


Mdulo IV - Prticas em vacinao 39 Qualidade no atendimento 39 Tcnicas de aplicao de vacinas 39 Aplicao intradrmica 41 Aplicao subcutnea 41 Aplicao intramuscular 42 Conservao, transporte e manuseio de imunobiolgicos 44 Rede ou Cadeia de Frio 44 Termoestabilidade das vacinas 45 Procedimentos bsicos para armazenamento das vacinas 45 Transporte 47 Procedimentos bsicos para o transporte de imunobiolgicos 48 Manuseio 49 Potncia 49 Inocuidade 49 Descarte de materiais 50 Rotinas quanto ao registro das atividades de vacinao 51 Mdulo V - Avaliao da situao vacinal 53 Avaliao da situao vacinal 53 Anexo I - Calendrios vacinais PNI 57 Anexo II - Calendrios vacinais SBIm 61 Anexo III - Condies de armazenamento das vacinas mais freqentemente utilizadas 69 Ficha de avaliao 71 Bibliografia recomendada 73 Folhas para anotaes 74

Mdulo I

Conceitos fundamentaisHistrico: uma sntese histrica da vacinao, de Jenner aos nossos dias quase um ritual iniciar qualquer texto sobre a histria da vacinao com Jenner e a descoberta da vacinao antivarilica No entanto, a vacinao se inicia muito antes H mais de mil anos os chineses j haviam desenvolvido a variolao, que era o uso de material obtido de pstulas de pacientes com varola, geralmente de casos leves, para infectar, por via nasal, outras pessoas, com a inteno de induzir um quadro brando da doena Essa prtica no era isenta de riscos, trazia consigo uma letalidade de 1% a 2%, contra cerca de 30% da doena natural A variolao persistiu nos locais mais remotos do continente asitico e na frica at prximo de quando a varola foi erradicada De maneira semelhante variolao, era uma prtica popular na sia Central a infeco intencional com material retirado de lceras de leishmaniose cutnea, com o intuito de induzir leso em rea no exposta, protegendo as pessoas de terem leses desfigurantes A variolao foi introduzida na Europa por Lady Mary Wortley Montagu, esposa do embaixador britnico junto ao Imprio Otomano no incio do sculo XVIII Lady Montagu tomou conhecimento da tcnica em 1717, em Constantinopla, sendo que em 1721 foi empregada pela primeira vez, por sua interveno, na Inglaterra, onde se estabeleceu com perodos de maior ou menor popularidade Nos Estados Unidos, ento colnia britnica, a variolao foi introduzida pelo Reverendo Cotton Mather, que aprendeu a tcnica com escravos africanos Foi com o conhecimento prvio da variolao que Jenner desenvolveu a vacinao com material retirado de vacas leiteiras, ao observar que as ordenhadoras da regio do condado de Gloucester eram resistentes varola Alguns fazendeiros da regio, j tendo percebido o fato, infectavam sua famlia com material de leses da varola bovina, ou cowpox Rapidamente se percebeu que a vacinao era muito mais segura do que a variolao que, alm de trazer um risco de morte, muitas vezes dava incio a epidemias da doena A vacinao se popularizou em pouco tempo, tendo sido


adotada pelos exrcitos de Napoleo e levada a praticamente todo o mundo Alguns indivduos que recebiam o tratamento faleciam, mas muitos outros eram salvos A prtica se tornou mais difundida em 1740, quando crianas da famlia real inglesa foram imunizadas com sucesso Em 1774, aps a morte de Lus XV com um quadro de varola, o tratamento com as pstulas desta doena passou a ser bem-aceito na Frana Registra-se tambm que, em 1776, George Washington tenha institudo um programa de inoculao nos soldados sob seu comando No Brasil, a vacina antivarilica foi introduzida j em 1804, por Felcio Caldeira Brandt, que foi buscar a vacina na Europa a pedido de fazendeiros da Bahia

microorganismos ou suas toxinas, inativados, geralmente pelo calor, fenol ou formol Essas vacinas, com exceo das vacinas contra o ttano e a difteria, que ainda so essencialmente as mesmas, eram muito reatognicas e pouco imunognicas, uma vez que continham organismos inteiros, com toda a sua gama de antgenos e toxinas, a maioria deles sem nenhum papel na induo de imunidade protetora Ao longo da primeira metade do sculo XX, surgem duas excees, a vacina BCG e a vacina contra a febre amarela A obteno da vacina BCG se valeu da tcnica emprica de atenuao de bactrias, a da passagem sucessiva em meios de cultura artificiais Foram mais de 200 passagens ao longo de 13 anos A vacina contra a febre amarela tambm seguiu o mesmo princpio, foram mais de 200 passagens em animais de laboratrio em ovos embrionados

A variolao e, posteriormente, a vacinao antivarilica, eram procedimentos de base emprica, sem fundamentao terica Foi somente no final do sculo XIX, com o desenvolvimento da microbiologia, que se tornou possvel obter vacinas atravs de desenvolvimento sistemtico em laboratrio

Alguns indivduos que recebiam o tratamento faleciam, mas muitos outros eram salvos

Estudando a clera aviria, uma doena causada pela Pasteurella multocida, uma bactria Gram-negativa, Pasteur percebeu que aps diversas passagens in vitro, essa bactria perdia sua virulncia, sem, no entanto, perder sua capacidade antignica Estava descoberta a atenuao e a maneira de obt-la em laboratrio Foi baseado nesse princpio e tcnica que Pasteur desenvolveu a vacina contra a raiva, utilizada pela primeira vez em 1885 Com o rpido desenvolvimento tcnico da microbiologia e da imunologia, vrias outras vacinas foram obtidas, algumas ainda no sculo XIX, como a vacina contra a peste Ainda que Pasteur tenha desenvolvido a tcnica da atenuao dos microorganismos, as vacinas desenvolvidas at a dcada de 1930 eram todas deAnotaes

Estas duas vacinas, ainda que tenham sido desenvolvidas com tecnologia hoje superada, continuam sendo utilizadas; a vacina BCG inclusive a vacina mais amplamente utilizada em todo o mundo Foi somente em 1949, no entanto, que um desenvolvimento tcnico permitiu um salto no desenvolvimento de vacinas, o cultivo de vrus em linhagens celulares in vitro, o que permitiu a obteno de grande quantidade de vrus para estudo e, posteriormente, produo de vacinas Esta descoberta valeu aos seus autores, John Franklin Enders, Thomas Huckle Weller e Frederick Chapman Robbins, o prmio Nobel de Medicina e Fisiologia de 1954 Pouco depois, em 1954, Salk obteve a vacina inativada contra a poliomielite Durante duas dcadas, diversas vacinas de vrus vivo atenuado foram obtidas, poliomielite, sarampo, rubola e caxumba A vacina contra a varicela o mais recente fruto dessa tecnologia


Em meados da dcada de 1980, foi introduzida a primeira vacina de uma nova era, a era da biologia molecular A vacina recombinante contra a hepatite B, constituda de uma protena do vrus produzida pela Escherichia coli geneticamente modificada, foi no somente a primeira vacina produzida por engenharia gentica, mas tambm a primeira que reduziria a incidncia de um cncer, o hepatocarcinoma, srio problema de sade pblica na frica e sia A possibilidade de produzir protenas recombinantes para serem utilizadas como vacinas abriu uma gama enorme de possibilidades que somente agora comeam a se transformar em realidade, com as vacinas contra o papilomavrus humano (HPV), o HIV e vrus do herpes simplex, todas em fase avanada de desenvolvimento Aproximadamente mesma poca, foi possvel resolver um problema tcnico crucial para o desenvolvimento de determinadas vacinas bacterianas, que era o fraco poder imunognico dos polissacardeos da cpsula dessas bactrias que, no obstante serem importantes antgenos na doena natural, no so capazes de estimular a produo de anticorpos duradouros Esse problema foi resolvido com a tcnica da conjugao, que associa molculas de polissacardeos a molculas proticas, sendo que as molculas resultantes se comportam como excelentes antgenos, podendo induzir memria imunolgica, mesmo em lactentes As duas ltimas dcadas do sculo XX assistiram ao desenvolvimento e uso de inmeras vacinas, mas to importante quanto isso foi o desenvolvimento conseguido em duas reas, a de ensaios clnicos, que permitiu um conhecimento mais confivel do desempenho de uma vacina quando administrada a uma populao, tanto quanto sua eficcia como sua segurana Finalmente, foi o surgimento de uma conscincia geral de que de nada valeria todo o avano cientfico no desenvolvimento de vacinas sem que essas pudessem beneficiar a toAnotaes

dos Timidamente, a partir dos anos 70, a Organizao Mundial da Sade iniciou o Programa Ampliado de Imunizao, que logrou a quase erradicao da poliomielite, a reduo significativa do sarampo e tornou um grande nmero de vacinas acessveis maioria das crianas de todo o mundo Ainda h muito que conseguir, trs doenas, entre outras, constituem o grande desafio atual para a obteno de uma vacina apropriada, a malria, a tuberculose e a aids Alguns anos ainda se passaro at que estejam disponveis para uso em sade pblica

A vacinao no controle das doenas infecciosasAinda que a vacinao como medida de sade pblica remonte ao final do sculo XVIII, foi apenas na segunda metade do sculo XX que a vacinao ganhou foros de medida de interveno sistemtica, de utilizao universal e com avaliao de eficcia, eficincia e efetividade A histria das vacinas centenria, a da vacinao relativamente recente O desenvolvimento de mtodos estatsticos para avaliao de procedimentos mdicos e de sade pblica recente, seu uso se tornou regra apenas nos ltimos 25 anos do sculo XX com utilizao mais ampla da epidemiologia para a avaliao de procedimentos teraputicos e profilticos A medicina baseada em evidncias encontra aplicao na sade pblica e no uso de vacinas Diversas vacinas mais antigas, mas ainda amplamente utilizadas como as vacinas contra a varola, o ttano e a difteria, nunca foram avaliadas com o mesmo rigor metodolgico a que foram submetidas vacinas de desenvolvimento mais recente, como as vacinas contra a varicela ou o Haemophilus influenzae b (Hib), entre outras


