UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DA AMAZÔNIA INSTITUTO DA...
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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DA AMAZÔNIA INSTITUTO DA SAÚDE E PRODUÇÃO ANIMAL PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM ÁREA PROFISSIONAL DE SAÚDE EM MEDICINA VETERINÁRIA JULIANA VALENTIN PORTELA O PAPEL DA RADIOGRAFIA TORÁCICA EM CÃES DIAGNOSTICADOS COM DIROFILARIOSE Belém 2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DA AMAZÔNIA
INSTITUTO DA SAÚDE E PRODUÇÃO ANIMAL
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM ÁREA
PROFISSIONAL DE SAÚDE EM MEDICINA VETERINÁRIA
JULIANA VALENTIN PORTELA
O PAPEL DA RADIOGRAFIA TORÁCICA EM CÃES DIAGNOSTICADOS COM
DIROFILARIOSE
Belém
2019
JULIANA VALENTIN PORTELA
O PAPEL DA RADIOGRAFIA TORÁCICA EM CÃES DIAGNOSTICADOS COM
DIROFILARIOSE
Trabalho de conclusão de Residência apresentado à
Coordenação do Programa de Residência
Multiprofissional em Área de Saúde em Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural da
Amazônia.
Área de concentração: Diagnóstico por Imagem
em Animais de Companhia
Orientador: Prof. Dr. Leandro Nassar Coutinho
Belém
2019
Portela, Juliana Valentin
O papel da radiografia torácica em cães diagnosticados com
dirofilariose / Juliana Valentin Portela. – Belém, 2019. 33 f.
Especialização (Residência Multiprofissional em Área de Saúde em
Medicina Veterinária) – Universidade Federal Rural da Amazônia, Belém, 2019.
Orientador: Dr. Leandro Nassar Coutinho.
1. Cães 2. Cães - Dirofilariose 3. Cães – Radiografia torácica I.
Coutinho, Leonardo Nassar (orient.) II. Título.
CDD – 636.7
Bibliotecária-Documentalista: Letícia Lima de Sousa – CRB2/1549
JULIANA VALENTIN PORTELA
O PAPEL DA RADIOGRAFIA TORÁCICA EM CÃES DIAGNOSTICADOS COM
DIROFILARIOSE
Trabalho de conclusão de Residência apresentado à Coordenação do Programa de Residência
Multiprofissional em Área de Saúde em Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural
da Amazônia como requisito para obtenção de título de especialista. Área de concentração:
Diagnóstico por Imagem em Animais de Companhia.
___________________________________________
25 de fevereiro de 2019
Prof. Dr. Leandro Nassar Coutinho
Universidade Federal Rural da Amazônia
Dra. Sinerey Karla Salim Aragão de Sousa
Universidade Federal Rural da Amazônia
Dra. Vívian Tavares de Almeida
Universidade Estadual Paulista - UNESP
Aos meus pais, Dagmar Portela e Marcelina
Valentin e ao meu irmão Rafael Valentin Portela.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus que até aqui me ajudou, me guardou e me fortaleceu
para que eu conquistasse meus objetivos. Por ter me colocado no lugar onde eu sempre quis
estar e plantado em meu coração o amor por essa profissão e especialidade.
Agradeço aos meus alicerces Dagmar Alves Portela Filho, Maria Marcelina Valentin e
Rafael Valentin Portela pelo apoio e por nunca medirem esforços para a realização dos meus
sonhos. Essa é mais uma conquista nossa!
Agradeço a todos os meus filhos de quatro patas, em especial a Bolota e Leão (in
memorian), Xande, Caetano e Capitu que foram minhas grandes motivações para seguir a
profissão.
Agradeço a D. Francisca, Marcia, e Marcio por ser minha família aqui e por todo apoio,
e cuidado de sempre.
Agradeço aos meus grandes amigos Jaese Chaves, Mário Carneiro, Flávio Silva,
Andréia Cruz e Beatriz Victor que desde a graduação dividem os momentos de alegria,
tristeza e as conquistas.
A Dra Ediléia Mesquita, Dra Sinerey Aragão, Bianca Mendonça, Adriano Leão, Shenya
Corrêa, Daniela Regina, Laiza Borges, Jasson Pena e Susana Salazar por todos os
ensinamentos compartilhados, amizade e convivência que em conjunto foram fundamentais
para eu ter certeza da especialidade que decidi seguir.
Aos colegas residentes que dividiram e somaram experiências nesses dois anos de
residência, em especial Mário Carneiro, Cristiane Pimenta e Ene Almeida que sempre tiveram
minha admiração e que tive o imenso prazer de trabalhar junto.
Agradeço a equipe HVB, em especial Dr. Tarcísio Mesquita, Dr. Bruno Martins e
Leandro Torres por plantarem em mim os primeiros conhecimentos sobre diagnóstico por
imagem e consequentemente foram os iniciadores da minha paixão pela área.
Gratidão a todos os animais que acompanhei ao longo desses 24 meses e que me
possibilitaram aprendizados imensuráveis e as mais intensas sensações, além da satisfação
pessoal em poder contribuir com a recuperação da saúde deles.
Agradeço ao Professor Dr. Leandro Nassar Coutinho pela orientação e seus
ensinamentos como tutor.
Agradeço a Dra. Sinerey Aragão e a Dra. Vivian Tavares por aceitarem participar da
banca avaliadora.
Muito obrigada a todos!
“O coração do homem planeja o seu caminho,
mas o Senhor lhe dirige os passos.”
