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UNIVERSIDADE PAULISTA CENTRO DE CONSULTORIA EDUCACIONAL PAULO MÁRIO BRASIL DE GÓIS FILHO COMPARAÇÃO ENTRE CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATOLOGIA NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO EM UM SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE DE PERNAMBUCO RECIFE, 2010
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  • UNIVERSIDADE PAULISTA CENTRO DE CONSULTORIA EDUCACIONAL

    PAULO MRIO BRASIL DE GIS FILHO

    COMPARAO ENTRE CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E

    HISTOPATOLOGIA NO DIAGNSTICO DO CNCER DO COLO DO

    TERO EM UM SERVIO PBLICO DE SADE DE PERNAMBUCO

    RECIFE, 2010

  • PAULO MRIO BRASIL DE GIS FILHO

    COMPARAO ENTRE CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E

    HISTOPATOLOGIA NO DIAGNSTICO DO CNCER DO COLO DO

    TERO EM UM SERVIO PBLICO DE SADE DE PERNAMBUCO

    Monografia apresentada Universidade Paulista e Centro de Consultoria Educacional, como exigncia do Curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Citologia Clnica, rea de concentrao:Bioanlises. Orientador: Professor Gustavo Dimech.

    Recife PE

    2010

  • Gis Filho, Paulo Mrio Brasil de Comparao entre Citologia, Colposcopia e Histopatologia no diagnstico do cncer do colo do tero em um servio pblico de sade de Pernambuco Paulo Mrio Brasil de Gis Filho. Recife: O Autor, 2010.

    42 folhas : il.; tabelas.

    Monografia (ps-graduao) Universidade Paulista e

    Centro de Consultoria Educacional. Citologia Clnic a, 2010.

    1. Cncer do colo do tero 2. Preveno 3. Mtodos diagnsticos 4. Fatores de risco 5. Alteraes morfo-citolgicas. I Ttulo.

    CDU

    611.018.1 G616a

  • PAULO MRIO BRASIL DE GIS FILHO

    COMPARAO ENTRE CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATO LOGIA NO

    DIAGNSTICO DO CNCER DO COLO DO TERO EM UM SERVI O PBLICO

    DE SADE DE PERNAMBUCO

    Aprovado em:

    BANCA EXAMINADORA:

    Nome: ________________________________________

    Titulao: ________________________________________

    PARECER FINAL:

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

  • DEDICATRIA

    Este trabalho dedicado Rachel, Maria Clara e Luis Eduardo, meus grandes amores e razo da minha vida.

  • AGRADECIMENTOS

    Ao professor Carlos Eduardo de Queiroz Lima pelos ensinamentos transmitidos. Ao Professor Alexandre Sherley pela amizade, integridade e ensinamentos transmitidos. Ao Professor Gustavo Dimech pela orientao criteriosa a esse trabalho.

  • RESUMO

    Objetivo : Avaliar comparativamente a Citologia e a Colposcopia no diagnstico do cncer cervical usando com padro ouro o estudo histopatolgico. Um estudo de validao de teste diagnstico realizado em 893 mulheres de 18 a 65 anos, em uma unidade de sade pblica de Recife, PE. As mulheres foram rastreadas simultaneamente com citologia onctica e colposcopia. O padro-ouro foi o estudo histopatolgico de bipsia cervical dirigida por colposcopia, realizada sempre que o resultado de qualquer um dos dois testes de rastreamento resultasse anormal. Ao se avaliar os resultados da citologia onctica, observou-se predomnio de alteraes benignas, reativas ou reparativas (68,2% das 893 mulheres) e em 30,1% dos casos os laudos citolgicos foram considerados totalmente dentro da normalidade. As alteraes em clulas epiteliais escamosas totalizaram 0,6% e no houve registro de qualquer caso de alterao em clulas glandulares. Atipias colposcpicas foram encontradas em duzentos e noventa e quatro do total de mulheres analisadas (32,9%), enquanto que em quinhentos e vinte e cinco (58,8%) delas, o exame foi considerado normal. Em 8,2% do total de mulheres examinadas, a colposcopia foi considerada insatisfatria (por no visualizao da JEC). Em 303 mulheres biopsiadas, o teste histopatolgico foi anormal em 24 delas. A citologia onctica mostrou ser muito especfica e com menos resultados falsos positivos, uma vez que das 860 mulheres em que o histopatolgico foi considerado normal, em 859 delas, a citologia onctica acompanhou. Contudo a sua sensibilidade foi de apenas 20,8%, mas a correlao entre o histopatolgico e a citologia onctica foi considerada estatisticamente significante. Sua acurcia ficou em 97,7%, seu valor preditivo positivo em 83,3% e valor preditivo negativo em 97,8% quando comparados com o exame histopatolgico. Quando analisamos a colposcopia, 58,8% foram considerados normais e 33% foram de achados anormais. Comparando com o histopatolgico, percebemos que quase 92% desses achados anormais da colposcopia se mostraram negativos para neoplasia no exame histopatolgico. Encontrou-se uma sensibilidade estimada para a colposcopia de 100,0% (IC 95% = 92,8 - 100,0), com associao estatisticamente significante entre os dois exames. A citologia mostrou-se pouco sensvel e muito especfica, enquanto que a colposcopia apresentou-se muito sensvel e pouco especfica.

    Palavras Chave: Citologia. Colposcopia. Avaliao comparativa.Cncer cervical.

  • ABSTRACT

    Purpose : To evaluate comparatively the Cytology and the Colposcopy in the diagnosis of the cervical cancer using the histopathological study as a gold standard. A study of the validity of a disgnostic test carried out on 893 women aged 18 to 65 years, in a public health unity in Recife, PE. The women were screened simultaneously with oncotic cytology and colposcopy. The gold standard was the histopathological study of cervical biopsy guided by colposcopy, always carried out when any result of the two screening tests was abnormal. when we evaluate the results of the oncotic cytology, we observed the predominance of benign, reactive or reparative alterations (68.2% of the 893 women) and in 30,1% of the cases the cytological findings had been considered totally normal. The alterations in squamous epithelial cells had totalized 0.6% and there was no record of any glandular cells alteration. Atypical colposcopy had been found in two hundred and ninety four of the total of analyzed women (32.9%), while in five hundred and twenty five (58.8%) of them, the examination was considered normal. In 8,2% of the total of examined women, the colposcopy was considered unsatisfactory (for not visualization of the JEC). In 303 biopsied women, the histopathological test was abnormal in 24 of them. The oncotic cytology showed to be very specific and with less false-positive diagnosis, because if we consider the 860 women where the histopathological was considered normal, in 859 of them, the oncotic cytology followed its result. However its sensibility was only 20.8%, but the correlation between the histopathological and the oncotic cytology was considered statistically significant. Its accuracy was 97,7%, its positive predictive value was 83,3% and negative predictive value was 97,8% when compared with the histopathological examination. When we analyze the colposcopy, 58.8% had been considered normal and 33% abnormal findings. Comparing with the histopathological, we realized that almost 92% of these abnormal findings were negative for malignancy in histopathological test. An estimated sensibility for the colposcopy was 100,0% (IC 95% = 92,8 - 100,0), with statistically significant association between two tests. The cytology revealed little sensibility and very specific, whereas the colposcopy performed very sensible and little specific. Keywords: Cytology. Colposcopy. Comparative evaluation. Cervical cancer.

  • SUMRIO

    1 INTRODUO ............................................................................................................10

    1.1 O CNCER DO COLO DO TERO .........................................................................12

    1.1.2 ALTERAES MORFO-CITOLGICAS ..............................................................13

    1.1.3 PREVENO........................................................................................................16

    1.1.4 MTODOS DIAGNSTICOS................................................................................17

    1.1.5 FATORES DE RISCO ...........................................................................................21

    2 OBJETIVOS ................................................................................................................23

    2.1 OBJETIVO GERAL ..................................................................................................23

    2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ....................................................................................23

    3 MATERIAL E MTODOS ...........................................................................................23

    3.1 POPULAO E LOCAL DE ESTUDO .....................................................................23

    3.2 AMOSTRA................................................................................................................24

    3.3 ASPECTOS TICOS................................................................................................24

    3.4 PROCEDIMENTOS..................................................................................................24

    3.5 CONCEITOS E VARIVEIS.....................................................................................25

    4 PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS .........................................................29

    5 RESULTADOS ............................................................................................................30

    6 DISCUSSO ...............................................................................................................33

    7 CONCLUSES ...........................................................................................................36

    REFERNCIAS..............................................................................................................38

    ANEXOS ........................................................................................................................42

  • 10

    1 INTRODUO

    O Cncer do colo do tero constitui grave problema de sade pblica em todo

    o mundo. Apenas no ano de 2008, cerca de 500 mil novos casos foram

    diagnosticados em todo o mundo, responsveis pela morte de 230 mil mulheres. No

    Brasil, a estimativa foi de 18.430 casos novos para o ano de 2010 (18/100 mil

    mulheres), correspondendo terceira neoplasia mais comum em nosso pas. Em

    Pernambuco, a incidncia superior estimativa nacional com aproximadamente

    22,73/100 mil mulheres, dados preocupantes, que deixa o estado em uma posio

    desconfortvel no cenrio nacional. Isso porque, estima-se que apenas 30% das

    mulheres submetem-se a exames preventivos pelo menos trs vezes na vida, o que

    resulta em diagnstico j na fase avanada da doena, em 70% dos casos (MOTTI

    et al., 2008).

