UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO DOUTORADO INTERINSTITUCIONAL

MARCIA HELENA MACHADO NASCIMENTO

CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS COM

CARDIOPATIA CONGÊNITA ACIANÓTICA

São Paulo

2018

MARCIA HELENA MACHADO NASCIMENTO

CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS COM

CARDIOPATIA CONGÊNITA ACIANÓTICA

Tese apresentado ao Programa de Pós Graduação de Doutorado Interinstitucional da Universidade Nove de Julho/Universidade do Estado do Pará na área de Avaliação e Reabilitação das Disfunções Cardiopulmonares, para obtenção do título de Doutora em Ciências da Reabilitação.

Orientadora: Profa Dra Fernanda de Cordoba Lanza

São Paulo

2018

Nascimento, Marcia Helena Machado.

Capacidade funcional e qualidade de vida de crianças com

cardiopatia congênita acianótica. / Marcia Helena Machado

Nascimento.2018.

137 f.

Tese (Doutorado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São

Paulo, 2018.

Orientador (a): Prof ª. Drª. Fernanda de Cordoba Lanza.

1. Cardiopatias congênitas. 2. Cirurgia cardíaca. 3. Crianças. 4.

Qualidade de vida. 5. Capacidade funcional.

I. Lanza, Fernanda de Cordoba. II. Titulo

CDU 615.8

À minha mãe, in memorian.

... Que, compartilhava comigo o desejo da realização de um doutorado pois se aprovada, dar-lhe-ia a maior alegria...

À minha ”riqueza”, minha filha.

... Que, pôde compreender os momentos de ausência, e ainda me dava a alegria de sua companhia nas viagens a São Paulo em cumprimento das demandas do doutorado...

Ao meu irmão, cunhada e sobrinhos.

... Que,são minha família, meu suporte, meu ninho de amor...

Ao meu pai

... Que, com a força de suas orações, de seu amor e confiança, me deu sustentabilidade na fé para superar barreiras na vida...

As crianças voluntárias e suas mães

... Que, foram os atores principais para realização desse estudo...

As enfermeiras da Clinica Pediátrica e da UTI neonatal da FHCGV

... Que, desde o início do doutorado, me apoiaram no desenvolvimento do tema e não mediram esforços em colaborar com esse estudo...

As técnicas de enfermagem da Clinica pediátrica da FHCGV

...que me acolheram e me ajudaram na seleção das crianças...

Fonte: www,Google.com,br

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, pelo sustento da minha fé.

À minha família: nossa eterna “rainha” Amazonita (in memorian), e ao meu pai José

Reinaldo, minha filha Emily, meu irmão Márcio Ulisses, minha cunhada Kátia, meus

sobrinhos, Bruno, Diego, José Reinaldo Neto, Ricardo e Pedro Vinícius, pelo infinito

amor que me sustentou nessa caminhada e minha companheira “pet” Marrie das

madrugadas de estudo. “Acreditar na Família é construir o futuro (João Paulo II).

À Nádia Reis, a administradora da nossa casa, pela sua dedicação e cuidado diário

e ao meu filho do coração Marcos Vinícius, pelo seu grandioso amor. “A amizade é

um amor que nunca morre” (Mário Quintana).

Á profa Msc. Margareth Bulhosa que me apresentou o edital do DINTER e me

motivou a fazer o processo seletivo. Você estava certa. Obrigada por acreditar em

mim. “Quando descobrimos que alguém acredita em nós, percebemos o

quanto é bom ser digno de confiança” (Desconhecido).

À minha orientadora, Profª. Dra. Fernanda de Cordoba Lanza, pela sua brilhante

orientação, pela oportunidade de aprender e crescer com seus conhecimentos e,

sobretudo, por acreditar no meu potencial. “Feliz aquele que transfere o que sabe

e aprende o que ensina” (Cora Coralina).

Aos coordenadores do DINTER, Prof. Dr. João Ferrari - UNINOVE, pela organização

da pós-graduação, ao Prof. Dr. Renato Teixeira - UEPA, pelas orientações quanto

aos direitos e deveres do DINTER Local. “Não trabalhes para ser reconhecido,

mas faz trabalho que mereça ser reconhecido” (Jackson Brown, Jr).

Aos membros da banca examinadora Profª. Drª. Simone Dal Corso - UNINOVE.

Profª. Drª. Luciana Maria Malosá Sampaio Jorge – UNINOVE e Profª. Drª. Andressa

Tavares Parente - UFPa, pelas considerações pontuais desse estudo. "Não há

saber mais ou saber menos: Há saberes diferente” (Paulo Freire).

Aos queridos da UNINOVE: Patrícia Lira, Jessyca Selman, Rejane Castro, Mariana

Reimberg, Jaksoel Silva, Aline Meneses, Cristina Helga, José Jr, Anderson

Camargo, Anderson José, Adriano, Tiago Freitas e os alunos de iniciação científica,

pelas aulas teóricas e práticas, sobre espirometria, realização do shuttle teste,

bancos de dados e cálculos. A contribuição de vocês norteou a coleta de dados

desse estudo. “Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos

alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos

sempre” (Paulo Freire).

As secretárias da pós-graduação: Camila Esteves, Priscila Mendes, Ligia Fernanda,

Juliana Eugenia pela organização administrativa e o cuidado com os nossos

documentos. ...“o que vale a pena ser feito vale a pena ser bem feito”.

(Nicolas Poussin)

Aos amigos do doutorado, Ediléa, Erica, Zaffalon, Dayse, Vanderson, Alessandra,

Dr. Gileno, Eviton, Roni, Mariana, Walquiria e Tetê, pelo aprendizado mútuo, pela

amizade construída, pelo apoio nas horas sufocantes e gratificantes dos momentos

de estudos, pelas companhias nas viagens... Especialmente ao André Gustavo

“docinho” pela ideia da temática do meu estudo “Shuttle com crianças...”. Nós

vencemos! “As pessoas felizes lembram o passado com gratidão, alegram-se

com o presente e encaram o futuro sem medo” (Epicuro).

Ao amigo Rafael Morais, meu “Amore”, que ganhei no DINTER, pela amizade a

primeira vista, pelo entrosamento, afinidade, cumplicidade, confiança, carinho,

parceria, tolerância, pelos passeios e caminhadas, pelas dicas de vida e escutar

mais, “Quando uma amizade é verdadeira não há fim, há sempre um recomeço,

não importa de qual forma” (Ferreira, Grazielle de Moura).

A amiga Mariléia Araújo, um presente do DINTER, pela parceira, cumplicidade,

confiança, pelos exercícios de paciência, pelas gargalhadas nos momentos de

alegria, pelas viagens compartilhadas para o doutorado, pelos dias de estudo em

nossas casas, pelo apoio incalculável durante a coleta dos dados da pesquisa, pelos

momentos de oração, pelos momentos de luta e superações. “Continuaremos a

nadar...” Um amigo é alguém que lhe dá total liberdade para ser você mesmo “

(Jim Morrison).

Aos enfermeiros Adriel Lucas, Lucas Bogéa, Nayara Santana, Tainah Goldim,

Reinaldo Guimarães, Ryan Brito, que foram meus orientandos, meus assistentes na

coleta de dados, meus parceiros incansáveis. Vocês foram imprescindíveis para o

alcance da amostra desse estudo. Gratidão pela experiência compartilhada.

“O trabalho em equipe é mais rico, forte e por isso capaz de alcançar as metas

mais difíceis!” (Autor desconhecido).

As minhas amigas do Comitê líder do Grupo de pesquisa “Pesca” da UEPA, Ana

Baena, Bruna Alessandra, Dione Seabra, Gleyce Girard, Sâmela Galvão, Vera

Gomes e Tatiana Marques pelos momentos divertido de escuta sensível

proporcionado aos meus desabafos, “A amizade multiplica as coisas boas e

divide as más" (Baltasar Gracián).

A profª Dra. Elizabeth Teixeira pelo eterno suporte metodológico, pela “acolhida no

ninho”, pelas palavras de força, pela sua amizade, pelos ensinamentos, pela

disponibilidade de todas as horas, “A humildade exprime uma das raras certezas

de que estou certo: a de que ninguém é superior a ninguém” (Paulo Freire).

Aos colegas e amigos professores da Universidade do Estado do Pará, pelo apoio

contínuo, em especial as Profª Dra. Ilma Pastana e Profª Dra Margareth Sá, Profª

Dra. Margareth Bittencourt e o Profº Dr. Rubenilson Valois, pela amizade e incentivo

para realizar o doutorado.

Aos colegas e amigos professores da Universidade da Amazônia, pelo incentivo

constante e por disponibilizar tempo para assumir minhas atividades docentes, para

eu cursar o doutorado. Um agradecimento carinhoso a amiga mana Profª Margareth

Braun.

“O futuro dependerá daquilo que fazemos no presente” (Mahatma Gandhi).

Aos amigos da FHCGV:

A minha gerente de enfermagem da UTI neonatal, Enfª Lilian Reça, por ter

organizado meus afastamentos do serviço em prol do doutorado, pelo apoio

emocional, pela confiança, amizade e compreensão. Com você a frente do serviço

me sentir segura para seguir com meus estudos. Deus te abençoe.

Ás enfermeiras da Clinica pediátrica: Ana Rosa Meneses, Angélica Amaral, Elizabeth

Lobato, Elaine de Oliveira, Terezinha Leão, Aline Conceição, Flavia da Silva e a GT

de enfermagem da pediatria Ana Capeloni, pela colaboração, paciência, torcida para

que eu conseguisse alcançar a amostra do estudo. Vocês foram fundamentais.

As enfermeiras queridas e competentes da UTI neonatal: Samantha Servantes,

Andrea Santos, Virna Deusdará, Marcilene Pimentel, Ivone Lopes, Bernadeth Frota,

Silvia Brito, Auxiliadora Pantoja, por dividirem os meus plantões para eu cursar o

doutorado e por sempre acreditarem na minha vitoria. Em especial as enfas, Maria

Auxiliadora Rodrigues, pelas mensagens diárias de alegria e motivação, Ana Carla

Figueiredo pelas orações pontuais e por escutar minhas angustias e a amiga

querida, parceira dos plantões noturnos, Patrícia Martins, pela preocupação com o

meu bem estar, saúde, pelo carinho e por me incentivar a seguir em frente.

Ao amigo “master” Mário Antonio Moraes Vieira, enfermeiro, gerente do serviço de

ambulatório do hospital e Rosilene Goldin, Técnica administrativa do ambulatório,

pela organização das consultas das crianças para facilitar minha coleta. Sem suas

contribuições não teria conseguido recrutar essas crianças após a alta hospitalar.

A Enfª Claudecira Mourão, gerente do serviço de arquivo do hospital, pelo apoio aos

dados dos prontuários, a Estatística Daise Barroso pelo levantamento de dados para

atender meu estudo.

A amiga Enfª Francinéia Castilho, enfermeira do serviço de diagnóstico do hospital,

por me ajudar no levantamento dos dados ecográficos das crianças voluntarias e

pelas orações.

“Vocês nem sempre terão o que desejam, mas enquanto estiverem ajudando

aos outros encontrarão os recursos de que precisam”. (Chico Xavier)

NASCIMENTO, Marcia Helena M. Capacidade funcional e qualidade de vida de crianças com cardiopatia congênita acianótica. 2018. 132 f. Tese (Doutorado Interinstitucional em Ciências da Reabilitação) – Universidade Nove de Julho-São Paulo. Universidade do Estado do Pará, Belém,

2018.

RESUMO

Introdução: O shuttle teste modificado (STM) é útil para avaliar a capacidade

funcional de crianças com cardiopatia congênita (CC) por ter característica

incremental e ser cadenciado externamente. Objetivo: Avaliar a capacidade funcional

e a qualidade de vida de crianças com CC no pré-operatório e após procedimento

cirúrgico. Método: estudo transversal (Estudo I) e longitudinal (Estudo II), realizado

no hospital público (grupo cardiopatia -GCard) e na escola de ensino médio (grupo

controle- GC). Participaram do Estudo I crianças CC (n = 32, 6-12 anos) vs grupo

controle (crianças saudáveis, n = 32). Estudo II, crianças com doença cardíaca

congênita acianótica de 6 a 12 anos no pré-procedimento hemodinâmico ou cirúrgico

(pré, n=32), até 15 dias de alta hospitalar (pós 15, n=21), e 30 dias de alta hospitalar

(pós 30, n=27). Em ambos estudos foram avaliadas a função pulmonar, qualidade de

vida (PedsQL4.0) e shuttle teste modificado. A frequência cardíaca (FC), a pressão

arterial (PA) e a saturação de oxigênio foram avaliadas em repouso, no decorrer do

teste, no pico do exercício e na recuperação do teste. Resultados: No estudo I, a

distância percorrida foi maior no GC (829,6 ± 129,0 m) comparado ao GCard (644,6

± 160,7m), p <0,001. No pico do exercício no STM foram observadas diferenças

estatisticamente significativas nas variáveis frequência cardíaca, SpO2,

dessaturação no pico, distância percorrida, sendo essas menores no grupo

cardiopata em relação ao controle, p<0,05. O PedsQL 4.0 foi pior no GCard, e houve

correlação significante entre a distância percorrida e o domínio da atividade física (r

= 0,95, p<0,001). No estudo II, a capacidade funcional estava reduzida (69,1±

17,5%prev) no pré; com piora significante no pós 15 (55,7 ± 18,0%prev) e melhora

da após 30 dias de alta (78,9 ± 12,8), p<0,05. O duplo produto (PAS x FC) não foi

estatisticamente diferente no pré, pós 15 e pós 30, entretanto, ao corrigir essa

variável pela distância percorrida, notam-se que os pacientes no pós 15 tiveram

valores 31 (23 – 39mmHg/bpm) significantemente maiores comparado ao pré-

operatório 25 (19 – 29mmHg/bpm), p<0,05. Correlação significante entre a distância

percorrida e o domínio psicossopcial das crianças entre 8-12 anos (PedsQL 8-12) na

fase pós 15 (r=0,70, p=0,002). A distância percorrida correlacionou-se com o

domínio atividade criança (5 -7 anos) na fase pós 15 (r=0,90, p=0,03). Conclusão:

Crianças com cardiopatia congênita apresentam redução na capacidade funcional e

da qualidade de vida. A correção do defeito anatômico no coração resulta em

melhora da capacidade funcional e na qualidade de vida desses pacientes após 30

dias de cirurgia.

Palavras-Chaves: Cardiopatias Congênitas, Crianças; Qualidade de Vida; Capacidade funcional.

ABSTRACT

Introduction: The Modified Shuttle Test (MST) is useful to assess the functional capacity of children with Congenital Heart Disease (CHD) due to its incremental characteristic and for being externally cadenced. Objective: To assess functional capacity and quality of life in children with CHD pre and post surgery. Methods: A transversal (Study I) and longitudinal study (Study II), that took place in a public hospital (heart disease group – GCard) and in a high school (control group – GC). In Study I the participants were children with CHD (n=32, 6-12 years old) vs control group (healthy children, n=32). In Study II, children with acyanotic congenital heart, age 6-12 years old, were assessed before hemodynamic or surgery procedures (pre-procedure, n=32), up to 15 days after hospital discharge (post-procedure 15, n=21), and up to 30 days after hospital discharge (post-procedure 30, n=27). Both studies assessed lung function, used the pediatric quality of life inventory (PedsQL4.0) and the Modified Shuttle Test (MST). Heart rate (HR), blood pressure (BP) and oxygen saturation were assessed during rest, during the test, at peak exercise, and in the recovering time. We considered HR x BPsystolic as the Double Product. Results: In Study I, the distance achieved was higher in the GC group when compared to the GCard group (644,6 ± 160,7m, p <0,001). At peak exercise we observed statically significant differences in the variables heart rate (bpm and %prev), SpO2, desaturation at peak exercise, and distance achieved, where these variables were lower in the heart disease group in comparison to the control group, p<0,05. PedsQL4.0 was worse in the GCard, and there was significant correlation between distance achieved and the dominance over the physical activity (r = 0,95,p <0,001). Study II showed that functional capacity was reduced in the pre-procedure (69,1 ± 17,5%prev), with significant worsening in the post-procedure 15 (55,7 ± 18,0%prev), and recovery in the post-procedure 30 (78,9 ± 12,8), p<0,05. The double product was not statistically different during the assessed periods of time, although, when correcting this variable with the distance achieved, we found that the children in the post-procedure 15 (23 – 39, median=31) had significant higher values when compared to the post-procedure (19 – 29, median=25), p<0,05. There was significant correlation between distance achieved and the psychosocial domain of the children age 8 to 12 years old (PedsQL 8-12) in the post-procedure 15 (r=0,70, p=0,002). The distance achieved was correlated to the item physical activity (5 -7 years old) in the post-procedure 15 (r=0,90, p=0,03). Conclusion: Children with congenital heart disease has reduced functional capacity and quality of life. Additionally, the surgery to correct the disease increses the functional capacity and quality of life after 30 days of the procedure.

Key-words: Congenital Heart Disease, Children; Quality of life; Functional capacity.

SUMÁRIO

1 CAPITULO I: CONTEXTUALIZAÇÃO 15

1.1. EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CARDÍACAS 16

1.2. As cardiopatias congênitas em crianças 17

1.2.1 Procedimentos cirúrgicos e percutâneos para doença

cardíaca congênita

19

1.2.2 A Doença Cardíaca Congênita e a capacidade funcional 20

1.3 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO 21

1.3.1 Shuttle walk test incremental 22

1.3.2 Shuttle teste modificado 24

1.4 A QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS NO PÓS-OPERATÓRIO

DE CARDIOPATIAS

26

1.4.1 Qualidade de vida 26

1.4.2 Avaliação da qualidade de vida de crianças com cardiopatia

congênita

27

1.5. JUSTIFICATIVA 27

1.7. HIPÓTESES DO PESQUISADOR 28

1.8. OBJETIVOS 28

2. CAPITULO II: MATERIAIS E MÉTODOS 29

2.1 Delineamento do estudo e participantes 30

2.2 Descrição do Protocolo 30

2.3 Avaliações 33

2.3.1 Peso e estatura 33

2.3.2. Espirometria 33

2.3.3 Frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de pulso de

oxigênio.

34

2.3.4 Ecocardiograma 35

2.3.5 Capacidade Funcional 35

2.4 Avaliação da qualidade de vida 38

2.4.1 Questionário de qualidade de vida PedsQL™ 39

2.5. VARIÁVEL DE DESFECHO 39

2.6. ESTATÍSTICA DO ESTUDO I, II 40

2.7. ASPECTOS ÉTICOS 41

3. CAPÍTULO III: APRESENTAÇAO DOS RESULTADOS E

DISCUSSÃO

42

3. 1. Artigo I 44

3.2. Artigo II 61

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 78

REFERENCIAS 81

APÊNDICES 92

ANEXOS 101

LISTA DE TABELAS E QUADROS

QUADRO 1 Mostra sumarizada de testes clínicos (TECP e TC6)

para avaliação da capacidade funcional de crianças

com cardiopatia congênita............................................

25

QUADRO 2 Protocolo de estágio e velocidade do Shuttle walking

test incremental............................................................

36

ARTIGO I

TABELA 1 Variáveis antropométricas, sociodemográficas,

econômicas, função pulmonar e clínicas dos

participantes do estudo................................................

51

TABELA 2 Dados do shuttle teste modificado e segurança do teste nos grupos estudados. .......................................

52

TABELA 3 Dados do questionário qualidade de vida PEDsQL de

8-12 anos e 5-7 anos pais e crianças) dos grupos

estudados.....................................................................

53

ARTIGO II

TABELA 1 Características antropométricas e de função

pulmonar dos participantes em cada fase do estudo-

pré-cirurgia, pós 15 e pós 30 e características

cirúrgicas......................................................................

67

TABELA 1 Características antropométricas e de função

pulmonar dos participantes em cada fase do estudo-

pré-cirurgia, pós 15 e pós 30 e características

cirúrgicas (Continuação)............................................

68

TABELA 2 Dados do shuttle teste modificado no pico do

exercício nas três fases do estudo...............................

69

TABELA 3 Dados do questionário de qualidade de vida,

PedsQL, nas três fases do estudo..............................

72

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Fluxograma do estudo ...................................... 32

Figura 2 Exame de espirometria...................................... 33

Figura 3

Técnica de medida de pressão arterial. O

comprimento da bolsa de borracha, que deve

ser de 80% a 100% da circunferência do

braço, e a largura deve ser de pelo menos

40%...................................................................

35

Figura 4 Imagem em desenho do circuito do shuttle

teste modificado................................................ 37

Figura 5 Ilustração da realização do Shuttle walk test

incremental......................................................

37

Figura 6 Escala de Borg Modificada.............................. 38

ARTIGO I

Figura 1 Fluxo de avaliações e inclusões no protocolo 50

Figura 2 Comparação da distância percorrida no shuttle

teste modificado entre os grupos controle e

cardiopata.........................................................

53

Figura 3 Comparação do domínio atividade e domínio psicossocial do PedsQL 8-12anos em A...........

55

Figura 4 Correlação entre a distância percorrida no

shuttle teste modificado e o domínio atividade

relatada pelos pais do PedsQL 5-7 anos...........

56

ARTIGO II

Figura 1 Fluxograma de apresentação das fases do

estudo e as respectivas inclusões....................

66

Figura 2

Comparação do domínio atividade e domínio

psicossocial do PedsQL 8-12 anos (A) e do

PedsQL 5-7 (B) , nas fases pré-cirurgia, pós 15

e pós 30.............................................................

69

Figura 3

Comparação do domínio atividade e domínio

psicossocial do PedsQL 8-12 anos (A) e do

PedsQL 5-7 (B) nas fases pré-cirurgia, pós 15

e pós 30.............................................................

71

Figura 4 Correlação entre a distância percorrida e o

domínio psicossocial do PedsQL 8-12 anos

(A), e PedsQL 5-7 anos (B), na fase pós 15.

