UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA CAROLINA ALBERTI SIBUT RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PACIENTE CANINO DURANTE RECONSTITUIÇÃO DE RUPTURA DIAFRAGMÁTICA – RELATO DE CASO CURITIBA 2016
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
CAROLINA ALBERTI SIBUT
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PACIENTE CANINO DURANTE
RECONSTITUIÇÃO DE RUPTURA DIAFRAGMÁTICA – RELATO DE CASO
CURITIBA
2016
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
CAROLINA ALBERTI SIBUT
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PACIENTE CANINO DURANTE
RECONSTITUIÇÃO DE RUPTURA DIAFRAGMÁTICA – RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná como requisito parcial para a obtenção do
grau de Médica Veterinária.
Orientador Acadêmico: Prof. Diogo da Motta
Ferreira
Orientador Profissional: Prof. Dr. Juan Carlos
Duque Moreno
CURITIBA
2016
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitora Promoção Humana
Prof. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró-Reitor
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Prof. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Diretor de Graduação
Prof. João Henrique Faryniuk
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Welington Hartmann
Supervisora de Estágio Curricular
Prof. Elza Maria Galvão Ciffoni Arns
Campus Barigui
Rua Sydnei A Rangel Santos, 238
CEP: 82010-330 – Curitiba – PR
Fone: (41) 3331-7958
TERMO DE APROVAÇÃO
CAROLINA ALBERTI SIBUT
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PACIENTE CANINO DURANTE
RECONSTITUIÇÃO DE RUPTURA DIAFRAGMÁTICA – RELATO DE CASO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para
obtenção do título de Médica Veterinária pela Comissão Examinadora do Curso
de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Comissão Examinadora:
Presidente: Prof. Diogo da Motta Ferreira
Profª. Carolina Lacowicz
Prof. Rogério Luizari Guedes
Curitiba, 30 de novembro de 2016
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu avô Dante,
que foi um homem excepcional e
sempre me incentivou a estudar. Vô, sei
que esta singela homenagem há de
chegar até o senhor. Espero que eu
possa ajudar a melhorar o mundo assim
como você o fez.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por trilhar com maestria a minha vida, me ajudar a levantar
após as quedas e me conduzir até aqui.
À minha família transmito minha mais sincera gratidão. Sinto-me honrada por
estar rodeada de pessoas tão boas. Sou grata especialmente à minha mãe (minha
melhor amiga e pessoa que mais admiro no mundo), meu amado pai, avós e noivo. Sem
vocês, eu não teria conseguido.
Aos meus amigos que me apoiaram e estiveram comigo por todo este tempo.
Vocês foram – e são – importantíssimos para mim e sempre guardarei todos no meu
coração.
Aos mestres que passaram pela minha vida, desde o maternal até a graduação.
Sou grata a cada professor (principalmente da Universidade Tuiuti do Paraná) que me
transmitiu um pouco de seu vasto conhecimento, instigando cada vez mais a minha
busca pelo saber. Especialmente, à professora Maria Aparecida Alcântara, por todo o
crescimento pessoal e profissional que me proporcionou.
À equipe Intensiva, hospital veterinário que foi minha segunda casa por dois anos
e meio durante a graduação. Não foi apenas um estágio, mas uma experiência de vida.
Obrigada!
Às equipes do HV UFPR (professores, residentes e funcionários) que me
acolheram no período do estágio obrigatório e tornaram esta experiência incrível!
Agradeço, principalmente, aos componentes do departamento de Anestesiologia
Veterinária por terem me ensinado tanto no tempo que estive lá.
Por fim, minha gratidão se volta aos animais. Estes grandes seres que formam
o alicerce da profissão tão nobre que estou prestes a seguir. Que eu tenha a capacidade
de ajudar a promover sua saúde e bem estar.
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médica
Veterinária, é composto pelo Relatório de Estágio, onde são descritas as
atividades realizadas durante o período de 01 de agosto a 11 de outubro de
2016, no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná, totalizando
392 horas, localizada no município de Curitiba-PR, local de cumprimento do
Estágio Curricular Obrigatório, revisão de literatura e relato de um caso sobre
ressuscitação cardiopulmonar em um cão durante reconstituição cirúrgica de
hérnia diafragmática.
RESUMO
O presente relatório de estágio obrigatório, apresentado ao curso de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial
para obtenção do título de Médica Veterinária, descreve as atividades realizadas
no período de 01/08/2016 a 11/10/2016 no Hospital Veterinário da Universidade
Federal do Paraná, na área de Anestesiologia Veterinária, sob orientação
acadêmica do professor Diogo da Motta Ferreira e orientação profissional do
professor Juan Carlos Duque Moreno. Foram acompanhados 135 pacientes. As
atividades desenvolvidas no estágio envolveram acompanhar e auxiliar nas
atividades do serviço de anestesia e na rotina da Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) de animais de companhia. Também foi acompanhada a rotina geral do
hospital e grande parte de seu funcionamento.
O relato de caso e revisão de literatura presentes neste trabalho tiveram
como tema a hérnia diafragmática traumática e a ressuscitação cardiopulmonar.
O caso relatado é sobre um paciente canino, macho, de quatro meses de idade,
que sofreu um politrauma por acidente automobilístico. O evento causou três
fraturas (uma em úmero direito, uma em décima primeira costela esquerda e
uma em fêmur direito) e ruptura diafragmática no paciente. A parada
cardiorrespiratória ocorreu no período transoperatório (durante a sutura do
diafragma, quando as vísceras herniadas já haviam sido reposicionadas) e foi
revertida com sucesso. Após cinco dias, o paciente retornou ao centro
cirúrgico para outro procedimento, desta vez de estabilização das fraturas de
fêmur e úmero direitos. Neste procedimento foi realizada a anestesia local com
bloqueio paravertebral clássico para a abordagem do úmero e isquiático e
femoral profundo para a abordagem da fratura de fêmur.
Palavras-chave: Anestesiologia; Emergência; Trauma Torácico; Parada
Cardiorrespiratória
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS........................................................................................... 8
LISTA DE FIGURAS................................................................................................................... 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..................................................................................... 11
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................ 12
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO – HV-UFPR................................................................ 13
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO....................................................................... 26
3.1 CASUÍSTICA.............................................................................................................................. 26
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...................................................................................................... 29
4.1 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA........................................................................................................ 29
4.2 RESSUSCITAÇÃO CÉREBRO CARDIOPULMONAR............................................................... 30
4.2.1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................ 30
4.2.2 CAUSAS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA................................................................... 31
4.2.3 SUPORTE BÁSICO À VIDA (SBV) ............................................................................................ 32
4.2.4 SUPORTE AVANÇADO À VIDA (SAV) ..................................................................................... 33
4.2.4.1 DROGAS.................................................................................................................................... 35
4.2.5 MONITORAÇÃO DURANTE A RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR................................. 36
4.2.6 CUIDADOS APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA....................................... 37
5 RELATO DE CASO.................................................................................................................... 38
6 DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 43
7 CONCLUSÕES.......................................................................................................................... 46
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................... 47
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Relação entre espécies animais acompanhadas durante o estágio.............. 27
GRÁFICO 2 Relação entre número de pacientes e especialidade/área onde foram
acompanhados..............................................................................................
