UTILIZAÇÃO DE LEITOS HOSPITALARES GERAIS EMRIBEIRÃO PRETO, SÃO PAULO (BRASIL) *

Juan Stuardo Yazlle Rocha**

RSPU-B/286

YAZLLE ROCHA, J. S. — Utilização de leitos hospitalares gerais em Ribeirão Preto,São Paulo (Brasil). Rev. Saúde públ., S. Paulo, 9:477-93, 1975.

RESUMO: Foi estudada a demanda de leitos hospitalares gerais do muni-cípio de Ribeirão Preto, São Paulo (Brasil), no ano de 1972, pela populaçãodo município, a partir da utilização destes leitos. Valeu-se, para tanto, de umcentro de informática de dados hospitalares. As características da demandaencontrada foram: elevado coeficiente de internação, baixo índice de hospitali-zação, curta duração média das internações (determinada por fatores demo-gráficos e do sistema previdenciário de internações); utilização do índice de2,43 leitos gerais/1.000 hab., naquele ano.

UNITERMOS: Hospitalização, demanda. Leitos hospitalares. Assistênciamédico-hospitalar.

* Parte da tese de Doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Pretoda USP, 1974.

** Do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUSP — Caixa Postal 301 — 14100 — Ribeirão Preto, SP — Brasil

1 — I N T R O D U Ç Ã O

Todos os avanços médicos nos últimostempos pouco significam se não esten-dermos os seus benefícios a toda popu-lação. Este é o conceito moderno de as-sistência médica: "é o conjunto de meiosdiretos e específicos destinados a por aoalcance do maior número de indivíduose de suas famílias, os recursos do diag-nóstico precoce, tratamento oportuno, com-pleto e restaurador e do seguimento pos-terior" (OPAS, 1962) 22.

Por outro lado, os próprios avanços mé-dicos e a complexidade inerente a certostipos de serviços médicos, têm tornado aassistência médica cada dia mais custosaagravando os problemas de governos comminguados recursos para investir no de-

senvolvimento econômico e social dos po-vos. Mas ninguém discute atualmente sea Saúde (e a atenção médica) é elementoimportante e se deve articular-se no es-forço geral da nação, para o desenvolvi-mento.

Disto surge a necessidade de planejaro investimento de recursos, procurandométodos de maior alcance e rendimento,de racionalizar os instrumentos da assis-tência médica, evitar a sub-utilização e odesperdício, atendendo as necessidadesmais prementes da população.

O hospital moderno desempenha impor-tante papel nos programas de saúde ebem-estar social; seu objetivo fundamen-tal é a prestação de atenção médica inte-gral à comunidade.

Segundo a OPAS (1967) 23 a ação dohospital deve: "ser integral (preventiva,curativa e de reabilitação) ; ser coordena-da em nível local, regional e nacional;oferecer cuidado progressivo do paciente,isto é, de acordo às necessidades e condi-ções clínicas do paciente (através de ser-viço ambulatorial, domiciliar ou institu-cional) ; e finalmente prestar-se à docên-cia médica e para-médica".

No nosso trabalho incluímos como hos-pitais gerais, de acordo com Llewelyn-Da-vies e Macaulay16, 1969, hospitais quecontam com serviços especializados e queatendem homens, mulheres e crianças, de-les estando excluídos os destinados a doen-ças mentais e a tuberculose.

1.2 — Necessidade, demanda, utilização

O planejamento da inversão de recur-sos para a saúde pode se fazer de acordocom critérios como "necessidades" da co-munidade, "demanda" expressa pela co-munidade, ou em base à "utilização" de

recursos que a comunidade vem efetuandonos últimos períodos.

A necessidade é obtida pela pesquisada morbidade e mortalidade prevalentesna comunidade (podendo elas serem per-cebidas ou não pela população). A con-versão de dados de morbidade e mortali-dade em medidas de recursos de saúdeenvolve necessariamente a opinião de téc-nicos no assunto, implicando desta formacritérios subjetivos.

A demanda, entendida como a procuraefetiva de serviços de saúde, por uma de-terminada população, pode ser expressaobjetivamente e assim traduzida em recur-sos para a saúde. A demanda não é ex-pressão de todas as necessidades de saúdeda comunidade e pode até haver deman-da sem "necessidade".

A utilização efetiva dos serviços ocorrepor conta da demanda, podendo existiruma parte da demanda que não é satis-feita.

O esquema proposto por Anderson1

(1973), e por nós modificado, expressaa relação entre estes elementos (Fig. 1).

A utilização dos recursos pode ser di-rigida em um ou outro sentido pelo sis-tema de atenção médica vigente, concor-dando ou não com a tendência da de-manda na forma expressa pela comuni-dade.

Ao se definir a utilização de serviçosde saúde por uma comunidade deve selevar em conta a sub-utilização ("unde-ruse") e a super-utilização ("overuse"),no sentido da necessidade ou demanda nãocoberta, havendo recursos disponíveis noprimeiro caso, e da utilização por contade uma demanda sem necessidade no se-gundo caso.

Llewelyn-Davies e Macaulay16 (1969)referem os seguintes fatores envolvidos nautilização dos leitos hospitalares:

— disponibilidade de leitos hospitalares

— sistemas de pagamento dos serviçoshospitalares

— tipo de população e sua distribuiçãopor idade e sexo

— distribuição geográfica dos leitos

— disponibilidade de serviços de assis-tência médica fora do hospital

— capacidade dos serviços auxiliares dohospital

— hábitos médicos e normas sociais

— número de médicos

— investigação e ensino no hospital

— hospitais particulares

— tipos de moradia

— morbidade

— organização interna do hospital

Como vemos, muitos fatores estão en-volvidos na utilização de leitos hospitala-res, o que torna muito difícil a previsãoda utilização futura dos leitos. A distri-buição adequada dos recursos para assis-tência médica, de forma a atender a de-manda e necessidades futuras, é meta mui-to importante dentro do planejamento daassistência médica, de um país.

