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Dor Cirúrgica

Caros Colegas,

É com muita satisfação que o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e o LaboratórioCristália lhe oferecem o Programa de Educação Médica Continuada em Dor Pós-operatória, CBC-Nubain. Esta iniciativa tem como o objetivo principal, atualizar e avalorizar o cirurgião brasileiro, além de proporcionar aperfeiçoamento nas condutaspara o tratamento da Dor pós-operatória.

Elaborado pelo Comitê Científico do CBA, o programa aborda os mecanismosmecanismos da Dor e as técnicas terapêuticas envolvidas. Você receberá os fascículos

do Programa de Educação Médica Continuada, junto com a Revista Oficial do Colégio

Brasileiro de Cirurgiões.

Nesta edição do Programa de Educação Médica Continuada / CBC-Nubain, oassunto em pauta é a fisiopatologia da dor pós-operatória e as formas de tratamento,

com artigo elaborado, pelo Doutor José Leonardo Machado Vaz (Titular Emérito do

Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Professor Emérito da Escola de Medicina de Cirurgiada Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Professor Titular de

Anestesiologia da Universidade Severino Sombra) e Doutora Márcia Silveira CharnecaVaz (Diretora e Professora Adjunta da Escola de Medicina e Cirurgia - UNI-RIO -Disciplina de Anestesiologia).

Esperando que o material lhe seja útil, apresentamos nossas mais cordiais

saudações.

Atenciosamente,

Dr. Jorge AfiuneDiretor Médico

Cristália Produtos Químicos eFarmacêuticos

Dr. Hugo PraxedesGerente Médico

Cristália Produtos Químicos eFarmacêuticos

L.

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de saber evitá-Ia. Logo, de acordo com amodulação periférica e central da nocicepção, foicriado o conceito de preemptive analgesia paraos pacientes que irão se submeter a uma cirurgia.O conceito de preemptive analgesia sugere queo melhor controle da dor pós-operatória se iniciano pré-operatório.

Esse tipo de manejo farmacológico induz umestado de analgesia efetiva previamente ao traumacirúrgico.

Nessa teoria, podem estar incluídos:infiltração da ferida com anestésicos locais;bloqueio neural central; administração de dosesefetivas de opióides, drogas antiinflamatórias não-

esteroidais (AINES) e agonistas alfa-2adrenérgicos.

Evidências experimentais sugerem que aanalgesia prévia (antes do ato cirúrgico) podemefetivamente atenuar a sensibilização central eperiférica à dor. Alguns estudos clínicos tambémdemonstram que há uma redução significante nasconcentrações das drogas usadas para analgesiapós-operatória nos pacientes que receberamanalgesia antes do ato operatório. Estes pacientestambém apresentaram uma menor morbidade nopós-operatório.

FISIOPATOLOGIA DA DOR, ,

POS-OPERATORIA

José Leonardo ~achado "azTitular Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Professor Emérito da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Professor Titular de Anestesiologia da Universidade Severino Sombra

~árcia Silveira Charneca "azTCRC

Diretora e Professora Adjunta da Escola de Medicina e Cirurgia - UNI RIO - Disciplina de Anestesiologia

A dor pós-operatória aguda é uma complexareação fisiológica às agressões geradas pela lesãotecidual, pela tração visceral, ou, então, pela própriadoença. Nestas circunstâncias, a dor tem umadimensão assustadora para o paciente que, alémde ser internado num ambiente hospitalar, precisaser operado e tem consciência de que terá dor nopós-operatório, o que gera uma experiênciasensitiva e emocional desagradável.

Essa realidade está mudando devido ao

conhecimentoda epidemiologiae da fisiopatologiadador, e temos certeza de que essa experiência dolorosano pós-operatório pode ter sua magnitude reduzida.

O controle álgico é tão importante, que oComitê de Organização de Acreditação dosCuidados em Saúde incluiu o controle da dor como

um dos oito parâmetros a serem avaliados naqualidade do atendimento hospitalar.

ATENUAÇÃO DASENSIBILIZAÇÃO CENTRAL À

DOR

A grande importância, em relação aoconhecimento de toda a fisiopatologia e dasconseqüências do mecanismo de dor, está no fato

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DOR PÓS-OPERATÓRIA

Um tratamento antálgico deve ser adaptado àintensidade, às características e à natureza da dor.

O medicamento de escolha será o produto maiseficaz e o melhor tolerado.

