1

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO

GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA

ADRIELE FLAVIANA DA SILVA

O LÍQUIDO AMNIÓTICO NA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL

NITERÓI

2020

2

ADRIELE FLAVIANA DA SILVA

O LÍQUIDO AMNIÓTICO NA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Biomedicina, como requisito parcial para obtenção do título de Biomédico pelo Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense.

Orientadora: Isabela Resende Pereira

Niterói, RJ

2020

3

4

AGRADECIMENTOS Acima de tudo agradeço a Jesus Cristo, Maravilhoso Conselheiro, Deus

Forte, Pai da Eternidade, Príncipe da Paz e Luz da minha vida, Deus que me

concedeu alegria e ânimo em todos os dias da concepção deste trabalho, Deus que

faz infinitamente mais do que eu possa imaginar e que aos símplices concede

sabedoria atendendo às minhas orações.

Agradeço aos meus pais Sandra e Georgino pelo apoio emocional, financeiro

e por acreditarem em mim sendo minha base ao longo de todo o curso, depositando

confiança em mim e sendo grande conforto mesmo que à distância e especialmente

meus avós, tanto os que estão no céu quanto na terra, que sempre acreditaram na

minha capacidade e estão orgulhosos de verem a neta estudando.

Agradeço ao meu noivo Leandro por todo o apoio emocional, por sua

maravilhosa companhia em todos os momentos, incluindo momentos de lazer em

muitos dias cansativos, em períodos de provas e seminários me auxiliou com os

estudos mesmo não sendo da área da saúde até mesmo em disciplinas mais

complexas, por suas orações e palavras de motivação, tudo isso estará sempre em

meu coração.

Agradeço à minha orientadora Isabela Resende por toda a atenção e

orientação prestadas, auxiliou-me em todas as dificuldades e dúvidas, permitindo

meu amadurecimento intelectual tão necessário para minha formação e por sua

prontidão em aceitar ser minha orientadora. Agradeço também ao laboratório de

Neurogênese da UFRJ e orientadora Mariana com toda a equipe pela oportunidade

de estágio e também agradeço à Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP e ao

orientador Leonardo e equipe pela oportunidade de estágio me proporcionando

desenvolver na prática conhecimentos de Pesquisa Científica.

Agradeço a todos os amigos que fiz ao longo dessa jornada por todos os

momentos lúdicos e extremamente divertidos, além dos ótimos conselhos em

momentos de sérias tomadas de decisões. Conheci diferentes grupos cristãos entre

eles o M832, o Conexão UFF e também igrejas muito acolhedoras, e fiz amigos que

transpassaram os muros da universidade e que com certeza se manterão em meu

coração.

Agradeço às minhas amigas e também colegas de quarto que tive ao longo

do curso, sem dúvida teria sido muito mais difícil sem boas companhias para

conversar, sorrir, discutir política, ver filmes e comer brigadeiro.

5

RESUMO

O líquido amniótico (LA) apresenta uma grande importância no desenvolvimento da gestação, uma vez que protege o feto contra traumas, auxilia no crescimento e amadurecimento das funções fetais, dentre elas as funções motoras e respiratórias.

A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) ou também conhecida como Doença da membrana hialina é uma decorrência da deficiência na síntese de surfactante pulmonar e imaturidade alveolar, sendo causa primária de mortalidade neonatal em conceptos pré-termo. Então, avaliar a relevância da análise laboratorial do líquido amniótico dentro do contexto de um parto prematuro é o intuito essencial deste trabalho, além do estudo comparativo das diversas técnicas propostas na literatura para a avaliação da maturidade pulmonar fetal. Esta pesquisa se baseia na Revisão da Literatura e foram efetuadas buscas nas bases de dados Scielo, Lilacs, Portal Periódico da Capes e Medline/Pubmed. Dentre os métodos diretos para determinar a maturação pulmonar fetal que utilizam amostras de líquido amniótico para análise específica dos componentes do surfactante pulmonar estão: a relação lecitina/esfingomielina (L/E), dosagem de fosfatidilglicerol (PG), teste de Clements, relação surfactante/albumina (S/A) e contagem de corpos lamelares. No decorrer dos anos, a frequência de indicações para o procedimento da amniocentese alterou-se. As razões L/E (considerada padrão ouro), S/A e a contagem de corpos lamelares demonstraram bons parâmetros no que diz respeito à sensibilidade e especificidade. Devido a isso são de grande auxílio e recomendados no processamento da amostra de líquido amniótico. Todavia, dada a relevância que um diagnóstico de maturidade ou imaturidade pulmonar fetal apresenta no gerenciamento de uma gravidez, métodos alternativos menos invasivos e que podem proporcionar menor risco à mãe e bebê têm sido estudados e alguns já apresentam resultados eficazes como a ultrassonografia, com o desenvolvimento de softwares específicos que permitem análise automática dos órgãos estudados. Seguindo as diretrizes internacionais, a amniocentese é um método de grande esclarecimento, porém os testes não invasivos para avaliação da maturidade pulmonar fetal tendem a se expandir propiciando um correto diagnóstico e reduzindo risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório.

Palavras-chave: Líquido Amniótico, Amniocentese, Maturidade Pulmonar Fetal, Síndrome do Desconforto Respiratório.

6

ABSTRACT Amniotic fluid (LA) shows great importance in the development of pregnancy, since it protects the fetus against trauma, helps in the growth and maturation of fetal functions, including motor and respiratory functions. Respiratory Discomfort Syndrome (RDS) or also known as Hyaline membrane disease is a result of the deficiency in the synthesis of pulmonary surfactant and alveolar immaturity, being the primary cause of neonatal mortality in preterm infants. Therefore, evaluating the relevance of laboratory analysis of amniotic fluid within the context of premature birth is the essential aim of this work, in addition to the comparative study of the various techniques proposed in literature for the assessment of fetal lung maturity. This research is based on the Literature Review and searches were carried out on the Scielo, Lilacs, Capes Periodic Portal and Medline / Pubmed databases. Among the direct methods to determine fetal lung maturation using samples of amniotic fluid for specific analysis of pulmonary surfactant components are: the lecithin/sphingomyelin (L/E) ratio, phosphatidylglycerol (PG) dosage, Clements test, surfactant ratio / albumin (S/A) and lamellar body count. Over the years, the frequency of indications for the amniocentesis procedure has changed. The L/E ratios (considered the gold standard), S/A and the lamellar body count demonstrated good parameters with respect to sensitivity and specificity. Because of this, they are of great help and recommended in processing the sample of amniotic fluid. However, given the relevance that a diagnosis of fetal pulmonary maturity or immaturity has in the management of a pregnancy, alternative methods that are less invasive and that may provide less risk to the mother and baby have been studied and some have already shown effective results such as ultrasound with the development of specific software that allows automatic analysis of the organs studied. Following international guidelines, amniocentesis is a method of great clarification, but the non-invasive tests to assess fetal lung maturity tend to expand, providing a correct diagnosis and reducing the risk of developing respiratory distress syndrome. Keywords: Amniotic Fluid, Amniocentesis, Fetal Pulmonary Maturity, Respiratory Distress Syndrome.

7

LISTA DE SIGLAS AQUA – Análise Quantitativa Automática por Ultrassom CCL – Contagem de Corpos Lamelares DNA– Ácido Desoxirribonucléico LA – Líquido Amniótico L/E – Lecitina/Esfingomielina PG – Fosfatidilglicerol RN – Recém Nascido RUPREMA – Ruptura Prematura de Membranas S/A – Surfactante/Albumina SARS-CoV-2 – Síndrome da Angústia Respiratória por Coronavírus 2 SDRA – Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SDR– Síndrome do Desconforto Respiratório TC – Teste de Clements TME - Teste das Microbolhas Estáveis TTRN –Taquipnéia Transitória do Recém Nascido VPN– Valor Preditivo Negativo VPP– Valor Preditivo Positivo

8

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Fig. 1 Desenvolvimento das membranas placentária e fetal, p. 10 Fig. 2 Líquido amniótico com aspecto saudável de 20 semanas de gestação, p. 11 Fig. 3 Risco de síndrome do desconforto respiratório em crianças nascidas entre 32 e 37 semanas de gestação, p. 14 Fig. 4 Procedimento de amniocentese guiada por ultrassom, p. 20 Fig. 5 Líquido Amniótico, p. 21 Fig. 6 Radiografia de tórax representativa da SDRA, p.25 Fig. 7 Curva “ROC” para avaliação da acurácia de diferentes pontos de corte da relação L/E como um teste diagnóstico para ocorrência de desconforto respiratório neonatal em 121 gestações de alto risco, p. 26 Fig. 8 Foto micrografia de microscopia eletrônica dos corpos lamelares, p. 28 Fig. 9 Formação de bolhas estáveis indicando maturidade pulmonar no TC, p. 33 Fig. 10 Sensibilidade (S) e Especificidade (E) do teste de Clements (TC), relação L/E (L/E), presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em 121 gestações de alto risco, p. 36 Fig. 11 Valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) do teste de Clements (TC),relação L/E (L/E), presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em relação à ocorrência de SDR em 121 gestações de alto risco, p. 37 Tab. 1 Testes para avaliação da maturidade pulmonar fetal, p. 12 Tab. 2 Indicações históricas de amniocentese para Maturidade Pulmonar Fetal, p. 22 Tab. 3 Classificação de SDRA, p. 25 Tab. 4 Resultado da contagem de corpos lamelares e ocorrência da Síndrome de angústia respiratória em recém-nascidos de 62 gestantes Diabéticas, p. 29 Tab. 5 Características perinatais de acordo com o teste contagem de corpos Lamelares, p. 30 Tab. 6 Idade Gestacional estratificada por pontos de corte de contagem de corpos lamelares para SDR/TTN usando curva ROC em todos os gêmeos, p. 30 Tab. 7 Características dos neonatos com e sem a síndrome do desconforto Respiratório, p. 31 Tab. 8 Contagem de corpos lamelares no fluido amniótico de acordo com a presença e severidade da síndrome do desconforto respiratório, p. 31 Tab. 9 Probabilidade e razão de chance para SDR com base em S / A, p. 36

9

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO, p. 10 2. OBJETIVOS, p. 15 2.1 OBJETIVO GERAL, p. 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS, p. 15 3. JUSTIFICATIVA, p. 16 4. METODOLOGIA, p. 17 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO, p. 18 5.1 IMPORTÂNCIA DA AMOSTRA, p. 18 5.2 AMNIOCENTESE, p. 19 5.2.1 APLICAÇÕES, p. 20 5.3 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, p. 23 5.4 TESTES LABORATORIAIS, p. 25 5.4.1 RELAÇÃO LECITINA/ ESFINGOMIELINA, p. 25 5.4.2 FOSFATIDILGLICEROL, p. 26 5.4.3 CORPOS LAMELARES, p. 27 5.4.4 TESTE DE CLEMENTS, p. 32 5.4.5 RELAÇÃO SURFACTANTE/ ALBUMINA, p. 34 5.5 PROCEDIMENTOS NÃO INVASIVOS NA AVALIAÇÃO DE MATURIDADE

PULMONAR FETAL, p. 38

5.6 OUTROS TESTES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DE SDR, p. 41

6. CONCLUSÃO, p. 42 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 43

10

1. INTRODUÇÃO

O sistema amniótico consiste no líquido amniótico e nas membranas

fetais (âmnio e cório) (ZUGAIB, 2012). Nos primeiros quatro meses da

gravidez, a produção do líquido amniótico advém da placenta e pelas

membranas que circundam a bolsa. Além de ser constituído pela excreção

renal do feto, que excreta sódio e retém a uréia, transformando dessa forma

sua composição química. O líquido amniótico ingerido pelo feto é reabsorvido

em seu intestino e chega até os rins, onde é purificado e novamente expelido

para a bolsa amniótica (MIRA, 2014). Do líquido intersticial, por difusão pela

membrana amniocoriônica da decídua parietal e do tecido materno advém a

maior porção do líquido. Adiante, através da placa coriônica do sangue há o

espalhamento do líquido no hiato interviloso da placenta. O fluido amniótico

parece com o tecidual fetal porque antes que ocorra o processo de

queratinização da pele, o trajeto elementar para o acesso de água e de

solutos do líquido tissular do feto para a cavidade amniótica é através da

pele. Além disso, o líquido também é secretado pelos tratos respiratório e

gastrintestinal fetais e entra na cavidade amniótica. (MOORE; PERSAUD;

TORCHIA, 2016). A figura 1 exibe cortes sagitais de um útero gravídico

mostrando o desenvolvimento das membranas placentária e fetal.

