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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária Ana Carolina Andrade MENINGIOMA MEDULAR EM REGIÃO CERVICOTORÁCICA DE CÃO – RELATO DE CASO CURITIBA 2016
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
Ana Carolina Andrade
MENINGIOMA MEDULAR EM REGIÃO CERVICOTORÁCICA DE CÃO –
RELATO DE CASO
CURITIBA
2016
Ana Carolina Andrade
MENINGIOMA MEDULAR EM REGIÃO CERVICOTORÁCICA DE CÃO –
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao curso de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito
parcial para obtenção do grau de Médica
Veterinária.
Orientador: Professor M.Sc. Milton Mikio
Morishin Filho.
CURITIBA
2016
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitora Promoção Humana
Prof. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró-Reitor
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Prof. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Diretor de Graduação
Prof. João Henrique Faryniuk
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Welington Hartmann
Supervisora de Estágio Curricular
Prof. Elza Maria Galvão Ciffoni Arns
Campus Barigui
Rua Sydnei A Rangel Santos, 238
CEP: 82010-330 – Curitiba – PR
Fone: (41) 3331-7958
TERMO DE APROVAÇÃO
Ana Carolina Andrade
MENINGIOMA MEDULAR EM REGIÃO CERVICOTORÁCICA DE CÃO –
RELATO DE CASO
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti
do Paraná.
Curitiba, ____ de _______ de 2016.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Orientador Prof. Milton Mikio Morishin Filho
Universidade Tuiuti do Paraná
__________________________________________
Prof. Carolina Lacowicz
__________________________________________
M.V. Ana Paula Huida França
Dedico este trabalho aos meus
pais Artur e Aglair, por estarem sempre ao meu lado me apoiando em tudo, e por tornarem possível este sonho de me tornar médica veterinária. Dedico também ao meu avô Valdemar Andrade, que embora não possa estar presente para comemorar esta conquista comigo, sei que está sempre me motivando de um outro plano. Esta conquista também é sua vô, te amo.
“Existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas
incomparáveis” (Fernando Pessoa)
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por estar sempre comigo, e por não me
deixar desistir nos momentos mais difíceis, sempre me guiando e me protegendo.
Agradeço aos meus pais, Aglair e Artur, vocês são a minha maior motivação,
meu orgulho, meus exemplos de pessoa, meu amor por vocês é infinito. Obrigada
por todo esse esforço e esses cinco anos de dedicação exclusiva, que um dia eu
possa retribuir tudo isso a vocês.
Agradeço ao meu orientador Milton Morishin por toda ajuda e dedicação com a
orientação do trabalho, mas principalmente por me despertar essa paixão pela
cirurgia de pequenos animais e querer tanto buscar um dia ser como ele. Obrigada
professor.
Aos meus avós Maria Aparecida, Evaldo, Yolanda, Valdemar, que infelizmente
não podem estar de corpo presente, mas estão eternamente nas lembranças e no
meu coração.
Agradeço a toda a minha família, em especial minha dinda Sandra e minha
prima Marina, por toda a força nos momentos mais difíceis durante o estágio e toda
a motivação de sempre.
A todos os meus professores pela base e conhecimento transferido, em
especial Jesséa e Diogo, professores que admiro e tenho muito carinho.
Aos residentes da Universidade Tuiuti do Paraná por toda a carga de
conhecimentos que me passaram, em especial a Charlene, pelos puxões de orelha
e toda a ajuda com os trabalhos, Simone e Gauber por todas as oportunidades de
aprendizado.
Aos meus amigos, Kamilla e Allef que nunca falham. Amo vocês. Às amigas da
faculdade Kelli, Jéssica, Mariana, Rafaella, vocês também são os pilares dessa
caminhada, cada uma com as histórias e um sentimento único, muito obrigada por
fazerem das minhas manhãs mais leves, por dividir os melhores e piores momentos
da faculdade.
A minha inspiração nessa jornada da Medicina Veterinária Marcela, por ter me
“criado” desde os primeiros passos no curso, não tenho palavras para agradecer
todo o conhecimento e orientação que me deu. A todos os futuros colegas
veterinários que passaram por essa caminhada.
Fran e Marcelino por me incentivarem de várias formas, me ajudando no
estágio, no TCC, não tenho como agradecer tudo que fizeram por mim durante esse
tempo.
A todos os animais, os maiores motivadores da minha dedicação, minhas
inspirações, principalmente àqueles que a vida me escolheu para cuidar e amar,
Fiona, Polly, Pandora, Peca e Snoopy.
RESUMO
O presente trabalho aborda o relatório de estágio obrigatório na área de clínica cirúrgica, realizado no hospital veterinário Governador Laudo Natel, na Unesp de Jaboticabal e na Clinica Escola de Medicina Veterinária da UTP. Nele são abordadas a estrutura e rotina dos locais e os procedimentos e consultas acompanhados, separados por sistemas. Após o relatório é abordada a revisão de literatura referente ao caso acompanhado durante o estágio e o relato de caso, um meningioma em região cervicotorácica de um cão. A incidência das neoplasias em sistema nervoso central dos cães está cada vez maior, sendo assim 14,5 cães para cada 100 mil indivíduos. O meningioma é a neoplasia de sistema nervoso mais comum nos animais domésticos. Não existe uma pré-disposição quanto ao gênero sexual, porém animais mais idosos tendem a ser mais diagnosticados, com uma média de 10 anos de idade. Os de origem na região medular são menos comuns que os intracranianos. As neoplasias de medula espinhal possuem três classificações principais, sendo elas por sequência de maior para menor ocorrência: extradurais, intradurais/extramedulares e intramedulares. Os sinais clínicos vão depender da origem do tumor, nas neoplasias da medula espinhal é possível verificar perda progressiva da função neurológica caudal à lesão. Os exames de imagem avançada como TC e RM são essenciais para compor o diagnóstico, sendo ele definitivo apenas a partir de biópsia com exame histopatológico do material. O tratamento também depende de fatores como a localização e extensão da lesão, porém na maioria dos casos o tratamento é sempre cirúrgico, podendo depois ser associado às terapias adjuvantes. O prognóstico depende da localização e a gravidade dos sinais clínicos, quando se é possível à completa remoção da massa, o prognóstico deve ser considerado bom.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Imagem da recepção e local de espera do HV da Unesp
– Jaboticabal/SP 2016........................................................
Página 19
Figura 2 Imagem de um dos ambulatórios cirúrgicos do HV da
Unesp – Jaboticabal/SP 2016.............................................
Página 19
Figura 3 Sala de odontologia do HV da Unesp – Jaboticabal/SP
2016....................................................................................
Página 20
Figura 4 Sala de preparo e recuperação anestésica dos pós-
cirúrgicos do HV da Unesp – Jaboticabal/SP 2016............
Página 20
Figura 5 Sala de preparo e antissepsia no bloco cirúrgico do HV
da Unesp – Jaboticabal/SP 2016.......................................
Página 21
Figura 6 Duas salas cirúrgicas do HV da Unesp – Jaboticabal/SP
2016....................................................................................
Página 21
Figura 7 Imagem da fachada da CEMV-UTP – Curitiba/PR 2016.... Página 22
Figura 8 Sala de emergência – CEMV-UTP – Curitiba/PR 2016...... Página 22
Figura 9 Imagem do internamento da CEMV-UTP – Curitiba/PR
2016....................................................................................
Página 23
Figura 10 Um dos quatro consultórios da CEMV-UTP – Curitiba/PR
2016....................................................................................
Página 23
Figura 11 Internamento de felinos – CEMV-UTP – Curitiba/PR
2016....................................................................................
Página 24
Figura 12 Centros cirúrgicos da CEMV-UTP – Curitiba/PR 2016....... Página 24
Figura 13 Sala de pós-operatório - CEMV-UTP – Curitiba/PR 2016.. Página 24
Figura 14 Sala de técnica cirúrgica – CEMV-UTP – Curitiba/PR
2016....................................................................................
Página 24
Figura 15 Ilustração da face ventral da coluna cervical de cão.......... Página 36
Figura 16 Coluna cervicotorácica com nervos espinhais e ligamento
da nuca...............................................................................
Página 37
Figura 17 Punção de líquido cefalorraquidiano.................................. Página 41
Figura 18 Radiografia em projeção latero-lateral de coluna cervical
e região torácica de cão......................................................
Página 42
Fifura 19 Página Figura 20 Imagem de tomografia computadorizada de medula
cervical de cão.................................................................... Página 43
Figura 21 Imagem de ressonância magnética de coluna
cervicotorácica de cão........................................................
Página 43
Figura 22 (A) Entrada da agulha para realização de biopsia no crânio em cão. (B) Componentes utilizados. (C) Imagem tomográfica após realização de biopsia..............................
Página 45
Figura 23 Imagem de coluna cervivotorácica em exame de
ressonância magnética da coluna cervical de cão.............
Página 48
Figura 24 Imagem da massa em exame de ressonância magnética
da coluna cervical de cão...................................................
Página 48
Figura 25 Estabilização do paciente e antissepsia – HV Unesp
Jaboticabal/SP – 2016........................................................
Página 49
Figura 26 Acesso dorsal realizado entre C5 – T2 com exposição
das vértebras.............................................................................
Página 49
Figura 27 Nódulo aderido em região de dura-máter........................... Página 49
Figura 28 Região após a retirada do nódulo.......................................
Página 49
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Prevalência de espécies e sexo dos 98 pacientes
acompanhados no HV– Unesp Jaboticabal (período de
25/07/2016 à 31/08/2016)..............................................
Página 26
GRÁFICO 2 Distribuição dos casos acompanhados durante o
estágio realizado no Hospital Veterinário da Unesp –
Jaboticabal/SP, no período de 25/07/2016 à
31/08/2016......................................................................
Página 26
GRÁFICO 3 Distribuição das especialidades dentro das consultas
acompanhadas – HV Unesp – Jaboticabal/SP (período
de 25/07/2016 à 31/08/2016).........................................
Página 27
GRÁFICO 4 Distribuição das especialidades dentro dos
procedimentos cirúrgicos acompanhados - HV Unesp –
Jaboticabal/SP (período de 25/07/2016 à
31/08/2016)......................................................................
Página 29
GRÁFICO 5 Estatística de espécies e sexo dos pacientes
acompanhados na CEMV-UTP (período de 05/09/2016
à 14/10/2016)...................................................................
Página 31
GRÁFICO 6 Distribuição dos casos acompanhados durante o
estágio realizado na CEMV-UTP – Curitiba/PR, no
período de 05/09/2016 à 14/10/2016.............................
