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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
AacuteREA DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Glauber Henrique Firme Santos
Marcella Batista Mouratildeo
Noelle Elvira Bezerra Costa
ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO DO PACIENTE
COM LESAtildeO RAQUIMEDULAR Uma Revisatildeo Bibliograacutefica
Governador Valadares
2009
GLAUBER HENRIQUE FIRME SANTOS
MARCELLA BATISTA MOURAtildeO
NOELLE ELVIRA BEZERRA COSTA
ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO DO PACIENTE
COM LESAtildeO RAQUIMEDULAR Uma Revisatildeo Bibliograacutefica
Governador Valadares
2009
Monografia para obtenccedilatildeo do grau de bacharel em Enfermagem apresentada agrave Faculdade de Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Vale do Rio Doce Orientadora Deacutebora Moraes Coelho
GLAUBER HENRIQUE FIRME SANTOS
MARCELLA BATISTA MOURAtildeO
NOELLE ELVIRA BEZERRA COSTA
ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO DO PACIENTE
COM LESAtildeO RAQUIMEDULAR Uma Revisatildeo Bibliograacutefica
Governador Valadares 26 de novembro de 2009
Banca Examinadora
Profordf Enfordf Deacutebora Moraes Coelho - Orientadora Universidade Vale do Rio Doce
Profordf Enfordf Clarisse Viana Alves Coelho Universidade Vale do Rio Doce
Profordf Enfordf Sandra Maria da Silva Universidade Vale do Rio Doce
Enfordf Aline Valeria de Souza Hospital Satildeo Lucas
Monografia para obtenccedilatildeo do grau de bacharel em Enfermagem apresentada agrave Faculdade de Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos agravequelas pessoas que acreditaram
em noacutes em especial a nossa famiacutelia que em
tudo nos apoiou aos amigos da faculdade pela
oportunidade de sonharmos juntos aos
professores por compartilhar o conhecimento e
acima de tudo a Deus que eacute tudo nas nossas
vidas
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus o nosso Deus que foi eacute e seraacute o nosso abrigo seguro a
todos os nossos familiares pais matildees irmatildeos e irmatildes avoacutes tios primos amigos
acima de tudo pela confianccedila e incentivo que nos deram e por serem o nosso
refuacutegio
Aos colegas de faculdade pela receptividade pela amizade e acima de tudo por
compartilharem conosco a experiecircncia do aprender
Aos professores verdadeiros mestres que tatildeo bem nos prepararam para comeccedilar
essa etapa de nossas vidas por ministrarem tatildeo bem o saber proporcionando-nos o
conhecimento
A nossa orientadora Deacutebora M Coelho que natildeo hesitou em nos ajudar a construir o
nosso tatildeo difiacutecil e empolgante trabalho
E a todos que direta ou indiretamente ou mesmo no anonimato deixaram sua
parcela de contribuiccedilatildeo para a conclusatildeo desse trabalho
ldquoQuem decidir se colocar como juiz da
verdade e do conhecimento eacute naufragado
pela gargalhada dos deusesrdquo
Albert Einstein
RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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GLAUBER HENRIQUE FIRME SANTOS
MARCELLA BATISTA MOURAtildeO
NOELLE ELVIRA BEZERRA COSTA
ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO DO PACIENTE
COM LESAtildeO RAQUIMEDULAR Uma Revisatildeo Bibliograacutefica
Governador Valadares
2009
Monografia para obtenccedilatildeo do grau de bacharel em Enfermagem apresentada agrave Faculdade de Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Vale do Rio Doce Orientadora Deacutebora Moraes Coelho
GLAUBER HENRIQUE FIRME SANTOS
MARCELLA BATISTA MOURAtildeO
NOELLE ELVIRA BEZERRA COSTA
ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO DO PACIENTE
COM LESAtildeO RAQUIMEDULAR Uma Revisatildeo Bibliograacutefica
Governador Valadares 26 de novembro de 2009
Banca Examinadora
Profordf Enfordf Deacutebora Moraes Coelho - Orientadora Universidade Vale do Rio Doce
Profordf Enfordf Clarisse Viana Alves Coelho Universidade Vale do Rio Doce
Profordf Enfordf Sandra Maria da Silva Universidade Vale do Rio Doce
Enfordf Aline Valeria de Souza Hospital Satildeo Lucas
Monografia para obtenccedilatildeo do grau de bacharel em Enfermagem apresentada agrave Faculdade de Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos agravequelas pessoas que acreditaram
em noacutes em especial a nossa famiacutelia que em
tudo nos apoiou aos amigos da faculdade pela
oportunidade de sonharmos juntos aos
professores por compartilhar o conhecimento e
acima de tudo a Deus que eacute tudo nas nossas
vidas
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus o nosso Deus que foi eacute e seraacute o nosso abrigo seguro a
todos os nossos familiares pais matildees irmatildeos e irmatildes avoacutes tios primos amigos
acima de tudo pela confianccedila e incentivo que nos deram e por serem o nosso
refuacutegio
Aos colegas de faculdade pela receptividade pela amizade e acima de tudo por
compartilharem conosco a experiecircncia do aprender
Aos professores verdadeiros mestres que tatildeo bem nos prepararam para comeccedilar
essa etapa de nossas vidas por ministrarem tatildeo bem o saber proporcionando-nos o
conhecimento
A nossa orientadora Deacutebora M Coelho que natildeo hesitou em nos ajudar a construir o
nosso tatildeo difiacutecil e empolgante trabalho
E a todos que direta ou indiretamente ou mesmo no anonimato deixaram sua
parcela de contribuiccedilatildeo para a conclusatildeo desse trabalho
ldquoQuem decidir se colocar como juiz da
verdade e do conhecimento eacute naufragado
pela gargalhada dos deusesrdquo
Albert Einstein
RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO DO PACIENTE
COM LESAtildeO RAQUIMEDULAR Uma Revisatildeo Bibliograacutefica
Governador Valadares 26 de novembro de 2009
Banca Examinadora
Profordf Enfordf Deacutebora Moraes Coelho - Orientadora Universidade Vale do Rio Doce
Profordf Enfordf Clarisse Viana Alves Coelho Universidade Vale do Rio Doce
Profordf Enfordf Sandra Maria da Silva Universidade Vale do Rio Doce
Enfordf Aline Valeria de Souza Hospital Satildeo Lucas
Monografia para obtenccedilatildeo do grau de bacharel em Enfermagem apresentada agrave Faculdade de Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos agravequelas pessoas que acreditaram
em noacutes em especial a nossa famiacutelia que em
tudo nos apoiou aos amigos da faculdade pela
oportunidade de sonharmos juntos aos
professores por compartilhar o conhecimento e
acima de tudo a Deus que eacute tudo nas nossas
vidas
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus o nosso Deus que foi eacute e seraacute o nosso abrigo seguro a
todos os nossos familiares pais matildees irmatildeos e irmatildes avoacutes tios primos amigos
acima de tudo pela confianccedila e incentivo que nos deram e por serem o nosso
refuacutegio
Aos colegas de faculdade pela receptividade pela amizade e acima de tudo por
compartilharem conosco a experiecircncia do aprender
Aos professores verdadeiros mestres que tatildeo bem nos prepararam para comeccedilar
essa etapa de nossas vidas por ministrarem tatildeo bem o saber proporcionando-nos o
conhecimento
A nossa orientadora Deacutebora M Coelho que natildeo hesitou em nos ajudar a construir o
nosso tatildeo difiacutecil e empolgante trabalho
E a todos que direta ou indiretamente ou mesmo no anonimato deixaram sua
parcela de contribuiccedilatildeo para a conclusatildeo desse trabalho
ldquoQuem decidir se colocar como juiz da
verdade e do conhecimento eacute naufragado
pela gargalhada dos deusesrdquo
Albert Einstein
RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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Dedicamos agravequelas pessoas que acreditaram
em noacutes em especial a nossa famiacutelia que em
tudo nos apoiou aos amigos da faculdade pela
oportunidade de sonharmos juntos aos
professores por compartilhar o conhecimento e
acima de tudo a Deus que eacute tudo nas nossas
vidas
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus o nosso Deus que foi eacute e seraacute o nosso abrigo seguro a
todos os nossos familiares pais matildees irmatildeos e irmatildes avoacutes tios primos amigos
acima de tudo pela confianccedila e incentivo que nos deram e por serem o nosso
refuacutegio
Aos colegas de faculdade pela receptividade pela amizade e acima de tudo por
compartilharem conosco a experiecircncia do aprender
Aos professores verdadeiros mestres que tatildeo bem nos prepararam para comeccedilar
essa etapa de nossas vidas por ministrarem tatildeo bem o saber proporcionando-nos o
conhecimento
A nossa orientadora Deacutebora M Coelho que natildeo hesitou em nos ajudar a construir o
nosso tatildeo difiacutecil e empolgante trabalho
E a todos que direta ou indiretamente ou mesmo no anonimato deixaram sua
parcela de contribuiccedilatildeo para a conclusatildeo desse trabalho
ldquoQuem decidir se colocar como juiz da
verdade e do conhecimento eacute naufragado
pela gargalhada dos deusesrdquo
Albert Einstein
RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus o nosso Deus que foi eacute e seraacute o nosso abrigo seguro a
todos os nossos familiares pais matildees irmatildeos e irmatildes avoacutes tios primos amigos
acima de tudo pela confianccedila e incentivo que nos deram e por serem o nosso
refuacutegio
Aos colegas de faculdade pela receptividade pela amizade e acima de tudo por
compartilharem conosco a experiecircncia do aprender
Aos professores verdadeiros mestres que tatildeo bem nos prepararam para comeccedilar
essa etapa de nossas vidas por ministrarem tatildeo bem o saber proporcionando-nos o
conhecimento
A nossa orientadora Deacutebora M Coelho que natildeo hesitou em nos ajudar a construir o
nosso tatildeo difiacutecil e empolgante trabalho
E a todos que direta ou indiretamente ou mesmo no anonimato deixaram sua
parcela de contribuiccedilatildeo para a conclusatildeo desse trabalho
ldquoQuem decidir se colocar como juiz da
verdade e do conhecimento eacute naufragado
pela gargalhada dos deusesrdquo
Albert Einstein
RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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verdade e do conhecimento eacute naufragado
pela gargalhada dos deusesrdquo
Albert Einstein
RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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RESUMO
O trauma raquimedular eacute um problema de sauacutede puacuteblica que afeta inteiramente o meio familiar Vem crescendo de forma assustadora no Brasil e no mundo gerando diversas complicaccedilotildees principalmente sociais e econocircmicas O estudo de natureza descritiva visou detectar quais os principais agravos de sauacutede que a lesatildeo medular causa no paciente portador desse trauma descrever as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem segundo diagnoacutestico de NANDA Tanto os problemas de sauacutede quanto agraves intervenccedilotildees e prescriccedilotildees de enfermagem foram obtidos de uma ampla lista de artigos teses de mestrado perioacutedicos e livros associados que foram analisados e descritos no presente trabalho O trauma raquimedular independe de idade gecircnero raccedila entre outras variaacuteveis o que facilita o seu acometimento Dados revelam que a prevalecircncia eacute de quatro homens para uma mulher com idade entre 18 a 35 anos As principais causas satildeo acidentes automobiliacutesticos perfuraccedilatildeo com arma de fogo mergulho em aacuteguas rasas quedas em geral entre outros Muitos estudos tecircm sido realizados para o avanccedilo no tratamento desses pacientes A enfermagem tem um papel fundamental na orientaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e na aplicaccedilatildeo de accedilotildees que geram maior qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares Palavras-Chaves Lesatildeo medular Reabilitaccedilatildeo Atuaccedilatildeo da enfermagem
ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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ABSTRACT
The spinal cord injury is a public health problem that affects entirely the family It has
been growing at an alarming rate in Brazil and the world with several complications
mainly social and economic The descriptive study aimed to detect the main
grievances of the health issue in spinal cord injury patient with this trauma describe
the activities undertaken by nurses on the rehabilitation of these patients and identify
the nursing diagnoses of NANDA diagnosis seconds Both the health problems of
interventions and nursing prescriptions were obtained from a comprehensive list of
articles masters theses periodicals and books related which were analyzed and
reported here The spinal cord injury depend on age gender race and other
variables which facilitates their involvement Data show that the prevalence is four
men to one woman aged between 18 and 35 years The major causes are accidents
perforation with firearms diving in shallow waters decreases in general and others
Many studies have been done to advance in the treatment of these patients Nursing
has a key role in guidance rehabilitation and implementation of actions that generate
higher quality of life for these patients and their families Keywords Spinal cord injury Rehabilitation Nursing activities
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 TRAUMA 12
3 LESAtildeO MEDULAR 14
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 15
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR 16
33 EPIDEMIOLOGIA 20
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO 22
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM 26
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO 26
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL 29
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA 31
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA 34
55 TROMBOSE 36
56 EMBOLIA PULMONAR 37
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR 38
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 40
7 METODOLOGIA 44
8 CONCLUSAtildeO 45
REFERENCIAS 47
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O termo lesatildeo medular eacute utilizado para se referir a qualquer tipo de lesatildeo
que ocorre nos elementos neurais que pertencem aos nervos localizados dentro do
canal da espinha dorsal o canal medular A maior parte das lesotildees medulares
acontece devido a um traumatismo da coluna vertebral Os traumas podem causar
uma fratura do osso vertebral e acarretar uma compressatildeo medular ou uma ruptura
dos ligamentos vertebrais com deslocamento dos ossos da coluna e pinccedilamento da
coluna O traumatismo tambeacutem pode causar uma contusatildeo da medula
acompanhada de edema com hemorragia ou natildeo podendo provocar o rompimento
da medula e suas raiacutezes nervosas (RIBAS FILHO 2002)
A lesatildeo pode ser completa ou incompleta A lesatildeo eacute completa quando natildeo
existe movimento voluntaacuterio abaixo do niacutevel da lesatildeo e eacute incompleta quando haacute
algum movimento voluntaacuterio ou sensaccedilatildeo abaixo do niacutevel da lesatildeo A medula pode
tambeacutem ser lesada por doenccedilas como por exemplo hemorragias tumores e
infecccedilotildees por viacuterus afirma Brunner (2002)
O aumento do contingente de deficientes fiacutesicos especialmente o dos
portadores de lesatildeo raquimedular eacute um fato alarmante no mundo atual Na maioria
dos casos essas lesotildees tecircm origem traumaacutetica como a perfuraccedilatildeo por arma de fogo