73

LISTA DE ABREVIATURAS

AEb Anomalia de Ebstein

AVD Atividades de vida diária

CC Cardiopatia congênita

CF Capacidade funcional

CIA Comunicação interatrial

CIV Comunicação interventricular

CoA Coarctação da aorta

CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS

DAVP Drenagem anômala de veias pulmonares

DAC Doença arterial coronariana

DCC Doença cardíaca congênita

DP Desvio padrão

DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

EAP Estenose de artéria pulmonar

EVAV Estenose de válvula átrio-ventricular

FC Freqüência cardíaca

FEF25-75% Fluxo expiratório forçado médio de ar que ocorre no intervalo

entre 25% e 75% da Capacidade vital forçada

FHCGV Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna

HVE Hipoplasia do ventrículo esquerdo

IMC Índice de massa corporea

PCA Persistência do canal arterial

PA Pressão arterial

PedsQL™ Pediatric Quality of Life Inventory

QV Qualidade de vida

QVRS Qualidade de vida relacionada à saúde

QQV Questionário de qualidade de vida

VEF1/CVF Relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo e

Capacidade vital forçada

SpO2 Saturação de oxigênio pulso

SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SWTI Shuttle walk test incremental

STM Shuttle Teste modificado

TC6 Teste de caminhada de 6 minutos

TECP Teste de exercício cardiopulmonar

TF Tetralogia de Fallot

TGA, Transposição das grandes artérias

UTIP Unidade de terapia intensiva pediátrica

VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo

VO2 Consumo de oxigênio

VO2máx Consumo de oxigênio máximo

15

CAPÍTULO I

CONTEXTUALIZAÇÃO

16

1.1 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CARDÍACAS CONGÊNITAS

A doença cardíaca congênita (DCC) é considerada um grande problema de

saúde, alguns desses problemas não afetarão seriamente a vida diária da criança,

enquanto outros são mais graves, limitando a capacidade funcional e

comprometendo a qualidade de vida, assim na maioria dos casos, e em algum

momento de vida desses indivíduos será necessário o procedimento cirúrgico 1, 2.

As doenças cardíacas congênitas são anormalidades estruturais constituindo

uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil3, 4. Esses defeitos

são resultados de intercessão no desenvolvimento da estrutura do coração ou na

sua função, que está presente intrautero e pode ser descoberta durante o período

gestacional, ao nascimento ou, em alguns casos, somente mais tarde5. Entre as

crianças com cardiopatias congênitas, cerca de 99% manifestam os sintomas

característicos de defeitos cardíacos ainda no primeiro ano de vida6.

Os sinais e sintomas da DCC dependem de condições específicas da própria

da doença, porém, quase todas alteram igualmente a circulação e a separação entre

o sangue venoso e o arterial. As manifestações mais comuns na DCC são: cianose,

sopro cardíaco, taquipnéia, falta de ar, arritmia cardíaca, crises hipoxêmicas,

síncope, dor torácica, dificuldade para se alimentar e/ou sudorese excessiva de pólo

cefálico, intolerância aos exercícios, cefaléia e hipertensão arterial (principalmente

em crianças de baixa idade), taquidispnéia, edema e hepatoesplenomegalia7.

Epidemiologicamente, as cardiopatias acianóticas são descritas em estudos

científicos como mais prevalentes e cabendo maior incidência a comunicação

interventricular (CIV), a comunicação interatrial (CIA) e a persistência do canal

arterial (PCA). Entretanto, as cardiopatias cianóticas, por serem anormalidades

congênitas com maior consequência hemodinâmica, possuem maior potencial de

gravidade, e apresentarem elevada mortalidade ainda no período neonatal8, 9.

Inúmeros estudos estabelecem a incidência de doença cardíaca congênita,

com a média de 0,8% e globalmente entre 0,7 e 0,9% da população geral de

nascidos vivos, com variações dependentes do tempo de diagnóstico, da população

estudada e dos métodos de diagnóstico utilizados1, 2,10

Nos Estados Unidos é relatada vasta gama de prevalência, reunidos 4-50

para 1000, atualmente estimado entre 650.000 e 1.300.000 adultos com cardiopatias

congênitas e esse número sobe para taxa de 5% ao ano1,10 .

17

Estudo sobre a Epidemiologia da doença cardíaca congênita no Brasil

apresentou resultados da prevalência e seus subtipos, referente ao ano de 2010, a

partir da notificação de 2.861.868 de nascidos. Foi descrita a taxa de prevalência de

cardiopatia congênita considerando 9: 1.000 nascimentos em 2010, ano de estudo,

uma aproximação de 25.757 novos casos foi encontrada. O evento de doença

cardíaca congênita (DCC) nas regiões brasileiras, para o mesmo ano, foi a seguinte:

Norte 2758; Nordeste 7570; Sudeste 10.112; Sul 3329; e Centro-Oeste 1.987 novos

casos11.

Nesse mesmo estudo, há informações sobre o Estado do Pará. Segundo os

dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivo - SINASC/ Ministério da

Saúde, em 2010 foram registrados 140.687 nascimentos, com prevalência de DCC

de 1.266, sendo 9: 1.000 nascidos vivos. Os casos de DCC notificados no SINASC

foram de 19 de 51 casos notificados na região Norte a porcentagem de notificação

foi de 1,5% 11.

Nesse contexto, observa-se o empenho de pesquisadores em comprovar a

necessidade de investimento a saúde de pessoas com cardiopatia congênita o mais

cedo possível, com o intuito de reduzir a mortalidade infantil e melhorar a qualidade

de vida dessa população.

1.2. AS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS

Registros pelo relatório técnico da Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologias no SUS (CONITEC) afirmam que o diagnóstico precoce é essencial,

pois tem possibilidades de evitar agravos a saúde antes do tratamento da

cardiopatia. Aprimorar o diagnóstico destas cardiopatias propicia a redução do índice

de mortalidade neonatal12.

As crianças portadoras de cardiopatias congênitas, ao serem diagnosticadas,

devem ser acompanhadas e avaliadas quanto à necessidade de intervenção

cirúrgica corretiva ou paliativa e à presença de alterações hemodinâmicas. De forma

geral, o tratamento é imprescindível para prevenção do desenvolvimento de doenças

relacionadas e proporcionar melhor qualidade de vida aos afetados13.

Os avanços no tratamento têm aumentado à sobrevida dos portadores de

cardiopatias congênitas. Há ocorrência de um maior número de crianças com

18

cardiopatias complexas que mantém sinais de cianose ou com problemas cardíacos

residuais que atingem a fase adulta14.

As cardiopatias congênitas são classificadas em acianóticas e as cianóticas.

Dentre as acianóticas existem as comunicações interatrial (CIA), interventricular-

(CIV), persistência do canal arterial (PCA), estenose da artéria aorta (EA), estenose

de artéria pulmonar e a Coarctação da aorta (CoA). Dentre as cianóticas existem a

tetralogia de Fallot (TF), a transposição das grandes artérias (TGA), Hipoplasia do

ventrículo esquerdo (HVE), Anomalia de Ebstein (AEb) e a drenagem anômala de

veias pulmonares (DAVP)15,16.

Também há a classificação de acordo com o fluxo sanguíneo. A primeira

categoria refere-se à classificação com base nas características hemodinâmicas

(padrões de fluxo no coração): (I) distúrbios com diminuição de fluxo sanguíneo

pulmonar (Tetralogia de Fallot, atresia de tricúspide); (II) distúrbios com aumento de

fluxo sanguíneo pulmonar (Persistência do canal arterial - PCA, comunicação

interatrial-CIA, comunicação interventricular-CIV); (III) distúrbios obstrutivos

(coarctação da aorta, estenose aórtica, estenose pulmonar); (IV) distúrbios mistos

(transposição de grandes vasos- TGV, retorno venoso pulmonar anômalo total-

RVPAT, e hipoplasia do coração esquerdo)5.

Outra categoria reporta-se a classificação de acordo com a gravidade, que

são ditas como cardiopatias congênitas simples e cardiopatias congênitas

complexas. As cardiopatias simples não há necessidade de tratamento invasivo

imediato, mas é necessário o acompanhamento criterioso para minimizar os efeitos

deletérios da descompensação hemodinâmica nesses casos, indicando a

intervenção no melhor momento para a criança e adolescente. As cardiopatias

complexas requerem tratamentos invasivos precoces, geralmente iniciando no

período neonatal17.

O tratamento antecipado das DCC evita consideravelmente internações de

repetição por complicações da doença, além de promover melhor qualidade de vida.

Pesquisas divulgam que 50% de crianças com DCC devem ser submetidos a

cirurgia cardíaca no primeiro ano de vida. Para tanto, comprovaram que são

necessários 11.539 novos procedimentos/ano no Brasil. Como o setor público

evidencia 86,1% dos casos, estima-se um déficit de 80,5%. O mais agravante é a

situação nas regiões Norte e Nordeste, cujos índices são de 97,5% e 92%,

respectivamente18.

19

1.2.1 Procedimentos cirúrgicos e percutâneos para doença cardíaca congênita

Os procedimentos cardíacos e cirúrgicos da cardiopatia congênita

transformaram a história natural da doença. Períodos que antecederam as

especialidades, a sobrevida era apenas para os pacientes, incluindo crianças e

adolescentes, acometidos por doenças cardíacas de menor complexidade e estes

conseguiam atingir a maturidade19.

O tratamento cirúrgico cardíaco tem sua contribuição na redução da

sintomatologia, de crianças com cardiopatias, além de potencializar a sobrevida e a

qualidade de vida desses pacientes. Cirurgia cardíaca pode ser definida como

processo de restauração e restituição das capacidades vitais, compatíveis com a

capacidade funcional do coração daqueles pacientes que já apresentaram

previamente doenças cardíacas. É o processo pelo qual o paciente busca retorno ao

bem-estar do ponto de vista físico, mental e social 20,21.

A definição de cirurgia cardíaca é considerada por diversos autores como

processo de restauração e restituição das funções vitais, conciliável com a

capacidade funcional do coração de pacientes com doença cardíaca prévia. No

entanto, observaram complicações como reduções dos volumes e das capacidades

pulmonares e redução da força muscular respiratória, o que aumenta o risco de

maior incidência de complicações respiratórias 20,22,23.

No tocante ao procedimento percutâneo ou cateterismo cardíaco, data-se em

1966 o primeiro relato de bloqueio cardíaco induzido por cateterismo na população

pediátrica24.

O cateterismo cardíaco é considerado um método de diagnóstico e

terapêutico de DCC, que acessa o coração pela inserção intravascular de cateteres,

para fins de dilatações valvares, ampliações de defeitos do septo atrial, aortoplastias

com ou sem o emprego de endopróteses vasculares (stents), e conduta mais

recente, que realiza a abertura de valvas de atresia pulmonares, oclusões dos

defeitos dos septos atrial e ventricular e o fechamento do canal arterial pérvio25.

Estudo prospectivo com 108 crianças que tiveram a cirurgia para tratar e

doença arterial coronariana em dois hospitais de referência em Catalunha,

submetidas ao teste de esforço cardiopulmonar, comprovou que o aperfeiçoamento

das técnicas cirúrgicas e técnicas percutâneas permitiram precisão no diagnóstico e

20

melhor acompanhamento de crianças e adolescentes com DCC, facilitou a sua

integração social, incluindo o exercício físico mais adequado26.

1.2.2 A Doença Cardíaca Congênita e a capacidade funcional

A doença cardíaca congênita (DCC) promove alterações hemodinâmicas que

podem reduzir a capacidade funcional. Crianças com cardiopatia congênita cianótica

apresentam menor capacidade ao exercício e menor força dos músculos

expiratórios, conforme o estudo sobre capacidade de exercício em crianças e

adolescentes com doença cardíaca congênita corrigida, no qual, avaliou a

capacidade de exercício e a força muscular respiratória de 48 crianças e

adolescentes entre 6 a 18 anos com doença cardíaca congênita cianótica por meio

de teste de caminhada de 6 minutos27.

Sobre a capacidade funcional, estudos consideraram como a habilidade de

gerenciar as demandas físicas nas atividades cotidianas. A proporção do consumo

de oxigênio (VO2) torna a avaliação mais precisa por ser o consumo de oxigênio

máximo (VO2máx) a melhor forma de mensurar o condicionamento cardiovascular e

a capacidade funcional 28,29.

A capacidade funcional é conceituada com base na destreza da pessoa na

realização de tarefas físicas, ações sociais e preservação de suas atividades

mentais, até mesmo, do potencial para o desempenho das atividades de vida diária

(AVD), possibilitando melhor qualidade de vida (QV). No entanto, algumas patologias

como as cardiopatias e pneumopatias, diminuem a capacidade funcional 30,31.

Os resultados da revisão sistemática com meta-análise intitulada “Impacto do

treinamento físico na capacidade aeróbia e função pulmonar em crianças e

adolescentes após cirurgia cardíaca congênita” obtiveram resultados que o

treinamento físico em comparação com o controle, teve um impacto positivo no pico

de VO2. Esse treinamento físico, resultou em um melhor o pico de VO2 e diferença

de média ponderada (3,68 mL kg -1 min -1). Concluíram que fazer exercício pode

melhorar o pico de consumo de oxigênio (VO2) em crianças e adolescentes no pós-

operatório de cirurgia de cardiopatia congênita32.

Conforme evidências no estudo sobre teste de esforço cardiopulmonar em

crianças e adultos com cardiopatia congênita, diversos pacientes, incluindo crianças

e adolescentes com doença cardíaca congênita têm restrições desnecessárias, em

21

relação à atividade física. Muitas das vezes, de maneira bem intencional, essas

restrições são colocadas pelos pais e médicos. Em razão disso, evidências

comprovam que esta população tende a apresentar baixos níveis de capacidade

funcional do que ideal para a aptidão cardiovascular geral, mais ainda com crianças

que sobrevivem até a idade adulta, que correm o risco de desenvolver doença

cardíaca adquirida33.

As compensações da atividade física têm sido documentadas com certa

frequência, que ao serem estimuladas, contribuem para a melhoria da autoestima;

da função muscular e saúde cardiovascular; da função do sistema imune e auxilia na

prevenção de obesidade de criança e do adolescente com cardiopatia congênita.

Resaltam que estes benefícios não devem ser privados das crianças e adolescentes

com lesões cardíacas congênitas, desde que possuam a capacidade funcional para

o exercício34.

1.3 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO

A avaliação da capacidade funcional pode ser acompanhada, medindo a

habilidade e independência que a pessoa apresenta, para por em prática

determinadas atividades, como um elemento-chave para a avaliação da saúde de

uma estipulada população, nesse estudo a criança e o adolescente35. Também, é

caracterizada como a aptidão para realizar tarefas do cotidiano e para a sua

automanutenção de forma independente e autônoma36,37.

A mensuração do nível de atividade e o nível de tolerância ao esforço servem

para quantificar os efeitos da doença nas atividades de vida diária e na qualidade e

vida38. A avaliação da tolerância e aptidão ao exercício físico nas crianças é uma

medida útil do impacto da doença no paciente, particularmente quando a doença já

está avançada e auxilia o diagnóstico de enfermagem, o prognóstico e permite a

avaliação de diversos tratamentos 39,40,41.

Estudos realizados permitiram a observação por meio de variáveis como

capacidade funcional, dados relevantes quanto à limitação funcional e função

muscular de crianças com asma, insuficiência respiratória e problemas cardíacos42.

Para avaliação da capacidade funcional estudos recomendam a utilização dos

testes clínicos de campo, como o teste de exercício cardiopulmonar, o teste de

caminhada de 6 minutos (TC6), o shuttle walk test (SWT), entre outros41,43. Para

esse estudo será utilizado o shuttle teste modificado (STM).

22

O teste de exercício cardiopulmonar (TECP) em cardiologia pediátrica difere

dos testes realizados como pacientes adulto. As respostas das crianças

cardiovasculares durante o exercício de teste apresentam características diferentes,

em particular o consumo de oxigênio, freqüência cardíaca e resposta da pressão

arterial, que são essenciais na interpretação dos dados hemodinâmicos44.

A DCC causa redução na capacidade de exercício, conforme estudo com 17

crianças com DCC versus grupo controle com faixa etária12 a 16 anos, observaram

redução da carga máxima em Watts no TECP e a carga no pico do exercício (W) foi

de 42% grupo com DCC e 59% grupo controle. O resultado nos dois grupos mostrou

redução na capacidade de exercício, porém, o grupo de DCC comprovou carga de

pico mais baixa. Considerando que o valor de referência para o TECP é de

aproximadamente 80% para pessoas sem anormalidade cardíaca45.

O teste de caminhada de 6 minutos (TC6) é um teste de campo simples e de

baixo custo que fornece uma medida abrangente e integrada da condição física do

paciente. É um teste cadenciado pelo paciente, limitado por tempo46.

Estudo sobre a Capacidade de exercício em crianças e adolescentes com

doença cardíaca congênita corrigida utilizou o TC6 em 48 crianças e adolescentes

com DCC de 6-18 anos com correção cirúrgica e foi observada a redução na

capacidade funcional (CF) de 69% previsto27.

No estudo que avaliou a tolerância ao exercício físico e as respostas

cardiorrespiratórias para um programa de treinamento pelo TC6 em 17 crianças de

12-16 anos com DCC no pré-operatório de correção de cardiopatia versus grupo

controle, descobriram que o TC6 é um teste confiável e reprodutível. As crianças

com DCC caminharam uma distância 472,5 metros, enquanto que as crianças grupo

controle 548,8 metros. Isso significa que as crianças com DCC atingiram uma

distância menor do que crianças saudáveis antes de treinar. Concluíram que o TC6

é uma ferramenta útil e confiável na avaliação e acompanhamento da capacidade

funcional durante o programa de reabilitação em crianças com DCC45.

1.3.1 Shuttle walk test incremental

O Shuttle Walk Test Incremental (SWTI) é um teste simples, incremental,

cadenciado externamente por sinais sonoros, em que a velocidade aumenta a cada

minuto. Esse teste tem como propósito avaliar o desempenho do indivíduo

considerando os sintomas limitantes41, 47,48,49.

23

O SWTI foi elaborado como um instrumento para avaliação de pessoas com

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); no entanto, há informações da

extensão de sua aplicação em outras condições de saúde, como avaliar a

capacidade funcional de pacientes com cardiopatias e é considerado um teste

sintoma limitante com cargas progressivas e seguro23, 50,51.

Em um estudo transversal com crianças e adolescentes foi estabelecido uma

equação para prever a distância percorrida do teste de caminhada incremental e

testar sua confiabilidade52. Foi concluído que esse teste pode ser usado como

referência para avaliar a capacidade funcional de crianças e adolescentes. ISWT

tem excelente repetibilidade e é um teste de campo de esforço máximo para essa

faixa etária52.

O teste da caminhada com carga progressiva ou shuttle walk teste

incremental foi introduzido por Singh47. O SWTI é uma versão para pacientes com

limitações ventilatória do teste 20-metros shuttle test, descrito inicialmente para

avaliação da capacidade física em crianças, adultos ativos e em atletas em geral.

Consiste em caminhar em terreno plano, percorrendo de maneira repetida uma

distância conhecida de 10 metros, ao redor de uma marcação de dois cones

posicionados a 0,5 m do final do trajeto para evitar alterações inesperadas de

direção47. O SWTI contém 12 níveis com um minuto de duração cada, de

intensidade graduada e a velocidade percorrida pelo paciente é cadenciada por um

sinal de áudio47.

O TECP é considerado padrão ouro para avaliar a capacidade funcional

expressa pelo consumo de oxigênio medido no pico de esforço53. Estudos

demonstram que crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas apresentam

redução na aptidão cardiorrespiratória45. Em relação a testes clínicos de campo, que

tem como objetivo avaliar a capacidade funcional foi descrito que está reduzida

nessa população, ao ser avaliado pelo teste da caminhada de seis minutos45.

Entretanto, a avaliação da capacidade funcional pelo shuttle teste modificado (STM)

que contém 15 níveis, e usualmente utilizado para a população infantil 28, 48,53 e ainda

não foi descrita para crianças com doença cardíaca congênita acianótica. Sabe-se

que o STM é um teste cadenciado externamente, e que pode avaliar melhor a

capacidade funcional de indivíduos por aumentar gradativamente a velocidade para

realizar o teste, alcançando de maneira mais efetiva a capacidade máxima como

descrito para outras doenças54, como na fibrose cística55,56.

24

1.3.2 Shuttle teste modificado

O shuttle test modificado (STM) foi aplicado com fidedignidade tanto em

crianças normais quanto em crianças com fibrose cística, ainda sem

comprometimento pulmonar importante. Os resultados foram capazes de sustentar

que o STM é um bom teste de esforço para ser realizado com crianças normais e

crianças com fibrose cística, visto que não diferiu em relação à sobrecarga cardíaca

imposta para os dois grupos. Entretanto, é essencial a realização de pelo menos

dois testes, devido ao efeito de aprendizado, assim, demonstrou o estudo sobre

análise comparativa e reprodutibilidade do teste de caminhada com carga

progressiva (modificado) em crianças com fibrose cística55, 56.

O STM foi o teste de escolha nesse estudo por acreditar na sua precisão para

avaliação da capacidade funcional de crianças com DCC. No estudo que avaliou as

correlações do TC6 e do STM com atributos clínicos em pacientes com doença

arterial coronariana (DAC) no pré-operatório de revascularização do miocárdio e a

presença do efeito aprendizado relacionado aos dois testes. O STM apresentou

maior validade para avaliar a aptidão física, que o foco do nosso estudo e o TC6

relacionou-se melhor com as comorbidades e sintomas cardíacos. Não houve

diferença significativa entre o primeiro TC6 e o segundo (409 ±69 vs. 428 ± 92;

p=0,5). Contudo, observaram redução significativa da distância percorrida no

segundo STM (298±116 vs. 252±111; p=0,01)57. O STM é uma alternativa e

preferível na avaliação da tolerância ao exercício em termos de resposta

cardiorrespiratória58.