    A evoluo do cncer do colo do tero, na maioria dos casos, se d de forma

    lenta, passando por fases pr-clnicas detectveis e curveis. Dentre todos os tipos

    de cncer, o que apresenta um dos mais altos potenciais de preveno e cura.

    Seu pico de incidncia situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas

    uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos. Uma marcante

    caracterstica do cncer do colo do tero a sua consistente associao, em todas

    as regies do mundo, com o baixo nvel socioeconmico, ou seja, com os grupos

    que tm maior vulnerabilidade social. So nesses grupos que se concentram as

    maiores barreiras de acesso rede de servios para deteco e tratamento precoce

    da doena e de suas leses precursoras, advindas de dificuldades econmicas e

    geogrficas, insuficincia de servios e questes culturais, como medo e preconceito

    dos companheiros (INCA, 2010).

    De forma geral, o cncer do colo do tero corresponde a cerca de 15% de

    todos os tipos de cnceres femininos, sendo o segundo tipo de cncer mais comum

    entre as mulheres no mundo. Em alguns pases em desenvolvimento, o tipo mais

    comum de cncer feminino, enquanto que em pases desenvolvidos chega a ocupar

    a sexta posio. Na Amrica Latina e no Sudeste Asitico, as taxas de incidncia

    so geralmente altas, enquanto na Amrica do Norte, Austrlia, Norte e Oeste

    Europeu, so consideradas baixas (INCA, 2010).

  • 11

    Como dito anteriormente, a deteco precoce pode levar a cura em quase a

    totalidade dos casos. O exame preventivo a principal arma para que avanos da

    doena no se tornem uma realidade. Toda mulher que tem ou j teve atividade

    sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na

    faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, um exame deve ser feito a

    cada ano e, caso dois exames seguidos (em um intervalo de 1 ano) apresentarem

    resultado normal, o exame pode passar a ser feito a cada trs anos (INCA, 2010).

    As leses intra-epiteliais escamosas do colo do tero so comprovadamente

    precursoras do cncer cervical. Vrios exames so utilizados na avaliao destas

    leses. Dentre eles, destacam-se a citologia e a colposcopia (SARIAN, Luis et al.,

    2010).

    O exame citolgico, bastante difundido no mundo inteiro desde a ltima

    metade do sculo passado simples e barato de ser realizado. necessria a

    coleta de material direto do colo do tero, sua fixao em lmina e colorao para

    ser analisada em microscpio. Com a introduo do diagnstico citolgico das

    leses pr-malignas cervicais, as alteraes podem ser identificadas em esfregaos,

    permitindo selecionar mulheres que possam ser tratadas em uma fase inicial, antes

    que sinais ou sintomas possam vir a ocorrer (KOSS, 2006).

    Entretanto, vrios estudos como o de Van der Graaf, em 2005, chamaram a

    ateno sobre resultados falsamente negativos, j que o exame citolgico depende

    inteiramente da habilidade do profissional que faz a anlise. Cabe ao escrutinador, a

    anlise crtica das alteraes citolgicas mnimas, pois a maioria das pacientes no

    apresenta sinais detectveis no momento do exame. Entretanto, um contingente no

    desprezvel de pacientes alberga alteraes virais mnimas ou quadros mais graves

    no aspecto de leses intra-epiteliais do colo do tero. As estatsticas mundiais

    demonstram que aproximadamente 10% das pacientes com alteraes citolgicas

    indeterminadas iro desenvolver leses intra-epiteliais de alto grau, sendo

    necessrio, portanto, o uso da colposcopia e de outro procedimento invasivo, no

    caso, o exame histopatolgico (KOSS, 2006).

    A colposcopia tambm se popularizou h mais de quatro dcadas em todo o

    mundo. um exame direto, realizado por profissional mdico, com a ajuda de um

    aparelho, com luz e lentes, chamado colposcpio que consegue aumentar de 10 a

    40 vezes o tamanho normal do colo do tero. Por ser realizado apenas por

    profissional mdico, no est acessvel boa parte da populao mais carente do

  • 12

    pas e por se tratar de um mtodo visual, no h como diagnosticar com exatido as

    possveis leses encontradas. Aps observar essas leses, o profissional pode

    retirar fragmentos da mesma para posterior estudo histopatolgico, este sim, mtodo

    diagnstico definitivo (DE PALO, 2009).

    O exame histopatolgico (bipsia) obrigatrio em casos de leses

    suspeitas. A colposcopia pode revelar o local para bipsia em 85% dos casos. A

    bipsia em punch e a curetagem endocervical (leses altas no canal endocervical),

    realizadas em ambulatrio, so capazes de diagnosticar a invaso do cncer do colo

    do tero em tecidos adjacentes, em 90% dos casos, mesmo com o exame citolgico

    tido como normal. A conizao cirrgica e o bisturi a frio,em ala ou por laser, com

    curetagem fracionada, utilizada para diagnstico, quando a bipsia simples falha

    em estabelecer a presena da invaso ou quando a colposcopia inconclusiva ou

    insatisfatria. A classificao do cncer e seu diagnstico final s pode ser dado

    pelo exame histopatolgico (BIBBO, Marluce; WILBUR, David. 2008).

    O exame citolgico o mais utilizado como mtodo de rastreio das leses

    intra-epiteliais cervicais em nosso pas. Vrios estudos mostram o grande nmero de

    resultados falsos negativos que a tcnica pode apresentar. A colposcopia s

    realizada quando alguma alterao citolgica for detectada, o que pode deixar

    leses em estgios iniciais fora do possvel diagnstico (SARIAN, Luis et al., 2010).

    Pensando em testar a correlao dos resultados dos dois mtodos (citologia

    e colposcopia) no rastreio das leses intra-epiteliais em mulheres de camadas mais

    pobres da populao pernambucana, propusemos este estudo. Analisamos tambm

    a especificidade, sensibilidade e acurcia dos mtodos, bem como valores preditivos

    positivos e negativos. Utilizamos como padro-ouro, ou seja, como confirmao

    diagnstica, o exame histopatolgico. Ao avaliarmos os resultados, estaremos

    contribuindo para saber qual o melhor mtodo de rastreio ou se ambos necessitam

    ser realizados em conjunto.

    1.1 O Cncer do Colo do tero

    O colo se constitui no segmento inferior do tero. Existem duas pores: uma

    mais externa, em contato com a vagina (poro ectocervical) e uma poro mais

    interna (endocervical ou glandular), muito avermelhada por que possui epitlio bem

    menos espesso, deixando ver melhor os vasos sanguneos atravs dele. neste

  • 13

    encontro das duas pores que temos a Zona de Transformao (transformao de

    uma mucosa endocervical em ectocervical e vice-versa), que a localizao

    predominante em cerca de 90% dos casos de cncer cervical (DE PALO, 2009).

    Existe uma fase pr-clnica (sem sintomas) do cncer do colo do tero, em

    que a deteco de possveis leses precursoras s pode ser feita atravs da

    realizao peridica do exame preventivo. Conforme a doena progride, os

    principais sintomas do cncer do colo do tero so sangramento vaginal, corrimento

    e dor. Nos estgios mais avanados existem as formas: Exoftica: o tumor primrio

    cresce em direo ao canal vaginal ocupando a metade superior da vagina,

    associado infeces secundrias e necrose. Endoftica: o crescimento surge no

    canal cervical e tende a infiltrar todo o colo uterino. Ulcerativa: destri as estruturas

    cervicais com envolvimento precoce dos frnices vaginais. Histologicamente 95 a

    97% so carcinomas de clulas epidermides ou escamosas e de 3 a 5% so

    adenocarcinomas ou tumores indiferenciados e sarcomas (BIBBO, Marluce;

    WILBUR, David. 2008).

    medida que a doena avana dissemina-se em 3 direes : Para as

    frnices e parede vaginal, para o corpo do tero e paramtrios, com invaso do

    septo retrovaginal e da bexiga. Os ureteres so envolvidos quando h extenso

    posterior. Atravs dos vasos linfticos nos paramtrios, o carcinoma cervical pode

    metastizar para os gnglios linfticos ilaco-esternos, para articos e hipogstricos.

    Na grande maioria dos casos, o carcinoma cervical limita-se regio plvica, mesmo

    nos estgios muito avanados (BIBBO, Marluce; WILBUR, David. 2008).

    1.1.2 Alteraes Morfo-citolgicas

    Desde 1942, a Organizao Mundial de Sade (OMS) reconheceu a infeco

    pelo Papiloma Vrus Humano (HPV) como sendo o principal fator de risco para esta

    neoplasia (COX et al., 2004; FRANCO et al., 2008), alm das freqentes injrias

    recebidas pela crvice uterina. O HPV encontrado em mais de 90% dos casos de

    carcinoma cervical e possui mais de 100 tipos j descobertos. Os principais tipos

    so o 16 e 18, mais propensos ao surgimento do cncer cervical (KAST et al., 2009)

    e a via sexual continua sendo a principal porta de entrada. Estima-se que cerca de

    75% da populao sexualmente ativa entre em contato com um ou mais tipos de

  • 14

    HPV durante sua vida, com prevalncia mais elevada entre mulheres jovens.

    Calcula-se que 35% das mulheres brasileiras sejam portadoras deste vrus, embora

    apenas uma pequena frao delas, menor que 5%, desenvolver o cncer (INCA

    2008b).

    A alterao celular que mais comumente caracteriza o HPV no exame

    citolgico, a coilocitose, deixa s clulas, em geral malpighianas (escamosas)

    intermedirias ou superficiais, com um ntido halo claro peri ou paranuclear (tende a

    ser ligeiramente excntrico), homogneo, com condensao do citoplasma ao redor.