Figura 1: Desenvolvimento das membranas placentária e fetal. Fonte: MOORE, PERSAUD,

TORCHIA; 2012.

11

Nos meses iniciais de gestação o líquido amniótico é claro e translúcido,

transformando-se em turvo e opalescente ao findar do período gestacional

(ZUGAIB, 2012). A figura 2 exibe o aspecto saudável do líquido amniótico.

Figura 2: Líquido amniótico com aspecto saudável de 20 semanas de gestação. Fonte:

MATTERN, 2017.

O fluido amniótico é isotônico, evidenciando o transudado do trofoblasto ou

secreção embrionária. Seus principais constituintes estão em suspensão como

células esfoliadas do âmnio, especialmente do feto, assim como lanugem e

gotículas de gordura. Como integrantes de dissolução são encontradas substâncias

orgânicas como as proteínas, os aminoácidos, a alfa fetoproteína, as substâncias

nitrogenadas não-protéicas, os lipídios, os carboidratos, as vitaminas, as enzimas, a

bilirrubina, os hormônios e as prostaglandinas e ainda substâncias inorgânicas

como os eletrólitos que se relacionam com a idade gestacional. (CAMPANA;

CHÁVEZ; HAAS, 2003).

Frações iguais de compostos orgânicos e sais inorgânicos estão incluídas no

líquido amniótico. Com o decorrer da gestação sua constituição é substituída.

Investigações dos hormônios, aminoácidos, sistemas enzimáticos fetais e outras

substâncias podem ser realizadas no líquido extraído na amniocentese por causa da

existência de urina no líquido amniótico. Dentre as funcionalidades relevantes

desempenhadas no desenvolvimento do feto, estão: permitir o crescimento externo

simétrico do embrião/feto; ser barreira à infecção; impossibilitar a aderência do

âmnio ao embrião/feto; amortecer os impactos recebidos pela mãe; colaborar no

12

controle da temperatura corpórea do embrião/feto por meio da conservação de uma

temperatura relativamente contínua; permitir que o feto se mova sem restrições,

ajudando dessa forma no desenvolvimento muscular (p. ex., pelo movimento dos

membros); contribuir na preservação da homeostase de líquidos e de eletrólitos; e

possibilitar o desenvolvimento regular do pulmão fetal. (MOORE; PERSAUD;

TORCHIA, 2016).

Na 25ª semana da gestação, boa parte dos alvéolos primitivos e das vias

aéreas já está formada, porém, os pulmões não recebem ar. Como prática para a

respiração extra-uterina, somente o líquido amniótico no qual o bebê está

introduzido entra e sai da estrutura pulmonar. De maneira que o feto passa toda a

gravidez com fluido nos pulmões. Ao término da gestação, durante a disposição

para o parto, o bebê realiza poucos movimentos respiratórios. Processo que

contribui com a excreção do excedente de líquido amniótico das sustentações

pulmonares, com o propósito de favorecer a respiração imediatamente após o parto,

momento em que os pulmões vão realmente operar pela primeira vez (CORRÊA,

2018).

Dentre os métodos laboratoriais que visam determinar a maturação pulmonar

fetal utilizando amostras de líquido amniótico (LA) para análise específica dos

componentes do surfactante pulmonar estão: a relação lecitina/esfingomielina (L/E),

dosagem de fosfatidilglicerol (PG), teste de Clements, relação surfactante/albumina

(S/A) e contagem de corpos lamelares (CCL). (CORREA JUNIOR, COURI,

SOARES; 2014). A tabela 1 apresenta os principais testes para avaliação da

maturidade pulmonar fetal.

Teste Cut-off Maduro

Cut-off Imaturo

VPN Maturidade

VPP Imaturidade

Custo

L/E

>2,0 < 2,0 95-100 33-50 Alto

Fosfatidilglicerol Positivo Negativo 95-100 23-53 Alto

TDx FLM ≥ 55 mg ≤ 39 mg

96-100

47-61

Moderado

FSI

≥ 47% < 47% 95 51 Baixo

CL > 50000/ μl < 15000/ μl 97-98 29-35 Baixo

Tabela 1: Testes para avaliação da maturidade pulmonar fetal. L/E: lecitina/ esfingomielina, TDx FLM:

13

teste que avalia a relação surfactante/ albumina, FSI: índice de estabilidade da espuma, CL: corpos

lamelares. Fonte: Adaptado de CORREA JUNIOR, COURI, SOARES; 2014.

Os pulmões fetais fabricam surfactante, elemento que também participa no

amadurecimento pulmonar, propiciando a capacidade necessária para realizar as

trocas gasosas, sucessivamente ao nascimento. É um líquido que tem sua produção

iniciada em torno da 20ª semana da gestação, suas principais funcionalidades: (i)

conservar a flexibilidade alveolar (os alvéolos são como bolsas por onde o ar

percorre no decurso das trocas gasosas), para promover a dilatação pulmonar no

momento da entrada de oxigênio; (ii) reduzir o esforço necessário para a expansão

do pulmão; (iii) consolidar o tamanho dos alvéolos pulmonares. Os bebês pré termo

— nascidos antes de 37 semanas — necessitam de cuidados particulares logo após

o nascimento, porque não produziram surfactante satisfatório que os permite

respirar bem sozinhos. Quanto mais prematuro, maiores são os riscos de

desenvolverem problemas respiratórios devido ao reduzido amadurecimento

pulmonar. A baixa produção de surfactante pode provocar a síndrome do

desconforto respiratório infantil — também denominada síndrome da angústia

respiratória ou síndrome hialina — uma circunstância crítica que, se não medicada

devidamente pode ser letal. Crianças acometidas por essa síndrome apresentam

complicações para respirar, respiração acelerada, lábios e dedos azulados, devido à

carência de oxigenação adequada, e chiado ao respirar. (CORRÊA, 2018).

É umas das maiores causas primárias de mortalidade neonatal em conceptos

pré-termo. (TABORDA et al. 1998). Além disso, modifica a associação

ventilação/perfusão levando à hipóxia tecidual. A SDR neonatal atinge cerca de 1%

de todos os nascimentos, mas afeta 10 a 15% de todos os recém nascidos com

peso inferior a 2.500 g. As chances de se desenvolver SDR crescem quanto menor

a idade gestacional ao nascer. Dessa forma, com 29 semanas, a probabilidade de

SDR é >60%, 20% com 34 semanas e <5% com 37 semanas ou mais (CORREA

JUNIOR, COURI, SOARES; 2014).

Em um estudo realizado por Carvalho, Brito e Matsuo (2007), a síndrome do

desconforto respiratório foi a enfermidade mais constante, ocorrendo em 178

(51,4%) dos recém-nascidos estudados e destes, 79 (44,4%) foram a óbito. A SDR,

o pneumotórax e a hemorragia intracraniana estiveram relacionados com estatística

significativa ao óbito. A figura 3 exibe o risco de síndrome do desconforto

14

respiratório em crianças nascidas entre 32 e 37 semanas de gestação.

Figura 3: Percentual de risco de síndrome do desconforto respiratório em crianças nascidas

entre 32 e 37 semanas de gestação. Fonte: CORREA JUNIOR; COURI; SOARES, 2014.

Neste contexto, a determinação da maturidade pulmonar fetal representa um

importante meio para a conduta obstétrica e pós-natal, sendo assim discutir as

ferramentas laboratoriais que auxiliam nestes quadros é de fundamental

importância.

15

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a relevância da utilização da amniocentese no diagnóstico de

maturidade pulmonar fetal e analisar de forma comparativa os diferentes testes de

diagnóstico reconhecidos no processamento da amostra a partir de uma revisão da

literatura.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ● Revisar a literatura sobre a importância da amostra clínica do líquido

amniótico, sua composição, função e componentes bioquímicos e celulares. ● Pesquisar os diferentes métodos laboratoriais para a avaliação da maturidade

pulmonar fetal. ● Repensar os métodos alternativos à amniocentese

16

3. JUSTIFICATIVA

Apesar do progresso nos cuidados pré-natais, o parto prematuro permanece

sendo uma preocupação no que diz respeito à avaliação do bem-estar do feto no

quesito fisiológico. Sabe-se que há maior probabilidade de distúrbios no bebê

nascido antes de 39 semanas de gestação, como o risco de complicações

perinatais, de especial interesse a imaturidade pulmonar fetal e a ocorrência de

SDR, favorecendo a morte neonatal. Associada a este fato, a estrutura de grande

parte dos hospitais é precária, o que dificulta a realização dos testes padrão ouro na

avaliação da maturidade pulmonar fetal, demandando novas alternativas.

O líquido amniótico circunda, protege e nutre o feto em crescimento durante a

gestação e é amostra clínica com volume mais que suficiente a ser processada.

Células de várias partes do corpo e substâncias produzidas pelo feto estão

presentes no líquido amniótico, o que permite que ele seja colhido e testado para

avaliar a saúde fetal. Portanto, torna-se de suma importância conhecer esse fluido,

bem como as possibilidades metodológicas que envolvem a sua avaliação a fim de

que usemos essa ferramenta em prol da saúde da gestante e do bebê.

17

4. METODOLOGIA A pesquisa se baseia na pesquisa descritiva do tipo bibliográfica com o

objetivo de caracterizar o líquido amniótico, avaliar a importância da amniocentese

no diagnóstico de Maturidade Pulmonar Fetal, bem como os exames laboratoriais

utilizados para este fim. Não houve limitação por período de publicação, com o

objetivo de se fazer uma análise dos diferentes períodos e da diversidade

metodológica da amniocentese e dos testes de processamento da amostra. Foram

efetuadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Scielo, Lilacs, Portal

Periódico da Capes. Apenas artigos nos idiomas Inglês, Português e Espanhol

foram considerados. Na base de dados Medline/Pubmed foram utilizados os termos

“amniotic fluid”, “fetal lung maturity”, ”lecithin / sphingomyelin”, “surfactant / albumin”

e “ultrasound at fetal lung maturity” restringindo-se a humanos. A pesquisa começou

na Pubmed e nas outras bases houve um filtro de termos. Os artigos selecionados

tem como foco principal o líquido amniótico, bem como apresentam dados

relacionados à avaliação da maturidade pulmonar fetal através da amostra e

técnicas de processamento deste fluido e ainda, técnicas de imagem

ultrassonográfica se correlacionando com a síndrome do desconforto respiratório.