O tipo de ato cirúrgico condicionaa intensidadee o tempo de dor pós-operatória. A ansiedade, a

origem sociocultural, os fatores psicocom-portamentais e o tipo de anestesia influenciamigualmente a dor pós-operatória.

Alguns estudos mostram que as técnicasanestésicas podem influenciar a respostaneuroendócrina ao estresse cirúrgico e à dor. Aanestesia regional, especificamente a anestesiaperidural (sozinha ou combinada com a anestesia

geral), pode bloquear a resposta neuroendócrina àcirurgia. O nível do bloqueio da anestesia peridural

tem que se dar acima de vértebra lombarI para terum efeito significante na resposta do cortisol.

Técnicas anestésicas regionais, com inserçãode cateter que permaneça no pós-operatório,também promovem uma excelente analgesia nesteperíodo.

A anestesia intercostal e peridural podemmelhorar a função respiratória, em cirurgia..<;;torácicas

e abdominais, e encorajar a deambulação precoce.A anestesia peridural e espinhal diminuem a

incidência de tromboembolismo, após uma cirurgiade quadril, e podem atenuar o estado dehipercoagulabilidade que se segue aosprocedimentos vasculares.

TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA PARA PACIENTES

FORA DO AMBIENTEHOSPITALAR

Analgésicos orais

Muitos pacientes que possuem dor leve àmoderadaseguidada cirurgiaambulatorialpodemser tratados com inibidores da cic100xigenase(Cox2) orais, opióides orais ou com umacombinaçãodosdois.Ospacientesque nãopodemingerir a medicação,que possuam uma absorção

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prejudicada ou que possuam uma dor severa,podem necessitar de uma internação hospitalar,dependendo do procedimento a ser realizado.

Inibidores da cic100xigenaseOs analgésicos não-opióides orais incluem: os

salicilatos, acetaminofeno e AINES. Estes

compostos representam diferentes entidadesquímicas, no entanto seu mecanismo de ação é ainibição da ampliação mediada por prostaglandinassobre as vias nociceptivas por inibirem a síntese deprostaglandinas. Isso resulta em propriedadesanalgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias.

Alguns tipos de dor, como as que se seguemàs cirurgias ortopédicas e ginecológicas,respondem muito bem a esses agentes, sugerindouma importante ação das prostaglandinas na origemdesta dor(',2).

Os inibidores da cic100xigenase apresentam,então, ações importantes a nível periférico e central.Suas ações analgésica..<;;são limitadas por seus efeitoscolaterais e toxicidade em altas doses.

O acetaminofeno possui uma menor atividadeantiinflamatória, além de menores efeitos colaterais;mas se comporta como uma hepatotoxina em altasdoses. A aspirina e os AINES, mais comumente,

produzem danos à mucosa gástrica, queimaçãoepigástrica, náusea e dispepsia. Alguns pacientesdesenvolvem ulceração da mucosa gástrica,parecendo ser explicada pela inibição de secreçãode muco e de bicarbonato mediada pelasprostaglandinas. Elas podem provocar também:tonturas, cefaléia, sonolência e distúrbioscoc1eovestibulares, como zumbidos.

Com exceção do acetaminofeno, todos os

inibidores da cic100xigenase induzem disfunçõesplaquetárias. A aspirina, acetila irreversivelmente as

plaquetas e inibe a agregação plaquetária por umaou duas semanas. Já o efeito antiplaquetário dosAINES é reversível e dura, aproximadamente, 24a 96 horas. O efeito antiplaquetário não pareceaumentar a hemorragia no pós-operatório.

A aspirina e os AINES podem exacerbar o

broncoespasmo em pacientes que possuem: póliposnasais, rinite e asma. Em geral, as reações alérgicassão benignas (urticária), porém podem ocorrer:

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edema de Quincke, choque anafilático e Síndromede Lyell.

Em pequenas doses, a aspirina diminui aeliminaçãodo ácido úrico;em doses altas,aumenta(3).

Finalmente, os AINES podem precipitarinsuficiência renal aguda e necrose papilar renal,especialmente em pacientes com disfunção renal prévia.

Os analgésicos não-opióides apresentam bonsresultados na analgesia pós-operatória em dores depequena ou de média intensidade, porém, quandoutilizados sozinhos, não são equivalentes aosanalgésicos opióides. Logo, torna-se uma opção aassociação analgésicos não-opióides com osopióides em dores refratárias ao tratamento semestes ou quando a dor é intensa.