Página 32
GRÁFICO 7 Distribuição das especialidades dentro das consultas
acompanhadas – CEMV – UTP – Curitiba/PR (período
de 05/09/2016 à 14/10/2016)..........................................
Página 32
GRÁFICO 8 Distribuição das especialidades dentro dos
procedimentos cirúrgicos acompanhados – CEMV-UTP
(período de 05/09/2016 à 14/10/2016)............................
Página 34
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Número de pacientes atendidos por espécie no HV Governador Laudo Natel – Unesp Jaboticabal (período de 25/07/2016 à 31/08/2016).........................................
Página 25
QUADRO 2 Consultas acompanhados durante o período de
estágio realizado no HV Governador Laudo Natel, de
acordo com cada área afetada. Unesp Jaboticabal
(período de 25/07/2016 à 31/08/2016)...........................
Página 27
QUADRO 3 Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o
período de estágio realizado no HV Governador Laudo
Natel, de acordo com cada área afetada. Unesp
Jaboticabal (período de 25/07/2016 à 31/08/2016)........
Página 29
QUADRO 4 Número de pacientes atendidos por espécie na CEMV-
UTP 2016 (período de 05/09/2016 à 14/10/2016)..........
Página 31
QUADRO 5 Consultas acompanhadas durante o período de
estágio realizado na CEMV-UTP – Curitiba/PR, de
acordo com cada área afetada (período de 05/09/2016
à 14/10/2016).................................................................
Página 33
QUADRO 6 Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o
período de estágio realizado na CEMV-UTP –
Curitiba/PR, de acordo com cada área afetada
(período de 05/09/2016 à 14/10/2016)...........................
Página 34
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC Acidente vascular cerebral
BHE Barreira hematoencefálica
BID A cada 12 horas
C5 Quinta vértebra cervical
C6 Sexta vértebra cervical
C7 Sétima vértebra cervical
CAAF Citologia aspirativa por agulha fina
CCPA Clínica cirúrgica de pequenos animais
CEMV Clinica escola de medicina veterinária
DDIV Doença do disco intervertebral DRC Doença renal crônica
FCAV Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias
ha Hectares
Kg Quilogramas
L1 Primeira vértebra lombar LRC Líquido cefalorraquidiano
mg/kg Miligramas por quilo
MP Membro pélvico
MPD Membro pélvico direito
MT Membro torácico
MTE Membro torácico esquerdo
MVD Médicos veterinários docentes
MVR Médicos veterinários residentes
OSH Ovário salpingo histerectomia
P.O Pós-operatório
PIC Pressão intracraniana
RCP Ressuscitação cardiopulmonar
RLCCr Ruptura do ligamento cruzado cranial
RM Ressonância magnética
SN Sistema nervoso
SNC Sistema nervoso central
SNP Sistema nervoso periférico
T1 Primeira vértebra torácica
T13 Décima terceira vértebra torácica T2 Segunda vértebra torácica
TC Tomografia computadorizada
TID A cada 8 horas
US Ultrassonografia
UTP Universidade Tuiuti do Paraná
VO Via oral WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................. 18 2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO..................................... 18 2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO “GOVERNADOR LAUDO NATEL”.... 18
2.1.1 ESTRUTURA FÍSICA.................................................................... 19
2.2 CEMV – UTP................................................................................. 21
2.2.1 ESTRUTURA FÍSICA.................................................................... 22
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS................................................. 24
3.1 HOSPITAL VETERINÁRIO “GOVERNADOR LAUDO NATEL”.... 25
3.1.1 CASUÍSTICA HV GOVERNADOR LAUDO NATEL...................... 25
3.2 CEMV-UTP.................................................................................... 30
3.2.1 CASUÍSTICA CEMV – UTP.......................................................... 31
4. REVISÃO DE LITERATURA........................................................ 35
4.1 INTRODUÇÃO.............................................................................. 35
4.2 ANATOMIA.................................................................................... 36
4.3 HISTOLOGIA................................................................................. 37
4.4 EPIDEMIOLOGIA.......................................................................... 38
4.5 SINAIS CLÍNICOS......................................................................... 39
4.6 DIAGNÓSTICO............................................................................. 40
4.6.1 ANÁLISE DE LÍQUOR................................................................... 40
4.6.2 EXAME RADIOGRÁFICO............................................................. 41
4.6.3 MIELOGRAFIA.............................................................................. 42
4.6.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA......................................... 43
4.6.5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA...................................................... 43
4.6.6 BIÓPSIA........................................................................................ 44
4.7 TRATAMENTO.............................................................................. 45
4.7.1 GLICOCORTICÓIDES.................................................................. 45
4.7.2 CIRURGIA..................................................................................... 45
4.7.3 QUIMIOTERAPIA.......................................................................... 46
4.7.4 RADIOTERAPIA............................................................................ 46
4.8 PROGNÓSTICO............................................................................ 47
5. RELATO DE CASO...................................................................... 47
6. DISCUSSÃO................................................................................. 50
7. CONCLUSÃO............................................................................... 56
8. REFERÊNCIAS............................................................................. 57
18
1. INTRODUÇÃO
Este relatório descreve o estágio curricular obrigatório supervisionado, realizado
no período de 25 de julho a 31 de agosto no Hospital Veterinário “Governador Laudo
Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Unesp,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Jaboticabal, e no período
de 05 de setembro a 14 de outubro, na Clínica Escola de Medicina Veterinária
(CEMV), da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), Prof. Sydnei Lima Santos
(Barigui), ambos na área de clínica cirúrgica de pequenos animais (CCPA),
totalizando carga horária de 420 horas.
Durante o estágio na Unesp, sob orientação do professor Dr. Bruno Watanabe
Minto e supervisão dos Médicos Veterinários Residentes (MVR) da clínica cirúrgica,
foram acompanhadas atividades da rotina, intercalando as semanas em
atendimentos ambulatoriais, que eram realizados pelo próprio estagiário, e semanas
em centro cirúrgico, com acompanhamento e auxílio dos procedimentos. O estágio
na CEMV-UTP, teve a orientação do professor Milton Mikio Morishin Filho e
supervisão dos MVR da clínica cirúrgica, onde foram acompanhados atendimentos
ambulatoriais e procedimentos cirúrgicos, seguidos por escala entre os estagiários
da cirurgia.
O presente trabalho divide-se em duas partes, sendo a primeira composta pelo
relatório de estágio, com a finalidade de descrever as atividades desenvolvidas e
casuísticas, e a segunda parte, composta pelo relato de caso, acompanhado durante
esse período, fazendo uma breve revisão de literatura do tema escolhido.
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO “GOVERNADOR LAUDO NATEL”
O hospital veterinário “Governador Laudo Natel” fica localizado na via de acesso
Prof. Paulo Donato Castellane s/n – zona rural, mais especificamente na FCAV da
Unesp, Campus de Jaboticabal, no estado de São Paulo. A FCAV foi criada no dia 3
de maio de 1966, conta com 829 hectares (ha), sendo 13 ha ocupados por estrutura
física, 680 ha por área de atividades agropecuárias, 102 ha de áreas de parques e
jardins e 34 ha de mata nativa. No dia 6 de maio de 1974, fundou-se o Hospital
Veterinário, sendo uma extensão do curso de Medicina Veterinária, oferecendo
19
serviços de anestesiologia, cardiologia, clínica e cirurgia de pequenos animais,
diagnóstico por imagem, nefrologia, oftalmologia, oncologia, dermatologia,
obstetrícia, e clínica de animais selvagens e de grandes animais.
A equipe constitui-se por médicos veterinários residentes (MVR), sendo cinco
para área de clínica cirúrgica de pequenos animais, médicos veterinários docentes
(MVD), enfermeiros auxiliares, estagiários, mestrandos e doutorandos, técnicos dos
setores de radiologia e laboratório clínico, além da equipe de limpeza, recepção,
manutenção e administração.
2.1.1 ESTRUTURA FÍSICA
O hospital veterinário da Unesp, campus Jaboticabal conta com uma recepção e
local de espera com senha para a chamada dos pacientes (Figura 1), sendo este o
mesmo local para todas as especialidades. Os dois ambulatórios de clínica cirúrgica
de pequenos animais (Figura 2), possuem estrutura para o atendimento inicial dos
pacientes, contendo computadores para a realização da anamnese, mesa de
procedimento, armário com medicações, pia para a higienização das mãos, caixa
coletora de materiais perfuro cortantes, lixo hospitalar, gavetas com materiais para
procedimentos como seringas, agulhas, sondas, esparadrapos entre outros.
Figura 1 –Recepção e local de espera do HV da
Unesp – Jaboticabal/SP, 2016.
Figura 2 – Ambulatório cirúrgico do HV da
Unesp – Jaboticabal/SP, 2016.
Também possuem quatro ambulatórios de clínica médica de pequenos animais
com a mesma estrutura dos de clínica cirúrgica, sala de odontologia (Figura 3),
ambulatório de cardiologia, oftalmologia, nefrologia e urologia, sala de emergência,
20
sala de preparo cirúrgico e recuperação anestésica dos pós cirúrgicos (Figura 4),
além de uma copa para uso dos funcionários e minianfiteatro para palestras e
discussão de casos.
Figura 3 – Sala de odontologia do HV da Unesp
– Jaboticabal/SP, 2016.
Figura 4 – Sala de preparo e recuperação
anestésica dos pós cirúrgicos do HV da Unesp –
Jaboticabal/SP, 2016.
Dentro do bloco cirúrgico encontram-se vestiário masculino e feminino, sala
de preparo e antissepsia (Figura 5), duas salas de centro cirúrgico, sendo uma para
cirurgias contaminadas e outra para as limpas (Figura 6). Em outro bloco,
encontram-se sala de fluidoterapia, a copa específica para nutrição clínica, sala
reservada aos auxiliares e canis destinados aos cães do hospital. O hospital ainda
dispõe de laboratório de patologia clínica, farmácia, bloco para o setor de imagem
com uma sala de radiografia e outra de ultrassonografia e por último, bloco com o
setor de obstetrícia.
21
Figura 5 – Sala de preparo e antissepsia no bloco
cirúrgico do HV da Unesp – Jaboticabal/SP -
2016.
Figura 6 – Duas salas cirúrgicas do HV da
Unesp – Jaboticabal/SP – 2016.
2. CEMV – UTP
A Clínica Escola de Medicina Veterinária (CEMV-UTP) está localizada dentro
do campus da Universidade Tuiuti do Paraná, situada na Rua Sidney Antonio Rangel
Santos, 238, Bairro Santo Inácio. É coordenada pelo diretor professor Milton Mikio
Morishin Filho. Está preparada para receber atendimentos na área de clínica médica
de pequenos animais e clínica cirúrgica de pequenos animais, com destaque nas
especialidades de dermatologia, neurologia, ortopedia, e vídeo cirurgia veterinária.
