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EducaçãoMédicaContinuadado ColégioBrasileirode

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]

Dor Cirúrgica

Analgesia adequada no pós-operatório. 1,2

· Baixoriscode depressãorespiratóriae do sistemacardiovascular.1,3,4,5

· Efeitoprolongado:

· Versatilidadede administraçãoe rápidoiníciode açãoanalgésica~~'e~d 'h~ :rr"!"~.r" I' VI..,

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Referênciasbibliográficas:1. lake Cl. Duckworth EN.Difazio (A, Durbin GC.Magruder MR- Cardiovasculareffects of nalbuphine in patients with coronary or valvular heart disease. Anesthesiology, 1982; 57; 498-503.2- Teixeira MJ - Dor: Contexto interdisciplinar. São Paulo. MAIO Editora, 2003; 840. 3- Romagnoli A et al- Ceilingeffect for respiratory depression by nalbuphine. (Iin Pharmac Ther. 1980; 27 (4): 478-485. 4- Julien RM _Nalbuphine antagonism of opiate-induced respiratory depression. Anesthesiology Review, 1985; 7(6): 29-31.5- Lee G et aI - Hemodynamic effects of morphine and nalbuphine in acute myocardial infarction. (Iin PharmacTher, 1981; 29(5): 576.581. 6- Willian KS- Nalbuphine. Drug and dependence, 1985; 14:339.362.7- Dados de bulaconforme registro no Ministério da Saúde.

LApresentação:Injetável:Caixas contendo ampolas com 1 ml

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~cristalla.com.br

n n cçOOO@1í[R)G,O[R)~ Transfonnamosciênciaem produtos

"A dor doida é a dor que mais me dói.Ela vem da ferida de dentro, da ferida de fora,

principalmente quand.o são indiferentes comigo."Autor desconhecido

A dor existe e tem acompanhado as pessoas por muitos e muitos anos.

No passado, muitas vezes foi tida como algo que faz parte da evolução dasdoenças, necessária para o controle da melhora, onde o tratamento era feito apenascom analgésicos pouco potentes em relação à intensidade da dor e pouco se conheciada sua história e fisiopatologia.

"Não é necessário nem importante sentir dor." Este novo conceito trouxe umsalto grandioso, do início da década de 90 para cá tivemos importantes mudançasconceituais em seu entendimento e na sua fisiopatologia.

Com isso, foi possível classificar a dor de acordo com sua etiologia efisiopatologia - Dor aguda, dor crônica, dor inflamatória, dor neuropática, etc. Dessemodo, podemos ter um tratamento dirigido ao tecido lesado ou ao complexo organismoque sofre. Muitas classes de fármacos, com ação em outros sistemas, foram agregadasao tratamento. Aprendemos também que a dor é complexa e multifatorial.

o entendimento da dor aguda e suas conseqüências agudas e crônicas,principalmente no pós-operatório dos mais variados tipos de cirurgias, nos ajuda aevitar os desconfortos pós-operatórios, como as dificuldades de mobilização,dificuldades respiratórias em cirurgias de tórax ou abdome superior,dificuldadesparauma recuperaçãoprecoce e cronificaçãoda dor,além de contribuirpara a humanizaçãodentro dos hospitais, clínicas e ambiente doméstico.

Boa leitura.

o entendimento da dor e do paciente que sofre é uma propriedade de domíniopúblico. Todos precisam conhecer e se envolver.

Contribuindo com isso, o CBC e os autores José Leonardo Machado Vaz eMárcia Silveira Charneca Vaz, através destes encartes na revista, apresentam o 3°fascículo sobre o tema - Dor, e fechamcom a certezade ter acrescentadoà comunidademédica uma leitura clara e agradável a respeito de um assunto tão complexo e atual.

Departamento médico - Cristália

3

, A

ALIVIO DA DOR CRONICA

José Leonardo Machado VazTitular Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Professor Emérito da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de JaneiroProfessor Titular de Anestesiologia da Universidade Severino Sombra

Márcia Silveira Charneca VazEspecialista em Anestesiologia EA, SBA

Cerontologa / SBCCLivre-Docente em Anestesiologia UNIRIO

Doutora em Ciências FIOCRUZ

PhD em Saúde Pública. Universidade de Toronto. Canadá

A dor crônica é uma dor que pode serdesenvolvida após uma dor aguda não tratada deforma efetiva ou então aquela que foi instalada epersistipor umou seismeses.

Podendo ser nociceptiva ou neuropática, ouentão a combinação de ambas. Os paciente quedesenvolvemdorcrônicatem pequenaou ausenteneuroresposta a este estresse assim comomodificaçõesdohumor.

Em princípio,a dorpodesertratadade quatromaneiras: por drogas, cirurgia, métodos físicos epsicoterapia.

