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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO E DOUTORADO
DANIELE VIEIRA DANTAS
EVIDÊNCIAS DE VALIDAÇÃO DE UM PROTOCOLO PARA ASSISTÊNCIA ÀS
PESSOAS COM ÚLCERAS VENOSAS EM SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE
NATAL/RN
2014
Daniele Vieira Dantas
EVIDÊNCIAS DE VALIDAÇÃO DE UM PROTOCOLO PARA ASSISTÊNCIA ÀS
PESSOAS COM ÚLCERAS VENOSAS EM SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE
Tese apresentada à banca de defesa do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na atenção à saúde.
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em
saúde e enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres.
NATAL/RN
2014
UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede
Catalogação da Publicação na Fonte
Dantas, Daniele Vieira.
Evidências de validação de um protocolo para assistência às pessoas
com úlceras venosas em serviços de alta complexidade. / Daniele Vieira
Dantas. – Natal, RN, 2014.
150 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem.
1. Úlcera varicosa - Tese. 2. Assistência integral à saúde - Tese. 3.
Atenção terciária à saúde - Tese. 4. Protocolos - Tese. 5. Estudos de
validação – Tese. 6. Enfermagem – Tese. I. Torres, Gilson de
Vasconcelos. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III.
Título.
RN/UF/BCZM CDU 616-002.44
EVIDÊNCIAS DE VALIDAÇÃO DE UM PROTOCOLO PARA ASSISTÊNCIA ÀS
PESSOAS COM ÚLCERAS VENOSAS EM SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE
Tese apresentada à banca de defesa do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do
título de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em: 6 de junho de 2014, pela banca examinadora.
PRESIDENTE DA BANCA:
Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
(Departamento de Enfermagem/UFRN)
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________
Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Orientador
__________________________________________________
Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro interno do Programa
__________________________________________________
Prof. Dra. Isabelle Katherinne Fernandes Costa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro interno do Programa
_________________________________________________
Profa. Dra. Maria Katia Gomes
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
Membro Externo do Programa
_________________________________________________
Profa. Dra. Luciana Araujo dos Reis
Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB
Membro Externo do Programa
DEDICATÓRIA
Ao meu Deus, pelo amor e pela força que me
impulsionam a viver, sem os quais não poderia seguir em
frente.
À minha Mãe, Maria Valdinete Vieira de Alencar, pela
maneira exemplar como conduziu seus filhos, por
acreditar em mim, mais do que qualquer pessoa, exemplo
de amor e ternura. Meu amor por você não pode ser
descrito em palavras.
Ao meu amado esposo, Rodrigo Assis Neves Dantas,
exemplo de competência e determinação, sua presença
me trouxe segurança para enfrentar os momentos difíceis
e ânimo para seguir em frente. Afinal estamos nos
primeiros passos do nosso maravilhoso futuro pessoal e
profissional, e o mais importante, estaremos sempre
juntos, lado a lado. Te amo, querido!
Ao meu querido irmão Júlio Cesar, com o qual
compartilhei a infância e adolescência, e aos demais
familiares pelo apoio no decorrer dessa jornada.
Às pessoas com úlceras venosas, pelo exemplo de
superação dos obstáculos da vida.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
A meu querido orientador e mestre, Prof. Dr. Gilson de
Vasconcelos Torres, homem de caráter, leal à família e
ávido por novos conhecimentos. Não existem palavras
que possam expressar minha gratidão pelo senhor. Serei
eternamente grata por me acolher em seu grupo de
pesquisa desde a graduação. É com muito orgulho que
fui sua bolsista de iniciação científica, sou sua orientanda
e uma de suas filhas do coração. Sei que sonha com
nosso futuro, porém nada que fizermos, por mais
excelente que seja, se comparará ao seu brilhantismo,
serei sempre uma admiradora de sua estrela, até porque
ela é a mais linda da constelação.
AGRADECIMENTOS
Ao meu fiel e bom Deus, nada que faço ou fiz seria possível se não tivesse a Tua boa mão
comigo. Nada se compara a Ti, Senhor! Creio nas Tuas promessas, creio no Teu amor, creio
na Tua misericórdia, creio que posso vencer todos os obstáculos com a Tua permissão, e o
mais importante, creio que os meus sonhos, que nasceram no Teu coração primeiramente,
serão alcançados, no Teu tempo, tudo será consumado! Minha vida pertence a Ti, Jesus!
À Direção de Enfermagem e Médica do Hospital Onofre Lopes (HUOL), pela oportunidade
concedida de realizar a coleta dos dados, o que possibilitou a concretização e o melhor
entendimento do objeto deste estudo.
Aos profissionais que fizeram parte deste estudo, minha eterna gratidão por colaborar com
esta pesquisa.
À professora Dra. Marina de Góes Salvetti, uma pessoa maravilhosa, fundamental na
conquista de mais esta etapa na minha vida acadêmica, grande mestre e incentivadora,
nenhuma palavra expressará minha gratidão por você. Deus te conceda muita felicidade.
Ao grupo de pesquisa da sala do professor Gilson, em especial a Camila, Quinídia, Rhayssa,
Thalyne e Gabriela, que muito me auxiliaram na coleta, filhas do mesmo pai, Prof. Gilson, ele
aposta muito em nós e, certamente, não o decepcionaremos. Em breve serão vocês a concluir
esta etapa.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PGENF), pelo incentivo e oportunidade.
Aos alunos a quem tive oportunidade de ministrar aulas, como professora substituta da Escola
de Enfermagem/UFRN e bolsista de Pós-Graduação em Enfermagem, aprendi demais com
vocês e desejo avidamente retornar, se assim Deus permitir.
Às amigas Niedja Cibegne, Ana Elza Mendonça e Roberta Azoubel, vocês são exemplos de
determinação que terei o maior prazer em seguir.
À minha grande amiga, Mestre Jussara Nunes, com quem dei os primeiros passos na pesquisa,
você “me pescou” e me colocou na sala do Prof. Gilson, tudo começou com você, jamais
esquecerei. Você é exemplo de profissional que não mede esforços em assistir com qualidade
as pessoas, sem você eles seriam mais órfãos e a enfermagem perderia grande ternura.
Aos amigos da minha turma de doutorado, Rafaella, Edilma, Flávio, Eliane e Erick, pelos
momentos de intenso conhecimento e de lazer durante esta jornada. Em especial a Rafaella
Leite, amiga desde a graduação.
Aos inesquecíveis amigos da turma de Graduação em Enfermagem 2008.1, Betsabéia (Beth),
Débora (Debinha), Gislene (Gis), Kleyca (Keka), Rafaella (Rafa) e Raul.
