UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA o iNDICE DE INFECCiio … · que irei participar de um estudo...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

o iNDICE DE INFECCiio EM PACIENTES INTUBADOS NA AREAPRE.HOSPITALAR E INTRA·HOSPITALAR

CURITIBA2003

ANDREA VANESSA DELPHIM ORTIZ

o iN DICE DE INFEC!;:AO EM PACIENTES INTUBADOS NA AREAPRE-HOSPITALAR E INTRA-HOSPITALAR

Monografia apresentada comorequisito parcial para obtenyao dodiploma de gradua~ao, pelo curso deFisioterapia da Faculdade deCiimcias Biologicas e da Saude -Departamento de Fisioterapia daUniversidadeTuiuti do Parana.

Orientador: Esperidiao Elias Aquim.

Orientador Metodologico: LuizAntonio NeQrao Dias.

\CURITIBA

2003

TERMO DE APROVAC;Ao

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Eu _ estou ciente de

que irei participar de um estudo experimental de Fisioterapia,

aplicado pel a academica Andrea Vanessa Oelphim Ortiz, da

Universidade Tuiuti do Parana, comprometendo-me a participar de

todas as atividades propostas e total cumprimento dos horarios ate

a finaliza9ao da pesquisa.

Tendo visto, firma 0 presente.

Assinatura Ac. Andrea V. O. Ortiz

Curitiba, de, de _

iii

Dedico este trabalho ao meu pai, pois loi ele quem mais me

incentivou a seguir esta prolissao que hoje tanto amo, e

principalmente a minha mae por todo 0 carinho, compreensao e

paciencia para que esse trabalho pudesse ser realizado ao longo

desses quatro anos, e para que eu pudesse hoje chegar e dizer:

"Obrlgado, pois grac;as a voces eu conseguf'.

iv

Agrade~o

A Deus pela for9a e sabedoria que tem me dado a cada dia,Ao meu irmao e ao meu namorado que sempre estiveram

ao meu lado me ajudando e dando todo 0 apoio,Ao meu orientador Dr. Esperidiao Elias AquimE a todos que colaboraram de alguma forma

para que esta pesquisa fosse realizada.

"Pros erros htJ perdao; pros fracassos, chance; prosamores impossiveis, tempo. De nada adianta cercar umcora,ao vazio ou economizar alma. Um romance cujo tim einstantilneo ou indolor nao e romance. Nao deixe que asaudade sufoque, que a rotina acomode, que 0 medo 0impec;a de tentar".

Luis Fernando Verissimo

vi

SUMARIO

LlSTA DE ABREVIATURAS

LlSTA DE TABELAS

LlSTA DE GRAFICOS

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUyAO1.

2.

2.1

2.1.1

2.1.2

2.1.3

2.2

2.2.1

2.2.2

2.2.3

2.2.4

2.2.5

2.2.6

2.3

2.3.1

2.3.2

2.4

2.4.1

2.4.2

REVISAo DE LITERATURA

INDICAyOES DE INSTALAyAo DA VIA AE:REA ARTIFICIAL

Obstruyao Aguda das Vias Aereas Superiores

Estados Comatosos

Acumulo de Secre~oes

INTUBAyAO OROTRAQUEAL

Causas de Erros Mais Comuns

Tecnica da Intubayao Orotraqueal

Equipamento e Prepara~ao

Complicayoes da Intubayao Orotraqueal

Complicayoes pre Intubayao Orotraqueal

Complicayoes pas Intubayao Traqueal

INTUBAyAo NASOTRAQUEAL

Tecnica e Equipamento da Intuba~ao Nasotraqueal

Complicayoes da Intubayao Nasotraqueal

TRAQUEOSTOMIA

Tecnica da Traqueostomia

Retirada da Canula de Traqueostomia

2.5 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

2.5.1

2.6

2.6.1

Tecnica de Traqueostomia Percutanea

CRICOTIREOIDOSTOMIA

Complicac;6es da Traqueostomia

2.7 INTUBAyAO x TRAQUEOSTOMIA 20

2.8 CUIDADOS PARA MANUTENyAo DA VIA AEREA 22

ARTIFICIAL

vii

ix

x

xi

xii

xiii

2

2

2

2

2

3

5

6

7

9

9

10

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12

14

15

16

1717

18

2.8.1 Umidifica~ao e Aquecimento do Ar Inspirado 22

2.8.2 Controle de Secre~6es/Preven~ao de Infec~6es 22

2.9 EXTUBAC;:.iiO 24

2.9.1 Complicac;;oes apes a Extubae;;ao 25

2.10 INFECC;:OESRESPIRATORIAS EM UTI 26

3. MATERIAlS E METODOS 35

3.1 QUESTIONARIO 36

4. ANALISE DOS RESULTADOS 39

5. DISCUSS.iio 48

6. CONSIDERAC;:OESFINAlS 49

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 51

viii

LlSTA DE ABREVIATURAS

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

Clearance: Limpeza

CTI: Centro de Terapia Intensiva

AMBU: Respirador manual

Fi02: Frag80 inspirada de oxigenio

PEEP: Pressao que permanece nos alveolos ao final da expiraC;8o

normal e de 0 a 5 em de H20.

peo2: Pressao do gas carbonico

ix

LlSTA DE TABELAS

TABELA 1 - Contra-indical'oes da Intubal'iio Orotraqueal.. . .... 3

TABELA 2 - Tamanho dos Tubos Orotraqueais ..4

TABELA 3 -Indica,oes para Intuba,ao Nasotraqueal 11

LISTA DE GRAFICOS

GRAFICO 1 - iNDICE DE INFEC<;Ao NOS PACIENTES PESQUISADOS .... 39

GRAFICO 2 - PREVALENCIA EM RELA<;Ao AO SEXO ........ 40

GRAFICO 3 - PREVALENCIA EM RELA<;Ao A FAIXA ETARIA.. ...40

GRAFICO 4 - QUAIS AS DOEN<;AS QUE MAIS ACOMETEM OS PACIENTESINTERNADOS.. . .41

GRAFICO 5 - DOEN<;AS NEUROLOGICAS ... . 42

GRAFICO 6 - DOEN<;AS RESPIRATORIAS .... .. .. ..... .43

GRAFICO 7 - POLITRAUMA .. . 43

GRAFICO 8 - OUTRAS DOEN<;AS ............................ 44

GRAFICO 9 - PREVALENCIA EM RELA<;Ao AO LOCAL ONDE FORAMINTUBADOS.. . 45

GRAFICO 10- DOEN<;AS COM MAIOR iNDICE DE INFEC<;Ao ...... .46

GRAFICO 11 - LOCAlS COM MAIOR iN DICE DE INFEC<;AO .......... 46

xi

RESUMO

A Intubac;ao traqueal consiste na introdugao de urn tuba de luz

na traqueia. Ela pode ser realizada atraves das narinas (via nasotraqueal),

boca (via orotraqueal) au abertura na parede da traquEiia (transtraqueal). Ela

pode ser realizada na UTI, no Centro Cirurgico, na Via Publica e no Pronto

Socorro. Esse estudo e um Estudo Epidemiol6gico Observacional Descritivo. A

pesquisa foi realizada no Hospital do Trabalhador na Unidade de Terapia

Intensiva (UTI), onde foi utilizado um questionario e foi realizado 0

acompanhamento 1 vez par semana do quadro respirat6rio, laboratorial e

radiol6gico; durante 6 meses, para a obten<;8o dos resultados. No qual, atraves

dos pacientes analisados, sessenta e cinco (65) pacientes, ou seja, 81%

apresentaram infecgao enquanto que quinze (15) pacientes, au seja, 19% nao

apresentaram nenhuma alteraC;80 no quadro que pudesse constatar-se

infecgao. Observou-se ainda que a local de maior risco para a intubat;8o e a

Centro Cirurgico, sendo respons8vel par 35% dos casas de infect;ao, depais a

Pronto-Socorro com 26%, a Via Publica com 22% e por ultimo a Unidade de

Terapia Intensiva com 17%. Assim, afirma-se que e de suma importancia se

fazer uma maior abordagem do procedimento de intubat;ao traqueal, da

maneira como a material utilizado e da atua<;aode toda equipe respons8vel

pelo processo.

Palavras Chaves: Intubat;ao traqueal; Infec<;ao; Unidade de Terapia Intensiva.

xii

ABSTRACT

The tracheal intubation consists in a introduction of a tube of

lighl inlo Ihe Irachea. It can be made through Ihe nose (nasaltracheal way),

mouth (oraltracheal way) or an opening on Ihe trachea wall (transtracheal) it

can be carried out at the Intensive Care Unit, at the Cirjury Center, on the

Public Way and at the Casualty Departments. This studying is a Descriptive

Observational Epidemiologic. The research was fulfilled at the Intensive Care

Unit at the Hospital do Trabalhador, where a questionnare was used and also

was made a following up once a week of the respiratory situation, as well as

laboratorial and radiologic; during 6(six) months for obtaining the results. In

which, through out the analysed patients, 65 of them, being, 81%, presented

infection while 15 patients who are 19% didn't present any changing on the

clinical situation in which it could have noticed any infection. It was observed

that the place in which has the major risk for intubation is the Cirjury Center,

being responsable for 35% of the infections cases, after comes the Casualty

Departments with 26%, the Public Way with 22% and last, the Intensive Unit

Care with 17%. If can be state, pherefore, that it is of particular importance to

give more consideracion to the procedures used for tracheal intuacion, the

materials used and the manner in which all the member of the responsible for

the procedure act.

Keywords: Tracheal intubation, infection, intensive care unit.

xiii

1.INTRODU9Ao

o Trauma em nossos dias atuais esta nas manchetes dos

jornais, infelizmente trazendo resultados negativ~s, com muitas martes e

sequelas irreversiveis a nossa populac;ao. A cada dia 0 trauma esta matando

mais de 350 brasileiros e anualmente mais de 120.000 mil, superando a guerra

do Vietna que matou 56 mil em 7 anos e ainda, mais recentemente

presenciou-se a guerra da Bosnia que matou 70 mil em quatro anos. Como

podemos verificar, 0 trauma hoje naD e mais urna fatalidade e sim urna

doen<;8, conforme atestam as documentos comprobatorios divulgados pel a

Organizagao Mundial da Saude - "OMS"

A pesquisa realizada tern investigado a quantidade de pacientes

internados no Hospital do Trabalhador que receberam atendimento medico e

foram intubados no Atendimento Pre-Hospitalar, Pronto Socorro, Centro

Cirurgico e Unidade de Terapia Intensiva. Com este trabalho, tenho como

objetivo avaliar as diversas formas de intubagao; recolher dadas que possam

estar auxiliando os medicos, enfermeiros e fisioterapeutas, como forma de se

evitar a infecgao; identificar qual a prevalencia de faixa etaria, sexo e se as

pacientes estao mais propensos a infecg8a em locais pre-hospitalares au intra-

hospital ares.

Segundo Whe\er (1999), embora a orofaringe esteja repleta de

micr6bias, as vias aereas superiares normal mente sao estereis abaixo das

cordas vocais, mantidas limpas pela escada mucaciliar e protegidas par uma

tosse eficaz. 0 desvio das vias aerea superiares atraves de um tuba

endotraqueal compromete seriamente essas defesas ao mesma tempo em que

facilita a inaculagao de altas concentragoes de patogenos potenciais nas vias

aereas inferiares enos pulmoes.