No se trata do fato de que as vacinas no eram vistas como medida de sade pblica, apenas que os instrumentos para o seu uso efetivo para o controle de doenas eram, na sua maioria, desconhecidos O conceito de imunidade coletiva ou, como muitas vezes chamada, de imunidade de rebanho (do ingls herd immunity) data da dcada de 1930, perodo em que as vacinas de varola, ttano e difteria j eram largamente utilizadas e em que se deu a introduo da vacina BCG Foi somente com a campanha mundial de erradicao da varola, j uma idia nos anos 50, mas executada a partir do final da dcada de 1960, que surgiram os conceitos de cobertura vacinal, vacinao de bloqueio e controle e erradicao de doenas atravs da vacinao Antes disso, talvez a primeira iniciativa para controlar a ocorrncia de uma doena atravs da vacinao em massa de um pas tenha sido nos EUA, em 1954 e 1955, quando da comercializao da vacina inativada contra a poliomielite (Salk), mesmo assim, a erradicao propriamente dita da doena nos EUA teve de esperar mais de uma dcada A vacinao era considerada em primeiro lugar uma medida de proteo individual ainda que, por diversas vezes, tenha sido aplicada de maneira ampla Hoje, com a experincia acumulada de diversas campanhas de erradicao conduzidas em mbito mundial ou continental, como as da varola, poliomielite e sarampo, e a disponibilizao de uma srie de novas vacinas, existe uma clara definio do que significa o uso de uma vacina como medida de controle ou erradicao de uma doena na coletividade e o seu uso como medida de proteo individual Vacinas podem ser empregadas para controlar a transmisso de determinadas doenas na coletividade, chegando mesmo sua erradicao, atravs da vacinao de apenas uma parcela das pessoas Estas doenas so de transmisso pessoa a pessoa, como o sarampo,Anotaes

a poliomielite e a varola Mais recentemente, excelentes resultados foram conseguidos no controle da meningite pelo H. influenzae b, inclusive no Brasil Durante a epidemia de doena meningoccica da dcada de 1970, se conseguiu o controle da sua ocorrncia atravs de uma ampla campanha nacional Para uma doena poder ser controlada efetivamente por vacinao, ela deve, idealmente, ser de transmisso pessoa a pessoa e no ter reservatrio animal Doenas nessa categoria, que j se mostraram passveis de efetivo controle, so a varola, a poliomielite, o sarampo, a rubola, a caxumba, a difteria, a coqueluche, a meningite pelo H. influenzae b e a doena meningoccica, para citar as mais relevantes Nestes casos, medida que a proporo de susceptveis na populao diminui, as oportunidades de circulao do agente infeccioso se tornam menores at desaparecer Se no existir reservatrio animal ou persistncia do agente no meio ambiente, este tender a desaparecer sendo controlado ou mesmo erradicado Doena que foi efetivamente controlada pela vacinao, mas que no depende de imunidade coletiva, o ttano O ttano uma infeco adquirida do meio, geralmente pela contaminao por terra ou outras substncias, como fezes de animais, ferrugem ou madeira, no existe transmisso pessoa a pessoa Enquanto houver uma pessoa susceptvel, haver o risco de ocorrncia da doena Uma vez que existem reservatrios do bacilo tetnico, o intestino de ruminantes e o solo, a doena no passvel de erradicao e seu controle somente pode ser alcanado pela vacinao da totalidade dos indivduos, sem contar, evidentemente, com a adoo de medidas de limpeza e assepsia de ferimentos potencialmente contaminados Algumas doenas citadas anteriormente podem sofrer alteraes significativas na sua dinmica de transmisso se for adotada a vacinao de maneira no planejada Exemplo concreto dessa situao o da rubola Doena


essencialmente benigna, a vacinao contra a rubola visa reduzir a ocorrncia da transmisso vertical da doena e a conseqente ocorrncia da sndrome da rubola congnita Em populaes no vacinadas, cerca de cinco a dez por cento das mulheres em idade frtil so susceptveis O vrus da rubola, em populaes no vacinadas, circula entre crianas pr-escolares, verificando-se epidemias a cada trs anos, aproximadamente Se a vacina for aplicada de maneira no planejada e no conseguindo vacinar uma proporo da populao infantil suficientemente elevada para interromper a circulao do vrus, ocorrer que uma parcela das crianas do sexo feminino passar pela infncia sem se expor infeco, uma vez que a vacinao reduziu o risco de exposio, mas no interrompeu a transmisso, obtendo, ao final de alguns anos, uma coorte de mulheres susceptveis em idade frtil bem maior do que os usuais cinco a dez por cento, aumentando a ocorrncia da sndrome da rubola congnita, exatamente o oposto do desejado ao se iniciar a vacinao Esta situao ocorreu e foi bem documentada na Grcia, onde a implantao da vacinao contra a rubola se deu de maneira no planejada Depreende-se disso que h uma significativa diferena entre o uso de vacinas no mbito individual e o seu uso no mbito coletivo Algumas vacinas, como as da gripe e as vacinas contra o Streptococcus pneumoniae, quando empregadas, no objetivam a interrupo da transmisso ou o efetivo controle da ocorrncia da infeco, mas a proteo individual, atravs da reduo do risco de adoecimento e, muito mais, da reduo da morbidade A medida da efetividade da vacinao contra a gripe a reduo da mortalidade e da hospitalizao, no necessariamente a reduo da incidncia da doena A importncia de se ter esta diferena claramente definida fundamental para o usoAnotaes

adequado das vacinas, tanto na prtica clnica individual, como em sade pblica Para o ginecologista avaliar a imunidade contra a rubola de uma mulher que pretende engravidar em algum momento no futuro uma prtica recomendvel e deve ser rotineira No entanto, um programa de controle da rubola atravs da vacinao no pode se valer dessa estratgia, que de difcil implementao e que no apresenta uma boa relao entre custo e efetividade O controle da rubola deve ser feito pela vacinao de crianas, interrompendo-se a transmisso da doena e da vacinao de purperas, sem avaliao do status sorolgico, lembrandose de que, pelo menos no Estado de So Paulo, cerca de metade dos casos de rubola congnita ocorre na segunda ou terceira gestao

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Existem, portanto, estratgias distintas para o emprego de vacinas Um exemplo elucidativo o da comparao entre as vacinas polissacardicas contra o pneumococo e contra o meningococo C A primeira uma vacina inadequada para uso coletivo no sentido de que incapaz de interromper a circulao do Streptococcus pneumoniae (pneumococo), porm oferece uma boa


proteo contra formas invasivas da infeco pelo pneumococo, sendo particularmente indicada para pessoas com risco aumentado de formas graves, como aqueles com idade superior a 60 anos, os pacientes com cardiopatias, pneumopatias, diabetes e cirrose heptica, para citar apenas alguns O emprego dessa vacina uma excelente medida de proteo individual e de reduo da morbidade Seu uso em larga escala, nos pacientes em que indicada, traz uma reduo dos gastos hospitalares J a vacina polissacardica contra o meningococo C, por sua baixa eficcia (no mais do que 70%) e curta durao da proteo (dois a trs anos em crianas, at cinco a oito anos em adultos), alm do fato de que seu uso consecutivo induz tolerncia, reduzindo, ao invs de incrementar, o ttulo de anticorpos, no se presta ao uso rotineiro na prtica clnica individual, mas apenas para uso em sade pblica, com o objetivo de controlar surtos e epidemias ou em situaes especiais proteger indivduos por curto perodo Novas vacinas devero ser introduzidas ao longo da prxima dcada, entre elas podemos esperar as vacinas contra os papilomavrus, causadores do cncer de colo uterino, as vacinas contra o herpes simples e possivelmente as vacinas contra o HIV e a dengue Muito provavelmente estaremos muito perto de outras vacinas contra diferentes formas de cncer e tambm contra a doena de Alzheimer Essas vacinas demandaro estratgias diferenciadas para o seu uso, dependendo de suas caractersticas biolgicas e da epidemiologia da infeco, alm das metas que se deseja atingir essencial que aqueles que orientam seus pacientes quanto ao uso das vacinas tenham bem clara essa distino entre o uso individual e coletivo, muitas vezes aparentemente conflitante, mas, na verdade, adequados a objetivos distintosAnotaes

Bases imunolgicas da vacinaoA doena infecciosa resulta do encontro e interao entre um microorganismo e um hospedeiro, no nosso caso, o homem O organismo humano, atravs de vrios mecanismos, como o fluxo constante de lquidos, movimentos peristlticos, renovao celular, presena de substncias microbicidas, etc, est constantemente eliminando microorganismos de sua superfcie cutneo-mucosa Desse modo, s h possibilidade de encontro quando microorganismo e hospedeiro tm estruturas moleculares que permitem uma firme aderncia entre suas estruturas Se no h receptor no hospedeiro, ou se este j est ocupado por outro microorganismo, ou se est de outro modo bloqueado, no h aderncia e, portanto, no h possibilidade de infeco A aderncia facilitada pelas adesinas, que so componentes da superfcie microbiana que se fixam a receptores celulares do hospedeiro As adesinas mais estudadas e conhecidas so os pilos ou fmbrias, estruturas cilndricas, longas e flexveis A extremidade do pilo liga-se a uma molcula do hospedeiro H protenas da superfcie bacteriana que no tm a estrutura cilndrica das fmbrias, mas so capazes de mediar estreita fixao superfcie cutnea ou mucosa So denominadas adesinas afmbricas A fixao das adesinas aos receptores celulares depende de afinidade estrutural entre ambos Alguns microorganismos fixam-se a receptores da orofaringe (por exemplo, estreptococos beta-hemolticos do grupo A), outros ao epitlio brnquico (por exemplo, a Bordetella


pertussis), ou mucosa intestinal (por exemplo, rotavrus), etc, dependendo da especificidade das adesinas microbianas e receptores das membranas celulares Havendo aderncia, o microorganismo se multiplica e h colonizao, geralmente na pele ou na mucosa Fala-se em infeco quando o microorganismo invasor provoca uma resposta imunolgica ou efeitos patognicos no hospedeiro invadido A presena ou no de infeco depende de muitos fatores, tais como dose infectante (inculo), virulncia, maneira como o microorganismo apresentado ao hospedeiro e estado imunolgico deste Por exemplo, para alguns microorganismos, o inculo capaz de provocar infeco pequeno, como shiguela e rotavrus Para outros, grande, como Vibrio cholerae

e penetrar no hospedeiro, ou se mesmo sem invaso houver agresso celular local, sero acionados outros mecanismos de defesa O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos e macrfagos teciduais Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou microorganismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos Estes se fundem com os lisossomos, que tm enzimas digestivas, formandose fagolisossomos O objetivo destruir os microorganismos invasores por digesto intracelular A fagocitose provoca sinais inflamatrios, com a colaborao do complemento srico - rubor, tumefao, calor e dor Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade capilar, que vo facilitar a ida dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do germe ou antgeno

