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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 2Tema 1 - Trauma de tórax

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 1Trauma de tórax

Objetivos de aprendizagem

Conhecer a epidemiologia do trauma torácico.

Aprender sobre a anatomia do tórax.

Identificar as lesões com risco imediato de morte.

Saber como proceder no atendimento primário a lesões com risco imediato de morte.

Conhecer os métodos complementares da avaliação do trauma de tórax.

Saber interpretar uma radiografia de tórax no trauma.

Identificar as lesões com risco potencial de morte.

Conhecer a toracotomia de reanimação.

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Trauma de tórax 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Anatomia ........................................................................................... 73. Lesões com risco imediato de morte ...................................................... 8 3.1. Pneumotórax hipertensivo ............................................................. 8 3.2. Pneumotórax aberto ................................................................... 10 3.3. Hemotórax maciço ...................................................................... 11 3.4. Tórax instável ............................................................................ 11 3.5. Tamponamento cardíaco .............................................................. 124. Métodos auxiliares da avaliação inicial ................................................. 14 4.1. Radiografia simples de tórax ........................................................ 14 4.2. Tomografia computadorizada de tórax ........................................... 16 4.3. Ultrassom (E-FAST) .................................................................... 165. Lesões com risco potencial de morte ................................................... 18 5.1. Pneumotórax “simples” ............................................................... 18 5.2. Hemotórax “simples” .................................................................. 19 5.3. Fratura de costela, clavícula, escápula e esterno ............................. 21 5.4. Contusão pulmonar .................................................................... 22 5.5. Contusão cardíaca ...................................................................... 23 5.6. Ruptura traumática da aorta ........................................................ 24 5.7. Ruptura do diafragma ................................................................. 26 5.8. Lesão traqueobrônquica .............................................................. 27 5.9. Transfixante do mediastino .......................................................... 286. Toracotomia de reanimação ................................................................ 28

Síntese ............................................................................................... 30Referências bibliográficas....................................................................... 31

Sumário

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Trauma de tórax

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A grande maioria dos casos é tratado por procedimentos simples, não cirúr-gicos, que devem ser de conhecimento dos profissionais que prestam aten-dimento a esses pacientes, já que somente alguns deles precisarão de inter-venção cirúrgica através de uma toracotomia: 10% daqueles com traumas contusos e de 15 a 30% daqueles com traumas penetrantes.

trauma torácico é a causa de 25% das mortes em traumatizados. Pode decorrer de trauma contuso ou penetrante.

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Introdução1.

O

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A anatomia do tórax é representada pelo arcabouço torácico e pelos órgãos internos.

O arcabouço torácico é formado superiormente pelas clavículas, anteriormente pelo esterno e posteriormente pelas escápulas e pela coluna torácica. Tanto na região anterior quanto na lateral e na posterior, há a presença das costelas. A conformação em forma de caixa é importante na dinâmica da ventilação e na proteção dos órgãos internos.

Os órgãos internos da cavidade torácica são os órgãos dos sistemas respiratório (traqueia, brônquios, pulmões, diafragma), circulatório (coração, grandes vasos – veia cava, aorta, artérias e veias pulmonares) e digestivo (esôfago, que se encontra posteriormente à traqueia).

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2.Anatomia

Esterno

Costelas

Clavícula Clavícula

EscápulaEscápula

ÚmeroÚmero

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Independentemente da localização do trauma no indivíduo, o atendimento ao traumatizado é igual e respeita os mesmos princípios. Ou seja, devemos conhecer o mecanismo do trauma, entender a sua biomecânica e proceder ao atendimento inicial seguindo a sequência do “ABCDE”, a fim de promover a adequada avaliação e a implementação de medidas de cuidado.

No atendimento inicial, devemos reconhecer as lesões com risco imediato de morte e já promover as primeiras medidas, assim que diagnosticadas. É importante lembrar que o diagnóstico é clínico, não se devendo esperar por métodos complementares.

Entre essas lesões temos pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco.

O pneumotórax hipertensivo decorre de uma lesão pulmonar extensa ou de uma lesão na árvore traqueobrônquica, com consequente extravasamento de grande quantidade de ar (pneumotórax) no espaço pleural.