A terapia por drogas inclui tanto aadministração sistêmicade medicamentos comoprocedimentosanestésicoslocais.

Otratamentoda dorporagentesanalgésicosencontra sua principal aplicação no manejo dasváriasformasde dor aguda;graçasaos poderesdecuradocorpo,elas sãonormalmenteautolimitadase os lenitivosdador logose tomamdesnecessários.

A situação é completamente diferente empacientescom dor crônicaem suasvárias formas.Este tipo de dor não cede espontaneamente,maspersistepor meses e até mesmo por anos. O uso alongoprazodos lenitivosda dor,especialmenteos

analgésicos altamente potentes, pode levar aproblemas como o desenvolvimento de tolerância,ou mesmo ao surgimento de dependência à droga. Atolerânciae avelocidadede seu desenvolvimento são

imprevisíveis. Embora pareça claro que apenas umapequena parcela da população apresenta o risco dedesenvolverdependênciapsicológicaapós exposiçãoa analgésicosaltamente potentes,aprescriçãoa longoprazo de opióides- excetoparador tumoral- só épellTlissívelemcircunstânciasespeciais.

Asdrogasantidepressivaseanticonvulsivantessão de grande valor no tratamentoda dor crônica,em particulardaquelacomcaráterneuropático.Noscasos em que são eficazes, elas têm a grandevantagem de não induzir tolerância e não causardependência.

Os procedimentosnão-medicamentosossãonaturalmenteda maior importânciano controledador crônica.

}

-Entre as causas de dor crônica estão:

· Dor por neoplasias malignas;· Dor da musculatura esquelética;· Dor neurogênica;· Dor psicogênica.

DOR POR NEOPLASIASMALIGNAS

Ador devida ao câncer, isto é, a dor crônicaoriginária de neoplasiasmalignas,ocupa posiçãoespecial. O plano terapêutico está baseado numesquema graduado de drogas analgésicas. Háconsenso geral de que problemas como odesenvolvimento de tolerância e a possívelemergência de vício são de menor importânciasecundária nesses pacientes. 12

DOR DA MUSCULATURA

ESQUELÉTICA

Excetuandoas doresde origem neurogênica,as que se originam do sistema da musculaturaesqueléticasão o tipo somáticomais freqüentededor crônica. Nos casos em que a dor pode serrastreadaatéartriteoudoençaarticulardegenerativa,o diagnóstico não apresenta dificuldade. Essascausas poucas vezes são ignoradas. O que é bemmenosconhecidoéqueo músculo-esqueléticopodeser a origem de dores crônicas angustiantes, aschamadas dores miofasciais, que podem serrastreadasaté "pontosde gatilho" específicosnosmúsculos. Esses pontos de gatilho são áreasdolorosas nos músculos ou fáscias, sensíveis àpressão. Esta evoca uma forma característica dedor que se irradia em varias direções e não estárestrita aos limites do dermátomo. Os pontos degatilho nos músculos-esqueléticos podem serpalpáveis comoáreasde endurecimento.Ador damusculaturaesqueléticacainosdomíniosdaterapiafisica.Isto incluitodoo espectrodeprocedimentosterapêuticos não-medicamentosos, comofisioterapia,ginásticamedicinal,eletroterapia,terapiade calore anestesiaterapêuticalocal.6

DOR ARTICULAR

o tratamento é basicamentesintomático,dirigidoprincipalmenteparao alívioda dore da inflamaçãosecundária. Todo o tratamento deve ser

individualizadodentrodosseguintesparâmetros:

Educação e apoio - visa esclarecer o paciente arespeitode: controledepeso,adequaçãode hábitosdesportivos,deatividadesprofissionais,deatividadesdiáriase controledoexcessivoestressearticular.

Terapêutica não-medicamentosa - pelaaplicação de fisioterapia (cinesioterapia ehidroterapia,calor,dentreoutras).Terapêuticamedicamentos a -pela prescrição eindicaçãodeantiinflamatóriosnão-hormonais.Tratamento cirúrgico - indicado nos casos degravesdeformidadesarticularesincapacitantes.Terapêutica condroprotetora - seu papel naterapêutica da osteoartrose humana ainda não éconsensualna literaturamédica.

DOR NEUROGÊNICA

Estasformasdedorcrônicapodemseoriginarde danoou ferimentoem nervos.

A dor neuropáticaé definidacomo surgindoem decorrênciadiretade lesãonervosa.Estapodesermecânica(comoapressão),metabólicaoutóxica(por exemplo, polineuropatia) ou, como no casodoherpes-zóster,podeseoriginarde ffacionamentocelular causado por infecção. Essas dores têm ocaráterde queimaçãoe/ou pontada.7,8

Outrotipoé adordedesaferenciação,causadapela avulsão das raízes posteriores da medulavertebral. Na maioria dos casos, essas doresresistema todas as formasde farmacoterapia.