Ainda possui as especialidades de anestesiologia, diagnóstico por imagem,
patologia clínica, oftalmologia e odontologia.
A equipe constitui-se por oito médicos veterinários residentes (MVR), sendo dois
para área de cirurgia de pequenos animais, dois para a área de clínica médica de
pequenos animais, dois para diagnóstico por imagem, um para anestesiologia e um
para patologia clínica, médicos veterinários docentes (MVD), um enfermeiro auxiliar,
estagiários, monitores, um assistente para a rotina cirúrgica, uma funcionária da
farmácia e uma recepcionista. A clínica escola atende de segunda a sexta-feira, e
em casos de pacientes críticos que necessitam de internamento, os MVR ficam de
plantão noturno realizando as devidas monitorações e procedimentos ambulatoriais.
22
2.2.1. ESTRUTURA FÍSICA
A CEMV-UTP (Figura 7) conta com recepção equipada com bancos para os
clientes, sala de emergência logo na entrada (Figura 8), com fácil acesso e equipada
com uma mesa de emergência, monitor multiparâmetro, medicações para
ressuscitação cardiopulmonar (RCP), oxigênioterapia, bancada com mini laboratório
(centrífuga, glicosímetro e lactatímetro) e quadro para descrição dos parâmetros
vitais.
Figura 7 – Imagem da fachada da CEMV-UTP –
Curitiba/PR 2016.
Figura 8 – Sala de emergência – CEMV-UTP –
Curitiba/PR 2016.
Um internamento (Figura 9) com 7 gaiolas, mesa de procedimento e armário
para os materiais, quatro consultórios (Figura 10), contendo mesa para atendimento
e realização da anamnese com o tutor do animal, mesa de procedimentos, armário
com materiais para o atendimento inicial como termômetros, gaze, agulhas,
seringas, esparadrapo, álcool, água oxigenada, solução a base de clorexidine, entre
outros.
23
Figura 9 – Internamento da CEMV-UTP –
Curitiba/PR 2016.
Figura 10 – Um dos quatro consultórios da
CEMV –UTP – Curitiba/PR 2016.
Uma área de internamento separada é destinada aos pacientes felinos
(Figura 11), com espaço para atendimento ambulatorial, evitando o estresse de
compartilhar o mesmo ambiente que os cães, contando como um diferencial da
clínica escola. A CEMV-UTP também possui sala para procedimentos de
ultrassonografia com monitor de alta definição de 42 polegadas, sala para
radiografias, sala de revelação manual, sala para os professores da rotina, sala para
os MVR, laboratório de patologia clínica e sala de odontologia.
No bloco cirúrgico dois centros cirúrgicos (Figura 12), um vestiário masculino
e um feminino, sala de pré-operatório e de pós-operatório (Figura 13) e sala de
técnica cirúrgica para o desenvolvimento das aulas práticas, equipada com dez
mesas cirúrgicas reguláveis, com foco cirúrgico individual, aparelho de anestesia
inalatória, monitores multiparamétricos e doppler vascular (Figura 14).
Figura 11 – Internamento de felinos - CEMV-UTP – Figura 12 – Duas salas de cirurgia - CEMV-
24
Curitiba/PR 2016.
UTP – Curitiba/PR 2016.
Figura 13 – Sala de pós-operatório -
CEMV-UTP – Curitiba/PR 2016.
Figura 14 – Sala de técnica cirúrgica - CEMV-UTP –
Curitiba/PR 2016.
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Foram acompanhados durante o período total de estágio curricular
supervisionado 144 casos entre atendimentos clínicos e procedimentos cirúrgicos,
somando os casos do hospital veterinário Governador Laudo Natel e da CEMEV-
25
UTP. A casuística foi dividida nos dois períodos correspondentes aos locais onde o
estágio foi realizado.
3.1. HOSPITAL VETERINÁRIO “GOVERNADOR LAUDO NATEL”
Durante o período de estágio, foi possível desenvolver atividades relacionadas a
clínica cirúrgica de pequenos animais, envolvendo também parte da clínica médica.
Os estagiários alternavam semanas em ambulatório e centro cirúrgico. Na semana
de ambulatório eram realizados o atendimento inicial do paciente, anamnese, exame
físico, coleta de sangue para a avaliação do estado geral do paciente, limpeza de
feridas, confecção de bandagens, administração de medicação dos pacientes
internados, auxílio nos atendimentos emergenciais, entre outros. Na semana de
centro cirúrgico os estagiários realizavam o preparo do paciente para a cirurgia,
como realização da tricotomia, proceder o acesso venoso, auxílio nas cirurgias por
escala entre os estagiários, paramentação, instrumentação e realização do curativo
da ferida cirúrgica. Todas as fêmeas eram sondadas para o procedimento e em
todos os animais eram realizadas a bolsa de tabaco para diminuir o risco de
contaminação da cirurgia.
3.1.2. CASUÍSTICA HV GOVERNADOR LAUDO NATEL
No período de estágio no HV Governador Laudo Natel, na Unesp foi possível
acompanhar 98 casos, envolvendo atendimentos, procedimentos cirúrgicos e
retornos. Os quadros e gráficos a seguir expõem a casuística, divididos em espécie,
sexo, raça, idade e especialidades atendidas.
Quadro 1 – Número de pacientes atendidos por espécie
no HV Governador Laudo Natel – Unesp Jaboticabal/SP
(período de 25/07/2016 à 31/08/2016).
ESPÉCIE QUANTIDADE
Cão
Gato
85
13
Total 98
26
Gráfico 1 – Prevalência de espécies e sexo dos 98 pacientes
acompanhados no HV – Unesp Jaboticabal/SP (período de
25/07/2016 à 31/08/2016).
Neste gráfico, são demonstrados os 98 casos acompanhados, separados por
espécie e gênero sexual. Foram atendidos 30 cães machos e 55 fêmeas, e 9 gatos
machos e 4 fêmeas.
Gráfico 2 – Distribuição dos casos acompanhados durante o estágio realizado no Hospital
Veterinário da Unesp – Jaboticabal/SP, no período de 25/07/2016 à 31/08/2016.
No segundo gráfico é possível analisar os 98 casos atendidos divididos em
procedimentos cirúrgicos (35) e consultas (73) através do percentual de cada um.
Haviam mais consultas do que procedimentos cirúrgicos devido à nem todos os
casos necessitarem de tratamento cirúrgico e da disponibilidade de recursos
financeiros por parte dos proprietários para a realização das cirurgias.
0
20
40
60
cães gatos
macho fêmea
32%
68%
Casos acompanhados
procedimentos cirurgicos
consultas
27
Gráfico 3 – Distribuição das especialidades dentro das 73 consultas acompanhadas – HV
Unesp – Jaboticabal/SP 2016.
Quadro 2 – Consultas acompanhados durante o período de estágio realizado no HV
Governador Laudo Natel, de acordo com cada área afetada Unesp Jaboticabal 2016 (Total –
73).
Área afetada/ Diagnóstico/Queixa principal Cães Gatos Total
Sistema locomotor 21 3 24 Claudicação em MPD 1 - 1 Displasia coxofemoral 3 - 3 Fraturas 9 3 12 Luxação de patela 1 - 1 P.O de denervação acetabular 1 - 1 P.O de osteossíntese de tíbia 1 - 1 P.O em osteossíntese de fêmur com fixador externo 2 - 2 Retirada de fixador externo de tíbia 1 - 1 RLCCr 1 - 1 Luxação de carpo, metacarpo e falange em MTE 1 - 1
Sistema nervoso 14 - 14 Paraplegia aguda 1 - 1 Neoplasia em canal medular em região cervical 1 - 1 Tetraplegia 1 - 1 Ataxia vestibular 1 - 1 DDIV em coluna toracolombar T13 – L1 1 - 1 Paraplegia em membros pélvicos 2 - 2 Fratura em coluna toracolombar 1 - 1 Compressão em coluna cervical 1 - 1 Miastenia adquirida 1 - 1 P.O em descompressão de canal medular C6/C7/T1 1 - 1
1
5
1
24
14
6
15
5
0
5
10
15
20
25
30
Consultas - Áreas afetadas
28
Paraparesia em membros pélvicos 1 - 1 Hidrocefalia 1 - 1 Ataxia cerebelar 1 - 1
Sistema digestório 3 2 5 Hérina perineal 1 - 1 Tenesmo - 1 1 Massa em região de colon descendente e hiperplasiaprostática
1 - 1
P.O de laparotomia exploratória com gastrotomia 1 - 1 Eventração - 1 1
Sistema urinário 5 - 5 Ruptura vesical 1 - 1 Hidroureter 1 - 1 Cistite 1 - 1 Incontinência urinária 2 - 2
Sistema tegumentar 11 4 15 Limpeza de ferida por mordedura 2 3 5 Nódulo em região abdominal - 1 1 Nódulo em região de tórax ventral 1 - 1 P.O de nodulectomia com troca de bandagem 3 - 3 Mastocitoma em região inguinal 1 - 1 Massa em região perineal 1 - 1 Picada de escorpião 1 - 1 Papilomatose 1 - 1 Ataque por ouriço 1 - 1
Sistema respiratório 5 1 6 Dispnéia por fratura em costela com flail chest 2 - 2 Perfuração de traquéia por mordedura 1 - 1 Massa em região de tórax 1 - 1 P.O de hérnia diafragmática - 1 1 Tumor em região paranasal 1 - 1
Sistema cardiovascular 1 - 1 P.O em reimplante de marcapasso 1 - 1
Sistema hemolinfático 1 - 1 Erliquiose 1 - 1
As fraturas em sistema locomotor envolveram em membros pélvicos fratura
de fêmur, tíbia, fíbula, na parte de quadril ísquio, púbis, sacro, com um caso de
disjunção sacroilíaca. Também foi possível observar em membro torácico fraturas de
rádio e ulna e uma fratura de mandíbula em um paciente canino.
29
Gráfico 4 – Distribuição das especialidades dentro dos 35 procedimentos cirúrgicos
acompanhados – HV Unesp Jaboticabal/SP 2016.
Quadro 3 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o período de estágio
realizado no HV Governador Laudo Natel, de acordo com cada área afetada Unesp
Jaboticabal 2016.
