Sesión del día 28 de octubre de 1972

INDUCCION DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS (1)

J. GoNZÁLEZ-MERLO, J. lGLESrAs Guw, J. RmAs BARBA, T. GuERRA PÉREZ, F. FusTÉ SERVET, L. E. BELTRE-MELo,

A. ROMERO ROVELO, J. MESTRES ESTARTÚS

VoN EuLER,10• u en Suecia (1934-1935), describió, con el nombre

de prostaglandinas, un factor existente en el plasma seminal y cuyas características más importantes eran la estimulación de las fibras muscu­lares lisas y la disminución de la presión artexial.

Con anterioridad a VoN EuLER, KURZROK y LIBE/8 en 1930, des­cribieron la acción estimulante o relajante del plasma seminal sobre tiras aisladas de ú tero humano.

Las prostaglandinas son ácidos grasos, que contienen 20 átomos de carbono y un ciclopentano. Todas ellas derivan del ácido prosta­noico. Contienen un grupo hidroxilo en el carbono 15 y un doble enlace en el carbono 13.

La estructura del grupo pentano permite diferenciar cuatro grupos de prostaglandinas, que se conocen con las siglas PGE, PGF, PGA y PGB.

A estas siglas se añaden Jos números 1, 2 ó 3, según que el número de dobles enlaces de la cadena lateral sea 1, 2 ó 3, respectivamente.

Se conocen 14 prostaglandinas naturales. Se ha demostrado la presencia de prostaglandinas en un número

elevado de tejidos, tanto en la especie humana como en distintos ani­males. A nosotros nos interesa destacar su presencia en el flujo mens­trual, en el endometrio, en la sangre del cordón umbilical y de la pla­centa, en el liquido amniótico, en la decidua y en ·la sangre venosa durante el parto, además del plasma seminal y vesículas seminales, que fueron los lugares donde primeramente se hallaron.

Se ha estudiado la acción de las prostaglandinas sobre la contrac­ción uterina, y los resultados obtenidos varían según el tipo de animal

(1) La Prostaglandina F2a ha sido swninistrada por Laboratorios · Upjohn de Kala· mazoo, Micblgan USA.

606 ANALES DE !.IEDICINA

utilizado, según que el útero sea o no gestante, según el día del ciclo y según el tipo de prostaglandína utilizado.

KARIM,14 en 1968, utilizó, por primera vez, la prostaglandina F2cx., administrada en infusión intravenosa continua, en la inducción del par­to como en la ausencia de efectos desfavorables sobre el feto. BYGDE­MAN,5 en 1964, había demostrado el efecto estimulante de la PGF2cx. sobre tiras de útero humano aislado. Posteriormente, distintos autores han confirmado los buenos resultados de la PGF2cx. sobre la inducción del parto .1. 2, 3, 4, 1, s, 9, 13, 14, 1s, 16

En este trabajo se estudian los resultados de la inducción del parto con PGF2cx. en 25 gestantes a término o casi a término.

MATERIAL Y MÉTODO. - l. Selección de las pacientes: Se han escogido 25 mujeres que reunían las siguientes condiciones :

1 DINÁMICA UTERINAI 1 F. C. F.l

FIG. l. - Patrones nonnnles. Registro de F. C. F. y registro externo de d inámica y de presión intraamni6tica simultáneo.

J. GONZÁLEZ Y COLS. J NOUCC1ÓN AL PARTO CON PROSTAGLANOINAS 607

DINÁMICA F. C. F. UTERINA

60 120 180 1 1 1

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? 1;1 '(1() 3 ..... ~~ te i '•1 1! CD o ·'" ~ ~ :~ .... ~ > (...,JI_. t-$0 \0 qo. on ll t ·· . :.: -~

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~ F1c . 2. - Dip II e hipertonia.