Provérbios 16:9
RESUMO
Em decorrência de poucos estudos que avaliam a ocorrência da dirofilariose na região e suas
consequências cardiopulmonares, fez-se necessário identificar e caracterizar por meio da
radiografia torácica as alterações cardiopulmonares e vasculares de 13 cães oriundos de
Belém e região metropolitana, sem predileção por sexo, idade ou raça, naturalmente
infectados por Dirofilaria immitis, confirmados por meio de técnicas parasitológicas
(microematócrito, esfregaço sanguíneo, gota espessa e/ou knott modificado) e sorológicas
(Kit Alere® dirofilariose Ag); e determinar sua associação com a dirofilariose. Foram
encontrados 62% (8/13) e 38% (5/13) de cães machos e fêmeas, respectivamente. 100% dos
animais foram positivos nos testes parasitológicos e 85% foram positivos nos testes
sorológicos. Foi caracterizado aumento de câmaras cardíacas direitas e comprometimento das
artérias e veias pulmonares em 38% (5/13) dos animais, 8% (1/13) dos pacientes
apresentaram convexidade em topografia de tronco pulmonar e 85% (11/13) dos cães
apresentaram alterações dos padrões pulmonares, com variados graus de comprometimento,
caracterizadas por opacificações pulmonares de padrões interstícioalveolares (15%),
broncointersticiais (30%), interstíciovasculares (15%), intersticial associado à senilidade
(15%) ou brônquico (8%). Os resultados demonstram que a radiografia torácica representa
uma técnica útil na avaliação complementar da gravidade das alterações cardiopulmonares e
do diagnóstico da dirofilariose canina.
Palavras-chave: Dirofilaria immitis. Canino. Raios x.
ABSTRACT
Due to few studies evaluating the occurrence of heartworm disease in the region and its
cardiopulmonary consequences, it was necessary to identify and characterize the
cardiopulmonary and vascular changes of 13 dogs from Belém and the metropolitan region,
with no predilection for sex, age, or race, naturally infected with Dirofilaria immitis,
confirmed by parasitological techniques (microemethod, blood smear, thickened and / or
modified knott) and serological (Kit Alere® heartworm Ag); and to determine its association
with heartworm disease. We found 62% (8/13) and 38% (5/13) of male and female dogs,
respectively. 100% of the animals were positive in the parasitological tests and 85% were
positive in the serological tests. It was characterized an increase of right heart chambers and
involvement of pulmonary arteries and veins in 38% (5/13) of the animals, 8% (1/13) of the
patients presented convexity in pulmonary trunk topography and 85% (11/13) of the dogs
presented alterations in pulmonary patterns, with varying degrees of impairment,
characterized by pulmonary opacifications of alveolointerstitial (15%), bronchointerstitial
(30%), vasculointerstitial (15%), interstitial associated with senility (15%) or bronchial (8%)
patterns. The results demonstrate that chest radiography is a useful technique in the
complementary evaluation of the severity of cardiopulmonary changes and the diagnosis of
canine heartworm disease.
Key words: Dirofilaria immitis. Canine. X ray.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 9
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ....................................................................................... 10
2.1 Morfologia do parasita .......................................................................................... 10
2.2 Ciclo biológico ...................................................................................................... 10
2.3 Epidemiologia e distribuição geográfica no Brasil .............................................. 11
2.4 Patogênese da doença ........................................................................................... 13
2.5 Manifestações clínicas .......................................................................................... 13
2.6 Diagnóstico ........................................................................................................... 14
2.6.1 Diagnóstico laboratorial .................................................................................. 14
2.6.2 Exames de imagem ......................................................................................... 15
2.6.2.1 Radiografia torácica ...................................................................................... 15
2.6.2.2 Ecocardiograma ........................................................................................... 16
2.6.2.3 Eletrocardiograma ........................................................................................ 17
2.6.2.4 Tomografia computadorizada ........................................................................ 17
2.7 Tratamento ........................................................................................................... 18
3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 20
3.1 Objetivo geral ........................................................................................................ 20
3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 20
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................ 21
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................................... 23
6 CONCLUSÃO ................................................................................................................. 28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 29
ANEXO .............................................................................................................................. 33
9
1 INTRODUÇÃO
A dirofilariose é popularmente conhecida como a doença do verme do coração, é a
principal doença parasitária cardiopulmonar de animais da família Canidae, que tem como
agente etiológico o Dirofilaria immitis. O parasita é um nematóide que acomete cães
domésticos e silvestres, considerados os principais reservatórios e hospedeiros naturais desta
enfermidade, no entanto, outros mamíferos, como o homem, podem também ser infectados,
sendo, portanto, uma zoonose (ALMOSNY, 2002).
A doença é encontrada no mundo inteiro, sendo endêmica na maioria das zonas de
clima tropical, subtropical e temperado (ALMOSNY, 2002), contudo existem relatos de sua
ocorrência em áreas que apresentam condições favoráveis ao desenvolvimento dos mosquitos,
que são os hospedeiros intermediários (FERREIRA; BARBOSA; MASTRANTONIO, 1999;
FERNANDES et al., 2000).
O parasito adulto é frequentemente localizado na artéria pulmonar e ventrículo direito,
levando a alterações principalmente de caráter cardiovascular e respiratório (ALMOSNY,
2002; TRAVERSA; CESARI; CONBOY, 2010).
O diagnóstico definitivo se dá por meio de testes laboratoriais que podem ser diretos
na detecção das microfilárias circulantes e indiretos na detecção de antígenos contra doença
(ALMOSNY, 2002).
Como exames complementares podem ser realizados radiografias de tórax,
ecocardiograma, eletrocardiograma, hemograma e bioquímicos.
Embora a radiografia não seja um exame que possibilite um diagnóstico definitivo, ela
é um método acessível que permite avaliar as consequências da presença do parasito na
vascularização e parênquima pulmonar, como dilatação das artérias pulmonares, padrões
pulmonares alterados e aumento da silhueta cardíaca (McCALL et al., 2008; AMERICAN
HEARTWORM SOCIETY, 2014).
Dessa forma, o presente trabalho teve o objetivo de avaliar e caracterizar as alterações
cardiopulmonares em animais portadores da doença por meio da radiografia torácica, a fim de
determinar a contribuição da técnica para o diagnóstico.
10
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Morfologia do parasita
As dirofilárias são nematódeos pertencentes à superfamília Filaroidea, família
Filariidae, subfamília Dirofilarinae, gênero Dirofilaria. O gênero Dirofilaria apresenta dois
subgêneros, Dirofilaria (D. immitis) e Nochtiella (Dirofilaria tenuis, Dirofilaria repens e
Dirofilaria ursi) (SILVA; LANGONI, 2009).