Alguns microorganismos so habitualmente bastante virulentos, tais como os estafilococos coagulase-positivos (Staphylococcus aureus) Outros so geralmente no patognicos, como os estafilococos coagulase-negativos (por exemplo, Staphylococcus epidermidis)

A doena infecciosa resulta do encontro e interao entre um microorganismo e um hospedeiro, no nosso caso, o homem

Em resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado

Uma mesma espcie microbiana pode apresentar variaes de virulncia, dependendo da cepa, entretanto, mesmo um germe de baixa virulncia pode provocar doena se for introduzido diretamente no interior do hospedeiro, pela ruptura das barreiras fsicas da pele ou mucosas Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro vai ser fator primordial para que o microorganismo seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco sintomtica com recuperao ou morte Se o microorganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciaisAnotaes

Esta se fixa a componentes polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o sistema do complemento e facilitando a fagocitose O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sangneo de pessoas normais, enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9) Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com complexos antgeno-anticorpo das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao direta com lipopolissacardeos, toxinas bacterianas e outras substncias


Por no depender de anticorpos, a via alternativa importante no enfrentamento inicial do microorganismo agressor preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o acesso de enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local infectado do resto do corpo O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos microorganismos e dos resduos celulares mortos atravs dos fagcitos e regenerao tecidual por nova proliferao local de capilares e fibroblastos Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos em sua rea de controle e transportados a eles pela rede linftica Se o microorganismo entra na corrente sangnea, o bao tenta remov-lo Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas estranhas Ele importante na defesa contra microorganismos capsulados que causam bacteremia, tais como o pneumococo, o meningococo e o Haemophilus influenzae capsulado do tipo b, especialmente nos primeiros cinco anos de vida At aqui, falamos de imunidade natural ou inespecfica ou inata, que foi incorporada ao nosso patrimnio imunolgico atravs de milhes de anos de evoluo biolgica Se a imunidade natural no for suficiente, so acionados outros mecanismos imunolgicos que visam criar defesa especfica contra o microorganismo invasor A imunidade adquirida ou especfica ou adaptativa apresenta especificidade para antgenos e memria imunolgicaAnotaes

A especificidade exercida atravs de anticorpos (imunidade humoral) e clulas programadas para combater antgenos especficos (imunidade celular) Os anticorpos so produzidos por plasmcitos, oriundos de linfcitos B, em interao com clulas apresentadoras de antgenos As clulas com especificidade para combater determinados antgenos so os linfcitos T citotxicos Os linfcitos B tm origem e amadurecem na medula ssea e apresentam em sua superfcie molculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico Quando uma clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est predeterminada, comea a proliferar rapidamente, gerando clulas B de memria e clulas B efetoras As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos Vivem apenas alguns dias, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas Estima-se que um s plasmcito pode secretar mais de duas mil molculas de anticorpos por segundo Os linfcitos T tambm tm origem na medula ssea, mas amadurecem no timo, onde passam a apresentar em sua membrana celular receptores denominados receptores de clulas T, tambm especficos para um nico antgeno Mais precisamente, os antgenos tm estrutura grande e complexa e no so reconhecidos na sua totalidade pelo sistema imune especfico Os linfcitos T e B reconhecem stios dos antgenos denominados determinantes antignicos ou epitopos Assim, epitopos so os stios imunologicamente ativos do antgeno, aqueles que se fixam aos receptores das clulas B ou T Ao contrrio dos linfcitos B, que podem reconhecer epitopos diretamente, os receptores dos linfcitos T s podem reconhecer epitopos que sejam apresentados na membrana celular junto com as protenas do complexo maior de histocompatibilidade (MHC)


H duas subpopulaes de clulas T: auxiliares (helper) e citotxicas, designadas abreviadamente por TH e TC As clulas TH apresentam a glicoprotena CD4 na sua membrana celular, sendo por isso tambm chamadas de linfcitos CD4 As clulas TC apresentam a glicoprotena CD8, sendo chamadas de linfcitos CD8 H duas classes de protenas MHC classe I e classe II Ambas apresentam epitopos s clulas T As molculas da classe I apresentam epitopos s clulas TC As molculas da classe II apresentam epitopos s clulas TH Se um antgeno produzido no interior das clulas, tal como os vrus, apresentado por ambas as classes de MHC aos linfcitos TC e TH Quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, so capazes de apresentar na sua membrana celular epitopos desses antgenos, juntamente com o MHC-I As clulas apresentadoras de antgenos so principalmente as clulas dendrticas, os macrfagos e, s vezes, os linfcitos B, que atuam a partir das fases iniciais do processo inflamatrio Elas apresentam os epitopos dos antgenos de provenincia extracelular em sua membrana junto com o MHC de classe II, interagindo com os linfcitos TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH2, gerando linfocinas que vo estimular o brao humoral da resposta imune (anticorpos) Quando so infectadas por vrus ou outros microorganismos intracelulares, apresentam em suas superfcies epitopos com o MHC de classe II s clulas TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH1, gerando citocinas que vo estimular o brao celular da resposta imune (linfcitos T citotxicos especficos e macrfagos com ao celular inespecfica)

complexo epitopo-MHC-I para o qual est predeterminada prolifera e se diferencia em clula efetora citotxica Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem em sua superfcie o mesmo complexo Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e extracelulares (exgenos) de modo diverso Os antgenos extracelulares so internalizados e processados somente pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados por quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, e eliminados pelos linfcitos T citotxicos, alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo, vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem, alm da imunidade inespecfica, tanto a imunidade humoral quanto a celular

preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa

Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os antgenos so apresentados tanto pelo MHC-I quanto pelo MHC-II Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo, vacinas inativadas) e apresentados apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica em princpio mais fraca e precisa de re-exposio peridica aos mesmos antgenos para se tornar adequada Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade Entretanto, deve ficar claro que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos

Sob a influncia das citocinas geradas pelos linfcitos TH1, uma clula TC que reconhece oAnotaes


tambm costumam evocar resposta de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem resposta humoral no evocam necessariamente resposta de tipo citotxico Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da experincia prvia ou no com o mesmo antgeno Para que haja produo adequada de imunoglobulinas necessrio haver interao dos linfcitos B com os linfcitos TH, o que permitir a troca de classe da imunoglobulina a ser produzida, de IgM (sem memria, timoindependente) para IgG (com memria, timodependente) Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e apresentar epitopos aos linfcitos TH; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas natural killer (NK), atuam na lise das clulas infectadas com patgenos intracelulares A IgA uma imunoglobulina que atua principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear a aderncia e a penetrao dos microorganismos, denominando-se IgA-secretriaAnotaes

Existe tambm no soro, sendo ento denominada IgA-srica AA IgM a primeira imunoglobulina a ser encontrada no sangue na resposta imune, apresentando pico entre 5 e 14 dias aps o estmulo antignico; tem vida curta e predomina na resposta primria Se o hospedeiro for imunocompetente e o antgeno for suficientemente poderoso para estimular a imunidade tmica, h uma troca de classe de imunoglobulina, de IgM para IgG e consequente memria imunolgica A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps nova exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos A IgG a imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando cerca de 80% do total das imunoglobulinas sricas subdividida em quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4) Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos dois anos de idade A IgG2 s atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia Os anticorpos da classe IgM no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recm-nascido tem dificuldades em se defender contra determinados microorganismos cuja proteo depende dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre com as bactrias gram-negativas Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recm-nascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna Essa proteo vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intesti-


nal do recm-nascido depende da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias Tambm no atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas Os anticorpos (IgM e IgG) ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta imune e ativa o complemento, promovendo desse modo uma fagocitose mais efetiva, alm de favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos) O processo de amadurecimento do sistema imune gradual Os antgenos proticos so capazes de induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de anticorpos adquiridos passivamente ou doenas imunolgicas de base Antgenos polissacardicos, para as quais a resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo aps os dois anos de idade, mesmo assim transitoriamente e sem memria imunolgica Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adaptativa a sua capacidade de induzir memria imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao dos linfcitos TH Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas Como assinalado, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm potencial para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteAnotaes

o e obteno de memria A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos predominantemente da classe IgM A segunda exposio induz resposta mais rpida de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG A elevao rpida da imunidade atravs da re-exposio aos mesmos antgenos T dependentes (assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito booster ou de reforo No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG Outros fatores importantes como idade em que h a exposio ao antgeno, a quantidade de antgeno e a via de apresentao podem influenciar na intensidade e tipo da resposta imune H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias nutricionais, doenas de base descompensadas (tais como o diabetes e a insuficincia renal), doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunodepressores, asplenia anatmica ou funcional, etc


Tipos de vacinas e mecanismos de aoConsideraes geraisH obviamente muitos tipos diferentes de doenas causadas por vrios agentes infecciosos Ao longo da histria, desenvolveu-se uma metodologia para combater muitas doenas indiretamente, ou seja, preparar o sistema imune de um indivduo para melhor lutar contra um ser vivo ou produto especfico antes que o indivduo se exponha ao mesmo de forma perigosa e ameaadora Este captulo relata os vrios tipos de metodologia desenvolvida h anos para efetuar a ativao da resposta imune a organismos e seus produtos especificamente e proteger das conseqncias potencialmente danosas da infeco por microorganismos patognicos