Opióides

A dor pós-operatória moderada pode sertratada com opióides apenas quando necessário (emcaso de dor) ou num padrão de escala fixa.

Eles são comumente combinados com

inibidores da cicloQxigenase,o que realça analgesiae diminui os efeitos colaterais. O mais comum em

uso é a codeína. Acodeína é transformada no fígadoem morfina. Quando os opióides forem prescritosem escala fixa, devem-se inc1uirlaxativos.

Infiltração de anestésicos locaisA infiltração direta na incisão ou um bloqueio

com anestésicos locais é um método fácil e segurode se resolver a dor pós-operatória. O bloqueionervoso ílio-inguinal e femoral pode ser usado parareparo de hérnias ou para procedimentos escrotais,enquanto o bloqueio peniano pode ser usado napostectomia.

A analgesia dura de acordo com acaracterística farmacocinética do anestésico local.

Quando há anestesia geral e deseja-se um efeitopreemptivo, é preferível administrar o anestésicolocal antes do início da cirurgia para se ter um efeitoanalgésico intenso intra-operatório e um pós-operatório menos doloroso.

As injeções intra-articulares de anestésicoslocais, opióides ou a combinação dos dois, parecemser efetivas para muitos pacientes que sesubmeteram a procedimentos artroscópicos(4).

TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES

HOSPITALIZADOS

Muitos pacientes com dor pós-operatóriamoderada à severa requerem analgésicos parenteraisou bloqueio neural com anestésicos locais duranteo primeiro ao sexto dia após a cirurgia. Quando opaciente for capaz de assumir uma ingesta oral e aintensidade da dor diminuir, os analgésicos orais sãoiniciados.

Dentre os analgésicos parenterais, estãoincluídos os AINES, os opióides e mais uma sérieque será descrita a seguir.

Opióides

A analgesia opióide é alcançada em um nívelsangüíneo específico para cada paciente e para umadada intensidade de dor. Os pacientes com dorsevera podem continuar a apresentar dor até omomento em que os níveis séricos do analgésicoalcancem uma certa concentração em que aintensidade da dor diminui rapidamente. Esse pontosignificaa ConcentraçãoAnalgésicaEfetivaMínima.Os pequenos aumentos acima desse pontoproduzem um grande aumento na analgesia(5,6).

Podemos verificar a presença de bran-

coconstrição com o uso de certos opióides (morfinae meperidina), por causa da maior liberação dehistamina na circulação sangüínea.

O centro da tosse também pode ser deprimido

após pequenas doses de opióides, dificultando aexpectoração das secreções brônquicas.

As náuseas e vômitos causados pelos opióidessão oriundos de duas ações: uma central, devido abaixas doses de opióides que são capazes deestimular a zona quimiorreceptora, e uma açãoperiférica hipertonia do esfíncter do pilora,provocando estase gástrica.

A ação dos opióides sobre as fibrasmuscularesse caracterizaporuma atoniadasfibraslongitudinaisepor uma hipertonia das fibras circulares e dosesfíncteres. Os efeitos são: estase gástrica, constipação,

hipertensão das vias biliares e retenção urinária.

Os opióides freqüentementeocasionam umestado de sedação, uma euforia e uma sensação de

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O .

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bem-estar quando administrados em pacientes comdor. O grau de sonolência é diretamenteproporcional à dose. E, raramente, provocam, nopaciente álgico, agitação psicomotora, angústia ealucinações. Estes incidentes podem ser observadosem pacientes idosos, caquéticos e em criançaspequenas.

Os opióides são analgésicos extremamentepotentes e indispensáveis no controle da dor pós-operatória. Entretanto, seus efeitos colaterais

condicionamsua utilizaçãoe administração.Um fatorde extrema importância na administração dosopióides é a grande variação individual daintensidade da ação, tornando indispensável aadaptação de doses numa técnica minuciosa detitulação, seja qual for a via de administraçãO<7.8).

Vias de Administração:

1. subcutânea e intramuscular

Estas duas vias não são tão adequadas no pós-operatório imediato, pois são dolorosas, os níveissangüíneos da droga não são confiáveis devido àabsorção incompleta (hipotermia), e os pacientesficam submetidos a ciclos de sedação, analgesia eanalgesia incompleta (o que é mais comum).

2. intravenosa

A administração intravenosa resolve oproblema da absorção inadequada, mas, nãonecessariamente, o problema da dose correta.