27
GRÁFICO 3 Fármacos utilizados como medicação pré-anestésica (MPA)........................ 28
TABELA 1 Relação de procedimentos cirúrgicos acompanhados.................................. 28
TABELA 2 Objetivos da Ressuscitação Cardiopulmonar resumidos.............................. 31
TABELA 3 Valores do exame de hemogasometria......................................................... 39
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Fachada do HV-UFPR, 2016........................................... 14
FIGURA 2 Ambulatório 1 – Clínica Cirúrgica – HV-UFPR, 2016...... 14
FIGURA 3 Ambulatórios comuns – HV-UFPR, 2016........................ 15
FIGURA 4 Ambulatório de Grandes Animais – HV-UFPR, 2016..... 15
FIGURA 5 Centro Cirúrgico de Pequenos Animais 1: Geral – HV-UFPR, 2016.....................................................................
16
FIGURA 6 Centro Cirúrgico de Pequenos Animais 2: Especialidades – HV-UFPR, 2016..................................
16
FIGURA 7 Centro Cirúrgico de Pequenos Animais 3 – HV-UFPR, 2016.................................................................................
17
FIGURA 8 Ambulatório de Oftalmologia – HV-UFPR, 2016............. 17
FIGURA 9 Corredor do Centro Cirúrgico de Pequenos Animais – HV-UFPR, 2016...............................................................
18
FIGURA 10 Sala de Radiologia – HV-UFPR, 2016............................ 18
FIGURA 11 LABEST: Laboratório de Anestesia e Analgesia Veterinária – HV-UFPR, 2016.........................................
19
FIGURA 12 Sala de MPA – HV-UFPR, 2016...................................... 19
FIGURA 13 Sala de Odontologia– HV-UFPR, 2016........................... 20
FIGURA 14 Internamento e Sala de Oncologia– HV-UFPR, 2016..... 20
FIGURA 15 Laboratório de Coleta – HV-UFPR, 2016........................ 21
FIGURA 16 UTI – HV-UFPR, 2016..................................................... 21
FIGURA 17 UTI – Diferente perspectiva – HV-UFPR, 2016................ 22
FIGURA 18 Internamento Geral – HV-UFPR, 2016............................ 22
FIGURA 19 Internamento Cirúrgico – HV-UFPR, 2016....................... 23
FIGURA 20 Internamento exclusivo para Gatos – HV-UFPR, 2016.... 23
FIGURA 21 Centro cirúrgico de Grandes Animais – HV-UFPR, 2016 24
FIGURA 22 Sala de Indução e Recuperação Anestésica de Grandes Animais – HV-UFPR, 2016.................................................
25
FIGURA 23 Carrinho de Emergência da UTI – HV-UFPR, 2016............ 25
FIGURA 24 Radiografia torácica, projeção ventrodorsal evidenciando herniação de estruturas com formato de alças intestinais no hemitórax esquerdo e fraturas em úmero direito e décima primeira costela esquerda.......................................
38
FIGURA 25 Neurolocalizador Amrra Myotest IV ®................................. 41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AESP Atividade Elétrica Sem Pulso
BEcf Excesso de base
BP Pressão barométrica da sala
BPM Batimentos por minuto
Cl- Cloro
ECG Eletrocardiografia
EtCO2 Dióxido de Carbono ao fim da expiração
FiO2 Fração inspirada de Oxigênio
HCO3- Bicarbonato
HV-UFPR Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná
IM Intramuscular
IV Intravenoso
J Joule
K+ Potássio
kg Quilograma
Na+ Sódio
mg Miligrama
MPA Medicação Pré-anestésica
PaO2 Pressão parcial de oxigênio
PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono
PCR Parada cardiorrespiratória
pH Potencial hidrogeniônico
RCE Retorno da circulação espontânea
RCP Ressuscitação Cardiopulmonar
SC Subcutâneo
THb Hemoglobina total
TIVA Anestesia Total Intravenosa
UTI Unidade de Terapia Intensiva
12
1 INTRODUÇÃO
O estágio obrigatório supervisionado tem como objetivo fornecer e
aprimorar os conhecimentos teórico-práticos que o acadêmico obteve durante a
sua graduação. O presente relatório refere-se ao período de estágio curricular
supervisionado compreendido entre os dias 01 de agosto de 2016 e 11 de
outubro de 2016, realizado no Hospital Veterinário da Universidade Federal do
Paraná sob orientação profissional do professor Juan Carlos Duque Moreno,
totalizando 392 horas, na área de Anestesiologia Veterinária. A orientação
acadêmica foi realizada pelo professor Diogo da Motta Ferreira. O estágio
proporcionou a oportunidade de acompanhar a casuística do serviço de
anestesia em inúmeras espécies animais bem como a rotina da Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) de animais de companhia.
Neste relatório serão apresentados os casos acompanhados durante o
período de estágio na especialidade de Anestesiologia Veterinária. Os objetivos
do estágio foram acompanhar e auxiliar em procedimentos ambulatoriais
(sedação), procedimentos anestésicos para a realização de cirurgias em
diversas espécies, exames de imagem, odontologia, consultas pré-anestésicas
e auxílio na monitorização e cuidados críticos em pacientes internados na UTI.
O HV-UFPR foi escolhido para a realização do estágio obrigatório por
apresentar boa estrutura, grande casuística e acompanhamento profissional por
professores especialistas.
13
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO – HV-UFPR
O estágio curricular supervisionado foi realizado inteiramente no Hospital
Veterinário da Universidade Federal do Paraná (HV-UFPR), na área de
Anestesiologia Veterinária. O hospital fica localizado no Câmpus Ciências
Agrárias, na cidade de Curitiba-PR, Rua dos Funcionários, 1540, bairro Juvevê.
CEP 80.035-050.
O Hospital Veterinário conta com prestação de serviços em diversas
áreas. São elas: diagnóstico por imagem, anestesiologia veterinária, clínica
médica e cirúrgica de grandes animais (ruminantes e equinos), clínica médica de
pequenos animais, clínica e cirurgia de animais silvestres, patologia clínica,
cirurgia de pequenos animais, patologia animal, biologia molecular, medicina do
coletivo (Shelter Medicine), odontologia, dermatologia, cardiologia, oftalmologia
e ortopedia.
A estrutura do hospital é dividida em uma recepção conectada a cinco
ambulatórios (figuras 2 e 3), área de atendimento e internação de grandes
animais com baias para equinos, suínos e ruminantes, um internamento cirúrgico
para pequenos animais (figura 19), um internamento clínico para cães (figura
17), um para gatos (figura 20) e um para pacientes oncológicos (figura 14).
Também possui um centro de diagnóstico por imagem com sala de radiologia
(figura 10), ultrassonografia e sala de laudos. Conta com três centros cirúrgicos
para o atendimento de pequenos animais (figuras 5, 6 e 7) conectados por um
corredor à sala de medicação pré-anestésica (figura 12) e um para grandes
animais (figura 21) com uma pré-sala para indução e recuperação de grandes
animais (figura 22). O hospital conta também com uma farmácia, um ambulatório
específico para o atendimento oftalmológico (figura 8), uma sala para a
realização de procedimentos odontológicos (figura 13) e uma Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) (figuras 16 e 17).
