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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA Mestrado em Psicologia da Saúde

SUELY DE SOUZA MORAES

CLÍNICA PSICANALÍTICA: FATORES DE RISCO EM DOENÇA

ARTERIAL CORONÁRIA, REDE SOCIAL DE APOIO

E CRISE EMOCIONAL

São Bernardo do Campo

2005

Livros Grátis

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SUELY SOUZA MORAES



E CRISE EMOCIONAL

Trabalho de dissertação apresentado como

parte dos requisitos à obtenção do título de

Mestre em Psicologia da Saúde da

Universidade Metodista de São Paulo.

Orientador Profº. Dr. José Tolentino Rosa.

São Bernardo do Campo

2005

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SUELY DE SOUZA MORAES



E CRISE EMOCIONAL

BANCA EXAMINADORA

__________________________________

Presidente – Prof. Dr. José Tolentino Rosa

___________________________________

Titular - Profº Dra. Maria Geralda Viana Heleno

___________________________________

Titular – Dora Mariela Salcendo Barrientos

__________________________________

Suplente - Profº Dra. Eda Marconi Custódio

4

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente aos meus pais pelo apoio de forma

integral. Por seus abraços, seu carinho e dedicação. Todo o meu amor a vocês,

em todo o tempo!

A minha irmãzinha Suelma incentivadora não somente para este trabalho,

mas de toda uma caminhada. Ainda guardo comigo o impacto da sua palavra

inspirada em Jesus Cristo que me levou a mudança de rumos na vida. Quero que

você guarde sempre a alegria dos amores, cores e sabores.

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AGRADECIMENTOS

À Professora Elaine toda a minha amizade. Suas palavras carinhosas ainda

ressoam em meus ouvidos. Pela mulher que és, tens o meu respeito e admiração!

À Professora Maria Antonia por sua disponibilidade e indicações desde os

primeiros passos na minha formação em psicologia.

À Professora Maria Geralda, que prontamente me concedeu as primeiras

instruções para o desenvolvimento deste trabalho, ainda em projeto e com suas

orientações me fez ver as possibilidades.

Ao Professor José Tolentino Rosa meu orientador, sempre disponível, amável e

atencioso, nunca medindo esforços para me esclarecer em tudo quanto precisei.

A convivência foi muito agradável, marcada de bom humor. As horas de

supervisão, também foram reuniões em que a sensibilidade e a sabedoria

estiveram sempre em pauta. Aprendi a aprender !

À Beth por seu zelo e doçura.

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EPÍGRAFE

O amor bate na aorta

...“ Meu bem, não chores,

hoje tem filme do Carlito.

O amor bate na porta

O amor bate na aorta

fui abrir e me constipei

Cardíaco e melancólico

o amor ronca a horta

entre pés de laranjeira

entre uvas meio verdes

e desejos já maduros.”...

Carlos Drumond de Andrade

Rifa-se um coração ...Rifa-se um coração que nunca aprende.

Que não endurece e, mantém sempre viva a

esperança de ser feliz, sendo simples e natural.

Um coração insensato que comanda o racional. Sendo

louco o suficiente para se apaixonar.

Um furioso suicida que vive procurando relações e emoções verdadeiras.

Rifa-se um coração que insiste em cometer sempre os mesmos erros.

Esse coração que erra, briga, se expõe.

Perde o juízo por completo em nome de causas e paixões.

Sai do sério e, às vezes revê suas posições arrependido de palavras e gestos.

Este coração tantas vezes incompreendido.

Tantas vezes provocado.

Tantas vezes impulsivo...

Clarice Lispector

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Clinica psicanalítica: fatores de risco em doença arterial

coronária, rede social de apoio e crise emocional

RESUMO

O presente trabalho busca descrever tipos de prevenção na doença arterial

coronária e também identificar crises emocionais e fatores de risco relacionando-

os ao estilo de vida. Trata -se de uma interface entre as desordens

psicossomáticas, clínica psicanalítica e psicologia social com enfoque na doença

arterial coronária. O estudo investiga o estilo de vida de homens e mulheres que

possuem pelo menos um fator de risco para a doença arterial coronária. Aponta

níveis de prevenção para melhor controle do risco. E indica possíveis aspectos

psicossociais e emocionais associados a doença arterial coronária. O método

utilizado foi estudo de caso entre oito sujeitos, sendo quatro homens e quatro

mulheres. Considerou-se a faixa etária de quarenta anos para ambos os sexos,

aspectos relativos ao estilo de vida com pelo menos um fator de risco e hábitos

alimentares. Utilizou-se os seguintes instrumentos: questionário sobre estilo de

vida elaborado pela pesquisadora, roteiro para entrevistas não diretivas e a escala

diagnóstica adaptativa operacionalizada – EDAO para análise dos resultados.

Verificou-se forte correlação entre os sujeitos e a análise fatorial revelou que

pertenciam ao mesmo grupo. Os dados encontrados na pesquisa foram

confirmatórios à revisão de literatura. Os objetivos foram atendidos e as hipóteses

foram confirmadas, a saber que os fatores de risco para instalação da doença

arterial coronária apresentam correlação com os conflitos emocionais, em que as

situações de crise emocional representam risco para instalação e evolução da

doença arterial coronária. Tais fatores de risco diminuem com a mudança de estilo

de vida e hábitos alimentares, entretanto a hipótese que se refere a mudança de

estilo de vida por resolução de conflitos emocionais não foi confirmada pois o

tempo de estudo não nos permite tal afirmação. Portanto, sugere-se um estudo

longitudinal com a inserção de psicoterapia e atendimento por equipe

multiprofissional para verificar-se a hipótese de que a resolução de conflitos pode

ou não influenciar positivamente a prevenção da doença. Embora este estudo

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tenha considerado que a clínica psicanalítica pode favorecer a redução de fatores

de risco para a doença arterial coronária, nenhuma intervenção foi realizada,

apenas, foram dadas informações gerais sobre os níveis de atenção e prevenção

da doença arterial coronária.

Descritores: Doença arterial coronária, psicossomática, prevenção, estilo de vida e

apoio.

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PSYCHOANALYTICAL CLINIC: RISK FACTORS ON CORONARY

ARTERIAL DISEASE SOCIAL SUPPORT NETWORK AND

EMOTIONAL CRISIS

ABSTRACT

The present work aims to describe types of preventive intervention on coronary

arterial disease, and to identify emotional crisis and risk factors by relating them to

lifestyle. It was realized that a preventive framework to coronary arterial disease

includes interfaces among psychosomatic disorders, clinical psychoanalysis and

social psychology. The used method was study of in case he/she enters eight

subjects, being four men and four women. He/she was considered the forty year-

old age group for both sexes, relative aspects to the lifestyle with at least a risk

factor and alimentary habits. It was used the following instruments: questionnaire

on lifestyle elaborated by the researcher, itinerary for interviews no directing and

the scale diagnóstica adaptativa operacionalizada - EDAO for analysis of the

results. Strong correlation was verified between the subjects and the factorial

analysis revealed that you/they belonged to the same group. The data found in the

research were confirms to the literature revision. The objectives were assisted and

the hypotheses were confirmed, to know that the risk factors for installation of the

coronary arterial disease present correlation with the emotional conflicts, in that the

situations of emotional crisis represent risk for installation and evolution of the

coronary arterial disease. Such risk factors decrease with the lifestyle change and

alimentary habits, however the hypothesis that refers the lifestyle change for

resolution of emotional conflicts was not confirmed because the time of study

doesn't allow us such statement. Therefore, he/she suggests himself a longitudinal

study with the psychotherapy insert and service for team multidisciplinar to verify

the hypothesis that the resolution of conflicts can or not to influence the prevention

10

of the disease positively. Although this study has considered that the clinic

psychoanalitical can favor the reduction of risk factors for the coronary arterial

disease, no intervention was accomplished, just, general information were given

about the levels of attention and prevention of the coronary arterial disease.

Index-terms: Disease Arterial Coronary, psychosomatic, prevention, lifestyle; social

support network.

11

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 13 1.1 CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA 15 1.1.1 Conceito e Estatística 15 1.1.2 Estudos Sócio-culturais Relacionados às Doenças Não Transmissíveis 16 1.1.3 Aspectos Sócio-culturais da Doença Arterial Coronária 17 1.1.4 Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS e epidemiologia 18 1.1.5 Estilos de Vida Predisponentes a Instalação da Doença Arterial Coronária 22 1.1.6 Fatores de Risco na Doença Arterial Coronária 23 1.1.6.1 Fumo 24 1.1.6.2 Má Alimentação 25 1.1.6.3 Sedentarismo 25 1.1.6.4 Ignomínia Social 26 1.1.6.5 Diabetes 27 1.1.6.6 Aterosclerose 27 1.1.6.7 Hipertensão Arterial 28 1.2 REDE SOCIAL DE APOIO E PREVENÇÃO DA DOENÇA ARTERIAL

CORONÁRIA 28

1.2.1 Prevenção Primária, Secundária e Terciária da Doença Arterial Coronária 29 1.2.2 Níveis de Atenção 30 1.2.3 A Rede Social e o Apoio em Cardiologia 31 1.3 PROBLEMAS E HIPOTESES PSICOLÓGICAS SOBRE DOENÇA

ARTERIAL CORONÁRIA 32

1.3.1 Estudos Psicanalíticos Sobre a Doença Arterial Coronária 32 1.3.2 Possíveis Traços de Personalidade e Estados Emocionais Associados à Doença

Arterial Coronária 33

1.3.3 Aspectos Psicossomáticos da Doença Arterial Coronária 34 1.4 OBJETIVOS 37 1.4.1 Objetivo Geral 37 1.4.2 Objetivos Específicos 37 2. MÉTODO 37 2.1 MÉTODO, MATERIAL E CASUÍSTICO. 37 2.1.1 Participantes e Local 38 2.1.2 Instrumentos Psicológicos 38 2.1.3 Procedimento 38 2.1.4 Ética da Pesquisa e Tratamento de Dados 39 2.1.5 Delineamento 39 3. RESULTADOS 39 3.1 ANÁLISE QUANTITATIVA E QUALITATIVA 40 3.1.1 Quadro I – Respostas do Questionário 42 3.1.2 Quadro 2 – Respostas das Escolhas Alimentares 43

12

3.1.3 Análise das Respostas do Questionário 44 3.1.3.1 – As Questões permitem Descrever os Sujeitos 45 3.1.5 Descrição dos Casos 47 3.1.6 Principais Tendências dos Resultados da EDAO – Escala Diagnóstica Adaptativa

Operacionalizada 48

4. DISCUSSÃO 49 4.1 Considerações Finais 50 5. CONCLUSÃO 52 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53 7. ANEXOS 58 7.1 Formulário do Questionário 58 7.2 Roteiro da Entrevista Psicológica 58 7.3 Quadros 62 7.3.1 Resultados do Questionário 63 7.3.2 Hábitos Alimentares 64 7.3.3 Registro de Adequação – EDAO 65 7.3.4 Relato da Entrevista S102 e S108 66 7.4 Questionários Preenchidos 69

13

1 INTRODUÇÃO

Podemos identificar muitas expressões emocionais que estimulam

manifestações cardíacas, tais como: a elevação da freqüência cardíaca, elevação

da pressão arterial, aumento do débito cardíaco, do consumo de oxigênio, da

glicose e do colesterol. Estas manifestações podem contribuir para o

desenvolvimento de fatores de risco relacionados às doenças, especialmente as

crônicas.

A escolha somática pelo coração ocorre devido a representações

simbólicas do mesmo. Há, portanto, uma correlação entre as situações

ansiogênicas e as alte rações químicas no organismo na repercussão

cardiovascular. Naturalmente, a escolha somática pelo coração é também

resultante da percepção do estresse, ou seja, há um filtro pessoal, uma avaliação

da situação de crise que é variável de indivíduo para indivíduo (MELLO FILHO,

1992).