Uma forma especial de dor neurogênica seoriginanosenvoltóriosdosistemanervososimpáticoe é conhecida como algodistrofia simpática(síndrome de Sudeck). Nesta condição, além dador neurogênicae dos sinaisde lesãonervosa, háevidência de disfunçãoautônomano territóriodador: isso inclui anormalidades de temperatura,distúrbiosdasudorese,edemalocale lesõestróficasdapele,unhase ossos.Emmuitoscasos,essasdoresrespondem bem a injeções de anestésico localaplicadaparabloquearos gângliossimpáticos.

Os agentes antidepressivos e anti-convulsivantesfornecemos meiosmaiseficientes

de alívio dessas dores. Os opióides e analgésicosnão-narcóticos têm geralmente valor limitado.2,6.7

-

5

QUADRO DE AVALIAÇÃO DAS DROGAS

DOR NEUROGÊNICA

-

6

Drogas Efeitos Efeitos Condições queapropriadas terapêuticos indesejáveis aumentam o risco

Dipirona Analgésico de baixa Reações alérgicas Alergia, asma (cuidado: não

potência e antitérmico sérias dar durante o primeiro trimestre de

(muito raras), gravidez ou durante as últimas 6

hipotensão arterial semanas, a menos que estritamenteindicado)

Opióidese opióides(sistêmico)

Morfina Analgésico potente Depressão respiratória, Asma, alergia (liberação debradicardia hipotensão histamina). insuficiênciaventricular.

arterial, espasmo damusculatura lisa,

náuseas e vômitos

Petidina Analgesia sem efeito Queda da Insuficiência renal, asma, alergia,Controle da dor por via pressão arterial epilepsiaoral em duas doses dia

teto

Oxicondona Opióides e opióides Náusea, sonolência e(espinhal, epidural) boca seca

Buprenorfina Depressão respiratória Dependência da droganão corrigível com

naloxona

Opióidese opióides Analgesia de longa e(espinhal, epidural) média duração

dependendo do fármacoempregado

Morfina Possibilidade de uso de Prurido Alergiacateter de longa duração

Fentanil Possibilidade de injeçãoem associação comanestésicos locais e

intra-articular

Anestésico local Analgesia loco-regional Efeitos nervosos Terapia anticoagulantebupivacaína ou de longa duração centrais (convulsões,levobupivacaína coma), reações

a O,125-0,5% alérgicas, reaçõescardiovasculares

QUADRO DE AVALIAÇÃO DAS DROGAS

DOR REUMÁTICA

7

Drogas Efeitos Efeitos Condições quenão opióides terapêuticos indesejáveis aumentam o risco

Acido acetilsalicílico Analgésico de baixa Tinitus, perda da Alergia, asma, úlceras pépticas,Ditlunisal potência e antitérmico audição, distúrbios tendências hemorrágicas, doenças do

gástricos, diminuição figado e do rins (cuidado no último

de plaquetas trimestre de gravidez, não usar poucoantes do parto)

Diclofenaco Analgésico e Distúrbios Alergias, úlceras pépticasNaproxeno antiintlamatórios, não gástricos,Constipação,lbuprofeno hormonais leucopenia,

Cetoprofeno trombocitopenia,dificuldade de

concentração, tonturas,sonolência

Cetarolaco Antiintlamatório potente Distúrbios Alergias, úlceras pépticas,gástricos,leucopenia, trombocitopenia

trombocitopenia

Fenilbutazona Antiintlamatório potente Formação de edema, Asma, úlceras pépticas, epilepsia,Oxifenilbutazona alergia severa doença grave do figado ou dos rins.

(choque),agranulocitose, anemia

aplástica

lndometacina Antiintlamatório potente Distúrbios gástricos, Úlcera péptica, epilepsia, agrava osperda do cabelo, sintomas e sinais de diabetes mellitus,

neuropatia periférica, doença de Parkinson e doençaagranulocitose, anemia psiquiátrica

aplástica

Paracetamol Analgésico Superdosagem causa Doenças do figado e rinslesão hepática e renal;

formação demetemoglobina.

