UNIVERSIDADE FEDERALDO RIO DE JANEIRO – UFRJ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA

LINHA DE PESQUISA MICROPOLÍTICA DO TRABALHO E DO CUIDADO EM SAÚDE

Título: ACESSIBILIDADE NA ATENÇÃO A CRISE NAS REDE SUBSTITUTIVA DE CUIDADO EM

SAÚDE MENTAL NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Linha: Investigação de atenção a crise nos CAPS

Áreas de Ação do Projeto: Saúde Coletiva; Saúde mental;

Coordenador:

Profª. Dra.Maria Paula Cerqueira Gomes – pesquisador coordenador

Prof. Dr. Emerson Elias Merhy (UFRJ) – pesquisador coordenador

Equipe de Trabalho

Recursos humanos da UFRJ e/ou instituições parceiras

Nome Unidade Categoria

Profissional Função no Projeto

Carga

Horária

no

Projeto

Ana Lucia

Abrahão

UFF/PPGCM - UFRJ Professora

Adjunta e

pesquisadora

CNPq

Pesquisadora 20hs

Laura Macruz

Feuerwerker

PPGCM/UFRJ Professora

Adjunta e

pesquisadora

CNPq

Pesquisadora 10hs

Prof. Dra.

Erminia

Silva

(UNICAMP e UFRJ) – Historiadora Pesquisadora 10hs

Profª Rita

Louzada

Instituto de

Psiquiatria – UFRJ

Professora

Adjunta -

Pesquisadora 10hs

Claúdia

Tallemberg

GSM/SESDEC-RJ e

UFRJ

Doutoranda Pesquisadora de campo 10hs

Ricardo

Moebius

PPGCM/UFRJ Doutorando Pesquisador 10hs

Flavia Freire PPGCM/UFRJ Doutoranda Pesquisador 10hs

Simone

Delgado

GSM/SESDEC-RJ Mestre Pesquisadora de Campo

Leila Vianna GSM/SESDEC-RJ e

UFRJ

Especialista em

saúde pública

Pesquisadora de campo 10hs

Carlos

Eduardo

Honorato

GSM/SESDEC-RJ e

UFRJ

Doutorando

IMS/UERJ

Pesquisadora de campo 10hs

Maria

Thereza da

Cunha

Santos

GSM/SESDEC-RJ e

UFRJ

Mestre em

saúde pública

Pesquisadora de campo 10hs

Ana Lúcia da

Silva

GSM/SESDEC-RJ e

UFRJ

Mestre Pesquisadora de campo 10hs

Monica

Rocha

FM/UFRJ

PPGCM - UFRJ

Fonoaudióloga

mestranda

Pesquisador 10hs

Eduardo

Alves Melo

IMS/UERJ e

PPGCM/UFRJ

Doutorando Pesquisador 10hs

Luan Cassal IP/LETRAS/UFRJ Mestrando Pesquisador de Campo 10hs

A construção coletiva desse projeto de pesquisa está sendo realizado por meio da

cooperação entre a Linha de Pesquisa Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde, da

Pós Graduação em Clínica Médica da UFRJ e a Área Técnica de Saúde Mental da

Superintendência de Atenção Básica, Educação em Saúde e Gestão Participativa da

Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro.

I )Introdução e Justificativa: o problema e o objeto da investigação

Experiências reais no campo do cuidado em saúde mental revelam como tem sido difícil

operar a mudança de paradigmas na atenção ao cidadão que vive com sofrimento psíquico.

As situações são ímpares nesse campo. Estudos indicam que há inúmeros casos de usuários

dos Centros de Atenção Psicossocial que vivenciam contatos muito singulares, quando

necessitam utilizar outros serviços e, isso, acontece mesmo em redes de cuidado muito

complexas em termos de ofertas bem variadas e com grande capacidade de produzir

cuidado intensivo para usuários bem comprometidos e baixa autonomia. (Costa, 2007;

Merhy,2009)

Não são poucos os casos de usuários da saúde mental que, ao se verem com um problema

clínico de outra ordem que não a mental, têm que enfrentar barreiras de seu acesso aos

cuidados de uma forma muito peculiar. Por exemplo, alguém com quadro psíquico e uma

doença renal crônica, é visto como um usuário que tem também um “rim louco” e, portanto,

os serviços de saúde responsáveis por um cuidado a renais crônicos o segregam de uma

maneira bem distinta. Isso se repete a monta em todos os pontos de acesso de um usuário a

serviços de saúde, bem como na própria rede de saúde mental, na qual para um usuário tido

como “drogadito e marginal”, criam-se fortes restrições para sua inserção no que se tem de

oferta. Para um psicótico tido como “muito violento” faz-se de uma maneira muito fácil

barreiras para sua incorporação junto ao cuidado de um PSF ou ao uso de um serviço geral

de urgência e emergência. (Merhy,2008)

Nos próprios serviços tipicamente substitutivos, muitas vezes, as portas não estão abertas

para a entrada do seu próprio usuário a qualquer momento, pois se necessita de um

acolhimento, fica relegado, em muitas situações, a ter que entrar em outras portas de

cuidado não competentes para o que precisa. Essa produção de barreira frequentemente é

vista nas situações dos ditos casos difíceis nos quais se associa ao intenso sofrimento

psíquico algum distúrbio de comportamento. Nesses casos é comum haver uma

transinstitucionalização dos pacientes cujo destino final é um nomadismo sem produção de

vínculo em qualquer lugar de cuidado. (Cerqueira Gomes, 2009)

Outro momento que dá visibilidade as formas como os serviços de atenção psicossocial

sustentam ou não o acesso a sua clientela são as ações que envolvem a atenção a crise.

Trata-se de inúmeras situações que se manifestam pela via do ato ou do afeto. Essas

situações revelam múltiplos acontecimentos que tem como um eixo comum a

imprevisibilidade. São fenômenos intensos, disruptivos e, muitas vezes incontroláveis pois

estão em um primeiro momento fora do modo como no cotidiano os sujeitos manejam suas

distintas formas de andar a vida.

