VACINAÇÃO EM PREMATUROS, CRIANÇAS E … · 4 QUADRO 1. Diferenças entre esquemas de vacinação...

VACINAÇÃO EM PREMATUROS, CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Julho de 2015

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� SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................... 3

1. DIFERENÇAS ENTRE VACINAS E ESQUEMAS DE VACINAÇÃO NAS REDES PÚBLICA E PRIVADA ...... 3

2. VACINAÇÃO EM PREMATUROS ........................................................................................................ 5

2.1 BCG ....................................................................................................................................... 7 2.2 Hepatite B ............................................................................................................................ 7 2.3 Palivizumabe ........................................................................................................................ 7 2.4 Pneumocócica conjugada .................................................................................................... 8 2.5 Influenza............................................................................................................................... 8 2.6 Poliomielite .......................................................................................................................... 9 2.7 Rotavírus .............................................................................................................................. 9 2.8 Tríplice e bacteriana ............................................................................................................ 9 2.9 Haemophilus influenzae b .................................................................................................... 9 2.10 Demais vacinas ..................................................................................................................... 9

3. VACINAÇÃO EM CRIANÇAS COM PESO MAIOR OU IGUAL A 2 KG................................................... 9

3.1 Vacinação com BCG ........................................................................................................... 12 3.2 Hepatite B .......................................................................................................................... 13 3.3 Pentavalente ...................................................................................................................... 14 3.4 Difteria, coqueluche e tétano - DPT .................................................................................. 14 3.5 Hib – Vacina Haemophilus influenzae b ............................................................................. 15 3.6 Vacina contra poliomielite IPV e OPV ................................................................................ 15 3.7 Vacina oral rotavírus humano............................................................................................ 15 3.8 Vacina pneumocócica ........................................................................................................ 16 3.9 Vacina meningocócica ....................................................................................................... 17 3.10 Vacina febre amarela (atenuada) ...................................................................................... 18 3.11 Tríplice viral – sarampo, caxumba e rubéola ..................................................................... 18 3.12 Varicela .............................................................................................................................. 19 3.13 Tetra viral ou quádrupla viral – associação dos componentes

sarampo, caxumba, rubéola e varicela .............................................................................. 20 3.14 Influenza (gripe) ................................................................................................................. 22 3.15 Hepatite A .......................................................................................................................... 22 3.16 HPV ..................................................................................................................................... 22

4. VACINAÇÃO EM ADOLESCENTES ................................................................................................... 23

5. CAMPANHAS NACIONAIS DE VACINAÇÃO ..................................................................................... 24

REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................... 25

3

� INTRODUÇÃO

A imunização é um dos meios mais eficazes de combate às doenças infecciosas. Um grande avanço

da medicina nas últimas décadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desenvolvimento

de novas vacinas e aperfeiçoamento das já existentes. Esse fato contribuiu para a prevenção de

doenças, reduzindo a morbidade e a mortalidade em especial na população pediátrica.1 Com a

vacinação, o Brasil conseguiu erradicar a varíola em 1973; a poliomielite, em 1989 e, em 2001,

houve a eliminação da transmissão autóctone do sarampo.2

Serão apresentados, a seguir, esquemas de vacinação que incluem as vacinas disponíveis nas redes

pública e privada para prematuros3 (QUADRO 2), para crianças com peso maior ou igual a 2kg até os

10 anos de idade (QUADRO 3) e para adolescentes (QUADRO 6).4, 5, 6, 7 Serão descritas considerações

especiais sobre as vacinas e também a indicação em situações especiais feitas pelo Manual dos Cen-

tros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie)8 disponível em http://portalsaude. sau-

de.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/13600-

calendario-nacional-de-vacinacao e também as campanhas nacionais de imunização (QUADRO 7).7

� 1. DIFERENÇAS ENTRE VACINAS E ESQUEMAS DE VACINAÇÃO NAS REDES PÚBLICA E PRIVADA

Na rede pública de saúde, são oferecidas as vacinas adotadas pelo Programa Nacional de Imuniza-ção (PNI).7 Todas as vacinas da rede pública são consideradas seguras. No entanto existem vacinas na rede privada que não se encontram disponibilizadas na rede pública, ou somente existem para uma determinada faixa etária, e, além disso, algumas vacinas da rede privada podem apresentar menores efeitos adversos. Na rede privada, são utilizados esquemas adotados pela Sociedade Bra-sileira de Imunização (SBIM)6 ou Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).5

A vacinação pode ser realizada exclusivamente na rede privada, exceto nas campanhas do Minis-tério da Saúde, em que independente de onde a criança é vacinada, deve participar. Pode realizar o esquema tanto na rede pública quanto na privada, utilizando as vacinas da rede pública de for-ma gratuita e pagando apenas pelas que não estão disponíveis, ou exclusivamente na rede pública para as pessoas que não podem arcar com os custos financeiros.

No QUADRO 1, estão descritas as diferenças entre os esquema de vacinação da rede pública (PNI)

e da rede privada (Sbim e SBP).

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QUADRO 1. Diferenças entre esquemas de vacinação PNI x Sbim e SBP

Vacina PNI Sbim e SPB

BCG Uma dose entre 0-4 anos Idem

Febre amarela 2 doses (1ª aos 9 meses, 2ª aos 4 anos de idade)

Idem

Hepatite A Dose única na faixa etária de 1 ano até 1 ano e 11 meses

2 doses (1ª aos 12 meses de vida e a 2ª aos 18 meses).

Hepatite B

Esquema de 4 doses: 1ª. dose ao nascimento e 3 doses como componentes da vacina penta-valente

Administrar separadamente.

Esquema: 3 doses (0, 2 e 6 meses).

O esquema de 4 doses também pode ser utiliza-do, quando só disponível dTpa ou DTPw combi-nadas com hepatite B.

Hib (Haemophilus

influenzae tipo b) Componente da vacina penta-valente

Administrar separadamente. Esquema com 4 doses sendo a 4ª. dose (dose de reforço) no período de 15 a 18 meses de idade.

HPV tetravalente (HPV4)

2015 – Meninas entre 9 e 11 anos de idade

2016 – Meninas aos 9 anos de idade.

Esquema: 3 doses (0, 6 e 60 meses)

Meninas e meninos a partir dos 9 anos de idade.


Para meninas existe também a vacina HPV biva-lente (HPV2).

Influenza 6 meses a 5 anos de idade 1 dose anual

Meningite

Disponível apenas a meningo-cócica C


Disponível também a meningocócica A, C, W, Y conjugadas e meningocócica B.

Esquema SBIM:

� 3 meses: Meningo C + Menigo B

� 5 meses: Meningo C + Menigo B

� 7 meses: Meningo B

� 12 a 15 meses: Menigo ACWY+ Meningo B

Palivizumabe

Disponível para aplicação na região Sudeste no período de fevereiro a julho de cada ano para:

a) Crianças com menos de 1 ano de idade que nasceram prematuras com idade ges-tacional menor ou igual a 28 semanas.

b) Crianças com até 2 anos de idade com doença pulmo-nar crônica ou doença car-díaca congênita com reper-cussão hemodinâmica de-monstrada.

Recomendada aplicação no período de fevereiro a setembro para prematuros:

a) com idade gestacional inferior a 29 semanas até 1 ano de idade, de 29 a 32 semanas até 6 meses de idade,

b) cardiopatas ou portadores de doença pul-monar crônica até 2 anos de idade, desde que em tratamento clínico para essas condi-ções nos últimos seis meses;

c) de 32 a 35 semanas com até seis meses de vida que apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada, irmão em idade escolar, poluição ambiental, doenças neuromusculares e anomalias congênitas de vias aéreas.

Pentavalente - difte-ria, tétano, coquelu-che (DPT), Hae-

mophilus influenzae tipo b (Hib) e hepa-tite B.