2. REVISAo DE LlTERATURA

2.1 INDICAC;:OES DE INSTALAc;:Ao DA VIA AEREA ARTIFICIAL

EMMERICH (1996) indica a instalal'ao da via aerea artificial

nas seguintes instElncias:

2.1.1 Obstru9iio Aguda das Vias A.;reas Superiores

Pode ser devida a inumeras causas, em nosso meio, pela

freqOencia de sua apresentac;ao destacamos as traumaticas, como a

traumatism a raquimedular alto, as fraturas multiplas de ossos proprios da face,

aspirac;8.o de corpos estranhos e, dentre as inflamat6rias, a Crupe, este, mais

prevalecente no grupo pediatrico.

2.1.2 Estados Comatosos

Principal mente aqueles de causa neurol6gica (acidente

vascular encefalico), e traumatica (traumatismo cranioencefalico), em que he aperda de tonicidade da musculalura da mandfbula levando a plose da lingua

com oclusao da epiglote, comprometendo a ventilac;ao alveolar e a eliminac;8.o

de secrer;oes.

2.1.3 Acumulo de Secre90es

A incapacidade de eliminar secrec;oes traqueobr6nquicas torna-se problematica quando ha uma combinag8.o do aumento de sua viscosidadecom uma diminuig8.o do clearance mucociliar. Quando as medidas

conservadoras falham ou sao inslituidas demasiadamenle tarde, a canula,ao

traqueal e considerada uma boa medida auxihar na remog8.odas mesmas.

2.2 INTUBAC;Ao OROTRAQUEAL

A intubaC;Boorotraqueal e utilizada para estabilizar, manter

au proteger as vias 8ereas comprometidas ou potencial mente em risco. Eigualmente indicada para permitir melhor toalete bronquica e facilitar aspectos

fisiologicos da respira980: oxigena980 e ventila98o. Em geral, pela simplicidade

do acesso, e a indicada nos cases de urgElncia. Tema ainda controverso

pareee que a via nasotraqueal e mais bern toteracta pelo paciente que

permanecera par langos perfedos em ventila<;8o med3nica, no entanto

apresenta maior risco de desenvolver necrose das estruturas adjacentes e

sinusite. Alem disso, 0 diametro do tuba via nasal e inferior ao do utilizado par

via oral, promovendo aumento da resistencia 8erea e major trabalho muscular,

fator importante no desmame da protese ventilatoria (DAVID, 2001).

As contra-indica goes para a intubagao orotraqueal sao, na

sua maioria, oriundas de alteragoes anatomicas que dificultam a manobra

(tabela 1). 0 traumatismo facial que impossibilita 0 reconhecimento anatomico

das estruturas da orofaringe, como no sangramento supragl6tico, ou que

impega a abertura da boca, como a imobiliza<;ao da articulagao

temporomandibular por trauma ou outra patologia como 0 trismo do tetano

grave, torna-se contra-indicag80 absoluta. A epiglotite impedindo a passagem

do tubo, assim como 0 grave edema de laringe, pode requerer acesso cirurgico

da traqueia (DAVID,2001).

Absolutas Relativas

1. Atos cirurgicos atraves da cavidade 1. Diminui,ao da motilidade* da coluna

oral cervical

2. Trauma maxilofacial 2. Epiglotite

3. Hemorragia vultosa supraglotica 3. Injuria cervical- -Tabela 1. Contra-mdlca~oes da Intuba~ao Orotraqueal. DAVID,2001

Quanto aos tubos traqueais, os mais comumente utilizados

sao de material plastico e devem ser descartaveis. 0 tamanho desses tubos

obedece a duas escalas diferentes: a que indica 0 diametro interno

determinante do fluxo aereo, e a escala francesa. 0 diametro externo varia com

o tipo de produto com 0 qual a sonda foi fabricada (tabela 2). As sondas

possuem um balonete (mais conhecido como cuff) para vedag80 da traqueia, 0

qual se recomenda ser complacente, isto e, de alto volume e baixa pressao,para evitar traumas na mucosa traqueal quando inflado. Recomenda-se,

tambem, que sejam realizados testes para verificac;ao da integridade do tubo e

do seu cuff, por meio da insuflac;aa do mesmo com ar. Os tubas sem balanete

sao utilizados em crianc;as com idade inferior a 8 anos, porque nelas a regiao

subgl6tica e mais estreita do que a gl6tica, e a cuff pode provocar les6es

traumaticas (WILKINS, 2000).

A grande maiaria passui adaptadar na ponta que permite

conex6es variadas. Apos a inserc;ao, 0 pasicianamenta correto pode ser

avaliado pel a ausculta dos campos pulmonares laterais e posteriares, pela

radiologia do torax, capnometria, bastaa luminaso, laringoscopio de fibra optica

e analise colorimetrica do CO2.

Idade Diametro Interno (mm) Escala Francesa

Prematuro 2,5 10

Recem-nascido 3,0 12

1 a6 meses 3,5 14

6 a 12 meses 4,0 16

2 anos 4,5 18

24 anos 5,0 20

62 anos 5,5 22

8 anos 6,0 24

10 anos 6,5 26

12 anos 7,0 28-30

14 anos ou mais 7,0 a 7,5 (mulheres) 28, 30 ou 32 (mulheres)

8,0 (homens) 32,34 ou 36 (homens)

Tabela 2. Tamanho dos tubos traqueals. WILKINS, 2000

2.2.1 Causas de Erros Mais Comuns

o principal problema da intubagao traqueal e a inexperiencia

com a metoda e as erros dela decorrentes, entre as quais citamos:

• Iniciar a procedimento com material qualitativa e

quantitativa mente insuficiente.

A nao verifiC8980 das condi90es de funcionamento do

laringosc6pio (principalmente pilhas), do balonete do tubo

(insufla-Io antes para prevenir vazamentos) e, dos demais

componentes da bandeja de intuba,iio, inclusive desfibrilador.

• Ventila9aO e oxigenag80 manuais previas com AMBU, ineficazes

au simplesmente nao executadas. Atentar sempre para este

detalhe quando antecipamos intubaq80 diffC;il ou no caso de traca

de tubo traquea!.

• Em pacientes lucidos au naqueles hiper-reativos, hipoxemicos,

(tetano, convulsoes subintrantes) nos quais 0 relaxamento

farmacol6gico e a sedag80 foram feitos com subdoses dos

medicamentos au desprezadas. Ha aumento da chance de

hip6xia e traumatismos por tentativas prolongadas de intuba,iio.

• Mau posicionamento do medico e do paciente.

• Insergao demasiada do laringosc6pio naquelas localizagoes

anteriores da epiglote em que a mesmo funciona apenas como

um aparador e nao como elevador das estruturas da hipofaringe,

traumatizando e nao permitindo a visualizagao dos acidentes

anatomicos.

• Defeitos anatomicos como prognatismo e dentes desalinhados,

individuos buvilineos, com rigidez cervical par osteoartrose, etc

(EMMERICH,1996).

2.2.2 Tecnica da Intuba~ao Orotraqueal

Coloca-se a paciente em decubito dorsal e, idealmente, um

pequeno coxim sob a cabec;a, de forma que haja aproximac;ao dos tn9s eixos

formados pela boca, faringe posterior e laringe.

Requisito para a intuba980 e a pre-ventilac;ao com oxigemio

enriquecido, para aumentar as reservas de oxigenio durante os breves

perfodos de apneia decorridos no periodo de intubac;ao. Deve-se utilizar

sedativos de curto tempo de a9ao.

Ap6s total abertura da boca e aspira9ao das secre90es, introduz-

se a lamina do laringoscopio na cavidade oral e visualiza-se a epiglote,

tracionando a lamina anteriormente ate a visualizac;ao das cordas vocais, a

tecnica que se deve utilizar para deslocar a epiglote depend era do tipo de

lamina escolhido. Com a lamina curva ou de Macintosh, voce desloca a

epiglote indiretamente ao avan9ar a ponta da lamina na valecula (na base da

lingua) e elevando 0 laringoscopio para cima e para frente. Com a lamina reta

ou de Miller, voce desloca a epiglote diretamente ao avan<;ar a ponta da lamina

sobre a sua superficie posterior e elevando 0 laringoscopio para cima e para

frente. Ao elevar a ponta da lamina, deve-se evitar 0 alavancamento do

laringoscopio contra os dentes, uma vez que isso pode danificar os dentes e as

gengivas. 0 problema e evitado mantendo 0 punho fixe e movimentando 0

cabo do laringoscopio na direc;a.oem que ele esta apontando quando visualizar

a epiglote. A lamina curva fica anterior a epiglote, e a reta ultrapassa esta

estrutura. A manobra de Sellick, aplicac;ao de pressao sobre a cricoide, facilita

a visualizac;ao da laringe e oclui 0 esofago, reduzindo 0 risco de aspirac;ao.

A introdu9ao do tuba e pelo lada direilo da boca e ele e mantido

proximo das cordas vocais. A progressao do tubo na traqueia e feita na

proxima inspirac;ao, salvo se a paciente estiver em apneia, ate a

desaparecimento do balonete. No adulto a interseyao do lubo com a balonele

piloto devera ficar no nfvel da comissura labial. Neste ponto, deve-se ventilar 0

paciente e verificar a homogeneidade da expansao pulmonar bilateral. Insufiar

o balonete com pres sao adequada para evitar fuga aerea. A pressao do

balonete nao deve ultrapassar 20 a 25 mm Hg, para evitar isquemia da parede

traqueal. Fix8980 do tuba e, ap6s, radiografia para verificar seu posicionamentoadequado. A extremidade do tubo deve ficar a 4 cm da carina em adultos, ou

12 cm (idade/2), a partir da comissura labial, em crian~as.

Define-se insucesso da intuba~o traqueal a tres tentativas de

acesso as vias aereas. A causa mais frequente de intuba9ao malsucedida e anao-visualiz8r;80 adequada das cordas vocais. Deve-s8, na maiaria das vezes,

aD posicionamento inapropriado da cabe98 do paciente.A demora na intubar;ao traqueal pode levar a hipoxemia com

importantes danos sistemicos. Deve-s8 interromper as tentativas frustradas,

ventilar e oxigenar 0 paciente manualmente - AMBU - ate nova tentativa ou

utiliza~o de outras alternativas (DAVID, 2001).

2.2.3 Equipamento e Prepara~ao

Mesmo em situar;oes agudas de acesso as vias aereas, e

necessaria a preparayao criteriosa dos materiais, medicamentos e do pessoal

para ° procedimento, enquanto ° paciente e adequadamente ventilado e

oxigenado manualmente (AMBU). Segue-se a ordem (DAVID, 2001):

1. Assegurar f1uxo de oxig€mio e sistema de aspiray80 (SUC<;80).

2. Garantir mascara e AMBU adequados para pre-oxigena~o e

ventilayao previa a intuba<;ao.

3. limitar 0 periodo de aspira~ao ha 10 segundos. Repetir ap6s

oxigenar;ao adequada.

4. Selecianar a tuba: 0 numero do tubo corresponde ao seu

diametro interne, ao qual deve-se adicienar 2 a 3 mm referentes a

parede do tubo. 0 tamanho do tubo mais utilizado em adultos do

sexo masculine e 0 8,5 au 9 de diametro interno, na escala

americana (34 ou 36 na francesa). Para 0 sexo feminino, os tubos

sao menores: 8 ou 8,5 (30 ou 32). Para as crian~as, 0 calculo

deve ser feito atraves da f6rmula: 16 mais a idade (anos), e 0

resultado divide-se por 4. Deve-se levar em eonsiderayao a

grande variabilidade do tamanho das crian,as de mesma idade.

5. Balonete: 0 balonete do tuba deve ser de alta complacencia, isto

18, alto volume e baixa pressao de enehimento. Isto previne

isquemia e necrose da parede da traqueia. Conferir a potencia do

balonete insuflando-o com ar. A desinsufla.,ao tambem deve ser

testada.