“(...)agitações, irrupção de atos e violência que culminam em auto e/ou hetero-

agressividade, alterações súbitas de humor que se expressam pela exaltação ou estrupor,

atos derivados do consumo excessivo de drogas lícitas ou ilícitas e crises de pânico são

algumas das manifestações clínicas assimiladas como urgências. (Maron,2008:12)

Nada mais apropriado, ético e conseqüente do que serviços de atenção psicossocial que

surgem com a demanda de oferecer um cuidado intensivo e contínuo sustentem o

atendimento a essas situações. No entanto não é isso que se verifica em muitas redes

substitutivas. Muitos serviços não acolhem e, consequentemente não tratam as situações de

crise encaminhando a setores especializados como pólos de emergência, porta de entrada

em hospitais gerais, realizando um atendimento dissociado dos serviços comunitários. No

debate atual da Política Pública de Saúde Mental não são poucos os fóruns que se destinam

a tratar do tema do manejo a crise e o lugar de tratamento. Maron,2008;MG,2007)

“No Brasil, verificamos, apesar tentativas de transformação e implantação

de novos dispositivos para o acolhimento das urgências, que os setores de

atendimento à chamada emergência psiquiátrica foram os menos

permeáveis a transformações no seu modo de funcionamento e

sobrevivem à parte dos dispositivos de tratamento. As urgências persistem

sendo predominantemente tratadas em serviços especializados e ainda

conserva um modelo operacional padronizado apoiado na contenção

mecânica e medicamentosa, podendo estar associado ao isolamento

temporário. E, principalmente, são ainda abordadas dentro de um

enquadre que excluem o sujeito: o poder de decisão, a responsabilidade e

o reconhecimento de seu testemunho.” (Maron,2008:13)

Esse complexo cenário que envolve o atendimento as situações de crise e a acessibilidade

dos serviços de atenção psicossocial, por si, já coloca que um dos grandes problemas a ser

enfrentado é aquele que se vincula a temática da acessibilidade e suas barreiras no que

tange a produção do cuidado na atenção a crise na saúde mental. Pesquisar como os

serviços de atenção psicossocial enfrentam esse tema na sua clínica cotidiana, como

recebem, como atendem e como se organizam para o atendimento das situações de crise,

de uma forma substitutiva à lógica manicomial é um imperativo ético e técnico na

consolidação da atual política de saúde mental. Dar visibilidade as múltiplas formas de

atendimento a crise nesses serviços por meio do acompanhamento da trajetória dos

pacientes em situações de emergência nas distintas redes revelará analisadores importantes

capazes de contribuir de forma significativa para potencializar o acesso as situações de

urgência/emergência na atenção comunitária.

Pesquisar o tema do acesso nas situações de crise depende da existência real de redes

complexas em termos de ofertas de cuidado, com longa experiência de produção de modos

alternativos de cuidar para além dos projetos mais tradicionais que sustentem. Essa

possibilidade não existe em qualquer lugar, mas municípios de vários estados do país, como

Campinas, Belo Horizonte, e alguns do estado do Rio de Janeiro, mostram que isso é bem

possível. (Campos, C. e outros, 1998; GSM/SESDEC, 2009)

Aqui, vamos nos ater a situação do Estado do Rio de Janeiro, sobretudo em algumas redes

municipais do interior do estado. Essas redes serão tomadas como “laboratórios” bem

particulares, uma vez que se constituem como uma rede complexa em termos de cuidado

em saúde mental, com ofertas muito variadas, por ter hoje uma quantidade significativa de

usuários com necessidades de cuidado bem intensos em sua rede de CAPS, articulada as

redes de cuidado como as da urgência e emergência e a atenção básica, além de processos

de desinstitucionalização bastante exitosos.

Cabe destacar a importância de se eleger como campo de pesquisa redes em funcionamento

com capacidade física instalada em relação à densidade demográfica dentro dos indicadores

preconizados pelo MS. Isto porque investigar redes incipientes por si só já configurar-se-ia

como uma variável interveniente na pesquisa, ou seja, a não existência de serviços ou a

quantidade insuficiente deles já se constituem em uma barreira ao acesso aos serviços.

Portanto, a escolha de municípios com redes múltiplas, com ofertas variadas permitem

explorar em termos da construção de uma investigação que tem a acessibilidade ao

atendimento a crise como seu problema a potência de produção de cuidado e o acesso real

a esses distintos espaços.

Exatamente por esse último argumento que o presente projeto não toma a capital do estado

como um de seus campos de estudo. O município do Rio de Janeiro, segundo os principais

indicadores clínicos, epidemiológicos e de organização dos serviços disponíveis na Área

Técnica de Saúde Mental da Superintendência de Atenção Básica, Educação em Saúde e

Gestão Participativa da SESDEC, revelam uma baixa capacidade física instalada do conjunto

dos dispositivos que compõe uma rede de atenção psicossocial, a saber: para 6.186.710

habitantes, dispõe de 20 CAPS(11 capsII, 5 capsi, 4 capsad), 31 SRTs,75

ambulatórios e 47 leitos em Hospital Geral (GSM/SESDEC, 2009. ). Como pode ser

visto este cenário por princípio revela um grave problema de acessibilidade aos serviços de

saúde mental dada a baixa oferta dos mesmos. Como dito anteriormente a falta de serviços

desenha-se em si como uma variável interveniente do estudo, sobretudo, quando deseja-se

investigar como se dá o acesso a produção do cuidado nas situações de crise em redes

substitutivas potencialmente em funcionamento. O perfil do município do Rio de Janeiro,

dada a sua complexidade - grande população e baixa cobertura de equipamentos em saúde

mental – mereceria ser objeto de uma única pesquisa. Incluí-lo nesse estudo, inviabilizaria

estudos de outros municípios no Estado, pelos motivos já apresentados. Tais elementos

justificam um estudo em outras regiões do estado e não na capital.

No início desse texto já foi apontado um leque de situações vividas que revelam como é

pertinente tomar como foco de um estudo sobre o cuidado em saúde mental, o campo da

acessibilidade dos usuários nas redes de cuidado e seu atendimento a crise nas redes

substitutivas.

Cabe, entretanto, destacar as razões que posicionam o Estado do Rio de Janeiro como um

laboratório privilegiado para uma pesquisa dessa ordem. Isso, deve-se tanto ao porte e a

multiplicidade de modalidades tecnológicas, que foram produzidas no eixo da Reforma

Psiquiátrica brasileira, quanto no reconhecimento da efetiva consolidação de uma ampla

rede de cuidado em saúde organizada em torno das principais diretrizes do SUS, na busca

incessante de um modelo de atenção integral à saúde com eqüidade, segundo as

perspectivas fundamentais da universalidade do cuidado.

A Construção da Política Estadual de Saúde Mental no Rio de Janeiro

Desde a segunda metade da década de 90, e influenciado pelo Movimento de Reforma Psiquiátrica

Brasileira a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro empreendeu ações no sentido de

reorientar o modelo de atenção em saúde mental no Rio de Janeiro, efetuando a organização de

serviços de base comunitária, mesmo sem bases institucionais e normativas específicas que

pudessem garantir a sustentabilidade destes serviços ( Santos, 2007).