É um nematódeo filarídeo, filiforme, longo, esbranquiçado e com a extremidade
anterior arredondada. Possui um orifício oral pequeno e circular, apresentando acentuado
dimorfismo sexual, sendo que os machos medem de 12 a 20 cm de comprimento, com cauda
em espiral, e as fêmeas, bem maiores que os machos, medem de 25 a 31 cm de comprimento,
com extremidade caudal arredondada (LOK, 1988; FORTES, 2004; BOWMAN; ATKINS,
2009). Em sua fase larvária, as microfilárias medem em média 308µm de comprimento e 7µm
de diâmetro e são encontradas em quantidades variadas na circulação sanguínea (Figura 1)
(LOK, 1988; FORTES, 2004).
Figura 1- Microfilária de Dirofilaria immitis em um esfregaço sanguíneo de cão.
Fonte: Laboratório de Análises clínicas do Hospital Veterinário Professor Mário Dias Teixeira-HOVET-UFRA.
2.2 Ciclo biológico
A doença é transmitida por mais de 70 espécies de mosquitos dos gêneros Aedes,
Anopheles e Culex que são os hospedeiros intermediários. Ao picar um hospedeiro infectado
previamente, o mosquito ingere as microfilárias, larvas de primeiro estágio, L1, provenientes
11
da corrente sanguínea do animal (URQUHART et al., 1998; ALMOSNY, 2002). Dentro do
artrópode hematófago, as larvas irão se desenvolver, migrando do tórax para o aparelho
picador do inseto passando por duas mudas, L2 e L3, no período de 2 a 2,5 semanas para
realizá-las (ALMOSNY, 2002).
Quando este mosquito infectado realiza o repasto sanguíneo em outro cão, inocula as
larvas de terceiro estágio, L3. As larvas recém-chegadas ao organismo migram para o tecido
subcutâneo e muscular, mudando para L4 (jovens adultos) em cerca de 3 a 4 dias. Em
seguida, invadem o sistema vascular e, por volta de 100 dias após a infecção, chegam ao
coração, se alojam no ventrículo direito e nas artérias pulmonares dos lobos caudais do
hospedeiro, mudando para L5, onde atingem a maturidade sexual, acasalam e o ciclo se
completa com a liberação de novas microfilárias na corrente sanguínea (Figura 2)
(ALMOSNY, 2002; NELSON; COUTO, 2006; AHS, 2014).
O período pré-patente, em que as microfilárias são encontradas na circulação
periférica após a infecção, é de 6 a 8 meses, e cada uma delas poderá sobreviver por até dois
anos, garantindo níveis altos de microfilaremia no hospedeiro (ALMOSNY, 2002).
Figura 2- Ciclo biológico da dirofilariose
Fonte: Adaptado de AHS, 2014
2.3 Epidemiologia e distribuição geográfica no Brasil
Apesar de não haver predileção por sexo ou idade, os cães machos, principalmente os
de grande porte com idade entre 4 e 8 anos, são mais comumente acometidos, fato este
12
associado ao hábito de serem mantidos em locais abertos, fora de casa, o que os torna mais
expostos aos vetores (NELSON; COUTO, 2006).
Segundo Barbosa e Alves (2006), a prevalência nacional até 2005 variou de 9,1%
(animais com antígenos circulantes) a 10,2% (animais microfilarêmicos). As prevalências
para a doença são maiores nas localidades costeiras: São Paulo com 0,9 a 45%, Rio de
Janeiro com 21,3%, Alagoas com 12,5%, Paraíba com 12,4%, Santa Catarina com 12%,
Belém- PA com 10,7%, Marajó- PA com 43%, Cuiabá-MT com 1,1%, Rio Grande do Sul
com 1,1%, Recife – PE com 2,3% e Uberlândia – MG com 04 (quatro) casos (Figura 3)
(YADA; OLIVEIRA; SARTOR, 1994; SOUZA et al., 1997; ALMOSNY, 2002; BARBOSA;
ALVES, 2006; FURTADO et al., 2009).
A doença é considerada endêmica no Brasil e, o risco de transmissão aumenta
consideravelmente em áreas onde existem condições precárias de saneamento básico e
higiene, maior índice de população de baixa renda, carência de informações, precariedade em
serviços médicos veterinários, desmatamento, alta concentração de populações de mosquitos e
o aumento desordenado da densidade de cães e gatos (ALMOSNY, 2002; SILVA;
LANGONI, 2009).
Figura 3- Distribuição geográfica nacional da dirofilariose canina
Fonte: Adaptado de www. brasil-turismo.com
13
2.4 Patogênese da doença
A patogênese da doença está relacionada com a presença do parasito e em
consequência das alterações físicas na túnica íntima das artérias pulmonares, causando
proliferação das vilosidades, aumento da permeabilidade endotelial, levando a saída de
proteínas séricas e fluído plasmático para o interstício perivascular, principalmente nos lobos
pulmonares caudais por conta da diminuição do calibre arterial, gerando edema e hipertensão
pulmonar (ATKINS, 2002; NELSON; COUTO, 2006).
Compensatoriamente a hipertensão pulmonar o ventrículo direito dilata e depois
hipertrofia conforme pressões sistólicas maiores são requeridas (RAWLINGS et al., 1980;
O'GRADY, 1994). As lesões endoteliais causam exposição do subendotélio, estimulando a
aderência de leucócitos e plaquetas ativadas, acarretando no desenvolvimento de trombose. A
migração das microfilárias circulantes geram alterações inflamatórias no parênquima
pulmonar e os fragmentos dos vermes mortos e dos trombos causam embolização pulmonar,
acarretando em fibrose (URQUHART et al., 1998; McCALL et al., 2008).