Aos docentes da Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da UFRN,
pelo empenho e compromisso no ensino da Enfermagem brasileira. Em especial aos
professores Dra. Clélia Albino Simpson, Ms. Cícera Maria Braz da Silva, Ms. Edilma de
Oliveira Costa, Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda, Dra. Raimunda Medeiros Germano
e Dra. Rejane Marie Barbosa Davim, serei eternamente grata pelas palavras de incentivo e de
ânimo.
Aos docentes da Escola de Enfermagem da UFRN, pelo apoio e incentivo.
Aos professores Dr. Francisco Arnoldo N. de Miranda, Dra. Isabelle K. F. Costa, Dra. Marina
de G. Salvetti, Dra. Cristina Katya T. T. Mendes, pelas valiosas sugestões na qualificação.
À Sara, Sofia, Ster e Shafira, minhas princesinhas, vocês são minha alegria quando retorno
para casa. E à Suzy, a mais velha, filha do coração.
Aos funcionários do Departamento de Enfermagem, em especial a Célia, Cida, D. Graça,
Zefinha e Sebastião.
A todos que me ajudaram na elaboração deste trabalho e na pesquisa científica, espero não ter
esquecido ninguém, porém, se o fiz, peço que entendam a emoção do momento e saibam que
estarão guardados em meu coração.
DANTAS, D. V. Evidências de validação de um protocolo para assistência às pessoas
com úlceras venosas em serviços de alta complexidade. 2014. 150f. Tese (Doutorado) –
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Natal, 2014.
RESUMO
As úlceras venosas são lesões resultantes da insuficiência venosa crônica, anomalias
valvulares venosas e trombose venosa. Sua ocorrência vem crescendo com o aumento da
expectativa de vida da população mundial. Consideram-se aspectos fundamentais na
abordagem à pessoa com úlcera venosa a assistência com atuação interdisciplinar, adoção de
protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de
complexidade assistencial do Sistema Único de Saúde e participação ativa dos pacientes e
seus familiares, em uma perspectiva holística. A construção de um protocolo assistencial para
pessoas com úlcera venosa pode auxiliar os profissionais dos serviços de alta complexidade
na avaliação do paciente e no estabelecimento de uma assistência de qualidade, de forma
sistematizada e focada nos fatores que interferem na cicatrização da lesão. Assim, este estudo
objetivou analisar as evidências de validação de um protocolo assistencial para pessoas com
úlceras venosas atendidas em serviços de alta complexidade. Trata-se de um estudo
metodológico, com abordagem quantitativa, desenvolvido em três etapas: revisão da
literatura, evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no contexto clínico.
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (Parecer: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537). A revisão da literatura foi
realizada em agosto e setembro de 2012, tornando-se a base para a construção do protocolo.
Em seguida, foi realizada a evidência de validação de conteúdo, que incluiu 53 juízes
(especialistas) selecionados por meio da plataforma Lattes, para avaliar os itens do protocolo.
Os juízes foram contatados por e-mail e avaliaram o protocolo via Google Docs
<docs.google.com>. Após a análise dos índices obtidos nesta etapa, que apresentaram Kappa
entre 0,75 e 0,96 e IVC entre 0,80 e 0,98, e as sugestões dos juízes, o protocolo foi ajustado e
submetido à evidência de validação no contexto clínico, no Hospital Universitário Onofre
Lopes em Natal/RN. A evidência de validação no contexto clínico envolveu quatro juízes, que
atuaram em duplas (pareados), avaliando 32 pacientes com úlceras venosas no contexto
clínico de alta complexidade. Nas duas etapas, utilizaram-se o índice Kappa e Índice de
Validade de Conteúdo para analisar as respostas dos juízes. Os parâmetros estabelecidos
como aceitáveis para esses índices foram: Kappa ≥ 0,61 e Índice de Validade de Conteúdo >
0,80.Tanto na evidência de validação de conteúdo, como na evidência de validação no
contexto clínico, os itens do protocolo que não atingiram os índices Kappa e Índice de
Validade de Conteúdo estabelecidos foram excluídos e alguns itens foram modificados ou
incluídos após sugestões. Os processos de evidência de validação de conteúdo e evidência de
validação no contexto clínico permitiram o aprimoramento do protocolo para o cuidado à
pessoa com úlcera venosa, proposto inicialmente. A versão inicial do protocolo, construído a
partir da literatura, continha 15 categorias e 108 itens; após a evidência de validação de
conteúdo, mantiveram-se as 15 categorias com redução para 91 itens; a versão final, validada
clinicamente, é composta das mesmas 15 categorias, sendo 76 itens. O protocolo foi validado
em seu conteúdo e no aspecto clínico, sendo assim, aceitou-se a hipótese alternativa no
estudo. Esse protocolo poderá contribuir para a sistematização da assistência, permitindo
adequar condutas e promover maior resolutividade no tratamento da pessoa com úlcera
venosa em serviços de saúde de alta complexidade.
Descritores: Úlcera Varicosa; Assistência Integral à Saúde; Atenção Terciária à Saúde;
Protocolos; Estudos de Validação; Enfermagem.
DANTAS, D. V. Evidence of validation of a protocol for assisting people with venous
ulcers in high-complexity services. 2014. 150f. Thesis (Doctorate) - Graduate Program in
Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, 2014.
ABSTRACT
Venous ulcers are lesions resulting from chronic venous insufficiency, venous valvular
abnormalities and venous thrombosis. Its occurrence has been growing with the increase in
life expectancy of the world population. Considered as fundamental aspects in the approach to
the person with venous ulcer care with the interdisciplinary approach, adoption of protocol-
specific knowledge, technical skill, coordination between levels of care complexity of the
Health System and active participation of patients and their families, a holistic perspective.