    O ncleo em geral pelo menos ligeiramente atpico. como se a clula ficasse ca

    (Koilos em grego quer dizer co) e na verdade seria isto mesmo, com a microscopia

    eletrnica evidenciando rotura e desarranjo das microfibrilas. atualmente

    considerada patognomnica da infeco pelo HPV (quando bem estabelecida e

    ntida - em nosso meio vemos muitas alteraes dbias rotuladas de coilocitose). Se

    aceita hoje em dia que a coilocitose representa forma de expresso completa do

    HPV, sendo em geral vista nos casos de leses de baixo grau. Realmente, nas

    leses de alto grau se torna bem menos freqente o achado desta alterao

    (ARAJO, 2009).

    A variao celular e nuclear tambm imprescindvel no diagnstico

    citolgico: clulas malignas pleomrficas, isoladas ou agrupadas, s vezes

    queratinizadas ou necrticas, com formas bizarras (setas), ncleos tipicamente

    ativos ou alongados, fundo inflamatrio, hemorrgico e necrtico so as principais

    caractersticas de um carcinoma de colo de tero invadindo tecidos adjacentes, tanto

    em clulas glandulares quanto escamosas (DE PALO, 2009).

    Para a colposcopia os principais achados sugestivos so as verrugas genitais,

    tambm denominadas de condiloma acuminado que so o resultado da infeco

    pelo HPV. Esses mesmos vrus, porm outros tipos numricos, podem causar

    verrugas em outras partes do corpo, tais como mos e plantas dos ps. Na genitlia

    associam-se sobretudo aos tipos de baixo-risco, mas usual a associao de vrios

    tipos virais, inclusive com os de alto-risco. A infeco genital pelos subtipos no-

    genitais do HPV extremamente rara e ocorre principalmente em crianas. Essa

    portanto, um modo no-sexual de transmisso (BIBBO, Marluce; WILBUR, David.

    2008).

    As verrugas genitais so manifestaes clnicas de replicao viral ativa e a

    sua presena diagnstica da presena do HPV, dispensando a feitura de qualquer

  • 15

    exame adicional para a confirmao diagnstica (BIBBO, Marluce; WILBUR, David,

    2008).

    Outros achados subclnicos vistos na colposcopia no so especficos para o

    cncer do colo do tero, podendo ser confundidos com qualquer outra patologia ou

    at mesmo inflamaes, muito comuns em mulheres sexualmente ativas (DE PALO,

    2009). O exame histopatolgico, para esses casos, ajuda a diagnosticar, com

    exatido, o problema.

    O exame histopatolgico deve ser realizado sempre em caso de citologias ou

    colposcopias anormais. Quando as alteraes celulares se tornam mais intensas e o

    grau de desarranjo tal que as clulas malignas invadem o tecido conjuntivo do colo

    do tero abaixo do epitlio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a cncer

    invasor, a leso no tem, obrigatoriamente, que passar por etapas anteriores, como

    displasias leves ou moderadas. As clulas atpicas apresentam modificaes na

    relao ncleo-citoplasma, perda da polaridade, aumento das figuras de mitose e

    pleomorfismo e, medida que a leso evolui, vai havendo o comprometimento

    progressivo de mais camadas do epitlio, classificando-se quanto histologia em:

    NIC I: quando menos de um tero da espessura mais profunda do epitlio apresenta

    clulas atpicas. NIC II: at dois teros do epitlio com clulas atpicas. NIC III (ou

    carcinoma in situ): mais de dois teros at toda espessura do epitlio com clulas

    atpicas e figuras de mitose. No h invaso do estroma. Algumas vezes, as

    alteraes anaplsicas estendem-se ao longo da superfcie e das glndulas

    cervicais subjacentes (mas a membrana basal destas glndulas permanece ntegra).

    Quando existe carcinoma invasor, ocorre invaso estromal (BIBBO, Marluce;

    WILBUR, David, 2008).

    Leses precurssoras do cncer de colo uterino invasivo, na verdade, fazem

    parte de um processo contnuo e dinmico. Do incio das alteraes at a neoplasia

    francamente invasiva entram em jgo mltiplos fatores, alguns dos quais s agora

    se comea a entender plenamente, dos quais o principal seria a infeco pelo HPV.

    Vale ressaltar a capacidade de regresso das leses em suas vrias fases, fato

    sempre ressaltado em muitas estatsticas, assim, quanto menos diferenciada a

    leso, menor a possibilidade de sua regresso. Finalmente a constatao de que

    das leses iniciais at o cncer invasivo decorrem muitos anos, em geral se estima

    de 5 a 10 anos (algo mais ou algo menos conforme as inmeras estatsticas),

    permitiu que se montassem inmeros esquemas de programas de preveno do

  • 16

    cncer de colo uterino, com baixo custo e um relativo alto grau de eficincia,

    baseados na repetio peridica, com intervalos em geral de 1, 2 ou 3 anos, de

    esfregaos crvico-vaginais, monitorados ou no por colposcopia. Em todos estes

    esquemas a premissa de que se o processo leva muitos anos para evoluir, a

    repetio peridica do teste de Papanicolaou, cuja sensibilidade gira em trno de 80-

    90% protege a mulher em praticamente 100% no decurso do programa (ARAJO,

    2009).

    1.1.3 Preveno

    Visando aumentar a cobertura da populao alvo do pas (faixa etria de

    maior risco para a doena compreendida entre 35 e 49 anos), o Ministrio da Sade

    lanou em 1996, por intermdio do Instituto Nacional do Cncer (INCA), um

    programa nacional de preveno do cncer do colo uterino e de mama - Viva Mulher

    - com o qual esperava atingir mais de dois milhes e meio de mulheres que nunca

    fizeram o exame ou o realizaram h mais de trs anos. Com a publicao das

    Portarias GM/MS n 2.439/2005 e GM 399/06 que instituram, respectivamente, a

    Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e o Pacto pela Sade, o controle do cncer

    do colo do tero passa a compor os planos de sade estadual e municipal, como

    uma das metas prioritrias inseridas no termo de compromisso de gesto,

    envolvendo as diferentes esferas na responsabilizao do controle deste cncer

    (INCA, 2010).

    Posteriormente foi criado o Programa Nacional de controle do Cncer do Colo

    do tero, um programa que tinha diretrizes bem mais definidas. A definio da

    populao alvo a ser acompanhada, a infra-estrutura assistencial nos trs nveis de

    ateno, sistema de informao para monitorar todo o processo de rastreamento,

    diretrizes de diagnstico e tratamento estabelecidas e um processo de capacitao e

    treinamento continuados de profissionais foram determinadas como prioridade no

    combate a esta doena (INCA, 2010).

    No ano de 2010 foi instituda uma portaria do Ministrio da Sade (310/2010)

    criando um grupo de trabalho multiprofissional para realizar anlise do Programa

    Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e formulao de propostas ao

    desenvolvimento de suas aes. Avaliaes peridicas e possveis modificaes em

    suas aes esto sendo estudadas.

  • 17

    1.1.4 Mtodos Diagnsticos

    A escolha do melhor mtodo diagnstico deve considerar seu desempenho,

    os custos relativos, exigncias tcnicas e laboratoriais e aceitao do exame pela

    populao.

    A colposcopia se popularizou e se firmou como mtodo de valor na

    propedutica do colo uterino aps 1945. indicada a pacientes aps o incio da

    atividade sexual para o controle do cncer ou outras afeces do colo do tero.

    um mtodo de triagem, portanto no conclusivo do ponto de vista de diagnstico. O

    seu papel principal seria reconhecer a presena de leses anormais no colo uterino

    e vagina, determinando sua topografia em relao Juno Escamo Colunar (JEC)

    e ao Orifcio Cervical Externo (OCE), bem como orientando o melhor local para as

    bipsias. O custo elevado do aparelho e a necessidade de especializao do

    profissional mdico, limitam o seu uso em larga escala (CARTIER, 2008).

    Outra dificuldade do exame consiste no fato de no se ter como arquiv-la e

    nem fazer reviso dos laudos, ao contrrio do que ocorre com a citologia onctica e

    a histopatologia, pois o uso de colpofotografia para documentao um processo

    demorado, caro e impreciso.

    Dentre os fatores que poderiam influenciar na correta avaliao colposcpica,

    citam-se ainda: a inexperincia do examinador, excessiva rapidez no exame,

    presena e sobreposio de alteraes virais (HPV) ou de outra natureza, como as

    induzidas pela gestao, infeces bacterianas, prolapso genital e aps tratamento

    radioterpico (CARTIER, 2008).

    Desde 1943, o exame citolgico (tambm conhecido como teste de

    Papanicolaou) tem sido utilizado para o rastreamento do cncer cervical. No Brasil, o

    projeto Viva Mulher (1996) do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do

    tero e de Mama, j citado anteriormente, foi criado com o objetivo de reduzir a

    mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais desses cnceres nas

    mulheres brasileiras por meio da oferta de servios para preveno e deteco em

    estgios iniciais, tratamento e reabilitao (INCA, 2009).

    O teste de papanicolaou tem sido considerado por muitos como o melhor

    exame com relao a custo-benefcio no rastreio das leses do colo do tero. Em

    1928, George Papanicolaou, um patologista e imigrante grego, descobriu que

    clulas malignas da endocrvice podem ser visualizadas em esfregaes vaginais.

  • 18

    Mais tarde, em colaborao com o patologista Herbert Traut, publicou em detalhes,

    descries de leses cervicais pr-nvasivas.

