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UTILIZAÇÃO DO DESDOBRAMENTO

DA FUNÇÃO QUALIDADE EM

SERVIÇOS DE TRATAMENTO CONTRA

O TABAGISMO

ALINE AMARAL LEAL BARBOSA (UFPE )

[email protected]

O objetivo desse estudo é identificar, através da Pesquisa Nacional de

Saúde (2013), os principais fatores que dificultam o acesso e adesão ao

tratamento a indivíduos dependentes de produtos derivados do tabaco,

e traduzi-los em direcionameentos e aprimoramento das ações

desenvolvidas pela rede pública de saúde para redução da prevalência

do tabagismo. Através do método de Desdobramento da Função

Qualidade (QFD), que traduz os requisitos demandados pelos clientes

em especificações do serviço durante a fase de seu desenvolvimento, foi

possível identificar a necessidade de ampliação de centros de

tratamento para dependentes do tabaco, bem como a importância de

considerar o contexto social do paciente para o estabelecimento dos

métodos mais adequados para o tratamento.

Palavras-chave: Tabagismo, Pesquisa Nacional de Saúde, QFD

XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil

João Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016.


João_Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016. .

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1. Introdução

Na atualidade, o tabagismo se apresenta como um dos principais problemas de saúde pública

(PORTES & MACHADO, 2015). Em média, mais de 5 milhões de pessoas morrem por ano

devido a doenças relacionadas ao tabagismo, sendo a maior causa de morte evitável

identificada (OMS, 2011).

Nas últimas décadas, como resultado da implementação de Políticas de Controle do

Tabagismo, o percentual de fumantes no Brasil tem apresentado uma significativa queda

(Pesquisa Nacional de Saúde, 2013). Todavia, a prevalência de fumantes ainda é expressiva

(LIMA & FAUSTINO, 2013), seja como resultado da dificuldade de acesso ou em função do

abandono do tratamento.

Dentre a parcela de indivíduos que procuraram auxílio profissional de saúde para cessação do

tabagismo, aproximadamente 28% não conseguiram parar de fumar (PNS, 2013). Esse

percentual torna-se relevante diante da premissa que a plena adesão ao tratamento contra o

tabagismo tem apresentado um bom custo-efetividade em relação aos cuidados de saúde,

principalmente relacionado às doenças crônicas e suas intervenções preventivas (BRASIL,

2001).

Por outro lado, de acordo com Ramos et. al. (2009), a adesão dos indivíduos aos grupos

terapêuticos tende a reduzir com o andamento do tratamento, demonstrando a necessidade de

avaliação e implementação da qualidade em serviços sob a perspectiva do paciente, para que

os seus requisitos sejam conhecidos e integrados dentro do processo. Estima-se que 85,40%

dos indivíduos que conseguiram tratamento contra o tabagismo, continuavam fumando (PNS,

2013). Assim, enfatiza-se a necessidade de revisão e aprimoramento dos métodos e estrutura

utilizadas no tratamento.

Este estudo tem como objetivo identificar os principais fatores que dificultam o acesso ao

tratamento contra o tabagismo, bem como os critérios que interferem em sua plena adesão,

relacionando as ações desenvolvidas pela rede pública de saúde a minimização desses

gargalos através do Quality Function Deployment (QFD).

2. Desdobramento da função qualidade (QFD)

A avaliação da qualidade no segmento de serviços de saúde é mais difícil do que em qualquer

outro, uma vez que é o próprio cliente (paciente) e a qualidade de sua vida que estão sendo



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analisados (PAI & CHARY, 2013). Além de que, sua demanda emerge de uma necessidade

em função do estado clínico do paciente e não de um desejo (BERRY & BENDAPUDI, 2007;

SANDY & REBEKAH, 2015).

Nos últimos anos, o Desdobramento da Função Qualidade (QFD) tem sido amplamente

utilizado na gestão da qualidade (ESTEBAN-FERRER & TRICS, 2012) e largamente

aplicado no setor de cuidados de saúde (GREMYR & RAHARJO, 2013), como uma das

ferramentas vitais para o sistema (AZADI & SAEN, 2013), uma vez que, esse método ajuda a

identificar oportunidades de melhoria de processos, que desempenham um papel-chave no

cumprimento das necessidades mais importantes dos pacientes.

O Desdobramento da Função Qualidade (QFD) é uma abordagem de projeto de qualidade,

que tem o objetivo de traduzir os requisitos demandados pelos clientes em características do

produto ou serviço (AKAO, 1990; CHAN & WU, 2002).

