UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2013 N° 1014

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le :

Jeudi 10 avril 2014

A : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)

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Par UZAN Sandy

Née le 07 Aout 1981 à Rosny-Sous-Bois

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TITRE : PARTICIPATION DES INTERNES EN SASPAS À LA PERMANENCE DES SOINS DANS LES SAMI DU VAL DE MARNE

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Professeur Michel MEDIONI BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire

2

Merci à tous les internes qui ont répondu à mon questionnaire et permis ainsi de réaliser cette thèse.

Merci à mon Directeur de Thèse le Professeur Michel Médioni pour sa patience et tout le temps qu’il m’a consacré.

Merci à Karim d’être toujours la pour me donner confiance, me rassurer dans mes choix, et m’avoir offert la merveille de ma vie ma fille Léa.

Merci à toute ma famille et à mes amis de m’avoir poussée dans les études et soutenue durant ces longues années.

Merci à Mme Pineau Nancy Psychologue Clinicienne pour son écoute attentive

3

TABLE DES MATIERES

GLOSSAIRE 6 INTRODUCTION 7

I. Qu’est ce que le SAMI ? 7 II. Mise en place et création des SAMI 8

III. Organisation de la participation des internes en SASPAS 9 aux gardes en SAMI

MATERIEL ET METHODE 10

I. Méthode et population 10 II. Recueil des données 10

III. Matériel 11

1) Les modalités organisationnelles 11

a) Organisation du tableau de garde 11 b) Organisation matérielle des SAMI 12

c) Les formalités administratives 12

2) Les modalités pédagogiques 12

a) sur le plan pratique 12 b) Sur le plan des apprentissages 13

3) Les modalités financières 13

RESULTATS 14

I. La population 14 II. L’organisation 15

1) Sur le plan pratique 15

a) Le tableau de répartition des gardes 15

4

b) L’accès au SAMI 15

c) Le logiciel du SAMI 16

d) Le matériel mis à disposition 16

e) La sécurité 16

f) Les démarches administratives 16

III. La pédagogie 17

1) Disponibilité du MSU 18

a) Présence 18 b) Disponibilité des la deuxième garde 18

c) Difficultés relationnelles 18

d) Supervision 19

e) Acquisition des compétences concernant les

soins non programmés 20

f) Domaines de compétences 21

g) Fréquentation des SAMI 22

h) Structure du SAMI 22

IV. L’aspect financier 22

1) Rétrocession des honoraires et délais 22

2) Entente préalable et modalités de rétrocession 23

3) Satisfaction du montant perçu 23

4) Cotisations à l’URSSAF 24

V. Sur le plan global 25

DISCUSSION 27

I. A propos de la méthode 27

1) Les limites 27

5

2) Les avantages 28

II. A propos des résultats 28

1) La fréquentation des SAMI 28

2) L’organisation des SAMI 29

a) Les dates de garde 29

b) Le logiciel informatique 29

c) Le matériel 29

d) Les démarches administratives 29

3) La pédagogie 30

a) L’aide à l’utilisation du logiciel informatique 30

b) La rétrocession des honoraires 30

c) L’incitation à intégrer les situations au journal de bord 30

d) Les compétences acquises 30

e) La disponibilité du MSU 31

4) L’aspect financier 31

CONCLUSION 31

BIBLIOGRAPHIE 33

ANNEXES 35

Annexe 1 : Questionnaire au internes en SASPAS 35

Annexe 2 : Contrat spécifique de remplacement 41

RESUME 49

6

GLOSSAIRE

PDS : Permanence des soins SAMI : Service d’accueil médical initial SAMU : Service d’aide médicale urgente CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie FNAS : Fond national d’action social ARS : Agence Régionale de la Santé FIQCS : Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins DES : diplôme d’études spécialisées SASPAS : Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée APHP : Assistance publique des hôpitaux de Paris MSU : Maitre de stage universitaire MDS : Maitre de stage UPEC : Université Paris Est Créteil ECG : Electrocardiogramme URSSAF : Union de recouvrement pour la sécurité sociale et les allocations familiales TDR : Test de diagnostic rapide CPF : Carte de professionnel en formation

7

INTRODUCTION

I. Qu’est ce que le SAMI

Les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins et les Médecins libéraux sont

tenus, par obligation déontologique et par mission de service public (4), de veiller à

l'organisation de la Permanence des soins (PDS) d’assurer à nos concitoyens, en toute

circonstance et quelle que soit l'heure, l'accès aux soins (10).

Ainsi tous les départements sont tenus de mettre en place une permanence des

soins aux heures où les cabinets médicaux sont fermés (2) (17). Les médecins libéraux

assurent cette mission.

La permanence des soins dans le Val de Marne, la nuit, les fins de semaine et les

jours fériés est assurée par l’association des SAMI (Service d’accueil médical initial) et

deux associations de médecins libéraux (6). La régulation des appels est assurée par le

centre 15 au sein du SAMU (Service d’aide médicale urgente) par des médecins libéraux.

Leur objectif est d'assurer la permanence des soins pour les situations de soins non

programmés pouvant être prises en charge par le médecin de garde du SAMI, évitant que

les patients se rendent aux urgences pour des problèmes de soins ne relevant pas d’une

prise en charge hospitalière. D'où l'importance de passer par le médecin régulateur du

SAMU/Centre 15 qui, en posant quelques questions pourra orienter le patient vers l'un ou

l'autre des dispositifs préalablement décrits.

En nuit profonde, de 0h à 8h, caractérisée par un nombre plus faible de recours aux

services d'urgence, la régulation est assurée au sein du SAMU/Centre 15.

Cette régulation permet de faire appel dans le Val de Marne à deux structures

effectrices libérales qui assurent des visites à domicile si nécessaire dans cette tranche

horaire.

12 SAMI sont en fonctionnement dans le Val de marne (14). Les médecins

généralistes libéraux assurent leurs gardes et reçoivent les patients pour toutes les

situations de soins non programmées. Le médecin effecteur de la garde est en relation

8

avec le régulateur du SAMU et peut répondre aux demandes de soins relevant d’une prise

en charge ambulatoire.

II. Mise en place et création des SAMI ?

La permanence des soins est une obligation déontologique, avant la création des SAMI les

médecins généralistes effectuaient des gardes de nuit à tour de rôle en se rendant au

domicile des patients. Avec la féminisation du personnel médical en médecine générale

(16) et la montée de l’insécurité, ces gardes ont été désertées, la permanence des soins a

alors rencontré des difficultés à partir de 2001. Dès lors le Ministre de la santé Monsieur

Jean-François MATTEI lance le chantier de rénovation de la PDS (5) en proposant une

nouvelle organisation et introduit sa reconnaissance en tant que mission de service public

(4). Suite à la réflexion commune de la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie), du

Conseil de l’Ordre des médecins et des organismes représentatifs des médecins libéraux,

est née l’idée d’organiser la PDS en créant des locaux médicalisés et sécurisés ou les

patients viendraient consulter le médecin d’astreinte. Cette réflexion aboutit dans le Val de

Marne à l’ouverture en 2002 du premier SAMI à Vincennes.

Devant son succès le ministère de la santé décide de créer des structures similaires dans

l’ensemble du Val de Marne, en le découpant en 12 secteurs (14) de densité de population

équivalente (100000 habitants pour 60 à 80 médecins) et défini, en 2004, des grands

axes d’organisation : création d’un tableau départemental de permanence nominatif, un

médecin désigné par garde, participation sur la base du volontariat (3) avec la possibilité

pour tout médecin généraliste de participer à la PDS, la régulation étant assurée par le

centre 15 situé dans les locaux du SAMU. L’association des SAMI est crée, son

financement (matériel, logiciel, rémunération minimum des médecins) est initialement

assurée par les fonds de la FNAS (Fond National d’Action Social) qui gère les dépenses

effectuées au titre de l'Action Sanitaire et Sociale. Le médecin perçoit au minimum

l’équivalent de deux consultations de nuit si aucun patient ne consulte et une astreinte de

50 euros par tranche de 4 heures de présence au SAMI quelque soit le nombre d’actes

effectués.

En 2008, le nouveau président du conseil de l’ordre des médecins du Val de Marne

souhaite homogénéiser les 12 SAMI (9) (8), il propose de désigner un responsable par

9

SAMI et de le rémunérer. Leurs missions sont la gestion de l’agenda des gardes, du

matériel et du fonctionnement pratique de la maison de garde.

En 2009 dans un souci de simplification, deux décrets importants modifient l’organisation

de la PDS la plaçant sous la responsabilité du directeur général de l’Agence Régionale de

la Santé (ARS), qui se charge aujourd’hui de rémunérer les médecins (1).