Intervenção cirúrgica Cães Gatos Total
Sistema locomotor 7 - 7 Osteossíntese 3 - 3 Colocefalectomia 2 - 2 Sutura íleofemoral e redução de luxação coxofemoral 1 - 1 Artrodese 1 - 1
Sistema reprodutor 9 - 2 OSH eletiva 2 - 2 Orquiectomia eletiva 2 - 2 Orquiectomia terapêutica 1 - 1 Exérese de ovário remanescente 1 - 1 Cesareana 1 - 1 Orquiectomia com testículo ectópico 1 - 1 Mastectomia 1 - 1
Sistema tegumentar 7 1 8 Nodulectomia 3 - 3 Retirada de linfonodo mandibular esquerdo 1 - 1 Biópsias 2 - 2 Exérese de massa em região de face + flap axial omocervical - 1 1 Herniorrafia inguinal com exérese de mastocitoma 1 - 1
Sistema nervoso 2 - 2 Descompressão em coluna cervical C7 – T1 1 - 1 Laminectomia dorsal C6 – T1 1 - 1
2
5
1
7
2
98
1
0123456789
10
Procedimentos cirúrgicos - Áreas afetadas
30
Sistema digestório 4 1 5 Retirada de corpo estranho 1 - 1 Intussuscepção - 1 1 Herniorrafia perineal 1 - 1 Colopexia 1 - 1 Correção de atresia anal 1 - 1
Sistema auditivo 1 1 2 Correção de otohematoma 1 - 1 Ablação total do conduto auditivo - 1 1
Sistema urinário 1 - 1 Cistectomia parcial para retirada de massa 1 - 1
Sistema hemolinfático 1 - 1 Esplenectomia 1 - 1
Dos procedimentos de osteossíntese foi possível acompanhar em casos de
fratura cominutiva de úmero e fraturas de rádio e ulna. Nos procedimentos de
nodulectomia foram acompanhados retiradas de nódulos de região cutânea de
abdômen e tórax. As biópsias foram realizadas em região labial e de membro
torácico.
Antes dos procedimentos cirúrgicos são realizados exames de rotina como
hemograma e perfil de bioquímicos, são feitas pesquisas de metástase em casos de
neoplasias com radiografia torácica e ultrassonografia abdominal, e em cães idosos
são feitos exames de ecocardiograma.
3.2 CEMV-UTP
Durante este período de estágio, foi possível acompanhar a rotina da clínica
cirúrgica de pequenos animais, realizando anamnese e exame físico de pacientes no
ambulatório cirúrgico e auxílio ou instrumentação de cirurgias seguindo escala entre
os estagiários.
Nas consultas era possível realizar as coletas para os exames pré-operatórios,
acompanhamento das pesquisas de metástase, protocolado pelo serviço de
diagnóstico por imagem (radiografias de tórax e ultrassonografia abdominal), e nos
casos de nódulos acessíveis sempre eram realizadas as citologias aspirativas por
agulha fina (CAAF’s) preconizando um diagnóstico antes do procedimento cirúrgico.
Os residentes possuíam escala de atendimento ao internamento. Quando o
residente da clínica cirúrgica estava de escala no internamento, também era
31
possível auxiliar na rotina dos cuidados aos pacientes internados com realização de
exame físico e administração das medicações.
Nas quartas-feiras eram realizados seminários e discussão clínica, onde cada
semana um residente diferente abordava um tema relacionado a caso acompanhado
na rotina da CEMV. Além disso, ainda eram oferecidos palestras e treinamentos
ministrados por profissionais diversos, com tema escolhido pelos próprios
residentes. Quando o paciente não apresentava um quadro clínico estável pós-
operatório eram realizados plantões noturnos para acompanhamento do paciente de
forma intensiva, acompanhando parâmetros e realizando medicações durante a
noite.
3.2.1. CASUÍSTICA CEMV-UTP
Quadro 4 – Número de pacientes atendidos por espécie na CEMV-UTP
(período de 05/09/2016 à 14/10/2016).
Gráfico 5 – Estatística de espécies e sexo dos 46 pacientes acompanhados
na CEMV-UTP (período de 05/09/2016 à 14/10/2016).
0
5
10
15
20
25
30
35
Cães Gatos
Machos Fêmeas
ESPÉCIE QUANTIDADE
Cão
Gato
39
7
Total 46
32
Gráfico 6 – Distribuição dos casos acompanhados (n=46) durante o estágio realizado na
CEMV-UTP – Curitiba/PR, no período de 05/09/2016 à 14/10/2016.
Assim como no gráfico com os casos do HV da Unesp, este gráfico mostra de
forma percentual as 27 consultas e os 17 procedimentos cirúrgicos acompanhados
durante o período de estágio na CEMV-UTP.
Gráfico 7 – Distribuição das especialidades dentro das 27 consultas acompanhadas –
CEMV – UTP – Curitiba/PR 2016.
39%
61%
Casos Acompanhados
Procedimentos cirúrgicos
Consultas
33
Quadro 5 – Consultas acompanhadas durante o período de estágio realizado na CEMV-
UTP – Curitiba/PR, de acordo com cada área afetada – 2016 (n = 27).
Área afetada/ Diagnóstico/Queixa principal Cães Gatos Total
Sistema locomotor 5 - 5 Claudicação de MPD 1 - 1 P.O em amputação de dígito 1 - 1 Fratura de pelve e talus por atropelamento 1 - 1 Neoplasia óssea em metáfise distal de rádio 1 - 1 Lise óssea em dígito 1 - 1
Sistema reprodutor 5 1 6
Nódulo em mama torácica caudal 1 - 1 Piometra 1 - 1 Avaliação para castração 1 - 1 Adenoma mamário 1 - 1 Hiperplasia mamária - 1 1 P.O em mastectomia total unilateral com retirada de pontos 1 - 1
Sistema tegumentar 7 1 8 Nódulo em região de metatarso esquerdo 1 - 1 Nódulo em região axilar 1 - 1 Aumento de volume em MPD - 1 1 Nódulo em MTE – região lateral 1 - 1 Excesso de pele em região de focinho 1 - 1 Cisto sebáceo em região cervical 1 - 1 Recidiva de lipoma em flanco esquerdo 1 - 1 Hemangiossarcoma cutâneo 1 - 1
Sistema respiratório 2 - 2 Mastocitoma grau I em ponte nasal 1 - 1 Citorredução de neoplasia em região nasal 1 - 1
Sistema ocular/óptico 1 - 1 Nódulo em pálpebra superior de olho direito 1 - 1
1
2
1
5
2
1
6
2
8
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Consultas - Áreas afetadas
Consultas - Áreas afetadas
34
Sistema nervoso 2 - 1 Convulsão a esclarecer 1 - 1 Sinais neurológicos decorrentes a trauma por mordedura em cervical alta
1 - 1
Sistema digestório 1 1 2 Fratura de mandíbula e caninos - 1 1 Gastroenterite 1 - 1
Sistema hemolinfático 1 - 1 Neoplasia esplênica 1 - 1
Sistema urinário - 1 1 Fluidoterapia em paciente doente renal crônico - 1 1
Sistema cardiovascular 1 - 1 RCP em parada cardiorrespiratória pós indução anestésica com isoflurano
1 - 1
Gráfico 8 – Distribuição das especialidades dentro dos 17 procedimentos cirúrgicos
acompanhados – CEMV-UTP 2016.
Quadro 6 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o período de estágio
realizado na CEMV-UTP – Curitiba/PR, de acordo com cada área afetada – 2016 (n = 17).
Intervenção cirúrgica Cães Gatos Total
Sistema locomotor 4 - 4 Osteossíntese de corpo de íleo + correção de disjunção sacroilíaca + correção de luxação de patela
1 - 1
Osteossíntese de fêmur + colocefalectomia + correção de disjunção sacroilíaca
1 - 1
Osteossíntese de metáfise distal de fêmur 1 - 1
1
2
4
2
5
1
2
0
1
2
3
4
5
6
Procedimentos cirúrgicos - Áreas afetadas
Procedimentos cirúrgicos - Áreasafetadas
35
Amputação de TEM devido a neoplasia óssea 1 - 1
Sistema reprodutor 5 - 5
Mastectomia regional 1 - 1
Mastectomia total unilateral 2 - 2 OSH por vídeocirurgia 2 - 2
Sistema tegumentar 2 - 2 Biópsia de massa em região de maxila 1 - 1 Nodulectomia em região temporal 1 - 1
Órgão da visão 2 - 2 Embricamento da 3ª pálpebra 1 - 1 Nodulectomia em pálpebra superior de olho direito 1 - 1
Sistema digestório - 2 2 Enterotomia + retirada de corpo estranho - 1 1 Osteossíntese de mandíbula + extração de 2 caninos - 1 1
Sistema cardiovascular 1 - 1 Drenagem de efusão pericárdica guiada por US 1 - 1
Sistema respiratório 1 - 1 Plastia nasal 1 - 1
4. REVISÃO DE LITERATURA – MENINGIOMA ESPINHAL
4.1 INTRODUÇÃO
A ocorrência de neoplasias primárias em sistema nervoso central de cães está
com uma incidência cada vez maior devido ao aumento da expectativa de vida dos
animais junto com a evolução dos exames de imagem como a ressonância
magnética e a tomografia computadorizada (Koestner & Higgins 2002). Entre os
mecanismos envolvidos para o desenvolvimento dessas neoplasias estão a dieta, o
ambiente, o trauma craniano, fatores genéticos, químicos e virais (LeCouteur &
Withrow 2007). A frequência do meningioma é maior em fêmeas caninas. Podem
alterar o fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), fazendo um aumento de pressão
intracraniana (PIC), além de estruturas nervosas distantes do tumor, causando
sintomas que podem ser confundidos com processo multifocal ou difuso
(FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M. 2010), porém a sintomatologia irá depender
da localização da neoplasia no SNC.
Os tumores do SNC intracranianos possuem uma estimativa de 14,5 cães
para cada 100 mil indivíduos, sendo que o meningioma é a neoplasia mais frequente
nos animais domésticos, de origem mesenquimatosa, podendo possuir
características císticas. Os de origem intracraniana são mais frequentes do que os
medulares e podem ser encontrados conectados na dura-máter entre os dois
hemisférios cerebrais. Meningiomas cerebelares já estão sendo descritos, ficam
36
próximo aos pedúnculos e podem ser responsáveis por síndromes vestibulares
paradoxais. (FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M. 2010).