Dipirona Sódica Analgésico e Alergia severa Alergia, asmaantipirético (muito rara)

DOR REUMÁTICA

Todosos pacientescom doençasreumáticasinflamatórias possivelmente necessitarão detratamento por toda a vida com drogasantiinflamatórias (agentes anti-reumáticosesteróides e não-esteróides). Nas doençasarticulares degenerativas e em todas as formasde reumatismo dos tecidos moles, sãonecessários os usos de: analgésicos compropriedadesantiinflamatóriasoude agentesanti-reumáticos não-esteróides somente durante asexacerbações agudas. Aterapia direcionada comanestésicos locais (injeção em pontos de gatilhono músculo-esquelético pode ser umcomplementoútil.10, I1

DOR DE CÂNCER

Um congressoda OMS, realizadoem Milãoem 1982, reuniu um grupo de especialistas notratamentodadorcausadaporneoplasiasmalignas.Essesespecialistasredigiramdiretrizesprovisóriaspara o tratamento da dor cancerosa. Sua opiniãoabalizadafoiqueo sofiimentocausadopelocâncerpodesersatisfatoriamentealiviadoem 90% dos pacientes.

Progressos fundamentais no manejo da dor porcâncer. Esse movimento advoga o uso continuadode analgésicos altamente potentes administrados porvia oral com o objetivo de aliviar a dor. Oestabelecimento de centros de controle da dor

contribuiu para a disseminação mais ampla dessesresultados clínicos.

Uma seqüência gradual de medidas eprocedimentos provou seu valor no controle da dorcrônica causada por câncer. A ênfase principal écolocada na técnica mais simples, ou seja, aadministração oral regular de drogas lenitivasda dor,segundo um horário.

O elemento essencial desta forma de terapiamedicamentosa é a administração regular, aintervalosregidospela farmacocinética(em particulara eliminação ou degradação) e a potência clínicadas drogas. Somente com essa técnica é possívelassegurar que o nível efetivo da droga permanecedentro da faixa terapêutica e não cai repetidamenteabaixo dela.

8

As Diretrizes Analgésicas da OMS para otratamentoda dor crônicacausadapor câncer,sãoas seguintes:

O estágioI compreendeum analgésiconão-narcóticocompropriedadesantiinflamatórias.

No estágioII são acrescentadosanalgésicosdeaçãocentral,inicialmentedetipomenospotente,como a codeína,a diidrocodeínaou o tramadol.

OestágioIII incluiumopióidecomoamorfina,a levometadona ou a buprenorfina. Por ser umagonista/antagonista,a última destas apresenta ochamadoefeito-teto.Fazendoatitulaçãosistemáticada droga contra a dor, o médico pode apurar asdoseseos intervalosdetempoapropriados.Podemsurgirefeitoscolateraisopióidestípicos,maselessão, na maioria das vezes, apenas transitórios(sedação) ou podem responder a tratamentomedicamentosoapropriado(náuseas,vômitos).Aconstipaçãosemprerequer um laxativoem dosesajustadas ao indivíduo. 1.4,15

A eficácia da administração epidural ouintratecal de morfina no estágio IV é atribuível àalta concentração de opióides atingida nosreceptores na substância gelatinosa da medulavertebral e nos núcleos cerebrais. Em geral, a dosede opióides utilizada para esse propósito é menorque a necessária para a administração sistêmica,diferença que pode ser valiosa para minimizar osefeitos colaterais (íleo).Além do mais, com o cateterepidural colocado, também é fácil administrar umanestésico local.

Em qualquer estágio, podem ser usadas váriasdrogas complementares, como antidepressivos,anticonvulsivantes e neurolépticos. Enquanto asdrogas das duas primeiras categorias são valiosas,principalmente em pacientes com dor neurogênica,os neurolépticos são úteis para potencializar a açãodos analgésicos e também como antieméticos eparaaliviar a ansiedade.

Em 25% dos pacientes com câncer ocorredepressão manifesta, a qual requer doses muito maiselevadas de antidepressivos que as necessárias parao tratamento somente da dor.6.17

Tendo em vista a limitada expectativa de vida,existe campo para procedimentos de denervação,como aneurólise do gânglio celíaco ou a cordotomia

r

II.

QUADRO DAS DROGAS APROPRIADAS PARA CADA

ESTÁGIO DA DOR DE CÂNCER

9

Drogas Modo de Intervalo Dose Condições queapropriadas administração entre aumentam o risco

doses (h)

Analgésicos não-narcóticos

Dipirona Oral, EV 4-6 500-1.000 mg Alergia séria (rara)MDD 5.000 mg)

Paracetamol Oral, retal 3-4 500-1.000 mg Hepatotóxico em altas doses,(MDD 3-5 g) praticamente sem efeitos

gastritestinais

Ácido Oral, EV 4-6 500-1.250 mg Prolonga o tempo de sangramentoacetilsalicílico (MDD6.000mg) quando dado por vários dias;

distúrbios gastrintestinaisfrequentes (40%); alergias

Iboprofeno Oral, reta I 4-6 250-800 mg Dispepsia ( IO- 15%)MDD 1.250 mg)

Naproxeno Oral, retal 8 - 12 250-500 mg Úlceras gástricas, dispepsia,KMoD 1.250mg) hemorragias (15%)