3 doses (2, 4 e 6 meses)

A Sbim e SBP recomendam que seja realizada preferencialmente a forma acelular da coquelu-che (dTpa) por possuir menores efeitos adver-sos. Se a preferência for para essa forma da vacina, as vacinas Hib e hepatite B são adminis-tradas separadamente.

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Vacina PNI Sbim e SPB

Pneumocócica

Disponível apenas a pneumocó-cica conjugada 10v.

Esquema: 4 doses (2, 4, 6 e 12 meses)

Disponível também a pneumocócica conjugada 13v. A 4ª. dose pode ser estendida até 15 me-ses de idade e deve ser feita preferencialmente com a 13v.

Poliomielite

Recomendação das 2 primeiras doses com VIP (vacina injetá-vel), e as doses subsequentes sejam realizadas com a VOP (vacina oral).

Recomendação de que todas as doses sejam realizadas com VIP

Rotavírus Disponível somente a monova-lente

Esquema: 2 doses (2, 4 meses)

Disponível a pentavalente

Esquema: 3 doses (2, 4 e 6 meses).

Tetraviral - saram-po, caxumba, ru-béola e varicela

Exclusivamente, para as crian-ças de 15 meses de idade, que tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral.

Aos 12 meses, deve ser realizada a vacina vari-cela, preferencialmente não associada à tríplice viral, devido a maior ocorrência de febre quando a tetraviral é administrada na primeira dose. Aos 15 meses realizar a segunda dose, preferencial-mente como componente da tetraviral.

Tríplice bacteriana

Componente da vacina penta-valente com componente per-tussis de células inteiras (DPTw)

Disponível a forma acelular (dTpa), recomenda-do administrar separadamente e preferencial-mente a dTpa por possuir menores efeitos ad-versos.

Tríplice viral Primeira dose aos 12 meses e a segunda dose aos 15 meses como componente de tetraviral

Realizar a primeira dose aos 12 meses. Realizar também a primeira dose de vacina varicela.

Varicela

Como componente da tetravi-ral, realizar aos 15 meses se tiver recebido a primeira dose de tríplice viral aos 12 meses de idade.

Realizar aos 12 meses (preferencialmente de forma isolada) e aos 15 meses (preferencial-mente como componente da tetraviral).

PNI: Programa Nacional de Imunização – Ministério da Saúde; Sbim: Sociedade Brasileira de Imunização; SBP: Sociedade Brasileira de Pediatria

� 2. VACINAÇÃO EM PREMATUROS

Os recém-nascidos prematuros e os de baixo peso para a idade gestacional e que não apresentam contraindicações clínicas devem receber as vacinas do calendário de imunizações normalmente, incluindo as vacinas aplicadas no período neonatal: BCG e hepatite B.

O calendário deve ser seguido, e as doses subsequentes aplicadas nas idades cronológicas corres-pondentes. As doses das vacinas são as mesmas aplicadas nas outras crianças.3

Os recém-nascidos prematuros e os com peso de nascimento inferior a 2 kg não devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) até que atinjam o peso de 2 kg.9 Com relação à vacina hepatite B, pode ocorrer redução na soroconversão em RN de baixo peso quando administrada no momen-to do nascimento.10 Caso a mãe seja HbsAg positiva, o recém-nascido deverá receber também a imunoglobulina hiperimune para hepatite B, até 12 horas após o nascimento.3

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Os prematuros que desenvolvem doença respiratória crônica têm indicação de profilaxia para a doença respiratória causada pelo vírus respiratório sincicial (VRS). O Ministério da Saúde do Brasil aprovou em maio de 2013 o protocolo para utilização do palivizumabe no país.11 A utilização de uma injeção mensal, no máximo de cinco doses, de anticorpo monoclonal específico (palivizuma-be) para o VRS, durante o período epidêmico, está indicada nas seguintes situações:3

� todos os recém-nascidos prematuros com idade gestacional abaixo de 28 semanas até um ano de idade;

� todos os recém-nascidos prematuros com idade gestacional de 29 a 32 semanas até seis me-ses de idade;

� todos os prematuros que tenham desenvolvido doença pulmonar crônica, com necessidade de oxigênio nos seis meses anteriores ao período epidêmico (março a setembro), devem re-ceber profilaxia até dois anos de idade.

As vacinas no prematuro devem ser adiadas se as condições hemodinâmicas estiverem instáveis ou na presença de sepse, distúrbios infecciosos ou metabólicos, doença infecciosa aguda ou ou-tras patologias graves.3

Além da vacinação do prematuro, é importante que todos os funcionários da Unidade Neonatal, pais e cuidadores sejam vacinados para influenza, varicela (se suscetíveis), além da administração de uma dose da vacina tríplice acelular do tipo adulto, a fim de evitar a transmissão de possíveis infecções ao RN.3

As recomendações, esquemas e cuidados especiais para prematuros encontram-se descritas no QUADRO 2.

QUADRO 2. Esquema de vacinação para prematuros

Vacinas Recomendações, Esquemas e Cuidados Especiais

ID-BCG Dose única. Não vacinar se peso inferior a 2 kg. Vacinar se peso > a 2 kg ou idade de 1 mês.

Hepatite B

Aplicar a primeira dose logo ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida e, posteriormente, as outras duas doses (esquema 0-1 ou 2-6 meses). Nos RNs com menos de 33 semanas de gestação e/ou com menos de 2.000 g de peso ao nascimento, usar o esquema com quatro doses (esquema 0-1-2-6 meses)

Palivizumabe A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR, e as quatro doses subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante esse período no total de até 5 doses.

A Sbim recomenda no período de fevereiro a setembro para prematuros:5

� com idade gestacional inferior a 29 semanas até 1 ano de idade, de 29 a 32 semanas até 6 meses de idade,

� cardiopatas ou portadores de doença pulmonar crônica até 2 anos de idade, desde que em tratamento clínico para essas condições nos últimos seis me-ses;

� de 32 a 35 semanas com até seis meses de vida que apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada, irmão em idade escolar, po-luição ambiental, doenças neuromusculares e anomalias congênitas de vias aéreas.

O Ministério da Saúde recomenda, para a região Sudeste, no período de feve-

7

Vacinas Recomendações, Esquemas e Cuidados Especiais

reiro julho seguintes situações:9, 10

� Crianças com menos de 1 ano de idade que nasceram prematuras com ida-de gestacional menor ou igual a 28 semanas.

� Crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.

Pneumocócica con-jugada

Iniciar o mais precocemente possível (aos dois meses), respeitando a idade cronológica. Três doses: aos 2, 4 e 6 meses e um reforço aos 15 meses.

Influenza (gripe) Respeitando a idade cronológica e a sazonalidade da circulação do vírus. Duas doses a partir dos seis meses com intervalo de 30 dias entre elas.

Poliomielite Utilizar somente vacina inativada (injetável) em recém-nascidos internados na unidade neonatal.

Rotavírus Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar.

Tríplice bacteriana Preferencialmente utilizar vacinas acelulares.

Haemophilus tipo b As vacinas combinadas de DTPa com Hib e outros antígenos são preferenciais, permitem a aplicação simultânea e se mostraram eficazes e seguras para os RNPTs.