Avaliação da capacidade funcional em crianças com doença cardíaca é uma

importante estratégia clínica para a definição diagnóstica, quantificação dos

sintomas, prognóstico e avaliação da resposta ao tratamento59. A maioria dos

estudos publicados apresenta tamanho de amostra pequena e inclui crianças,

adolescentes e adultos com ampla faixa etária60.

Os testes clínicos de campo mais encontrados na literatura para avaliação da

capacidade funcional de crianças com cardiopatia congênita para nosso estudo

foram o TECP e o TC6, que se aproximam aos testes clínicos sumarizados através

de uma metanálise de estudos observacionais e evidenciado na revisão sistemática

sobre “Capacidade Funcional na Cardiopatia Congênita”61 e representado no Quadro

1.

25

Teste clinico de campo Autor/ano Participantes/

idade Objetivo do estudo

Valores do consumo máximo

de oxigênio (VO2)

Teste de exercício cardiopulmonar com

esteira; protocolo Bruce.

Rutenberg, 198362

n =24

Crianças e adolescentes com idade de 7 a 18 anos corrigida

cirurgicamente para: TGA, T4F, doença valvar e aórtica.

Determinar se ou não níveis de aptidão física (i.e., capacidade aeróbica) poderiam ser

melhorou em crianças após cirurgia de coração aberto malformações cardíacas complexas.

39,3 ± 8,8 ml/kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

esteira; protocolo Bruce.

Carvalho,

199263

n=12

Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F

Determinar os efeitos da regurgitação pulmonar residual na tolerância ao exercício após o

reparo completo da tetralogia de Fallot 48,0 ± 8,8 ml/kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com esteira, protocolo de

carga constante.

Mocelin, 199964

n=35 Participantes corrigidos

cirurgicamente para: TGA, CIV, AP,T4F.

Realizar uma comparação sobre a absorção

máxima de oxigênio, o ajuste da absorção de

oxigênio no início do exercício de alta

intensidade e o sangue máximo lactato entre 10

meninos pré-púberes saudáveis e 35 crianças

após o reparo de malformações cardíacas ou

após a operação de Fontan.

42,6 ± 8,6ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; Protocolo de

rampa.

Pfamatter, 200265

n=14

Pacientes com idade de 6 -16 anos de idade com CIA corrigida

Avaliar as alterações na função cardiopulmonar em crianças com sobrecarga de volume

cardíaco direito devido a uma ASD hemodinamicamente significante, para

comparar essas alterações com uma população normal correspondente e para avaliar as

alterações na função cardiopulmonar associadas ao fechamento do defeito.

37,8 ± 14,8 ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

cicloergômetro; protocolo de

Wasserman. Teste submáximo com TC6.

Moalla, 200545

n=17 12-16 anos

Participantes corrigidos cirurgicamente para: T4F, TGA, CIA, AP. NYHA classe funcional

II e III.

Avaliar a tolerância ao exercício e as respostas

cardiorrespiratórias a um programa de

treinamento pelo teste de caminhada de seis

minutos (6'WT) em crianças com cardiopatia

congênita (CHD)

28,9 ± 1,7 ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

cicloergômetro. Protocolo de Wasserman.

Moalla, 200866

n=12

12-15 anos Participantes foram crianças com corrigidos

cirurgicamente para: T4F, TGA, CIA, AP. NYHA classe funcional

II e III.

Caracterizar a resposta cardiopulmonar e a

oxigenação muscular respiratória de crianças

com cardiopatias congênitas (CHD) quando

comparadas às de crianças saudáveis.

30,2 ± 6,1 ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

cicloergômetro; protocolo de Wasserman.

Amiard, 200867

n=23 Media 15 anos

Participantes corrigidos cirurgicamente para: ventrículo

único e AP, AP com septo intacto, T4F, TGA, CIA.

Avaliar o efeito do treinamento domiciliar sobre

respostas cardiorrespiratórias em crianças

cirurgicamente corrigidas para insuficiência

cardíaca congênita usando limiar de dispneia

(DT) como intensidade de treinamento

34,4 ± 10,9 ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

cicloergômetro; protocolo em rampa,

duração de 8-12 min e recuperação. O paciente foi instruído a manter 60 rpm durante todo o teste

de exercício.

Arvidsson, 2009 68

n=79 9 – 11 anos 14 – 16 anos Pacientes cirurgicamente

corrigidos (54 pacientes foram submetidos a reparo

ventricular),incluindo: EA, DSAV, DVSVD, VEH, SCDH, AM, AP, DVAPP, EP, TGA, CIV. NYHA

classe funcional.

Investigar atividade física, participação esportiva

e aptidão aeróbica em crianças submetidas a

cirurgia para defeitos congênitos do coração

42,28 ± 8,8 ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

cicloergômetro; protocolo Godfrey

Groen, 200969

n=13 14 ± 2,8

Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F procedimento de Fontan.

Determinar se Δ VO 2 / Δ WR depende da

idade, da massa corporal, altura e facilidade e

se Δ VO 2 / Δ WR puderem discriminar entre

crianças saudáveis e crianças com uma doença

crônica que limita a distribuição de O2 ou

utilização

33,7 ± 8,9 ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com

esteira; protocolo Bruce.

Goldstein, 201170

n=51 8 - 25 anos

Pacientes pós-procedimento de Fontan, excluindo pacientes com marca-passo, hipoxemia grave

(saturação de oxigênio < 80% em repouso), arritmia atrial ou

disfunções ventriculares. NYHA classe funcional I (94%).

Avaliar a associação

entre a função vascular periférica e o estado

de saúde funcional em pacientes com doença

de Fontan.

28,8 (25,6-33,2) ml/Kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar com esteira, protocolo de

Bruce.

Su, 201371

n=50 11,2 ± 3,5

Pacientes corrigidos e não- corrigidos para CIA.

Examinar a influência do defeito

do septo atrial assintomático sobre

a capacidade de exercício em crianças

31,8 ± 6,8 ml/kg/min

Teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico submáximo

com cicloergômetro.

Muller, 201372

n=88 11 - 14 anos

Pacientes com PS, CIV, CIA, T4F, coarctação aórtica,

estenose / regurgitação valvar pós cirurgia, anomalia de

Ebstein, coração univentricular, TGA e TAC. NYHA classe

funcional I e II.

Avaliar o desempenho do exercício em crianças

com CHD que cresceram sem restrições quanto

à atividade diária e atividades esportivas de

lazer

35,5 (31,3-41,0) ml/Kg/min

Teste de caminhada de seis minutos (6MWT),

força muscular respiratória.

Feltze, 201527

n=48 6 e 18 anos

Crianças e adolescentes com doença cardíaca congênita cianótica

Avaliar a capacidade de exercício de crianças e

adolescentes com doença cardíaca

congênita cianótica e avaliar a força muscular

respiratória

A distância média percorrida ( 452,7 ± 73,2 m),

significativamente abaixo do previsto (69%) (p <0,001). A pressão inspiratória máxima

foi acima do resultado previsto (111,4%), e a pressão

expiratória máxima foi de 63,2 ± 23,3 cm H2O,

significativamente abaixo do previsto (63%)

26

Quadro 1: Mostra sumarizada de testes clínicos (TECP e TC6) para avaliação da

capacidade funcional de crianças com cardiopatia congênita. EA: estenose aórtica; DSAV: defeito

do septo atrioventricular; DVSVD: dupla via de saída do ventrículo direito; VEH: ventrículo esquerdo hipoplásico; SCDH: síndrome do

coração direito hipoplásico; AM: atresia mitral; AP: atresia pulmonar; DVAPP: drenagem venosa anômola pulmonar parcial; DVAPT:

drenagem venosa anômola pulmonar total; EP: estenose pulmonar; TGA: transposição das grandes artérias; CIV: comunicação

interventricular; T4F: tetralogia de Fallot; CIA: comunicação interatrial; TAC: tronco arterioso comum; NYHA: New York Heart

Association; VO2max = consumo máximo de oxigênio;TC6 = teste de caminhada dos seis minutos.

1.4 A QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇA COM DOENÇA CARDÍACA

CONGÊNITA

1.4.1 Qualidade de vida

Contextualizar sobre qualidade de vida constitui em uma tarefa difícil por se

tratar de uma temática complexa, de abordagem global e multidimensional. Distintos

autores têm se empenhado no sentido de definir qualidade de vida. Nesse aspecto,

diversas definições são evidenciadas, em diferentes perspectivas e contextos 73. A

World Health Organization define qualidade de vida como a compreensão do

indivíduo a respeito de sua posição na vida, dentro do enredo dos sistemas de

cultura e valores nos quais está integrado e em relação as suas metas, expectativas,

padrões e preocupações74.

A qualidade de vida associada com a saúde implica em dimensões restritas e

diretas com a doença e tratamento que busca saber de que forma os diferentes

domínios (físico, funcional, psicológico, social, familiar e econômico) são

influenciados pela especificidade da doença, tratamento ou intervenções de saúde54,

75, 76, 77, 78,79.

No que se refere ao conceito de qualidade de vida sob a ótica da globalidade,

a multidimensionalidade é categorizada em três dimensões: A primeira, a dimensão

física que está relacionada a percepção do indivíduo sobre a sua condição física; a

segunda dimensão é a psicológica que se caracteriza pela percepção do indivíduo

sobre a sua condição afetiva e cognitiva e a terceira a dimensão é a social, que

refere-se a forma de como o indivíduo se situa frente aos relacionamentos sociais e

aos papéis sociais adotados na vida. Outras dimensões devem ser arroladas, como

as dimensões positivas a exemplo a mobilidade e as dimensões negativas, como a

dor76.

27

1.4.2 Avaliação da qualidade de vida de crianças com cardiopatia congênita

A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) corresponde a maiores

investigações na população adulta, no entanto a população de crianças e

adolescente vem ganhando espaço no campo científico, isso está atribuído ao

impacto que suas necessidades prejudicadas podem causar em longo prazo, além

do benefício que as intervenções precoces com foco na sua melhoria podem

proporcionar, especialmente nas doenças crônicas80.

Estudos mencionam a relevância de considerar a criança e adolescente com

doença cardíaca como relator da sua qualidade de vida, pois deve ser vista a

capacidade desta população em reconhecer e descrever/relatar e exteriorizar o seu

processo de saúde-doença. A participação de crianças e adolescente no estudo

implica no envolvimento dos seus responsáveis/tutores/pais como respondentes ao

processo de consentimento e negociação da participação, com o intuito de proteger

os seus interesses e, adicionalmente, a adoção de instrumentos de coleta de dados

para esta faixa etária80.

A avaliação da qualidade de vida em crianças e adolescentes cardiopatas

têm sido utilizadas como importante desfecho de saúde, pois identifica os riscos de

grupos e subgrupos, investiga hábitos de saúde e compreende cuidadosamente o

impacto dos distintos diagnósticos de cardiopatia sobre a qualidade de vida dessa

população de cardiopatas congênitos76.

1.5. JUSTIFICATIVA

Os cuidados com a criança e adolescente no pré e pós-operatório de

cardiopatias são prestados por uma equipe multiprofissional, considerando o

comprometimento sistêmico em decorrência da doença, e as características cultural

e social da família envolvida. No entanto, escassos são os relatos sobre os cuidados

referentes à avaliação da capacidade funcional para essa população.

A avaliação da capacidade funcional em crianças em situação de pós-

operatório de cardiopatias tem importância para planejar uma assistência de

qualidade e contribuir de forma eficiente para a evolução do paciente no pós-

operatório e para sua desospitalização precoce81. As crianças com cardiopatia

congênita podem apresentar redução na capacidade funcional devido às alterações

anatômicas cardíacas e consequente redução das atividades diárias e imobilismo. Já

foi descrito que há alteração no teste de exercício cardiopulmonar, entretanto, a

28

alteração funcional ainda não foi relatada. Assim, avaliar por meio de testes clínicos

de campo a capacidade funcional de crianças com cardiopatias congênitas passa ter

fundamental importância45,27.

A redução da aptidão cardiorrespiratória pode levar à alteração na qualidade

de vida, considerando que esses indivíduos apresentarão limitação às atividades do

dia a dia em decorrência do defeito anatômico. A redução da qualidade de vida não

foi correlacionada à capacidade funcional nessa população, considerando ser

importante aspecto da vida diária dessa população.

Espera-se que esta pesquisa possa contribuir com seus resultados tanto para

o ensino, na pesquisa, na assistência e na reabilitação da criança com cardiopatia

congênita, suscitando novos paradigmas, descobertas e desafios para a pesquisa na

enfermagem e sua assistência. Assim como no investimento multidimensional da

saúde da criança, gerando um planejamento de novas intervenções baseadas em

evidências e avaliação dos resultados.

1.7. HIPÓTESES DO ESTUDO

Diante das considerações sobre a cardiopatia congênita acianótica acredita-

se que as crianças com essa doença apresentarão redução da capacidade funcional

e da qualidade de vida no pré-operatório quando comparada aos seus pares

controles. Sendo a redução da capacidade funcional menos evidente no momento

após procedimento cirúrgico para correção da cardiopatia congênita.

1.8. OBJETIVOS

- Avaliar a capacidade funcional pelo shuttle teste modificado, segurança do

teste e qualidade de vida de crianças com cardiopatias congênitas acianóticas e

comparar com seus pares controles.

- Avaliar a recuperação da capacidade funcional (distância percorrida no

STM) e a qualidade de vida entre crianças com cardiopatias congênitas acianóticas

antes e após procedimentos cirúrgicos (cateterismo terapêutico e cirurgia).

29

CAPÍTULO II

MATERIAL E MÉTODO

30

2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO E PARTICIPANTES

Trata-se um estudo transversal (Fase I) e longitudinal (Fase II e Fase III),

realizado na Fundação Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, na cidade de

Belém-Pará (FHCGV), unidade âncora, e na Escola Estadual de Ensino Médio

Jarbas Passarinho- Bairro do Marco, da cidade de Belém-Pará (EEEMJP), como

unidade de apoio.

Foram inclusas no estudo crianças com cardiopatia congênita acianótica na

faixa entre 6 -12 anos, que estiveram em espera para procedimento cirúrgico

(cateterismo cardíaco terapêutico, cirurgia cardíaca). Foram excluídas as crianças

com cardiopatias congênitas cianóticas; Síndromes neurocomportamental; que não

conseguiram responder o questionário de qualidade de vida (QQV); aquelas com

instabilidade hemodinâmica; com histórico de crise de hipóxia; que apresentaram

aumento da frequência cardíaca acima de 190bpm; em uso de drogas vasoativas;

histórico de infecção pulmonar nas últimas quatro semanas; que realizam atividade

física mais de duas vezes na semana.

Para o grupo controle, foram inclusas as crianças pareadas por idade e

gênero ao grupo de cardiopatia congênita acianótica, que não apresentaram doença

aguda ou crônica, que não realizaram atividade física mais de duas vezes na

semana. Foram excluídas crianças com doenças crônicas; que não conseguiram

responder o questionário de qualidade de vida (QQV); com histórico de infecção

pulmonar nas últimas quatro semanas; que realizam atividade física mais de duas

vezes na semana.

2.2 Descrição do Protocolo

O protocolo foi composto de três fases:

Fase 1- Pré-cirurgia: Crianças voluntárias internados na clínica pediátrica em

espera de procedimentos cirúrgico de cardiopatia congênita acianótica e grupo

controle provenientes de escolas, pareado em idade e gênero. Foi realizado

espirometria e foram encaminhadas para a realização do primeiro STM. O segundo

STM foi realizado considerando inicialmente intervalo de 30 minutos, dependendo da

31

recuperação do esforço de cada voluntário e depois de recuperados do esforço

físico, foram convidados a responder o questionário de QV PedsQL 4.0 de 8-12anos

e de 5-7anos (questionário para os pais e para a criança), foi aplicado para as

crianças do grupo controle e cardiopatas.

Fase 2 Pós 15: Crianças voluntárias submetidas a procedimento cirúrgico de

cardiopatia congênita acianótica (cateterismo terapêutico ou cirurgia cardíaca)

internadas na enfermaria, com programação de alta hospitalar e em condições de

realizar os testes, ou até 15 dias da alta hospitalar. Realizaram a espirometria e

foram encaminhadas para a realização do primeiro e segundo STM. O segundo STM

foi realizado considerando inicialmente intervalo de 30 minutos. Depois de

recuperadas do esforço físico foram convidadas a responder o questionário de QV

PedsQL 4.0 de 8-12anos e de 5-7anos.

Fase 3 Pós 30: Crianças voluntários submetidos a procedimento cirúrgico de

cardiopatia congênita acianótica (cateterismo terapêutico ou cirurgia cardíaca) de

alta hospitalar há 30 dias. Realizaram a espirometria e foram encaminhadas para a

realização do primeiro e segundo STM. O segundo STM foi realizado considerando

inicialmente intervalo de 30 minutos. Depois de recuperadas do esforço físico foram

convidadas a responder o questionário de QV PedsQL 4.0 de 8-12anos e de 5-

7anos.

32

Crianças sem cardiopatia congênita Avaliação Clinica e antropométrica Espirometria

Realização do STM Aplicação do questionário QV

PedsQL4,0 de 8-12 anos e de 5 a 7 anos

PRÉ-operatória: crianças com cardiopatia congênita acianótica em

espera de cateterismo cardíaco terapêutico ou pré cirurgia cardíaca

Avaliação Clinica e antropométrica Espirometria Realização do STM Aplicação do questionário QV PEDsQL 4,0 de

8-12 anos e de 5 a 7 anos

FASE I

PÓS 15: crianças com DCC acianótica submetidas ao cateterismo cardíaco terapêutico ou cirurgia cardíaca e em programação de alta ou até 15 dias de alta hospitalar

Avaliação Clinica e antropométrica. Espirometria Realização do STM Aplicação do questionário QV PEDsQL 4,0 de

8-12 anos e de 5 a 7 anos

FASE II

Critérios de exclusão: - Crianças com DCC, que não conseguirem responder o questionário (QQV); com instabilidade hemodinâmica; síndromes neurocomportamental; com histórico de crise de hipóxia; que apresentarem FC > 190 bpm; em uso de drogas vasoativas; histórico de infecção pulmonar nas últimas quatro semanas; com alteração na função pulmonar; que realizavam atividade física mais de duas vezes na semana.

Estudo Transversal Fase I

Longitudinal Fase II

Unidade âncora: FHCGV

Unidade apoio: EEEMJP

Critérios de inclusão: - Crianças de 6 – 12 anos com DCC acianótica - Em espera para procedimento cirúrgico (cateterismo terapêutico cardíaco, cirurgia cardíaca) - Grupo controle pareados por idade e gênero ao grupo de DCC, que não apresentem doença aguda ou crônica, que não realizavam atividade física mais de duas vezes na semana.

PÓS 30: crianças com cardiopatia congênita acianótica submetidas ao cateterismo cardíaco terapêutico ou cirurgia cardíaca de alta hospitalar há 30 dias

Avaliação Clinica e antropométrica. Espirometria Realização do STM

Aplicação do questionário QV PEDsQL 4,0 de 8-12 anos e de 5 a 7 anos

FASE III

33

Figura 1: Fluxograma do estudo

2.3 Avaliações

Para o grupo de crianças com DCC acianótica, foi utilizada uma ficha de

avaliação composta da identificação, perfil dos participantes, tempo de diagnóstico

de cardiopatia congênita acianótica, tempo de acompanhamento da doença,

medicação utilizada e procedimentos cirúrgicos já realizados preenchidos no início

do protocolo. Para o grupo controle, foi utilizado um questionário para identificar

possíveis doenças cardiopulmonares agudas ou crônicas.

2.3.1 Peso e estatura

Foi utilizada a balança marca Welmy com variação de 0 a 140kg e com régua

de estatura de 1,0 a 2,0m. Para a medida da estatura o indivíduo esteve em

bipedestação sem sapatos, com a coluna mais ereta possível, e a cabeça alinhada.

Para o peso, o mesmo esteve sem sapatos. Por tratar-se de variáveis

determinantes, as mesmas foram aferidas por dois avaliadores distintos,

previamente treinados. Caso houvesse discordância maior que 1cm na estatura ou

500gr no peso entre os valores obtidos pelos avaliadores, um terceiro avaliador

deveria ser solicitado para medir e pesar o voluntário.

2.3.2. Espirometria

Nesse estudo a espirometria teve a finalidade de caracterizar a função

pulmonar antes da realização do STM do grupo de crianças e adolescentes com

DCC e do grupo controle, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Constatando

a ausência de doença pulmonar prévia nas crianças e adolescentes avaliados. A

realização da espirometria foi com equipamento portátil, modelo CPFS/D e

o software BREEZE PF® Versão 3.8 B para Windows 95/98/NT (MedGraphics, Saint

Paul, Minnesota, EUA).

34

Fonte: Clinica Pediátrica da FHCGV

Figura 2: Exame de espirometria

A referência adotada para o teste de espirometria, quanto às atividades

técnicas, os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram o Consenso

Brasileiro de Espirometria82. As variáveis de registros foram: capacidade vital

forçada (CVF)- representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a

partir do ponto de máxima inspiração; Volume expiratório forçado no primeiro

segundo (VEF1) é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF,

a relação VEF1/CVF e FEF25-75% é o Fluxo expiratório forçado médio de ar que

ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF. Os resultados foram expressos em

valores absolutos e em porcentagem do previsto para a população brasileira.

2.3.3 Frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de pulso de oxigênio.

A frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA)83 e saturação de oxigênio

periférico (SpO2) foram registrados no repouso e no final do teste, no pico, no 1º min,

2º min e 5º min. Durante a realização do teste foi verificada a cada minuto a FC e a

SpO2.. A FC foi registrada pelo frequêncímetro da marca Polar (Polar® F71). A PA

foi aferida pelo manômetro de mercúrio com escala vertical de 0 a 300 mmHg

(UNITEC®) e de um estetoscópio (Littmann®). A SpO2 foi medida pelo oxímetro de

pulso (Nonin Medical, INC. 8500A).