18

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca na base de dados Medline/Pubmed resultou em 3315 artigos. Foram

excluídos artigos que não se enquadraram no perfil dessa revisão e que se

relacionam mais ao tratamento do que diagnóstico de maturidade pulmonar fetal. Na

Scielo utilizando os termos “fetal lung maturity”, foram encontrados 23 artigos, foram

excluídos artigos não específicos ao tema pesquisado e artigos repetidos. Na Lilacs

utilizando os termos “fetal lung maturity”, foram encontrados 135 artigos, foram

excluídos artigos relacionados ao diagnóstico, prognóstico de outras complicações

não estudadas neste trabalho. No Portal de Periódicos da Capes, utilizando os

termos “fetal lung maturity”, foram encontrados 11.192 artigos, foram excluídos

artigos repetidos e sem relação com a pesquisa. Foram incluídos neste trabalho 74

referências bibliográficas incluindo artigos, livros e revistas eletrônicas. 5.1 IMPORTÂNCIA DA AMOSTRA

A amostra apresenta grande utilidade como instrumento na detecção de

doenças congênitas, defeitos de tubo neural, doença hemolítica do recém-nascido,

infecções materno-fetais como rubéola, citomegalovírus e toxoplasmose

(CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003). Atualmente, o líquido amniótico serviu como

ferramenta para a pesquisa de SARS-CoV-2 (COVID19). (SCHWARTZ 2020). Em

um estudo chinês, nove grávidas com pneumonia por SARS-CoV-2 comprovada no

terceiro trimestre não evidenciaram transmissão vertical para os recém-nascidos e a

busca do vírus em líquido amniótico mostrou resultado negativo para o vírus em

todo o material coletado. (CHEN et al, 2020). Outra abordagem de uso do líquido

amniótico está sendo mostrada em um estudo por Selzman e Tonna (2020), da

Universidade de Utah, onde estão testando a aplicação do líquido amniótico

purificado (acelular) para tratamento da insuficiência respiratória associada à SARS

CoV-2. A pesquisa é baseada na hipótese de que o uso de líquido amniótico

purificado nebulizado e/ou intravenoso diminuirá a inflamação em pacientes

hospitalizados, potencialmente conduzindo a uma diminuição no suporte

respiratório. Além disso, esse fluido pode ser empregado na engenharia tecidual

19

fetal (obtenção de células tronco), estudo do DNA (paternidade), e dosagens

bioquímicas para avaliação da maturidade pulmonar fetal (foco desse trabalho).

5.2 AMNIOCENTESE

A amniocentese é um método que constitui na punção transabdominal das

estruturas ovulares, com o propósito de identificar o sofrimento fetal e diagnosticar

possíveis patologias, por meio de análise macro e microscópica ou bioquímica e

molecular do líquido amniótico. Geralmente é realizada entre 15 e 18 semanas de

gestação, com a finalidade de estudos genéticos, embora possa ser realizada em

gestação mais adiantada, em casos de sofrimento fetal. A significância do

procedimento relaciona-se às variações do aspecto e da coloração que o líquido

amniótico pode exibir, sendo utilizado, sobretudo em gestações de alto risco, para o

diagnóstico da vitalidade e maturação fetais, que designarão a procedência

obstétrica. A amniocentese foi aplicada pela primeira vez por Henckel em 1919, em

cenários de hidrâmnio agudo para drenagem do líquido, porém esta técnica foi

praticamente deixada de lado. Após as pesquisas de Kubli em 1962 foi novamente

empregada como método de diagnóstico da vitalidade fetal (GONSALES, 1977).

A técnica se traduz na inserção de uma agulha bem fina e comprida no

abdômen, a fim de alcançar a cavidade uterina internamente. A introdução da

agulha é regulada por um aparelho de ultrassom para que o profissional possa

reconhecer uma zona uterina que esteja distante do feto e da placenta, mas

abundante em líquido amniótico. Ao alcançar o âmnio, em média 15 a 20 ml de

líquido são aspirados com uma seringa agregada à agulha (PINHEIRO, 2020). A

figura 4 ilustra o procedimento de amniocentese guiada por ultrassom.

20

Figura 4: Procedimento de amniocentese guiada por ultrassom. Fonte: Adaptado de MCCLANE,

2015.

5.2.1 APLICAÇÕES

A motivação no uso da amniocentese é primordialmente no esclarecimento

diagnóstico, em que o exame visual da amostra, por simples observação da

tonalidade, pode indicar modificações que apontam desde um acidente na punção,

até o grau de maturidade fetal e ainda sofrimento fetal atual ou passado

(GONSALES, 1977). O líquido amniótico normal é incolor ou amarelo pálido e

levemente turvo devido às células fetais, vérnix caseoso e pêlos. A figura 5

exemplifica fluidos com diferentes tonalidades (normais e sanguinolentos).

21

Figura 5: Líquido amniótico. a) Líquido claro - Significa ausência de acometimento hipóxico atual,

diagnosticando possivelmente feto prematuro; b) Líquido opalescente - A aquisição de líquido

amniótico claro, abundante em escamas fetais diagnostica provavelmente feto de termo ou nas

proximidades de termo; c) Líquido serosanguinolento- Sugere lesão da placenta no momento da

punção; d) Sangue - Pode ser detectado devido à punção acidental do leito placentário; e) Líquido

acastanhado ou hemático escuro - Indica presença de feto morto, em maceração. Fonte: Adaptado

de MEDIA, 2014.

A amniocentese pode ser solicitada especialmente às mulheres com idade

superior a 35 anos, com histórico de abortos e doenças genéticas na família, visto

que isso pode indicar maior risco de anomalias cromossômicas fetais, como a

síndrome de Patau e Edwards (CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003). A idade

reprodutiva relaciona-se fortemente ao surgimento de trissomias cromossômicas em

humanos e a avançada idade materna é uma variável. Na tabela 2 estão descritas

as indicações históricas de amniocentese para maturidade pulmonar fetal.

22

1. Diabetes 13. Pré-eclâmpsia

2. Hipertensão crônica 14. Placenta prévia

3. Colestase 15. Trabalho de parto prematuro

4. Anomalias Fetais 16. Ruptura prematura das membranas

5. Restrição de crescimento intra-uterino 17. Excluir infecção intra-uterina

6. História de parto prematuro 18. Doença do Rh

7. História de cirurgia uterina 19. Sangramento vaginal

8. Oligoidrâmnio 20. Complicações maternas

9. Gestações Múltiplas 21. Macrossomia

10. Polidrâmnio 22. Anormalidades da frequência cardíaca fetal

11. Dados escassos 23. Partos eletivos

12. Pós maturidade 24. Outros

Tabela 2: Indicações históricas de amniocentese para Maturidade Pulmonar Fetal. Fonte: Adaptado de VARNER et al, 2013.

Com o passar dos anos, indicações de amniocentese para a maturidade

pulmonar fetal expandiram-se. Entretanto, com informações recentes e o crescente

uso de perfis biofísicos e ultra-som Doppler, esse panorama foi modificado. Uma

23

das dificuldades de se utilizar um teste bioquímico para maturidade pulmonar fetal

como sugestão de parto é que esse teste não assegura a inexistência de outras

morbidades ou de problemas respiratórios ao entregar um bebê antes de 39

semanas. Complicações fetais como restrição de crescimento, anomalias fetais e

gestações múltiplas já foram motivação para amniocentese. Atualmente, é

recomendado que os fetos sem restrição de crescimento sejam entregues em 38 a

39 semanas, desde que a segurança fetal seja garantida. Ocorrendo comorbidades

ou complicações concomitantes, como oligoidrâmnio, a entrega pode necessitar

ocorrer tão cedo quanto 34 semanas. Nas gestações gemelares, o parto deve

acontecer entre 32 e 38 semanas, dependendo da corionicidade, se os gêmeos são

mono amnióticos ou diamnióticos, e se houver outras complicações. (VARNER et al,

2013).

Anteriormente, comorbidades ou complicações maternas, como hipertensão

crônica, pré-eclâmpsia e diabetes têm sido justificativas de amniocentese para

avaliação da maturidade pulmonar fetal. Mulheres com hipertensão crônica, mesmo

sem pré-eclâmpsia justaposta e outras complicações maternas ou fetais, precisam

ter seus partos entre 36 e 39 semanas, independente se estão sendo medicadas ou

não e se a pressão sanguínea está sob controle (AMERICAN COLLEGE OF

OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2012). Mães com pré-eclâmpsia devem

ter seus partos com 37 semanas e aquelas com hipertensão gestacional podem ter

seus partos executados entre 37 a 38 semanas. Já as pacientes com pré-eclâmpsia

crítica diagnosticada com 34 semanas ou mais devem ter seus partos logo no

diagnóstico assim como bebês com ruptura prematura de membranas (RUPREMA)

com 34 semanas ou mais. O principal argumento utilizado como indicação de

amniocentese na avaliação de maturidade pulmonar fetal é o que se associa à

contratempos obstétricos. (SPONG et al, 2011).

A amniocentese é uma metodologia segura, a probabilidade de morte fetal é

menor do que 1%, e o estudo dos riscos e benefícios envolvidos pode ser avaliado

anteriormente da decisão do procedimento (CAMPANA; CHÁVEZ; HAAS, 2003). Há

possibilidade para testar maturidade pulmonar fetal por amniocentese ou líquido

amniótico vaginal antes de 34 semanas. Não é indicado partos em pacientes com

uma história de partos natimortos sem explicação conhecida e sem outras

condições complicadoras na gestação atual antes das 39 semanas. Se o parto

prematuro ou a termo tardio é considerado antes das 39 semanas, a amniocentese

24

deve ser efetuada (VARNER et al, 2013). Um boletim do Colégio Americano de

Ginecologia e Obstetrícia aconselha que antes do parto eletivo em pacientes que

não se enquadram nos parâmetros de uma gravidez bem datada, a maturidade

pulmonar fetal seja confirmada por amniocentese após 39 semanas dos melhores

dados que o médico obtiver (MRCOG, 2011).

5.3 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Definida por incompleto desenvolvimento estrutural do parênquima pulmonar

e complacência exorbitante da caixa torácica. É uma doença que acomete

primordialmente recém-nascidos prematuros, e sua incidência e gravidade estão

diretamente relacionadas ao grau de prematuridade (LUCA; CALDERON; COSTA,

2007). Alterações proporcionais, quantitativas ou qualitativas dos fosfolipídios que

constituem o surfactante pulmonar acarretam colapso alveolar, ocasionando a SDR,

alterando a relação ventilação/perfusão, direcionando à hipóxia tecidual. (GIL et al.,

2010). No exame físico observa-se taquipnéia, tiragem, uso da musculatura

acessória da respiração, cianose e estertores difusos. (GALHARDO; MARTINEZ,

2003). O achado radiológico característico com a presença de infiltrado alveolar

difuso e bilateral, com bronco grama aéreo, podendo ocorrer, ainda, derrame pleural

é exibido na figura 6.

