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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

NINA TEIXEIRA FONSÊCA

Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em

pacientes com doença renal crônica.

São Paulo - SP

2015

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NINA TEIXEIRA FONSÊCA



Dissertação apresentada à Universidade Nove de

Julho como exigência para obtenção do título de

Mestre em Ciências da Reabilitação.

Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira

São Paulo - SP

2015

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FICHA CATALOGRÁFICA

Fonsêca, Nina Teixeira.

Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes

com doença renal crônica. / Nina Teixeira Fonsêca. 2015.

149 f.

Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo,

2015.

Orientador (a): Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira.

1. Doença renal crônica. 2. Diálise. 3. Sono. 4. Função pulmonar. 5.

Polissonografia.

I. Oliveira, Luis Vicente Franco de. II. Titulo CDU 615.8

5

DEDICATÓRIA

À minha mãe, Deise, e à minha avó, Silvia, por sempre acreditarem em mim.

Amo vocês.

6

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, por me permitir começar, e principalmente por me dar

forças diariamente para continuar e conseguir finalizar.

Agradeço à minha mãe, Deise, e à minha avó, Silvia, pelo amor

incondicional. Não importa a distância, vocês sempre se fizeram presentes em

todas as dificuldades, me proporcionando o melhor que podiam e me fazendo

acreditar que eu sou capaz.

Agradeço ao meu avô, Paulo, ao meu tio, Paulinho, e ao meu pai,

Fernando. Mesmo que de forma mais tímida, tenho certeza que vocês sempre

torceram pelas minhas conquistas.

Agradeço a Jessica, minha amiga, companheira de laboratório de todos

os dias, desde o primeiro dia. Obrigada pela paciência, conversas e conselhos.

Agradeço a todos os companheiros de laboratórios, Israel, Ezequiel e

Ismael, Dr. Sergio e Renata, que estavam desde o começo; Eduardo, Nadua,

por termos vividos os mesmos momentos acadêmicos e podermos compartilhar

as dificuldades; Leticia, pela sua alegria de todas as tardes e Anderson, por ser

tão solicito e disposto a ajudar sempre.

Agradeço a Daysi e a Juliana, amigas que o mestrado me deu. A

bioestatística nos aproximou, mas a vida nos tornou muito mais do que colegas

de disciplina. Obrigada por tudo.

Agradeço ao professor Luis Vicente, por ter me aceitado como aluna de

mestrado e ter me proporcionado tantas oportunidades acadêmicas: o dia a dia

no laboratório, a experiência em uma revista cientifica, os artigos publicados, a

bolsa PROSUP, a bolsa FAPESP e a bolsa FAPESP/BEPE. Muito obrigada.

Agradeço a UNINOVE pela bolsa de mestrado, pela estrutura e curso

oferecido; e a todos os professores que pude ter contato e contribuíram para a

minha formação nesses dois anos.

Gostaria ainda de agradecer a todos os familiares e amigos, que mesmo

longe, sempre me apoiaram e torceram por essa vitória.

Muito obrigada a todos vocês,

Nina Teixeira Fonsêca

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RESUMO

Introdução: Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é um dos mais

sérios problemas de saúde pública, tornando-se uma epidemia global. Sabe-se

também que o volume de fluido rostral deslocado durante a noite, proveniente

dos membros inferiores, está relacionada ao aumento da circunferência do

pescoço e a gravidade da apnéia obstrutiva do sono (AOS) em pacientes com

DRC submetidos a hemodiálise (HD). Objetivos: Verificar a prevalência de

sonolência excessiva diurna e o grau de colapsabilidade das vias aéreas

superiores (VAS) através do teste de pressão negativa expiratória (PNE) em

pacientes com DRC submetidos a HD. Método: Foi realizado um estudo clinico

transversal envolvendo pacientes com DRC submetidos a HD. Foi utilizado a

escala de sonolência de Epworth e realizado o teste de PNE antes e após a

realização das sessões de HD. Resultados: Foi observado que 70% dos

pacientes com DRC submetidos a HD apresentam sonolência diurna

excessiva. A média da circunferência do pescoço pré hemodiálise foi de 38,60

± 4,32 cm, enquanto que pós hemodiálise foi de 37,92 ± 3,89 cm e o peso dos

pacientes pré hemodiálise apresentou uma média de 72,4 ± 21,15 kg e de

70,64 ± 21,21 kg pós hemodiálise. O valor médio de V0,2 foi de 19,98 ± 11,77%

pré diálise e de 28,60 ± 21,98% pós diálise. Conclusão: Pacientes com DRC

submetidos a HD apresentam sonolência excessiva diurna e aumento do fluxo

expiratório verificado pelo teste de PNE. O teste de PNE pode ser indicado

como instrumento de avaliação de intervenções junto as vias aéreas superiores

no sentido de aumento do fluxo expiratório.

Palavras-chaves: Doença renal crônica, Hemodiálise, Sono, Polissonografia,

Vias aéreas superiores, Sonolência excessiva diurna.

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ABSTRACT

Introduction: Currently, chronic kidney disease (CKD) is one of the most

serious public health problems, becoming a global epidemic. It is also known

that the volume of the rostral fluid displaced during the night, from the lower

limbs is associated with increased neck circumference and severity of

obstructive sleep apnea (OSA) in CKD patients undergoing hemodialysis (HD).

Objectives: To determine the prevalence of excessive daytime sleepiness, the

degree of collapsibility of the upper airways (UA) through the negative

expiratory pressure (NEP) test in patients with CKD undergoing HD. Methods:

A cross-sectional clinical study involving patients with CKD undergoing HD. It

used the Epworth Sleepiness Scale and held the NEP test before and after the

performance of the HD sessions. Results: It was observed that 70% of CKD

patients undergoing HD exhibit excessive daytime sleepiness. The mean

circumference of the neck pre dialysis was 38.60 ± 4.32 cm whereas after

dialysis was 37.92 ± 3.89 cm and the weight of the pre hemodialysis patients

had an average of 72.4 ± 21 15 kg and 70.64 ± 21.21 kg after hemodialysis.

The average value V0,2 was 19.98 ± 11.77% before dialysis and 28.60 ± 21.98%

after dialysis. Conclusion: Patients with CKD undergoing HD have excessive

daytime sleepiness and increased expiratory flow after the NEP test. The NEP

test can be stated as intervention assessment tool along the upper airway in the

direction of increased expiratory flow.

Key Words: Chronic Kidney Disease, dialysis, sleep, pulmonary function,

polysomnography, upper airway.

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SUMÁRIO

Lista de Tabelas e quadros .............................................................................. 11

Lista de Figuras ............................................................................................... 12

Lista de Abreviaturas ........................................................................................ 13

1. CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................... 14

1.1 Justificativa ................................................................................................. 16

2.OBJETIVO .................................................................................................... 17

2.1 Objetivo Geral ............................................................................................ 17

2.2 Objetivo Especifico ..................................................................................... 17

3. RESULTADOS ............................................................................................. 18

3.1 Estudo I – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas

superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo........18

3.1.1 Introdução ......................................................................................... 18

3.1.2 Materiais e Métodos .......................................................................... 20

3.1.3 Resultados ........................................................................................ 26

3.1.4 Discussão ......................................................................................... 26

3.2 Estudo II – Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em

pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise. .....................27

3.2.1 Introdução ......................................................................................... 27


3.2.3 Resultados ........................................................................................ 29

3.2.4 Discussão ......................................................................................... 35

10

3.3 Estudo III – Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal

crônica submetidos à hemodiálise. .................................................................. 42

3.3.1 Introdução ......................................................................................... 42


3.3.3 Resultados ........................................................................................ 44

3.3.4 Discussão ......................................................................................... 47

3.3.5 Conclusão ......................................................................................... 50

3.4 Estudo IV– A colapsabilidade da via aérea superior pode ser influenciada

pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva do sono?

3.4.1 Introdução ......................................................................................... 51

3.4.2 Métodos e resultados ........................................................................ 52

3.4.3 Discussão ......................................................................................... 54

3.5 Estudo V – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas

superiores em pacientes com doença renal crônica. ....................................... 56

3.5.1 Resultados ........................................................................................ 57

3.5.2 Discussão ......................................................................................... 58

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 60

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................... 61

6. APÊNDICES ................................................................................................ 73

6.1 Apêndice I – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas

superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo ....... 73

6.2 Apêndice II – Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em

pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise ...................... 94

11

6.3 Apêndice III – Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal

crônica submetidos à hemodiálise ................................................................. 114

6.4 Apêndice IV – A colapsabilidade da via aérea superior pode ser

influenciada pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva

do sono? ........................................................................................................ 122

7. ANEXOS .................................................................................................... 138

7.1 Anexo 1 – Parecer consubstanciado CEP................................................ 138

7.2 Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido ........................... 142

7.3 Anexo 3 – REBEC .................................................................................... 143

12

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Estudo II

Tabela 1: Estudos transversais que utilizaram a polissonografia padrão

durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal

crônica ....................................................................................................... 31

Tabela 2: Ensaios clínicos que utilizaram a polissonografia padrão durante

a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal crônica. . 33

Estudo III

Tabela 1: Características sociais e demográficas dos participantes. ......... 45

Tabela 2: Características clínicas dos pacientes. ...................................... 46

Estudo IV

Tabela 1: Dados antropométricos e função pulmonar ............................... 53

Estudo V

Tabela 1: Características da amostra. ....................................................... 57

13

LISTA DE FIGURAS

Estudo I

Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 21

Estudo II


Estudo III

Figura 1: Escala de Sonolência Excessiva de Epworth.. ........................... 47

Estudo IV

Figura 1: Relação entre V0,2 e G1, G2 e G3. .............................................. 54

Estudo V


14

LISTA DE ABREVIATURAS

ACS – Apneia Central do Sono

AOS – Apneia Obstrutiva do Sono

AS - Apnéia do Sono

DRC – Doença Renal Crônica

DRS – Distúrbios respiratórios do sono

DRT – Doença Renal Terminal

ES – Eficiência do sono

ESE – Escala de Sonolência de Epworth

HD – Hemodiálise

IAH – Índice de apneia-hipopneia

IDO – Índice de dessaturação de oxigênio

IMC – Índice de Massa Corporal

IPR – Índice de Perturbação Respiratória

IQV – Índice de Qualidade de Vida

MMII – Membros inferiores

MPP – Movimentos periódicos de perna

PNE – Pressão Negativa Expiratória

PSG – Polissonografia Basal Noturna

SED – Sonolência Excessiva Diurna

SPI – Síndrome de Pernas Inquietas

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

TTS - Tempo Total de Sono

VAS – Vias Aéreas Superiores

15

1.CONTEXTUALIZAÇÃO

Doença Renal Crônica

Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é um dos mais graves

problemas de saúde pública. Alguns estudos epidemiológicos recentes

sugerem que aproximadamente um milhão de pessoas com DRC em fase

terminal realizam terapia de reposição em todo o mundo. O aumento de sua

prevalência em países desenvolvidos e em desenvolvimento a transformou em

uma epidemia global, justificada pelo aumento de casos de diabetes mellitus e

aumento da expectativa de vida da população (JURKOVITZ et al., 2012). A

DRC é definida como a presença de alterações nos rins ou na função renal por

mais de três meses. O estágio avançado da doença é conhecido como DRC

em hemodiálise (HD) ou DRC em estágio final, com perda progressiva e

irreversível da função renal (MOURA et al., 2009).

A DRC é classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular

(TFG), recomendado pela Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Kidney

Foundation (EUA), que constitui a base para a gestão da doença em todo o

mundo, em cinco fases: fase 1, alteração dos rins com filtração glomerular

normal ou aumentada (TFG ≥ 90 mL/min); fase 2, alteração dos rins, com

discreta redução da taxa de filtração glomerular (60-89 mL/min); estágio 3,

redução moderada da TFG para 30 a 59 mL/min; estágio 4, redução grave da

filtração glomerular (15 a 29 mL/min) e estágio 5, insuficiência renal com TFG

<15 mL/minutos. No estágio 5 é mandatória a terapia dialítica através da HD ou

diálise peritoneal (MULA-ABED et al, 2012).

As comorbidades mais frequentes observadas em pacientes com DRC

incluem a diabetes mellitus tipo 2 (JURKOVITZ et al., 2012), dislipidemia,

doença coronariana, insuficiência cardíaca; (ZOCCALI et al., 2004; WEINER et

al., 2004), hipertensão arterial sistêmica (DRAGER et al., 2009; NIETO et al.,

2000), distúrbios respiratórios (NIETO et al., 2000; MCINTYRE et al., 2009),

estresse (MIYAZAKI et al., 2010), depressão (KIMMEL et al., 2000; CHILCOT

et al., 2008; MIYAZAKI et al., 2010), ansiedade (FARIES et al., 2000) e apneia

obstrutiva do sono (AOS) (BEECROFT et al., 2007).

16

Doença Renal Crônica e Sono

A prevalência dos distúrbios do sono em pacientes com DRC é de 40%

a 80%, sendo mais elevada do que na população em geral. Dentre estes

distúrbios, destacamos a presença de movimentos periódicos das pernas

durante o sono e a AOS (JUNG et al., 2010). A AOS é um distúrbio respiratório

caracterizado pelo colapso total ou parcial das vias aéreas superiores (VAS)

durante o sono. A AOS tem sido considerada como a terceira doença do

sistema respiratório mais importante e difundida em todo o mundo,

comprometendo de 3% a 7% da população masculina e 2% a 5% da população

de mulheres entre os 40 e os 65 anos de idade (PUNJABI et al., 2008).

No Brasil, de acordo com um recente estudo epidemiológico realizado na

cidade de São Paulo foi observada uma prevalência de 24,8% nos homens e

9,6% nas mulheres considerando um IAH ≥ 15. Para um IAH ≥ 5 esta

prevalência aumenta para 40% no sexo masculino e 26% para o sexo feminino

(TUFIK et al., 2010). Em um estudo realizado na cidade de Lausanne na Suiça,

envolvendo 2121 indivíduos foi observada uma prevalência de 50% nos

homens e 23% nas mulheres, utilizando um IAH ≥ 15 (HEINZER ET AL., 2015).

Em pacientes renais crônicos, a presença de distúrbios respiratórios do

sono pode estar associada ao aumento da pressão arterial e hipertrofia de

ventrículo esquerdo. Alguns autores também atribuem a alta incidência de AOS

nessa população, à instabilidade do sistema respiratório, decorrente de um

controle urêmico debilitado (SIM et al., 2010; ELIAS et al., 2013). Outro fator

importante, que tem sido investigado recentemente é que a AOS apresenta

uma maior prevalência em pacientes edemaciados, como pacientes com

insuficiência cardíaca e em estágio final de doença renal, quando comparados

a população em geral.

Dessa forma, os fluídos fisiológicos acumulados nos membros inferiores

durante o dia, devido a força de gravidade, migram para a região do tórax e do

pescoço quando em decúbito durante o sono. Portanto, a retenção de liquido

no corpo pode aumentar o risco para a AOS (YUMINO et al., 2010; ELIAS et

al., 2011).

17

Além disso, foi evidenciado em indivíduos saudáveis, não obesos, que a

coluna de liquido que migra dos membros inferiores (MMII) para as regiões

tóraco-abdominal e cervical, quando o indivíduo assume a postura de decúbito,

está diretamente associada ao aumento da circunferência do pescoço, mesmo

que o indivíduo não se apresente edemaciado. O deslocamento dos fluidos dos

MMII para a porção superior do tórax pode causar distensão de grandes veias

do pescoço e/ou edema de tecidos moles peri-faringeais, predispondo a

obstrução das VAS (SU et al., 2008).