(PAF) acidente automobiliacutestico e queda sendo as causas externas mais frequentes
no Brasil (SPOSITO et al 1986 SANTOS 1989 FARO 1991)
Brunner (2002) mostra que a proporccedilatildeo mundial eacute de 9 a 50 casos por 1
milhatildeo de pessoas acometendo principalmente jovens com idade entre 18 e 35
anos
Segundo estudos jaacute realizados observa-se a predominacircncia masculina em
relaccedilatildeo ao sexo feminino na proporccedilatildeo de quatro homens lesionados para cada
mulher (OLIVEIRA et al 1996 DEFINO 1999 MELLO et al 2004)
Estudos realizados na Rede Sarah (2002) mostraram que as
complicaccedilotildees mais comuns encontradas em pacientes com lesatildeo medular satildeo as
uacutelceras por pressatildeo disfunccedilatildeo urinaacuteria disfunccedilatildeo intestinal disreflexia autonocircmica
trombose embolia pulmonar distuacuterbios do humor e autoestima
Santos (1989) estudou os aspectos epidemioloacutegicos do trauma
raquimedular e apontou a necessidade de preparo mais especiacutefico do enfermeiro
10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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10
para assistir esse tipo de populaccedilatildeo jaacute que o paciente pode apresentar sequelas
associadas agrave essa lesatildeo
Esse trauma eacute um evento grave requerendo um planejamento cuidadoso
de reabilitaccedilatildeo pelo qual os pacientes ficam parcialmente ou totalmente
dependentes dos cuidados para executar as atividades diaacuterias de vida (RIBAS
FILHO 2002)
A reabilitaccedilatildeo eacute um processo dinacircmico orientado para a sauacutede que
auxilia um indiviacuteduo que estaacute enfermo ou incapacitado para atingir seu maior niacutevel
possiacutevel de funcionamento fiacutesico mental espiritual social e econocircmico De acordo
com Brunner (2002) o processo de reabilitaccedilatildeo ajuda a pessoa a atingir uma
aceitaacutevel qualidade de vida com dignidade autoestima e independecircncia
De acordo com Faro (1996) a reabilitaccedilatildeo faz parte dos cuidados de
enfermagem enquanto um modelo assistencial bem como uma especialidade
Conforme Demenech (1989) os esforccedilos da reabilitaccedilatildeo devem comeccedilar
na fase inicial da lesatildeo medular A prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees eacute de
responsabilidade da enfermagem sobretudo do enfermeiro cujo cuidado fiacutesico
assume grande importacircncia Foram considerados pelos enfermeiros higiene e o
conforto fiacutesico mudanccedila de decuacutebito e a reeducaccedilatildeo vesical como cuidados
imprescindiacuteveis na prevenccedilatildeo de sequelas fiacutesicas no paciente com lesatildeo medular
Segundo Sposito et al (1986) os recursos modernos da medicina e o
desenvolvimento de novas teacutecnicas na assistecircncia de enfermagem e fisioterapia
para esta clientela tecircm permitido que um nuacutemero cada vez maior desses pacientes
consiga superar a fase aguda do trauma raquimedular
Considerando a gravidade desses casos e a grande dependecircncia dos
cuidados de enfermagem exigiu-se desenvolver um estudo sobre a atuaccedilatildeo do
enfermeiro no processo de reabilitaccedilatildeo do paciente com lesatildeo medular tornando-se
relevante aprofundar conhecimentos que possam contribuir para nortear as accedilotildees de
enfermagem com a finalidade de prestar uma assistecircncia especializada ao paciente
lesado medular promovendo a recuperaccedilatildeo da sua sauacutede auxiliando na reabilitaccedilatildeo
e prevenindo complicaccedilotildees possibilitando assim que o mesmo reassuma sua
autonomia com retorno ao seu ambiente social
O objetivo deste estudo eacute refletir a atuaccedilatildeo da equipe de enfermagem
frente aos problemas causados em pacientes com lesatildeo raquimedular assim como
as consequecircncias dessa lesatildeo na vida da viacutetima com intuito de destacar e
11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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11
descrever as principais atividades desenvolvidas pelo enfermeiro diante do processo
de reabilitaccedilatildeo desses pacientes e ainda identificar os diagnoacutesticos de enfermagem
dos pacientes com lesatildeo traumaacutetica segundo diagnoacutestico de American Nursing
Diagnosis Association - NANDA (2008)
12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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12
2 TRAUMA
Ribas Filho (2002) define o trauma como uma entidade caracterizada por
alteraccedilotildees estruturais ou desequiliacutebrio fisioloacutegico do organismo induzido pela troca
de energia entre os tecidos e o meio Eacute uma lesatildeo de extensatildeo intensidade e
gravidade variaacuteveis que pode ser produzida por agentes diversos (fiacutesicos quiacutemicos
psiacutequicos etc) e de forma acidental ou intencional instantacircnea ou prolongada em
que o poder do agente agressor supera a resistecircncia encontrada (FERREIRA
1986)
Atualmente o trauma estaacute sendo visto como o mal do seacuteculo
representando um grande problema de ordem soacutecioeconocircmica que acompanha o
homem desde suas origens Eacute um reflexo da evoluccedilatildeo da humanidade e o problema
de sauacutede mais antigo do qual o homem tem sido viacutetima Constitui uma doenccedila
multissistecircmica de caraacuteter endecircmico na sociedade moderna (FARO 1996)
Aproximadamente 60 milhotildees de pessoas sofrem algum tipo de
traumatismo ao ano contribuindo com uma em cada seis internaccedilotildees hospitalares
Este fato demonstra que o trauma constitui um dos principais problemas de sauacutede
puacuteblica em todos os paiacuteses independente do desenvolvimento soacutecioeconocircmico e
corresponde agrave terceira causa de mortalidade no mundo superado apenas pelas
neoplasias e doenccedilas cardiovasculares (HOYT et al 2003)
Os dados do Brasil (2006) corrobora com os de Hoyt et al (2003)ao
dizer que nos paiacuteses desenvolvidos e no Brasil o trauma representa a terceira
causa de morte depois das doenccedilas cardiovasculares e neoplasias onde em 2005
58969 adultos entre 20 e 39 anos morreram em decorrecircncia de trauma
Aleacutem dos milhares de indiviacuteduos que morrem devido ao traumatismo
existem centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam
parapleacutegicos tetrapleacutegicos cegos amputados entre outros (BRUNNER 2002)
Em razatildeo da magnitude dos problemas decorrentes dos eventos
traumaacuteticos este merece uma atenccedilatildeo especial em todos os niacuteveis de assistecircncia agrave
sauacutede principalmente na reabilitaccedilatildeo sendo tambeacutem de fundamental importacircncia a
pesquisa em trauma para o avanccedilo do conhecimento e obtenccedilatildeo de melhores
resultados no tratamento dessa devastadora doenccedila afirma Tonello (1999)
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
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O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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52
ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
13
A prevenccedilatildeo eacute a melhor conduta para essa realidade poreacutem quando ela
ainda natildeo eacute suficiente ou ainda natildeo houve sensibilizaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos
diversos segmentos da sociedade algumas medidas mostram-se eficazes como a
criaccedilatildeo dos serviccedilos de atendimento preacute-hospitalar e o treinamento dos profissionais
da sauacutede para atuar no processo de reabilitaccedilatildeo dos pacientes que adquiriram
algum tipo de sequela (FARO 1996)
14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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14
3 LESAtildeO MEDULAR
A lesatildeo medular espinhal (LME) estaacute entre as lesotildees mais graves que
uma pessoa pode ter como experiecircncia Os efeitos pessoais e sociais satildeo
profundamente significantes pois conferem incapacidade permanente a essas
pessoas que satildeo em sua maioria adultos e jovens (BRUNNER 2002)
O trauma raquimedular eacute uma agressatildeo recebida na medula espinhal e
pode ter uma variedade de etiologia sendo traumaacutetica infecciosa tumoral vascular
entre outras (BRUNNER 2002)
A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos
relacionados a uma vascularizaccedilatildeo deficiente levando agrave isquemia hipoacutexia edema
causando danos agrave mielina e aos axocircnios conclui Smeltzer amp Bare (1994) Os
mesmos autores afirmam que frequentemente as veacutertebras mais envolvidas satildeo a
5ordf e a 7ordf cervicais a 12ordf toraacutecica e a 1ordf lombar Tais veacutertebras satildeo as mais
suscetiacuteveis pois haacute uma grande faixa de mobilidade nessas aacutereas da coluna
Segundo Staas et al (1992) e Machado (1993) a agressatildeo traumaacutetica na
medula espinhal pode resultar em alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora sensitiva e
autonocircmica aleacutem das psicossomaacuteticas
A lesatildeo raquimedular apesar de natildeo se constituir uma doenccedila
propriamente dita agride fisicamente o corpo e de forma inesperada limita ou
mesmo anula o uso e o controle das funccedilotildees orgacircnicas As perdas da condiccedilatildeo
saudaacutevel de papeacuteis e responsabilidades provocam mudanccedilas nos haacutebitos e no
estilo de vida do indiviacuteduo e exige que o mesmo atribua novos significados agrave sua
existecircncia adaptando-se agraves limitaccedilotildees fiacutesicas e agraves novas condiccedilotildees geradas afirma
Scramin (2006)
Aleacutem de sua gravidade e muitas vezes irreversibilidade a lesatildeo medular
exige um programa de reabilitaccedilatildeo longo e oneroso que na maioria dos casos natildeo
leva agrave cura mas agrave adaptaccedilatildeo do indiviacuteduo agrave sua nova condiccedilatildeo (SANTOS1989)
15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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15
31 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL
Figura 1 ndash Foto demonstrativa da coluna vertebral FonteRede Sarah 2009
Estudando a anatomia e a fisiologia da medula espinhal Machado (1993)
cita que medula significa miolo e indica o que estaacute dentro A medula espinhal fica
dentro do canal vertebral e apresenta caracteriacutesticas macroscoacutepicas e
microscoacutepicas
A observaccedilatildeo macroscoacutepica da medula espinhal permite identificar que
ela eacute ciliacutendrica ligeiramente achatada acircntero posteriormente tem duas dilataccedilotildees na
sua extensatildeo (intumescecircncia cervical e lombar) mede aproximadamente 45 cm no
homem adulto O limite cervical eacute com o bulbo e termina geralmente no niacutevel da 2ordf
veacutertebra lombar (L2) (MOORE 2001)
16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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52
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16
Ateacute o 4deg mecircs de gestaccedilatildeo a medula ocupa todo o canal vertebral e a
partir daiacute a medula espinhal passa a crescer mais lentamente que a coluna vertebral
exigindo que as raiacutezes nervosas se prolonguem ateacute encontrar os respectivos
foramens intervertebrais formando a calda equina abaixo de L2 define Valenccedila
(2009)
Esta diferenccedila causada entre o tamanho da medula espinhal e a coluna
vertebral determina o afastamento dos segmentos medulares das veacutertebras
correspondentes como exemplo se houver lesatildeo da veacutertebra toraacutecica 12 (T12) o
seguimento da medula espinhal atingido seraacute a lombar e se houver lesatildeo de uma
veacutertebra lombar somente seraacute afetada a calda equumlina (MOORE 2001)
A medula espinhal eacute revestida pelas meninges Dura - mater aracnoacuteide e
pia ndash mater (MOORE 2001)
De acordo com Moore (2001) em um corte transversal da medula
espinhal pode se observar a substacircncia branca envolvendo a substacircncia cinzenta
Esta uacuteltima tem a forma de uma borboleta e tem como componente mais importante
os neurocircnios A sustacircncia branca eacute repleta de fibras que agrupadas formam os
tactos e fasciacuteculos formando as vias por onde passam os impulsos nervosos
Portanto as vias satildeo formadas pelos prolongamentos dos neurocircnios e podem ser
ascendentes ou descendentes
A importacircncia do conhecimento das caracteriacutesticas macroscoacutepicas
adicionado as microscoacutepicas eacute determinar as consequecircncias que podem resultar de
uma LME em diferentes niacuteveis da Medula espinhal e da coluna vertebral bem como
direcionar o planejamento da assistecircncia ao paciente (SOUZA 2001)
Machado (1993) corrobora com Souza (2001) quando enfatiza que o
conhecimento dos aspectos microscoacutepicos eacute fundamental para a compreensatildeo de
que existe correlaccedilatildeo entre a localidade anatocircmica de uma lesatildeo e o sintoma cliacutenico
observado
32 TIPOS DE LESAtildeO MEDULAR
Segundo Souza (2001) na avaliaccedilatildeo de um paciente com LME eacute
importante determinar o niacutevel da lesatildeo oacutessea (coluna vertebral) o niacutevel da lesatildeo
17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
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enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
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h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
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55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
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responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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17
neuroloacutegica (medula espinhal) o grau de comprometimento da medula espinhal
(completo ou incompleto) e o tipo de trauma (contuso ou penetrante)
O niacutevel da lesatildeo oacutessea afetada eacute determinada de acordo com a altura do
comprometimento da coluna vertebral que eacute formada em meacutedia por 33 veacutertebras
sendo 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares 5 sacrais e 4 ou 5 cocciacutegeas onde as
lesotildees cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros nas
lesotildees cervicais baixas observa-se paralisia dos membros inferiores e das matildeos
nas toraacutecicas a paralisia eacute de membros inferiores como demonstra a figura 2
(REDE SARAH 2009)
Segundo American Spinal Injury association - ASIA (1996) para avaliar o
niacutevel da lesatildeo oacutessea o exame habitualmente utilizado eacute o RX da coluna espinhal
Figura 2 ndash Segmentos nervosos Fonte Rede Sarah 2009
O niacutevel neuroloacutegico eacute determinado atraveacutes do exame neuroloacutegico que
permite aos meacutedicos classificar a lesatildeo medular de uma pessoa dentro de uma
extensiva variedade de tipos Isso ajuda a determinar o prognoacutestico e estado atual
do indiviacuteduo em relaccedilatildeo a LME (ASIA 1996)
O exame neuroloacutegico possui tanto os exames obrigatoacuterios quanto as
medidas opcionais Os elementos obrigatoacuterios satildeo usados para determinar o niacutevel
18
neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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neuroloacutegico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o
funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesatildeo eacute completa ou