A partir de 2000, especialmente após a regulamentação da Lei Federal 10.216/01, um dos objetivos

da área Técnica de Saúde Mental da Secretaria de Estado e Defesa Civil (SESDEC) é fortalecer e

acelerar o processo de reorientação do modelo de atenção em saúde mental para serviços de base

territorial, a saber : CAPS em suas diferentes modalidades populacionais ( Caps I, Caps II, Caps III,

Capsad e Capsi , referência Portaria 336/02), serviços residenciais terapêuticos, leitos em hospital

geral para atenção a crise e leitos de atenção para álcool e outras drogas , ações de inclusão social

através de estratégias de trabalho e geração de renda e ações de incentivo para

desinstitucionalização como o Programa de Volta para Casa ( Lei Federal 10708/2003), assim como a

Resolução Estadual 235/08 que estabelece o incentivo financeiro para estas ações assim como

sanciona a não abertura de novos leitos em hospitais psiquiátricos . As estratégias de

fortalecimento , destacam-se a organização do Colegiado Estadual de Coordenadores Municipais de

Saúde Mental que atualmente conta com 100% de cobertura dos municípios com Programas e

Coordenações de saúde mental estruturados, assim como espaços de Educação Permanente através

dos Foruns Mensais de Atenção à Crianças e Adolescentes e Álcool e outras Drogas, e o apoio

institucional que consiste no acompanhamento regional sistemático das ações e programas de

saúde mental nos municípios A rede CAPS no Estado encontra-se em processo de expansão,

apresentando uma distribuição em termos de cobertura ( Indicador MS/2007, PACTO pela VIDA

Portaria 699/06, apontando 1 CAPS para 100.00 habitantes) pelas 10 macro-regiões bastante

heterogênea, conforme indicado na Figura I , sendo que as regiões Serrana, Centro-Sul, Metro II e

Noroeste apresentam hospitais psiquiátricos em processo de descredenciamento pelo Ministério da

Saúde através do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares /Psiquiatria PNASH, e

portanto, em processo de ampliação de suas redes, especialmente dos dispositivos e ações de

desinstitucionalização.

Parâmetros de Cobertura

MS/2010:

Cobertura muito boa

(acima de 0,70)

Cobertura boa

(entre 0,50 e 0,69)

Cobertura regular/baixa

(entre 0,35 a 0,49)

Cobertura baixa

(de 0,20 a 0,34 )

Cobertura insuficiente/crítica

(abaixo de 0,20 )

* A cobertura apresentada levou em consideração todos os CAPS do Estado que se encontram em

funcionamento de acordo com os parâmetros exigidos pela Portaria 336/02.

A expansão da rede substitutiva em saúde mental pode ser ilustrada com o acompanhamento do

aumento progressivo da rede CAPS no Estado, que em janeiro de 2004 apresentava um índice de

cobertura CAPS/100.000 habitantes da ordem de 0,33 sendo que em 2008 apresentou índice de

0,50, considerado pelo Ministério da Saúde como boa cobertura da rede Caps ( FONTE: saúde mental

em Dados/ MS/ junho 2009). O Estado apresenta atualmente 96 CAPS cadastrados ( DADOS CNES

dezembro 2009) e mais 13 Caps em funcionamento e em processo de credenciamento, totalizando

109 CAPS (SESDEC/ATSM/2010), 190 leitos de atenção à crise em hospital geral e 7.220 leitos em

hospitais psiquiátricos apontando , apesar dos avanços significativos,uma grande concentração de

leitos em hospitais psiquiátricos, herança de um modelo marcadamente hospitalocêntrico.

Figura II : Cobertura da Rede CAPS por 100 mil habitantes e ampliação da rede CAPS.

Cobertura CAPS por 100.000 Habitantes

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ano

Para além das ações de ampliação de cobertura da rede de atenção psicossocial extra hospitalar o

Estado apresenta atualmente as seguintes ações de desinstitucionalização, de acordo com a Política

Nacional Avaliação Serviços Hospitalares/ Psiquiatria - PNASH: Casa de Saúde Dr Eiras de Paracambi,

atualmente com 344 leitos, o Hospital Estadual Teixeira Brandão com 280 leitos (

descredenciamento destas unidades a partir do PNASH 2002); e a Portaria 501 de 13 de setembro de

2007 do Ministério da Saúde que institui o processo de descredenciamento dos seguintes hospitais

psiquiátricos de acordo com a avaliação do PNASH 2004/2005: Clínica de Repouso Itabapona Ltda

com 320 leitos, Clínica Engenheiro Paulo de Frontin com 116 leitos, Hospital Colônia de Rio Bonito

com 630 leitos e Clínica de Repouso Valência Ltda com 200 leitos. Além do fechamento em março de

2009 de 74 leitos, por determinação da SMS de Petrópolis e do Ministério Público o fechamento da

Clínica Solar Pedras Brancas , bem como o fechamento em novembro de 2008 do Sanatório Duque

de Caxias com 200 leitos. Cabe ressaltar que paralelo a essas ações de desinstitucionalização a ATSM

vem investindo intensamente na ampliação da cobertura das redes de atenção psicossocial dessas

cidades com vistas a garantir e sustentar o acesso da clientela oriunda dessa rede de atenção, antes,

exclusivamente hospitalar nas redes de atenção comunitária de seus respectivos municípios.

Ainda nessa direção de apoiar e investir na construção das redes de cuidados municipais o

Estado do Rio de Janeiro estabeleceu políticas públicas estaduais específicas para indução ao novo

modelo de atenção por meio da deliberação CIB 54/2000 , Resolução 235 de 2008 e Resoluções 189

e 190 de 6 de dezembro de 2007. As resoluções 189 e 190/2007 estabelecem recursos financeiros

estaduais para aplicação e aumento da resolutividade na atenção básica, através da melhoria de 5

indicadores de saúde , dentre estes a diminuição em 12% das internações psiquiátricas nos

municípios. A Deliberação CIB 54 /2000 e Resolução 235/08 que determinam a reorientação dos

recursos financeiros oriundos da AIH ( autorização para internação hospitalar), dos pacientes

internados por um período superior a 2 anos de internação e que foram desinstitucionalizados, para

os municípios que acompanharem estes pacientes em suas redes de base territorial, realocando este

recurso para o teto SIA ( sistema de Informação ambulatorial), para aplicação em ações e serviços da

rede substitutiva de saúde mental. A Resolução 235/08 estabelece, além do valor médio da AIH

reorientada um incentivo adicional de 1/3 do valor da mesma para investimentos nas redes

substitutivas municipais de saúde mental.A SESDEC recentemente aprovou a resolução 799/09 que

estabelece critérios de avaliação para acompanhamento e monitoramento da aplicação destes

recursos , tomando como indicadores o número de internações psiquiátricas e expansão da rede,

investimentos em estratégias clínicas e outras ações de fortalecimento da rede de base territorial.