The construction of a clinical protocol for people with venous ulcers can help professionals of
high complexity services in patient assessment and the establishment of quality care in a
systematic way and focused on the factors that interfere with wound healing. Thus, this study
aimed to analyze the evidence of validation of a clinical protocol for people with venous
ulcers treated at high-complexity services. This is a methodological study with a quantitative
approach, developed in three stages: literature review, evidence of content validity and
evidence of validation in the clinical context. Approved by the Federal University of Rio
Grande do Norte Research Ethics Committee (Opinion: 147.452 and CAAE:
07556312.0.0000.5537). The literature review was conducted in August and September 2012,
becoming the basis for the construction of the protocol. Then the evidence of content validity,
which included 53 judges (experts) selected by the Lattes platform to evaluate the protocol
items was performed. The judges were contacted by e-mail and rated the protocol via Google
Docs <docs.google.com>. After analyzing the ratios obtained in this step, which reported
kappa between 0.75 and 0.96 and between 0.80 and 0.98 IVC, and the suggestions of the
judges, the protocol was adjusted and subjected to empirical evidence to validate the clinical
setting at the University Hospital Onofre Lopes in Natal / RN. Evidence of validation in the
clinical setting involved 4 judges who acted in pairs (paired) evaluated 32 patients with
venous ulcers in the clinical context of high complexity. In both stages, we used the Kappa
Index and Content Validity Index to analyze the responses of the judges. The parameters set
as acceptable for these indices were: Kappa ≥ 0.61 and Content Validity Index > 0.80. Any
evidence of content validity, as evidence of validation in the clinical context, the protocol
items that have not reached Kappa and Content Validity Index established indices were
excluded and some items were modified or added after suggestions. The process of content
validation evidence and evidence of validation in the clinical setting allowed the improvement
of the protocol for the care of people with venous ulcers initially proposed. The initial version
of the protocol, built from the literature, contained 15 categories and 108 items; after evidence
of content validity, remained the reduction to 15 categories with 91 items; the final version,
clinically validated, is composed of the same 15 categories, 76 items. The protocol was
validated in its content and in the clinical aspect, so we accepted the alternative hypothesis in
the study. This protocol may contribute to the care system, allowing tailor behaviors and
promote greater resolution in the treatment of people with venous ulcers in health services of
high complexity.
Descriptors: Varicose Ulcer; Comprehensive Health Care; Tertiary Healthcare; Protocols;
Validation Studies; Nursing.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Bases de Dados de Enfermagem – BDENF
Biblioteca Virtual de Saúde – BVS
Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ
Comitê de Ética e Pesquisa – CEP
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES
Descritores em Ciências da Saúde – DeCS
Doença Venosa Crônica – DVC
Estratégia Saúde da Família – ESF
Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL
Índice de Massa Corporal – IMC
Índice de pressão tornozelo/braço – ITB
Índice de Validade de Conteúdo – IVC
Índice Kappa – K
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS
Medical Subject Headings – MeSH
Membros Inferiores – MMII
Organização Mundial de Saúde – OMS
Pontifícia Universidade Católica – PUC
Qualidade de Vida – QV
Scientific Eletronic Online Brasil – SCIELO
Sinais Vitais – SSVV
Sistema Único de Saúde – SUS
Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV
Statistical Package for the Social Sciences – SPSS
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC
Trombose Venosa Profunda – TVP
Úlceras venosas – UV
Unidade de Terapia Intensiva – UTI
Universidade de São Paulo – USP
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) a partir da revisão da literatura
Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 49
Quadro 2. Variáveis de caracterização pessoal e profissional. Natal/RN, 2014. .................... 54
Quadro 3. Variáveis dados sociodemográficos e anamnese presentes no protocolo. Natal/RN,
2014 ........................................................................................................................................ 54
Quadro 4. Variáveis sobre exames; verificações diversas; características da úlcera; cuidados
com a pele e lesão; medicamentos; tratamento da dor e cirúrgico; terapia compressiva;
prevenção de recidivas; referência e contrarreferência dos pacientes, presentes no protocolo.
Natal/RN, 2014 ........................................................................................................................ 55
Quadro 5. Questionário de avaliação da qualidade de vida CIVIQ ........................................ 56
Quadro 6. Variáveis do parecer final do protocolo. Natal/RN, 2014 ..................................... 57
Quadro 7. Requisitos de avaliação geral do protocolo analisados pelos juízes. Natal/RN, 2014
................................................................................................................................................. 57
Quadro 8. Variáveis de composição do protocolo para etapa de evidência de validação no
contexto clínico. Natal/RN, 2014 ........................................................................................... 58
Quadro 9. Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de
concordância ........................................................................................................................... 59
Quadro 10. Descrição das hipóteses do estudo ....................................................................... 60
Quadro 11. Síntese dos três artigos que compõem os resultados e discussões por título,
objetivo e Qualis em Enfermagem ......................................................................................... 61
ARTIGO 1
Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Brasil, 2013
................................................................................................................................................. 68
Quadro 2. Categorias de composição do protocolo. Brasil, 2013 ........................................... 70
Quadro 3. Parecer final do protocolo. Brasil, 2013 ................................................................. 73
ARTIGO 2
Quadro 1. Composição do PUV (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Natal/RN, 2014..
................................................................................................................................................. 83
Quadro 2. Avaliação quanto à pertinência das categorias de composição do protocolo.
Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 85
Quadro 3. Avaliação quanto à pertinência dos itens que compõem as categorias do protocolo.
Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 86
Quadro 4. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica das categorias de composição do
protocolo. Natal/RN, 2014 ..................................................................................................... 87
Quadro 5. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica dos itens de composição do protocolo.
Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 88
LISTA DE FIGURAS
ARTIGO 3
Figura 1. Etapas do estudo. Natal/RN, Brasil, 2014.................................................................98
Figura 2. Composição do PUV (categorias e itens) construída a partir da revisão da literatura.
Natal/RN, Brasil, 2014..............................................................................................................99
Figura 3. Sugestões dos juízes na etapa de evidência de validação de conteúdo (EVC) e
evidência de validação no contexto clínico (EVCC). Natal/RN, 2014...................................101
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 15
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO........................................................................ 16
1.2 PROBLEMATIZAÇÃO........................................................................... 18
1.3 JUSTIFICATIVA..................................................................................... 20
2 OBJETIVOS........................................................................................... 22
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................. 22
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................... 23
3 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................. 23
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O SISTEMA VENOSO............................ 23
3.1.1 Anatomia e fisiologia.............................................................................. 23
3.1.2 Fisiopatologia do sistema venoso........................................................... 24
3.2 DOENÇA VENOSA CRÔNICA (DVC)................................................. 25
3.2.1 Aspectos epidemiológicos....................................................................... 25
3.2.2 Aspectos clínicos e diagnóstico.............................................................. 26
3.3 ÚLCERAS VENOSAS (UV)................................................................... 31
3.4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A PESSOA COM UV......... 39
3.5 PROTOCOLOS DE UV........................................................................... 42
3.6 O PROCESSO DE VALIDAÇÃO .......................................................... 46
4 MÉTODO................................................................................................ 48
4.1 PRIMEIRA ETAPA ................................................................................ 48
4.2 SEGUNDA ETAPA ................................................................................ 50
4.3 TERCEIRA ETAPA ................................................................................ 52
4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO .................................................................... 53
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................ 59
4.6 ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................. 60
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................ 61
5.1 ARTIGO 1 – EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE
PROTOCOLO ASSISTENCIAL PARA ÚLCERAS VENOSAS NA
ALTA COMPLEXIDADE ...................................................................... 62
5.2 ARTIGO 2 – PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VENOSAS NA
ALTA COMPLEXIDADE: EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO NO
CONTEXTO CLÍNICO .......................................................................... 78
5.3 ARTIGO 3 – PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA CUIDADO À
PESSOA COM ÚLCERA VENOSA ...................................................... 94
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................ 112
REFERÊNCIAS..................................................................................... 114
APÊNDICES........................................................................................... 126
ANEXO.................................................................................................... 150
15
1 INTRODUÇÃO
As úlceras vasculares constituem-se em grande problema de saúde pública, sendo
responsáveis por considerável impacto econômico devido às elevadas incidências e
prevalência das lesões crônicas (CONFERENCIA NACIONAL DE CONSENSO SOBRE
ULCERAS DE LA EXTREMIDADE, 2012; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK, 2010).