incompleta As medidas opcionais ainda que natildeo sejam utilizadas na contagem
podem adicionar dados a uma descriccedilatildeo cliacutenica do paciente (MACHADO 1993)
O exame tem dois componentes (sensitivo e motor) que satildeo descritos
separadamente A porccedilatildeo requerida do exame sensitivo eacute completado utilizando-se
o teste da chave dos 28 dermaacutetomos no lado direito e esquerdo do corpo Em cada
um dos pontos da chave dois aspectos da percepccedilatildeo satildeo examinados sensibilidade
ao toque leve e a agulhada O teste para a sensibilidade eacute realizado com uma
agulha descartaacutevel e o toque leve eacute testado com um algodatildeo (ASIA 1996)
Aleacutem do teste bilateral da chave de 28 pontos o esfiacutencter anal externo
tambeacutem eacute testado para ajudar a determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo
Opcional mas extremamente recomendado eacute o exame com os elementos opcionais
que incluem a percepccedilatildeo profunda da posiccedilatildeo pressatildeo e dor (MACHADO 1993)
A porccedilatildeo requerida do exame motor eacute completada atraveacutes do teste da
chave muscular dos 10 mioacutetomos (em ambos os lados do corpo) Como no exame
sensitivo a musculatura externa do esfiacutencter anal tambeacutem eacute testada para ajudar a
determinar se uma lesatildeo eacute completa ou natildeo Outros muacutesculos satildeo frequentemente
testados mas natildeo alteram a contagem de pontos que determinam o niacutevel motor da
lesatildeo ou o grau de lesatildeo Como garantia sugere-se que os seguintes muacutesculos
sejam testados (1) diafragma (2) deltoacuteide e o (3) tendatildeo do biacuteceps femoral (ASIA
1996)
De acordo com Lianza et al (2001) uma lesatildeo completa no plano
transverso eacute definida como ausecircncia de funccedilatildeo motora e sensitiva nos mioacutetomos e
dermaacutetomos inervados pelos segmentos sacrais da medula Na lesatildeo incompleta haacute
preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora eou sensitiva abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo
os segmentos sacrais
A American Spiral Injury Association (ASIA 1996) descreveu uma escala
de deficiecircncia para definiccedilatildeo da extensatildeo das lesotildees medulares
ASIA A - Completa nenhuma funccedilatildeo sensorial ou motora nos segmentos sacrais
S4-S5
ASIA B - Incompleta nenhuma funccedilatildeo motora poreacutem alguma funccedilatildeo sensorial eacute
preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico incluindo os segmentos sacraisS4-S5
ASIA C - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e mais
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da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
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corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
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5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
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enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
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h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
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55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
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responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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19
da metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular abaixo de 3
ASIA D - Incompleta funccedilatildeo motora preservada abaixo do niacutevel neuroloacutegico e pelo
menos metade dos muacutesculos chave abaixo do niacutevel neuroloacutegico tecircm grau de forccedila
muscular maior ou igual a 3
ASIA E - Normal funccedilotildees motora e sensitiva normais
Para a determinaccedilatildeo dos niacuteveis neuroloacutegicos e do grau de
comprometimento o paciente deveraacute ser submetido ao exame fiacutesico com avaliaccedilatildeo
detalhada dos mioacutetomos e dermaacutetomos ASIA (1996) define mioacutetomo por coleccedilatildeo de
fibras musculares inervadas pelo axocircnio motor dentro de cada raiz dermaacutetomo
refere-se a aacuterea da pele inervada pelo axocircnio sensoacuterio dentro de cada raiz Satildeo 10
mioacutetomos e 28 dermaacutetomos de cada lado do corpo Em geral este exame eacute realizado
na primeira avaliaccedilatildeo do paciente e repetido frequentemente para comprovaccedilatildeo da
estabilidade do niacutevel da lesatildeo
Souza (2001) afirma que o meacutedico eacute o responsaacutevel por esta avaliaccedilatildeo na
maioria das vezes poreacutem o enfermeiro eacute capaz de realizaacute-la apoacutes receber
treinamento
Os termos paraplegia e tetraplegia satildeo utilizados para definir e expressar
a extensatildeo da lesatildeo medular Onde paraplegia se refere agrave diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos toraacutecicos lombares ou sacrais (poreacutem
natildeo cervicais) secundaacuterios dos elementos neurais dentro do canal vertebral O
termo eacute corretamente usado para descrever lesotildees da cauda equina e do cone
medular poreacutem natildeo se usa para lesotildees do plexo lombosacral ou lesotildees dos nervos
perifeacutericos fora do canal neural E tetraplegia se refere a diminuiccedilatildeo ou perda da
funccedilatildeo motora eou sensitiva dos segmentos cervicais devido a lesatildeo dos elementos
neurais dentro do canal espinhal A tetraplegia resulta em diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo dos
braccedilos bem como no tronco pernas e oacutergatildeos peacutelvicos natildeo incluem lesotildees do plexo
braquial ou dos nervos perifeacutericos fora do canal neural (ASIA 1996)
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo Este pode
ser contuso ou penetrante no qual a transferecircncia de energia e a lesatildeo produzida
satildeo semelhantes em ambos os tipos de trauma A uacutenica diferenccedila eacute a perfuraccedilatildeo da
pele (SOUZA 2001)
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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52
ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
20
O trauma contuso ocorre quando haacute transferecircncia de energia em uma
superfiacutecie corporal extensa natildeo penetrando a pele Existem dois tipos de forccedilas
envolvidas no trauma contuso cisalhamento e compressatildeo O cisalhamento
acontece quando haacute uma mudanccedila brusca de velocidade deslocando uma estrutura
ou parte dela provocando sua laceraccedilatildeo Eacute mais encontrado na desaceleraccedilatildeo
brusca do que na aceleraccedilatildeo brusca A compressatildeo eacute quando o impacto comprime
uma estrutura ou parte dela sobre outra regiatildeo provocando a lesatildeo Esta eacute
frequentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporaacuteria
(BRUNNER 2002)
O trauma penetrante tem como caracteriacutestica a transferecircncia de energia
em uma aacuterea concentrada com isso haacute pouca dispersatildeo de energia provocando
laceraccedilatildeo da pele Podendo encontrar objetos fixados no trauma penetrante as
lesotildees natildeo incluem apenas os tecidos na trajetoacuteria do objeto deve-se suspeitar de
movimentos circulares do objeto penetrante As lesotildees provocadas por transferecircncia
de alta energia por exemplo arma de fogo natildeo se resumem apenas na trajetoacuteria do
PAF (projeacutetil de arma de fogo) mas tambeacutem nas estruturas adjacentes que sofreram
um deslocamento temporaacuterio (BRUNNER 2002)
33 EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo epidemioloacutegico da LME Faro et al (1996) mostraram que
o nuacutemero de portadores de lesatildeo medular eacute um fato alarmante no mundo atual
No iniacutecio do seacuteculo XX cerca de 95 das pessoas com lesatildeo medular
ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infecccedilotildees do trato
urinaacuterio e uacutelceras de decuacutebito Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais
baixa do que a da populaccedilatildeo geral a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apoacutes a II Grande Guerra de 30 nos anos 60 para 15 e 6 nas deacutecadas de 1970
e 1980 (HARTKOPP et al 1997)
No Brasil haacute 130 mil indiviacuteduos portadores de lesatildeo medular e cada ano
esta incidecircncia vem aumentando devido aos acidentes automobiliacutesticos e
principalmente agrave violecircncia (LIANZA 1997)
21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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21
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas (IBGE 2000)
revelaram pelo censo do ano 2000 um nuacutemero crescente de indiviacuteduos com
deficiecircncia fiacutesica cerca de 245 milhotildees de pessoas representando 145 da
populaccedilatildeo brasileira Dados citados por Delfino (1999) relatam cerca de seis a oito
mil casos de lesatildeo medular por ano no paiacutes
Na maioria dos casos tais lesotildees tecircm origem traumaacutetica sendo
ocasionado por perfuraccedilatildeo por armas de fogo (PAF) acidente automobiliacutestico e
quedas como causas externas mais frequumlentes As viacutetimas desses traumatismos
satildeo predominantemente adultos jovens com idade variando entre 18 e 35 anos e na
proporccedilatildeo de quatro homens para uma mulher (SPOSITO et al 1986 SANTOS
1989 FARO 1991)
Muitos estudos epidemioloacutegicos tecircm sido feitos em todo o Brasil Esses
estudos revelam que as causas do trauma satildeo diferentes em determinadas regiotildees
do paiacutes Na regiatildeo centro-oeste observa-se uma maior prevalecircncia nos traumas
raquimedulares causados por acidentes de tracircnsito em meacutedia 36 a 38 cerca de
30 a 32 ocorreram por perfuraccedilatildeo de arma de fogo (PAF) de 12 a 14 por
quedas e origens natildeo traumaacuteticas e 8 por mergulho em aacuteguas rasas O estudo
mostrou que 58 dos pacientes tiveram lesatildeo ao niacutevel toraacutecico 32 ao niacutevel
cervical e apenas 10 ao niacutevel lombar (NOGUEIRA et al 2002)
Em Satildeo Paulo observa-se uma maior predominacircncia em traumas
raquimedulares ocasionados por arma de fogo (30 a 35 ) 17 a 22 por quedas
em geral e 8 a 13 ocorre por acidentes de tracircnsito (FARO et al 1996)
A epidemiologia do trauma em Minas Gerais eacute diferente em media 57
das lesotildees ocorrem por queda de altura 25 ocorrem por acidentes de transito
10 por projeacutetil de arma de fogo menos de 10 por outros fatores (OLIVEIRA et
al 1996)
22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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22
4 ATUACcedilAtildeO DA ENFERMAGEM DIANTE DO PROCESSO DE REABILITACcedilAtildeO
Para que os pacientes possam ser admitidos em um programa de
reabilitaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel que estejam clinicamente estaacuteveis o que possibilita a
internaccedilatildeo na unidade de reabilitaccedilatildeo pois o objetivo eacute a adaptaccedilatildeo destes agrave nova
situaccedilatildeo de vida imposta por sequelas da patologia limitadora de suas funccedilotildees
motoras (SARAH 2009)
O paciente eacute o elemento chave da equipe de reabilitaccedilatildeo Ele eacute o foco do
esforccedilo da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo
(BRUNNER 1993)
A famiacutelia eacute incorporada agrave equipe e eacute reconhecida como um sistema
dinacircmico que participa como um apoio contiacutenuo na soluccedilatildeo de problemas e aprende
a realizar cuidados contiacutenuos necessaacuterios (CAFER 2009)
O enfermeiro tem papel expressivo junto aos demais profissionais
reabilitadores da equipe compreendendo uma assistecircncia holiacutestica e compartilhada
na qual binocircmio paciente-famiacutelia tem o seu papel preservado junto agrave equipe de
especialistas papel este definido em sua expressatildeo cliacutenica e acadecircmica o
significado de somar esforccedilos compartilhar responsabilidades conhecimento
reconhecer os limites e enfatizar potencialidades e habilidades (GREVE et al 1992)
Cafer (2009) comenta que o enfermeiro reabilitador tem como
compromisso garantir agraves pessoas com deficiecircncias e incapacidades assistecircncia nos
vaacuterios niacuteveis de complexidade utilizando meacutetodos e terapecircuticas especiacuteficos
Ainda cabe-lhe subsidiar tecnicamente a implantaccedilatildeo de serviccedilos
especializados de enfermagem em reabilitaccedilatildeo na busca por melhores condiccedilotildees de
vida de integraccedilatildeo social e na independecircncia para as atividades baacutesicas da vida
diaacuteria das pessoas com deficiecircncias bem como a implementaccedilatildeo de assistecircncia
especializada pautada no binocircmio indiviacuteduo-famiacutelia frente agraves incapacidades
impostas e para tanto na qualidade de um educador (CAFER 2009)
Thomas (1990) e Guerra (2000) citam que o enfermeiro reabilitador tem
competecircncia teacutecnica e atitudinal oriundas da sua praacutetica assistencial e acadecircmica
para implementar assistecircncia de qualidade agraves pessoas com deficiecircncia fiacutesica seja
em unidades de internaccedilatildeo ambulatoacuterios domiciacutelio Estatildeo capacitados para atender
23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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23
aos pacientes com grandes e muacuteltiplas incapacidades decorrentes de lesotildees
medulares
O enfermeiro de reabilitaccedilatildeo eacute especialista no cuidado direto agrave pessoa
com deficiecircncia fiacutesica e com incapacidade Esse profissional avalia a condiccedilatildeo de
sauacutede do paciente e ajuda a determinar metas a curto meacutedio e longo prazo
(DELISA 1993)
As necessidades dos pacientes satildeo observadas por toda a equipe de
reabilitaccedilatildeo para que as accedilotildees sejam direcionadas a cada um e tambeacutem para se ter
paracircmetro para o dimensionamento de pessoal considerando o tempo gasto para
sua manutenccedilatildeo baacutesica o que conforme o caso pode exigir por volta de 10 horas
diaacuterias de Enfermagem a quantidade e a qualidade de assistecircncia exigida
(GUERRA 2000)
De acordo com Faro (1991) conforme o percurso histoacuterico do enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo e investigaccedilotildees jaacute realizadas cabe a ele dentro da sua formaccedilatildeo
avaliar clinicamente intervir e acompanhar os resultados de pacientes ou pessoas
com deficiecircncias fiacutesicas e incapacidades desde a fase aguda com as seguintes
necessidades eou demanda por cuidados
- no uso de medidas especiacuteficas para a promoccedilatildeo da independecircncia
- no uso de medicamentos
- no uso de equipamentos e adaptaccedilotildees necessaacuterias agrave comunicaccedilatildeo
locomoccedilatildeo alimentaccedilatildeo eliminaccedilotildees vestuaacuterio e higiene corporal cuidados
dermatoloacutegicos todos eles voltados agrave reabilitaccedilatildeo holiacutestica do indiviacuteduo
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo referem-se agrave manutenccedilatildeo
da integridade fiacutesica e motora (GREVE et al 1992)
Assim o enfermeiro deve implementar um programa preventivo e efetivo
de mudanccedila de decuacutebito e posicionamento no leito e na cadeira de rodas com
ecircnfase para evitar deformidades eou uacutelceras por pressatildeo sobretudo em membros