III. Organisation de la participation des internes en SASPAS aux gardes en

SAMI

Dans le même temps, le département de Médecine Générale de Créteil présente le projet

de faire participer les internes en DES (Diplôme d’études spécialisées) de médecine

générale et réalisant leur SASPAS (Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie

supervisée) à la PDS dans le Val de Marne. La mise en place est longue et difficile car il

se pose le problème du statut de l’étudiant, rémunéré par l’APHP (Assistance publique

des hôpitaux de Paris) pendant son stage en SASPAS. Suite à une réflexion menée par le

Département de Médecine Générale de Créteil, l’association des SAMI du Val de Marne et

le président du Conseil de l’ordre des médecins du Val de Marne, une convention

spécifique (Annexe N°2) est élaborée afin de permettre aux internes en SASPAS

d’assurer des gardes et d’être rémunéré (une garde par mois soit 6 pour le semestre

d’hiver et 5 pour le semestre d’été du fait des vacances). Le conseil National de l’ordre est

ensuite consulté et donne son accord sur cette convention spécifique (annexe N°2). Cette

convention organise sur le fond et sur la forme la participation des internes aux gardes

dans les SAMI. Tous les actes réalisés par l’interne sont supervisés par un MSU (Maitre

de stage universitaire) différent de son MSU de SASPAS. Il reçoit avant le début de son

stage un tableau de répartition de ses gardes pour le semestre. L’interne effectue, avant le

début du stage, des démarches administratives pour obtenir une carte de professionnel en

formation qui va lui permettre de réaliser les actes en tiers payant, d’accéder au logiciel

médical et une licence de remplacement. Le MSU de SAMI est présent en supervision

directe lors de la première garde, il est d’astreinte lors des gardes suivantes et doit être

joignable par téléphone et en mesure de se déplacer au local du SAMI à la demande de

l’interne ou s’il le juge nécessaire. A la fin de chaque garde l’interne rend compte des

consultations au MDS (Maitre de stage) par téléphone. Le MDS a pour mission de réaliser

une supervision indirecte de tous les actes effectués et proposer un travail en fonction des

10

difficultés rencontrées par l’interne. L’ensemble des actes et des travaux en découlant

devant être mentionné dans le JDB du stage. La participation des internes a débuté en

Mai 2010 et se poursuit jusqu'à aujourd’hui.

L’objectif de la thèse est de recueillir l’opinion des internes ayant participé à la PDS sur

l’organisation pratique et pédagogique. De connaitre les attentes des étudiants concernant

leur formation à la permanence des soins et de réaliser des propositions d’amélioration si

possible.

MATERIEL ET METHODE

I. Méthode et population

Il s’agit d’une enquête par questionnaire à choix multiples (Annexe N°1) et réponses libres.

Le questionnaire est envoyé par courrier électronique aux 40 internes ayant réalisé les

gardes au SAMI au cours de leur SASPAS. Le mail de chaque interne est obtenu par le

département de médecine générale de Créteil. 24 questionnaires soit 60% ont été

récupéré, après 4 relances effectuées par téléphone et par Internet.

Chaque réponse est analysée ainsi que les commentaires libres. Pour certaines questions

il a été nécessaire de faire un tableau récapitulatif des données pour une meilleure

compréhension des résultats.

Les critères d’inclusions, pour les participants, étaient d’avoir fait des gardes au SAMI au

cours de leur SASPAS et inscrits au DES de Médecine Générale de Créteil (UPEC),

quelque soit le semestre de leur internat.

II. Recueil des données

11

Chaque questionnaire est dépouillé individuellement, le nom de l’interne n’apparaît pas, le

questionnaire est anonyme.

Les résultats sont ensuite commentés en fonction du sujet abordé : 3 parties apparaissent

dans le questionnaire, les modalités organisationnelles, pédagogiques et financières. Les

réponses de chaque interne sont colligées dans un tableau Excel ce qui permet d’avoir

une visibilité globale des réponses en fonction du thème abordé.

Puis chaque tableau Excel est analysé en sortant pour chaque question abordée les

résultats observés. Certaines réponses aux questions posées sont expliquées à l’aide

d’un tableau pour une meilleure compréhension.

III. Matériel

Le questionnaire comporte 24 questions reparties en 3 parties. La première partie

« modalités organisationnelles » compte 9 questions, la deuxième partie « modalités

pédagogiques » compte 11 questions et la troisième et dernière partie « modalités

financières » compte 4 questions.

1) Les modalités organisationnelles

a) Organisation du tableau de garde

Le but de cette partie est d’évaluer la mise en place des gardes au SAMI pour les

étudiants en SASPAS. Le jour du choix des stages ambulatoires en SASPAS, le

responsable des stages au sein du DUERMG remet à chaque interne le tableau

récapitulatif des gardes à effectuer durant le semestre. En conséquence ils n’ont pas le

choix des dates. La première question renseigne sur la compatibilité des dates avec leur

emploi du temps personnel, la deuxième porte sur les possibilités de changer une date. La

troisième question porte sur l’accessibilité des SAMI, l’interne a t il connu des difficultés

pour se rendre sur place (transport, mode de transport, accessibilité, compatibilité avec les

présences en stage ambulatoire).

12

b) Organisation matérielle des SAMI

Les deux premières questions posées concernent le logiciel utilisé dans les SAMI. Avec sa

carte de professionnel en formation il peut accéder ou créer un dossier informatisé pour un

patient n’ayant jamais consulté au SAMI, il peut créer une FSE et la transmettre. En cas

de difficulté avec le logiciel, le médecin coordonnateur des SAMI est joignable facilement,

c’est l’objet de la deuxième question.

La troisième question aborde le sujet du matériel disponible sur place, les SAMI sont

équipés du matériel médical standard, Stéthoscope, otoscope, brassard à tension, Strepto

test, embouts jetables, et ECG (Electrocardiogramme). La gestion du matériel est sous la

responsabilité du médecin responsable du SAMI.

Une question porte sur la présence ou non d’un vigil sur la plage horaire de la garde.

c) Les formalités administratives

La convention de stage qui leur permet d’avoir une rétrocession d’honoraire impose aussi

l’obtention de pièces obligatoires avant de commencer les gardes. Chaque étudiant a, le

jour des choix de stage, une liste de démarches administratives à effectuer. Il doit faire la

demande auprès du conseil de l’Ordre du Val de Marne de sa licence de remplacement,

de sa carte de professionnelle en formation et souscrire à une assurance professionnelle.

Les questions portent sur le déroulement et les difficultés rencontrées pour l’obtention de

ces documents ainsi que sur le délai donné pour les réaliser.

2) Les modalités pédagogiques

Cette deuxième partie est axée sur les apprentissages des internes au cours des gardes

au SAMI et sur la disponibilité des MSU.

a) Sur le plan pratique

13

Le MSU référent doit être physiquement présent lors de la première garde afin de guider

l’interne dans l’appropriation du matériel et du logiciel informatique (dossier patient,

création FSE). Elle permet surtout de superviser de manière directe l’interne lors des

consultations pour évaluer ses capacités à être mis en autonomie en supervision indirecte

lors des prochaines gardes. Lors des gardes suivantes il doit être disponible et joignable et

pouvoir se rendre sur place si l’interne le demande ou s’il le juge nécessaire. A la fin de

chaque garde l’étudiant rend compte à son MSU, par téléphone, des cas médicaux

rencontrés dans la soirée.

b) Sur le plan des apprentissages

L’objectif des gardes au SAMI est de former les médecins à la gestion des soins non

programmés et de les inciter à participer à la PDS dans leur future pratique ambulatoire,

mais il existe aussi un travail universitaire que l’étudiant doit réaliser tout au long de son

internat, il se présente sous la forme d’un journal de bord ou chaque situation rencontrée

est rapportée par l’interne. Les situations médicales rencontrées au cours des gardes au

SAMI doivent être intégrées dans le journal de bord et c’est le MSU référent qui à la

charge d’inciter l’étudiant à la faire, deux questions traitent ce sujet.

Les dernières questions sont basées sur l’acquisition des compétences des internes avant

et après leur garde, ont ils amélioré leurs compétences et dans quel domaine, elles

s’intéressent aussi à leur avis concernant le nombre de patient vus par SAMI.

3) Les modalités financières

Chaque garde assure une astreinte de 50 euros au MSU référent, et dans le cas ou

l’interne ne voit aucun patient il lui est assuré une rémunération minimum de deux

consultations. La rémunération se fait sous forme de rétrocession, le MSU référent touche

la totalité des honoraires perçus qu’il se charge de rétrocéder à l’étudiant. Cette dernière

partie s’intéresse au fonctionnement de cette rétrocession, l’étudiant s’était il entendu par

avance avec le MSU sur les modalités de rétrocession, a t il été payé de ses gardes, a t il

rencontré des difficultés à se faire payer. Nous posons aussi la question du niveau de

14

satisfaction sur le plan du gain financier, et la dernière question concerne les cotisations

de l’URSSAF, réglées ou non par l’interne.