No caso do pneumotórax hipertensivo, a entrada de ar é persistente e uni-direcional, levando ao colabamento do pulmão do lado acometido e ao pro-gressivo deslocamento das estruturas centrais (mediastino) para o lado contralateral.

Com isso, nota-se, ao exame físico do pescoço, desvio da traqueia e turgên-cia jugular, ou seja, um ingurgitamento das veias do pescoço originado pela di-minuição do retorno venoso ao coração devido ao desvio dos vasos mediastinais.

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3.Lesões com risco imediato de morte

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.

3.1.Pneumotórax hipertensivo

Há consequentes sinais de choque por não haver sangue a ser bombeado para o restante do organismo, em decorrência da redução do retorno venoso. A persis-tência do quadro faz com que o coração não possua mais conteúdo a bombear e acabe parando.

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Dessa forma, o diagnóstico clínico é realizado na avaliação da respiração e da ventilação, na qual encontramos, no lado acometido: ausculta pulmonar abolida com hipertimpanismo à percussão e, na maioria das vezes, presença de estase jugular, desvio de traqueia e sinais de choque.

A conduta imediata, assim que detectado o pneumotórax, é a toracocentese no 2º espaço intercostal do lado acometido, com dispositivo para acesso venoso periférico calibroso a 90°. A toracocentese fará com que o ar, que está presente em grande quantidade no lado acometido, saia parcialmente, deixando de desviar as estruturas mediastinais.

Normal Traqueia desviada para a direita

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Cartilagem tireóideCartilagem tireóide

Cartilagem cricóideCartilagem cricóide

TraqueiaTraqueia


Após a toracocentese, deve-se realizar a drenagem de tórax no lado acometido. Realizada a drenagem de tórax, o dispositivo para acesso venoso periférico usado para a punção já pode ser retirado.

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O pneumotórax aberto decorre de uma abertura na parede torácica por um trauma penetrante, que possibilita a entrada de ar pelo orifício e não pelas vias aéreas, por ter menos resistência. Para isso, é necessário que essa abertura tenha no mínimo 2/3 do diâmetro da traqueia do paciente.

A persistência da entrada de ar gera um colapso pulmonar similar ao quadro do pneumotórax hipertensivo, podendo ocasionar o desvio do mediastino.

O diagnóstico se faz, inicialmente, na inspeção ao exame físico, em que se nota o ferimento presente no tórax, muitas vezes um ferimento soprante (traumatopneia).

A conduta imediata a ser realizada é a oclusão valvulada do orifício, denominado curativo de 3 pontas.

Esse curativo impede a entrada de ar na inspiração e permite a saída de ar na expiração.

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Curativo de três pontas


Após o curativo de 3 pon-tas, deverá ser realizada a drenagem torácica do pa-ciente através de um orifício criado cirurgicamente, em condições assépticas.

Com a cavidade devida-mente drenada, o ferimento pode ser suturado e comple-tamente ocluído.

3.2.Pneumotórax aberto

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O paciente apresentará, ao exame físico, diminuição ou ausência de ausculta pulmonar no lado acometido, com submacicez ou macicez e sinais de choque pelo sangramento.

Deve-se proceder à drenagem torácica ao ser diagnosticado hemotórax, e a grande quantidade de volume drenado é indicação formal de intervenção cirúrgica.

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Vasosintercostais

Artériamamária

O diagnóstico é baseado na inspeção clínica, em que se constata um assincronismo entre o seg-mento móvel flutuante e os movimentos respi-ratórios, denominado respiração paradoxal.

O hemotórax maciço é originado por uma lesão de algum vaso intratorácico que origine sangramento de grande volume no espaço pleural, precisamente mais de 1.500ml.

Geralmente decorre de ferimentos penetrantes, e muitas vezes o vaso que origina o sangramento faz parte do arcabouço torácico, como os vasos intercostais e a artéria mamária.

3.3.Hemotórax maciço

O tórax instável decorre da origem traumática de um segmento móvel flutuante no arcabouço torácico.

Existem dois tipos de tórax instável:

1. um mais frequente, que decorre da fratura de duas ou mais costelas consecutivas em dois ou mais lugares;

2. outro mais raro, em que há a fratura de duas ou mais costelas consecutivas em apenas um lugar associado à disjunção das costelas com o osso esterno (tórax instável esternal).