Os aspectos psicossomáticos em cardiologia, segundo Mello Filho (1992)

sinalizam que o organismo está sujeito às influências externas, aumentando ou

diminuindo a resistência conforme as circunstâncias. Quanto mais duradoura e

intensa a ação dos agentes externos, maior será a ação ou repercussão no

organismo. Entretanto, o organismo não responde apenas ao mundo externo,

também ao mundo interno. Os métodos de enfrentamento que o indivíduo utilizar

poderão ser significativos ou não para o sistema cardiovascular, quanto maior a

crise mais significativa à sobrecarga no sistema vascular. Nas situações de crise,

as expressões do conflito emocional poderão resultar em autopunição.

Os estudos de Soczka & Nunes (1993) apontam que a rede de apoio social

possibilita ações na prevenção das coronariopatias, através de informações

individuais ou coletivas, para minimizar os efeitos da ignomínia social.

A comunidade terapêutica pode ser estabelecida através de grupos

religiosos ou societários, entre tantas redes. É um ambiente coletivo em que se

pode atuar na prevenção da doença, levando o individuo a expor os temores,

esperanças e anseios.

14

A revisão de literatura entre sessenta e seis artigos no período de 2000 a

2004, feita pela pesquisadora possibilitou eleger percentuais de risco em relação

aos vários fatores. Esta revisão apontou que fatores de risco associados

contribuem para desenvolvimento e evolução do quadro da doença.

Com base nestes dados foi desenvolvido um questionário sobre estilo de

vida e um quadro de escolhas alimentares, instrumentos utilizados na pesquisa. O

questionário alcançou noventa e sete por cento de validade entre os sujeitos.

A pesquisa favoreceu a obtenção de dados que foram considerados

confirmatórios para os objetivos e três das quatro hipóteses estabelecidas, a

saber; o objetivo geral; identificação de fatores de risco mais comuns à doença

arterial coronária no grupo participante da pesquisa e a relação entre conflitos

emocionais e instalação dos fatores de ri sco para doença arterial coronária.

Objetivos específicos: caracterização dos sujeitos, descrição das possíveis ações

preventivas na doença arterial coronária, com enfoque psicanalítico, identificação

das situações de crise emocional, de acordo com a clínica psicanalítica em

associação de fatores de risco para a doença e a relação entre fatores de risco e

doença arterial coronária. As hipóteses levantadas foram: 1) Os fatores

comportamentais de risco apresentam correlação com conflitos emocionais 2) As

situações de crise emocional podem ser um fator interno de risco para instalação e

evolução da mudança doença arterial coronária 3) Os fatores de risco para

instalação da doença diminuem se ocorrer mudança de hábitos alimentares mais

saudáveis e no estilo de vida 4) Existe mudança no estilo de vida quando os

conflitos emocionais são mais bem administrados.

Na conclusão do trabalho, a pesquisadora apresenta sugestão de um

estudo longitudinal para confirmação da quarta hipótese uma vez que a

confirmação ou não da mesma demanda maior tempo de pesquisa.

15

1.1. Caracterização da Doença Arterial Coronária

A doença arterial coronária é causada pelo depósito de gordura no interior

das artérias que irrigam o músculo do coração e é multifatorial. Os fatores de risco

são classificados em modificáveis e não modificáveis. Os não modificáveis

referem-se à genética (sexo, histórico familiar, idade), enquanto os modificáveis

são tabagismo, sedentarismo, alimentação, ignomínia social, entre outros

(LEONEL , 2002).

A autora relata que hipertensão, LDL elevado (colesterol ruim), obesidade

e diabetes tipo dois podem ser conseqüências de maus hábitos alimentares

associados ao estilo de vida sedentária. As mortes súbitas, por infarto ocorrem

com maior freqüência em homens após os 35 anos, mas nos últimos anos tem se

manifestado também, em mulheres, explicação atribuída à mudança do papel

social das mulheres.

Segundo Leonel (2002) o diagnóstico da doença arterial coronária não é

realizado através de exames comuns, uma vez que os mesmos não detectam as

placas gordurosas que causam obstrução da artéria, eis aí o grande desafio na

prevenção da doença, pois as alternativas atualmente existentes para o

diagnóstico ainda se utilizam de técnicas invasivas.

1.1.1. Conceito e Estatística

Doença arterial coronária é uma afecção das artérias coronárias, em que a

circulação sangüínea é impedida por placas de gordura que causam obstrução

das artérias coronárias, culminando em infarto (LEONEL , 2002).

Segundo a OMS – Organização Mundial de Saúde (2005) 80% das mortes

súbitas, em nível mundial são provocadas por doenças do coração, porém apenas

20% dos casos são sinalizados por angina ou dor no peito, que poderiam levar as

pessoas a buscarem tratamento preventivo. Para a OMS, o progresso do

diagnóstico, a prevenção e o tratamento da doença não são suficientes para que a

mesma deixe de assumir a liderança de causa-mortis em nível mundial.

16

A 57ª Assembléia Mundial de Saúde, realizada em maio de 2004 aprovou a

Estratégia Mundial sobre Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde, em

atenção ao informe de saúde de 2002 que indica a mortalidade, a morbidade e

incapacidade atribuídas as principais doenças não transmissíveis. Representam

60% de todas as disfunções e em 47% a carga de morbidade mundial. Prevê

ainda que esses percentuais aumentarão em 73% e 60% respectivamente, antes

de 2020. Tais informações são atribuídas à evolução das tendências demográficas

e aos modos de vida, em particular os relacionados com alimentação pouco

saudável e a falta de atividade física (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE -

OMS, 2004).

As causas de morte, em geral são relacionadas a doenças crônicas, entre elas

as cardiovasculares, cerebrovasculares e diabetes. Entretanto é interessante

destacar que há elevado número de óbitos por agressões e acidentes em

transportes é bastante elevado, o que revela traços do contexto das cidades

brasileiras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

1.1.2. Estudos sócio-culturais relacionados a Doenças Não

Transmissíveis

A Organização Mundial de Saúde - OMS (2004) tem por objetivo informar e

coordenar pesquisas e campanhas internacionais, ajudando as políticas nacionais.

As principais orientações da OMS, entre outras, é fomentar um ambiente familiar e

social que privilegie a saúde com esforços na educação e no status da mulher.

A Organização Pan-americana de Saúde – OPAS (2004) deve colaborar na

identificação das potencialidades de integração sanitária, cooperar no campo da

formação dinâmica dos recursos humanos em saúde, entre outros objetivos.

No Brasil, o Ministério da Saúde (2002) ao considerar a política de

descentralização assume os programas em nível nacional e delega as secretarias

estaduais e municípios o desenvolvimento de programas de promoção da saúde

mais específicos, conforme indicadores de saúde dos municípios. Portanto, os

17

indicadores de saúde ou coeficientes de mortalidade são fornecidos pelas

secretarias municipais de saúde.

O contexto social decorrente da globalização e do neoliberalismo pode trazer

ao indivíduo insegurança e auto-agressão e resultar em quadros patológicos.

Estas expressões emocionais estão associadas a aspectos psicossomáticos nas

doenças. Nesta leitura contextual pode-se afirmar que não são poucas as famílias,

primeiro núcleo de apoio, desestruturadas em decorrência de tais dificuldades.

1.1.3 – Aspectos sócio-culturais da doença arterial coronária

Mello Filho (1992) afirma que a doença arterial coronária está relacionada ao

universo mutante em que vive a sociedade atual; a exigir atualização, competência

e soluções cada vez mais rápidas. O desemprego e a luta pela sobrevivência no

mercado de trabalho fazem com que homens e mulheres se entreguem a cargas

emocionais excessivas. A doença arterial coronária pode provocar morte cardíaca

súbita e pela maneira insidiosa, alta freqüência na população geral e os aspectos

dramáticos que a cercam, acarretam importantes implicações sócio-econômicas,

fazendo vítimas, indivíduos na fase mais produtiva de vida.

Atualmente as mulheres também são vítimas das coronariopatias, uma vez que

há um número cada vez mais crescente de mortes de mulheres por infarto agudo

do miocárdio, isto se deve a mudança do papel social feminino, nas últimas

décadas (LEONEL, 2002).

A mão-de-obra feminina representa 48% do mercado de trabalho na região

metropolitana de São Paulo, 80% destas com escolaridade superior a dos

homens. 26% sustentam sozinhas as suas casas, contudo os níveis salariais

permanecem muito menores que os dos homens no mesmo cargo. As mulheres

somaram as tarefas domésticas à jornada de trabalho e ainda são a maioria a

ocupar os bancos nas escolas na busca de atualização ou maior capacitação

(FUNDAÇÃO ESTADUAL DE ANÁLISE DE DADOS – FEADE, 2002).

18

Segundo Leonel (2002), a mulher recebe uma proteção natural até a

menopausa, devido aos hormônios, entretanto é necessário sinalizar que a cada

ano o número de mulheres tabagistas aumenta e nesta condição aumenta

também a probabilidade em até quatro vezes de infarto para as mulheres.

Se o contexto sócio-econômico, a competição excessiva e a insegurança

podem promover doenças, entre elas as cardiovasculares, por outro lado à busca

por melhoria na qualidade de vida certamente promove a saúde e têm sido objeto

de pesquisa e de mudanças favoráveis nos modos de vida, ou seja, mais que

prevenção de doença, promoção de saúde.

1.1.4 – Princípios, Diretrizes do Sistema Único de Saúde e

Epidemiologia

A política de Saúde no Brasil é estabelecida através do Sistema Único de

Saúde - SUS e compreende um processo em construção à longo prazo, à partir

de 1988 com o decreto nº 8080 e 8081 o qual esclarece e determina a

implantação do Sistema Único de Saúde – SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

“A um conjunto de ações e serviços públicos de saúde, integrados em uma

rede regionalizada e hierarquizada em princípios e diretrizes. Estes são: a

universalidade, equidade, integralidade, descentralização, financiamento e

participação social “ (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Os princípios e diretrizes estabelecidos são assegurar atendimento a

população em geral, priorizar a família e a saúde da mulher, o que pode ser

constatado através dos programas de promoção da saúde desenvolvidos pelo

Ministério da Saúde.

A política de descentralização possibilita indicadores de saúde fornecidos pelos

municípios, assim pode-se ter um quadro mais próximo à realidade das cidades

brasileiras. Se as doenças do coração assumem liderança nas principais cidades

do mundo, no Brasil, esta realidade não é diferente para as capitais ao

19

verificarmos as principais causas de morte, as quais são: doenças

cardiovasculares, câncer, doenças cerebrovasculares, pneumonia e externas. As

causas externas são agressões, acidentes etc (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

O quadro abaixo apresenta dados relativos as principais causas de morte. Tal

informação é disponibilizada pelo Ministério da Saúde (2002).

Tabela de Número de Óbitos X Causa-mortis

Nº óbitos/

Causa-mortis

Causa-mortis Nº de

óbitos

1º Coração 161.462

2º Câncer 120.493

3º Externas

(agressões,

acidentes, etc)

118.367

4º Cerebrovascular 84.688

5º Pneumonia 29.367

Fonte: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

É igualmente importante considerarmos as tabelas sobre o coeficiente de

mortalidade para algumas causas selecionadas por 100.000 habitantes e por meio

dos indicadores municipais de saúde. Observa-se que embora o maior número de

causa-mortis seja por coronariopatias, as causas são variáveis conforme os

municípios. Outro dado importante é que o número de mortes por acidentes,

agressões, etc; as quais são consideradas causa externa ocupa o terceiro lugar

em causa-mortis, revelando o contexto em que vivemos.

Não há um indicador específico para doença arterial coronária, assim para

efeito da estatística, selecionamos na mesma fonte de dados, duas causas; a

primeira, o infarto agudo do miocárdio – IAM e a segunda, cerebrovasculares, no

período de 1998 a 2002 (dado mais atual) em algumas capitais brasileiras.