Dic1ofenaco Oral, reta I 6-8 50-100mg Gastrite, erosões, dispepsia(MDD 150mg) (15 - 20%)

Oral, de liberação 6 - 12 Efeitos no SNC: tonturas, fadigalenta

Indometacina Oral, retal 6-8 50-100mg Úlceras gástricas, erosões e(MDD 200 mg) hemorragias, náuseas, dispepsia

Oral,de liberação 6 -12 (20 - 35%)lenta Efeitos no SNC: convulsão,

cefaléia, agranulocitose, anemiaaplástica

MDD = máxima dose diária

1

I

10

Drogas Modo de Intervalo Dose Efeitos indesejados

apropriadas administração entredoses (h)

Opióides"fracos"

Codeína Oral,retal 4 30-100 mg Náuseas, constipação,supressorada tosse em doses de 10-20 mg

Diidrocodeína Oral, 8 - 12 30-120 mgliberaçãolenta

Tramadol Oral, EV 4 50-100 mg Sudorese(20%), são menosfreqüentesoutrosefeitosdos

opióides

Nalbufina 1M, EV, SC 4 5 - 10 mg "Efeito-teto"porqueé umagonistalantagonista

Opióides"fortes"

Morfina Oral, 6 - 12 5-IOmg Náuseas,vômitos,constipação,liberaçãolenta espasmoda musculaturalisa

Oral, EV 4

Levometadona Oral 6 - 12 2,5-5mg Riscode acúmuloporquea meia-por dose vidaplasmáticaé maislongaqueo

efeito,em outrosaspectossimilaràmorfina

Buprenorfina Oral 6-8 0,3-0,6 mgl "Efeito-teto"porqueéumkilocorpóreo agonistalantagonista

TERAPIA ANALGÉSICA PARA DOR PERSISTENTEEM PACIENTES COM CÂNCER

percutânea. Aabordagem terapêutica pode ser muitomais radical que a permissível em pacientes comdoenças não malignas.

ENXAQUECA

O principalfatornapatogêneseda enxaquecaé um desequilíbrioda vasorregulaçãono territóriodas artériascarótidasinternae externa.Um ataquecomeça com vasodilatação dos vasos intra eextracranianos. Essas reações vasculares sãodesencadeadas por uma liberação brusca deserotonina dos núcleos da rafe mediana e das

plaquetas,junto coma liberaçãode noradrenalinado foeus eoerufeus.

Ao se consideraro tratamentoda enxaqueca,deveser feitadistinçãonítidaentreo tratamentodoataque e as medidas profiláticas destinadas acontrolar as recorrências.17. 18

O tratamento profilático está indicado se opaciente está apresentando mais de três ataques pormês, se os analgésicos não-narcóticos não sãoeficazes, e se a dose permitida de ergotamina (2 a 4mg uma vez por semana) deve ser ultrapassada,porque isso traz risco de cefaléia induzida por droga.

As drogas usadas para o tratamento profilático

sãobloqueadoresbeta-adrenérgicos(metoprololoupropranolol) ou um antagonista do cálcio(flunarizina). Se isto não surtir efeito, pode sertentado entre outras drogas em reserva adiidroergotamina, a metisergida e a amitriptilina.8, 9,10

TRATAMENTO DE UM ATAQUEDE ENXAQUECA

. Proteçãocontra osestímulos(repouso,quartoescuro, supressão de ruídos). Metoclopramida,domperidona(paraacelerar

o esvaziamento gástrico e acelerar a absorçãointestinal)

Esperar20 minutos· Drogas analgésicas não-esteróides (ácido

acetilsalicílico/naproxeno/ibuprofeno), dipirona ouparacetamol.

Esperar por 30 minutos. Ergotamina (2 a 4 mg)

Em caso fTusto usar:

. Sumatriptano,umtriptanocom mecanismodeação central, um agonista seletivo dos receptoresserotoninérgicos (HTIB/ID)'

Dose oral até 200 mg/dia ou spray nasal até40 mg/dia.

11

Drogas Efeitos Efeitosapropriadas desejáveis não desejáveis

Anti-reumáticos,p.ex.,I Oral Paracetamol, ácidoacetilsalicílico, Oral (retal) 1

(retal) dipironaAnalgésicos diclofenaco,ibuprofenoenão-narcóticos outros

11 Oral (retaI) Codeína OpióidesTramadol, tilidina e outros Oral (retal) 11

"ftacos"

III Oral Oral 1IIOpióidesMorfina BuprenorfinaIntratecal "fortes" Intratecal IVIV

Epidural Epidural

Os triptanoscomo o mencionadoacimatêmevoluído para medicações de segunda geração,como: zolmitriptano, naratriptano, rizatriptano eflavotriptano

O tratamentofarmacológicodasenxaquecasexige grande conhecimento com suas váriassíndromes. O tratamento a longo prazo comanalgésicos é inaceitável e arriscado para ospacientesdevidoaoriscodemaiornúmerodeefeitoscolateraise baixoíndicede resolutividade.

o papel das drogas de ação central

Hoje em dia, as drogas de ação centralexercem papel importante no tratamento da dorcrônica,especialmenteade caráterneuropático.Asmais importantes são os antidepressivos, osneurolépticos e as drogas anticonvulsivantescarbamazepinae gabapentina.Os tranqüilizantesataráxicosnão são adequadospara o tratamentoalongoprazo,devidoao riscode dependência.