Figura 6: Radiografia de tórax representativa da SDRA. Fonte: GALHARDO; MARTINEZ,

2003.

25

Na maioria das vezes, é essencial a instalação de ventilação mecânica. Os

dados encontrados em laboratório são inespecíficos, incluindo leucocitose,

evidências de coagulação intravascular disseminada, acidose láctica, hipoxemia

arterial e aumento do gradiente alvéolo arterial de oxigênio. Caso venha a ser

realizada uma tomografia computadorizada de tórax, será evidenciado

preenchimento alveolar, consolidação e atelectasias (colapso de muitos alvéolos)

intercaladas com áreas relativamente poupadas. A síndrome pode se acompanhar

de manifestações sistêmicas e falência de outros órgãos, como o sistema nervoso

central, rins, fígado, sistema hematopoiético e cardiovascular. (WARE, MATTHAY,

2000; STEINBERG, HUDSON, 2000).

A SDRA é fracionada em três grupos: leve, moderada e grave. A categoria é

definida quando se compara o nível de oxigênio no sangue com a quantidade de

oxigênio que precisa ser administrada (PATEL, 2018). A tabela 3 apresenta a

classificação de SDRA.

Tabela 3: Classificação de SDRA. Fonte: QUINTANILHA, 2019.

A SDR é o primeiro motivo de mortalidade e morbidade neonatal atingindo

cerca de 1% de todos os nascimentos. É associada frequentemente ao nascimento

pré termo, e quanto menor a idade gestacional ao nascer, maior é a chance de

desenvolver a enfermidade. A produção insuficiente de surfactante pulmonar é o

fator predominante associado à SDR e como a maior produção ocorre ao findar da

gestação, a prevenção do parto prematuro é o meio mais eficiente de prevenção da

doença. (CORREA JUNIOR, COURI, SOARES; 2014).

5.4 TESTES LABORATORIAIS

5.4.1 RELAÇÃO LECITINA/ ESFINGOMIELINA

26

A lecitina é formada por uma combinação de fosfolipídios (50%), triglicerídeos

(35%) e glicolipídios (10%), carboidratos, pigmentos, carotenóides e outros micro

compostos (FANI, 2016). As esfingomielinas, que compõem a maior parte da bainha

de mielina (estrutura de revestimento do axônio de neurônios), são os grupos de

esfingolipídios que predominam nos mamíferos. (FREDI; TINOCO, 2015). A

mensuração da relação L/E é um dos testes laboratoriais utilizados com maior

frequência, e várias pesquisas afirmam a eficácia da técnica no reconhecimento de

conceptos com pulmões imaturos. É considerada o teste de padrão ouro, porém é

custosa, fastidiosa, devendo ser executada em laboratório experiente (LUZ;

FERREIRA; SAAB NETO, 2003). Fundamenta-se na análise de que os níveis de

lecitina elevam-se da 28º semana até o nascimento e os de esfingomielina mantém-

se relativamente estáveis durante toda a gestação. Na gestação normal, a relação

L/E varia de valores menores que 0,5 na 20º semana até 2,0 ou mais em torno da

35º a 36º semanas. O cut-off de 2,0 é repetidamente utilizado como indicativo de

maturidade pulmonar fetal. Com este valor, sua sensibilidade varia de 50-100%, a

especificidade de 60-97%, o valor preditivo positivo (VPP) de 19-83% e o valor

preditivo negativo (VPN) de 86-100%. (LUCA; CALDERON; COSTA, 2007).

Na curva “ROC” para Lecitina/Esfingomielina constatou-se que o ponto de

corte em que houve a maior paridade entre a sensibilidade e especificidade foi 1,4

(sensibilidade de 72% e especificidade de 81%). O segundo ponto de corte mais

próximo do ideal foi a relação L/E igual a 1,5, este, porém, com menor

especificidade (sensibilidade de 75% e especificidade de 72%). A Figura 7

apresenta a curva “ROC” para os valores da relação L/E relativos à sensibilidade e

especificidade obtidas em diferentes pontos de corte. (TABORDA et al, 1998).

27

Figura 7: Curva “ROC” para avaliação da acurácia de diferentes pontos de corte da relação L/E como

um teste diagnóstico para ocorrência de desconforto respiratório neonatal em 121 gestações de alto risco. Fonte: TABORDA et al, 1998.

5.4.2 FOSFATIDILGLICEROL (PG)

Constituinte endógeno encarregado da atenuação da tensão superficial dos

alvéolos, prevenindo a debilidade alveolar, sendo importante para resguardar da

SDR. (GUOYANG et al., 2008). O reconhecimento de PG no LA atesta a maturidade

pulmonar ao nascer, mas é um método bastante caro e prolongado (LUZ;

FERREIRA; SAAB NETO, 2003).

Esse fosfolipídio surge por volta da 36º semana, em torno de oito semanas

após a lecitina (28º semana), sendo considerado marcador tardio da maturidade

pulmonar fetal. A concentração correspondente ou acima de 2% indica maturidade

pulmonar. Em congruência, à relação L/E >2, reduz desfechos falso negativos. Os

resultados de vários ensaios apresentam índices de sensibilidade que variam de

83,3-100%, especificidade de 47,5-87,7%, VPP 8,6-50% e VPN 96,7-100%. Sua

maior vantagem é não ser passível de alteração por sangue ou mecônio, apesar do

alto custo operacional, pelo consumo de tempo e por carecer de aparelho específico

(LUCA; CALDERON; COSTA, 2007). A técnica usada é a cromatografia em placa

fina bidimensional sobre gel de sílica, que possibilita uma compartimentação mais

integral dos fosfolipídios surfactantes no líquido amniótico, permitindo uma avaliação

28

concomitante e adequada dos diversos fosfolipídios, mesmo nos casos de amostras

contaminadas por sangue ou mecônio (DONNE JUNIOR; LATHAN; TRISTÃO,

2003).

5.4.3 CORPOS LAMELARES

Os corpos lamelares ocorrem no líquido amniótico através dos movimentos

respiratórios e são "embrulhos" de fosfolipídios produzidos pelos pneumócitos tipo II

(células alveolares) a partir da 20ª semana (FERNANDES et al., 2006).

Distintamente dos testes precedentes envolvendo fosfolipídios, a concentração de

corpos lamelares, que é a representação da geração e liberação de surfactante no

líquido amniótico, conseguiu notabilidade por ser um teste de baixo custo e

praticável. Além do mais, os corpos lamelares são similares em tamanho às

plaquetas e sua concentração no organismo pode ser mensurada de forma rápida e

barata através de um analisador de hematologia convencional, levando em

consideração que a maioria dos hospitais possui aparelhos de automação.

(WALKER et al., 2010). A figura 8 é uma foto micrografia de microscopia eletrônica

dos corpos lamelares.

Figura 8: Foto micrografia de microscopia eletrônica dos corpos lamelares. Fonte: LOCKWOOD et al, 2010.

O protocolo para análise de corpos lamelares é variável entre os laboratórios,

principalmente quando se trata de centrifugação, seguindo-se dos diferentes pontos

de maturidade utilizados. Em consonância sobre o protocolo entre instituições que

29

publicaram anteriormente os resultados coletados com contagem de corpos

lamelares, infere-se que a centrifugação do líquido amniótico não é uma etapa

essencial e deve ser abandonada porque pode alterar o resultado final na

contagem; reduzindo o número real de corpos lamelares e por isso mostrou-se

necessário estabelecer um consenso no ponto de corte em que a maturidade é

sugerida por uma contagem de 50.000/μL ou mais; e a imaturidade é sugerida por

uma contagem de 15.000/μL ou menos (NEERHOF et al. 2001). Para valores

intermediários, sugere-se recorrer a um teste secundário para ajudar na decisão do

parto (normalmente a relação L/E). (CORREA JUNIOR, COURI, SOARES; 2014).

Muitos centros têm estabelecido seus pontos de corte utilizando-se de amostras não

centrifugadas. Greenspoon et al encontraram um valor preditivo negativo de 100%

para a contagem de corpo lamelares de 46.000/μL. O Cedars-Sinai Medical Center

em Los Angeles, berço dos relatórios originais sobre a contagem de corpos

lamelares, atualmente usa um ponto de corte de 40.000/μL (NEERHOF et al. 2001).

A Tabela 4 apresenta a performance da contagem de corpos lamelares (CCL) na

predição dos quadros de SAR.

Tabela 4: Resultado da contagem de corpos lamelares e ocorrência da síndrome de angústia

respiratória em recém-nascidos de 62 gestantes diabéticas. Sensibilidade: 7/7 = 100%,

Especificidade: 48/55 = 87,3%, Valor preditivo positivo: 7/14 = 50%, Valor preditivo negativo: 48/48 = 100%, Acurácia: (7+48) /62 = 88,7%. Fonte: FERNANDES et al., 2006.

Em se tratando de CCL, em comparação com outras variantes, a tabela 5

aponta as características perinatais e a distribuição entre maduros e imaturos

conforme este parâmetro. O que observamos é que o peso médio encontrado no

grupo cujo CCL era inferior a 30.000/μL (imaturos) foi de 1.519 g, em contrapartida

ao grupo de recém-nascidos com contagem acima de 30.000/μL (maduros), a

quantidade de RN com muito baixo peso (<1.500 g) foi substancialmente menor.

Escores de Apgar <7, tanto no primeiro como no quinto minuto, foram

significativamente menores no grupo <30.000/μL em comparação com o grupo

30

≥30.000/μL (p=0, 0005). A escala de APGAR, também conhecida como índice ou

escore APGAR, é um teste realizado no recém-nascido imediatamente após o

nascimento que serve na avaliação de seu estado geral e vitalidade, identificando se

é necessário qualquer tipo de cuidado médico extra após o nascimento. A avaliação

é feita no primeiro minuto de nascimento e é repetida 5 minutos após o parto,

levando em consideração características do bebê como atividade, batimento

cardíaco, cor, respiração e reflexos naturais. (RIBEIRO, 2020). A presença de SDR

foi consideravelmente superior no grupo cujo teste demonstrou resultado compatível

com imaturidade (p=0, 0002). (GIL et al, 2010). (Tabela 5).

Tabela 5: Características perinatais de acordo com o teste contagem de corpos lamelares. Fonte: GIL et al, 2010.

Devido à taxa de Síndrome do Desconforto Respiratório/ Taquipnéia

Transitória do Recém Nascido (SDR /TTRN) diminuir conforme a adição da idade

gestacional, um trabalho com 316 pares de gêmeos (632 recém nascidos) buscou

firmar os pontos de corte estratificados de CCL para SDR /TTRN. No grupo de 32

semanas de gestação, um ponto de corte de CCL de 3,25 x 10⁴ /μL teve uma alta

especificidade (97%) para predizer SDR/TTRN. Na tabela 6 a idade gestacional foi

estratificada por pontos de corte de CCL para SDR/TTRN usando a curva de ROC

em todos os bebês estudados (TSUDA et al, 2015).