O aumento do grau de colapsabilidade das VAS é uma característica

comum observada em pacientes com AOS, predispondo a uma obstrução total

ou parcial durante o sono (KIRKNESS et al., 2011). Dessa forma, podemos

deduzir que pacientes com DRC em estado terminal, com insuficiência

cardíaca e hipertensão apresentam uma maior predisposição à obstrução de

VAS (ELIAS et al., 2011).

1.1 Justificativa

A prevalência da DRC vem crescendo em todo o mundo e

consequentemente as suas co-morbidades. A AOS é muito comum na

população em geral é mais prevalente em pacientes com DRC. Suas principais

consequências são o aumento do risco de acidentes de trabalho e de trânsito

devido à sonolência excessiva diurna (SED) causada pela fragmentação do

sono e o risco de doenças cardiovasculares, devido à hipóxia repetitiva, a

ativação do sistema nervoso simpático e inflamação sistêmica.

Em contraste, a apneia central do sono (ACS) é menos frequente na

população em geral. Embora a sua patogênese seja multifatorial, a prevalência

de ambas AOS e ACS é maior em pacientes que apresentam retenção de

fluídos corporais, especialmente a insuficiência cardíaca, onde estas patologias

estão associadas a um aumento do risco de mortalidade.

18

Este quadro clínico sugere que a retenção de fluidos pode contribuir

para a patogênese da AOS e ACS. Durante o dia, por estarmos geralmente em

pé ou sentados, os fluidos corporais acumulam-se nos espaços intravasculares

e intersticiais dos MMII devido a ação da gravidade e ao deitar-se durante a

noite, esta coluna de líquido se redistribui novamente devido à gravidade e a

nova postura. Parte deste volume acumula-se nas regiões circunvizinhas das

VAS, aumentando a pressão extraluminal dos tecidos moles,

consequentemente predispondo o seu colapso durante o sono.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, o aumento do volume de

líquido no tórax durante a noite produz edema pulmonar, provocando a

hiperventilação e hipocapnia, levando a PaCO2 abaixo do limiar apneico,

causando a ACS. Nossa hipótese é que o ganho de peso devido à sobrecarga

de volume observada no período interdialítico, irá exercer uma influência

positiva no grau de colapsabilidade das VAS predispondo à AOS em pacientes

com DRC.

2. OBJETIVOS

2.1 Geral

Verificar o grau de colapsabilidade das VAS através do teste de pressão

negativa expiratória (PNE) em pacientes com DRC submetidos a HD.

2.2 Específicos

- Verificar a prevalência dos distúrbios do sono em pacientes com DRC

submetidos a HD;

- Verificar a presença de SED em pacientes com DRC submetidos a HD;

- Verificar se existe relação entre o grau de colapsabilidade das VAS e o

índice de massa corporal (IMC), circunferência de pescoço e peso corporal.

19

3. RESULTADOS

3.1 – Estudo I


pacientes com doença renal crônica: um protocolo de estudo.

3.1.1 Introdução

A prevalência da DRC aumentou substancialmente na última década, se

tornando um problema mundial de saúde pública. (CORESH et al., 2007) A

DRC apresenta uma alta taxa de morbi-mortalidade e representa um alto custo

para os sistemas de saúde (EINOLLAHI et al., 2015). Além disso, a diabetes

tipo 2 e a hipertensão são os dois fatores de risco melhor estabelecidos para a

DRC, associados a uma crescente prevalência, impulsionada pela epidemia da

obesidade.

Apesar das implicações da DRC para a saúde pública, ainda se observa

uma compreensão incompleta dos fatores responsáveis pelo seu

desenvolvimento e sua progressão. Em particular, a grande variabilidade inter

individual na evolução da DRC permanece pouco compreendida. A obesidade,

a dislipidemia, a inflamação e o tabagismo são fatores de risco conhecidos,

sendo apenas uma parte das características individuais que influenciam na

progressão da DRC (YO et al., 2003; TUREK et al., 2012).

Os distúrbios do sono são muito comuns em pacientes com DRC

submetidos à diálise. A qualidade do sono é um preditor de qualidade de vida e

risco de mortalidade em pacientes com DRC em HD (EDALAT-NEJAD et al.,

2014). Aproximadamente 50 a 80% destes apresentam algum distúrbio do

sono, contribuindo para uma prevalência cinco vezes mais elevada do que na

população em geral (ELIAS et al., 2012). Os distúrbios do sono mais frequentes

nesta população de pacientes são insônia, SED, movimentos periódicos dos

membros e AOS (LOSSO et al., 2015). A SED é um problema particularmente

importante, com efeitos negativos significativos na qualidade de vida e estado

de saúde funcional (PARKER et al., 2003).

20

Em pacientes com DRC, a presença de distúrbios respiratórios do sono

(DRS) pode ser associada ao aumento da pressão arterial periférica e

hipertrofia ventricular esquerda. Alguns autores também atribuem a alta

incidência de AOS nessa população de pacientes a instabilidade do sistema

respiratório causada por alterações no controle urêmico (ELIAS et al., 2013).

Uma maior prevalência de AOS tem sido observada na população com

DRC, quando comparada com a população geral, principalmente, em pacientes

submetidos à diálise ou transplante renal e naqueles com DRC em estágio

inicial. O mecanismo subjacente a esta associação é diferente para cada tipo

de doença renal. Acredita-se que o volume de líquido extracelular e os

distúrbios metabólicos que caracterizam o estado urêmico possam contribuir

para a AOS nesta população. Por sua vez, a AOS causa alterações renais

diretas devido as alterações hemodinâmicas, estresse isquêmico ou devido a

uma condição intermediária, como hipertensão, predispondo a uma DRC

precoce e ou um quadro de proteinúria. (SIM et al., 2010).

Outro fator importante, recentemente investigado, é a maior prevalência

de AOS em pacientes edemaciados com insuficiência cardíaca e DRC

submetidos a HD em comparação com a população em geral. Assim, o

excesso de fluido acumulado nos MMII durante o dia pode migrar para a região

do tórax e pescoço, quando na posição horizontal durante o sono. Portanto, a

retenção de líquido pode aumentar o risco de desenvolvimento de AOS

(YUMINO et al., 2010; ELIAS et al., 2012).

Além disso, foi demonstrado que em indivíduos saudáveis, não obesos,

a quantidade de líquido que migra a partir dos MMII, quando o indivíduo

assume uma postura reclinada, está diretamente relacionada ao aumento da

circunferência do pescoço, mesmo que o indivíduo não apresente edema. O

deslocamento dos fluidos localizados nos membros inferiores para a parte

superior do tórax pode causar distensão dos grandes vasos do pescoço e/ou

edema dos tecidos moles circunjacentes a faringe, predispondo à obstrução

das VAS (SU et al., 2008).

21

Um aumento no grau de colapsabilidade das VAS consequentemente

potencializando o risco de obstrução durante o sono é uma característica

comum em pacientes com AOS (KIRKNESS et al., 2011). Assim, os pacientes

com DRC submetidos a HD associado a insuficiência cardíaca e hipertensão

apresentam uma maior predisposição a obstrução das VAS (ELIAS et al.,

2012). A hipótese deste estudo é a de que em pacientes com DRC submetidos

a HD, a sobrecarga de fluídos fisiológicos deslocados a partir dos MMII para a

região tóraco-abdominal e cervical durante a noite, aumentando a pressão

extraluminal poderá contribuir para o colapso das VAS predispondo a AOS.

Portanto, é importante que os profissionais de saúde, especialmente os

fisioterapeutas, saibam reconhecer as manifestações precoces dos DRS nesta

população, para que possam intervir no sentido de melhorar a qualidade de

vida com base na atuação fisioterapêutica apropriada através do uso do

suporte ventilatório não-invasivo.

Os objetivos do presente estudo são avaliar a circunferência do pescoço

e verificar o grau de colapsabilidade das VAS através do teste de PNE em

pacientes com DRC submetidos a HD.

3.1.2 Materiais e métodos

Será realizado um ensaio clinico não-randomizado, cego, no Laboratório

do Sono do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação

da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo (SP), Brasil, Centro de

Nefrologia Zona Norte, São Paulo (SP), Brasil e Serviço de Hemodiálise da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. O protocolo

deste estudo foi registrado nos US National Institutes of Health Clinical Trials

Registry: NCT02390193. O fluxograma do protocolo de estudo pode ser

visualizado na Figura 1. O protocolo seguiu as diretrizes "Recommendations for

Intervention Trials (SPIRIT) (CHAN et al., 2013).

22

Figura 1: Fluxograma do estudo de acordo com o SPIRIT.

O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos

estabelecidos na Declaração de Helsinki de 1964 (tal como revista em Hong

Kong em 1989, e de Edimburgo, na Escócia, em 2000) e está em conformidade

com o Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, emitidas em

dezembro de 2012, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade de Nove de Julho (Brasil) sob processo nº. 368856/2010. Todos

os procedimentos do estudo serão confidenciais, sendo que os participantes

envolvidos no estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE), sendo permitido o afastamento do estudo a qualquer momento, sem

ônus.

23

Serão incluídos pacientes com DRC, de ambos os sexos, com idade

entre 18 e 80 anos; candidatos a transplante renal e em HD, nível cognitivo

suficiente para entender os procedimentos e seguir as instruções, ausência de

demência ou doenças psiquiátricas refratárias aos tratamentos que levem a

uma incapacidade de fornecer assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE).

Serão excluídos do estudo, os pacientes com anomalias craniofaciais,

que já se encontravam em tratamento ativo para AOS, presença de obstrução

intratorácica, doença neuromuscular, etilista e/ou usuários de drogas.

O cálculo da amostra não foi realizado devido ao fato de que não foi

encontrado na literatura um estudo similar que avaliasse a variação dos valores

do teste da PNE pré- e pós HD em pacientes com DRC. Assim, será realizado

um estudo piloto com pacientes para calcular o tamanho da amostra. Os

pacientes serão recrutados a partir do Centro de Nefrologia Zona Norte -

CENENORTE, São Paulo (SP), Brasil e Serviço de Hemodiálise da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP).

Não será possível randomizar os pacientes neste protocolo de estudo

devido ao fato de que pacientes com DRC não podem ficar sem realizar as

sessões de HD, necessitando da intervenção para a sua sobrevivência. A

análise dos dados será realizada de forma cega, significando que o

pesquisador que analisará os resultados do teste PNE não saberá se as

avaliações foram realizadas antes ou após as sessões de HD.

Os pacientes com DRC serão avaliados clinicamente e os testes de

função pulmonar realizados para excluir aqueles com obstrução intratorácica.

Os pacientes incluídos no estudo serão submetidos ao teste de PNE antes e

após a sessão de HD. Os pacientes também serão convidados a ir ao

laboratório do sono para realizarem a polissonografia basal noturna (PSG).

24

Avaliação clinica

A avaliação clínica incluirá a verificação da altura (cm) e do peso

corporal (kg) através de uma balança eletrônica modelo 200/5 (Welmy Industria

e Comercio Ltda, São Paulo, Brasil). A circunferência do pescoço (cm) será

medida em torno da cartilagem cricóide (GABRIELSEN et al., 2011) com fita

métrica (7 mm de largura) e o IMC calculado utilizando a fórmula peso/altura

(PUNJABI et al., 2008). Também serão verificados os valores de pressão

arterial periférica, frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação

periférica de oxihemoglobina, antes, durante e depois de cada sessão e os

demais dados clínicos obtidos a partir dos prontuários médicos.

Testes de função pulmonar

Os testes de função pulmonar serão realizados no Laboratório de Sono

da Universidade de Nove de Julho utilizando o espirometro KoKo PFT (NSPIRE

Health, Inc., Louisville, CO, EUA) de acordo com as diretrizes para a realização

de testes de função pulmonar estabelecidas pelo Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia (PEREIRA et al., 2002) e European Respiratory

Society (QUANJER et al., 2002).

Os pacientes realizarão o teste de função pulmonar na posição sentada

confortável, com o tronco em um ângulo de 90º em relação as coxas, sem o

apoio do membro superior. A calibração do instrumento será realizada antes de

cada sessão de testes através de uma seringa de 3 litros. Todos os testes

serão realizados por um fisioterapeuta, treinado, visando a máxima cooperação

do paciente e operando o equipamento corretamente, no sentido de assegurar

resultados padronizados e reprodutíveis (PEREIRA et al., 2002). Os testes

serão interpretados por um pneumologista da equipe de pesquisa.

25

Teste da pressão expiratória negativa

Os testes de PNE serão realizados antes e depois dos procedimentos

de HD. O teste PNE será realizado através da aplicação de uma pressão

negativa de -10cmH2O na cavidade oral durante a expiração. Todas as

manobras são realizadas com o paciente acordado e utilizando um clipe nasal.

Este é um teste prático realizado durante a vigília, que requer pouca

cooperação do paciente. Na ausência de limitação de fluxo expiratório (LFE), a

aplicação da PNE gera um aumento do gradiente de pressão entre os alvéolos

e a abertura da cavidade oral causando um aumento do fluxo expiratório.

A pressão negativa é gerada por um sistema protótipo composto de um

amplificador de ar (EXAIR, Cincinnati, Ohio, EUA), acoplado a um cilindro de ar

comprimido através de uma válvula de solenoide Modelo 95.004 (Norgreen

Ltd., Vimercate, MI, Itália), operada eletricamente, ativada de maneira

automática com um intervalo de abertura de 2 segundos e controlada por um

software. Um pneumotacógrafo modelo 3830 (Hans Rudolph, Kansas City, MO,

EUA) é ligado ao amplificador de ar e o bocal para mensurar o fluxo de ar na

cavidade oral através de transdutores de pressão modelo PCLA02X5

(Sensortechnics GmbH, Puchheim, Alemanha).

Os testes serão realizados com o paciente acordado, sentado

confortavelmente com o pescoço em posição neutra, devido ao fato de que tem

sido documentado que a posição da cabeça tem uma influência sobre a

colapsibilidade das VAS (ISONO et al., 2004), após pelo menos quatro ciclos

de normalização do padrão ventilatório e utilizando um clipe nasal. Os testes de

PNE foram realizado de 6 a 8 vezes por indivíduo e após a análise foi realizada

a média dos valores obtidos. Os sinais de fluxo de ar e pressão na cavidade

oral são transferidos através de um filtro passa-baixa e amostrados a 200 Hz,

sendo apresentados em tempo real no monitor e armazenados no computador

para serem analisados posteriormente. A análise dos sinais e o controle de

abertura da válvula solenóide são realizados através do software LabVIEW 8.2

(National Instruments Austin, TX, EUA), desenvolvidos pelo Consiglio

Nazionale delle Ricerche (CNR), Istituto de Biomedicina e Imunologia Molecular

"A. Monroy" (ROMANO et al., 2011).

26

O aumento da pressão durante a expiração produz um pico de fluxo,

imediatamente seguido por uma queda rápida de grau variado. O grau de

colapsibilidade das VAS é verificado através da limitação do fluxo expiratório

(ΔѶ), expressa como a percentagem de pico de fluxo imediatamente após a

administração da PNE na cavidade oral (ROMANO et al., 2011).

Para evitar possíveis reflexos e reações voluntárias dos pacientes ao

estímulo de pressão, um fluxo mínimo é identificado durante os primeiros 200

ms de aplicação da PNE. A colapsabilidade das VAS preferencialmente é

avaliada através da verificação da queda de fluxo expiratório imediatamente 0,2

segundos após a administração da PNE, comumente denominada de V0,2s.