Considerações especiais sobre as vacinas nos prematuros5, 6, 8, 9, 10, 11

2.1 BCG Poucos estudos mostram eventual diminuição da resposta imune ou eventos adversos aumenta-dos com o BCG em menores de 1.500 g a 2.000 g. Por precaução aguardar o peso de 2.000 g para vacinar.3, 9 2.2 Hepatite B Os RNs de mães portadoras do vírus da hepatite B devem receber ao nascer, além da vacina, imu-noglobulina específica para hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 mL via intramuscular, logo após o nascimento, até, no máximo, o sétimo dia de vida. Em função da menor resposta à vacina em be-bês nascidos com idade gestacional inferior a 33 semanas e/ou com menos de 2.000 g, desconsi-dera-se a primeira dose e utiliza-se o esquema 0-1-2-6 meses. A vacina deve ser aplicada via in-tramuscular no vasto lateral da coxa, e a HBIG, na perna contralateral.3, 4, 8

2.3 Palivizumabe Trata-se de um anticorpo monoclonal específico contra o vírus sincicial respiratório (VSR), que está indicado para prematuros e crianças de maior risco. Deve ser aplicado nos meses de maior circula-ção do vírus (fevereiro a julho).12 Tem-se mostrado eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR por apresentar atividade neutralizante e inibitória da fusão contra esse vírus. A administração mensal do palivizumabe durante a sazonalidade do VSR reduziu de 45% a 55% a taxa de hospitali-zação relacionada à infecção por esse vírus. Observou-se também que, entre as crianças interna-das, o tratamento prévio com palivizumabe diminuiu significativamente o número de dias de hos-pitalização e o número de dias com necessidade aumentada de oxigênio.

8

O palivizumabe é comercializado no Brasil em caixas com um frasco de 100 mg na forma de pó liofi-lizado estéril para reconstituição e uma ampola de diluente com 1,0 mL de água para injetáveis.

O palivizumabe não deve ser utilizado em crianças com histórico de reação anterior grave à sua aplicação ou a qualquer de seus excipientes ou a outros anticorpos monoclonais humanizados. As reações adversas mais comuns são infecções do trato respiratório superior, otite média, rinite, faringite, erupção cutânea e dor no local da injeção.

Reações alérgicas, incluindo muito raramente a anafilaxia, foram relatadas após a administração de palivizumabe. Medicamentos para o tratamento de reações graves de hipersensibilidade, inclu-indo anafilaxia, devem estar disponíveis para uso imediato, acompanhando a administração de palivizumabe.

A Portaria 522, do Ministério da Saúde, publicada em maio de 2013, aprovou o protocolo de utili-zação do palivizumabe nas seguintes situações: crianças com menos de 1 ano de idade que nasce-ram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas e crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita, com repercussão hemodinâ-mica demonstrada.11 Em fevereiro de 2015, foi publicada a Nota Técnica (Nota Técnica Conjunta 05/2015) estabelecendo o período de aplicação do palivizumabe de acordo com a sazonalidade do vírus, considerada para a região Sudeste como maior ocorrência entre os meses de março e ju-lho.12 Como o medicamento deve ser aplicado um mês antes do período de maior ocorrência, o Ministério da Saúde estabeleceu que o medicamento será liberado para a região Sudeste no perí-odo de fevereiro a julho de cada ano.

O período de maior circulação do VSR colocado pela SBIm3 para o Brasil é de fevereiro a setembro, diferentemente do Ministério da Saúde, que coloca o período separadamente por regiões, de acordo com dados levantados de isolamento do vírus nos quadros de síndrome gripal no período de 2007 a 2014. Vale ressaltar que a Nota Técnica do Ministério da Saúde publicada em fevereiro de 2015 é posterior à publicação do calendário da SBIm.

Na nota técnica, ficam estabelecidos os mesmos critérios de utilização da Portaria 522 com escla-

recimentos sobre o protocolo de utilização.∗

Para aquisição do palivizumabe junto à Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, é necessário o preenchimento de formulário próprio disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/images/ do-cumentos/palivisumabe_2015.pdf

2.4 Pneumocócica conjugada RNPTs e de baixo peso ao nascer apresentam maior risco para o desenvolvimento de doença pneumocócica invasiva, que aumenta quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento. O esquema deve ser iniciado o mais precocemente possível.3 2.5 Influenza A indicação rotineira da vacina influenza em lactentes a partir dos 6 meses de idade é reforçada nos prematuros, pois estes apresentam maior morbidade e mortalidade relacionadas à doença. Caso a criança complete seis meses após os meses de inverno, pode-se optar por adiar a aplicação

∗ Para maiores informações, a nota técnica está disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/27/Nota-T--cnica-

Conjunta-n---05-2015---Estabelece-a-sazonalidade-do-V--rus-Sincial-Respirat--rio-no-Brasil-e-Estabelece-uso-do-Palivizumabe.pdf

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da vacina influenza para os meses do outono subsequente, no esquema habitual de duas doses na primovacinação.3

2.6 Poliomielite Devido ao risco teórico de disseminação do vírus vacinal em população de imunodeprimidos, o uso da vacina oral está contraindicado enquanto o RN permanecer hospitalizado.3, 4

2.7 Rotavírus Por se tratar de vacina de vírus vivos atenuados, a imunização para o rotavírus só deve ser realiza-da após a alta hospitalar, respeitando-se a idade máxima limite para administração da primeira dose. A vacina deve ser contraindicada em prematuros submetidos à cirurgia gastrintestinal.3, 4

2.8 Tríplice e bacteriana

A utilização de vacinas acelulares reduz o risco de apneias, crises de cianose e episódios convulsivos após aplicação da vacina tríplice bacteriana.3, 8

2.9 Haemophilus influenzae b

A resposta do prematuro à vacinação contra Hib vem sendo amplamente estudada quanto à sua imunogenicidade, especialmente quanto à combinação com a vacina tríplice bacteriana do tipo acelular. A despeito de um menor título anti-PRP evidenciado em prematuros, diretamente relaci-onado com peso e idade gestacional, a soroproteção pós-dose de reforço é semelhante à do RNT, evidenciando a importância dessa estratégia. Na rede pública, para os RNPTs extremos, a DTPa é disponibilizada pelos Cries8, e, nesses casos, a conduta do Ministério da Saúde é adiar a aplicação da vacina Haemophilus influenzae b (Hib) para 15 dias após a DTPa. O reforço da vacina Hib deve ser aplicado nessas crianças aos 15 meses de vida.

2.10 Demais vacinas

O calendário da criança deve ser seguido de acordo com a idade cronológica. A resposta imune às demais vacinas pode ser menor, mas em geral atinge níveis satisfatórios de proteção.

� 3. VACINAÇÃO EM CRIANÇAS COM PESO MAIOR OU IGUAL A 2 KG

No QUADRO 3, estão descritas as indicações da vacinação em crianças com peso maior ou igual a 2 kg.

10

QUADRO 3. Esquema de vacinação para criança incluindo vacinas disponíveis na rede privada 2014

Vacinas a serem aplicadas / Idade

Ao nascer 2m 3m 4m 5m 6m 7m 9m 12m 15m 18m 2 anos 4 anos 4 a 6 anos

10 anos

ID BCG Dose única

Hepatite B– SUS*

Dose única

Hepatite B–Sbim*

1ª. d 2ª. d 3ª. d

Pentavalente# 1ª. d 2ª. d 3ª. d

DPT-SUS 1º. r 2º. r

DPT/dPTaSbim# 1ª. d 2ª. d 3ª. d 1º. r 2º. r

Hib 1º. r

IPV 1ª. d 2ª. d 3ª. d 4ª. d

OPV 1ª. d 2ª. d

Rotavírus Mono 1ª. d 2ª. d

Rotavírus Penta 1ª. d 2ª. d 3ª. d

Pneumocócica 1ª. d 2ª. d 3ª. d 1º. r

Meningo C 1ª. d 2ª. d 1º. r 2º. r

Meningo B 1ª. d 2ª. d 3ª. d 1º. r

Febre Amarela 1ª. d 2ª.d

SRC – Tríplice Viral – PNI +

1ª. d

SRC + Varicela – Tetra Viral – PNI +

1ª. d

SRCV – Tetra Viral - SBP

1ª. d 2ª. d

SRC – Tríplice Viral - Sbim

1ª. d 2ª. d

Varicela – Sbim 1ª. d 2ª. d

Hepatite A € 1ª. d 2ª. d

Influenza 1ª. d 2ª. d Anualmente até os 5 anos de idade / A partir de 5 anos

HPV Meninos e meninas a partir dos 9 anos de idade - Meninas 9 a 11 anos de idade (2015)&

Adaptado das referências 4, 5, 6, 7, 13 *Na rede pública de acordo com o PNI, será realizada 1 dose de hepatite B ao nascimento e 3 doses de pentavalente, completando 4 doses de hepatite B;

11

#Se a opção, na rede privada, for a realização da tríplice bacteriana acelular ou DPT separadamente, a criança receberá 1 dose de vacina hepatite B ao nascimento, a segunda dose aos 2 meses de vida e a terceira dose aos 6 meses de vida, completando 3 doses de vacina hepatite B. &. Em 2015, a faixa etária será de 9 a 11 anos e, em 2016, aos 9 anos de idade (esquema 0, 6 e 60 meses); na rede privada, o esquema para a HPV4 é de 0,2 e 6 meses e HPV2 somente para meninas aos 0,1 e 6 meses. Não há previsão de liberação da vacina para meninos pelo Ministério da Saúde. + Em crianças alérgicas a proteína do leite, aplicar vacina sem lactalbumina € - Disponível na rede pública em dose única para ser realizada na faixa etária de 1 ano até 1 ano e 11 meses de idade.