Imunizao passiva intencional por injeo (usualmente anticorpos de classe IgG) ser dada somente se houver uma clara evidncia de exposio a uma organismo significativamente perigoso, e se houver uma evidncia adicional em circunstncias apropriadas em que o indivduo claramente no recebeu vacina no tempo padro correto (raiva, hepatite B, ttano, difteria, por exemplo) As imunoglobulinas podem ser homlogas, obtidas de humanos, ou heterlogas, obtidas de animais, geralmente eqinos Nesse caso so tambm conhecidas com soro Esto disponveis as seguintes preparaes de imunoglobulina purificada: Imunoglobulina antibotulismo (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Clostridium botulium Dada s pessoas com suspeita de exposio toxina botulnica A toxina causa paralisia flcida devido interferncia com a liberao da acetilcolina, conduzindo a uma parada respiratria, falha muscular ao impulso nervoso, podendo ser fatal (botulismo) Imunoglobulina antidifteria (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Corynebacterium diphteriae Dada s pessoas com suspeita de exposio toxina diftrica A toxina uma enzima que uma inibidora da sntese protica, causa um disfuncional prolongamento do fator 2, podendo ser fatal Imunoglobulina antitetnica (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Clostridium tetanii. Dada s pessoas com suspeita de exposio ao ttano, cuja vacinao contra essa toxina est ou desatualizada (passou do tempo) ou ausente A toxina

Imunizao Passiva possvel tratar uma pessoa ou animal com preparaes de anticorpos purificados, os quais so especficos para um organismo particular ou toxina produzida por ele Nestas condies, o indivduo receber esses anticorpos por via intravenosa ou intramuscular como uma defesa primria contra o patgeno ou toxina, e ir dessa forma receber uma proteo passiva Obviamente o feto (e todas as linhagens mamferas) ir receber tambm um similar, mas naturalmente, ocorrendo desta forma uma imunizao passiva atravs da transferncia materno-fetal de anticorpos IgG pela placenta os quais a me est produzindo, e anticorpos IgA pelo leite maternoAnotaes


causa uma paralisia espstica pela inibio do impulso que inibia a contrao muscular (clulas de Renshaw na medula espinal), levando a uma parada cardaca ou respiratria, podendo ser fatal Imunoglobulina antiveneno de cobra (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra vrias cobras venenosas Dada s pessoas que foram mordidas por cobras venenosas Todas essas imunizaes acima se realizadas mais de uma vez podem eventualmente conduzir a uma resposta imune contra a prpria IgG do cavalo, o que pode subseqentemente levar a uma ausncia de resposta efetiva protetora ao indivduo, assim como tambm causar uma perigosa reao de hipersensibilidade tipo III (vinculado a imunocomplexos e ativando complemento) IgG anti-rbica (humana) Isolada a partir de indivduos imunizados contra o vrus da raiva A imunizao realizada em animais e homens Uma vez que o vrus cresce em clulas humanas, e uma vez que a fonte de anticorpos humana, indivduos com risco de infeco pelo o vrus da raiva no necessitam se preocupar em receber uma IgG estranha IgG anti-hepatite B (humana) IgG isolada de indivduos que adquiriram, e se curaram, uma infeco com o vrus da hepatite B Imunoglobulina antitetnica (humana) Imunoglobulina antivaricela-zoster (humana) Enquanto o uso de IgG humana elimina a possibilidade de reaes contra os anticorpos no receptor, o receptor est inserido em um nvel de risco por exposio a substncias do sangue humano - como certos vrus como oAnotaes

HIV, ou prions como na doena de Creutzfeldt-Jakob ou da Vaca Louca, que podem ser transmitidos Essas preparaes, assim como os doadores, so muito cuidadosamente investigadas para prevenir tal eventualidade

Imunizao ativa (Vacinas)Vacinas podem ser preparadas de vrus ou bactrias inativadas como organismos inteiros ou seus produtos, ou organismos inteiros vivos, mas atenuados Aps receber a vacina, o indivduo ir esperanosamente desenvolver uma resposta secundria humoral ou celular, o que obviamente envolve desenvolvimento de clulas B ou T de memria, produo de IgG ou IgA, e uma rpida e ligeira resposta contra o patgeno poder ocorrer mais tarde Em alguns casos, uma resposta imune humoral versus celular pode ser preferida, ou mesmo dentro de uma resposta humoral, a produo de IgA pode ser preferida a um anticorpo IgG (se o patgeno especificamente infecta o epitlio da mucosa associada com a devida regio do corpo, como intestino, aparelho respiratrio, urogenital, por exemplo) Imunizao ativa mais duradoura que a humoral Pode ser adquirida naturalmente, em conseqncia de uma infeco com ou sem manifestao clnica, ou artificialmente, mediante a inoculao de fraes ou produtos do agente infeccioso, do prprio agente, morto ou atenuado A imunidade ativa depende da imunidade celular, que conferida pela sensibilidade de linfcitos T, e da imunidade humoral, que se baseia na resposta aos linfcitos B O mecanismo de imunidade adquirida atravs da vacinao semelhante quele utilizado pelo organismo para lutar contra as infeces virais ou bacterianas O antgeno, ao entrar no organismo, estimula uma resposta imune, a


qual pode ser de natureza humoral, celular ou de ambas O processo de imunizao ocorre aps a administrao de uma vacina Podem ocorrer dois tipos de resposta: primrias e secundrias

pos e a segunda e a terceira doses produzem respostas secundrias, com o surgimento rpido de grande quantidade de anticorpos O mecanismo de memria imunolgica est baseado nos dois tipos de linfcitos, T e B A memria imunolgica persistente no homem e depende da quantidade e da qualidade do antgeno inoculado e do ritmo das estimulaes

Resposta primriaObservam-se depois da primovacinao trs perodos distintos, que so: de latncia, de crescimento e de diminuio Perodo de latncia: o perodo entre a injeo da vacina e o aparecimento dos anticorpos sricos Varia de acordo com o desenvolvimento de sistema imunitrio da pessoa, da natureza e da forma da vacina (antgeno) utilizada Perodo de crescimento: o perodo em que ocorre o aumento da taxa de anticorpos, que cresce de modo exponencial, atingindo o seu mximo no tempo mais variado Varia de quatro dias a quatro semanas Exemplificando: este perodo de aproximadamente trs semanas para os toxides tetnico e diftrico A produo dos anticorpos IgM precede dos anticorpos IgG Perodo de diminuio: o perodo em que, depois de atingir a concentrao mxima, a taxa de anticorpos tende a cair rpida e depois lentamente Este perodo longo e depende da taxa de sntese dos anticorpos e de sua degradao, bem como da qualidade e quantidade do antgeno Os IgA e os IgM diminuem mais rapidamente do que os IgG

Composio das vacinasUma vacina uma substncia derivada, ou quimicamente semelhante, a um agente infeccioso particular, causador de doena Esta substncia reconhecida pelo sistema imune do indivduo vacinado e suscita da parte deste uma resposta que o protege de uma doena associada ao agente A vacina, portanto, induz o sistema imune a reagir como se tivesse realmente sido infectado pelo agente A primeira resposta do sistema imune quer a uma vacina, quer ao agente infeccioso, em geral lenta e inespecfica Porm, o fato de o agente no existir na vacina com capacidade para se multiplicar rapidamente e causar doena d ao sistema imune tempo precioso para preparar uma resposta especfica e memoriz-la No futuro, caso o vacinado seja realmente infectado, o sistema imune responder com rapidez e eficcia suficiente para proteg-lo da doena Apesar desta descrio ser vlida, em termos gerais, a reao individual a uma vacina

Resposta secundriaObserva-se ao introduzir uma segunda ou mais doses posteriores Para produzir anticorpos so necessrios alguns dias A primeira dose provoca uma resposta mnima de anticorAnotaes


depende sempre dos antecedentes de estimulao do sistema imune do indivduo vacinado, da gentica subjacente s caractersticas do sistema imune e do seu estado geral de sade

PolissacardicasConstrudas a partir de polissacrides da cpsula envolvente do agente infeccioso No induzem memria imunolgica duradoura e no so eficazes em crianas menores de dois anos Exemplos: vacina contra a febre tifide, vacina pneumoccica 23-valente Conjugadas - polissacardicas Conjugam um polissacardeo da cpsula com uma protena transportadora ou carreadora Esta conjugao produz uma resposta imunolgica mais eficaz e capaz de induzir memria duradoura So eficazes mesmo em menores de dois anos Exemplos: vacina contra o Haemophilus influenzae b (Hib), vacina pneumoccica 7-valente

Classificao geral das vacinasConsideram-se em geral trs grandes tipos de vacinas: Vacinas inativadas ou inertes Polissacardicas Vacinas vivas atenuadas

Vacinas inativadas ou inertesInteiras O agente bacteriano ou viral inativado (por exemplo, por formaldedo) e fica incapaz de se multiplicar, mas mantm todas as suas componentes e preserva a capacidade de estimular o sistema imune Exemplos: eIPV (plio), Pw (pertussis whole cell: pertussis, ou coqueluche, de clulas inteiras), hepatite A Fraes ou subunidades do agente infeccioso Podem ser partculas virais fracionadas, toxinas naturais cuja atividade foi anulada, antgenos capsulares de bactrias ou de vrus, ou antgenos de membrana de bactrias Exemplo: DTPa (difteria, ttano, pertussis acelular), influenza, hepatite B Estas vacinas tm a vantagem de serem muito seguras, no havendo possibilidade de originar a doena contra a qual protegem Tm a desvantagem de, em geral, requererem a toma de trs a cinco doses para induzir uma resposta imune adequada e, mais tarde, esta resposta tem de ser estimulada atravs de reforos da vacina Subdividem-se em polissacardicas e polissacardicas-conjugadasAnotaes