Estes valores são expressos como uma percentagem da média do volume

inspiratório de três respirações anteriores à administração da PNE. Os volumes

verificados são aceitos apenas quando a diferença entre inspiração e expiração

para cada uma das três respirações for inferior a 10%. Os valores de V0,2 são

calculados como a média de quatro verificações. (ROMANO et al., 2011).

Intervenção

As sessões de HD diurna são realizadas de acordo com o padrão

internacional da clínica de nefrológica. Os pacientes com DRC, a serem

incluídos neste estudo são submetidos regularmente às sessões de HD, três

vezes por semana, com uma duração de 4 horas, observando uma TFG de 250

ml/L de fluxo sanguíneo e de 500ml/min de dialisado, tamponado com

bicarbonato com 1,25 mmol/L de cálcio ionizado a uma temperatura de 36.5º C.

A quantidade de ultrafiltração para cada sessão de HD é decidida pelo

peso seco individual. Além disso, os pacientes não têm permissão para alterar

a medicação ou iniciar novos medicamentos, em particular, agentes anti-

plaquetários, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e

betabloqueadores.

27

Análise estatística

Será utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a

distribuição da amostra. A análise descritiva será realizada com dados

expressos em médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos de confiança

de 95%. Serão realizadas correlações de Pearson ou Spearman, para a

verificação de possíveis associações entre os valores das variáveis fisiológicas

e os valores de fluxo expiratório pré e pós HD. O teste t de Student será

utilizado para comparações entre indivíduos. As análises estatísticas serão

realizadas utilizando o software SPSS versão 23.0 (IBM Co, Armonk, EUA).

3.1.3 Resultados

Os resultados do presente estudo serão apresentados no estudo V,

onde as fases deste protocolo de estudo estão sendo executadas.

3.1.4 Discussão

A prevalência de DRC e suas comorbidades associadas são crescentes

em todo o mundo. A AOS é muito comum na população em geral e mais

prevalente em pacientes com DRC submetidos a HD. As principais

consequências da AOS são um risco aumentado de acidentes de trabalho e de

trânsito devido à sonolência diurna excessiva causada pela fragmentação do

sono e o risco de doenças cardiovasculares, devido à hipóxia repetitiva, a

ativação do sistema nervoso simpático e inflamação sistêmica.

A prevalência de AOS é maior em pacientes que apresentam retenção

de líquidos no organismo, em especial aqueles com insuficiência cardíaca. Isto

sugere que a retenção de fluidos contribui para a patogênese da AOS e ACS e

que estes distúrbios estão associados a um risco aumentado de mortalidade.

Durante o dia, as pessoas se encontram frequentemente em uma posição de

pé, ocorrendo acumulo dos fluidos corporais nos MMII devido à atuação da

força de gravidade. Ao se deitar à noite, esta coluna de líquido é redistribuída

devido à gravidade. Uma quantidade considerável deste volume líquido se

acumula nas regiões adjacentes as VAS, gerando um aumento da pressão

extraluminal devido aos tecidos moles da região cervical e consequentemente

aumentando o risco de colapso das VAS durante o sono.

28

3.2 – Estudo II

Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em pacientes com

doença renal crônica submetidos a hemodiálise.

3.2.1 Introdução

Atualmente, a doença renal crónica (DRC) é um dos mais graves

problemas de saúde pública. Alguns estudos epidemiológicos recentes

sugerem que cerca de um milhão de pessoas com doença renal terminal (DRT)

realizam a terapia de substituição em todo o mundo. O aumento da prevalência

em países desenvolvidos e em desenvolvimento tornou uma epidemia global

justificada pelo aumento do número de casos de diabetes mellitus e aumento

da expectativa de vida da população. (JURKOVITZ et al., 2012)

As comorbidades mais comuns observados em pacientes com DRC

incluem diabetes mellitus tipo 2 (JURKOVITZ et al., 2012), dislipidemia, doença

arterial coronariana, insuficiência cardíaca (ZOCCALI et al., 2004; WEINER et

al., 2004), hipertensão (NIETO et al., 2000; DRAGER et al., 2009), distúrbios

respiratórios (NIETO et al., 2000; MCINTYRE et al., 2009), estresse (MIYAZAKI

et al., 2010), depressão (KIMMEL et al., 2000; CHILCOT et al., 2008;

MIYAZAKI et al., 2010), ansiedade (FARIES et al., 2000) e apnéia obstrutiva do

sono (OSA) (BEECROFT et al., 2007).

Apneia do sono obstrutiva (AOS) é um importante problema médico, e

estima-se afetar até 15-30% de adultos do sexo masculino e até 5-15% de

adultos do sexo feminino (YOUNG et al., 2009; PEPPARD et al., 2013). É

caracterizada por obstruções repetitivas das vias aéreas superiores durante o

sono, causando frequentemente dessaturação de oxigênio. Isso induz

despertares recorrentes, resultando em fragmentação do sono e sonolência

excessiva diurna.

No Brasil, de acordo com um recente estudo epidemiológico observou-

se uma prevalência de 24,8% nos homens e 9,6% para as mulheres

considerando um IAH ≥ 15. Para um IAH ≥ 5 esta prevalência aumenta para

40% do sexo masculino e 26% no sexo feminino (TUFIK et al., 2010).

29

Em um estudo realizado na cidade de Lausanne, na Suíça, envolvendo

2121 indivíduos, observou-se uma prevalência de 50% nos homens e 23% em

mulheres considerando um IAH ≥ 15 (HEINZER et al., 2015). A prevalência de

distúrbios do sono em pacientes com DRC é de 40% a 80%, mais elevada do

que na população em geral. Entre essas doenças, destaca-se a presença de

movimentos periódicos das pernas durante o sono e OSA (JUNG et al., 2010).

Podemos atribuir essa alta prevalência de disturbios respiratórios do

sono (DRS) (50%) em pacientes em hemodiálise (HD) devido ao

comprometimento na estabilidade das vias aéreas superiores (líquido

extracelular sobrecarga de volume) (HANLY et al., 2004; BEECROFT et al.,

2009), a instabilidade no controle ventilatório (alteração na quimiosensitividade

central e periférica) e redução do tonus muscular das vias aereas superiores

(uremia), (KIMMEL et al., 1989; MENDELSON et al., 1990; FLETCHER et al.,

1993; KRAUS et al., 1997; ZOCCALI et al., 2001). Os fatores de risco de DRS

na população em geral, tais como a idade avançada, sexo masculino,

obesidade, tabagismo, o aumento da circunferência do pescoço e diabetes

também são prevalentes na população com DRC (YOUNG et al., 2002). Os

DRS tem sido associados ao aumento do risco cardiovascular, e podem

contribuir para a morbidade e mortalidade de pacientes com estágios

avançados (4 a 5) da DRC ou em HD (ZOCCALI et al., 2002).

Embora um certo número de estudos demonstraram uma substancial

presença de apneia do sono em pacientes submetidos a HD, estes são

limitados por pequenas amostras de estudo (MENDELSON et al., 1990;

WADHMA et al., 1992; BENZ et al., 1999; VENMANS et al., 1999 CHAN et al.,

2004), pelo uso de monitoramento cardiorespiratório, (VENMANS et al., 1999;

KUHLMANN et al., 2000; SANNER et al., 2002) pelo estudo de populações

com generalização limitada para pacientes em HD atendidos nos Estados

Unidos (JUNG et al., 2005), por uma subpopulação muito selecionada de

pacientes de diálise sem sintomas de disturbios do sono (PARKER et al.,

2003), ou por amostras do estudo, que em grande parte foram compostos por

pacientes assintomáticos (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989; BENZ et

al., 1999).

30

Por isso, é crucial melhor compreender a prevalência e os fatores de

risco para DRS em pacientes com DRC submetidos à HD. Portanto, justifica

uma revisão sistemática que pode mostrar o estado atual da arte. Este

conhecimento permite que os profissionais de saúde, especialmente

fisioterapeutas, busquem novas estratégias para lidar com estes pacientes, a

fim de reduzir a morbilidade e mortalidade e melhorar a qualidade de vida. O

presente estudo tem como objetivo fornecer uma visão completa da literatura e

de identificar a presença de distúrbios do sono em pacientes com doença renal

terminal submetidos a HD.


Inicialmente, uma pesquisa por computador foi realizado por dois

revisores independentes nas bases de dados Medline, LILACS e Scielo -

Biblioteca Virtual em Saúde – desde a decada de 80 até novembro de 2015. A

combinação dos seguintes termos do Medical Subjects Headings (MESH)

foram usados na pesquisa ("sono "ou" distúrbios do sono "OR" apnéia

obstrutiva do sono ") e (" diálise renal "OR" hemodiálise "OR" diálise ").

Na primeira fase da pesquisa foram incluídos artigos de acordo com o

título, resumo e palavras-chave, enquanto na segunda etapa foram avaliadas

quanto ao teor do manuscrito. Foram incluídos no final da analise, artigos com

pacientes com mais de 18 anos de idade, em doença renal terminal submetidos

a hemodiálise, que descrevem o uso de polissonografia basal noturna (PSG)

para o diagnóstico de distúrbios do sono. Esta revisão sistemática seguiu os

critérios descritos na declaração PRISMA (LIBERATI et al., 2009).

3.2.3 Resultados

31

Seleção dos estudos e características

Foram encontrados 1126 artigos que atendam aos critérios de inclusão

previamente estabelecidos. Dentre estes, foram excluídos 796 artigos, porque

eles não estavam no idioma Inglês, os pacientes não foram submetidos a

hemodiálise, e os estudos não eram ensaios clínicos ou transversais. Depois

que os artigos foram lidos por completo, foram excluídos 312 estudos, por não

terem sido realizados com PSG e por serem duplicados.

Os 18 estudos restantes foram compostos por 8 ensaios clínicos e 10

estudos transversais e foram incluídos para uma análise mais aprofundada. Os

resultados e desfechos de todos os estudos incluídos estão resumidos na

tabela 1 e na tabela 2 e será discutido daqui em diante. Na seqüência, foi

realizada uma análise detalhada dos 18 artigos que utilizaram o PSG durante a

noite, sendo considerada o método padrão-ouro no diagnóstico de distúrbios do

sono. As etapas da busca podem ser verificadas na Figura 1.

Figura 1: Fluxograma do estudo

32

Tabela 1: Estudos transversais que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em

doença renal crônica.

Autor, ano Titulo Amostra Resultados Conclusão

Hanly et al, 2001

Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis.

Os sujeitos foram submetidos tanto à HD convencional quanto a HD noturna. (n=14).

IAH diminuiu durante a fase de HD noturna.

HD noturna corrige a apnéia do sono associada à insuficiência renal crônica.

Sanner et al, 2002 Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis patients.

Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).

Vinte e um pacientes apresentaram DRS clinicamente significativos com uma mediana do IAH de 13,3 eventos/hora.

Vinte e sete (22,7%) dos 119 pacientes tiveram AS com sintomas subjetivos, tais como sonolência diurna e roncos.

Parker et al, 2003 Daytime Sleepiness in Stable Hemodialysis Patients.


Índices mais elevados de SA e despertares breves correlacionada significativamente com o aumento fisiológico, mas não subjetivo, da sonolência.

A sonolência diurna é comum em pacientes em HD e pode ser grave, apesar da ausência de fatores de risco clínicos óbvios.

Parker et al, 2003

Nocturnal sleep, daytime sleepiness, and quality of life in stable patients on hemodialysis.


Melhor qualidade do sono e menos sonolência diurna são associados com a melhoria da qualidade de vida em pacientes estáveis em HD.

Baixa qualidade de sono noturno e aumento da sonolência diurna são associados com a diminuição da qualidade de vida em pacientes em HD.

Jung et al, 2005

Sleep Apnea, Coronary Artery Disease, and Antioxidant Status in Hemodialysis Patients.


A calcificação da artéria coronária está associada com a gravidade da AS.

Dessaturação de oxigênio desencadeada por AS está associada com doença arterial coronariana grave.

Miskowiec et al, 2006

Prevalence of sleep apnea syndrome in hemodialyzed patient with end stage renal disease.

Pacientes com DRC submetidos a HD, realizaram PSG na noite antes de HD (n = 17) e na noite após a HD (n = 11).

Sete pacientes apresentaram AS nas duas noites durante o PSG.

O HD não altera a prevalência de AOS em DRC.

33

Tada et al, 2007 The predictors of central and obstructive sleep apnoea in haemodialysis patients.


Quarenta e um pacientes apresentaram AS, vinte e sete tiveram AS com sintomas como sonolência diurna e roncos.

Há uma alta prevalência de AS em pacientes em HD. Uma boa gestão destes fatores pode melhorar AS nos pacientes em HD.

Jung et al, 2010

Nocturnal Hypoxemia and Periodic Limb Movement Predict Mortality in Patients on Maintenance Hemodialysis.


A mediana do IAH e PLM índice foi de 22 e 36,9 eventos/hora, respectivamente.

Hipoxemia noturna e MPP durante o sono, foram associados com um risco aumentado de morte em pacientes com DRC em HD.

Elias et al, 2012

Rostral overnight fluid shift in ESRD renal disease: relationship with obstructive sleep apnea.


A mudança no volume do fluido perna correlacionado com o tempo de apnéia e hipopnéia e da circunferência do pescoço.

Mudança fluido rostral noturna está associada com a gravidade da AOS na DRC em HD.

Elias et al, 2013

Relationship of pharyngeal water content and jugular volume with severity of obstructive sleep apnea in renal failure.


Foi encontrada uma correlação positiva entre o IAH e o volume interno da veia jugular e do teor de água das mucosas das vias aéreas superiores.

Sobrecarga hídrica aumentar o volume veia jugular interna e o teor de água das mucosas das vias aéreas superiores contribuindo para a patogênese de AOS em pacientes com insuficiência renal terminal.

Legenda: IAH: índice de apnéia-hypopneia; HD: hemodiálise, DRC: doença renal cronica em hemodialise, AS: apnéia do sono, QV: qualidade de vida, AOS:

apnéia obstrutiva do sono, DRC: doença renal crônica, MPP: movimento periodicos de pernas, DRS: disturbios respiratórios do sono.

34

Tabela 2: Ensaios clínicos que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em

doença renal crônica.

Autor, ano Titulo Amostra Resultados Conclusão

Parker et al, 2005

Polysomnographic measures of nocturnal sleep in patients on chronic, intermittent daytime haemodialysis vs those with chronic kidney disease.

Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=16) e grupo DRC (n=8).

Ambos os grupos tinham reduzido tempo total de sono e eficiência do sono.

Os distúrbios do sono de pacientes com DRC e aqueles que recebem crônica, intermitente durante o dia HD podem ter diferentes etiologias.

Lee et al, 2006

A secondary analysis of racial differences in periodic leg movements in sleep and ferritin in hemodialysis patients.

Pacientes Africano-Americanos com DRC submetidos a HD (n = 36), pacientes caucasianos com DRC submetidos a HD (n = 10).

Pacientes afro-americanos em HD tiveram maior ferritina e menor MPP do que os caucasianos

MPP foram menos comuns na população Africano-Americana, sugerindo uma vulnerabilidade genética diferenciada.

Unruh et al, 2006

Sleep Apnea in Patients on Conventional Thrice-Weekly Hemodialysis: Comparison with Matched Controls from the Sleep Heart Health Study.

Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=46) e grupo de função renal normal (n=137).