a) Embarazo de edad comprendida entre 39 y 43 semanas. b) Edad comprendida entre 16 y 40 años. e) Peso comprendido entre 41 y 105 Kg. d ) Multíparas con menos de 6 embarazos a término. e) Se excluyeron las pacientes con antecedentes de cesárea o his­

terotomía anterior. f) Se excluyeron, igualmente, todos aquellos casos con patología

obstétrica evidenciable. 2. Vía de administración y dosis de PGF2cx.: Se empleó la infu­

sión endovenosa a un ritmo inicial de 2,5 ¡..t.g/min. mediante la bomba de infusión tipo Braum. Esta dosis se incrementó 2,5 ¡..t.g cada vez a in­tervalos de 15-30 minutos hasta obtener una respuesta satisfactoria. La dosis máxima administrada fue de 27,5 ¡..t.g/min. Cuando se obtuvo una dinámica adecuada no se volvió a incrementar la dosis.

608 ANALES DE MEOfCINA

Cuando apareció hipertonía se suspendió la infusión y se reinició a una dosis inferior a dos niveles a la que determinó la alteración de la complicación, continuándose la administración con la misma pauta se­ñalada.

3 . Amnionexis: No se practicó rotm a artificial de las membra­nas hasta qüe la dilatación fue de 5 cm., para no obtener interferencias en la estimulación de la dinámica y para no gravar, en caso de fracaso, la morbilidad materna y fetal.

4 . Control de la dinámica: La dit1ámica se controló mediante toco· grafía externa con Sonicaid hasta la rotura de las membranas. A partir de este momento se controló, además, la dinámica por registro de las variaciones de la presión intrauterina utilizando el dinógrafo Beckman. Previa la infusión de PGF2a se comprobó media hora antes del registro la ausencia de contracciones . 5. Control de la frecuencia cardíaca fetal: Se practicó registro con­

tinuo de la F.C.F. mediante ultrasonidos con el Sonicaid hasta la ro­tura de las membranas. A partir de este momento se aplicó sobre la cabeza fetal el electrodo de Hon.

6. Monitorización bioquímica del feto intraparto: Se estudió el equilibrio ácido base del feto según el método de Saling. 7. Control del estado de la madre: Se estudió la temperatura, puJ.

so, respiración y tensión arterial de la madre antes de iniciar la adminis­tración de la PGF2a y a intervalos de 20 minutos durante la primera hora de iniciada la infusión y cada hora, posteriormente, hasta una hora después del parto.

Se controló, igualmente, el pH materno durante el parto. Antes de la infusión y después del parto, se controlaron también la uremia, hematocrito, hemoglobina, valor globular, leucocitos, plaque­

tas, transaminasa, glutamicopirúvica y en la orina albúmina, glucosa y sedimento. 8. Control del estado del feto al nacer: Se realizó mediante el

test de Apgar y el estudio del equilibrio ácido base en los vasos del cordón umbilical.

REsULTADOS. - En 21 de los 25 casos estudiados (84%) la induc­ción con PGF2 fue seguida de éxito, si bien, en un caso el parto hubo de ser terminado por cesárea por desproporción pél vícocefálica (tabla número 1).

El estado del cuello previo a la inducción influyó poderosamente en el éxito de la inducción como se aprecia en la tabla n.o 2. En todos los casos en los que el tes t de Bishop fue superior a 2 la inducción fue se­guida de éxito.

J. GONZ1\LEZ Y COLS. INDUCCIÓN AL PARTO CON PROSTAGLANDINAS 609

TABLA 1

INDUCCION SELECTIVA DEL PARTO CON PGFz

0-2 3-4 5-6

N.0 total de casos: 25

Éxitos % 21 84

TABLA 2

TEST BISHOP, ÉXITO INDUCCION

N. 0 casos

10 11 4

Éxitos

6 ( 60 %) 11 (100 %) 4 (100 %)

La duración del parto (tabla n.0 3) fue, por término medio, de 8 horas 12 minutos.

En las tablas 4, 5 y 7 se analiza el tiempo de duración del parto en relación con las semanas de embarazo, con la paridad y con el test de Bishop.

El tiempo de aparición de las contracciones eficaces, semejan tes a las del parto normal, osciló entre 34 mintuos y 1 hora 54 minutos (tabla n.0 6 ), tiempo superior al encontrado por otros autores.