O princípio fundamental deste conceito é transformação dos requisitos e expectativas do

cliente em características dos componentes do projeto durante o processo de seu

desenvolvimento, permitindo a transformação das demandas do consumidor em parâmetros

mensuráveis durante cada estágio do ciclo de vida do processo de desenvolvimento do

produto ou serviço (HERRMANN et. al., 2006).

No QFD, o processo de tradução da “voz do cliente” é realizado através de uma matriz de

correlação denominada de “Casa da Qualidade”. A partir desse instrumento é possível

estabelecer um ranking do nível de importância entre as características serviço, de modo que

as demandas dos clientes sejam atendidas o máximo possível (AKAO, 1990).

No entanto, embora essa ferramenta seja considerada um importante instrumento

metodológico para transformação das demandas do cliente em características do serviço,

durante sua fase de desenvolvimento, nenhuma pesquisa foi encontrada na literatura com sua

aplicação para o processo de melhoria da qualidade dos serviços de tratamento contra o

tabagismo.

3. Tabagismo no Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde (PNS/2013)

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) é uma investigação domiciliar de âmbito nacional

realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS é dividida em

dois questionários: o domiciliar, relativo às características do domicílio, e o individual, que

abrange aspectos sociais e de saúde de todos os moradores do domicílio.



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Este trabalho utiliza os dados da PNS (2013), referentes à prevalência do tabagismo de acordo

com as características dos morados do domicílio. A análise discute a importância relativa do

perfil individual, tais como percepção da saúde, sexo e nível de instrução, como fatores

relacionados à busca de tratamento profissional de saúde para cessar o hábito de fumar. De

acordo com a PNS (2013), o percentual de fumantes de algum produto derivado do tabaco é

de 14,5%. Dentre os fumantes, 8,56% procuraram algum tratamento profissional contra o

tabagismo: destes, cerca de 72% conseguiram tratamento, sendo a maioria (61%) realizados

pelo Sistema único de Saúde (SUS).

Embora as políticas contra o tabagismo estejam alcançando bons resultados, a disponibilidade

de vagas para o tratamento é ainda baixa. As principais dificuldades apontadas pelos

indivíduos que não conseguiram tratamento estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela1 – Principais dificuldades para o acesso ao tratamento contra o tabagismo

Fatores de acesso ao tratamento contra o tabagismo

(PNS/2013)

Indivíduos que não

conseguirem

tratamento

A consulta está marcada, mas ainda não foi realizada 10,09%

O tempo de espera no serviço de saúde é muito grande 11,92%

Não conseguiu marcar 26,6%

Não sabia quem procurar ou aonde ir 12,84%

Estava com dificuldades financeiras 1,83%

O plano de saúde não cobria o tratamento 0,91%

O serviço de saúde era distante 4,58%

Teve dificuldades de transporte 0,91%

O horário de funcionamento do serviço de saúde era

incompatível com outras atividades

2,66%

Fonte: PNS (2013)

Em relação à avaliação do estado de saúde, que consiste na percepção que os indivíduos têm

sobre sua própria saúde, pode-se inferir que os usuários que procuraram tratamento tendem a

reportar melhores estados de saúde comparativamente aos que não procuram serviço de saúde.

Tal característica é consistente com Goulart (2010), o qual argumenta que desejo de parar de

fumar é maior entre aqueles que reconhecem ser esse um hábito prejudicial à saúde.



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Gráfico 1 – Percentual de fumantes: Percepção da saúde

Fonte: PNS (2013)

Considerando os grupos de indivíduos que fumam diariamente ou ocasionalmente, os dados

mostram que os fumantes diários reportam um status de saúde pior comparativamente aos

fumantes ocasionais, cujos percentuais são 10,3% e 8,57%, respectivamente. Em relação ao

sexo, os dados demonstraram que o percentual de indivíduos que fumam atualmente é maior

entre os homens comparativamente as mulheres. No entanto, a procura por tratamento

profissional de saúde para cessar a dependência de algum produto derivado do tabaco é mais

significativa entre as mulheres, conforme o Gráfico 2.

Quadro 2 – Percentual de fumantes: sexo



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Fonte: PNS (2013)

Em relação ao nível de instrução, percebeu-se que há uma tendência de que quanto menor o

nível de escolaridade, maior o percentual de usuários diários de produtos derivados do tabaco.