    Patologistas do mundo inteiro viram a tcnica com ceticismo, mas na dcada

    de 40, as observaes de Papanicolaou foram confirmadas por outros. Um

    patologista canadense, J. Ernest Ayre sugeriu coletar amostras diretamente da

    crvix vaginal com uma esptula de madeira, a qual foi denominada de esptula de

    Ayre. Estava configurada, assim a tcnica de Papanicolaou, difundida em todo o

    mundo (DE PALO, 2009).

    A realizao do exame bastante simples. Introduz-se de um espculo

    vaginal bivalvar no lubrificado e colhe-se material da ectocrvice (incluindo a zona

    de transformao) com auxlio de esptula de Ayre e do canal endocervical com

    escova endocervical descartvel. O material assim obtido estendido em uma

    lmina de vidro para microscopia com uma extremidade fosca devidamente

    identificada. Posteriormente a lmina corada pela tcnica de Papanicolaou.

    A citologia indicada em mulheres de 25 a 60 anos e deve ser feito a, no

    mximo, cada trs anos, se houver dois resultados negativos anteriormente para

    controle do cncer do colo do tero. Para qualquer leso encontrada, seja ela a mais

    simples, deve-se repetir o exame para controle a cada ano (ARAJO, 2009). Assim

    como a colposcopia, tambm um mtodo de triagem.

    Ainda temos muitas dificuldades na realizao de exames citolgicos. Dentre

    as existentes, citam-se: a carncia de pessoal treinado para a coleta e leitura das

    lminas, ausncia de estrutura de laboratrios, demora na entrega do resultado dos

    exames e inexistncia de servio organizado para o seguimento e tratamento dos

    casos diagnosticados (HOCK et al., 2003; CRONJ, 2008). Um outro aspecto

    importante a ser analisado a baixa sensibilidade da citologia onctica com taxas

    de resultados falsos negativos oscilando entre 2% e 62% (KOSS, 2006).

    Acredita-se que a baixa qualidade das amostras coletadas e a interpretao

    inadequada dos esfregaos citolgicos (por cansao ou inexperincia do citologista)

    sejam importantes causas de falhas (ROBERTO NETTO et al., 2005).

    Alm disso, a leitura das lminas realizada em sua maioria por citotcnicos,

    sem qualquer superviso e o controle de qualidade dos laboratrios ainda

    deficiente (SOUZA et al., 2005).

    Outras causas de erros seriam a presena de leses pequenas inacessveis

    coleta, defeito de colorao ou fixao do esfregao (BASU et al., 1992). Presena

  • 19

    de sangue (de origem menstrual ou traumtica) entremeada com o material celular,

    bem como de outras substncias (como talco e lubrificantes vaginais) e atrofia

    epitelial, tambm podem dificultar a interpretao e induzir a erros na leitura (COSTE

    et al., 2003). Bosch et al. (1992) mostraram que esfregaos que foram erroneamente

    diagnosticados como negativos freqentemente continham poucas clulas anormais.

    Associa-se a isso a desinformao por parte das mulheres quanto a

    necessidade da realizao dos exames preventivos e a dificuldade de acesso aos

    locais de exame, o que faz as reas rurais do nordeste possurem cerca de onze

    vezes mais risco de contrair cncer cervical invasivo. Em Pernambuco, o quadro

    ainda pior. Estima-se que apenas 8% dos municpios realizam exames citolgicos

    com freqncia na populao feminina, utilizando o sistema de laboratrio estadual

    para leitura das lminas, o que dificulta, inclusive, a entrega dos resultados, que

    podem levar meses para chegar s mos de mdicos e pacientes (INCA, 2009).

    A qualidade do exame citolgico (teste de Papanicolaou) condio

    fundamental para a garantia do programa de rastreamento. O indicador de

    percentual de amostras insatisfatrias utilizado para avaliar a qualidade da coleta e

    do preparo das lminas, tanto na unidade de coleta como no laboratrio. No Brasil

    como um todo, este indicador manteve-se estvel entre 2002 e 2008, abaixo de

    1,2%, ou seja, menor que o parmetro da OMS (at 5%). A Regio Norte apresenta

    este indicador acima da mdia nacional, porm com tendncia de queda de 3,4%

    para 1,5% no perodo citado (SISCOLO 2010). Apesar deste quadro favorvel

    observa-se que em alguns estados das regies Norte e Nordeste mais de 30% dos

    municpios apresentam ndice de amostras insatisfatrias acima de 5% (SISCOLO

    2010).

    O monitoramento de qualidade dos exames citopatolgicos foi definido

    atravs da Portaria SPS/SAS n 92 de 16/10/2001, no entanto, o monitoramento

    externo da qualidade, essencial nos programas organizados, no foi amplamente

    implantado no pas. Ressalte-se que o SISCOLO possui funcionalidades para

    gerenciamento do controle de qualidade dos laboratrios e dos exames.

    Em um encontro com especialistas em patologia cervical, promovido em 1988

    pelo Instituto Nacional do Cncer nos Estados Unidos, foi desenvolvido o Sistema

    Bethesda para o relato de diagnsticos citolgicos crvico-vaginais, sendo esta a

    classificao atualmente recomendada pela Academia Internacional de Citologia

    (SOLOMON et al., 2007).

  • 20

    A classificao do Sistema Bethesda descritiva, sendo o diagnstico,

    semelhana do sistema da OMS, baseado na maioria das clulas anormais

    presentes, sem levar em considerao o nmero das mesmas. A verdadeira

    inovao do Sistema Bethesda consiste em considerar como LIEC de baixo grau as

    alteraes celulares devidas ao HPV e as displasias leves (NIC I) e unificar sob o

    termo LIEC de alto grau as NIC II, NIC III e o carcinoma in situ (SOLOMON et al.,

    2007).

    O exame histopatolgico o nico dos trs que pode diagnosticar com

    preciso a presena do cncer do colo do tero, portanto confirmatrio. Consiste

    basicamente na retirada do tecido lesionado (na maioria das vezes guiada pela

    colposcopia), preparao do material e seu estudo histolgico. Em caso de leses

    de alto risco como as leses exofticas realiza-se bipsia incisional com pina de

    saca-bocado ou de Baliu, ou bipsia excisional com ala (CAF - Cirurgia de Alta

    Freqncia). Nas leses endofticas realiza-se bipsia de canal cervical com cureta.

    Aps esses procedimentos, devem ser includos em blocos de parafina, cortados

    com auxlio de micrtomo e submetidos colorao especfica (INCA 2009).

    Feito por profissionais mdicos, seu principal entrave est na dificuldade de

    sua realizao em locais distantes dos centros urbanos e seu custo, inacessvel para

    boa parte da populao pobre do pas (SARIAN, Luis et al., 2010). Mtodos como a

    citologia em base lquida e a leitura computadorizada do esfregao citolgico so

    exemplos de novas tecnologias que vem sendo empregadas, em especial nos

    pases desenvolvidos (SARIAN, Luis et al., 2010).

    Pesquisadores em todo mundo tm dado especial ateno ao

    desenvolvimento de mtodos alternativos para o rastreio das mulheres de alto-risco

    e deteco das LIEC (CRONJ et al., 2005; CULLINS et al., 2008).

    A inspeo visual do colo uterino aps aplicao de uma soluo de cido

    actico entre 3% a 5 % (IVA), tem sido considerada como uma alternativa (

    colposcopia e citologia) vivel para a deteco das leses precursoras e do

    carcinoma cervical em fase inicial em locais de poucos recursos, por ser um mtodo

    simples, de fcil aprendizado, barato, rpido e que permite a leitura imediata dos

    resultados. Alm disso, pode ser aplicado por pessoal de sade treinado, como

    mdicos generalistas e enfermeiros, reduzindo os custos com mo-de-obra

    especializada e permitindo a sua realizao em locais que no disponham de

    mdicos especialistas. Vrios testes tem sido realizados ao redor do mundo, com

  • 21

    resultados animadores, porm ainda no se pode afirmar, com certeza, de que se

    trata de um teste com maior especificidade e sensibilidade do que a citologia e

    colposcopia (CULLINS et al., 2008).

    1.1.5 Fatores de risco

    Acredita-se que a evoluo maligna em geral requer que o vrus seja de

    mdio/alto risco, a leso apresente alta carga viral e que haja a presena de alguns

    co-fatores (imunodepresso, tabagismo, outras doenas sexualmente transmissveis

    DST) atuando sinergicamente sobre o epitlio metaplsico ou sobre as clulas de

    reserva deste epitlio.

    Mudanas que vem sendo observadas no comportamento sexual das

    mulheres nos ltimos trinta anos tem tido implicaes na epidemiologia da doena

    (EBRAHIM et al., 2007; CLAEYS et al., 2003). A coitarca e a primeira gestao em

    idade cada vez menor, onde freqente o achado de ectopia cervical, associado

    multiplicidade de parceiros, aumentariam o risco de exposio das clulas cervicais

    ao mutagnica direta e interao mais prolongada com um ou mais tipos de

    HPV (BALL; MADEN, 2008; DERCHAIN; MARTINS, 2008).

    So estimados mais de cinco milhes de novos casos de infeco pelo vrus a

    cada ano, s nos Estados Unidos da Amrica, principalmente entre os 15 e 30 anos

    de idade (SASLOW et al., 2007). Felizmente a maioria destas infeces transitria

    e controlada pelo sistema imune do hospedeiro, ocorrendo persistncia em apenas 3

    a 10% dos casos (SOLOMON et al., 2007; BALDWIN et al., 2007).