Os tumores primários incluem os meningiomas, gliomas e tumores do plexo
coroide, já as neoplasias secundárias possuem origem no parênquima cerebral e
atingem o encéfalo por invasão direta ou metástases, que são comuns no SNC, pois
o cérebro é um órgão com elevado fluxo sanguíneo. As neoplasias secundárias mais
frequentes são hemangiossarcomas, adenocarcinomas nasais, da glândula
mamária, pulmonares e prostáticos. Nas neoplasias ósseas os osteossarcomas,
condrossarcomas e tumor multilobular de osso são os mais comuns. Os tumores
primários são mais diagnosticados que os secundários e quanto ao padrão de
crescimento os primários são lentos e progressivos, enquanto que os secundários
usualmente apresentam um crescimento mais rápido (TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
As neoplasias da medula espinhal podem ser classificadas como extradurais,
intradurais-extramedulares e intramedulares, compreendendo respectivamente 50%,
35% e 15% de todas as neoplasias espinhais. As extradurais estão localizadas fora
da dura-máter e são decorrentes de componentes mesenquimais (osteossarcoma,
condrossarcoma, fibrossarcoma e hemangiossarcoma); intradurais-extramedulares
estão localizadas fora da medula espinhal, mas dentro da dura-máter, surgindo a
partir de tecidos conjuntivos da dura-máter (meningiomas, neoplasia da bainha do
dos nervos periféricos);e intramedulares, quando situadas no interior da medula
espinhal (tumores de células da glia, sarcoma indiferenciado e metástases)
(TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
4.2 ANATOMIA
O sistema nervoso (SN) divide-se em sistema nervoso central (SNC), que
compreende o cérebro e a medula espinhal, e sistema nervoso periférico (SNP), que
inclui os nervos periféricos e as raízes nervosas (TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
A região da coluna cervical é composta por 7 vértebras cervicais (Figura 15),
cada uma delas, com exceção da primeira que é formada por dois arcos, possuem
corpo, lâminas, pedículos, processos transversos, processos articulares e processo
espinhal dorsal. Existem distintas características da primeira vértebra cervical (C1),
segunda (C2) e sexta (C6) que fornecem marcas importantes para o cirurgião
distinguir cada uma delas e da mesma forma, o processo espinhoso dorsal da
37
primeira vértebra torácica (T1) que é bem maior também é um marco cirúrgico
distinto (FOSSUM, 2015) (Figura 16).
Figura 15 – Ilustração da face ventral da coluna cervical de cão.
Fonte: FOSSUM, 2015.
Existem três membranas fibrosas que cobrem a superfície e o exterior do
cérebro e a medula espinhal, são elas a dura-máter, aracnoide e pia-máter. Elas
asseguram proteção, possuem um compartimento para a circulação do líquido
cefalorraquidiano (LCR), suporte para os vasos sanguíneos e uma bainha para os
nervos cranianos e espinhais. A dura-máter é a camada mais externa, espessa e
fibrosa, e encontra-se imediatamente após os ossos do crânio dentro da caixa
craniana, e dentro do canal vertebral está separada das vértebras pelo espaço
epidural. A aracnoide e a pia-máter, também chamadas de leptomeninges, são finas
e delicadas, entre elas, existe um espaço chamado de subaracnóideo, preenchido
por LCR (TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
Existem diversas estruturas presentes na coluna cervicotorácica. Em cada um
dos lados da coluna cervical está presente uma artéria vertebral, que atravessa o
forame transverso de C6 a C1. A ruptura desse vaso durante a cirurgia pode levar à
hemorragia intensa de forma rápida. Além desses vasos, existem 8 pares de nervos
espinhais cervicais e um ligamento nucal que se estende desde o processo
espinhoso dorsal de T1 até C2.
38
Figura 16 – Coluna cervicotorácica com nervos espinhais e ligamento da nuca.
Fonte: FOSSUM, 2015.
4.3 HISTOLOGIA
Existem inúmeras variantes de meningiomas nos animais domésticos. O
comportamento biológico destas variantes, com exceção dos meningiomas
anaplásicos (malignos), é semelhante entre si e se dão num crescimento lento, e os
sinais clínicos estão relacionados a compressão do tecido nervoso subjacente ao
meningioma. Histologicamente, possuem a mesma classificação destas variantes do
que nos humanos (FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M. 2010; MARCASSO, M. A;
et al. 2015). São eles:
Meningioma meningotelial: tumor caracterizado por lóbulos sólidos. As células
neoplásicas apresentam moderada quantidade de citoplasma eosinofílico,
com margens celulares indistintas, núcleo de formato circular ou oval.
Possuem índice mitótico baixo. Em alguns casos podem ser observadas
células gigantes com núcleos bizarros.
Meningioma fibroso ou fibroblástico: é composto por células fusiformes.
Células neoplásicas apresentam núcleos ovais e finamente pontilhados e uma
pequena quantidade de citoplasma eosinofílico.
Meningioma transicional: apresenta tanto características dos meningiomas
meningoteliais quanto dos fibrosos. A maior parte dos meningiomas
observados em cães são deste tipo.
Meningioma psamomatoso: as espirais desse tumor contêm hialina e
concreções mineralizadas.
39
Meningioma angioblástico: apresenta numerosos vasos sanguíneos de
diversos tamanhos. Nos animais domésticos esta variante é rara.
Meningioma papilar: consiste em um tumor composto de células
meningoteliais, dispostas em estruturas papilares. A ocorrência destes
tumores também é baixa nos animais domésticos. Em seres humanos não
aparentam ter comportamento agressivo.
Meningioma de células granulares: predominantemente composto por células
ovais, com abundante citoplasma eosinofílico granular.
Meningioma mixoide: as células neoplásicas vacuolizadas são separadas por
matriz mixomatosa. Nos cães, muitas vezes estes tipos de tumores envolvem
a fossa caudal e a região próxima a medula espinhal.
Meningioma anaplásico (maligno): este tipo demonstra diversas
características de malignidade, incluindo mitoses, necrose extensa, invasão e
metástases cerebrais. Ao contrário dos meningiomas humanos e de felinos,
os caninos apresentam áreas de necrose focal (TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
4.4 EPIDEMIOLOGIA
A incidência dos meningiomas nos caninos é superior às outras espécies
domésticas. A incidência anual referida das neoplasias intracranianas nos cães é de
14,5 para cada 100.000 indivíduos. Ainda não existe uma predisposição sexual
aparente, porém animais idosos tendem a ser mais afetados, no entanto animais
jovens podem ser esporadicamente diagnosticados. No caso dos tumores na medula
espinhal a média de idade é de 10 anos (FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M.
2010; MARCASSO, M. A; et al. 2015).
As raças com maior desenvolvimento de neoplasias das células da glia
envolvem os braquicefálicos, tais como boxer e boston terrier. Em estudo recente
por TEIXEIRA, V. S. G, 2013, verificou-se que os meningiomas acometiam cães
mais idosos do que outras neoplasias, sendo que geralmente acometem raças
dolicocefálicas, especialmente pastor alemão e collie.
4.5 SINAIS CLÍNICOS
Todos os tumores localizados na região de medula provocam uma
compressão local, embora algumas destas neoplasias não sejam consideradas
malignas, a gravidade dos efeitos que apresentam na medula possui uma
40
importância muito maior até do que o risco de desenvolvimento de metástases a
longo prazo (TEIXEIRA, V. S. G, 2013). Uma neoplasia classicamente costuma
determinar sintomas crônicos e progressivos, porém no SNC os sinais agudos e
subagudos não são infrequentes. Os sinais clínicos vão depender da natureza da
lesão, como de rotina em casos neurológicos (FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M.
2010).
Quando esses tumores afetam a medula espinhal, os sinais são variáveis,
dependendo da localização e taxa de crescimento. Podem apresentar início agudo
ou gradual, com a gravidade progredindo num curto período de tempo. É possível
verificar perda progressiva da função neurológica caudal à lesão, provocando assim
ataxia, paresia ou paralisia. Quando são intramedulares essa perda progressiva
ocorre mais rapidamente. A dor é comum nos tumores extradurais e intradurais
extramedulares, devido ao envolvimento dos nervos espinhais, raízes nervosas e
ossos. Vários sinais clínicos puderam ser observados em estudo feito por TEIXEIRA,
V. S. G, 2013, incluindo hiperestesia espinhal, paraparesia, claudicação, tetraparesia
não ambulatória e paraplegia. Uma marcante atrofia muscular pode ser vista
caudalmente à lesão (WHELLER, S.J; SHARP, N. J. H, 1999).
Deve-se destacar uma atenção maior para as claudicações, pois podem ser
confundidas inicialmente com problemas ortopédicos ou musculoesqueléticos.
Alguns outros sinais clínicos também podem estar associados aos meningiomas da
medula espinhal em cães, como dor espinhal discreta a moderada, fraqueza, déficits
sensoriais e motores desde ataxia a estado não ambulatório e incontinência urinária
(TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
4.6 DIAGNÓSTICO
Para um bom diagnóstico são necessários todos os passos, começando com
uma anamnese detalhada e exame físico, exame neurológico, uma base mínima de
dados de hematologia e bioquímica e quando necessário colheita e análise de LCR.
Os exames de imagem são fundamentais, incluindo-se radiografias da coluna
vertebral, mielografia e exames de imagem avançados como tomografia
computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Em alguns casos é possível
realizar citologia, biópsia da lesão e análise histopatológica, chegando assim ao
diagnóstico definitivo (TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
41
4.6.1 Análise de líquor
O exame de análise do LCR pode revelar anomalias como aumento de
proteínas e de contagem de células devido a uma inflamação secundária. No caso
dos meningiomas medulares pode haver aumento da concentração de proteínas
com ou sem pleocitose (TEIXEIRA, V. S. G, 2013). Anormalidades no LCR podem
ocorrer por várias enfermidades, revelando etiologias específicas como doenças
virais, bacterianas, metabólicas e algumas neoplasias. As funções do liquor mais
importantes são a regularização da pressão intracraniana (PIC), regulação do
ambiente químico do SNC e transporte de moléculas no encéfalo. Em condições
normais, seu aspecto é claro, incolor e similar à água. A necrose e inflamação
geradas pelas neoplasias do SNC, como por exemplo dos meningiomas, podem
gerar uma pleocitose neutrofilica leve à moderada. No caso dos meningiomas é
possível também observar um aumento de 50% de neutrófilos (SANCHEZI, D. N;
AMORIM, R. M, 2015).
Figura 17 – Local de punção de líquido cefalorraquidiano em cão.
Fonte: OLIVEIRA, D.P, 2015
Na figura 17 é possível observar o local de punção para a retirada de líquor e
como é realizado o procedimento. Alguns estudos comentam que a avaliação do
LCR não é indicada no caso de neoplasias intracranianas, pois os tumores exercem
uma compressão no tecido cerebral e com a retirada do líquido para análise pode
haver um aumento da PIC, além de causar hérnia nas estruturas ventrocaudais do
cerebelo. O deslocamento destas estruturas causa uma compressão sobre o tronco
encefálico, com consequências fatais ao paciente. Portanto, se a decisão for de
42
coleta de LCR para análise, é expressamente necessária a realização de RM ou TC,
que caso mostrem algum tipo de massa na região, descarta a necessidade de
retirada do líquido (FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M. 2010).