inferiores e nas regiotildees mais comuns como a occiptal sacra cotovelos joelhos e
calcacircneos A periodicidade para a mudanccedila de decuacutebito varia entre 2 a 4 horas bem
como os posicionamentos adequados agraves condiccedilotildees do paciente (MADUREIRA
2000)
Os pacientes devem ser orientados pela equipe de enfermagem durante
a internaccedilatildeo sobre a importacircncia do autocuidado sobretudo quanto agrave higiene
24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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24
corporal alimentaccedilatildeo e hidrataccedilatildeo estabelecendo conjuntamente metas dentro das
possibilidades do momento (GUERRA 2000)
Destacam-se tambeacutem o autocuidado voltado agrave reeducaccedilatildeo das
eliminaccedilotildees vesicais e intestinais segundo condiccedilotildees funcionais fiacutesico-motoras
sociais e familiares (MADUREIRA 2000)
Tonello (1999) estabelece programas de treinamento ao binocircmio
paciente-famiacutelia (cuidador familiar) Outras orientaccedilotildees pertinentes agrave esfera biopsico-
espiritual satildeo direcionadas agrave famiacutelia e ao paciente estimulando a participaccedilatildeo nos
cuidados reconhecendo os limites e as possibilidades de cada um
A cada nova internaccedilatildeo o enfermeiro executa o Processo de
Enfermagem que eacute constituiacutedo de exame fiacutesico e entrevista sendo que a partir daiacute eacute
realizado o levantamento de dados especiacuteficos relacionados agrave deficiecircncia fiacutesica e
incapacidades que nortearatildeo as accedilotildees da Enfermagem especializada para a
assistecircncia agrave pessoa com deficiecircncia fiacutesica (GEORGE1993)
Durante a entrevista devem ser verificados os haacutebitos de vida
relacionados agrave alimentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo urinaacuteria e intestinal bem como o
padratildeo atual dessas uacuteltimas (MADUREIRA 2000)
Greve et al (1992) ressalta que outros dados especiacuteficos devem ser
identificados os quais satildeo relacionados agrave avaliaccedilatildeo uro-dinacircmica conhecimento e
realizaccedilatildeo de manobras de esvaziamento vesical intestinal cateterismo vesical
intermitente ndash teacutecnica limpa medicamentos utilizados no momento e habilidades
fiacutesico-motoras voltadas agrave manutenccedilatildeo desses haacutebitos e atreladas agraves atividades de
vida diaacuterias (AVDs) vestuaacuterio transferecircncias posicionamentos no leito e em cadeira
de rodas aleacutem do uso de oacuterteses e verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo das mesmas
Por meio do exame fiacutesico observa-se tambeacutem as condiccedilotildees gerais de
pele e anexos presenccedila ou natildeo de deformidades A avaliaccedilatildeo de enfermagem
necessita de uma abordagem holiacutestica O estado fiacutesico mental emocional
espiritual social e econocircmico devem ser considerados no ato da internaccedilatildeo
(GEORGE 1993)
A partir do histoacuterico de enfermagem se estabelecem os problemas
levantados e realiza-se a prescriccedilatildeo de enfermagem para nortear as accedilotildees da
equipe de enfermagem Atraveacutes das anotaccedilotildees que se acompanha o
desenvolvimento dos pacientes (GREVE et al1992)
25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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25
De acordo com Zago (1992) eacute importante que sejam criadas condiccedilotildees
favoraacuteveis agrave promoccedilatildeo de independecircncia ao paciente Deve haver percepccedilatildeo pelo
enfermeiro reabilitador em saber o que o paciente tem condiccedilotildees de realizar
sozinho mesmo que com dificuldade e aquilo que haacute necessidade de auxiacutelio
Segundo Machado (2003) compete ao enfermeiro especializado em
reabilitaccedilatildeo como todo profissional enfermeiro supervisionar e orientar toda equipe
de Enfermagem em Reabilitaccedilatildeo realizar escala de folgas e dimensionamento de
pessoal supervisionar e controlar o Processo de Enfermagem e Primary Nurse
para que se cumpra adequadamente conforme princiacutepios da instituiccedilatildeo realizar
avaliaccedilatildeo holiacutestica do paciente e acompanhamento de seu desenvolvimento na
reabilitaccedilatildeo realizar relacionamento terapecircutico integraccedilatildeo dos funcionaacuterios entre si
e com os pacientes intermediador da enfermagem com os demais componentes da
Equipe de reabilitaccedilatildeo (fisioterapeuta fono-audioacutelogo terapeuta ocupacional e
outros)
Por fim compete ao enfermeiro planejar reuniotildees de treinamento e
aprimoramento dos funcionaacuterios que atuam com reabilitaccedilatildeo atuar em conjunto com
a Educaccedilatildeo Continuada para melhoria da assistecircncia prestada treinar e avaliar
funcionaacuterio admitido na equipe de reabilitaccedilatildeo realizar do processo de enfermagem
avaliar e acompanhar o paciente no que diz respeito agrave sua evoluccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo
orientar quanto aos cuidados com alimentaccedilatildeo higiene eliminaccedilotildees auto-cuidado agrave
famiacutelia e acompanhantes realizar curativos especiacuteficos que requerem atenccedilatildeo
especial (MACHADO 2003)
26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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26
5 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS E O PAPEL DA ENFERMAGEM
Os pacientes que sofreram lesatildeo na medula espinhal na maioria das
vezes se tornam dependentes de cuidados especiais devido agraves inuacutemeras
manifestaccedilotildees cliacutenicas e consequecircncias da lesatildeo e essas manifestaccedilotildees ocorrem
de acordo com o niacutevel e classe da lesatildeo (BRUNNER 2002)
A lesatildeo medular espinhal com as consequentes perdas de motricidade e
sensibilidade causa uma seacuterie de perdas funcionais e incapacidades que precisam
ser abordadas de forma adequada para prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees e
incapacidades secundaacuterias dentre as quais se destacam as uacutelceras de pressatildeo
disfunccedilatildeo urinaacuteria doenccedilas gastrointestinais e cardiocirculatoacuterias (NOGUEIRA et al
2002)
51 UacuteLCERA POR PRESSAtildeO
Uacutelceras por Pressatildeo ou Escaras de Decuacutebito satildeo aacutereas de necrose
localizadas na pele e tecidos subcutacircneos decorrentes da falta de oxigenaccedilatildeo e
nutriccedilatildeo desses tecidos provocada pela compressatildeo ao niacutevel das proeminecircncias
oacutesseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imoacuteveis numa mesma
posiccedilatildeo por longos periacuteodos (FARO 1996)
Nos pacientes com lesatildeo medular ocorre agraves uacutelceras por pressatildeo por estes
permanecerem deitados por longos periacuteodos sem poderem se movimentar
espontaneamente com isso o peso do corpo exerce pressatildeo sobre as
proeminecircncias oacutesseas e consequentemente a pele adquire coloraccedilatildeo
esbranquiccedilada decorrente da isquemia na aacuterea da compressatildeo Caso essa pressatildeo
natildeo seja periodicamente aliviada atraveacutes das mudanccedilas de decuacutebitos desses
pacientes a aacuterea de coloraccedilatildeo esbranquiccedilada evolui para um estaacutegio de sofrimento
tecidual adquirindo um aspecto cianoacutetico seguido de formaccedilatildeo de bolhas que se
rompem facilmente e necrosam produzindo escaras ou uacutelceras por pressatildeo
(NOGUEIRA et al 2002)
27
De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
28
enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
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a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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De acordo com Faro (2006) tais uacutelceras tendem a aumentar de tamanho
se a regiatildeo natildeo for protegida adequadamente sobretudo se natildeo for eliminada a
pressatildeo sobre a aacuterea por meio da mudanccedila de posiccedilatildeo do paciente Se essa
compressatildeo for eliminada pela mudanccedila de decuacutebito do paciente essa aacuterea de
coloraccedilatildeo esbranquiccedilada daraacute lugar a uma aacuterea de coloraccedilatildeo avermelhada devido a
hiperemia reativa que ocorre como resposta ao suacutebito aumento do fluxo de sangue
na regiatildeo antes comprimida
Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formaccedilatildeo da escara
satildeo aacuterea cutacircnea de coloraccedilatildeo paacutelida ou avermelhada manchas escuras de cor
roxa e bolhas Quando apalpadas pela primeira vez essas manchas se apresentam
mornas se comparadas com a pele ao redor sendo que mais tarde elas tendem a
tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalizaccedilatildeo dos tecidos (SCRAMIN 2006)
Os primeiros sinais geralmente aparecem nas aacutereas ao niacutevel de
proeminecircncias oacutesseas tais como regiatildeo sacra iacutesquios calcacircneos cotovelos
joelhos escaacutepulas regiatildeo occipital entre outras Por esse motivo nas mudanccedilas de
decuacutebitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao niacutevel dessas aacutereas
de proeminecircncias oacutesseas (REDE SARAH 2009)
Satildeo quatro as opccedilotildees mais comuns para as mudanccedilas de decuacutebitos
como ventral dorsal lateral direito e lateral esquerdo (SCRAMIN 2006)
Eacute importante ressaltar que as escaras podem desenvolver-se em poucos
dias e progredir rapidamente se natildeo forem tratadas adequadamente Quando o
tratamento natildeo eacute adequado frequentemente as escaras infeccionam crescem em
extensatildeo e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se ateacute ao plano
oacutesseo tornando a cura muito demorada e extremamente difiacutecil (LESAO MEDULAR
2009)
A uacutelcera por pressatildeo pode levar a osteomielite septicemia e oacutebito
Acarreta perdas funcionais e financeiras ao paciente e familiar bem como
transtornos fiacutesicos e psicoloacutegicos que impedem a participaccedilatildeo dos indiviacuteduos nos
programas de reabilitaccedilatildeo e atividades sociais A prevenccedilatildeo e o tratamento das
uacutelceras por pressatildeo satildeo mandatoacuterias em qualquer programa de reabilitaccedilatildeo Os
fatores de risco para desenvolvimento da uacutelcera satildeo espasticidade deformidades
anemia e falta de cuidados e orientaccedilatildeo (NOGUEIRA et al 2002)
A manutenccedilatildeo da integridade da pele e de tecidos subjacentes eacute
fundamental para uma boa reabilitaccedilatildeo Essa eacute uma responsabilidade da equipe de
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enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
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h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
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mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
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suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
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esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
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controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
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e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
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ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
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enfermagem no entanto se tratando de lesatildeo da medula espinhal todos os
profissionais da equipe de reabilitaccedilatildeo devem estar atentos As uacutelceras por pressatildeo
satildeo indicadores da qualidade da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede pois a maior
parte delas pode ser prevenida com adoccedilatildeo de medidas adequadas e educaccedilatildeo dos
profissionais pacientes e familiares (NOGUEIRA et al 2002)
Faro (1996) comentam que a prevenccedilatildeo da uacutelcera de pressatildeo eacute feita com
mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito que podem ser auxiliadas por camas giratoacuterias
colchotildees e assentos especiais para cadeiras de rodas que natildeo substituem poreacutem
as mudanccedilas perioacutedicas de decuacutebito
A ausecircncia de sensibilidade nos indiviacuteduos acometidos requer cuidados
especiais boa nutriccedilatildeo higiene rigorosa hidrataccedilatildeo cutacircnea e uso apropriado de
oacuterteses Na vigecircncia de uma uacutelcera por pressatildeo satildeo necessaacuterios curativos diaacuterios
liberaccedilatildeo de pressatildeo na aacuterea acometida debridamento perioacutedico dos tecidos
necrosados uso de cremes antibioacuteticos e cirurgias plaacutesticas (NOGUEIRA et al
2002)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) observar diariamente a pele do paciente para detectar possiacuteveis aacutereas
comprometidas
b) realizar massagem com creme hidratante em regiatildeo gluacutetea face posterior
das coxas peacutes e artelhos Evitar massagens nas aacutereas com manchas
roxas ou bolhas pois isto indica o iniacutecio da escara e a massagem nestas
circunstacircncias vai causar mais danos que benefiacutecios
c) fornecer aos pacientes protetores de espuma nas aacutereas de maior risco
(proeminecircncias oacutesseas)
d) orientar para que os joelhos sejam mantidos afastados de contato direto
um com o outro
e) utilizar sempre o colchatildeo de ar do tipo caixa de ovo inflaacutevel ou o colchatildeo
daacutegua que apoacuteiam o corpo de forma suave e uniforme ajustando-o com
perfeiccedilatildeo em toda a sua extensatildeo sem causar pressatildeo excessiva nas
aacutereas mais vulneraacuteveis
f) realizar mudanccedila de decuacutebito no paciente a cada 2 horas sendo
conveniente um horaacuterio por escrito para se evitar esquecimentos
g) manter o paciente fora do leito sempre que possiacutevel
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h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
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mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
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suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
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esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
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controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
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55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
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b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
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responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
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a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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29
h) usar teacutecnicas adequadas para transferecircncia do paciente da cama para
cadeira e vice-versa
i) usar aparelhos como o trapeacutezio ou o lenccedilol do forro da cama para
movimentar
j) evitar cruzar os membros do paciente para natildeo obstruir o fluxo sanguiacuteneo
desse segmento corporal
k) exercitar o paciente fazendo movimentos passivos nas articulaccedilotildees das
matildeos braccedilos peacutes e pernas Solicitar orientaccedilatildeo e acompanhamento de