O balanço ótimo entre analgesia adequada,sedação e depressão respiratória pode ser alcançadopela administração freqüente ou intermitente depequenas doses de opióides (Ex.:morfina-2mg).Dependendo da droga escolhida e da suaredistribuição, uma duração curta de ação pode serobservada até o momento em que várias doses játiverem sido dadas. A partir desse ponto, os níveissangüíneospodem sermantidospor infusãocontínua.

Esta técnica requer cuidados e monitoraçãopara evitar a depressão respiratória. Logo, ela deveser restrita às unidades de recuperação pós-anestésica, às unidades de terapia intensiva e àsunidades oncológicas especializadas.

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Analgesia Controlada pelo Paciente(PCA- Pacient- Controlled-Analgesia)

Nesta técnica, por meio de um botão, ospacientes são capazes de se auto-administrar dosesprecisas de opióides intravenosos ou peridural emcaso de dor. O médico programa a bomba deinfusão(para liberaruma dose específica),o intervalomínimo entre as doses (Jockout period) e aquantidade máxima de opióides qUe pode seradministradanum determinado período (usualmente,I a 4 horas)<9,IO).

Antes de se administrar o PCA, o médico deve

fazer uma analgesia em bolus, por via venosa, nodoente na primeira hora, só, então, o PCA é iniciado.Vários estudos demonstraram ser o PCA uma

técnica com um custo baixo e que resulta em grandesatisfação do paciente por produzir uma analgesiasuperior à venosa em horário fixo. Foi demonstradotambém que o consumo total de droga é bem menorcom o PCA do que com a injeção intramuscular ouvenosa. Os pacientes têm um comportamento maistranqüilo e confiante por serem capazes de controlara analgesia de acordo as suas próprias intensidadesde dor. O PCA requer, então, o completoentendimento e cooperação do paciente, sendocontra-indicado em pacientes muito jovens enaqueles com confusão mental.

O sistema também parte do princípio de que,se o paciente estiver muito sonolento, ele não serácapaz de apertar o botão para se auto-administrarmais opióide. O uso rotineiro de uma taxa de infusãobasal é um tema controverso, pois tanto pode serbenéfico (previne que o nível analgésico sangüíneocaia, quando o paciente estiver dormindo), comotambém pode ser maléfico (produz uma maiordepressão respiratória). Os pacientes que mais sebeneficiam das taxas de infusãocontínua são aquelesque requerem grandes doses de opióides.

Todas as supradoses de opióides associadasao PCA foram causadas por programação incorretados parâmetros na bomba.

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Bloqueios de Nervos PeriféricosOs bloqueios de nervos isolados ou de plexos

podem providenciar excelente analgesia pós-

operatória. As técnicas com cateter permitem umainfusãointermitenteou contínua de anestésicoslocais

(como a bupivacaína ou ]evobupivacaína), que poderealizar uma ana]gesia por 3-5 dias de pós-operatório.

Bloqueio Neuroaxial Central eOpi6ides Intra-espinhais

A administração de anestésicos locais,opióides ou a combinação dos dois no neuroeixo(subaraquinóide ou epidura]), é uma excelentetécnica para o manejo da dor no pós-operatóriode cirurgias abdominais, pé]vicas, torácicas ouprocedimentos ortopédicos das extremidadesinferiores. Os pacientes nessa condição possuemuma ótima preservação da função pulmonar, sãocapazes de deambu]ar precocemente, bene-ficiam-se de fisioterapia precoce e apresentamum baixo risco de trombose venosa no pós-operatório.

As injeções neuroaxiais (subaracnóideas oupendurais) de anestésicos locais, opióides ou suascombinações, podem ser usadas para proverana]gesia prévia no dia da cirurgia (preemptiveanalgesia).

Essas técnicas são maisefetivas quando umcatetercontínuono]ocal,para infusãointermitenteou contínua de analgésicos for utilizado. Oscateteres peridurais são mais comumenteusados( 11.12).

Anestésicos Locais Somente

As soluções de anestésicos locais sozinhospodemproverexcelenteanalgesia,contudopodemproduzir bloqueio simpáticoe motor.O bloqueiosimpático pode causar hipotensão arterial e,também, limita a deambulação. A solução deanestésicos locais diluída produz uma excelenteanalgesiacommenorintensidadedebloqueiomotor.O anestésico loca] mais usado é a bupivacaína0,]25% - 0,25%. A taxa de infusão tem que serindividualizada para cada paciente, em geral,depende do nível em que a ponta do cateter seencontra em relação ao dermátomo em que foirealizadaa incisão.