O atendimento do HV-UFPR ao público ocorre entre as 08h00 e 12h00 e
também das 14h00 às 18h00 durante a semana (de segunda à sexta-feira). O
hospital funciona 24h por dia com cuidados aos pacientes internados.
14
Figura 1 – Fachada do HV-UFPR, 2016
Figura 2 – Ambulatório 1 – Clínica Cirúrgica – HV-UFPR, 2016
15
Figura 3 – Ambulatórios comuns – HV-UFPR, 2016
Figura 4 – Ambulatório de Grandes Animais – HV-UFPR, 2016
16
Figura 5 – Centro Cirúrgico de Pequenos Animais 1: Geral – HV-UFPR, 2016
Figura 6 – Centro Cirúrgico de Pequenos Animais 2: Especialidades – HV-UFPR, 2016
17
Figura 7 – Centro Cirúrgico de Pequenos Animais 3 – HV-UFPR, 2016
Figura 8 – Ambulatório de Oftalmologia – HV-UFPR, 2016
18
Figura 9 – Corredor do Centro Cirúrgico de Pequenos Animais– HV-UFPR, 2016
Figura 10 – Sala de Radiologia – HV-UFPR, 2016
19
Figura 11 – LABEST: Laboratório de Anestesia e Analgesia Veterinária – HV-UFPR, 2016
Figura 12 – Sala de MPA – HV-UFPR, 2016
20
Figura 13 – Sala de Odontologia– HV-UFPR, 2016
Figura 14 – Internamento e Sala de Oncologia– HV-UFPR, 2016
21
Figura 15 – Laboratório de Coleta – HV-UFPR, 2016
Figura 16 – UTI – HV-UFPR, 2016
22
Figura 17 – UTI – Diferente perspectiva – HV-UFPR, 2016
Figura 18 – Internamento Geral – HV-UFPR, 2016
23
Figura 19 – Internamento Cirúrgico – HV-UFPR, 2016
Figura 20 – Internamento exclusivo para Gatos – HV-UFPR, 2016
24
Figura 21 – Centro cirúrgico de Grandes Animais – HV-UFPR, 2016
Figura 22 – Sala de Indução e Recuperação Anestésica de Grandes Animais – HV-UFPR, 2016
25
Figura 23 – Carrinho de Emergência da UTI – HV-UFPR, 2016
26
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO
No período do estágio obrigatório, foi possível auxiliar e acompanhar
diversas atividades relacionadas à anestesiologia veterinária. Foram
acompanhadas consultas pré-anestésicas, realização de anestesias para
procedimentos cirúrgicos em diversas espécies animais (domésticas e
silvestres), sedações para procedimentos ambulatoriais e radiografias, rotina da
UTI e anestesias para procedimentos odontológicos. As anestesias gerais eram
mantidas em sua maioria de maneira inalatória com isoflurano e em segundo
lugar como anestesias intravenosas com propofol.
A UTI funciona durante vinte e quatro horas por dia, com exceção dos dias
em que não há pacientes em situação crítica. Neste caso, ela é trancada ao final
do dia e reaberta na manhã seguinte. Possui dois berços para conforto dos
pacientes críticos, duas mesas de aço inoxidável para apoio, um carrinho de
emergência com monitor multiparamétrico e utensílios de fácil acesso para
situações emergenciais (figura 23) e armários onde são guardadas bombas de
infusão, fichas de acompanhamento intensivo, objetos médicos e medicamentos.
3.1 CASUÍSTICA
Durante o período do estágio obrigatório, foram acompanhadas nove
espécies, descritas no gráfico 1. No total, foram acompanhados 135 animais.
Deste total, oito foram pacientes avaliados em consultas pré-anestésicas, trinta
e dois eram pacientes da UTI, sete foram sedados para a realização de
radiografias e sete pacientes sedados/anestesiados para procedimentos
ambulatoriais. Os pacientes restantes foram submetidos a procedimentos
cirúrgicos, sendo onze da área de oncologia, onze da área de ortopedia, quatro
da oftalmologia, sete da odontologia, 48 cirurgias do sistema reprodutor (31
orquiectomias e 17 ovariossalpingohisterectomias), uma toracoscopia e uma
correção de persistência do quarto arco aórtico, todos descritos no gráfico 2.
O gráfico 3 demonstra os fármacos utilizados para medicação pré-
anestésica. A associação mais comum de fármacos foi a de acepromazina e
meperidina.
27
Gráfico 1 – Relação entre espécies animais acompanhadas durante o
estágio
¹ Sendo um Sabiá (Turdus rufiventris) e um Gavião-carijó (Rupornis magnirostris)
Gráfico 2 – Relação entre número de pacientes e especialidade/área onde foram acompanhados
¹ Sendo 31 orquiectomias e 17 ovariossalpingohisterectomias
² Sendo 7 procedimentos ambulatoriais: uma esofagostomia, dois casqueamentos, uma redução
de prolapso retal, uma coleta de medula óssea, uma biópsia de cavidade oral e uma rinoscopia
³ Os três procedimentos restantes: toracoscopia em cão, correção de persistência do quarto arco
aórtico em cão e amputação de membro pélvico direito em sabiá
97
24
5 3 2 2 1 10
20
40
60
80
100
120
Cão Gato Coelho Bovino Equino Ave¹ Tigre Suíno
ESPÉCIES DOS ANIMAIS ACOMPANHADOS
32; 24%
7; 5%
11; 8%
10; 7%4; 3%7; 5%
48; 35%
8; 6%
10; 7%
ESPECIALIDADES/ÁREAS ONDE OS ANIMAIS FORAM ACOMPANHADOS
Intensivismo (UTI)
Sedação em Diagnóstico porImagemOncologia
Ortopedia
Oftalmologia
Odontologia
Sistema Reprodutor ¹
Consulta Pré-anestésica
Outros ² ³
28
Gráfico 3 – Fármacos utilizados como medicação pré-anestésica (MPA)
Tabela 1 – Relação de procedimentos cirúrgicos acompanhados
Procedimento Quantidade Porcentagem
Orquiectomia 31 36,90%
OSH 17 20,24%
Tratamento Periodontal 6 7,14%
Osteossíntese 4 4,76%
Amputação 4 4,76%
Mastectomia 4 4,76%
Nodulectomia 3 3,57%
Blefaroplastia 2 2,38%
Correção de Persistência do 4° arco aórtico 1 1,19%
Retirada de Pino Intramedular 1 1,19%
Desgaste Molar 1 1,19%
Enucleação 1 1,19%
Conchectomia 1 1,19%
Mandibulectomia 1 1,19%
Denervação Coxofemoral Bilateral 1 1,19%
Correção de Hérnia Diafragmática 1 1,19%
Ressecção de Abscesso 1 1,19%
Osteotomia de Nivelamento do Platô Tibial 1 1,19%
Laparotomia Exploratória 1 1,19%
Sepultamento de Terceira Pálpebra 1 1,19%
Toracoscopia 1 1,19%
Total 84 100%
55
49
40
34
15
11
9
6
4
3
1
1
Acepromazina
Midazolam
Meperidina
Cetamina
Alfentanil
Metadona
Dexmedetomidina
Butorfanol
Xilazina
Morfina
Azaperone
Fentanil
0 10 20 30 40 50 60
FÁRMACOS UTIL IZADOS NA MPA
29
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PACIENTE CANINO DURANTE
RECONSTITUIÇÃO DE RUPTURA DIAFRAGMÁTICA – RELATO DE CASO
4.1 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
O diafragma é caracterizado como uma estrutura em forma de cúpula
músculo-tendinosa cuja função é separar os órgãos torácicos dos abdominais,
auxiliando na ventilação (SLATTER, 2007).