Vacinas disponíveis nas unidades de saúde do SUS

Vacinas não disponíveis nas unidades de saúde do SUS para vacinação de rotina. As vacinas dPTa e hepatite A encontram-se disponíveis no Crie para situações especiais.

Legenda ID BCG Vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) intradérmica Hepatite A Vacina hepatite A Hepatite A e B Vacina conjugada contra hepatite A e B Hepatite B Vacina hepatite B Pentavalente Vacina contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophylus influenza tipo B e hepatite B DTP Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (forma celular) dTPa Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (forma acelular) Hib Vacina contra o Haemophilus influenzae B IPV Vacina injetável contra pólio – vírus inativado OPV Vacina oral contra pólio – vírus vivo atenuado Rotavírus Mono Vacina contra rotavirus monovalente - disponível nas redes pública e privada Rotavírus Penta Vacina contra rotavirus pentavalente – disponível na rede privada Pneumocócica Vacina pneumocócica 10 ou 13 valente (conjugada) Meningo C Vacina meningocócica C conjugada Meningo B Vacina meningocócica B Meningite quadrivalente Vacina contra os sorotipos do meningococo A, C, W135 e Y Febre amarela Vacina febre amarela SRC – Tríplice Viral - PNI Vacina contra sarampo, rubéola e caxumba – indicações do Programa Nacional de Imunização – Ministério da Saúde SRC + Varicela – Tetra Viral - PNI

Vacina contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela – indicações do Programa Nacional de Imunização – Ministério da Saúde

SRCV – Tetra viral - SBP Vacina contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela – indicações da Sociedade Brasileira de Pediatria SRC – Tríplice viral - SBIM Vacina contra sarampo, rubéola e caxumba – indicações da Sociedade Brasileira de Imunização Varicela – SBIM Vacina contra varicela – indicações da Sociedade Brasileira de Imunização Influenza Vacina influenza (gripe) HPV Vacina contra o papiloma vírus humano – quadrivalente (contra o HPV 6, 11, 16 e 18) e bivalente (contra o HPV 16 e 18)

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Considerações sobre as vacinas indicadas nas crianças

3.1 Vacinação com BCG (normas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose –2011)9

No Brasil, a vacina BCG é indicada para as crianças de 0 a quatro anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano. Em função da elevada prevalência de infecção tuberculosa em nosso meio, as crianças devem ser vacinadas, se possível, logo após o nascimento.

A vacina exerce poder protetor contra as manifestações graves da primoinfecção, como as disse-minações hematogênicas e a meningoencefalite em menores de cinco anos, mas não evita a infec-ção tuberculosa. A imunidade se mantém por 10 a 15 anos. Não protege os indivíduos já infecta-dos pelo M. tuberculosis.

Indicações

I. Recém-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clíni-cas, incluindo os recém-nascidos de mães com Aids. (assintomáticos e/ou sem imunodepres-são). Sempre que possível, a vacina deve ser aplicada ainda na maternidade.

Nota: A vacina não deve ser realizada no momento do nascimento se o RN for contato de pessoa com tuberculose pulmonar bacilífera. Nesse caso, inicia-se o tratamento para tuberculose latente com iso-niazida 10mg/kg/dia, durante três meses. Realiza-se o exame de PPD, que, se for não reator, inter-rompe-se o tratamento e realiza-se a vacinação. Nos casos em que se mostrar reator, não será neces-sário realizar a vacina.

II. Crianças com menos de cinco anos de idade que nunca foram vacinadas.

III. Contatos de doentes com hanseníase: recomenda-se a aplicação da vacina BCG para contatosintradomiciliares de hanseníase sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momen-to da avaliação, independentemente de serem contatos de casos paucibacilares (PB) ou mul-tibacilares (MB). O intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é no mínimo de seismeses da 1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia com a 1ª dose, independentementedo tempo de aplicação). A 2ª dose de BCG deve ser aplicada 1 a 2 cm acima da cicatriz. A apli-cação da vacina BCG depende da história vacinal. Na ausência de cicatriz ou na presença deuma cicatriz de BCG, prescrever uma dose. Se tiver duas cicatrizes de BCG: não há indicaçãode nova dose.

Notas:A) Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessi-

tam da aplicação de outra dose de BCG;B) Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira

dose, devem seguir as instruções acima;C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda- se a aplicação

de uma dose, independentemente da idade.

IV. Revacinação: está indicada quando a criança foi vacinada ao nascimento e não apresenta ci-catriz vacinal após seis meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que a ausência de cicatrizpersista.

13

Contraindicações e precauções

I. Contraindicações relativas

� Recém-nascidos com peso inferior a 2 quilos.

� Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas.

� Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças) ousubmetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radio-terapia, etc.). A vacina BCG deverá ser adiada até três meses após o tratamento com imu-nossupressores ou corticosteroides em doses elevadas.

Em todas as situações acima descritas, a vacinação deverá ser adiada.

II. Contraindicações absolutas

� Crianças com Aids (crianças HIV positivas sem Aids podem ser vacinadas)

� Imunodeficiência congênita.

Eventos adversos e conduta

As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco frequentes, e a maior parte resulta do tipo de cepa, aplicação inanequada profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. Além disso, as outras complicações incluem abscessos no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado (>1cm) e gânglios flutuantes e fistulizados.

O tratamento é feito com a administração de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300 mg), diariamente, até a regressão da lesão, em geral, em torno de 45 dias. Os abs-cessos frios e os gânglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser drenados.

Outras complicações, como lupus vulgarise e osteomielite são raras, não havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiên-cia imunológica.

Nos casos de reação lupoide, lesões graves ou generalizadas (acometendo mais de um órgão), o tratamento deve ser realizado com isoniazida (10mg/kg/dia); rifampicina (10mg/kg/dia); etambu-tol (25mg/kg/dia) por 2 meses, seguido de isoniazida (10mg/kg/dia); rifampicina (10mg/kg/dia) - 4 meses.

3.2 Hepatite B

De acordo com o PNI, a vacina contra hepatite B é realizada em dose única, preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, no intuito de prevenir a transmissão vertical. Três outras doses serão administradas como componentes da vacina pentavalente aos 2, 4 e 6 meses de vida. Se a opção for não realizar a vacina pentavalente, disponível na rede pública de saúde, optando-se pela administração separada da hepatite B, esta deverá ser administrada com esquema de três doses (0, 2 e 6 meses de idade). Na rede privada, o esquema com quatro doses também pode ser utiliza-do, quando só houver disponibilidade da dTpa ou DTPw combinadas com hepatite B.5, 6

14

Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais – Crie, 8 nas primeiras 12 horas ou, no máximo, até sete dias após o nascimento. Administrar a vacina e a HBIG em locais anatômicos diferentes. A ama-mentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imu-noglobulina.4 Endereço do CRIE BH: Rua Paraíba, nº 890, Bairro Funcionários. Telefone: 3246 5026.