1.3 — Métodos de investigação

Navarro19 (1969) discute 6 métodospara o planejamento da distribuição deserviços de saúde individuais:

I — Método baseado na mortalidadeII — Método baseado na morbidade

III — Métodos baseados na utilizaçãoIV — Métodos baseados na distribuiçãoV — Método baseado no desempenho

do sistemaVI — Método baseado na estrutura do

sistema

Métodos baseados na utilização (III) :nestes métodos o uso presente dos recur-sos é tomado como estimador do uso fu-turo. Baseiam-se no conceito de deman-da que é mais objetivo, porém exigem quese satisfaçam duas condições: os recursosdevem ser adequados, isto é, dispor-se defacilidades suficientes para encontrar ademanda; é preciso também uma boacoordenação e distribuição entre os recur-sos (relações funcionais entre os recursose a população) (Brooks e col. 3, 1964;Feldstein e German7, 1965; Burkens4,1966).

Englobam-se neles os seguintes mé-todos:

Método baseado na demanda: consisteem extrapolar a presente razão recur-sos/população (que é condicionada pelademanda), a uma projeção futura da po-pulação. Este método somente leva emconta o aumento da demanda decorrentedo crescimento demográfico.

Este método é criticável, segundo Na-varro 19, porque não só mantém o "sta-tus-quo" da razão atual recursos/popula-ção, mas também aumenta os defeitos queela possa ter ao ser extrapolada ao futuro

Métodos baseados na distribuição (IV) :referem-se às relações geográficas e fun-cionais entre os recursos e a populaçãoservida (Newell21, 1964). Englobam-seaqui os dois métodos seguintes:

a ) Método centrado nas facilidades:consiste em pesquisar um grupo de hospi-tais, definindo a população por eles ser-vida. Através de um estudo dos egres-sos de cada hospital se conhece o total depacientes provenientes de determinadaárea e sua proporção do total de pacien-tes atendidos pelo hospital. Somando-seestas partes de cada hospital, é possívelconhecer o total de pacientes provenienteduma determinada área, atendidos peloconjunto de hospitais em dado período.Projetando-se a mudança futura da popu-lação, estima-se a necessidade que preci-sará ser atendida. Como crítica obser-va-se que este método não leva em contaos fatores de escolha de um determinadohospital pela população da área.

b) Método centrado na população:baseia-se na análise do padrão de utiliza-ção do hospital por uma população defi-nida. Mais do que a demanda, mede ouso atual dos leitos da área ou adjacên-cias. Tem a vantagem de enfocar a as-sistência a uma comunidade determinada,da qual a atenção hospitalar é um dosprincipais serviços de saúde mas não é oúnico.

1.4 — Estudos e recomendações noExterior e no Brasil

A OPAS2 2 (1962) recomenda para ospaíses latino-americanos como um índiceprudente, 4,5 leitos/1.000 hab., destacan-do que não é possível fixar-se em um nú-mero sabendo que as necessidades variamde acordo a múltiplos fatores, embora nãojust i f ique o índice recomendado.

Flisfisch8 (1966) reitera a estimativade 4,5 leitos por 1.000 habitantes parapacientes agudos, assinalando o grandedéficit de leitos existentes nos países daárea.

San Mart in 2 7 (1968) propõe de ma-neira geral o índice de 4,5 leitos gerais/1.000 hab., baseado em que 10% da po-

pulação ingressa ao hospital ao menosuma vez ao ano, com uma duração mé-dia da internação de 14 dias e sendocada leito utilizado 325 dias por ano, te-remos que 4,5 leitos/1.000 habitantes se-rão suficientes para atender a essa popu-lação.

No Brasil temos as seguintes recomen-dações:

— Pedroso 25 (1954) : 4,6 leitos ge-rais/1.000 hab.

— Casella 5 (1967) : centros princi-pais 6,5 leitos/1.000 hab.;centros secundários 5,0 leitos /1.000hab.;distritos isolados 2,5 leitos/1.000 hab.

— Mello18 (1969): 4,5 — 5,5 lei-tos/1.000 hab. para hospitalizaçãogeral mais 2 leitos/1.000 hab. paracrônicos

— Yunes 3 3 (1970): extensão da redemetropolitana de São Paulo paraatingir5,0 leitos/1.000 hab. a médio prazo7,0 leitos/1.000 hab. a longo prazo

— Mar t ins 1 7 ( 1971) : 4,5 — 5,0 lei-tos/1.000 hab.

— Gonçalves e col.12 (1972): 4,0 lei-tos/1.000 hab. para clínica médicae cirurgia1,5 leitos/1.000 hab. para obstetrícia1,0 leitos/1.000 hab. para pediatria

As razões leitos gerais/habitantes, pre-conizadas por autores nacionais, têm-sefundamentado principalmente em dadosde outros países e no empirismo de algunsserviços existentes no Brasil; faltam tra-balhos que se proponham quantificar asnecessidades de recursos para a atençãomédico-hospitalar de uma dada populaçãobrasileira seguindo qualquer dos métodosantes apresentados. Acreditamos que a

principal razão de carência de estudos des-ta natureza repouse na ausência de es-tatísticas, principalmente hospitalares.