A úlcera vascular é caracterizada por perda circunscrita ou irregular do tegumento
(derme ou epiderme), podendo atingir os tecidos subcutâneo e subjacente, acometendo as
extremidades dos membros inferiores e cuja causa está, geralmente, relacionada ao sistema
vascular arterial e/ou venoso ou neuropatia. (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
Apesar dos poucos estudos epidemiológicos sobre essas úlceras, elas são muito
frequentes na prática médica e absorvem grandes verbas da área da saúde. Sua frequência vem
crescendo de acordo com o aumento da expectativa de vida da população mundial. No Brasil,
embora sejam escassos os registros dos atendimentos, sabe-se que contribuem para onerar os
gastos públicos do Sistema Único de Saúde (SUS) e interferem na qualidade de vida das
pessoas e de seus familiares (NUNES et al., 2008).
A presença das úlceras ocasiona repercussões socioeconômicas, como a perda de
dias de trabalho, aposentadoria precoce e gastos com a terapêutica prolongada. As
complicações das lesões causam problemas físicos, sociais, econômicos e emocionais
(ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; DANTAS et al., 2013).
As úlceras mais frequentemente encontradas nos serviços de saúde, hospitais
gerais e especializados advêm da doença venosa crônica (DVC), em um percentual entre 80%
a 90%, e de doença arterial (5% a 10%), sendo o restante de origem neuropática (usualmente
diabética) ou mista (CONFERENCIA NACIONAL DE CONSENSO SOBRE ULCERAS DE
LA EXTREMIDADE, 2012; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,
2010).
A DVC é resultante da insuficiência das válvulas das veias da perna e da
associação do refluxo de sangue para as veias superficiais, e esse agravo pode ser de etiologia
congênita, primária ou secundária. A insuficiência de origem congênita diz respeito aos
problemas que podem ser aparentes no nascimento ou detectados posteriormente; as
determinantes de DVC primária têm causa desconhecida, enquanto que a secundária é
adquirida por doença conhecida, como a trombose venosa profunda (TVP) (ABBADE;
LASTORIA; ROLLO, 2011).
16
As úlceras venosas (UVs) acometem pessoas de diferentes faixas etárias, com
índices elevados de recidiva (30 a 78% dos casos), e repercutem de forma severa na
deambulação das pessoas. As lesões apresentam tratamento duradouro e complexo e são causa
de hospitalização prolongada, sendo responsáveis por morbidade significativa (ABBADE;
LASTORIA; ROLLO, 2011; DANTAS et al., 2013).
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO
As lesões venosas são mais comuns nos idosos, do sexo feminino, porém
acometem ambos os sexos, em diferentes faixas etárias. Há estimativas de que, no mundo, a
prevalência de UV esteja entre 0,5% a 2% da população; na Europa atinge 1% da população
adulta, com aumento significativo em indivíduos com mais de 80 anos; nos Estados Unidos,
cerca de 7 milhões de pessoas têm doença venosa crônica e, no Brasil, 3% da população
apresenta UV, com aumento para 10% no caso de pessoas com diabetes (ABBADE;
LASTORIA; ROLLO, 2011; AZOUBEL et al., 2010; BORGES; CALIRI; HAAS, 2007;
DANTAS et al., 2013).
Estudos nacionais mostram que a UV representa a 14ª causa de afastamento
temporário do trabalho e a 32ª causa de afastamento definitivo, configurando-se assim como
um problema de saúde pública. As lesões venosas oneram os gastos do Sistema Único de
Saúde (SUS), provocam ausência no trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade
de vida (QV) dos pacientes e de seus familiares (AZOUBEL et al., 2010; BORGES; CALIRI;
HAAS, 2007; DANTAS et al., 2013; MACEDO et al., 2010).
Os cuidados com as UVs, devido ao tratamento longo e complexo, exigem
atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica,
articulação entre os níveis de assistência do SUS e também participação ativa das pessoas
com essas lesões e seus familiares, dentro de uma perspectiva integral da assistência ao
indivíduo (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA, 2008; FLORIANÓPOLIS, 2011).
Silva Júnior e Mascarenhas (2004) afirmam que o cuidado é concebido como uma
tecnologia de saúde complexa, presente em todos os níveis do sistema. É apreendido por seu
aspecto relacional, por meio da interação entre sujeitos (equipe de saúde/usuários/gestor) no
processo de atenção à saúde individualizado ou na relação com a comunidade. Reflexões
sobre acolhimento, vínculo/responsabilização, qualidade da atenção e trabalho em equipe
traduzem a integralidade adotada.
17
A integralidade na atenção à saúde é definida como um princípio do SUS,
orientando políticas e ações que respondam às demandas e necessidades da população no
acesso à rede de cuidados em saúde, considerando a complexidade e as especificidades de
diferentes abordagens do processo saúde/doença e nas distintas dimensões, biológica, cultural
e social do ser cuidado (SENA; GONÇALVES, 2008).
Para Martins, França e Kimura (2006), a qualidade de vida do indivíduo é um
conceito marcado pela subjetividade, envolvendo todos os componentes essenciais da
condição humana, quer sejam físicos, sociais, psicológicos, culturais ou espirituais.
Além disso, vale a pena ressaltar a necessidade da prática do acolhimento nos
diversos níveis de assistência. Entende-se que o acolhimento não é um espaço ou um local,
mas uma postura ética: não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica
compartilhamento de saberes, angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade de
“abrigar e agasalhar” outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade
sinalizada pelo caso em questão (BRASIL, 2003).