6. Guia: Guia metalico ou plastieo maleavel devera ser introduzido

no tubo, a fim de adaptar sua curvatura a anatomia da eavidade

oral. E importante assegurar que 0 guia nao ultrapasse 0

comprimento do tubo, evitando, assim, trauma direto da traqueia.

Testar a entrada e saida facil do guia para nao haver dificuldade

na sua retirada apos a intubac;:ao.

7. Laringoscopio: Os laringoscopios classicos consistem de um

cabo removivel que funciona a pilha, e pod em ser de dais

tamanhos (adulto e infantil) e com laminas de diferentes

tamanhos (variando de 0 a 4, sendo a numero 3 0 mais

frequentemente utilizado em adultos) e com diferentes curvas

(Miller, para as laminas retas de ponta curva; Macintosh, para as

curvas; e Jackson-Wisconsin, para as retas), escolhidas

basicamente de acordo com as caracteristicas anatomieas do

paciente (as retas sao preferiveis em paeientes com laringe

anteriorizada, como as brevilineos e as reeem-naseidos).

8. Pin~a de Magill: Eo aconselhilVel ter pin,a de Magill para eventual

redirecionamento do tuba para as cordas vocais.

9. Anestesieo local e lubrificante

10.0utros: Oximetria de pulso, monitorayao cardiaea, sedativos e

paralisantes musculares sao utilizados. A preparar;c3o do paciente

para a intubar;ao das vias aerea e pratica na retina pre-

anestesica, mas poueo possivel nas situar;oes da urgeneia.

Sempre que possivel, deve-se informar ao paeiente a

importaneia, os riscas e os beneficias do metodo, mesma que no

exame inicial haja aparente diminuir;aa do nivel de cansciencia.

Acesso venoso periferico e monitorar;ao cardiaca continua devem

ser estabelecidas.

2.2.4 Complica~oesda Intuba~aoOrotraqueal

Sendo urn processo invasiv~, predispondo a traumatismos e

todas as suas consequemcias, a intubac;ao orotraqueal, idealrnente, 56 deveria

ser executada par profissional altarnente farniliarizado com 0 metoda e, sob

indica90es especilicas (BERK. 1979).

De urn modo geral, dividimos as complicar;6es da intubar;ao

oretraqueal em pre e pos intubac;ae.

2.2.5 Complica~oespre Intuba9aoOrotraqueal

Sao devidas principalrnente a rna tecnica e treinamento

inadequado do clinico, ao material empregado e ao preparo previo do paciente

a ser intubado, muitas vezes incorreto. oentre elas destacamos:

• Traumatismo de estruturas anatomicas pela lamina do

Laringoscopio, especial mente aquelas situadas na base da lingua

e hipelaringe.

• Hemorragia da cavidade oral.

• Arrancamento da Uvula.

• Quebra de dentes.

• Perfurar;8o de Retrofaringe, Laringe e Traqueia.

• V6mitos e BroncoaspiraC;8o, por estfmulos prolongados e

repetidos de estruturas faringeas relacionadas 80 reflexo do

10

vernito.

• Arritmias e Parada Cardiorrespiratoria ocorrem geralmente par

hip6xia e par estimulos vagais repetidos, durante manobraprolongada.

2.2.6 Complica~6es pas Intuba~ao Traqueal

SaO, na maioria das vezes, mecanicas, causadas pelo cantatado balonete, do tuba traqueal com 0 local ao qual esta aderido au par

deslizamento na traqueia pela sua rna fixac;8o.

• Erosao da mucosa traqueal: geralmente par excesso de pres sao

de enehimento do balonete levando a ruptura de vasos

sanguineos e fenomenos hemom3gicos agudas.

• Oelusao do lumen do tuba por mordedura ou por rolha de

secre96es.

• Intuba,ao seletiva (prineipalmentedo BronquioFonte Direito).

• Infecc;6es traqueobronquicas e pulmonares.

• Relacionadas a ventilag80 mecanica.

2.3 INTUBA«AO NASOTRAQUEAL

A partir da deseri,ao par MAGILL em 1930, a teeniea da

intubaC;80 nasotraqueal tornou-se popular e, ao mesmo tempo, controversa

quanto as indica,oes. Difereda intuba,ao por via oral basieamenteno material

empregadoe principalmente pelo fato de que a paeiente nao podera estar em

II

apneia, urna vez que a tecnica pode ser mais demorada e e feita "as cegas"

Traz consigo algumas vantagens como menor deslocamento do tuba e com

iS50 menor possibilidade de extubac;:c3oinadvertida, maior conforta 80 paciente

desperto.

As indic8c;:oes da intubagao nasotraqueal seguem as mesmas

princfpios ja descritos para a intubagc30 par via oral, entretanto algumas

indical'oes especificas deste metodo sao expostas na tabela 3 (DAVID,2001).

1. Cavidade oral de dificil acesso (anat6mico, funcional, tumor obstrutivo em

faringe anterior).

2. Traumatismo facial

3. Pacientes dispneicos que nao toleram a posi<;ao supina para a intubagao

4 Doeng8s restritivas da coluna cervical

- -Tabeta 3. Indlca~oes para a Intuba~ao Nasotraqueal. DAVID,2001

A manobra realizada "as cegas" e contra-indicada no paciente

em apneia. Atualmente, com 0 advento de fibroscopios, torna-S8 passivel a

intuba9ao nasotraqueal nos pacientes apneicos sob visualizac;:ao direta; no

entanto, nao e recomendada nas situac;:6es de emergencia. Qutras patologias

que nao permitem a utilizaC;:8o da via aerea via nasal sao as discrasias

sanguineas pela possibilidade de epistaxe. As alteral'oes anat6micas como 0

desvio de septa nasal, polipos, cistos e fratura do maxilar contra-indicam este

procedimento. Rinite alergica e hipertrofia das aden6ides sao contra-indicac;:oes

relativas, enquanto que na sinusopatia aguda devera ser evitada.

2.3.1 Tecnica e Equipamento da Intuba~ao Nasotraqueai

o material utilizado e 0 mesmo descrito para a intubac;:ao

orotraqueal. Q tubo nasotraqueal devera ter diametro aproximadamente 1 mm

inferior ao que seria utilizado par via oral. Os tubos do tipo "Rush" devem ser

proscritos, uma vez que impossibilitam a visualizac;:ao do condensado aereo

durante a manobra. Utiliza-se agente anestesico em nasofaringe (lidocaina

t6pica a 2%) e um vasoconstrictor para hemostasia (fenilefrina). As etapas do

12

procedimento sao similares as ja descritas, enfatizando-se a importancia da

pre-ventilal'ao e oxigenal'ao do paciente.o tuba e colocado na narina perpendicutarmente ao plano da

face e contiguo 80 septa nasal. Mantern-se pressao continua avan9ando-Q e,

simultaneamente, realizando leve movimento rotat6rio. Uma vez na faringe

deve-s8 perceber, com 0 ouvido au com a mao, as rufdos respiratorios. Neste

momento, aplica-se leve pressao sabre a cartilagem cric6ide (manobra de

Sellik) e avanc;a-se° lubo rapidamente duranle a inspira,ao.

2.3.2 Complica~oes da Intuba~ao Nasotraqueal

A complica9iio rnais frequente e a sangramento nasal que pode

ser evitado atrav9S de boa lubrific8920 previa do tuba e utilizac;ao de

vasoconstrictores tapicos nasais. Nos sangramentos abundantes urn

tamponamento digital podera ser utilizado para hemostasia. A perfura980 da

retrofaringe, embora rara, e complicac;ao seria da intubar;30 nasotraqueal com

posterior formal'iio de abcesso. Ocorre par forga excessiva imposla durante a

manobra (DAVID,2001).

2.4 TRAQUEOSTOMIA

A traqueostomia e definida como a abertura de urn e5toma na

mucosa traqueal e, tambem, como a acesso definitivo as vias aereas inferiores

quando ha a previs30 de intubar;30 traqueal superior a 10 dias ou no caso de

ventila,ao mecanica prolongada (EMMERICH, 1996).

Em situar;oes especiais que envolvam traumatismo

raquimedular alto, fraturas de ossos proprios da face e obstrul'iio das vias

aereas superiores (principal mente quando ha edema glotico), imp6e-se a

Traqueostomia como 0 principal e talvez unico meio de acesso a arvare

traqueobronquica.

Como qualquer outro procedimento invasivo, niio e desprovida

de riscos e complicar;oes, que acantecem, na maiaria das vezes, quando as

13

indicay5es e a tecnica empregadas sao imprec'lsas. Sen do urn procedimento

cirurgico, deve ser realizada eletivamente, em centro cirurgico, sob condic;oes

tecnicas e de anti-sepsia rigorosas, ah§m dos cui dad as p6s-operatorios

regulares.

Deve t8r como base urn tuba traqueal ou urn broncoscopio na

posic;ao anat6mica e, sempre que passlvel, utilizada a canula de maior

diametro interne com balonete de alto volume/baixa pressiio para diminuirmos

o risco de leSaD da mucosa traqueal par compressao.

Atualmente e urn procedimento indicado com os seguintes

objetivos:

• aliviar obstruc;oes das vias aereas superiores;

• oferecer suporte ventilat6rio prolongado;

• reduzir 0 espaC;D marta;

• facilitar a limpeza bronquica per aspirayao;

• permitir urn "desmame" mais n!lpido;

• diminuir 0 risco de les6es laringeas;

• diminuir 0 risco de sequel as estenoticas da traqueia.

Tal como os tubos traqueais, as canulas de Traqueostomia

devem ser de material plastico, providas de balonete inflavel de baixa pres-

sao/alto volume, que permite melhor adaptac;ao a mucosa traqueal, grande

diametro interno e, de preferencia, descartaveis. Tem a mesma finalidade dos

tubos endotraqueais sendo que, em determinadas circunstancias, podem ser 0

acesso definitivo as vias aereas.

Sendo um procedimento cirurgico, a hemostase deve ocupar

lugar de destaque nas primeiras 48 horas de pos-operatorio, mormente em S8

tratando da regiao cervical, aerea de grande riqueza vascular. Par esta razao,

as curativos durante este perfodo devem ser trocados no mfnimo de 2-4 vezes

ao dia, numa tentativa de se manter a regiao pericanula traqueal seca, evitando

a acumulo de secrec;6es serohemorn3gicas, que sao um otimo meio de cultura

para a cresci menta de germes.

Outra medida que deve ser enfatizada e tida como de

importancia fundamental e a troca a cada 48 horas da canula traqueal par outra

14

descartavel, evitando a sua obstrugao par grumos de material

traqueobronquico e tambem agindo como profilaxia da infeC9aO bronco-

pulmonar. Se de todo impasslvel, as tracas dar-s8-aa no minima 2 vezes par

semana.

2.4.1 Tecnica da Traqueostomia

Os cuidados assepticos e anti-septicos devem ser tao

meticulosos quanta passivel, uma vez que muitos pacientes sao submetidos a

traqueostomia dentro da UTI, quando 0 ideal seria no Centro Cirurgico. A

tecnica cirurgica pode variar de acordo com cada servigo, alguns cirurgi6es

preferem uma incisao na pele de 3 a 4 em sobre 0 segundo ou terceiro anel

traqueal, outros utilizam uma incisao vertical, que estaria no sentido da

movimentag8o do traqueostomo durante a ventilag80 artificial au a deglutigao,

como tarnbam pelo resultada estetica. A incisao horizontal parece ser mais

ace ita por seguir as linhas de for98 cervicais (GONCALVES, 1991).