Consideramos o número total de óbitos, o número de habitantes e os coeficientes

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de mortalidade, para algumas das principais capitais brasileiras, as quais refletem

os maiores centros urbanos, conforme quadro abaixo:

Tabelas sobre causa-mortis X coeficiente de mortalidade Legenda: número de mortes X 100.000 habitantes

Coeficiente de Mortalidade - Manaus/AM

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 13,2 13,8 11,2 9,9 11,6

Cerebrovasculares 37,9 30,1 34,2 3,5 30,0

Total de óbitos 6840 6861 7018 6759 6730

População 1224361 1255047 1405835 1451958 1488805

Coeficiente de Mortalidade - Fortaleza/CE

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 21,0 21,5 20,4 17,9 16,9


Total de óbitos 11265 11600 10519 10869 12743

População 2055962 2097757 2141401 2183609 2219836

Coeficiente de Mortalidade - Recife/PE Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 68,1 64,8 68,6 67,3 68,2


Total de óbitos 10406 9942 10240 10080 10163

População 1368010 1378089 1422905 1437189 1449136

Coeficiente de Mortalidade - Salvador/BA

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 27,4 22,7 23,0 26,8 25,4


Total de óbitos 13155 13053 12683 13015 13537

População 2274137 2302834 2443107 2485699 2520505

Coeficiente de Mortalidade - Brasília/DF

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 18,1 17,7 18,8 16,9 18,8


Total de óbitos 8406 8544 8572 8760 9066

População 1305468 1360590 1373312 1383454 1395835

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Coeficiente de Mortalidade - Belo Horizonte/MG

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 28,9 32,4 30,2 29,6 27,2


Total de óbitos 13456 13272 12642 12721 12496

População 2124176 2139125 2238526 2258856 2284469

Coeficiente de Mortalidade - São Paulo/SP

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 63,8 60,2 60,4 57,2 56,0


Total de óbitos 68051 70055 68326 67170 67475

População 9928219 9968485 10434252 10499133 10600059

Coeficiente de Mortalidade - Rio de Janeiro/RJ

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 79,1 70,9 62,7 66,0 67,3


Total de óbitos 51676 49979 48558 49434 50893

População 5584048 5598955 5857904 5897487 5937251

Coeficiente de Mortalidade - Curitiba/PR

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 53,5 51,8 52,5 48,3 46,8


Total de óbitos 9123 9064 9095 8879 9136

População 1550315 1584232 1587315 1620221 1644599

Coeficiente de Mortalidade - Porto Alegre/RS

Causas 1998 1999 2000 2001 2002

IAM 78,0 76,5 75,8 65,8 65,5


Total de óbitos 10249 9962 9859 10005 10236

População 1305869 1314033 1360590 1373312 1383454

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002

22

Segundo o Ministério da Saúde, no período de janeiro a dezembro de 2002

foram 46.538 mortes por Infarto Agudo do Miocárdio.

O projeto denominado Corações do Brasil desenvolvido com o apoio do

Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais e Municipais da Saúde constata

dados alarmantes e confirmatórios para tantas mortes por doenças

cardiovasculares; cerca de 300 mil por ano. A pesquisa teve a duração de dois

anos e envolveu cerca de 800 profissionais em 77 cidades e seleção de 1239

pessoas. O estudo traça uma incidência dos principais fatores de risco para as

doenças do coração e a doença vascular periférica (SOCIEDADE BRASILEIRA

DE CARDIOLOGIA, 2005).

Para o prognóstico das doenças do coração, o indicador mais usado é o IMC –

Índice de Massa Corpórea, entretanto, a adiposidade intra -abdominal deveria ser

exame obrigatório. Trata-se da medida da circunferência abdominal, as medidas

consideradas padrão para a América Latina são homens 90cm e mulheres 80cm.

(INSTITUTO DANTE PAZZANESE, 2005).

Leonel (2002) afirma que não há prognóstico para a doença arterial coronária,

exceto pelo estilo de vida. Trata-se, portanto de uma doença que se instala

conforme os hábitos do indivíduo.

1.1.5. Estilos de vida predisponentes à instalação da doença arterial

coronária

A Organização Pan-americana de Saúde - OPAS (2005) apresenta o

seguinte conceito de estilo de vida:

“É a forma que as pessoas vivem e as escolhas que fazem, a forma

como se relacionam consigo mesmas, com os outros e com a

natureza. As escolhas estão relacionadas com o contexto sócio-

econômico e cultural e hábitos adquiridos nos ambientes familiar,

social e com o conhecimento acumulado” (ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE - OPAS, 2005).

23

“O estilo de vida inclui hábitos e comportamentos que foram

adquiridos social ou culturalmente e de modo individual ou grupal”

(ROUQUAYROL, 1999)

Outros órgãos públicos e entidades apresentam o conceito relacionado à

qualidade de vida.

“o estilo de vida inclui o estado mental do indivíduo, o meio ambiente

e o histórico familiar” (FEDERAÇÃO MUNDIAL DE CARDIOLOGIA,

2005).

Segundo a mesma entidade, os sistemas de saúde somados ao estilo de vida

são os fatores responsáveis para que uma pessoa viva acima de 65 anos. E as

emoções negativas, ansiedade, estresse no trabalho, isolamento social são

causas igualmente importantes ao sedentarismo e a hipertensão para as doenças

cardiovasculares.

1.1.6. Fatores de risco na doença arterial coronária

Os fatores de risco são modificáveis e ambientais, psíquicos e físicos. A

literatura aponta o tabagismo, os maus hábitos alimentares que levam a

hipertensão ou hipercolesterolomia, a obesidade, o estresse, a vida sedentária,

além do diabetes do tipo dois, aterosclerose e ignomínia social, como fatores

modificáveis (LEONEL, 2002; SPENCE, 1991; SOCZKA; NUNES, 1993). Alguns

destes fatores associados podem aumentar o risco de infarto, significativamente,

tais fatores estão relacionados aos estilos de vida.

A pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005) já

referida anteriormente, revela dados importantes sobre o estilo de vida dos

brasileiros e os fatores de risco para as coronariopatias: 21,6% tem taxas

elevadas de colesterol, 83% são sedentários, 14% tem níveis de triglicérides

acima do considerado normal e 25% são fumantes.

24

Tabela sobre Fatores de Risco Mais Comuns na DAC

Ordem Fatores de Risco % Nº Ocorr. 1 Fumo 42,0 28 2 Má alimentação 35,0 23 3 Sedentarismo 19,0 12,5 4 Ignomínia Social 12,0 09 5 Diabetes Tipo 2 8,0 05 6 Aterosclerose 6,5 04

6 Hipertensão Arterial 6,5 04

Porcentagem de artigos sobre fatores de risco (N=66).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45Fumo

MáalimentaçãoSedentarismo

IgnomíniaSocialDiabetes Tipo2Aterosclerose

HipertensãoArterial

Fonte: (MORAES, 2004)

1.1.6.1 Fumo

Na Conferência Magna para Controle do Tabagismo, realizada em Genebra,

de 2000 a 2003, patrocinada pela OMS e apoiada por outras 170 entidades,

incluindo a Federação Mundial de Cardiologia, afirma-se que a atitude tanto da

Philip Morris, como da British American Tobacco, que é representada no Brasil

pela Souza Cruz, sempre foi de negar os efeitos insalubres do cigarro. Entretanto

o tabagismo é considerado responsável por 25% do número total de mortes e é

indicado como causa para o desenvolvimento de doenças crônicas

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS, 2005).

25

Na doença arterial coronária o tabagismo representa o maior percentual, pois

causa o entupimento das artérias e na revisão de literatura, em 66 artigos, 28

referiam-se ao tabagismo, o que representa 42%.

O risco aumenta conforme a intensidade e duração do hábito de fumar. Este

risco pode ser minimizado com a interrupção do vício. Parar de fumar significa

ganhar qualidade de vida, pois implica em impacto positivo na prevenção em

todos os níveis (CONSOLI, 2001; TAIRA, 2000; GIL, 2000; FROELICHER, 2000).

1.1.6.2 Má alimentação

Os principais lípides do plasma são colesterol (LDL e HDL) e triglicerídeos

responsáveis pelo transporte da energia dos alimentos e das reservas do

organismo para as células corporais. A elevação do colesterol (LDL), considerado

“mau colesterol” contribui para formação de placa de gordura (ateromas) nas

artérias (OLIVEIRA, 2002).

Estudos com pacientes participantes de programas de reabilitação cardíaca

revelaram mudança favorável nos hábitos alimentares, ou seja, substituição por

polinsaturados, inclusão de vegetais e carnes brancas para redução do colesterol

(HDL) e redução de elementos gordurosos, o que resultou em melhor controle da

doença arterial coronária e inclusão no ambiente de trabalho após cirurgia da

artéria coronária. (TIMLIN, et al 2002; WALLWORK, 1978 CALSSON, 1998)

1.1.6.3 Sedentarismo

O sedentarismo é a ausência de exercícios físicos ou praticá-los somente no

final de semana. Recomenda-se que a boa prática de atividades físicas seja feita

por trinta minutos, pelo menos duas vezes por semana. Esta medida associada a

outras medidas preventivas, têm sido indicadas para prevenção e tratamento de

várias doenças, tanto como medida profilática como na reabilitação cardíaca pós -

operatória e já se pode comprovar, através da literatura os seus efeitos benéficos.

26

A saúde pública também realiza programas de incentivo a mudança de estilo

de vida, deixando o sedentarismo e passando a fazer atividades físicas regulares

(SCHAUER, 1985; ASTRAND, 1988; POWELL, 1994).

1.1.6.4 Ignomínia Social

O homem urbano é vítima da alta densidade populacional em que os vínculos

afetivos são destruídos. A ignomínia social é caracterizada por ausência de

vínculo afetivo e solidão, as quais leva as pessoas a não terem amigos ou alguém

em que possam confiar (SOCZKA; NUNES, 1993). Estes autores escrevem sobre

redes sociais de apoio e sua relação com o infarto do miocárdio. Neste trabalho

testam as hipóteses de que os indivíduos afetados por doenças coronárias graves

apresentam déficits na rede de apoio social com menos ligações afetivas e

funcionais, sejam amigos ou familiares.

Segundo os mesmos autores, os estilos de vida mais solitários, com maiores

dificuldades de comunicação íntima estão relacionados a certas profissões que

podem favorecer distanciamento da família ou de amigos e em geral se

relacionam com posição de comando ou indivíduos submetidos a viagens

constantes.

Portanto, não se trata apenas, de cargas excessivas de trabalho, mas,

principalmente a ausência de vínculos afetivos e suporte.

Segundo (TOOBERT, D.; STRYCKER, L.A.; GLASGOW, R.E., 1998)

concluiram em sua pesquisa sobre tensão, doença do coração e fatores

psicossociais de risco, que há forte correlação entre a doença arterial coronária e

falta de qualidade no apoio social . Os determinantes sociais relacionados são alto

índice de desemprego, a luta pela sobrevivência no mercado de trabalho, as

cargas emocionais excessivas em decorrência de muitas dificuldades de ordem

econômica, social e relacional.

27

1.1.6.5 Diabetes

O diabetes é a ausência de equilíbrio entre a insulina e os altos e baixos níveis

da taxa de glicose no organismo. A glicose é considerada combustível para os

trilhões de células no organismo e é obtida através dos carboidratos que se

transformam após a ingestão, em glicose. O diabetes tipo um manifesta-se de

maneira precoce, enquanto o tipo dois é mais freqüente após os 30 anos e está

relacionado ao histórico familiar e ao estilo de vida (SPENCE, 1991; OLIVEIRA,

2002).

Segundo dados obtidos através do Projeto Corações do Brasil. O qual é

desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica – PUC com apoio do Ministério

da Saúde, nove por cento da população pesquisada é diabética, considerando-se

o nível de glicemia em 110mg/dl, porém se considerado o nível de 90mg/dl, como

é admitido nos Estados Unidos, teremos o número de 17% de diabéticos

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)

1.1.6.6 Aterosclerose

A aterosclerose é caracterizada por depósito nodular de material lipídeo, que

resulta em endurecimento ou estreitamento das artérias coronárias. Estas

alterações se caracterizam de grande importância porque o suprimento de sangue

para o miocárdio é diminuído. Trata-se de uma enfermidade lenta e progressiva

gradualmente, cuja obstrução total da artéria implica em infarto agudo do

miocárdio ( LEONEL, 2002).