Na abordagem à pessoa com UV, considera-se como aspecto fundamental a
assistência sistematizada pautada em protocolo que contemple a avaliação clínica, diagnóstico
precoce, planejamento do tratamento, implementação do plano de cuidados, evolução e
reavaliação das condutas, além de trabalho educativo permanente em equipe envolvendo as
pessoas com lesões, familiares e cuidadores. (BELO HORIZONTE, 2010; COSTA, 2013;
DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013; FLORIANÓPOLIS, 2011; RIBEIRÃO PRETO,
2011; NATAL, 2008).
Um protocolo de assistência é o conjunto de passos, com intuito de sistematizar o
tratamento e acompanhamento do paciente, instrumentalizar a supervisão das ações e
subsidiar a educação em serviços de saúde (ROCHA; FREITAS, 2003). Para Uchoa e
Camargo Júnior (2010), a utilização de protocolos com base em estudos científicos é uma
exigência defendida como forma de homogeneizar a prática e torná-la segura.
Um protocolo sistematizado de assistência possibilita à equipe multidisciplinar
avaliar os fatores relacionados aos aspectos clínicos (características da dor, sinais de DVC,
tempo de lesão e características do membro afetado e da úlcera), assistenciais (diagnóstico,
condutas e intervenções) e da qualidade de vida dos pacientes, que podem interferir na
evolução da cicatrização da UV. (BELO HORIZONTE, 2010; RIBEIRÃO PRETO, 2011;
COSTA, 2013; DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013; FLORIANÓPOLIS, 2011).
Essa abordagem é corroborada por autores como Borges (2005), Borges, Caliri e
Haas (2007), Dantas et al. (2013), Nóbrega et al. (2008) e Nunes et al., (2008), quando
18
afirmam que as pessoas com lesões de qualquer etiologia requerem uma assistência de
qualidade com visão integral do ser humano, dentro do seu contexto socioeconômico, cultural
e de saúde, e com atuação de equipe multidisciplinar, considerando a complexidade e
dinamicidade que envolvem o processo de cicatrização dessas lesões.
Essa ideia é reforçada por estudos como os realizados no setor de Estomaterapia
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, utilizando protocolo de
prevenção e tratamento de feridas crônicas, com objetivo de sistematizar a assistência
prestada, nos quais os resultados alcançados foram eficazes e 100% dos pacientes submetidos
ao tratamento preconizado tiveram suas feridas epitelizadas (BORGES, 2005; BORGES;
CALIRI; HAAS, 2007).
Segundo Borges, Caliri e Haas (2007), Dantas et al. (2013) e Torres et al. (2007),
quando a assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar,
acarretando alto custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho,
agravando as condições socioeconômicas e a qualidade de vida das pessoas e familiares, além
de onerar os serviços de saúde.
1.2 PROBLEMATIZAÇÃO
Em minha prática, como bolsista de iniciação científica e mestranda, envolvida
em projetos de pesquisa em nível de extensão e pós-graduação, pude presenciar a assistência a
pacientes com feridas de diversas etiologias, principalmente as UVs, atendidos nos diversos
níveis de complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS) no Rio Grande do Norte (RN).
Esse contexto assistencial pode ser evidenciado nos estudos de Costa (2011),
Costa (2013), Dantas (2010), Dantas et al. (2013), Deodato (2007), Nóbrega et al. (2008),
Nóbrega (2009), Nunes (2006), Nunes et al. (2008) e Torres et al. (2007), que avaliaram a
assistência prestada às pessoas com UV nos diversos níveis de complexidade do SUS no
estado, apontando fatores de inadequação e pouca resolutividade, sendo influenciados pela
falta de diagnóstico das UVs e de exames laboratoriais, acesso restrito ao angiologista, terapia
tópica incorreta que se resume à troca de curativos, ausência de terapia compressiva, manejo
inadequado da dor, realização de curativos por técnicos de enfermagem e cuidadores, falta de
materiais para curativos, descontinuidade do tratamento e ausência de treinamentos.
Nos referidos estudos em nível de atenção básica (NUNES, 2006; TORRES et al.,
2007) e média e alta complexidade (COSTA, 2011; DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013;
DEODATO, 2007; NÓBREGA, 2009; NÓBREGA et al., 2008; NUNES et al., 2008),
19
constatamos que a assistência proporcionada pelo SUS no RN, não vem contribuindo para o
tratamento efetivo e prevenção de novas úlceras, aumentando a demanda de pessoas com
lesões crônicas, as quais estão cada vez mais difíceis de serem tratadas, e, muitas vezes, com
complicações avançadas e irreversíveis, com agravamento do estado geral e de doenças
crônicas pré-existentes.
Partindo dessas considerações e a partir da vivência acadêmica no setor de
curativos do ambulatório de clínica cirúrgica e setores de internação (enfermarias) do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), bem como embasada nos resultados de pesquisas
desenvolvidas no RN, nas quais atuei como colaboradora, constata-se que a assistência às
pessoas com úlceras venosas tem se caracterizado por (COSTA, 2011; DANTAS, 2010;
DANTAS et al., 2013; DEODATO, 2007; NÓBREGA, 2009; NÓBREGA et al., 2008;
NUNES, 2006; NUNES et al., 2008; TORRES et al., 2006; 2009):
Falta de sistematização de condutas terapêuticas, inexistência de protocolos, uso
inadequado de produtos, automedicação, prejudicando o processo cicatricial, o que
contribui para o prolongamento do tratamento e aumento dos custos, impactando a
qualidade de vida das pessoas e familiares, além de gerar descrédito em relação à
qualidade e resolutividade da assistência prestada.
Falta de diagnóstico, atribuindo uma visão simplista ao tratamento das UVs e muitas
vezes conduzindo a resultados ineficazes.
Centralização do tratamento na lesão, desconsiderando os aspectos socioeconômico,
cultural e de saúde do portador e a participação da família no processo de recuperação.
Ineficácia do tratamento, uma vez que a troca de curativo tem se constituído na única
forma de assistência disponível. A realização desse procedimento, na maioria das
vezes, é delegada ao técnico/auxiliar de enfermagem, denotando falta de avaliação
integral do paciente, por parte de uma equipe multidisciplinar.
Uso de técnicas de curativos inadequadas, por desconhecimento de procedimentos
mais eficazes e menos traumáticos, além da descontinuidade da realização dos
curativos, que geralmente ocorre devido à falta de recursos materiais e/ou coberturas.