A medida da PA foi realizada com manguito adequado para a idade

pediátrica, considerando o comprimento da bolsa de borracha, que deve ser de 80%

a 100% da circunferência do braço, e a largura deve ser de pelo menos 40% (Figura

3)83.

A PA foi medida com a criança sentada, em repouso por 3-5 minutos antes da

aferição, com as costas apoiadas e os pés descruzados no chão. O manguito foi

posicionado no braço direito, posicionado ao nível do coração, apoiado e descoberto

acima do manguito. Não foi permitido falar enquanto a medida estava sendo tomada.

O estetoscópio foi colocado sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, e a

extremidade inferior do manguito a 2-3 cm acima da fossa antecubital. Assim, a

largura do manguito a ser utilizado estará na dependência da circunferência do

braço do paciente83.

35

Não foi necessário tomar medida da PA em outro membro se não o braço

direito.

Fonte:Sociedade Brasileira de Cardiologia, 201683 , Salgado, Carvalhaes, 200384

Figura 3: Técnica de medida de pressão arterial. O comprimento da bolsa de borracha, que deve ser de 80% a 100% da circunferência do braço, e a largura deve ser de pelo menos 40%.

2.3.4 Ecocardiograma

Foram considerados os exames de ecocardiograma com data de realização

mais próxima ao procedimento cirúrgico cardíaco. As informações pertinentes foram

captadas do prontuário do paciente no período de internação. As variáveis do

ecocardiograma foram utilizadas para descrever a fração de ejeção dos voluntários

cardiopatas desse estudo.

2.3.5 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo STM, seguindo o protocolo descrito

por Bradley et al.55,85. O teste foi realizado duas vezes com 30 minutos de descanso

entre os testes e os participantes foram orientados quanto à permanência do

repouso. Ambos os testes foram realizados em um nível de caminho linear de 10

metros, com dois cones posicionados 0,5 metros a partir de cada extremidade do

percurso. Os participantes caminharam (ou correrem) em torno de um cone com a

velocidade ditada por um sinal de áudio. A velocidade inicial foi de 1.8Km / h, e isso

aumentou 0,17 m /s a cada minuto, e há 15 níveis possíveis, a velocidade máxima é

superior a 10km / h.85 O avaliador ministrou comando verbal sistematizado ao fim de

cada estágio com intenção de informar aos participantes da pesquisa sobre a

velocidade de caminhada crescente75,85,86,87. O STM foi interrompido quando o

Circunferência do braço = 13-

20 cm

Largura da bolsa = 8 cm

Comprimento da bolsa= 13 cm

36

voluntário teve uma das seguintes condições: quando se mostrou incapaz de manter

a velocidade, ou presença de dispneia ou fadiga. O melhor teste, (ou seja, a

distância mais longa percorrida) foi considerado para análise.

Foi considerado evento adverso na realização do STM, quando SpO2 <82%,

na presença de cansaço, dispneia, cianose, dessaturação, hipóxia, sudorese,

palidez e taquicardia. Esses aspectos foram avaliados para determinar a segurança

do STM88,54

Estágio Metros Shuttle

min

Velocidade (m/seg)

Nº de Percurso

s

Distância/metros

1 30 0,5 3 30

2 40 0,67 4 70

3 50 0,84 5 120

4 60 1,01 6 180

5 70 1,18 7 250

6 80 1,35 8 330

7 90 1,52 9 420

8 100 1,69 10 520

9 110 1,86 11 630

10 120 2,03 12 750

11 130 2,20 13 880

12 140 2,37 14 1020

13 150 2,54 15 1170

14 160 2.71 16 1330

15 170 2.88 17 1500

Fonte: Modificado de Bradley et al 55,85.

Quadro 2 – Protocolo de estágio e velocidade do Shuttle teste modificado.

O teste é cadenciado externamente por um bipe sonoro. O aumento da

velocidade será sempre indicado por um sinal sonoro triplo. A sonorização acústica

única indica o tempo em que o paciente deve percorrer a distância predeterminada,

alcançar o cone e mudar de direção, retornando ao outro cone, enquanto que a

sinalização acústica tripla indica a necessidade de aumentar a velocidade para

percorrer a distância entre os cones.

A cada minuto, o tempo entre os sinais acústicos é diminuído de tal maneira

que o paciente deve aumentar a velocidade da caminhada para alcançar o cone no

momento indicado. A prova chega ao fim quando o paciente não for capaz de

alcançar por duas vezes consecutivas ao cone, devido ao desejo do paciente em

interromper a prova por sintomas desencadeados ao aumentar a velocidade da

caminhada, ou por queda de SpO2<80%. Dos dois testes realizados com intervalo

37

de 30 min, será considerado aquele que o voluntário apresentar melhor

desempenho, ou seja, maior distância percorrida85.

Fonte: Reinaldo Guimarães-motin designer

Figura 4: Imagem em desenho do circuito do shuttle teste modificado

Fonte: Corredor da Clinica Pediátrica da FHCGV, 2016.

Figura 5: Ilustração da realização do shuttle teste modificado

Ao início e final do teste foi avaliada a frequência cardíaca, pressão arterial e

sensação de cansaço nos membros inferiores e dispneia pela escala de Borg89. A

SpO2 foi monitorada continuamente durante o teste.

10 m

38

A principal variável utilizada para análise foi à distância percorrida, indicando

a capacidade máxima de exercício. Parâmetros vitais, tais como freqüência cardíaca

(FC), pressão arterial (PA), saturação de oxigênio periférico (SpO2) e sintomas de

esforço observado (dispneia e fadiga) antes, durante e depois do teste, foram

avaliados75. A FC máxima prevista foi calculada como 208- (0,7x idade)90.

O duplo produto é uma maneira não invasiva de estimar o esforço cardíaco e

o consumo de oxigênio91 pelo miocárdio, ou seja, estima-se que ocorre a mesma

intensidade para o esforço físico. É calculado pela multiplicação da frequência

cardíaca com a pressão arterial sistólica (DP= FC*PA) e foi utilizada a correção do

duplo produto pela distância percorrida do STM 91.

A escala de Borg89 foi aplicada no início do STM e trata-se de uma escala

vertical quantificada de 0 a 10, no qual 0 representa nenhum sintoma de falta de ar e

10 representa sintoma máximo de falta de ar e/ou cansaço nas pernas58 (Figura 5).

ESCALA DE BORG MODIFICADA

Classificação Descritor

0 Repouso

0,5 Muito, muito, leve

1 Muito leve

2 Leve

3 Moderada

4 Um pouco forte

5 Forte

6 --

7 Muito forte

8 --

9 Muito, muito forte.

10 Máxima

Fonte: Martinez; Pádua; Terra Filho92

Figura 6: Escala de Borg Modificada

2.4 Avaliação da qualidade de vida

39

A qualidade de vida foi avaliada utilizando dois questionários, o PedsQL4.0

(8-12 e 5-7anos), ambos aplicados para o grupo de crianças com DCC e o grupo

controle.

2.4.1 Questionário de qualidade de vida PedsQL™

O Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL™) foi desenvolvido para avaliar

a qualidade de vida relacionada à saúde em crianças e adolescentes de 5 a 18 anos

e um questionário para os pais dessas crianças e adolescentes, no qual é possível

utilizá-lo em pacientes com distúrbios de saúde crônicos ou em crianças e

adolescentes saudáveis93.

É um instrumento traduzido e validado para a cultura brasileira94, possui 23

itens que abordam as seguintes dimensões: física, emocional, social e escolar. Para

sua aplicação, são necessários, aproximadamente, cinco minutos95. As questões

investigam as crianças e adolescentes e seus pais ou responsável o quanto cada

item representou um problema no último mês. As respostas do PEDsQL 8 a 12 são

apresentadas em uma escala de cinco opções: 0 – nunca é um problema; 1 – quase

nunca é um problema; 2 – algumas vezes é um problema; 3 – frequentemente é

problema; 4 – quase sempre é um problema. Na versão do relato das crianças de 5-

7 anos existe uma adaptação para 3 respostas: 0-nunca, 2- algumas vezes e 4-

quase sempre e associa-se a escala de faces. Perguntas negativas são pontuadas

inversamente em uma escala de 0–100 (0–100; 1–75; 2–50; 3–25; 4–0) e, para o

relato das crianças de 5-7 anos, 0=100, 2=50 e 4=0; assim, quanto maior o escore,

melhor a qualidade de vida. Os escores das dimensões são computados como a

soma dos itens dividida pelo número de itens respondidos, sendo que, caso haja

mais de 50% dos itens da dimensão ausentes, o escore da dimensão não é

computado94. Quanto maior o escore, menores serão as dificuldades relacionadas à

doença e/ou tratamento95,96.

2.5 VARIÁVEL DE DESFECHO

Distância percorrida no STM e Qualidade de vida.

40

2.6 ESTATÍSTICA

ESTUDO I

Cálculo amostral

O cálculo amostral (G*Power:Statistical Power Analyses Software, Dusseldorf,

Germany) foi baseado em estudo piloto, considerando a média e desvio-padrão do

desfecho principal desse estudo, que é distância máxima percorrida. A média de

distância percorrida foi de 860 153m para o grupo controle e 747 159 para o

grupo DCC, com poder de 80% e 0,05 definiu amostra de 27 voluntários para cada

grupo.

Análise estatística

A normalidade dos dados foi analisada através do teste de Shapiro-Wilk. Os

dados descritivos mostraram distribuição não paramétrica e apresentados em

mediana e intervalo interquartil e para os dados com distribuição paramétricos foram

explicitados em media e desvio padrão. As variáveis categóricas (sexo, tipo de

cardiopatia congênita, doença associada/sinais- sintomas clínicos, tratamento

medicamentoso, procedimentos cirúrgicos) foram expressas em frequência e

porcentagem.

Para a comparação entre o grupo cardiopata e o controle foi realizado o teste

t não pareado aos dados que apresentaram distribuição paramétrica e para os

dados com distribuição não paramétrica foi utilizado o teste Mann Whitney.

A correlação da distância percorrida e a qualidade de vida foram realizadas

pela Correlação de Pearson para as variáveis paramétricas e a Correlação de

Spearman foi utilizada para as variáveis não paramétricas.

ESTUDO II

Cálculo amostral

41

O poder da amostra foi calculado com base na distância percorrida e desvio

padrão entre os três momentos: pré (667 ± 152m), pós 15 (540 ± 162m), pós 30 (763

± 137m), com p 0,05, o poder foi de 99%.

Análise estatística A normalidade dados foi testada pelo Shapiro Wilk e os dados paramétricos

são apresentados em média (DP) e os não paramétricos em mediana (IG 25-75%).

Para a comparação entre as fases (pré, pós-alta 15 e pós-alta 30) foi utilizada

ANOVA repetida com post hoc de Bonferroni, ou Friedman complementado por

Wilcoxon, a depender da normalidade dos dados. A Correlação de Spearman foi

realizada entre a distância percorrida no shuttle walk teste incremental e os domínios

do questionário de qualidade de vida. Foi considerada significância estatística

quando p<0,05. SPSS versão 21 foi usado para as análises.

O software SPSS versão 21 foi usado nas análises do estudo I e II. O nível de

significância estatística adotado foi p< 0,05.

2.7. ASPECTOS ÉTICOS

De acordo com a Resolução do Comitê Nacional de Ética CNS 466/12, todos

os projetos de pesquisa que envolva seres humanos (direta ou indiretamente) terão

que ser submetidos ao Comitê de Ética em Pesquisa para apreciação.

Este estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Nove de Julho - UNINOVE. A pesquisa teve inicio após a aprovação do

Comitê de Ética, com anuências de nº 1.409.640 (UNINOVE) e 1.533.631(FHCGV)

e assim que os indivíduos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre

Esclarecido em duas vias.

42

CAPÍTULO III

RESULTADO E DISCUSSÃO

43

3. RESULTADO E DISCUSSÃO

Os resultados e discussão da presente Tese estão apresentados no formato

de artigos. O estudo I, intitulado: Shuttle teste modificado e qualidade de vida de

crianças com cardiopatia congênita acianótica e o estudo II, intitulado: Shuttle

teste modificado e qualidade de vida de crianças no pré e após alta dos

procedimentos cirúrgicos cardíacos

44

3.1 ARTIGO I

SHUTTLE TESTE MODIFICADO E QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS COM

CARDIOPATIA CONGÊNITA ACIANÓTICA

Marcia Helena Machado Nascimento, Mariléia Araújo da Silva, Nayara Carolina do

Amaral de Santana, Tainah Ratis Goldim, Adriel Lucas Ribeiro Barbosa, Lucas

Bogéa Ferreira, Simone Dal Corso, Fernanda Cordoba Lanza.

Resumo

Introdução: O shuttle teste modificado (STM) não foi usado para avaliar a capacidade funcional de

crianças com doença cardíaca congênita (CHD). Objetivo: Avaliar a capacidade funcional e a

qualidade de vida de crianças com cardiopatias congênitas acianóticas e comparar com seus pares

controles. Método: estudo transversal, com crianças com doença cardíaca congênita acianótica (n =

32, 6-12 anos) versus grupo controle (crianças saudáveis, n = 32). Foram avaliadas a função

pulmonar, qualidade de vida baseada (PedsQL4.0) e shuttle teste modificado. A frequência cardíaca

(FC), a pressão arterial e a saturação de oxigênio foram avaliadas em repouso, no decorrer do teste,

no pico e tempos de recuperação. Resultados: A distância percorrida foi maior no grupo controle

(829,6 ± 129,0 m) do que nas crianças do grupo de cardiopatia congênita (644,6 ± 160,7m, p <0,001);

No pico do exercício no STM foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas

variáveis frequência cardíaca (bpm e %prev), SpO2, dessaturação no pico, distância percorrida,

sendo essas menores no grupo cardiopata em relação ao controle. O PedsQL 4.0 foi pior no criança

com doença cardíaca congênita acianótica , e houve correlação significante entre a distância

percorrida e o domínio da atividade física (r = 0,95,p <0,001). Conclusões: doença cardíaca

congênita acianótica reduziu a capacidade funcional e a qualidade de vida das crianças

hospitalizadas, e apresentam maior esforço cardíaco pelo mesmo nível de exercício.

Introdução

A doença cardíaca congênita (DCC) é considerada um grande problema de

saúde, e a depender da gravidade das alterações anatômicas cardíacas e

hemodinâmicas resultará em limitação da capacidade funcional e da qualidade de

vida1,2,3,45.

Estudos sobre capacidade de exercício e treinamento aeróbio em crianças e

adolescentes com cardiopatia congênita concluem que há redução na capacidade

aeróbia avaliada pelo teste de exercício cardiopulmonar 32, 45. Embora o TECP seja

45

o padrão ouro para avaliação da capacidade de exercício27, o mesmo é pouco

disponível devido ao custo, assim a capacidade funcional por testes clínicos de

campo parece ser alternativa atraente para avaliação desses pacientes.

O teste de caminhada de 6 minutos (TC6) 45,97,98,99 e shuttle teste modificado

(STM), entre outros41,43, são testes clínicos de campo disponíveis para avaliar a

capacidade funcional da população infantil. O SWTI tem excelente reprodutibilidade,

com pequena possibilidade de efeito teto e efeito chão, de fácil execução para a

faixa etária pediátrica, e com valor de referência disponível para população

brasileira41, 47, 48, 49,52. Entretanto, a avaliação da capacidade funcional pelo STM

ainda não foi descrita na DCC.

A avaliação da qualidade de vida em crianças e adolescentes cardiopatas têm

sido utilizadas como importante desfecho de saúde, pois identifica os riscos de

grupos e subgrupos, investiga hábitos de saúde e compreende cuidadosamente o

impacto dos distintos diagnósticos de cardiopatia sobre a qualidade de vida dessas

população18,80. A redução na capacidade de realizar exercício está relacionada à

piora na qualidade de vida em pacientes com DCC, entretanto não foi descrita a

correlação em alteração na qualidade de vida e a capacidade funcional desses

pacientes100.

O objetivo desse estudo foi avaliar a capacidade funcional utilizando shuttle

teste modificado (STM), segurança do teste e a qualidade de vida de crianças com

cardiopatias congênitas acianóticas e comparar com seus pares controles. A

hipótese dos autores é que a DCC reduz a capacidade funcional e a qualidade de

vida, e que há correlação entre ambas.

Material e método

Foi realizado um estudo transversal no qual foram avaliadas crianças com

doença cardíaca congênita (DCC) acianótica com idade de 6 a 12 anos internadas a

espera de procedimento cirúrgico em Clínica pediátrica de hospital público referência

em cardiologia da cidade de Belém-Pará e crianças saudáveis compondo o grupo

controle provenientes de escolas, pareado em idade e gênero. O estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho

(UNINOVE) de nº 1.409.640, em São Paulo (SP) e da Fundação Hospital de Clinicas

Gaspar Viana (FHCGV) 1.533.631. Todas as crianças avaliadas tiveram a

autorização de seus pais/responsáveis pela assinatura do termo de consentimento

livre e esclarecido. O período de coletas foi entre maio de 2016 a dezembro de

46

2017.

Inicialmente a seleção das crianças com DCC se deu pela idade de 6-12 anos

internadas na Clínica Pediátrica da FHCGV, dessas foram inclusas crianças com

DCC acianótica, clinicamente estáveis, em espera de procedimento cirúrgico

(cateterismo terapêutico cardíaco ou cirurgia cardíaca) e grupo controle pareados

por idade e gênero ao grupo de DCC, que não apresentem doença aguda ou

crônica, que não realizem atividade física mais de duas vezes na semana. Foram

excluídas crianças com DCC cianótica, que não conseguiram responder o

questionário (QQV); com instabilidade hemodinâmica; cianose ao esforço,

síndromes neurocomportamental; com histórico de crise de cianose; que

apresentaram FC > 190 bpm; em uso de drogas vasoativas; histórico de infecção

pulmonar nas últimas quatro semanas; com alteração na função pulmonar; que

realizavam atividade física mais de duas vezes na semana.

Protocolo

Foi realizada a espirometria e dois STM tendo intervalo de 30 minutos entre

eles, ou até que o paciente voltasse aos valores basais de frequência cardíaca e

pressão arterial. Adicionalmente, os voluntários com cardiopatia e saudáveis

responderam o questionário PedsQL 4.0 de 8-12anos e de 5-7anos (questionário

para os pais e para a criança) (Fluxograma 1).

Avaliações Espirometria

Foi medido peso, estatura e realizado exame de espirometria com

equipamento portátil, modelo CPFS/D e o software BREEZE PF® Versão 3.8 B para

Windows 95/98/NT (MedGraphics, Saint Paul, Minnesota, EUA) e calibrado

diariamente conforme recomendações82. O exame foi realizado segundo o

preconizado82. As variáveis de registros foram: capacidade vital forçada (CVF);

Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); a relação VEF1/CVF e Fluxo

expiratório forçado médio de ar (FEF25-75%). Os valores obtidos foram descritos em

litros e em porcentagem do previsto para a normalidade, respeitando a estatura e o

gênero82.

Shuttle teste modificado (STM)

A capacidade funcional foi avaliada pelo STM, seguindo o protocolo

modificado descrito por Singh47 e modificado por Bradley55. O teste foi realizado duas

47

vezes com 30 minutos de descanso entre os testes e as crianças foram orientadas

quanto à permanência do repouso. Ambos os testes foram realizados em um nível

de caminho linear de 10 metros, com dois cones posicionados 0,5 metros a partir de

cada extremidade do percurso. As crianças foram incentivadas a andar de acordo

com a velocidade inicial de 1,8Km/h, sendo a cada minuto acrescentado 0,17 m/s

(equivalente a 10 metros/minuto) e velocidade máxima de 10.2km/h. O avaliador

ministrou comando verbal sistematizado ao fim de cada estágio com intenção de

informar aos participantes da pesquisa sobre a velocidade de caminhada

crescente47, 55,75,85.

Um profissional treinado realizou os testes. A diferença máxima entre os

testes deve ser de 40m55,85. Um terceiro teste foi realizado quando a diferença foi

maior do que está. O STM foi interrompido quando o voluntário apresentou uma das

seguintes condições: não conseguiu manter a velocidade necessária devido à

dispneia ou fadiga ou se ele ou ela não conseguiu completar a caminhada no tempo

permitido pela segunda vez. A principal variável utilizada para análise foi a distância

percorrida, indicando a capacidade máxima de exercício. A finalização do STM85

ocorreu quando o paciente não foi capaz de alcançar por duas vezes consecutivas

ao cone, ou por queda de SpO2<80%, ou cansaço referido.

O evento adverso na realização do STM foi considerado quando SpO2 <82%,

na presença de cansaço, dispneia, cianose, dessaturação, hipóxia, sudorese,

palidez e taquicardia. Esses aspectos foram avaliados para determinar a segurança

do STM 54,87

Foi verificado a frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA)83 e saturação

de oxigênio periférico (SpO2) com registros no repouso, no final do teste, no pico, no

1ºmin, 2ºmin e 5ºmin de recuperação. Durante a realização do teste foi verificada

minuto a minuto a FC e a SpO2. A FC foi registrada pelo frequêncímetro da marca

Polar (Polar® F71). A PA foi aferida pelo manômetro de mercúrio com escala

vertical de 0 a 300 mmHg (UNITEC®) e de um estetoscópio (Littmann®), com a

criança sentada, em repouso por 3-5 minutos antes da aferição, com as costas

apoiadas e os pés descruzados no chão. O manguito foi posicionado no braço direito

e braço fletido ao nível do coração, apoiado e descoberto acima do manguito. Não

foi permitido falar enquanto a medida estava sendo tomada. O estetoscópio foi

colocado sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, e a extremidade inferior do

manguito a 2-3 cm acima da fossa antecubital83.