fisioterapeuta especializado em lesatildeo medular
l) oferecer alimentos apetitosos e ricos em proteiacutenas carnes frangos
peixes leite e seus derivados vitaminas e sais minerais Os cardaacutepios
devem alternar carnes vermelhas frangos e peixes durante a semana
Solicitar orientaccedilatildeo dieteacutetica de nutricionista
m) oferecer liquido ao paciente que deve ingerir aproximadamente 2 litros de
liacutequidos por dia
n) manter sempre uma higiene adequada do paciente a pele deveraacute ser
limpa no momento que sujar Evitar aacutegua quente e usar um sabonete
suave hidratante para natildeo causar irritaccedilatildeo ou ressecamento da pele
o) manter a cama sempre limpa seca e os lenccediloacuteis bem esticados e livres de
resiacuteduos de alimentos
p) encaminhar o paciente para tomar sol por curtos periacuteodos (30 a 40
minutos) preferencialmente no periacuteodo das 7 agraves 10 horas da manhatilde
nunca em horas de maior intensidade
q) fornecer muito carinho e amor ao paciente Natildeo deixaacute-lo deitado ou
sentado sobre a ferida e observar se as medidas de prevenccedilatildeo
mencionadas estatildeo sendo efetivamente colocadas em praacutetica
52 DISFUNCcedilAtildeO INTESTINAL
A lesatildeo medular determina alteraccedilotildees no controle intestinal onde na
lesatildeo medular de niacutevel mais alto o distuacuterbio estaacute principalmente relacionado com
tendecircncia a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica (prisatildeo de ventre) e na lesatildeo medular
30
mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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mais baixa o distuacuterbio estaacute relacionado com tendecircncia agrave incontinecircncia fecal
(eliminaccedilatildeo acidental de fezes) Embora na maioria das lesotildees medulares natildeo seja
possiacutevel a recuperaccedilatildeo do controle intestinal um programa de reeducaccedilatildeo pode
fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horaacuterio tornando mais
faacuteceis as atividades fora de casa (REDE SARAH 2009)
Essa alteraccedilatildeo intestinal ocorre devido agrave interrupccedilatildeo dos nervos da
medula espinhal As mensagens advindas da porccedilatildeo retal para o ceacuterebro natildeo
conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesatildeo o que pode resultar em
movimentaccedilatildeo intestinal insuficiente e acarretar constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo fecal Os
efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do niacutevel e da
extensatildeo da lesatildeo O mecanismo de esvaziamento intestinal eacute coordenado pelo
niacutevel medular S2 a S4 e a lesatildeo a este niacutevel deve incapacitar o desenvolvimento da
defecaccedilatildeo automaacutetica afirma (FARO et al 1996)
Tonello (1999) recomenda uma alimentaccedilatildeo balanceada e uma
hidrataccedilatildeo adequada Trecircs refeiccedilotildees por dia (cafeacute da manhatildealmoccedilojantar) satildeo
recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa A ingesta
hiacutedrica (aproximadamente de 25 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminaccedilatildeo Quando ocorre constipaccedilatildeo deve-se ingerir mais
liacutequidos o que natildeo se restringe somente agrave aacutegua mas tambeacutem sucos de frutas
vitaminas leite e iogurtes Devem-se evitar chaacutes e refrigerantes porque satildeo
constipantes e provocam flatulecircncia
Figueiredo (2004) afirmou que a reabilitaccedilatildeo envolve a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e accedilotildees interdisciplinares como o esforccedilo conjunto de todos os
profissionais e familiares dentro e fora das instituiccedilotildees e que deve ter como objetivo
comum a melhora eou a reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees diminuiacutedas ou perdidas para
preservar a capacidade de viver de cada indiviacuteduo envolvido na accedilatildeo de cuidar Na
disfunccedilatildeo intestinal pode utilizar a manobra de Rosing que eacute a massagem feita
vaacuterias vezes no abdocircmen no sentido da direita para a esquerda e de baixo para
cima com leve compressatildeo durante 20 a 30 minutos apoacutes as refeiccedilotildees
Durante as manobras o paciente eacute orientado a adotar a posiccedilatildeo sentada
e caso o equiliacutebrio permita deve ficar inclinado para a frente Para a prevenccedilatildeo de
lesotildees cutacircneas pode se adaptar espumas no assento sanitaacuterio e por isso eacute
aconselhaacutevel evitar comadres e urinol Caso as manobras natildeo funcionem estaacute
indicada a estimulaccedilatildeo retal introduz-se o dedo se possiacutevel enluvado e lubrificado
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suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
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esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
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controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
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e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
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estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
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55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
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b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
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responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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31
suavemente no acircnus com movimentos de vaiveacutem durante 5 minutos Caso natildeo
haja ecircxito com a praacutetica recomenda-se o supositoacuterio de glicerina de acordo com a
prescriccedilatildeo meacutedica (FIGUEIREDO 2004)
Tanto o enfermeiro como o paciente ou o cuidador devem sempre
observar e registrar o aspecto (cor e odor) o volume aproximado das fezes
considerando-se tambeacutem o aspecto do abdocircmen (TONELLO 1999)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) orientar o paciente quanto a uma reeducaccedilatildeo alimentar
b) orientar quanto a ingestatildeo de alimentos ricos em fibras para facilitar o
tracircnsito intestinal
c) ofertar de 25 a 3 litros de liacutequido diariamente para melhora do tracircnsito
intestinal e para a hidrataccedilatildeo do paciente
d) fornecer as refeiccedilotildees ao paciente sempre no mesmo horaacuterio para que o
mesmo habitue o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
e) levar o paciente ao banheiro todos os dias em um mesmo horaacuterio para
habituar o intestino quanto agraves evacuaccedilotildees
f) realizar estiacutemulo retal ou supositoacuterio de glicerina caso natildeo haja episoacutedios
de evacuaccedilatildeo por mais de trecircs dias
g) realizar a manobra de Rosing apoacutes as refeiccedilotildees para estimular a descida
do bolo fecal
h) anotar aspecto cor odor volume e caracteriacutesticas das fezes
i) realizar higiene da regiatildeo anal apoacutes as evacuaccedilotildees
43 DISFUNCcedilAtildeO URINAacuteRIA
O sistema urinaacuterio formado pelos rins ureteres bexiga e uretra eacute o
responsaacutevel pela produccedilatildeo armazenamento e eliminaccedilatildeo da urina A urina eacute
produzida pelos rins sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que
eacute uma bolsa muscular coletora Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de
urina esse muacutesculo por um mecanismo reflexo se contrai e a urina eacute eliminada
atraveacutes da uretra (micccedilatildeo) No momento em que o muacutesculo da bexiga se contrai o
32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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52
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32
esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a saiacuteda da urina Este eacute um processo
fisioloacutegico normal controlado pelo sistema nervoso autocircnomo que coordena o
funcionamento sineacutergico entre a bexiga e a uretra (BRUNNER 2002)
Figura 3 ndash Sistema Urinaacuterio Fonte Rede Sarah 2009
Durante o enchimento da bexiga a musculatura permanece relaxada
para receber e armazenar a urina proveniente dos rins enquanto o muacutesculo do
esfiacutencter da uretra permanece contraiacutedo para evitar a saiacuteda da urina coletada na
bexiga Por outro lado quando o muacutesculo da bexiga se contrai para eliminar o seu
conteuacutedo o esfiacutencter da uretra se relaxa para permitir a eliminaccedilatildeo da urina Para
que esse mecanismo automaacutetico aconteccedila normalmente eacute preciso haver
coordenaccedilatildeo nervosa entre o muacutesculo da bexiga e do esfiacutencter da uretra Quando
esse mecanismo natildeo ocorre de maneira integrada acontece o que se chama
dissinergismo veacutesico-esfincteriano (SPENCER 1991)
Se os muacutesculos da bexiga e o do esfiacutencter da uretra se contraiacuterem ao
mesmo tempo haveraacute um esforccedilo maior da musculatura da bexiga para tentar
vencer a resistecircncia do esfiacutencter da uretra Esse esforccedilo leva com o tempo a um
enfraquecimento da parede da bexiga bem como a formaccedilatildeo de divertiacuteculos na
parede da bexiga havendo refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em
risco a funccedilatildeo renal que eacute uma grave complicaccedilatildeo (BRUNNER 2002)
O ceacuterebro e os nervos provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis
pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um
33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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33
controle eficaz da urina atraveacutes do sistema urinaacuterio Um traumatismo de coluna com
lesatildeo medular pode comprometer essa comunicaccedilatildeo entre o ceacuterebro e o sistema
urinaacuterio e a eliminaccedilatildeo da urina armazenada na bexiga deixaraacute de ser automaacutetica o
que representa um seacuterio problema para o paciente pois o ceacuterebro e os nervos
provenientes da medula espinhal satildeo responsaacuteveis pelo mecanismo coordenado
entre a bexiga e o esfiacutencter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina
atraveacutes do sistema urinaacuterio (BRUNNER 2002)
A bexiga neurogecircnica varia de acordo com o tipo e o niacutevel da lesatildeo
causando incontinecircncia urinaacuteria havendo a necessidade de orientaccedilotildees meacutedicas e
cuidados para o esvaziamento adequado As complicaccedilotildees mais comuns satildeo
infecccedilotildees urinaacuterias caacutelculos renais e vesicais e fiacutestulas uretro-escrotais O cuidado
uroloacutegico apropriado diminui complicaccedilotildees e permite que o paciente tenha melhor
controle do esvaziamento vesical facilitando sua reintegraccedilatildeo social (GREVE et al
1992)
Dependendo do niacutevel da lesatildeo medular a bexiga pode passar a
apresentar dois tipos de problemas bexiga espaacutestica e bexiga flaacutecida A primeira
ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina do que
antes da lesatildeo medular e o muacutesculo da bexiga passa a ter contraccedilotildees involuntaacuterias
com perdas frequentes de urina sendo mais comum nas lesotildees medulares acima do
niacutevel sacral (BRUNNER 2002)
A segunda ocorre quando a bexiga passa a acumular uma quantidade
maior de urina do que antes da lesatildeo medular porque o muacutesculo da bexiga natildeo se
contrai mais e isso faz com que grande quantidade de urina fique retida ocorrendo
em maior frequecircncia nas lesotildees medulares ao niacutevel sacral (abaixo de T12) O
diagnoacutestico do tipo de bexiga eacute importante para a definiccedilatildeo do tipo de tratamento a
ser instituiacutedo em regime de internaccedilatildeo hospitalar para reabilitaccedilatildeo (LESAtildeO
MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante um processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) utilizar sondas de demora para esvaziamento da bexiga
b) limpar ao redor da aacuterea onde o cateter penetra no meato uretral (junccedilatildeo-
cateter) com aacutegua e sabatildeo durante o banho diaacuterio para retirar os resiacuteduos
c) evitar o uso de talco e sprays na aacuterea perineal
d) evitar a traccedilatildeo sobre o cateter durante a limpeza
34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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34
e) trocar sondas a cada 7 dias
f) avaliar sinais de retenccedilatildeo urinaacuteria e comunicar ao meacutedico responsaacutevel
g) realizar esvaziamento da bexiga com sonda vesical de aliacutevio de acordo
com a prescriccedilatildeo meacutedica
h) fornecer variedades de liacutequidos de preferecircncia os que promovem a
diurese espontacircnea
i) ofertar de 2 a 3 litros de liacutequidos diariamente
j) ensinar a famiacutelia teacutecnicas de estimulaccedilatildeo suprapubica Crede e Valsalva
k) lavar as matildeos antes de manipular a sonda
l) lavar a bolsa coletora uma vez ao dia com aacutegua e sabatildeo ou aacutegua e cloro
(cacircndida) quando desconectar a bolsa da sonda bloquear a sonda com
uma gaze esteacuteril para que a urina natildeo vaze
m) manter a bolsa coletora sempre abaixo do niacutevel da cama e natildeo deixar
que ela fique muito cheia para evitar que a urina retorne para dentro da
bexiga
n) evitar que a perna do paciente fique apoiada na sonda porque estaraacute
ocluida e a urina natildeo sairaacute da bexiga
o) observar sempre que natildeo houver urina na bolsa coletora verificando se
natildeo haacute dobras ou obstruccedilotildees no sistema
54 DISREFLEXIA AUTONOcircMICA
Eacute uma emergecircncia aguda que ocorre em pacientes com lesatildeo medular
como resultado de respostas autocircnomas acentuadas aos estiacutemulos que satildeo inoacutecuos
em indiviacuteduos normais (BULECHEK 1985)
Segundo Rede Sarah (2009) disreflexia autonocircmica eacute uma complicaccedilatildeo
frequumlente nas lesotildees cervicais e pode ocorrer tambeacutem nas lesotildees medulares acima
de T6 Qualquer estiacutemulo que normalmente causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesatildeo na pessoa que natildeo sente dor e desconforto por causa de uma lesatildeo
medular pode causar uma crise de disreflexia
Smeltzer amp Bare (1994) afirmam que inuacutemeros estiacutemulos podem
desencadear esse reflexo como a distensatildeo vesical sendo a causa mais comum
35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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35
estimulaccedilatildeo da pele (taacutetil dolorosa teacutermica) distensatildeo de oacutergatildeos viscerais
especialmente intestino devido a constipaccedilatildeo e impactaccedilatildeo e unhas encravadas
Isso pode ocorrer vaacuterios meses depois do trauma tendo maior incidecircncia em
tetrapleacutegicos
Esse sintoma tem sido uma das principais causas da necessidade de
atendimento meacutedico de pacientes com lesatildeo raquimedular pois causa desconforto
ao paciente e aacute famiacutelia (SOUZA 2001)
De acordo com Demenech (1994) os sinais e sintomas mais frequentes
de disreflexia autonocircmica satildeo cefaleacuteia pontos brilhantes visuais visatildeo borrada
obstruccedilatildeo nasal frequecircncia cardiacuteaca baixa Pode ocorrer tambeacutem manifestaccedilotildees
acima do niacutevel da lesatildeo como arrepios sudorese e manchas vermelhas na pele O