Segundo Spence (1991), a avaliação diagnóstica das dislipidemias baseia-se

na anamnese, no exame físico e nas dosagens dos lípedes séricos. Na anamnese

verifica-se a hereditariedade relacionada a dislipidemias, diabetes do tipo dois e

doença arterial coronária precocemente. O exame físico pode ser útil na

identificação do provável tipo de dislipidemia, entretanto não é comum.

Um estudo desenvolvido por Cernea (2003) para a prevenção da doença

arterial coronária. O pesquisador afirma que ainda não se pode determinar a

melhor dieta, entretanto sabe-se que é importante o controle dos níveis de

colesterol e a redução do consumo de carboidratos, tanto para o controle de

diabetes como para a redução do colesterol.

28

1.1.6.7 Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial está relacionada aos fatores orgânicos e ambientais, e

em que se pode identificar um núcleo de tensão responsável pela elevação do

nível da pressão na artéria, ocorre quando a pressão sistólica em repouso é

superior a 140 mm/Hg ou quando a pressão diastólica em repouso é superior a 90

mm/Hg ou ambos ( LEONEL,2002).

A Ação Européia em Prevenção Secundária Através de Intervenção para

Reduzir Eventos (2001) apresenta dados de pesquisa realizada em nove países

na Europa e verifica as tendências de estilo de vida adversas entre pacientes de

doença arterial coronária e aponta que há um fracasso coletivo de prática médica

em alcançar melhor controle da hipertensão ou a redução do colesterol.

1.2 Rede Social de Apoio e prevenção da Doença Arterial Coronária

A rede social pode ser definida como a estrutura social, o local, onde o

apoio é praticado. Este apoio, segundo Cohen (1995), tem um efeito amortizador

nos momentos de crise, quando relacionado ao bem estar, supre positivamente os

afetos, o reconhecimento da dignidade, a estabilidade, ajuda a enfrentar

experiências negativas como a doença crônica, que poderiam resultar num

aumento das desordens psicológicas ou físicas.

As redes sociais que proporcionam companhia social, atividade de lazer e

recreação podem reduzir o estresse em situações de crise cumprindo as

necessidades de afeição e contato com outros. A influência parece estar, entre

outros fatores, em que o indivíduo passa a ter novamente um reconhecimento

social e elevação de auto-estima. O resultado deste processo parece ser a

estabilidade do quadro e a redução dos efeitos patogênicos. (COHEN, 1995)

Destaca-se, portanto, que parece viável o desenvolvimento de redes de apoio

social nas comunidades, nas instituições, tais como: unidades de saúde, escolas e

organizações cujo objetivo seja o de promover programas de prevenção e

29

promoção da saúde, com vistas à melhoria na qualidade de vida e que por

conseqüência, possam alterar o estilo de vida.

1.2.1. Prevenção Primária, Secundária e Terciária da Doença Arterial

Coronária

Caplan (1980) apresenta o conceito de prevenção em três fases: prevenção

primária, secundária e terciária. A primária corresponde ao período anterior à

instalação da doença. A secundária, durante o período patogênico e a terciária se

dá quando a doença produziu os efeitos, considerados limitantes. Em cada uma

das fases, são apresentadas medidas preventivas: proteção específica e

promoção da saúde, diagnóstico precoce e tratamento eficaz, e reabilitação.

Os programas de prevenção das doenças coronárias são fonte para os

estudos iniciais de pesquisa a este tema proposto. Tais estudos são citados por

Bennett (1999), sobre intervenções de base populacional e foram promovidos na

Europa e EUA. Tais relatos apontam para as possibilidades de prevenções.

A prevenção da doença implica em condutas que correspondem a

procedimentos e conscientização em dife rentes níveis de atenção.

Alguns aspectos relacionados à prevenção específica da doença são

importantes. Trata-se de uma doença que requer mudança de hábitos alimentares,

estilo de vida, sujeição às recomendações médicas. Entretanto, é comum que as

pessoas não estejam sensibilizadas às mudanças de comportamento que

necessitam promover. Esta ausência de sensibilização ou conscientização sobre a

doença pode fazer com que a pessoa não promova os cuidados essenciais em

relação à doença, efetivando a mesma.

A identificação de fatores de risco relacionados à doença coronariana contribui

para a diminuição de ocorrência das mesmas. Entendemos que a atuação dos

profissionais de saúde em equipe multidisciplinar deve antecipar a instalação do

risco, de tal maneira que o indivíduo possa compreender seus conflitos e

desenvolver hábitos ou estilo de vida, saudáveis. Cremos que este é o desafio.

30

1.2.2. Níveis de atenção

Segundo as políticas e diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS (2005) os

programas desenvolvidos pelo ministério da saúde devem alcançar todo o

território nacional, enquanto que os das secretarias estaduais e municipais

assumem características diferentes, conforme a localidade. Esta descentralização

alcança também as empresas e estas implementam programas de promoção da

saúde junto aos empregados.

Nas áreas nacional, estadual e municipal não se identificam programas

específicos ou diretamente ligados ao controle da doença arterial coronária.

Verificam-se programas relacionados ao controle dos fatores de risco,

modificáveis, associados à mesma; tais como: Controle de tabagismo,

sedentarismo, saúde do idoso, programas voltados à prevenção secundária do

diabetes e hipertensão arterial que são os mais comuns. Há ênfase aos

programas que envolvem a saúde da mulher e a família, e campanhas dirigidas

para o combate das doenças crônicas. Destaca-se o Programa Doe vida, doe

órgãos, Farmácia popular etc. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

Os níveis de atenção classificam-se em primário, que é o atendimento através

das unidades básicas de saúde, secundário, através do hospital geral e terciário,

que é realizado em hospitais especializados

Rouquayrol (1999) afirma que o nível de atenção primária deve ter por objetivo

a ausência de instalação dos fatores de risco e naturalmente o indivíduo deveria

buscar conhecer os fatores de risco da doença.

A mudança no estilo de vida e nos hábitos alimentares deve assegurar que ao

indivíduo a redução do risco de instalação da doença, portanto, deve deixar o

hábito de fumar, aprender a se alimentar evitando a má nutrição (ingestão de

gordura animal, excesso de sal ou açúcar, alimentos do grupo dos carboidratos

em excesso) e desenvolver a prática de exercícios físicos pelo menos duas vezes

por semana para eliminar os efeitos da vida sedentá ria (BENNETT, 1997)

A atenção secundária deve manter a doença sob controle com tendência a

minimização de seus efeitos, entretanto neste nível a doença já está instalada,

31

logo, a busca por cuidados médicos e de outros profissionais de saúde parece

essencial, além de submeter-se a exames de sangue, controle de pressão arterial

e outros solicitados, de maneira periódica. Finalmente, a atenção terciária volta -se

aos programas de reabilitação e controle de fatores de risco, evitando a

reincidência. Neste nível, existem os programas de reabilitação em hospitais ou os

programas “home care”, em que o profissional da saúde faz visitas regulares em

domicílio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005).

Todos os níveis de atenção parecem importantes ao indivíduo, pois quando há

quebra de preconceitos e informação certamente pode-se influenciar

positivamente a mudança que se fizer necessária. Assim, sabe-se que a

informação em um grupo social inserido numa rede de apoio, como os hospitais

ou unidades básicas de saúde, parece privar de maior credibilidade por parte das

pessoas.

1.2.3. A Rede Social e o Apoio em Cardiologia

Os programas de prevenção em cardiologia estão inseridos em grupos de

apoio que compõe a rede. Trata-se de encontros em locais apropriados que

privilegiam as informações e contatos. A rede social de apoio pode influenciar

positivamente a comunidade, identificando as necessidades em relação à doença

para ter uma atuação de forma mais específica. (SOCZKA,; NUNES, J.M.M.

1993).

Em geral a rede social de apoio conta com uma equipe multiprofissional e

entre estas, algumas se destacam com inúmeros trabalhos publicados ou

pesquisas em andamento (KLONOFF, 1989; GIANNOTTI, 1996).

Kornfeld et al (1982) relata em seu estudo por um período de três anos, que

os pacientes de ponte de safena de artéria coronária, sofriam de ansiedade ou

depressão no pós-operatório. A maioria que passou por psicoterapia teve menos

angina e melhorias significativas na qualidade de vida.

Outros estudos de longo prazo revelam resultados em que pacientes de

reabilitação cardíaca melhoraram significativamente suas reações pessimistas

devido ao aconselhamento psicológico (BEN-ZUR, 2000).

32

Giannotti (1996) conclui em seu trabalho de pesquisa que o tratamento

multidisciplinar para os cardiopatas congênitos é indispensável, pois estes

possuem um “defeito imaginário”, uma espécie de limitação do ser. A doença,

portanto, não é exclusivamente orgânica.

Caplan (1980) argumenta sobre a ação social nas crises, nas formas de

atenuação de circunstancias perigosas e fornecimento de serviços para incentivar

uma integração saudável. Esclarece sobre a meta de um programa de prevenção

primária, que deve identificar as circunstancias que ocorrem em comunidade e

modificá-las para que o impacto da crise seja menos severo.

Um dos fatores favoráveis ao prolongamento da vida, de forma natural, é a

promoção do equilíbrio. Segundo Caplan (1980), em geral as crises incluem

situações de desafio, perda de suprimentos básicos ou ameaça de perda, porém

são inevitáveis em certas fases da vida.

O convívio nos grupos de apoio social, integrantes da rede pode favorecer a

passagem por crises quase inevitáveis em decorrência dos processos da doença

(KORNFELD, et al 1982).

Estas comunidades parecem oferecer um espaço de apoio social, que pode

privilegiar as prevenções: primária, secundária e terciária, através de atendimento.

Allen (1998) afirma que no aspecto relacional espiritual, por exemplo, os

grupos religiosos sinalizam uma influência positiva à saúde dentro de uma ação de

fé salugênica. As pessoas participam de movimentos integradores, tais como:

possibilidade de perdão, por meio do reconhecimento de ser perdoado. Há um

estado de eqüidade diante de Deus como Ser Maior Este efeito promove o alívio

de sentimentos de culpa e expressões emocionais retidas. È um espaço, em que o

indivíduo pode sentir-se fortalecido para um enfrentamento adequado da doença.

Desta forma, entende-se o espaço eclesiástico como uma opção saudável

num contexto que tem favorecido de maneira notável o crescimento de grupos

religiosos.

33

1.3 PROBLEMAS E HIPÓTESES PSICOLÓGICAS SOBRE A DOENÇA

ARTERIAL CORONÁRIA

1.3.1. Estudos Psicanalíticos Sobre a Doença Arterial Coronária

O pensamento kleiniano indica que as relações objetais se unem em torno de

um único objetivo; manter a vida e afastar a morte. Os movimentos da pulsão

agressiva estão presentes no decorrer de toda a existência do indivíduo e estes

orientam os afetos (HINSHELWOOD, 1992).

A teoria freudiana das pulsões desenvolveu-se a partir da descoberta de

impulsos sexuais da infância. As pulsões de morte e de vida se fundem, sendo

que a de morte é compreendida por destrutividade que visa o self. Desta forma, a

saúde implica que as pulsões de vida tenham ascendência sobre as pulsões de

morte. O estado interno de destrutividade é denominado narcisismo negativo.

A reparação é a maneira pela qual as pulsões são traduzidas de forma

sublimada e podem ser defesas maníaca e obsessiva.

HInshelwood (1992) esclarece que as teorias psicanalíticas da ansiedade

surgiram através dos anos e se relacionam de maneira geral aos conflitos.