Opi6ides SomenteA morfina intrateca] 0,2mg pode prover

uma analgesia excelente por 4 a 24 horas. Amorfina peridura] ]mg a 2mg é similarmenteefetiva e mais comumente utilizada. A

administração de agentes hidrofílicos peridural(morfina) produz analgesianum nível sangüíneomuito baixo quando comparada com agentes]ipofílicos(fentani]).Esteúltimopromoveefeitossegmentares e, geralmente, só é usado quandoa ponta do cateter fica próxima ao dermátomoda incisão.

Os agentes hidrofílicos se espalhamrostralmente com o tempo, logo, a injeção demorfina lombar baixa promove boa (porém,demorada)analgesiaparaprocedimentostorácicose abdominais altos. Os fatores importantes quepodem influenciar a dose das drogas são: alocalização da ponta do cateter em relação aodermátomo da incisão e a idade do paciente.Quando a ponta do cateter está bem próxima aodermátomo da incisão, menos opióide énecessário. Os pacientes idosos tambémnecessitamde menosopióides.

Quando a morfina é usada como o únicoanalgésicoperidural,deve-seadministrarum bolusinicia]e manterumainfusãocontínua.O fentani]é

o agente ]ipofílico mais usado para analgesiaperiduraI.

Anestésicos Locais e Opi6idesCombinados

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Emboraos opióidesintra-espinhaissozinhospossam produzir excelente analgesia, muitospacientesvivenciamosseusefeitoscolateraisdose-dependente.

Quandoas soluçõesde anestésicoslocaissãocombinadas com opióides, observamos umsinergismo significante. Como exemplo, abupivacaína 0,0625%-0,125% combinada commorfinaO,Imglm](oufentanil5 rnicrogramas/ml)promoveexcelenteana]gesiacom menoresdosesde ambosos agentese menosefeitosco]aterais.

As contra-indicações para execução dosbloqueiosespinhaisincluem:a recusadopaciente,

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coagulopatias ou anormalidades plaquetárias e apresença de infecção ou tumor no local da punçãolombar. A presença de infecção sistêmica é umacontra-indicação relativa, a não ser que abacteremiaseja comprovada.

A colocação de cateteres intra-espinhais empacientes que serão heparinizados é controversa,pois há o risco de ocorrer um hematoma peridural.As evidências sugerem que o risco é muito pequenoquando os cateteres são posicionados sem traumaantes da heparinização e, quando são removidosapós a normalização dos parâmetros de coagulação.

Efeitos Colaterais dos Opi6idesIntra -espinhais

O mais grave efeito colateral dos opióidesintratecais e intra-espinhais é dose-dependente:depressão respiratória. A difusão do opióide parao fluido cérebro-espinhal e a sua migração para ocentro respiratório medular é uma das teorias

responsáveis. A depressão da curva do CO2é típica.A incidência de depressão respiratória é maior

seguida da administração intratecal do que daperidural. A depressão respiratória precoce podeser vista com os opióides peridurais (em I a 2 horas)e é explicada pela recaptação sistêmica dos opióidesvia vasos sanguíneos espinhais. A evidência dedepressão respiratória severa requerendoantagonista como a naloxona é baixa (O,1%)com ouso de opióides por via peridural.

Muitos casos de depressão respiratória graveocorrem em pacientes que recebem opióidesparenterais e sedativos concomitantemente. Osidosos são especialmente vulneráveis e requeremdoses menores. Todos os pacientes necessitam decuidados e de monitorização especial. O oxímetrode pulso é um monitor importante, mas não ésubstituído por uma rigorosa observação médica e/ou enfermagem. As mudanças no oxímetro de pulsopodem traduzir sinais tardios. A sedação excessivapode ser um bom indicador clínico de depressãorespiratória e, a diminuição da freqüênciarespiratória pode ajudar na avaliação de depressãorespiratória, apesar de não ser fidedigna.

Outros efeitos colaterais comuns são: náuseas,

retenção urinária e sedação.

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Cloridrato de Nalbufina

A nalbufina é um opióide agonista-antagonistacom grande afinidade pelos receptores K I e 3.Tem potência quase equivalente à da morfina e seuinício de ação é rápido.

É indicadacomo analgésicoem dores de médiaintensidade. No entanto, se o uso for antecedido

de opióide, a ação do mesmo será revertida. Podeser utilizada como analgésico em diversas situações,principalmente quando o risco de depressãorespiratória é maior. A incidência de depressãorespiratória é semelhante à da morfina; entretanto,a nalbufina tem efeito-teto para a analgesia, fazendocom que o incremento da dose acima de 30 mg nãoproduza depressão respiratória adicional.