tratamento passa a ser emergencial quando ocorre elevaccedilatildeo e descontrole da
pressatildeo arterial sendo o sinal cliacutenico de maior perigo (LESAtildeO MEDULAR 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) colocar imediatamente o paciente sentado
b) registrar pulso e pressatildeo arterial para avaliar a eficaacutecia das intervenccedilotildees
c) esvaziar imediatamente a bexiga atraveacutes de sondagem de aliacutevio
d) promover lavagem intestinal ou fleetenema considerando uma possiacutevel
constipaccedilatildeo como causa do evento
e) eliminar qualquer outro estiacutemulo que possa se constituir num evento
desencadeador como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio
bem como roupas e calccedilados apertados
f) administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e
miorrelaxante) conforme prescriccedilatildeo meacutedica
36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
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36
55 TROMBOSE
Uma complicaccedilatildeo comum do LME eacute a trombose venosa profunda
relacionada ao imobilismo e a perda dos reflexos vasomotores O diagnoacutestico muitas
vezes eacute cliacutenico pois pode evoluir de forma silenciosa pela falta de sensibilidade
(GREVE et al 1992)
Quando o corpo natildeo eacute movimentado regularmente existe a possibilidade
de ocorrer o aparecimento de um coaacutegulo de sangue chamado trombo O trombo
formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo Se isso
ocorrer ele passa a ser chamado de ecircmbolo e um dos lugares mais comuns para
um ecircmbolo se hospedar eacute o pulmatildeo - embolia pulmonar (REDE SARAH 2009)
De acordo com Bulechek (1985) a presenccedila de Trombose Venosa
Profunda (TVP) eacute avaliada atraveacutes da mensuraccedilatildeo da panturrilha e constatada caso
haja aumento significativo na circunferecircncia desse segmento
Segundo Rede SARAH (2009) os sinais mais frequentes de trombose
satildeo panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada do que
a outra Na presenccedila dessas alteraccedilotildees avaliaccedilatildeo meacutedica e tratamento adequado
se fazem necessaacuterios
Conforme Smeltzer amp Bare (1994) a terapia com doses baixas de
anticoagulantes eacute iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar Eacute indicado o uso
de meias elaacutesticas a execuccedilatildeo de exerciacutecios fisioteraacutepicos que promovam amplitude
de movimento uma hidrataccedilatildeo adequada e a anulaccedilatildeo de estiacutemulos baacutericos
externos nos membros inferiores decorrentes da flexatildeo dos joelhos enquanto o
paciente estaacute acamado
Diante dessa grave complicaccedilatildeo impotildee-se um diagnoacutestico e tratamento
precoces aleacutem de uma vigilacircncia cuidadosa e contiacutenua do paciente ainda na fase de
trombose a fim de ser instituiacuteda a terapecircutica mais adequada para salvar o paciente
(GREVE et al 1992)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) manter o paciente em posicionamento adequado no leito com elevaccedilatildeo
dos membros inferiores
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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49
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51
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52
ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
37
b) realizar movimentaccedilatildeo passiva dos membros do paciente e aacuterea afetadas
bem como a panturrilha e aacutereas edemaciadas
c) realizar massagem nos membros afetados com o intuito de melhorar a
circulaccedilatildeo
d) orientar ao paciente quanto aacute importacircncia da utilizaccedilatildeo de meias elaacutesticas
e) solicitar exerciacutecios fisioteraacutepicos
f) orientar ao paciente quanto a uma maior hidrataccedilatildeo para melhora da
circulaccedilatildeo sanguiacutenea
g) mensurar e anotar a circunferecircncia da panturrilha diariamente
h) observar sinal de calor e edema em MMII diariamente
56 EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar ocorre quando um coaacutegulo (trombo) que estaacute fixo
numa veia do corpo se desprende e vai pela circulaccedilatildeo ateacute o pulmatildeo onde fica
obstruindo a passagem de sangue por uma arteacuteria A aacuterea do pulmatildeo suprida por
essa arteacuteria poderaacute sofrer alteraccedilotildees com repercussotildees no organismo da pessoa
podendo causar sintomas Agraves vezes mais de um trombo pode se deslocar
acometendo mais de uma arteacuteria (BRUNNER 2002)
De acordo com Lanza (2001) os principais sintomas de embolia pulmonar
satildeo encurtamento da respiraccedilatildeo ou falta de ar dor toraacutecica tosse de aparecimento
suacutebito seca ou com sangue ansiedade febre baixa e batimentos cardiacuteacos
acelerados
Existem algumas situaccedilotildees que facilitam o aparecimento de tromboses
venosas que causam as embolias pulmonares A trombose eacute o surgimento de um
trombo nas veias Normalmente ocorre nas pernas coxas ou quadris Quando este
trombo se desprende vai para a circulaccedilatildeo e acaba-se trancando numa arteacuteria do
pulmatildeo podendo ou natildeo causar problemas Se for pequeno poderaacute ateacute natildeo causar
sintomas mas se for de tamanho razoaacutevel poderaacute causar dano pulmonar ou ateacute
mesmo a morte imediata (LANZA 2001)
As principais fontes de embolizaccedilatildeo satildeo as veias profundas da coxa e da
peacutelvis acometidas por trombose (GOLDHABER 2001) Os mecanismos
38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
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6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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49
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51
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52
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38
responsaacuteveis pela trombose natildeo estatildeo totalmente esclarecidos e a claacutessica Triacuteade
de Virchow (estase venosa lesatildeo endotelial e hipercoagulobilidade) natildeo justificam
todos os mecanismos (KNOBEL 1999)
A incidecircncia de trombose venosa profunda (TVP) eacute de 10 a 20 e
tromboembolismo pulmonar (TEP) 4 a 10 em casos de traumatismo raquimedular
e politraum (LANZA 2001)
A prevenccedilatildeo ocorre atraveacutes do uso de medicaccedilotildees como anticoagulantes
em doses preventivas em pacientes que ficaratildeo acamados por um longo periacuteodo Jaacute
os pacientes com menor comprometimento dos membros deveratildeo exercitar as
pernas atraveacutes de exerciacutecios fisioteraacutepicos Os indiviacuteduos que quase natildeo se
movimentam tecircm mais chances de ter um tromboembolismo pulmonar (LANZA
2001)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
a) avaliar os sinais vitais do paciente de 66 horas
b) realizar massagem 2 vezes ao dia em pacientes acamados
c) orientar quanto aacute importacircncia do uso da meia elaacutestica
d) administrar medicaccedilatildeo anticoagulante de acordo com a prescriccedilatildeo meacutedica
e) observar e relatar sinas e sintomas sugestivos de embolia pulmonar
57 DISTUacuteRBIOS DO HUMOR
Muitos indiviacuteduos que sofrem lesatildeo medular e que como consequecircncia
do trauma adquirem algum tipo de sequela como a paralisia seja ela total ou
parcial apresentam distuacuterbio de humor Devido aacute mudanccedila repentina em sua vida
muitos natildeo aceitam as novas limitaccedilotildees (MADUREIRA 2000)
O distuacuterbios do humor particularmente a ansiedade e a depressatildeo satildeo
frequentes em pacientes com lesatildeo medular A integraccedilatildeo precoce em programas
de reabilitaccedilatildeo e socializaccedilatildeo incluindo atividades esportivas diminui
consideravelmente a incidecircncia desses problemas (REDE SARAH 2009)
De acordo com Machado (2009) o enfermeiro durante o processo de
reabilitaccedilatildeo deve
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
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7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION - ASIA International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Chicago 1996 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Informaccedilotildees em sauacutede assistencia em sauacutede (2006) Disponiacutevel em lt httpwwwdatasusgovbr gt Acesso em 18 mai 2009 BRUNNER LS SUDDARTH DS Princiacutepios e praacuteticas de reabilitaccedilatildeo In SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddart tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993 p 181- 207 BRUNNER L S et al Tratado de Enfermagem Meacutedico-Ciruacutergico 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002 BULECHEK GM Nursing interventions treatments nursing diagnoses Philadelphia Saunders 1985 CAFERC R BARROS A L B L Diagnoacutestico de enfermagem e proposta de intervenccedilotildees para pacientes com lesatildeo medular Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 17 fev 2009 CARPENITTO L J Diagnoacutesticos de enfermagem aplicaccedilatildeo agrave praacutetica cliacutenica 8ed Porto Alegre Artes Meacutedicas 2002 Coenen AC Ryan P Sutton J Mapping nursing interventions from a hospital information system to the Nursing Interventions Classification (NIC) Nurs Diagn 1997 8(4)145-51 CRUZ I C F da Diagnoacutestico de enfermagem Estrateacutegia para sua formulaccedilatildeo e validaccedilatildeo Satildeo Paulo 1993 157p Tese (Doutorado) ndash Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo Disponiacutevel em lt httpbrgeocitescomenfermagem webavaliacaohtm gt Acesso em 12 set 2009 DEFINO H L A Trauma raquimedular Medicina Ribeiratildeo Preto v32n4 p388-400out-dez1999
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49
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50
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51
SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
52
ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
39
a) estimular o paciente a expressar seus sentimentos para atenuar a
ansiedade
b) oferecer ao paciente e seus familiares um local apropriado para se
encontrarem com os componentes da equipe terapecircutica
c) informar ao paciente sobre o seu estado e suas capacidades
esclarecendo suas duacutevidas
40
6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
41
d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
42
Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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6 DIAGNOacuteSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
O diagnoacutestico de enfermagem eacute o momento de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
criteriosa de dados para julgar necessidades problemas preocupaccedilotildees e respostas
humanas do cliente Em todas as profissotildees o diagnoacutestico precede a accedilatildeo Eacute dessa
forma que os profissionais identificam as necessidades e planejam suas decisotildees
em relaccedilatildeo a determinada situaccedilatildeo ( CARPENITTO 2002)
Agrave enfermagem compete a responsabilidade de diagnosticar respostas
humanas relacionadas agrave sauacutede ou a atividades cotidianas A partir dos problemas
levantados e jaacute conhecidos o enfermeiro pode prever complicaccedilotildees e agir na
prevenccedilatildeo das mesmas ou no controle se natildeo for possiacutevel evitaacute-las O diagnoacutestico
de enfermagem eacute domiacutenio da enfermagem ou seja trata-se de uma atividade que
os enfermeiros tecircm qualificaccedilatildeo legal para tratar e responsabilizar-se Eacute base para
planejamento de intervenccedilotildees e acompanhamento da evoluccedilatildeo do estado de sauacutede
do cliente (CRUZ 1993)
A Associaccedilatildeo Norte Americana dos Diagnoacutesticos de Enfermagem
(NANDA) desenvolveu um sistema de classificaccedilatildeo dos diagnoacutesticos que propotildee a
universalizaccedilatildeo dos problemas encontrados nos pacientes pelos enfermeiros e
diante das vaacuterias definiccedilotildees surgidas na literatura afirmando que o diagnoacutestico de
enfermagem eacute um julgamento cliacutenico sobre as respostas do indiviacuteduo da famiacutelia ou
da comunidade aos problemas de sauacutedeprocessos vitais reais ou potenciais O
diagnoacutestico de enfermagem proporciona seleccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem
visando ao alcanccedile dos resultados pelos quais a enfermeira eacute responsaacutevel
(CARPENITTO 2002)
O diagnoacutestico de enfermagem quando usado corretamente torna-se um
facilitador das accedilotildees de enfermagem pois indica quais as intervenccedilotildees devem ser
realizadas de acordo com as necessidades dos pacientes (CRUZ 1993)
De acordo com Cafer et al (2005) McCloskey (2004) e North American
Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008) os diagnoacutesticos de enfermagem
para pacientes com lesatildeo raquimedular satildeo
a) mobilidade fiacutesica prejudicada
b) deacuteficit no autocuidado para banho e higiene
c) deacuteficit no auto-cuidado pra vestir-se e arrumar-se
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d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
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w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
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7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
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REFERENCIAS
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MACHADO WCA O papel do enfermeiro no cuidar de clientes portadores de deficiecircncia [online] Satildeo Paulo Entre Amigos ndash Rede de Informaccedilotildees sobre Deficiecircncia [sd] Disponiacutevel em lt httpwwwentreamigoscombrtextosreabili opapelhtml gt Acesso 19 jun 2009 MADUREIRA NCM O saber-fazer do cuidador familiar da pessoa com deficiecircncia fiacutesica um estudo no preacute e trans-reabilitaccedilatildeo [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 MCCLOSKEY J BULECHEK GM Classificaccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem - NIC 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 MELLO M T et al Consideraccedilotildees sobre aspectos psicoloacutegicos em indiviacuteduos lesados medulares In FREITAS P S CIDADE R E Educaccedilatildeo Fiacutesica e Esportes para Deficientes ndash coletacircnea Brasiacutelia INDESP 2004 MOORE Keith L DALLEY Arthur F Anatomia orientada para a Cliacutenica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 NOGUEIRA PC CALIRI MHL SANTOS C Fatores de Risco e Medidas Preventivas para uacutelcera de pressatildeo no Lesado Medular Experiecircncia da Equipe d Enfermagem do HCFMRP ndash USP Medicina (Ribeiratildeo Preto) n 35 p14-23 2002 North American Nursing Diagnosis Association - NANDA Diagnoacutesticos de enfermagem da NANDA definiccedilotildees e classificaccedilatildeo 2007-2008 Porto Alegre Artmed 2008 OLIVEIRA PAS et al Traumatismos da coluna toraacutecica e lombar Avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica Rev Bras Ortop v 31 n 9 p 771-776 Set 1996 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 ago 2002 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 mar 2009 RIBAS FILHO JM MALAFAIA O CAMPOS ACL et al Estudo da prevalecircncia dos oacutebitos por trauma nos principais pronto-socorros de Curitiba no periacuteodo de abril de 2001 a abril de 2002 Rev Meacuted Paranaacute v2 n60 p45-48 2002