Na cidade de Ribeirão Preto, como fru-to do trabalho desenvolvido por uma equi-pe, liderada por um docente da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto, criaram-secondições que nos permitiram elaborar opresente estudo.

1.5 — Objetivos

Nosso estudo tem os seguintes objetivos:

— estudar a utilização de leitos hospi-talares gerais, pela população do mu-nicípio de Ribeirão Preto, no ano de1972;

— inferir a demanda da atenção mé-dico-hospitalar geral da população deRibeirão Preto no ano de 1972, atra-vés do estudo da utilização.

2 — MATERIAL E MÉTODOS

Atualmente, Ribeirão Preto constituiimportante centro administrativo, comer-cial e educacional (com numerosos cur-sos de nível médio, superior e técnicos),além de centro médico-hospitalar regio-nal. O crescimento e desenvolvimento deRiberião Preto como importante centromédico regional, apesar dos estímulos re-cebidos nesse sentido, não obedeceu a umplanejamento para a região ou estado. Ocrescimento da demanda de assistênciamédica no município deve ter sido o prin-cipal fator de impulso à concentração derecursos para a saúde neste local. Impor-tante papel, neste sentido, deve ter exer-cido a Faculdade de Medicina local, e oHospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina de Ribeirão Preto, ambos de reno-me nacional e internacional, aumentandoa capacidade e elevando o padrão de as-sistência médica à cidade e região. Nacidade existe um centro de processamento

de informações que cobre todos hospitaisgerais da cidade, sendo esta a razão prin-cipal, além de certas características da ci-dade, fundamentais para o nosso traba-lho, que nos fizeram escolher o municípiode Ribeirão Preto como área de nossoestudo.

O material utilizado neste trabalho con-siste de informações sobre os egressos dospacientes internados em hospitais gerais,dados populacionais e facilidades existen-tes para a atenção médica-hospitalar, nomunicípio de Ribeirão Preto, no ano de1972.

Estão incluídas todas as internações emhospitais gerais de Ribeirão Preto, entre1.° de janeiro a 31 de dezembro de 1972.De cada internação foram estudados:sexo, idade, município de residência, ca-tegoria da internação (isto é, a fonte fi-nanciadora da hospitalização), data dainternação, diagnóstico principal (defini-do como a causa da internação), e se-cundários (outros diagnósticos), duraçãoda internação e condição de saída (vivoou morto) . Estas informações foram co-lhidas da folha de egresso dos pacientes,sendo que os dados de identificação dopaciente são preenchidos pela funcionáriado hospital encarregada da admissão, apartir das informações e documentos apre-sentados pelo paciente, familiares ou res-ponsáveis pelo mesmo; os dados médicossão preenchidos pelo médico responsávelno momento do egresso.

A população mediana do município em1972 foi estimada a partir dos censosdemográficos de 1960 e de 1970 (Funda-ção IBGE 9 , 1971), baseando-nos no cres-cimento aritmético da população. Paraobtermos a distribuição da população se-gundo os grupos etários desejados, utili-zamos como estimativa a pirâmide popu-lacional do Estado de São Paulo (Funda-ção IBGE11, 1972).

Algumas facilidades para a atenção mé-dica, como: quantidade de leitos, sua lo-calização geográfica, acessibilidade aosleitos hospitalares pela população, núme-

ro de médicos e ambulatórios foram estu-dados e também alguns indicadores do ní-vel de saúde e das condições sanitáriasda população de Ribeirão Preto.

Nosso estudo está centrado na utiliza-ção dos leitos hospitalares gerais pela po-pulação do município de Ribeirão Preto,satisfazendo ao mesmo tempo as condiçõesdos métodos baseados na utilização e nadistribuição dos recursos (Navarro19,1969).

Para o estudo da utilização dos leitoshospitalares gerais nos valemos da in-fra-estrutura e rotinas implantadas peloCentro de Processamento de Dados Hos-pitalares (CPDH), do Departamento deMedicina Social (DMS), da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto, neste mu-nicípio (Fávero e col.6, 1973).

Tendo iniciado suas atividades no cam-po em 1970, o CPDH vai mantendo eaperfeiçoando sua estrutura ao mesmotempo que estende sua ação a outras ci-dades do Estado de São Paulo e de outrosEstados.

2.1 — Sistema de informação

O CPDH obtém fundamentalmente doistipos de informações: a) dados relati-vos ao paciente através de uma folha deegresso; b) dados relativos à utilizaçãodas enfermarias, através de uma folha decenso diário. Ao organizar o sistema deregistro, colheita e processamento das in-formações, o CPDH valeu-se de experiên-cias de centros estrangeiros, adaptando-asde acordo às condições locais. O sistemacompreende 3 fases: a primeira, de re-gistro e colheita das informações nos es-tabelecimentos hospitalares; a segunda,de elaboração destas informações (revisão,codificação e perfuração dos dados) ; ea terceira, do processamento eletrônicodos dados e sua publicação.

Neste trabalho são consideradas as in-formações dos 7 hospitais gerais de Ri-beirão Preto, todos convenentes com oCPDH do DMS:

— Hospital dos Acidentados (HA)— Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina de Ribeirão Preto (HC)— Hospital São Francisco (HSF)— Hospital São Lucas (HSL)— Instituto Santa Lydia (ISL)— Hospital Sociedade Portuguesa de

Beneficência (HB)— Santa Casa de Misericórdia de Ri-

beirão Preto (SC)

2.2 — Cuidados especiais para opresente estudo

Durante o processamento das informa-ções relativas a este estudo, dedicamo-nosmais intensamente à supervisão das dife-rentes fases. Antes do processamento ele-trônico para o nosso trabalho, os cartõesforam testados quanto à congruência dasinformações (principalmente através doconfronto da idade e sexo com os diag-nósticos) .