48

A SpO2 foi medida pelo oxímetro de pulso (Nonin Medical, INC. 8500A). A

freqüência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio capilar (SpO2) foram

medidos continuamente durante o teste, e percebido dispneia e cansaço nas pernas

(escala modificada de Borg)89 foram avaliados antes e depois do teste. A FC máxima

prevista foi calculada como 208- (0,7x idade)90.

As variáveis do ecocardiograma foram utilizadas para descrever a fração de

ejeção dos voluntários cardiopatas desse estudo. As informações pertinentes foram

captadas do prontuário do paciente no período de internação e considerando o

exame do ecocardiograma mais próximo ao procedimento cirúrgico cardíaco.

Qualidade de vida

A qualidade de vida foi avaliada utilizando o questionário PedsQL4.0

específicos para as idades 8-12 e 5-7anos, aplicados para o grupo de crianças com

DCC e o para o grupo controle93. É um instrumento traduzido e validado para a

cultura brasileira94, possui 23 itens que abordam as seguintes dimensões: física,

emocional, social e escolar. Para sua aplicação, foram necessários,

aproximadamente, cinco minutos95. As questões investigaram as crianças e seus

pais ou responsável o quanto cada item representou um problema no último mês. As

respostas do PEDsQL 8 a 12 foram apresentadas em uma escala de cinco opções: 0

– nunca é um problema; 1 – quase nunca é um problema; 2 – algumas vezes é um

problema; 3 – frequentemente é problema; 4 – quase sempre é um problema. Na

versão do relato das crianças de 5-7 anos existe uma adaptação para 3 respostas:

0-nunca, 2- algumas vezes e 4- quase sempre e associa-se a escala de faces.

Perguntas negativas foram pontuadas inversamente em uma escala de 0–100 (0–

100; 1–75; 2–50; 3–25; 4–0) e, para o relato das crianças de 5-7 anos, 0=100, 2=50

e 4=0; assim, quanto maior o escore, melhor a qualidade de vida. Os escores das

dimensões foram computados como a soma dos itens dividida pelo número de itens

respondidos, sendo que, caso haja mais de 50% dos itens da dimensão ausentes, o

escore da dimensão não é computado94. Quanto maior o escore, menores serão as

dificuldades relacionadas à doença e/ou tratamento95,96.

Cálculo amostral

O cálculo amostral (G*Power:Statistical Power Analyses Software, Dusseldorf,

Germany) foi baseado em estudo piloto, considerando a média e desvio-padrão do

49

desfecho principal desse estudo, que é distância máxima percorrida. A média de

distância percorrida foi de 860 153m para o grupo controle e 747 159m para o

grupo DCC, com poder de 80% e 0,05 definiu amostra de 27 voluntários para cada

grupo.

Análise estatística

A normalidade dos dados foi analisada através do teste de Shapiro-Wilk. Os

com distribuição não paramétrica estão apresentados em mediana e intervalo

interquartil e os dados com distribuição paramétrica foram explicitados em media e

desvio padrão. As variáveis categóricas (sexo, tipo de cardiopatia congênita, doença

associada/sinais- sintomas clínicos, tratamento medicamentoso, procedimentos

cirúrgicos) foram expressas em frequência e porcentagem.

Para a comparação entre o grupo cardiopata e o controle foi realizado o teste

t não pareado aos dados que apresentaram distribuição paramétrica e para os

dados com distribuição não paramétrica foi utilizado o teste Mann Whitney.

A correlação da distância percorrida e a qualidade de vida foram feita pelo

teste de Correlação de Pearson para as variáveis paramétricas e o teste de

Correlação de Spearman foi utilizado para as variáveis não paramétricas. O software

SPSS versão 21 foi usado nas análises. O nível de significância estatística adotado

foi p< 0,05.

50

Figura 1: Fluxo de avaliações e inclusões no protocolo.

Resultados

Inicialmente, para o grupo cardiopata foram selecionadas 55 crianças com

idade entre 6-12 anos, que estiveram em espera para procedimento cirúrgico

(cateterismo cardíaco, cirurgia cardíaca). Destas, 23 crianças com cardiopatia

acianótica foram excluídas por infecção pulmonar, cianose ao esforço (Fluxograma

1). Ao final, 32 crianças, sendo 18 (56,3%) meninas e 14(43,7%) meninos,

atenderam a todos os itens da inclusão do grupo de cardiopatia congênita acianótica

e foram pareadas por idade e gênero a 32 crianças do grupo controle. Os pacientes

cardiopatas tinham menor peso e IMC comparado ao controle.

Os resultados sobre as características clínica/hospitalar das crianças

cardiopatas internados em clínica pediátrica para submeter-se ao cateterismo

Grupo controle (n=32): crianças hígidas, pareadas ao grupo DCC Avaliação clínica e

antropométrica Espirometria Realização do STM

Aplicação do questionário QV PedsQL

Grupo pré-operatório (n=32): crianças com DCC acianótica, 6-12 anos, em espera de cateterismo cardíaco terapêutico ou pré-cirurgia cardíaca

Avaliação Clínica e antropométrica

Espirometria Realização do STM Aplicação do questionário QV

PEDsQL 4,0 de 8-12 anos e de 5 a 7 anos

Excluídos n = 23 - Febre reumática (n = 5) - Síndromes neurocomportamental (n = 7) - Cianose ao esforço (n = 4) - Infecção pulmonar (n = 3) - Desistências (n = 4)

N = 55 crianças cardiopatas acianóticas internadas, elegíveis por idade entre 6-12 anos

Seguiram ao protocolo (n=32)

Pareados

51

cardíaco terapêutico ou cirurgia cardíaca, apontam: maior frequencia14(43,8)

comunicação intraventricular e menor frequência 1(3,1%) estenose atrial (EA). A

média de idade no momento do diagnóstico da cardiopatia foi de 54,0 ± 41,3 meses,

variando do primeiro dia de vida até os 8 anos de idade.

Em relação à função pulmonar observaram-se diferenças estatisticamente

significativas nas variáveis VEF1 (L), VEF1 (%prev), VEF1/CVF, FEF25-75(L) sendo

menor no grupo cardiopata em relação ao controle.

As características antropométricas, sociodemográficas, econômicas, função

pulmonar e clínicas dos participantes do estudo por grupo estão descritas na Tabela

1

Tabela 1: Variáveis antropométricas, sociodemográficas, econômicas, função

pulmonar e clínicas dos participantes do estudo.

Variáveis Cardiopata (n=32)

Controle (n=32)

P

Idade (anos)* 9,0 ± 2,0 9,0 ± 2,0 0,75

Peso (Kg)* 26,3 ± 7,4 32,5 ± 11,1 0,01

IMC (kg/h2)* 15,2 ± 2,3 17,3 ± 3,5 <0,001

Altura (cm)** 129,5(122,2-138,0) 130,5(125,2-146,5) 0,30

CVF (L)* 1,6 ± 0,5 1,9 ± 0,6 0,07

CVF (%prev)* 93,7 ± 14,7

99,5 ± 10,1 0,06

VEF1 (L)** 1,4 (1,05 - 1,8) 1,4 (1,1-2,4) 0,01

VEF1 (%prev)* 90,5 ± 13, 2 101,1 ± 10,6 < 0,001

VEF1/CVF* 90,5 ± 7,6 94,3 ± 4,3 0,01

VEF1/CVF(%prev)* 98,0 ± 7,8

100,4 ± 5,0 0,13

FEF25-75(L)* 1,8 ± 0,6 2,3 ± 0,8 0,01

FEF25-75(%prev)* 112,9 ± 41,2 128,0 ± 31,7 0,10

Fração de ejeção, % 71 ± 6 --- ---

VDVE, mm 38,7 ± 7,5 --- ---

VSVE, mm 22,6 ± 5,0 --- ---

Defeitos cardíacos congênitos

CIV, n (%) 14 (43%) --- ---

CIV, n (%) 8 (25%) --- ---

PCA n (%) 8(25%) --- ---

CoAo n (%) 5(15,6%) --- ---

EP n (%) 5(15,6%) --- ---

EA n (%) 1(3,1%) --- ---

Média de internação (dias) Admissão ao procedimento cirúrgico

43,8 ± 32,4

Renda Familar <3 Salários mínimos

52(81.2%) 21(65,6%) 0,13

Procedência: região metropolitana

10(31,2%) 32(100%) 0,003

Procedência: do interior

22(68,8%) --- ----

52

Faixa etária 5 -7 anos 9 9 0,99

Faixa etária 8 - 12 anos 23 23 0,99

*Teste t. **Teste de Mann Whitney; IMC=índice de massa corpórea. CVF=capacidade vital forçada; VEF1=volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF= fluxo expiratório forçado; (%prev)=porcentagens dos valores previstos. VDVE=volume diastólico do ventrículo esquerdo; VSVE= volume diastólico do ventrículo esquerdo; mm=milímetro. CIV=Comunicação intraventricular; CIA=Comunicação interatrial; PCA=Persistência do canal arterial; CoAo=Coarctação da aorta; EP=Estenose pulmonar; EA= Estenose arterial; n (%)=numero e frequência.

A Tabela 2 descreve as variáveis da capacidade funcional pelo STM e a

segurança do teste. No repouso, não foi observada diferença entre os grupos. No

pico do exercício no STM foram observadas diferenças estatisticamente

significativas nas variáveis frequência cardíaca (bpm e %prev), SpO2, dessaturação

no pico, distância percorrida, sendo essas menores no grupo cardiopata em relação

ao controle. Quanto a segurança do teste, o evento adverso de maior frequência foi

o cansaço 20(62,5%), e o de menor frequência foi a dessaturação 1(3,1%), ambos

recuperados rapidamente após a finalização do teste.

Tabela 2: Dados do shuttle teste modificado e segurança do teste nos grupos estudados.

Variáveis Repouso

Cardiopata (n=32)

Controle (n=32)

P

Frequência Cardíaca, bpm 93,0 ± 13,8 95,3 ± 9,1 0,42

SaO2, % 98,1± 0,8 98,1± 0,8 0,76

Pressão arterial sistólica, mmHg

99,5± 13,8 100,5 ± 22,2

0,83

Pressão arterial diastólica, mmHg

62,2 ± 13,3 67,4 ± 14,4

0,13

Borg Dispneia* 0 (0-0) 0 (0-0)

0,31

Borg MMII* 0 (0-0) 0 (0-0) 1,0

Pico do Exercício

Cardiopata (n=32)

Controle (n=32)

P

Frequência cardíaca, bpm 162,0 ± 24,6 175,0 ± 12,8 0,00

Frequência Cardíaca (%prev)

82,1 ± 10,7 87,3 ± 6,6 0,02

SpO2, % 94,0 ± 6,5 97,0 ± 1,5 <0,001

Dessaturação no pico* - 1 (-7 – 0) 0 (-1 – 0) <0,001

Dessaturação, n (%) 8 (25) 3 (9) 0,07

Pressão arterial sistólica, mmHg

114,0 ± 13,0 118,0 ± 22,7 0,35

Pressão arterial diastólica, mmHg

75,0 ± 14,3 76,0 ± 15,3 0,93

Borg Dispneia* 4 (3 - 5) 4(3 - 4)

0,20

Borg MMII* 4 (3 - 5) 4(3 - 4) 0,12

Distância percorrida, m

644,6 ± 160,7 829,6 ± 129,0 <0,001

Distância percorrida (% prev)

68,0 ± 16,9

91,0 ± 14,6

<0,001

Eventos adversos Do teste

Cardiopata (n=32)

Controle (n=32)

P

Cansaço n(%)

20(62,5%) 32(100%) <0,001

53

Dispneia n(%)

6(18,8%) 1(3,1%) 0,052

Cianose n(%)

4(12,5%) --- ---

Hipóxia n(%)

1(3,1%) --- ---

Palidez n(%)

4(12,5%) --- ---

Taquicardia n(%)

2(6,3%) --- ---

Letargia n(%) 3(9,4%) --- ---

*Teste de Mann Whitney

Figura 2: Comparação da distância percorrida no shuttle teste modificado

entre os grupos controle e cardiopata, * p < 0,001.

Em relação à qualidade de vida avaliado pelo instrumento PedsQLTM 4.0

foram constatadas diferenças estatisticamente significativas do grupo cardiopata em

relação ao controle no que se refere ao domínio da avaliação da qualidade de vida

“Atividade física” de crianças de 8 a 12 anos, 5 a 7 anos (pais e crianças). O mesmo

não foi observado no domínio “Psicossocial”. Na tabela 4 e gráfico 2 estão descritos

os resultados do questionário qualidade de vida PEDsQL de 8-12 anos e 5-7 anos

(pais e crianças) dos participantes do estudo.

Tabela 3: Dados do questionário qualidade de vida PEDsQL de 8-12 anos e

5-7 anos pais e crianças) dos grupos estudados

Variáveis Cardiopata

(n=32) Controle

(n=32) P

PedsQL 8 -12 anos

Domínio Atividade 69,0(62,5-87,8) 92,3(85,0 - 96,2) <0,001

Domínio Psicossocial 74,1(67,3 - 79,5) 80,0 (74,0 - 82,7) 0,08

Domínio Atividade 69,0(66,0 - 78,0) 100,0(90,2 -100,0) <0,001

*

54

PedsQL 5 -7 anos

Domínio Psicossocial, pais 82,0(73,0 - 83,3) 79,8(75,0 - 87,6) 0,56

Domínio Atividade, criança 88,0(75,0 - 88,0) 97,0(94,0 -100,0) 0,01

Domínio Psicossocial, criança

80,0(76,6 - 90,0) 80,0(76,6 - 90,0) 0,77

Foi feita a correlação entre a capacidade funcional avaliada pelo STM e os

domínios dos questionários de qualidade de vida (PedsQLTM4.0). Foi observada

correlação significante entre a distância percorrida e os domínios “atividade física”

(pais) do PedsQL 5-7 anos (r = 0,95, p < 0,001) e sem significância para os demais

domínios (Figura 3).

55

PedsQ

L(8-12anos)

#

A

Ped

sQl(5-7an

os)

&

B

56

Figura 3: Comparação do domínio atividade e domínio psicossocial do PedsQL 8-12anos em A, e PedsQL 5-7 em B. #p<0,001 vs domínio atividade controle; e do domínio atividade

(pais e crianças) e do domínio psicossocial do PedsQL 5-7anos em B. &p<0,01 vs domínio atividade do grupo controle.

Figura 4: Correlação entre a distância percorrida no shuttle teste modificado e

o domínio atividade relatada pelos pais do PedsQL 5-7 anos.

Discussão

Neste estudo transversal realizado com crianças cardiopatas com idade de 6

a 12 anos internadas a espera de procedimento cirúrgico em um hospital de

referência para cardiopatias congênitas no norte do Brasil, observou-se que há

redução na capacidade funcional e na qualidade de vida desses indivíduos.

Os voluntários apresentam peso de 6kg e índice de massa corpórea de 2%

menor em relação as crianças do grupo controle e uma diferença estatisticamente

significante. Em estudos que avaliaram o efeito do tamanho do paciente sobre os

resultados da cirurgia de coarctação, comprovou a mortalidade muito maior em

recém-nascido de baixo peso que variam de 5% a 15%101,102,103,104 comparado com

as taxas de mortalidade de menos de 2% para correção de coarctação isolada em

recém-nascidos a termo com peso normal103,105,106.

r: 0,9p < 0,001

57

Em relação aos defeitos cardíacos dessas crianças, a comunicação

interventricular é a cardiopatia congênita mais frequente, cerca de 43,8 % dos casos.

Igualmente ao estudo sobre a epidemiologia da doença cardíaca congênita no Brasil

que apontou a incidência, de 25.757 novos casos/ano de cardiopatia congênita,

distribuídos entre as regiões brasileiras, no qual, a comunicação interventricular

(7.498) conferiu o subtipo mais frequente11.

A média de idade no momento do diagnóstico de cardiopatia congênita na

amostra estudada foi de 12 meses de idade, considerado um tempo de diagnóstico

tardio. Dados sobre estudo de reconhecimento tardio de cardiopatia congênita foi de

uma percentagem considerável de crianças cardíacas teve sua cardiopatia

diagnosticada após a alta de nascimento (44%)107 sendo que, esse atraso é fator

que interfere no planejamento adequado das ações terapêuticas a serem tomadas.

O diagnóstico tardio para situações de complicações cardíacas evidentes

acarreta problemas psicológicos provenientes com a cirurgia no final da infância e

adolescência, e problemas médicos de longo prazo, tais como disfunção do

ventrículo direito para o reparo do septo defeito atrial atrasado ou hipertensão

arterial sistêmica e reparação tardia de Coarctação da aorta107.

A média de internação das crianças cardiopatas até o dia do procedimento

cirúrgico (Cateterismo cardíaco ou cirurgia) é de 43 dias. A doença cardíaca

congênita provoca um grandioso encargo para a saúde que afeta cerca de 1% dos

nascidos vivos108. Foi relatado que, de todos os defeitos congênitos, as cardiopatias

congênitas têm média de internação mais elevada, associadas às taxas hospitalares,

o período de permanência e a mortalidade109, 110.

As cardiopatias não são fatores que limitam as crianças cardiopatas

realizarem as brincadeiras de correr ou brincadeira com brinquedos educativos

disponibilizados na Brinquedoteca do hospital. Crianças portadoras de pequenos

defeitos, sem a presença de hipertensão pulmonar, são liberadas para a prática de

atividade física, assim como crianças com CIV pequena ou média podem praticar

atividade física sem restrições111. Quando o defeito cardíaco é grande é

recomendado participar de exercícios de baixa intensidade e as crianças com

Tetralogia de Fallot corrigida com sucesso no pós-operatório são liberadas para

qualquer atividade física. Diferente para as crianças que apresentarem hipertensão

pulmonar, disfunção ventricular, arritmias complexas ou sintomas importantes

deverão ter maior grau de restrição ao exercício112.

58

A atividade física é definida como o movimento do corpo produzido pela

contração do músculo esquelético que aumenta o gasto energético acima do nível

basal. Incluem-se, esportes recreativos e competitivos, e atividades de vida, como

auxiliar na limpeza geral em casa, ou de transporte diário. Vigorosa atividade inclui

correr, pular corda, e ginástica. De nota, as crianças podem ser fisicamente ativas

sem demonstrar aptidão significativa112.

No que tange sobre capacidade funcional pelo STM, as variáveis no repouso,

descrevem que não foi observada diferença entre os grupos desse estudo. No pico

do exercício do SWTI foram observadas diferenças estatisticamente significativas

nas variáveis Frequência cardíaca (bpm), Frequência cardíaca (%prev), SpO2, %,

dessaturação no pico, distância percorrida (m) e Distância percorrida (%prev), sendo

essas menores no grupo cardiopata em relação ao controle.

Constata-se que o grupo de crianças cardiopata apresentou capacidade

funcional < 80%, ou seja, reduzida. Como esperado, as crianças do grupo de

cardiopatia congênita apresentaram redução da saturação de oxigênio durante o

teste clínico de campo.

Os dados desse estudo demonstram que crianças com CC apresentam

redução na CF, e pior qualidade de vida comparada ao grupo controle. Do nosso

conhecimento, essa é a primeira vez que se realiza o STM em crianças com

cardiopatia, internadas e aguardando procedimento cirúrgico. Moalla et al, 200545,

descreveram redução média de 13% na DP no TC6 em crianças com CC,

diferentemente do resultado do presente estudo, que o Gcard percorreu no STM, em

média, 25% a menos que no Gcontrol. Esse resultado justifica-se, pois, o TC6 é um

teste cadenciado pelo paciente, com velocidade constante o que restringe a

avaliação da capacidade de exercício.

Diferentemente, o STM é um teste incremental, cadenciado externamente, e

por isso com alta correlação com o TECP, consequentemente, a avaliação da

capacidade funcional torna-se mais reprodutível.

Outros estudos sugerem que a intolerância ao exercício pode resultar de

fatores como baixa pressão pulmonar, fluxo sanguíneo com oxigenação

inadequada113, redução das funções cardíaca devido ao aumento da resistência

vascular pulmonar114, e comprometimento da musculatura esquelética,

possivelmente causado pelo fluxo sanguíneo muscular reduzido durante o

59

exercício27. As crianças com cardiopatia andaram em média 185m a menos que o

grupo controle.

O defeito anatômico no coração é uma justificativa para essa diferença, pois

dificulta a efetividade no exercício e gera maior estresse cardíaco.

Estudos sugerem que a redução da função cardíaca é devido ao aumento da

resistência vascular pulmonar, e comprometimento da musculatura esquelética,

possivelmente causado pelo fluxo sanguíneo muscular reduzido durante o

exercício114, 27

A dessaturação no pico do STM pode ser justificada pelo comprometimento

anatômico no coração e pela consequente limitação cardíaca nessa população.

Estudo com 17 voluntários saudáveis apresentaram dessaturação de oxigênio após

o STM115. Naquele estudo, a diferença significativa dos valores da dessaturação foi

entre os voluntários com IMC maior, no qual a SpO2 manteve-se dentro dos valores

previstos, enquanto os voluntários com IMC mais baixo apresentaram dessaturação.

Esse resultado é consistente considerando a hipótese de que os pulmões, durante

as atividades físicas fazem com que a FC se aproxime da FC máxima que se espera

de determinado indivíduo e que são incapazes de arterializar o sangue que flui

rapidamente, especialmente em pessoas cujas necessidades são ampliadas em

virtude da massa corporal maior116.

Entre os dois grupos aqui apresentados foram encontrados diferença

estatisticamente significante na distância percorrida, em metros e em porcentagem

do previsto no STM. A mediana dos grupos mostra que o grupo cardiopata

apresentou a distância percorrida menor de que 80% do previsto. A redução à

capacidade de exercício de crianças e adolescentes com doença cardíaca cianótica

já foi descrita, mas por outro teste clínico de campo, o TC627. Considerando que o

STM é um teste cadenciado externamente e que possibilita o paciente correr,

endente-se que a sua realização é ideal para avaliar qualquer gravidade de doença.

Pacientes mais graves conseguem realizá-lo e chegar à exaustão, bem como

aqueles com doença mais leve, pois são autorizados a correr.