A hérnia diafragmática é definida como uma interrupção no diafragma que
resulta no deslocamento de vísceras abdominais para dentro da cavidade
torácica (MAZZAFERRO, 2010). Pode ser de origem traumática (resultante de
traumas bruscos) ou congênita, resultante de má embriogênese; sendo mais
comum a traumática (SILVERSTEIN, 2009). As rupturas diafragmáticas são
geralmente causadas pela excessiva força de algum agente realizando grande
pressão sobre o abdômen (SEYMOUR, 2007).
Existem três fases nas quais a hérnia diafragmática pode ser dividida. A
primeira, ou aguda, ocorre imediatamente após o insulto que a gerou. Isto
significa que, dependendo do tipo de trauma e extensão da lesão, a situação
poderá se agravar se não for diagnosticada e tratada de forma rápida. A segunda
fase é caracterizada pelo encarceramento das vísceras abdominais no espaço
torácico por conta da pressão negativa constante. A terceira fase é a crônica
(mais de duas semanas passadas do insulto) onde ocorrem as complicações
como obstrução e estrangulamento das alças intestinais (FELICIANO, 1988).
Ao exame físico o profissional poderá notar com facilidade a diminuição
dos sons de vias aéreas à auscultação (MACINTIRE et al, 2004). A dispneia
pode estar de ausente a intensa dependendo do órgão herniado. Os órgãos mais
frequentemente envolvidos são o fígado, estômago, intestino delgado e baço. O
omento também pode estar presente (SILVERSTEIN, 2009). A ruptura
diafragmática deve ser diferenciada da dificuldade respiratória causada por
contusão pulmonar e pneumotórax traumático (ROZANSKI, 2007). O exame
físico pode auxiliar a decidir o próximo passo a tomar, uma vez que, tendo em
mente que a hérnia diafragmática tende a ocorrer em apenas um hemitórax,
apenas um lado do tórax do paciente estará abafado à ausculta e com
30
borborigmos perceptíveis. Na maioria dos casos, efusão pleural e pneumotórax
causam alterações em ambos os lados do tórax (MACINTIRE et al, 2004).
Quando o abdômen encontra-se comprimido devido ao trauma, o
aumento de pressão abdominal é transmitido ao tórax. Se a glote estiver aberta
no momento do trauma, o ar contido nos pulmões escapará e aumentará
consideravelmente as chances de ruptura diafragmática por conta do gradiente
de pressão. Já se a glote estiver fechada, há chance maior de ocorrer
pneumotórax (MAZZAFERRO, 2010). À palpação abdominal, o clínico pode
notar a ausência de órgãos e disposição alterada da topografia.
A radiografia torácica é uma importante ferramenta para diagnóstico
(ROZANSKI, 2007), desde que realizada após estabilização do paciente. As
radiografias torácicas podem revelar – além da disposição de órgãos abdominais
no tórax – uma borda diafragmática incompleta, efusão pleural e gás nos órgãos
que estão deslocados cranialmente. Há a chance de o paciente apresentar
efusão pleural no exame radiográfico, o que pode mascarar a presença de
órgãos abdominais no tórax (MACINTIRE et al, 2004).
As abordagens cirúrgicas mais utilizadas em caso de ruptura
diafragmática são a toracotomia intercostal e a celiotomia pela linha média. É
imprescindível que o paciente esteja estável antes de ser submetido à cirurgia;
entretanto, se este estiver em um caráter emergencial em que há
comprometimento cardiorrespiratório real com risco à vida, a cirurgia deve ser
realizada o quanto antes mesmo que o animal não se apresente estável (BECK,
2004).
4.2 RESSUSCITAÇÃO CÉREBRO CARDIOPULMONAR
4.2.1 INTRODUÇÃO
A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção da
perfusão e ventilação devido à ausência de uma coordenada função cardíaca e
respiratória (MAZZAFERRO, 2010). A proficiência na ressuscitação
cardiopulmonar é essencial para a prática do médico veterinário em um serviço
de emergências. Todo profissional deve ser apto a reconhecer uma parada
cardiorrespiratória e agir de forma rápida e eficaz o suficiente para que se
31
alcance o retorno do paciente à vida e sua manutenção (SILVERSTEIN, 2009)
(COLE, 2002).
Tabela 2 – Objetivos da Ressuscitação Cardiopulmonar resumidos
Objetivos da Ressuscitação Cardiopulmonar
Restaurar e maximizar a perfusão coronária e cerebral
Restabelecer o ritmo cardíaco normal
Restaurar a troca respiratória eficiente
Prevenir danos neurológicos irreversíveis
Evitar danos irreversíveis ao coração, rins e outros órgãos vitais
Evitar nova parada
Fonte: SEYMOUR (2007)
Segundo FLETCHER (2013), o rápido início da RCP em pacientes com
PCR é de suma importância. Equipes em clínicas e hospitais devem ser
treinadas pelo menos a cada 6 meses para lidar com sucesso com uma situação
emergencial de parada. Adicionalmente, as ferramentas de ressuscitação devem
estar sempre preparadas e prontas para o uso, como Crash Carts (carrinhos que
transportam medicamentos e equipamentos para uso na emergência).
A AHA (American Heart Association) publica, a cada 5 anos, novas
diretrizes para a RCP em humanos. Seguindo esta premissa, veterinários
desenvolveram em 2012 a iniciativa RECOVER (Reassessment Campaign on
Veterinary Resuscitation), que pela primeira vez reuniu diretrizes baseadas em
consensos para a correta reanimação em pacientes veterinários (BOLLER et al,
2012).
4.2.2 CAUSAS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Entre os fatores de risco/causas de PCR estão as doenças cardíacas pré-
existentes, doenças respiratórias, trauma, anestesia, sepse, endotoxemia,
arritmias, tônus parassimpático aumentado, hipoxemia causada por algum déficit
ventilatório, descargas elétricas, desequilíbrios ácido-básicos, hipovolemia,
desequilíbrios eletrolíticos, choque, entre outros. Cada uma destas condições
pré-existentes podem alterar a homeostasia corpórea de um modo
(MAZZAFERRO, 2010).
32
4.2.3 SUPORTE BÁSICO À VIDA (SBV)
O principal objetivo da RCP é o retorno da circulação espontânea, ou RCE
(em inglês tratado como ROSC – return of spontaneous circulation). O suporte
básico à vida inclui o reconhecimento da PCR, a aplicação da técnica de
compressões torácicas, o manejo das vias aéreas e o acesso à ventilação.
Diferentemente do ABC tradicional (airway – breathing – circulation), quando um
paciente vivo chega em emergência, o manejo de um paciente com parada
cardiorrespiratória se torna “CAB” (circulation – airway – breathing) de acordo
com as novas diretrizes. Os pesquisadores perceberam que a circulação
sanguínea provocada pela bomba cardíaca deve ser retomada artificialmente
antes de se produzir uma via aérea patente; ou seja, o processo de abertura das
vias aéreas acaba resultando em um atraso no início da reanimação
(FLETCHER et al, 2012).