Vacinas vivas atenuadasO agente patognico, obtido a partir de um indivduo infectado, enfraquecido por meio de passagens por um hospedeiro no natural, ou por um meio que lhe seja desfavorvel O resultado destas passagens um agente que, quando inoculado num indivduo, multiplica-se sem causar doena, mas estimulando o sistema imunolgico Normalmente estas vacinas so eficazes apenas com uma dose (exceto as orais) Exemplos: OPV (plio oral); sarampo, rubola, SCR (sarampo, caxumba, rubola), BCG (tuberculose), rotavrus, febre amarela, varicela Estas vacinas tm a vantagem de estarem muito prximas do agente natural e de serem relativamente fceis de produzir Contudo, existe um pequeno risco de que o agente atenuado possa reverter para formas infecciosas perigosas Vacinas produzidas por recombinao gentica, atravs de tcnicas modernas de biologia molecular e engenharia gentica vm sendo cada vez mais utilizadas, muitas das vacinas a serem disponibilizadas nos prximos anos so desenvolvidas por tcnicas de engenharia ge-


ntica A primeira delas foi a vacina contra a hepatite B, em que um fungo geneticamente modificado para produzir o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B, uma protena (essa vacina tambm pode ser classificada como vacina subunitria) Essas vacinas so mais seguras como regra geral Uma das vacinas mais recentes, a vacina contra o HPV, tambm obtida de maneira semelhante Algumas vacinas ainda em desenvolvimento so tambm produto de engenharia gentica, como as vacinas contra a malria e o vrus do herpes-simplex Outra maneira de modificar organismos o da criao de quimeras, em que um vrus alterado para exibir caractersticas de um ou mais vrus Uma das vacinas contra o rotavrus, a do laboratrio Merck, Sharp & Dohme, uma quimera, assim como algumas vacinas em desenvolvimento, como contra a dengue

na qual se mistura a DTP ao antgeno do Hib conjugado no momento da aplicao)

Vacinas conjugadasSo aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacardeo, juntado a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma protena, conseguindo-se desta maneira que o primeiro produto adquira caractersticas de potncia imunolgica que antes no possua (por exemplo, vacinas conjugadas contra o Hib, contra o pneumococo e contra o meningococo C) As protenas usadas para a conjugao (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no conferem proteo s respectivas doenas Uma vacina conjugada pode ser combinada a uma outra vacina, como no exemplo do pargrafo anterior Uma vacina tem, em geral, quatro componentes: O antgeno O componente mais importante, cujas caractersticas dependem do tipo de vacina Pode ser o agente infeccioso inativado ou atenuado, partes do agente, toxides bacterianos inativados, etc O diluente Pode ser apenas gua estril, mas pode tambm ter pequenas quantidades dos constituintes biolgicos em que so produzidas as vacinas (protenas, clulas de meios de cultura) Conservantes, antibiticos, estabilizadores Servem para evitar invases bacterianas ou dar estabilidade ao antgeno Adjuvantes Compostos base de alumnio que aumentam o efeito da resposta imunolgica do indivduo vacinado

Combinaes e associaesAs vacinas podem ser nicas ou combinadas, mas no se devem confundir vacinas combinadas com vacinas conjugadas Vacinas combinadas e vacinas conjugadas so coisas diferentes Estas vacinas so denominadas combinadas ou polivalentes e so designadas em funo do nmero de componentes Por exemplo, a DTP trivalente, a DTP-Hib tetravalente e a DTP-Hib-eIPV pentavalente

Vacinas combinadasSo aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral contra o sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche) Podem tambm ser misturadas no momento da aplicao, conforme recomendaes especficas do laboratrio produtor (por exemplo, vacina tetravalente,Anotaes


Novas e futuras vacinasOs ltimos vinte anos presenciaram a introduo de um grande nmero de vacinas, os prximos muito provavelmente assistiro introduo de um nmero ainda maior O desenvolvimento da biologia molecular e da biotecnologia resultante abriu a possibilidade de conseguir objetivos antes apenas sonhados To importante talvez como o desenvolvimento da biotecnologia molecular foi o desenvolvimento da imunologia e da epidemiologia, que permitiram um conhecimento mais aprofundado do mecanismo de ocorrncia das doenas, assim como criaram meios para melhor avaliar a eficcia, segurana e impacto das novas vacinas possvel afirmar hoje que os limites para a obteno de novas vacinas no so dados pelos meios de desenvolv-las, mas sim pelo conhecimento sobre a imunologia das doenas Apesar de todo o progresso alcanado, so trs as doenas que ainda desafiam a cincia para a obteno de uma vacina eficaz e segura, no obstante anos de pesquisa e milhes de dlares gastos: a malria, a tuberculose e a aids, as trs maiores causas de morte e incapacidade por doena infecciosa no mundo muito provvel que ainda transcorram vrios anos antes da disponibilidade de vacinas eficazes contra essas trs doenas Apesar das dificuldades em resolver alguns desafios, diversas vacinas devem ser comercializadas em futuro prximo, tanto verses melhoradas de vacinas existentes como vacinas ainda no disponveis O progresso no campo da vacinao no se deu apenas pela introduo de novas vacinas, mas tambm por novas verses e novas indicaes de vacinas mais antigasAnotaes

As novas verses devem ser atribudas aos avanos tecnolgicos do desenvolvimento e produo de vacinas, j as novas indicaes devem ser atribudas tanto ao melhor conhecimento da epidemiologia das doenas como mudana do contexto epidemiolgico em que o controle de problemas antigos permite o enfrentamento de outros, de impacto menor, assim como emergncia de novos problemas Nesta categoria esto novas vacinas contra a influenza, coqueluche e as vacinas de polissacrides, mais eficazes atravs de conjugao

Vacinas de introduo recente ou em ensaios clnicosA vacina contra o papilomavrus humano (HPV), recentemente introduzida, a segunda vacina a ser utilizada para a preveno de uma neoplasia, a primeira sendo a vacina contra a hepatite B O carcinoma de colo de tero uma das principais causas de morbidade e mortalidade em mulheres em todo o mundo, mas so as mulheres dos pases em desenvolvimento que arcam com o maior nus, pela inexistncia ou inadequao dos programas de preveno Outras vacinas recentes so a vacina para prevenir o herpes zoster, na verdade nada mais do que uma vacina de varicela com uma quantidade de vrus quase 20 vezes maior Em fase de ensaios clnicos esto as vacinas contra dengue, malria, herpes simples, estreptococo do grupo B E, em fase de licenciamento no Brasil esto duas vacinas conjugadas contra o pneumococo com mais sorotipos do que a atual 7-valente


PerspectivasO rpido desenvolvimento de novas vacinas e de novas formulaes e indicaes de vacinas j existentes nos permitem antever a ampliao do uso de vacinas nos anos que se seguem Novas vacinas esto sendo desenvolvidas, algumas j comeam a serem utilizadas, como as vacinas contra o papilomavrus humano (HPV) A crescente disponibilidade de novas formulaes de vacinas j existentes, mais seguras, eficazes e mais bem toleradas, assim como o avano da epidemiologia, permitindo conhecer melhor o impacto das doenas e os benefcios da vacinao, sem dvida levaro a constantes mudanas na indicao de vacinao, contribuindo para o crescimento da expectativa de vida da populao e, muito importante, para a melhoria da qualidade de vida

Texto adaptado de: Imunologia Total [http://wwwiohmedstudentscombr/imuniza htm] rea Bsica de Imunologia, Universidade Catlica de Braslia [http:// wwwimunologiaucbbr/] A casa de Jenner - o portal dos soros e das vacinas [http://wwwvacinasorgbr/] Vacinas, Faculdade de Cincias de Lisboa [http://correiofcul pt/~mcg/vacinacao/vacinas/indexhtml]

Anotaes

Mdulo II

As vacinas e suas particularidadesIntervalosIntervalos entre doses da mesma vacinaA maior parte das vacinas requer a administrao de vrias doses e, para obter uma resposta imunolgica adequada, necessrio respeitar o esquema vacinal recomendado Quando tal no se verificar, h recomendaes a seguir, relativamente ao intervalo de tempo decorrido entre as doses de imunizao primria e entre as doses de reforo os intervalos mnimos entre as doses e a idade mnima de administrao da primeira dose A administrao de vacinas com intervalos menores que os mnimos recomendados pode diminuir a resposta imunolgica, e as doses administradas em intervalos excessivamente curtos no devem ser consideradas vlidas O encurtamento do intervalo entre doses pode ainda aumentar o nmero de eventos adversos devidos , provavelmente, formao de complexos antgeno-anticorpo

Intervalos superiores ao recomendadoNo reduzem a concentrao final de anticorpos, a interrupo do calendrio vacinal apenas requer que se complete o esquema estabelecido, independentemente do tempo decorrido desde a administrao da ltima dose

Intervalo entre a administrao de vacinas de antgenos diferentesAs vacinas inativadas no interferem com a resposta imunolgica a outras vacinas Assim, podem ser administradas quer simultaneamente, quer em qualquer altura, antes ou depois de outra vacina diferente, inativada ou viva A resposta imunolgica a uma vacina viva pode, teoricamente, ser comprometida, se a mesma for administrada com menos de quatro semanas de intervalo de outra vacina viva Assim, a administrao de duas ou mais vacinas vivas deve ser feita no mesmo dia ou, ento,

Intervalos inferiores ao recomendadoPor razes epidemiolgicas, ou para aproveitar todas as oportunidades de vacinao, pode ser necessrio encurtar os intervalos recomendados, devendo, neste caso, respeitar sempre


respeitando um intervalo de, pelo menos, quatro semanas

Intervalos entre a administrao de vacinas e a prova tuberculnicaAs vacinas virais vivas, principalmente a de sarampo (isolada ou combinada com caxumba e rubola), podem interferir com a resposta prova tuberculnica Assim, a prova tuberculnica deve ser feita no mesmo dia da administrao de vacinas virais vivas ou, no mnimo, quatro semanas depois

A utilizao de doses de reforo pressupe a existncia de memria imunolgica As recomendaes sobre a utilizao de doses de reforo geralmente se baseiam em estudos laboratoriais (dosagem de anticorpos) ou epidemiolgicos (ocorrncia de doena em pessoas previamente imunizadas) Muitas vezes ocorre certa confuso entre dose de reforo e doses mltiplas A dose de reforo tpica a da vacina dupla, ttano e difteria, recomendada a cada 10 anos Dose mltipla a segunda dose da vacina combinada contra o sarampo, a caxumba e a rubola Nesse caso, no se trata de imunidade que diminui, mas sim na possibilidade de resgatar qualquer falha vacinal caso tenha ocorrido com a primeira dose As recomendaes de doses mltiplas e de reforos so dinmicas, a constatao de sua necessidade muitas vezes se d anos aps a introduo de uma vacina Algumas vezes essas recomendaes so empricas, sem evidncia epidemiolgica ou laboratorial, como no caso da recomendao de re-vacinao contra a febre amarela a cada 10 anos

Reforos a aplicao de mais uma dose da vacina com o intuito de restabelecer a imunidade que tenha se reduzido, suposta ou comprovadamente Considera-se que a pessoa j tenha recebido, em algum momento, o esquema bsico de vacinao recomendado para a vacina

Intervalos recomendados entre as doses de vacinas diferentes que contm vrus vivos atenuados e vacinas que no contm vrus vivos atenuadosTipo de Antgeno Inativado Inativado Vrus vivos atenuados Inativado Vrus vivos atenuados injetveis Vrus vivos atenuados injetveis Vrus vivos atenuados orais Vrus vivos atenuados injetveis Vrus vivos atenuados orais Vrus vivos atenuados orais Intervalo entre as doses Indiferente: podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Indiferente: podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Se no forem administradas simultaneamente, recomenda-se intervalo mnimo de 28 dias entre as vacinas. Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses.