Em relação à qualidade de vida constatamos diferença entre os grupos, e nos

chama a atenção o domínio atividade física do PedsQL no grupo cardiopatia ser

muito inferior ao controle. Esse dado vai ao encontro à possível redução da

capacidade funcional avaliada pelo STM. De forma similar, grande parte dos estudos

realizados encontra um nível de QV inferior entre crianças e adolescentes com CC

60

quando comparados a controles saudáveis116,117. Segundo os achados da revisão

sistemática conduzida por Dahan-Oliel, et al118 níveis reduzidos de QV estão em

parte relacionados às limitações físicas – reais ou percebidas – em indivíduos com

cardiopatia congênita, o que pode levar a restrições desnecessárias e

comportamentos de superproteção que possivelmente interferem na sua percepção

sobre QV.

Em outro estudo, com crianças e adolescentes com prolapso de válvula mitral

apresentam QV inferior à população saudável unicamente na dimensão do bem-

estar físico, a pesar de entre o grupo de crianças com cardiopatia congênita a

frequência e a gravidade de sintomas clínicos tenha impacto negativo sobre outras

dimensões avaliadas116. No entanto, o estudo de Krol et al.,119 verificou que crianças

com cardiopatia congênita apresentaram piora no funcionamento motor e na

autonomia quando comparado ao grupo de crianças saudáveis, entretanto no que

diz respeito a severidade do diagnóstico não teve associação com o nível de QV dos

cardiopatas119.

Limitação do Estudo

Devido a diversidade de defeitos anatômicos congênitos, não foi possível

estudar apenas um tipo, o que deixaria a amostra mais homogenia. Entretanto,

incluímos cardiopatias acianóticas, que têm similaridade no quadro clínico. Esse fato

aumenta a validade externa do estudo.

CONCLUSÕES

Em conclusão, a capacidade funcional em crianças internadas com DCC em

situações pré-operatórias foram reduzidas. Além disso, essas crianças apresentaram

reduções de qualidade de vida quando comparadas aos controles correspondentes.

O shuttle teste modificado é um teste seguro para ser realizada com criança

cardiopata hospitalizada no pré-operatório, resultando em efeitos adversos mínimos.

61

3.2 ARTIGO II

SHUTTLE TEST MODIFICADO E QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS NO PRÉ E

APÓS ALTA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS CARDÍACOS

Marcia Helena Machado Nascimento, Raphael Ritti-Dias, Mariléia Araújo da Silva,

Gabriel Augusto Cordeiro dos Santos, Simone Dal Corso, Fernanda Cordoba Lanza

RESUMO

Introdução: O shuttle teste modificado (STM) é um teste cadenciado externamente que ainda não foi

usado para avaliar a capacidade funcional de crianças com doença cardíaca congênita (CC).

Objetivo: avaliar a evolução da capacidade funcional e qualidade de vida entre crianças com

cardiopatias congênitas antes e após procedimentos cirúrgicos (cateterismo terapêutico e cirurgia).

Método: estudo longitudinal, com crianças CC de 6 a 12 anos nas fases pré-procedimento

hemodinâmico ou cirúrgico (n=32), 15 dias de alta hospitalar (pós 15, n=21) e 30 dias de alta

hospitalar (pós 30, n=27). Foram avaliadas a função pulmonar, qualidade de vida baseada

(PedsQL4.0) e shuttle teste modificado. A frequência cardíaca (FC), a pressão arterial (PA) e a

saturação de oxigênio foram avaliados em repouso, no decorrer do teste, no pico e tempos de

recuperação. Considerou duplo produto a FC*PAsistótila. Resultados: A função pulmonar foi

reduzida no pós 15 e normalizando no pós-alta 30. A capacidade funcional estava reduzida (69,1±

17,5%prev) no pré, que se acentuou no pós 15 (55,7 ± 18,0%prev,p<0,05) e melhora no após 30

(78,9 ± 12,8%prev,p<0,05). O duplo produto não foi estatisticamente diferente entre as fases,

entretanto, ao corrigir essa variável pela distância percorrida, de maneira interessante, nota-se, que

os pacientes no pós 15 tiveram valores significantemente maiores 31 (23 – 39), comparado ao pré-

operatório 25 (19 – 29), p<0,05. A correlação foi significante entre a distância percorrida e o domínio

psicossopcial das crianças entre 8-12 anos (PedsQL 8-12) na fase pós 15 (r=0,70, p=0,002). A

distância percorrida correlacionou-se com o domínio atividade criança (5 -7 anos) na fase pós 15

(r=0,90, p=0,03). Conclusões: há melhora na capacidade funcional e na qualidade de vida após

correção cirúrgica da cardiopatia congênita, embora a distância percorrida ainda tenha ficado abaixo

de valores normais na maior parte dos pacientes.

Introdução

A doença cardíaca congênita (DCC) está associada a diversas alterações do

organismo tanto no tempo que antecede a cirurgia quanto após a correção

hemodinâmica/cirúrgica do defeito. Dentre essas, podem ocorrer alterações

nutricionais, de peso e altura e redução da capacidade de exercício120. As razões da

redução da capacidade de exercício na DCC podem estar ligadas às alterações

hemodinâmicas, aos distúrbios de condução elétrica, à sobrecarga de volume e

62

pressão ventricular, à alteração na atividade simpatovagal, ao aumento da atividade

neuro-humoral,121 à redução na função pulmonar122 como também, às alterações do

metabolismo muscular123.

Sabe-se que a sobrevida de crianças portadoras de cardiopatias congênitas

aumentou, consideravelmente, devido ao avanço tecnológico; no entanto, o

atendimento de suas necessidades (alimentação, atividade física) merece atenção

especial6,124. Adicionalmente, as correções cirúrgicas das doenças cardíacas

congênitas favorecem para o aumento nos índices de sobrevida dessa população,

proporcionando níveis de qualidade de vida próximos à normalidade. Contudo, não é

raro que mesmo após a correção cirúrgica, ocorram manifestações clínicas de

descompensação tais como cianose, dispneia, alterações nutricionais125 e também,

redução da capacidade de exercício124.

Revisão sistemática recentemente publicada conclui que crianças com DCC

apresentam redução na capacidade de exercício e funcional61. Alguns estudos

descrevem a redução da capacidade funcional de crianças com cardiopatia

congênita antes de realizar a correção cirúrgica e outros após o

procedimento27,34,100,126. Estudo realizado em crianças e adolescentes com doença

cardíaca congênita corrigida avaliou capacidade de exercício e a força muscular

respiratória de 48 crianças e adolescentes entre 6 a 18 anos. Os resultados apontam

redução na capacidade de funcional desses indivíduos avaliado pelo teste da

caminhada de seis minutos.27 Entretanto, do nosso conhecimento, não há relatos da

evolução capacidade funcional entre o pré e pós-operatório de correção do defeito

cardíaco.

O objetivo desse estudo foi avaliar a evolução da capacidade funcional

(distância percorrida no shuttle teste modificado) e qualidade de vida entre crianças

com cardiopatias congênitas antes e após procedimentos cirúrgicos (cateterismo

terapêutico e cirurgia). A hipótese dos autores é que a DCC reduz a capacidade

funcional e a qualidade de vida, e que há melhora com a correção do defeito

cardíaco.

Material e método

Trata-se um estudo longitudinal, realizado na Fundação Estadual Hospital de

Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), na cidade de Belém-Pará.

Foram avaliadas crianças com doença cardíaca congênita acianótica (DCCA)

com idade de 6 a 12 anos internadas em Clínica pediátrica de hospital público

63

referência em cardiologia da cidade de Belém-Pará para realização de cateterismo

cardíaco ou cirurgia cardíaca. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Nove de Julho, em São Paulo (SP) nº 1.409.640 e da

Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Viana nº 1.533.631. Todas as crianças

avaliadas tiveram a autorização de seus pais/responsáveis pela assinatura do termo

de consentimento livre e esclarecido. O período de coletas foi entre maio de 2016 a

dezembro de 2017.

Foram inclusas no estudo crianças com cardiopatia congênita acianótica na

faixa entre 6 -12 anos, que estiveram em espera para procedimento cirúrgico

(cateterismo cardíaco terapêutico, cirurgia cardíaca). Foram excluídas as crianças

com cardiopatias congênitas cianóticas; Síndromes neurocomportamental; que não

conseguiram responder o questionário de qualidade de vida (QQV); aqueles com

instabilidade hemodinâmica; com histórico de crise de hipóxia; que apresentaram

aumento da frequência cardíaca acima de 190bpm; em uso de drogas vasoativas;

histórico de infecção pulmonar nas últimas quatro semanas; que realizam atividade

física mais de duas vezes na semana e crianças que não participaram do protocolo

da fase pré-cirurgia cardíaca.

Protocolo

O protocolo foi composto de três fases: Fase I, pré-procedimento

hemodinâmico ou cirúrgico, fase II, até 15 dias de alta hospitalar (pós 15) e fase III,

30 dias de alta hospitalar (pós 30). Para cada uma das fases foi realizada a

espirometria e dois STM tendo intervalo de 30 minutos entre eles, ou até que o

paciente voltasse aos valores basais de FC e PA. Adicionalmente, os voluntários

com cardiopatia responderam o questionário PedsQL 4.0 de 8-12anos e de 5-7anos

(questionário para os pais e para a criança), enquanto que o grupo controle

respondeu apenas o PedsQL. Dados do ecocardiograma foram adquiridos nos

prontuários eletrônicos dos pacientes, sendo registrados os dados do exame mais

recente (diâmetro diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo e fração de ejeção).

Avaliações

Espirometria

Para o grupo de crianças com DCC acianótica na fase pré-cirurgia, pós-alta

15 e pós-alta 30, foi utilizada uma ficha de avaliação para caracterizar a amostra. Foi

medido peso e estatura. Realizado exame de espirometria82 com equipamento

64

portátil, modelo CPFS/D e o software BREEZE PF® Versão 3.8 B para Windows

95/98/NT (MedGraphics, Saint Paul, Minnesota, EUA) e calibrado diariamente

conforme recomendações82. O exame foi realizado segundo o preconizado82. As

variáveis de registros foram: capacidade vital forçada (CVF); Volume expiratório

forçado no primeiro segundo (VEF1); a relação VEF1/CVF e Fluxo expiratório forçado

médio de ar (FEF25-75%). Os valores obtidos foram descritos em porcentagem do

previsto para a normalidade, respeitando a estatura e o gênero82.

Shuttle teste modificado - STM

A capacidade funcional foi avaliada pelo STM, seguindo o protocolo descrito

por Singh47 e modificado por Bradley55,85. O teste foi realizado duas vezes na fase

pós alta 15 e pós alta 30, com 30 minutos de descanso entre os testes e as crianças

foram orientadas quanto à permanência do repouso. Ambos os testes foram

realizados em um nível de caminho linear de 10 metros, com dois cones

posicionados 0,5 metros a partir de cada extremidade do percurso. As crianças

foram incentivadas a andar de acordo com a velocidade inicial de 1,8Km/h, sendo a

cada minuto acrescentado 0,17 m/s (equivalente a 10 metros/minuto) e velocidade

máxima de 10.2km/h. O avaliador ministrou comando verbal sistematizado ao fim de

cada estágio com intenção de informar aos participantes da pesquisa sobre a

velocidade de caminhada crescente6,47,55, 75,85, 86.

Um profissional treinado realizou os testes. A diferença máxima entre os

testes deve ser de 40 m55,85. Um terceiro teste foi realizado quando a diferença foi

maior do que está. O STM foi interrompido quando o voluntário apresentou uma das

seguintes condições: não conseguiu manter a velocidade necessária devido à

dispneia ou fadiga ou se ele ou ela não conseguiu completar a caminhada no tempo

permitido pela segunda vez. A principal variável utilizada para análise foi a distância

percorrida, indicando a capacidade máxima de exercício.

Foi verificado a frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA)83 e saturação

de oxigênio periférico (SpO2) com registros no repouso, no final do teste, no pico, no

1ºmin, 2ºmin e 5ºmin de recuperação. Durante a realização do teste foi verificada

minuto a minuto a FC e a SpO2. A FC foi registrada pelo frequêncímetro da marca

Polar (Polar® F71). A PA foi aferida pelo manômetro de mercúrio com escala

vertical de 0 a 300 mmHg (UNITEC®) e de um estetoscópio (Littmann®), com a

criança sentada, em repouso por 3-5 minutos antes da aferição, com as costas

apoiadas e os pés descruzados no chão. O manguito foi posicionado no braço direito

65

e braço fletido ao nível do coração, apoiado e descoberto acima do manguito. Não

foi permitido falar enquanto a medida estava sendo tomada. O estetoscópio foi

colocado sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, e a extremidade inferior do

manguito a 2-3 cm acima da fossa antecubital83.

A SpO2 foi medida pelo oxímetro de pulso (Nonin Medical, INC. 8500A). A

freqüência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio capilar (SpO2) foram

medidos continuamente durante o teste, e percebido dispneia e cansaço nas pernas

(escala modificada de Borg)89 foram avaliados antes e depois do teste. A FC máxima

prevista foi calculada como 208- (0,7x idade).90 O duplo produto é calculado pela

multiplicação da pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca. Foi realizada a

correção do duplo produto pela distância percorrida do STM91.

Qualidade de vida

A qualidade de vida foi avaliada utilizando o questionário PedsQL4.0

específicos para as idades 8-12 e 5-7anos, aplicados para o grupo de crianças com

DCC nas 3 fases do estudo (pré- operatória, pós-alta 15 e pós-alta 30). Utilizado um

instrumento com 23 itens, traduzido e validado para a cultura brasileira94, e abordam

as seguintes dimensões: física, emocional, social e escolar. Sua aplicação teve um

tempo de aproximadamente, cinco minutos93. As questões indagaram as crianças e

seus pais ou responsável o quanto cada item representou um problema no último

mês. As respostas do PEDsQL 8 a 12 foram apresentadas de forma escalar com

cinco opções: 0 – nunca é um problema; 1 – quase nunca é um problema; 2 –

algumas vezes é um problema; 3 – frequentemente é problema; 4 – quase sempre é

um problema. Na versão do relato das crianças de 5-7 anos existe uma adaptação

para 3 respostas: 0-nunca, 2- algumas vezes e 4- quase sempre e associa-se a

escala de faces. Perguntas negativas foram pontuadas inversamente em uma escala

de 0–100 (0–100; 1–75; 2–50; 3–25; 4–0) e, para o relato das crianças de 5-7 anos,

0=100, 2=50 e 4=0; assim, quanto maior o escore, melhor a qualidade de vida. Os

escores das dimensões foram computados como a soma dos itens dividida pelo

número de itens respondidos, sendo que, caso haja mais de 50% dos itens da

dimensão ausentes, o escore da dimensão não é computado94. Quanto maior o

escore, menores serão as dificuldades relacionadas à doença e/ou tratamento96.

Análise estatística

66

Excluídas: 1 óbito 4 desistiram 6 não quiseram realizar SWTI

As 6 crianças que se recusaram fazer o teste na fase pós alta 15, concordaram em fazê-lo na fase pós alta 30

O poder da amostra foi calculado com base na distância percorrida e desvio

padrão entre os três momentos: pré (667 ± 152m), pós 15 (540 ± 162m), pós 30 (763

± 137m), com p 0,05, o poder foi de 99%.

A normalidade dados foi testada pelo Shapiro Wilk e os dados paramétricos

são apresentados em média (DP) e os não paramétricos em mediana (IG 25-75%).

Para a comparação entre as fases (pré, pós 15 e pós 30) foi utilizada ANOVA

repetida com post hoc de Bonferroni, ou Friedman complementado por Wilcoxon, a

depender da normalidade dos dados. A Correlação de Spearman foi realizada entre

a distância percorrida no shuttle walk teste incremental e os domínios do

questionário de qualidade de vida. Foi considerada significância estatística quando

p<0,05. SPSS versão 21 foi usado para as análises.

Resultados

Foram inclusos na fase pré-cirurgia 32 crianças, desses 21 realizaram as

avaliações na fase pós-alta, e 27 na fase pós-alta 30. No fluxograma 1 estão

descritos os motivos das exclusões.

.

Avaliações Espirometria SWTI Responderam o questionário QV PEDsQL 4,0 de 8-12 anos e de 5 a 7 anos

N = 55 Crianças cardiopatas internadas, entre 6-12 anos.

Avaliadas n = 32 na fase pré-cirurgia

Avaliadas n = 21 na fase pós-procedimento cirúrgico (pós 15)

Excluídas n=23

- por febre reumática (n = 05) - por Síndromes neurocomportamental

(n = 07) - por histórico de cianose ao esforço (n = 04) - por histórico de infecção pulmonar (n = 03) - por desistências (n = 04)

67

Figura 1: Fluxograma de apresentação das fases do estudo e as respectivas

inclusões.

Em média as crianças tinham 8 12 anos, no exame de ecocardiografia

realizado antes do procedimento cirúrgico, em média a fração de ejeção foi 71 6%;

o diâmetro diastólico do VE foi 38,7 7,5mm, e o diâmetro sistólico do VE de 22,6

5,0mm.

A situação cirúrgica/hospitalar dessas crianças aponta: 12(37,5%) Cirurgia

cardíaca,11(34,4%) Cateterismo cardíaco terapêutico e 9 (28,1%) CAT + cirurgia. Os

tipos de correções dos defeitos cardíacos realizados por cateterismo cardíaco

terapêutico ou cirurgia cardíaca mostram a frequência maior para CIV 6(18,7%),

seguida da correção cirúrgica de CoAo 5(15,6%) e menor frequência 1(3,7%)

Correção de CIA e PCA , 1(3,7%) Correção de estenose da válvula átrio-ventricular .

A média de internação após procedimento (UTI + enfermaria) foi de 8,5±5,7

dias, com mínimo de um e um máximo de 26 dias.

Na tabela 1 estão descritos os dados antropométricos e função pulmonar nas

três fases do estudo e a frequência das cardiopatias congênitas corrigidas

cirurgicamente/hemodinâmica. Em relação à espirometria foi constatada redução na

função pulmonar na fase pós 15, retornando aos valores de normalidade na fase

pós-alta 30.

Tabela 1: Características antropométricas e de função pulmonar dos

participantes em cada fase do estudo- pré-cirurgia, pós 15 e pós 30 e características

cirúrgicas.

Variáveis Pré-cirurgia

(n=32) Pós 15 (n=21)

Pós 30 (n=27)

Sexo (M/F) (M)14/(F)18 (M)11/(F)10 (M)12/(F)15

IMC(kg) 15,2 ± 0,5 15,1 ± 0,5∆ 15,8 ± 0,4

Peso (Kg) 27,3 ± 7,65 26,7 ± 7,52 28,3±7,7*

Altura (cm) 131,2 ± 14,7 131,6 ± 14,7 132,6 ± 14,9*

CVF (L) 1,6 ± 0,5 1,5 ± 0,5# 1,7 ± 0,5

CVF (%prev) 92,8 ± 11,4 83,8 ± 10,7# 92,7 ± 8,8

VEF1 (L) 1,4 ± 7,65 1,3 ± 0,4≠ 1,5 ± 0,4

Avaliadas n = 27 na fase tardia pós-procedimento cirúrgico (pós 30)

68

VEF1 (%prev)

91,0 ± 12,9 82,5 ± 11,4# 91,8 ± 8,9

VEF1/CVF 91,2 ± 5,8 92,1± 5,2 92,2 ± 4,8

VEF1/CVF (%prev) 99,0 ± 5,0 98,5 ± 5,4 99,4 ± 5,2

FEF25-75(L) 1,9 ± 0,6 1,9 ± 0,7 1,9 ± 0,6

FEF25-75 (%prev) 116,0 ± 43,2 110,8 ± 50,2 115,2 ± 40,9

Tabela 1: Características antropométricas e de função pulmonar dos

participantes em cada fase do estudo- pré-cirurgia, pós 15 e pós 30 e características

cirúrgicas (Continuação).

Tipo de correção cirúrgica

CIV corrigida n (%)

6(18,7%) --- ---

CoAo corrigida n(%)

5(15,6%) --- ---

CIV e EP corrigida n(%)

4(14,8%) --- ---

CIA corrigida n(%)

4(14,8%) --- ---

PCA corrigida n(%)

4(14,8%) --- ---

CIV e PCA corrigida n(%)

3(9,3%) --- ---

CIA e CIV corrigida n(%)

2(7,4%) --- ---

Válvula Pulmonar corrigida n(%)

2(7,4%) --- ---

CIA ePCA corrigida n(%)

1(3,7%) --- ---

EAV corrigida n(%)

1(3,7%) --- ---

* p<0,01 vs pré-cirurgia e pós 15; ∆p<0,00vs pós 30; # p<0,01vs pré-cirurgia e pós 30; ≠ p<0,00 vs pós 30;

CVF=capacidade vital forçada; VEF1=volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF= fluxo expiratório forçado; (%)=porcentagens dos valores previstos. CIV: comunicação inter ventricular, CIA: comunicação inter atrial, PCA: persistência do canal arterial, EAV: estenose átrio ventricular.

Os pacientes apresentavam redução da capacidade funcional antes do

procedimento cirúrgico (abaixo de 80% do previsto), que se acentuou na fase pós 15

(p<0,05). Entretanto, houve recuperação da capacidade funcional após 30 dias de

alta (p<0,05; tabela 2). Não foi observada dessaturação (redução maior que 4%)

durante o STM em todas as fases (Tabela 2). A figura 1 ilustra a distância percorrida

no STM entre as fases do estudo. O duplo produto não foi estatisticamente diferente

entre as fases, entretanto, ao corrigir essa variável pela distância percorrida, de

maneira interessante nota-se que os pacientes no pós 15 tiveram valores

significantemente maiores, comparado ao pré-operatório (Tabela 2).

69

Tabela 2: Dados do shuttle teste modificado no pico do exercício nas três fases do estudo.