3.3 Pentavalente

Essa vacina combina os componentes contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B. A coqueluche na vacina DPT é composta de células inteiras. Deve ser aplicada aos dois, aos quatro e aos seis meses de idade. Com o novo esquema, além da pentavalente, a criança manterá os dois reforços com a vacina DTP (difteria, tétano, coqueluche). O primeiro a partir dos 12 meses, e o segundo reforço, entre 4 e 6 anos.14 Apesar de a vacina, com componente de células inteiras da coqueluche, ser bem tolerada, na rede privada, é possível a administração da vacina contendo a forma acelular. Nessa situação, ela é administrada separadamente ou em asso-ciação com a hepatite B.5, 6

3.4 Difteria, coqueluche e tétano - DPT

Deve ser administrada como reforço aos 15 meses de idade e aos 4 anos de idade. Importante: a idade máxima para administrar essa vacina é aos 6 anos 11 meses e 29 dias.7 Na rede pública, para vacinação de rotina, é disponibilizada a vacina com componentes de células inteiras (DTPw) e, na rede privada, encontra-se, além da DTPw, a forma acelular (dTpa).

O uso da vacina tríplice bacteriana acelular (dTpa) é melhor do que a vacina tríplice bacteriana de células inteiras (DTPw), pois a sua eficácia é semelhante à da DTPw, e os eventos adversos associ-ados com sua administração são menos frequentes e menos intensos do que os induzidos pela DTPw. Além disso, as apresentações combinadas à dTpa permitem o uso da vacina inativada con-tra poliomielite e outras vacinas do calendário, sem adicionar injeções ao calendário. Para crianças com mais de sete anos e em atraso com os reforços de DTPw ou dTpa, recomenda- se o uso da vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) ou tríplice bacteriana combinada à vacina inativada para a poliomielite (dTpa-IPV ou dTpa-IPV).6

A vacina dTpa encontra-se disponível no Crie para as seguintes situações:8

1. Após os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicação da vacina adsorvidadifteria, tétano e pertussis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis,hepatite B e Haemophilus influenzae B (Penta).

a) Convulsão febril ou afebril nas primeiras 72 horas após vacinação.

b) Síndrome hipotônica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas após vacinação.

2. Para crianças que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves, avacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP) ou a vacina adsorvida difteria, tétano,pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae B (Penta):

15

a) Doença convulsiva crônica.

b) Cardiopatias ou pneumopatias crônicas com risco de descompensação em vigência defebre.

c) Doenças neurológicas crônicas incapacitantes.

d) Crianças com neoplasias e/ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia oucorticoterapia.

e) RN que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação.

f) RN prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas).

3. Preferencialmente, nas seguintes situações de imunodepressão:

a) pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia oucorticoterapia;

b) pacientes com doenças imunomediadas que necessitem de quimioterapia, corticoterapiaou imunoterapia;

c) transplantados de órgãos sólidos e células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).

3.5 Hib – Vacina Haemophilus influenzae b

Na rede privada, a recomendação é a administrar essa vacina de forma separada (não como com-ponente da pentavalente) e um reforço aos 15-18 meses, principalmente quando forem utilizadas, na serie básica, vacinas Hib nas combinações com dTpa.5, 6 A quarta dose contribui para diminuir o risco de ressurgimento de doença invasiva pelo Hib a longo prazo.5 Segundo o Acip, a quarta dose deve ser utilizada se a criança recebeu as três primeiras doses até os 12 meses de idade ou se for uma criança de alto risco para infecção disseminada pelo Hib, independentemente da idade em que tenha recebido as três primeiras doses.4

3.6 Vacina contra poliomielite IPV e OPV

A vacina injetável inativada (IPV) deve ser realizada no segundo e no quarto mês de vida. A vacina oral (OPV) com vírus atenuado deve ser realizada no sexto e no décimo quinto mês de vida e du-rante as campanhas nacionais de vacinação para crianças com idade inferior a cinco anos.7 Na re-de privada, há recomendação de que todas as doses sejam realizadas com a IPV.5, 6

Considerar para o reforço o intervalo mínimo de seis meses após a última dose.

3.7 Vacina oral rotavírus humano

Vacina rotavírus monovalente (disponível nas redes pública e privada): administrar duas doses, a primeira aos 2 meses de idade (podendo ser feita a partir de 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 di-as) e a segunda dose, aos 4 meses de idade (podendo ser administrada a partir de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias).7 Manter o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não repetir a dose. A vacina rotavírus pentavalente

16

está disponível apenas na rede privada, com esquema de três doses: a primeira dose aos 2 meses, a segunda dose aos 4 meses e a terceira dose aos 6 meses de vida. A primeira dose deverá ser admi-nistrada até 3 meses e 15 dias de idade, e a última dose, até 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo entre as doses deverá ser de 30 dias.5, 6

3.8 Vacina pneumocócica

No primeiro semestre de vida, administrar três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias e mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de seis meses após a 3ª dose. Crian-ças de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de, pelo menos, um mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de, pelo menos, dois meses.7

A vacina PCV10 é recomendada até os dois anos, e a PCV13, até os cinco anos de idade. Há indica-ção de dose extra com a PCV13, com objetivo de ampliar a proteção para as crianças até cinco anos que receberam a vacina PCV10, respeitando-se o intervalo de dois meses da última dose. Crianças e adolescentes com risco podem receber a vacina PCV13 até os 18 anos e, nesses casos, também a vacina polissacarídica 23 valente (intervalo de dois meses entre elas). Quando a aplica-ção das vacinas 10 ou 13 não tiver sido iniciada aos dois meses de vida, o esquema de sua adminis-tração varia conforme a idade em que a vacinação for iniciada: entre sete e 11 meses de idade, duas doses com intervalo de dois meses, e terceira dose aos 15 meses de idade; entre 12 e 23 me-ses de idade, duas doses com intervalo de dois meses; a partir do segundo ano de vida, dose úni-ca, exceto em imunodeprimidos, que devem receber duas doses com intervalo de dois meses en-tre elas.6

Riscos para doença pneumocócica invasiva (nestas situações a vacinação pode ser feita no Crie):8

� HIV/aids

� Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas

� Pneumopatias crônicas, exceto asma

� Asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora

� Cardiopatias crônicas

� Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica

� Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea

� Imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica

� Diabetes mellitus

� Fístula liquórica

� Fibrose cística (mucoviscidose)

� Doenças neurológicas crônicas incapacitantes

� Implante de cóclea

� Trissomias

� Imunodeficiências congênitas

17

� Hepatopatias crônicas

� Doenças de depósito

� Crianças menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de gestação e sub-metidas à assistência ventilatória (CPAP ou ventilação mecânica)

Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada, pelo menos, duas semanas antes da cirurgia.

Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do início da QT.

3.9 Vacina meningocócica

Na rede pública, encontra-se disponível apenas a vacina meningocócica C, que deve ser administrada em três doses (3, 5 e 15 meses de idade). O intervalo entre as doses deve ser de, no mínimo, 30 dias. A vacina quadrivalente ACWY está licenciada para crianças a partir do segundo ano de vida e encontra-se disponí-vel apenas na rede privada. Nesta, o esquema indicado é: meningocócica C: duas doses (3 e 5 meses) e a A, C, W, Y conjugadas: três doses (entre 12 e 15 meses de idade, entre 5 e 6 anos de idade e aos 11 anos).5, 6

Encontra-se disponível, também, na rede privada a vacina meningocócica B recombinante, que possui quatro antígenos (proteínas subcapsulares) do meningococo B: NHBA, NadA, fHbp e PorA. Não é uma vacina conjugada, como a meningocócica C ou ACWY. O esquema recomendado pela SBIM é de três doses (3, 5 e 7 meses) e um reforço aos 12 meses de vida. A partir dos 6 meses de idade, são utilizadas apenas duas doses, e a dose de reforço dependerá da faixa etária, conforme descrito no QUADRO 4.13

QUADRO 4. Esquema de doses de vacina meningocócica B

Faixa etária de início da vacina-

ção

Número de do-ses do esque-ma primário

Intervalo entre doses

Reforço

2 a 5 meses 3 doses 2 meses Uma dose entre 12 e 15 meses.