A traqueostomia alta tem grande incidencia de estenose

subglotica, criando um consenso na realizac;:ao do ostio traqueal mais baixo. As

aberturas feitas do quarto anel para baixo posicionam a panta do traqueostomo

de modo a criar eros6es vasculares com hemorragias ou fistulas.

Apos a incisao na pele, procede-se a disseq:ao por planas (no

sentido vertical, seguindo a orientac;:ao dos vasas cervicais) ate a traqueia.

Casa 0 istmo da tireoide esteja no campo operatorio, devera ser ligado e

seccionado. Em seguida, faz-se a individualizac;:ao dos aneis traqueais, a

anestesia intratraqueal (para abolir 0 reflexo de tosse), para entao proceder

com a abertura do anel ou entre os aneis. Apos 0 ostio feito, procede-se aintroduc;:ao da canula traqueal, insufla-se 0 manguito e fixa-se ° traqueostomo

com fita, em torno do pescoc;:o. 0 curativa em torno da canula pode ser feito

com gaze pura au embebido em soluc;:6es bactericida.

Nas primeiras 48 a 72 haras apos 0 ate cirurgico, devem ser

feitas avaliay6es no pescac;:o e regiao superior do torax, para se detectar

hemorragias no local da cirurgia ou crepitac;:oes na pele, caracterfsticas do

desenvolvimento de enfisema subcutaneo. 0 controle radiologico diario e

15

necessaria na detecgao de pneumot6rax.

Tambem S8 deve ter cuidado com 0 deslocamento espontaneo

do traque6stomo uma vez que 0 6stia ainda nao esta bern caracterizado.Pacientes que S8 tarnam agitados, hipoxemicos, a elev8c;ao au queda subita na

pressao inspirat6ria gerada pela ventilayao artificial, as varia96es na pressao

intrabalonete e a dificuldade na passagem da sonda de aspiragao indicam que

pode ter havido deslocamento no posicionamento correto do traqueestomo.

Para a reinsen;:ao ou traca, a posig8o do paciente deve ser de

extensao do pescogo com urn anteparo colocado na regiao toracica posterior

entre os ombros. Alguns cirurgi6es costumam deixar alguns pontcs de reparotraqueal de forma que, ao traciona-Ios, aproxime-se a traqueia da pele,evitando erras na introdu9ao da canula traqueal, pais a pertuito pode ainda naoestar formado (GONCALVES, 1991).

A canula nao deve ser trocada - exceto em emergencias -

dentro das primeiras 72 horas, deve-se aguardar a forma9aO definitiva do ostioe do pertuito da pele a traqueia. WRIGHT (1984) preconiza "mesmo nas trocas

realizadas tardiamente, para se evitar um fa/so trajeto e indicado a utilizat;ao de

urn guia que seria introduzido no traque6storno a ser retirado, que seNiria deorientaqao ao traqueostorno a ser inserido".

2.4.2 Retirada da Canula de Traqueostomia

Oependendo da patologia do paciente e quando nao houver indica9aOde traqueostomia definitiva, procede-se a retirada da canula progressivamente:

• desinfla-se a cuff e observa-se atentamente se nao ha aspirac;aode saliva au alimentas. Se necessaria, e feita a teste com azul demetilena au com gelatina calorida;

• apes algum tempo (30 minutos) com cuff desinflado, troca-se acanula plastica par uma de metal e diminui-s8 progressivamente adiametro a cada 3 dias ate a canula numero 2,0 au 1,0;

• apos a retirada da canula, procede-s8 a curativo no local cam

16

urna gaze seea, mantE~m-se a oclusao do orificio com

esparadrapo (aconselhavel com microporos). Mantem-se cuidado

especial com curativo durante os banhos do paciente, para evitar

a aspirag80 de agua e sabeo diretamente pelo orificio da

traqueostomi8.

2.5 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

Ultimamente, a realizac;:ao de traqueostomia percutanea tern

mostrado varias vantagens em relay80 a traqueostomia tradicional:

• menor sangramento;

• rapidez do procedimento;

• facilidade tecnica;

• necessidade de POUCDSinstrumentos;

• cicatriz menor;

• incidencia de infecC;:8o reduzida;

• menor lesac traqueal;

• diminuiCY80 da morbidade inerente 80 transporte do paciente;

• custos diminuidos par nao necessitar de sala cirurgica.

As contra-indicag6es para traqueostomia percutanea sao:

• glandula tire6ide aumentada;

• cartilagem cric6ide nao palpavel;

• situagao de emergencia absoluta;

• dificuldade para hiperextender 0 pescoc;o;

• obesidade importante;

• trauma de coluna cervical;

• discrasia sangOinea (contra-indicagiio relativa).

17

2.5.1 Tecnica de Traqueostomia Percutanea

o paciente e colocado em decubito dorsal, com 0 pescogo

hiperextendido. Palpa-se a cartilagem cric6ide e, logo abaixo dela, infiltra-se a

regiao com lidocaina a 2% com vasoconstritor. Depois, realiza-s8 uma pequena

incisao transversal de cerea de 1 em. 0 cirurgiao palpa a traqu8ia, fixando-a

com a mao, enquanto 0 anestesista recua a canula de intubaC;80 orotraqueal

ate logo abaixo das cordas vocais, com cuidado para nao extubar 0 paciente

precocemente.

Um cateter intravenoso teflonado (Jelco®) de 16 G e, entao,

introduzido na traqu8ia, logo abaixo da cartilagem cric6ide. A aspira<;B.o de ar

confirm a a punc;ao da luz traqueal. Urn fic guia e introduzido atraves do cateter

intravenoso teflonado e orientado para a pon;ao inferior da traqueia. 0 cateter

intravenoso teflonado e entao retirado e um dilatador de 11 G e introduzido

sabre 0 fio guia. Esse dilatador e retirado, e e introduzido um guia de silicone

que danfl apoio e guiara as demais dilatadores que VaG aumentando de

diametro (ate 28 F). Uma vez dilatado 0 orificio traqueal, veste-se 0 dilatador 21

F com uma canula de traqueostomia de 8 mm de diametro interne e se introduz

a conjunto na traqueia. Procede-se entao a fixagao da canula normalmente.

2.6 CRICOTIREOIDOSTOMIA (TRAQUEOSTOMIA DE EMERGENCIA)

A traqueostomia de emergemcia pode ser realizada em qualquer

dependencia do hospital, geralmente nas salas do pronto-socorro ou na UTI,

par uma incisao na membrana cricotire6idea. A tecnica de preferencia e a

pum;ao percutanea e dilata9aO progress iva com os dispositivos apropriados

encontrados no mercado, au, ate mesmo, utilizando-se as canulas de

intubagao orotraqueal simples ou canulas metalicas de traqueostomia de

calibre reduzido.

Depois de resolvlda a situacyao de emergencia, deve-se

encaminhar 0 paciente ao centro cirurgico e transformil-la numa traqueostomia

classica, para instalagao de canulas mais apropriadas com a cuff de alto

18

volume e baixa pressao. De acordo com a experiencia de varios servigos, a

manuteny80 da cricotireoidostomia pode trazer graves seque/as S8

mantida como uma traqueostomia convencional (KNOBEL, 1998),

2.6.1 Complica~6es da Traqueostomia

Serao basicamente relacionadas 80 trauma cirurgico

(HEMORRAGIA), aos cuidados prestados ao paciente traqueostomizado

(OBSTRU<;Ao E INFEC<;AO) e, mecanicas, devidas ao tempo de

permanencia do balonete em contato com a mucosa traqueal (ESTENOSE).

Os sintomas sao: t05se persistente, preseng8 de sangue

(fistulas vasculares) ou de dieta (fistulas esofagicas) na secregiio traqueal, dor

DU desconforto supra-8sternal au no manubria (mediastinal), alteragoes

radiol6gicas de aparecimento subito, sugestivas de alagamento alveolar

(sangue ou dieta).

a) Hemorragia

A hemorragia e um sangramento local, de pequeno porte, pode

DeQrfer no periodo p6s-operatorio imediato. Geralmente, e indicative de tecnica

cirurgica e hemostasia inadequadas. Na maioria das vezes, apenas leve

compressao bastara para per fim a hemorragia; porem 5e 0 sangramento e

profuso, a ferida deve ser reexplorada cirurgicamente.

Um tuba traqueal sera recolocade antes da canula de

traqueostomia ser retirada, para se assegurar a via aerea enquanto e feito °reparo da lesao. Seguindo-se a hemostasia, 0 tubo traqueal sera removido e a

canula recolocada. 0 nao seguimento destas normas pode conduzir 0 paciente

muitas vezes ao 6bito por grave hipoxemia.

Quando a hemorragia e de aparecimente tardio, geralmente e

indicativa de evento catastrofrco. Nesses casos a ocorrencia mais freqOente e a

de fistula por erosao da parede anterolateral da Traqueia na Arteria lnominada.

b) Infecgiio

Infecyc30 e uma acompanhante quase que constante dos

19

pacientes traqueostomizados, sua ocorrencia ainda e alta mesma em centro

medicos modern as e evolufdos. A prevengao e 0 tratamento consistem em

umidific89ao adequada, tecnicas estereis de manuseio e aspirac;:ao, traca de

canulas a intervalos regulares e antibi6ticos.

c) Obstru~ao

A obstruc;:ao pode ocorrer de varias modos:

• Por tamponamento da luz da canula traqueal quando a

umidificac;:ao e aspirac;:ao sao eficazes e par falta de traca da

canula a intervalos predeterminactos.

• PDr insuflac;:ao demasiada de balonetes de baixo volume e alta

pressao que quando cheias herniam-se sabre 0 orificio interne da

canula obstruindo-o, par gerar mecanismo valvular.

• Por retenc;:ao da canula no tecido subcutaneo adjacente ao

pescoc;:o ap6s ter deslizado para fora da Traqueia. Ocorre com

maior freqO€mcia nas pessoas brevilineas em que a incisao foi

feita demasiadamente baixa, ficando praticamente impossivel,

pela inspegao, afirmar a locahzagao exata da canula da Traqueia.

Quando a paciente esta no respirador, os primeiros sinais de

obstrugao manifestados sao a cianose e a agitagao. Neste caso, a paciente eretirado do aparelho e, sua ventilagao sera feita manual mente com AMBU,

desinsuflando-se a balonete; com ausculta pulmonar simultanea (EMMERICH,

1996).

d) Estenose

E uma complicagao tardia da ventilagao mecanica, envolvendo na

maioria dos casos a regiao subgl6tica (intubagao oro au nasotraqueal) au a

por~ao cervicomediastinal da traqueia (intuba,ao traqueal ou traqueostomia). A

causa mais freqOente e a uso de balonetes traqueais rfgidos que determinam a

20

isquemia traquea! grave e persistente. Semanas au meses depois de 0

paciente ter side extubado, surgem sinais de obstrugao da via aerea

decorrentes do processo de cicatriz8C;3o da ferida traqueal. Na maioria dos

casas a cirurgia de ressecr;:8.otraqueal com anastomose terminoterminal estaraindicada. Nas estenoses gl6ticas e 5ubg16ticas a coloc8gao sob endoscopia de

canula em T de Montgomery tern conduzido a resultados favoraveis.

Ultimamente, as estenoses recentes, nao fibr6ticas, com 0 arcabour;:o

cartilaginoso da traqueia ainda preservado, tern sido exitosamente ressecadascom raios laser (SILVA, 1991).

2.7 INTUBA9AO x TRAQUEOSTOMIA

A traqueostomia tern como objetivo: reduzir 0 espago morto,

permitir a remoc;ao eficaz de secrey6es, melharar a talerancia em pacientes

que necessitam de acesso aereo artificial por longo prazo (GON(:ALVES,

1991).