3.4.Tórax instável

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O tratamento do tórax instável consiste em suporte ventilatório e analgesia adequada.

Invariavelmente, há a presença de lesões torácicas associadas, como pneu-motórax e principalmente contusão pulmonar, havendo, portanto, a necessidade de tratamento para cada uma dessas.

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O tamponamento cardíaco decorre na maioria das vezes de ferimento pene-trante, resultando em uma lesão cardíaca ou coronariana que sangra para o interior do espaço pericárdico.

O coração, que bate livremente no espaço pericárdico, encontrará resistência devido à presença de sangue, com isso, diminuindo sua efetividade.

Bombeando menos, o sangue que chega ao coração ficará represado, como um congestionamento, ocasionando ingurgitamento dos vasos antes de chegar ao coração e consequente sinais de choque.

Dessa forma, o diagnóstico é clínico, com a presença de estase jugular, sinais de choque e abafamento das bulhas cardíacas à ausculta.

Ao conjunto desses sinais, chamamos de tríade de Beck, que está presente em cerca de 30% dos tamponamentos.

Devemos suspeitar e descartar a pre-sença de lesão cardíaca em todos os fe-rimentos penetrantes na zona de risco, denominado área de Sauer-Murdock ou Ziedler – já que de 20% a 40% dos pacientes com ferimentos nessas áreas podem evoluir para tamponamento car-díaco e foram admitidos estáveis hemo-dinamicamente.

Tanto a área de Sauer-Murdock quanto a de Ziedler são projeções no tórax do paciente tanto anteriormente quanto posteriormente.

A área de Sauer-Murdock é formada por um quadrado na face anterior do tórax do paciente cuja projeção para a região posterior do paciente forma um cubo.

3.5.Tamponamento cardíaco

Segmento flutuante Inspiração Expiração

Saudável Tamponamento cardíaco

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Os limites são: superiormente encontra-se a linha das clavículas, nas laterais estão as linhas hemiclaviculares ou mamilares, e inferiormente o rebordo costal.

O ultrassom FAST pode evidenciar a presença de líquido livre na janela pericár-dica.

Ao se suspeitar de tamponamento cardíaco, pode-se realizar a pericardiocentese subxi-foídea (punção de Marfan), que é uma pun-ção do saco pericárdico com agulha e aspira-ção do conteúdo presente nele. Atualmente, seu uso tem sido indicado, com o auxílio da ultrassonografia, para minimizar os riscos de complicações como perfuração ventricular ou coronariana, por exemplo.

A área de Ziedler também é um cubo, por ser projetada posteriormente. Da mesma forma que na área de Sauer-Murdoch, sua região anterior é delimi-tada superiormente pelas clavículas e inferiormente pelo rebordo costal. Porém, nas laterais observa-se um deslocamento das linhas vistas na área de Sauer--Murdock para a esquerda, ou seja, delimitado pela linha paraesternal direita e pela linha axilar anterior.

Importante!

Lembre-se de que, sempre que tiver ferimento penetrante na la-teral ou dorso que represente a projeção das linhas desenhadas anteriormente, deve-se descartar lesão cardíaca e de grandes vasos.

Como alternativa à pericardiocentese, pode-se indicar um procedimento cirúr-gico de janela pericárdica em que o cirurgião faz uma abertura no saco pericár-dico para avaliar o conteúdo presente, podendo inclusive esvaziá-lo quando for hemático.

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Após proceder ao atendimento primário ao traumatizado e promover as medidas necessárias para a reanimação do paciente, ou seja, para a normalização dos sinais vitais, podemos utilizar métodos auxiliares.

No trauma de tórax, tanto a radiografia simples (RX) de tórax quanto a tomografia computadorizada (TC) são métodos auxiliares imprescindí-veis, já que nos auxiliam em muitos diagnósticos.

Além deles, tem se tornado mais popular a realização do ultrassom torácico.

A: Airway

Avaliamos as vias aéreas, isto é, observamos a coluna de ar na traqueia e percebemos se está centrada, se possui algum dispositivo etc.