O mecanismo de ação dos neurolépticos eantidepressivosnassíndromesdedorcrônicaaindanão está claro. É sabido que esses medicamentosreagem com os receptores opióides e também seacreditaqueinfluamnometabolismoaminérgicodocérebro. Os neurolépticos, por exemplo, têmpotentes efeitos antagonistas sobre sistemastransmissores como a serotonina, a dopamina, anoradrenalina,enquantoos antidepressivosagemcomo agonistas da dopamina, da noradrenalina eda serotonina. Parece significativo que essassubstanciasexerçam papel importanteno sistemanociceptivo, como neurotransmissores. Omecanismode ação da carbamazepinaé umaaçãoagonista no receptor GABA.12,13,15

Existeagoraevidênciade que oefeitoanalgésicodessasdrogasé independentedeseupoderdealiviara depressão,mas ainda se aguarda uma respostaconclusiva a essa pergunta. Deve ser enfatizado,porém,queumefeitoquemelhorea disposição-qualquerquesejaaorigem- éaltamentedesejável.

Os antidepressivos de escolha são aclomipramina,a amitriptilinaea doxepina.As duasúltimaspertencemàcategoriadosantidrepressivoscom ação sedativa e são, na maioria das vezes,

12

administradasà noite,enquantoa clomipramina-droga desenvolvida da imipramina, a substânciapioneiradessetipo- tendeamelhoraravitalidadee a energia. As contra-indicações ao uso deantidepressivos tricíclicos são o glaucoma, ahipertrofia prostática e os distúrbios da micção,qualquertendênciaparataquiarritmiae insuficiênciacardíaca. Sãonecessários hemogramasregularesnos primeirosmesesde tratamento.

Entreos agentesneurolépticos,as drogasquedemonstram valor para esse objetivo são alevomepromazina e o haloperidol (derivado dabutirofenona). Devido ao risco de síndromediscinéticade inícioretardado,qualquertratamentocomneurolépticosdeveserlimitadoaquatrosemanasde duração,excetoo da dor causadapor câncer.18

Entreosagentesanticonvulsivantes,omaisútilé a carbamazepina, embora a fenitoína e oclonazepampossamser usadoscomo substitutos.Aqui, novamente, são necessários hemogramasregulares nos estágios iniciais do tratamento. Osagentes anticonvulsivantes são utilizados porpacientes com dor neurogênica com caráter depontadaou de "choque elétrico" (tipoencontradona nevralgia idiopática do trigêmeo). 11,16-18

Que síndromes dolorosas respondemaos fármacos psicotrópicos/

antiepilépticos?

Dor neurogênica

Nevralgia do trigêmeo (tique doloroso):. carbamazepina.

Nevralgia atípica do trigêmeo:. amitriptilina,doxepina,clomipramina;. haloperidol,levomepromazina.

Nevralgia pós-herpética, neuropatia(por exemplo, diabética, pós-traumática, etc.):. amitriptilina,doxepina,clomipramina;. levomepromazina,haloperidol;. carbamazepina usadas em combinação, se

necessário.

CefaléiaCefaléia tensional crônica:

. amitriptilina.

Dor por câncer:. amitriptilina,doxepina, clomipramina;. levomepromazina, haloperidol; e

usadas em combinação, se necessário.

Enxaqueca:. amitriptilina, profilaticamente, nos casos em que

outras drogas falharam.

Artrite:. amitriptilina.

13

Drogas Modo de Dose Efeitos indesejadosapropriadas administração diária

Antidepressivos

10-75mgSedação, hipotensão, arritmias, efeitos

Amitriptilina Oral, retal colaterais anticolinérgicos, cuidado com(apenas à noite) depressão medular, checar função

hepática

Clomipramina Oral, EV 25-75 mg Igual à amitriptilina, mas menos sedativa,tremor

Doxepina Oral, EV 10-75 mgSedativo, poucos efeitos colaterais

cardíacos

Até o início da ação analgésica decorrem no mínimo 2 a 3 dias.A partir de então a dose pode ser gradulamente aumentada.