Falta de capacitação e atualização de técnicas, procedimentos e condutas, inexistindo,
até o presente momento, um programa de capacitação por parte da instituição.
Dificuldade de implementação da referência e contrarreferência entre os níveis de
complexidade. Os obstáculos da referência e contrarreferência devem-se à dificuldade
do acesso aos serviços de saúde, que permite o uso oportuno dos serviços para
alcançar os melhores resultados possíveis. Sendo assim, os usuários até têm acesso,
20
isto é, chegam à unidade de saúde, mas não saem de lá com seus problemas resolvidos
(referenciados ou contrarreferenciados).
Nesse sentido, as dificuldades enfrentadas diariamente pelas pessoas com UV,
seus familiares e pelos profissionais de saúde que cuidam desses pacientes no estado
configuram um problema em todos os níveis de complexidade do SUS, dos quais o usuário
espera respostas para suas necessidades.
Na atenção básica, com a substituição do modelo tradicional pela Estratégia Saúde
da Família (ESF) e enfoque na integralidade da saúde, houve implicação nos custos e
mudanças quantitativas e qualitativas marcadas pela tendência de extensão das equipes aos
grandes centros urbanos e descentralização de responsabilidades com a média e alta
complexidade (ROCHA et al., 2008).
Nas unidades de alta complexidade, os usuários chegam ao serviço na expectativa
de resolução do seu problema, como última tentativa de recuperação, no entanto, nem sempre
esses pacientes conseguem a assistência de que necessitam. As pessoas que são atendidas,
quando retornam à atenção básica, encontram novas dificuldades para continuidade do
cuidado e reavaliação das lesões, reflexo da inexistência de sistema de referência e
contrarreferência integral entre os níveis de assistência (ROCHA et al., 2008).
Nesse sentido, tem-se as seguintes hipóteses de pesquisa:
Hipótese Nula (Ho): O protocolo de assistência às pessoas com úlceras venosas na alta
complexidade não apresenta evidência de validação de conteúdo e no contexto clínico.
Hipótese Alternativa (H1): O protocolo de assistência às pessoas com úlceras venosas
na alta complexidade apresenta evidência de validação de conteúdo e no contexto
clínico.
1.3 JUSTIFICATIVA
Este estudo justifica-se pela necessidade de assistir com protocolos as pessoas
com úlceras de diversas etiologias, em especial as UVs, com a finalidade de reduzir o tempo
de tratamento e evitar complicações decorrentes dessas lesões. Além disso, é importante
salientar que esse protocolo deve ser elaborado e proposto a partir da realidade local, com
vistas a pensar na sua operacionalização e viabilidade. Para tanto, faz-se necessário pesquisar
os aspectos locais sobre diagnóstico, condutas e intervenções já realizados. Por se tratar da
assistência na alta complexidade, considerado o nível de maior resolutividade do SUS, requer
atenção especial na assistência prestada aos pacientes.
21
O estudo de um protocolo sugerido por Brem, Kirshner e Falanga (2004) afirma
que protocolos específicos para UV que promovam uma terapêutica precoce, previnam a
progressão da lesão e impeçam que a cura da mesma se estenda por mais de um ano, em
combinação com o rápido diagnóstico, tratamento adequado e um monitoramento regular,
assegurará uma rápida cura e minimizará as complicações e os custos. Garante ainda que, se o
protocolo for seguido rigidamente, a cura da maioria das UVs é esperada.
Harrison et al. (2005), em estudo com utilização de protocolos para a assistência a
pessoas com úlceras venosas, demonstrou melhora nas taxas de cicatrização, com
consequência na diminuição de custos no tratamento e redução do absenteísmo, bem como
melhora na qualidade de vida. Edwards et al. (2009) ressaltam que o uso do protocolo
proporcionou melhora na qualidade de vida, autoestima, cura, dor e capacidade funcional.
A importância da utilização de protocolos clínicos consiste na necessidade de
padronização das ações de assistência para favorecer o processo cicatricial, pois, quando a
assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto
custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho, agravando as
condições socioeconômicas e a qualidade de vida dos portadores e familiares, além de onerar
os serviços de saúde (TORRES et al., 2007; DANTAS; DANTAS; TORRES, 2009;
DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013).
Dessa forma, essa proposta também é justificada pela necessidade de reverter o
quadro da assistência prestada. Para tanto, o estabelecimento de um protocolo pautado na
participação ativa da equipe multiprofissional, em uma perspectiva integral, compartilhada
com o paciente e a família é considerado fundamental para melhorar a qualidade dos cuidados
as pessoas com úlcera venosa.
22
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar as evidências de validação de um protocolo assistencial para pessoas com
úlceras venosas atendidas em serviços de alta complexidade.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Desenvolver um protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas em serviços
de saúde de alta complexidade.
Verificar a evidência de conteúdo de protocolo assistencial para pessoas com úlceras
venosas na alta complexidade.
Verificar a evidência de validação no contexto clínico de um protocolo assistencial
para pessoas com úlceras venosas, em serviços de saúde de alta complexidade.
Propor um protocolo de assistência para o cuidado à pessoa com úlcera venosa na alta
complexidade.
23
3 REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura desta tese está esquematizada em cinco aspectos para
melhor compreensão da temática em estudo: considerações sobre o sistema venoso;
insuficiência venosa crônica; úlcera venosa; sistematização da assistência ao portador de UV;
e protocolos de UV.
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O SISTEMA VENOSO
3.1.1 Anatomia e fisiologia
O sistema venoso tem a função de trazer o sangue desoxigenado de volta ao
coração. As veias da panturrilha, em associação com os tecidos circundantes, formam uma
unidade funcional conhecida como bomba muscular ou coração periférico, atuante na
drenagem do sangue venoso durante o exercício (FRANÇA; TAVARES, 2003).