IG Ponto de corte de CCL Sensibilidade Especificidade AUC (semanas) (x 104 /μl) (%) (%) (95% IC)

< 32 3.25 50 97 0.75 (0.58-0.93) 32-33 3.80 71 80 0.83 (0.73-0.94) 34-36 4.45 79 73 0.80 (0.72-0.88) > 37 5.55 75 61 0.64 (0,49-0.80)

IG, idade gestacional; CCL contagem de corpos lamelares; SDR, síndrome do desconforto respiratório; TTRN, taquipnéia transitória do recém nascido.

31

Tabela 6: Idade Gestacional estratificada por pontos de corte de contagem de corpos lamelares para SDR/TTRN usando curva ROC em todos os gêmeos. Fonte: Adaptado de TSUDA et al. 2015.

Em outro trabalho (STIMAC et al, 2012), foi mostrado que em um grupo de

neonatos com o estado clínico mais crítico (24 semanas - CCL 3000 / μL; 24

semanas - CCL 2000 / μL; 31 semanas - CCL 1000 / μL) três mortes neonatais por

SDR aguda sucederam-se. A SDR foi diagnosticada em 28 (9,5%) neonatos e todos

eram prematuros - 8 recém-nascidos manifestaram SDR leve (neste trabalho

categorizado como grupo B), 10 moderado (neste trabalho categorizado como grupo

C) e 10 com SDR grave (neste trabalho categorizado como grupo D). Encontrou-se

diferenças relevantes entre os neonatos com SDR representados pelos grupos B, C

e D e sem SDR (representados pelo grupo A) nas variantes idade gestacional, peso

ao nascer, Escore de Apgar de 5 minutos e na forma como o parto foi executado. A

tabela 7 exibe as características dos neonatos com e sem a síndrome do

desconforto respiratório.

Características Sem SDR Com SDR P valor

Idade gestacional em semanas

37 (30-41) * 30 (24-37) * < 0.001

Peso no nascimento em gramas

2690 (660-5620) * 1240 (550-3580) * < 0.001

Escala de Apgar < 7 nos primeiros 5 min.

(n,%)

24 (9) 20 (71) < 0.001

Sexo Feminino (n,%) 127 (47) 15 (53) 0.698

Seção cesariana (n,%) 188 (70) 26 (92) 0.022

Tabela 7: Características dos neonatos com e sem a síndrome do desconforto respiratório.

*Mediana (alcance) Fonte: Adaptado de STIMAC et al, 2012.

Ainda neste trabalho foram identificadas diferenças significativas na CCL

entre os neonatos sem SDR e todos os três grupos de neonatos com vários graus

de SDR, mas não houve distinções consideráveis entre os grupos com leve,

moderada e severa SDR neonatal. A tabela 8 mostra a CCL no fluido amniótico

conforme a gravidade e presença da SDR (STIMAC et al, 2012).

32

SDR (número de casos) CCL X 1000/ μl Idade gestacional mediana (alcance) mediana (alcance)

Grupo A (n = 266) 55.5 (4-384) * 37 (30-41)

Sem SDR, gestação < 37 semanas (n = 99) 26 (2-271) ↑ 35 (30-36)

Grupo B (n = 8) 12 (3-33) 32.5 (30-36)

Grupo C (n = 10) 5.5 (1-10) 28 (27-33)

Grupo D (n = 10) 3.5 (1-8) 29.5 (24-32)

Tabela 8: Contagem de corpos lamelares no fluido amniótico de acordo com a presença e severidade

da síndrome do desconforto respiratório.

*Diferenças significativas na CCL entre o grupo A e os outros três grupos de neonatos com SDR.

↑Diferenças significativas na CCL entre o subgrupo de neonatos prematuros (<37 semanas) sem

SDR e os grupos C e D. Fonte: Adaptado de STIMAC et al, 2012.

A área sob a curva ROC para a CCL no prognóstico de SDR em neonatos

foi de 0,97 (intervalo de confiança de 95%). Em partos prematuros <37 semanas

gestacionais, diferenças relevantes na contagem de corpos lamelares no líquido

amniótico somente foram descobertas entre o subgrupo sem SDR e os grupos com

SDR moderada e grave (P <0,001). A sensibilidade, especificidade e valores

preditivos positivos e negativos para CCL ≥20.000 / μL na predição da maturidade

pulmonar fetal foram 96%, 88%, 45,6% e 99,5%, respectivamente (STIMAC et al,

2012).

5.4.4 TESTE DE CLEMENTS

Em 1972, Clements et al. caracterizaram um experimento que se distingue

pela sua inteligibilidade, acessibilidade financeira, boa sensibilidade e elevado VPN,

provando que existe maturidade pulmonar fetal quando o resultado do teste for

“maduro”. É fundamentado na propriedade biofísica do surfactante de manter uma

superfície de tensão na interface ar-líquido, evidenciada pelo desenvolvimento de

um halo estável de bolhas pela reação com o álcool (esterificação). (LUCA;

CALDERON; COSTA, 2007). Entretanto, sua especificidade e seu VPP são

33

reduzidos: na maioria das vezes em que o Teste de Clements confirma imaturidade,

na realidade existe maturidade pulmonar fetal e o parto poderia ser executado sem

risco de SDR. (FERNANDES et al., 2006).

Este teste consiste em diluir gradativamente o líquido amniótico em solução

salina (0,9%) e a volume igual de etanol (95%), seguido de movimentação e

atenção à presença do anel de bolhas. No experimento original, os autores

esboçaram cinco diluições com distintos volumes de líquido amniótico (1,0; 0,75;

0,5; 0,25; 0,2 ml) acrescentando soro fisiológico, em volume suficiente para

completar 1,0 ml e incorporaram 1,0 ml de etanol a todas as diluições. O teste foi

considerado positivo no aparecimento de anel estável e completo de bolhas a partir

do terceiro tubo, contendo 0,5ml de líquido amniótico (LUCA; CALDERON; COSTA,

2007). A figura 9 exibe o resultado positivo no teste de Clements.

Figura 9: Formação de bolhas estáveis indicando maturidade pulmonar no TC. A prematuridade é indicada pela ausência de bolhas estáveis. Fonte: Adaptado de NEME, 2000.

Devido a alta capacidade de identificar maturidade pulmonar, muitos autores

têm proposto o teste de Clements para triagem, acreditando-se nos resultados

positivos (SCHIFF et al., 1993) e submetendo as pacientes com resultados

negativos a novos testes, mais sensíveis, como a relação L/E, o fosfatidilglicerol ou

outros.

No Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira realiza-se o

teste TAP associado ao teste de Clements e a cessação da gestação é preconizada

34

sempre que os resultados evidenciam a presença de maturidade pulmonar fetal. O

TAP Test ou Teste da batida realiza avaliação de bolhas provocadas por agitação

em um tubo de ensaio contendo 1 mL de LA + 1 gota de HCl 6N + 1 mL de dietil

éter. Quando há maturidade pulmonar, as bolhas alcançam rapidamente a

superfície e estouram; sua eficácia é maior em comparação ao teste de Clements

(PEIXOTO, 2014). Perante um resultado negativo nestes testes, deve-se levar em

conta a gravidade da doença, a idade gestacional, o peso estimado e as condições

de vitalidade fetal. O sofrimento fetal estabelece indicação de parto prematuro

terapêutico, independente dos resultados do teste de Clements (SANTOS et al,

1998).

Em 1992, o teste TAP e Clements foram executados para avaliar a maturidade pulmonar fetal em 260 amostras de líquido amniótico obtidas por amniocentese. O teste TAP apresentou maturidade em todas as amostras com teste de Clements positivo (n = 156) e imaturidade em 20 das 104 (19,2%) amostras com teste de Clements intermediário e negativo. Após a amniocentese ocorreram 54 nascimentos dentro de 72 horas. Em se tratando do grupo com teste de Clements positivo (n = 50) ou intermediário (n = 3) e teste imaturo de TAP, nenhum RN apresentou SDR. O teste TAP é um exame que demonstra confiabilidade e parece ser mais específico do que o teste de Clements para avaliar rapidamente a maturidade pulmonar fetal (SEPULVEDA et al, 1992).

5.4.5 RELAÇÃO SURFACTANTE/ALBUMINA (S/A)

A polarização fluorescente do líquido amniótico é um teste automatizado que

se utiliza de reagentes e controles protocolares. Foi originalmente descrito por

Shinitzky em 1976, e passou por modificações ao longo do tempo, na necessidade

de reduzir custos. Seu princípio está relacionado à ligação competitiva de uma

sonda fluorescente ao surfactante e à albumina no fluido amniótico. Em face de uma

curva padrão de calibradores com S/A conhecidos, as concentrações de albumina e

surfactante são mensuradas e correlacionadas com a curva padrão. A polarização é

baixa quando a sonda está fixada à albumina e elevada quando ligada ao

surfactante. O ensaio carece de um volume mínimo de amostra, em torno de 1,0 ml

e pode ser executado em 40 minutos com o mínimo preparo das amostras.

Atualmente, o método a que mais se recorre utiliza o equipamento da Abbott

Laboratories, com valores de referência de 55 mg ou mais de surfactante/g de

35

albumina para a maturidade pulmonar, de 39 mg ou menos de surfactante/g de

albumina para a imaturidade e os resultados com valores intermediários são

considerados como “maturidade indeterminada”. (LUCA; CALDERON; COSTA,

2007). O valor investido na execução do teste é menor que 50% do custo de

operação de uma relação L/E. Pode ser realizado usando recursos já presentes em

muitos laboratórios que monitoram drogas terapêuticas. Os resultados são

revelados como miligramas de surfactante por grama de albumina (mg/g). Como o

teste é automático, a discrepância de resultados entre laboratórios é pequena,

permitindo sua reprodutibilidade. Tanto amostras oriundas de amniocentese como

de líquido vaginal podem ser usadas. Entretanto, sangue bruto ou mecônio tem um

efeito desfavorável sobre os resultados, assim como a coleta de líquido vaginal

contaminado com urina. Em pacientes diabéticos foram mostrados resultados iguais

da relação S/A quando comparados aos pacientes não diabéticos, tornando este

teste um bom preditor de maturidade pulmonar fetal. (LAFLER; MENDOZA, 2001).

Ótimos índices de sensibilidade (95,7-100%) foram descritos para este teste,

com especificidade de 60-84%, VPP de 13,6-36,4% e VPN de 98,9-100%. É

importante salientar que no Brasil quase não há descrições do uso dessa técnica para diagnóstico de SDR. (LUCA; CALDERON; COSTA, 2007).

Em um estudo por Kaplan et al, 2002 foi demonstrado que a relação S/A

cresce com a idade gestacional. Baseado no ponto de corte habitualmente usado de

55 mg/g, aqueles fetos com idade gestacional acima de 34 semanas seriam

caracterizados como maduros e aqueles com idade gestacional abaixo de 34

semanas seriam caracterizados como imaturos. Levando em consideração as SDRs

leve, moderada e grave, a média de S/A é bem menor para os grupos SDR leves e

moderados/graves do que para os grupos sem SDR. Os intervalos de confiança de

95% da S/A para SDR leve e moderada/grave estão significativamente menores que

55 mg/g, ponto de corte tradicional para classificação da função pulmonar madura.

Por outro lado, os intervalos de confiança de 95% da média S/A para o grupo sem

SDR está significativamente maior que 55 mg/g. Com isso, adicionou-se um novo

procedimento para caracterizar a faixa indefinida de valores S/A. Usando o modelo

GOLDminer do risco de SDR (um programa de regressão politômica para estimativa

de probabilidade, que usa um modelo de probabilidade de log), as probabilidades e

razão de probabilidade para SDR foram estipuladas para valores em escala de S/A.