O objetivo das compressões torácicas (tanto a externa quanto a interna)
é gerar fluxo sanguíneo oxigenado suficiente para este chegar ao coração e ao
cérebro. Independentemente da técnica de compressões, deve-se buscar
maximizar o fluxo sanguíneo para os leitos vasculares coronarianos e cerebrais.
O profissional que fará a massagem cardíaca terá de estar corretamente
posicionado. Deverá estar arqueado levemente, direcionando seus pesos para
os braços (que deverão estar firmes) evitando de distribuí-lo para as pernas. Os
braços precisam estar a 90° de inclinação do tórax (RABELO, 2012)
(SILVERSTEIN, 2009)
Compressões cardíacas externas devem ser realizadas com o paciente
em decúbito lateral no ritmo de 100 a 120 compressões por minuto (exceto em
animais que possuem o tórax em forma de barril, como o buldogue inglês. Neste
caso, pode ser considerada a realização das compressões com o paciente em
decúbito dorsal) (FLETCHER et al, 2012). O tórax deve ser comprimido na
profundidade de 25 a 33%. Mais do que isto pode gerar um aumento da pressão
intratorácica, redução do retorno venoso para o tórax e coração, e redução no
fluxo sanguíneo cerebral (FLETCHER, 2013). Para pacientes com menos de 15
kg, as compressões devem ser realizadas diretamente na direção do coração
para maximizar a efetividade do mecanismo de bomba cardíaca. Pacientes muito
pequenos (e gatos) exigem que o tórax inteiro seja circundado com as mãos e o
33
local do coração seja comprimido com os dedos polegares. Animais com mais
de 15 kg necessitam que a massagem seja realizada na porção mais larga do
tórax (SILVERSTEIN, 2009). A massagem cardíaca com tórax aberto é indicada
quando a fechada não puder ser realizada ou for sabidamente ineficaz (em caso
de hérnia diafragmática, pneumotórax hipertensivo e trauma torácico, por
exemplo).
Cada ciclo de compressões torácicas deve levar dois minutos. Ao fim de
cada ciclo, o massageador deve trocar de lugar com outra pessoa da equipe
para minimizar o cansaço dos profissionais, o que poderia culminar na redução
da qualidade das compressões (RABELO, 2012). A pessoa que estiver
realizando as compressões deve deixar o tórax retornar à sua posição inicial
para garantir o recoil (ou recuo) torácico. Isto é importante para que a pressão
intratorácica fique mais negativa, permitindo que o sangue chegue à periferia
(FLETCHER, 2013).
A hipóxia cerebral e a hipercapnia são considerados fatores preocupantes
na ressuscitação cardiopulmonar porque reduzem as probabilidades do RCE.
Portanto, se o animal não estiver intubado deve-se proceder à intubação com o
mesmo em decúbito lateral (ou no decúbito que estiver sendo massageado) sem
cessar as compressões torácicas e realizar 10 ventilações por minuto com
oxigênio a 100% conectado ao circuito. Não se deve hiperventilar o paciente,
pois isto pode gerar alcalose respiratória (RABELO, 2012).
4.2.4 SUPORTE AVANÇADO À VIDA (SAV)
O suporte avançado é a fase seguinte à estabilização do paciente pelo
suporte básico até que se chegue ao RCE. Inclui terapia com vasopressores,
parassimpatolíticos, correção de distúrbios ácido-base, eletrolíticos e de volume
e a desfibrilação (quando sua realização for possível) (ROZANSKI et al, 2012).
A terapia com fármacos, monitoração eletrocardiográfica e desfibrilação elétrica
são alguns dos principais tópicos da SAV. A utilização de drogas busca melhorar
a eficácia das técnicas do SBV, bem como auxiliar o manejo dos distúrbios que
causaram a PCR. A eletrocardiografia (ECG) é uma ferramenta de fácil utilização
cujas análises podem definir o próximo passo a ser tomado na terapia
farmacológica (SILVERSTEIN, 2009).
34
Existem dois tipos de desfibriladores elétricos: o monofásico, cuja corrente
elétrica é unidirecional de um eletrodo para o outro, e o bifásico, que fornece a
corrente inicialmente em uma direção e, quando ela alcança o outro eletrodo, é
revertida na outra direção (contrária). A desfibrilação precoce em caso de
fibrilação ventricular com desfibrilador bifásico tem se mostrado mais eficaz e
causa menor dano ao miocárdio por ter uma corrente menor (FLETCHER, 2013)
(ROZANSKI et al, 2012). Na rotina veterinária, assim que há a confirmação de
inconsciência do paciente, as compressões torácicas e ventilação devem ser
iniciadas e a desfibrilação deve acontecer assim que possível. Em alguns casos,
80% das taquicardias ventriculares e fibrilações ventriculares podem ser
revertidas com apenas uma aplicação de corrente. Existe um padrão de 5 J/kg
que pode ser aplicado a cães e gatos. Contudo, a dose deve ser diminuída em
dez vezes se a desfibrilação for por aparelho bifásico ou interna (RABELO,
2012).
A terapia farmacológica durante a RCP é descrita como um fator
importante no sucesso do RCE melhorando o fluxo sanguíneo para o miocárdio
e cérebro. A obtenção de um acesso venoso (se o animal ainda não tiver um)
enquanto o restante da equipe realiza o SBV é recomendável pela facilidade de
administração e rapidez da ação dos fármacos pela via intravenosa; desde que
não atrapalhe a realização do SBV (FLETCHER, 2013). Contudo, outras vias
também podem ser utilizadas na emergência se não houver sucesso na
obtenção do acesso venoso. Vias alternativas, como a intraóssea e intratraqueal
podem ser utilizadas, entretanto alguns medicamentos como bicarbonato de
sódio e cálcio não são recomendados para esta última via (SILVERSTEIN,
2009). Injeções intracardíacas não são recomendadas, exceto quando há
visualização direta do coração. Estas injeções podem causar complicações
como lacerações dos vasos coronários, hemorragia, arritmias, pneumotórax e
isquemia miocárdica (RABELO, 2012).
Dada a facilidade de se conseguir acessos venosos periféricos, estes são
preferidos pela maioria dos veterinários. Entretanto, deve-se levar em
consideração que, ao se administrar fármacos de emergência por estas vias,
pode ocorrer um atraso indesejável na condução destas drogas para o centro do
organismo. Por isso, é recomendável que seja realizado um bólus de solução
35
cristaloide isotônica (0,5 mL/kg são suficientes) para que o fármaco seja mais
facilmente conduzido ao centro (BOLLER, 2012).
4.2.4.1 DROGAS
A Epinefrina (adrenalina) produz efeito inotrópico e cronotrópico positivo
(SPINOSA, 2010) é uma droga indicada em todos os ritmos de parada. A dose
de 0,1 mg/kg (“high”) é associada a maiores chances de RCE; todavia não há
relação com o aumento da sobrevivência por conta dos efeitos adrenérgicos
exacerbados. As novas diretrizes recomendam utilizar a dose baixa (0,01 mg/kg
– “low”) diluída em solução isotônica cristaloide a cada ciclo de SBV. A dose alta
então passa a ser recomendada após 10 minutos de SBV sem RCE (FLETCHER
et al, 2012).