    Franco e Ferenczy (2007) afirmam ser o cncer cervical cerca de trs vezes

    mais freqente nas tabagistas, constituindo-se o fumo em um fator de risco

    independente, relacionado com a intensidade e durao do vcio. O fumo leva a

    reduo das defesas imunolgicas teciduais, por diminuir a quantidade de linfcitos

    T4, clulas Natural Killer (NK) e clulas de Langerhans do colo uterino (FELDMAN

    et al., 2005).

    Nos pases industrializados, observou-se um declnio de mais de 70% na taxa

    de mortalidade por cncer cervical nas ltimas dcadas, aps o advento da citologia

    onctica em 1943 (SANKARANARAYANAN R. 2006). No Brasil, apesar dos

    recursos necessrios para o rastreamento estarem disponveis desde a dcada de

  • 22

    40 e da tendncia de crescimento linear observada no nmero de exames

    realizados, esta taxa permanece elevada, tendo sido estimados para 2010, 18.430

    novos casos da doena em todo o pas, localizados principalmente nas regies

    menos desenvolvidas, nomeadamente as regies Norte e Nordeste (INCA, 2010).

    So esperados mais de 2.800 novos casos e cerca de 800 bitos para o

    Nordeste ao longo deste ano. Deste total, 940 estaro localizados em Pernambuco

    (INCA, 2010). Mais de 70% dos casos so diagnosticados em fase avanada, na

    etapa mais produtiva da vida das mulheres, com custos teraputicos elevados e

    baixa possibilidade de cura, constituindo-se em um verdadeiro problema de sade

    pblica, com repercusses sociais, econmicas e psicolgicas importantes

    (GAFFIKIN et al., 2007; CRONJ, 2008).

    Apenas uma pequena parcela da populao feminina, cerca de 5%, nos

    pases mais pobres consegue ser adequadamente rastreada, usualmente em

    clnicas privadas e em alguns centros urbanos (BARACAT et al., 2007; COX, 2004).

    Mesmo quando o servio est disponvel, beneficia mais mulheres de baixo risco.

    Os esforos para a preveno desta neoplasia tm sido direcionados

    especialmente para a identificao e tratamento precoce das suas leses

    precursoras. Em 90% dos casos, o carcinoma cervical invasor desenvolve-se

    lentamente a partir das Leses Intra-epitelias Escamosas Cervicais (LIEC) (INCA,

    2010). Estas leses precursoras apresentam comportamento evolutivo diferente,

    estando bem estabelecida a relao com a carcinognese cervical para as leses de

    alto grau. Entretanto, ela permanece indefinida para as de baixo grau, embora seja

    aceito que a maioria destas leses regrida espontaneamente ou no progrida,

    principalmente entre as mulheres com menos de 35 anos (SHERMAN et al., 2005;

    PEREYRA et al., 2007).

    Em muitos pases desenvolvidos, as mulheres so aconselhadas a realizarem

    seu primeiro esfregao citolgico logo aps sua iniciao sexual e posteriormente,

    uma vez a cada 1-5 anos (MILLER et al., 2007). Para os pases que precisam

    implementar o controle do cncer cervical a curto prazo, a OMS recomenda que o

    exame citolgico seja realizado ao menos uma vez, entre os 35 e 40 anos uma vez

    que a incidncia de leses mais graves (LIEC de alto grau) maior nas faixas

    etrias mais elevadas (INCA, 2009).

    A norma da OMS recomendando a realizao do exame de citologia onctica

    em mulheres entre 25 e 60 anos a cada trs anos, a partir de dois controles anuais

  • 23

    anteriores negativos, foi corroborada pelo Ministrio da Sade do Brasil desde 1988

    e permanece vlida at os dias atuais (INCA, 2010).

    2 OBJETIVOS

    2.1 Objetivo Geral

    Avaliar a correlao entre a colposcopia e a citologia onctica no rastreio das

    leses intra-epiteliais cervicais e leses HPV induzidas, usando como padro-ouro o

    exame histopatolgico, em pacientes atendidas em uma unidade de sade da

    cidade de Recife.

    2.2 Objetivos Especficos

    - Estimar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo

    negativo da colposcopia e citologia onctica no rastreamento das NIC e leses HPV-

    induzidas, usando como padro-ouro o exame histopatolgico de bipsia cervical.

    - Estimar a concordncia entre os resultados da citologia onctica e da colposcopia.

    3 MATERIAL E MTODOS

    3.1 Populao e Local de Estudo

    Mulheres que procuraram o Centro de Sade Amauri de Medeiros CISAM

    (destinado a prestar assistncia sade, principalmente de mulheres e crianas

    carentes da regio metropolitana do Recife) para consultas e exames foram

    convidadas a participar do estudo. Depois de devidamente instrudas sobre todos os

    procedimentos que seriam realizados, aquelas que aceitavam participar, assinavam

    um termo de consentimento (anexo 1). Antes da coleta dos dados era feito um

    questionrio com as participantes, onde era perguntado, dentre outros, se a paciente

    fazia uso de anticonceptivos, nmero de parceiros, se era tabagista, idade do

    primeiro parto, a classe social a que pertencia (baseado na renda familiar, nvel de

  • 24

    escolaridade e bens de consumo possudos) e a data da realizao do ltimo exame

    preventivo.

    3.2 Amostra

    Foram feitos exames em 893 mulheres com idade entre 18 e 65 anos,

    excluindo-se da amostra mulheres grvidas, com sangramento genital, ps-

    histerectomizadas e em tratamento de cncer cervical.

    3.3 Aspectos ticos

    O presente estudo obteve a aprovao do Comit de tica do CISAM atravs

    do parecer 047/2002 antes do incio da coleta dos dados. Quanto ao princpio da

    autonomia, a concordncia em participar do estudo foi obtida atravs de um

    consentimento livre e esclarecido, padronizado e com linguagem acessvel, onde se

    garantiu mulher que a recusa em participar do estudo no acarretaria em prejuzos

    sua assistncia mdica, sendo garantida tambm a confidencialidade dos dados,

    de acordo com os princpios enunciados na Declarao de Helsinque (1986) e no

    Cdigo Brasileiro de tica Mdica (1998).

    3.4 Procedimentos

    A citologia onctica era obtida atravs de coleta realizada por profissional de

    enfermagem que colocava as pacientes deitadas em uma mesa ginecolgica, em

    posio de litotomia, procedendo a seguir a introduo de um espculo vaginal

    bivalvar no lubrificado e colheita de material da ectocrvice (incluindo a zona de

    transformao) com auxlio de esptula de Ayre e do canal endocervical com escova

    endocervical descartvel (Cytobrush). O material assim obtido era estendido em uma

    lmina de vidro para microscopia com uma extremidade fosca, onde constavam

    inscritas com lpis grafite as iniciais da paciente e seu nmero de registro no estudo.

    O esfregao deveria ser fino e uniformemente distribudo. O material colhido

    da endocrvice era disposto em sentido transversal (prximo rea fosca da lmina)

    e o da coleta ectocervical, no sentido longitudinal.

    A lmina era fixada com fixador tipo pelcula (Cytofix) e enviada para o

    laboratrio de citopatologia do CISAM, onde era efetuado o seu preparo e colorao

  • 25

    de acordo com a tcnica descrita por Papanicolaou. A anlise foi efetuada por uma

    citopatologista que trabalhava h anos no servio, docente da disciplina de Anatomia

    Patolgica e vista tambm por mim, a ttulo de experincia e auxlio, j que na poca

    da realizao dos exames encontrava-me na condio de aluno do curso de

    especializao em Citologia do CCE Cursos Universidade Paulista. Utilizava-se um

    microscpio Nikon com objetivas de aumento de 10x a 40x e os resultados

    classificados de acordo com o Sistema Bethesda de 1988.

    A colposcopia tambm foi realizada em todas as mulheres por mdico

    ginecologista e obstetra. Os aparelhos empregados foram colposcpios da marca

    DF Vasconcelos, com objetivas de aumento 16x. As imagens colposcpicas foram

    analisadas aps a limpeza do colo e frnices vaginais com soro fisiolgico a 0,9%,

    aplicao de soluo de cido actico a 5% e lugol a 4%, o qual era removido com o

    uso de soluo de bissulfito de sdio a 5% sempre que necessrio. O exame foi

    descrito em formulrio prprio (padronizado) e todas as reas consideradas

    suspeitas ou com achados anormais foram submetidas bipsia cervical dirigida

    pela colposcopia.

    A bipsia cervical foi realizada no ambulatrio de patologia cervical do

    servio, com o uso de pinas de Gaylor-Medina (de 3mm ou 5 mm), sendo os

    fragmentos obtidos depositados em um recipiente contendo formol a 10% e

    enviados para estudo no Departamento de Anatomia Patolgica do CISAM, onde

    foram includos em blocos de parafina, cortados com auxlio de micrtomo em 4 mm

    de espessura e submetidos colorao 32 de hematoxilina-eosina. Os resultados do

    estudo histopatolgico foram descritos de acordo com a classificao histolgica de

    Richart (1967).

    Quando da ocorrncia simultnea de dois ou mais resultados positivos, como

    por exemplo, NIC e leso cervical HPV-induzida em uma mesma paciente,

    consideramos para efeito de anlise dos resultados o achado mais grave. Os

    resultados foram assim classificados: Citologia Onctica: Positivo, negativo ou

    insatisfatrio; Colposcopia: Anormal, normal ou insatisfatria; Bipsia cervical:

    Anormal, normal ou Insatisfatrio

    3.5- Conceitos e Variveis

  • 26

    Citologia onctica positiva: Na presena de clulas escamosas atpicas de

    significados indeterminado (ASCUS), clulas glandulares atpicas de significado

    indeterminado (AGUS), LIEC, carcinoma in situ ou invasor.