36

O discernimento do ponto de corte é realizado pelo valor que oferece melhores

partições SDR versus não SDR; nesse caso, um valor de S/A maior que 45 mg/g é

um ponto de corte não relacionado ao risco. Os resultados indicam a probabilidade

progressiva de SDR ao passo que S/A diminui. A razão de probabilidade aponta as

chances relativas de SDR quando comparadas com o grupo de menor risco,

aqueles com S/A> 70 mg/g. Esses dados constatam que o risco de SDR se torna

baixo quando está acima de 44 mg/g. Os resultados são exibidos na tabela 9.

Intervalo de S/A Probabilidade de SDR Razão de mg/g Probabilidade 0-10 0.87 713 11-20 0.69 239 21-34 0.43 80 35-44 0.20 27 45-54 0.08 9 55-70 0.03 3 >70 0.01 1

Tabela 9: Probabilidade e razão de chance para SDR com base em S/A. Fonte: Adaptado de KAPLAN et al, 2002.

Buscando relacionar a performance de distintos testes de maturidade

pulmonar fetal, TABORDA et al, 1998 apresentou a sensibilidade e a especificidade

dos testes de Clements (TC), relação Lecitina/Esfingomielina (L/E), presença de

Fosfatidilglicerol (PG) e Perfil Pulmonar em 121 gestações de alto risco. O Perfil

Pulmonar é a relação L/E >1,7 e PG presente. O uso deste perfil pulmonar melhora

muito a exatidão da técnica eliminando os resultados intermediários, sendo

especialmente útil para tratar gestações de alto risco.

Aferiu-se que o perfil pulmonar e o TC obtiveram a maior sensibilidade entre

os outros testes e que a detecção de PG apresentou a melhor especificidade.

Mesmo que a relação L/E tenha exibido um desempenho ponderado, declinou-se

em sensibilidade em relação ao TC e ao perfil pulmonar, e em especificidade

quando comparada à detecção de PG (Figura 10). (TABORDA et al, 1998).

37

Figura 10: Sensibilidade (S) e Especificidade (E) do teste de Clements (TC), relação L/E (L/E),

presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em 121 gestações de alto risco. Fonte: TABORDA et al, 1998.

A Figura 11 demonstra os valores preditivos positivo e negativo do TC, da

relação L/E, da presença de PG e do perfil pulmonar. Todos os testes

demonstraram altos valores preditivos negativos, revelando alta probabilidade de

ausência de desconforto respiratório quando o resultado é negativo (“maduro”).

Entretanto, os valores preditivos positivos foram baixos em todos os testes,

especialmente para o TC e para a relação L/E, com menos eficiência na avaliação

da probabilidade de ocorrência de SDR em face de um resultado positivo

(“imaturo”). (TABORDA et al, 1998).

Figura 11: Valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) do teste de Clements (TC), relação L/E

(L/E), presença de fosfatidilglicerol (PG) e perfil pulmonar (PP) em relação à ocorrência de SDR em 121 gestações de alto risco. Fonte: TABORDA et al, 1998.

38

Em um estudo feito por Gil et al, 2010, com gestantes de 15 a 43 anos

(média de 26,6±6,9 anos) e idade gestacional variando entre 24,3 e 41,6 semanas

(média de 34,8±4,56 semanas) descobriu-se que quando utilizada a idade

gestacional para predição da imaturidade pulmonar, observou-se menor

concentração de resultados falso-positivos em relação ao teste de CCL. Isso foi

encontrado ao se comparar os resultados de idade gestacional com os resultados

de CCL e S/A.

Em um trabalho por Bender, Stone e Amenta (1994) para verificar se existe

algum padrão recorrente que possa identificar casos viáveis de serem

diagnosticados com o teste S/A reconsiderou-se as informações do quadro clínico e

laboratorial em cinco casos de SDR que mostraram os maiores valores de S/A.

Quatro dos cinco casos foram partos de cesariana e três desses quatro foram

complicados por diabetes mellitus. Esses mesmos quatro casos mostraram valores

no limite ou maduros de S/A e L/E, considerando que a junção dos dois testes era

improvável na resolução dessa dificuldade diagnóstica.

5.5 PROCEDIMENTOS NÃO INVASIVOS NA AVALIAÇÃO DE MATURIDADE

PULMONAR FETAL

Historicamente alguns métodos e também diferentes tecidos foram testados

como alternativas na avaliação da maturidade pulmonar do feto. Campbell (1969) se

utilizou do diâmetro bi parietal como uma tentativa inicial de prever a maturidade

pulmonar baseada em ultrassonografia. Shah e Graham (1986) examinaram o grau

placentário e perceberam que os fetos com placentas de grau três não

desenvolveram SDR. É importante salientar que grau de placenta equivale a grau

de maturidade. O termo grau três quer dizer que a placenta alcançou o nível

máximo de amadurecimento (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO

DO PARANÁ, 2014). Várias pesquisas associam a maturidade pulmonar fetal à

classificação placentária de Grannum. Todavia, apesar de existir uma relação

positiva entre a presença de uma placenta grau três e relação L/E igual a dois,

alguns autores alertam que essas modificações do aspecto placentário devem estar

presentes em toda a extensão da placenta para ter significância. (RODRIGUES;

MAUAD FILHO; MARTINS, 2010). Ainda, é importante observar que a classificação

placentária é afetada por complicações gestacionais como hipertensão crônica que

39

pode levar ao descolamento prematuro da placenta do útero. (FRIEL, 2020). No

diabetes a placenta está aumentada, o que pode explicar o desenvolvimento maior

do feto, por aumentar a transferência de nutrientes e na isoimunização também

ocorre aumento da placenta, mas, nesse caso, a placenta é funcionalmente

prejudicada. (HORTA; LEMONICA, 2002).

Recentemente, o Doppler da artéria pulmonar fetal tem sido utilizado para

predizer a SDR neonatal. Kim et al. (2013) verificaram que uma elevada relação

tempo de aceleração-ejeção teve significativa associação a SDR neonatal. Por

alguns anos se vêm investigando as alterações no Doppler da artéria pulmonar fetal

e sua associação com a maturidade pulmonar, com resultados proeminentes

(LAUDY, RIDDER, WLADIMIROFF, 2000), (KITABAKE et al, 1983).

Schenone e colaboradores em 2012 estudaram prospectivamente uma coorte

de 43 pacientes com indicação para estudo da maturidade pulmonar pelo líquido

amniótico e avaliaram o índice tempo de aceleração/tempo de ejeção, verificando

que com um ponto de corte de 0, 3149 foi possível prever os resultados de testes de

maturidade com sensibilidade de 73%, especificidade 93%, valor preditivo positivo

de 85% e valor preditivo negativo de 87%. A despeito desses bons resultados, os

mesmos autores reconhecem que o número de pacientes foi insuficiente para

conduzir as conclusões estatísticas sobre a eficácia do teste para prever

diretamente a ocorrência de SDR, e que os dados de sensibilidade, especificidade e

valores preditivos poderiam ter sido superestimados ao calcular o ponto de corte da

amostra do estudo.

Nos últimos anos, alguns trabalhos procuraram avaliar o valor preditivo do

Doppler de artéria pulmonar no início da SDR no recém-nascido. Mas, não há

consenso nos indicadores aplicados nos diferentes estudos, nem nos pontos de

corte para estabelecer a prova de positividade, além disso, o número de pacientes é

coincidentemente reduzido em todas as publicações, o que limita seu significado

(OLÓRTEGUI, TAPIA; 2015).

Recentemente, Lindsley et al, 2015 não encontraram diferença significativa

no Doppler de artéria pulmonar em fetos que posteriormente desenvolveram SDR

com relação àqueles que não apresentaram o oposto do que foi relatado por Kim et

al, 2013 e por Azpurua et al, 2010.

A associação da ecogenicidade entre o fígado e o pulmão fetal também tem

sido descrita como um marcador de maturidade fetal. Foi mostrado que fetos

40

maduros apresentam pulmão hiperecogênico em relação ao fígado, ao passo que

fetos imaturos possuem ecogenicidade equivalente quando se compara pulmão e

fígado. No entanto, de forma isolada, essa observação tem baixa sensibilidade e

especificidade (RODRIGUES; MAUAD FILHO; MARTINS, 2010).

Expandindo os tecidos examinados por imagem, Podobnik et al (1996)

verificaram os coeficientes de variação dos níveis cor cinza dos pixels na região de

interesse, obtidos a partir de imagens da placenta, pulmões e fígados fetais como

preditores de maturidade pulmonar. A abordagem baseada em um método de

processamento de imagens ultrassonográficas, avalia as características do tecido

através de uma análise computadorizada quantitativa e é capaz de examinar

imagens médicas e reconhecer apuradas modificações na aparência ou textura

teciduais, que são invisíveis ao olho humano. Esses modelos de textura podem ser

usados para formar algoritmos e prever informações clínicas. O uso da análise

quantitativa de texturas tem sido investigado também para outras aplicações

médicas de diagnóstico, como algumas doenças do fígado e no câncer de Mama.

(OLÓRTEGUI, TAPIA, 2015).

Na ecografia, ao se fazer uso da técnica do histograma em escala de cinza

de alto custo computacional, comparou-se as características do pulmão e fígado em

22 fetos com SDR e 25 controles; tornando possível a predição da incidência de

SDR com uma sensibilidade e especificidade teórica de 96% e 72%,

respectivamente. (SERIZAWA, MAEDA, 2010).

Mais tarde, Cobo et al, (2012) integraram um software denominado AQUA

(análise quantitativa automática por ultrassom) com o qual se realizou uma

apuração prospectiva de 957 imagens pulmonares em fetos entre 20 e 41 semanas

de gravidez, em que se revelou uma forte correlação entre análise de textura e

idade gestacional. A mesma equipe publicou depois um trabalho onde a

performance do AQUA foi examinada para predizer a maturidade pulmonar fetal em

um grupo de 103 pacientes nos quais se efetuou uma amniocentese para o estudo

da relação S/A em líquido amniótico, atestando que com a análise da textura

quantitativa foi possível obter o prognóstico do resultado de pulmão maduro ou

imaturo com sensibilidade de 95% e especificidade de 86%.

Depois se buscou comprovar que o teste tem competência de predizer o risco

de morbidade respiratória neonatal com muita consistência em um estudo cego e ao

mesmo tempo buscando afastar impasses associados à variabilidade na aquisição

41

de imagens, que aconteceram na aplicação do AQUA. Com esse objetivo,

desenvolveu-se um novo método com fundamento em análise computacional da

textura do ultra-som chamado Quantus FLM (análise quantitativa da maturidade

pulmonar fetal por ultrassom), validado cegamente em 144 recém-nascidos entre 28

e 39 semanas de gestação. Neste grupo ocorreram 29 (20,1%) casos de SDR e

certificou-se que o Quantus FLM teve capacidade de prever a morbidade

respiratória de recém-nascidos com sensibilidade, especificidade, valor preditivo

positivo e valor preditivo negativo de 86,2%, 87%, 62,5% e 96,2%, respectivamente.