RESULTATS

I. La population

24 étudiants ont participé à cette enquête. Ils ont effectué leur garde dans 5 SAMI

différents : Créteil, Champigny, Vitry, Saint-Maur et Saint-Maurice. Dans la répartition on

compte 6 internes au Sami de Champigny, 5 internes au Sami de Vitry, 10 internes au

Sami de Saint-Maur, 2 internes au Sami de Créteil et enfin 1 interne au Sami de Saint-

Maurice.

La fréquentation par Sami n’est pas la même comme le résume le tableau ci-dessous qui

donne le nombre moyen d’actes en fonction des Sami (Tableau 1). On constate que le

Sami de Saint-Maur est moins fréquenté que les autres, le nombre d’actes oscillant entre

3,3 et 4,6 par garde. A Saint-Maur la moyenne est inferieure à 2 patients par garde. En

2005, les fonds pour le financement des médecins de garde (rémunération minimum de 2

consultations par garde) ont été prélevés sur les Fonds National d’Action Sanitaires et

Sociale (FNASS), organisme gestionnaire de l’action sociale des personnels territoriaux.

Dans la répartition de cette enveloppe, le Sami de Saint-Maur a été exclu considérant que

la ville était trop riche pour recevoir une aide de l’état, cette décision a été responsable

d’une fermeture prolongée du SAMI de Saint-Maur.

15

Sain

Saint-Maur

Cha

Champigny

Crét

Créteil

Sain

Saint-Maurice

Vitry

Vitry

Nombre

moyen

d’actes par

garde

1 ,8

5-13

3,3

12-21

4

23-25

4,4

22

4,6

25-30

Tableau.1 Nombre moyen d’actes en fonction des différents SAMI

II. L’organisation

1) Sur le plan pratique

a) Le tableau de répartition des gardes

Les étudiants sont prévenus assez tôt avant leur stage pour que les dates de gardes

soient compatibles avec leur emploi du temps, il a été possible de changer la date d’une

garde si nécessaire. Une interne note sa difficulté à enchainer la garde au SAMI jusqu’à

minuit et le stage en SASPAS le lendemain, mais elle l’explique aussi par le manque de

sommeil accumulé depuis qu’elle a eu un enfant.

b) L’accès au SAMI

L’accès des SAMI n’a pas été frein dans l’organisation, dans le cas ou l’interne devait

prendre les transports en commun il était possible d’arrêter la garde à 23h45. Les internes

16

se déplaçant en véhicule individuel signalent des difficultés de stationnement au SAMI de

Saint-Maur.

c) Le logiciel du SAMI

Trois quarts des étudiants ont eu une formation à l’utilisation du logiciel du SAMI et

quasiment tous ont pu obtenir soit un dépannage soit une aide téléphonique dans le cas

où il ne fonctionnait pas correctement. Pour trois personnes cette aide a été apportée mais

après une relance téléphonique.

d) Le matériel mis à disposition

8 (34%) des étudiants pensent que le matériel est insuffisant à la bonne pratique de la

médecine, ce qui leur manque le plus est le TDR (Test de diagnostic rapide) puis vient

l’otoscope et l’ECG, une personne signale l’absence de pèse bébé au Sami de Créteil :

« à Créteil pas de pèse-bébé en réparation pendant un long moment » « à Saint-Maur

problème de piles récurent : solution les prendre dans le thermomètre pour l’otoscope ou

bien apporter le mien», « Je n’avais pas fait attention aux dates de péremption (nombreux

lots de bandelettes urinaires périmées à Vitry). » « L’ECG de Vitry n’a jamais marché, et

j’ai été deux fois (toujours à Vitry) en panne de papier pour la table d’examen. Pour ce qui

est du reste, le matériel était de bonne qualité »

e) La sécurité

Le vigil a été absent lors de 2 gardes dans 2 SAMI différents.

f) Les démarches administratives

17

20 internes (87%) ont trouvé que les consignes données le jour du choix de stage étaient

très claires et compréhensibles.

Une interne a rencontré des difficultés pour toutes les démarches administratives (CPF,

Licence de remplacement, contrat spécifique et assurance professionnelle), 5 internes

(21%) ont eu quelques difficultés, pour obtenir la licence de remplacement les internes

doivent avoir validé les travaux des stages précédents dont ceux du stage ambulatoire de

niveau 1 (Tableau 2). Un certain nombre d’entre eux ont du finir leurs travaux avant le

début du stage en SASPAS. D’autres ont été obligés de se déplacer au cabinet du MSU

pour signer le contrat spécifique de remplacement, les contraignant a quitté leur stage

hospitalier plus tôt parfois. Pour obtenir la CPF (carte de professionnel en formation) avant

la première garde le temps a paru trop court pour certains. D’autres estiment que lors de

la présentation du stage les informations concernant les démarches administratives

étaient trop nombreuses et ont noté une confusion dans l’ordre des démarches a

effectuer. Pour d’autres c’est le manque de temps extra hospitalier qui a été un frein

(horaire de 8h à 20h sachant que les administrations ferment en fin de semaine)

17 (71%) des étudiants n’a pas rencontré de difficulté.

Carte de

professionnel en

formation

Licence de

remplacement

Contrat de

remplacement

Assurance

professionnelle

Pourcentage des

difficultés

3 (12,5 %)

5 (21 %)

3 (12,5 %)

2 (8 %)

Tableau. 2 Difficultés d’obtention des documents administratifs en fonction des pièces

III. La Pédagogie

18

Ces gardes ont un double intérêt pour les internes, améliorer les apprentissages des soins

non programmés en situation pratique, intégrer les situations rencontrées dans le JDB.

Chaque journal compte plusieurs items en lien avec des apprentissages en situations de

soins authentiques.

L’objectif de ces gardes est de solliciter l’interne à produire des traces de son

apprentissage concernant l’item situations de soins non programmés. Le rôle du MSU est

d’encourager l’étudiant à le faire et ce à chaque garde.

Pour chaque garde le MSU se doit d’être joignable, en dehors de la première garde ou il

doit être physiquement présent, il doit aussi se rendre disponible dans le cas ou l’étudiant

rencontre des difficultés au cours de ses consultations.

Cette partie s’intéresse à ces critères cités ci dessus.

1) Disponibilité du MSU

a) Présence

Pour 22 internes (92%) le MSU est présent à la première garde et pour 2 internes il n’est

pas resté car il ne savait pas faire fonctionner le logiciel du SAMI, pour une interne il est

arrivé avec 2 heures de retard.

b) Disponibilité des la deuxième garde

19

Pour 20 internes (87%) il était joignable par téléphone, pour un étudiant il a du attendre 2h

pour pouvoir lui parler au téléphone. Dans le cas de 3 gardes le MSU n’a pas pu être joint

par l’interne et ce malgré plusieurs relances téléphoniques.

Cette situation ne s’est pas répétée pour les gardes suivantes.

c) Difficultés relationnelles

Pour 4 internes (16,6%) les difficultés relationnelles sont apparues au moment de se faire

reverser les honoraires des gardes. Chaque astreinte de 50 euros est directement versée

au MSU mais en ce qui concerne les consultations le mode de règlement se fait par

rétrocession, l’interne donne le montant de chaque consultation perçue à son MSU à la fin

de chaque garde et c’est le MSU qui s’entend ensuite avec l’interne sur les modalités de la

rétrocession, soit un chèque après chaque garde soit la totalité à la fin du semestre.

Certains internes regrettent d’avoir eu à relancer leur MSU pour être payé de leurs gardes.

« J’ai été payée pour toutes mes gardes 7 mois plus tard, après plusieurs réclamations et

un mail moralisateur car je m’étais permis de faire une remarque car je n’avais pas été

payée. J’ai enfin reçu les chèques après plusieurs appels et mails. J’ai même dû aller à

son cabinet pour soit disant être payée, mais en arrivant mon MSU s’est rendu compte

qu’il ne lui restait plus qu’un chèque, il m’a donc payé qu’une seule garde. J’ai dû attendre

1 mois plus tard pour recevoir le reste des chèques par la poste !!!! »

« (Avez-vous eu des difficultés relationnelles avec votre MSU ?)Oui, dès qu’il a été

question d’argent, pour le reste, rien à redire »

d) Supervision

20

A la fin de chaque garde l’interne s’entretien par téléphone avec son MSU et fait un

compte rendu des situations rencontrées. Le MSU rappel à l’interne d’intégrer les

situations rencontrées dans son journal de bord.

Seulement 12 internes (50%) rapporte avoir été supervisé par leur MSU après chaque

garde et pour ces mêmes internes le MSU les a incité à intégrer les situations rencontrées

dans leur journal de bord. Seulement 50% d’entre eux à notifié dans son journal de bord

que la situation avait été rencontrée au cours d’une garde au SAMI.

e) Acquisition des compétences concernant les soins non programmés

Mauvaises

Moyennes

Bonnes

Très bonnes

AVANT les G gardes au SAMI

1

14

7

2

APRES les gardes au SAMI

0 0

7

14

3

Tableau. 3 Estimation du niveau de compétence par les internes

Nous avons essayé de savoir à quel niveau de compétence s’estimait l’interne avant et

après ses gardes au SAMI.