Neurolépticos

Haloperidol Oral, EV 0,5-3 mg Sinais anticolinérgicos e extrapiramidais(síndrome discinética), hipotensão

Levomepromazina Oral, EV 10-60 mg Igual ao haloperidol

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Oral 10-1.600 mg Tonturas, distúrbios gastrintestinais,erupções cutâneas (3%), cuidado com

depressão medular

Referências BibliográficasI. Amelin, Skoromets, Korenko, Tumelevich, Gonchar. A

comparative efficiency of amitriptiline, fluoxetine andmaprotilíne in prevention ofmigraine in attack free period.Disponível em http://www.medlíne.com

2. Bolay et a\. Revista Neurology, American Academy ofNeurology. 2002, Vo1.59, nO5. Disponível em http://home.mdconsult.coml.

3. Cotigan et a\. Revista The American Pain Society,Massachusetts General Hospital. 2000. Disponível em http://home.mdconsult.coml.

4. Di Trapani G, Mei D, Marra C, Mazza S. Gabapentin in theprophylasis ofmigraine: double-blind randomized placebo-controlled study. Clin Ther 2000; 15:145-148.

5- Dworkin, Robert H. Revista The Clínical Journal of Pain.Lippincott Williams & Wllkins, 2002, Vol 18, n° 6. Dispo-nível em http://home.mdconsult.com/.

6. Goetz. TextboockofClínical Neurology: Chapter 20 - Painand Temperature. Escrito por Renato J. Verdugo, Jose G.Cea, Mario Campero e Jose L. Castilho. 1999 Ia Ed. SaundersCompany. Disponível em http://home.mdconsult.com/das/book/view.

7. Jackson et aI. Revista Pain Pratice: the oJJicialjournal ofWorldlnstitute ofPain, Blackwell Publishing, Inc. 2003, Vol3, n° 2. Disponível em http://home.mdconsult.com/. Con-sulta em Ol/I 1/2003.

8. Koltzenburg, Martin. Revista Pain. 2002, Seatle.9. RAJ. Practical Management of Pain: Chapter 10 - Pain

Pathways: Anatomy and Physiology. Escrito por James E.Heavner e William D. Willis Jr. 2000 3a Ed. Mosby, Inc.Disponível em http://home.mdconsult.comldas/book/view.

10. RAJ. Practical Management of Pain: Chapter 30 -Treatment Continuum: A Logical and Cost-EffectiveApproach. Escrito por Elliot Krames. 2000 3aEd. Mosby,Inc. Disponível em http://home.mdconsult.com/das/book/vlew.

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11. RAJ. Practical Management of Pain: Chapter 34 -

Neuropsychiatric Drug Use in Pain Management. Escritopor J. Davis Haddox e Sandra L. Chapkowski. 2000 3aEd.Mosby, Inc. Disponível em http://homemdconsult.com/das/book/view.

12. Rardfordet aI.Amitriptyline and flufenazine in the treatmentof posherpetic neuralgia. The Clínical Joumal of Pain V 16N3 Setembro 2000.

13. Semenschuk, Marulyn, Sherman, Davis. Double bind,randomized trial of bupropiona SR for treatment ofneuropathic pain. Neurology V 57 N° 9 Novembro 200 I.

14. Tasmuth Tiina, Harthe Brita, Kalso Eija. Venlafaxina inneuropathic pain following treatment of breast cancerEuropean Joumal ofPain V6 N°I Janeiro 2002.

15.TsaiYu-Chuan,Chu Koung-Shing.A comparisonoftramadol,amitriptilyline and meperidine for posepodural anestheticshivering in parturients. Anesthesia and Analgesia V 93 N°5 Novembro 200 I.

16. Wall & Melzack. Textbook of Pain: Chapter 5 -Pathophysiology of damaged nerves in relation to chronicpain. Escrito por Marshall Devor e Ze'ev Seltzer. 1999, 4aEd. Churchill Livingstone, Inc. Disponível em http://home.mdconsult.com/das/book/view.

17. Wall & Melzack. Textbookof Pain: Chapter 6 - Thedorsalhorn: state-dependent sensory processing, plasticity and thegeneration of pain. Escrito por Timothy P.Doubell, RichardJ. Mannion e Clifford J. Woolf. 1999, 4a Ed. ChurchillLivingstone,Inc. Disponívelem http://home.mdconsult.comldas/book/view.

18.Wall& Melzack. TextbookofPain: Chapter 67 - Peripheralneuropathic pain: an approach to management. Escrito porHoward L. Fields, Ralf Baron e Michael C. Rowbotham.1999,4aEd. Churchill Livingstone,Inc. Disponívelem http://home.mdconsult.com/das/book/view.

I~.