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SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
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ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
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d) disfunccedilatildeo sexual
e) risco para infecccedilatildeo
f) risco para integridade da pele prejudicada
g) incontinecircncia urinaacuteria
h) constipaccedilatildeo
i) ansiedade
j) integridade da pele prejudicada
k) risco pra disreflexia autonocircmica
l) deacuteficit no auto-cuidado pra alimentar-se
m) deacuteficit de conhecimento
n) retenccedilatildeo urinaacuteria
o) dor
Fatores relacionados segundo American Nursing Diagnosis Association ndash
NANDA (2008)
a) prejuiacutezos sensorioperceptivos
b) prejuiacutezos neuromusculares
c) forccedila e resistecircncia diminuiacuteda
d) forccedila controle e massa muscular diminuiacutedos
e) dor
f) prejuiacutezo musculoesqueleacutetico
g) prejuiacutezo perceptivo ou cognitivo
h) ansiedade grave
Caracteriacutesticas definidoras segundo American Nursing Diagnosis
Association ndash NANDA (2008)
a) capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas e
finas
b) incapacidade de chegar agrave fonte de aacutegua
c) incapacidade de lavar o corpo ou parte do corpo
d) incapacidade de pegar artigos para banho
e) capacidade prejudicada de por tirar fechar obter roupas
f) incapacidade de colocar roupas na parte superior do corpo
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
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w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
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7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
47
REFERENCIAS
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MACHADO WCA O papel do enfermeiro no cuidar de clientes portadores de deficiecircncia [online] Satildeo Paulo Entre Amigos ndash Rede de Informaccedilotildees sobre Deficiecircncia [sd] Disponiacutevel em lt httpwwwentreamigoscombrtextosreabili opapelhtml gt Acesso 19 jun 2009 MADUREIRA NCM O saber-fazer do cuidador familiar da pessoa com deficiecircncia fiacutesica um estudo no preacute e trans-reabilitaccedilatildeo [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 MCCLOSKEY J BULECHEK GM Classificaccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem - NIC 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 MELLO M T et al Consideraccedilotildees sobre aspectos psicoloacutegicos em indiviacuteduos lesados medulares In FREITAS P S CIDADE R E Educaccedilatildeo Fiacutesica e Esportes para Deficientes ndash coletacircnea Brasiacutelia INDESP 2004 MOORE Keith L DALLEY Arthur F Anatomia orientada para a Cliacutenica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 NOGUEIRA PC CALIRI MHL SANTOS C Fatores de Risco e Medidas Preventivas para uacutelcera de pressatildeo no Lesado Medular Experiecircncia da Equipe d Enfermagem do HCFMRP ndash USP Medicina (Ribeiratildeo Preto) n 35 p14-23 2002 North American Nursing Diagnosis Association - NANDA Diagnoacutesticos de enfermagem da NANDA definiccedilotildees e classificaccedilatildeo 2007-2008 Porto Alegre Artmed 2008 OLIVEIRA PAS et al Traumatismos da coluna toraacutecica e lombar Avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica Rev Bras Ortop v 31 n 9 p 771-776 Set 1996 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 ago 2002 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 mar 2009 RIBAS FILHO JM MALAFAIA O CAMPOS ACL et al Estudo da prevalecircncia dos oacutebitos por trauma nos principais pronto-socorros de Curitiba no periacuteodo de abril de 2001 a abril de 2002 Rev Meacuted Paranaacute v2 n60 p45-48 2002
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SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
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ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
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Fatores de risco segundo American Nursing Diagnosis Association ndash NANDA (2008)
a) exposiccedilatildeo a patoacutegenos aumentada
b) procedimentos invasivos
c) destruiccedilatildeo de tecidos e exposiccedilatildeo ambiental aumentada
d) defesas primaacuterias inadequadas
e) imibilizaccedilatildeo fiacutesica
f) proeminecircncias esqueleacuteticas
g) sensibilidade alterada
Assim as 26 intervenccedilotildees da Nursing Interventions Classification (NIC)
apontadas para os diagnoacutesticos de enfermagem mais frequentemente indicados
para o paciente com lesatildeo medular satildeo as seguintes
a) terapia com exerciacutecios deambulaccedilatildeo
b) terapia com exerciacutecios mobilidade articular
c) posicionamento
d) banho
e) assistecircncia no auto-cuidado banho e higiene
f) vestir
g) cuidados com os cabelos
h) assistecircncia no auto-cuidado vestir-searrumar-se
i) aconselhamento sexual
j) controle de infecccedilatildeo
k) proteccedilatildeo contra infecccedilatildeo
l) controle de pressatildeo sobre aacutereas do corpo
m) prevenccedilatildeo de uacutelcera de pressatildeo
n) cuidados na incontinecircncia urinaacuteria
o) controle da constipaccedilatildeoimpactaccedilatildeo
p) reduccedilatildeo da ansiedade
q) cuidados com local de incisatildeo
r) supervisatildeo da pele
s) cuidados com lesotildees
t) controle da disreflexia
u) alimentaccedilatildeo
v) assistecircncia no auto-cuidado alimentaccedilatildeo
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w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
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7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
46
uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
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REFERENCIAS
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION - ASIA International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Chicago 1996 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Informaccedilotildees em sauacutede assistencia em sauacutede (2006) Disponiacutevel em lt httpwwwdatasusgovbr gt Acesso em 18 mai 2009 BRUNNER LS SUDDARTH DS Princiacutepios e praacuteticas de reabilitaccedilatildeo In SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddart tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993 p 181- 207 BRUNNER L S et al Tratado de Enfermagem Meacutedico-Ciruacutergico 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002 BULECHEK GM Nursing interventions treatments nursing diagnoses Philadelphia Saunders 1985 CAFERC R BARROS A L B L Diagnoacutestico de enfermagem e proposta de intervenccedilotildees para pacientes com lesatildeo medular Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 17 fev 2009 CARPENITTO L J Diagnoacutesticos de enfermagem aplicaccedilatildeo agrave praacutetica cliacutenica 8ed Porto Alegre Artes Meacutedicas 2002 Coenen AC Ryan P Sutton J Mapping nursing interventions from a hospital information system to the Nursing Interventions Classification (NIC) Nurs Diagn 1997 8(4)145-51 CRUZ I C F da Diagnoacutestico de enfermagem Estrateacutegia para sua formulaccedilatildeo e validaccedilatildeo Satildeo Paulo 1993 157p Tese (Doutorado) ndash Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo Disponiacutevel em lt httpbrgeocitescomenfermagem webavaliacaohtm gt Acesso em 12 set 2009 DEFINO H L A Trauma raquimedular Medicina Ribeiratildeo Preto v32n4 p388-400out-dez1999
48
DELISA J A BRUCE MG Rehabilitation medicine principles and practice Philadelphia Lippincott 1993 DEMENECH AA Lesado medular - uma ajuda Enfoque v17 n1 p 19-25 1989 DEMENECH A A FREIRES L M Disreflexia autonomica uma emergecircncia ou naumlo Rev bras enferm v 37 n frac34 p247-250 juldez 1994 FARO ACM Estudo das alteraccedilotildees da funccedilatildeo sexual em homens parapleacutegicos Satildeo Paulo 1991 98 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo FARO ACM et al Assistecircncia de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular In VENTURA M de F et al Enfermagem ortopeacutedica Satildeo Paulo Iacutecone 1996 p175-89 FARO A C M Autonomia dependecircncia e incapacidades aplicabilidade dos conceitos na sauacutede do adulto e do idoso In BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto para o Desenvolvimento da Sauacutede Universidade de Satildeo Paulo Fundaccedilatildeo Telefocircnica Manual de enfermagem Satildeo Paulo Ministeacuterio da Sauacutede 2006 p 137-140 FERREIRA ABH Trauma In Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1986 FIGUEIREDO NMA MACHADO W O que eacute reabilitaccedilatildeo In FIGUEIREDO NMA MACHADO WCA TONINI T Cuidando de clientes com necessidades especiais motora e social Satildeo Paulo Difusatildeo Enfermagem 2004 p 1-2 GEORGE JB Teorias de enfermagem fundamentos para a praacutetica profissional Porto Alegre Artes Meacutedicas 1993 GOLDHABER ZS Pulmonary Embolism In BRAUNWALD E ZIPES DP LIBBY P [eds] Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Medicine 6 ed Philadelphia WBSaunders Company 2001 p52 GREVE JMDA et al Clinical fundaments for rehabilitation treatment in a spinal cord injury Rev Paul Med n 110 p 78-81 1992
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GREVE JMDA Fundamentos cliacutenicos do tratamento de reabilitaccedilatildeo na lesatildeo medular Acircmb Hosp v67 n6 p55-741994 GUERRA CICO Fatores de risco para o desgaste do cuidador familiar de paciente na fila do transplante cardiacuteaco [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 HARTKOPP A et al Survival and cause of death after traumatic spinal cord injury A long-term epidemiological survey from Denmark Spinal Cord n 35 p 76-85 1997 HOYT DB COIMBRA R WINCHELL RJ Tratamento de trauma agudo In Townsend Jr CM editores Sabinston tratado de cirurgia as bases bioloacutegicas da praacutetica ciruacutergica moderna 16 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 p 339-340 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Censo Demograacutefico 2000 Caracteriacutesticas gerais da populaccedilatildeo Disponiacutevel em lt httpwwwibgegovbr gt Acesso em 09 abr 2009 KNOBEL E BARUZZI AC Condutas no Paciente Grave 2 ed Rio de Janeiro Atheneu 1999 p197-210 LANZA A M EMBOLIA PULMONAR Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 12 set 2009 LESAtildeO MEDULAR Disponiacutevel em lt httpwwwlesatildeomedularcombr gt Acesso em 14 mai 2009 LIANZA S CASALIS M E GREVE J M D EICHBERG R A lesatildeo medular In LIANZA S (Org) Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 p 299-322 LIANZA S Oacutertese de propulsatildeo reciacuteproca modelo Argo - meacutetodo de avaliaccedilatildeo tratamento e anaacutelise de resultados na reeducaccedilatildeo da locomoccedilatildeo em pacientes com lesatildeo medular [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas 1997 Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 25 fev 2009 MACHADO A B M Neuroanatomia funcional 2ed Belo Horizonte Atheneu 1993 cap 15 p151-162
50
MACHADO WCA O papel do enfermeiro no cuidar de clientes portadores de deficiecircncia [online] Satildeo Paulo Entre Amigos ndash Rede de Informaccedilotildees sobre Deficiecircncia [sd] Disponiacutevel em lt httpwwwentreamigoscombrtextosreabili opapelhtml gt Acesso 19 jun 2009 MADUREIRA NCM O saber-fazer do cuidador familiar da pessoa com deficiecircncia fiacutesica um estudo no preacute e trans-reabilitaccedilatildeo [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 MCCLOSKEY J BULECHEK GM Classificaccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem - NIC 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 MELLO M T et al Consideraccedilotildees sobre aspectos psicoloacutegicos em indiviacuteduos lesados medulares In FREITAS P S CIDADE R E Educaccedilatildeo Fiacutesica e Esportes para Deficientes ndash coletacircnea Brasiacutelia INDESP 2004 MOORE Keith L DALLEY Arthur F Anatomia orientada para a Cliacutenica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 NOGUEIRA PC CALIRI MHL SANTOS C Fatores de Risco e Medidas Preventivas para uacutelcera de pressatildeo no Lesado Medular Experiecircncia da Equipe d Enfermagem do HCFMRP ndash USP Medicina (Ribeiratildeo Preto) n 35 p14-23 2002 North American Nursing Diagnosis Association - NANDA Diagnoacutesticos de enfermagem da NANDA definiccedilotildees e classificaccedilatildeo 2007-2008 Porto Alegre Artmed 2008 OLIVEIRA PAS et al Traumatismos da coluna toraacutecica e lombar Avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica Rev Bras Ortop v 31 n 9 p 771-776 Set 1996 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 ago 2002 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 mar 2009 RIBAS FILHO JM MALAFAIA O CAMPOS ACL et al Estudo da prevalecircncia dos oacutebitos por trauma nos principais pronto-socorros de Curitiba no periacuteodo de abril de 2001 a abril de 2002 Rev Meacuted Paranaacute v2 n60 p45-48 2002
51
SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
52
ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
43
w) ensino processo da doenccedila
x) cateterizaccedilatildeo vesical
y) cuidados na retenccedilatildeo urinaacuteria
z) controle da dor
44
7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
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8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
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uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
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REFERENCIAS
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SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
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ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
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7 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliograacutefica e este tipo de
investigaccedilatildeo segundo SIQUEIRA (2002) precede todo o estudo mais aprofundando
de uma questatildeo cientiacutefica Seu principal objetivo eacute identificar e sistematizar o que jaacute
foi publicado sobre o tema estudado
Consistem na seleccedilatildeo leitura e sistematizaccedilatildeo do material da pesquisa
em pauta
Do ponto de vista da abordagem do problema a pesquisa foi realizada
de forma qualitativa pois natildeo apresentou rigidez em sua conduccedilatildeo O processo e
seu significado satildeo os focos principais de abordagem (SIQUEIRA 2002)
Assim realizou-se agrave a partir da leitura e anaacutelise das literaturas cientificas
obras de divulgaccedilatildeo em enfermagem publicaccedilotildees perioacutedicas indexadas nas bases
de dados Scientific eletronic library online ndash Fapesp SCIELO alem de sites oficiais
como wwwbiremebr wwwpucminasbr do ano de 1996 a 2009
Os descritores utilizados no momento da busca foram enfermagem
reabilitaccedilatildeo lesatildeo medular processo Este procedimento possibilitou a explicaccedilatildeo
do objetivo da pesquisa e estabeleceu as relaccedilotildees entre as informaccedilotildees cientificas e
o objetivo da pesquisa bem como a verificaccedilatildeo e sua consistecircncia em relaccedilatildeo ao
que eacute apresentado pelos principais teoacutericos sobre o tema e a delimitaccedilatildeo das
contribuiccedilotildees culturais e cientificas desta pesquisa
O avanccedilo do processo da pesquisa bibliograacutefica deve ser clara a partir da