Avaliação do raio X de tórax – método “ABCDE” 1) Avaliamos a identificação da radiografia, ou seja, se é do paciente a que es-

tamos nos referindo.

2) ABCDE do raio X:

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4.Métodos auxiliares da avaliação inicial

A radiografia simples de tórax geralmente é realizada na incidência anteroposterior, visto que o paciente se encontra deitado.

Saber avaliar uma radiografia de tórax é imprescindível e, para isso, utilizamos uma forma baseada no programa de Advanced Trauma Life Support (ATLS) para interpretá-lo e não deixar passar nenhuma avaliação.

Seguimos o mesmo método mnemônico “ABCDE”.

4.1.Radiografia simples de tórax

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B: Breathing

Avaliamos o parênquima pulmonar bilateral-mente, observando se está presente até a peri-feria, se existe alguma diferença entre os lados, se há alguma lesão no parênquima.

D: Diafragma

Observamos se este encontra-se linear bilate-ralmente, se existe algum velamento do seio costofrênico (derrame).

E: Esqueleto

Observamos se há alguma fratura no arcabouço torácico (costelas, clavículas, escápula, coluna).

C: Circulação

Avaliamos o coração e grandes vasos, analisan-do a área cardíaca e o mediastino.

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Importante!

Muitas vezes é necessário avaliar com outras incidências para confirmar o achado.

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F: Fios e dispositivos

Observamos se há algum fio de monitorização ou dispositivos, como eletrodos, drenos, cânu-las intratraqueais, sonda nasogástrica, marca-passo etc.

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A realização do ultrassom FAST no atendimento ao traumatizado utilizando as janelas abdominais já é rotina, e seu uso já está oficializado. Porém, a sua popularização e maior disponibilidade têm mostrado sua importância em outros segmentos corpóreos, como o torácico.

O FAST que inclui o segmento torácico é denominado E-FAST, ou seja, “extended” FAST (estendido).

Tem aumentado o uso da tomografia computadorizada (TC) de tórax pela sua maior indicação em quadros de traumas originados de grande energia.

Saber interpretar os principais achados se faz importante. Mostraremos alguns achados principais ao longo deste capítulo.

4.3.

4.2.

Ultrassom (E-FAST)

Tomografia computadorizada (TC) de tórax

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Com o E-FAST, além das janelas abdominais, há o acréscimo de 4 janelas torácicas: 2 apicais (4º espaço intercostal) e 2 basais posteriores, sendo uma de cada lado.

O objetivo da realização do ultrassom no tórax encontra-se na pesquisa de líqui-do livre (hemotórax) ou linha de pneu-motórax.

O hemotórax é visualizado como uma linha anecóica (preta) adjacente à linha do dia-fragma.

Normalmente, o espaço pleural é visto como uma linha que se move durante a respiração, formando um sinal denominado “cauda do cometa”. Quando esse sinal não está presente, indica que nessa região não há deslizamento entre a pleura visceral e parietal, sugerindo pneumotórax.

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.

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As lesões torácicas com risco potencial de morte são aquelas que podem ser diagnosticadas após exames complementares, ou seja, podem ser suspeitadas no atendimento primário e confirmadas posteriormente, já que não originam alteração clínica inicial.

5.Lesões com risco potencial de morte

Pneumotórax decorre da presença de ar no espaço pleural.

Alguns usam a nomenclatura de pneumotórax simples para diferenciar do hipertensivo. Há o receio em nomear dessa forma para não subestimar a potencialidade da gravidade. Pode ser usado somente pneumotórax.

Muitos casos são de pequeno volume, e dessa forma não apresentam sintomatologia ou achados no exame primário, sendo diagnosticados com exames complementares. Não deve ser feita toracocentese para o esvaziar, nem para diagnosticá-lo.

O tratamento depende do tamanho do pneumotórax e da sintomatologia apresentada pelo paciente.

Os pequenos pneumotórax, considerados menores que 30% da área torácica do lado acometido em pacientes assintomáticos, podem ser tratados sem drenagem de tórax.

5.1.Pneumotórax “simples”

No modo ultrassonográfico de movimento (modo M), conseguimos ver a normalidade do deslizamento da pleura, chamado “sinal da praia”. A presença de pneumotórax é vista como uma ausência da linha da praia, chamada “sinal da estratosfera”.