En la tabla n.0 8 se analizan las alteraciones registradas en la diná­mica uterina. Su incidencia es elevada, si bien, en todos los casos se trataba de alteraciones transitorias que, fácilmente fueron corregidas disminuyendo la dosis de administración de PGF2cx..

En la tabla n.0 9 se analizan las alteraciones de la F.C.F. Su inci­dencia es elevada, si bien se trató de alteraciones transitorias que no repercutieron sobre el medio interno, del feto.

En la tabla n.0 10 se estudia el equilibrio ácido base del feto, y en ella se aprecia como en ningún caso el feto tenía un pH por debajo de 7,20 durante el curso del parto.

610 ANALES DE MEDICINA

TABLA 3

DURACION DEL PARTO

Mínima Máxima Media

3 h. 20 m. 14 h. 30 m. 8 h. 12 m.

·TABLA 4

SEMANAS EMBARAZO, TIEMPO MEDIO PARTO, DOSIS MEDIA PGF2cx.

Semanas N.0 casos Tiempo medio Dosis media

38 o 39 6 9 h. 27 m. 4,96 40 7 7 h. 2 m. 3,62 41 6 7 h . 49 m. 3,58 42 5 7 h. 16 m. 5.41 43 1 14 h. 30 m. 6,00

descon. o

TABLA 5

PARIDAD, TIEMPO MEDIO PARTO, DOSIS MEDIA PGF2cx.

Para N.0 casos Tiempo medio Dosis media (mg.)

1 10 8 h. 40 m. 3,89 2 4 8 h. 39 m. 5,80 3 5 9 h. 51 m. 4,80 4 3 6 h. 6 m. 3,25 5 3 5 h. 40 m. 4,28 6 o

J. GONZÁLEZ Y COLS. INDUCCIÓN AL PARTO CON PROSTAGLANDINAS 611

TABLA 6

TEST DE BISHOP, TIEMPO APARICióN CONTRACCIONES, DOSIS DE PGF2cx.

T. Bisbop Tiempo aparición Dosis contracciones eficaces

1 O h. 34 m. 5 2 1 h. 27 m. 7,5 3 1 h. 30 m. 7,5 4 1 h. 25 m . 7,1 5 1 h. 54 m. 7,5

TABLA 7

TEST BISHOP, DURACióN PARTO, DOSIS PGF2cx.

0-2 3-4 5-6

Tiempo medio

10 h. 25 m. 7 h. 25 m. 6 h. 40 m.

TABLA 8

Alteraciones dinámicas

Hipersistolia Polisistolia . Hipertonía . Incoordinación . Hipersistolia + Polisistolia . Hipertonía + Polisistolia . Hipertonía + Incoordinaci6n .

Dosis (mg.)

5,65 4,00 3,54

N." casos

o 2 (8 %) 2 (8 %) o o o 1 (4 %)

612 ANALES DE ~fEDICI:-IA

TABLA 9

ALTERACIONES F. C. F.

DIPS I . . . . . DIPS II . . . . . DIPS I + Bradicardia basal . DIPS II + Bradicardia basal . Bradicardia basal . Aceleraciones Taquicardia . . . . . . .

TABLA 10

4 (16%) 2 ( 8 %) 1 ( 4 %) 1 ( 4 %) 2 ( 8 %) 2 ( 8 %) 1 ( 4 %)

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL

pH

> 7,25 7,5-7,20 < 7,20

I ntraparto A. umbilical

11 11 2 2 o 4

13 17

TABLA 11

TEST DE APGAR

z.•r milmto 19

2

V. umbili'r;al

15 1 1

17

5 minutos 21 o

En la tabla n.0 11 se analiza el test ~e !lpgat de los fetos al nacer: en dos casos estaba por debajo de 7 al primer minuto de vida y a los 5 minutos todos los fetos estaban por encima de 7.