leitura
1 exploratoacuteria sobre o tema verificando a bibliografia editada a seu
interesse agrave pesquisa
2 seletiva determinando o material de fato interessante agrave pesquisa em
funccedilatildeo dos objetivos de investigaccedilatildeo delineado
3 analiacutetico ordenando e sumariando as informaccedilotildees contidas nas fontes
afim de obter respostas em relaccedilatildeo ao tema de pesquisa proposto
Apoacutes a anaacutelise iniciou-se a dissertaccedilatildeo da pesquisa
45
8 CONCLUSAtildeO
Partindo do princiacutepio de que o cuidar do corpo humano exige
necessariamente um olhar para a dimensatildeo total do ser inclusive de sua essecircncia
existencial torna-se imprescindiacutevel para os profissionais da enfermagem uma
maior conscientizaccedilatildeo acerca do importante papel que desempenha ao interferir no
espaccedilo de privacidade das pessoas dependentes de intervenccedilotildees como aqueles
que apresentam deficiecircncia fiacutesica
E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
se atualizar diante do tratamento de reabilitaccedilatildeo desses pacientes onde a
reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
tratamento do deficiente fiacutesico Trata-se de um processo de cuidar precoce
abrangente holiacutestico enquanto um modelo assistencial essencialmente educativo
Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
desenvolve um Plano de Cuidados destinados a facilitar a reabilitaccedilatildeo restaurar e
manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
com trauma raquemedular desenvolve um papel fundamental de educador bem
como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
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uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
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REFERENCIAS
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E de acordo com a literatura estudada o nuacutemero de casos de indiviacuteduos
que adquirem como sequela a lesatildeo medular vem crescendo Os enfermeiros devem
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reabilitaccedilatildeo fiacutesico-motora natildeo pode ser entendida como uma complementaccedilatildeo ao
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Por meio da Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia o enfermeiro reabilitador
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manter niacuteveis saudaacuteveis de vida e evitar complicaccedilotildees
Atraveacutes desse estudo conclui-se que o enfermeiro ao assistir o paciente
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como de implementador de cuidados conselheiro e consultor muitas vezes o
responsaacutevel pelo planejamento geral de reabilitaccedilatildeo
O ensino sobre o auto-cuidado deve ser reforccedilado durante a internaccedilatildeo
devido a complexidade das alteraccedilotildees oriundas da lesatildeo medular pelo qual se sabe
que a reabilitaccedilatildeo natildeo visa a cura total do paciente mas sim uma forma de tornaacute-lo
mais independente para realizar as atividades de vida diaacuteria permitindo a
convivecircncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida
Conclui-se tambeacutem que em casos de TRM deve-se considerar que a
reabilitaccedilatildeo tenha iniacutecio no momento do acidente pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famiacutelia diante de uma vida completamente diferente A partir daiacute o
maior desafio eacute a prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees ou de incapacidades secundaacuterias
que se contornadas melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes
Por isso se faz necessaacuterio um planejamento dos cuidados a serem
prestados ressaltando que as maiores complicaccedilotildees em pacientes lesionados satildeo
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uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
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GREVE JMDA Fundamentos cliacutenicos do tratamento de reabilitaccedilatildeo na lesatildeo medular Acircmb Hosp v67 n6 p55-741994 GUERRA CICO Fatores de risco para o desgaste do cuidador familiar de paciente na fila do transplante cardiacuteaco [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 HARTKOPP A et al Survival and cause of death after traumatic spinal cord injury A long-term epidemiological survey from Denmark Spinal Cord n 35 p 76-85 1997 HOYT DB COIMBRA R WINCHELL RJ Tratamento de trauma agudo In Townsend Jr CM editores Sabinston tratado de cirurgia as bases bioloacutegicas da praacutetica ciruacutergica moderna 16 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 p 339-340 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Censo Demograacutefico 2000 Caracteriacutesticas gerais da populaccedilatildeo Disponiacutevel em lt httpwwwibgegovbr gt Acesso em 09 abr 2009 KNOBEL E BARUZZI AC Condutas no Paciente Grave 2 ed Rio de Janeiro Atheneu 1999 p197-210 LANZA A M EMBOLIA PULMONAR Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 12 set 2009 LESAtildeO MEDULAR Disponiacutevel em lt httpwwwlesatildeomedularcombr gt Acesso em 14 mai 2009 LIANZA S CASALIS M E GREVE J M D EICHBERG R A lesatildeo medular In LIANZA S (Org) Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 p 299-322 LIANZA S Oacutertese de propulsatildeo reciacuteproca modelo Argo - meacutetodo de avaliaccedilatildeo tratamento e anaacutelise de resultados na reeducaccedilatildeo da locomoccedilatildeo em pacientes com lesatildeo medular [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas 1997 Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 25 fev 2009 MACHADO A B M Neuroanatomia funcional 2ed Belo Horizonte Atheneu 1993 cap 15 p151-162
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MACHADO WCA O papel do enfermeiro no cuidar de clientes portadores de deficiecircncia [online] Satildeo Paulo Entre Amigos ndash Rede de Informaccedilotildees sobre Deficiecircncia [sd] Disponiacutevel em lt httpwwwentreamigoscombrtextosreabili opapelhtml gt Acesso 19 jun 2009 MADUREIRA NCM O saber-fazer do cuidador familiar da pessoa com deficiecircncia fiacutesica um estudo no preacute e trans-reabilitaccedilatildeo [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 MCCLOSKEY J BULECHEK GM Classificaccedilatildeo das intervenccedilotildees de enfermagem - NIC 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 MELLO M T et al Consideraccedilotildees sobre aspectos psicoloacutegicos em indiviacuteduos lesados medulares In FREITAS P S CIDADE R E Educaccedilatildeo Fiacutesica e Esportes para Deficientes ndash coletacircnea Brasiacutelia INDESP 2004 MOORE Keith L DALLEY Arthur F Anatomia orientada para a Cliacutenica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 NOGUEIRA PC CALIRI MHL SANTOS C Fatores de Risco e Medidas Preventivas para uacutelcera de pressatildeo no Lesado Medular Experiecircncia da Equipe d Enfermagem do HCFMRP ndash USP Medicina (Ribeiratildeo Preto) n 35 p14-23 2002 North American Nursing Diagnosis Association - NANDA Diagnoacutesticos de enfermagem da NANDA definiccedilotildees e classificaccedilatildeo 2007-2008 Porto Alegre Artmed 2008 OLIVEIRA PAS et al Traumatismos da coluna toraacutecica e lombar Avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica Rev Bras Ortop v 31 n 9 p 771-776 Set 1996 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 ago 2002 REDE SARAH de Hospitais de Reabilitaccedilatildeo Mapa da morbidade por causas externas Disponiacutevel em lt httpwwwsarahbr gt Acesso em 18 mar 2009 RIBAS FILHO JM MALAFAIA O CAMPOS ACL et al Estudo da prevalecircncia dos oacutebitos por trauma nos principais pronto-socorros de Curitiba no periacuteodo de abril de 2001 a abril de 2002 Rev Meacuted Paranaacute v2 n60 p45-48 2002
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SANTOS LCR dos Lesatildeo traumaacutetica da medula espinhal estudo retrospectivo de pacientes internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo entre 1982-1987 Satildeo Paulo 1989 102 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo SCRAMIN AP Convivendo com a tetraplegia da necessidade de cuidados agrave integralidade no cotidiano de homens com lesatildeo medular cervical [dissertaccedilatildeo] Maringaacute Universidade Estadual de Maringaacute 2006 SIQUEIRA Sueli O trabalho e a pesquisa cientiacutefica na construccedilatildeo do conhecimento Governador Valadares UNIVALE 2002 SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddarth Tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994 4v SOUZA RC DIAS A SCATENA MCM Reabilitaccedilatildeo uma anaacutelise do conceito Nursing v34 n4 p 26-30 2001 SPENCER AP Anatomia humana baacutesica 2 ed Satildeo Paulo Manole 1991 SPOacuteSITO MMde M et al Paraplegia por lesatildeo medular estudo epidemioloacutegico em pacientes atendidos para reabilitaccedilatildeo Rev Paul Med v 104 n 4 p 196-202 1986 STAAS JUNIOR N E et alReabilitaccedilatildeo do paciente com traumatismo raquimedular In DELISA JA Medicina de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Manole 1992 cap 32 p735-762 THOMAS J FLANNERY J Education for rehabilitation nursing Rehabil Nurs v15 n2 p83-85 1990 TONELLO A S Aspectos da reeducaccedilatildeo intestinal em lesados medulares [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo (SP) Escola Paulista de Medicina da UNIFESP 1999 VALENCcedilA Tatiane Dias Casimiro Valenccedila Coluna Vertebral Disponiacutevel em lt httpwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapiatraumatocoluna_vertebral2htm gt Acesso em 20 ago 2009
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ZAGO M M F O papel do enfermeiro hospitalar no ensino do paciente Rev Esc Enferm USP v 26 n3 p359-394 1992
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uacutelcera de pressatildeo e infecccedilatildeo do trato urinaacuterio que satildeo evitadas a partir do momento
que este paciente seja assistido devidamente tanto pela equipe de enfermagem
quanto por um parente cuidador
Os principais problemas e intervenccedilotildees de Enfermagem no acircmbito da
reabilitaccedilatildeo de deficientes fiacutesicos durante a internaccedilatildeo se referem agrave manutenccedilatildeo da
integridade fiacutesica e motora Consequentemente agrave diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da
mobilidade e sensibilidade cuidados especiacuteficos e de caraacuteter preventivo satildeo
relevantes ao bem estar do paciente
A assistecircncia de Enfermagem na reabilitaccedilatildeo tem como principais
objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o maacuteximo que puder dentro de
suas condiccedilotildees promover e incentivar o auto-cuidado atraveacutes de orientaccedilotildees e
treinamento de situaccedilotildees preparar o deficiente fiacutesico para uma vida social e familiar
da melhor maneira possiacutevel e com qualidade
Com o enfoque na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria (AVD) da
maneira mais independente possiacutevel torna-se necessaacuterio que o enfermeiro
reabilitador conheccedila os haacutebitos e o estilo de vida do paciente no contexto da famiacutelia
e da sociedade Esta atuaccedilatildeo compreende o auto-cuidado para a capacidade de
vestirdespir alimentar-se fazer higiene pessoal e iacutentima prevenir deformidades de
articulaccedilatildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias e vasculares
Por fim conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental durante
todo o processo de reabilitaccedilatildeo uma vez que pacientes bem acompanhados por
toda a equipe desde a fase aguda com um programa de reabilitaccedilatildeo integral
instaurado de forma precoce tem maiores chances de natildeo ter complicaccedilotildees e uma
vida de maior qualidade
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REFERENCIAS
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION - ASIA International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Chicago 1996 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Informaccedilotildees em sauacutede assistencia em sauacutede (2006) Disponiacutevel em lt httpwwwdatasusgovbr gt Acesso em 18 mai 2009 BRUNNER LS SUDDARTH DS Princiacutepios e praacuteticas de reabilitaccedilatildeo In SMELTZER SC BARE BG Brunner amp Suddart tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993 p 181- 207 BRUNNER L S et al Tratado de Enfermagem Meacutedico-Ciruacutergico 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002 BULECHEK GM Nursing interventions treatments nursing diagnoses Philadelphia Saunders 1985 CAFERC R BARROS A L B L Diagnoacutestico de enfermagem e proposta de intervenccedilotildees para pacientes com lesatildeo medular Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 17 fev 2009 CARPENITTO L J Diagnoacutesticos de enfermagem aplicaccedilatildeo agrave praacutetica cliacutenica 8ed Porto Alegre Artes Meacutedicas 2002 Coenen AC Ryan P Sutton J Mapping nursing interventions from a hospital information system to the Nursing Interventions Classification (NIC) Nurs Diagn 1997 8(4)145-51 CRUZ I C F da Diagnoacutestico de enfermagem Estrateacutegia para sua formulaccedilatildeo e validaccedilatildeo Satildeo Paulo 1993 157p Tese (Doutorado) ndash Escola de Enfermagem Universidade de Satildeo Paulo Disponiacutevel em lt httpbrgeocitescomenfermagem webavaliacaohtm gt Acesso em 12 set 2009 DEFINO H L A Trauma raquimedular Medicina Ribeiratildeo Preto v32n4 p388-400out-dez1999
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GREVE JMDA Fundamentos cliacutenicos do tratamento de reabilitaccedilatildeo na lesatildeo medular Acircmb Hosp v67 n6 p55-741994 GUERRA CICO Fatores de risco para o desgaste do cuidador familiar de paciente na fila do transplante cardiacuteaco [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da USP 2000 HARTKOPP A et al Survival and cause of death after traumatic spinal cord injury A long-term epidemiological survey from Denmark Spinal Cord n 35 p 76-85 1997 HOYT DB COIMBRA R WINCHELL RJ Tratamento de trauma agudo In Townsend Jr CM editores Sabinston tratado de cirurgia as bases bioloacutegicas da praacutetica ciruacutergica moderna 16 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 p 339-340 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Censo Demograacutefico 2000 Caracteriacutesticas gerais da populaccedilatildeo Disponiacutevel em lt httpwwwibgegovbr gt Acesso em 09 abr 2009 KNOBEL E BARUZZI AC Condutas no Paciente Grave 2 ed Rio de Janeiro Atheneu 1999 p197-210 LANZA A M EMBOLIA PULMONAR Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 12 set 2009 LESAtildeO MEDULAR Disponiacutevel em lt httpwwwlesatildeomedularcombr gt Acesso em 14 mai 2009 LIANZA S CASALIS M E GREVE J M D EICHBERG R A lesatildeo medular In LIANZA S (Org) Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 p 299-322 LIANZA S Oacutertese de propulsatildeo reciacuteproca modelo Argo - meacutetodo de avaliaccedilatildeo tratamento e anaacutelise de resultados na reeducaccedilatildeo da locomoccedilatildeo em pacientes com lesatildeo medular [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas 1997 Disponiacutevel emlt htpwwwscieloorgbr gt Acesso em 25 fev 2009 MACHADO A B M Neuroanatomia funcional 2ed Belo Horizonte Atheneu 1993 cap 15 p151-162
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