A dirofilariose é uma doença de evolução crônica e sua gravidade está relacionada
diretamente com a quantidade de vermes albergados pelo portador. Os parasitas se alojam
preferencialmente nas artérias pulmonares, mas à medida que a carga parasitária aumenta se
deslocam para o ventrículo direito, veia cava caudal, veias coronárias e veias hepáticas. As
infestações ectópicas são raras, tendo sidas observadas no olho, sistema nervoso central e
ramos caudais de artérias (ALMOSNY, 2002; MATTOS JUNIOR, 2008).
2.5 Manifestações clínicas
Muitos animais mantêm-se assintomáticos. Quando manifestam sinais, os mesmo são
inespecíficos como tosse, dispneia ou taquipneia que podem aparecer em diferentes fases da
doença; e em quadros mais avançados da doença podem apresentar hemoptise, perda de peso,
inapetência edema de membros torácicos e outros sinais relacionados à insuficiência cardíaca
congestiva direita que podem evoluir para o óbito (TRAVERSA; CESARI; CONBOY, 2010;
SIMÓN et al., 2012).
Os animais em estados mais graves podem apresentar síndrome da veia cava, que
geralmente é fatal, devido à alta concentração de vermes adultos no átrio direito, veia cava
caudal e válvula tricúspide, cursando com manifestações de fraqueza, anorexia, tempo de
14
preenchimento capilar prolongado, taquipneia ou dispneia, distensão ou pulsação da veia
jugular, hemoglobinúria, ascite e outros sinais de insuficiência cardíaca congestiva direita
(URQUHART et al., 1998; ALMOSNY, 2002). A doença pode ser classificada em quatro
graus de acordo com a gravidade dos sinais clínicos (MATTOS JUNIOR, 2008; AHS, 2014)
(Tabela 1).
Tabela 1 - Classificação da dirofilariose de acordo com os sinais clínicos
Classe 1-
Leve
Sinais clínicos ausentes ou discretos, condições físicas gerais do paciente boas, exames
auxiliares de imagem e laboratoriais com parâmetros normais, teste antigênico negativo ou
fracamente positivo e microfilaremia por D. immitis positiva. Infecções contraídas há menos de três anos. Prognóstico favorável.
Classe 2-
Moderada
Quando há fadiga ou perda da condição física. Nota-se na radiografia de tórax espessamento
das artérias pulmonares, opacidade pulmonar difusa, discreto aumento da câmara cardíaca
direita, discreta hipertrofia ventricular direita. Os exames hematológicos podem evidenciar
ligeira anemia, proteinúria, aumento dos glóbulos brancos, eosinofilia e teste antigênico
positivo. Infecções contraídas há mais de três anos. Prognóstico favorável/reservado.
Classe 3-
Grave
Quando o animal apresenta perda geral da condição física, caquexia, fadiga ao exercício,
tosse, hemoptise, insuficiência cardíaca direita e tromboembolismo evidenciado na
radiografia torácica. Prognóstico desfavorável.
Classe 4–
Muito grave Corresponde à síndrome da veia cava.
Fonte: Adaptada de Mattos Junior, 2008 e AHS, 2014.
2.6 Diagnóstico
Baseia-se na sintomatologia clínica de disfunção cardiovascular, epidemiologia,
achados radiográficos, métodos diretos de detecção de microfilárias e testes sorológicos
(URQUHART et al., 1998).
2.6.1 Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico pode ser direto, através de testes parasitológicos, sendo o exame ouro
para detecção de microfilárias circulantes a técnica de Knott modificada. No entanto, devido à
ocorrência de outros filarídeos como o Dipetalonema reconditum e pelo fato de a
diferenciação entre as espécies ser difícil de ser feita, são necessários outros testes
confirmatórios (URQUHART et al., 1998).
Os testes sorológicos para detecção de antígenos contra Dirofilaria immitis são
técnicas de diagnóstico indireto, que são consideradas sensíveis e específicas. Apesar de
detectar apenas fêmeas adultas, o teste é capaz de detectar infecções amicrofilarídeas,
entretanto, a eficácia do teste na detecção da dirofilaria só poderá ser confirmada após cerca
15
de 7 meses de infecção, o tempo necessário para que o ciclo biológico da D. immitis se
complete no hospedeiro e as fêmeas entrem em reprodução (ALMOSNY, 2002; NELSON;
COUTO, 2006).
Com o uso da técnica molecular utilizando a reação em cadeia da polimerase (PCR),
pode-se determinar a real ocorrência desta parasitose nos cães, favorecendo a adoção de
medidas de tratamento e prevenção, sendo o método diagnóstico de maior precisão em
comparação aos testes sorológicos, além servir para diferenciar D. immitis dos outros tipos de
dirofilaria encontradas em cães (NELSON; COUTO, 2006; LABARTHE, 2009).
Os cães portadores de dirofilariose podem ou não apresentar alterações significativas
em exames laboratoriais complementares (URQUHART et al.,1998). Quando presentes, as
alterações mais comumente encontradas em hemogramas são: anemia regenerativa,
eosinofilia, basofilia, leucocitose com neutrofilia e trombocitopenia associados à
tromboembolia; e em exames bioquímicos séricos e urinálise, observa-se hiperglobulinemia,
proteinúria, hipoalbuminemia e albuminúria discreta (ALMOSNY, 2002; TILLEY; SMITH
JUNIOR, 2008; OLIVEIRA et al., 2013).
2.6.2 Exames de imagem
Outros exames são necessários para determinar a gravidade da doença e direcionar as
opções de tratamento (KNIGHT, 1995; VENCO et al., 2004). Os exames de imagens podem
apoiar os exames parasitológicos no diagnóstico confiável de infecção por dirofilariose e
permitem suspeitar da doença, além de contribuírem na avaliação do estado cardiopulmonar e
das consequências patológicas cardíacas da doença (RANJBAR-BAHADORI et al., 2011;
SIMÓN et al., 2012; AHS, 2014).
2.6.2.1 Radiografia torácica
Lee e Atkins (2010) afirmam que a radiografia constituí um método válido na
detecção de doença oculta, visto que em 85% dos casos os sinais clínicos precoces são
visualizáveis ao raio x. As medidas de dimensão cardíaca total, da veia cava e das artérias
pulmonares, podem ser úteis no estadiamento da doença e avaliação da eficácia do tratamento
adulticida (ATKINS; MORESCO; LITSTER, 2005).