Para além da redução dos leitos em hospital especializado o Estado tem investido

financeiramente na construção e manutenção das redes substitutivas revelando assim uma

necessidade de avaliação tanto do uso desses recursos quanto do acesso aos usuários em sofrimento

psíquico no cuidado em saúde mental.

Este cenário bastante heterogêneo, aponta para uma grande complexidade e as diversas

formas de construção das redes substitutivas , considerando os diferentes portes populacionais,

níveis de cobertura e contextos locais , especialmente dos processos de desinstitucionalização em

curso que produzem efeitos tanto na acessibilidade como na atenção e que necessitam ser avaliadas

através de metodologias que possam efetivamente dar visibilidade à produção do cuidado à luz das

novas tecnologias e ofertas de cuidado que a Reforma Psiquiátrica Brasileira em articulação com a

política pública estadual pôde engendrar.

Neste contexto torna-se de fundamental importância produzir um estudo que coloque em

análise como se dá o acesso dos pacientes as suas respectivas redes de cuidado de saúde mental no

estado sobretudo nas situações de crise. Aposta-se que conhecer o modo de funcionamento

dessas redes no manejo as situações de crise revelara inúmeras situações vividas por

usuários que podem apontar de que modo a acessibilidade se configura tanto como uma

positividade, ao se garantir em muitas situações o benefício do cuidado necessário e

pertinente, quanto como negatividade ao apontarem que mesmo em situações

aparentemente tão ímpar em termos de ofertas, em quantidade e qualidade de cuidado, há

a produção de barreiras efetivas ao acesso que se precisa.

As ordens dessas situações são muito variadas e vividas de modo muito singulares pelos

milhares de usuários que estão vinculados a rede de saúde mental desses municípios.

Porém, há alguns deles que são bem analisadores 1para um projeto de investigação desse

objeto, que são aqueles que nos seus modos de “andar pela rede de cuidado” vão

apontando de maneira muito ruidosa as dinâmicas de acesso, nas positividades e

negatividades. Esse grupo de usuários é constituído por um conjunto de pacientes muito

comprometidos na sua autonomia, no seu caminhar a vida no dia a dia, pela sua condição de

ser um cidadão que vive com sofrimento mental de modo intenso e muitas vezes com riscos

de perda significativa da autonomia no seu viver.

Como já foi apontado no começo, alguns desses usuários quando necessitam entrar para

outras redes de cuidado não tipicamente da saúde mental, vivenciam situações muito

traumáticas em termos de acesso a bons cuidados. Sem dúvida, o terror fantasmático que

um usuário um pouco mais agressivo, ou em situação de crise, provoca em profissionais de

saúde, por exemplo, da rede básica, faz com que salte a vista atitudes de discriminação

quase de ordem molecular, ali no encontro em ato, que provoca um desequilíbrio

1 “(...) Assim, mostramos como o analisador é o que faz aparecer coisas que estão ali mas não tão visíveis.

Como diz Lourau: um analisador faz uma instituição falar, dizer coisas que não são conversadas mesmo estando

ali, meio oculta, mas acontecendo. (Merhy e Franco, 2007:2)

significativo na construção de modos de cuidar de forma cidadã e terapêutica. (Merhy, 2006-

b)

Há que reconhecer, também, que muitas vezes os serviços substitutivos, como os CAPS, não

conseguem estar o tempo todo no ar, 24 hs, dando conta de uma oferta de acolhimento aos

usuários que necessitam de uma intensividade de cuidado importante, provocando certos

deslocamentos desse mesmo usuário para a porta de outras redes de cuidado, como os da

Urgência e Emergência, que não têm instalada, como regra, grande competência em operar

o mundo das tecnologias leves em ato, necessárias para a produção de um acolhimento

inclusivo e terapêutico. Explodem aí situações muito ruidosas no campo da acessibilidade.

II) Objetivos da pesquisa:

Objetivo Geral: Mapear e analisar as barreiras e acessos ao atendimento as situações de

crise e sua continuidade nas redes substitutivas de saúde mental no estado do rio de janeiro.

Objetivos específicos:

1 – mapear por meio de casos traçadores / analisadores em situação de crise, em termos de

necessidade de cuidado em saúde mental, a rede de ofertas de serviços em sua

conformação e conexão, no estado do rio de janeiro;

2 – mapear e analisar, por meio desses casos em situação de crise, os componentes

responsáveis pelas barreiras de acesso ao cuidado nas redes de saúde mental do estado do

rio de janeiro;

3 – mapear e analisar, por meio desses casos em situação de crise, os componentes

responsáveis pela construção da acessibilidade ao cuidado a atenção a crise em saúde

mental, na rede de saúde mental do estado do rio de janeiro;

4 – construir elementos analisadores para o estudo das barreiras e acessos ao cuidado em

saúde mental a partir da experiência do estado do rio de janeiro.

III) Metodologia da pesquisa:

Há estudos no campo do cuidado em saúde que vêm problematizando a idéia de que

território, seja algo rígido e geográfico. Na realidade, os usuários dos estabelecimentos de

saúde, em geral, buscam formas de vínculos aos territórios de modo muito singulares.

Tomam, de um lado, o território geográfico socialmente constituído para si como referencial

e assim o seu bairro e o que há de equipamentos institucionais são referências. Mas, de

outro lado, ele em si mesmo é um território, subjetivo e cultural, que vaza o geográfico e vai

atrás de ofertas que lhe pareçam mais adequadas, situadas em outros espaços materiais que

não seu bairro ou seu lugar do trabalho. (Campos, 1997; Merhy, 2002)

No campo do cuidado em Saúde Mental (Costa, 2007) essa segunda situação é uma

característica muito marcante. O seu usuário é um “nômade” pelas redes de cuidado e

inclusive um forte protagonista de sua produção. (Lancetti, 2006)

Desse modo, quando estamos diante de um projeto de pesquisa que procura estudar a

existência de barreiras e acessibilidades ao atendimento as situações de crise, inclusive da

sua própria continuidade em complexas redes de cuidado de saúde mental no âmbito do

estado do rio de janeiro, há um problema metodológico que deve ser enfrentado: fixar-se

nos estabelecimentos de saúde como lugar único de fonte de informação e dados não

permite, por si, dar visibilidade ao próprio modo de o cuidado ocorrer em toda sua

complexidade.