Le résultat de ce tableau montre une translation du niveau des compétences vers le haut,

en effet celui qui se trouvait mauvais ne le pense plus après les gardes (Tableau 3). Pour

14 d’entre eux dont les compétences sont moyennes avant les gardes, elles deviennent

bonnes ou très bonnes par la suite (Tableau 3).

21

7 internes jugent leurs compétences bonnes avant les gardes, ce nombre passe à 14

internes après les gardes, 2 internes ont de très bonnes compétences avant les gardes,

ce nombre passe à 3 internes après les gardes (Tableau 3).

On remarque qu’après avoir fait des gardes au SAMI, les compétences ce sont largement

améliorées.

f) Domaines de compétences

Dans quels domaines se sentent-ils meilleurs après les gardes au SAMI. Voici un tableau

qui résume les domaines dans lesquels ils pensent avoir amélioré leurs compétences.

Gestion de

l’urgence

G Gestion de

l’urgence réelle ou ressentie

Gestion des soins non

programmés

Gestion des

conflits

Aucune

Nombre

d’étudiants

1 2 3 (3)

1 (4) 4

12

(1) 1

1 (4)( 4

Tableau 4. Domaines d’acquisition des compétences

La moitié des étudiants estiment avoir amélioré leur prise en charge des patients en soin

non programmé (Tableau 4). Pour certains c’est la pratique dans leur stage en SASPAS

qui a été le plus bénéfique sur le plan des apprentissages, ils estiment avoir vu plus

d’urgences au quotidien qu’au cours de leur garde.

« La supervision de la première garde m’a permis de hiérarchiser les problèmes, les

urgences et d’adapter ma pratique au cadre de consultation sans possibilité de revoir les

patients après. Ma pratique au SAMI découle par la suite de ma pratique en stage : j’ai

géré plus d’urgence au cabinet qu’au SAMI. »

« C’est mon stage SASPAS en lui même que les gardes qui m’ont permis de mieux gérer

les situations de soins non programmées »

22

« Je n’ai pas vu de réelle urgence lors de mes gardes au SAMI »

g) Fréquentation des SAMI

12 d’entre eux trouve que le nombre de patients vu au cours des gardes est suffisant,

nombre très variable selon les SAMI, deux fois plus de patients au SAMI de Vitry par

rapport au SAMI de Saint-Maur.

h) Structures du SAMI

Pour seulement deux étudiants, cela a été difficile de se familiariser avec les structures du

SAMI.

IV. L’aspect financier

1) Rétrocession d’honoraires et délais

Dans tous les cas les honoraires ont été rétrocédés, non sans difficulté pour certains

étudiants qui ont du insister pour se faire payer. Dans la plupart des cas la rétrocession se

faisait soit à la fin de la semaine après la garde ou bien à la fin du mois. Dans les cas plus

compliqué cela se passait à la fin du semestre voir quelques mois après la fin du semestre

et après réclamation.

Verbatims :

23

« 3 mois après la fin du semestre, et ce grâce à un harcèlement systématique du

secrétariat du médecin remplacé, qui n’avait jamais le temps de me parler »

2) Accord de principe sur les modalités de rétrocession

Dans la moitié des cas l’interne et le MSU s’étaient entendus par avance sur les modalités

de rétrocession. Pour l’autre moitié il n’y a pas eu d’entente préalable, et pour certains les

histoires d’argent ont compliquées les relations humaines entre les deux protagonistes.

Verbatims :

« Mon MSU a appliqué les demandes de la fac. Il a fait comme avec ses remplaçants. »

« A la première garde il m’avait dit qu’il me reverserai la première garde car j’avais vu les

patients seule et qu’il avait vu une de ses patiente. Il ne m’a jamais reversé la première

garde. Ça ne m’aurait pas dérangé car ça faisait partie du contrat mais j’aurai préféré qu’il

ne dise rien à la première garde. »

« Il m’a donné100% »

« C’est d’ailleurs ce qui a posé problème : il voulait tout me rétrocéder, même les 50 euros

d’astreinte par garde, et voulait garder uniquement la première garde où il était présent

(c’est normal a-t-il dit « pour moi ça n’est rien, mais pour vous je sais que c’est

beaucoup »). En fin de compte, il ne voulait plus me payer, car il a changé d’avis, et

voulait garder la première garde et les 50 euros/astreinte. Il a fini par garder la moitié des

astreintes pour ne pas manquer à sa parole »

Le fait de manquer de clarté sur le mode de rétrocession a compliqué les relations entre

MSU et interne, parler d’argent est difficile pour certaines personnes. Dans la moitié des

cas cela a été la plus grande difficulté.

3) Enquête de satisfaction sur les recettes perçues

24

Le niveau de satisfaction de chaque interne varie en fonction du SAMI dans lequel il a été

affecté, on constate à travers ce tableau ci dessous que plus le nombre d’acte est

important plus le niveau de satisfaction est élevé. Pour certain et en particulier ceux qui

ont été affecté au SAMI de Saint-Maur cela a été perçu comme une perte de temps

Peu satisfaisant

Assez satisfaisant

Satisfaisant

Très satisfaisant

Nombre moyen

d’actes

8,75

13,25

15,4

24,8

Tableau 5. Niveau de satisfaction en fonction du nombre moyen d’actes

Les plus insatisfait d’une manière générale sont ceux qui ont eu le moins de patients sur

toutes leurs gardes et les plus satisfait des gardes au SAMI sont ceux qui ont eu

beaucoup de patients au total. Les moins contents étaient au SAMI de Saint-Maur et les

plus contents au SAMI de Vitry (Tableau 5).

4) Cotisations URSSAF

38% d’entre eux ont eu à payer des cotisations pour l’URSSAF mais ils sont difficilement

capables d’en déterminer le montant de la part des SAMI car pour la plupart ils faisaient

25

déjà des gardes au SAMI ou bien des remplacements en médecine générale en dehors de

leur cursus universitaire. Pour ceux qui n’en ont pas payé il s’agit simplement d’une

absence de déclaration de leur revenu au service fiscal.

V. Sur le plan global

Chaque interne a pu donner son impression générale concernant ces gardes au SAMI,

elles sont rapportées ici sous la forme de Verbatims relevés dans le questionnaire.

« Pendant la permanence des soins, on est quand même bien rémunéré puisque ce sont

des consultations de soirée. Par contre, est-ce vraiment formateur ? Je ne pense pas,

gestion de l’urgence, des gestes qui sauvent, ça n’arrive pas ou quasiment pas en SAMI.

Par contre angine, certificat médicaux, consultations non urgentes là oui, il y en a plein. En

fait, pour être médecin remplaçant et faisant des gardes au SAMI, les gens considèrent

que c’est une extension des cabinets de médecine générale. Ils trouvent cela pratiquent et

comme on fait le tiers payant, ils ne se rendent pas compte des dépenses

supplémentaires…donc, c’est bien de faire cela (on est mieux payer qu’à l’hôpital vu le

prix de la garde de nuit) mais il n’y a aucune différence avec des consultations de

médecine générale d’un cabinet médical) »

« Permet de connaitre le fonctionnement du SAMI pour la prise ultérieure de garde. Peu

formateur. »

« Très peu d’activité au SAMI de st Maur donc pas évident de se faire une idée de la PDS.

Par contre j’effectue encore des gardes au SAMI de Vitry où l’activité est plus élevée :

donc plus intéressant et plus rémunérateur. »

« Je n’ai encore jamais eu d’urgence vraie »

26

« Une bonne expérience. J’aurai aimé continuer les gardes au SAMI mais compte tenu

des relations conflictuelles que j’ai eu avec mon MSU et la nécessité d’avoir un médecin

titulaire il est difficile après de continuer ; dommage ! »

« Vu le faible nombre de consultations faites en garde, ça ne valait pas vraiment le

déplacement, d’autant que j’ai du écourter des vacances pour voir royalement 2 patients

pendant le semestre d’été. De plus j’ai passé 1 ou 2 gardes sans voir personne, c’était

vraiment la zone. »

« Ces gardes sont inutiles en SASPAS et devraient être laissées aux MG remplaçants qui

veulent gagner des sous, en allant au fin fond du Val de Marne, tout le monde ne vit pas à

Créteil !!!!! »

« L’argument disant qu’elles nous permettent de gagner de l’argent, pour nous éviter de

prendre des gardes hospitalières est bidon, surtout pour ceux qui sont payés des lustres

après ! »

« Grande disparités d’activité selon les SAMI : en moyenne, une garde à Vitry me

rapportait 250 euros alors qu’une garde à St Maur à peine 120 »

« La rémunération devrait être immédiate ou dans les semaines suivantes »

« Excellente visibilité de l’engagement du médecin généraliste dans la continuité des

soins, de la demande des patients dans ce contexte particulier et des structures mises en

place à cet effet. »

« Très intéressant et rentable »

« Formateur »

« Très bien »

« Formateur MSU dispo++ »

« Pas assez de patients au SAMI de Saint-Maur par rapport aux autres »

27

Quelques grands thèmes se dégagent de ces verbatims :

La disparité de fréquentation entre les différents, celui de Saint-Maur étant le moins

fréquenté et celui de Vitry le plus fréquenté, entrainant une disparité aussi du bénéfice

financier.