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No início da doença, os animais acometidos podem não manifestar sinais clínicos e
radiográficos, no entanto, em cães com altas cargas parasitárias frequentemente são
observados aumento do ventrículo direito, artérias pulmonares dilatadas e tortuosas,
abaulamento do tronco pulmonar, infiltrados pulmonares broncointersticiais ou alveolares,
edema, pneumonia, fibrose e formação de nódulo granulomatoso, que podem ser confundidas
com nódulos neoplásicos ou metastáticos (Figura 4) (CALVERT; RAWLINGS, 1985;
RAWLINGS, 1986; SCHREY; TRAUTVETTER, 1998; MCCALL et al., 2008; SEILER et
al., 2010; SIMÓN et al., 2012; FINA et al., 2014; AHS, 2014; RATH et al., 2014).
Figura 4- Cão com dirofilariose. A- radiografia látero lateral direita evidenciando ponto de calcificação
pulmonar (seta). B- radiografia ventrodorsal evidenciando dilatação e tortuosidade da artéria pulmonar caudal
(círculo)
Fonte: American Heartworm Society, 2012
2.6.2.2 Ecocardiograma
O ecocardiograma possibilita identificar lesões cardiovasculares como a ocorrência e o
grau de hipertensão pulmonar decorrente da diminuição do lúmen das artérias pulmonares e o
cor pulmonale oriundo da sobrecarga direita do coração (McCALL et al., 2008; SIMÓN et
al., 2012). Possibilita também observar os parasitas adultos, identificados com linhas ecóicas
na artéria pulmonar principal, artérias pulmonares caudais, átrio e ventrículo direito e veia
cava caudal, fornecendo dados sobre a carga parasitária, importantes para definir a conduta
clínica (Figura 5) (SERRES et al., 2006; McCALL et al., 2008; SIMÓN et al., 2012).
17
Figura 5- Ecocardiograma evidenciando a presença de vermes adultos de D. immitis na artéria pulmonar
Fonte: American Heartworm Society, 2012
2.6.2.3 Eletrocardiograma
Pode ser usado na detecção de arritmias, revela desvios direito de eixo cardíaco na
presença de hipertensão pulmonar moderada a grave, sobretudo na fase crônica e/ou grave da
doença (McCALL et al., 2008; SIMÓN et al., 2012). É menos sensível na avaliação da
dilatação das câmaras cardíacas quando comparado com o ecocardiograma e a radiografia
(CALVERT et al., 1986).
2.6.2.4 Tomografia computadorizada
Permite a avaliação mais consistente das lesões pulmonares pelo fato de não possuir
interferências e limitações de técnicas e por possibilitar melhor detalhamento das estruturas
torácicas. É considerada de eleição para avaliação pulmonar, vias áreas inferiores,
tromboembolismo pulmonar e lesões infiltrativas (Figura 6). Sua limitação está no custo
elevado e inacessibilidade ao exame em alguns lugares (COSTA et al., 2006; SCHWARZ;
JOHNSON, 2011; SEILER et al., 2010; DENNLER et al., 2011).
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Figura 6 – Tomografia computadorizada em corte transversal de tórax de cão com dirofilariose (A) Importante
aumento das artérias lobares caudais direita e esquerda (setas pretas) quando comparada aos brônquios
adjacentes (setas amarelas). (B) Severo infiltrado peri-arterial (círculo vermelho).
Fonte: Costa, 2016
2.7 Tratamento
O tratamento pode ser microfilaricida e adulticida, e deve ser realizado com cautela
visto que pode provocar complicações de saúde para os cães, como embolias parasitárias
levando, por vezes, à sua morte. Uma boa anamnese e um detalhado exame físico, avaliando
também as condições do coração, pulmão, fígado e rins através de exames de imagem e
hematológicos complementares, são extremamente importantes para se planejar um protocolo
terapêutico para o paciente (ALMOSNY, 2002; NELSON; COUTO, 2006).
Dentre as opções, pode ser realizada a terapia microfilaricida, que corresponde a
eliminação das microfilárias circulantes com uso de avermectinas 3 a 6 semanas após o
tratamento adulticida ou como medida profilática em animais com mais de 6 semanas de
idade (ALMOSNY, 2002).
A terapia adulticida objetiva eliminar os vermes adultos em cães portadores da
dirofilariose e consiste na utilização de compostos orgânicos arsenicais, como o dicloridrato
de melarsomina e a tiacetarsamida (não comercializados no Brasil), que levam os vermes à
morte por causar alterações em sua superfície epitelial e no metabolismo da glicose.
(ALMOSNY, 2002; NELSON; COUTO, 2006).
É importante a associação do antibiótico doxiciclina no tratamento a fim de eliminar
os endossimbiontes do gênero Wolbachia, que são bactérias que infectam artrópodes, e os
nematódeos filarídeos que estão relacionados às características reprodutivas da D. immitis e
19
de inflamação causadas pelo parasito. A terapia antibiótica adjuvante induz a perturbação da
embriogênese dos ovos dos helmintos filarídeos, com consequente interrupção da formação
de microfilárias, interrompendo o crescimento e o desenvolvimento dos filarídeos, prevenindo
à resposta imune a bactéria e a perpetuação do ciclo da doença e ainda a disseminação da
mesma, visto que, o cão é o principal reservatório para a doença (CALVERT; RAWLINGS,
1986; COSTA et al., 2006; SIMÓN et al., 2007; McCALL et al., 2008).
Cães em estado grave devem receber o tratamento com duas doses alternativas da
terapia adulticida (2,5 mg/kg por via intramuscular com intervalo de 30 dias) e aqueles com
síndrome da veia cava devem ser submetidos a procedimento cirúrgico (venotomia jugular
direita, canulação da aurícula direita e/ou cirurgia percutânea) para retirada do máximo de
vermes possíveis para depois ser tratado com medicação adulticida (NELSON; COUTO,
2006; TILLEY; SMITH JUNIOR, 2008; CICARINO, 2009).