A utiliza<;aa de tubas traqueais feitas com materiais men as

irritantes a mucosa e com balonetes que produzem menores press6es para

"selar" a traqueia prolongou 0 tempo de usa da via translaringea. Desta forma,

permanece a controversia sobre 0 prazo de troca de uma via par autra

(transtraqueal).

Apesar da baixa morbidade e mortalidade produzidas pela

intuba,ao prolongada, a troca do tubo pelo traqueostomo, apos 14 a 21 dias de

tubo ou precocemente com men os de 7 dias de tuba, substituiria algumas

camplica<;6es par autras. Enquanta a traque6stoma naa exerce pressaa sabre

alguns Rontas da laringe au sabre as cardas vocais, a balanete tem os mesmas

efeitos que os do tuba traqueal. Alem dista, a incisaa cirurgica tem suas

complica,oes (hemorragia, enfisema subcutimeo, etc.), como tambem propicia

a coionizayflo e infec<;ao bacteriana local e tambem na arvore

traqueobronquica.

Em crian<;as de ate dois anos, 0 diametro dos orificias nasa is e

maior que a da laringe, facilitando a via nasotraqueal para a intubayao. Esta via

11

permite a alimenta9ao oral, a higiene da cavidade oral, evita os perigos da

mordedurado tubo e possibilita uma melhor fixa9ao, sendo bern tolerado por

longoperiodo.

Considerando urn periodo superior a tres dias como intuba980

prolongada, a conduta a ser adotada vai variar - intuba9iio prolongada ou

traqueoslomia - de acordo com 0 quadro clfnico e evolutivo do paciente

(GONyALVES, 1991).

LINDHOLM (1969) indica a "traqueostomia dentro dasprimeiras 24 horas apos a intuba,iJo, para pacientes cujo prognostico seja de

necessidade de via aerea artificial por urn perfodo superior a tres dias".DUNHAM (1984), sugere que "pacientes com lesao cerebral

que necessitem de intuba,ao par mais de 14 dias, seja feita a traqueostomia

precoce. Pacientes com lesao cerebral; com possibilidade de recobrar a

consci{mcia em urn perfodo nao supen·or a 21 dias, devem permanecerintubados". Sugere tambem "urn roteiro para 0 paciente neuro/ogica, onde a

evolu,ao clinica, ate a primeira semana, mostrara se este paciente podera serextubado em breve. Caso nao haja melhora neurologica ate a decimo dia, a

traqueostomia devera ser feita" Conforme BERLAUK (1986) tanto "a via oral

como a nasal para a intuba,ao pede ser mantida par urn periodo de ate tres

semanas"Segundo Gon,alves (1991), a conferencia de consenso

organizada pela AssociaC;8o Nacional dos Oiretores de Unidades de Cuidados

Respiratorios em 1989, emitiu as seguintes conclus6es:

• Nao hoi defini,ao para a tamanho ideal do tuba traqueal em

relaC;80 80 paciente. Nao existem estudos, ate 0 momento, que

permitam indicar urn tipo ou tamanho de tuba que proporcione

uma boa fun9ao e um menor risco de agressao.

• A durac;ao da intuba9iio traqueal ainda e controversa.

Nao existem estudos que permitam caracterizar a maxima

dura9aoda intuba,8o.

22

• A escolha do tamanho do tuba deve ser individualizada.

• as traumatismos produzidos pelo ato da intubayao podem ser

reduzidos, quando executados par pessoal treinado.

2.8 CUIDADOS PARA MANUTENCiio DA VIA AEREA ARTIFICIAL

Sao aplicados tanto ao paciente intubado como ao paciente

traqueostomizado, pois visam a prevenC;8o de complic8c;oes a media e lango

prazo das proteses respirat6rias.

Podemos resumi-Ios em:

2.8.1 Umidifica9ao e Aquecimento do Ar Inspirado

Quando ha uma via aerea artificial instalada e perdida algumas

fun90es fisiol6gicas como a umidific8C;80 e a aquecimento do ar inalado e, quetern como conseqOemcia, a diminuic;ao do clearance mucociHar normal. Estes

fates podem conduzir a eroseo da mucosa traqueobronquica, com acumulo e

tamponamento mucosa, atelectasias, e, ultima mente, a remoc;ao trabalhosa

destas secrec;6es anormalmente retidas.

Em resumo, ha uma passagem peta protese artificial das Iinhas

naturais onde 0 ar inspirado e aquecido, umidificado e filtrado. Devemos

oferecer mistura aquecida e umidificada sob forma de nevoa tenue,

empregando macronebulizadores.

De importi:lncia capital e a manuten980 de um batan90 hfdrico

equilibrado. Uma boa hidrata980 junto com umidifica9aO adequada sao os

principais determinantes para que haja um clearance mucociliar normal.

2.8.2 Controle de Secre90es/Preven9ao de Infec90es

Sao consideradas em conjunto, desde que 0 excesso de

secre90es conduza a infeC98.0 em portadores de via aerea artificial e a

23

preseng8 da infecgao levara ao aumento na produg8,o de secregoes

traqueobr6nquicas. As vias 8ereas artificiais devem ser mantidas f1uidas e

delgadas, facilitando sua aspiragao e mobiliz8g8o, pois as pacientes sob

protese respirat6ria tern capacidade de tosse reduzida.

As aspira¢es sao feitas em intervalos regulares com tecnica e

material estereis, atraumaticas sempre apas detectarmos 0 acumulo de

secregoes pela ausculta do torax (raneos e estertores grossos que S8

modificam com a tosse e a mudang8 de decubito) au, no casa de pacientes

conectados a respiradores, sugeridos pelo aumento da pressao inspirat6ria

para urn determinado volume corrente. Nunca devem exceder 10 segundos par

vez, pelo risco aumentado de colapso bronquico, dessatura9ao da hemoglobina

do sangue arterial, broncoespasmo e arritmias cardlacas. Em pacientes sob

suporte ventilatorio, e de boa norma precedemos a aspira9aO traqueal,

ventilando-os com Fi02 de 100% durante 2 minutos. Durante a manobra,

introduzimos a sonda de aspira9aO profundamente (sistema de vacuo

desligado) e a retiramos levemente com movimentos circulares (para minimizar

o atrito com a mucosa traqueobronquica) breves; jamais proceder a aspiragao

com movimentos de "vai e vem"

Especificamente dirigido a pacientes traqueostomizados, rigor

no que tange a manipulagao dos curativos, que nas primeiras 48 horas seriam

trocadas no minimo duas vezes por dia e, ap6s este periodo, diariamente. A

canula, se posslvel, substitulda a cada dois dias, por outra, de material

descartavel. Com estes procedimentos podemos reduzir a incidemcia de

infec90es a nfveis tao baixos como 3%.

Em relageo aos balonetes, os mesmos serao insuflados com a

menor pressao que evite vazamentos do volume corrente. Na disponibilidade

de um manometro, estas pressoes oscilarao em torno de 15-20 mm Hg,

verificadas de 8/8 h. Em qualquer paciente com via aerea artificial, alem dos

cuidados acima descritos, sera parte integrante do conjunto, cuidados de

fisioterapia respiratoria, individualizados para as necessidades de cada caso.

24

2.9 EXTUBAc;:AO

A extuba,80 e a retirada da via aerea artificial, que e a canula

intratraqueaL 0 processo de "desmame" da ventila~o pulmonar mecanica

termina com a extubag8.o do paciente, e para sua realiz8980 e necessaria uma

estabilidade cardiovascular e neuralegica (CARVALHO, 1997).

Alguns parametros gasometricos devem ser observados antes

da extubagElo, tais como:

• Necessidade de Fi02$;O,4.

• PEEP ~ 3-4cmH,O

• pCO,; 45mmHg.

• pH arterial> 7,35.

Cuidados que S8 deve tsr com 0 paciente antes que seja

realizado a extubagao:

• Jejum par seis haras antes e sers haras ap6s.

• Manutem;ao da hidratagao, par via intravenosa, durante 0 jejum.

• Fisioterapia respirat6ria.

• Aspirayao da canula intratraqueal e de vias aereas.

Ap6s a extubagao 0 paciente deve ser colocado em urn

ambiente com uma Fi02 10% aeirna da previamente utilizada com 0 aparelho

de ventilag8.o, realizada inalagao com sora fisiolagico (pode ser acrescentado

vasoconstritor local-adrenalina 1/1.000-0,5ml/kg ou adrenalina racemica-0,05

ml/kg) e fisioterapia respirat6ria. Apes alguns minutos (15-20) devera ser

colhida uma gasometria arterial de contrale (CARVALHO, 1997).

Conforme LlOY & MANGINELLO, 1988 a coloca,ao do

paciente em posi9aO prona (ventral) parece melhorar a oxigena9ao e a

ventila~o em neonatos e pacientes adultos apas a extuba98o.

Apas a retirada da canula intratraqueal, 0 paciente pode

apresentar algumas complica90es naD relacionadas com 0 processo de

25

"desmame~ ou com a patologia respirat6ria de base. Uma destas complicayoes

e 0 desconforto respirat6rio obstrutivo alto, geralmente decorrente de laringite

pos-extubag80 ou, mais raramente, de paralisia, lacerag80 de corda vocal e/ou

de estenose subglotica. Geralmente este desconforto respiratorio regride com

tratamento clinico, que inclui: oxigena<;ao, nebulizayao, hidratay80 adequada e

corlicoster6ides (CARVALHO, 1997).

Em caso de piora cHnica e gasometrica (hipoxemia, hipercapnia

e acidose), e necessario reintubar 0 paciente, com canula O,5mm menar que a

anterior. Uma nova tentativa de extuba98a devera aguardar dais a tres dias e,

sempre que passlvel, cam avaliay80 endoscopica das vias aereas superiares.

Em presenga de lesoes significativas da laringe, epiglote au traqu8ia, paderc3

ser necessaria a realiza9ao de uma traqueostomia (CARVALHO, 1997).

2.9.1 Complicagoes apos a Extubagao

A extuba9ao s6 e realizada quando ha estabilidade clfnica,

gasometrica e hemodinamica, estanda a paciente com nivel de consciencia e

reflexo de tosse preservado. E feita com 0 paciente sentado, desinsufla-se 0

balonete, corta-se os cadaryos e e solicitado ao mesma que inspire

profundamente. Durante a inspirayao e retirado rapidamente a tuba, que atuara

como corpo estranho aspirada e forgara a tosse, expel indo com forga as ares

inspirados e eventuais secregoes traqueobronquicas. Apos isso, 0 paciente ecoloca2do em atmosfera rica em vapor d'agua (TENDA FACIAL OU

MASCARA); oxigenio suplementar sera empregado conlorme a necessidade

de cada caso.

As complicagoes apos a extubag8a estao relacionadas

diretamente ao tempo em que a mucosa traqueal ficou exposta ao material que

comp6em 0 balonete do tubo, dentre elas observamos (BERK, 1979):

• Odinofagia.

• Rinite (principalmente na intubagao nasal).

• Ulceragao da mucosa nasal, oral, laringo-faringe.

• Edema de laringe e de cordas vocais.

• Paralisia de cordas vocais.

26

• Estenose traqueal.

• Traqueomalckia.

2.10 INFEC<;:OES RESPIRAT6RIAS EM UTI

2.1 0.1 Introdu~ao

As infec<;;oes respirat6rias constituem importantes causas de

morbidade e mortalidade entre os pacientes em UTI. Ainda que essas

infec¢es possam ser adqu'lridas na comun'ldade e transformar -58 na causa

principal da admissao do paciente, as infec<yoes pulmonares nosocomiais,

adquiridas na UTI, merecera nesse trabalho uma considera98o prioritaria,

principalmente par sua prevalemcia e influencia marcante no prognostico dos

pacientes.