Se somarmos o “sinal da estratosfera” com a presença do ponto “P” (limite entre a zona normal vista com “sinal da praia” com a zona alterada vista como “sinal da estratosfera”), temos 100% de especificidade para pneumotórax.

A: sinal da praiaB: sinal da estratosferaSeta: linha da praiaP: ponto de intersecção área normal com área de pneumotórax

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RX de tórax evidenciando pneumotórax à direita.

RX de tórax evidenciando derrame pleu-ral à esquerda. Como trata-se de trau-ma, temos um hemotórax.

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A drenagem de tórax deve ser realizada nas seguintes situações:

• pneumotórax maiores de 30%;

• pacientes sintomáticos (dor torácica, dispneia, queda da saturação, taquipneia);

• pacientes que serão submetidos a ventilação mecânica;

• pacientes que utilizarão transporte aéreo.

Hemotórax é a presença de san-gue no espaço pleural.

Tal como com o pneumotórax, a no-menclatura “simples” serve para di-ferenciar do hemotórax maciço. É decorrente de lacerações pulmo-nares ou sangramentos menores nas artérias intercostais ou na artéria mamária.

O diagnóstico pode ser radioló-gico ou tomográfico. Sabe-se que volumes maiores de 300mL são visí-veis na radiografia de tórax.

Todo hemotórax deve ser drenado, visto que sua presença no tórax po-derá gerar complicações.

5.2.Hemotórax “simples”

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Drenagem de tórax

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A fratura de clavícula também é frequente, porém menos incidente que a de costela. A sua presença indica avaliação complementar da perfusão e pulsos do lado acometido, com comparação contralateral, visto que os vasos sanguíneos que irrigam o membro superior percorrem a porção inferior da clavícula, tendo localização justaclavicular.

Em qualquer trauma torácico pode haver fraturas do arcabouço torácico sem que ocorra acometimento de estruturas intratorácicas, visto que esse arcabouço, juntamente com a musculatura, absorvem o impacto em muitos traumas.

Já em crianças, pela elasticidade do arcabouço torácico em formação, pode haver lesões intratorácicas sem a presença de fraturas.

Podemos considerar a fratura de costela como o trauma torácico mais frequente.

Quando há fratura de costelas, dependendo de sua localização, podemos suspeitar de algumas lesões internas. Por exemplo, lesão nos primeiros arcos costais nos obriga a descartar lesão de grandes vasos, principalmente aorta.

Já a fratura dos últimos arcos costais, pela dinâmica da respiração, em que se eleva e abaixa o diafragma, pode ocasionar lesões intra-abdominais, principalmente no fígado e no baço.

5.3.Fratura de costela, clavícula, escápula e esterno

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Já as fraturas de escápula e esterno são raras, e para ocorrerem é necessá-rio um mecanismo de trauma de alta energia. Em ambas, temos que suspeitar de lesões de grandes vasos mediastinais, principalmente da aorta e na fratura esternal, além de descartar contusão miocárdica.

A contusão pulmonar decorre do impacto sobre o pulmão, diretamente ou dele em relação ao arcabouço torácico.

Pode apresentar-se sem outras lesões associadas, porém é mais frequente com outros achados, como fraturas de costelas, pneumotórax, etc.

O impacto pulmonar leva à ruptura de vasos e consequente extravasa-mento de líquidos e sangue para o interstício pulmonar e intraalveolar. O resultado é a diminuição de espaço pulmonar sadio para a troca gaso-sa, levando a hipóxia.

O seu principal tratamento é suporte ventilatório, sendo muitas vezes neces-sário o uso de ventilação mecânica. A fisioterapia respiratória é imprescindí-vel para evitar complicações, sendo a principal delas infecção.

O principal diagnóstico diferencial é a presença de broncoaspiração. Porém, esta respeita os limites dos lobos e segmentos nos achados de imagem, diferen-te da contusão pulmonar.

No raio X de tórax, a contusão pulmonar é caracterizada por imagem de opaci-dade, conforme imagens abaixo.