Pacientes com DRC em HD tiveram uma maior freqüência de despertares por hora e IAH, e uma maior percentagem do TTS com uma saturação de oxigênio abaixo de 90%.

Houve uma forte associação de HD com DRS grave e hipoxemia noturna independente da idade, IMC e a maior prevalência de doenças crônicas.

Beecroft et al, 2007

Pharyngeal narrowing in end-stage renal disease: implications for obstructive sleep apnoea.


A faringe é mais estreita nos pacientes submetidos à HD do que em indivíduos com função renal normal.

A via aérea superior mais estreito pode contribuir para a patogênese da apnéia do sono em pacientes dependentes de diálise.

Unruh et al, 2008

Subjective and Objective Sleep Quality in Patients on Conventional Thrice-Weekly Hemodialysis: Comparison With Matched Controls From the Sleep Heart Health Study.


Não houve associação entre o tempo de sono diagnosticado pela PSG e tempo de sono auto-referida ou entre o SED e a gravidade da AS na população HD.

Insuficiência renal tratados com três vezes por semana com HD é significativamente associada com uma má qualidade do sono objetiva e subjetiva.

35

Enomoto et al, 2008.

Clinical Characteristics of Restless Legs Syndrome in End-Stage Renal Failure and Idiopathic RLS Patients.

Pacientes com MPP uremicos (n = 15) e Pacientes com MPP idiopatico (n = 20).

O Índice de MPP foi significativamente maior no grupo de SPI uremica

SPI de origem uremica parece deteriorar-se mais rapidamente e tornar-se mais grave do que SPI idiopáticas.

Loewen et al, 2009 Sleep Disruption in Patients with Sleep Apnea and End-Stage Renal Disease.


A prevalência de despertares relacionados a SPI foi maior em pacientes com DRC em HD.

A co-existência de MPP é uma fonte adicional de perturbação do sono em pacientes com DRC em HD e AS.

Roumelioti et al, 2011

Sleep-Disordered Breathing and Excessive Daytime Sleepiness in Chronic Kidney Disease and Hemodialysis.

Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=75), grupo DRC (n=89) e grupo de função renal normal (n=224).

Hipoxemia durante o sono foi significativamente elevada no grupo HD em comparação com o grupo DRC.

DRS grave e sonolência diurna excessiva são comuns entre pacientes com DRC avançada e HD.

Nota: DRC: doença renal cronica, HD: hemodiálise, MPP: movimento periódico pernas, DRS: distúrbios respiratórios do sono, PSG: polissonografia

basal noturna, ESE: Escala de Sonolência de Epworth, AS: apnéia do sono, TTS: tempo total de sono.

36

3.2.4 Discussão

Os objetivos desta revisão sistemática foram identificar a presença de

distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica submetidos a HD. A

presença de distúrbios do sono, incluindo DRS e MPP e/ou SPI,

consequentemente, comprometendo a qualidade de vida e aumento das taxas

de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC foram mostrados na

literatura. Setenta por cento dos doentes com DRC em HD acreditados para ter

alguma forma de DRS. (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989)

Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é um problema comum e

extremamente angustiante vivida por muitas pacientes em HD. É uma condição

neurológica caracterizada por um desejo irresistível de mover as pernas,

especialmente ela ocorre durante a inatividade e à noite (KAVANAGH et al.,

2004; MOLNAR et al., 2007).

A prevalência de síndrome das pernas inquietas em pacientes que estão

em tratamento com HD é variar em diferentes estudos realizados em grandes

regiões geográficas (6,6% - 68%), e os estudos recentes utilizando critérios

RLS Study Group (IRLSSG) sugerem uma taxa de prevalência de 33% em

pacientes com a doença renal em fase terminal, que é maior do que a

população normal. (KATHY et al.,2008).

Enomoto et al. (ENOMOTO et al., 2008) estudaram pacientes com SPI

de origem uremica, em comparação com SPI idiopáticas. Todos os pacientes

com SPI urémicos apresentavam DRC e submeteram-se a PSG durante a noite

após a HD. Nenhum dos pacientes com SPI idiopática apresentavam qualquer

outra doença de fundo específico ou condição que poderia estar causando SPI.

Verificou-se que o índice de despertar, o indice de movimentos periódicos das

pernas (MPP) e o índice de índice de PLM com despertares foi estatisticamente

significativamente mais elevada nos indivíduos com SPI urémica do que nos

individuos com SPI idiopática.

37

Lee et al., 2006 teve como objetivo detectar o índice de MPP durante o

sono na população Afro-Americana e comparar com os pacientes caucasianos,

ambos os grupos de pacientes submetidos a HD. Os resultados demonstraram

a menor ocorrência de MPP em Afro-Americanos em comparação com

pacientes caucasianos em HD. Este fato pode ser explicado pelos níveis

elevados de ferro que foram relatados na população Afro-Americana em geral.

Parker et al., 2003 avaliaram a sonolência diurna nos pacientes com

DRC submetidos a HD. Quarenta e seis sujeitos realizaram PSG na noite da

HD e 23 indivíduos apresentaram o índice de perturbação respiratória (IPR) e o

índice de MPP maior que 5 eventos/hora, enquanto que 12 indivíduos

apresentaram tanto o indice de IPR e MPP maior que 5 eventos/hora. Catorze

sujeitos apresentaram sonolência diurna de acordo com a ESE, no entanto, o

IPR foi maior no grupo sem sonolência diurna. Os autores concluíram que os

índices mais elevados de AS e despertares breves foram correlacionados

significativamente com o aumento fisiológico, mas não subjetiva, sonolência.

Jung et al., 2010 realizou PSG em trinta pacientes em HD a fim de

avaliar os parâmetros do sono. A mediana do IAH foi de 22,0, variando de 0,7-

66,9, e 25 deles apresentaram DRS, com um IAH superior a 5,0. A mediana do

indice de MPP foi de 36,9 com uma variância de 0,9-207,8, e 21 pacientes

apresentaram MPP de gravidades variadas. Todos os pacientes foram

acompanhados por uma média de 48 meses e durante este período, catorze

pacientes morreram, sendo doze por eventos cardiovasculares ou relacionados

com infecções. Verificou-se que entre os parâmetros do sono, o tempo com

saturação periférica de oxigênio abaixo de 90%, os escores do índice MPP

foram maiores e a SaO2 média foi menor nos pacientes falecidos do que nos

sobreviventes.

A fragmentação e privação do sono causada por SPI podem contribuir

para as complicações cardiovasculares e infecções, muitas vezes com mau

prognóstico em pacientes em hemodiálise. Portanto, de acordo com a

literatura, os pacientes em HD apresentam uma pior qualidade de sono em

comparação com a população normal.

38

A presença de SPI e os distúrbios do sono associados, tais como:

sonolência diurna, insónia, e má qualidade do sono deve ser considerado um

problema adicional que prejudica a qualidade de vida do paciente.

De acordo com a literatura, estudos têm demonstrado que 40-80% dos

pacientes com DRC submetidos a HD apresentam má qualidade do sono

associada a uma má qualidade de vida (TEL et al., 2007; ELDER et al.,2008).

Os distúrbios do sono são normalmente associados com distúrbios

físicos, comportamentais e psicológicos que predispõem à deterioração

cognitiva, diminuição do desempenho social, bem como nas interações

interpessoais e depressão. (LEBOURGEOIS et al., 2005)

No estudo de Parker et al., 2003, quarenta e seis pacientes submetidos

a HD, realizaram PSG, respondeu o ESE e o Índice de Qualidade de Vida

(IQV) (versão de diálise). Os pacientes apresentaram valores de eficiência do

sono (ES) inferiores aos valores normativos; no entanto, foi consistente com os

resultados de outros estudos que realizaram PSG em pacientes HD. A

pontuação da subscala "saúde" e "função" do IQV foram positivamente

correlacionados com a latência do sono noturno. Relatos subjetivos de

dificuldade em adormecer e acordar muito cedo foram significativamente

correlacionados com o IQV global. Tanto a baixa qualidade do sono quanto o

aumento da sonolência diurna são associados com a diminuição da qualidade

de vida em pacientes em HD.

O estudo de Sanner et al.,2002, avaliaram a qualidade de vida em 33

pacientes com DRC em HD, através do questionário SF-36 e submeteram os

pacientes a uma PSG. Os autores verificaram que 63,6% da amostra relataram

queixas de distúrbios do sono e apresentaram uma mediana IAH de 13,3

eventos/hora. Observou-se também que os pacientes que relataram os

distúrbios do sono apresentaram uma maior qualidade de vida que podem ser

correlacionados com o SF-36.

39

Em outro estudo de Unruh et al., 2008 os autores compararam a

qualidade do sono objetiva e subjetivamente na DRC e comparados a

indivíduos sem DRC. As queixas de sono relatadas pelos pacientes foram

comparadas a PSG. Os autores concluíram que os pacientes com DRC em HD

apresentam uma baixa qualidade do sono, subjetiva e objetivamente.

Os DRS são muito comuns entre os pacientes com DRC, especialmente

em HD (WALKER et al., 1995; KUHLMANN et al., 2000) Dependendo do

método aplicado, aproximadamente 50-80 por cento destes pacientes têm

alguma forma de DRS (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989). A AOS

apresenta uma prevalência quatro vezes superior nestes pacientes, quando

comparado com a população em geral. (UNRUH et al., 2006)

Beecroft et al., 2007 incluiu 85 indivíduos em seu estudo. Quarenta e

quatro pacientes foram incluídos no grupo HD, enquanto 41 indivíduos

compuseram o grupo com função normal. Os voluntários saudáveis que não

apresentavam uma história de ronco ou características clínicas da apnéia do

sono (AS) não realizaram PSG e os pacientes do grupo HD realizaram a PSG

dentro de 24 h após sua última sessão de HD. Setenta e um por cento do

grupo HD apresentou AS, enquanto apenas trinta e nove por cento no grupo

controle. O tempo total de sono (TST) e a eficiência do sono foram maiores em

pacientes sem apneia do que nos pacientes com apnéia no grupo HD, no

entanto, no grupo controle, essas duas variáveis foram maiores nos pacientes

com apnéia, do que em indivíduos sem apneia.

Loewen et al., 2009 compararam a qualidade do sono em dois grupos de

pacientes com IAH superior a 15 eventos/hora, um com DRC em HD, com (n =

12) e o outro com função renal normal (n = 18). As variáveis do sono foram

avaliadas de forma objetiva com uma única noite de PSG, sendo que no grupo

DRC em HD, foi realizada no dia da diálise em 3 pacientes, no dia seguinte em

7 pacientes de diálise, e dois dias após a diálise em 2 pacientes. O TTS e ES

foram reduzidos e os episódios de MPP associados com despertares foram

mais prevalentes e frequente na população DRC em comparação com aqueles

com função renal normal.

40

O estudo de Unruh et al., 2006 comparou 46 indivíduos com DRC com

137 indivíduos não-renais pareados por idade, sexo e IMC. Os pacientes foram

submetidos a PSG domiciliar e foi observado que pacientes com DRC em HD

apresentaram TTS menores, despertares mais frequentes e maior tempo com

saturação periférica de oxigênio menor do que 90%.

Parker et al., 2005 incluiu 16 pacientes em HD e oito pacientes com

DRC para comparar as medidas PSG de sono noturno. Os autores

descobriram que os dois grupos apresentaram um TTS reduzido. Em

comparação com o grupo DRC, o grupo HD tinha um índice de despertares

leves significativamente maior e uma IPR superior. Em relação a ambos os

grupos, um IMC mais elevado foi associado positivamente com o índice de

dessaturação, sugerindo que o aumento de peso predispõe esses pacientes a

mais dessaturações.

No estudo de Jung et al., 2005, 26 pacientes foram submetidos à PSG à

noite, após a HD estavam envolvidos. O estudo também realizou uma

tomografia computadorizada em espiral para verificar a pontuação de

calcificação na derivação da artéria coronária (CAC) como um indicador da

gravidade da doença arterial coronariana. Após a análise dos dados os autores

observaram uma associação com escores de CAC com a gravidade da AS.

Além disso, a idade do paciente, sexo e índice de dessaturação de oxigênio

(IDO) também foram associados com a gravidade da AS, sendo que os

pacientes mais velhos, mais frequentemente do sexo masculino com um maior

IDO, apresentaram maiores valores de IAH.

Tada et al., 2007, avaliou 119 pacientes submetidos à HD, inicialmente

através de oximetria de pulso e aqueles que apresentaram um IDO maior que

cinco foram diagnosticados com AS. Na segunda etapa do estudo, 30

pacientes foram submetidos à PSG para medir o IAH e encontraram uma

média de 53,2 ± 28,9 dentre apnéia central, obstrutiva, mista e hipopnéia,

sendo a AOS a mais prevalente.

41

No estudo de Hanly et al., 2001, quatorze pacientes foram submetidos à

PSG em dois momentos diferentes. Na primeira fase do estudo, os indivíduos

submetidos a HD três dias por semana e foram submetidos a uma PSG no dia

de HD e após um intervalo de dois dias em que o paciente não havia sido

submetido a HD. Após seis semanas, na segunda fase do estudo, o tratamento

foi alterado para HD noturna e o PSG ocorreu na noite, durante a HD noturna e

durante outra noite regular. Em ambas as fases, a PSG foi realizada em uma

ordem aleatória. Os autores observaram que o IAH diminuiu durante a HD

noturna quando em comparação com a fase de HD convencional,

especialmente na noite durante a HD noturna.

O estudo da Miskowiec et al., 2006 teve como finalidade de verificar a

prevalência de AS em pacientes submetidos a HD. Onze pacientes realizaram

a PSG na noite anterior e entre as sessões de HD. Verificou-se que 7 pacientes

apresentaram AS nas duas noites durante o exame. Os autores confirmaram a

ocorrência de distúrbios do sono, concluindo que a HD não altera a prevalência

de AOS em pacientes com DRC.

Roumelioti et al., 2011 avaliou a presença de distúrbios do sono em 85

indivíduos com DRC, 75 indivíduos com DRC em HD e 224 indivíduos como

um grupo de controle. Verificou-se que os pacientes no grupo HD

apresentaram valores de hipoxemia noturna mais elevados do que o grupo

DRC. Foi observada a presença de distúrbios do sono graves, especialmente

AOS, e a presença de SED em indivíduos com DRC e DRC em HD.

Vinte pacientes submetidos a HD convencional três vezes por semana

foram incluídos no estudo de Elias et al., 2013. Os sujeitos realizaram a PSG e

foram também submetidos a uma bioimpedância e uma ressonância magnética

de via aérea superior, para avaliar o volume de liquido nos MMII e a retenção

de fluido nas veias jugulares internas nas VAS, respectivamente. O IAH médio

da amostra foi de 20,6 ± 26,8 eventos / hora e sete indivíduos apresentaram

IAH maior que 15 eventos/hora. Foi observada uma correlação significativa

entre IAH e o volume interno da veia jugular e do teor de água das mucosas

das VAS.

42

Elias et al., 2012 incluiu no seu estudo 26 indivíduos com DRC que

recebem HD convencional 3 vezes por semana. Os pacientes foram estudados

no dia antes da diálise e 48 horas após a sua última diálise. Doze sujeitos

apresentaram IAH maior que 15 eventos/hora e o IAH médio da amostra foi de

22,8 ± 26,8 eventos/hora. Os autores encontraram uma correlação significativa

entre a mudança durante a noite em volume de líquido nas perna e a mudança

durante a noite em circunferência do pescoço, o que sugere que a

redistribuição durante a noite de fluido para o pescoço e tecidos peripharyngeal

das extremidades inferiores durante decúbito pode desempenhar um papel na

patogênese da OSA na DRT.