*Faz exceo a esta regra a vacina oral contra a poliomielite, que no tem intervalo mnimo. Observao: Essa uma regra geral, consulte sempre as recomendaes especficas de cada vacina.Anotaes


IntercambiabilidadeAt poca relativamente recente, havia a preocupao se a vacina de um determinado fabricante poderia ser utilizada num mesmo esquema de vacinao com a de outro Isso se devia ao fato de que a tecnologia de produo dessas vacinas era relativamente simples e igual, praticamente no havendo diferenas de eficcia entre as vacinas de diferentes fabricantes Com o surgimento de vacinas obtidas atravs de tecnologia mais sofisticada, vacinas de diferentes fabricantes so obtidas atravs de processos diferentes ou contm protenas e outros componentes diferentes o caso das vacinas conjugadas, em que a protena carreadora diferente de fabricante para fabricante Outro exemplo so as novas vacinas contra o HPV No somente a formulao diferente, h tambm diferena substancial no adjuvante, assim como no mtodo de produo Disso resulta que somente podemos considerar duas vacinas como intercambiveis depois de serem publicados estudos demonstrando esse fato Exemplos so as vacinas contra a hepatite A e hepatite B, que se demonstraram claramente sua intercambiabilidade

Aplicao simultneaComo regra geral possvel aplicar diferentes vacinas no mesmo momento, desde que sejam aplicadas em locais diferentes O limite para o nmero de vacinas a serem aplicadas simultaneamente o conforto do paciente Cabe lembrar que mesmo um grande nmero de vacinas, combinadas ou no, no ir representar uma sobrecarga para o sistema imunolgico Como exemplo basta lembrar que a quantidade de antgenos a que uma pessoa normal exposta diariamente atravs do ar ou da alimentao excede em muito uma dezena de antgenos aplicados como vacina Uma vacina como a combinada contra o sarampo, caxumba e rubola solicita menos de 0,1% dos linfcitos existentes para que seja desenvolvida uma imunidade adequada A aplicao simultnea de diferentes vacinas uma excelente maneira de atualizar as vacinas eventualmente em atraso ou de acelerar a vacinao de um viajante, por exemplo

Anotaes


Anotaes

Mdulo III

Entendendo os calendriosCalendrios disponveis e suas diferenasOs diferentes calendrios vacinais so teis para nos guiar quando pretendemos vacinar qualquer indivduo Atravs deles padronizam-se as doenas que sero evitadas em cada faixa etria atravs de suas respectivas vacinas, o nmero de doses e seus intervalos, alm de reforos, visando sempre a proteo individual e coletiva De acordo com situaes especficas, o calendrio pode ser modificado sem que haja prejuzo na proteo Os calendrios podem variar de pas para pas e entre diferentes regies, de acordo com a incidncia de determinadas doenas e da disponibilidade econmica Existem tambm calendrios especficos para cada faixa etria, para situaes especiais e o ocupacional Alguns so bem conhecidos, como o do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), da Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP) Algumas vacinas reconhecidamente eficazes e altamente recomendadas infelizmente ainda no esto disponveis de forma rotineira na rede pblica, sendo encontradas somente nos servios privados e nos CRIEs para casos especficos So as vacinas contra: varicela, meningite C, doenas pneumoccicas, hepatite A e mais recentemente contra o HPV Outras s esto disponveis at uma determinada idade, por exemplo, hepatite B Essas vacinas so recomendadas pelas Sociedades Brasileira de Pediatria (SBP) e Brasileira de Imunizaes (SBIm) O foco da sade pblica a reduo de impacto da mortalidade e morbidade causada pela doena na populao e, para isso, estudos de custo-efetividade e custo-benefcio so avaliados Alm disso, outros critrios, como a produo suficiente da vacina e o oramento da sade, pesam na deciso pela incluso ou no de determinada vacina no PNI O foco do mdico deve ir alm disso: a proteo individual com reduo de riscos e preservao da qualidade de vida Ele deve proteger seu paciente e, para isso, buscar todo recurso eficaz e seguro para a manuteno de sua sade e inform-lo sobre eles, independentemente se contemplados ou no pela rotina do programa pblico


Principais diferenas dos calendrios da SBP e SBIm em relao ao do PNI Calendrio do prematuro (SBIm) uma ateno as especificidades da imunizao de recm nascidos prematuros e baixo peso.

A vacinao no Brasil obrigatria por lei, e o mdico que no prescreve vacinas includas no PNI, est sujeito a legislao vigente como reza o artigo 42 do Cdigo de tica Mdica O cdigo de tica mdico prev tambm que a deciso quanto aplicao de vacinas no disponveis na rede pblica seja dividida com o paciente A informao sobre todas as vacinas seguras e eficazes indicadas para o paciente deve ser transmitida famlia para que ela possa avaliar e decidir pela preveno Dessa forma, os calendrios da SBIm e SBP diferem daqueles do PNI basicamente por apresentarem: diferente nmero de doses, diferentes vacinas e nmero de doenas prevenveis

Diferente foco

Calendrio da criana (SBIm e SBP) Diferente nmero de doses Diferentes vacinas Diferentes doenas Hib Plio (Sabin e Salk) e trplice bacteriana (DPTw, DTPa e dTpa), rotavrus (monovalente e pentavalente) influenza, hepatite A, varicela, pneumoccica, meningoccica C

Calendrio do adolescente (SBIm e SBP) Diferentes doenas influenza, coqueluche, hepatite A, varicela, meningoccica C e HPV Calendrio do adulto (SBIm) Diferentes doenas influenza, coqueluche, hepatite A e B, varicela, meningoccica C e HPV Calendrio da mulher (SBIm) uma ateno as especificidades da imunizao de mulheres nas diferentes fases da vida idem calendrio do adulto

Parceria pblico e privado importante destacar que o pblico e o privado se complementam, como em outras reas da administrao pblica A idia somar esforos no intuito de proteger o indivduo e a comunidade qual ele pertence As vacinas podem ser aplicadas a qualquer tempo num servio pblico ou privado, com liberdade para intercambi-las, de acordo com a opo que a famlia fizer, com a liberdade e o respeito que todos merecem parte de nossa misso reconhecer, tratar e agir no sentido de fortalecer essa parceria sem confrontos ou crticas, agindo sempre em benefcio da sade Cabe ao pblico vacinar o indivduo de olho na sade coletiva, nas coberturas vacinais, definindo estratgias de controle e erradicao de doenas Aqui, clculos de custo e efetividade so fundamentais para definir as prioridades

Diferente foco Diferentes doenas

Calendrio ocupacional (SBIm) uma ateno as especificidades da imunizao de adultos de acordo com os riscos especficos de cada atividade laboral

Diferente foco

Anotaes


Cabe ao privado vacinar o indivduo contra todas as doenas prevenveis por vacinas, com produtos licenciados, por vezes mais modernos, oferecendo mais conforto e segurana

Doenas e vacinasAs vacinas so desenvolvidas visando a proteo contra determinadas doenas:VACINA PROTEO CONTRA Tuberculose Difteria/Ttano/Coqueluche Poliomielite Infeces pelo Haemophilus influenzae B Hepatite B Diarrias pelo Rotavrus Infeces pelo Pneumococo (meningites e pneumonias) Meningite meningoccica tipo C Hepatite A Catapora Sarampo/Caxumba/Rubola Gripe Difteria/Ttano Papiloma Vrus Humano Difteria / ttano/ coqueluche

Proteo individual e coletivaQuando falamos em imunizao, preciso reconhecer que, alm da proteo individual, quando submetemos uma populao a uma vacinao, estamos evitando mortes, internaes, contgio de outras pessoas, controle da doena e em alguns casos at promovendo a erradicao de molstias infecciosas No momento em que vacinamos boa parte de uma populao contra uma doena, obtemos, por diminuio da circulao do microorganismo na comunidade, uma proteo indireta, com diminuio da incidncia em indivduos no vacinados, conhecida tambm por imunidade de rebanho A introduo de uma nova vacina num programa pblico obrigatoriamente leva em conta a freqncia, a mortalidade e o impacto que a doena leva a uma populao, com uma anlise paralela de seu custo de implantao e manuteno no programa, a partir da define-se a melhor estratgia e esquema vacinal

BCG DTP/DTPa Sabin/Salk Hib Hepatite B Rotavrus Pneumoccica Meningite C Hepatite A Varicela Trplice Viral (SCR) Influenza Dupla Adulto (dT) HPV Trplice bacteriana do tipo adulto (dTpa)

TuberculoseDoena causada pelo Micobacterium tuberculosis, e sua apresentao mais comum a forma pulmonar, com tosse, febre mal-estar e emagrecimento O escarro pode ser sanguinolento e se no tratada pode evoluir para leses pulmonares severas e complicaes, alm de ser contagiosa Outras formas clnicas incluem: tuberculose ssea, miliar, neurotuberculose, intestinal e outras