Variáveis do Pico do Exercício

Pré-cirurgia n=32

Pós 15 n=21

Pós 30 n=27

Distância percorrida, m

667,1 ± 152,4 540,8 ± 162,9‡ 763,1 ± 137,8*

Distância percorrida (% prev)

69,1± 17,5

55,7 ± 18,0‡

78,9 ± 12,8*

Frequência Cardíaca

162,4 ± 25,8 151,2 ± 19,6 ≠

165,2 ±16,3

Frequência Cardíaca (%prev)

83,2 ± 10,3 76,0 ± 10,8

82,4 ± 8,4

Duplo produto 17920 (15799 – 21959) 16380 (15318 – 18535)

17901 (16032 – 21294)

Duplo produto/distância percorrida

25 (19 – 29)& 31 (23 – 39) 27 (23 – 35)

SpO2 % 94,6 ± 5,5 95,9 ± 3,9 97,5 ± 1,9‡

Dessaturação

-1(-4 - 0) -1(-3,5 - 0) -1(-1 - 0)

Dessaturação, n (%) 8 (25) 5 (15) 2 (3)$

Borg Dispneia 4 (3 – 5) 3 (2,5 – 4)@ 4 (3 – 5)

Borg MMII 4 (3 – 4,5) 4 (3 – 5) 4 (3 – 5)

Duplo produto = frequência cardíaca x pressão arterial sistólica; * p < 0,01 vs pré-cirurgia e pós 15; ‡ p = 0,02 vs pré-cirurgia; ≠

p = 0,001 vs pós 30; # p<0,01vs pré-cirurgia e pós 30; @p = 0,02 vs pré-cirurgia; & p = 0,003 vs pos 15 e pos 30, $ p = 0,029 vs pre e pos 15.

&

70

Figura 2: Comparação da distância percorrida no shuttle teste modificado

entre nas fases pré-cirurgia, pós 15 e pós 30. & p < 0,05 vs pré cirurgia e pós 15.

A avaliação do questionário PedsQL 8-12anos mostrou melhora na qualidade

de vida nos domínios atividade e psicossocial após 30 dias de alta (fase pós 30), p <

0,05 (Tabela 3). As crianças entre 5 e 7 anos, apresentaram aumento no PedsQL e

apenas no domínio atividade, tanto pela avaliação dos pais, quanto das próprias

crianças (p<0,05, tabela 3). O figura 3 ilustra os dados dos PedsQL.

71

Figura 3: Comparação do domínio atividade e domínio psicossocial do

PedsQL 8-12 anos (A) e do PedsQL 5-7 (B) nas fases pré-cirurgia, pós 15 e pós 30.

# p < 0,02 vs pré& p < 0,02 vs pré e pós 15

Ped

sQL(8-12anos)

&# &

A

& p < 0,02 vs pós 15# p < 0,01 vs pós 30

Ped

sQL(5-7anos)

&

#

#

B

72

Tabela 3: Dados do questionário de qualidade de vida, PedsQL, nas três fases do estudo.

Variáveis Pré-cirurgia

n=32 Pós 15 n=21

Pós 30 n=27

PedsQL 8 - 12 anos

Domínio Atividade

73,5 (59,4 – 87,8) $ 59,6 (51,5 – 78,0) 85,9 (72,7 – 93,2)*

Domínio Psicossocial

74,1(67,3 - 79,5) 74,0 (57,0 - 85,0) 83,3 (74,5 - 89,5)*

PedsQL 5 - 7 anos

Domínio Atividade, pais

69 (66 – 82)$ 47 (34 – 50) ≠ 81 (66 – 87)

Domínio Psicossocial, pais

82 (75 – 83) 68 (60 – 81) 74 (69 – 89)

Domínio Atividade, criança

88 (62 – 91) 44 (34 – 64) ≠ 87 (75 – 91)

Domínio Psicossocial, criança

80 (76 – 91) 63 (48 – 81) 83 (78 – 87)

$ p < 0,02 vs pós15; * p <0,02 vs pré-cirurgia e pós 15; ≠ p = 0,01 vs pós 30

Foi feita a correlação entre a capacidade funcional avaliada pelo STM e os

domínios atividade e psicossocial do questionário de qualidade de vida (PedsQL).

Foi observada correlação significante entre a distância percorrida e o domínio

psicossopcial das crianças entre 8-12 anos (PedsQL 8-12) na fase pós 15 (r=0,70,

p=0,002, figura 3A). Da mesma maneira, a distância percorrida correlacionou-se com

o domínio atividade avaliada pelas crianças de 5 -7 anos na fase pös 15 (r=0,90,

p=0,03, figura 3B). As correlações nas demais fases não tiveram significância

estatística.

73

r: 0,70p = 0,002

A

r: 0,90p = 0,03

B

Figura 04: Correlação entre a distância percorrida e o domínio psicossocial do

PedsQL 8-12 anos (A), e PedsQL 5-7 anos (B), na fase pós 15.

74

Discussão

No presente estudo foi constatado que crianças com DCC têm redução na

capacidade funcional no pré-operatório, havendo piora nesses valores logo após

procedimento cirúrgico, mas que após 30 dias da alta hospitalar, a distância

percorrida aumenta em média 100m. Da mesma maneira, o procedimento cirúrgico

contribui com a melhora na qualidade de vida.

Houve aumento de peso de 1kg nas crianças na fase pós 30. Similarmente ao

estudo sobre a Evolução do peso e altura de crianças com cardiopatia congênita em

tratamento cirúrgico, que comprovou a evolução dos escores z médios em

peso/idade no grupo de crianças cardíacas. O ganho de peso foi significativamente

menor no pré-operatório quando comparado com o primeiro mês de pós-

operatório127.

Relatam outros estudos que o crescimento e ganho de peso nas crianças

cardiopatas, depende dos fatores da gravidade do subdesenvolvimento inicial, a

presença ou ausência de cianose, o estado hemodinâmico, causas pré-natal e

fundamentalmente o tipo de doença128,mesmo como o progresso das cirurgias

corretivas129.

Em relação às características cirúrgicas/hospitalar desse estudo, a maior

frequência de cirúrgica cardíaca, foi à correção de comunicação intraventricular

(CIV). Em um estudo sobre o perfil epidemiológico dos pacientes com cardiopatias

congênitas, submetidos à cirurgia, foram levantados os dados a partir de prontuários

de pacientes menores de 18 anos submetidos à cirurgia, dos 300 pacientes inclusos

no estudo, 69,7% (n=209) foram do tipo acianóticas, das quais a mais frequente foi a

correção de CIV com 21% (n=63)8.

Neste estudo, a média de internação de pós-operatório entre recuperação em

UTI pediátrica e enfermaria a alta hospitalar foi de 8,5 ± 5,7 dias. Considera-se um

tempo de internação menor se comparado ao estudo retrospectivo e documental

com abordagem quantitativa sobre perfil clínico e epidemiológico de crianças com

cardiopatias congênitas submetidas à cirurgia cardíaca que conferiu um tempo de

internação hospitalar dessas crianças com variância de 10 a 15 dias (28,08%), 15 a

30 dias (20,22%), acima de 30 dias (31,46%) e acima de 60 dias (20,22%)130 e não

similar a média de internação de 5,0 ± 13,8 dias, apresentada em um estudo

transversal descritivo prospectivo, com crianças de ambos os sexos, com idade

entre zero e doze anos incompletos, submetidas à cirurgia cardíaca, admitidas na

75

unidade de cuidados intensivos de um hospital especializado que verificou a

variabilidade do tempo de internação na UTIP, evidenciando que a diferença no

tempo de recobramento das crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca pode

estar relacionada com o grau de complexidade clínica de cada cardiopatia

congênita. Para perceber melhor a recuperação nesses casos, é necessário um

tempo de acompanhamento maior131.

Estudos apontam um quadro frequente de disfunção pulmonar no pós-

operatório, exibindo uma redução importante dos volumes pulmonares, prejuízo na

mecânica respiratória, diminuição da complacência pulmonar e aumento do trabalho

respiratório132. Esses fatos corroboram com os dados da função pulmonar, aqui

observados, nos quais houve redução na função pulmonar no pós 15, retornando a

valores basais no pós 30. Estes resultados em outros estudos sobre a função

pulmonar após cirurgias cardíacas, demonstram que a função pulmonar permanece

de 25% a 30% menor mesmo após 3,5 meses da cirurgia133 e que os volumes

pulmonares não são recuperados aos valores pré-operatórios até 8 semanas após a

cirurgia. Estudo em forma de coorte longitudinal que avaliou a função pulmonar de

crianças e adolescentes cardiopatas no momento pré-operatório, pós-operatório na

alta hospitalar e 90 dias após alta hospitalar, demonstrou valores espirométricos

reduzidos no momento pós-operatório e recuperação aos valores iniciais134, como os

aqui obervados.

Em uma recente revisão sistemática e metanálise, afirma que crianças com

cardiopatia congênita apresentam com frequência alterações na sua capacidade de

exercício, avaliada através de dezoito testes de exercício cardiopulmonar e quatro

utilizaram o teste ergométrico e três estudos de avaliação submáxima, dentre esses

um teste de esforço máximo Moalla et al45. Realizaram teste submáximo através do

TC6, identificados a partir da seleção de vinte e cinco de 2.683 estudos61.

No presente estudo longitudinal a capacidade funcional avaliada pelo shuttle

teste modificado (STM) as crianças apresentaram redução média de 667,1 ± 152,4,

da capacidade funcional antes do procedimento cirúrgico, valor (69,1%) abaixo do

predito, e foi mais acentuada na fase pós 15, a média da distância percorrida foi de

540,8 ± 162,9, e o valor significante mais baixo (55,7%) e recuperação dessa

capacidade funcional após 30 dias de alta, representado pela média de distância de

763,1 ± 137,8, aproximando-se do predito (78,9%), que corresponde a uma

diferença de distância maior que 200 metros em relação ao pós 15. Do nosso

76

conhecimento, esses dados de avaliação da capacidade funcional de maneira

longitudinal são inéditos nessa população utilizando o STM.

Feltez et al27 que avaliaram a capacidade funcional de crianças e

adolescentes entre seis e 18 anos de idade, com diagnóstico de cardiopatia

congênita, comparado com controle, após corre correção total das cardiopatias. E

média, a distância percorrida no TC6‟ foi de 452±73 metros no grupo de cardiopatia

congênita corrigida (69% previsto) comparada a 656±52m do grupo controle. Ou

seja, mesmo após correção cirúrgica, esses pacientes apresentavam importante

redução da capacidade funcional, diferente dos pacientes aqui avaliados, que após

30 dias estavam, em média, com 79% do previsto. A gravidade do feito anatômico

pode ser uma justificativa para essa diferença, considerando que a fração de ejecão

dos pacientes do estudo de Feltez et al27 foi 65%, em média, tendo pacientes com

valores de 45%; enquanto que do presente estudo de 71%, com valor mínimo de

63%.

A redução da capacidade funcional em crianças com DCC podem também

sofrer influência de disfunção ventricular sistólica e diastólica, disfunção sinusal e

alteração na atividade nervosa autonômica cardíaca27.

O duplo produto é uma maneira não invasiva de estimar o esforço cardíaco e

o consumo de oxigênio pelo miocárdio, ou seja, estima-se que para a mesma

intensidade de esforço91. De maneira interessante, não foi observada diferença

nessa variável entre as três fases, entretanto, considerando que foram percorridas

distâncias diferentes, fez-se a necessidade de corrigir o duplo produto pela distância

percorrida no STM. Os pacientes na fase pós 15 apresentaram maiores valores do

duplo produto corrigido pela distância, o que significa que houve maior consumo de

oxigênio pelo miocárdio executar a mesma intensidade de esforço nessa fase.

Nesse sentido, mesmo após a correção cirúrgica, há necessidade de

recuperar a capacidade funcional (pós 15) para ser observada melhor eficiência

cardíaca na fase pós-30.

Em relação à qualidade de vida, as crianças com DCC acianóticas de 8 a 12

anos apresentaram a mediana 73,5(59,4 – 87,8) da fase pré-operatórios, com

declínio na fase pós-alta 15 representada pela mediana 59,6(59,4 – 87,8) e melhora

significante na qualidade de vida, de maneira geral (domínio atividade e

77

psicossocial) após 30 dias de alta (fase pós-alta 30), com mediana de 85,9 (72,7 –

93,2).

As crianças entre 5 e 7 anos apresentaram a mediana 69 (66 – 82 criança) e

82 (75 – 83 pais) da fase pré-operatório, declínio na fase pós-alta 15 representada

pela mediana 47 (34–50 criança) e 68 (60 – 81 pais) e melhora significante na

qualidade de vida, apenas no domínio atividade após 30 dias de alta (fase pós-alta

30), com mediana de 81 (66 – 87cirança) e 74 (69 – 89 pais). O domínio psicossocial

não apresentou resultado significante.

Os estudos que investigaram a QV de crianças e adolescentes após cirurgia

cardíaca e/ou cateterismo cardíaco terapêutico para CC, respectivamente, mantendo

o mesmo instrumento de medida, indicam pior funcionamento motor, cognitivo, social

e emocional que em crianças saudáveis135,136.

Limitações do estudo

A perda da amostra no pós 15 foi considerada limitação desse estudo,

entretanto, o poder da amostra se manteve acima de 80%. Não ocorreu a

estratificação dos defeitos cardíacos por serem todos acianóticos.

CONCLUSÃO

Em conclusão, as crianças com DCC apresentam melhora na capacidade

funcional e na qualidade de vida após correção cirúrgica da cardiopatia congênita,

embora a distância percorrida ainda tenha ficado abaixo de valores normais na maior

parte dos pacientes.

78

CAPÍTULO IV

CONSIDERAÇÕES FINAIS

79

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação da capacidade funcional de crianças com doença cardíaca

congênita em situação de pré e pós-operatório de cardiopatias tem importância para

planejar uma assistência de qualidade e contribuir de forma eficiente para a

evolução do paciente no pós-operatório e para sua desospitalização precoce.

Observar a redução na capacidade funcional dessas crianças devido às alterações

anatômicas cardíacas e consequente redução das atividades diárias e imobilismo,

afetando a qualidade de vida favorecem a determinação dos objetivos de

tratamento.

Do nosso conhecimento esse é o primeiro estudo que avaliou a criança com

cardiopatia congênita pelo shuttle teste modificado de forma transversal e

longitudinal.

A relevância deste estudo reside em proporcionar maior conhecimento para a

comunidade científica por se tratar de um novo olhar para o cuidar, assim como para

os pais, as crianças com cardiopatia congênita e seus educadores sobre o impacto

de tal doença na melhora da qualidade de vida.

Diante das considerações sobre a cardiopatia congênita, aqui foi hipotetizado

que as crianças com essa doença apresentariam redução da capacidade funcional e

da qualidade de vida no pré-operatório quando comparada aos seus pares controles.

Sendo essa hipótese confirmada, com melhora na capacidade funcional após 30

dias de procedimento cirúrgico.

O processo de aplicação do protocolo da pesquisa (espirometria e shuttle

teste modificado) não foi fácil, no entanto foi indispensável para integrar os

resultados desses testes ao contexto de cuidar de crianças cardiopatas em dois

desafios. O primeiro desafio foi reconhecer o papel dos profissionais da saúde que

lidam com cardiopatas na reabilitação, viste que reabilitar é cuidar e essa questão

evidenciou a importância da atividade física a ser desenvolvida por essas crianças

durante o processo de hospitalização, como unidade de cuidado. O segundo desafio

foi tentar desmistificar a restrição de exercício físico para as crianças cardiopatas,

impostos pelos profissionais de saúde de diversas áreas e consequentemente as

mães e pais dessas crianças. Tal comportamento pode está relacionado a escassez

de conhecimento sobre o assunto.

Nesse contexto, é possível sugerir que os resultados encontrados neste

estudo sejam reflexos do conhecimento insuficiente sobre a capacidade funcional de

80

crianças com doença cardíaca congênita, que provoca insegurança nos pais,

profissionais e na própria criança na realização de atividade física, cotidiana, de

lazer ou desportiva. A mudança de atitude poderia proporcionar melhores hábitos

de saúde e reduzir o sedentarismo dessas crianças; cuidados voltados para otimizar

a mobilidade no pós-operatório e subsídios para uma orientação com base no

aconselhamento de exercícios para crianças cardiopatas.

Nesse sentido, sugere-se formação de grupos de estudos interdisciplinar

sobre aconselhamento ao exercício e posteriormente criação de um programa de

follow up de crianças cardiopatas, com metas de suporte a capacidade de exercício

e melhora da qualidade de vida.

81

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92

AAPPÊÊNNDDIICCEESS

93

Apêndice A: Aceite do Orientador

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO DOUTORADO INTERSINSTITUCIONAL

Aceite do Orientador

Eu, Fernanda De Cordoba Lanza, professora doutora da Universidade Nove

de Julho (UNINOVE) aceito orientar a pesquisa intitulada “Capacidade funcional e

qualidade de vida de criança e adolescente com cardiopatia congênita” de

autoria de Marcia Helena Machado Nascimento, aluna do Doutorado

Interinstitucional do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da

Universidade Nove de Julho – UNINOVE e Universidade do Estado do Pará,

declarando ter total conhecimento das normas de realização de Trabalhos

Científicos vigentes, estando inclusive ciente da necessidade de minha participação

na banca examinadora por ocasião da defesa da tese. Declaro ainda ter

conhecimento do conteúdo do anteprojeto ora entregue para o qual dou meu aceite

pela rubrica das páginas.

São Paulo, ______ de Novembro de 2015.

Profª Dra. Fernanda de Cordoba Lanza

94

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO DOUTORADO INTERSINSTITUCIONAL

Apendice B: TCLE - Termo de Consentimento Livre Esclarecido para crianças

cardiopatas e grupo controle Nome do Voluntário:___________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ Telefone para contato:___________ Cidade:__________________CEP:___________________ E-mail: _________________________________________________________

As informações contidas neste prontuário foram fornecidas pela Profa Dra Fernanda de Cordoba Lanza, com objetivo de firmar acordo escrito mediante o qual, o voluntário de pesquisa autoriza a sua participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos e mínimos riscos a que se submeterá com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação. Você está sendo convidado (a) para participar da pesquisa intitulada “Capacidade funcional e qualidade de vida de criança e adolescente com cardiopatia congênita” desenvolvida por Marcia Helena Machado Nascimento, aluna do Doutorado Interinstitucional em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho e Universidade do Estado do Pará, sob a orientação da Professora Dra. Fernanda de Cordoba Lanza. Antes de aceitar participar desta pesquisa, é necessário que você leia e compreenda as explicações sobre os procedimentos que estamos propondo. Este Termo de Consentimento descreve o objetivo, os procedimentos, os benefícios, os riscos e possíveis desconfortos que este estudo pode causar. Por isso, leia estas informações com bastante atenção. Os participantes desse estudo serão crianças e adolescentes de 5 a 14 anos com cardiopatia congênita e sem anormalidades cardíacas.

1.Título do Trabalho: Capacidade funcional e qualidade de vida de criança e adolescente com cardiopatia congênita 2. Objetivos: queremos avaliar a capacidade funcional e a qualidade de vida entre crianças e adolescentes com e sem cardiopatias congênitas acianóticas. Como secundários: identificar a alteração da capacidade funcional e qualidade de vida de crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas acinóticas de acordo com o tempo de diagnóstico; avaliar a capacidade funcional e qualidade de vida de crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas acianóticas antes e após procedimentos cirúrgicos (cateterismo e cirurgia); correlacionar à qualidade de vida e distância percorrida no SWTI entre crianças e adolescentes com e sem cardiopatias congênitas acianóticas e antes e após procedimentos cirúrgicos (cateterismo e cirurgia). 3. Justificativa: As crianças e adolescentes com DCC apresentam redução na capacidade funcional, avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6), devido às alterações anatômicas cardíacas. Já foi descrito que há alteração no teste de exercício cardiopulmonar, entretanto, a alteração funcional pelo SWTI ainda não foi relatada. A redução da aptidão cardiorrespiratória pode levar à alteração na qualidade de vida, considerando que esses indivíduos apresentarão limitação às atividades do dia a dia em decorrência do defeito anatômico, entretanto a QV em cardiopatias congênita na população infantil foi pobremente avaliada. 4. Procedimentos da Fase Experimental: Você responsável legal responderá a um questionário informando a respeito de seus dados pessoais, dados pessoas e hábitos de saúde da criança ou do adolescente. Após ter respondido as perguntas, a criança ou o adolescente será submetido a uma avaliação física, na qual está inclusa a medida da pressão arterial, batimentos do coração, peso e altura e a espirometria (exame do sopro). Para avaliar a capacidade física a criança ou o adolescente serão submetidos a um teste chamado de teste de caminhada com aumento de carga, receberão instruções para caminhar em um corredor de 10 metros e o aumento da velocidade será sempre indicado por um sinal sonoro e por aviso de um profissional. A finalidade desse teste é avaliar a capacidade para o exercício físico mesmo sendo portador de cardiopatia congênita. Para o grupo controle, serão incluídos voluntários pareados por idade e gênero ao grupo de cardiopatia congênita, que não apresentem doença aguda ou crônica, que realizem atividade física mais de duas vezes na semana. Além dos testes você responsável lega e a criança ou o adolescente estão convidados a responder um questionário para avaliar a sua qualidade de vida.