Le mode de rétrocession qui pose problème à certains lorsqu’il s’agit de demander au

MSU le règlement de ses gardes.

Le manque d’urgences vitales, les consultations étant semblables aux consultations de

médecine générale de ville.

Le caractère formateur du au fait d’une autonomie complète au cours de ces gardes.

En conclusion il ressort globalement une disparité de fréquentation entre les SAMI de

Saint-Maur et celui de Vitry ou l’activité est plus dense et donc plus rémunératrice.

Concernant les apprentissages ils sont proches des cabinets de ville de médecine

générale, aucun n’a vu d’urgences réelles, les consultations au sein du SAMI sont perçues

comme une extension des cabinets de ville mais ouverts en soirée.

DISCUSSION

Il s’agit d’une étude pilote, évaluant le caractère formateur des internes faisant des gardes

dans les SAMI. Seul le Val de Marne et l’UPEC ont mis en place ce système de garde, il

n’existe aucunes autres situations similaires dans d’autres départements de médecine

générale, permettant une comparaison avec les données de la littérature.

I. A propos de la méthode

1) Les limites

28

Seulement 60% de réponse au questionnaire, sur 40 internes interrogés seuls 24 ont

répondu au questionnaire.

Une des limites est le faible nombre de réponses au questionnaire.

Les critères d’inclusion étant très restreint : interne en SASPAS dans le cadre du DES de

médecine générale de Créteil (UPEC), le nombre d’étudiant concerné est resté fixe en

fonction des semestres.

Il s’agit d’une enquête à partir d’un questionnaire à choix multiples et la possibilité, pour les

internes, de faire des commentaires libres.

Les choix multiples sont déterminés par avance dans le questionnaire et l’interne fait un

choix parmi ceux qui lui sont proposé.

2) Les avantages

Chaque question posée permet de répondre à la problématique : évaluer l’intérêt de ses

gardes par les internes.

I. A propos des résultats

1) La fréquentation des SAMI

Les résultats montrent qu’il y avait une réelle disparité de fréquentation entre les SAMI. Le

SAMI de Saint-Maur est deux fois moins fréquenté que le SAMI de Vitry qui est en

première place des SAMI les plus visité.

Le SAMI de Saint-Maur a connu, dès son ouverture, des soucis pour la rémunération des

médecins. La FNASS qui devait se charger de rémunérer les médecins de deux

consultations minimum par garde a refusé de la faire pour le SAMI de Saint-Maur

considérant la ville trop riche.

Les médecins de Saint-Maur ne se sentent pas à égalité avec les autres médecins des

Sami du Val de Marne et décident de ne pas assurer la PDS dans ces conditions. Cette

29

décision a entrainé la fermeture du SAMI de Saint-Maur pendant plusieurs mois. La CPAM

est revenue sur sa décision. La fermeture prolongée du SAMI de Saint-Maur et l’absence

de communication lors de sa réouverture n’a pas favorisé la fréquentation régulière par les

patients. Cette histoire spécifique peut expliquer qu’aujourd’hui le SAMI de Saint-Maur est

le moins fréquenté.

2) L’organisation des SAMI

a) Les dates de garde

Les dates de garde étant connue longtemps à l’avance cela n’a pas posé de problème aux

internes pour s’organiser, cependant il existe une difficulté liée à l’absence de repos de

garde, le lendemain de la garde au SAMI l’interne doit se rendre à son stage de SASPAS

alors qu’il a fini à minuit la veille. Une interne apporte l’explication du changement de

rythme depuis sa maternité qui peut expliquer la difficulté de récupération physique en

post garde.

b) Le logiciel informatique

Concernant le logiciel informatique commun à tous les SAMI, sa présentation et son

fonctionnement ont été intégrés par tous les internes. La principale difficulté est en rapport

avec le matériel informatique qui présente des dysfonctionnements intermittents

nécessitant de faire appel, au cours de la garde, au responsable pour assurer la

maintenance.

c) le matériel

Le matériel présent sur place n’était pas suffisant dans tous les SAMI, le responsable de

chaque SAMI est tenu d’assurer le maintien et le réassortiment du matériel. Lors de

certaines gardes les internes signalent l’absence de TDR, d’otoscope, de piles ou le

mauvais fonctionnement de l’appareil à ECG.

d) Les démarches administratives

30

Avant de pouvoir intégrer les gardes au SAMI chaque interne doit impérativement avoir

obtenu sa CPF, sa licence de remplacement, avoir signé son contrat de remplacement et

souscrit à une assurance professionnelle. Le délai n’a pas toujours été suffisant, ils

l’attribuent en partie au manque de temps extra hospitalier et au horaires de fin de stage

tardives, les démarches obligeant l’interne à se rendre dans les administrations ou bien

aller signer son contrat de remplacement au cabinet de son MSU.

3) La pédagogie

a) L’aide à l’utilisation du logiciel informatique

Chaque interne est formé à l’utilisation du logiciel informatique, mais on constate que ce

n’est pas toujours le cas pour le MSU présent lors de la première garde. Il doit pouvoir

aider l’interne à s’en servir ce qui n’a pas toujours été le cas.

b) La rétrocession des honoraires

Dans le cas de la relation établie avec le MSU référent le principal problème se situe lors

de la rétrocession des honoraires. Pour certains il a été difficiles d’évoquer ce sujet et de

relancer le MSU afin d’être payé. On constate que dans la plupart des cas il n’y a pas eu

d’entente préalable sur les modalités de rétrocession ce qui peut expliquer les difficultés

relationnelles entre les deux protagonistes.

c) L’incitation à intégrer les situations au journal de bord

Seulement 50% des MSU ont incité les internes à intégrer les situations rencontrées dans

leur journal de bord. C’est une démarche pédagogique qui incombe au MSU référent, il

doit le rappeler à la fin de chaque entretien téléphonique.

d) Les compétences acquises

Les internes estiment avoir de nouvelles compétences à la fin de son stage en SASPAS,

dans certains cas ils l’attribuent plus au stage en lui même qu’aux gardes au SAMI,

31

expliquant que les cas de patients vus en garde ne sont jamais des urgences vraies mais

plutôt des situations de soins non programmés.

Pour la majorité d’entre eux ils estiment avoir acquis des compétences dans la gestion de

ce domaine, ils l’attribuent toujours plus aux patients vus pendant leur stage en SASPAS.

e) La disponibilité du MSU

Dans de rares cas l’interne n’a pas pu joindre son MSU au cours de la garde, il le joint par

téléphone, le réseau indisponible peut être une des raisons.

4) L’aspect financier

Le niveau de satisfaction varie surtout en fonction du nombre de patients vu au cours des

gardes puisque les honoraires sont proportionnels au nombre d’actes réalisés. On note

que pour les internes du SAMI de Saint-Maur le niveau de satisfaction est bien moindre

que ceux ayant fait leurs gardes au SAMI de Vitry qui est le SAMI le plus fréquenté.

Il existe toujours des difficultés relationnelles avec le MSU concernant la rétrocession des

honoraires, dans la plupart des cas l’interne ne s’était pas entendu par avance avec son

MSU.

CONCLUSION

D’une manière globale les internes sont tous satisfaits de leurs gardes au SAMI. Les

résultats montrent une réelle amélioration des compétences qu’ils attribuent en partie à

leur pratique quotidienne dans leur stage en SASPAS ou ils gèrent plus de situations non

programmées. La fréquentation des différents SAMI est longuement abordée car d’elle

dépend la rémunération globale et la mise en pratique de l’exercice médical.

Sur le plan pédagogique, certains internes auraient aimé être plus sollicités à écrire dans

leur JDB et à faire le point à la fin de chaque garde. Le mode de rétrocession des

32

honoraires, est pour certain, une démarche compliquée quand il n’y a pas eu d’entente

préalable avec le MSU concerné.

Concernant l’organisation le manque de temps extra hospitalier a mis en difficulté certains,

dans la réalisation de leur démarches administratives et la fatigue physique post garde a

été une contrainte pour certains qui devaient se rendre à leurs stage le lendemain matin.

Dans les SAMI les pannes du logiciel informatique ont compliqué la prise en charge des

patients, cela a été le cas aussi lorsqu’il manquait du matériel médical. Pour quelques

étudiants la présence du MSU lors de la première garde n’a pas apporté d’aide sur le

fonctionnement du logiciel et sur la supervision après les gardes.

Concernant la disponibilité des MSU les très rares fois ou ils n’ont pas pu être joint cela n’a

pas été une difficulté pour les internes. Ils n’ont pas rencontré d’urgences vitales au cours

de leur garde, ces consultations restant de l’ordre de la médecine générale de ville.