Tivemos especial cuidado durante esteestudo de evitar a perda quantitativa dasinformações. O CPDH confronta o nú-mero de altas recebidas com as informa-das no censo diário de cada enfermaria,detectando assim toda vez que ocorre umegresso sem que tenha sido remetida a fo-lha correspondente ao CPDH. Nestes ca-sos um funcionário do CPDH foi sempreao hospital para obter a folha que falta-va, recuperando assim a informação.

Com o objetivo de avaliar a consistên-cia das informações (entendida como apercentagem da concordância entre as in-formações contidas no cartão perfurado eas do prontuário médico), referidas aoCPDH, tomamos uma amostra casual sim-ples, de cartões perfurados, de tamanhoentre 5 e 10% do total de internações decada hospital no ano de 1972. Foramcotejadas as informações (do cartão)mais utilizadas neste estudo: idade, se-xo, diagnósticos, procedência do paciente,condição de saída, com as informaçõescontidas no prontuário médico.

Para o processamento das informaçõesnecessárias ao nosso estudo, mantivemosentendimento com o Centro de Processa-mento de Dados (CPD) da Escola de En-genharia de São Carlos, visando a elabo-ração do programa para processamentono equipamento IBM 1130 daquele esta-belecimento.

Uma vez consolidados os programasprocedeu-se ao processamento das infor-mações.

3 — R E S U L T A D O S

3.1 — Alguns fatores ligados à utilizaçãode leitos hospitalares

De acordo com nossa estimativa, a po-pulação do município de Ribeirão Pretoem 1.° de julho de 1972 era de 230.330pessoas: 34,50% da população esteveentre 0 a 15 anos de idade; 52,20%estava entre 15 e 50 anos; e 13,30%estava acima de 50 anos de idade. Nacidade de Ribeirão Preto moram 90,60%da população do município; 92,60%da população moram em zona urbana(zonas urbanas dos distritos de RibeirãoPreto, Bonfim Paulista e Guatapará) eapenas 7,40% moram na zona rural.

De acordo com Puffer e Serrano26

(1973) a natalidade na cidade de Ribei-ção Preto, no período julho-1968 a ju-nho-1970, foi de 25,6 nascimentos/1.000hab.

A mortalidade geral no município em1972 foi de 7,9 óbitos/1.000 hab. (6.a

Divisão Regional de Saúde, 1973*). Noperíodo julho-1968 a junho-1970, a mor-talidade infantil na cidade foi de 43 óbi-tos/1.000 nascidos vivos; a mortalidadeneonatal no mesmo período foi 24,0 óbi-tos/1.000 nascidos vivos (Puffer-Serra-no 2 6 , 1973).

A mortalidade proporcional de 50 anosou mais (indicador Swaroop-Uemura), em

* Comunicação pessoal.

1972 foi 55,23% (6.a Divisão Regional deSaúde *, 1973).

O município contava em 1972 com45.530 prédios na zona urbana (Secreta-ria de Estado da Saúde28, 1973), 96,88%dos quais estavam ligados à rede públicade água. No distrito de Ribeirão Preto,praticamente a totalidade da água distri-buída na rede pública provém de lençolprofundo (nos outros dois distritos a águaprovém de lençol superficial). Estavamligados à rede pública de esgoto, 80,70%dos prédios do município. A populaçãoda cidade era servida por eficiente servi-ço de colheita de lixo e a Prefeitura Mu-nicipal mantinha uma usina de industria-lização do lixo. A Prefeitura gastou na-quele ano quase 3% do seu orçamentocom limpeza pública, colheita e tratamen-to do lixo (o orçamento total foi de Cr$42.160.450,00).

Em 1972 havia no município 619 mé-dicos (dando o índice de um médico para372 habitantes), 347 dentistas, 88 en-fermeiras e 133 farmacêuticos. O mu-nicípio contava com 12 hospitais (7 ge-rais e 5 especializados) e um pronto-so-corro municipal. Os 7 hospitais geraistinham ao todo 1.209 leitos e 100 berços.Do total de leitos, 226 eram exclusiva-mente para pediatria e 116 para obstetrí-cia. Os leitos restantes, na sua maioria,não se destinavam a um uso exclusivo,variando a utilização segundo a demanda.Estes leitos dão os seguintes índices:5,25 leitos gerais/1.000 hab., 0,98 leitosde pediatria/1.000 hab. e 0,50 leitos deobsterítcia/1.000 hab. Contava tambémcom 18 ambulatórios médicos (excluídosaqueles de hospitais), 82 farmácias e 7laboratórios clínicos. Os 7 hospitais ge-rais dispõem-se em torno do centro co-mercial da cidade. Em cada bairro dacidade funciona ao menos um ambulató-rio médico pertencente à Prefeitura, redede saúde pública do Estado ou Faculdadede Medicina local. Na sede dos outrosdois distritos do município funcionam am-bulatórios mantidos pela Prefeitura eCentro de Saúde local; na cidade existe

em funcionamento um serviço de ônibusurbano que atende a todos os bairros ea Prefeitura local possui 9 ambulânciasque atendem à população da cidade e dosdistritos.