Diferentemente do que ocorre com outrosagentes, a administração de 10 mg de nalbufina aindivíduos portadores de doença coronariana estávelnão produz elevação do índice cardíaco, da pressãode artéria pulmonar ou do trabalho cardíaco. Alémdisso, a pressão arterial sistêmica permanecepraticamente inalterada.

Em doses de até 10 mg, os efeitos colateraisproduzidos pela nalbufina são poucos, sendo os maiscomuns a sedação, a sudorese e a cefaléia. Emdoses acima de 70 mg, podem ocorrer disforia edistorção da imagem corporal. A nalbufina émetabolizada no fígado, tendo meia-vida plasmáticade 2 a 3 horas.

Tramadol

O tramadol é um opióide sintético do grupoaminociclohexanol. É um analgésico de ação centralcom uma fraca propriedade de agonista opióide,porém possui efeitos na neurotransmissãonoradrenérgica e serotoninérgica. Assim, essesmodos de ação opióide e não-opióide parecem agirsinergicamente.

O tramadol produz uma analgesia efetiva apósadministração intramuscular e intravenosa para dorpós-operatória. Ele possui atividade sedati vainsuficiente, provoca menos depressão respiratóriaque a morfina e apresenta como efeitos colateraismais comuns náuseas e vômitos.

Alguns estudos comparativos demonstraramser o tramadol mais efetivo do que os antiin-

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flamatórios não esteroidais na analgesia pós-operatória. A associação de ambos comprovou serbem aceita, podendo também ser reduzida a dosedas duas drogas, diminuindo os efeitos colaterais.

O tramadol pode ser recomendado paraanalgesia de dores moderadas a graves. Porém, asua falência em tratar a dor pode requerer o uso deopióides mais potentes. Faz-se necessário um maiornúmero de estudos comparativos, incluindo otramadol para tornar rotineiro e seguro o seu usona analgesia pós-operatória.

Agentes Agonistas Alfa-2Adrenérgicos

Nesses últimos anos, tem se desenvolvido na

anestesiologia uma procura ativa sobre as

propriedades dos agonistas alfa-z adrenérgicos.Estas propriedades incluem: a melhora daestabilidade hemodinâmica perioperatória, reduçãodas necessidades dos agentes anestésicos, aprevenção ou o tratamento dos tremores pós-operatórios, o reforço do bloqueio dos anestésicoslocais e um efeito na analgesia pós-operatória.

O agente alfa-z agonista mais utilizado é aclonidina. O seu mecanismo de ação se situa no nívelmedular. A injeção intratecal de clonidina diminui aatividade dos neurônios nociceptivos do cornoposterior estimulados pelas fibras A-delta e,sobretudo, C as quais veiculam as sensaçõesnociceptivas. Alguns estudos demonstraram a

existência de receptores alfa-zno corno posterior damedula,parasermaispreciso,na substânciagelatinosade Rolando (camada 11)sobre as membranas pré epós-sinápticasdos axônios aferentes.

Os agonistas alfa-zadrenérgicos diminuem aliberação da substância P provocada pelo estímulodas fibras aferentes A-delta e C provavelmente pordiminuírem a excitabilidade das membranas do

axônio. Esse efeito está ligado a um aumento dapolarização da membrana por crescimento dacondutância do potássio. O efeito antálgico daclonidina é abolido pela administração de iohimbina

(antagonista alfazadrenérgico específico).É provável que a ação espinhal dos agonistas

alfaz adrenérgicos seja a essência de seus efeitosantálgicos.

A clonidina interage com outros sistemas queparticipam da analgesia, tal como o colinérgico e omorfínico. Aclonidina intratecal aumenta os efeitos

analgésicos de drogas e estruturas colinérgicas queintervêm no mecanismo da dor.A analgesia induzidapela clonidina independe da estimulação dosreceptores opióides, pois ela não é antagonizadapela naloxona. A administração intratecal de dosesinfraliminares de morfina e de clonidina diminui a

atividade dos neurônios do corno posterior damedula estimulados pelas fibras A-delta e C. Pode-se então, tirar beneficio da associação de opióides

e agentes alfaz adrenérgicos no homem.A clonidina permite reduzir as manifestações

de dependência e de abstinência dos opióides.