Vale também apontar que os usuários das redes de saúde, como um todo, mesmo que

fortemente vinculados a certas equipes de saúde, não se portam como usuários exclusivos

desses locais de grande territorialização, pois são “nômades” no sentido de que são

produtores de redes de conexões não previstas e conhecidas no mundo do cuidado, que

fogem aos lugares que os serviços de saúde instituem como lugares para eles. Poder andar

com eles e descobrir essa produção de novas redes de conexões para um olhar sobre a

acessibilidade é chave. E, em particular, no campo de cuidado em saúde mental.

Nessa direção, todas as estações de cuidado (Cecilio e Merhy, 2003) são chaves como fonte

base para isso ser revelado, em parte, mas não suficiente, pois é do conhecimento no campo

do cuidado em saúde mental que esse usuário que tem um comportamento “tipo nômade”

pelas redes de conexão de cuidado, não se serve só dos equipamentos de saúde e vai

produzindo novas redes, desterritorializadas, no seu caminhar “nômade”. (Lancetti, 2006)

Com isso, há que se valorar as estações de cuidado como fonte para mapear algumas

situações vividas por esses usuários que necessitam de cuidado mais complexo, como são,

por exemplo, os psicóticos graves. Mas, há que reconhecer que só isso não dá conta. De

outro lado no seu caminhar na construção de suas redes de conexões, pois o lado não

institucionalizado é significativo, aqui.

Assim, procurar estudar barreiras e acessibilidade em complexas redes formais de cuidado

exige cruzar estratégias de investigação múltiplas. Por isso, iremos nesse estudo associar

pesquisa qualitativa, que parte dos encontros que os usuários produzem em algumas

estações de cuidado, nos quais será possível identificar outros atores com quem se conecta

que serão fontes de dados sobre o objeto em foco. Entretanto, como no seu nomadismo vai

abrindo novas redes de cuidado que constrói, para fora do próprio sistema de saúde e, às

vezes, para vencer barreiras, teremos que associar outras estratégias de investigação não

tão tradicionais, que vão buscar na construção dos fluxos de caminhares novos modos de

obtenção de informações e materiais para análises.

Aqui, tiraremos proveito da metodologia vivenciada no campo da história social da cultura,

pela historiadora Erminia Silva (2007), em sua pesquisa sobre circo-teatro, que para

enfrentar o nomadismo dos artistas circenses e do próprio circo, trabalhou com alguns

artistas-guia que lhe permitiram mapear lugares, instituições, práticas e saberes, na

construção da memória dos seus viveres circenses. Espelharemos-nos nesse modo de

investigar, também, na busca da construção de uma memória não institucional sobre o

cuidado produzido como forma de trazer para a cena do estudo muito do que habita a

oralidade dos processos de cuidado, em particular, para fora das redes formais.

Por isso, vamos construir um percurso metodológico que traz como ferramenta o que já vem

sendo constituído no campo da saúde no âmbito da pesquisa qualitativa (Minayo, 2005),

junto com o que o campo da análise institucional também tem ofertado para essas

investigações com a construção de ferramentas analisadoras dos encontros realizados, no

mundo dos próprios estabelecimentos de saúde (Lourau, 2004; Merhy, 2002); bem como a

metodologia utilizada pela História Social da Cultura na investigação vestigial e oral (Silva,

2007).

Para isso, iremos trabalhar com um eixo ordenador dos nossos materiais de campo e de

informações que será o que denominamos nessa investigação de Usuário-Guia. O Usuário-

Guia tem as características de um caso traçador do cuidado institucionalizado e não

institucionalizado, escolhido entre os usuários que circulam nas redes de cuidados da saúde

mental e nas suas estações de cuidado2 de 05 municípios no interior do estado do rio de

janeiro a serem definidos em conjunto com a gerência de saúde mental do estado do rio de

janeiro. (Cecilio e Merhy, 2003) A escolha dos usuários-guia se fará utilizando como critério

2 Estações de cuidado é o modo como designamos nessa pesquisa a idéia de estabelecimentos de

saúde.

central ser um caso de alta complexidade para a rede de cuidado, em situação de crise que

traz como conseqüência o fato de ser um grande utilizador das redes em oferta. Assim, nos

debruçaremos sobre vários usuários apontados pelas equipes das estações de cuidado, que

tenham essa característica e dentre eles serão escolhidos os que oferecerem os trajetos

mais amplos e largos para exporem o tema da acessibilidade no seu conjunto, diante da

complexa rede desses municípios.

Serão dessas equipes as fontes iniciais para chegarmos aos “casos traçadores” que melhor

nos permitirão mapear e analisar em uma rede substitutiva de grande multiplicidade de

ofertas essas barreiras e a acessibilidade ao cuidado, olhando para a lógica do acolhimento

inclusivo e da continuidade do cuidado no campo da saúde mental.

Alguns fundamentos para essa abordagem e percursos metodológicos

Analisar a organização dos serviços de atenção e uma rede complexa de cuidado requer a

utilização de um método que possibilite apreender a dinamicidade e a complexidade

inerentes ao objeto investigado.

Assim, utilizar de estratégias investigativas que se aproximem de uma construção

cartográfica como método de investigação é pertinente a esta pesquisa visto que esta

possibilitará cartografar, mapear e construir uma análise a partir da realidade

observada/vivida, considerando as organizações do cuidado em saúde, as relações e o fluxo

das várias estações de cuidado (Cecilio e Merhy, 2003), no que se refere à atenção em saúde

mental.

A cartografia é um termo oriundo da Geografia e registra as paisagens que se conformam

segundo sua afetação pela natureza, pelo desenho do tempo, pela vida que ali passa. Gilles

Deleuze e Felix Guattari (2000) captam este termo e o desterritorializa dizendo que as

paisagens sociais são cabíveis de serem cartografadas. Eles também utilizam o termo mapa

para descrever linhas, identidades, subjetivações da paisagem social como se fosse um mapa

geográfico. Tanto que na primeira fase desse estudo será feita a identificação e

reconhecimento dos serviços de saúde mental, um certo mapeamento, partindo-se dos

chamados casos traçadores / analisadores, os usuários-guia (Erminia Silva, 2007), pois com

eles andaremos por lugares e percursos a conhecer, em ato.