3.2 — Utilização dos leitos hospitalaresgerais

Dos 442.494 leitos-dia de hospitais ge-rais disponíveis no ano de 1972, 312.889foram utilizados dando 70,71% de ocupa-ção destes leitos. Nos 7 hospitais a per-centagem de ocupação naquele ano va-riou de 41% a 81% de ocupação (so-mente 2 hospitais tiveram ocupação maiorque a média, um com 72% e outro com81%).

Dos leitos-dia ocupados, 46,36% foramutilizados por pacientes do município deRibeirão Preto: 32,32% por pacientesda Região de Ribeirão Preto e 21,31%por pacientes de fora da Região de Ribei-rão Preto. Esta utilização ocorreu por40.832 internações (excluídos os recém--nascidos), sendo 28.234 (69,15%) depacientes procedentes de Ribeirão Preto,9.755 (23,89%) de pacientes da Regiãode Ribeirão Preto e 2.843 (6,96%) depacientes de fora da 6.a Região Adminis-trativa. A duração média das interna-ções de Ribeirão Preto (5,14 dias) foia metade e um quarto respectivamente,da apresentada pelas internações da re-gião de Ribeirão Preto e de fora da 6.a

Região Administrativa.

As internações procedentes de RibeirãoPreto (excluídos os recém-nascidos) fo-ram: 10.896 internações de sexo mas-culino e 17.284 do sexo feminino, totali-zando 28.180 internações (excluídos 54casos de idade ignorada) (Tabela 1). A

maioria das internações de pacientes deRibeirão Preto (55,02%) ocorreu porconta do Instituto Nacional de Previdên-cia Social, vindo a seguir a categoria deindigentes (25,88% do total) e em ter-ceiro lugar as internações de beneficiá-

rios do Instituto de Assistência Médi-ca dos Servidores Públicos do Estado(IAMSPE), do Serviço de Assistência eSeguro Social dos Municipários de Ri-beirão Preto (SASSOM) e do Centro So-cial Regional do 3.° Batalhão de Polícia(3.° BP), com 7,14% das internações.A duração média das internações foi di-ferente segundo a categoria da interna-ção; as mais curtas foram as do InstitutoNacional de Previdência Social com 3,9dias em média: em segundo lugar as "par-ticulares'' com 4,1 dias de duração mé-dia; as internações mais demoradas foramda categoria de indigente com 7,8 diasde duração média.

Na Tabela 1 e Fig. 3 são apresentadosos coeficientes de internação segundo gru-po etário e sexo. O coeficiente geral deinternações (excluídos os recém-nascidos),para a população do município, foi de122,3/1.000 hab., sendo de 96,8 interna-ções/1.000 hab. para o sexo masculino ede 146,8/1.000 hab. para o sexo femi-nino.

A Tabela 2 apresenta os pacientes-diadas internações de Ribeirão Preto e o ín-dice de hospitalização para a populaçãode Ribeirão Preto no ano de 1972, se-gundo grupo etário e sexo. O índice dehospitalização 16 para a população geralfoi de 0,63 dias/habitante-ano, sendo de0,61 e de 0,65 dias/habitante-ano paraos sexos masculino e feminino, respecti-vamente.

A Tabela 2 e Fig. 5 apresentam a du-ração média da internação segundo grupoetário e sexo (excluídos os recém-nasci-dos). A duração média geral das inter-nações foi de 5,1 dias, sendo de 6,3 diaspara o sexo masculino e de 4,4 dias parao sexo feminino.

3.3 — Avaliação do sistema deinformações

O controle quantitativo das informa-ções, efetuada rotineiramente pelo CPDH,conferindo o número de folhas de egres-

sos remetidas de cada hospital com o nú-mero de egressos de cada enfermaria,constatado no censo diário, funcionou sa-tisfatoriamente em 1972. Em todos oscasos de falta de folhas de egressos, foipossível recuperar a informação.

Em relação à qualidade das informa-ções processadas pelo CPDH, definimosa consistência das mesmas como a percen-tagem da concordância entre as informa-ções do cartão perfurado e as contidas noprontuário médico, do paciente correspon-dente. A idade do paciente em anos,mostrou concordância oscilando de hospi-tal para hospital entre 86 e 99% ; comono nosso estudo utilizamos somente agru-pamentos de idade, é de se esperar quea consistência dos dados por nós apre-sentados seja ainda maior. As outras con-dições pesquisadas (sexo, condição desaída e procedência) apresentaram con-sistência entre 90 e 100%.

4 — D I S C U S SÃO

4.1 — Sistema de informações

Uma condição fundamental para a exe-cução de estudos desta natureza é contarcom bons sistemas de informações quepreencham, entre outras, duas caracterís-ticas básicas: cobertura e qualidade dasinformações. Nas rotinas do CPDH,muita atenção é dada ao controle das in-formações e há um esquema para recupe-rar informações, se necessário. Este con-trole nos assegura que não incorremos naperda quantitativa de informações de1972.

Quanto à quantidade das informaçõesalgumas considerações são necessárias. Épreciso que o sistema de informação re-flita o que é registrado no prontuáriomédico de cada paciente, no sentido deque a informação escrita na folha deegresso, codificada e perfurada, se man-tenha em concordância com o que foi re-gistrado pelo médico. O teste de consis-tência das informações por nós executado

mostrou níveis de concordância entre ocartão perfurado e o prontuário médicoacima de 90%.

4.2 — Condições de aplicaçãodos métodos

Ao realizar o presente estudo, propu-semo-nos a seguir uma metodologia quepermitisse a aplicação de alguns dos mé-todos citados por Navarro 19 (1969). Es-tes métodos são os baseados na utilizaçãoe na distribuição dos recursos (centradosnas facilidades e na população) e reque-rem que certas condições sejam satisfei-tas (já referidas anteriormente). Em to-dos os casos é preciso contar com umsistema de informações que relacione asinternações com a população em estudo.Realmente, em Ribeirão Preto há condi-ções para aplicar estes métodos ao estudoda utilização de leitos hospitalares gerais.