Segundo o autor, no pensamento kleiniano o conflito interno é dualista.

A investigação psicanalítica propicia a compreensão dos movimentos da

pulsão de morte através do inconsciente, em que a saúde mental é prejudicada

por fantasias inconscientes, a partir do instinto de morte (HINSHELWOOD, 1992)

1.3.2. Possíveis Traços de Personalidade e Estados Emocionais

Associados à Doença Arterial Coronária.

Duprat (1999) reali za uma pesquisa com o objetivo de investigar os níveis de

ansiedade como traço de personalidade e como estado emocional. E os níveis de

raiva, traço e estado em pacientes dislipidemicos, comparando o resultado entre

34

dois grupos; um de pacientes dislipidêmicos portadores de doença arterial

coronária e outro de dilipidêmicos não portadores de doença arterial coronária.

A pesquisadora apresenta a discussão de que a ansiedade como traço de

personalidade pode ser percebida como ameaçadora, devido estar associada à

maior incidência da doença. A raiva -in poderia promover problemas relacionados

com a hipertensão arterial, enquanto a raiva -out tem importância no risco da

doença arterial coronária. Entretanto os resultados da pesquisa não revelam

diferença significante do ponto de vista estatístico dos níveis de ansiedade e raiva

entre os dislipidêmicos com e sem doença arterial coronária, mas sugerem uma

tendência em que os que tinham doença arterial coronária também tinham altos

índices de raiva-in e raiva -out.

Entre os aspectos psicológicos relacionados aos fatores de risco, queremos

destacar o estudo com diabéticos, por Heleno (2001) em que a pesquisadora

correlaciona a qualidade do grau de controle glicêmico com a presença ou não de

organizações patológicas. Os resultados mostraram forte correlação entre a

eficácia adaptativa e o equilíbrio interno do ego com a qualidade de controle

glicêmico.

1.3.3. Aspectos Psicossomáticos da Doença Arterial Coronariana

A década de 70 foi o “grande boom” da psicossomática no Brasil. Em

cardiologia relaciona-se aos aspectos simbólicos do coração e há mecanismos

fisiopatológicos de conexão entre emoção e coração (RIBEIRO, 1998; MELLO

FILHO, 2002).

”A Segunda Revolução da Saúde, teve duas características

essenciais, a)centrar-se sobre a saúde, ao invés da doença e b) que

o comportamento humano era a principal causa de morbilidade e

mortalidade” (RIBEIRO, 1998).

Para Mello Filho (2002) as queixas psicossomáticas dos coronariopatas

estão relacionadas à obtenção de atenção, em que os indivíduos desenvolvem

35

comportamentos de descuido ou não cumprimento das indicações terapêuticas e

passam a beber, fumar, trabalhar excessivamente como substituição da função da

mãe, devido aos conflitos com a figura materna. Os conflitos passam a integra r

um universo interno, em que os afetos são marcadamente negativos. A auto-

cobrança é mais e mais vital, e não encontra resolução adequada levando o

indivíduo à psicossomatização.

Segundo o mesmo autor, diante de situações ameaçadoras em que a carga

emocional é mais intensa, há alteração fisiológica; o sistema cardiovascular é

fundamental na manutenção do equilíbrio homeostático e a auto-preservação é

sempre o objetivo final, entretanto a resposta do organismo dependerá de

características individuais.

Com estas afirmações, Mello Filho nos leva a pensar sobre a resolução dos

conflitos psicológicos nos indivíduos e sobre as mudanças de estilo de vida que

podem privilegiar novos hábitos para a vida saudável.

De acordo com a teoria freudiana, as pulsões tem origem nos impulsos

sexuais da infância. O pensamento kleiniano sobre a pulsão de morte tem sua

origem na teoria freudiana das pulsões, mas para Melanie Klein a pulsão de morte

é mais intensa na posição esquizoparanóide, marcada por destrutividade a qual

pode atingir o self e é atribuída a um objeto. Esta destrutividade baseia-se em uma

forma de introjeção executada com raiva, denominada voracidade. Trata-se da

violência que envolve o morder, cujo estado final sinaliza que não houve

satisfação oral e o obje to introjetado transformou-se em persecutório, um

elemento interno ameaçador. O narcisismo negativo é um estado interno (de

defesa) tomado de total destrutividade do ego. (HINSHELWOOD, 1992).

Melanie Klein (1975) afirma que a voracidade está relacionada com os

bens, posses, dons, vantagens e privilégios. E se o indivíduo se apóia na própria

voracidade têm a sensação de que pode possuir todas as coisas. Trata-se de uma

estrutura protetora, mas que pode ser abalada pelo sentimento de inveja. Se o

indivíduo verifica que uma outra pessoa tem mais posses, então, sente-se

reduzido, roubado e perseguido.

36

“Na posição esquizoparanóide o mundo interno pode acumular cada

vez mais objetos persecutórios, o que dá origem a uma fome cada

vez maior por objetos “bons”, tal fome dá origem a mais fome, a

voracidade. Este estado pode conduzir a um mundo interno

esvaziado. Reparação é a maneira pela qual as pulsões são

traduzidas de forma sublimada e pode ser maníaca ou depressiva. A

reparação é o elemento mais forte dos impulsos construtivos e

criativos” (HINSHELWOOD, 1992).

Os impulsos construtivos da reparação estão ligados à pulsão de vida

oriundos da primeira infância e dos cuidados maternos. Na mente do bebê surgem

os primeiros conflitos entre o amor e ódio, ao perder o objeto desejado o ego lança

mão de defesa e volta-se de forma contrária ao objeto desejado. Tal defesa

transforma-se em culpa, que é carregada de elementos ameaçadores, o que leva

o indivíduo a elaborar fantasias com o propósito de controlar estes objetos maus.

Assim o ego lança mão de outra defesa; a onipotência. (Klein, 1975; 1996).

A autora afirma que a onipotência tem origem em estágios iniciais da primeira

infância e estaria ligada aos temores de destruição onipotente e atividades

(absorver, expelir, aniquilar) envolvidas com mecanismos de defesa primitivos.

Estes mecanismos e atividades têm efeitos profundos e permanentes sobre o ego

e as relações objetais. E as defesas seriam desencadeadas contra a experiência

da separação estabelecendo conflitos que podem tornar-se evidentes em

situações de crise.

De acordo com Simon (1989), o elemento principal na geração da crise é o

fato de o indivíduo estar diante de uma situação nova e vitalmente transformadora.

Classifica-se a crise; por perda ou por aquisição, ambas têm em comum angustia

diante do novo e do desconhecido.

Ao receber um diagnóstico de doença crônica, os indivíduos entram em crise,

seja por desconhecimento das possibilidades de resolução dos conflitos

emocionais ou o desconhecimento do próprio conflito que se torna agravante, pois

resultam em descuido. A busca de resolução de conflitos emocionais parece

primordial para mudança de comportamentos de risco. (MYRTEK ,1987).

37

Nas situações de sobrecarga emocional, desencadeadas por crises, o risco de

o universo pessoal sofrer prejuízos é eminente. A crise por perdas, implica em que

há o risco do indivíduo tentar aliviar os sentimentos de culpa e depressão, através

de auto-agressões. (MELLO FILHO , 2002: SIMON, 1989).

1.4. Objetivos

1.4.1. Objetivo Geral

Identificar os fatores de risco mais comuns à doença arterial coronariana no

grupo participante da pesquisa e relacionar os conflitos emocionais à instalação

dos fatores de risco para doença arterial coronária.

1.4.2 Objetivos Específicos

a) Caracterizar os sujeitos colaboradores da pesquisa.

b) Descrever possíveis ações preventivas na doença arterial coronária, em

um enfoque psicanalítico.

c) Identificar as situações de crise emocional, de acordo com a clinica

psicanalítica, que podem estar associadas a fatores de risco para a

DAC.

d) Relacionar fatores de risco e doença arterial coronária.

2. MÉTODO

2.1. Método, Material e Casuística

O método utilizado foi estudo de caso e consideramos a faixa etária acima

de quarenta anos, pois a revisão bibliográfica aponta maior risco de instalação da

doença nesta faixa etária. Consideramos, também, aspectos relativos ao estilo de

vida e hábitos alimentares, identificando pelo menos um fator de risco. Os fatores

38

de risco são fumo, má alimentação, sedentarismo, hipertensão, diabetes tipo 2,

aterosclerose e determinantes psicossociais.

2.1.1 Participantes e Local

Participantes: Os sujeitos identificados após breve diálogo. Participaram

desta pesquisa oito sujeitos, sendo 04 do sexo masculino e 04 do sexo feminino,

todos acima de 40 anos, com pelo menos um fator de risco para instalação da

DAC – doença arterial coronária.

Local: Instalações da Igreja Metodista de São Vicente.

2.1.2. Instrumentos Psicológicos

Os instrumentos utilizados foram; um questionário (Anexo 7.1) elaborado pela

pesquisadora, o qual objetiva buscar o maior número de informações relacionadas

ao estilo de vida dos participantes, bem como investigar hábitos alimentares. Os

quadros um, dois e três (Anexos 7.3.1; 7.3.2; 7.3.3) foram compostos a partir

destes dados.

As entrevistas não diretivas, individuais, realizadas com os participantes,

tiveram por objetivo esclarecer aspectos históricos não mencionados

anteriormente e aspectos psicológicos dos indivíduos (Anexo 7.2).

A escala diagnóstica adaptativa operacionalizada – EDAO foi utilizada para

análise dos dados anteriormente obtidos.

2.1.3. Procedimento

O grupo foi convidado a responder individualmente, questões relacionadas ao

estilo de vida e hábitos alimentares. Com estes dados, foram construídos os

quadros. A seguir foram submetidos à entrevista psicológica, individual não

diretiva. Por fim foi procedida à análise através da EDAO - Escala Diagnóstica

Adaptativa Operacionalizada.

As hipóteses levantadas nesta pesquisa, foram 1) Os fatores comportamentais

de risco apresentam correlação com conflitos emocionais. 2) As situações de crise

emocional podem ser um fator interno de risco para instalação e evolução da

39

DAC. 3) Os fatores de risco para instalação da DAC diminuem se ocorrer

mudança para hábitos alimentares mais saudáveis e no estilo de vida. 4) Existe

mudança no estilo de vida quando conflitos emocionais são mais bem

administrados.

2.1.4. Ética da pesquisa ou tratamento dos dados

Os participantes da pesquisa foram selecionados independentemente da

escolaridade, profissão, religião ou nível sócio-econômico. Apenas pela presença

de pelo menos um fator de risco com idade superior a 40 anos. Buscamos um

número igual de homens e mulheres.

Os participantes assinaram o termo de livre consentimento, o qual

esclarece a finalidade da pesquisa e autoriza a divulgação dos dados somente

para a comunidade científica.

2.1.5. Delineamento

Foi realizado estudo de caso, com oito sujeitos adultos, sendo quatro

mulheres e quatro homens, todos acima quarenta anos, com pelo menos um fator

de risco. A análise foi realizada em cinco categorias. O critério de inclusão foi

idade acima de quarenta anos e presença de pelo menos um fator de risco. Os

sujeitos assinaram termo de livre consentimento esclarecido.

3. Resultados

Descrevemos abaixo os critérios de avaliação das respostas do

questionário. Para simplificar, doravante denominamos questão, apenas Q.

Q01 Para sexo feminino, atribuímos 1 e masculino 2

Q02 = Acima de quarenta anos, 2 e abaixo, 1

Q03 = É obeso, 2 e não é obeso 1

Q04 = É fumante, 2 não é 1

40

Q05 =Diagnóstico que indica mudança de dieta, 2, não indica 1; se doença

arterial coronária, 5, se diabetes ou hipertensão, 4.

Q06 = Não aderiu a dieta 2, aderiu 1

Q07 = Hábitos alimentares saudáveis 1, não 2

Q 08 = Tem vida sedentária 2, se não 1

Q09 = Se pratica esportes 1, se não pratica 2

Q10 = Se revela hipertensão 5, se acima do esperado ou abaixo do esperado, 2,

se dentro do esperado, 1

Q11 = Se está sob cuidados médicos do cardiologista, 5, outros médicos 2, não

está sob cuidados médicos 1.