Durante o tratamento o ideal é que o paciente permaneça internado para ter restrição
de exercício e ser monitorado, e deve receber dieta pobre em sódio. Efeitos colaterais típicos
de tromboembolismo podem ocorrer num período de 5 a 7 dias, ou mesmo 14 a 28 dias após o
tratamento adulticida, como tosse, anorexia, apatia, letargia, febre, congestão pulmonar e
êmese (ALMOSNY, 2002).
Como adjuvante para reduzir as complicações decorrentes do tratamento, é indicado o
uso de ácido acetil salicílico - que impede a agregação plaquetária e a formação de trombose,
heparina, corticoides, oxigenoterapia, inibidores de enzima conversora de angiotensinogênio,
fluidoterapia, digoxina, broncodilatadores e antitussígenos (CALVERT; RAWLINGS, 1986;
RAWLINGS, 1990; ALMOSNY, 2002).
Como medidas profiláticas, deve-se evitar levar os animais para áreas endêmicas sem
proteção contra insetos, e se residentes nessas áreas fazer a administração mensal das
avermectinas e usar repelente contra mosquitos. Além do controle dos vetores por meio da
telagem das casas, e dos cuidados com a água parada que favorece o desenvolvimento dos
mesmos e consequentemente da dirofilariose, entre outras zoonoses vetoriais (ALMOSNY,
2002).
20
3 OBETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar e caracterizar o padrão radiográfico torácico de cães naturalmente infectados
por Dirofilaria immitis.
3.2 Objetivos Específicos
• Avaliar e identificar as alterações radiográficas torácicas em cães naturalmente
infectados por D. imitis, com base no referencial teórico de animais normais.
• Avaliar a associação das alterações radiográficas torácicas com a dirofilariose.
• Correlacionar a positividade para a doença com o sexo dos animais.
21
4 MATERIAL E MÉTODOS
Foram realizadas as avaliações radiográficas torácicas de 13 animais naturalmente
infectados por Dirofilaria immitis, atendidos no Hospital Veterinário Professor Mário Dias
Teixeira (HOVET), no período de abril a dezembro de 2018. O projeto foi aprovado pela
Comissão de Ética do no uso de animais (CEUA) da Universidade Federal Rural da
Amazônia (Ufra) registrado com protocolo Nº 39/2018, e os tutores assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido para o uso de seus animais nesta pesquisa (Anexo).
Foram selecionados animais com diferentes idades e sem predileção por sexo ou raça,
com diagnóstico positivo para dirofilariose baseado no exame clínico no ato da consulta, nos
testes parasitológicos (microematócrito, esfregaço sanguíneo, gota espessa e/ou knott
modificado) e no teste sorológico (kit Alere® dirofilariose Ag) ambos processados no
Laboratório de Análises Clínicas do HOVET-Ufra.
Os exames radiográficos foram realizados em um aparelho de raios x (Reveladora CR-
30X AGFA/potência 500 mA e 125 Kv), sendo as técnicas radiográficas atribuídas de acordo
com o porte do animal. Os cães foram posicionados em decúbito lateral esquerdo, direito e em
decúbito dorsal para aquisição das incidências radiográficas látero lateral esquerda, direita e
ventrodorsal.
As imagens foram compiladas para confecção dos laudos, onde foram avaliados o
diâmetro das artérias e veias pulmonares craniais e caudais, o diâmetro da artéria aorta e veia
cava caudal, além de alterações anatômicas da silhueta cardíaca e parênquima pulmonar
(Tabela 2).
22
Tabela 2 - Parâmetros avaliados nas radiografias torácicas de cães naturalmente infectados por Dirofilaria
immitis
Fonte: O’BRIEN, 2003, KEALY E MCALLISTER, 2005 e THRAL, 2010.
Variáveis Parâmetros de referência
Calibre e trajeto das artérias e veias
pulmonares em incidências laterais
Limite superior de normalidade: diâmetro do terço proximal da
quarta costela.
Limite inferior de normalidade: metade do diâmetro do terço
proximal da quarta costela
Calibre e trajeto das artérias e veias
pulmonares em incidências ventrodorsais
Limite superior de normalidade: diâmetro da nona costela onde
cruzam os vasos.
Limite inferior de normalidade: metade do diâmetro da nona
costela onde cruzam os vasos
Presença de tromboembolismos Interrupções nas artérias e veias pulmonares
Diâmetro da veia cava caudal (VCC) O limite de normalidade da VCC é o comprimento da quinta
vértebra torácica
Diâmetro da artéria aorta (AO) O limite de normalidade da AO é três vezes o diâmetro proximal
da quarta vértebra torácica
Avaliação da silhueta cardíaca pelo o método Vertebral Heart Score -VHS
O valor de normalidade para a maioria das raças é de 9,7v +/- 0,5 com variação de 8,5v a 10,5v
Relação cardiotorácica
Os valores de normalidade variam entre aproximadamente 2/3 da
distância esterno-coluna na incidência lateral e 60 a 65% da
largura torácica na incidência ventrodorsal
Quantidade aproximada de espaços
intercostais ocupados pela silhueta cardíaca
nas incidências laterais
Os valores de normalidade variam entre 2,5 espaços intercostais
para cães de tórax estreito e 3,5 espaços intercostais para cães
com tórax largo
Avaliação da silhueta cardíaca pelo método
de analogia com o relógio
Na pesquisa de aumentos focais das câmaras e tronco pulmonar
Avaliação subjetiva do padrão pulmonar
Considerando o referencial teórico segundo O’Brien (2003),
Kealy e McAllister (2005) e Thral (2010), verificando mudanças
do padrão habitual e a presença de alterações focais sugestivas de
granulomas.