O município possui leitos hospitalaressuficientes (5,25 leitos gerais/1.000 hab.)para, estudando sua utilização pela popu-lação local, encontrarmos a demanda des-tes serviços pela população. Este índicede leitos se encontra acima daqueles pre-conizados pela maioria dos autores bra-sileiros. Pode-se pensar que estes leitossejam insuficientes para a população domunicípio, visto que além da populaçãolocal eles servem à região e até pacientesde outros estados. No entanto, incluindoos pacientes de fora do município, aocupação destes leitos em 1972 foi de70,71%, isto é, mesmo atendendo à deman-da regional ainda sobrou uma capacidadevaga nos hospitais de Ribeirão Preto.

Porém, quantidade de leitos apenas nãoé suficiente para obtermos a demanda; épreciso que existam relações geográficas efuncionais entre os recursos e a popula-ção (Burkens4 , 1966; Navarro19, 1969;Yazlle Rocha e Fávero 32, 1972) ; isto é,que os recursos sejam geográfica e finan-ceiramente acessíveis e adequados às neces-sidades da população. Os hospitais domunicípio de Ribeirão Preto estão situa-

dos no distrito do mesmo nome onde seencontra mais de 90% da população domunicípio. Na cidade de Ribeirão Pre-to, os 7 hospitais gerais localizam-se emforma de anel em torno do centro comer-cial; todos os bairros da cidade são ser-vidos por ônibus urbanos que chegam nasua maioria ao centro da cidade. Alémdisto, a Prefeitura local dispõe de 9 am-bulâncias para o transporte de doentesque atendem principalmente os bairrosperiféricos e os distritos.

Existem em uso na cidade, vários sis-temas de financiamento de hospitaliza-ções, desde o "particular", seguros-saú-de particulares (Cooperativa de ServiçosMédicos, UNIMED), convênios empre-sas-hospitais, sistemas oficiais de cober-tura previdenciária (INPS, IAMSPE), atéos internados gratuitamente, cobertos porsubvenções estatais ou pela caridade pú-blica. Predominam amplamente as inter-nações pelos sistemas previdenciários ofi-ciais que, somados, financiam mais de60% do total de internações do municí-pio. Seguem em freqüência as interna-ções de "indigentes" que, somados aos an-teriores, atingem quase 90% do total.Acreditamos que estes sistemas vigentesgarantem a toda a população do municí-pio a atenção médico-hospitalar necessá-ria.

Para que toda demanda de hospitali-zação seja satisfeita no município é pre-ciso também que a atenção médico-hos-pitalar seja adequada às necessidades desaúde da população. Neste sentido, a ci-dade conta com um hospital-escola de re-nome, e existem também serviços moder-nos de pediatria, obstetrícia, cardiologia,ortopedia e traumatologia, neurologia,neurocirurgia e outros. Ribeirão Pretoconstitui, sem dúvida nenhuma, um centromédico regional ou de assistência terciá-ria segundo critério citado por Navarro20

(1971). Muitos poucos casos devem serencaminhados a outros centros porqueaqui não encontram a assistência neces-sária: certas cirurgias cardíacas, quei-

mados graves, alguns casos de neoplasias,que na maioria das vezes são pacientesda região que aqui vieram à procura dasolução dos seus problemas. Os hospi-tais da cidade não guardam registro doscasos encaminhados a outros centros, maspodemos assegurar que não chegam aconstituir um número significativo. Alémdisso, uma pessoa do município que poropção prefira atenção médica fora de Ri-beirão Preto, terá de percorrer mais oumenos 200 km para encontrar um centromédico igual ou superior.

É preciso também que a população cujademanda de atenção hospitalar está sendopesquisada, seja bem definida e delimi-tada não mantendo continuidade com ne-nhuma população vizinha, o que poderiatrazer dificuldades e também que esta po-pulação seja conhecida em algumas ca-racterísticas.

A evidência direta da satisfação da de-manda de hospitalização de uma dada po-pulação só pode ser obtida por levanta-mento ao nível da comunidade, a fim dese constatar se toda procura de hospita-lização foi satisfeita. Entretanto as evi-dências indiretas acima apontadas permi-tem-nos assegurar que a utilização deleitos hospitalares gerais pela populaçãodo município constitui praticamente todaa demanda de hospitalização da populaçãodo município. Os fatos acima permitem--nos a aplicação dos métodos de investi-gação baseados na utilização e distribui-ção dos recursos.

4.3 — Características da utilização oudemanda de hospitalizaçõesgerais no município de RibeirãoPreto, em 1972

4.3.1 — Coeficientes de internação

Os coeficientes de internação para paí-ses estudados tem apresentado amplasfaixas de variação; San Martin27 (1968),no Chile, refere que estes valores giram

em torno de 10 internações/100 hab.;Anderson12 (1964) assinala grandes varia-ções nos coeficientes dos EUA, da Grã--Bretanha e da Suécia, de 85 a 200 in-ternações/1.000 hab. A OPAS24 (1970)considera um mínimo desejável para aAmérica Latina, coeficientes de 10 egres-sos/100 hab.-ano; refere que os coefi-cientes de egressos nesta região aumen-taram no período de 1965-1968. Parapaíses americanos, no ano de 1968, aOPAS apresenta os seguintes coeficientesde egressos/100 hab.:

Nossos resultados mostram 12,2 inter-nações/100 hab. em 1972, próximo dosmaiores valores dos países americanos em1968.

