UROLITÍASE -...
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Epidemiologia
• 3ª doença mais freqüente do trato urinário
• Prevalência de 5 a 15% na população
• Aumento de cerca de 37% da prevalência nos
EUA entre 1976 e 1994
• Recorrência entre 30 e 50% em 5 anos
• 3♂:1♀ Stamaleou et al. Kidney Int 2003
Campbell-Walsh Urology 9th edition
Etiologia
• Característica da urina litogênica
▫ Concentração do soluto
▫ pH
▫ Força iônica
▫ Complexação urinária
• Fatores de risco
▫ Hereditariedade
▫ Fatores alimentares
▫ Raça e sexo
▫ Clima, ocupação
▫ Medicações
Íons e outros fatores da litogênese
Predisponentes Protetores
▫ Cálcio
▫ Oxalato
▫ Fosfato
▫ Ácido úrico
▫ Sódio
▫ Citrato
▫ Magnésio
▫ Sulfato
▫ Glicoproteínas (Nefrocalcina e de Tamm-Horsfall)
Composição dos cálculos (Análise bioquímica do cálculo)
• Matriz
▫ 2,5% do peso do cálculo
▫ Proteína, carboidratos, água e fatores inibidores
• Componente cristalino (Periférico)
▫ Oxalato de cálcio (Mono ou Dihidratado): 70%
▫ Ácido úrico: 10%
▫ Estruvita: 10%
▫ Fosfato de cálcio: 7%
▫ Outros: 3%
Cistina, Xantina, Urato, Medicamentoso e de Matriz
Perfil metabólico
• Bioquímica sérica
▫ Sódio, potássio, cálcio
• Bioquímica urinária
▫ Urina I, calciúria, fosfatúria, citratúria, uricosúria, oxalúria
• Uréia/Creatinina
• Ácido úrico sérico
• PTH
Cálculos de cálcio
• Hipercalciúria
▫ Absortiva: Aumento da absorção intestinal
▫ Renal: Aumenta a excreção renal
▫ Reabsortiva: Hiperparatireoidismo primário / Tumores
• Hiperoxalúria
• Hiperuricosúria
• Hipocitratúria
• Acidose tubular renal (ATR)
▫ Tipo 1: Falha da excreção ácida da urina
▫ Tipo 2: Falha na reabsorção de bicarbonato
• Hipomagnesúria
Cálculos de ácido úrico
• pH urinário baixo (<6)
• Urina de volume reduzido
• Hiperuricosúria (>600mg/dia)
Cálculos de estruvita
• pH elevado (6,5 a 7,0)
• 2♀:1♂
• Bactérias produtoras de urease
▫ Proteus (principalmente o mirabilis)
▫ Klebsiella
▫ Pseudomonas
▫ Staphylococcus
• Não são sinônimos de cálculo coraliforme
Quadro clínico
• Dor lombar tipo cólica, súbita, intensa e não
relacionada com esforços
• Náuseas
• Vômitos
• Outros: Disúria, polaciúria, orquialgia, dor
abdominal
Fisiopatologia da dor
• Distensão súbita do trato urinário e da cápsula
renal
• Espasmo ureteral
• Estímulo do nervo gênito-femural (ureter distal)
• Cálculo causando abrasão do urotélio ERRADO!!!
Prevenção
Dietética Medicamentosa
▫ Hiperhidratação
▫ Restrição de proteína e sódio
▫ Ingesta normal de cálcio e aumentada na hiperoxalúria entérica
▫ Diuréticos tiazídicos: Hipocalciúricos
▫ Citrato de potássio: Hipercitratúrico
▫ Alopurinol: Hipouricosúrico
▫ Bicarbonato de sódio (cuidado)
▫ D-penicilamina (600 -1200 mg/dia), mercaptopropiolglicina (10-15mg/Kg/dia) e captopril (75-150mg/dia)
Tratamento
Medicamentoso Intervencionista
▫ Dissolução
Bicarbonato de sódio
▫ Analgésico / Eliminação
Anti-inflamatórios
Anti-espasmódicos
Analgésicos
BCC e α bloqueador
▫ LECO
▫ Ureterorrenolitotripsia semi-rígida ou flexível
▫ Nefrolitotripsia percutânea
▫ Ureterolito ou Pielolito V. Laparoscopia ou por retroperitoneoscopia
▫ Cirurgias abertas convencionais
Tratamento clínico
• Bloqueadores de Canal de Cálcio
▫ 20 mg 12/12h
▫ Cálculos de ureter proximal e médio
▫ Eliminação de 87% dos cálculos em 45 dias, quando associado à metilprednisolona
• α-Bloqueadores
▫ Cálculos de ureter distal
▫ 82,1% de eliminação após 30 dias, seguido de LECO
Micali S., et al; Urol Res. 2007 Jun;35(3):133-7
Terapia na Urgência Ureterolitíase
• História clínica
▫ Dor
▫ Sinais de gravidade: IRA, Febre e Rim único
• Medicações
▫ AINE (Avaliar IRA)
▫ Derivados da morfina
▫ Dipirona + Escopolamina
▫ Hidratação vigorosa ERRADO!!!
▫ Corticóides
▫ BCC e α bloqueadores sem indicação na urgência
Exames laboratoriais
• Hemograma completo
• Creatinina
• Uréia
• Urina I
• Urocultura: Em suspeita de infecção ou provável
intervenção
Exames complementares
EXAMES SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
RX 50-79% 65-78%
USG 40-93% 76-100%
TC 91-100% 92-100%
UGE 64-95% 79-100%
Conduta expectante - Ureterolitíase
TAMANHO ELIMINAÇÃO CONDUTA
<5 mm 90% Observação
5-10 mm 50% Variável
>10 mm 10% Intervencionista
Guidelines (AUA) – J Urol 1997
Quando intervir?
• Refratariedade do tratamento clínico
▫ Sem melhora no PS por mais de 4 horas
▫ Mais do que 3 dias de história
• Cálculos grandes e/ou proximais
• Sinais de alerta
▫ IRA
▫ Rim único
▫ Infecção
LECO
• Cálculos em ureter proximal não impactados
• Cálculos renais até 1,5cm
• Entre 1,5 e 2,0cm aconselhável passar duplo J antes
• Chance de eliminação:
▫ Tamanho do cálculo
▫ Tipo do cálculo
▫ Cistina, Oxalato monohidratado,
Estruvita , Dihidratado, Ac. úrico
▫ Anatomia renal
<70o
Ureterolitotripsia endoscópica
• Indicações
▫ Cálculos ureterais
▫ Cálculos renais (Usar flexível)
• Tipos de energia
▫ Balística
▫ Ultrassônica
▫ Laser
DUPLO J
•Permitir cicatrização ureteral adequada
•Perviedade ureteral
•Eliminação de cálculos residuais
Gravidez e urolitíase
• Incidência semelhante; mais freqüente em multípara do que em primípara (3:1)
• Alterações fisiológicas durante a gravidez
▫ Hidronefrose bilateral (Maior a direita)
▫ Elevação da TFG
▫ Hipercalciúria, hipercitratúria e queda da creatinina
• Usar USG; desaconselhável TC e UGE
• UGE em casos específicos: “single shot”
• 50-80% têm eliminação espontânea