23
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com relação ao sexo, dos 13 animais avaliados radiograficamente 62% (8/13) eram
machos e 38% (5/13) eram fêmeas, o que corrobora com a afirmativa de Nelson e Couto
(2006), de que machos são mais acometidos pela doença do que fêmeas. Fato que pode ser
atribuído ao hábito dos cães machos serem mantidos em quintais como animais de guarda,
sendo assim mais expostos aos vetores (ETTINGER; FELDMAN, 2004). Acredita-se que a
baixa ocorrência da doença em fêmeas atribui-se, segundo Nzabanita, Priester, e Ferver
(1982), à presença do estrógeno que tem potencial larvicida.
Todos os cães avaliados foram positivos nos testes parasitológicos e 85% (11/13)
foram positivos no teste sorológico. A negatividade dos 15% pode ter decorrido da baixa
carga de parasitas fêmeas adultas, infecção unissex, fêmeas imaturas, ou ainda, existe a
possibilidade de não estarem parasitados com a espécie Dirofilaria immitis, podendo estarem
acometidos por outra espécie de filarídeo como o Dipetalonema reconditum que não tem
importância clínica (CALVERT; RAWLINGS, 1985; HOCH; STRICKLAND, 2008; SIMÓN
et al., 2012).
Em estudo, Atkins (2003) determinou que a especificidade é de 97% e sensibilidade de
78% e 84% em casos de cães com baixas cargas parasitárias, inferindo que a carga parasitária
está diretamente relacionada a sensibilidade dos testes sorológicos.
Vezzani, Fontanarrosa e Eiras (2008) testaram 88 amostras de cães microfilarêmicos
em três kits sorológicos e 22% apresentaram-se falso negativos, o que eles atribuíram aos
fatores de interferência de carga parasitária, sexo e maturidade sexual do filarídeo, o que
sugere que os animais negativos no teste sorológico desta pesquisa devem ser submetidos a
novos testes sorológicos periódicos para que sejam considerados negativos para a doença.
Porquanto segundo a AHS (2014) somente após a realização de três exames sorológicos
negativos no intervalo de 6 meses é possível considerar um animal negativo para a doença.
De acordo com Ware (2010) e Hoch e Strickland (2008) o ideal é que o teste
parasitológico seja utilizado após a positividade no teste sorológico para determinar a
microfilaremia circulante, o que geralmente difere da metodologia aplicada na rotina, onde
somente são submetidos aos testes sorológicos os animais sabidamente positivos na pesquisa
de microfilária circulante. Podendo apontar assim, um fator para a doença ser
subdiagnosticada na população atendida na nossa região.
24
Esse fator se torna mais agravante considerando que o tratamento com lactonas
macrocíclicas (fármaco geralmente presente em antiparasitários) durante seis meses, e a
associação dele com doxiciclina (frequentemente usado para tratar hemoparasitoses- doença
comum na região), tornam os animais amicrofilarêmicos (DATZ, 2003; WARE, 2010 e AHS,
2014), e segundo Venco, Kramer e Guenchi (2007), mais de 30% dos cães amicrofilarêmicos
possuem verme adultos no coração. Isto infere que muitos animais passam despercebidos nos
testes parasitológicos para dirofilariose e reforça a ideia que esse teste deve ser realizado após
a positividade no teste sorológico e por meio do diagnóstico por imagem.
Durante a avaliação radiográfica do tórax, foi caracterizado aumento de câmaras
cardíacas direitas em 38% (5/13) dos animais avaliados (Figura 7). Em estudo de Tudor et al.
(2014), foram detectadas 46,99% (39/83) de alterações cardíacas nos cães avaliados, enquanto
Losonsky, Thrall e Lewis (1983) e Polizopoulou et al. (2000) identificaram o aumento do
ventrículo direito em 60% e 41,76% dos cães com dirofilariose, respectivamente. Essas
alterações da forma do coração e tamanho são caracterizadas somente após longo tempo de
infecção, provavelmente devido à carga parasitária e intensidade de esforço secundário à
hipertensão pulmonar, oriunda da presença de vermes adultos nas artérias pulmonares
(GOMES, 2009).
Comprometimentos das artérias e veias pulmonares craniais e caudais foram vistos em
38% (5/13) dos animais, sendo que 60% (3/5) corresponderam à dilatação e tortuosidade dos
vasos, provavelmente decorrente da presença do parasito no lúmen vascular (Figura 8), e 40%
(2/5) de diminuição do calibre dos vasos, podendo estar associado a tromboembolismo, que
de acordo com Seiler et al. (2010), pode ser causado pela morte do parasito no vaso e pela
formação de trombos oriundos da ativação de plaquetas e leucócitos que ocorre pelo
desprendimento de células endoteliais.
8% (1/13) dos caninos apresentaram convexidade em topografia de tronco pulmonar
(Figura 9), sendo sugestivo de hipertensão pulmonar, que é uma alteração resultante da
presença do parasito na artéria pulmonar e consequente redução do lúmen das artérias
afetadas tornando-as tortuosas, o que se reflete também em perda da integridade dos vasos
(GOMES, 2009).
Anormalidades nos padrões pulmonares foram as principais alterações encontradas
nos animais estudados, correspondendo a 85% (11/13) (Figura 10), evidenciadas em variados
graus de comprometimento, caracterizadas por opacificações pulmonares de padrões
25
interstícioalveolares (15%), broncointersticiais (30%), interstíciovascular (15%), intersticial
associado à senilidade (15%) ou brônquico (8%) (Tabela 3).
Tabela 3 - Padrões radiográficos torácicos observados em cães naturalmente infectados por Dirofilaria immitis
atendidos no HOVET-Ufra. AMOSTRAS ANALISADAS
VARIÁVEL NÚMERO %
Alteração cardíaca 4 31
Artérias e veias pulmonares 5 38
Hipertensão pulmonar 1 8
Aorta e veia cava caudal 0 0
Padrão pulmonar interstícioalveolar 2 15
Padrão pulmonar broncointersticial 4 31
Padrão pulmonar interstíciovascular 2 15
Padrão pulmonar intersticial (senilidade) 2 15
Padrão pulmonar brônquico 1 8
Estudos realizados por Thrall et al. (1980) revelaram que a presença de padrão
pulmonar intersticial ou misto está dentro das alterações típicas da dirofilariose. Calvert e
Rawlings (1985), Rawlings (1986) e Calvert e Thomason (2008) afirmam que elas decorrem
do comprometimento das artérias pulmonares, gerando aumento da permeabilidade vascular e
permitindo o extravasamento de fluidos e proteínas da corrente sanguínea, acarretando em
edema perivascular e inflamação do parênquima pulmonar, além da migração de microfilárias
pelo parênquima pulmonar que favorecem a resposta inflamatória.