Anotaes


A vacina feita com o Bacilo Calmet Guern (BCG), inativado, e deve ser aplicada rotineiramente em todas as crianas j ao nascimento, at o primeiro ms de vida, em dose nica A via de aplicao a intradrmica, aps prvia diluio

DifteriaDoena bacteriana grave Causa infeco na garganta e pode atingir o corao, o sistema nervoso central, rins e fgado A vacina combinada com ttano e coqueluche, formando a trplice bacteriana, que deve ser aplicada na infncia no esquema de 5 doses e, posteriormente, reforos a cada 10 anos por toda a vida

A doena caracteriza-se, nos pr-escolares e escolares, por crises de tosse paroxstica de evoluo prolongada, geralmente superior a um ms, acompanhada por vmitos, dificuldade respiratria e cianose Em crianas pequenas previamente saudveis pode cursar apenas com crises de apnia e cianose Ocorre tambm em adultos, na maioria das vezes com quadro de tosse seca prolongada e sem motivo aparente transmitida por adultos que sem saber portam a bactria na garganta Mesmo em pases com elevadas coberturas vacinais, a coqueluche permanece endmica O principal motivo para a permanente circulao da Bordetella pertussis a queda na imunidade, aproximadamente 5 a 10 anos aps a vacinao, deixando adolescentes e adultos suscetveis doena A tosse prolongada a manifestao mais comum da coqueluche em adolescentes e adultos, mas a infeco pode ser assintomtica ou manifestar-se com quadro indistinguvel de outras doenas respiratrias causadas por vrus e bactrias As complicaes da doena no adolescente so muito mais raras do que em lactentes, mas ocorrem em at 2% Adolescentes e adultos jovens so as principais fontes de transmisso da doena para lactentes com menos de seis meses de idade A disponibilidade da vacina trplice acelular (dTpa) formulada para uso em adolescentes e adultos oferece novas oportunidades para reduzir o impacto da coqueluche O uso dessa vacina propicia proteo dos adolescentes contra as trs doenas e potencialmente deve reduzir a transmisso da coqueluche para outros grupos com alto risco de complicaes Mesmo quando o adolescente tiver histria de coqueluche, recomenda-se a vacina dTpa, pois a durao da proteo conferida pela doena natural desconhecida e pode haver queda na imunidade Alm disso, difcil confiar nas informaes, tendo em vista a baixa sensibilidade de cultura para o diagnstico e a possibilidade de confuso com outras doenas

TtanoDoena bacteriana causada pela toxina do ttano, que pode ser adquirida atravs de ferimentos contaminados Doena grave que leva a convulses e muitas vezes ao bito Muito grave tambm o ttano neonatal, em que a infeco se instala atravs da contaminao do cordo umbilical A vacina tambm combinada com a difteria e a coqueluche, formando a trplice bacteriana, que deve ser aplicada na infncia no esquema de 5 doses e, posteriormente, reforos a cada 10 anos por toda a vida

Coqueluche doena causada pela bactria gram-negativa Bordetella pertussis Apresenta alta contagiosidade, com taxa de infeco secundria em mais de 90% nos contatos intradomiciliares suscetveis Atualmente ainda ocorre morbidade significativa pela coqueluche em algumas regies brasileiras, embora com baixa letalidade Estudos recentes verificaram a importncia desta bactria em adolescentes e adultos, em quem a infeco oligossintomtica ou assintomtica, servindo de fonte de infeco para crianas pequenas, nas quais a doena mais graveAnotaes


Diferentes combinaes e esquemas de doses das vacinas trplices bacterianas: Trplice Bacteriana (DTPw) Trplice Bacteriana acelular (DTPa) Trplice Bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) Dupla do tipo adulto (dT) DTPa-eIPV/Hib (quintupla) DTPa-eIPV-HB/Hib (sextupla) DTP/Hib (qudrupla de clulas inteiras com Hib) DTPa/Hib (qudrupla acelular com Hib) DTPa-eIPV (qudrupla acelular com IPV) dTpa (trplice acelular do tipo adulto)

dT): reforos a cada 10 anos, a partir dos 14 a 16 anos Se a vacinao bsica incompleta (com menos de 3 doses de dT, DTP ou DTPa): completar 3 doses, com 1 ou 2 doses (de acordo com o necessrio), com intervalo de 2 meses entre as doses ( mnimo de 30 dias) Para proteo contra coqueluche, a primeira dose pode ser substituda por dTpa A partir da, reforo a cada 10 anos Se a vacinao bsica desconhecida ou inexistente: 3 doses da vacina dT, sendo a segunda dose 2 meses (mnimo de 30 dias) aps a primeira e a terceira 6 meses aps a segunda dose Para proteo contra coqueluche, a primeira dose pode ser substituda por dTpa A partir da, reforo a cada 10 anos Uma dose de dTpa recomendada, mesmo para indivduos que receberam a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT), com um intervalo de 5 anos aps a dose de dT, para reduzir o risco de reaes locais e sistmicas Entretanto, com base em estudos realizados no Canad, acreditase que a vacinao com dTpa no mnimo dois anos aps outras vacinas contendo toxides tetnico e diftrico, provavelmente, seja segura Esquema de doses para Gestantes No h informao sobre a segurana da vacina trplice acelular tipo adulto (dTpa) em gestantes Sendo assim, no est indicada como rotina para este grupo Apesar de no haver contra-indicao, para a aplicao de dTpa em mulheres grvidas necessria a receita mdi-

As apresentaes combinadas so eficazes e oferecem maior conforto ao beb com a reduo de injees a serem tomadas DTP ou DTPa esto indicadas at os 6 anos de idade Uma vez que a dTpa s est licenciada no Brasil para aplicao a partir dos 10 anos, entre 7 e 10 anos deve-ser aplicada a dupla tipo adulto(dT) ou a Tetra acelular com IPV (licenciada para crianas de 5 a 13 anos) O nmero de doses necessrias para o adolescente e adulto varia de acordo com o estado vacinal prvio: Se a vacinao bsica est completa (com no mnimo 3 doses de vacina contendo componente anti-tetnico: DTP, DTPa, ou Esquema de Doses:

Esquema bsico: trplice (DTP ou DTPa) 1 dose 2 meses 2 dose 4 meses 3 dose 6 meses 1 reforo 15 meses 2 reforo 4-6 anos

Esquema bsico: trplice tipo adulto (dTpa) Reforo a partir dos 10 anos de idade Reforo a cada 10 anos com dT ou dTpaAnotaes


ca que deve ficar arquivada Para a preveno do ttano neonatal, a vacina (dT ou dTpa) deve ser aplicada de acordo com as recomendaes abaixo e at 20 dias antes do parto: Trs doses (sendo uma com dTpa): - se nunca foi vacinada - histria vacinal desconhecida - histria vacinal no conclusiva Uma dose - gestante j vacinada com trs doses ou mais, h mais de cinco anos da ltima dose Completar esquema de trs doses em gestantes parcialmente vacinadas com uma ou duas doses Caso a gestante no consiga completar o esquema vacinal antes do parto, dever complet-lo aps OBS: indicada uma dose de dTPa aps o parto para todas as mulheres com esquema vacinal completo, mesmo com ltima dose h menos de 5 anos

Hepatite BDoena causada pelo vrus B da hepatite, caracteriza-se por febre, ictercia e urina escura Alguns doentes (90% dos RN e 5-10% dos adultos) no se curam e tornam-se portadores crnicos do vrus, transmitindo, ou no, para outros atravs de sangue, secrees ou contato sexual e com riscos de complicaes como o cncer hepatocelular e a cirrose heptica Algumas vezes, a gestante portadora do vrus transmite a doena ao recm-nascido, da a importncia de iniciar a preveno j na maternidade O esquema de vacinao de 3 doses: ao nascer, com 1 ou 2 meses e aos 6 meses de vida ou de 3 doses com intervalo de 1 ms entre a primeira e a segunda e de 6 meses ente a primeira e a terceira (0-1-6) a qualquer momento da vida, se no houve a vacinao na infncia

RotavrusPrincipal agente causador de diarrias nas crianas de at 5 anos de idade O quadro clnico se apresenta com febre, vmitos e fezes lquidas, abundantes Algumas vezes leva desidratao e a criana necessita ser internada para correo desse distrbio Atualmente dispomos de duas vacinas contra a infeco por rotavrus produzidas pelo laboratrio GSK e MSD A vacina da GSK uma vacina oral atenuada monovalente com proteo cruzada para os outros tipos de rotavrus responsveis pela doena a vacina disponvel na rede pblica A vacina da MSD uma vacina oral, atenuada e pentavalente, isto contempla cinco diferentes sorotipos de rotavrus Os estudos com ambas vacinas demonstraram excelente perfil de segurana e eficcia contra a doena, especialmente contra suas formas graves Em diferentes pases onde ela foi introduzida houve importante reduo no nmero de casos, hospitalizao e morte relacionadas ao Rotavrus

PoliomieliteOu paralisia infantil Apesar de erradicada das Amricas, a poliomielite ainda ocorre na frica e na sia Por isso devemos manter altas as coberturas vacinais, evitando assim a importao com transmisso de casos novos Existem 2 tipos da vacina: a oral, Sabin, feita com vrus vivos e atenuados e a injetvel, Salk, feita com o poliovrus inativado Ambas so aplicadas no esquema de 5 doses na infncia

HaemophilusBactria causadora de doenas invasivas graves, como meningites e pneumonias Aps a introduo da vacina no calendrio do PNI, a ocorrncia da doena praticamente desapareceu A vacina feita com a cpsula da bactria conjugada a uma protena e deve ser aplicada num esquema de 3 ou 4 dosesAnotaes


Esquema de Doses: Vacina da GSK: duas doses, a primeira a partir de 6 semanas e antes de 14 semanas de vida O intervalo entre as doses deve ser de 2 meses, aceitando-se um mnimo de 4 semanas A segunda dose no deve ser aplicada aps 24 semanas Vacina da MSD: trs doses, a primeira entre 6 e 12 semanas, a segunda entre 10 e 22 semanas e a terceira entre 14 e 32 semanas A terceira dose no deve ser aplicada aps 32 semanas de vida