Q12 = Se tem doença que representa fator de risco para DAC, 2, se não

representa, 1

Q13 = Se atribui a causa principal a fator emocional ou orgânico, 2, se ambos, 1.

Q14 = Se está sob cuidados de outros profissionais de saúde, 2 se não 1.

Q15 = Não estando bem emocionalmente, se não procura ninguém, 5, se procura

Familiares ou amigos, 4, se procura líder espiritual, 3, se profissional de

saúde, 3, se psicólogo 1.

Q16 = Se tem dificuldades de conversar sobre a si mesmo/a, 2, se não, 1

Q17 = Situações extremas (crises, perdas constantes, alto stress, depressão, etc

para busca atendimento psicológico 2, se não 1

Q18 = Se acredita que o atendimento psicológico está relacionado à falta de fé, 2,

se não acredita, 1

Q19 = Se acredita que poderá ter doença psicossomática, 1, se não acredita, 2

Q20 = Se acredita que hábitos e estilo de vida podem promover doença, 1, se

não, 2.

Q21 = Se mudou o estilo de vida, 1, se não 2

41

Q22 = Se passou cinco vezes ou mais por situações de crise, 5, se menos,

conforme o número de vezes

Q23 = Sentiu-se rejeitado/a, 2, não 1

Q24 = Sente o carinho das pessoas, 1, não sente, 2

Q25 = Está disposto/a a freqüentar grupo de apoio, 1, não está, 2

Q26 = Participa de grupo de apoio, 1, não participa 2

Atribuiu-se maior valor às respostas que foram ao encontro do objetivo do

estudo. Os valores atribuídos ao quadro três, na página 33, sugerem escolhas

alimentares consideradas saudáveis ou não. Para as boas escolhas, atribuiu-se

valor 1 e para as más escolhas, valor 2. Foi feita análise fatorial para identificar a

correlação entre os sujeitos. Verifica-se que o grupo apresenta forte correlação

entre os sujeitos.

Para a correção da tabela de escolhas alimentares, considerou-se que os

valores variam de 0 a 5. Zero, significa a escolha nunca. O menor valor (1) é

sempre mais próximo da expectativa de saúde, enquanto o maior valor (5) é

oposto a expectativa de saúde, considerando-se o histórico do indivíduo; por

exemplo: Se o indivíduo afirma ingerir sal e é hipertenso = 5, doces para

diabéticos = 5, enquanto verduras, frutas e legumes = 1. Adotamos o mesmo

critério para freqüência, de tal maneira que a soma das duas primeiras colunas

com as duas últimas dará um resultado de 1 a 5. zero = nunca.

42

3.1.1. Quadro 1 – Resultados do Questionário

ÍTEM SITUAÇÃO 101 102 103 104 105 106 107 108

01 Sexo 2 1 1 2 2 1 2 1

02 Idade acima de quarenta anos 2 2 2 2 2 2 2 2

03 IMC indica obesidade 2 2 1 1 1 1 1 2

04 Fumante 1 1 1 1 1 1 2 1

05 Recebeu diagnóstico que seria

necessário dieta

2 2 2 2 1 1 1 2

06 Aderiu à dieta 1 2 2 2 2 1 1 2

07 Tem hábitos alimentares saudáveis 1 2 1 1 2 1 2 2

08 Tem vida sedentária 1 2 1 2 1 1 2 2

09 Pratica esportes 1 2 1 1 1 2 2 2

10 É hipertenso ou diabético 2 2 1 1 2 1 1 4

11 Está sob cuidados médicos 2 2 5 5 2 1 4 1

12 Tem doença que representa fator de

risco

2 2 2 2 2 1 2 2

13 Causa principal orgânica, emocional ou

ambas

1 1 1 2 1 1 1 1

14 Está sob cuidados de profissional da

saúde

1 2 2 2 1 1 1 1

15 Procura alguém se não está bem

emocionalmente

3 4 5 5 5 5 1 5

16 Tem dificuldade de conversar assuntos

íntimos

1 1 2 2 2 2 2 2

17 Procura atendimento psicológico 1 1 2 2 2 1 1 2

18 Atendimento psicológico e fé 1 1 1 1 1 2 2 1

19 Poderá desenvolver doença psicossomática

1 1 1 2 2 1 1 1

20 Hábitos ou estilos de vida promovem doença

1 1 1 1 1 1 1 1

21 Mudou o estilo de vida 1 1 1 1 1 1 2 2

22 Passou por situação de crise 5 4 2 1 1 1 2 2

23 Sentiu-se rejeitado/a 1 2 1 1 1 1 2 2

24 Sente as pessoas próximas de você 1 1 1 1 1 1 1 1

25 Está disposto/a a freqüentar grupo de apoio

1 1 2 1 2 1 2 1

26 Participa de algum grupo de apoio 2 2 2 2 2 2 2 2

Total 39 44 43 45 40 34 42 45

43

3.1.2. Quadro 2 – Respostas das Escolhas alimentares

Item Escala 101 102 103 104 105 106 107 108 1 Abacaxi 3 2 2 3 2 2 2 2 2 Alimentos considerados

ácidos 2 2 2 5 5 2 4 2

3 Alimentos considerados Carboidratos

3 5 2 2 3 2 2 5

4 Alimentos cozidos 2 2 2 2 4 1 0 5 5 Alimentos crus 2 5 2 2 4 3 3 5 6 Alimentos fritos 2 3 0 0 5 2 2 5 7 Alimentos gordurosos 2 3 0 0 0 2 2 2 8 Arroz 5 5 3 5 3 5 5 1 9 Bolos 2 2 2 2 0 2 0 5 10 Carne branca 2 3 2 2 3 3 3 3 11 Carne vermelha 2 5 2 3 3 5 3 5 12 Chocolate 2 2 2 0 2 2 0 5 13 Doces 3 2 5 2 2 2 0 1 14 Feijão 2 0 3 5 3 2 5 1 15 Frutas 2 4 3 5 3 1 5 4 16 Jiló 2 3 0 4 0 0 1 4 17 Legumes 2 2 2 4 3 2 3 4 18 Macarrão 2 2 2 2 3 2 3 5 19 Ovos 2 3 2 2 2 2 3 2 20 Pão 5 5 3 5 2 5 0 5 21 Quiabo 3 2 3 2 3 3 2 3 22 Salgados 3 2 2 0 0 5 0 5 23 Sorvete 2 2 2 2 2 2 0 2 24 Verduras 2 3 2 2 1 1 3 5

Total 59 69 50 61 58 58 51 86

44

3.1.3 Análise das respostas ao questionário

3.1.3.1 - As questões Permitem Descrever os Sujeitos

Questão 3

Os sujeitos 101,102 e 108 apresentam índice de massa corpórea acima do

esperado. Os sujeitos 103, 104, 105 e 107 estão dentro do esperado. E o sujeito

106 apresenta IMC abaixo do esperado.

Questão 5 e 6

Cinco sujeitos já receberam diagnóstico que necessitasse fazer dieta.

Entretanto quatro aderiram prontamente à dieta. Um deles (102) não conseguiu

permanecer na dieta e os outros três, não receberam dieta.

Questão 7

Quatro sujeitos acreditam ter hábitos alimentares saudáveis, sendo que

dois respondem porque e outros dois não. Outros quatro sujeitos acreditam não

ter hábitos alimentares saudáveis, entre estes apenas um dos sujeitos não

responde porque.

Questão 8 e 9

Quatro sujeitos afirmam ter vida sedentária e outros quatro não. Entretanto,

em relação à prática de esportes, um destes quatro que afirmam ter vida

sedentária disse caminhar diariamente. Dos quatro que afirmam praticar esportes,

dois fazem caminhadas de duas a três vezes por semana, um, ginástica duas

vezes por semana e outro não mencionou nem o tipo de atividade física, nem a

freqüência.

Questão 10

Apenas dois sujeitos não se lembraram à data da última vez que mediram a

pressão arterial, os demais relatam a data e o resultado dentro do esperado.

Destaca-se o sujeito 108 com o resultado de 14X9. Apenas um sujeito não se

lembrou da data ou do resultado (107).

Questão 11

Todos os sujeitos preencheram a data do último exame de sangue, sendo

que dois dos sujeitos lembram-se apenas do mês e do ano. Destacam-se os

sujeitos 103 e 104 que estão sob cuidados de cardiologista e o sujeito 107 sob os

cuidados do neurologista.

45

Questão 12

No grupo, três são diabéticos, três hipertensos, um sujeito não assinalou

qualquer opção e o sujeito 103 relata alergias, labirintite, rinite, artrose e

aterosclerose.

Questão 13

Seis sujeitos acreditam que a causa principal de suas doenças são de

origem orgânica e emocional, enquanto um sujeito não assinalou opção por não

ter doença e um afirma ser somente orgânica.

Questão 14

Dois sujeitos disseram que não estão sob os cuidados de outro profissional

de saúde, um está em psicoterapia e cinco deixaram sem resposta a questão.

Questão 15

Cinco sujeitos assinalaram ninguém para a pergunta a quem procuram

quando não estão bem emocionalmente. Dois afirmaram procurar profissional da

saúde e o sujeito 102 afirma procurar a família, amigos, e profissional da saúde.

Questão 16

Cinco sujeitos afirmam ter dificuldade em conversar assuntos íntimos com

colegas, dois por questões de ética e sigilo e três por falta de confiança. Três

disseram não ter dificuldades ara conversar assuntos íntimos com colegas.

Questão 17

Quatro sujeitos afirmam que as situações que alguém deve procurar um

psicólogo são de depressão ou stress . Outros quatro afirmam que em situações

de dúvida ou dificuldades etc.

Questão 18

Seis sujeitos afirmam que o tratamento psicológico não está reservado as

pessoas que não tem fé, enquanto duas acreditam que sim.

Questão 19

Cinco sujeitos acreditam que poderão desenvolver doença de fundo

emocional e dois, não. Um dos sujeitos não respondeu a questão.

46

Questão 20

Todos os sujeitos afirmam acreditar que hábitos ou estilo de vida podem

promover doença.

Questão 21

Seis sujeitos afirmam ter mudado estilo de vida a partir de recomendação

médica. Mudando seus hábitos alimentares ou praticando atividade física. O que

pode ser significativo devido ao n = 8

Questão 22

Seis sujeitos passaram por situações de crise, destacam-se os sujeitos 101,

102 e 103 que sofreram maior número de situações de crise. As crises relatadas

referem-se a perdas (desemprego, falecimentos, separações, doenças graves).

Um dos sujeitos não respondeu e o sujeito 104 afirma não ter passado por crises.

Questão 23

Seis sujeitos afirmam não se sentirem rejeitados e dois afirmam que sim.

O que pode ser significativo, considerando n = 8

Questão 24

Todos afirmaram sentir o carinho de pessoas próximas num percentual de

50% a 100%; um = 50%; um = 70%; quatro = 90%; um = 99% e um = 100%

Questão 25

Quatro sujeitos afirmam estar dispostos a freqüentar algum grupo social de

apoio e quatro afirmam que não estão dispostos.

Questão 26

Todos afirmam não participar de grupo de apoio.

Preferências alimentares:

Almoço: arroz, feijão, carne e salada

Jantar : quatro sujeitos fazem lanche, dois preferem sopas um sujeito não

come nada a noite e outro alimenta-se com a mesma preferência do almoço.

Destaca-se o sujeito 102 e 108 que se alimentam de pizza no jantar, sendo

diabéticos.