Considerando os coeficientes de egres-sos por sexo e grupo etário, Witkins31

(1967) dá os seguintes valores estima-dos para hospitais "short-stay" no ano de1965: para ambos os sexos, 153,4 egres-sos/1.000 hab.-ano, sendo para o sexomasculino de 123,5/1.000 hab. e para osexo feminino de 181,1/1.000 hab. Lem-bramos que os valores para Ribeirão Pre-to, em 1972, foram, respectivamente,122,3; 96,77 e 146,81 internações/1.000hab. O comportamento destes coeficien-tes, segundo as fontes acima, para Ribei-rão Preto (1972) e EUA (1965) é apre-sentado nas Figs. 2 e 3.

Embora os valores dos coeficientes dosEUA, em média, sejam maiores que osencontrados em Ribeirão Preto, vemosque o comportamento dos mesmos é mui-to semelhante: para o sexo feminino,distribuição trimodal com picos de 0-1

ano, em torno dos 30 anos e elevação apartir dos 60 anos; para o sexo mas-culino, distribuição bimodal, com pico de0-1 ano e maior elevação a partir dos45 anos.

4.3.2 — Índice de hospitalização eduração média da internação

O volume ou quantidade de recursosde atenção médico-hospitalar consumidopelas internações é medido pelo índice dehospitalização que nos dá os leitos-diaconsumidos (pelos pacientes-dia de hospi-talização), em relação ao total da po-pulação (per-capita ou por 100 hab.).O volume de hospitalização depende donúmero de internações e da duração dasmesmas: o número e a duração das inter-nações dependem, por sua vez, do tipode população considerada (composiçãoetária), do seu nível de vida, do nível desaúde e dos tipos de problemas de saúde,da disponibilidade de atenção médicaambulatorial e hospitalar, entre outros fa-tores. Segundo a OPAS 24 (1970) noperíodo de 1965-1968 observou-se redu-ção na duração média da internação empaíses latino-americanos e no Canadá, en-quanto que nos EUA aumentou no perío-do considerado. Dessa publicação ex-traímos os dados a seguir que nos mos-tram os pacientes-dia por 100 hab. e aduração média de internação em hospitaisgerais de países americanos em anos pró-ximos de 1968.

Os dados correspondentes ao nosso estu-do, para Ribeirão Preto, estão na Tabe-la 2, com 63 pacientes-dia/100 hab.-anoe 5,1 dias de duração média da interna-

ção. Isto constitui um achado surpreen-dente. Enquanto no número de interna-ções por mil habitantes nos encontráva-mos perto dos maiores valores observadosentre estes países, o volume de hospitali-zação está próximo dos valores inferiorescom uma duração média da internaçãoinferior a destes países em 1968. Nestascondições o relativamente baixo índice dehospitalização decorre da surprendentebaixa duração média das internações deRibeirão Preto.

Witkins31 (1967) apresenta a duraçãomédia das internações para hospitais de"short-stay" em 1965. A DMI geral foide 7,8 dias, sendo de 8,4 para o sexo mas-culino e de 7,5 dias para o sexo feminino.Suas variações segundo grupo etário e se-xo são apresentadas em comparação comos resultados de Ribeirão Preto nas Figs.4 e 5.

Observamos nestas figuras que emboraos valores estejam em níveis diferentes,o comportamento da DMI por grupo etá-rio e sexo nos EUA e Ribeirão Preto émuito semelhante. Vemos que os gruposetários de internações mais demoradossão, em média, crianças até um ano deidade, e principalmente adultos após aquinta década da vida. A duração mé-dia geral das internações vai dependermuito da proporção destes grupos no to-tal de internações. Não podemos esque-cer aqui as variações observadas na DMIsegundo a categoria da internação; a DMImais curta de todas é a do Instituto Na-cional de Previdência Social, que é o res-ponsável também por mais da metade dasinternações no nosso município. Como sesabe, o INPS limita as internações clíni-cas (INPS, 196714), cirúrgicas (INPS,1967 15) e obstétricas (INPS, 196613) arespectivamente 20 dias (renováveis me-diante justificação por escrito até o má-ximo de 60 dias), 3 dias para pequenascirurgias, 6 dias para média cirurgia e12 dias para grande cirurgia (a extensãodestes períodos como as internações paratratamento pré-operatório ou para escla-

recimento diagnóstico são permitidas me-diante justificativa por escrito), 3 diaspara parto espontâneo e até 5 dias para

partos cirúrgicos (a permanência alémdeste prazo deverá ser justificada à auto-ridade local e por esta autorizada), e em-bora possa ser permitida a permanênciapor período maior que o estipulado, aobrigação de justificar por escrito deve seruma das causas da curta DMI neste Ins-tituto.

4.3.3 — Utilização de leitos gerais

O total de pacientes-dia das interna-ções de Ribeirão Preto, excluídos os re-cém-nascidos em hospitais gerais do mu-nicípio, em 1972, chegou a 145.058. Paraproduzir os leitos-dia suficientes para co-brir essa demanda, à percentagem deocupação dos leitos hospitalares de Ribei-rão Preto em 1972 (ou seja, de 70,71%),são necessários 205.145 leitos-dia ao ano,ou 560 leitos gerais durante todo o ano,ou 2,43 leitos gerais/1.000 hab. NosEUA, em 1965, segundo Witkins 31, foramutilizados 3,3 leitos de "short-stay" pormil habitantes.