5.4.Contusão pulmonar

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A presença de arritmias, hematoma cardíaco na TC, alterações no ECG inicial ou troponina alterada indica a realização de ecocardiograma.

Sua fisiopatologia é diferente da observada no infarto, em que há a obstrução ao fluxo de um dos vasos do coração (coronárias), de forma que o tratamento não deve ser igual.

Importante!

A dosagem da enzima cardíaca CKMB não tem valor diagnóstico de lesão miocárdica, por encontrar rotineiramente com valores aumenta-dos decorrentes de injúria muscular sistêmica pelo impacto do trauma.

A contusão cardíaca (miocárdica) decorre do impacto so-bre o coração, diretamente ou dele em relação ao arca-bouço torácico, principalmente o esterno.

A lesão mais comum é a transmural, podendo haver rupturas cardíacas manifestadas como tamponamento cardíaco.

5.5.Contusão cardíaca

Quando o mecanismo de trauma for de alto impacto, por exemplo, com deformi-dade de volante, alguns acionamentos de air bag e fraturas de esterno, devemos suspeitar de contusão miocárdica.

Na sala de emergência, a realização do E-FAST pode auxiliar na busca de disci-nesias do batimento cardíaco.

Em todos os pacientes suspeitos, deve ser realizado um eletrocardio-grama (ECG) e a dosagem laboratorial de troponina (marcador mais sensível de injúria miocárdica).

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artéria caórtidacomum esquerda

artéria branquiocefálica

Estresse por torção

aortaascendente

aortadescendente

valvaaórtica

artéria subcláviaesquerda

Estresse porcisalhamento

Estresse pordobradura

ligamentoarterial

A maioria dos pacientes com ruptura de aorta não sobrevivem ao trauma, sendo que são admitidos em unidade de emergência somente cerca de 15% desses pacientes.

O mecanismo de trauma que origina a lesão de aorta é uma grande desaceleração, ou seja, qualquer mecanismo em que o corpo do paciente sofre uma frenagem abrupta em seu movimento, como em atropelamentos, impactos frontais, ejeções dos veículos e quedas de altura.

Por ocorrer devido a uma desaceleração, na maioria dos casos a ruptura ocorre no ligamento arterial, ou seja, sua fisiopatologia difere da observada no aneurisma de aorta e na dissecção de aorta, de forma que não podemos utilizar essas nomenclaturas.

O principal método de triagem diagnóstica é a radiografia de tórax, sendo que alguns achados sugerem a sua lesão.

Somente 1 a 2% das lesões de aorta não apresentam achados ao raio X.

5.6.Ruptura traumática da aorta

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Achados no raio X de tórax sugerindo lesão de aorta

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A confirmação do diagnóstico deve ser feita por tomografia contrastada na fase arterial ou arteriografia.

O tratamento do trauma de aorta é cirúrgico e pode ser feito por via aberta (convencional) ou endovascular.


A ruptura do diafragma é uma condição pouco frequente. Decorre de mecanismos de aumento abrupto da pressão intra-abdominal no trauma fechado ou mais frequentemente no trauma penetrante.

Não é fácil fazer o diagnóstico por imagem quando a lesão é pequena. A radiografia de tórax e a TC de tórax auxiliam no diagnóstico, porém muitas vezes há a necessidade de confirmação por laparoscopia.

Na radiografia abaixo podemos notar uma irregularidade no contorno do diafragma à esquerda, com uma imagem arredondada no tórax que equivale a porção intestinal herniado.

Se houver dúvida no raio X de tórax, pode-se passar uma sonda gástrica e repeti-lo. Será evidenciado que esta se encontra no tórax, corroborando para sua hipótese diagnóstica.

O tratamento é cirúrgico. Tem-se discutido a não intervenção em lesões do lado direito, não sendo consenso na literatura.

5.7.Ruptura do diafragma

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Traqueia

Brônquio esquerdo

Carina

A lesão da traqueia ou dos brônquios principais é uma lesão incomum e potencialmente fatal.

No trauma fechado, geralmente ocorre 2 a 3 cm da carina.

Nos quadros graves, pode originar quadro de insuficiência respiratória ou mesmo o extravasamento de ar para a cavidade pleural, formando um pneu-motórax, e, por ter um alto fluxo, mui-tas vezes hipertensivo.