- A incid{mcia de pneumonias em pacientes internados em UTI emulto varia vel, variando de 15% a 60%. com uma taxa de mortalidade

tambem vari{lVel, de 20% a 55%.

2.10.2 Patogenese e Fatores Predisponentes

As infec¢es respiratorias, assim como as processos infecciosos

em geral, dependem fundamental mente de um intercambio entre as fatores

microbianos e as defesas do hospedeiro. Nesse contexto, a quebra da

integridade dos orgaos de defesa sistemica e local (respiratorios) constitui um

mecanismo importante na genese das pneumonias no paciente grave. Nos

pacientes com doengas concomitantes, a instituigao de terapeuticas

agressivas, a ventilagao mecanica e, as vezes, a propria admissao na

unidade de terapia intensiva, aumentam consideravelmente a risco de

infecg6es respiratorias.

As pneumonias desenvolvidas na UTI sao adquiridas

basicamente par tres mecanismos:

• aspiragao "endogena" da flora orofarfngea e/ou gastrica;

27

aspiração "exógena" de bactérias a partir de equipamentos de terapia

respiratória contaminados;

disseminação bacteriana para os pulmões a partir de um foco

extrapulmonar.

Aspiração Endógena

A grande maioria das pneumonias em UTI é causada por esse

mecanismo. A colonização da orofaringe por microorganismos potencialmente

patogênicos em pacientes graves é significativamente maior (cerca de 70%)

que em pacientes hospitalizados por doenças não-graves (cerca de 30%).

Esse aumento da colonização tem como origem tanto a doença

como seu tratamento, que interfere nos mecanismos de defesa da orofaringe.

Assim, a inibição da tosse ou deglutição, a degradação da fibronectina da

superfície celular da mucosa faríngea, retirando a proteção contra a

aderência bacteriana, a terapia com antibióticos, a duração da hospitalização

e o uso de agentes que aumentam o pH gástrico (favorecendo a colonização

de bactérias Gram-negativas no estômago) estão comumente associados ao

paciente grave e provocam um alto grau de colonização nas secreções de

vias altas. Se somarmos a esses mecanismos o fato de que, via de regra, o

paciente internado em uma UTI apresenta o clearance muco-ciliar altamente

prejudicado (tubos endotraqueais, ventiladores, hipercapnia), tem facilidade

para aspiração de secreções altas (rebaixamento da consciência, sondas

esofagogástricas, restrição ao leito) e tem defesas pulmonares diminuidas por

alterações da afinidade macrofágica (idade avançada, acidose, terapêutica

com corticosteróide), fica clara a predisposição desse grupo de pacientes às

pneumonias principalmente causadas por bactérias Gram-negativas.

Aspiração Exógena

São englobadas sob esse tópico as infecções adquiridas a partir

de partículas contendo bactérias provenientes de nebulizadores. A patogênese

desse processo possui algumas vias comuns ao citado anteriormente. Grande

quantidade de bactérias (geralmente Gram-negativas) é enviada ao trato

28

respiratório por gotículas de aerossol, ultrapassam o sistema muco-ciliar

através dos tubos endotraqueais e atingem a árvore respiratória baixa. Como o

mecanismo de defesa dos macrófagos alveolares está prejudicado em

pacientes graves, cria-se então um ambiente favorável ao desenvolvimento de

pneumonia.Esse processo, relativamente comum no passado, responsável

por relatos de epidemias de pneumonias hospitalares por bactérias Gram-

negativas, tornou-se hoje em dia relativamente infreqüente. Os adequados

procedimentos de esterilização e conceitos atualizados de umidificadores e

ventiladores mecânicos reduziram significativamente a incidência de

pneumonias por essa via.

FocoExtrapulmonar

A infecção a partir de disseminação bacteriana hematogênica

também denominada pneumonia secundária constitui num quadro grave,

freqüentemente encontrado em pacientes de UH Cerca de 45% das

bacteremias nosocomiais ocorrem em unidades de terapia intensiva, onde os

pacientes se apresentam vulneráveis no que tange às suas defesas

respiratórias.

Os sítios mais comuns de infecções primárias são os tratos

gastrintestinais, urinário, as infecções pélvicas, os focos de pele (queimaduras),

as feridas cirúrgicas e as infecções a partir de cateteres vasculares, que

freqüentemente são o foco inicial de bacteremias.

2.10.3 Etiologia

A etiologia das infecções respiratórias em UTI é muito variável.

Cada hospital, e especificamente cada UTI têm uma tendência a

apresentar seu próprio espectro etiológico. dependendo do tipo de

paciente que atende. da disposição fisica de suas instalações, do arsenal

de antibióticos que utiliza, da qualidade dos equipamentos de que dispõe

e de muitos outros fatores.

o mecanismopatogênicomais comumdas infecções respiratórias

em UTI é a aspiração da flora bacteriana da orofaringe. As infecções

29

respiratórias adquiridas nos primeiros dois dias de internação na UT1,

excetuando-se os pacientes já previamente infectados, são geralmente

causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonias ou

Haemophilus influenzae, ou seja, bactérias que regularmente colonizam a

orofaringe de indivíduos saudáveis. A partir do quinto dia de internação, a

colonização da orofaringe por bacilos aelÓbios Gram-negativos em

pacientes graves cresce significativamente, mudando então o espectro

etiológico das infecções respiratórias, que passam a ser causadas por

Escherichia co/i, K/ebsiella spp., Pseudomonas aeroginosa, Enterobacler

spp. e Proteusmírabilis.

Infecções adquiridas por aspiração exógena são geralmente

causadas por bacilos Gram-negativos, destacando-se o Acinefobacfer spp.,

enquanto que pacientes apresentando disseminações hematogênicas de

focos extrapulmonares apresentam como agente da infecção respiratória o

microorganismo responsável pelo foco primário.

Pacientes esplenectomizados possuem especial vulnerabitldade

a germes encapsulados como Haemophilus influenzae e Streptococcus

pneumoniae.

o paciente grave em UTI muitas vezes comporta-se como

imunodeprimido, de forma que infecções graves por vírus, fungos e mesmo

parasitas devem sempre ser considerada.

A definição dos agentes mais prováveis aliadas ao correto

diagnóstico da pneumonia hospitalar grave é importante na adoção de

tratamento precoce e em risco muitas vezes inevitável.

2.10.4 Diagnóstico

o diagnóstico correto das infecções respiratórias no paciente

grave esbarra em vários fatores. Não raramente esses pacientes apresentam

condições que simulam pneumonias, como tromboembolismo pulmonar,

30

síndrome do desconforto respiratório agudo, atelectasias, etc. Por outro

lado, muitas vezes o estado clinico do paciente está tão deteriorado que os

sinais e sintomas clinicas característicos de infecções, como tosse ou febre,

podem estar ausentes.

o quadro laboratorial pode sugerir processos infecciosos

inespecíficos, mas o próprio estado grave do paciente impede que essa

análise seja adequadamente valorizada. A interpretação seqüencial dos

índices laboratoriais, sempre observadas em conjunto com outros dados, é

fator importante na orientação diagnóstica, mas carece de especificidade.

Alguns autores tendem a valorizar as alterações relativamente

inesperadas da função respiratória como um sinal precoce de infecções

respiratórias em instalação. Apesar desse evento ser observado com certa

freqüência, o envolvimento de várias condições que nele interferem reduz seu

valor na interpretação isolada.

Outro elemento que recentemente vem ganhando ênfase como

componente de diagnóstico das pneumonias é a análise do pH do muco

respiratório. Vários autores atribuem um alto valor preditivo para esse método.

Partindo de um valor de pH inicial (por exemplo, no dia da colocação do

tubo endotraqueal) de 7,3 a 7, 4, encontraram pH do muco entre 7,2 e 7,5 em

pacientes com colonização e 6,9 em pacientes que desenvolveram

pneumonias. Uma redução no pH maior ou igual a 0,2 abaixo do valor inicial

é considerada como significativa de presença de pneumonia e, portanto, a

monitorização diária desse parâmetro pode ser útil, pelo menos em pacientes

graves que estejam com intubação traqueal.

o diagnóstico radiológico presta um grande auxilio na

abordagem das pneumonias em UTI. Apesar de não ser definitivo, esse

exame pode, principalmente quando novos infiltrados aparecem, chamar a

atenção para um provável evento infeccioso em evolução. Outros métodos

radiológicos, como a tomografia computadorizada, podem ser utilizados no

processo diagnóstico, mas com baixa especificidade.

31

Em função da baixa especificidade dos critérios aqui citados,

todo esforço deve ser realizado no sentido de estabelecer-se o procedimento

diagnóstico mais importante, ou seja, a identificação do agente etiológico.

Esse processo, que pode envolver tanto a via indireta (sorologia para vírus e

Mycoplasma pneumoniae) como a direta (culturas de secreções ou sangue), é

obrigatório sempre que existir a suspeita de infecção respiratória no paciente

grave. Dessa maneira, ao menor sinal de infecção nesses pacientes, deve-se

colher sangue para realização de hemoculturas, proceder a toracocentese

diagnostica quando houver derrame pleural associado, e à coleta de escarro

para análise de eram e culturas apropriadas. O exame seqüencial do escarro é

uma importante medida diagnóstica e freqüentemente revela um novo

patógeno antes mesmo de os sinais clínicos aparecerem.

O método de coleta do escarro merece uma consideração

especial, pois nem sempre a identificação de microorganismos nesse material

corresponde ao agente causal da pneumonia.

A orofaringe pode ser colonizada por uma flora microbiana

complexa, contendo microorganismos em altas concentrações, facllmente

contaminando as secreções expectoradas do trato respiratório baixo. Como já

foi comentada anteriormente, a colonização em pacientes graves é muito

maior do que em outros pacientes. Assim sendo, os procedimentos habituais

de coleta de escarro como aspirados traqueais, expectoração espontânea ou

mesmo amostras colhidas por broncoscopia comum normalmente são

inadequados, apresentando resultados falso-positivos em virtude de sua

contaminação pelos germes da orofaringe. Portanto, em algumas

circunstâncias, fica muito difícil à diferenciação entre colonização (entendida

como a recuperação do mesmo microorganismo em duas ou mais amostras

consecutivas do mesmo sítio sem qualquer outro sinal de infecção) e infecção.

Todo cuidado na correta técnica e assepsia para coleta do material deve ser

observado.

No sentido de evitar esse problema, algumas técnicas foram

descritas, com o intuito de transpassar a orofaringe para a obtenção de

secreções não contaminadas. As punções aspirativas transtraqueais e trans-

32

torácicas foram tentadas, mas, devido ao risco de complicações têm

atualmente aplicação reduzida.

Mais recentemente, vários autores vêm advogando a realização

de análises microscópicas e culturas quantitativas por meio de duas técnicas

de coleta: a lavagem broncoalveolar e o escovado "protegido" (PSB -protected

specimen brush). Os seus resultados são muito significativos e, sempre que for

possível uma dessas técnicas deve ser utilizada, principalmente em pacientes

submetidos à ventilação mecânica, para minimizar os resultados fa!so-

positivos advindos da contaminação pela flora colonizadora.

Finalmente, a obtenção de material para análise pode ser

realizada através da toracotomia com biópsia a céu aberto, quando os

procedimentos prévios se mostrarem insatisfatórios e a adequada idenflflcação

do agente causal for imperiosa, dela dependendo a própria sobrevida do

paciente.