J. GONZk LEZ Y COJ.,S . INDUCCIÓN AL PARTO CON PROSTAGLANOINA$ 613

«TEST DE BISHOP»

C.M. o 1- 2 3 -4 5 - 6

DILATACION o 1 2 3

% 0 - 30 40 -50 60-70 80

BORRAMIENTO o 1 2 3

- 3 - 2 - 1 o +] +2

ALTURA o 1 2 3

firme media blanda

CONSISTENCI A o 1 2

posterior media anterior

POSICION o 1 2

TOTAL . . ... ..

En la tabla n .0 12 se analizan las distintas incidencias de los fetos nacidos con Apgar inferior a 7 al primer minuto de vida.

En la tabla n.o 13 se analiza la forma de determinar el parto. Se practicaron dos fórceps por período expulsivo prolongado y una cesárea por desproporción pelvicocefálica .

Cuatro pacientes experimentaron efectos secundarios durante la in­fusión de PGF2cx.: una tuvo náuseas, otra vómitos intraparto, otra vó­mitos acompañados de diarrea y otra sudoración intensa.

CoNCLUSIONES. - Del análisis de nuestro material podemos dedu­cir que las prostaglandinas están llamadas a ocupar un puesto importan-

TABLA 12

FETUS ·coN APGAR INFERIOR A 7 AL PRIMER MINUTO

N.o casos: 2 (9,52 %)

T. Bishop APGAR semanas dm·ación parto F.C.F. pH Dosis Tipo 1' 5' IP AU VU (mg.) parto

---3 2 10 40 14 h. 30 m. DIP I 7,29 - - 8,8 espontáneo

3 4 8 42 8 h. - DIP II 7,25 7,27 7,29 8,0 })

. --- ----- -~- ~ ---

Patología asociada

circular

»

~ ...... ~

> z > ¡:;; (/)

o m

S: m o ...;

¡::¡ z >

J. GONZÁLEZ Y COLS. INDUCCLÓN AL PARTO CON PROSTAGLANOINAS 6JS

Eutócico Fórceps Cesárea

TABLA 13

TIPO DE PARTO

* Desproporción pelvifetal. * * Expulsivo prolongado.

TABLA 14

18 (85,71 %) 2 ** ( 9,52%) 1 * ( 4,76 %)

MORTALIDAD PERINATAL

N.0 de casos . o

TABLA 15

EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS

N. 0 casos % Dosis PGF2a.

Náuseas . 5 Vómitos 5 Vómitos +Diarrea 1 Sudoración . l

12

10 10 2 2

24

(mcg/m.)

de 7,5 a 20 de 5 a 20

10 2,5

te en la inducción del parto. Parece lógico que sea así, si se tiene en cuenta que, aún cuando no está dicha todavía la última palabra, las prostaglandinas parecen desempeñar un papel importante en el desen-

616 ANALES DE l\!EOICINA

cadenamiento del parto fisiológico como parece desprenderse de los si­guientes hechos:

1.0 Sólo existe PGF2cx. y PGF1cx. en el líquido amniótico durante el parto y la concentración de PGE2 en el líquido amniótico es muy ~uperior en el parto que fuera de él.

2.0 La PGE2 y la PGF2cx. sólo se detectan en la sangre materna du­rante el parto.

3 .0 Las cuatro prostaglandinas halladas en el liquido amniótico tienen acción estimulante «in vitro» sobre el miometrio del útero gestante e «in vivo» las PGE2, la PGF1cx. y la PGFza. son capaces de inducir un parto.

4.0 El útero humano gestante es más sensible a la acción de la PGF2cx. que el útero no gestante. La sensibilidad del útero ges­tante «in vivo>> parece, igualmente, aumentar al avanzar el embarazo.

5.0 Las prostaglandinas potencializan la acción de la oxitocina (GILLESPIE).12

6.0 Según GrLLESPIE y col.13 las prostaglandinas estimulan la hipó­fisis y favorecen la liberación de oxitocina.

REsuMEN.-Se estudia la acción de la PGF2a. sobre el útero gestan­te humano a término .Y su capacidad para inducir el parto. El estudio comprende 25 mujeres entre las semanas 39 y 43 de gestación. Se con­sigue la inducción del parto en 21 de ellas, con buenos resultados mater­nos y fetales.

Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina

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