A sintomatologia clínica depende do ta-manho da lesão e da necessidade do paciente de ventilação mecânica.

Em lesões menores, os pacientes po-dem apresentar sintomatologia clíni-ca mínima, havendo suspeita de lesão tranqueobrônquica em caso de persis-tência do escape aéreo do pneumotórax ou de ausência de resolução do mesmo.

5.8.Lesão traqueobrônquica

Em lesões maiores, pode-se ter dificuldades de intubação orotraqueal e de ventilação.

Inicialmente, alguns achados nos métodos complementares nos fazem levantar a suspeita de lesões, tais como a presença de ar no mediastino (pneumomedias-tino) no raio X de tórax.

Em pacientes estáveis, a broncoscopia confirma a lesão e espera-se para cor-reção cirúrgica eletiva. Em pacientes descompensados ou instáveis, a indi-cação cirúrgica deve ser imediata.

RX de tórax mostrando uma linha de ar em volta do coração (pneumomediastino)

TC de tórax evidenciando ar (“preto”) em volta das estruturas mediastinais: pneumomediastino.

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Os ferimentos transfixantes do mediastino são um desafio para o profissional responsável pelo atendimento, decorrem de ferimento penetrante torácico que entrou por um hemitórax e percorreu para o outro passando pela região central.

Todas as estruturas mediastinais podem estar acometidas. Para isso, vale refor-çar a anatomia de quais estruturas por lá passam:

• traqueia e brônquios (sistema respiratório);

• coração e grandes vasos (sistema circulatório);

• esôfago (sistema digestório).

Em um paciente estável, há a possibilidade de investigar todos os órgãos. Em um paciente instável, a conduta cirúrgica está indicada.

A investigação dos órgãos faz-se através de exames complementares. A tomografia é o primeiro deles, e pode nos auxiliar a inferir o trajeto do pro-jétil e mostrar lesões.

Porém, adicionalmente, temos que descartar as lesões que a tomografia com-putadorizada pode deixar passar:

• traqueia e brônquios – broncoscopia;

• coração – ecocardiograma;

• coração e grandes vasos – TC multicanais tem boa sensibilidade, princi-palmente na fase arterial;

• esôfago – endoscopia digestiva alta.

5.9.Transfixante do mediastino

A toracotomia de reanimação é o procedimento cirúrgico realizado na sala de emergência como medida salvadora.

Suas indicações são controversas na literatura, porém está formalmente indicada nos quadros de ferimento penetrante do tórax em que o paciente é admitido com presença de sinais vitais ou quando apresenta sinais vitais e acaba evoluindo para parada cardiorrespiratória (PCR) ou admitido com PCR em atividade elétrica sem pulso (AESP).

Não está indicado em pacientes que já apresentam sinais de morte evidente ou com tempo impreciso entre PCR e admissão hospitalar, desde que não esteja em AESP.

6.Toracotomia de reanimação

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Deve ser realizada por médico capacitado e com a disposição de instrumentos cirúrgicos adequados, como um afastador para abertura e manutenção da abertura do tórax denominado Finochietto.

Os objetivos principais são:

• aliviar o tamponamento cardíaco;

• controlar a hemorragia decorrente da lesão de vasos intratorácicos ou de lesão cardíaca;

• realizar a massagem cardíaca aberta;

• clampear temporariamente a aorta torácica descendente a fim de priorizar o fluxo sanguíneo para o miocárdio e para o cérebro, além de diminuir sangramentos infradiafragmáticos.

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Uni-camp - Acervo pessoal 2017.

Anotações:

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SínteseNeste tema podemos acompanhar que o trauma torácico está relacionado a uma grande quantidade de lesões que podem ser diagnosticadas e tratadas de forma simples. O atendimento inicial adequado, com reconhecimento e tratamento de lesões com risco imediato de morte; interpretação dos exames de imagem, principalmente a radiografia de tórax, e conhecimento das lesões com potencial gravidade são imprescindíveis para o melhor seguimento dos pacientes traumatizados.

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Referências bibliográficas

Urgências traumáticas - Portal do conhecimento SUS · Módulo 2 Tema 1 - Trauma de tórax. 2...

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