Administração PeriduralA clonidinapelaviaperiduralprovocauma

sedação da dor. Após um bolus único, este efeito édose-dependente, limitado no tempo e seacompanha de efeitos secundários, cujos principaissão: sedação excessiva, hipotensão arterial ebradicardia.

A clonidina diminui o tônus simpático,produzindo, então, seus efeitos hemodinâmicos.Seus locais de ação são, provavelmente, o núcleodo trato solitário e o bulbo ventrolateral, onde existe

uma forte densidade de receptores alfazadrenérgicos. Ela inibe a transmissão sináptica daseferentes simpáticas no nível medular.

A mesma clonidina também pode estimular os

receptores alfaz vasculares, provocando umavasoconstrição que se opõe ao efeito hipotensorcentral. Este efeito vasoconstritor pode explicar ofato de que doses de 700 a 900 microgramas declonidina em via peridural provocam menoshipotensão que doses de 400 a 600 microgramas,e que a clonidina, quando associada aos anestésicoslocais, em peridural, não intensifica a hipotensãoproduzida pelos anestésicos locais.

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Associação Clonidina e Opi6idesA clonidina prolonga o efeito dos opióides

quando administrados pela via peridural ou diminuias necessidades dos opióides administrados pelavia parenteral. Um dos problemas da administração

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concomitante dos dois agentes é a possibilidadede depressãorespiratória,bem documentadacomos opióides.

Associação Clonidina e AnestésicosLocais

A clonidinaquando combinada aos anestésicoslocais prolonga consideravelmente a duração daanalgesia pós-operatória. O efeito da clonidinapode resultar de uma ação analgésica espinhal,modificação da reabsorção local dos anestésicoslocais ou ainda de uma ação analgésica local.

Os modos de prescrição dos agentes agonistas

alfa2adrenérgicos no pós-operatório estão ainda emcurso de avaliação. Porém, brevemente essesagentes farão parte do arsenal terapêutico daanalgesia pós-operatória.

Sulfato de MagnésioO uso de sulfato de magnésio no peroperatório

demonstrou ser útil na redução das doses deanalgésicos no per e no pós-operatório. Logo, omagnésio pode ser um adjuvante no manejo daanalgesia per e pós-operatória. Porém, mais estudoscientíficos são necessários para comprovarem o seuuso durante o evento cirúrgico.

CONCLUSÃO

O conhecimento das propriedades da dor

aguda faz com que ela seja caracterizada como umaentidade primordial no manejo do doente em seupós-operatório. O seu tratamento é de importânciaímpar para evitar as complicações orgânicas que seseguem ao estresse cirúrgico.

Cada tipo de intervenção cirúrgica possui suaparticularidade e requer técnicas anestésicas etécnicas analgésicas pós-operatória diferenciadas.

Coube, aqui, enfatizar o tema tratamento dador aguda, destacando todo o seu mecanismo de

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formação, suas conseqüências teciduais etratamentos. Foram demonstrados os riscos a quese submetem os doentes que permanecem com dorou com tratamento ineficaz e a importância de seureconhecimento precoce, e, assim, como seu prontoatendimento. Seja qual for a forma de manejo, sejapor meio de agentes farmacológicos diversos ou portécnicas de analgésica vigentes.

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8. FRENETTE, L. Perspectives in pain management: The acutepain service. Critical Care Clinics, Birmingham, Alabama,v.15, n.l, Jan.1999.

9. EPSTEIN, J, BRESLOW, M. 1. Perspectives in pain

management: The stress response of critical illness. CriticalCare Clinics, Baltimore, Maryland, v.15, n.l, Jan.1999.

10. CIVETTA, J.M, et aI. Critical Care. 3.ed. Philadelphia,

New York: Lippincott - -Raven, 1996.

11. BRAZ, J.R.C, et a!. Temas de Anestesiologia. São Paulo:Unesp, 1992.

12 . BONNET, F. La Dolleur en Millieu Chirurgical. Paris(France): Arnette S.A., 1991; 176-186.