4.6.2 Exame radiográfico
As radiografias convencionais da coluna cervical são frequentemente
realizadas, porém sua utilidade é limitada e isso se deve à baixa sensibilidade da
radiografia para a detecção de tumores ou infecções, bem como à sua incapacidade
de detectar alterações como hérnia de disco (CARETTE, S, et al, 2008). Ao exame
radiográfico, são possíveis as identificações de osteólise, mineralização ou
remodelação óssea, quando presentes. O corpo e o arco vertebral são mais
frequentemente afetados do que os processos espinhosos e transversos. Deve-se
lembrar que a expansão da neoplasia pode provocar uma ampliação do forâmen
intravertebral e um alargamento do canal vertebral (TEIXEIRA, V. S. G, 2013). As
radiografias sem o uso do contraste evidenciam fraturas e luxações, porém
costumam falhar quando se trata de identificação de lesões por compressão
(ROCHA, L. X. R., 2013).
Figura 18 – Radiografia em projeção latero-lateral de coluna cervical e região torácica de cão.
Fonte: Setor de radiologia do serviço de diagnósticos por imagem do HV Governador Laudo Natel – Unesp/Jaboticabal – SP.
Figura 19 – Radiografia ventro-dorsal de região cervical, torácica e abdominal de
cão.
Fonte: Setor de radiologia do serviço de
diagnósticos por imagem do HV Governador Laudo Natel –
Unesp/Jaboticabal – SP.
43
As imagens 18 e 19 são radiografias realizadas para a pesquisa de metástase
da paciente acompanhada no HV da Unesp/Jaboticabal, podendo ser visualizada a
vista latero-lateral e ventrodorsal. É possível observar uma lise óssea em região
cervical e não há alterações quanto aos órgãos alvos para metástase.
4.6.3 Mielografia
A mielografia fornece informações quanto a localização tumoral e sua posição
no canal vertebral em relação à medula espinhal e dura-máter. Deve-se realizar
duas projeções (latero-lateral e ventro-dorsal) para permitir uma correta avaliação
das imagens (WHELLER, S.J; SHARP, N. J. H, 1999).
É uma técnica radiográfica com aplicação de contraste no espaço espinhal
subaracnóideo, que permite a visualização da medula espinhal delineada,
evidenciando a medula e formando linhas de contraste (ROCHA, L. X. R., 2013). Ela
permite a avaliação de possíveis lesões na medula ou ainda alterações em sua
forma. Às vezes ela consegue permitir a classificação da lesão em extradural,
intradural-extramedular e intramedular. Embora seja de grande importância, existem
algumas desvantagens, sendo que é uma técnica invasiva e a qualidade da imagem
pode variar devido a problemas como vazamento de contraste ou preenchimento
pobre do espaço subaracnóideo. Às vezes é possível visualizar o sinal de “golf tee”,
que aparece quando a coluna de contraste diverge para abranger a massa no
espaço subaracnóide, indicando uma lesão intradural-extramedular (TEIXEIRA, V. S.
G, 2013).
4.6.4 Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) pode ser considerada como um exame
muito importante para a detecção de tumores, levando a um diagnóstico presuntivo
quando associada aos sinais clínicos. Ela permite a identificação, tamanho, forma e
localização da lesão, e quando é o caso, a compressão e invasão de tecidos
adjacentes. Após a injeção intravenosa de contraste também é possível avaliar o
efeito da massa, edema peritumoral e calcificação (JIMENEZ, C. D.; et al, 2011).
Figura 20 – Imagem de tomografia Figura 21 – Imagem de ressonância
44
computadorizada de medula cervical de cão.
Fonte: SANTOS, R. R. B, et al 2012.
magnética de coluna cervicotorácica de cão.
Fonte: Hospital veterinário cães e gatos
Unidade Osasco (Matriz) – SP, 2016
Nas figuras 20 e 21 podemos observar a diferença dos exames de imagem
avançada de tomografia computadorizada e ressonância magnética.
4.6.5 Ressonância magnética
A RM é um método diagnóstico não invasivo que mostra um detalhe
anatômico superior para a programação da cirurgia, evitando assim a administração
de contraste no espaço subaracnóide, evitando riscos de reações adversas. A
qualidade da imagem irá depender do posicionamento e tamanho do animal,
espessura de corte e tamanho do íman. Quando só se tem acesso a RM de baixo
grau, é indicada a realização de uma mielografia como procedimento inicial. Realiza
uma boa avaliação de estruturas paravertebrais, identificando a extensão da lesão, o
que não é possível na mielografia (ROCHA, L. X. R., 2013). Pela RM é possível
determinar o grau de compressão da medula espinhal e a relação entre a neoplasia
e a medula. As características obtidas através das imagens de meningioma da
medula espinhal de cães são muito similares às dos meningiomas intracranianos
nesta mesma espécie e nos seres humanos. Eles aparecem como massas focais,
geralmente isointensas ou hipointensas. Após a injeção de contraste, eles
geralmente possuem uma captação de moderada a intensa e uniforme (TEIXEIRA,
V. S. G, 2013).
45
Das técnicas de diagnóstico por imagem, as que permitem uma análise do
parênquima encefálico e medular são os exames de imagem avançados, a
ressonância magnética e a tomografia computadorizada, porém não possibilitam a
diferenciação do tipo de tumor, devido aos padrões semelhantes apresentados entre
as neoplasias (MARCASSO, M. A; et al. 2015).
4.6.6 Biópsia
Atualmente os exames avançados de imagem estabelecem as características
da maioria dos tumores encefálicos e medulares, mas o diagnóstico definitivo de
qualquer neoplasia é realizado através de biópsia e exame histopatológico
(FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M. 2010) (SILVA, P. D. G; 2012). Na maioria dos
casos em que são feitas as biópsias, são realizadas as biópsias excisionais pela
abordagem cirúrgica. Podem ser utilizados métodos como biópsia guiada por
ultrassonografia ou tomografia computadorizada, que representa um atual avanço no
diagnóstico de pequenos animais. A biópsia guiada por TC tem como nome “sistema
modificado estereotático”, o qual utiliza a palavra “modificado” por ter sido
inicialmente desenvolvido para o uso em humanos (SILVA, P. D. G; 2012). Na rotina
ainda não é tão utilizada a biópsia antes da realização da cirurgia devido a difícil
acessibilidade a esses materiais ainda na medicina veterinária.
Figura 22 - (A) Entrada da agulha para realização de biopsia no crânio em cão. (B) Componentes utilizados. (C) Imagem tomográfica após realização de biopsia.
Fonte: Adaptado de SILVA, P. D. G, 2012.
46
A figura 22 mostra os materiais utilizados para a realização de biópsias
guiadas por ultrassonografia e tomografia computadorizada, na última imagem (C) é
possível observar a realização do procedimento.
4.7 TRATAMENTO
A escolha da terapia adequada para o tratamento dos meningiomas irá
depender de vários fatores, como por exemplo, a localização do tumor, sua extensão
e qual o tipo histológico. O tratamento de um cão com neoplasia medular tem como
objetivo imediato aliviar os efeitos causados pela compressão da medula. As opções
terapêuticas existentes ainda são limitadas, constituindo-se em tratamento
medicamentoso com glicocorticoides, remoção cirúrgica, e quimioterapia ou
radioterapia (TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
4.7.1 Glicocorticoides
A utilização de glicocorticoides podem auxiliar no tratamento inicial, pois
alteram a permeabilidade da barreira hematoencefálica (BHE) e reduzem o edema
peritumoral. As massas de origem medular possuem maior sobrevida devido à
localização mais acessível, fazendo associações de quimioterapia e radioterapia
(MARCASSO, M. A; et al. 2015).
4.7.2 Cirurgia
A cirurgia é um dos principais tratamentos realizados nas neoplasias de
sistema nervoso central. A abordagem cirúrgica além de ajudar na realização de
biópsias, permite a completa ressecção da massa, diminuindo assim a compressão
do tecido nervoso (MARCASSO, M. A; et al. 2015).
Através da cirurgia é possível realizar uma citorredução, remoção completa da
massa e também realizar uma biópsia. Para acesso à medula espinhal é necessária
a remoção do osso vertebral, constituindo-se em técnicas de laminectomia (remoção
da lâmina vertebral dorsal), hemilaminectomia (remoção da porção dorsolateral) ou
ainda mini-hemilaminectomia (remoção do pedículo), sendo que em praticamente
todos os casos opta-se pelas duas primeiras. Após estar no canal vertebral, podem-
se incluir procedimentos para acesso à medula espinhal como a durotomia, que é
utilizada para procedimentos relacionados com LCR ou para trabalhar em lesões
intradurais-extramedulares, podendo ocorrer benefícios significativos na
47
descompressão da medula. As considerações mais importantes na remoção
cirúrgica são a localização correta e a dissecção minuciosa. Porém nos tumores de
medula espinhal é impossível alcançar uma ampla margem de ressecção
(TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
4.7.3 Quimioterapia
O uso de quimioterápidos são limitados no tratamento dessas neoplasias,
pois a barreira hematoencefálica (BHE) impede a passagem da maioria desses
agentes e além disso as células tumorais podem ser sensíveis com doses tóxicas as
células normais encéfalo e outros órgãos na maioria das vezes. Os dois
quimioterápicos mais utilizados são a carmustina e a lomustina, que são altamente
lipossolúveis e capazes de atravessar a BHE. Segundo estudos, a aplicação desses
medicamentos está sendo associada a redução do tumor e melhora de sinais
clínicos (SILVA, P. D. G; 2012).
4.7.4 Radioterapia
O tratamento com radiações ionizantes está ligado ao conhecimento entre os
especialistas, principalmente médicos radioterapêutas e físicos-médicos na rotina
dos serviços e de equipamentos emissores de radiação. Em humanos já é uma
especialidade consagrada até mesmo àqueles pacientes que dispõe de poucos
recursos socioeconômicos. Em estudos feitos por (FERNANDES, M. A. R, et al,
2010) foi observado que animais submetidos à radioterapia demonstraram uma boa
tolerância ao tratamento contra as neoplasias, proporcionando um aumento da
sobrevida, reduzindo assim gastos com quimioterápicos.
O uso dessa terapia pode ser realizado através de terapia única ou em
combinação com outros tratamentos, como por exemplo a cirurgia. Seu mecanismo
é a destruição do tecido neoplásico com o mínimo possível de dano ao tecido sadio.