6 a 11 meses 2 doses 2 meses Uma dose no 2⁰ ano de vida, com intervalo de pelo menos 2 meses da última dose.

12 meses a 10 anos 2 doses 2 meses Não foi estabelecida a necessi-dade de reforços.

A partir de 11 anos 2 doses 1 a 2 meses Não foi estabelecida a necessi-dade de reforços.

Adaptado da referência 13

A SBIm sugere o seguinte esquema de doses para a rotina de vacinação contra a doença meningo-cócica em crianças:

� 3 meses: meningocócica C conjugada e meningocócica B;

18

� 5 meses: meningocócica C conjugada e meningocócica B;

� 7 meses: meningocócica B;

� 12 a 15 meses: meningocócica conjugada ACWY (ou meningocócica C conjugada) e meningocóci-ca B.

3.10 Vacina febre amarela (atenuada)

Administrar aos nove meses de idade. Durante os surtos, antecipar a idade para seis meses. Admi-nistrar segunda dose aos 4 anos de idade.7 Apresenta eficácia após 10 dias da administração.

A vacina é constituída por vírus vivos atenuados derivados da cepa 17DD. É contraindicada antes dos seis meses de idade e deve ser evitada em crianças menores de nove meses, devido ao risco de en-cefalite. Em relação aos eventos adversos, menos de 25% dos vacinados apresentam reações leves no período de cinco a dez dias após a vacinação, mal-estar, cefaleia, mialgia e febre baixa que pode durar de 1 a 2 dias.14 Reações de hipersensibilidade imediata podem ocorrer em 1:130.000-250:000 doses. Parecem estar associados, apesar de ainda não bem definidos, aos componentes da vacina as proteínas do ovo15 e, conforme já demonstrado, com outras vacinas, a gelatina.16 O risco estimado de encefalite pós-vacinal é abaixo de 1:8.000.000 de pessoas.14 O de doença viscerotrópica é de 0,1 a 2,5 casos por um milhão.17

Além das crianças abaixo de 6 meses de idade, a vacina está contraindicada nas seguintes situa-ções: pessoas com história de reação anafilática após ingestão do ovo e seus derivados, reação de hipersensibilidade à kanamicina e/ou eritromicina, doença infecciosa em estado febril, pacientes em terapia imunossupressora, pacientes portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo vírus HIV. A vacina parece ser menos eficaz nos pacientes infectados pelo HIV, porém, em áreas de risco, no caso do Brasil, de acordo com as Recomendações para Imunização de Pessoas Infectadas pelo HIV,18 a vacina está reco-mendada levando-se em consideração a situação de risco e a quantificação de linfócitos CD4. Não está indicada aos pacientes com linfócitos CD4 < 200 células/mm3 e/ou número menor que 15% do valor absoluto.

3.11 Tríplice viral – sarampo, caxumba e rubéola

Administrar uma dose aos 12 meses de idade. É considerada protegida a criança que receba duas doses da vacina após 1 ano de idade. Em situação de risco – por exemplo, surto de sarampo ou exposição domiciliar –, a primeira dose pode ser antecipada para antes de 1 ano de idade, a partir dos 6 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses, após a idade de 1 ano, ainda será necessária. Além dessa situação, se for preciso, a segunda dose também poderá ser antecipa-da, obedecendo ao intervalo mínimo de um mês entre as doses.

Até novembro de 2014, foram notificados ao Ministério da Saúde 28 casos de reação alérgica à vacina tríplice viral produzida pelo laboratório Serum Institutte of India Ltd. (vacina Serum). Essas reações ocorreram em crianças que apresentavam reação alérgica a proteínas do leite. Ao analisar a composição da vacina do produtor Serum, verificou-se a presença de lactoalbumina hidrolisada, produto que pode fazer parte de algumas vacinas. (http://www.brasil.gov.br/saude/2014/11/ governo-orienta-sobre-vacinacao-de-criancas-com-alergia-a-proteina-do-leite)

19

Embora não exista na bula nenhuma contraindicação do seu uso em pessoas que apresentam alergia ao leite de vaca, como medida de precaução, o Ministério da Saúde recomenda que crianças com histórico de alergia à proteína do leite não sejam vacinadas com a tríplice viral, do produtor Serum Institute of India Ltd.

Em março de 2015, o Ministério da Saúde liberou a vacina tríplice viral sem a substância lactoal-bumina hidrolisada. A vacina pode ser aplicada na rede pública de saúde em crianças com alergia comprovada à proteína do leite.

3.12 Varicela

Disponiblizada de forma isolada na rede privada e na rede pública como componente da tetraviral. É considerada protegida a criança que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade. Em situação de risco – por exemplo, surto de varicela ou exposição domiciliar – a primeira dose pode ser aplicada em crianças imunocompetentes a partir dos 9 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano, ainda será necessária, de acordo com orien-tações da Sbim e SBP. Além dessa situação, se necessário, a segunda dose também pode ser ante-cipada, obedecendo ao intervalo mínimo de três meses entre as doses.4, 6 A vacina varicela em dose única mostrou- se altamente eficaz para prevenção de formas graves da doença. Entretanto, devido à possibilidade da ocorrência de formas leves da doença em crianças vacinadas com ape-nas uma dose da vacina varicela, sugere-se a realização de uma segunda dose.5

Crianças que receberam apenas uma dose da vacina varicela e apresentem contato domiciliar ou em creche com indivíduo com a doença, devem antecipar a segunda dose, respeitando intervalo mínimo de um mês entre as doses. Quanto ao intervalo da segunda dose da varicela, há divergên-cia quanto ao período de realização entre as várias instituições. O PNI indica a segunda dose, so-mente na formulação tetra viral aos 15 meses de idade ou aos 16 meses, se a criança tiver recebi-do a primeira dose da tríplice viral aos 15 meses.19 A SBP e a SBIM indicam aos 12 meses, prefe-rencialmente, a realização da vacina varicela e a tríplice viral separadamente, uma vez que a tetra viral apresenta mais frequentemente quadro febril quando administrada na primeira dose. A SBP indica a segunda dose da varicela, na formulação tetra viral aos 15 meses de idade, a SBIM de 15 meses a 2 anos e o ACIP dos 4 a 6 anos de idade.4, 5, 6 Vide quadro 4 com especificação da vacina-ção de acordo com o histórico vacinal da criança. A vacinação pode ser indicada na profilaxia pós-exposição dentro de cinco dias após contato, preferencialmente nas primeiras 72 horas. Exantema vesicular aparece em 5% das crianças, e as lesões surgem após cinco a vinte dias após a vacinação. Geralmente, o número é pequeno, e não há identificação do vírus. O exantema também pode apresentar-se na forma maculopapular.5

A vacinação pré-exposição, em suscetíveis, é disponibilizada pelo SUS nos Cries nas seguintes situações especiais para crianças:8

1. Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetíveis à doença, no momento da internação onde haja caso de varicela.

2. Candidatos a transplante de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos três semanas antes do procedimento, desde que não estejam imunodeprimidos.

3. Nefropatias crônicas e síndrome nefrótica.

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4. Doadores de órgãos sólidos e de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).

5. Receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea): para pacientes transplantados há 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doença enxerto versus hospedeiro.

6. Pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).

7. Doenças dermatológicas graves, tais como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas.

8. Uso crônico de ácido acetilsalicílico (suspender uso por seis semanas após a vacinação).

9. Asplenia anatômica e funcional e doenças relacionadas.

10. Trissomias.

Crianças em uso de corticoides podem ser imunizadas?