NubaincIoridrato de nalbufina

INDICAÇÕES: Nubain@ é indicado no alívio de dores desde as moderadas até as severas. Pode também ser utilizado comocomplemento da anestesia cirúrgica, na analgesia pré e pós-operatória, na analgesia obstétrica e para alívio da dor após infarto agudodo miocárdio. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade ao cIoridrato de nalbufina ou aos excipientes; abdômen agudo: analbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: deve ser usado apenas porprofissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilização deve estar disponível equipamento completo pararessuscitação. Este medicamento pode causar dependência fisica e seu uso em indivíduos instáveis emocionalmente, pode favorecera dependência. A despeito disso, o potencial de abuso é baixo em relação às drogas que não são agonistas-antagonistas. Após usoprolongado, a interrupção abrupta do medicamento pode determinar sintomas de abstinência de opióides. O uso ambulatorialdiminui a atenção e habilidade s para dirigir veículos ou operar máquinas. Em situações com aumento da pressão intracraniana, o usode nalbufina pode piorar o quadro, além de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain<R>de causardepressão respiratória é menor do que os agonistas puros. A depressão respiratória pode ser revertida com naloxona. Ametabolizaçãohepática de Nubain@exige cautela na sua administração a pacientes com insuficiência renal ou hepática. Gravidez: não há relatos deteratogenicidade, mas não existem trabalhos adequados mostrando a segurança da droga, que deve ser administrada levando-se emconsideração a relação custo-beneficio. Trabalhodeparto: há passagem rápida para o feto, podendo-se observar, no feto, bradicardiafetal, depressão respiratória ao nascimento, apnéia, cianose e hipotonia. Deve-se ter cautela na administração de Nubain4l>amulheres que amamentam. Não foi estabelecida a segurança deNubain4l>em menores de 18anos. REAÇÕES ADVERSAS: a reaçãoadversa mais freqüente é sedação. Sistema nervoso central: nervosismo, depressão, agitação, euforia, instabilidade emocional,hostilidade, sonhos não-habituais, confusão, alucinação, disforia, sensação de peso, dormência. Cardiovascular: hipertensão,hipotensão, bradicardia, taquicardia. Gastrintestinal: cólicas, dispepsia, gosto amargo. Respiratório: depressão respiratória, dispnéia,asma. Dermatológico: prurido, queimação, urticária. Reações alérgicas: foramrelatadas reações de hipersensibilidade com o uso denalbufina, podendo ser necessário suporte médico imediato. Alterações de exames laboratoriais: pode interferir com métodosenzimáticos, na especificidade/sensibilidade do teste de detecção de dependência de opióides. INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS: analgésicos narcóticos e outros depressores do SNC, administrados concomitantemente com Nubain<R>,podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose recomendada para um adulto de 70 kg é de 10mg,por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa. Se necessário repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes não tolerantes, a dose únicamáxima é de 20 mg, com uma dose total diária máxima de 160 mg. Como complemento de anestesia: a dose de indução deve ser de0,3 mg/kg a 3,0 mg/kg, administrada por via intravenosa durante 10a 15minutos, com dose de manutenção de 0,25 a 0,50 mg/kg,em administrações intravenosas únicas. CRIST ÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm.Resp.:Dr.JoaquimA.dosReis - CRF-SP n° 5061- Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N° 44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - N° doLote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa. Classificação: Venda sob Prescrição Médica - Venda sobretenção de receita "A" - Reg. MS nO1.0298.0284 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSUL-TADO.

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laboratórios Cristália.

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Analgesia adequada no pós-operatório. 1,2

· Baixo risco de depressão respiratóriae do sistema cardiovascular.1.3.4,S

· Efeitoprolongado:

· Versatilidadede administraçãoe rápido iníciode ação analgésica

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Referendas bibliográficas: 1- lake CL. Duckworth EN. DiFazio CA. Durbin Gc. Magruder MR - Cardiovasculareffects of nalbuphine in patients with coronary or valvular heart disease. Anesthesiology, 1982; 57: 498-503.2- Teixeira MJ - Dor: Contexto interdisciplinar. São Paulo. MAIO Editora. 2003; 840. 3- Romagnoli A et al- Ceilingeffect for respiratory depression by nalbuphine. (Iin Pharmac Ther, 1980; 27 (4): 478-485. 4- Julien RM -Nalbuphine antagonism of opiate-induced respiratory depression. Anesthesiology Review, 1985; 7(6): 29-31.5- lee G et ai - Hemodynamiceffects of morphine and nalbuphine in acute myocardial infarction. (Iio PharmacTher. 1981; 29(5): 576-581. 6- Willian KS- Nalbuphine. Drug and dependence. 1985; 14:339-362.7- Dados de bulaconforme registro no Ministério da Saúde.

Apresentação:Injetável:Caixas contendo ampolas com 1 ml

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