L

Nubaincloridrato de nalbufina

INDICAÇÕES: Nubain@ é indicado no alívio de dores desde as moderadas até as severas. Pode também ser utilizado comocomplemento da anestesiacirúrgica, na analgesia pré e pós-operatória, na analgesiaobstétrica e para alívio da dor após infarto agudodo miocárdio. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade ao cloridrato de nalbufina ou aos excipientes; abdômen agudo: analbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: deve ser usado apenas porprofissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilização deve estar disponível equipamento completo pararessuscitação. Este medicamento pode causar dependência física e seu uso em indivíduos instáveis emocionalmente, pode favorecera dependência. A despeito disso, o potencial de abuso é baixo em relação às drogas que não são agonistas-antagonistas. Após usoprolongado, a interrupção abrupta do medicamento pode determinar sintomas de abstinência de opióides. O uso ambulatorialdiminui a atenção e habilidade s para dirigir veículos ou operar máquinas. Em situaçõescom aumento da pressão intracraniana, o usode nalbufina pode piorar o quadro, além de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain@de calísardepressão respiratória é menordo que os agonistas puros.A depressão respiratória pode ser revertida com naloxona.A metabolizaçãohepática de Nubain@exigecautela na sua administração a pacientes com insuficiência renal ou hepática. Gravidez:não há relatos deteratogenicidade, mas não existem trabalhos adequados mostrando a segurança da droga, que deve ser administrada levando-se emconsideração a relação custo-benefício. Trabalhodeparto:há passagem rápida para o feto,podendo-se observar, no feto,bradicardiafetal, depressão respiratória ao nascimento, apnéia, cianose e hipotonia. Deve-se ter cautela na administração de Nubain@ amulheres que amamentam. Não foi estabelecida a segurançade Nubain@em menores de 18anos. REAÇÕES ADVERSAS: a reaçãoadversa mais freqüente é sedação. Sistema nervoso central: nervosismo, depressão, agitação, euforia, instabilidade emocional,hostilidade, sonhos não-habituais, confusão, alucinação, disforia, sensação de peso, dormência. Cardiovascular: hipertensão,hipotensão, bradicardia, taquicardia. Gastrintestinal: cólicas, dispepsia, gosto amargo. Respiratório:depressão respiratória, dispnéia,asma. Dermatológico: prurido, queimação, urticária. Reações alérgicas: foram relatadas reações de hipersensibilidade com o uso denalbufina, podendo ser necessário suporte médico imediato. Alterações de exames laboratoriais: pode interferir com métodosenzimáticos, na especificidade/sensibilidade do teste de detecção de dependência de opióides. INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS: analgésicos narcóticos e outros depressores do SNC, administrados concomitantemente com Nubain@ ,podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose recomendada para um adulto de 70 kg é de 10 mg,por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa. Se necessário repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes não tolerantes, a dose únicamáxima é de 20 mg, com uma dose total diária máxima de 160mg. Como complemento de anestesia: a dose de indução deve ser de0,3 mg/kg a 3,0 mg/kg, administrada por via intravenosa durante 10a 15minutos, com dose de manutenção de 0,25 a 0,50 mg/kg,em administrações intravenosas únicas. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dosReis - CRF-SP n° 5061- Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ W 44.734.671/000 I-51 - SAC 0800-7011918 - W doLote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa. Classificação: Venda sob Prescrição Médica - Venda sobretenção de receita "A" - Reg. MS n° 1.0298.0284 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSUL-TADO.

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ProduzidoporPlanMarkLtda- Av. Afonso Mariano Fagundes, 1.328 - Cj. 3 - Planalto Paulista - São Paulo - CEP: 04054-001

PABX: II 5587 3363 - E-mail: pmark@pmark.com.brAs opiniões aqui expressas refletem o ponto do vista dos autores e não são de responsabilidade da PlanMark ou dos

laboratórios Cristália.

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Ana.gesia dadornopós-operatórid~J

Menor risco de depressão respiratóriae do sistema cardiovascular(1,3)

Rápido início de ação eversatilidade de administração(3,4,5):IV = 2 a 3 minutosse e 1M= 5 a 10 minutos

Apresentação Efeito prolongado(5,6):3 a 6 horas

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Anes~, 1982: 57: 498-503(2) Teixewa MJ. Dor Contexto J!1terdisdpbnar, São PaulO. MAIO Edrtora, 2003: 8-40

(3) Julien RM. Nalbuptline antagonism of opiate-induced respir.:ltory depresSiOn. AneslhesiOlogy Roview. 1985: 7 (6): 29-31

(4) WiltlétOKS: Nalbuphine Drug and oependence. 1985:14:339-362

(5)Dadosde bola corforme registro no Ministérioda Saúde(6) Freye E. PoÃIperatrve peIn treetment, AnIIesthesioI Reenim, 1991:16(6):379-92. RewI8W Germ8n

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