1. Sim. Se estiverem recebendo baixas doses (menor que 2 mg/kg de peso/dia até no máximo de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatória, tópica ou intra-articular não contraindica a administração da vacina.

2. Sim. Se o corticoide tiver sido suspenso há pelo menos um mês, quando usado em doses superiores às referidas acima.

Vacinação pós-exposição:

A vacina é indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetíveis imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, até 120 horas (cinco dias) após o contato.

São contraindicações à aplicação dessa vacina: imunossupressão de qualquer natureza exceto as citadas acima, gestação, reação anafilática à dose anterior da vacina, período de três meses após a suspensão de terapia imunossupressora.

3.13 Tetra viral ou quádrupla viral – associação dos componentes sarampo, caxumba, rubéola e varicela

É indicada para crianças com 15 meses de idade que tenham recebido a primeira dose da tríplice viral aos 12 meses.19 De acordo com a SBP e SBIM, a vacina tetraviral não deve ser administrada como primeira dose devido ao risco aumentado de febre alta e exantema, ou seja, como primeira dose aplicar a tríplice viral e varicela em formulações separadas, deixando a opção de utilização da tetraviral apenas com a segunda dose.5,6

21

QUADRO 5. Esquema vacinal adotado com a tríplice viral, varicela e tetra viral de acordo com his-tórico vacinal da criança 5, 6, 19

SITUAÇÃO CONDUTA PNI CONDUTA SBP, SBIM

Criança entre 6 e 11 meses de idade, vacinada com tríplice viral em situação de bloqueio vacinal por ocasião de surto de sarampo ou rubéola. Do-se não válida para rotina.

Tríplice viral aos 12 meses e tetra viral aos 15 meses de idade.

Tríplice viral e varicela adminis-tradas separadamente, ou tetra viral aos 12 meses. Segunda dose de tetra viral aos 15 meses.

Criança com 12 meses de ida-de não vacinada com tríplice viral.

Realizar tríplice viral. Agendar tetra viral para os 15 meses de idade.

Tríplice viral e varicela adminis-tradas separadamente, ou tetra viral aos 12 meses. Segunda dose de tetra viral aos 15 meses

Criança com 12-13 meses de idade, vacinada com tríplice viral, incluindo vacina realizada em situação de bloqueio vaci-nal por ocasião de surto de sarampo ou rubéola.

Realizar vacina tetra viral aos 15 meses de idade.

Realizar vacina tetra viral aos 15 meses de idade e uma segunda dose de vacina varicela com in-tervalo mínimo de 30 dias.

Criança com 14 meses que não recebeu vacina tríplice viral.

Administrar tríplice viral e agendar a vacina tetra viral com intervalo mínimo de 30 dias.

Tríplice viral e varicela adminis-tradas separadamente, ou tetra viral. Segunda dose de tetra viral com intervalo mínimo de 30 dias.

Criança com 15-23 meses ou mais de idade que não recebeu a vacina tríplice viral.

Administrar 2 doses de tríplice viral com intervalo mínimo de 30 dias entre elas.


Criança com 15 meses de ida-de que recebeu primeira dose da vacina tríplice viral.

Administrar a tetra viral consi-derando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.


Criança acima de 15-23 meses de idade que recebeu primeira dose da vacina tríplice viral.

Administrar a segunda dose da tríplice viral considerando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.

Realizar vacina tetra viral, consi-derando o intervalo mínimo de 30 dias e uma segunda dose de va-cina varicela com intervalo míni-mo de 30 dias após a tetra viral.

Criança recebeu uma dose da vacina com o componente vari-cela no serviço privado ou no Crie, ou povos indígenas e não têm uma dose tríplice viral.

Administrar a tríplice viral inde-pendentemente da faixa etária, respeitando o intervalo de 30 dias entre as doses.

Administrar a tetra viral indepen-dentemente da faixa etária, res-peitando o intervalo de 30 dias entre as doses.

Criança recebeu uma dose da vacina com o componente vari-cela no serviço privado ou no Crie, ou povos indígenas e não tem nenhuma dose de tríplice viral.

Administrar duas doses da trí-plice viral respeitando o interva-lo de 30 dias.

Administrar a tetra viral, respei-tando o intervalo de 30 dias en-tre as doses e uma segunda dose de tríplice viral com intervalo mínimo de 30 dias após a tetra viral.

Criança recebeu duas doses da vacina tetra viral na rede pri-vada.

Não administrar nenhuma vaci-na contendo os componentes sarampo, caxumba, rubéola e varicela.

Não vacinar.

PNI – Programa Nacional de Imunização. SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. SBIm – Sociedade Brasileira de Imunização

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3.14 Influenza (gripe)

Está indicada pelo PNI para crianças a partir dos 6 meses até 5 anos de idade, respeitando a sazo-nalidade da doença, geralmente durante as campanhas de vacinação do Ministério da Saúde. No primeiro ano de vacinação de criança com menos de nove anos: administrar duas doses, com um mês de intervalo.7 A partir dos 5 anos, a vacina somente será fornecida nos serviços públicos de saúde se a criança apresentar alguma comorbidade. De acordo com a SBP, SBIM e ACIP, a vacina deve ser realizada anualmente a partir dos 6 meses de idade.5,6

3.15 Hepatite A

A SBIm e SBP indicam a primeira dose aos 12 meses de vida e a segunda aos 18 meses.5,6 O PNI indica dose única na faixa etária de 1 ano até 1 ano e 11 meses.7 A vacina não deve ser adminis-trada em crianças abaixo de um ano de idade, pois os anticorpos maternos transmitidos por via transplacentária podem interferir na resposta. A eficácia está em torno de 100%.1

Encontra-se disponível no Crie para as seguintes situações:8

� hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite C (VHC);

� portadores crônicos do VHB;

� coagulopatias;

� crianças menores de 13 anos com HIV/Aids;

� adultos com HIV/Aids que sejam portadores do VHB ou VHC;

� doenças de depósito;

� fibrose cística;

� trissomias;

� imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;

� candidatos a transplante de órgão sólido, cadastrados em programas de transplantes;

� transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;

� doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de transplantes.

� hemoglobinopatias.

3.16 HPV

Sempre que possível, a vacina HPV deve ser aplicada antes de iniciada a vida sexual, a partir dos 9 anos de idade. As vacinas HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas em crianças imunocomprometidas, incluindo infecção pelo HIV. Existem duas vacinas licenciadas para uso em meninas: a vacina contra o HPV bivalente (HPV2) e a quadrivalente (HPV4); para os meninos deve ser utilizada apenas a vacina HPV4. O esquema é de três doses: para a HPV2 (0,1, 6 meses), para a HPV4 (0, 2 e 6 meses).4, 5, 6

A vacina está disponível na rede pública de saúde especificamente para meninas. Em 2015, para a faixa etária dos 9 aos 11 anos e, a partir de 2016, para a faixa etária de 9 anos. O Brasil adotou o esquema ampliado para aplicação das três doses da vacina, com intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda dose e de cinco anos para a terceira dose. (0, 6 e 60 meses). A partir de 2015, a vacina também está disponível para mulheres vivendo com HIV/Aids dos 9 aos 26 anos de idade, com intervalo entre as doses de 0, 2 e 6 meses.20

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� 4. VACINAÇÃO EM ADOLESCENTES

Nos adolescentes, como nos adultos, a imunização é muitas vezes negligenciada e frequentemente apresentam cartões de vacinação incompletos.1 As vacinas para adolescentes de 11 a 19 anos de idade preconizadas pelo Ministério da Saúde e as disponíveis na rede privada encontram-se descritas no QUA-DRO 6.