4.4 — Algumas considerações sobrenossos achados

A baixa utilização de leitos hospitala-res gerais pela população do município deRibeirão Preto decorre da curta duraçãomédia das internações. Esta, por sua vez,decorre de alguns fatores já discutidos an-teriormente. Vimos pela Tabela 2 e Fig.5, que as durações médias de internaçõesmais prolongadas ocorrem no primeiroano de vida e após os 45 anos de idade;vimos também (Tabela 1, Fig. 3), queos coeficientes de internação para estesgrupos etários são os maiores observados.Assim, é de se esperar que a utilizaçãode leitos por uma população dependa, emgrande parte, da proporção na populaçãototal de crianças até um ano de idade ede pessoas acima dos 45 anos.

Vimos que Ribeirão Preto apresenta osseguintes valores: 0-15 anos: 34,50%;

15-50 anos: 52,20%; 50 anos ou mais:13,30%, ou seja, encontra-se mais pró-xima do tipo de população estacionáriaou adulta (Sundbarg29, 1965) do que dotipo de população progressiva ou jovem (apirâmide populacional brasileira aproxi-ma-se mais do tipo progressiva ou jovem(Fundação IBGE11, 1973). Assim, abaixa utilização de leitos hospitalares emRibeirão Preto poderia decorrer deste fa-to, o que é confirmado pelo seguinte:

Devemos destacar também as condiçõesde saúde da população do município deRibeirão Preto, as quais estão acima dosníveis da população geral brasileira (mor-talidade geral 7,9/1.000 hab., mortalida-de infantil 43/1.000 nascidos vivos; mor-talidade proporcional 50 anos ou mais de55,23%; grupo II segundo Swaroop 30,1964).

Este nível de saúde da população domunicípio deve ser atribuído em primeirolugar ao nível sócio-econômico da popu-lação e às condições de saneamento (água,esgotos, lixo) que não são comuns às ci-dades do país. Conta ainda com abun-dantes recursos para atenção médica-hos-pitalar (1 médico para 372 hab., 5,25 lei-tos gerais/1.000 hab. e outros já assina-lados anteriormente).

Outro fator preponderante na DMI emRibeirão Preto, é o sistema de hospitaliza-ção pelo Instituto Nacional de PrevidênciaSocial já comentado anteriormente.

Naturalmente, estas características dautilização de leitos hospitalares gerais pelapopulação de Ribeirão Preto permanece-rão enquanto os fatores que a condicionam

persistirem. Podemos situar, assim, omunicípio de Ribeirão Preto em uma faseespecial da sua evolução histórica, carac-terizada por certas condições demográfi-cas, de infra-estrutura de serviços à po-pulação e de controle de alguns problemasde saúde mais comuns em regiões menosdesenvolvidas, em benefício da populaçãopresente.

Do ponto de vista das aplicações parao planejamento de assistência médica, nos-sas conclusões se aplicam principalmenteao município de Ribeirão Preto, dentro daperspectiva por nós acima delineada. Nos-sas conclusões não podem ser extrapoladasdiretamente a qualquer cidade ou regiãodo país sem observar as restrições impos-tas pelas peculiaridades de cada local.Acreditamos também que nosso estudo se-rá de utilidade ao chamar a atenção paraalguns dos fatores envolvidos na assistên-cia médico-hospitalar, principalmente parao fato de que a fase da evolução de umacomunidade pode determinar mudançasnos componentes demográficos e sociais,alterando profundamente (e até em senti-dos inesperados, como a redução da uti-lização de leitos), a demanda de serviçospela população.

5 _ C O N C L U S Õ E S

Através de um serviço de informáticahospitalar é possível estudar a utilizaçãode leitos hospitalares por uma determina-da população.

A utilização de leitos hospitalares ge-rais pela população do município de Ri-beirão Preto, constituiu praticamente todaa demanda de internações da população domunicípio, no ano de 1972.

São características desta demanda:

— elevados coeficientes de internação(geral de 122,3 internações/1.000 hab.,sendo de 96,8/1.000 hab. para o sexo mas-culino e de 146,8/1.000 hab. para o sexofeminino) ;

— baixo índice de hospitalização (ge-ral de 0,63 dias/hab.-ano, sendo de 0,61dias/hab.-ano para o sexo masculino e de0,65 dias/hab.-ano para o sexo feminino;

— curta duração média das interna-ções (geral de 5,1 dias, sendo de 6,3 diaspara o sexo masculino e de 4,4 dias parao sexo feminino).

A composição etária da população e osistema previdenciário oficial de hospita-lização são importantes fatores na deter-minação de DMI em Ribeirão Preto.

À percentagem de ocupação dos leitosde 70,7%, a demanda de internações ge-rais da população do município de Ribei-rão Preto necessitou de 2,43 leitos ge-rais/1.000 hab., no ano de 1972.

RSPU-B/286

ROCHA, J. S. Y. — [On the use of general hospital beds in Ribeirão Preto(State of S. Paulo, Brazil)]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 9:477-93, 1975.

SUMMARY: The city of Ribeirão Preto's general hospital beds demand in1972 by the county's inhabitants was studied. Data from a hospital infor-mation center were used. The main characteristics of this demand were:high rate of in-patients, low hospitalization rate, short average length of per-manence (caused by demographic factors and the hospitalization financingsystem) and finally 2.43 general hospital beds/1,000 inhabitants were used bythe population that year.

UNITERMS: Hospitalization, demand. Beds (hospitals). Medical care.

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Recebido para publicação em 16/07/1975Aprovado para publicação em 22/09/1975