Valores semelhantes aos da acurácia de vários testes que utilizam amostra de

líquido amniótico que atualmente são padrão ouro para a avaliação de maturidade

pulmonar fetal. Além disso, a amostragem usada neste trabalho compara-se à

aplicada por estudos que serviram para validar esses testes em líquido amniótico.

(BONET-CARNE et al, 2015). Mas sabemos que algumas limitações técnicas

existem, pois nem todos os centros de diagnóstico contam com tal tecnologia e

pessoal habilitado para análise de imagens.

5.6 OUTROS TESTES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DE SDR

Os testes de diagnóstico acelerado na avaliação funcional do sistema

surfactante, como o teste das micro bolhas estáveis (TME) foi concebido por Pattle

et al. em 1979 e foi posteriormente analisado por Chida et al. em 1993. Desde

então, ele é usado no exame de vários fluidos corporais. Apresentou ótima

sensibilidade e especificidade no diagnóstico da síndrome do desconforto

respiratório (SDR) usando líquido amniótico, aspirado gástrico e aspirado traqueal

(Ribeiro et al., 2019).

A micro bolha estável pode ser produzida somente pelo surfactante pulmonar

e não tem interferência de outros fluidos biológicos como sangue, mecônio, urina e

saliva em aumentar o número real de micro bolhas, mas apresenta interferência

com relação à redução do número de micro bolhas real na presença desses fluidos

biológicos. Pattle et al (1979) demonstraram que 15% de sangue na mistura pode

reduzir em 50% a contagem de bolhas e 27% pode reduzi-la a um quarto. Além

disso, amostras com mecônio são duvidosas e a centrifugação reduziu a taxa de

micro bolhas estáveis no fluido amniótico. (DANIEL; FIORI; FIORI, 2008).

42

Em 2007, o TME foi efetuado em aspirados gástricos de 188 recém nascidos

com idade gestacional média de 29 semanas (variação de 23 a 31), destas, 87

crianças apresentaram SDR moderada a grave, um prevalecimento de 46%. A

sensibilidade, especificidade e valores preditivos para identificação de lactentes com

SDR moderada a grave foram estipulados para o diâmetro médio das bolhas, a

proporção de micro bolhas com diâmetros diferentes e o número total de micro

bolhas. A proporção de micro bolhas com diâmetros menores que 20 ou 25 µm deu

a melhor previsão, com sensibilidade de 78 a 79%, especificidade de 57 a 58%,

valor preditivo positivo de 62% e valor preditivo negativo de 76%. O tratamento

antecipado com pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais provavelmente

conteve o desenvolvimento de SDR em alguns bebês com déficit de surfactante de

baixo grau e isso pode explicar a especificidade relativamente baixa (VERDER et al,

2007).

43

6. CONCLUSÃO

● A amostra de líquido amniótico permite análises de diferentes substâncias

para diagnóstico.

● Na avaliação da maturidade pulmonar a relação lecitina/esfingomielina é o

teste padrão ouro devido a sua alta sensibilidade e especificidade, porém é

custosa e fastidiosa assim como a técnica que detecta presença de

fosfatidilglicerol.

● A concentração de corpos lamelares é um teste de baixo custo, reproduzível

e pode ser executado por aparelhos hematológicos habituais.

● O teste de Clements tem sido indicado como teste rápido de triagem por

causa de sua eficácia em identificar maturidade pulmonar, praticidade e boa

reprodutibilidade.

● A aplicação de softwares evidenciou possíveis alternativas à amniocentese.

● É importante dar continuidade às pesquisas com foco nos métodos mais

acessíveis, com boa acurácia e com maiores benefícios que riscos à saúde e

bem estar da gestante e do feto, sendo de grande utilidade associar dois ou

mais testes que estejam disponíveis, quando necessária uma confirmação

mais apurada.

44

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS.

ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy.

Obstetrícia & Ginecologia, S.i, v. 119, n. 2, p. 396-407, fev. 2012.

AZPURUA H, NORWITZ ER, CAMPBELL KH, et al. Acceleration/ ejection

time ratio in the fetal pulmonary artery predicts fetal lung maturity. Am J

Obstet Gynecol 2010; 203: 40. e1- 40.e8.

BENDER, Thomas M. Diagnostic power of lecithin/sphingomyelin ratio and

fluorescence polarization assays for respiratory distress syndrome compared

by relative operating characteristic curves. General Clinical Chemistry, S.i, v.

40, n. 4, p. 541-545, jan. 1994.

BONET-CARNE et al. Quantitative ultrasound texture analysis of fetal lungs to

predict neonatal respiratory morbidity. Ultrasound In Obstetrics & Gynecology,

[s.l.], v. 45, n. 4, p. 427-433, abr. 2015. Wiley.

http://dx.doi.org/10.1002/uog.13441.

CAMPANA, Sabrina Gonçalves; CHÁVEZ, Juliana Helena; HAAS, Patrícia.

Diagnóstico laboratorial do líquido amniótico. Jornal Brasileiro de Patologia e

Medicina Laboratorial, [s.l.], v. 39, n. 3, p.215-218, set. 2003. FapUNIFESP

(SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s1676-24442003000300007.

CAMPBELL, Stuart. The prediction of fetal maturity by ultrasonic

measurement of the biparieltal diameter. British Journal Of Obstetrics And

Gynaecology, Londres, v. 76, p. 603-609, jul 1969.

CARVALHO, Ana Berenice Ribeiro de; BRITO, Ângela Sara Jamusse de;

MATSUO, Tiemi. Assistência à saúde e mortalidade de recém-nascidos de

muito baixo peso. Revista de Saúde Pública, [s.l.], v. 41, n. 6, p.1003-1012,

dez. 2007. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0034-

89102007000600016.

CHEN H, GUO J, WANG C, LUO F, YU X, ZHANG W et al. Clinical

characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19

infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records.

Lancet 2020; 395(10226): 809-15.

45

CHIDA et al. Teste estável de micro bolhas para prever o risco de síndrome

do desconforto respiratório: II. Avaliação prospectiva do teste com líquido

amniótico e aspirado gástrico. Eur J Pediatr. 1993; 152: 152-6.

CLEMENTS JA, PLATZKER AC, TIERNEY DF, HOBEL CJ, CREASY RK,

MARGOLIS AJ, et al. Assessment of the risk of the respiratory-distress

syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid. N Engl J Med. 1972

May 18; 286(20): 1077-81.

COBO Teresa et al. Feasibility and reproducibility of fetal lung texture analysis

by automatic quantitative ultrasound analysis and correlation with gestational

age. Fetal Diagnosis And Therapy, [s.l.], v. 31, n. 4, p. 230-236, 2012. S.

Karger AG. http://dx.doi.org/10.1159/000335349.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARANÁ

(Curitiba). Parto: mitos e verdades. 2014. Disponível em:

https://www.crmpr.org.br/ Parto-mitos-e-verdades-11-33896. shtml##: ~:

text=Grau%20de%20placenta%20significa%20grau,

apenas%20quando%20h%C3%A1%20indica%C3%A7%C3%A3o%20apropri

ada. Acesso em: 15 jul. 2020.

CORRÊA, Juliana Torres Alzuguir Snel. Você já se perguntou como acontece

a respiração do bebê na gravidez? 2018. Disponível em:

http://www.cordvida.com.br. Acesso em: 23 fev. 2020.

CORREA JUNIOR, Mário Dias; COURI, Lysia Muller; SOARES, Josana

Laignier. Conceitos atuais sobre avaliação da maturidade pulmonar fetal.

Femina, Belo Horizonte, v. 42, n. 3, p.141-148, jun. 2014.

DANIEL, Inah Westphal Batista da Silva; FIORI, Humberto Holmer; FIORI, Dr.

Renato Machado. Testes rápidos de maturidade pulmonar no aspirado

gástrico de recém-nascidos Prematuros para Diagnóstico de Síndrome do

Desconforto Respiratório. 2008. 105 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de

Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre, 2008.

DONNE JUNIOR, Hélio Delle; LATHAN, Aníbal Eusébio Faundes; TRISTÃO,

Edson Gomes. Avaliação da idade gestacional através da identificação

46

ultrassonográfica dos núcleos de ossificação epifiseais de ossos longos fetais

no terceiro trimestre da gestação. 2003. 78 f. Dissertação (Mestrado) - Curso

de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2003.

FANI, Márcia. Lecitina-emulsionante e lubrificante. 2016. Disponível em:

https://aditivosingredientes.com. br/artigos/ingredientes-funcionais/lecitina-

emulsionante-e-lubrificante. Acesso em: 22 abr. 2020.

FERNANDES, Guilherme Loureiro et al. Contagem de corpos lamelares

versus teste de Clements na avaliação da maturidade pulmonar fetal em

gestantes diabéticas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, São

Paulo, v. 28, n. 8, p. 460-466, ago. 2006.

FREDI, André Roberto de Oliveira; TINOCO, Luzineide Wanderley.

Esfingolipídios: metabólitos bioativos e modelos para o planejamento de

fármacos. Revista Virtual de Química, Rio de Janeiro, v. 7, n. 4, p. 1384-

1401, 25 maio 2015.

FRIEL, Lara A. Hipertensão arterial durante a gestação. 2020. Disponível em:

https://www.msdmanuals.com/pt/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-

feminina/gravidez-complicada-por-doen%C3%A7a/hipertens%C3%A3o-

arterial-durante-a-gesta%C3%A7%C3%A3o. Acesso em: 25 jul. 2020.

GALHARDO, Fabíola Paula Lovetro; MARTINEZ, José Antônio Baddini.

Síndrome do desconforto respiratório agudo. Revista da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da Fmrp, Ribeirão

Preto, v. 36, p. 248-256, abr 2003.

GIL, Beatriz Maykot Kuerten et al. Avaliação da maturidade pulmonar fetal

pela contagem dos corpos lamelares no líquido amniótico. Revista Brasileira

de Ginecologia e Obstetrícia, Santa Catarina, v. 32, n. 3, p. 112-117, 19 mar.

2010.

GONSALES, Gladys Igliori. Valor do preparo da gestante submetida ao

método propedêutico-amniocentese. Revista Brasileira de Enfermagem, [s.l.],

v. 30, n. 3, p. 307-313, 1977. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.

1590/0034-7167

47

19770003000010.

GUOYANG LUO, MD, PhD, ERROL R. NORWITZ, MD. Revisiting

amniocentesis for fetal lung maturity after 36 weeks’ gestation. Rev Obstet

Gynecol. 2008; 1(2): 61-68.

HERNANDEZ, D. & FISHER, E. M. C., 1996. Down syndrome genetics:

Unravelling a multifactorial disorder. Human Molecular Genetics, 5:1411-

1416.

HORTA, Márcio Leal; LEMONICA, Ione Pellegatti. Passagem transplacentária

e efeitos embriofetais de drogas usadas em anestesia. Revista Brasileira de

Anestesiologia, [S.L.], v. 52, n. 1, p. 101-113, fev. 2002. FapUNIFESP

(SciELO). http://dx.doi.org/10. 1590/s0034-70942002000100012.

KAPLAN, Lawrence A et al. Prediction of respiratory distress syndrome using

the abbott FLM-II amniotic fluid assay. Clinica Chimica Acta, S.i, v. 326, p. 61-

68, 13 set. 2002.