47

3.1.4 - Descrição dos Casos

Caso 101 - 59 anos, sexo masculino, casado, autônomo. Fator de risco não

associado: diabetes tipo 2. Relatou quatro momentos de crise e as mesmas

referem-se a perdas. Faz dieta, porém às vezes, descuida-se, acredita não ter

vida sedentária e disse que pratica esportes duas a três vezes por semana. Não

está sob cuidados médicos, mas faz exames de sangue pelo menos de dois em

dois meses e mede a pressão arterial uma vez por mês. Disse não ter dificuldades

de conversar assuntos íntimos com colegas. Relatou mudança a partir de

recomendação médica deixando de comer doces. No preenchimento da tabela

alimentar demonstrou dificuldade em controlar melhor o consumo de carboidratos.

Caso 102 - 45 anos, sexo feminino, divorciada, assistente social. Fatores de

risco associados: diabetes tipo dois e sedentarismo. Relatou mudanças bruscas

da dinâmica familiar e três crises por perda e uma delas caracteriza o momento

atual, pois encontra-se em processo de separação conjugal. Embora o médico

tenha recomendado dieta, não consegue fazê -la, não pratica esportes ou

atividade física. Faz controle glicêmico regularmente com aparelho doméstico.

Não apresenta dificuldade em falar de assuntos íntimos ou de buscar apoio.

Caso 103 – 76 anos, sexo, feminino, casada, aposentada, não é fumante.

Fator de risco não associado: DAC. Relataram várias situações de crise,

cirurgias e tratamentos entre estes, tratamento de câncer de mama. Possui duas

pontes de safena, está sob cuidados médicos. A partir das recomendações

médicas mudou o seu estilo de vida e hábitos alimentares. Atualmente faz

ginástica duas vezes por semana.

Caso 104 – 79 anos, sexo, masculino, casado, aposentado, não é fumante.

Fator de risco não associado: DAC. Não relatou situações de crise. Possui três

pontes de safena e há uma semana sofreu um princípio de avc – acidente

vascular cerebral. A partir de recomendação médica mudou o estilo de vida e

passou a caminhar e faz dieta. Demonstrou bons hábitos alimentares.

Caso 105 – 66 anos, sexo, masculino, casado, aposentado, não é fumante.

Fator de risco não associado: hipertensão arterial. Relatou apenas uma situação

48

de crise por perda, porém o sujeito relata que a transformou em ganho, adotando

para si como desafio. Mudou o estilo de vida a partir de recomendação médica,

reduzindo o sal e adotando atividade física três vezes por semana.

Caso 106 – 63 anos, sexo feminino, casada, aposentada, não é fumante.

Fator de risco não associado: sedentarismo. Relatou uma única crise por perda.

Não está sob cuidados médicos. Demonstrou ter hábitos alimentares saudáveis.

Caso 107 – 55 anos, sexo masculino, casado, aposentado, fumante.

Fatores de risco associados: má alimentação, sedentarismo. Relatou duas

situações de crise por perda. Está sob cuidados médicos (neurologista) pois há

uma ano sofreu AVC – Acidente Vascular Cerebral. Demonstrou hábitos

alimentares pouco saudáveis.

Caso 108 – 45 anos, sexo feminino, casada, cabeleireira, é diabética.

Fatores de risco associados: má alimentação, sedentarismo e hipertensão arterial.

Relatou duas situações de crise por perda. Não está sob cuidados médicos.

Embora tenha recebido recomendação médica para prática de atividades físicas,

não o fez. Demonstrou ter hábitos alimentares pouco saudáveis.

3.1. 5 - Principais Tendências dos Resultados

EDAO – Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada

A análise da EDAO Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada,

classificou os sujeitos 105 e 106 como pertencentes ao grupo I. Os sujeitos 101,

103, 104, 107 e 108 pertencem ao grupo III. E o sujeito 102 pertence ao grupo II.

Incluímos o relato da entrevista dos S102, devido à análise segundo a

EDAO e o relato da entrevista do S108 pelos resultados quantitativos na tabela

alimentar.

Dois sujeitos tinham eficácia adaptativa. Em outros cinco percebe-se a

busca de equilíbrio interno do ego, em outro caso, crise. Entretanto consideramos

a possibilidade de evolução favorável, uma vez que o sujeito busca o apoio da

família e dos amigos para superação da crise.

49

4. DISCUSSÃO

Os escores encontrados entre os oito sujeitos participantes foram próximos.

Verifica-se forte correlação entre os sujeitos. A análise fatorial revelou que

pertencem ao mesmo grupo, ou seja, podem ser identificados pelo questionário

(r = 0,987), com validade de noventa e sete por cento.

O estudo indicou também que indivíduos com fatores de risco associados

têm menor possibilidade de estabilizar o quadro da doença.

Um dos sujeitos é fumante e mesmo depois de sofrer um acidente vascular

cerebral e estar dependente de remédios não deixou de fumar. Reduziu o número

de cigarros que fuma por dia e argumenta que parar de fumar não lhe trará mais

benefícios. Entretanto a literatura aponta que a interrupção do tabaco promove

melhora significativa na recuperação de pacientes e aumento da sobrevivência

após a cirurgia (CONSOLI, 2001; TAIRA, 2000; GIL, 2000; FROELICHER, 2000).

Quatro dos sujeitos aceitaram as recomendações médicas e mudaram os

hábitos alimentares e passaram a praticar atividade física de maneira regular, três

dos sujeitos apresentaram um índice de massa corpórea, adequado, o que era

inadequado em seu histórico anterior .

A literatura confirma tais dados, a maioria dos programas de reabilitação

cardíaca inclui mudança de hábitos alimentares. A má alimentação é responsável

pela instalação de doenças que representam fatores de risco para a doença

arterial coronária. (SCHAUER, 1985; ASTRAND, 1988; POWELL, 1994).

Outros dois sujeitos, na pesquisa, não mudaram seus hábitos alimentares e

não passaram a praticar atividades físicas. Estes apresentam um índice de massa

corpórea acima do adequado, o que pode também ser confirmado pela literatura

(GREGG ET AL, 2002; HERRINGTON, 2000). Estes dois sujeitos são também

diabéticos e relatam o consumo de carboidratos no jantar, a literatura indica que

dois procedimentos são indispensáveis para melhor controle do colesterol (LDL) e

triglicérides, primeiro a inclusão de gordura vegetal e a redução de consumo de

carboidrato (CERNEA, 2003).

Há ainda no grupo pesquisado dois sujeitos que tem hipertensão, um deles

adotou a dieta e outro não. Este que adotou a dieta, após um gargarejo de água e

sal procurou rapidamente o médico pois os sintomas não cediam, entretanto os

50

dois sujeitos relatam que em situações de ansiedade sentem a alteração da

pressão arterial em seus organismos. Este dado é encontrado de forma

semelhante na literatura (EUROASPIRE, 2001).

Outro dado indicado no estudo foi que os indivíduos buscam isolamento

caracterizando ignomínia social, ou seja, vivenciam as crises sem buscar apoio

social. Estes dados parecem indicar que a ignomínia social assume fator

importante no quadro dos fatores de risco psicossociais, dificultando a

estabilização ou redução do risco. Os estudos dos casos e a revisão da literatura

foram subsídios para a discussão aqui envolvida. E os resultados não são

discordantes da literatura, ao contrário, a maioria dos autores tem opiniões

semelhantes, a literatura afirma existir forte evidência entre o isolamento e a falta

de qualidade no apoio social (TOOBERT, D.; STRYCKER, L.A.; GLASGOW, R.E.,

1998).

A literatura mostra que a ausência de conscientização das pessoas em

relação à própria saúde e conseqüentemente os estilos de vida que desenvolvem

são complicadores na prevenção e tratamento das doenças de alto risco, entre

estas a doença arterial coronária (KORNFELD et al, 1982). Tais aspectos

implicam em fatores desfavoráveis ao prolongamento da vida. E em geral, os

excessos se devem a quebra de equilíbrio e crise emocional. Entretanto, os

programas de prevenção em cardiologia, dentro de um programa de psicologia da

saúde, apontam possibilidades para mudanças favoráveis.

4.1. Considerações Finais

Todos sujeitos relataram que em situações de sobrecarga emocional

sentem alteração em seus organismos, exceto o sujeito 106. Todos afirmam que

hábitos e estilo de vida podem promover alguma doença.

Os sujeitos 103 e 104 enquadram-se como alvo de prevenção terciária,

enquanto os demais se enquadram na prevenção primária. Os suje itos 102 e 108

destacam-se por apresentarem hábitos alimentares mais inadequados,

principalmente se associados ao grupo de risco que fazem parte; diabetes. Sendo

que o sujeito 108 também é hipertenso.

51

Os sujeitos 101, 102 e 103 destacam-se pelo número de vezes que

passaram por situações de crise. As respostas às questões 15 e 16 são

confirmatórias no fator psicossocial de ignomínia social.

Sugere-se um estudo longitudinal com inserção de psicoterapia para se

verificar a hipótese de que a resolução de conflitos pode influenciar positivamente

a prevenção da doença arterial coronária. Entretanto neste estudo consideramos

apenas que a clínica psicanalítica poderá favorecer a redução de fatores de risco

para a doença arterial coronária. E embora se tenha identificado fatores de risco

associados, não associados e mais agravantes, somente foram dadas

informações gerais sobre os níveis de atenção e prevenção da doença arterial

coronária, portanto, nenhuma intervenção foi realizada.

52

5. Conclusão

Os objetivos foram atendidos e as hipóteses foram confirmadas a saber que

os fatores de risco para instalação de doença arterial coronária apresentam

correlação com conflitos emocionais, exceto uma das hipóteses que se refere a

mudança de estilo de vida por resolução de conflitos não foi confirmada pois o

tempo de estudo não nos permite tal afirmação. Entretanto, pode-se afirmar que

as situações de crise emocional representam risco para instalação e evolução da

doença arterial coronária.

A pesquisa favoreceu a obtenção de dados que foram considerados

confirmatórios para os objetivos e três das quatro hipóteses estabelecidas, a

saber; o objetivo geral; identificação de fatores de risco mais comuns à doença

arterial coronária no grupo participante da pesquisa e a relação entre conflitos

emocionais e instalação dos fatores de risco para doença arterial coronária.

Objetivos específicos: caracterização dos sujeitos, descrição das possíveis ações

preventivas na doença arterial coronária, com enfoque psicanalítico, identificação

das situações de crise emocional, de acordo com a clínica psicanalítica em

associação de fatores de risco para a doença e a relação entre fatores de risco e

doença arterial coronária. As hipóteses levantadas foram: 1) Os fatores

comportamentais de risco apresentam correlação com conflitos emocionais 2) As

situações de crise emocional podem ser um fator interno de risco para instalação e

evolução da mudança doença arterial coronária 3) Os fatores de risco para

instalação da doença diminuem se ocorrer mudança de hábitos alimentares mais

saudáveis e no estilo de vida 4) Existe mudança no estilo de vida quando os

conflitos emocionais são mais bem administrados.

Sugere-se um estudo longitudinal para confirmação da quarta hipótese uma

vez que a confirmação ou não da mesma demanda maior tempo de pesquisa.

53

6. Referências Bibliográficas

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58

7. Anexos

Anexo 7.1 – Formulário do Questionário

Pesquisa

(Este instrumento é parte integrante do trabalho de dissertação de mestrado da

psicóloga e teóloga Suely Moraes e pretende coletar dados para pesquisa na

prevenção de coronariopatia em um grupo de pessoas com doença arterial

coronária ou não.

Instruções: Você está sendo convidado/a a participar de uma pesquisa sobre cuidados e

atenção a saúde. Seu nome e sua identidade serão mantidos em sigilo, mas os demais

dados constantes das respostas ao questionário serão analisados e apresentados em

conjunto para a comunidade científica, na forma de publicação de pesquisas em periódicos.

A sua concordância em participar se efetivará com a entrega do formulário respondido e a

discordância será entendida pela devolução deste instrumento em branco.