Le caractère formateur reste tout de même très présent, l’interne gère seul les patients

vus, l’encadrement est rassurant, le MSU pouvant être joint à n’importe quel moment. Les

structures du SAMI sont confortables, tous les étudiants ont pu se familiariser. Les

compétences acquises sont indéniables surtout dans la gestion des soins non

programmés. L’apport financier est rentable dans la majorité des cas et les relations

humaines avec le MSU réfèrent sont pour la majorité très bonnes.

Pour lutter contre la disparité entre SAMI, on peut mettre en place un roulement trimestriel

sur 2 SAMI, chaque interne réalisant des gardes dans 2 des 5 SAMI différents, un MSU

référent par SAMI. Le nombre de garde pourrait passer à deux par mois avec une des 2

gardes sur le samedi ou le dimanche, les SAMI étant plus fréquentés en fin de semaine y

compris celui de Saint-Maur. Sur le plan de la rétrocession et pour éviter les difficultés

avec le MSU, à partir du mois de Janvier 2014, il va être mis en place un système de

paiement dématérialisé qui va accélérer le règlement des honoraires au MSU et donc de

ce fait la rétrocession des honoraires à l’interne.

En conclusion, ces gardes ont un intérêt pédagogique et financier pour les internes, leur

permettant une rémunération correcte pour une pénibilité moindre que des gardes

33

hospitalières et une implication dans la PDS, mission de service publique, par

l’intermédiaire des gardes dans les SAMI. Malgré quelques points de désaccord entre

internes et MSU, la formation du jeune médecin généraliste est une priorité respectée

dans un cadre confortable offert par le SAMI.

BIBLIOGRAPHIE

1. Agence Régionale de la Santé, Fonds d’Intervention Régional (FIR), missions de financement des SAMI, 2012 http://www.ars.iledefrance.sante.fr/Fonds-d-Intervention-Regional.141488.0.html

2. Pr. Berland, Y. Rapport De La Commission Démographie Médicale. l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé, Avril 2005. 3. Blanchard P, Dupont M, Ollivier R, et al. Evaluation Du Nouveau Dispositif De Permanence Des Soins En Médecine Ambulatoire, Direction Générale des Affaires Sociales, Mars 2006. 4. Conseil de l’Ordre des Médecins, Article R.4127-77 du code la santé publique, Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent.

5. Conseil de l’ordre des Médecins du Val de Marne, Historique des SAMI http://www.ordredesmedecins94.fr/fiche.php?fiche=607&stheme=%3Cstrong%3EHISTORIQUE%20DES%20SAMI%3C/strong%3E&faqmedecin=%3Cstrong%3ERAPPEL%20HISTORIQUE%3C/strong%3E

6. Conseil de l’Ordre des Médecins du Val de Marne, Permanence des soins, SAMI. http://www.ordredesmedecins94.fr/espace-etudiant.php?rub_id=35&rubrique=PDS+SAMI+Divers+ http://www.ordredesmedecins94.fr/fiche.php?fiche=492&stheme=%3Cstrong%3EPOUR%20TOUT%20SAVOIR%3C/strong%3E&faqmedecin=%3Cstrong%3EUN%20SAMI:%20QU'EST-CE%20QUE%20C'EST?%3C/strong%3E 7. Etat des lieux de la permanence des soins en médecine générale en janvier 2012, Conseil national de l’Ordre des médecins, Février 2012. 8. Etat des lieux de la permanence des soins en janvier 2008, Conseil National

34

de l’Ordre des Médecins, Février 2008. 9. Dr. Grall J-Y, Mission de médiation et propositions d’adaptation de la permanence des soins. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Août 2007.

10. Ministère de la santé, La permanence des soins : l’accès à un médecin lorsque les cabinets médicaux sont fermés, aspects juridiques, Septembre 2010. http://www.sante.gouv.fr/la-permanence-des-soins-l-acces-a-un-medecin- lorsque-les-cabinets-medicaux-sont-fermes.html 11. PIGANEAU K., Le savant dosage de la permanence des soins dans dix pays d’Europe, Février 2005 http://www.association-samba.org/?le-savant-dosage-de-la-permanence .reix_chodosas_1_.ppt 12. Larcher, Gérard. Rapport de la Commission de Concertation sur les missions de l’hôpital. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Octobre 2007. 13. Le Breton-Lerouvillois G, Romestaing P. Atlas De La Démographie Médicale En France - Situation Au 1er Janvier 2011-. Section Santé Publique Et Démographie Médicale. Conseil National de l’Ordre des Médecins. 14. Dr LE DOUARIN B., Président du Conseil de l’Ordre es médecins et de l’Association des SAMI du Val de Marne, Diaporama sur la présentation de la permanence des soins dans le Val de Marne, Juillet 2008 http://www.ordredesmedecins94.fr/telecharger.php?file=9sL_PDSSAMIDiaporamasiteinternetVersion22_07_08.pdf

15. LE DOUARIN Y-M, « Internet comme outil de communication et de cohésion pour les médecins généralistes, modèle des plateformes communicatives mises en place dans les SAMI 94 », Décembre 2

16. Loiselet-Doulcet B. “La féminisation de la médecine générale, étude du devenir de 6 promotions de PCEM2 de la faculté de Brest de 1990 à 1995.” Université de Bretagne Occidentale, 2008.

17. Vilanova, J. “La démographie des médecins -Situation Au 1er

janvier 2010 -”. La médicale.

35

ANNEXES

ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE ENVOYÉ AUX INTERNES EN SASPAS

Questionnaire : enquête sur la participation des internes en

SASPAS à la permanence des soins dans les SAMI du Val de

Marne.

Semestre du DES de médecine générale au moment du SASPAS : ………………….

SAMI dans lequel vous avez exercé : …………………………

Nombre de gardes au total : …………………

Nombre d’actes effectués au total :……………………

Avez vous fait plusieurs SASPAS ?………………

Partie I : Les modalités organisationnelles

A/Concernant le tableau de garde

Question 1 : Le tableau de garde fournit le jour des choix était-il compatible avec votre emploi

du temps de stage en SASPAS?

o Oui

o Non

Commentaires :

Question 1a : En cas d’impossibilité a-t-il été possible de facilement changer la date de la

garde ?

o Oui

o Non

Question 2 : Avez vous eu des problèmes pour vous rendre dans le SAMI auquel vous étiez

affecté ?

o Oui

36

o Non

Question 2a : Si oui pour quelles raisons ?

o Pas de voiture

o Pas de permis de conduire

o Transports en commun difficilement accessibles

o Horaires des gardes peu compatibles avec horaires du stage de SASPAS

Commentaires :

B/Concernant les Sami

Question 3 : L’utilisation des logiciels informatiques du Sami vous a-t-elle été présentée ?

o Oui

o Non

Question 4 : En cas de problèmes informatiques au cours d’une garde, le responsable du Sami

était-il facilement joignable ?

o Oui

o Non

Question 5: Le matériel à disposition était-il suffisant pour la prise en charge habituelle

des patients ?

o Oui

o Non

Question 5a : Aviez-vous à votre disposition le matériel suivant ? (Plusieurs réponses

possibles)

o Un ECG

o Un brassard à tension

o Un otoscope

o Un stéthoscope

o Des embouts jetables (spéculums auriculaires)

o Des Strepto Test

Commentaires :

Question 6 : Un vigile était-il présent sur place lors de vos gardes ?

37

o Oui

o Non

Question 6a : Si non combien de gardes avez vous effectuée(s) sans la présence du vigile ?

C/concernant les formalités administratives

Question 7 : Avez- vous rencontré des difficultés pour effectuer les démarches administratives

à l’obtention des papiers nécessaires pour effectuer vos gardes ?

o Jamais

o Rarement

o Parfois

o Toujours

o Sans opinion

Question 7a : Pour quelle(s) démarche(s) avez vous rencontré des difficultés ?

o Carte de professionnel en formation

o Licence de remplacement

o Contrat de remplacement

o Assurance professionnelle

Commentaires :

Question 8 : Le délai entre le jour du choix de stage et la première garde était-il suffisant pour

réaliser toutes ces démarches ?

o Oui

o Non

Commentaires :

Question 9 : Les consignes données le jour du choix, étaient-elles claires et compréhensibles ?

o Oui

o Non

Commentaires :

38

Partie II : Les modalités pédagogiques

A/Sur le plan pratique

Question 10 : Votre MSU réfèrent était-il présent lors de la première garde ?

o Oui

o Non

Question 11 : Votre MSU était-il disponible et joignable lors des gardes suivantes ?

o Oui

o Non

Commentaires :

Questions 12 : Avez-vous rencontré des difficultés sur le plan relationnel avec votre MSU ?

o Oui

o Non

Commentaires :

B/Sur le plan des apprentissages

Question 13 : Toutes les situations rencontrées ont-elles été supervisées par votre MSU ?

o Oui

o Non

Question 14: Votre MSU vous a-t-il incité à intégrer les situations rencontrées dans votre

journal de bord ?