O percentual de fumantes que possuem apenas a alfabetização representou 18,45%, quase o

triplo dos fumantes com pós-graduação, 6,73%. Gráfico 3:

Quadro 3 – Percentual de fumantes: escolaridade

Fonte: PNS (2013)

Quando comparado o nível de procura de tratamento, observa-se que o percentual é crescente

em relação ao grau de instrução. Por exemplo, para os indivíduos que possuem ensino



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fundamental e médio (No entanto, apenas cerca de 2,86% dos indivíduos com menor grau de

instrução procuraram tratamento, enquanto que a demanda por tratamento é maior pelos

usuários que frequentaram o ensino fundamental, onde 25,78% dos 17,12% que frequentaram

este grau de escolaridade e usavam algum tipo de produto do tabaco diariamente procuraram

tratamento profissional. Pode-se ser observado, ainda, a relação existente entre indivíduos

fumantes e alfabetizados, com a procurar por tratamento especializado., conforme apresentado

no Gráfico 4.

Gráfico 4 – Percentual de fumantes: grau de instrução

Fonte: PNS (2013)

Dos indivíduos que fumam, cerca de 25% não sabem ler e escrever; destes 4,13% buscaram

tratamento nos últimos 12 meses anterior a pesquisa. A taxa de sucesso relacionada ao fato de

conseguir tratamento profissional é significativa para os dois grupos: mais de 60%

conseguiram tratamento. Dentre os fumantes que não sabem ler e escrever, 93,75% realizaram

o tratamento através do SUS.



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Quanto a taxa de sucesso referente a realização do tratamento, pode-se estimar a partir dos

dados que 85% dos indivíduos que conseguiram tratamento continuavam fumando

atualmente. A partir dessas informações é possível arguir que a taxa de insucesso daqueles

que conseguiram o tratamento contra o tabagismo é bastante significativa. Embora não seja

viável afirmar que o indivíduo abandonou o tratamento, é importante avaliar os motivos do

insucesso, considerando que este teve oportunidade de realizar o tratamento.

Diante dos dados apresentados, percebe-se a necessidade da identificação e ponderação dos

principais fatores que dificultam a cessação da dependência tabágica, sejam fatores estruturais

ou sociais e, que estejam diretamente relacionados com acesso ou com a adesão ao

tratamento. Para tanto, esta pesquisa propõe a utilização do QFD para a identificação dos

requisitos demandados pelos indivíduos que procuram ou tem a chance de fazer o tratamento

e a tradução desses critérios em especificações dos serviços ofertados pela Sistema Pública de

Saúde.

4. Aplicação do QFD para avaliação de serviços tratamentos contra o tabagismo

O QFD é um método utilizado para identificar as necessidades dos clientes e traduzi-las em

requisitos do projeto, através da matriz de qualidade ou “Casa da Qualidade”. Através deste

método é possível identificar quais os pontos de desenvolvimento nos serviços de combate ao

tabagismo as organizações de saúde, em parceria com os governos municipal, estadual e

federal necessitam alocar melhor seus esforços e recursos. De outra forma, contribuem para o

melhor planejamento na qualidade do serviço com enfoque no atendimento das expectativas e

satisfação dos pacientes.

Estudos têm comprovado a boa relação custo-efetividade do tratamento contra o tabagismo,

enfatizando a premissa de que a ajuda terapêutica aumenta as chances da cessação de

produtos derivados do tabaco. Dessa forma, torna-se importante avaliar os principais fatores

que dificultam o acesso e adesão ao tratamento.

Em geral, a Casa da Qualidade é composta por seis segmentos (CHAN & WU, 2002). Nesta

pesquisa, os requisitos dos clientes (RC), que compõem o eixo vertical da Casa da Qualidade

foram identificados a partir do questionário da PNS (2013), Módulo P - Estilo de Vida, com

informações sobre a prevalência do tabagismo na população do Brasil, com enfoque nos



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principais motivos pelos quais os indivíduos que procuraram tratamento profissional de saúde

não conseguiram acompanhamento profissional, com base na literatura sobre a percepção dos

pacientes em relação à adesão ao tratamento contra o tabagismo.