Com a realização desta revisão sistemática, foi possível levantar o

estado da arte em relação a prevalência dos distúrbios do sono em pacientes

ESRD undergone hd. De acordo com os estudos analisados observa-se uma

alta prevalência de PLM e RLS e AOS comprometendo a qualidade do sono

que por sua vez irá comprometer a QOL destes pacientes corroborando para

uma maior morbi-mortalidade.

O presente estudo apresentou apenas resultados de pesquisas que

utilizaram a PSG, considerada o padrão ouro nos diagnósticos de distúrbios do

sono. Apesar da alta prevalência dos distúrbios do sono nesta população,

observa-se uma limitada produção cientifica, comprovada por 18 estudos,

sendo 10 estudos transversais e apenas 8 ensaios clínicos controlados, talvez,

justificável pelo alto custo do exame de PSG, tornando-a pouco acessível à

população.

A utilização de outros métodos diagnósticos, porém mais viáveis, como a

oximetria de pulso e questionários validados na literatura, podem ser utilizados

como screening para a presença dos distúrbios respiratórios do sono,

auxiliando no diagnóstico precoce e tratamento adequado com suporte

ventilatório não invasivo.

43

3.3 - Estudo III

Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal crônico

submetidos à hemodiálise.

3.3.1 Introdução

As queixas de distúrbios do sono e SED são comuns em pacientes com

DRC. Aproximadamente 80% destes pacientes apresentam manifestações de

alterações da arquitetura do sono, com uma prevalência de AOS de 13 a 70%,

sendo muito mais elevada do que na população geral (WALKER et al., 1995;

MERLINO et al., 2006).

De acordo com um estudo de PARKER et al.,2003, inúmeros fatores,

como a alta prevalência de problemas de sono, determinadas características

demográficas, doenças associadas a alterações metabólicas, e os efeitos do

tratamento, colocam os pacientes em risco para apresentar sonolência diurna.

Os distúrbios do sono, incluindo aumento do tempo de latência, aumento

do número de despertares, síndrome das pernas inquietas, insônia e SED são

mais freqüentes em pacientes com DRC submetidos a HD (MERLINO et al.,

2006; HANLY et al., 2009; SZENTKIRALYIA et al., 2009; SABRY et al., 2010;

AL-JAHDALI et al., 2011; ARITAKE-OKADA et al., 2011;).

Estes sintomas comprometem a qualidade do sono e

consequentemente, a qualidade de vida destes pacientes (SABBATINI et al.,

2008; ROUMELIOTI et al., 2010; EDALAT-NEJAD et al., 2013).

A SED é a propensão de um indivíduo dormir em circunstâncias

consideradas inadequadas. Atualmente, considerada a terceira doença do sono

mais relatada em pacientes com DRC em terapia dialítica, após a insônia e a

inversão do ciclo dia e noite. A SED está associada principalmente a um alto

risco de AOS, também considerada consequência da insônia e síndrome das

pernas inquietas (ČENGIĆ et al., 2012; AL-JAHDALI et al., 2012). Assim, o

objetivo deste estudo foi avaliar a presença de SED através da escala de

sonolência de Epworth (ESE) em pacientes com DRC submetidos a HD diurna.

44


Trata-se de um estudo transversal envolvendo 168 pacientes com DRC

submetidos a HD. Os sujeitos foram recrutados do Centro de Nefrologia da

Zona Norte (São Paulo, Brasil), de março a outubro de 2014.

Este estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos

estabelecidos pela Declaração de Helsinque (1961), que foi revista em Hong

Kong, em 1989, e de Edimburgo, na Escócia, em 2000, e em conformidade

com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo a

Saúde Conselho de Administração do Ministério da Saúde em dezembro de

2012.

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa em

Seres Humanos da Ética da Universidade Nove de Julho (São Paulo, Brasil),

com o número de protocolo 368856/2010, e foi inscrita no Registro Brasileiro de

Ensaios Clínicos (rabeca RBR-7yhr4w e Mundial Organização de Saúde sob

Universal Julgamento Número UTN: U1111-1127-9390

[http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-7yhr4w/]) (SANTOS et al., 2013).

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, do sexo masculino e

feminino com DRC, candidatos ao transplante renal, submetidos a HD diurna,

que apresentassem um nível cognitivo suficiente para a compreensão dos

procedimentos e concordaram em participar do estudo, assinando o TCLE.

Foram excluídos pacientes que se encontravam em tratamento para a AOS,

com doença psiquiátrica ativa, alcoolismo e/ou uso abusivo de drogas.

Os participantes foram submetidos a uma avaliação clínica incluindo

verificação do peso corporal (kg), da altura (cm) e cálculo do índice de massa

corporal (IMC) (PUNJABI et al., 2008). Os dados referentes a gênero, idade,

raça, tabagismo, hábitos de álcool, ocupação, meses de tratamento, doença de

base e condições patológicas associadas foram obtidas a partir dos prontuários

dos pacientes.

45

A ESE, desenvolvida por Johns em 1991 (JOHNS et al., 1991; JOHNS et

al., 2000, BERTOLAZI et al., 2009), foi utilizada para verificar a presença de

SED em oito situações cotidianas. A ESE é simples, auto administrada, é

composta por oito atividades da vida diária e propensão sono. O mesmo

avaliador administrou os questionários e os pacientes que apresentavam

dificuldade em ler ou escrever foram assistidos

Os indivíduos responderam ao questionário utilizando uma escala de 0 a

3, com 0 indicando nenhuma chance de cochilar e 3 indicando uma forte

chance de cochilar. Os resultados do estudo são mostrados em valores

absolutos, porcentagem ou média e desvio padrão, conforme apropriado. A

normalidade da distribuição da amostra foi verificada pelo teste Z de acordo

com o de teste de Kolmogorov-Smirnov. O gerenciamento de dados e análises

foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for Social Sciences,

versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA).

3.3.3 Resultados

Um total de 193 pacientes foram inicialmente avaliados para

elegibilidade, mas apenas 168 pacientes foram incluídos no estudo após terem

assinado o TCLE. Vinte e três indivíduos foram excluídos por não atenderem

aos critérios de inclusão. A maioria dos pacientes foi submetido a HD por 4 h,

três vezes por semana em três turnos (manhã, tarde e noite). As características

demográficas e sociais são mostradas na tabela 1, enquanto que as

características clínicas são mostradas na tabela 2.

É importante ressaltar que alguns pacientes apresentavam múltiplas

comorbidades. As co-morbidades mais freqüentes nesses pacientes foram

doença renal policística, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,

pielonefrite e hipotireoidismo. Neste estudo, os resultados referentes aos

escores da ESE foram classificados de acordo com Krieger e colaboradores

(2000) como normal (0-8), leve (12/09), moderada (13-16), ou grave (> 17). Os

resultados são mostrados na Figura 2.

46

Tabela 1. Características sociais e demográficas dos participantes.

Características n = 168 %

Idade (anos) 56,6±14,82

Peso 69 ± 15,78

Gênero

Masculino

Feminino

101

67

60

40

Raça

Parda

Negra

Outros

110

20

38

65,5

12

22,5

Situação trabalhista

Empregado

Desempregado

113

55

67

33

Categorias de IMC

Baixo peso (abaixo18.5)

Normal (18.5 – 24.9)

Sobrepeso (25.0 – 29.9)

Obeso (maior do que

30.0)

9

84

57

18

5

50

34

11

Hábitos

Tabagismo

Etilismo

31

10

12,5

6

Nota: A idade e o peso foram expressos por média e desvio padrão. Os

dados de gênero e raça foram expressos em números absolutos e

porcentagem.

47

Tabela 2: Características clinicas dos pacientes

Características n = 168 %

Ureia (mg/dL) 152,84 ± 39,9

Albumina (g/dL) 3,83 ± 0,48

Creatinina (mg/dL) 11,16 ± 4,16

Ferritina (μg/L) 636,67 ± 487,9

Kt/V

1,24 ± 0,29

Meses em

hemodiálises

0 – 12

13 – 24

25 – 36

37 – 48

49 – 60

61 – 72

73 – 84

Mais de 85

48

35

25

13

11

14

10

12

28,6

20,8

14,9

7,7

6,5

8,3

6

7,1

Doença principal

Hipertensão Arterial

Diabetes mellitus

Glomerulonefrite

Nefroesclerose

Outros

108

67

14

17

41

64,3

40

8,3

10

24,4

Nota: A uréia, albumina, creatinina, ferritina e Kt/V foram expressos por

média e desvio padrão. Os meses em diálise e doença principal foram

expressos em números absolutos e percentuais.

48

Figura 1: Escala de Sonolência Diurna de Epworth.

3.3.4 Discussão

As queixas de distúrbios do sono são comuns em pacientes com DRC.

Causas multifatoriais, incluindo fatores fisiopatológicos, fatores psicológicos e

fatores relacionados ao estilo de vida, estão envolvidos em sua etiologia. Um

estudo de revisão realizado por Perl et al., 2006 examinou as interações entre

distúrbios do sono e a DRC em estágio terminal. Os autores mostraram que a

SED é comum em pacientes com DRC submetidos HD na presença ou não dos

distúrbios do sono. No entanto, a patogênese da sonolência diurna é

multifatorial e pode ser devido à inversão do sono dia/noite, que tem sido

frequentemente citada como uma característica importante da uremia.

Al-Jahdali et al., 2012 verificaram que a presença de sonolência foi para

pacientes que apresentassem SED com um escore igual ou superior a 10. Este

estudo avaliou 227 pacientes com DRC, dos quais 100 pacientes (44%)

apresentaram SED. Os autores relataram também que a prevalência da SED

foi mais freqüente em pacientes submetidos a diálise peritoneal. Esta

conclusão não pode ser comparada com os resultados do presente estudo,

pois neste foram avaliados somente os pacientes submetidos a HD diurna.

49

A prevalência de SED entre pacientes com DRC submetidos a HD

também foi verificada por Bastos et al., 2007. Os autores investigaram 100

indivíduos submetidos a HD em diferentes turnos. Um total de 28% da amostra

apresentou SED, sendo classificado como presente se ESE ≥ 10 ou ausente se

ESE <10. A porcentagem de pacientes que apresentavam SED foi de 36%,

19% e 33% para pacientes submetidos a diálise pela manhã, à tarde e à noite,

respectivamente. Estes autores concluíram que a presença de SED não foi

influenciada pela alteração do turno de diálise.

Com o objetivo de determinar a qualidade do sono em pacientes

submetidos à HD, Čengić et al., 2012 aplicaram o Índice de Qualidade de Sono

de Pittsburgh (IQSP) (BUYSSE et al., 1989) em 200 pacientes com DRC em

HD diurna. Eles verificaram que 73% dos pacientes apresentavam má

qualidade do sono e distúrbios do sono associados, além de SED (34%),

incluindo a síndrome das pernas inquietas, pesadelos, insônia, e inversão do

sono dia/noite. Os pacientes deste estudo também apresentaram ronco, dor e

cochilos diurnos.

Edalat-Nejad et al., 2014 utilizaram o IQSP e o Medical Outcomes Study

36-item Short Form (WARE et al., 1993) para determinar a qualidade de vida e

de sono de 115 pacientes com DRC em HD. Segundo os autores, oitenta e

sete por cento da amostra apresentou um sono de má qualidade de acordo

com o IQSP e baixa qualidade de vida, especialmente em relação ao

componente de saúde mental.

A HD noturna é uma nova modalidade que permite aos pacientes

realizarem a HD enquanto estão dormindo em casa, 7 noites por semana. Esta

modalidade de diálise fornece uma melhor depuração de toxinas urêmicas e

pode reduzir a SED associada à insuficiência renal crônica. Hanly et al., 2003

utilizaram a ESE para avaliar a SED em pacientes com DRC submetidos à HD

noturna domiciliar. Os resultados mostraram que, mesmo nesta modalidade

terapêutica a SED é persistente, mostrando uma positiva associação com os

movimentos periódicos dos MMII.

50

NO presente estudo, 70% da nossa amostra apresentou alguma

propensão para dormir em situações inadequadas de acordo com a ESE. É

importante destacar que 39% da amostra envolvida apresentou pontuação de

SED entre moderada e grave e que poderia ser atribuído a presença de outros

distúrbios do sono, principalmente AOS. A presença de SED, observada na

maioria dos pacientes, é uma consequência da má qualidade do sono, o que

também tem sido observado em estudos anteriores.

Quanto à etiologia da DRC e doença renal terminal, os resultados do

nosso estudo corroboram com os de Roumelioti et al., 2010, Araujo et al., 2011

e Elias et al., 2013. Estes autores mostraram que a diabetes mellitus, a

hipertensão arterial e a glomerulonefrite são as principais causas em pacientes

com DRC que necessitam de HD, constituindo pelo menos 50% da amostra.

Os distúrbios do sono são altamente prevalentes em pacientes com

DRC. Esses distúrbios podem contribuir para a doença cardiovascular e são

responsáveis pela morbidade e mortalidade substancial observada nesta

população (MAVANUR et al., 2010). Em nosso estudo, a doença

cardiovascular foi a doença de base mais frequente entre os pacientes.

Tal constatação reforça o estudo de Sim et al., 2010 que verificaram a

associação causal entre a doença renal e distúrbios do sono, especialmente a

AOS. Estes autores sugeriram que as duas doenças representam sequelas

clínicas de um processo de doença mais comum, tais como hipertensão ou

diabetes mellitus.

O estudo de Edalat-Nejad et al., 2014, analisou quais fatores acometem

a qualidade do sono em pacientes com DRC submetidos a HD através do

instrumento IQSP aplicado em 138 pacientes. A má qualidade do sono foi

positivamente correlacionada com a idade, com os níveis séricos de cálcio e a

diabetes mellitus como causa subjacente da insuficiência renal. Em nosso

estudo, o diabetes mellitus foi a segunda doença primária mais comum,

resultando em DRC em fase terminal, representando 40% da amostra.

51

3.3.5 Conclusão

Com este estudo, foi observado que 70% dos pacientes com DRC

submetidos a HD apresentam propensão para dormir em circunstâncias

inadequadas, como avaliado pelo ESE. Quando a sonolência diurna excessiva

está associada com AOS e outras co-morbidades, é essencial avaliar

cuidadosamente as queixas dos pacientes e incluir a polissonografia como um

teste de rotina.

52

3.4 - Estudo IV – A colapsabilidade da via aérea superior pode ser

influenciada pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia

obstrutiva do sono?

3.4.1 Introdução

A AOS é uma condição multifatorial complexa caracterizada por apnéias

repetitivas devido ao colapso da faringe, secundária à retirada normal do tônus

do musculo dilatador da faringe no início do sono, sobreposta a uma faringe

estreita ou colapsável (KIRKNESS et al., 2008; WHITE et al., 2013).

AOS é uma doença comum, com prevalência em torno de 20%,

influenciada pela idade, gênero e obesidade, mas permanece subdiagnosticada

na população em geral (YOUNG et al., 2002). Os homens são três vezes mais

predispostos a apresentar apnéia do sono do que as mulheres até a idade de

menopausa, mas o envelhecimento aumenta a susceptibilidade para ambos os

sexos (EIKERMANN et al., 2007; CHEN et al., 2014). A obesidade também

tem sido relatada como um fator de risco para AOS, mas a associação

bidirecional entre AOS e obesidade não é clara. (EDWARDS et al., 2014) Além

disso, a obstrução das vias aéreas superiores durante o sono também pode

resultar de alterações tanto em propriedades anatômicas, como na hipertrofia

tonsilar e anormalidades craniofaciais, ou distúrbios no controle neuromuscular.