QUADRO 6. Esquema de vacinação para adolescentes incluindo vacinas disponíveis na rede privada

Vacinas a serem aplicadas / Idade

11 a 19 anos

Hepatite A, hepatite B ou hepatite A e B

Hepatite A: duas doses – esquema 0-6 meses. Hepatite B: três doses – esquema 0-1-6 meses. Hepatite A e B: combinadas, em substituição às vacinas contra hepatites A e B isoladas: três doses – esquema 0-1-6 meses. Adolescentes não vacinados na infância contra as hepatites A e B devem ser vacinados o mais precocemente possível contra essas infecções. Em adolescentes com menos de 16 anos indica-se também o esquema de duas doses com intervalo de seis meses (esquema 0-6 meses) quando usada a apresentação para adulto da vacina combinada contra hepatite A e B.

Tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche)

Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto (menos de três doses): uma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dTpa, substituí-la pela vacina dT; e na impossibilidade da aplicação das outras doses com dT, substituí-la pela vacina dTpa completando três doses da vacina com o componente tetânico.

Febre amarela

Se não vacinado anteriormente, administrar uma dose e um único reforço 10 anos após a primeira dose. A vacina é contra indicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nesses casos buscar orientação médica do risco epidemiológico e da indicação da vacina.

Tríplice viral – sarampo, rubéola e caxumba

É considerado protegido o adolescente que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Aplicar 2 doses se esquema incompleto. O intervalo mínimo de 30 dias entre as doses precisa ser respeitado.

Meningite quadrivalente – ACW135Y -

Aplicar uma dose a partir dos 11 anos. Considerar dose de reforço após, especialmente no caso de primovacinação. Dose de reforço é recomendada a partir dos 11 anos ou para aqueles vacinados com a vacina C conjugada há mais de cinco anos. A vacina meningocócica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) é a melhor opção para a imunização de adolescentes e adultos.

Varicela

Sem comprovação de vacinação prévia e sem passado de varicela diagnosticada clinicamente por médico ou confirmada laboratorialmente: 2 doses, com intervalo de três meses em menores de 13 anos e intervalo de um a três meses em maiores de 13 anos.

HPV

Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo os tipos 6, 11, 16 e 18 (quadrivalente) HPV com intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade; outra, contendo os tipos 16 e 18 de HPV com intervalos de 0-1-6 meses, indicada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade. A vacina está disponível na rede pública de saúde especificamente para meninas. Em 2014 para a faixa etária de 11 a 13 anos, em 2015 dos 9 aos 11 anos e a partir de 2016 para a faixa etária de 9 anos. O Brasil adotou o esquema ampliado para aplicação das 3 doses da vacina, com

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intervalo de 6 meses entre a primeira e a segunda dose e de 5 anos para a terceira dose. (0, 6 e 60 meses). A partir de 2015 poderá ser utilizada até os 26 anos de idade para mulheres vivendo com HIV/Aids, neste caso com intervalo de 0,2 e 6 meses entre as doses.

Influenza Dose única anual, independentemente de haver ou não alterações nas cepas da vacina do ano anterior.

Fonte: Adaptado das referências 4, 6, 7, 20 e 21

� 5. CAMPANHAS NACIONAIS DE VACINAÇÃO3

São as seguintes as campanhas de vacinação realizadas pelo Ministério da Saúde:

QUADRO 7. Campanhas Nacionais de Vacinação

Vacinas População alvo

Influenza

Crianças de 6 meses a menores de 2 anos de ida-de, gestantes, puérperas, pessoas com 60 anos ou mais, trabalhadores de saúde, população privada de liberdade, povos indígenas e indivíduos com comorbidades

Poliomielite Crianças de 6 meses a menores de 5 anos de idade

Multivacinação

(todas as vacinas do Calendário Básico de Vacina-ção da Criança para atualização de esquema vaci-nal)

Crianças menores de 5 anos de idade

Seguimento contra o sarampo

(a cada 5 anos ou de acordo com a situação epi-demiológica)

Crianças menores de 5 anos de idade

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� REFERÊNCIAS

1. Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein. Alfredo Elias Gilio (Coord.). Manual de imunizações. 4.ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 76p.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações 30 anos. Sé-rie C. Projetos e Programas e Relatórios. Brasília – DF, 2003.

3. Sociedade Brasileira de Imunizações. Guia vacinação de prematuros impacto e orientações para a assistência. [Acesso em 10 de abril de 2015]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/publicacoes/guias-de-vacinacao/guia-de-vacinacao-do-prematuro/

4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports.Recommended Immunization

Schedules for Persons Aged Through 18 Years United States, 2015. [Acesso em 30 de março de 2015]. Disponí-vel http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf

5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário Vacinal 2015 – Recomendações da Sociedade Brasileira de Pedia-tria. [Acesso em 30 de março de 2015]. Disponível em http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/ calendario-vacinal2015-2.pdf

6. Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de Vacinação da Criança 2014/2015. Recomendações da Soci-edade Brasileira de Imunizações - SBIm [Acesso em 30 de março de 2015]. Disponível em http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2015/03/calend-sbim-crianca-0-10anos-2014-15-150306.pdf

7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Calendário

Nacional de Vacinação 2014. [Acesso em 24 de março de 2015]. Disponível em: http://portalsaude.saude. gov.br/index.php/o-ministerio/ principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao

8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.

Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 4a ed. Brasília (DF); 2014. [Acesso em 23 de março de 2015]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secreta ria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao

9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília – DF, 2011. 10. Lau YL, Tam AY, Ng KW. Response of preterm infants to hepatitis B vaccine. J Pediatr 1992; 121:962-5.

11. Brasil. Ministério da Saude. Portaria GM/MS de 13 de maio de 2013. Aprova o protocolo de uso do Palivizuma-

be. [Acesso em 15 fev. 2014]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0522_13_ 05_2013.html

12. Ministério da Saúde. Nota Técnica Conjunta 05/2015 – SAS/SVS. Esclarecer a sazonalidade do vírus sincicial

respiratório no Brasil e oferecer esclarecimentos referentes ao protocolo do uso do palivizumabe. [Acesso em 09 de abril de 2015]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/27/Nota-T--cnica-Conjunta-n---05-2015---Estabelece-a-sazonalidade-do-V--rus-Sincial-Respirat--rio-no-Brasil-e-Estabelece-uso-do-Palivizumabe.pdf.

13. Sociedade Brasileira de Imunizações. Informe Técnico. Vacina Meningocócica B Bexsero®. [Acesso em 18 de

junho de 2015] Disponível http://www.sbim.org.br/notas-e-informes-tecnicos/informe-tecnico-vacina-meningococica-b/

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adverse events associated with 17D-derived yellow

fever vaccination – United States, 2001-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51:989-93.

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15. Kelso JM, Mootrey GT, Tsai TF. Anaphylaxis from yellow fever vaccine. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:698-01.

16. Elso JM, Jones RT, Yunginger JW. Anaphylaxis to measles, mumps and rubella vaccine mediated by IgE to gela-

tin.

J Allergy Clin Immunol 1993; 91:867-72. 17. Vasconcelos PF. Febre Amarela. Rev Soc Bras Med Trop, 2003; 36(2):275-293.

18. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Recomendações para imunização de pessoas

infectadas pelo HIV. Série A. Normas e Manuais Técnicos; n.137, 2002. 19. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Geral do Programa de Imunizações. Informe Técnico da Vacina Tetra

Viral. Vacina sarampo, caxumba, rubéola e varicela (atenudada). Brasília – DF, 2013. [Acesso em 15 fev. 2014]. Disponível em http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Ago/19/informe_tecnico_introducao_vacina_ tetraviral.pdf

20. Ballalai I, Cunha J. Destaques da Nota Técnica do Ministério da Saúde sobre a vacina papilomavírus humano 6,

11, 16 e 18 (recombinante). [Acesso em 29 de março de 2015]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/noticias /des taques/campanha-ministerio-da-saude-amplia-a-oferta-da-vacina-hpv/

21. Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de Vacinação do Adolescente. [Acesso em 30 de março de 2015]. Disponível em http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2015/03/calend-sbim-adolescente-11-19anos-2014-15-150306.pdf

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