Avaliando alterações cardiopulmonares em cães com D. immitis, Tudor et al. (2014)
observaram que 61,44% (51/83) dos cães apresentaram variados graus de alterações no
parênquima pulmonar características de dirofilariose, com apresentações em padrão
intersticial focal ou multifocal e vascular. Losonsky, Thrall e Lewis (1983) observando
alterações cardiopulmonares em 200 cães com dirofilariose, identificaram que 86% dos cães
tinham alterações cardiopulmonares, sendo este resultado atribuído à intervenção de vários
fatores que interferem no desenvolvimento da doença como o habitat, o estilo de vida (criado
no interior ou exterior da casa) e resposta do hospedeiro à infecção.
McCall et al. (2008), Seiler et al. (2010), Simón et al. (2012), Fina et al. (2014), Rath
et al. (2014) e AHS (2014) afirmam que os cães portadores de dirofilariose apresentam como
principais sinais radiográficos cardiomegalia direita, artérias pulmonares dilatadas e
tortuosas, infiltrados pulmonares broncointersticiais ou alveolares, abaulamento do tronco
26
pulmonar e tromboembolismo, o que corroborou com o resultado dessa pesquisa onde 69%
(9/13) dos animais apresentaram pelo menos duas dessas alterações no mesmo exame.
Considerando que o período pré-patente da dirofilariose em cães é demasiado longo
(6-8 meses) e a evolução clínica da doença é comumente crônica, alguns cães infectados não
apresentam sinais por meses ou mesmo anos (ALMOSNY, 2002; VENCO et al., 2004;
BOWMAN; CALVERT; THOMASON, 2008; ATKINS, 2009; RANJBAR-BAHADORI et
al., 2011), e em decorrência disso acredita-se que as alterações torácicas deste estudo se
revelaram de forma sutil. Tudor et al. (2014) avaliando mudanças cardiopulmonares em 83
cães, também obtiveram resultados que demonstram que as alterações cardiopulmonares em
cães com dirofilariose são variadas e dependentes do tempo de evolução da doença.
Figura 7- Radiografias torácicas ventrodorsais de cães com dirofilariose evidenciando aumento de câmara
cardíaca direita
Fonte: Setor de Diagnóstico por Imagem do HOVET-UFRA
Figura 8 - Radiografias torácicas. A- Vista lateral direita evidenciando dilatação e tortuosidade das artérias e
veias pulmonares craniais e caudais (setas), além de padrão pulmonar intersticioalveolar. B- Vista ventrodorsal
demonstrando aumento de calibre de artérias e veias pulmonares lobares (setas).
Fonte: Setor de Diagnóstico por imagem do HOVET-UFRA
27
Figura 9- Radiografia torácica ventrodorsal de cão com dirofilariose evidenciando projeção em topografia de
tronco pulmonar (seta)
Fonte: Setor de Diagnóstico por Imagem do HOVET-UFRA
Figura 10- Radiografias torácicas látero laterais representando as alterações de padrões pulmonares
caracterizadas em cães com dirofilariose.
Fonte: Setor de Diagnóstico por Imagem do HOVET-UFRA
28
6 CONCLUSÃO
Os dados obtidos neste estudo, não podem por si só, no que tange a avaliação
radiográfica, predizer a ocorrência de dirofilariose, visto sua apresentação multissistêmica
levando a padrões radiográficos variados. Isso reforça a importância da investigação através
de testes sorológicos e parasitológicos respectivamente de forma periódica.
Porém, após a detecção da doença e instalação do verme no coração, a radiografia
torácica se torna de suma importância para o estadiamento da doença, colaborando com o
prognóstico do paciente. Além disso, padrões radiográficos com aumento atrioventricular
direito em regiões endêmicas para a doença convergem fortemente para a suspeita,
principalmente na sua fase crônica, podendo ser interpretada com um certo grau de
severidade, visto que estes aumentos demoram a se instalar.
A radiografia torácica demonstrou ser um exame acessível, pouco invasivo que
possibilitou caracterizar alterações vasculares e do parênquima pulmonar decorrentes da
doença no cão, ainda que sutis, e que pode ser utilizada na rotina como importante ferramenta
de complementação diagnóstica.
29
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VETERINÁRIA, Olinda, 1994.
33
ANEXO
Termo de consentimento da pesquisa
Vossa Senhoria está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa que tem
como objetivo a avaliar cães positivos para dirofilariose, atendidos no HOVET- UFRA por
meio da radiografia torácica. Os animais serão submetidos à radiografia torácica, sendo
posicionados em decúbito lateral esquerdo e direita e ventrodorsal para aquisição das imagens
radiográficas.
O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que
estamos realizando. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas
caso venha a desistir de participar a qualquer momento, o animal será excluído do projeto, e
os custos retornarão ao valor original da tabela de preços do hospital.
Estou ciente que:
I) Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas;
II) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, tendo consciência que os valores de todos os procedimentos
retornarão para o valor da tabela de preço original do hospital;
III) A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados
referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e não
causará nenhum risco a minha integridade física, psicológica, social e intelectual;
IV) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participação voluntária;
V) Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo;
VI) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que
meus dados pessoais não sejam mencionados;
VII) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e
finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Nome do animal:.........................................................
Idade:...............
Raça:................................
Sexo:............
Proprietário:...........................................................................................................
Endereço:............................................................................................................
Bairro:.................................................. Fone:...................................................
CPF- .........................................................................
.......................................................................................................
Assinatura do Proprietário
Belém, ................./............./..........