Esses fatores podem aumentar a propensão ao colapso da faringe,

independentemente dos fatores de risco (KIRKNESS et al., 2008).

O teste de pressão negativa expiratória (PNE) é um teste rápido e não

invasivo que não requer uma cooperação ativa do paciente. Ele foi inicialmente

introduzido para avaliar limitação do fluxo expiratório intratorácico

(KOULOURIS et al., 1995; INSALACO et al., 2005; BAYDUR, 2013). No

entanto, foi demonstrado que a limitação do fluxo induzido pela PNE e

avaliadas através do volume expiratório em 0.2 segundos após a aplicação da

PNE, reflete a propensão das vias aéreas superiores a entrar em colapso e,

assim, proporcionar uma avaliação objetiva para identificar pacientes com alto

risco de AOS (ROMANO et al., 2011).

53

O objetivo deste estudo foi verificar se a colapsabilidade da via aérea

superior avaliada por meio do teste da PNE poderia ser influenciada pelo IMC

em pacientes com AOS grave.

3.4.2 Métodos e resultados

Foi realizado um estudo transversal envolvendo cinqüenta e quatro

indivíduos com queixas de distúrbios do sono foram divididos em três grupos,

com 18 indivíduos em cada grupo, pareados por gênero. Este estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. O grupo G1 foi

composto por indivíduos com IAH menor que 5 eventos/hora e IMC inferior a 30

kg/m2, G2 foi composto por indivíduos com IMC inferior a 30 kg/m2 e IAH

maior que 30 eventos/hora e G3 foi composto por indivíduos com IMC maior

que 35 kg/m2 e IAH maior que 30 eventos/hora.

A média de idade foi de 48,5 ± 13,71, 52,55 ± 8,68, 54,55 ± 9,65 anos,

para G1, G2 e G3, respectivamente; e, pelo menos, 70% de cada grupo foi

composto por homens. A circunferência do pescoço (CP) foi mensurada e a

média foi de 38,30 ± 2,93, 39,66 ± 2,47, 46,8 ± 3,62 centimentos,

respectivamente, em G1, G2 e G3. (Tabela 1)

Todos os indivíduos realizaram um teste de função pulmonar diurna

usando um pletismógrafo MedGraphics Élite (MedGraphics Corporation; St.

Paul, EUA), a fim de excluir os pacientes com obstrução pulmonar e também

foi realizado o monitoramento cardiorespiratório do sono através de um sistema

portátil (Somtè Compumedics Inc.; Abbotsford, Austrália). O IAH médio foi de

2,83 ± 1,32, 54,66 ± 14,63 e 61,08 ± 14,92, respectivamente, em G1, G2 e G3.

A PNE de -10 cmH2O foi aplicada na manhã antes do exame de sono

como descrito anteriormente (ROMANO et al., 2011; OLIVEIRA et al, 2011),

com os pacientes em posição sentada, acordados, utilizando um clipe nasal.

54

O volume expirado em 0.2s (V0,2) após a aplicação PNE apresentou o

ponto de corte em 23%, como mostrou no estudo anterior de ROMANO et al,

2011, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 45,6% com um

IAH˃30 eventos/hora. No presente estudo, tanto G2 e G3 apresentaram VO2

menor que o ponto de corte.

A Figura 1 mostra que não há diferença estatística em V0,2 entre G2 e

G3. Isto significa que V0,2 de ambos os grupos é menor do que o ponto de corte

(23%) que, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 45,6% e

um IAH ˃ 30 eventos/hora (ROMANO et al., 2011). Além disso, a G2 e G3 são

diferentes no IMC, portanto, o IMC não pode não ser o fator mais decisivo para

OSA.

Tabela 1: Dados antropométricos e função pulmonar.

Variáveis G1

(n = 18 )

G2

(n = 18)

G3

(n =18)

Gênero 13M / 5F 15M / 3F 17M / 1F

Idade (anos) 48,5 ± 13,71

(22 – 69)

52,55 ± 8,68

(32 – 68)

54,55 ± 9,65

(37 – 78)

IMC (kg/m2) 26,64 ± 2,34 28,0 ± 2,0 41,81 ± 6,32

(22,1 – 29,6) (23,7 – 29,9) (36,4 – 58,4)

IAH (eventos/hora) 2,83 ± 1,32 54,66 ± 14,63 61,08 ± 14,92

TSat90% 0,46 ± 0,75 26,15 ± 23,31 38,42 ± 26,75

Circunferência de

pescoço (cm)

38,30 ± 2,93 39,66 ± 2,47 46,8 ± 3,62

VEF1 (% previsto) 99,07 ± 14,61 96,66 ± 18,96 85,62 ± 19,54

CVF (%previsto) 99,92 ± 13,88 99,06 ± 21,52 85,18 ± 16,52

FEF25-75% (%previsto) 86,28 ± 20,64 79,06 ± 22,07 82,12 ± 35,54

AOS: apneia obstrutiva do sono; IMC: índice de massa corporal; IAH: índice de apneia-

hipopneia; TSat90%: Percentagem de saturação de oxigénio noturna inferior a 90%; CVF:

Capacidade Vital Forçada; VEF1: volume expiratório forçado após o primeiro segundo; FEF25-

75: fluxo expiratório forçado 25-75%.

55

Figura 1: Relação entre V0,2 e G1, G2 e G3.

Legenda: V0,2: volume expirado em 0.2s após a aplicação da PNE. G1: IAH

inferior 5 eventos/hora e IMC menor que 30 kg/m2; G2: IAH superior a 30

eventos/hora e IMC menor que 30 kg/m2; G3 IAH maior que 30 eventos/hora e

o IMC maior que 35 kg/m2.

3.4.3 Discussão

A obesidade tem sido visto como a causa mais predisposta para AOS.

Acredita-se que o depósito de gordura nos tecidos das vias respiratórias

superiores, pode reduzir o calibre nasofaríngeo e/ou levar a uma hipoventilação

(BORGES et al., 2015). Estudos anteriores mostraram que o IMC é um fator

determinante para a AOS e a circunferência do pescoço pode ser um

determinante significativo para a apnéia e ronco (HOFFSTEIN et al., 1992;

PINTO et al., 2011). No presente estudo, a diferença entre a circunferência do

pescoço de G2 e G3 não foi estatisticamente significativa; representando que a

circunferência do pescoço pode não ser um fator tão determinante, mas pode

contribuir.

56

No estudo de DENG et al., 2014 , o IMC foi positivamente associado

com a gravidade da SAOS verificado mediante modelos de regressão linear

múltipla estratificada por idade e depois de ajustados os fatores de confusão,

tais como, sexo, IMC, relação cintura quadril (RCQ), tabagismo e hábitos

alcoólicos. Os autores descobriram que o IMC e RCQ são fatores de risco

importantes para a exacerbação da AOS. Em nosso estudo, G3 foi composta

por obesos, com IMC acima de 35 kg/m2 e indivíduos com AOS grave e foi

verificada uma diferença estatísticamente significativa quando relacionados aos

demais grupos com p ˂0.0001. Uma vez que estes grupos foram compostos

por indivíduos não-obesos, os sujeitos do G2 apresentaram AOS, o que

representa que o IMC isoladamente não foi determinante para a gravidade da

AOS.

O IAH médio de G2 e G3 foram maiores do que 50 eventos/hora não

foram estatisticamente significativa entre si, e no entanto apresentou diferença

estatística significativa quando comparado com o IAH dos indivíduos saudáveis

do G1, com p ˂0.0001 para ambos os grupos.

No presente estudo, o VO2 avaliado pelo teste PNE, em obesos e não-

obesos não variou em pacientes com AOS grave, representando que o IMC

não interferiu na colapsabilidade da VAS em pacientes com AOS grave. Este

fato pode sugerir que fatores fisiológicos e anatômicos tais como o acúmulo de

gordura na região do pescoço podem ser decisivos para o desenvolvimento da

AOS.

57

3.5 - Estudo V



A introdução e metodologia desde estudo foram descritos no estudo I.

(Figura 1)

Análise estatística

Foi realizado o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov para testar

a normalidade da amostra. A análise descritiva foi realizada com os dados

expressos em média e desvio padrão, com dados expressos em média e

desvio padrão, com intervalo de confiança de 95%. O teste T de student foi

utilizado para comparar a limitação do fluxo expiratório pré e pós dialise. A

análise estatística foi realizada por um estatístico experiente usando a versão

SPSS versão 23.0. (Somers NY).

Figura 1: Fluxograma do estudo.

58

3.5.1 Resultados

Todos os pacientes do setor de hemodiálise da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo foram convidados a participar do estudo.

Inicialmente 21 pacientes consecutivos atenderam aos critérios de inclusão e

aceitaram participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e

esclarecido. Cinco pacientes foram excluídos do estudo por não concordarem

em realizar o teste da PNE após a sessão de HD, sendo que dois desses

pacientes relataram não se sentirem confortáveis com o teste pré HD, dois

pacientes não estavam se sentindo bem ao termino da sessão de HD e um

paciente não pode esperar para realizar o PNE pós HD

Dessa forma, 16 pacientes participaram da análise dos dados após

terem realizado o teste da PNE pré e pós HD, entretanto dois pacientes foram

excluídos durante a análise dados por apresentar falha no instrumento de

avaliação. Catorze pacientes foram incluídos no estudo, sendo composto por

sete indivíduos de cada gênero apresentando média de idade de 46, 36 ±

22,81 anos e uma altura média de 1,64 ± 0,12 metros.

A média da circunferência do pescoço pré HD foi de 38,60 ± 4,32 cm,

enquanto que pós HD foi de 37,92 ± 3,89 cm. O peso dos pacientes pré HD

apresentou uma média de 72,4 ± 21,15 kg e de 70,64 ± 21,21 kg pós HD.

O teste da PNE foi realizado pré e pós a sessão de HD e foi verificada a

porcentagem de fluxo exalada nos momentos de 0,2 e 0,5 segundos após o

início da PNE. O valor de V0,2 foi de 19,98 ± 11,77% e 28,60 ± 21,98%, pré e

pós diálise, respectivamente, enquanto que o valor de V0,5 foi de 40,79 ± 21,98

% e 63,68 ± 32,96%.

Após a análise dos dados, foi encontrada uma relação estatisticamente

significante entre as variáveis estudadas, sendo p = 0,022 pra circunferência de

pescoço e p = 0,00 para peso pré e pós HD. Em relação ao teste da PNE

também foi encontrada diferença estatisticamente significante, enquanto o V0,2

sendo p= 0,36 para p V0,2 e p= 0,20 para V0,5.

59

Tabela 1: Caracteristicas da amostra.

Variáveis

Gênero

(Masculino/feminino)

7/7

Idade (anos) 46, 36 ± 22,81

Pré Pós

Circunferência do pescoço

(cm)

38,60 ± 4,32 37,92 ± 3,89*

Peso (kg) 72,4 ± 21,15 70,64 ± 21,21*

IMC (kg/ m2) 26,59 ± 6,71 25,92 ± 6,68

V0,2 (%) 19,98 ± 11,77 28,60 ± 21,98*

V0,5 (%) 40,79 ± 21,98 63,68 ± 32,96*

Nota: * valor de p < 0,05

3.5.2 Discussão

As dimensões aéreas da faringe são o resultado da interação entre

estruturas ósseas e tecidos moles. A obesidade, um fator de risco para AOS,

pode levar à redução do diâmetro das vias aéreas superiores devido ao

aumento de volume dos tecidos moles e particularmente da língua. (NASHI et

al., 2007; SHIGETA et al., 2011; GENTA et al., 2014)

O estudo de MAO-CHANG et al., 2008, evidenciou que em homens

saudáveis, o deslocamento de fluido rostral, devido a pressão positiva gerada

propositalmente nos membros inferiores, aumentou a colapsabilidade das vias

aéreas superiores, sugerindo que o deslocamento desta coluna líquida para a

região cervical predispõe os pacientes a apresentarem AOS durante o sono.

60

O estudo de REDOLFI et al., 2011 estudou individuos sedentários não

obesos com AOS. De acordo com o estudo, o uso de meias de compressão

durante o dia diminuiu a quantidade de liquido disponível que pode se deslocar

para a região cervical durante a noite. Após a utilização das meias, os

pacientes apresentaram uma redução do índice de apneia-hipopneia (IAH) e da

circunferência de pescoço.

O deslocamento de fluido rostral durante a noite está associado a

gravidade da AOS em pacientes com DRC em HD (ELIAS et al, 2012). O

estudo de ELIAS et al., 2013 verificou que a sobrecarga de fluidos na veia

jugular interna e o teor de água das mucosas das vias aéreas superiores

contribui para a patogênese da AOS em pacientes com DRC em HD.

Em nosso estudo, o teste da PNE foi realizado antes e após a sessão de

HD, sendo aplicada uma pressão de – 10 cmH2O. O valor médio de V0,2 foi de

19,98 ± 11,77% pré HD e de 28,60 ± 21,98% pós HD, entretanto, não foram

encontrados na literatura artigos com os valores de normalidade do teste PNE.

Também observamos um valor médio de circunferência de pescoço de

38,60 ± 4,32 cm antes da realização das sessões de HD e de 37,92 ± 3,89 cm

após as sessões. Quando comparados antes e após as sessões de HD, tanto

os valores referentes ao V0,2 quanto à circunferência de pescoço foram

estatisticamente significativos.

ROMANO et al., 2011 realizaram um estudo com individuos com AOS

grave tendo observado um ponto de corte para o V0,2 de 22,2%, com 95,8% de

sensibilidade e especificidade para AOS grave. Esse valor de V0,2 representa

que nos 0,2 segundos após a aplicação da pressão negativa imediatamente

após o início da expiração, foi exalado 22,2% do volume corrente, mensurado

através da média do volume corrente das três respirações previas.

Com a realização deste estudo, podemos concluir que o volume de

líquido eliminado pelos pacientes com DRC submetidos a HD exerceu uma

influência positiva no fluxo expiratório, avaliado através do V0,2.

61

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com a realização deste estudo, podemos considerar que apesar de não

termos encontrado na literatura científica valores de normalidade preditos para

volume expirado no 0,2 segundo após a aplicação do teste de pressão negativa

expiratória, observamos que a redução do volume de líquido circulante no

corpo proporcionada pela hemodiálise em pacientes com doença renal crônica

gerou uma redução significativa da massa corporal, da circunferência do

pescoço e aumento do fluxo expiratório.

Também podemos considerar que o teste de pressão negativa

expiratória pode ser indicado como instrumento de avaliação de intervenções

junto as vias aéreas superiores no sentido de aumento do fluxo expiratório.

62

5. REFERENCIAS

AL-JAHDALI, H. A Comparison of Sleep Disturbances and Sleep Apnea

in Patients on Hemodialysis and Chronic Peritoneal Dialysis. Saudi J

Kidney Dis Transpl 2011;22(5):922-930.

AL-JAHDALI, H. Prevalence of Sleep Apnea and Excessive Day Time

Sleepiness in Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis. Saudi

J Kidney Dis Transpl 2012; 23 (2): 251-261.

ARAUJO, S.M.H.A.; BRUIN, V.M.S.; NEPOMUCENO, L.A. et al.

Restless legs syndrome in end-stage renal disease: Clinical

characteristics and associated comorbidities. Sleep Medicine 11 (2010)

785–790.