Em associação com a cirurgia tem apresentado melhores índices de sobrevida
quando comparado a sua única utilização. Alguns autores referem sucesso também
quanto ao tratamento de metástases. Os efeitos colaterais secundários surgem em
aproximadamente 3 a 5 semanas após o início do tratamento com irradiação e
incluem eritema cutâneo, descamação, otite ulcerativa, úlceras de córnea e
ceratoconjuntivites, ainda como consequências tardias, podem ocorrer necroses
(SILVA, P. D. G; 2012).
48
4.8 PROGNÓSTICO
O prognóstico depende de vários fatores como a localização e a gravidade dos
sinais clínicos do tumor, além do seu tipo histológico. Cães com neoplasia
metastática extradural ou neoplasia vertebral possuem um prognóstico ruim,
optando-se assim por terapias paliativas. Quando se é possível a completa remoção
da massa, o prognóstico deve ser considerado bom. Nos tumores intramedulares
raramente o tratamento é cirúrgico, o que torna o prognóstico muito reservado
(TEIXEIRA, V. S. G, 2013).
5. RELATO DE CASO
Um cão, fêmea, maltês, 10 anos de idade, 3,4 kg foi atendida no Hospital
Veterinário Governador Laudo Natel apresentando paraparesia, seguida de
paraplegia com evolução de aproximadamente 5 meses até a tetraplegia total. O
histórico foi de início de paraparesia em janeiro de 2016. Foram feitas sessões de
acupuntura que obtiveram melhora dos sinais. Após 3 meses foi relatada uma piora
e evolução para paraplegia além de sinais de retenção urinária e fecal, e as sessões
de acupuntura pararam de surtir efeito. A paciente foi encaminhada para a
realização de mielografia cervical e toracolombar. No exame de mielografia foi
possível observar uma massa em região de C6 - T1, com lise óssea,
intradural/extramedular. Para a confirmação do caso, optou-se pela realização de
exames de imagem avançada. Foi realizada então a TC, e com o tratamento
conservativo com predinisona 1 mg/kg em dias alternados o animal voltou a andar,
urinar e defecar sozinho.
Permaneceu por 2 meses bem e os sinais voltaram a aparecer. Começou a
apresentar tetraparesia não ambulatória e retenção urinária. Realizou exame de
ressonância magnética e após o resultado foi aumentada a dose do corticoide para 1
mg/kg BID, notando-se uma melhora significativa dos sinais clínicos e dos sinais de
dor, voltando a comer e defecar sozinha.
Figura 23 – Na seta verde, massa de aparência lobulada e margens parcialmente definidas entre C7-T1 (MRI ponderada em T2)
Figura 24 – Comunica com o canal medular através do forame intervertebral
esquerdo de C7-T1, causando grave compressão no sentido ventrolateral
esquerdo. (MRI ponderada em STIR).
49
Fonte:Hospital veterinário cães e gatos Unidade Osasco (Matriz) – SP, 2016.
Fonte:Hospital veterinário cães e gatos Unidade Osasco (Matriz) – SP, 2016.
Ao exame neurológico foram observadas as seguintes alterações: déficit
proprioceptivo em membros pélvicos e normais em membros torácicos, reflexos
flexores nos quatro membros, reflexos patelares diminuídos, sensibilidade superficial
diminuída a ausente em membro pélvico direito e ausente em membro pélvico
esquerdo. Pela suspeita de que o animal estava com dor, pois apresentava sinais de
anorexia, analgésicos foram adicionados ao tratamento, tramadol 4 mg/kg TID e
dipirona 25 mg/kg TID.
Após a realização de todos os exames de imagem, foi sugerida a laminectomia
e biópsia, para que através do exame histopatológico houvesse o fechamento do
diagnóstico histológico da massa. No retorno o paciente apresentava tetraparesia
não ambulatória, propriocepção preservada em MT e ausente em MP, sensibilidade
superficial preservada em ambos os membros e retenção urinária, foi então feita a
sondagem uretral da paciente. Estava com respiração abdominal, além das
medicações já em uso foram adicionadas gabapentina 10 mg/kg BID por 30 dias via
oral (VO) e lactulona por 5 dias VO.
Após uma semana foi realizada a cirurgia de laminectomia. Foi feito o
acesso de C5 – T2, rebate da musculatura até o ligamento nucal, que passa sobre o
processo espinhoso e se insere em T1 – T2. O excesso de sangue era secado por
cotonete estéril, e a ostectomia foi realizada com uma pinça Kerrison na lâmina
dorsal das vértebras C6-C7-T1, preservando os processos articulares. Em seguida
realizada durotomia e identificação do nódulo, que tinha margens bem definidas,
porém muito aderida a medula.
50
Figura 25 – Estabilização do paciente e antissepsia – HV Unesp Jaboticabal/SP – 2016.
Fonte: Fernando Kawamoto, 2016.
Figura 26 – Acesso dorsal realizado entre C5 – T2 com exposição das vértebras.
Fonte: Fernando Kawamoto, 2016.
Figura 27 – Nódulo aderido em região de dura-máter.
Fonte: Fernando Kawamoto, 2016.
Figura 28 – Região após a retirada do nódulo.
Fonte: Fernando Kawamoto, 2016.
Ao retirar o nódulo, percebeu-se que não estava infiltrado em tecido adjacente,
porém uma deformação na medula com característica de abaulamento foi
identificada. Foi depositado tecido adiposo sobre a vértebra para a criação de
aderências. Sutura da musculatura em padrão simples contínuo com fio Caprofyl nº
2-0 e síntese de pele em padrão Wolf, com fio Nylon nº 3-0. Prescrito para uso
domiciliar cefalexina 20 mg/kg, cloridrato de tramadol 5 mg/kg, Ranitidina 2 mg/kg e
predinisona 1 mg/kg.
Após 8 dias de pós-operatório, foi realizado o retorno. Paciente ainda se
alimentava através de sonda esofágica, permanecendo sondada devido a
persistência da retenção urinária, e realizada manualmente a retirada de fezes. Com
51
13 dias de pós-operatório a paciente ainda apresentava o mesmo quadro clínico,
porém com reflexo perineal já presente.
6. DISCUSSÃO
No Brasil ainda não se tem dados sobre a prevalência das neoplasias
primárias em sistema nervoso central de cães e gatos, na literatura internacional há
uma ocorrência de 14,5 a cada 100.000 cães. A ocorrência é maior em animais
adultos e idosos, como no presente caso relatado, em que paciente apresenta 10
anos de idade, mas, no entanto, a literatura cita que animais jovens com menos de
três anos também podem ser acometidos (FERNÁNDEZ, V. L; BERNARDINI, M.
2010).
Em estudos feitos por MARCASSO, M. A; et al. 2015, de 5083 casos de
neoplasias em cães durante 15 anos, 15 cães (0,29%) apresentaram diagnóstico
histopatológico de neoplasia primária de SNC, sendo 11 meningiomas (73,3%).
Neste mesmo estudo, sete meningiomas (46,7%) eram de origem espinhal, e
destes, dois (11,3%) estavam localizados em região cervical, como no caso descrito.
Em estudo realizado por Petersen et al., 2008, foi verificado que de 34 meningiomas
da medula espinhal, 23 se encontravam na região da coluna cervical (68%), sendo
que 20 estavam localizados cranialmente à terceira vértebra cervical (C3), sendo
assim incomum ocorrerem em região cervical baixa. No presente relato o
meningioma estava localizado em região cervical baixa, C6-T1, contrariando a
estatística apresentada na literatura.
O diagnóstico definitivo é feito através de biópsia e exame histopatológico,
porém os exames avançados de diagnóstico por imagem podem ser muito úteis. A
imagem frequente da RM é de uma massa com aumento de contraste, com base
ampla e intensidade de sinal variável. A ressonância é mais precisa que a
mielografia para a definição dos tumores em relação à dura-máter. As imagens
revelam lesões hiperintensas em todos os casos (LÓPEZ, R. J., et al, 2013).
A mielografia necessita de várias projeções para determinar a localização da
lesão medular. Na RM é possível observar maior precisão e ausência da
necessidade de aceder ao o espaço subaracnóide para injeção de meio de
contraste, eliminando assim o risco de reações adversas. Uma das vantagens da
RM em relação à mielografia é a melhor visualização da anatomia espinhal e, além
52
de não ser invasiva, providencia um detalhe anatômico superior no caso das
programações cirúrgicas. Também possui uma capacidade de detecção,
caracterização e prevenção da extensão de uma doença medular
intraparênquimatosa. Sendo assim pode-se dizer que é superior no reconhecimento
de doenças intramedulares e, combinações de sequências múltiplas em RM podem
ser consideradas “gold standard” em estudos de hérnias de disco em cães de
pequeno porte (ROCHA, L. X. R, 2013).
A TC permite a avaliação de lesões compressivas extradurais, onde se
visualiza o material herniado heterogêneo dependendo da quantidade de
componente mineral. Pode ser combinada com a mielografia permitindo assim uma
visualização do espaço subaracnóide, distinguindo causas intra ou extramedulares
de tumefações medulares e determinação do local da lesão. Sua vantagem é a
reconstrução das imagens. Na avaliação do disco intervertebral consegue mostrar
alterações morfológicas do disco como a mineralização (ROCHA, L. X. R, 2013). Os
exames de TC são mais rápidos e com uma duração mais curta com relação a
anestesia, são também mais baratos e possuem maior disponibilidade de
equipamentos nas práticas veterinárias. A sensibilidade da RM para a identificação
de tecidos moles é maior. Em um estudo onde TC, RM e mielografia foram avaliadas
para a utilidade em diagnóstico de hérnia de disco vertebral em cães, a RM foi
considerada como imagem superior para a modalidade (GIELEN, I, et al, 2013).
Em estudo feito por GIELEN, I, et al, 2013, na avaliação de oito lesões, sete
foram detectadas com a técnica da ressonância enquanto uma foi vista pela
tomografia, concluindo assim que a RM é mais confiável para a detecção desses
tipos de lesões. Ainda o estudo revela que a RM é mais sensível que a TC na
detecção de quantidades crescentes de líquidos, excelente contraste em tecidos
moles e produz imagens que são formadas pelo uso de diferentes sequências e por
essas razões tem sido eleita na detecção de AVC isquêmico, edema, doenças
inflamatórias e infecciosas. Os edemas aparecem como hiperintensivos nas
sequências de RM ponderadas em T2 e hipointensos em sequências de RM
ponderadas em T1. Nas imagens de TC aparecem como uma região hipodensa.
Existe uma grande variedade de disfunções neurológicas que são causadas
pelas mielopatias cervicais. Geralmente a dor vem como o sinal clínico primário e a
perda da função motora logo em seguida, naquelas mielopatias que são
53
compressivas. Os pacientes com mielopatia cervical caudal deambulatória, tendem a
ter uma fraqueza de membros pélvicos evidente, além de uma ataxia com menor
gravidade nos membros torácicos (FOSSUM, 2015). Neste caso a paciente teve
início com sinais de paraparesia, não demonstrando sinais anteriores de dor
cervical, que melhoraram com sessões de acupuntura, seguindo para paraplegia,
seguida de tetraplegia, como relatado na literatura.