O estudo da cartografia surge no Brasil em 1989, como proposta metodológica oriunda dos

estudos da filosofia da diferença, da pragmática universal e como um novo paradigma ético-

estético discutido por Gilles Deleuze e Félix Gattari (2000), tendo como expoente inicial da

discussão sobre a cartografia de Suely Rolnik (1989), no qual ela conceitua a cartografia

como “a conformação do desejo no campo social”.

Esta proposta parte da vertente filosófica da imanência por defender um pensar imanente

que existe sempre em um dado objeto e é inseparável dele. O rigor desta teoria está na

coexistência do extensivo (extrato, território) e o intensivo. Mairesse (2003) pondera que a

cartografia participa e desencadeia um processo de desterritorialização – construção

espacial subjetiva, no campo da ciência para inaugurar uma nova forma de produzir o

conhecimento, um modo que envolve a criação, a arte, a implicação do

pesquisador/autor/cartógrafo. Vantagens que se agregam aos caminhares metodológicos

mais clássicos dos estudos consagrados e igualmente fundamentais. Aqui misturaremos

essas possibilidades ao utilizarmos de ferramentas como o Fluxograma Analisador, as Redes

de Petição e Compromisso e as informações diretas junto aos protagonistas dos processos

de cuidado em todas as instâncias que o usuário guia acessar, inclusive utilizando de Grupos

Focais com trabalhadores, gestores, usuários e familiares, para explorar melhor o que for

identificado como referente ao objeto em investigação: bloqueios e acessibilidade ao

cuidado e sua continuidade, em qualquer nível.

A pesquisa será apoiada na abordagem qualitativa utilizando-se, em parte, do referencial de

estudo de casos para apreensão da realidade de uma instância singular, em que o objeto

estudado é tratado como único, uma representação singular da realidade que é

multidimensional e historicamente situada (Ludke e André, 1986), que dará a abertura para

a identificação de analisadores vivenciados em ato nos processos de cuidado, referentes as

questões do bloqueio e acessibilidade. E, por isso, conviverá com a oferta que a análise

institucional (Lourau, 2004 e Merhy, 2002) tem feito para estudos qualitativos em

instituições.

Yin (2001) orienta-nos que o estudo de caso é uma ”investigação empírica de um fenômeno

contemporâneo dentro do seu contexto de vida real, especialmente, quando os limites entre

o fenômeno e o contexto não são claramente definidos”.

Esta opção reforça a crença de que o conhecimento não é algo acabado, mas uma

construção que se faz e refaz constantemente e pressupõe que a realidade pode ser vista

sob diferentes perspectivas, não havendo uma única que seja a mais verdadeira. Lüdke e

André (1986) assinalam que, na pesquisa tipo estudo de caso, o pesquisador deve

apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situação social como, também, sua

opinião a respeito do tema em estudo. É fundamental que o pesquisador se mantenha

aberto às novas descobertas que são feitas, como também se mantenha alerta aos novos

elementos ou dimensões que poderão surgir ao longo da investigação.

Além disso, estaremos utilizando a oferta teórica de trabalhos anteriores de Cecílio (1997) e

de Merhy (2002; 2007) na construção da rede de cuidados e na utilização de instrumentos

como o fluxograma analisador para a leitura crítico/analítica deste mesmo cuidado.

Associamos, como já indicado, a noção de analisadores (dos institucionalistas) que emergem

no campo de investigação e fazem referência ao objeto em estudo. Por exemplo, tomamos

como um possível analisador a emergir, a constatar no campo de investigação, a ruptura da

continuidade do cuidado por negação de prestação de serviços solicitado por uma estação

de cuidado a outra e recusada; bem como, não aceitação dos responsáveis familiares por

uma oferta que a rede está fazendo; e assim por diante. Repetimos que isso não será olhado

com indicadores a priori, mas com um olhar que vai atrás de acontecimentos que as

vivências reais dos usuários-guia mostrarão.

Para caracterizar a participação e visão dos trabalhadores será desenvolvido instrumento de

coleta de informações (questionário, roteiro de entrevista etc.) junto aos mesmos. Nessa

linha, também serão investigados os critérios utilizados para inclusão ou não dos usuários

nos atendimentos demandados.

Análise dos dados

O tratamento dos dados será ancorado na análise dos discursos obtidos dos dados

cartografados. Os dados obtidos serão organizados de forma a identificar os temas

analisadores, que serão articulados com os autores referenciados e com a experiência dos

pesquisadores.

O material empírico será apresentado, em seminário, aos participantes do estudo e pessoas

com interesse no tema em discussão. O seminário terá como propósito a devolução dos

resultados, a validação dos mesmos e a ampliação da análise.

O tratamento e análise dos dados empíricos constituirá uma etapa importante da pesquisa e

permitirá a interpretação da realidade objetiva. Nesse processo, o movimento será analítico

no qual os dados empíricos serão contextualizados, criticados, comparados e triangulados:

inicialmente faremos uma análise interna dos dados obtidos e em um segundo momento a

análise articulada e triangulada dos dados. (Minayo, 2004)

A análise interna dos dados empíricos obtidos por meio de cada instrumento será realizada a

partir da técnica de análise de conteúdo, modalidade temática que, segundo Minayo (2004),

busca os significados manifestos e latentes no material empírico.

A autora apresenta alguns passos para a operacionalização da técnica:

�ordenação dos dados: engloba a releitura do material e organização dos dados, buscando

assim uma classificação inicial.

�classificação dos dados: leitura exaustiva e repetida do material coletado, com a finalidade

de apreender as idéias centrais, possibilitando estabelecer as categorias empíricas do

estudo.

�análise final: configura-se pela articulação entre o empírico e o teórico, entre o concreto e

o abstrato, entre o particular e o geral. Essa articulação é orientada pelo objetivo do estudo.

A escolha por essa técnica permitirá revelar a realidade da atenção a saúde mental nos

serviços dos municípios pesquisados. Outro aspecto considerado por Minayo (2004) é que

neste processo podem surgir pistas e indicações que subsidiem propostas de planejamento,

avaliações de programas, mudanças institucionais e de relacionamento, buscando

transformar o contexto estudado.

Após a análise interna dos dados de cada instrumento segue-se a análise triangulada que

consiste no diálogo dos achados por meio da utilização de cada instrumento permitindo

evidenciar as contradições e, também, as consistências de resultados ao emergirem as

categorias empíricas.

Segundo essa autora, as categorias empíricas apresentam a propriedade de apreender as

determinações e as especificidades que se expressam na realidade empírica construídas a

partir dos elementos dados pelos atores sociais.