A Vasopressina (ou hormônio antidiurético) é um fármaco vasopressor
não-catecolamina cujos estudos em animais demonstram melhorias no fluxo
sanguíneo aos órgãos vitais, melhorias na perfusão cerebral e menor
vasoconstrição renal e coronária do que na periferia. Pode ser utilizado em
conjunto com a adrenalina na RCP, entretanto a eficácia deste fármaco em
relação à adrenalina na RCP é pouco estudada (FLETCHER et al, 2012)
(RABELO, 2012). BOLLER (2012) relata que pode-se utilizar a vasopressina em
dose baixa (0,8 U/kg IV ou IO) entre duas administrações de adrenalina low
durante os ciclos de RCP. Além das propriedades supracitadas, esta
administração pode ser útil em pacientes com acidose pelo fato de a
vasopressina ser mais efetiva do que a adrenalina na presença de acidose
(SILVERSTEIN, 2009).
A Noradrenalina, também chamada de norepinefrina, é uma catecolamina
adrenérgica específica que pode ser utilizada em infusão contínua para o
tratamento da hipotensão pós-RCE. Produz efeitos associados à vasoconstrição
e aumenta a pressão arterial. Diminui o fluxo sanguíneo nos rins, fígado, cérebro
e musculatura esquelética (FLETCHER et al, 2012) (SPINOSA, 2010).
A Atropina é uma droga anticolinérgica utilizada com frequência em
pacientes em PCR. Estudos demonstraram que esta droga não produz efeitos
benéficos na RCP, sendo indicada somente em bradiarritmias (FLETCHER et al,
2012) (RABELO, 2012).
36
A Amiodarona é um agente antiarrítmico muito prescrito em medicina
veterinária. Pode ser utilizada como um fármaco de emergências quando o
paciente apresenta taquiarritmias supraventriculares, fibrilação atrial e
taquiarritmias ventriculares refratárias à lidocaína (SPINOSA, 2010). Entretanto,
este fármaco é pró-arrítmico na hipocalemia e na bradicardia. Pode levar à
vasodilatação periférica, inotropismo negativo leve e hipotensão (RABELO,
2012)
4.2.5 MONITORAÇÃO DURANTE A RESSUSCITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
Um dos parâmetros mais fáceis e rápidos de se avaliar nos pacientes é o
pulso femoral. Este parâmetro pode ser útil, entretanto deve-se associar esta
palpação com a aferição de outros parâmetros (auscultação da frequência
cardíaca, pressão arterial, oximetria de pulso). A tentativa prolongada de aferição
de pulso pode prejudicar o diagnóstico de PCR por não ser uma avaliação
precisa, portanto, se há suspeita de PCR (respiração agônica, inconsciência,
reflexos palpebrais diminuídos ou ausentes), deve-se proceder à RCP
imediatamente (FLETCHER, 2013) (SILVERSTEIN, 2009).
A eletrocardiografia (ECG), apesar de ser altamente suscetível a artefatos
durante o processo de RCP – principalmente pela movimentação provocada
pelas compressões cardíacas – é uma das ferramentas mais importantes do
processo de monitoração do paciente. O objetivo do ECG é diagnosticar qual
dos três ritmos mais comuns está presente: assistolia, atividade elétrica sem
pulso (AESP) ou fibrilação ventricular. Uma vez que a visualização destas ondas
se torna impossível durante a massagem cardíaca, o momento correto para se
observar o monitor multiparamétrico e ler as ondas é no intervalo entre ciclos
(SILVERSTEIN, 2009) (FLETCHER, 2013).
A capnografia (EtCO2: CO2 ao final da expiração) também é uma
excelente ferramenta na monitoração durante uma RCP, pois pode ser
determinada de forma contínua. A mensuração deste valor pode ser usada para
confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e principalmente para
avaliar o RCE, uma vez que ocorre súbito aumento no valor de EtCO2 no
momento da volta do paciente por conta do maior fluxo sanguíneo pulmonar.
Durante a RCP, é recomendado que o valor de EtCO2 seja maior do que 15
37
mmHg para cães e maior do que 20 mmHg para gatos (FLETCHER et al, 2012)
(FLETCHER, 2012) (BOLLER, 2012).
4.2.6 CUIDADOS APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA
Os cuidados com o paciente após o retorno da circulação espontânea são
tão importantes quanto os cuidados durante a RCP em se tratando de
sobrevivência do paciente. A ocorrência de nova parada é um fator muito
comum, principalmente se o fator causador da PCR não foi revertido
(SILVERSTEIN, 2009). Devem-se aplicar os princípios da monitoração intensiva
de pacientes críticos. Devido à alta probabilidade de ocorrer uma nova parada
(seja pela hipóxia cerebral, choque cardiogênico, falência múltipla de órgãos,
doença preexistente, etc), a monitoração deve ser eficaz o suficiente para prever
recidivas e para que a equipe médica possa buscar a terapia adequada para
aquele indivíduo em particular (FLETCHER et al, 2012) (BRAINARD et al, 2012).
A ventilação é a principal via de eliminação do gás carbônico. A
importância da monitoração deste gás é que a hipocapnia pode diminuir a
perfusão cerebral e originar hipóxia cerebral. Por outro lado, a hipercapnia pode
causar aumento do fluxo sanguíneo do cérebro levando à hipertensão
intracraniana. Se o volume corrente encontrar-se insuficiente, isto pode
desencadear hipoxemia e atelectasia pulmonar. Recomenda-se oferecer
oxigênio suficiente para deixar o animal normocápnico (PaCO2 de 2-43mmHg
para cães e 26-36 para gatos) (FLETCHER et al, 2012).
A monitoração do sistema cardiovascular também é muito importante para
o sucesso na manutenção da vida do paciente. Deve-se monitorar a pressão
arterial, saturação venosa de oxigênio, volume sanguíneo, capacidade de
carreamento de oxigênio, equilíbrio eletrolítico, função renal e equilíbrio ácido-
base (SEYMOUR, 2007). Segundo FLETCHER et al (2012), é recomendado
permitir hipertensão (pressão arterial média maior do que 150 mmHg) em
animais pós-reanimação. Isto estaria relacionado com melhores prognósticos
neurológicos.
O suporte nutricional sempre deve ser considerado em pacientes críticos,
principalmente no período pós-reanimação (SEYMOUR, 2007).
38
5. RELATO DE CASO
Foi recebido no serviço de triagem do HV-UFPR um paciente canino, de
4 meses de idade, macho, da raça Pinscher, pesando 2,8 kg. O responsável
relatou que o animal havia sido vítima de acidente automobilístico há seis dias,
apresentado fratura exposta em fêmur direito e levado a uma clínica veterinária
no mesmo momento para atendimento emergencial. Entretanto, o proprietário
relatou que as condições clínicas do paciente ainda não se encontravam
satisfatórias e optou por conduzi-lo ao HV-UFPR.