    Citologia onctica negativa: Na presena de achados normais, distrbios reativos ou

    reparativos, inflamao e infeco no relacionada ao HPV.

    Citologia onctica insatisfatria: Na ausncia de identificao da lmina e/ou

    requisio do exame. Tambm foi considerada insatisfatria se a lmina se

    encontrava quebrada e na presena de condies que impediam uma adequada

    interpretao citolgica: componente epitelial escasso ou esfregao totalmente

    obscurecido por sangue, inflamao, reas espessas, m fixao e contaminantes

    (SOLOMON et al., 2007).

    LIEC: Na classificao de Bethesda de 1988, as leses intra-epiteliais escamosas

    so agrupadas em leses de baixo grau (correspondendo s alteraes celulares

    associadas com os efeitos citopticos do HPV e NIC I) ou de alto grau (NIC II, NIC

    III/ Carcinoma in situ). Segue a caracterizao dos achados citolgicos, de acordo

    com os critrios de Marcondes (1995).

    Infeco pelo HPV - Na presena de esfregao com fundo limpo, coilocitose,

    binucleao e disceratose.

    NIC I: Aumento da relao ncleo-citoplasma, porm o maior dimetro do ncleo

    bem menor que o menor raio da clula. Os grnulos cromatnicos so pouco

    irregulares. So geralmente reconhecidas em clulas das camadas intermedirias e

    superficiais.

    NIC II: Clulas com ncleos mais anormais do que a NIC I. O maior dimetro do

    ncleo pouco menor que o menor raio da clula. A clula lembra as clulas

    intermedirias ou parabasais.

    NIC III: Clulas com sinais de discariose mais intensos, apresentando aumento da

    relao ncleo-citoplasma. O maior dimetro do ncleo geralmente igual ao menor

  • 27

    raio da clula. As clulas geralmente so menores. O citoplasma, ainda abundante,

    geralmente basfilo.

    Carcinoma in situ: O elemento caracterstico o encontro de clulas pequenas,

    profundas (= clulas do 3 tipo) em que a relao n cleo-citoplasma encontra-se

    extremamente aumentada. Clulas dispostas isoladas ou em arranjos sinciciais.

    Fundo limpo. Citoplasma geralmente basfilo e a cromatina hipercromtica.

    Ausncia de nuclolos.

    Carcinoma invasor cervical: O encontro de clulas em fibra, clulas em girino e

    clulas do 3o tipo caracterstico. Pode haver ditese tumoral. Clulas so de

    tamanhos variveis, dispostas isoladas ou em sinccios e possuem citoplasma mais

    abundante que o carcinoma in situ. Cromatina grosseira, picnose e macronuclolos

    tambm podem ser encontrados.

    ASCUS - De acordo com a classificao do Sistema Bethesda de 1988, so clulas

    escamosas atpicas de significado indeterminado. Amostras celulares apresentam

    alteraes sutis, que no definem o diagnstico de LIEC. um critrio de excluso.

    As anormalidades celulares podem estar associadas a diversos fatores etiolgicos,

    mas uma causa especfica no pode ser determinada com base nos achados

    citolgicos (SOLOMON et al., 2007).

    AGUS: Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado. Clulas que

    mostram diferenciao endocervical ou endometrial com atipia nuclear que excedem

    as alteraes reativas ou reparativas, mas que carecem de caractersticas

    inequvocas de adenocarcinoma invasivo. Quando a origem das clulas glandulares

    no pode ser determinada, o diagnstico de AGUS tambm usado (SOLOMON et

    al., 2007).

    Colposcopia - Para avaliao das imagens colposcpicas foi utilizada a

    nomenclatura estabelecida pelo Comit Internacional de Nomenclatura

    Colposcpica, por ocasio do VIII Congresso Mundial de Patologia Cervical e

    Colposcopia realizado em Roma, em 1990 (STAFL; WILBANKS, 1991), e adotada

    pelo Ministrio da Sade do Brasil em 1994.

  • 28

    Estudo Histopatolgico: Foi considerado normal na presena de processo

    inflamatrio inespecfico e na ausncia de clulas atpicas. Foi inferido como

    resultado negativo do padro-ouro quando o exame histopatolgico no foi realizado

    devido negatividade dos dois mtodos estudados.

    Foi considerado anormal na presena de infeco pelo vrus HPV, NIC (com

    ou sem HPV associado) ou na presena de alteraes histolgicas mais severas,

    como as do carcinoma invasor.

    Foi considerado insatisfatrio se a amostra enviada para estudo fosse

    formada basicamente por material hemtico, fibrina, muco, com tecido cervical

    ausente ou em quantidade insuficiente para avaliao histolgica. As clulas atpicas

    apresentam modificaes na relao ncleo-citoplasma, perda da polaridade,

    aumento das figuras de mitose e pleomorfismo e, medida que a leso evolui, vai

    havendo o comprometimento progressivo de mais camadas do epitlio,

    classificando-se quanto histologia em:

    NIC I: quando menos de um tero da espessura mais profunda do epitlio

    apresenta clulas atpicas.

    NIC II: at dois teros do epitlio com clulas atpicas.

    NIC III (ou carcinoma in situ): mais de dois teros at toda espessura do

    epitlio com clulas atpicas e figuras de mitose. No h invaso do estroma.

    Algumas vezes, as alteraes anaplsicas estendem-se ao longo da

    superefcie e das glndulas cervicais subjacentes (mas a membrana basal

    destas glndulas permanece ntegra).

    Carcinoma invasor- quando ocorre invaso estromal.

    Sensibilidade: Definida como a capacidade que o teste diagnstico apresenta de

    detectar os indivduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar

    corretamente os doentes (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2002). expressa pela

    frmula: S (%) = n de verdadeiros-positivos x 100 Total de doentes

  • 29

    Especificidade: Definida como a capacidade que o teste diagnstico apresenta de

    detectar os verdadeiros negativos, isto , de identificar corretamente os indivduos

    sadios (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2002). expressa pela frmula: E (%) =

    n de verdadeiros-negativos x 100 Total de sadios;

    Valor Preditivo Positivo: Definido como a proporo de doentes entre os positivos

    pelo teste diagnstico. (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2002). expressa pela

    frmula:

    VPP (%) = n de verdadeiros-positivos x 100Total de positivos no teste

    Valor Preditivo Negativo:Definido como a proporo de sadios entre os negativos do

    teste (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2002). expressa pela frmula: VPN (%)

    = n de verdadeiros-negativos x 100 Total de negati vos no teste

    ndice Kappa (k): Indicador de concordncia ajustada que expressa a confiabilidade

    de um teste. O k informa a proporo de concordncias alm das esperadas pela

    chance e seu valor varia de .1 (completo desacordo) a +1 (concordncia total).

    Kappa maior que 0,75 representa excelente concordncia; Kappa abaixo de 0,40

    representa pobre concordncia e entre 0,40 e 0,75 representa concordncia

    intermediria boa (LANDIS; KOCH, 1977).

    Acurcia: Proporo de acertos de um teste diagnstico. a proporo entre os

    verdadeiros negativos e os verdadeiros positivos em relao a todos os resultados

    possveis (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2002).

    4 PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS

    Foram estimados os indicadores de validade: acurcia, sensibilidade,

    especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo, com os respectivos

    intervalos de confiana a 95%, para a citologia e colposcopia. Foi comparado o

    desempenho da citologia com relao colposcopia atravs da comparao da

    sobreposio, ou no, dos respectivos intervalos de confiana a 95% dos

    indicadores de validade de cada um dos testes.

  • 30

    5 RESULTADOS

    Ao se avaliar os resultados da citologia onctica, observou-se predomnio de

    alteraes benignas, reativas ou reparativas (68,2% das 893 mulheres) e em 30,1%

    dos casos os laudos citolgicos foram considerados totalmente dentro da

    normalidade. As alteraes em clulas epiteliais escamosas totalizaram 0,6% e no

    houve registro de qualquer caso de alterao em clulas glandulares. Do total de

    citologias oncticas realizadas, nove foram consideradas insatisfatrias (0,1%):

    quatro por apresentarem processo infeccioso intenso, duas por material escasso

    (insuficiente) para estudo, duas com esfregaos dessecados e uma com esfregao

    bastante espesso e purulento (tabela 1).

    Tabela 1 . Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical de acordo com os resultados do exame citolgico realizado.

    Resultados do Exame Citolgico n %

    Normal 269 30,1

    Alteraes reativas ou reparativas benignas 609 68,2

    Alteraes em clulas escamosas 0 0

    ASCUS 1

    0,1

    LIEC de baixo grau (HPV e NIC I) 4 0,4

    LIEC de alto grau (NIC II e NIC III) 1 0,1

    Carcinoma escamoso invasor 0 0

    Alteraes em clulas glandulares 0 0

    AGUS 0 0

    Insatisfatria 9 1

    Total 893 100

    Atipias colposcpicas foram encontradas em duzentos e noventa e quatro do

    total de mulheres analisadas (32,9%), enquanto que em quinhentos e vinte e cinco

    (58,8%) delas, o exame foi considerado normal. Em 8,2% do total de mulheres

    examinadas, a colposcopia foi considerada insatisfatria (por no visualizao da

  • 31

    JEC). No houve qualquer registro de achado colposcpico sugestivo de cncer

    invasor (tabela 2).