ARITAKE-OKADA, S.; NAKAO, T.; KOMADA, Y. et al. Prevalence and

clinical characteristics of restless legs syndrome in chronic kidney

disease patients. Sleep Medicine 12 (2011) 1031–1033 autopsy.

Laryngoscope 2007;117:1467–73.

BASTOS, J.P.C.; SOUSA, R.B.;, NEPOMUCENO, L.A.M. et al. Sleep

disturbances in patients on maintenance hemodialysis: role of dialysis

shift. Rev Assoc Med Bras 2007; 53 (6):492-6.

BAYDUR, A. Expiratory Flow Limitation in Intra and Extrathoracic

Respiratory Disorders: Use of the Negative Expiratory Pressure

Technique – Review and Recent Developments. 2013. Chapter 6.

http://dx.doi.org/10.5772/53270.

BEECROFT, J.M.; HOFFSTEIN, V.; PIERRATOS, A. et al. Pharyngeal

narrowing in end-stage renal disease: implications for obstructive sleep

apnoea. Eur Respir J 2007 Nov; 30 (5): 965–971.

BEECROFT, J.M.; PIERRATOS, A.; HANLY, P.J. Clinical presentation of

obstructive sleep apnea in patients with end-stage renal disease. J Clin

Sleep Med 5: 115–121, 2009.

BENZ, R.L.; PRESSMAN, M.R.; HOVICK, E.T. et al. A preliminary study

of the effects of correction of anemia with recombinant human

erythropoietin therapy on sleep, sleep disorders, and daytime sleepiness

in hemodialysis patients (The SLEEPO study). Am J Kidney Dis 34:

1089–1095, 1999.

63

BERTOLAZI, A.N.; FAGONDES, S.C.; HOFF, L.S. et al. Validação da

escala de sonolência de Epworth em português para uso no Brasil. J

Bras Pneumol. 2009; 35(9):877-883.

BORGES, P.T.M.; SILVA, B.B.; MOITA NETO, J.M. et al. Cephalometric

and anthropometric data of obstructive apnea in different age groups.

Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81(1):79-84.

BUYSSE, D.J.; REYNOLDS, C.F 3RD.; MONK, L. et al. The Pittsburgh

sleep quality index: a new instrument for phychiatric practice and

research. Psychiat Res 1989; 28(2): 193-213.et al. Quality of sleep in

patients undergoing hemodialysis. Int Urol Nephrol (2012) 44, 557-567.et

al. SPIRIT 2013 statement: defining standard protocol items for clinical

trials. Ann Intern Med 2013;158:200–7.

CHAN, C.T.; HANLY, P.; GABOR, J. et al. Impact of nocturnal

hemodialysis on the variability of heart rate and duration of hypoxemia

during sleep. Kidney Int 65: 661–665, 2004.

CHEN, X.; PENSUKSAN, W.C.; LOHSOONTHORN, V. et al. Obstructive

Sleep Apnea and Multiple Anthropometric Indices of General Obesity

and Abdominal Obesity among Young Adults. Int J Soc Sci Stud. 2014

July; 2(3): 89–99.

CHILCOT, J.; WELLSTED, D.; FARRINGTON, K. Screening for

depression while patients dialyse: an evaluation. Nephrol Dial Transplant

2008 Aug; 23(8):2653–2659.

CORESH, J.; SELVIN, E.; STEVENS, L.A. et al. Prevalence of chronic

kidney disease in the United States. JAMA. 2007; 298:2038–2047.

[PubMed: 17986697].

CURY, J.L.; BRUNETTO, A.F.; AYDOS, R.D. Negative effects of chronic

kidney failure on lung function and function capacity. Rev Bras Fisioter.

2010 Mar-Apr;14(2):91-8.

DENG, X.; GU, W.; LI, Y. et al. Age-Group-Specific Associations

between the Severity of Obstructive Sleep Apnea and Relevant Risk

Factors in Male and Female Patients. Plos One 2014; 9 (9): e107380.

64

DRAGER, L.F.; BORTOLOTTO, L.A.; KRIEGER, E.M. et al. Additive

Effects of Obstructive Sleep Apnea and Hypertension on Early Markers

of Carotid Atherosclerosis. Hypertension. 2009 Jan; 53(1):64-69.

EDALAT-NEJAD, M.; JAFARIAN, N.; YOUSEFICHAIJAN, P. Diabetic

Nephropathy: A Strong Predictor of Sleep Quality in Hemodialysis

Patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014;25(4):774-780.

EDALAT-NEJAD, M.; QLICH-KHANI, M. Quality of Life and Sleep in

Hemodialysis Patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2013; 24(3):514-518.

EDWARDS, B.A.; WELLMAN, A.; SANDS, S.A. et al. Obstructive Sleep

Apnea in Older Adults is a Distinctly Different Physiological Phenotype.

SLEEP, Vol. 37, No. 7, 2014.

EIKERMANN, M.; JORDAN, A.S.; CHAMBERLIN, N.L. et al. The

Influence of Aging on Pharyngeal Collapsibility During Sleep. Chest.

2007 June; 131(6): 1702–1709.

EINOLLAHI, B.; MOTALEBI, M.; ROSTAMI, Z. et al. Sleep Quality

Among Iranian Hemodialysis Patients: A Multicenter Study Behzad.

Nephro Urol Mon. 2015 January; 7(1): e23849.

ELDER, S.J.; PISONI, R.L.; AKIZAWA, T. et al. Sleep quality predicts

quality of life and mortality risk in haemodialysis patients: Results from

the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol

Dial Transplant 2008;23: 998-1004.

ELIAS, R.M.; CHAN, C.T.; PAUL, N. et al. Relationship of pharyngeal

water content and jugular volume with severity of obstructive sleep

apnea in renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2013 Apr;28(4):937-44.

ELIAS, R.M.; BRADLEY, T.D.; KASAI, T. et al. Rostral overnight fluid

shift in end-stage renal disease: relationship with obstructive sleep

apnea. Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1569-73

ENOMOTO, M.; INOUE, Y.; NAMBA, K. et al. Clinical characteristics of

restless legs syndrome in end-stage renal failure and idiopathic RLS

patients. Mov Disord. 2008 Apr 30;23(6):811-6; quiz 926.

FARIES, D.; HERRARA, J.; RAYAMAJHI, J. et al. The responsiveness of

Hamilton Depression Rating Scale. J Psychiatr Res. 2000; 34(1):3-10.

65

FLETCHER, E.C. Obstructive sleep apnea and the kidney. J Am Soc

Nephrol 4: 1111–1121, 1993.

GABRIELSEN, A.M.; LUND, M.B.; KONGERUD, J. et al. The relationship

between anthropometric measures, blood gases, and lung function in

morbidly obese white subjects. Obes Surg 2011,21(4):485–491.

GENTA, P.R.; SCHORR, F.; ECKERT, D.J. et al. Upper Airway

Collapsibility is Associated with Obesity and Hyoid Position. SLEEP, Vol.

37, No. 10, 2014.

HANLY P. Sleep apnea and daytime sleepiness in end-stage renal

disease. Semin Dial 17: 109–114, 2004.

HANLY, P. Sleep Disorders and Home Dialysis. Advances in Chronic

Kidney Disease. 2009: 16,(3): 179-188.

HANLY, P.J.; GABOR, J.Y.; CHAN, C. et al. Daytime Sleepiness in

Patients with CRF: Impact of Nocturnal Hemodialysis. American Journal

of Kidney Diseases, Vol 41, No 2 (February), 2003: pp 403-410.

HANLY, P.J.; PIERRATOS, A. Improvement of Sleep Apnea in Patients

with Chronic Renal Failure Who Undergo Nocturnal Hemodialysis. N

Engl J Med 2001; 344:102-107.

HEINZER, R.; VAT, S.; MARQUES-VIDAL, P. et al. Prevalence of sleep-

disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study.

Lancet Respir Med. 2015 Apr;3(4):310-8.

HOFFSTEIN, V.; MATEIKA, S. Differences in abdominal and neck

circumferences in patients with and without obstructive sleep apnoea.

Eur Respir J. 1992;5(4):377-81.

INSALACO, G.; ROMANO, S.; MARRONE, O. et al. A new method of

negative expiratory pressure test analysis detecting upper airway flow

limitation to reveal obstructive sleep apnea. Chest 2005; 128 (4): 2159-

65.

ISONO, S.; TANAKA, A.; TAGAITO, Y. et al. Influences of head positions

and bite opening on collapsibility of the passive pharynx. J Appl Physiol

2004, 97(1):339-346.

JOHNS, M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the

Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14 (6): 540-5.

66

JOHNS, M.W. Sensitivity and specificity of the multiple sleep latency test

(MSLT), the maintenance of wakefulness test and the Epworth

sleepiness scale: failure of the MSLT as a gold standard. J Sleep Res.

2000;9(1):5-11.

JUNG, H.H.; HAN, H.; LEE, J.H. Sleep apnea, coronary artery disease,

and antioxidant status in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 45:

875–882, 2005.

JUNG, H.H.; LEE, J.H.; BAEK, H.J. et al. Nocturnal Hypoxemia and

Periodic Limb Movement in Patients on Maintenance Hemodialysis. Clim.

J. AM Soc. Nephrol. 2010 Sep; 5 (9):1607-1613.

JURKOVITZ, C.T.; ELLIOTT, D.; LI, S. et al. Physician utilization, risk-

factor control, and CKD progression among participants in the Kidney

Early Evaluation Program (KEEP). Am J Kidney Dis. 2012 Mar; 59 (3

Suppl 2):S24-33.

KATHY, P.; MARK, U. ERSD patient handout, patient guide to End-Stage

Renal Disease (ESRD) and RLS. Night Walkers. 2008;Summer: 21–2.

KAVANAGH, D.; SIDDIQUI, S.; GEDDES, C.C. Restless legs syndrome

in patients on dialysis. Am J Kidney Dis. 2004;43(5):763–71.

KIMMEL, P.L.; MILLER, G.; MENDELSON, W.B. Sleep apnea syndrome

in chronic renal disease. Am J Med 86: 308–314, 1989.

KIMMEL, P.L.; PETERSON, R.A.; WEIHS, K.L. et al. Multiple

measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of

chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int 2000 May; 57(5):2093–

2098.

KIRKNESS, J.P.; SCHWARTZ, A.R.; SCHNEIDER, H. et al. Contribution

of male sex, age, and obesity to mechanical instability of the upper

airway during sleep. J Appl Physiol. 2008 June ; 104(6): 1618–1624.

KOULOURIS, N.G.; VALTA, P.; LAVOIE, A. et al. A simple method to

detect expiratory flow limitation during spontaneous breathing. Eur

Respir J. 1995;8:306-13.

KRAUS, M.A.; HAMBURGER, R.J. Sleep apnea in renal failure. Adv

Perit Dial 13: 88–92, 1997.

67

KRIEGER, M.H.; ROTH, T.; DEMENT, W.C. Principles and practice of

sleep medicine. 4th ed. Elsevier Saunders; 2005.

KUHLMANN, U.; BECKER, H.F.; BIRKHAHN, M. et al. Sleep-apnea in

patients with end-stage renal disease and objective results. Clin Nephrol

53: 460–466, 2000.

LEBOURGEOIS, M.K.; GIANNOTTI, F.; CORTESI, F. et al. The

relationship between reported sleep quality and sleep hygiene in Itailian

and American adolescents. Pediatrics 2005;115 (1 Suppl):257- 65.

LEE, J.H.; PARKER, K.P.; ANSARI, F.P. et al. A secondary analysis of

racial differences in periodic leg movements in sleep and ferritin in

hemodialysis patients. Sleep Med. 2006 Dec;7(8):646-8.

LIBERATI, A.; ALTMAN, D.G.; TETZLAFF, J. et al. PRISMA Group: The

PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses

of studies that evaluate health care interventions: explanation and

elaboration. PLoS Med, 2009, 6: e1000100

LOEWEN, A.; SIEMENS, A.; HANLY, P. Sleep disruption in patients with

sleep apnea and end-stage renal disease. J Clin Sleep Med. 2009 Aug

15;5 (4):324-9.

LOSSO, R.L.; MINHOTO, G.R.; RIELLA, M.C. Sleep disorders in patients

with end-stage renal disease undergoing dialysis: comparison between

hemodialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis and automated

peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol. 2015 Feb; 47(2):369-75.

MAVANUR, M,; SANDERS, M.; UNRUH, M. Sleep disordered breathing

in patients with chronic kidney disease. Indian J Med Res 131, February

2010, pp 277-284.

MCINTYRE, C.W.; SELBY, N.M.; SIGRIST, M. et al. Patients receiving

maintenance dialysis have more severe functionally significant skeletal

muscle wasting than patients with dialysis-independent chronic kidney

disease. Nephrol Dial Transplant 2006 Aug;21(8): 2210–2216.

MENDELSON, W.B.; WADHWA, N.K.; GREENBERG, H.E. et al. Effects

of hemodialysis on sleep apnea syndrome in end-stage renal disease.

Clin Nephrol 33: 247–251, 1990.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Minhoto%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25358390

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riella%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25358390

68

MERLINO, G.; PIANI, A.; DOLSO, P. et al. Sleep Disorders in patients

with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy. Nephrol Dial

Transplant 2006; 21 (1): 184-90.

MILLMAN, R.P.; KIMMEL, P.L.; SHORE, E.T. Sleep apnea in

hemodialysis patients: The lack of testosterone effect on its

pathogenesis. Nephron 40: 407–410, 1985.

MIŚKOWIEC, I.; KLAWE, J.J.; TAFIL-KLAWE, M. et al. Prevalence of

sleep apnea syndrome in hemodialyzed patients with end-stage renal

disease. J Physiol Pharmacol. 2006 Sep;57 Suppl 4:207-11.

MIYAZAKI, E.T.; DOS SANTOS, R. JR.; MIYAZAKI, M.C. et al. Patients

on the waiting list for liver transplantation: caregiver burden and stress.

Liver Transpl. 2010 Oct;16(10):1164-8.

MOLNAR, M.Z.; NOVAK, M.; SZEIFERT, L. et al. Restless legs

syndrome, insomnia, and quality of life after renal transplantation. J

Psychosom Res. 2007;63(6):591–7.

MOURA, L.; SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, B.B. et al. Monitoring End Stage

Renal Disease through the High Complexity Procedures Authorization

Subsystem – Apc- in Brazil (2000-2006). Epidemiol. Serv. Saúde . 2009

Jun; 18(2): 121-131.

MULA-ABED, W.A.; AL RASADI, K.; AL-RIYAMI, D. Estimated

Glomerular Filtration Rate (eGFR): A Serum Creatinine-Based Test for

the Detection of Chronic Kidney Disease and its Impact on Clinical

Practice. Oman Med J. 2012 May, 27(2): 108-113.

NASHI, N.; KANG, S.; BARKDULL, G.C. et al. Lingual fat at autopsy.

Laryngoscope 2007;117:1467–73.

NIETO, F.J.; YOUNG, T.B.; LIND, B.K. et al. Association of sleep-

disordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large

community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000 Apr

12;283(14):1829-1836.

OLIVEIRA, L.V.F.; ROMANO, S.; HIRATA, R.P. et al. Negative expiratory

pressure test: a new, simple method to identify patients at risk for

obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol. 2011;37(5):659-663.

69

PARKER, K.P. Sleep disturbances in dialysis patients. Sleep Medicine

Reviews, Vol. 7, No. 2, pp 131±143, 2003.