2.10.5 Tratamento

o sucesso do tratamento das infecções respiratórias em UTI

depende da identificação do agente etiológico e da sua sensibilidade aos

antibióticos disponíveis. Apesar da evidente importância da terapêutica

adjuvante (fluidificação das secreções brônquicas, broncodilatadores,

tratamento das afecções concomitantes etc.), o tratamento específico é

absolutamente prioritário, e quanto maior a sua especificidade, maior será a

possibilidade de ser alcançado um resultado satisfatório, minimizando também

as chances de produção de superinfecções ou aumento de colonizações. Não

obstante, em muitas situações, a terapêutica empírica se faz necessária.

Condições de extrema gravidade tornam essa conduta imperiosa, quando

qualquer atraso na sua instituição pode ser desastroso.

A terapêutica empírica deve ser feita sempre se tomando por

base o espectro microbiológico provável para cada paciente, assim como o

espectro microbiológico habitual para cada instituição hospitalar e suas

unidades de terapia intensiva.

J3

Em conformidade com os mecanismos patogênicos mais comuns

das infecções respiratórias nas unidades de terapia intensiva, essa terapêutica

deverá ser dirigida principalmente aos bacilos Gram-negativos e ao

Staphylococcus aureus, acrescentando-se, quando se tratar de pacientes

neutropênicos, adequada cobertura para fungos, como Cândida e Aspergillus.

2.10.6 Profilaxia

Apesar da inegavel evolução dos métodos de diagnóstico e

tratamento das infecções respiratórias em UTI, sua incidência e taxa de

mortalidade permanecem em níveis muito elevados. As medidas de prevenção

dessas infecções são fundamentais.

A profilaxia das infecções respiratórias deve considerar

inicialmente as fontes de aspiração exógena. Os pacientes que necessitam de

isolamento devem preferencialmente ocupar quartos separados na unidade de

terapia intensiva. Quando isso não for possível, eles não devem ocupar leitos

próximos àqueles que se encontram intubados ou que apresentam outros

fatores de risco para infecções respiratórias nosocomiais.

A equipe de profissionais que tem contato com os pacientes deve

manter todo o cuidado no sentido de não disseminar infecções. Procedimentos

simples como a adequada lavagem das mãos são importantíssimos.

Estatisticas mostram que esse pessoal lava as mãos apenas 50% das vezes

depois do contato com pacientes de UTI (sendo o corpo médico o principal

infrator). A fisioterapia respiratória tem um relevante papel preventivo. A

higiene brônquica por meio de correto posicionamento do paciente, técnicas

fisioterápicas e umidificação das secreções impedem que o acúmulo de

secreções se torne um meio propício para o crescimento bacteriano.

Técnicas de assepsia adequada na aspiração traqueal e a correia

esterilização dos aparelhos de terapia respiratória são fatores essenciais na

prevenção das infecções respiratórias. O emprego de filtros bacterianos nos

ventiladores mecânicos pode ser útil em algumas situações. A administração

profilática de antibióticos via nebulizadores ou sistêmica, apesar de levar à

34

redução da incidência de colonização e infecção por Pseudomonas em

diversos trabalhos, pode causar o aparecimento de outros microorganismos e,

até o presente, não mostrou melhora na morbidade e mortalidade desses

pacientes.

Outro aspecto da profilaxia das infecções respiratórias na UTI diz

respeito às fontes de aspiração endógenas, ou seja, as floras bacterianas de

orofaringe e trato gastrintestinal. Vários estudos mostraram resultados

favoráveis da descontaminação (ou supressão) seletiva da flora do trato

gastrintestinal, no sentido de prevenir a colonização secundária por bacilos

Gram-negativos, reduzindo assim a incidência de pneumonias. Vários

esquemas têm sido propostos, como, por exemplo, a administração enteral de

polimixina E, tobramicina e anfotericina 8; entretanto, o real valor dessa

medida preventiva está por ser estabelecido. Ainda com relação à colonização

do trato gastrintestinal por bacilos Gram-negativos, assume grande importância

o uso de agentes preventivos da úlcera de estresse nos pacientes graves. O

aumento artificial do pH gástrico produzido pela administração de antiácidos e

inibidores hb facilita a colonização do estômago e o transforma em importante

fonte de agentes causais de infecções do trato respiratório.

A substituição sempre que possível desses medicamentos por

agentes protetores de mucosa gástrica que não alterem o pH normal (por

exemplo, sucralfato) pode constituir uma medida preventiva.

Finalmente, deve-se lembrar que a mais importante atitude

profilática é a adequada educação e conscientização da equipe envolvida com

o tratamento do paciente. A utilização indiscriminada e sem critério de

antibióticos e o descaso freqüente com medidas básicas de higiene e assepsia

são fatores muitas vezes fatais para o paciente, que, por sua própria condição

de gravidade, não possui as defesas necessárias para o adequado combate às

infecções respiratórias na Unidade de Terapia Intensiva (KNOBEL, 1998).

35

3. MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi realizado no Hospital do Trabalhador, no periodo

de março a agosto de 2003. Foram analisados a ausculta, o hemograma e as

imagens radiológicas de cada paciente, utilizando o estetoscópio, o resultado

laboratorial e radiológico diario. Avaliaram-se 80 pacientes entre 15 e 95 anos,

que apresentavam intubação orotraqueal, nasotraqueal e transtraqueal,

independente da patologia.

Para complemento do questionário tinha-se acesso ao

prontuário onde se podia encontrar todas as informações com relação ao

paciente desde a sua entrada, suas cirurgias, seus diversos exames, até a

data prevista da alta.

Antes de iniciar o levantamento dos dados, era necessário

reunir o fluxograma, o raio-x, o prontuário, livro de evolução da fisioterapia. E

deveria ser realizada a ausculta, caso não constasse no livro. Próximo passo

era pesquisar toda a história do paciente, qual era o estado geral dele quando

chegou ao hospital, se veio acompanhado dos familiares ou foi trazido de

ambulância, se ja chegou no hospital intubado ou foi intubado dentro do

hospital, em que local do hospital foi intubado, que dia foi intubado, se

apresentava algum sinal ou sintoma como cianose, taquipnéia antes de ser

intubado.

Depois de realizada toda a pesquisa sobre o paciente,

começava a ser acompanhado semanalmente o quadro respiratório,

laboratorial e radiológico do paciente, onde no:

Quadro respiratório deveria ser observado se havia ou não presença de

estertores úmidos e o aspecto dessa secreção.

Quadro laboratorial deveria ser observado se havia alteração dos

leucócitos que possuem o valor normal de 4.000 a 11.000Imm', dos

bastonetes onde o valor normal vai de O a 7% e das plaquetas que o

valor normal é de 150.000 a 300.000 plaq./mm'.

36

Quadro radiológico deveria ser observado se havia condensação,

congestão, atelectasia, derrame pleural, t ou ! da área cardíaca,

broncograma aéreo, ou mesmo se o pulmão estava bom, sem nenhuma

alteração.

Se o paciente apresentava alguma alteração no hemograma

como leucócitos acima de 12.000/mm3, bastonetes acima de 8% e

plaquetas acima de 450.000 plaqJmm'; na radiografia a presença de

condensação e na ausculta MV + com roncos, grande ou média quantidade

de secreção, de aspecto purulento ou mucopurulento., significava que o

paciente estava com infecção. Se o paciente apresentava apenas alteração

em um dos quadros, a orientanda deveria manter-se atenta porque o

paciente poderia estar iniciando uma infecção. E se o paciente não

apresentasse nenhuma alteração em nenhum dos quadros era porque o

paciente não estava com infecção.

A partir do momento em que o paciente era extubado ou tinha

sido diagnosticada a infecção, ambos os casos não faziam mais parte da

amostra.

3.1 QUESTIONÁRIO

Nome do paciente: _

N° do prontuário: _

Idade: _

Esta pergunta foi feita para poder estabelecer o indice de idade das

pessoas infectadas.

37

Sexo: _

Esta pergunta foi feita para poder estabelecer qual a prevalência de

sexo mais atingido pela infecção.

Local de Intubação:

UTI- I ( ) Centro Cirúrgico- II ( ) Via Pública-1I1 ( ) Pronto Socorro- IV ( )

Esta pergunta foi feita para poder estabelecer um índice de onde

ocorre a intubação com maior freqüência.

Motivo de Internação: _

Esta pergunta foi feita para avaliar os diferentes motivos de internação

e se há prevalência de infecção e complicações segundo a

especialidade.

Motivo de Intubação: _

Esta pergunta foi feita para saber em quais casos ocorrem a intubação

e se há prevalência de infecção e complicações segundo a causa.

Obs·: _

38

Data Dia da Dia da Hemograma Ausculta Raio-x Obs'

Internação Inlubação

39

4. ANÁLISE DOS RESULTADOS

De uma amostra de 80 pacientes intubados, 81 % dos

pacientes apresentaram infecção (Grupo 1) enquanto apenas 19% não

apresentaram nenhuma alteração no quadro que pudesse constatar-se

infecção (Grupo 2), conseqüentemente houve maior incidência de pacientes

com infecção devendo manter-se por mais tempo sob cuidados intensivos

(Gráfico 1).

Gráfico 1 - índice de infecção nos pacientes pesquisados

100% I80%

oGrupo1 I60% ~I40%

20%

0%

FONTE: DADOS DE PESQUISA

Do qual temos a seguinte estatística: Média de 40, Mediana

de 40, Percentil minimo (0-25) de 27,5. Percentil mínimo (O-50) de 40,

Percentil Mínimo(0-75) de 52,5 e o Desvio padrão de 35,3.

Dos pacientes analisados, 86% dos pacientes eram do sexo

masculino no Grupo 1 e 14% do sexo masculino no Grupo 2 e 57% dos

pacientes eram do sexo feminino e 43% do sexo feminino no Grupo 2 (Gráfico

2) E 80% dos pacientes do Grupo 1 e 20% do Grupo 2 eram da faixa etária

abaixo de 20 anos, 86% dos pacientes do Grupo 1 e 14% dos pacientes do

Grupo 2 eram de 20-30 anos e 79% dos pacientes do Grupo 1 e 21% do

Grupo 2 eram acima de 30 anos (Gráfico 3).

Grãflco 2 - Prevalência em relação ao sexo


40

oHomens

IllIGrupo 1 IOGrup02loMulheres'IiIGrupo 1

O Grupo 2

Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 32,5 e

do G2 de 7,5, Mediana do G1 de 32,5 e do G2 de 7,5, Percentil Minimo (0-25)

do G1 de 20,25 e do G2 de 6,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 32,5 e do

G2 de 7,5, Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 44,75 e do G2 de 8,25 e o Desvio

Padrão do G1 de 0,5 e do G2 de 0,09.

Gráfico 3 - Prevalência em relação à faixa etária

~ªC'""'!ImlGrupo 1

OGrupo2

mPcima de 30 anos iDGrupo 1

ilGrupo 2


41


do G2 de 5, Mediana do G1 de 24 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25) do G1

de 16 e do G2 de 6,5, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 24 e do G2 de 4,

Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 28,5 e do G2 de 6,5 e o Desvio Padrão do

G1 de 12,6 e do G2 de 3,6.

No Gráfico 4, os pacientes pesquisados, apresentaram

diferentes motivos de internação, onde 48% apresentaram doenças

neurológicas, 12% doenças respiratórias, 18% politrauma e 22% outras

doenças no Grupo 1 e 60% apresentaram doenças neurológicas, 0% doenças

respiratórias, 7% politrauma e 33% outras doenças no Grupo 2 .