    Tabela 2 . Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical de acordo com os resultados do exame colposcpico.

    COLPOSCOPIA n %

    Achados normais 525 58,8

    Achados anormais

    294

    32,9

    Achados sugestivos de cncer invasor

    0 0

    Achados insatisfatrios

    73

    8,2

    Achados Vrios

    1

    0,1

    Total 893 100,0

    Das 893 pacientes do estudo, 303 foram submetidas bipsia cervical

    dirigida pela colposcopia, sendo os resultados dos exames histopatolgicos normais

    em 31,0%. Em 2,7% das amostras foram encontradas NIC e leses HPV-induzidas.

    No houve nenhum registro de carcinoma escamoso invasor ou de adenocarcinoma.

    Dois resultados do exame histopatolgico (0,2%) foram considerados insatisfatrios

    por insuficincia de material enviado para estudo (tabela 3).

    Tabela 3 . Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical de acordo com os resultados do exame histopatolgico realizado.

    Resultados do exame histopatolgico n %

    Negativo para neoplasia 277 31,0

    Compatvel com HPV 14 1,6

    NIC I - Displasia Leve 5 0,6

    NIC II - Displasia Moderada 3 0,3

    NIC III - Displasia Acentuada/ Carcinoma in situ

    2 0,2

    Carcinoma escamoso microinvasor 0 0

    Carcinoma escamoso invasor 0 0

  • 32

    Tabela 3 . Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do... cont

    Adenocarcinoma 0 0

    Insatisfatrio 2 0,2

    Comparando-se os resultados da citologia onctica com os resultados do

    histopatolgico (tabela 4), viu-se que das 860 mulheres em que o exame

    histopatolgico foi considerado normal, a citologia foi negativa em 859 delas,

    conferindo-lhe uma especificidade estimada de 99,9% (IC 95% = 99,2 - 100,0). A

    sensibilidade da citologia no estudo foi de 20,8% (IC 95% = 7,9 - 42,7). Observou-se

    uma associao estatisticamente significante entre os dois exames (p < 0,0001).

    Tabela 4 . Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical de acordo com os resultados da citologia onctica e do exame histopatolgico do colo uterino.

    * O termo leso engloba as leses cervicais HPV-induzidas e as NIC p < 0,0001 (Fisher); S = 20,8% (IC 95% = 7,9 - 42,7) ; E = 99,9% (IC 95% = 99,2 - 100,0) ; VPP = 83,3%

    (IC 95% = 36,5 - 99,1); VPN = 97,8% (IC 95% = 96,6 - 98,7) ; Acurcia = 97,7% (IC 95% = 96,5 - 98,5)

    Ao se comparar os resultados da colposcopia com os do exame

    histopatolgico, (tabela 5) encontrou-se uma sensibilidade estimada para a

    colposcopia de 100,0% (IC 95% = 92,8 - 100,0), com associao estatisticamente

    significante entre os dois exames (p < 0,0001). Vale a pena ressaltar que foram

    excludas da anlise 73 colposcopias consideradas insatisfatrias.

    Citologia Onctica

    Histopatolgico

    *Com Leso *Sem Leso Total

    Positiva

    5 (20,8%) 1(0,1%) 6 (0,7%)

    Negativa 19 (79,2%) 859(99,9%) 878 (99,3%)

    Total 24 (100%) 860(100%) 893 (100%)

  • 33

    Tabela 5. Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical de acordo com os resultados da colposcopia e do exame histopatolgico do colo uterino

    * O termo leso engloba as leses cervicais HPV-induzidas e as NIC - x = 41,41 p < 0,0001; S =

    100,0% (IC 95% = 92,8 - 100,0); E = 66,1% (IC 95% = 62,7 - 69,3); VPP = 8,2% (IC 95% = 5,4 -

    12,1);VPN = 100,0% (IC 95% = 99,1 - 100,0); Acurcia = 67,0% (IC 95% = 63,7 - 70,2)

    6 DISCUSSO

    A prevalncia de leses precursoras do cncer cervical nesse estudo foi de

    menos de trs por cento, bem abaixo do que se esperava, com base em estudo

    prvio no mesmo local e em populao com caractersticas scio-demogrficas e

    reprodutivas semelhantes.

    Campanhas de preveno ao cncer colo do tero como o programa Viva

    Mulher, maciamente veiculado nos diferentes meios de comunicao pode ter

    levado a uma maior conscientizao da populao feminina e demanda s unidades

    de sade do Sistema nico de Sade (SUS) para realizao do exame de citologia

    onctica.

    Esta pode ter sido uma das razes da maior prevalncia de leses

    precursoras diagnosticadas, representadas principalmente por leses de baixo grau.

    Atualmente, estas leses ainda persistem sendo as mais freqentes no servio,

    tendo sido observadas em mais de 60% dos resultados anormais do exame de

    citologia onctica em nosso estudo.

    O predomnio das leses de baixo grau tambm pode ter sido uma das

    causas da baixa sensibilidade verificada para este exame em nossa anlise (S =

    20,8%) j que, na opinio de Nanda et al. (2007), a sua sensibilidade seria

    diretamente proporcional severidade das leses.

    Citologia Onctica

    Histopatolgico

    *Com Leso *Sem Leso Total

    Positiva

    24 (100%) 270(33,9%) 294 (35,9%)

    Negativa 0 (0%) 526 (66,1%) 526 (64,1%)

    Total 24 (100%) 796 (100%) 796 (100%)

  • 34

    Porm, ela ainda situou-se dentro da faixa de 15 a 95% referida na literatura

    para este indicador de validade do exame (COSTE et al., 2008).

    O exame de citologia onctica tecnicamente imperfeito, apresentando erros

    randmicos, inerentes ao prprio mtodo (LONKY et al., 2005). Contudo, a maioria

    de suas falhas resultam de erros na coleta do esfregao, podendo ser prevenidas

    pela adequada capacitao dos profissionais envolvidos na atividade (MODY et al.,

    2008).

    Um tero dos casos devem-se a erros na leitura e interpretao das lminas

    (SAWAYA; GRIMES, 2006). Fatores como fadiga e carga excessiva de trabalho

    podem influenciar o desempenho do profissional escrutinador, pois a leitura do

    esfregao uma tarefa repetitiva e que requer intensa concentrao (AMARAL,

    2006).

    Acreditamos que erros na coleta do esfregao citolgico em nosso estudo e o

    predomnio (mais de 68%) de laudos com alteraes reativas secundrias a

    processos infecciosos em atividade (JORDO et al., 2006), possam explicar o

    elevado nmero de exames de citologia onctica falsamente negativos que

    encontramos.

    Houve uma discordncia entre os resultados citolgicos e histopatolgicos

    que verificamos em vinte mulheres da amostra, mesmo com o esfregao citolgico

    tendo sido considerado satisfatrio para a avaliao em quatorze delas.

    Discordncia cito-histopatolgica tambm foi referida em outros estudos,

    como os de DE MAY et al. (2009), HOCK et al. (2006) e PITTOLI et al. (2006).

    Um fato que nos chamou ateno foi o achado de todas as leses

    precursoras do cncer cervical (inclusive as de alto grau) em mulheres regularmente

    rastreadas e que haviam realizado o seu ltimo exame de citologia onctica h

    menos de trs anos.

    Acredita-se que seriam sempre as mesmas mulheres, em geral jovens, que

    repetiriam os exames a cada ano, por ocasio de consultas ginecolgicas ou

    obsttricas nos servios de sade pblicos.O predomnio destas mulheres mais

    jovens, sexualmente ativas e com passado de mais de um parceiro sexual,

    associado elevada freqncia com que o exame realizado, tambm poderiam

    estar implicados no maior encontro de leses de baixo grau de nossa anlise,

    reconhecidamente mais prevalentes e de menor significncia clnica (MYERS et al.,

    2005; SHERMAN et al., 2005).

  • 35

    Apesar da maioria das mulheres da pesquisa ter negado qualquer histria de

    DST, mais de dois teros das leses precursoras foram identificadas neste grupo,

    com mais da metade dos resultados histopatolgicos sendo representados por

    infeco pelo vrus HPV. A tendncia maior concentrao das leses precursoras

    nas classes sociais menos favorecidas (D e E) e com menor grau de instruo,

    corroborou a j definida relao inversamente proporcional entre o nvel scio-

    econmico-cultural e a ocorrncia de leses precursoras da doena (TORRES-

    MEJA et al., 2000; LORENZATO et al., 2001), j que a populao do nosso estudo

    foi de mulheres de classes D e E, em sua grande maioria.

    Porm, tal como Gontijo et al. (2007), no se encontrou associao

    estatisticamente significante quanto ao achado destas alteraes no exame

    histopatolgico e a presena de nenhum dos fatores amplamente consolidados

    como de risco para o cncer cervical, listados anteriormente (FRANCO; FERENCZI,

    2005; MORENO et al., 2006; MUOZ et al.,2006).

    A baixa prevalncia das leses de alto grau tambm pode ser considerada

    como uma das limitaes do estudo, no nos permitindo generalizar nossos

    resultados para a populao geral.

    Outra justificativa que parece clara para a ausncia de associao entre as

    leses precursoras e seus fatores de risco o fato de a nossa amostra ter sido

    colhida em servio que vem se tornando referncia na assistncia mulher e no na

    comunidade ou nos servios primrios. De fato, parece que as participantes do

    estudo formam um subgrupo particular de mulheres, que procuram regularmente

    este servio secundrio de sade e que podem no representar adequadamente a

    populao do estado de Pernambuco.