PARKER, K.P.; BLIWISE, D.L.; BAILEY, J.L. et al. Daytime sleepiness in

stable hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41 (2): 394-402.

PARKER, K.P.; BLIWISE, D.L.; BAILEY, J.L. et al. Polysomnographic

measures of nocturnal sleep in patients on chronic, intermittent daytime

haemodialysis vs those with chronic kidney disease. Nephrol Dial

Transplant. 2005 Jul;20(7):1422-8.

PARKER, K.P.; KUTNER, N.G.; BLIWISE, D.L. Nocturnal sleep, daytime

sleepiness, and quality of life in stable patients on hemodialysis. Health

Qual Life Outcomes 1: 68, 2003.

PEPPARD, P.E.; YOUNG, T.; BARNET, J.H. et al. Increased prevalence

of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol (2013)

177(9):1006–1014.

PEPPARD, P.E.; YOUNG, T.; PALTA, M. et al. Longitudinal study of

moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 284:

3015–3021, 2000.

PEREIRA, C.A.C. II Consenso Brasileiro de Espirometria. J Pneumol

2002, 28(3):S1- S82.

PERL, J.; UNRUH, M.L.; CHAN, C.T. Sleep disorders in end-stage renal

disease: ‘Markers of inadequate dialysis?’ Kidney International (2006)

70, 1687–1693.

PINTO, J.A.; GODOY, L.B.M.; MARQUIS, V.W.P.B. et al. Anthropometric

data as predictors of Obstructive Sleep Apnea severity. Braz J

Otorhinolaryngol. 2011;77(4):516-21.

PUNJABI, N.M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc

Am Thorac Soc. 2008 Feb 15; 5(2):136-143.

QUANJER, P.H.; TAMMELING, G.J.; COTES, J.E. Lung volumes and

forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung

Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official

Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl

1994, 7(6):1197-8.

70

REDOLFI, S.; ARNULFA, I.; POTTIER, M. et al. Effects of venous

compression of the legs on overnight rostral fluid shift and obstructive

sleep apnea. Respiratory Physiology & Neurobiology 175 (2011) 390–

393

ROMANO, S.; SALVAGGIO, A.; HIRATA, R.P. et al. Upper airway

collapsibility evaluated by negative expiratory pressure test in severe

obstructive sleep apnea. Clinics 2011, 66(5):6.

ROMANO, S.; SALVAGGIO, A.; LO BUE, A et al. A negative expiratory

pressure test during wakefulness for evaluating the risk of obstructive

sleep apnea in patients referred for sleep studies. Clinics 2011; 66

(11):1887-1894.

ROUMELIOTI, M.E.; ARGYROPOULOS, C.; BUYSSE, D.J. et al. Sleep

Quality, Mood, Alertness and Their Variability in CKD and ESRD.

Nephron Clin Pract 2010;114:277–287.

ROUMELIOTI, M.E.; BUYSSE, D.J; SANDERS, M.H. et al Sleep-

disordered breathing and excessive daytime sleepiness in chronic kidney

disease and hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 May;6(5):986-

94.

SABBATINI, M.; PISANI, A,; CRISPO, A. et al. Sleep quality in patients

with chronic renal failure: A 3-year longitudinal study. Sleep Medicine

2008; 9: 240-246.

SABRY, A.A.; ABO-ZENAH, H.; WAFA, E. et al. Sleep Disorders in

Hemodialysis Patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21(2):300-305.

SANNER, B.M.; TEPEL, M.; ESSER, M. et al. Sleep-related breathing

disorders impair quality of life in haemodialysis recipients. Nephrol Dial

Transplant 17: 1260–1265, 2002.

SANTOS, I.R.; DANAGA, A.R.; AGUIAR, I.C. Cardiovascular risk and

mortality in end-stage renal disease patients undergoing dialysis: sleep

study, pulmonary function, respiratory mechanics, upper airway

collapsibility, autonomic nervous activity, depression, anxiety, stress and

quality of life: a prospective, double blind, randomized controlled clinical

trial. BMC Nephrol. 2013 Oct 8;14:215.

71

SHIGETA, Y.; OGAWA, T.; ANDO, E. et al. Influence of tongue/mandible

volume ratio on oropharyngeal airway in Japanese male patientswith

obstructive sleep apnea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

SIM, J.J.; RASGON, S.A.; DEROSE, S.F. Review article: Managing

sleep apnoea in kidney diseases. Nephrology (Carlton). 2010 Mar;15(2)

146–152.

STROBEL, R.J.; ROSEN, R.C. Obesity and weight loss in obstructive

sleep apnea: a critical review. Sleep.1996;19:104-115.

SU, M.C.; CHIU, K.L. RUTTANAUMPAWAN, P. et al. Lower body

positive pressure increases upper airway collapsibility in healthy

subjects. Respiratory Physiology & Neurobiology 161 (2008) 306–312.

SZENTKIRALYIA, A.; MOLNARA, M.Z.; CZIRAA, M.E. et al. Association

between restless legs syndrome and depression in patients with chronic

kidney disease. Journal of Psychosomatic Research 2009: 67 173–180.

TADA, T.; KUSANO, K.F.; OGAWA, A. et al. The predictors of central

and obstructive sleep apnoea in haemodialysis patients. Nephrol Dial

Transplant. 2007 Apr;22(4):1190-7.

TEL, H.; TEL, H.; ESMEK, M. Quality of Sleep in Hemodialysis patients.

Dialy Transplant 2007; 36:479-84.

TUFIK, S.; SANTOS-SILVA, R.; TADDEI, J.A. et al. Obstructive sleep

apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep

Med. 2010 May;11(5):441-6.

TUREK, N.F.; RICARDO, A.C.; LASH, J.P. Sleep Disturbances as

Nontraditional Risk Factors for Development and Progression of CKD:

Review of the Evidence. Am J Kidney Dis. 2012 November; 60(5): 823–

833. doi:10.1053/j.ajkd.2012.04.027.

UNRUH, M.L.; SANDERS, M.H.; REDLINE, S. et al. Sleep apnea in

patients on conventional thrice-weekly hemodialysis: comparison with

matched controls from the Sleep Heart Health Study. J Am Soc Nephrol.

2006 Dec;17(12):3503-9.

72

UNRUH, M.L.; SANDERS, M.H.; REDLINE, S. et al. Subjective and

objective sleep quality in patients on conventional thrice-weekly

hemodialysis: comparison with matched controls from the sleep heart

health study. Am J Kidney Dis. 2008 Aug; 52(2):305-13.

VENMANS, B.J.; VAN KRALINGEN, K.W.; CHANDI, D.D. et al. Sleep

complaints and sleep disordered breathing in hemodialysis patients. Neth

J Med 54: 207–212, 1999.

WADHWA, N.K.; MENDELSON, W.B. A comparison of sleepdisordered

respiration in ESRD patients receiving hemodialysis and peritoneal

dialysis. Adv Perit Dial 8: 195–198, 1992.

WALKER, S.; FINE, A.; KRYGER, M.H. Sleep Complaints are common

in a dialysis unit. Am J Kidney Dis 1995; 26 (5):751-6.

WARE, J.E. JR,; SNOW, K.K.; KOSINSKI, M. et al. SF-36 health survey:

manual and interpretation guide. The Health Institute, Boston. 1993.

WEINER, D.E.; TIGHIOUART, H.; STARK, P.C. et al. Kidney Disease as

a Risk Factor for Recurrent Cardiovascular Disease and Mortality. Am J

Kidney Dis, 2004 Aug; 44(2):198-206.

WHITE, L.H.; BRADLEY, T.D. Role of nocturnal rostral fluid shift in the

pathogenesis of obstructive and central sleep apnoea. J Physiol 2013;

591(5): 1179–1193.

YOUNG, T.; PALTA, M.; DEMPSEY, J. et al. Burden of sleep apnea:

rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort

study. WMJ 2009, 108(5):246–249.

YOUNG, T.; PEPPARD, P.E.; GOTTLIEB, D.J. Epidemiology of

obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir

Crit Care Med 2002;165:1217-39.

YOUNG, T.; SHAHAR, E.; NIETO, F.J. et al. Predictors of sleep-

disordered breathing in community-dwelling adults: The Sleep Heart

Health Study. Arch Intern Med 162: 893–900, 2002.

YU, H.T. Progression of chronic renal failure. Arch Intern Med. 2003;

163:1417–1429.

YUMINO, D,; REDOLFI, S.; RUTTANAUMPAWAN, P. et al. Nocturnal

rostral fluid shift: a unifying concept for the pathogenesis of obstructive

73

and central sleep apnea in men with heart failure. Circulation 2010; 121:

1598–1605.

ZOCCALI, C.; MALLAMACI, F.; TRIPEPI, G. Nocturnal hypoxemia

predicts incident cardiovascular complications in dialysis patients. J Am

Soc Nephrol 13: 729–733, 2002.

ZOCCALI, C.; MALLAMACI, F.; TRIPEPI, G. Novel Cardiovascular Risk

Factors in End-Stage Renal Disease. J Am SocNephrol 2004 Jan: 15

Suppl 1: S77–S80.

ZOCCALI, C.; MALLAMACI, F.; TRIPEPI, G. Sleep apnea in renal

patients. J Am Soc Nephrol 12: 2854–2859, 2001.

74

6. APENDICES

6.1 Estudo I - Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas

superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo.

95

6.2 Estudo II - Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em

pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise.

115

6.3 Estudo III - Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal

crônica submetidos à hemodiálise.

123

6.4 Estudo IV - A colapsabilidade da via aérea superior pode ser influenciada

pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva do sono?

139

7. ANEXOS

7.1 Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Termo de Consentimento para Participação em Pesquisa Clínica

Nome do voluntário:______________________________________________

Endereço:_______________________________________________________

Telefone para contato:__________________

Cidade:________________CEP:____________

E-mail: _________________________________________________________

As Informações contidas neste documento foram fornecidas pelo Prof Luis

Vicente Franco de Oliveira e pela fisioterapeuta Nina Teixeira Fonsêca,

objetivando firmar acordo escrito mediante o qual, o sujeito voluntário da

pesquisa autoriza sua participação com pleno conhecimento da natureza dos

procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade de livre arbítrio

e sem qualquer coação.

1.Título do estudo: “Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas

superiores em pacientes com doença renal crônica.”

2.Objetivo:

Este estudo tem como objetivo verificar o grau de colapsabilidade da via aérea

superior através do teste de pressão negativa expiratória e estudar o sono

através da polissonografia basal noturna em pacientes com doença renal

crônica submetidos à HD.

3.Justificativa:

A justificativa para a realização deste estudo no crescente numero de pessoas

com doença renal crônica submetidos à HD e acreditamos que o acumulo de

liquido que ocorre no periodos entre dialises pode influenciar no grau de

colapsabilidade das vias aéreas superiores predispondo à apneia obstrutiva do

sono.

4. Procedimentos:

140

Os pacientes envolvidos nesta pesquisa realizarão uma consulta médica,

exame clínico objetivo e responderão a alguns questionários específicos para

apnéia obstrutiva do sono, presença de sonolência diurna e de qualidade de

vida. A coleta de dados será de forma totalmente anônima. Após a consulta

médica, os pacientes realizarão os testes de função pulmonar, conhecido

popularmente como espirometria. Também realizarão um teste para verificar a

possiblidade de fechamento da garganta durante a noite e realização de exame

do sono. Os pacientes irão responder uns questionários sobre a qualidade do

sono em casa e sobre alguns aspectos de sua vida. Estes questionários já são

reconhecidos na literatura mundial e são de fácil aplicação, levando apenas

dez minutos para responder. Os pacientes poderão ser auxiliados durante as

respostas. Os testes para verificação da qualidade da respiração serão

realizados durante o dia, com o paciente sentado em posição cômoda, por

meio de um equipamento chamado espirômetro que não causa dor ou

desconforto algum ao paciente. Os testes acontecerão no Laboratório de Sono

da Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Durante a realização destes

exames haverá a presença de um médico acompanhando os pacientes.

O exame do sono será realizado no Laboratório de Sono da Universidade Nove

de Julho – UNINOVE. Para a realização deste exame os pacientes deverão

dormir uma noite toda no laboratório de sono. Durante a noite da realização do

exame eles serão acompanhados por um técnico especializado em

polissonografia e por um médico.

Este exame verifica como o paciente dorme, como está a sua respiração e

movimentação durante o sono. Quanto à forma de realização dos exames e no

que se refere aos procedimentos durante a noite, os pacientes serão

orientados a ficarem de uma maneira mais relaxada possível, tranquilos e que

adormeçam naturalmente como se encontrassem em casa. Trata-se de um

exame não invasivo, conhecido na prática médica em todo o mundo e não

causa desconfortos aos pacientes e os riscos são mínimos.

5.Desconforto ou Riscos Esperados: Os exames de função pulmonar e do

sono não causam desconfortos aos pacientes, oferecerem riscos mínimos e

serão realizados sempre por pessoal técnico competente e capacitado e sob a

supervisão médica do Dr Sergio Roberto Nacif e do Prof Luis Vicente Franco

141

de Oliveira. Estes exames são conhecidos na literatura e de rotina hospitalar

para este tipo de pacientes.

6. Informações: O voluntário da pesquisa tem garantia que receberá

informações e respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer

dúvida quanto aos exames a serem realizados, sobre os riscos prováveis e

benefícios bem como de outros assuntos relacionados com pesquisa.

Também os pesquisadores acima assumem o compromisso de proporcionar

informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a

vontade do indivíduo em continuar participando.

7. Métodos Alternativos Existentes: Para a realização da presente pesquisa

não existem métodos alternativos. Todos os exames propostos são

consagrados na literatura e fazem parte da rotina de avaliação clínica para

pacientes que apresentam estas disfunções.

8. Retirada do Consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu

consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem

qualquer ônus e ou obrigação.

9. Aspecto Legal: Este termo de consentimento livre e esclarecido foi

elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa

envolvendo seres humanos atendendo à Resolução n.º 466, de 12 de

dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde –

Brasília – DF.

10. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a privacidade dos

voluntários quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, sendo

divulgados única e exclusivamente com finalidade científica sem a

identificação dos participantes.

11. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação

na Pesquisa: Serão ressarcidas por conta dos pesquisadores envolvidos no

projeto quaisquer despesas com eventuais deslocamentos e custos.

12. Local da Pesquisa: A pesquisa será desenvolvida no Laboratório de Sono

da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, localizado na Rua Vergueiro

239/245, CEP 01504-001, São Paulo – SP.

142

13. Telefones dos Pesquisadores para Contato:

Nina Teixeira Fonsêca Av. da Liberdade 801. (011) 9 4985-3322

Prof. Dr. Luis Vicente F. Oliveira Rua Itapicuru, 380, apto 111, Perdizes,

telefone (011) 38681681.

14. Consentimento Pós-Informação:

Eu, ________________________________________________, após leitura e

compreensão deste documento, chamado de termo de informação e

consentimento, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair

a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi

cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de

pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo no meio científico.

* Não assine este termo se ainda tiver alguma dúvida a respeito.

São Paulo, de de 2015.

Nome (por extenso):______________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________

1ª via: Instituição

2ª via: Voluntário

Comitê de Ética em Pesquisa - COEP

Universidade Nove de Julho – UNINOVE

Rua Vergueiro 235, Liberdade, São Paulo – SP CEP 01504-001

143

7.2 Anexo 2 - Parecer do CEP

144

7.3 - Anexo 3 - Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – Identificador

RBR-YHR4W

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