o Oui

o Non

Question 14a : Si oui,

39

o Régulièrement

o A chaque garde

o A la fin du semestre

Question 15 : Dans votre journal de bord avez-vous signalé que la/les situations décrites

provenait d’une consultation effectuée lors d’une garde ?

o Oui

o Non

Commentaires :

Question 16 : Avant les gardes comment estimiez vous vos compétences concernant la prise

en charge des soins non programmés ?

o Mauvaises

o Moyennes

o bonnes

o Très bonnes

o Excellentes

o Sans opinion

Question 17 : Après les gardes effectuées dans les Sami comment estimez vous compétences

concernant la prise en charge des soins non programmés ?

o Mauvaises

o Moyennes

o bonnes

o Très bonnes

o Excellentes

o Sans opinion

Question 18 : Dans quels domaines vous sentez vous plus compétent après votre participation

à la PDS ? :

o Gestion de l’urgence

o Gestion des urgences réelles ou ressenties

o Gestion des situations médicales non programmées

o Gestion des situations conflictuelles

o Aucun

Commentaires

Question 19 : Estimez- vous que le nombre de patients vus par garde est suffisant ?

o Oui

o Non

40

Question 20 : Avez – vous pu vous familiariser avec les structures des SAMI ?

o Oui

o Non

Partie III : Modalités financières

Question 21 : Les honoraires des actes effectués vous ont-ils-été reversés ?

o Oui o Non

Question 21 : Si oui, dans quel délai ?

o La semaine suivante

o A la fin du mois

o A la fin du semestre

Question 22 : En ce qui concerne les honoraires vous êtes vous entendu par avance avec votre

MSU sur les modalités de rétrocession ?

o Oui

o Non

Commentaires :

Question 23 : Le montant perçu vous a-t-il semblé

o Très satisfaisant

o Satisfaisant

o Assez satisfaisant

o peu satisfaisant

o Ne se prononce pas

Question 24 : Avez- vous eu à régler des cotisations à l’URSSAF ?

o Oui

o Non

Question 24a : Si oui quel en a été le pourcentage par rapport à votre gain ? ….

Commentaires généraux sur la participation à la PDS :

MERCI

41

ANNEXE 2 : CONTRAT SPECIFIQUE DE REMPLACEMENT

ORDRE DES MEDECINS Conseil Départemental du Val de Marne 4 rue Octave Dumesnil - 94000 CRETEIL TEL : 01 42 07 78 66 - FAX : 01-49 81 06 96

NB : Aide au remplissage automatique des champs de nom : Tapez « Ctrl H » puis Rechercher XXX & Remplacer par « Prénom Nom » (puis YYY idem)

CONVENTION RELATIVE A LA PARTICIPATION A LA PERMANENCE DES SOINS D'UN INTERNE DE MEDECINE GENERALE EFFECTUANT un SASPAS (STAGE AMBULATOIRE EN SOINS PRIMAIRES EN AUTONOMIE SUPERVISEE) DANS LES SAMI DU VAL DE MARNE (SERVICES D’ACCUEIL MEDICAL INITIAL)

Entre d'une part

L'UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE MEDICALE DE L'UNIVERSITE DE PARIS-EST CRETEIL représentée par son Directeur, Monsieur le Professeur JL DUBOIS-RANDE

LE DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE RECHERCHE et D’ENSEIGNEMENT EN MEDECINE GENERALE de la faculté de Médecine de PARIS-EST CRETEIL, représenté par son Directeur, Monsieur le Professeur Claude ATTALI.

Et

.................................................................................................................................. l

e Docteur XXX ,qualifié en Spécialité de Médecine Générale, inscrit au Tableau du

Conseil Départemental du Val de Marne, Enseignant Clinicien Ambulatoire-

ECA, Maître de Stage, (cachet)

42

Et d'autre part

.................................................................................................................................. M

r/Mme/Melle YYY ,Interne en SASPAS,

Demeurant : …………………………………………………………………..

VU le code de la santé publique ;

VU le code de l'éducation ;

VU le décret n° 2004.67 du 16 janvier 2004 fixant l'organisation du 3ème cycle des études médicales ;

Vu l’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisées de

médecine et plus particulièrement son annexe V relaive à la maquette du DES de médecine générale. IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : ARTICLE 1ER

Conformément au choix des stages organisé par l'UFR de CRETEIL, le Docteur XXX maître de stage, accueille Mr/Mme/Melle YYY ,Interne en SASPAS rattaché au CHU de CRETEIL, La présente convention est spécifique à la permanence des soins assurée par les SAMI (sur la base d’une garde par mois pendant le semestre du stage ambulatoire).

1 -pour le………………………………………………………. de 20 heures à 24 heures.

2- pour le………………………………………………………. de 20 heures à 24 heures

3- pour le………………………………………………………. de 20 heures à 24 heures

4- pour le………………………………………………………. de 20 heures à 24 heures

5- pour le………………………………………………………. de 20 heures à 24 heures

6- pour le………………………………………………………. de 20 heures à 24 heures

L’interne YYY effectue parallèlement à cette activité le reste de son stage ambulatoire en

soins primaires autonome supervisé (SASPAS) dans les conditions fixées par convention

séparée.

ARTICLE 2 La participation du médecin de permanence, le Docteur XXX, est formalisée par une inscription nominative sur le tableau départemental de garde, conformément à l’article R. 6315-2 du code de la santé publique, et par son intervention conditionnée aux appels de la régulation organisée par le SAMU/ Centre 15.

43

Le Docteur XXX, ECA, sera physiquement présent aux côtés de YYY, interne en SASPAS, pendant toute la durée de la première astreinte. A partir de la deuxième astreinte YYY exercera sous la supervision indirecte du Docteur XXX, ECA. A cet effet, le Docteur XXX, Enseignant Clinicien Ambulatoire- Maître de Stage exercera son astreinte à distance : il devra être joignable à tout moment par téléphone par l’étudiant. Il devra pouvoir se déplacer au SAMI dans les meilleurs délais, soit à la demande de l’interne, soit de sa propre initiative s’il le juge nécessaire, soit à la demande de la régulation du SAMU/ Centre 15.

Le Docteur XXX, ECA, devra s’assurer de la prise effective de l’astreinte par l’interne dès le début de la garde et lui transmettre les numéros de téléphones (fixe et portable) auxquels il pourra être contacté. Il devra ainsi être joignable en permanence et s’assurer à tout moment de cette obligation. Il devra être disponible pour tout conseil sollicité et s’assurer d’avoir la possibilité de se déplacer au SAMI dans les meilleurs délais. Il devra à ce titre veiller à rester à proximité géographique raisonnable du SAMI concerné par l’astreinte pour s’assurer de ses obligations. L’interne devra signaler son départ au Docteur XXX, ECA, à la fin de l’astreinte.

ARTICLE 3 L’interne YYY confiera au Docteur XXX l’intégralité des honoraires correspondant aux actes effectués auprès des patients auxquels il aura donné des soins. Le Docteur XXX s’engage à restituer l’intégralité du montant des honoraires perçus à partir de la 2ème astreinte, à l’interne YYY, rétrocession d’honoraires qu’il déclarera à l’administration fiscale. Le Docteur XXX versera l’intégralité des honoraires perçus en tiers payant à l’interne YYY. Le Docteur XXX responsable de l’astreinte de son début à sa fin, présent physiquement lors de la première astreinte, assurant les astreintes suivantes à son domicile, percevra directement les indemnités conventionnelles de garde correspondantes. L’interne YYY gardera le bénéfice des rémunérations «différentielles dégressives » qui lui seront rétrocédées intégralement par le Docteur XXX (une rémunération différentielle de 55€ si le médecin de garde a vu un patient, deux rémunérations différentielles de 55€ si le médecin de garde n’a vu aucun patient, et aucune rémunération différentielle si le médecin de garde a vu trois patients au moins durant son astreinte d’une durée de 4 h), à partir de la deuxième astreinte. (le paiement de cette rémunération dégressive est soumise à la signature d’une convention spécifique entre les SAMI et la CPAM94, révisable annuellement) Sur un secteur donné, le paiement de l’astreinte s’effectue au profit du praticien libéral conventionné inscrit au tableau de permanence, sous réserve, conformément à l’article R. 6315-2 du code de la santé publique, d’une transmission au conseil départemental de l’ordre des médecins de la liste nominative des médecins participant à cette permanence.

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Pour justifier du versement de la rémunération de l’astreinte, le médecin de permanence, Docteur XXX, ECA, s’engage à être disponible et joignable par tous moyens afin de prendre en charge, si nécessaire, le patient dans les meilleurs délais, l’astreinte pouvant être assurée, sous ces réserves et conformément au cahier des charges départemental (art. R. 6315-6 du code de la santé publique), en tout lieu aux heures définies de la permanence. Le Dr XXX et l’interne YYY procéderont à leurs propres déclarations fiscales et sociales, indépendantes. Ils supporteront personnellement, chacun en ce qui le concerne, la totalité des charges fiscales et sociales afférentes aux honoraires perçus

ARTICLE 4

L’interne YYY demeure soumis pendant toute la durée de son stage, au régime disciplinaire défini par les articles R 6153-29 et suivants du code de la santé publique

Conformément à l'article R 6153-40 du code de la santé publique, le maître de stage Docteur XXX peut suspendre l'activité du résident ou de l'interne. Le directeur de l'UFR et le Directeur Général du CHU en sont avisés sans délai.