01. Assinale o grupo a que pertence Sexo: ( ) Feminino ( )Masculino

02. Nascimento: Local:__________________________Data:____/____/____

03. Escreva abaixo, qual a sua altura e qual o seu peso. Altura_________peso____________

04. Você é fumante? ( )NÃO ( )SIM.

Quantos cigarros fuma por dia? ________________________________

05. Já recebeu um diagnóstico que necessitasse fazer dieta?

( )SIM ( )NÃO Qual?

PREENCHIM. PESQUISADORA / IMC =

Nº

59

06. Caso sua resposta tenha sido sim na questão anterior; aderiu imediatamente à

dieta? ( )SIM ( )NÃO Como era a dieta?______________________________

07. Você acredita que tem hábitos alimentares saudáveis?

( )SIM ( )NÃO ⇒ Por quê?

08. Acredita ter vida sedentária?

( )SIM ( )NÃO

09. Pratica esportes ou atividade física?

( )NÃO ( ) SIM Quantas vezes por semana?______________________

Que tipo de atividade física pratica?________________________________

10. Quando mediu sua pressão arterial pela última vez? ____ /____ /_____

Qual a medida atual? __________________ Você interpreta que: Está dentro de padrões esperados ( ) Está acima do esperado ( ) Está abaixo do esperado ( )

11. Qual foi a última vez que fez exame de sangue? _____/_____/______

Atualmente está sob tratamento médico? ( )NÃO ( )SIM ⇒ Qual/Is especialidade/s?__________________

12. Assinale a(s) situação (ões) que você se enquadra ?

60

( )alergias ( )hipertensão arterial ( )diabetes ( )gastrite ( )bronquite-asmatica ( )rinite ( )enxaqueca ( )labirintite ( )artrose ( )aterosclerose ( )Outra (s) Qual/is?______________________________________________________

13. Caso tenha assinalado uma ou mais situações na última questão, acredita que a causa principal relacionada à mesma seja :

( ) orgânica ( )emocional ( )ambas 14. Atualmente está sob cuidados de algum/uns outro/s profissional/is de

saúde?

Qual/is?______________________________________________________ 15. Quem você procura, quando não está bem emocionalmente?

Ninguém ( ) Família ( ) Um/a líder espiritual ( ) Amigo/a ( ) Psicólogo/a ( ) Profissional da saúde ( )

Qual?__________________________________________________

16. Tem dificuldade de conversar assuntos íntimos com colegas? ( ) SIM ⇒ DEVIDO A: ( ) falta de confiança ( ) questões de sigilo ou ética ( ) Outros motivos, quais? _________________ ____________________________________________________________

( )NÃO 17. Na sua opinião, em quais situações alguém deve procurar atendimento

psicológico?

18. Acredita que o tratamento psicológico é reservado às pessoas que não tem

fé? ( )SIM ( )NÃO Por que? _____________________________________________________

61

__________________________________________________________________

19. Acredita que em algum momento da vida, poderá desenvolver doença de

fundo emocional (psicossomática), relacionada ao seu estilo de vida?

( )SIM ( )NÃO Por que? ______________________________________

20. Acredita que hábitos ou estilos de vida podem promover alguma doença?

( )SIM ( )NÃO Por que?_______________________________________

__________________________________________________________________

21. Você já mudou de estilo de vida a partir de recomendação médica? ( )NÃO ( )SIM ⇒ O que fazia e deixou de fazer?_______________

22. Você já passou por situação de crise?

( )separações ( )perda de emprego ( )falecimentos

( )doenças graves ( )acidentes

Se possível, descreva a situação:__________________________________

__________________________________________________________________

23. Sentiu-se, pelo menos uma vez, rejeitado por sua família?

( )SIM ( )NÃO

24. Sente o carinho das pessoas que estão próximas a você?

( )SIM ( )NÃO Estabeleça um percentual. _________________ 25. Está disposto/a a freqüentar algum grupo social de apoio com a proposta

de ajudá-lo/a a ter orientações de saúde ou prevenção de doença? ( )SIM ( )NÃO

26. Participa de algum grupo de apoio na área de prevenção da doença ou

promoção de saúde?

62

( )NÃO ( )SIM Qual?/is_____________________________________________________

Escreva abaixo a sua preferência alimentar, compondo um almoço e um jantar Almoço:___________________________________________________________ Jantar:____________________________________________________________

63

Anexo 7.2 – Roteiro da Entrevista Psicológica

Síntese do relato sobre o histórico da doença – diagnóstico a atual

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Relacionamentos familiares

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Relacionamento com amigos

Atividades Sociais

Participação em grupos de prevenção

64

7.3 Quadros

Anexo 7.3.1 – Quadro de Respostas do Questionário

ÍTEM SITUAÇÃO 101 102 103 104 105 106 107 108

01 Sexo

02 Idade acima de quarenta anos

03 IMC indica obesidade

04 Fumante

05 Recebeu diagnóstico que seria

necessário dieta

06 Aderiu a dieta

07 Tem hábitos alimentares saudáveis

08 Tem vida sedentária

09 Pratica esportes

10 É hipertenso ou diabético

11 Está sob cuidados médicos

12 Tem doença que representa fator de

risco

13 Causa principal orgânica, emocional ou

ambas

14 Está sob cuidados de profissional da

saúde

15 Procura alguém se não está bem

emocionalmente

16 Tem dificuldade de conversar assuntos

íntimos

17 Procura atendimento psicológico

18 Atendimento psicológico e fé

19 Poderá desenvolver doença psicossomática

20 Hábitos ou estilos de vida promovem doença

21 Mudou o estilo de vida

22 Passou por situação de crise

23 Sentiu-se rejeitado/a

24 Sente as pessoas próximas de você

25 Está disposto/a a freqüentar grupo de apoio

26 Participa de algum grupo de apoio

Total

65

Anexo 7.3.2 – Quadro de Hábitos Alimentares Escolha a primeira ou a segunda coluna, conforme seu consumo de alimentos; se não consome escolha a coluna do meio. E combine com as demais colunas conforme a freqüência. A última coluna será preenchida pela pesquisadora Veja estes primeiros exemplos e assinale a tabela abaixo.

Item Escala Muito Pouco Nunca As vezes Sempre Soma 1 Abacaxi X X 2 Alimentos considerados

ácidos (limão, tomate,etc) X X

3 Arroz X Item Escala Muito Pouco Nunca As vezes Sempre Soma 1 Abacaxi 2 Alimentos considerados

ácidos

3 Alimentos considerados Carboidratos (pão, macarrão, biscoito, etc)

4 Alimentos cozidos 5 Alimentos crus 6 Alimentos fritos 7 Alimentos gordurosos 8 Arroz 9 Bolos 10 Carne branca 11 Carne vermelha 12 Chocolate 13 Doces 14 Feijão 15 Frutas 16 Jiló 17 Legumes 18 Macarrão 19 Ovos 20 Pão 21 Quiabo 22 Salgados 23 Sorvete 24 Verduras

Total

66

Anexo 7.3.3 – Diagnóstico simples – EDAO

Adequação

Setor

Adequado Pouco

Adequado

Pouquíssimo

Adequado

Em Crise

Afetivo-relacional

Produtividade

Sócio-cultural

Orgânico

67

Anexo 7.3.4 – Relato das Entrevistas S102 e S108

S102 - 45 anos, sexo feminino, casada, assistente social - Fatores de risco associados: Diabetes tipo dois, sedentarismo, mudanças bruscas e perdas que caracterizam crise. Passou por várias situações de mudanças na dinâmica das relações familiares. Após exames, a paciente constatou que era estéril, então o casal decidiu adotar um bebê. Há oito anos recebeu o diagnóstico de diabetes tipo 2, (o avô era diabético) ignorou a doença e não fez dieta. (S102, está acima do peso). Recentemente voltou a sentir várias dores e desconfortos. Fez novos exames e constatou uma hipercolesterolomia. As dificuldades do ambiente doméstico foram se somando; o relacionamento conjugal, nunca foi bom ou estável, pois no passado enfrentou situações de infidelidade por parte do marido. No último ano, o casal soube da existência de uma filha, dele, em decorrência de uma relação anterior ao casamento. Estas dificuldades fizeram-na, entrar em crise, o que acredita ter agravado o quadro da doença. Entretanto, admite não seguir as recomendações médicas, toma os remédios, mas quando melhora, abandona o tratamento. Relatou um diálogo com o marido em que admite que o seu maior medo é não viver tempo suficiente para criar sua filha (3anos). Quando perguntei se ela já pensou em procurar psicoterapia, ela me respondeu que sim, mas não acredita que é realmente importante e que o tratamento possa trazer as mudanças que precisa. Admite que perdeu alguns quilos, mas não em função de dieta. Atualmente diz não ter vontade de fazer nada. Acredita estar entrando em depressão. Separou-se do marido, apresenta-se muito frágil emocionalmente e fisicamente limitada. Cansa-se facilmente e não consegue se alimentar bem. Seu esposo pediu para que se afastassem por determinado período e após este tempo irão decidir se permaneceriam ou não juntos. S102 sofreu muito, o que parece ter agravado o quadro da doença. Ela viajou para casa dos pais em outro estado do país e iria retomar sua vida na cidade de origem, entretanto não conseguiu e retornou a São Paulo, ela disse que o período na casa dos pais ajudou-a a ver a situação de forma mais clara. Não quer se separar, admitiu também que sua vida profissional está alicerçada aqui e que não tem mais amigos na sua cidade de origem. Seus amigos e colegas estão em São Paulo; resolveu permanecer morando com o marido, porém este não aceitou a sua decisão e saiu de casa, para morar em outro bairro da capital. Alimenta esperanças de refazer a vida conjugal, atualmente está mais tranqüila e relatou que tem recebido forte apoio dos amigos. Conclusão: S102,parece usar de mecanismos de defesa primitivos. Até certo ponto nega a realidade à sua volta. Entretanto, o contato com os familiares, parece ter possibilitado realmente uma visão mais adequada, permitindo maior tranqüilidade. Demonstra muita fé e alta espiritualidade o que a ajuda neste momento de crise.

68

S108 - 45 anos, sexo feminino, casada, cabeleireira - Fatores de risco associados: Diabetes tipo dois, sedentarismo e hipertensão. Mudou-se de São Paulo para o litoral há dez anos. Trabalha com o marido, eles são proprietários de um salão de beleza. Ela demonstra ser uma pessoa ansiosa; disse que não suporta esperar não importa a situação. Tem histórico familiar relacionado ao diabetes e há sete anos recebeu o diagnóstico da doença. Ela disse que a princípio seguiu as orientações médicas, mas depois não. Atualmente está acima do peso e adotou para si uma maneira própria de se cuidar que é comer duas vezes por dia, ou seja, come bem no café da manhã, depois passa o dia todo sem comer e alimenta-se novamente no jantar em geral com lanches, ou salgados, ou pizza; disse que assim equilibra o diabetes. (Sua tabela alimentar foi identificada com a mais inadequada do grupo). Tem dois filhos, um casado o outro solteiro e uma neta de quatro anos. Afirmou acreditar que o início do diabetes foi devido a crise pela qual passou quando seu filho fez uma cirurgia e depois a perda da mãe. Disse que foi um período muito difícil, sentiu-se deprimida, mas que superou tanto uma situação quanto outra. A cirurgia do filho foi muito bem sucedida e aos poucos assimilou a perda da mãe. A convivência em família é boa, exceto com a sogra que parece, segundo S108, querer se ver livre dela o tempo todo. Revela que já se sentiu rejeitada pela família. Atualmente, a convivência com a neta em finais de semana, tem sido muito agradável para ela e o marido e acrescenta que esta troca afetiva tem feito muito bem à saúde de ambos. S108 disse não ter uma religião, mas acredita em Deus e acha que ser honesta e não fazer o mal a ninguém já é muito bom e que não precisa estar em uma igreja para ser religiosa. Conclusão: Parece usar de racionalização como defesa. As perdas parecem ter realmente estabelecido a crise e a instalação da doença, mas a troca afetiva com a neta, neste momento parece ser um fator bastante favorável.

69

7.4. Questionários Preenchidos

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