A PNS (2013) considera como principais fatores dificultadores um grupo composto por nove

motivos, destes dois relacionados a tempo de espera (por exemplo, “a consulta foi marcada,

mas ainda não foi realizada” e “o tempo de espera no serviço é muito grande”), cujo motivo

foi apontado por 22,01% dos que procuram atendimento; insuficiência no número de vagas

disponíveis (“não conseguiu marcar”), apontado por 26,6% dos pacientes; falta de informação

sobre a oferta de tratamento (“não sabia quem procurar ou aonde ir”), por 12,84% dos

indivíduos; proximidade dos centros de tratamento em relação a residência, que abrangeu dois

motivos (“o serviço era muito distante e teve dificuldades de transporte”) com 5,5% dos

casos; o relacionado a horários alternativos de tratamento (“o horário de funcionamento do

serviço de saúde era incompatível com as atividades de trabalho ou domésticas”), com

percentual de 3,66%; e outros dois relacionados a cobertura e gastos financeiros, mas que não

foram considerados nesta pesquisa, uma vez que o foco é o serviço gratuito ofertado pelo

SUS.

Quanto aos aspectos relacionados a adesão ao tratamento, foram considerados os principais

critérios avaliados pelos pacientes durante a realização do tratamento terapêutico como

essenciais para sua efetividade e eficácia, a saber:

a) A importância atribuída a compreensão do contexto socioeconômicos vivenciado por

pacientes, como instrumento capaz de facilitar a ruptura da dependência, através da

elaboração de um plano individualizado e adequado as necessidades do paciente

(JESUS et. al., 2016; PAWLINE et. al., 2014; VELOSO et. al., 2011), uma vez que as

probabilidades de melhora podem ser alcançadas a partir de mais conhecimento sobre

as características dos indivíduos que aderem ao programa (LANCASTER et.al.,

2000);

b) A utilização de materiais de apoio idealizados para diferentes contextos

socioeconômicos (MOFFAT & WHIP, 2004), ajustando o tratamento para

características e realidades da população alvo LANCASTER et.al., 2000), e;

c) A ampliação de orientações para o grupo familiar, social e comunitário do paciente em

tratamento (SILVA et. al., 2014).



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Os Graus de Importância dos RC de acesso foram calculados com base no percentual de

indivíduos, a partir de 18 anos que fumavam atualmente, que não tiveram acesso ao

tratamento por motivos especificados anteriormente. Quanto aos critérios associados ao

aspecto adesão, utilizou-se também dados da PNS (2013).

Assim, para o critério “Contexto do Paciente” e “Materiais de Apoio” adequados a diferentes

contextos, foram considerados fumantes atuais, que não sabem ler e escrever, e que

conseguiram tratamento, mas não cessaram o hábito de fumar (6,95% da amostra).

Para o critério “Orientações para o Grupo Familiar”, utilizou-se como base de cálculo o

percentual de fumantes atuais que tem alguém fumando diariamente em sua residência, que

conseguiram tratamento, mas não deixaram de fumar, com percentual significativo de 55,59%

das pessoas. Essa relação retrata a dificuldade que um paciente em tratamento encontra

quando existe a dependência tabágica em seu ambiente de convívio, dificultando a eficácia do

tratamento.

Os Graus de Importâncias do RC foram calculados com base nos dados da PNS (2013),

através da correlação entre as variáveis de interesse, que caracterizaram cada grupo que

compõe o critério selecionado. Uma vez estabelecidos os percentuais, utilizou-se uma análise

por quantil para determinar os níveis relativos de importância de cada critério numa escala de

1(menor importância) a 5 (maior importância). Como mostra a Tabela 2.

Tabela 2 – Análise por Quantil para determinação do Grau de Importância

Grau de Importância dos Requisitos do Paciente

(1) Menos

Importante

2 3 4 (5) Mais

Importante

RCs IV V VI VII III I II VIII

Prob. 5,49% 3,66% 6,95% 6,95% 12,84% 22,01% 26,6% 55,59%

Quantil 6,07% 6,95% 14,7% 24,76% 55,9%

Os requisitos do serviço de tratamento (RS), que compõem o eixo horizontal da Casa da

Qualidade, foram estabelecidos com base na Portaria nº 571, de 5 de abril de 2013, que

atualiza as diretrizes de cuidado a pessoas tabagista no âmbito da Rede de Atenção à Saúde

das Pessoas com Doenças Crônicas do Sistema Único de Saúde (SUS).

O grau de relacionamento entre os RC e os RS foram construídos a partir de entrevistas com

uma especialista na área e que atua com indivíduos dependentes de craque. O relacionamento

entre RC e RS foi identificado utilizando três níveis: fraco, médio e forte relacionamento. Os

Fonte: PNS (2013)



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símbolos usados para identificação do grau de relacionamento foram convertidos em números

utilizando uma escala de mensuração (1, 3 e 9). O grau de relacionamento entre os requisitos

do serviço também é mensurado na casa da qualidade, no chamado “telhado” da Casa da

Qualidade, que indica o quanto uma característica do serviço interfere na outra. Como

demonstrado na Figura 1.