A vacina 10 valente est licenciada para crianas de at 2 anos de idade, e a 13 valente para menores de 5 anos

Meningococo CO meningococo C uma bactria causadora de meningites graves, especialmente em crianas menores de 1 ou 2 anos De alta mortalidade, a doena atinge crianas, jovens e tambm adolescentes, atravs da contaminao de pessoa a pessoa A bactria pode se hospedar nas vias areas e no causar doena num indivduo e ser transmitida para outro A vacina conjugada contra o meningococo C deve ser aplicada a partir dos 2 ou 3 meses de idade, em 2 doses, com intervalo de 2 meses entre elas, uma dose de reforo no segundo ano de vida, independentemente do fabricante Crianas maiores de um ano, adolescentes e adultos devem receber somente uma dose

Doenas PneumoccicasO pneumococo uma bactria causadora de vrias doenas graves em crianas, especialmente os menores de 5 anos de idade Pode se apresentar sob a forma de meningite, pneumonias e septicemia, com altas taxas de mortalidade Causa tambm doenas de vias respiratrias, como sinusites e otites Existem vrios tipos de pneumococos, sendo alguns deles mais freqentes e outros de mais difcil tratamento (resistentes) A bactria pode se hospedar nas vias areas de um indivduo e no causar doena (portador assintomtico) e pode ser transmitida para outra pessoa A vacina inicialmente licenciada continha 7 tipos de pnumococo (sorotipos): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, que so conjugados a uma protena carreadora, tornando a vacina imunognica j em lactentes jovens Hoje dispomos de duas outras vacinas que ampliaram os sorotipos nela contidos: uma 10 valente, que acrescenta os sorotipos 1, 5 e 7F e outra 13 valente que incorpora, alm dos 10, outros trs: 3, 6A e 19A A ampliao do nmero de sorotipos permite uma maior cobertura da vacina em diferentes regies do planeta Elas devem ser aplicadas num esquema de 4 doses, aos 2, 4, 6 e 15 meses Crianas maiores recebem um nmero inferior de dosesAnotaes

Hepatite AA hepatite pelo vrus A mais freqente e benigna que a do tipo B, porm, quando acomete adolescentes e adultos, pode ser mais grave Como outras hepatites, o quadro de febre, ictercia e dor abdominal Aqui a transmisso oral e fecal e o saneamento bsico tem impacto na diminuio da incidncia da doena A vacina pode ser aplicada a partir de 1 ano de vida, no esquema de 2 doses e com intervalo mnimo de 6 meses entre elas

VaricelaConhecida como catapora, a doena infantil mais comum Altamente contagiosa, se caracteriza por febre, mal-estar e as tpicas leses que coam em todo o corpo Algumas vezes apresenta complicaes, sendo as mais freqentes as infeces de pele e pneumonias A vacina recomendada para crianas a partir de 12 meses e adolescentes e adultos suscetveis


Esquema de Doses Para crianas de 1 a 13 anos: 2 doses, a primeira dose entre 12 e 15 meses e a segunda entre 4 e 6 anos, conforme os calendrios da SBIm e SBP No entanto, o intervalo mnimo pode se de 3 a 4 meses entre as duas doses, o que inclusive a melhor opo quando na poca de surtos Nas crianas que receberam a primeira dose com mais de 4 anos, a segunda dose deve ser administrada 3 meses depois Para maiores de 13 anos e adultos: 2 doses com intervalo de 3 meses entre elas OBS: Mesmo vacinadas, algumas crianas contraam a doena Estudos demonstraram que a aplicao de uma segunda dose da vacina entre os quatro e cinco anos de vida, produz uma imunidade mais eficaz, o que recomendado pela SBIm

nal do outono e todo o inverno Caracteriza-se por febre, mal-estar, indisposio, tosse e coriza Altamente contagiosa, atinge todas as idades, porm os extremos (idosos e lactentes jovens) so os que mais apresentam complicaes, especialmente as infeces bacterianas Por se tratar de um vrus mutante, a vacina adaptada a cada ano, devendo conter as provveis cepas que circularo naquele inverno, sendo desenvolvidas vacinas paras hemisfrio norte e sul A poca ideal de vacinao no outono, e crianas menores de nove anos de idade quando vacinadas pela primeira vez, devem receber duas doses com intervalo de um ms entre elas

HPVO cncer de colo de tero tem estreita relao com a infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) Doena sexualmente transmissvel, pode ser prevenida pelo uso da vacina Existem mais de 100 tipos de HPV porm somente alguns so responsveis pela grande maioria das doenas por ele causadas Sexualmente transmissvel altamente prevalente, isto , muito frequente na populao, mesmo nos jovens recm iniciados na vida sexual Podem causar dois principais tipos de doenas: as benignas como as verrugas genitais, muitas vezes dolorosas e de difcil tratamento, e leses de potencial maligno como as displasias e o cncer de colo uterino As verrugas genitais esto relacionadas em quase sua totalidade com os tipos 6 e 11, e o cncer genital se associa em 70% das vezes com os tipos 16 e 18 No Brasil esto licenciadas duas vacinas: Vacina fabricada pelo laboratrio MSD (Quadrivalente), contendo quatro tipos de HPV

Sarampo, Caxumba e Rubola (SCR)O sarampo uma doena viral grave caracterizada por febre, conjuntivite e leses avermelhadas pelo corpo Pode evoluir com pneumonias e encefalites A doena no nosso meio est sob controle graas vacinao A caxumba, tambm viral, uma infeco da glndula salivar partida, e se apresenta com febre, dor e inchao na lateral do pescoo A rubola causada por um vrus e se manifesta com febre, mal-estar, dor articular e leses avermelhadas por todo o corpo Quando ocorre na gestao, pode levar a doenas congnitas e malformaes A vacina trplice viral (SCR) contra essas 3 doenas deve ser aplicada em 2 doses: com 1 ano e com 5 anos de idade para uma adequada proteo

InfluenzaConhecida como gripe, uma doena viral que se apresenta como epidemias anuais, ao fiAnotaes


(6,11,16 e 18) Indicada para meninas de 9 26 anos Esquema de doses: trs doses, a segunda 2 meses aps a primeira e a terceira 6 meses aps dose inicial Vacina fabricada pelo laboratrio GlaxoSmithKline (Bivalente), contendo os tipos 16 e 18 Indicada para meninas de 10 anos 26 anos Esquema de doses: trs doses, a segunda 1 ms aps a primeira e a terceira 6 meses aps dose inicial

Sistmicos: Febre, mal-estar, irritabilidade, cefalia, vmitos e sonolncia so os mais comuns Raros: convulso, choro contnuo, sndrome hipotnica e hiporresponsiva Algumas vacinas podem apresentar eventos adversos especficos, exclusivos daquela vacina, como por exemplo: BCG Quando aplicada via intradrmica pode levar ao aparecimento de um gnglio axilar direito (adenite), popularmente conhecido como BCGte, que habitualmente regride espontaneamente Sarampo Cerca de 5% dos vacinados apresentam uma reao tardia, 5 a 7 dias aps a injeo, caracterizada por febre e um exantema, conhecida como sarampinho Varicela A vacina eventualmente pode causar febre e algumas vesculas no local da injeo ou espalhadas pelo corpo, 2 a 6 semanas aps a sua aplicao, que no so transmissveis e tm regresso espontnea Trplice Bacteriana Raros casos de choro contnuo, sndrome hipotnica e hiporresponsiva e convulso Rotavrus Sintomas gastrointestinais podem ocorrer: clicas, diarria, vmitos e constipao Invaginao Merecem notificao em impresso prprio, junto ao CVE, os eventos adversos mais importantes: adenite ps BCG, reaes graves ps-trplice bacteriana

Eventos adversosNenhuma vacina est isenta de apresentar eventos adversos. Define-se evento adverso qualquer sintoma que se manifeste aps a aplicao de um imunobiolgico e que, quando importante, deve ser notificado A incidncia e a magnitude dos eventos so sempre infinitamente mais raras e menores do que o impacto da prpria doena, e devem ser conhecidos, para que os pacientes sejam orientados adequadamente Podemos didaticamente dividir os eventos adversos comuns a qualquer vacina em locais e sistmicos: Locais: Relacionam-se com as vacinas injetveis, intramuscular e subcutnea, e os mais comuns so: dor local, vermelhido e inchao Raramente abscessos e leso de nervo

Anotaes


Anotaes

Mdulo IV

Prticas em vacinaoQualidade no atendimentoAs vacinas so os produtos biolgicos mais seguros, eficazes e com a melhor relao custobenefcio em sade pblica, porm, essa eficcia e segurana esto intimamente vinculadas maneira como so manuseadas e aplicadas Devemos lembrar que a vacinao no se limita somente ao ato de aplicar a vacina, pois ela consiste em rotinas antes do momento da vacinao, durante e aps Essas aes repetitivas, bem conhecidas e, na maioria das vezes, sem intercorrncias, podem levar desconsiderao do seu potencial para problemas; portanto, fundamental estabelecer uma srie de procedimentos num servio de imunizao, para que possa diminuir eventuais erros e falhas Particularmente em lactentes, os imunobiolgicos so aplicados com freqncia cada vez maior, sendo que o calendrio atual requer que algumas vezes sejam administradas mais de uma vacina na mesma visita, o que aumenta a probabilidade de um evento mrbido ocorrer prximo aplicao A tcnica de aplicao, sem dvida, merece ateno especial, mas outros aspectos tambm so importantes e devem ser observados O ambiente deve ser acolhedor e inspirar confiana As reas de conservao e aplicao devem transmitir a imagem de qualidade em todas as etapas do processo O atendimento faz a diferena, lembrar que diferentes pessoas tm diferentes necessidades Outro ponto fundamental a orientao que deve ser sempre objetiva, concisa e desprovida de informaes suprfluas As dvidas, explcitas ou implcitas, necessitam ser dissipadas, lembrando que a ansiedade e o medo da injeo so

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