A análise final será realizada confrontando-se os achados da análise interna com os achados

apreendidos na análise triangulada e estabelecendo o diálogo com os autores consultados e

a experiência e conhecimento das pesquisadoras, num “verdadeiro movimento dialético,

visando ao concreto pensado” (Minayo, 2004).

Etapas necessárias para o trabalho de campo

Escolha dos 05 municípios que irão compor o campo da pesquisa.

1. Essa escolha será realizada pelos pesquisadores em conjunto com a equipe de saúde

mental da GSM/SESDEC-RJ. Os critérios para a escolha desses municípios são:

• Marcadores centrais

Tipos de substitutividade

Diversidade dos tipos de substitutividade

• Marcadores coadjuvantes

População

Indicadores clínicos, epidemiológicos e de organização dos serviços

Articulação com a atenção básica

Intersetorialidade

Processos de desisntitucionalização vividos ou em curso

Números de leitos psiquiátricos

Número de internações/ano

Mapeamento das experiências nas varias estações de cuidado desses 05 municípios para a

identificação dos usuários-guia e a conformação do grupo de pesquisadores que envolverá

membros da equipe de pesquisadores e trabalhadores do próprio serviço, em uma escolha

pactuada com as equipes dos estabelecimentos de saúde em foco desses municípios.

Teremos pelo menos 2 usuários-guia no mínimo de 4 estações de cuidado diferentes da rede

típica da saúde mental em cada 1 desses 5 municípios.

1. Um trabalho de campo, junto aos serviços em foco, com a aplicação do “kit

pesquisador”: composto por carta de apresentação; termos de consentimento livre e

esclarecido - modelo para os profissionais de saúde e outro para os usuários e familiares;

roteiro de entrevista para o conjunto dos atores implicados com o cuidado gerado, do

gestor do serviço a equipe cuidadora, além da Coordenação Municipal de Saúde Mental.

• O roteiro de entrevista será estruturado tomando como referência alguns

analisadores artificiais (Baremblit, 1992) definidos pelo grupo de pesquisa, por

exemplo:arranjos e composição da equipe; articulação do cuidado com o sistema

local de saúde; características do cuidador; a conformação do ato de cuidar;

racionalidade (efetividade, eficiência e eficácia).

2. Construção dos casos traçadores a partir dos Usuários-guia.

• Considera-se o caso traçador como um método que permite avaliar o processo de

trabalho de uma equipe de saúde, a partir da reconstituição de um caso,

possibilitando uma melhor observação do ato de cuidar prestado ao usuário.

(Kessner et al., 1973).

• A lógica de construção do caso traçador baseia-se na ferramenta fluxograma

analisador (Merhy, 2002) com o objetivo de observar mais atentamente a

micropolítica do trabalho em saúde na produção do cuidado de um usuário. Para isso

é necessário conversar com os trabalhadores de saúde envolvidos na produção do

caso e, também, por meio das suas falas reconstruir o caminho trilhado pelo usuário

e seus momentos de interface com os outros atores, tanto no plano institucional

quanto nos territórios não previstos.

• Vale destacar que optou-se por essa ferramenta por ter sido demonstrado em

diversas experiências (Merhy, 2002; Franco e Magalhães, 2006; Franco e outros,

2007) como um instrumento potente de construção de mapas de processos de

trabalho de um serviço de saúde e a sua articulação com a rede, conseqüentemente,

o modelo de cuidado que é praticado por esse.

• Após o processamento do material coletado, realizar-se-a devolução para equipe das

suas falas por meio do fluxograma, possibilitando a sua interrogação do processo de

trabalho existente no serviço e na rede de saúde. Proporcionando uma análise mais

específica das relações estabelecidas entre os trabalhadores e desses com o usuário;

além da percepção das tecnologias utilizadas e os seus manejos, os problemas do

processo de trabalho da equipe, o jogo de interesses, as relações de poder e os

processos decisórios. Com o que se construirá os grupos de analisadores a serem

trabalhados nos encontros proporcionados pelos grupos focais mistos, que procurará

incluir uma composição ampla através da presença de atores que venham também,

além de outras estações de cuidado, dos lugares não territorializados

institucionalmente.

Fases da pesquisa

A realização da pesquisa permitirá explorar fenômenos já conhecidos e com muitas

acumulações, mas que ainda apresentam interfaces inexploradas do mundo do cuidado.

Para apreender a realidade investigada seguindo as orientações da cartografia, como

método, e da abordagem qualitativa é pertinente a descrição das seguintes fases que

nortearão a construção da investigação.

�Fase 1: Será realizada levantamento bibliográfico e análise documental sobre a atenção em

saúde mental no Brasil e no mundo procurando-se identificar os padrões de organização,

oferta de serviços e de interação com a rede de saúde, definindo clusters e o tema da

acessibilidade e barreiras.

�Fase 2. Seleção dos “pesquisadores do local”. Para o trabalho de campo serão selecionados

além da equipe de pesquisa dois pesquisadores locais para cada município. Os critérios para

a seleção desses pesquisadores são conhecer a rede de saúde mental investigada e

apresentar experiência ou formação em saúde mental e/ou em pesquisa qualitativa.

�Fase 3 Construção dos critérios de escolha dos usuários-guia por estações de cuidado e das

maneiras de processá-la junto as equipes dos 05 municípios. Produção do Kit do Pesquisador

contemplando os objetivos da pesquisa e preparação das equipes de investigadores para o

trabalho de campo.

�Fase 4: Construção dos casos traçadores e identificação dos seus pontos de conexão na

constituição das redes de cuidado. Identificação dos atores que serão objeto de tratamento

com os instrumentos de entrevistas. Realização das entrevistas. Discussão do material de

campo produzido. Construção do quadro analítico.

A construção da cartografia a partir do mapeamento e dos casos traçadores deverá

considerar: profissionais, usuários, cuidadores, gestores e outras pessoas que de alguma

forma estarão envolvidas com o objeto de investigação. O caso traçador, por meio da sua

flexibilidade, possibilitará cartografar os serviços de atenção em saúde mental e para isso

não será necessário definir à priori quais as técnicas de coleta. Isto significa que durante a

fase de coleta de dados os pesquisadores poderão, a partir do encontrado, definir a

pertinência do uso de: entrevistas e/ou observações, como também a busca de informações

em fontes secundárias. As entrevistas e verificação in loco dos casos traçadores serão

gravadas em áudio, respeitando-se os procedimentos éticos da pesquisa envolvendo seres

humanos, com discussão sobre os objetivos e finalidades do estudo e anuência no Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2). Como produto desta etapa espera-se a análise

da intensidade.