95

5.Desconforto ou Riscos Esperados: Aparentemente essa pesquisa não apresenta riscos, mas há possibilidades de riscos mínimos como, sentir desconforto em compartilhar informações pessoais em algum dos tópicos, mas será esclarecido ao mesmo que na ocorrência deste fato, e estará livre para decidir não responder e retirar a criança ou o adolescente da pesquisa. Da mesma forma se durante os testes ocorrer cansaço e falta de ar, nesse caso ele(a) pode interromper qualquer teste a qualquer momento caso sinta desconforto respiratório intolerável. Pode ocorrer queda do oxigênio durante os testes, mas caso isso aconteça será administrado oxigênio, disponível nos locais de coleta de dados e como benefícios novos esclarecimentos sobre o seu estado de saúde e condição cardiorrespiratória á exercício físico; apresenta qualidades suficientes para melhorar a sua capacidade de fazer as atividades do dia a dia com tranquilidade e sem muito esforço. Além disto, a participação neste estudo poderá contribuir muito para ampliar o conhecimento dos profissionais que cuidam de seu filho com problemas cardíacos, podendo contribuir, no futuro, para a melhoria do tratamento desta doença. Esse tipo de avaliação pode ser realizado para a verificação de progressos frente à instituição de um programa de reabilitação física para as crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas, e de um programa de atividades físicas para crianças normais. Espera-se que esta pesquisa possa contribuir com seus resultados tanto para o ensino, na pesquisa, na assistência e na reabilitação da criança com cardiopatia congênita, suscitando novos paradigmas, descobertas e desafios para a pesquisa na enfermagem e sua assistência. Assim como no investimento multidimensional da saúde da criança, gerando um planejamento de novas intervenções baseadas em evidências e avaliação dos resultados. 6. Informações: O voluntário e seu responsável legal têm garantia que receberão respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos 7. Métodos Alternativos Existentes: Não há métodos alternativos 8. Retirada do Consentimento: Você encontra-se livre para não responder alguma pergunta se lhe for conveniente e pode sair da pesquisa a qualquer momento caso não possa continuá-la. Você tem a liberdade de se recusar a participar dos testes ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma. 9. Garantia do Sigilo: O sigilo e a privacidade durante todas as fases da pesquisa serão garantidos. Os dados de identificação dos participantes coletados através de questionários e do teste clínico de campo, utilizado neste estudo para avaliação da capacidade de exercício não aparecerão nesta pesquisa. Os resultados serão apresentados sob a forma de estatística e guardados em banco de dados por um período de cinco anos e posteriormente apagados. Na ocorrência de desistência de participar da pesquisa no decorrer desta, as coletas serão desconsideradas e eliminadas na presença do referido participante. 10. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação na Pesquisa: Está descrito na resolução 466/12: “os participantes da pesquisa que vierem a sofrer qualquer tipo de dano resultante de sua participação na pesquisa, previsto ou não no termo de Consentimento Livre e Esclarecido, têm direito à indenização, por parte do pesquisador, do patrocinador e das instituições envolvidas nas diferentes fases da pesquisa”, no entanto, esta pesquisa será realizada com recursos próprios e sua participação será voluntaria, logo, não haverá despesas pessoais para você em qualquer fase do estudo. 11. Local da Pesquisa: A pesquisa será realizada no ambulatório de cardiologia pediátrica e na clinica pediátrica da Fundação Estadual Hospital de Clinicas Gaspar Vianna, na cidade de Belém-Pará (FHCGV) e no Ginásio de Esporte do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará-UEPA e na Escola Estadual de Ensino Fundamental e Médio “Jarbas Passarinho Marco” 12. Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): é um colegiado interdisciplinar e independente, que deve existir nas instituições que realizam pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, criado para defender os interesses dos participantes de pesquisas em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento das pesquisas dentro dos padrões éticos (Normas e Diretrizes Regulamentadoras da Pesquisa envolvendo Seres Humanos – Res. CNS nº 466/12). O Comitê de Ética é responsável pela avaliação e acompanhamento dos protocolos de pesquisa no que corresponde aos aspectos éticos. Endereço do Comitê de Ética da Uninove: Rua. Vergueiro nº 235/249 – 3º subsolo - Liberdade – São Paulo – SP CEP. 01504-001 Fone: (011) 3385-9197. comitedeetica@uninove.br 13. Nome Completo e telefones dos Pesquisadores (Orientador e Alunos) para Contato: Orientadora: Profª. Dra. Fernanda de Cordoba Lanza - (11) 983395002. Aluna do doutorado: Marcia Helena Machado Nascimento- (91) 981458830. Alunos de graduação: Adriel Lucas Ribeiro Barbosa- (91) 982744534/ Josilene da Costa Nascimento- (91) 993800130/ Lucas Pinheiro Nogueira- (91)

96

983427986/ Nayara Carolina do Amaral de Santana- (91) 989053752/ Reinaldo de Sousa Guimarães- (91) 981817702/ Ryan Menezes Brito- (91) 980777655/ Tainah Ratis Goldim- (91) 982280112. 14. Eventuais intercorrência que vierem a surgir no decorrer da pesquisa poderão ser discutidas pelos meios próprios. 15. Consentimento Pós-Informação:

Eu, ________________________________________________, após leitura e compreensão deste termo de informação e consentimento, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi uma via deste termo de consentimento, e autorizo a realização do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos somente neste estudo no meio científico.

São Paulo, de de________

Nome (por Extenso):_______________________________ Assinatura:_______________________________________

Nome da Pesquisadora: Fernanda de Cordoba Lanza Assinatura_______________________________________

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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

DOUTORADO INTERSINSTITUCIONAL

APENDICE C: TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidados (a) a participar da pesquisa “CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE

CRIANÇA COM CARDIOPATIA CONGÊNITA” Seus pais permitiram sua participação. Queremos saber se seu pulmão

tem alguma doença ou não através do teste de sopro, e depois queremos saber se você consegue caminhar em um corredor

de 10 metros, ao redor de dois cones e aumentando os seus passos nessa caminhada a partir de um aviso de sonoro e do

aviso da pessoa que estiver lhe ajudando no teste. Como mostra a figura abaixo.

10m

Poderão participar dessa pesquisa as crianças e adolescentes com idade de 6 a 14 anos com doenças no coração e

sem nenhuma doença. Mas, você não precisa participar da pesquisa se não quiser, é um direito seu e não terá nenhum

problema se disistir.

Caso você aceite participar, antes da realização do teste, você responderá algumas perguntas sobre sua saúde, se

tem alguma doença no coração, ou outra doença. Se for selecionado para os testes, iremos verificar seu peso, sua altura, sua

pressão arterial e os batimentos do seu coração. Veja as figuras.

PESO ALTURA A pesquisa será feita no ambulatório de cardiologia e na clinica pediátrica da Fundação Hospital de Clinicas Gaspar

Viana para aquelas crianças e adolescentes com doença no coração e no Ginásio de Esporte da Universidade do Estado do

Pará e na Escola Jarbas Passarinho Marco para as crianças e adolescentes sem doenças. Durante o teste de caminhada pode

ter riscos de você cansar ou sentir as pernas cansadas, nesse caso você deve parar o exercício ou você pode desistir quando

quiser. Mas há coisas boas que podem acontecer como melhorar a sua resistência para brincar, fazer exercícios físicos sem

cansar.

Sua participação é voluntaria, não havendo pagamentos. Seu nome não será falado para outras pessoas.

Guardaremos sua participação em segredo. Os resultados da pesquisa vão ser publicados em revistas de pesquisa e poderão

ajudar outras crianças com doença no coração.

Se você tiver alguma dúvida você pode perguntar para nós.

Nossos nomes e telefones: Orientadora: Profª. Dra. Fernanda de Cordoba Lanza - (11) 983395002; Aluna do

doutorado: Marcia Helena Machado Nascimento- (91) 981458830. Alunos de graduação: Adriel Lucas Ribeiro Barbosa-

(91) 982744534/ Josilene da Costa Nascimento- (91) 993800130/ Lucas Pinheiro Nogueira- (91) 983427986/ Nayara

Carolina do Amaral de Santana- (91) 989053752/ Reinaldo de Sousa Guimarães- (91) 981817702/ Ryan Menezes Brito-

(91) 980777655/ Tainah Ratis Goldim- (91) 982280112.

Se você tiver dúvidas sobre seus direitos como um participante de pesquisa, você pode contatar o Comitê de Ética

da Uninove: Rua. Vergueiro nº 235/249 – 3º subsolo - Liberdade – São Paulo – SP. CEP. 01504-001 Fone: (011) 3385-

9197. comitedeetica@uninove.br, é constituído por um grupo de profissionais de diversas áreas, com conhecimentos

científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada da pesquisa para mantê-lo seguro e proteger seus

direitos. CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO

Eu ___________________________________ aceito participar da pesquisa “Capacidade funcional e qualidade de vida de crianças e adolescentes com cardiopatia congenita” Entendi as coisas ruins e as coisas boas que podem acontecer. Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a qualquer momento, posso dizer “não” e desistir e que ninguém vai ficar furioso. Os pesquisadores tiraram minhas dúvidas e conversaram com os meus responsáveis. Recebi uma cópia deste termo de assentimento e li e concordo em participar da pesquisa.

Belém, ______ de ___________de ___________. __________________________ ____________________________ Assinatura do menor Assinatura do (a) pesquisador(a)

APARELHO DE PRESSÃO

RELÓGIO PARA CONFERIR OS BATIMENTOS DO CORAÇÃO

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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO DOUTORADO INTERSINSTITUCIONAL

APENDICE D: QUESTIONÁRIO PARA SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES DATA: ____________

I - DADOS SOCIODEMOGRÁFICO DO VOLUNTÁRIO CONTATO:

1) Nome do participante: ______________________________________________________

2) Grupo: ( ) criança sem cardiopatia ( ) criança com cardiopatia acianótica em espera de cirurgia ( ) criança com cardiopatia cianótica ( ) outros:________________________________

3) Condigo identificação: Cardiopatia congênita pré-operatório- CC-PRE ( )

Cardiopatia congênita pós-operatório- CC-POS ( ) criança controle- CCONT ( )

4) Idade:_______anos. Data de nascimento: ___/___./______.

5) Sexo: ( ) masculino ( ) feminino. Cidade que reside:____________________________

II - DADOS SAÚDE/DOENÇA DO VOLUNTÁRIO

6) Você tem doença no coração? ( ) Não ( ) Sim. Qual?_____________________________ 7) Qual a idade da criança quando soube do diagnostico de doença no coração? ___________ 8) Você é portador de alguma doença ou sinal e sintomas clínicos? ( ) não ( ) hipertensão ( )

diabetes ( ) dislipidemia (Colesterol elevado) ( ) asma ( ) doença no coração ( ) alergia ( ) problemas de coluna ( ) cansaço quando você anda ( ) cansaço quando corre ( ) pneumopatias. Outros:_____________

9) Faz tratamento algum tratamento? Sim ( ) Não ( ) . Qual? ___________________________________ 10) Qual a intercorrência causou exclusão do estudo: __________________________________ 11) Você frequenta escola? _____________________________

III ATIVIDADE FISICA VOLUNTARIO CARDIOPATA:

12) Faz atividade física regulamente fora do hospital? Sim ( ) Não ( ) . Qual? ______________________

Duração e frequência: ( ) uma vez por semana ( ) duas vezes por semana ( ) três vezes na semana

13) Você faz atividade física regularmente aqui no hospital? ( ) Não ( ) Brincadeiras de criança sem correr ( ) Brincadeiras de correr ( ) Brincadeira de jogar bola ( ) Brincadeiras na brinquedoteca do hospital Duração e frequência: ( ) Todos os dias ( ) As vezes ( ) 1 vez na semana ( ) 2 vezes na semana ( ) 3 vezes na semana

IV - DADOS DA DOENÇA CARDIACA DO VOLUNTÁRIO

14) Quando iniciou o tratamento para a doença cardíaca?_______________________________

15) Qual a Cidade e Estado que a criança iniciou o tratamento para cardiopatia congênita? _____________

16) Quanto tempo de doença cardíaca? ( ) desde o nascimento ( ) de 1 a 3 anos ( ) de 4 a 6 anos ( )

mais de 6 anos 17) Quanto tempo você faz tratamento nesse hospital? _________________________________ 18) Quanto tempo está internação nesse hospital? _________________________________ 19) Você esta tratando infecção respiratória nessa internação? Sim ( ) Não ( ) . Qual? _______________

20) Quais os medicamentos para o tratamento da doença do coração você usa?______________ 21) Com qual frequência você consulta o cardiologista? ________________________________

99

V - DADOS SOCIODEMOGRÁFICO DO RESPONSÁVEL LEGAL

22) Nome do responsável legal: ___________________________________________________ 23) Grau de parentesco do responsável legal:_______________________ Idade: _________ 24) CONTATO: _______________________________________________________________ 25) Estado Civil: ( ) casada ( ) amigada ( ) viúva ( ) solteira ( ) divorciada ( ) separada 26) Grau de escolaridade: ( ) Analfabeta ( ) Ensino Fundamental ( )Ensino Médio ( ) Ensino Superior 27) Profissão: ______________________________________. Qual a renda familiar em salários mínimos? (

) menos de um salário mínimo ( ) 1 a 3 salários ( ) 4 a 6 salários ( ) 7 a 10 salários ( ) maior que 10 salários

28) Cidade e Estado de procedência da criança?___________________

VI- DADOS CIRÚRGICOS E FASE PÓS-OPERATÓRIA DO VOLUNTÁRIO: Data da entrevista: ....../....../......

1) Com que idade você realizou a/as cirurgias ou procedimento cirúrgico:__________________ 2) Você realizou Cateterismo cardíaco: Não ( ) Sim ( ). Qual a data: ....../....../...... Tipo de cateterismo:

( ) Diagnóstico ( )Terapêutico ( ) Ambos. Dias de internação UTI: _______. Data da alta da UTI:

_________, Dias de internação na enfermaria:___________. Data da alta hospitalar_________

3) Você realizou cirurgia: Não ( ) Sim ( ). Qual a data: ....../....../...... Nome da cirurgia: _______________

Qual medicamento no pós-operatório____________________

Dias de internação UTI: _______. Data da alta da UTI: _________, Dias de internação na

enfermaria:__________

29) Com quantos dias após o procedimento cirúrgico você: sentou ________, andou, brincou de correr ___ 30) Data da alta hospitalar: _________

VII RETORNO NO AMBULATORIO

31) Data: _____/________/__________

32) Com quantos dias após a alta hospitalar você: andou na rua _______, retomou as atividades escolares

_______, correu ________, andou de bicicleta ________, outros: ______________________________

Não faço atividades ( ), porque: ________________________________________________

VIII- ESPIROMETRIA ACEITÁVEL

Peso: Altura: PRE-OPERATÓRIO/CONTROLE

CURVAS CVF(L): VEF1(L): VEF1/CVF FEF25-75(L):

PREVISTO (EXCEL)

VALOR ABSOLUTO (BREEZE)

PORCENTAGEM DO PREVISTO Abs x 100 previsto

Peso: Altura: PÓS-OPERATÓRIO NA ALTA

CURVAS

PREVISTO (EXCEL)

VALOR ABSOLUTO (BREEZE)

PORCENTAGEM DO PREVISTO Abs x 100 previsto

Peso: Altura: PÓS-OPERATÓRIO RETORNO AMBULATORIO

CURVAS

PREVISTO (EXCEL)

VALOR ABSOLUTO (BREEZE)

PORCENTAGEM DO PREVISTO Abs x 100 previsto

100

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO DOUTORADO INTERSINSTITUCIONAL

APENDICE E: FICHA DE AVALIAÇÃO PELO SHUTTLE TESTE MODIFICADO (STM) CONTROL ( ) PRÉ ( ) PÓS 15 ( ) PÓS 30 ( ) 1º Teste ( ) 2º Teste ( ) 3º Teste ( )

ID NOME:

DATA

DN: IDADE: PESO: ALTURA: IMC: GENERO:

M ( ) F ( )

END: CEL:

PROCEDENCIA: FONE:

VARIÁVEIS DE REPOUSO

FC (bpm) SpO2 (%) PA (mmHg) BORG DISPNEIA BORG MMII

ESTÁGIO (Registrar os

segundos quando parar o teste)

FC atingida (BPM) SpO2 (%) Tempo total em que a criança começou a correr

1’

2’

3’

4’

5’

6’

7’

8’

9’

10’

11’

12’

13’

14’

15’ FCmaxprev = 208- (idade x 0,8)

Tempo total do teste:__________ Onde parou o teste?_________ Distância caminhada: ___________

Distancia total percorrida:_________ Distancia do previsto_______ Distancia da % do previsto:_________

Distancia da % do previsto= Dist. Percorrida x 100

Dist.previsto

FC %prev= FCpico x 100

FCprevisto Variáveis

no pico

1 min

recuperação

2 min

recuperação

5min recuperação

FC (bpm)

SpO2 (%)

Dessaturação = SpO2 pico -

SpO2 repouso

PA (mmHg)

BORG D

BORG MMII

Descrição dos sintomas limitantes:

Cansaço ( ) Dispneia ( ) Cianose ( ) Dessaturação ( ) Hipoxia ( ) Sudorese( ) Palidez: ( ) Taquicardia ( ) Outros ( ) _____________________________________________________________________________________

101

AANNEEXXOOSS

102

ANEXO 1. Comprovante de submissão do artigo

103

ANEXO 2: Resumo do artigo

104

ANEXO 3: Artigo submetido

105

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108

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121

122

ANEXO 4. Versão adaptada para o português e cultura brasileira do Questionários

de Qualidade de Vida Pediátrica (PedsQL).

123

Durante o ÚLTIMO MÊS, o seu filho / a sua filha tem tido dificuldade com cada uma das coisas abaixo?

124

Capacidade Física (Dificuldade para...)

Nunca Quase nunca

Algumas vezes

Freqüentemente Quase sempre

1. Andar mais de um quarteirão 0 1 2 3 4

2. Correr 0 1 2 3 4

3. Praticar esportes ou fazer exercícios físicos

0 1 2 3 4

4. Levantar alguma coisa pesada 0 1 2 3 4

5. Tomar banho de banheira ou de chuveiro sozinho/a

0 1 2 3 4

6. Ajudar nas tarefas domésticas, como apanhar os brinquedos

0 1 2 3 4

7. Sentir dor 0 1 2 3 4

8. Ter pouca energia ou disposição

0 1 2 3 4

Aspecto Emocional (Dificuldade

para...)

Nunca Quase nunca

Algumas vezes

Freqüentemente Quase sempre

1. Sentir medo ou ficar assustado/a

0 1 2 3 4

2. Ficar triste 0 1 2 3 4

3. Ficar com raiva 0 1 2 3 4

4. Dormir mal 0 1 2 3 4

5. Se preocupar com o que vai acontecer com ele / ela

0 1 2 3 4

Aspecto Social (Dificuldade para...)

Nunca Quase nunca

Algumas vezes

Freqüentemente Quase sempre

1. Conviver com outras crianças 0 1 2 3 4

2. As outras crianças não quererem ser amigos dele / dela

0 1 2 3 4

3. As outras crianças implicarem com o seu filho / a sua filha

0 1 2 3 4

4. Não conseguir fazer coisas que outras crianças da mesma idade fazem

0 1 2 3 4

5. Acompanhar a brincadeira com outras crianças

0 1 2 3 4

Atividade Escolar (Dificuldade

para...)

Nunca Quase nunca

Algumas vezes

Freqüentemente Quase sempre

1. Prestar atenção na aula 0 1 2 3 4

2. Esquecer as coisas 0 1 2 3 4

3. Acompanhar a turma nas atividades escolares

0 1 2 3 4

4. Faltar à aula por não estar se sentindo bem

0 1 2 3 4

5. Faltar à aula para ir ao médico ou ao hospital

0 1 2 3 4

Para determinar se a criança respondeu corretamente à pergunta ou não, peça-lhe que mostre como estala os dedos. Repita a pergunta se a criança mostrou uma resposta diferente da ação.

Pense em como você tem se sentido durante as últimas semanas. Por favor, escute cada uma das frases com bastante atenção e me conte se cada uma destas coisas é difícil para você.

125

Depois de ler o item mostre à criança a página com as carinhas. Se ela hesitar ou parecer não saber como responder, leia as opções de resposta enquanto aponta as carinhas

126

Capacidade Física (E DIFICIL...) Nunca Algumas vezes

Quase sempre

1. Você acha difícil andar? 0 2 4 2. Você acha difícil correr? 0 2 4 3. Você acha difícil fazer exercícios físicos ou esportes? 0 2 4 4. Você acha difícil levantar coisas pesadas? 0 2 4 5. Você acha difícil tomar banho de banheira ou de chuveiro? 0 2 4 6. Você acha difícil ajudar nas tarefas domésticas (como apanhar os seus brinquedos)?

0 2 4

7. Você sente dor? (Onde?____________) 0 2 4 8. Você se sente cansado/a demais para brincar? 0 2 4

Lembre-se, você vai me contar se isto tem sido difícil para você durante as últimas semanas.

Aspecto Emocional (E DIFICIL...) Nunca Algumas vezes

Quase sempre

1. Você sente medo? 0 2 4 2. Você se sente triste? 0 2 4 3. Você sente raiva? 0 2 4 4. Você dorme mal? 0 2 4 5. Você se preocupa com que vai acontecer com você? 0 2 4

Aspecto Social (E DIFICIL...) Nunca Algumas vezes

Quase sempre

1. Você acha difícil conviver com outras crianças? 0 2 4 2. As outras crianças dizem que não querem brincar com você?

0 2 4

3. As outras crianças implicam com você? 0 2 4 4. As outras crianças fazem coisas que você não consegue fazer?

0 2 4

5. Você acha difícil acompanhar as brincadeiras com outras crianças?

0 2 4

Atividade Escolar (E DIFICIL...) Nunca Algumas vezes

Quase sempre

1. Você acha difícil prestar atenção na aula? 0 2 4 2. Você esquece as coisas? 0 2 4 3. Você acha difícil acompanhar a sua turma nas tarefas escolares?

0 2 4

4. Você falta à aula porque você não se sente bem? 0 2 4 5. Você falta à aula porque você tem que ir ao médico ou ao hospital?

0 2 4

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128

129

ANEXO 5. DECLARAÇÃO CARTA ACEITE

130

ANEXO 6. PARECER DE APROVAÇÃO DA UNINOVE 1.

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133

ANEXO 7: PARECER DE APROVAÇÃO DA FHCGV

134

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