Durante a triagem, o animal encontrava-se alerta, normotérmico, com
mucosas normocoradas, frequências cardíaca e respiratória normais e pulso
forte. A região do úmero direito apresentava-se edemaciada; o hemitórax
esquerdo apresentava-se com som abafado à auscultação (emitindo sons
maciços à percussão) e a região de fêmur direito encontrava-se envolta por uma
tala. Ao retirá-la, foi possível visualizar a fratura exposta. Como o animal
encontrava-se alerta e aparentemente estável, foi encaminhado à radiografia
torácica (figura 24).
Figura 24 – Radiografia torácica, projeção ventrodorsal, evidenciando
herniação de estruturas com formato de alças intestinais no hemitórax esquerdo
e fraturas em úmero direito e décima primeira costela esquerda
39
À imagem radiográfica, pôde-se notar a presença de alças intestinais
dentro da cavidade torácica (hemitórax esquerdo) e perda da visibilização da
cúpula diafragmática esquerda. Logo, fechou-se o diagnóstico de ruptura
diafragmática com herniação para o tórax. Também foi observada uma fratura
de 11ª costela esquerda e uma fratura completa em diáfise de úmero direito.
A avaliação pré-anestésica habitual não foi realizada devido ao fato de
o animal ter sido admitido em situação de urgência. Contudo, foram coletadas
amostras sanguíneas para hemogasometria e exames bioquímicos. O resultado
do exame de hemogasometria está listado na tabela 3.
Tabela 3 – Valores do exame de hemogasometria
Parâmetro Valor ¹ Referência (Cães) ²
pH 7,387 7,351 a 7,463
Na+ (mmol/L) 156,1 ↑ 140 a 155
K+ (mmol/L) 2,96 ↓ 3,7 a 5,5
Cl- (mmol/L) 121,6 ↑ 105 a 117
HCO3- (mmol/L) 21,8 18,8 a 25,6
BEcf (mmol/L) -3,2 ↓ -3 a 3
THb (g/dl) 12,3 11,9 a 18,9
Hct (%) 37 37 a 55
PaCO2 (mmHg) 36,6 30,8 a 42,8
PaO2 (mmHg) 70 ↓ 80,9 a 103,3
%sO2c 92,7 ↓ 97 a 100
Anion Gap 14,6 ↓ 15 a 25
¹ Valor obtido por sangue arterial, FiO2 21%; temperatura do paciente 38,1; BP 689,1;
² Valores de Referência: DIBARTOLA (2007)
As alterações significantes clinicamente foram a PaO2 e a %sO2c, que
demonstram que o animal não apresentava oxigenação satisfatória. Entretanto,
pode-se notar que o valor de PCO2 normal indica que ainda não há aumento na
concentração de dióxido de carbono suficiente para gerar acidose (DIBARTOLA,
2007).
Os exames bioquímicos solicitados foram Albumina, ALT, Ureia,
Creatinina, Globulina Proteína Total e Fosfatase Alcalina, e apenas a última
40
alterada (206UI/L; referência de 20 a 156). O paciente então foi encaminhado à
cirurgia de correção da hérnia e osteossíntese de fêmur.
A MPA foi realizada com Midazolam na dose de 0,5 mg/kg e Butorfanol
na dose de 0,1 mg/kg. A indução anestésica foi realizada com Midazolam,
Fentanil (2,5 mcg/kg) e Propofol. O paciente foi intubado com um tubo
endotraqueal de número 4,0, circuito aberto sem reinalação (Baraka) e a
manutenção anestésica se deu pela via intravenosa (anestesia intravenosa total
– TIVA) com propofol. Antes do início da cirurgia, o paciente recebeu Cefalotina
(antimicrobiano) na dose de 30mg/kg IV. A analgesia do período transoperatório
foi realizada com infusão contínua de SuFLK (Sufentanil, Lidocaína e Cetamina)
a 5ml/kg/h IV.
Foi realizada uma celiotomia mediana associada à incisão paracostal
esquerda para acessar o lado da ruptura. Um catéter foi posicionado para
obtenção da pressão arterial invasiva, porém o acesso foi perdido durante a
cirurgia. Logo após o reposicionamento das alças intestinais no abdômen e
pouco antes do término da sutura do diafragma, o paciente iniciou um quadro de
hipotensão e bradicardia que rapidamente evoluiu para uma parada
cardiorrespiratória (PCR). Imediatamente, a equipe de cirurgiões iniciou um ciclo
de dois minutos massagem cardíaca (de tórax fechado) a 120bpm.
Simultaneamente, um profissional pausava a infusão de propofol, outro realizava
a ventilação do paciente e outro administrava adrenalina na dose baixa
(0,01mg/kg IV). Ao fim do primeiro ciclo, pôde-se observar ao ECG um ritmo de
escape ventricular com atividade elétrica sem pulso (AESP), sem retorno da
circulação espontânea.
Iniciou-se outro ciclo com as mesmas configurações do anterior. Sem
sucesso, foi iniciado então um terceiro ciclo. Ao fim deste, o paciente obteve o
retorno da circulação espontânea (RCE). Foram, ao todo, 6-7 minutos de PCR.
A frequência cardíaca encontrava-se satisfatória; contudo a ventilação ainda não
acontecia espontaneamente (por isto o paciente foi mantido sob ventilação
manual por 30 minutos). A pressão arterial do paciente –que estava sendo
avaliada pelo método oscilométrico tanto no monitor multiparamétrico quanto via
doppler vascular– se manteve baixa nos primeiros momentos pós-RCE, o que
levou à decisão de iniciar uma infusão de noradrenalina a 0,05 mcg/kg/min.
41
A cirurgia foi retomada. A região do membro pélvico direito onde ocorreu
a fratura foi desbridada, limpa e foi posicionado um fixador externo no fêmur.
Após 30 minutos, o paciente retomou a ventilação espontânea e a pressão
arterial se manteve estável, portanto a infusão de noradrenalina foi
descontinuada. Após o término da cirurgia, o paciente foi encaminhado para a
UTI para observação e manteve-se estável.
Cinco dias após o procedimento, o animal retornou ao centro cirúrgico
para a realização da osteossíntese de úmero e uma nova osteossíntese de
fêmur. A MPA foi feita com Metadona 0,3mg/kg IM e a indução combinou
Propofol 2mg/kg e Diazepam 0,5mg/kg IV. Foram realizados três bloqueios
locorregionais: paravertebral clássico, isquiático e femoral profundo, todos com
o auxílio de um neurolocalizador (Figura 25). Os fármacos utilizados para o
bloqueio foram lidocaína 0,05ml/kg/ponto e bupivacaína 0,05ml/kg/ponto.
Figura 25 – Neurolocalizador Amrra Myotest IV ®
O paciente apresentou hipotensão arterial no início do procedimento.
Foram realizadas duas provas de carga (10ml/kg em 10 minutos) e a pressão
42
arterial estabilizou após a infusão de solução hipertônica (4mg/kg – 1ml por
minuto). O restante do procedimento ocorreu sem intercorrências. O animal
recuperou-se bem e a analgesia dos bloqueios se manteve pelo tempo correto.
O paciente encontra-se saudável e sem sequelas aparentes (uma vez que não
foi realizado exame neurológico completo após o retorno do paciente) da hipóxia
decorrente da parada cardiorrespiratória.