Foi observado uma pequena melhora dos sinais clínicos após administração
de glicocorticoides, condizendo assim com a literatura que cita que pode haver
melhora dos sinais clínicos em pacientes com mielopatias compressivas após a
administração dessas medicações. A administração de predinisona via oral (0,5
mg/kg BID) é na grande maioria dos casos eficaz para o alívio da dor e dos sinais
clínicos através do seu efeito no edema medular (WHELLER, S.J; SHARP, N. J. H,
1999).
Tumores extradurais incluindo nessa categoria os tumores dos corpos
vertebrais são os que ocorrem com maior frequência nos cães, chegando a
aproximadamente 50% dos casos. (WHELLER, S.J; SHARP, N. J. H, 1999),
condição confirmada no presente caso.
Os tumores espinhais geralmente não fazem metástase em tórax, porém não
se descarta a realização de radiografias torácicas para pesquisa de metástases
antes da realização da cirurgia (WHELLER, S.J; SHARP, N. J. H, 1999), porém,
exames pré-operatórios incluindo os de pesquisa de metástase como duas
projeções de radiografias torácicas simples e exame de ecocardiograma não
observaram nada digno de nota.
Como cuidados pré-operatórios é importante enfatizar os perigos na
manipulação da região cervical em pacientes com mielopatias nesse segmento,
atentando a todos os envolvidos com a manipulação desses animais. Uma vez que o
paciente for anestesiado, seja para exames de imagem ou para o procedimento
cirúrgico em si, a contração muscular voluntária deixará de ser um mecanismo
protetor (WHELLER, S.J; SHARP, N. J. H, 1999). Antes do procedimento cirúrgico a
paciente foi estabilizada na mesa de cirurgia com o auxílio de esparadrapos para
não haver nenhum tipo de movimentação excessiva durante o procedimento.
54
A cirurgia, radioterapia e quimioterapia podem ter como alvo o tumor primário,
já os esteroides e anticonvulsivos estão direcionados ao tratamento dos efeitos
secundários do tumor. Se o tumor não for retirado em sua totalidade, a literatura
estrangeira relata que deve ser associado o tratamento radioterápico, por aumentar
o tempo de sobrevida (SESSUMS , K; MARIANI, C., 2009).
No Brasil a radioterapia para os animais ainda não é tão acessível, portanto
nesse caso, poderia ser associada a quimioterapia. A paciente desse caso estava
sendo tratada apenas com opióide e corticoide, os anticonvulsivantes não foram
necessários devido à ausência desse tipo de sinal clínico. Após a piora dos sinais
clínicos, chegando a tetraplegia, foi submetida ao procedimento cirúrgico
apresentando então melhoras dos sinais clínicos no pós-operatório imediato,
revertendo o quadro de tetraparesia para a para paraplegia.
A cirurgia é indicada por dois objetivos, sendo eles a coleta do tecido para a
avaliação histopatológica e promover uma melhora na função da medula pela
combinação de exérese do tumor e descompressão (WHELLER, S.J; SHARP, N. J.
H, 1999).
Existem duas principais abordagens cirúrgicas para a medula espinhal
cervical: a abordagem ventral e a dorsal. No presente caso a abordagem de escolha
foi a dorsal, seguindo a literatura, pois se trata de um caso de neoplasia em região
medular onde necessitava de um espaço mais amplo para a possível
descompressão e retirada da massa. Porem a desvantagem dessa abordagem é o
maior período de tempo de recuperação dos pacientes quando comparada aos
procedimentos com abordagem ventral (FOSSUM, 2015).
Na ventral, existe uma limitação da exposição do canal vertebral e da medula
espinhal, além da grande probabilidade de hemorragia do seio venoso, ao contrário
da abordagem dorsal, que também permite uma ampla descompressão. A lesão da
artéria vertebral é incomum nas cirurgias cervicais, porém as consequências dessa
lesão podem ser catastróficas, sendo associada a complicações como fístulas,
pseudo-aneurisma, hemorragia tardia, trombose, embolia, isquemia cerebral e até
morte. As taxas relatadas para as cirurgias da coluna cervical anterior variam de
0,3% a 0,5% e da coluna posterior de 4,1% a 8,2% (PENG, C. W, et al, 2008), sendo
55
que no procedimento cirúrgico deste caso não houveram lesões nas artérias
vertebrais.
Quanto as técnicas cirúrgicas mais utilizadas para medula espinhal cervical,
temos descritos o procedimento de fenda ventral e a laminectomia dorsal (FOSSUM,
2015), que foi a técnica cirúrgica de escolha para a paciente desse relato, pois
fornece uma ampla descompressão com um acesso a toda superfície dorsal da
medula. A fenda ventral é raramente útil para a exploração dos tumores espinhais,
pois a via de acesso para a medula e raízes nervosas é muito limitada (WHELLER,
S.J; SHARP, N. J. H, 1999).
Além do tratamento cirúrgico é muito importante que o paciente seja
reabilitado pós cirurgia. A acupuntura é considerada como um tratamento adjuvante
nos pacientes oncológicos, melhorando a qualidade de vida além do controle das
alterações metabólicas. O extrato de Viscum álbum utilizado na medicina
antroposófica é utilizado por causar apoptose e citotoxidade das células tumorais, e
por essas causas vem sendo amplamente utilizado. Outras terapias adjuvantes
podem ser utilizadas como a quimioterapia, porém o paciente pode manifestar vários
efeitos adversos (FIGUEIREDO, R. N. 2014). Inicialmente a acupuntura foi realizada
na paciente no início dos sinais clínicos, observando uma melhora significativa em
um primeiro momento. Porem a opção inicial de tratamento conservativo não foi
efetivo e o efeito da compressão medular foi se agravando até que se optou pelo
procedimento cirúrgico. Lembrando que a fisioterapia também é muito utilizada para
a reabilitação dos pacientes.
Na maioria dos casos em que os meningiomas abrangem o cérebro ou a
medula, é possível verificar mais uma compressão do que uma infiltração
(TEIXEIRA, V. S. G, 2013), ao localizar e resseccionar a massa da região medular
pôde-se notar um abaulamento da medula em seu canal, verificando-se assim uma
deformidade na medula espinhal.
Segundo Fossum (2015), os meningiomas são neoplasias que geralmente se
encontram na forma intradural e ocasionalmente podem estar localizadas em padrão
extradural na mielografia ou em outros exames de imagem como RM e TC. No caso
descrito a classificação do tumor foi intradural-extramedular, sendo incomum pela
literatura.
56
A maior parte dos meningiomas da medula espinhal registados em cães são do
grau I ou II segundo a classificação WHO (World Health Organization). Os cães
jovens possuem uma maior tendência de desenvolver os de grau II, que também são
mais suscetíveis em região toracolombar, enquanto que os de grau I são mais
frequentemente localizados em região cervical (TEIXEIRA, V. S. G, 2013). No caso
descrito não foi possível estadiar o tumor, porém acredita-se que seja de grau I
devido a sua localização. Estudos recentes feitos por LÓPEZ, R. J., et al, 2013
também revelaram que meningiomas de grau I possuem uma forte predileção para
medula espinhal cervical, enquanto que os tumores de grau II são mais propensos
de serem encontrados em região toracolombar.
O prognóstico de meningioma em cães é menos favorável do que nos gatos.
Os cães possuem um prognóstico cuidadoso, pois neles os meningiomas tendem a
ser mais infiltrativos. Mesmo após a remoção cirúrgica e tratamento com terapia
adjuvante como a radioterapia, pode haver riscos de recorrência (ADAMO, R. F. et
al, 2004). A radioterapia pode auxiliar a impedir a recidiva tumoral no local da
cirurgia, melhorando o prognóstico de alguns pacientes (WHELLER, S.J; SHARP, N.
J. H, 1999).
57
7. CONCLUSÃO
As neoplasias do Sistema Nervoso Central embora sejam consideradas raras
em cães e gatos, têm sido mais frequentemente diagnosticadas nos últimos anos e
entre as mais comuns estão os meningiomas. Podem ser intracranianas ou
medulares, sendo as segundas menos comuns. A incidência é parecida com dados
da medicina humana onde temos 1 a 3% das causas de morte. Na região cervical,
onde é o local de predileção nos caninos, são encontrados com mais frequência em
região cervical alta, já nos humanos o local mais comum é a coluna toracolombar.
Os sinais clínicos irão variar de acordo com o local onde estão instalados, nas
mielopatias compressivas a dor vem como o sinal clinico primário seguida por perda
de função motora. Para um diagnóstico adequado são necessários exames
minuciosos como um exame neurológico detalhado, associado a exames de imagem
avançados como tomografia computadorizada e ressonância magnética. Para o
fechamento do diagnóstico é necessário o exame histopatológico que irá revelar
quais são as células tumorais. O tratamento na maioria das vezes é cirúrgico, e
quando não é possível a total ressecção da massa são necessárias associações de
terapias adjuvantes como quimioterapia ou a radioterapia. Acupuntura pode ser
associada, tendo pesquisas comprobatórias com relação ao sucesso da técnica com
melhora de sinais clínicos. O prognóstico vai depender de qual conduta foi tomada,
do tipo de terapia utilizada e do sucesso da cirurgia, para os de origem intradurais-
extramedulares quando se tem a ressecção total do tumor possuem um bom
prognóstico.
58
8. REFERÊNCIAS
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Diagnosis,Treatment, and Prognosis. University of Wisconsin–Madison.
December, 2004. Disponível em <http://vetfolio-
vetstreet.s3.amazonaws.com/mmah/da/d0365281d94323850b001fbdebf58a/filePV_
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CARETTE, S.; PHIL, M.; FEHLINGS, M. G. Cervical Radiculopathy. The new
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outubro/2016)
FERNANDES, M. A. R, et al. Radioterapia em Medicina Veterinária: princípios e
perspectivas. Revista Brasileira de Física Médica - 2010;4(2):11-4. (Acesso:
outubro/2016).
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FERNÁNDEZ, L. V; BERNARDINI, M. Neurologia em Cães e Gatos. 1ª ed. São
Paulo: MedVet, 2010. P. 270 - 273.
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SP 2014. Disponível em <
http://200.145.6.238/bitstream/handle/11449/128055/000849244.pdf?sequence=1&is
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FOSSUM, T. W. et al. Cirurgia da Coluna Cervical. In: FOSSUM, T. W.; HEDLUND,
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