KIM, Sun Min et al. Acceleration time-to-ejection time ratio in fetal pulmonary

artery predicts the development of neonatal respiratory distress syndrome: a

prospective cohort study. American Journal Of Perinatology, Nova Iorque, v.

30, n. 10, p. 805-812, 04 jan. 2013.

KITABAKE A, INOUE M, ASANO M, MASUYAMA T, TANOUSHI J, et al.

Noninvasive evaluation of pulmonary pressure and resistance by pulsed

doppler technique. Circulation, S.i, v. 68, p. 302-309, 1983.

LAFLER, Darlynn J, MENDONZA A. Laboratory testing to assess fetal lung

maturity. Laboratory Medicine, S.i, v. 32, n. 7, p. 393-396, jul. 2001.

LAUDY JA, de RIDDER MA, WLADIMIROFF JW. Human fetal pulmonary

artery velocimetry repeatability and normal values with emphasis on middle

and distal pulmonary vessels. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, S.i, v.

15, n. 6, p. 479-486, 2000.

LINDSLEY W, HALE R, SPEAR A, ADUSUMALLI J, SINGH J, De STEFANO

K, HAERI S. Does corticosteroid therapy impact fetal pulmonary artery blood

48

flow in women at risk of preterm birth? Med Ultrason. 2015; 17(3): 280-3. doi:

10.11152/mu. 2013.2066.173.wly.

LOCKWOOD, Christina M et al. Validation of lamellar body counts using three

hematology analyzers. American Journal Of Clinical Pathology, [s.l.], v. 134,

n. 3, p. 420-428, set. 2010. Oxford University Press (OUP).

http://dx.doi.org/10.1309/ajcpweuim2cwuov8.

LUCA, Ana Karina Cristiuma de; CALDERON, Iracema de Mattos Paranhos;

COSTA, Roberto Antonio de Araújo. Maturidade pulmonar fetal em gestações

complicadas por diabete ou hiperglicemia leve. 2007. 129 f. Tese (Doutorado)

- Curso de Medicina, Unesp, Botucatu, 2007.

LUZ, Vanessa da; FERREIRA, Ricardo de Assis; SAAB NETO, Jorge Abi.

Avaliação da maturidade pulmonar através da análise comparativa do teste

de clements, contagem de corpos lamelares e relação surfactante/albumina

no líquido amniótico. Arquivos Catarinenses de Medicina, Santa Catarina, v.

32, n. 3, p. 37-42, jul. 2003.

MATTERN, Leslie. My pod, their pea. 2017. Disponível em:

https://mypodtheirpea.com/. Acesso em: 03 fev. 2020.

MCCLANE, Stephanie. Teste de amniocentese: procedimento, riscos,

benefícios e outras perguntas frequentes. 2015. Disponível em:

https://www.pregnancyhealth.net/amniocentesis-test/. Acesso em: 17 nov.

2019.

MEDIA Medical and science. Abnormal fluids. 2014. Disponível em:

http://www.msmedia.com.au/laboratory/amniotic-module-sample-

screens.html. Acesso em: 10 out. 2019.

MIRA, Portal na. Líquido amniótico durante a gravidez: Qual a sua função?

2014. Disponível em: https://imirante.com/namira/sao-

luis/noticias/2014/04/12/liquido

-amniotico-durante-a-gravidez-qual-a-sua-funcao.shtml. Acesso em: 20 fev.

2020.

49

MOORE, Keith L.; PERSAUD, T.v.n.; TORCHIA, Mark G. Embriologia Clínica.

10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 717 p. Tradução da 10ª edição.

MOORE, K. L. Embriologia Clínica/ Keith L. Moore, T.V.N. PERSAUD, Mark

G. TORCHIA. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

MRCOG, Stephen Ong Dm. Guidelines for perinatal care. 6. ed. Washington

Dc: American Academy Of Pediatrics/american College Of Obstetrics And

Gynecology, 2011. 450 p.

NEERHOF, Mark G et al. Lamellar body counts: A consensus on protocol.

Obstetrics & Gynecology, Sl, v. 97, n. 2, p. 318-320, fev. 2001.

NEME B. Propedêutica obstétrica. In: NEME B, editor. Obstetrícia Básica. 2.

ed. São Paulo: Sarvier, 2000.

OLÓRTEGUI, Roberto Albinagorta; TAPIA, Madeleyner Miranda.

Actualización en la evaluación de la madurez pulmonar fetal por ultrasonido.

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, Lima, v. 61, n. 4, p. 433-438,

out. 2015.

PATEL, Bhakti. Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). 2018.

Disponível em: https://www.msdmanuals.com. Acesso em: 27 abr. 2020.

PATTLE et al. Maturidade dos pulmões fetais testados pela produção de

micro bolhas estáveis no líquido amniótico. Ir. J Obstet Gynaecol. 1979; 86:

615-22.

PEIXOTO, Sérgio. Manual de assistência pré-natal / Sérgio Peixoto. 2a. ed.

São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e

Obstetrícia (FEBRASGO), 2014.

PINHEIRO, Pedro. Amniocentese – Exame do líquido amniótico. 2020.

Disponível em:

https://www.mdsaude.com/gravidez/amniocentese/#Como_e_feito_o

_exame. Acesso em: 17 jul. 2020.

PODOBNIK, M.; BRAYER, B.; CIGLAR, S.; DUIć, Ž.; PODGAJSKI, M.

Ultrasonic fetal and placental tissue characterization and lung maturity.

50

International Journal Of Gynecology & Obstetrics, [s.l.], v. 54, n. 3, p. 221-

229, set. 1996. Wiley. http://dx.doi.org/10.1016/0020-7292(96)02684-7.

QUINTANILHA, Dayanna de Oliveira. Síndrome do desconforto respiratório

agudo: diretriz do Annals of intensive care. 2019. Disponível em:

https://pebmed.com. br/sindrome-do-desconforto-respiratorio-agudo-diretriz-

do-annals-of-intensive-care/. Acesso em: 28 maio 2020.

RIBEIRO MA, FIORI HH, LUZ JH, GARCIA PC, FIORI RM. Rapid diagnosis

of respiratory distress syndrome by oral aspirate in premature newborns. J

Pediatr (Rio J). 2019; 95: 489-94.

RIBEIRO, Sani Santos. Escala de APGAR: o que é e o que significa o

resultado. 2020. Disponível em: https://www.tuasaude.com/escala-de-apgar/.

Acesso em: 27 jul. 2020.

RODRIGUES, Andreia; MAUAD FILHO, Francisco; MARTINS, Wellington.

Marcadores ultrassonográficos para a estimativa da idade gestacional.

Experts In Ultrasound: Reviews and Perspectives, [s.l.], v. 2, n. 1, p. 26-30,

2010. EURP. http://dx.doi.org/10.4281/eurp.2010.01.06.

SANTOS LC, PORTO AMF, CARVALHO MMRA, GUIMARÃES V. IMIP –

Obstetrícia: Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medsi; 1998.

SCHENONE M, SAMSON J, SUHAG A, JENKINS L, MARI G. A non-invasive

method to predict fetal lung maturity using fetal pulmonary artery doppler

wave acceleration time/ejection time ratio. Am J Obstet Gynecol. 2012;

206(Suppl): S170.

SCHIFF E, FRIEDMAN SA, MERCER BM, SIBAI BM. Fetal lung maturity is

not accelerated in preeclamptic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:

1096-101.

SCHWARTZ DA. An analysis of 38 pregnant women with COVID-19, their

newborn infants, and maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2: maternal

coronavirus infections and pregnancy outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2020.

doi: 10.5858/arpa. 2020-0901-SA.

51

SELZMAN, Craig; TONNA, Joseph. A pilot study of human amniotic fluid for

COVID19 associated respiratory failure. National Library of Medicine, Utah,

mar 2020.

SEPULVEDA, W, ARANEDA, H., VILLANUEVA, J, VERA, E, CIUFFARDI C.,

I, & DONETCH, G. (1992). Tap test en la evaluacion rapida de la madurez

pulmonar fetal. Revista Chilena De Obstetricia Y Ginecología. 57, 30-3.

SERIZAWA M, MAEDA K. Noninvasive fetal lung maturity prediction based on

ultrasonic gray level histogram width. Ultrasound Med Biol. 2010; 36:1998–

2003. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio. 2010.08.011.

SHAH YG, GRAHAM D. Relationship of placental grade to fetal pulmonary

maturity and respiratory distress syndrome. American Journal of Perinatology,

Nova York, v.3, n.1, p.53-55, jan 1986.

SHINITZKY, M. et al. A new method for assessment of fetal lung maturity.

Journal of Obstetrics and Gynecology, 83: 838 1976.

SPONG, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth.

Obstetrics & Gynecology, Texas, v. 118, n. 2, p. 323-333, 01 ago. 2011.

ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.

STEINBERG, Kenneth P.; HUDSON, Leonard D. Acute lung injury and acute

respiratory distress syndrome. Clinics In Chest Medicine, [s.l.], v. 21, n. 3, p.

401-417, set. 2000. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0272-

5231(05)70156.

ŀTIMAC, Tea et al. Lamellar body count as a diagnostic test in predicting

neonatal respiratory distress syndrome. Croatian Medical Journal, Croácia, v.

53, n. 3, p. 234-238, jun. 2012.

TABORDA, Wladimir et al. Avaliação da maturidade pulmonar fetal em

gestações de alto risco. Maturidade Pulmonar, São Paulo, v. 20, n. 6, p.315-

321, 1998.

TSUDA, Hiroyuki et al. The rate of neonatal respiratory distress

syndrome/transient tachypnea in the newborn and the amniotic lamellar body

count in twin pregnancies compared with singleton pregnancies. Clinica

52

Chimica Acta, [s.l.], v. 484, p. 293-297, set. 2018. Elsevier BV.

http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2018.06.015.

TSUDA, Hiroyuki et al. Risk assessment for neonatal RDS/TTN using

gestational age and the amniotic lamellar body count in twin pregnancies.

Clinica Chimica Acta, [s.l.], v. 451, p. 301-304, dez. 2015. Elsevier BV.

http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2015.10.013.

VARNER Stephen et al. Amniocentesis for fetal lung maturity: Will it become

obsolete? Reviews In Obstetrics & Gynecology, Alabama, v. 6, n. 3, p. 126-

134, 2013.

VERDER, H et al. Prediction of respiratory distress syndrome by the

microbubble stability test on gastric aspirates in newborns of less than 32

weeks’gestation. Acta Paediatrica, [s.l.], v. 92, n. 6, p. 728-733, 2 jan. 2007.

Wiley. http://dx.doi.org/10. 1111/j.1651-2227.2003.tb00608.x.

WALKER, Susan P et al. Amniotic fluid lamellar body concentration as a

marker of fetal lung maturity at term elective caesarean delivery. Australian

And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, [s.l.], v. 50, n. 4, p.

358-362, 28 jul. 2010. Wiley. http://dx.doi.org/10. 1111/j.1479-

828x.2010.01199.x.

WARE, Lorraine B.; MATTHAY, Michael A. The acute respiratory distress

syndrome. The New England Journal Of Medicine, São Francisco, v. 342, p.

1334-1349, 04 maio 2000.

ZUGAIB, M.; Zugaib obstetrícia, 2ª edição 2012, Pg 89-93/ 624- 662.