De même, en cas d'absence irrégulière ou de difficulté rencontrée dans l'accomplissement du stage, le maître de stage Docteur XXX informe sans délai le Directeur de l'UFR et l'autorité administrative chargée de la gestion et du suivi de la formation du résident ou de l'interne.

Dans les deux cas, le Directeur Général du CHU d'affectation avise, le cas échéant, le Directeur de l'UFR des sanctions prononcées.

ARTICLE 5

L’interne YYY agira en toutes circonstances dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur et notamment du code de déontologie médicale et des conventions médicales.

ARTICLE 6

Chaque maître de stage doit avoir obligatoirement une assurance « responsabilité professionnelle» comportant une clause mentionnant cette activité de maître de stage et garantissant celui-ci en cas de dommage causé dans le cadre du stage.

ARTICLE 7

L’interne de médecine générale YYY justifie être titulaire d'une assurance « responsabilité professionnelle» (RCP) auprès de la Compagnie d'Assurances ...................................................................................................................................................... où figure une clause mentionnant son activité de « praticien en formation » supervisé et prévoyant que sa responsabilité personnelle est couverte en cas de dommage causé au maître de stage, au patient, ou au tiers dans le cadre de cette activité. Une copie de cette

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RCP sera fournie au maître de stage qui a l’obligation déontologique de s’assurer de la réalité de cette couverture assurantielle. Une autre sera jointe au présent contrat, à destination du Conseil départemental.

ARTICLE 8

La responsabilité civile du CHU ne pourra en aucune manière être recherchée du fait de l'activité du résident ou de l'interne chez le maître de stage ou au sein des autres structures d'accueil.

En cas d'accident professionnel ou d'accident de trajet entre le domicile de l'interne et le lieu habituel de travail ou de formation, la déclaration de l'accident doit être communiquée sans délai par le maître de stage ou le cas échéant par le responsable de l'organisme d'accueil au service du CHU responsable de la gestion des internes de médecine générale.

Le CHU se réserve le droit d'engager une action en responsabilité contre le maître de stage en cas de faute de ce dernier.

ARTICLE 9 Pendant la durée du stage et indépendamment des honoraires versés en application de l’article 2 effectué et après service fait, l'interne YYY percevra, de la part du Centre Hospitalier Universitaire, conformément à l’article R 6153-10 du code de la santé publique :

1° - ses émoluments forfaitaires mensuels ;

2° - s'il est chargé de famille, un supplément familial de traitement

3° - le cas échéant, les indemnités compensatrices d'avantages en nature ;

4° - s'il y a lieu, et sous réserve de justificatifs, le remboursement partiel du titre de transport en vue de l'utilisation des transports publics, pour les déplacements entre le domicile habituel et le lieu de travail;

Les versements afférents aux charges sociales, correspondant à la rémunération de l'intéressé seront effectués par le Centre Hospitalier Universitaire auprès des organismes de sécurité sociale, de l'Institution de Retraite Complémentaire des Agents non titulaires et des Collectivités publiques (IRCANTEC) et à la Direction Générale des Impôts pour ce qui concerne la taxe sur les salaires. ARTICLE 10

A l'issue du stage, le résident ou l'interne YYY remettra au directeur de l'UFR, les documents élaborés durant celui-ci et nécessaires à son évaluation.

Le maître de stage Docteur XXX rédigera une évaluation pédagogique concernant le déroulement du stage tenant compte, le cas échéant, du ou des évaluations du ou des maîtres de stage suppléant(s) désignés dans la présente convention. Cette évaluation sera présentée à l'interne au cours d'un entretien.

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Cette évaluation sera adressée au Directeur de l'UFR, accompagnée d'une fiche de validation administrative dès la fin du stage

ARTICLE 11

La présente convention prend effet à compter du .................. pour une durée de 6 mois.

Elle peut être dénoncée par l'une ou l'autre des parties sous réserve d'un préavis de 15 Jours, par lettre recommandée avec accusé de réception.

Elle peut être résiliée de plein droit pour non respect par l'une ou l'autre des parties de ses engagements. En cas de difficultés soulevées par l'exécution ou l'interprétation du présent contrat, les parties s'engagent préalablement à toute action contentieuse à soumettre leur différend à deux membres du Conseil départemental de l'Ordre, chacun choisissant librement l'un de ces deux membres. Ceux-ci s'efforceront de concilier les parties et d'amener une solution amiable, ce, dans un délai de 30 jours à compter de la désignation du premier des conciliateurs.

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ARTICLE 12 Les parties affirment sur l'honneur n'avoir passé aucune contre-lettre ou avenant relatif au présent contrat qui ne soit soumis au Conseil départemental.

ARTICLE 13 Conformément à l’article L 4113-6 du code de la santé publique le présent contrat sera communiqué au Conseil départemental de l'Ordre.

Fait en quatre exemplaires (dont un pour le Conseil départemental) Le mercredi 16 avril 2014

Le Directeur du DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE RECHERCHE et D’ENSEIGNEMENT EN MEDECINE GENERALE de la faculté de Médecine de PARIS-EST CRETEIL,

Le Directeur de L'UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE MEDICALE DE L'UNIVERSITE DE PARIS-EST CRETEIL

Le Maître de stage, Dr XXX

L’interne Mr/Mme/Melle YYY

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AVIS DU CONSEIL DE L’ORDRE

o AVIS FAVORABLE

o AVIS DEFAVORABLE

Cachet du Conseil de l’Ordre

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Résumé :

La PDS est une mission d’intérêt publique qui doit être assurée par les futurs médecins

généralistes. La création des SAMI dans le Val de Marne depuis 2001 offre une continuité

des soins, aux patients, les soirs, les fins de semaine et les jours fériés.

L’intégration des internes en SASPAS depuis 2010 au circuit de gardes de SAMI a pour

objectif principal de former les futurs médecins généralistes à la permanence des soins.

Pour évaluer cette formation une enquête déclarative par questionnaire a été envoyée à

tous les internes ayant réalisé des gardes au SAMI durant leur SASPAS sur la période

allant de Mai 2010 à Mai 2013. Elle a pour but de recueillir l’avis des participants aux

gardes de SAMI sur les plans organisationnel, pédagogique et financier.

Les résultats de cette enquête montrent que s’il existe une disparité de fréquentation entre

les différents SAMI ainsi que des difficultés relationnelles avec les MSU concernant la

rétrocession d’honoraire, il apparaît aussi qu’il existe un réel bénéfice de ces gardes en

terme d’apprentissages et sur le plan financier.

Concernant les disparités de fréquentation, chaque interne se verrait attribué, au cours du

semestre, des gardes dans 2 des 5 SAMI, permettant une répartition plus homogène du

nombre de consultations effectuées par SAMI.

Une piste d’amélioration pourrait être un paiement plus rapide des MSU de leurs astreintes

(prévue courant Janvier 2014) permettant une rétrocession des honoraires à l’interne dans

un délai plus court.

Il pourrait être aussi envisagé d’augmenter le nombre de garde à 2 par mois dont une

serait sur un jour de fin de semaine où la fréquentation est plus importante dans tous les

SAMI.

ANGLAIS

The PDS is a public mission of interest which must be assured by the future general

practitioners. The creation of the SAMI in Val-de-Marne since 2001 offers a continuity of

the care, to the patients, in evenings, the ends of the week and the holidays.

The integration of the internal in SASPAS since 2010 in the circuit of guards of SAMI has

for main objective to form the future general practitioners in the office of the care.

To estimate this formation a declarative investigation by questionnaire was sent to all the

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internal having realized the guards in the SAMI during their SASPAS over the period going

from May, 2010 till May, 2013. It aims at collecting the opinion of the participants to the

guards of SAMI on the organizational, educational and financial plans.

The resultsof this investigation show that if there is a disparity of attendance between the

various SAMI as well as relational difficulties with the MSU concerning the retrocession of

honorary, it appears as well as there is a real profit of these guards in term of

apprenticeships and on the financial plan.

Concerning the disparities of attendance every internal would see itself attributed, during

the half-year, the guards in 2 to 5 SAMI, allowing a more homogeneous distribution of the

number of consultations made by SAMI.

A track of improvement could be a faster payment of the MSU of their penalties (planned

in the course of January, 2014) allowing a retrocession of the fees the internal for the

shorter deadline.

He could be also intended to increase the number of guard in 2 a month among whom

one would be on a day of end of the week where the attendance is more important in all

the SAMI.