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A partir das relações entre RC e RS é possível determinar a importância absoluta, ou

qualidade projetada, que indica a ordem de relevância dos requisitos do serviço, baseada nos

requisitos dos usuários, fornecendo direcionamentos técnicos as organizações de saúde

Fonte: PNS (2013)

Figura 1 – Casa da Qualidade para Serviços de Tratamento Contra o Tabagismo



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responsáveis pelo tratamento contra o tabagismo. O resultado é a determinação das

características mais importantes para a melhoria no acesso e adesão do tratamento contra o

tabagismo e, por consequência, a qualidade dos serviços oferecidos e satisfação dos pacientes,

ampliando a probabilidade de cessação da dependência ao tabaco.

O ranking fornecido permite estabelecer prioridade aos requisitos do serviço que apresentam

maior nível de importância. O critério “Apoio e Ampliação Profissional” (Art. 2 parágrafo I,

Portaria nº 571 do Ministério da Saúde), descreve a responsabilidade do Governo Federal de

apoiar os Estados e Municípios na ampliação dos profissionais capacitados, apresentou-se

como requisito mais importante para o atendimento das demandas dos pacientes consideradas

no QFD. Conforme, Almeida et. al. (2013), a capacitação contínua ou permanente dos

profissionais envolvidos nos grupos de tratamento tem um impacto positivo no aumento das

chances de abandono do vício.

De acordo com Barbosa et. al. (2011), a falta de diagnóstico médico da dependência da

nicotina e o número insuficientes de serviços de apoio para o abando ao fumo são

considerados fatores dificultadores e merecem maior atenção. Os resultados apresentados na

matriz do QFD corroboram com esta hipótese, na medida em que o segundo e terceiro

maiores scores foram os critérios “Acolhimento em Ponto de Atenção” (Art. 2, parágrafo II e

Art. 2, Portaria nº 571 do Ministério da Saúde) e “Implantação de Centro de Tratamento”

(Art.10, parágrafo V, Portaria nº 571 do Ministério da Saúde).

O julgamento do grau de importância do critério “Implantação de Centro de Tratamento” nos

municípios pode contribuir para minimização do problema discutido nos trabalhos de

Almeida et. al. (2013), o qual enfatiza que a ausência de horários alternativos, prejudica a

assiduidade ou mesmo presença de alguns usuários nas sessões de tratamento; e de Rodrigues

et. al., (2015), que elucida a dificuldade dos pacientes que trabalham nas sessões de

tratamento, uma vez que estas, normalmente, ocorrem em dias de semana e em horários de

expediente. Assim, um número maior de grupos de apoio poderia refletir em maior oferta de

horários.

O quarto critério considerado mais relevante foi a realização de “Atividades em Espaços

Públicos” (Art. 10, parágrafo V), destacando a importância do planejamento de ações de

prevenção e combate ao tabagismo que envolvam a comunidade, funcionando, também, como



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uma extensão do tratamento que atinge os familiares, amigos e companheiros de trabalho dos

pacientes em tratamento.

Assim, a matriz do QFD traz as informações sobre a importância atribuída aos requisitos dos

serviços, elucidados na legislação que conduz a implementação de ações contra o tabagismo

na esfera pública de saúde, associados ao maior nível de satisfação dos requisitos de acesso e

adesão ao tratamento de dependentes de produtos derivados de tabaco ofertado pelo SUS. A

identificação dos requisitos do serviço e o processo de ranking auxiliam no planejamento de

ações com foco na redução do percentual de indivíduos que não conseguem tratamento, bem

como na reorganização e utilização de métodos que estejam alinhados com as necessidades

particulares de cada grupo.

5. Considerações finais

O presente estudo possibilitou observar a importância da identificação dos fatores que

dificultam o acesso ao tratamento contra o tabagismo, bem como sua plena adesão. Tais

informações colaboram para o aprimoramento das ações desenvolvidas pela rede pública de

saúde em combate ao tabagismo, enfatizando a importância de aumentar a oferta de unidades

de tratamento e atenção ao tabagista, bem como estender os cuidados para grupo familiar,

interpretando o contexto do paciente como um dos elementos fundamentais para a ruptura da

dependência.

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