    No presente estudo, encaminhamos todas as pacientes com resultado

    positivo em qualquer um dos exames (citologia ou colposcopia) empregados para a

    bipsia a fim de minimizar a possibilidade de resultados falsos negativos do padro-

    ouro. No obstante, a prevalncia de leses (no diagnosticadas por no terem se

    submetido bipsia) em mulheres com resultados negativos em todos os exames

    utilizados , a rigor, desconhecida. Isso implica que a sensibilidade e especificidade

    esto superestimadas no estudo, tendo em vista que os possveis casos verdadeiros

    positivos no padro-ouro e negativos em todos os mtodos de rastreio so

    desconhecidos e, portanto, excludos do clculo.

  • 36

    Frommer et al. (2008), abordando esta limitao desse tipo de estudo de

    validao de mtodo diagnstico, afirmam que a aplicao de um mtodo padro-

    ouro (muitas vezes invasivo) em todas as pacientes do estudo freqentemente

    impraticvel, demorado, dispendioso, antitico e inaceitvel. Optamos, por comparar

    os indicadores de validade dos mtodos atravs dos seus intervalos de confiana,

    ressalvando a possvel superestimao dos indicadores dada a limitao tica acima

    explicitada.

    Apesar do objetivo principal de qualquer mtodo de rastreamento ser a

    identificao do maior nmero possvel de casos verdadeiros da doena,

    importante que haja reduo do nmero de falsos positivos do teste a ser usado. A

    maioria das discusses cientficas no rastreamento das leses precursoras do

    cncer cervical tm sido focalizadas na identificao de uma tcnica que ir fornecer

    o melhor balano entre os resultados verdadeiros positivos e falsos positivos. O

    emprego de testes em srie (tambm chamado por alguns de rastreamento em dois

    estgios) uma das abordagens que esto sendo usadas em muitos estudos com

    esta finalidade (SANKARANARAYANAN R. 2006).

    7 CONCLUSES

    A citologia onctica apresentou quase sua totalidade com normalidade

    (30,1%) e alteraes benignas reativas ou reparativas (68,2%). Apenas 0,6% foram

    consideradas com leses de baixo e alto grau, possivelmente devido a fatores j

    descritos anteriormente. A citologia onctica mostrou ser muito especfica e com

    menos resultados falsos positivos, uma vez que das 860 mulheres em que o

    histopatolgico foi considerado normal, em 859 delas, a citologia onctica

    acompanhou. J a sua sensibilidade foi de apenas 20,8%, mas a correlao entre o

    histopatolgico e a citologia onctica foi considerada estatisticamente significante.

    Sua acurcia ficou em 97,7%, seu valor preditivo positivo em 83,3% e valor preditivo

    negativo em 97,8% quando comparados com o exame histopatolgico.

    Quanto a colposcopia, 58,8% foram considerados normais e 33% foram de

    achados anormais. Comparando com o histopatolgico, percebemos que quase 92%

    desses achados anormais da colposcopia se mostraram negativos para neoplasia no

    exame histopatolgico. Encontrou-se uma sensibilidade estimada para a colposcopia

    de 100,0% (IC 95% = 92,8 - 100,0), com associao estatisticamente significante

  • 37

    entre os dois exames. Vale ressaltar que foram excludas da anlise 73 colposcopias

    consideradas insatisfatrias. J a especificidade foi considerada muito pobre. Sua

    acurcia ficou em 67%, seu valor preditivo positivo em 8,2% e valor preditivo

    negativo em 100% quando comparados com o exame histopatolgico.

    Podemos concluir que a citologia onctica, exame mais difundido de triagem

    nos servios de sade, pouco sensvel, o que pode ocasionar resultados falsos

    negativos, por diversos fatores j citados anteriormente. Alguns autores chegam a

    quantificar entre 2% e 62% os resultados falso negativos nas unidades de sade

    brasileiras. Tal fato se constitui em um enorme risco para as mulheres atendidas

    nesses servios, o que pode gerar pssimas conseqncias. Uma vez detectada a

    anormalidade neste exame, a especificidade excelente, gerando menos resultados

    falsos positivos e uma confiabilidade que traz tranqilidade para os escrutinadores.

    Faz-se necessrio que a citologia onctica seja realizada com uma maior freqncia

    em mulheres acima de 40 anos e com fatores de risco para leses precursoras do

    cncer do colo uterino (pelo menos uma vez a cada ano). Quanto maior a freqncia

    desse exame, maior a possibilidade de deteco dessas leses mesmo aps um

    resultado falso negativo. Tambm pode ser sugerido maior treinamento de pessoal

    envolvido na coleta dos esfregaos citolgicos e dos escrutinadores. Uma reviso

    rpida de 100% das laminas pode fazer parte de medidas de controle de qualidade a

    serem adotadas nos laboratrios conveniados.

    A colposcopia pouco especfica j que 92% dos seus achados anormais no

    se confirmaram no histopatolgico, porm sua sensibilidade excepcional em nosso

    estudo. O ideal seria que a citologia e a colposcopia fossem realizadas em conjunto,

    j que uniria excelente sensibilidade (colposcopia) e especificidade (citologia),

    melhorando a qualidade do diagnstico.

    Quatro vertentes vm sendo estudadas como alternativas ou suplementos ao

    rastreamento citolgico e colposcpico: a deteco molecular do DNA de tipos de

    papilomavirus humano (HPV) de alto risco oncognico; rastreamentos baseados na

    inspeo visual do colo do tero; formas alternativas da prpria citologia (citologia de

    meio lquido ou citologia automatizada assistida por computador e novos

    biomarcadores associados a alteraes citolgicas decorrentes da infeco pelo

    HPV (imunoistoqumica para certas protenas; protemica, transcriptmica ou

    assinaturas metilmicas associadas s infeces pelo HPV) (SARIAN, Luis et al.,

    2010).

  • 38

    REFERNCIAS

    ALMEIDA FILHO, Naomar; ROUQUAYROL, Maria Z. Introduo Epidemiologia . 3a ed., Rio de Janeiro, Editora Medsi, 2002. AMARAL, Rita G. Garantia de qualidade do exame citopatolgico no rastreamento do cncer do colo do tero: avaliao da reviso rpida de 100%. 2003. 70f. Dissertao (Doutorado em Tocoginecologia) - Universidade Estadual de Campinas. ARAJO, Samuel Rgis. Citologia e Histopatologia Bsicas do Colo Uterino para Ginecologistas. 3 ed. Curitiba,VP Editora, 2009. ARCURI, Roberto A. et al. Controle interno de qualidade em citopatologia ginecolgica: um estudo de 48.355 casos. J. Bras. Patol. Med. Laboratorial, v. 38, n. 2, p.141-7, 2002. ASC. AMERICAN SOCIETY OF CYTOPATHOLOGY. Cervical Cytology Practice Guidelines. Acta Cytol, v. 45, p.201 6, 2001. AUTIER, Philippe et al. Cytology alone versus cytology and cervicography for cervical cancer screening: a randomized study. Obstetrics and Gynecology. v.93, n. 3, p.353-8,1999. BALDWIN, Peter; LASKEY, Ronald; COLEMAN, Nicholas. Translational approaches to improving cervical screening. Nature reviews/ Cancer, v. 3,p.1-10, 2007. BALL, Carol; MADDEN, Joan E. Update on cervical cancer screening. Postgrad Med; v. 113, n. 2, p. 59-70, 2008. BARACAT, Edmund C. et al. Alternativas para o rastreamento do cncer do colo uterino. Femina, v. 30, n. 10, p. 693-8, 2007. BASU, Jayasri et al. Factors influencing the exfoliation of cervicovaginal epithelial cells. Am. J. Obstet Gynecol, v. 167, p.1904-9, 1992 BIBBO, Marluce; WILBUR, David. Comprehensive Cytophatology. Sounders Elsevier , 2008. BOSCH, Matchar M.C.; RIETVELD, Silvio P.E.M.; BOO, Marie E. Characteristics of false negative smears. Acta Cytol, v.36, p.711 6, 1992. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Plano de ao para remisso da incidncia e mortalidade por cncer de colo de tero no Brasil. Disponvel em www.inca.gov.br BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Periodicidade da realizao do exame preventivo do colo do tero. Rev Bras. Cancerol, v. 48, n. 1, p.13-5, 2002.

  • 39

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    ANEXOS 1. CONSENTIMENTO ESCRITO, LIVRE E ESCLARECIDO

    Bom dia! Somos pesquisadores e estamos estudando um novo teste que pode ajudar a

    identificar leses de cncer e pr-cncer no colo do tero com mais facilidade, principalmente

    nos locais mais pobres.

    Para participar, a senhora s ter que responder s perguntas de um questionrio sobre

    alguns aspectos da sua vida para que possamos conhec-la melhor e depois realizar os

    exames de preveno que j so feitos na rotina deste ambulatrio, ou seja, a citologia, a

    colposcopia e quando necessria, a bipsia do colo do tero.

    A senhora livre para no participar deste estudo e a sua no participao no

    interferir no seu atendimento neste hospital.

    Todas as suas respostas, bem como os resultados dos seus exames sero mantidos em

    segredo, isto , somente os autores deste estudo e a senhora iro saber.

    Estou ciente dos termos desta pesquisa e aceito participar da mesma.

    Recife ______/____________/_______

    ____________________________ _____________________________

    Assinatura da Paciente Assinatura do Pesquisador

    Telefone para contato CISAM Comit de tica (081) 3182-7729