Gráfico 4 - Doenças que mais acometem os pacientes internados

o Grupo 1 Im Doenças Neurológicas I1O Doenças Respiratórias [

O Politrauma Itl!IOutras doenças \

oGrupo 2 I

El Doenças Neurológicas li'O Doenças Respiratórias'

m Politrauma IO Outras doenças I


Do qual temos a seguínte estatística: Média do G1 de 16,25 e

do G2 de 3,75, Mediana do G1 de 13 e do G2 de 3, Percentil Mínimo (0-25) do

G1 de 11 e do G2 de 0,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 13 e do G2 de 3,

Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 18,25 e do G2 de 6 e o Desvio Padrão do G1

de 10,1 e do G2 de 4,1.

42

No Grâfico 5, apresentamos a prevalência de doenças que

mais os acometeram separadas dentro de cada uma delas; nas doenças

neurológicas temos que 87% dos pacientes apresentaram traumatismo crânio-

encefálico (TCE), 10% hematoma sub-aracnóide, 3% traumatismo raqui-

medular (TRM) e 0% AVC Hemorrágico no Grupo 1 e nas doenças

neurológicas temos que 67% dos pacientes apresentaram traumatismo crânio-

encefálico (TCE), 11% hematoma sub-aracnóide, 11% traumatismo raqui-

medular (TRM) e 11% AVC Hemorrágico no Grupo 2.

Gráfico 5 - Doenças Neurológicas



do G2 de 2,25, Mediana do G1 de 2 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (0-25) do

G1 de 0,75 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 2 e do G2 de 1,

Percentil Mínimo(0-75) do G1 de 9 e do G2 de 2,25 e o Desvio Padrão do G1

de 12,8 e do G2 de 2,5.

No Gráfico 6, nas doenças respiratórias 37% dos pacientes

apresentaram trauma de tórax e insuficiência respiratória aguda, 13%

pneumonia e broncoaspiração no Grupo 1 e nenhum dos pacientes

apresentaram doenças respiratórias no Grupo 2.

43

Gráfico 6 - Doenças Respiratórias

i OGrupo 1 I1

C,""~d,"," II[Olnsvtici~rrciaRespíratériaAgtXb IopneUlT'ICln'il.

::::~SrJraçâO , I

I rn,rn~ooOó,,, I

I1

Ioln~uficiência. Re~pirat6tiaAgud.:l IElPneumoma

D8roncoasp'ração ! I

FONTE DADOS DE PESQUISA

Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 2 e do

G2 de O, Mediana do G1 de 2 e do G2 de O, Percentil Minimo (0-25) do G1 de

1 e do G2 de O, Percentil Minimo (O-50) do G1 de 2 e do G2 de O, Percentil

Mínimo (0-75) do G1 de 3 e do G2 de O e o Desvio Padrão do G1 de 1,1 e do

G2 de O.

No gráfico 7, obtivemos nos politraumatizados o resultado de

92% no Grupo 1 e 8% no Grupo 2.

Gráfico 7 - Politrauma

I

oGrupo 1 IIla Politrauma I

~------------------------------~-~::FONTE: DADOS DE PESQUISA

44

Do qual temos a seguinte estatístíca: Média de 6,5, Mediana

de 6,5, Percentil Mínimo (0-25) de 3,75, Percentil Mínimo (O-50) de 6,5,

Percentil Mínimo (0-75) de 9,25 e o Desvio Padrão de 7,7.

No Grãfico 8, apresentamos as outras doenças, onde 57% dos

pacientes apresentaram ferimento por arma de fogo (FAF), 29% fraturas, 7%

ferimento por arma branca (FAB) e embolia gordurosa, 0% eclâmpsia,

intoxicação e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) no Grupo 1 e 20% dos

pacientes apresentaram ferimento por arma branca (FAB), embolia gordurosa,

eclâmpsia, intoxicação e insuficiência cardíaca congestiva (ICe), 0% ferimento

por arma de fogo (FAF) e fraturas no Grupo 2.

Gráfico 8 - Outras Doenças

IDGrupoi-\1~~~~ I

IOFraturas I

la,-.liaGomuro',,-a I

OEclâmpsla IIiIlntoXlcação

D~C

DGrupo2

DFAF


Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 2 e do

G2 de 0,71, Mediana do G1 de 1 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (0-25) do G1

de O e do G2 de 0,5, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 1 e do G2 de 1,

45

Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 2,5 e do G2 de 1 e o Desvio Padrão do G1

de 3 e do G2 0,4.

No Gráfico 9, apresentamos a prevalência em relação ao local

onde os respectivos pacientes foram intubados, sendo 17% na Unidade de

Terapia Intensiva, 35% no Centro Cirúrgico, 22% na Via Pública e 26% no

Pronto-Socorro no Grupo 1 e 26% na Unidade de Terapia Intensiva, 27% no

Centro Cirúrgico, 20% na Via Pública e 27% no Pronto-Socorro no Grupo 2.

Gráfico 9 - Prevalência em relação ao local onde foram intubados

IIo Grupo 1 1

ImUnidade d~ Terapia htensiva IIa Cernro CirurgICO IOVíaF\Jblica '

Ila Pronto-Socorro

IOGrupo2



do G2 de 3,75, Mediana do G1 de 15,5 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25)

do G1 de 13,25 e do G2 de 3,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 15,5 e do

G2 de 4, Percentll Mínimo (0-75) do G1 de 18,5 e do G2 de 4 e o Desvio

Padrão do G1 de 5,1 e do G2 de 0,5.

No Grafico 10, apresentamos as doenças com maior índice de

infecção, sendo 59% resultado de traumatismo crânio-encefálico, 26% de

politrauma e 15% de ferimento por arma de fogo.

46

Gráfico 10 - Doenças com maior indice de infecção


Do qual temos a seguinte estatística: Média de 17,6, Mediana

de 14, Percenlil Mínimo (0-25) de 11, Percentil Mínimo (O-50) de 14, Percentil

Mínimo (0-75) de 22,5 e o Desvio Padrão de 11,9.

No Gráfico 11, obtivemos os locais onde os pacientes

realizaram a intubação e apresentaram maior e menor índice de infecção,

sendo a Unidade de Terapia Intensiva responsável por 73% e 27%, o Centro

Cirúrgico por 85% e 15%, a Via Pública por 82% e 18% e o Pronto-Socorro por

81 % e 19%, cada um respectivamente do Grupo 1 e do Grupo 2.

Gráfico 11 - Locais com maior índice de infecção


47

Do qual temos a seguinte estatistica: Média do G1 de 10,85 e

do G2 de 9,85, Mediana do G1 de 11 e do G2 de 4, Percentil Mínimo(0-25) do

G1 de 4 e do G2 de 4, Percentil Mínímo(O-50) do G1 de 11 e do G2 de 4,

Percentil Mínímo(0-75) do G1 de 15,5 e do G2 de 15,5 e o Desvio Padrão do

G1 de 7,6 e do G2 de 8,0.

48

5. DISCUSSÃO

Segundo WHEELER (1999), as infecções pulmonares ou do

trato respiratório superior são extremamente comuns durante a ventilação

mecânica. A intubação endotraqueal impede o fechamento glótico, rompe a

barreira laríngea, alentece a escada mucociliar, impede a eliminação de

secreção e fornece uma via aberta para que grandes quantidades de bactérias

e fungos aspirados sejam inoculadas no pulmão.

Nesse presente estudo, segundo a amostra analisada, 81 % dos

pacientes apresentaram infecção enquanto 19% não apresentaram,

conseqüentemente houve maior incidência de pacientes com infecção, pois

segundo a literatura de KNOBEL (1998), nos pacientes com doenças

concomitantes, a instituição de terapêuticas agressivas, a ventilação mecânica

a, às vezes, a própria admissão na unidade de terapia intensiva, aumentam

consideravelmente O risco de infecções respiratórias.

Quanto à comparação etária, houve maior índice entre jovens e

idosos, pois nos jovens há prevalência dos acidentes de trânsito, ao passo que

nos idosos, as quedas são predominantes, sendo confirmado segundo a

literatura de OLIVEIRA (2002).

De acordo com os resultados apresentados houve prevalência

do traumatismo crânio-encefálico como doença com maior índice de infecção,

pois, aproximadamente 50% das mortes de causa traumática são associadas a

TCE e mais de 60% de mortes devidas a trauma por acidente automobilístico

são decorrência do traumatismo crânio-encefálico. Estima-se ainda que ocorra

no mundo um TCE a cada 15 segundos e a cada cinco minutos uma dessas

vítimas morra e outra fique com seqüela permanente, dados compatíveis com

os apresentados por OLIVEIRA (2002).

Nesse trabalho, obtive êxito nos resultados que foram

justificados pela literatura, entretanto sugiro que se de continuidade a essa

pesquisa, podendo dispor-se de uma amostra maior, que não foi obtida pela

recidiva e permanência por mais tempo do que o esperado de alguns

pacientes da UTI .

49

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesse trabalho obtive como resultados, o Centro Cirúrgico como

o local de maior risco para a intubação sendo responsável por 35% dos casos

de infecção, depois o Pronto-Socorro com 26%, a Via Pública com 22% e por

último a Unidade de Terapia Intensiva com 17%. Estudos de pacientes em

ventilação mecânica mostram uma incidência de pneumonia associada à

ventilação mecânica (PAV) que varia de 6 a 70%. dependendo da população

estudada. Os pacientes cirúrgicos parecem ter maior chance de pneumonia

quando comparados aos pacientes clínicos. Estima-se que a incidência de PAV

seja de 1 a 3% por dia de ventilação mecânica, sendo os principais

determinantes dessa incidência fatores relacionados ao paciente e tempo de

entubação orotraqueal (SALLUH. www.medstudents.com.br).

Quanto à comparação entre o índice de infecção e os locais de

intubação apresentamos a prevalência do Centro Cirúrgico sendo responsável

por 85% e 35% respectivamente, apesar de transparecer um local mais

apropriado, estéril e com mais cuidados em relação à utilização de roupas,

máscaras, luvas, aventais e a lavagem das mãos. Estatísticas mostram que

esse pessoal lava as mãos apenas 50% das vezes depois do contato com

pacientes de UTI (sendo o corpo médico o principal infrator). A fisioterapia

respiratória tem um relevante papel preventivo. A higiene brônquica por meio

de correto posicionamento do paciente, técnicas fisioterápicas e umidificação

das secreções impedem que o acúmulo de secreções se torne um meio

propício para o crescimento bacteriano. Técnicas de assepsia adequada na

aspiração traqueal e a correta esterilização dos aparelhos de terapia

respiratória são fatores essenciais na prevenção das infecções respiratórias,

dados compatíveis com os apresentados por KNOBEL (1998).

Apesar da inegável evolução dos métodos de diagnóstico e

tratamento das infecções respiratórias em UTI, sua incidência e taxa de

mortalidade permanecem em níveis muito elevado. As medidas de prevenção

dessas infecções são fundamentais.

50

o presente estudo fica à disposição para futuros

aprimoramentos, a fim de auxiliar, àqueles que de alguma maneira se utilizam

da intubação e das suas técnicas para estar auxiliando no seu aprimoramento

com relação à ventilação mecânica e àqueles que se interessam pela

fisioterapia respiratória em geral.

51

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Paulo: E.P.U., 1991.

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DAVID, C. Ventilação Mecânica - Da Fisiologia a Clinica. São Paulo:

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Curitiba: Lovise, 1991.

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Janeiro: Atheneu, 1998.

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Atheneu, 2002.

PEREL, A e STOCK, M. Manual de Suporte Ventilatório Mecânico. 2'

edição. São Paulo: Manole, 1999.

52

SALLUH J, Pneumonia associada à ventilação mecânica - epidemiologia,

microbiologia e prevenção. Disponível em:http://www.medstudents.com.brAcessoem21 set 2003.

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WILKINS, R. el ai. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7'.

edição. São Paulo: Manole, 2000.

http://www.medstudents.com.brAcessoem21

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