Nas extremidades inferiores, o sistema venoso é formado por três sistemas de
veias anatômicas e funcionalmente diferentes: superficial, comunicante e profundo. O sistema
superficial compreende as veias safena, magna, parva e suas tributárias. A veia safena magna
origina-se na extremidade medial do arco dorsal do pé, ascendendo pela perna e coxa
medialmente. Em seguida, une-se à veia femoral logo abaixo do ligamento inguinal. A safena
parva se origina da extremidade lateral do arco venoso dorsal, passa posteriormente ao
maléolo lateral e ascende pelo subcutâneo na porção média e posterior da panturrilha
(ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
A comunicação entre o sistema superficial e o sistema profundo é realizada pelo
sistema comunicante ou perfurante. O sistema profundo é composto de três grupos de veias
tibiais pareadas que, em conjunto, formam a veia poplítea. Ao nível do canal adutor, a veia
poplítea passa a ser chamada femoral superficial; esta, por sua vez, juntar-se-á à veia femoral
profunda, originando a veia femoral comum (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
Os sistemas venosos superficial, comunicante e profundo são equipados com
válvulas bicúspides que se abrem no sentido ascendente. É de grande importância, para o
sistema venoso, a presença dessas válvulas, pois, em condições normais, impedem o refluxo
do sangue durante o relaxamento da musculatura das pernas e orientam o fluxo, em direção
única do sistema superficial para o profundo (DADALTI-GRANJA et al., 2005).
24
O sangue move-se dos pés em direção ao coração, primariamente pela função
propulsora da musculatura da panturrilha, aliada à compressão da esponja plantar. Nesse
sentido, a musculatura da panturrilha funciona como verdadeira bomba periférica, ajudando as
válvulas a superar a força da gravidade, impulsionar o sangue para o coração e diminuir a
pressão no interior das veias (DADALTI-GRANJA et al., 2005).
A pressão no interior das veias profundas, em posição supina, mede em torno de 0
mmHg; em pé, eleva-se para 80 mmHg a 90 mmHg, porém, ao deambular essa pressão cai
para 30 mmHg (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
O relaxamento da panturrilha produz uma baixa pressão nas veias profundas,
podendo atingir pressões negativas, em decorrência, fecha-se a válvula proximal do eixo
profundo, provocando elevação da pressão venosa na rede superficial em relação àquela dos
eixos profundos e permitindo a aspiração do sangue em profundidade, através das veias
perfurantes. A pressão hidrostática venosa reduz de 100 mmHg a valores de 0 a 30 mmHg
durante a deambulação (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
A partir das considerações anatômicas e fisiológicas do sistema venoso, será
apresentada, em seguida, a fisiopatologia desse sistema.
3.1.2 Fisiopatologia do sistema venoso
A falha no mecanismo fisiológico do fluxo venoso desencadeia a hipertensão
venosa em deambulação. Ao longo do tempo, a elevação dessas pressões no interior dos vasos
compromete a microcirculação, causando danos às paredes e aumentando sua permeabilidade.
Essas alterações permitem o extravasamento de substâncias do interior dos vasos para a pele,
resultando nas alterações cutâneas decorrentes da insuficiência venosa crônica (BORGES;
CALIRI; HAAS, 2007).
A hipertensão venosa está relacionada à pressão hidrostática, que diz respeito à
pressão da coluna de sangue no átrio direito. Em situações normais, o fluxo venoso passa do
sistema venoso superficial para o profundo, através de veias comunicantes com válvulas
competentes, que impedem a volta de sangue para o sistema superficial. A hipertensão venosa
é resultante da incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante
(ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
O funcionamento adequado da bomba muscular comprime as veias profundas da
panturrilha durante sua contração. Nesse momento, ocorre o fechamento da válvula da veia
25
distal profunda e das válvulas da veia perfurante, proporcionando a ejeção do sangue em
direção ao coração (RIBEIRÃO PRETO, 2011).
No indivíduo sadio, a bomba muscular ejeta o sangue de modo tão eficaz que
reduz a pressão intravascular venosa a valores próximos de zero. A disfunção da bomba
muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção valvular, é responsável pela
hipertensão venosa, levando a um acúmulo excessivo de líquidos e de fibrinogênio no tecido
cutâneo, resultando em edema, lipodermatoesclerose e finalmente ulceração (ETUFUGH;
PHILLIPS, 2007).
Na presença de DVC, a pressão venosa permanece elevada durante a
deambulação. A manutenção da bomba da panturrilha e de um sistema venoso íntegro são
fundamentais para prevenir refluxo sanguíneo, assim como ondas de pressão retrógradas que
afetam o sistema superficial (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Dessa forma, a DVC é resultante da insuficiência das válvulas das veias da perna
e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais, e esse agravo pode ser de
etiologia congênita, primária ou secundária (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Após identificação o processo fisiopatológico do sistema venoso, serão relatadas
algumas considerações sobre a DVC.
3.2 DOENÇA VENOSA CRÔNICA (DVC)
3.2.1 Aspectos epidemiológicos
Desde os tempos mais antigos da humanidade, o homem é acometido por várias
doenças. Na Antiguidade, Hipócrates (460 - 370 a. C.) e Asclepíades de Bithynia (124 - 40 a.
C.) mencionavam sobre enfermidades da época, dentre elas a doença venosa crônica dos
membros inferiores, comumente denominada de insuficiência venosa crônica (YAMADA;
SANTOS, 2009).
Embora de origem milenar, apenas a partir dos anos de 1990, a importância da
DVC passou a ser reconhecida pela saúde pública brasileira, o que vem aumentando o
interesse pelo conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa doença
(ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
Além disso, com o aumento da expectativa de vida e o consequente
envelhecimento populacional, um número maior de pessoas tem sido acometido pela DVC,
que tem sua prevalência aumentada proporcionalmente com a idade, sendo maior entre os 60
26
e 80 anos. Estudos afirmam que 72% das pessoas têm sua primeira úlcera com 60 anos; 22%,
com 40 anos e 13%, antes dos 30 anos de idade (FRANCA; TAVARES, 2003; ETUFUGH;
PHILLIPS, 2007).
Em relação aos dados de incidência e prevalência, Borges, Caliri e Haas (2007)
ressaltam que, em países industrializados, a incidência de DVC é de 5,9%, com estimativa de
que entre 1988 e 2030 a prevalência da doença aumente de 12% para 22% entre americanos
com idade superior a 65 anos.
Borges, Caliri e Haas (2007) complementam ao afirmar que, nos países
ocidentais, 20% da população adulta já possuem algum grau de insuficiência venosa
superficial ou profunda de membros inferiores. Na Europa, 5% a 15% das pessoas, entre 30 e
70 de idade, apresentam essa doença, e 1% destes tem UV. Nos Estados Unidos da América,
cerca de 7 milhões de indivíduos têm DVC, a qual é responsável por 70% a 90% de todas as
úlceras de membros inferiores.