43
6. DISCUSSÃO
Os fármacos opioides são conhecidos por promover boa sedação e
analgesia. São agonistas dos receptores opioides endógenos encontrados em
alguns locais do cérebro, medula e intestino. Estes receptores possuem grande
importância na regulação da sensação dolorosa. Existem três tipos de
receptores opioides, sendo o μ (mi) o mais comum. Entre os principais efeitos
deste tipo de receptor estão a analgesia supraespinhal, depressão respiratória e
euforia, bem como dependência física. Os efeitos mais conhecidos dos
receptores κ (kappa) são analgesia medular, miose, sedação e disforia. Já os
receptores ð (delta) são caracterizados por analgesia espinhal, depressão
respiratória e redução da motilidade gástrica (SPINOSA, 2010). O Butorfanol,
fármaco utilizado na MPA do paciente relatado, foi escolhido por ser um dos
opioides que não produzem depressão respiratória importante pois age em
receptores kappa. Isto foi levado em consideração para o momento pré-
anestésico pois o paciente apresentava quadro de anormalidade respiratória.
Entretanto, o Butorfanol também desempenha papel de antagonista dos
receptores μ. O Fentanil utilizado na indução, por ser agonista de receptores μ,
foi inibido parcialmente pela ação do Butorfanol que havia sido aplicado no
momento da MPA. Isto não afetou o processo de indução do paciente.
A hérnia diafragmática é uma condição que geralmente desencadeia
intenso desconforto respiratório para o paciente, principalmente se for de origem
traumática (SILVERSTEIN, 2009). O animal relatado foi recebido no período da
tarde, passou por atendimento emergencial e foi encaminhado à avaliação
radiográfica por se encontrar com alterações na ausculta de hemitórax esquerdo
e uma leve dificuldade de respiração. No momento em que foi diagnosticada a
hérnia diafragmática, a equipe decidiu que seria necessário encaminhar o
paciente à cirurgia de herniorrafia diafragmática. Segundo SEYMOUR (2007), o
paciente com hérnia diafragmática pode apresentar-se de assintomático a
excessivamente dispneico.
Mesmo se o paciente apresentar-se assintomático, a indicação é realizar
a cirurgia de correção da hérnia diafragmática traumática o mais rápido possível.
O encarceramento de órgãos como o baço e fígado pode resultar em formação
de efusão com progressivo acúmulo. O encarceramento intestinal ou gástrico
44
também pode resultar em problemas de timpanismo e distensão tornando a
ventilação do paciente cada vez mais difícil e podendo interferir no retorno
venoso (ALVES, 2008). Segundo Macintire et al (2004), em casos crônicos, pode
ocorrer choque ou hipotensão quando os órgãos comprometidos são
reposicionados, gerando toxemia e lesão de reperfusão. Portanto, o profissional
anestesiologista deve estar preparado para manter a pressão sanguínea do
paciente com fluidoterapia e/ou agentes vasopressores se necessário.
Entre as outras causas de descompensação e/ou PCR envolvendo hérnia
diafragmática traumática, pode-se citar pneumotórax, contusão pulmonar,
hipotensão, efusão pleural e aderências de órgãos na parede torácica
(BOUDRIEAU, 1987) (MACINTIRE et al, 2004). O paciente apresentou
hipotensão severa que evoluiu para PCR. Esta condição pode ter ocorrido por
conta da manipulação das alças intestinais de volta para a cavidade abdominal
e do estímulo vagal ao restabelecer a topografia anatômica do paciente. Outra
opção possível é de que a parada possa ter ocorrido pelo fato de que o paciente
apresentava-se há dias com hipóxia tecidual intestinal devido à hérnia
diafragmática. Logo, uma vez que as alças foram reposicionadas pode ter havido
liberação das toxinas e radicais livres presentes nestes locais para a circulação
sistêmica, configurando lesão de reperfusão.
Segundo RABELO (2012), a equipe deve estar preparada para uma
possível PCR a qualquer momento; realizando treinamentos para atualização
constante, conferindo todos os fármacos do carrinho, sabendo prontamente
localizar todos os equipamentos e objetos e realizando um trabalho integrado.
No caso relatado, antes mesmo de o paciente entrar para a cirurgia a equipe
prontamente calculou as doses de alguns fármacos de emergência e separou
objetos e equipamentos que poderiam ser utilizados caso o animal entrasse em
PCR. Esta preparação foi imprescindível para o sucesso e rapidez das ações da
RCP.
O pronto reconhecimento da PCR é mais um pré-requisito
importantíssimo para o sucesso da RCP (FLETCHER, 2013). Como o paciente
encontrava-se anestesiado, intubado e sob avaliação de ECG, capnografia,
oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva (tanto no monitor
multiparamétrico quanto no doppler vascular), o reconhecimento da PCR foi
facilitado os procedimentos emergenciais da RCP foram iniciados. O ideal para
45
a mensuração da pressão arterial seria manter um circuito de avaliação invasiva
por esta ser mais fidedigna; entretanto, durante a cirurgia, o catéter deslocou-se
para fora do membro e a mensuração foi perdida antes da ocorrência da PCR.
A hérnia diafragmática é um dos principais fatores que contraindicam a
ressuscitação cardiopulmonar com tórax fechado (SEYMOUR, 2007). Uma vez
que o diafragma já havia sido quase completamente suturado no momento em
que o paciente entrou em parada, a decisão tomada foi a de realizar a RCP com
o tórax fechado. O procedimento ocorreu com sucesso.
46
7. CONCLUSÕES
O estágio obrigatório possui extrema importância na formação
acadêmica do aluno, proporcionando uma grande troca de experiências e
trazendo oportunidades de amadurecimento pessoal e profissional. O estagiário
curricular desenvolve atividades práticas, inicia a moldagem de sua
personalidade profissional e aprende a pensar de acordo com novas
perspectivas, sendo inserido ao exercício prático da Medicina Veterinária de
maneira gradual e aprendendo a realizar procedimentos na sua área de
interesse.
A hérnia diafragmática traumática é uma condição emergencial.
Necessita intervenção cirúrgica rápida na maioria das vezes, sendo secundária
apenas quando há outra condição mais preocupante no paciente. Deve-se
lembrar que a ruptura diafragmática ocorre geralmente associada a politraumas,
portanto é de suma importância que o médico veterinário realize o ABC e
determine quais são as prováveis causas de morte iminente do seu paciente,
tratando-as de acordo com o grau de prioridade.
A ressuscitação cardiopulmonar possui novas diretrizes que foram
publicadas no ano de 2012. O processo da RCP consiste em saber diagnosticar
a parada, iniciar o suporte básico à vida, iniciar o suporte avançado à vida e
mantê-lo concomitantemente ao básico, utilizar o desfibrilador quando disponível
e necessário, obter formas de monitoração adequadas e prevenir nova parada
com acompanhamento intensivo do animal.
O procedimento de ressuscitação cardiopulmonar realizado no paciente
relatado obteve sucesso devido à rapidez e eficiência das equipes médicas em
diagnosticar, tratar e prever possíveis problemas futuros pelo histórico e dados
do paciente. A maioria dos passos da RCP foi seguida. O paciente, por ser jovem
e hígido, se recuperou bem e não apresentou sequelas aparentes.
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