Fase 5: Identificação dos analisadores para a conformação dos Grupos Focais. Identificação

da composição dos Grupos Focais por usuário-guia trabalhado. Conformação dos operadores

dos Grupos Focais. Realização dos Grupos Focais.

�Contemplar o quadro analítico com os novos elementos que emergirem através dessa fase.

Fase 6: Produção do Relatório Final e preparação de material para a realização do seminário

de discussão com a participação de representantes dos serviços analisados na pesquisa, o

grupo de pesquisa, representantes da gestão municipal de saúde e convidados estratégicos.

O Seminário tem como objetivo difundir os resultados do trabalho e fomentar discussão

ampliada sobre o tema. Ademais, é um momento de sistematização de novas questões que

amplia o universo inicial da pesquisa, a partir dos resultados gerados das aproximações das

etapas anteriores e a formulação de novos questionamentos e novos projetos de

investigação.

Aspectos éticos da pesquisa

A solicitação de autorização para a realização da pesquisa será feita por meio de carta aos

gestores/coordenadores dos serviços em cada uma das instituições. O projeto será

submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psiquiatria da Universidade

Federal do Rio de Janeiro.

A coleta de dados será precedida de contato com os gestores dos serviços, solicitando a

participação na pesquisa. Aos entrevistados, será entregue carta individual de apresentação

do projeto de pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, sendo que os

dados só serão coletados após o consentimento e a assinatura do Termo.

Todas as etapas deste projeto estarão em concordância com a Resolução 196/96 do

Ministério da Saúde que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos.

IV) Resultados esperados

mapeamento de diferentes tipos de rede de ofertas de serviços cuidadores em saúde

mental, no interior do estado do rio de janeiro;

mapeamento e sistematização dos componentes responsáveis pelas barreiras de acesso ao

cuidado na atenção a crise, nas diferentes redes de cuidado de saúde mental no estado do

rio de janeiro

mapeamento e sistematização dos componentes responsáveis pelas acessibilidade de acesso

ao cuidado na atenção a crise, nas diferentes redes de cuidado de saúde mental no estado

do rio de janeiro;

construção e sistematização dos elementos analisadores para o estudo das barreiras e

acessos ao cuidado a atenção a crise em saúde mental.

V) Cronograma

bimes

tre

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fase 1 X X

fase2 X X X X X

Fase 3 X X

Fase 4 X X X

Fase5 x x x

Fase6 x x x x x

VI) Orçamento

Especificação Qtde Vl. Unit. Total

a) Custeio

Material de consumo:

Cartucho p/ impresora jato de tinta (preto) 7 67,00 469,00

Cartucho p/ impresora jato de tinta (preto) 5 42,00 210,00

Bloco flip chart 64x88(c/50fls) 4 28,00 112,00

Bloco de papel 15 4,00 60,00

Papel A4 - resmas 60 19,90 1.194,00

USB Drive - 2.0 – 04 GB 10 69,90 699,90

DVD 20 0,50 10,00

Papel sulfite 75g alcalino 210x297 A4 chamex office paper PT 500 FL 40 11,99 479,00

Canetas marcadoras para lousa branca piloto 50 2,46 123,00

Líquido limpador p/quadro branco RADEX 10 6,19 61,90

Pasta Plástica 06 2,00 12,00

Soma 3.430,80

Serviços de terceiros

Remuneração de serviços pessoais – pessoa física

Diária para o campo – 5 municípios /5dias/3pesquisadores 75 187,83 14.087,25

Diária consultor- 3 consultores – 5 diárias por oficina/25

diarias/consultor/ano

75 187,83 14.087,25

Passagens aérea – consultor- 3 30 780,00 23.400,00

Passagem rodoviária ida e volta

/5municípios/2viagens/3pesquisadores/1consultor

45 120,00 5.400,00

Transcrição das gravações das entrevistas 250

laudas

10,00 2.500,00

Apoio a realização do seminário(coordenadores e relatores)-

1 seminário/município e 1 relator- 2dias 7horas/dia

70 horas 100,00 7.000,00

Transcrição debate seminário – 1

seminário/município/horas/dia/2dias/14horas

70

horas

130,00 9.100,00

Revisão de Ortografia do relatório técnico final 1 1.000,00 1.000,00

Revisão de Ortografia de 02 artigos para publicação

internacional

1 1.200,00 1.200,00

Serviço de gráfica (certificado e folder para seminário) 800,00 1.800,00

Soma 79.574,50

b) Capital

Equipamentos

pen drive 4gb usb 2.0 flash dt 100 kingston 9 69,.00 621.00

Cavalete flip-chart com quadro branco e bandeja stablo 01

65,00

65.00

Notebook - Processador Core2 Duo 2.0GHz, 800MHz FSB, 2MB

L2 Cache Chipset Mobile PM/GM 965 Express Memória 2 Gb

(2048gb DDR2 667MHz, Suporte 2x1gb) Display 12.1" WXGA

(1280 x 800) Fine Bright Interface Gráfica Dedicada / HD2400

(128mb vram) HD 250GB(SATA) Drive Óptico Super Multi (

Gravador DVD ) Wireless 802.11agn Antena WLAN Triple Hexa

Band Modem 56kbps LAN 10/100MB Ethernet Bluetooth

(Bluetooth v2.0+EDR) Security HDD Security Mouse Touchpad

com Função Scroll Expansion Slot Multimedia Card Slot 5-in-1

(XD/SD/MMC/MS/MS Pro) PC Card Slot PCMCIA Type II Audio

24bit HD Audio SRS WOW HD, SRS TruSurround XT Bateria

6Cell(Li-Ion), 3 saídas USB Adaptador AC 90W, teclado de

acordo com o padrão ANBT2, com maletas cabos e manuais.

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-LINE IN: entrada que permite digitalizar qualquer fonte de

áudio analógico externo

-Rádio FM, com memórias e Auto Scan

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-Bateria recarregável que recarrega automaticamente quando

ligada ao PC, ou através de fonte (TRAVEL CHARGER) que

acompanha o produto.

06

300,00

1.800,00

Soma 5.065,00

Material bibliográfico

Aquisição de periódicos 1.000,00

Aquisição de livros 3.800,00

TOTAL GERAL 92.870,30

VII) Bibliografia

Acessibilidade em debate no Conselho Nacional de Saúde

http://conselho.saude.gov.br/comissao/conf_saudemental/adicidania.htm

Acurcio, F. A. Evolução histórica das políticas de saúde no Brasil. In: Heloisa Marcolino.

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