No Reino Unido, a prevalência da DVC está estimada entre 1,5 a 1,8/1.000
habitantes, crescendo para 3/1.000 habitantes na faixa etária entre 61 e 70 anos e 20/1.000 em
pessoas com mais de 80 anos (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
No Brasil, estudo epidemiológico de alterações venosas de membros inferiores da
população de Botucatu/SP estimou uma prevalência de varizes de 35,5% e de formas graves
de DVC com úlcera aberta ou cicatrizada de 1,5% (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
Ao compreender os aspetos epidemiológicos da DVC, faz-se necessário investigar
os fatores clínicos e diagnóstico da doença.
3.2.2 Aspectos clínicos e diagnóstico
Para França e Tavares (2003), a insuficiência venosa crônica é definida como uma
anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incompetência valvular,
associada ou não à obstrução do fluxo venoso, podendo afetar o sistema venoso superficial, o
sistema venoso profundo ou ambos. Além disso, a disfunção venosa pode ser resultado de um
distúrbio congênito ou pode ser adquirida.
Essa insuficiência crônica caracteriza-se por alterações físicas, como veias
varicosas, edema, hiperpigmentação, eczema, erisipela, lipodermatosclerose e dor que
ocorrem no tecido subcutâneo e nas outras camadas da pele, mais comumente nos membros
inferiores, consequência da hipertensão venosa de longa duração e/ou obstrução venosa,
27
culminando com formação de úlcera. A causa mais comum da ulceração de membros
inferiores é a hipertensão venosa (ABBADE; LASTORIA, 2006; CASEY, 2004).
Casey (2004) informa que a principal causa das úlceras de etiologia venosa é a
hipertensão venosa, e a consequente hipertensão capilar, responsável pela difusão diminuída
de nutrientes através do espaço intersticial, que acarreta a desnutrição da pele.
Na busca de padronização diagnóstica para a DVC, em 1995, um comitê de
especialistas de vários países estabeleceu um consenso para classificação da doença venosa,
com o propósito de utilização sistemática e universal. Essa classificação foi feita através da
Classification of Chronic Venous Insufficiency (CEAP), onde “C” refere-se aos sinais
clínicos objetivos da doença; “E”, à etiologia; “A”, à localização anatômica; e “P”, à
fisiopatologia (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004).
Conforme Castro e Silva et al. (2005) e Eklof et al. (2004), os sinais clínicos (“C”)
recebem uma graduação de C0 a C6:
C0: ausência de sinais clínicos visíveis ou palpáveis de doença venosa;
C1: presença de telangectasias ou veias reticulares;
C2: presença de veias varicosas;
C3: presença de edema;
C4: alterações que ocorrem na pele em função da DVC (hiperpigmentação,
lipodermatoesclerose e eczema);
C5: presença de alterações referidas em C4 e úlcera cicatrizada;
C6: presença de alterações descritas em C4 e úlcera ativa.
É notório que a doença progride de acordo com o aumento da pontuação do
sistema CEAP e que os sinais clínicos de DVC iniciam-se em C3.
A etiologia (“E”) refere-se a três categorias de disfunção venosa: congênita,
primária e secundária (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004):
Congênita: pode surgir no nascimento ou detectado posteriormente;
Primária: tem causa desconhecida;
Secundária: condição adquirida e com patologia conhecida, como a trombose venosa
profunda.
A classificação anatômica (“A”) refere-se à localização anatômica da doença nas
veias dos sistemas venosos superficial, profundo ou perfurante. A doença pode afetar um, dois
ou três sistemas venosos (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004):
Veias superficiais;
Veias profundas;
28
Veias perfurantes.
Por último, a fisiopatologia (“P”) associa a DVC ao refluxo decorrente da
insuficiência valvular, da obstrução ou de ambos ou, ainda, sem mecanismo fisiopatológico
identificável (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004):
Refluxo;
Obstrução;
Refluxo e Obstrução;
Sem mecanismo fisiopatológico identificável.
A partir dessa classificação, é possível detectar precocemente a doença venosa e
programar medidas de educação em saúde, acompanhando a evolução da DVC e prevenindo
complicações.
Além da classificação CEAP, existem alguns sinais clínicos encontrados em
pacientes com DVC de membros inferiores. Como sinais mais comuns citam-se: veias
varicosas, edema, celulite e erisipela, hiperpigmentação, dermatite venosa,
lipodermatoesclerose e coroa flebectásica (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
As veias varicosas ou varizes constituem um dos principais sinais de hipertensão
venosa dos membros inferiores e são, geralmente, consequência de danos das válvulas
venosas (congênitos ou adquiridos). Como resultado desses danos, ocorre uma exposição da
rede venosa a uma pressão superior à normal (superior a 90 mmHg em vez de 30 mmHg),
fazendo com que as veias superficiais finas tornem-se dilatadas, alongadas e tortuosas. Cerca
de 10% a 20% da população adulta possuem varizes (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
Dentre os fatores predisponentes, são considerados importantes: a hereditariedade
(presente em 65% pessoas com varizes primárias), profissões em que se permanece de pé por
longos períodos e o sexo feminino (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
O edema corresponde ao aumento perceptível no volume de fluidos da pele,
resultado do extravasamento de substância dos vasos para o espaço intersticial celular,
usualmente na região maleolar, podendo atingir a perna e o pé (EKLOF et al., 2004).
É considerado o sinal mais comum da DVC, sendo causado pelo aumento na
pressão venosa resultante da incompetência da bomba de músculo da panturrilha, que leva à
distensão do leito dos vasos capilares (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
Desenvolve-se mais comumente ao final da tarde, agravando-se com a longa
permanência em pé, porém, regride após o descanso na posição deitada com elevação dos
membros inferiores. Localiza-se na região maleolar, é de consistência mole e pode ser
detectado em vários graus. Nos estágios mais avançados da DVC, tende a não regredir com a
29
elevação dos membros, progredindo para fibrose subcutânea em resposta às hemácias e
proteínas plasmáticas extravasadas (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Etufugh e Phillips (2007) atribuem a formação do edema ao aumento da pressão
hidrostática capilar, resultante da hipertensão venosa constante até mesmo durante a
deambulação. Para desencadear a formação de edema, a pressão venosa deve ter valores entre
11 e 15 mmHg. Em posição supina, raramente a pressão do interior das veias alcança esses
valores, porém, na posição ortostática (de pé) e em imobilidade, a pressão atinge níveis de 80
a 90 mmHg, levando à formação do edema.
A celulite e erisipela podem vir a desenvolver-se na evolução da DVC, em
decorrência do edema de longa duração, rico em proteínas. A sua causa se dá frequentemente
através de um sítio de infecções por bactérias gram negativas, que penetram a pele através de
picadas de insetos, ferimentos, pequenas fissuras, gerando infecção da pele e tecido
subcutâneo (celulite) e da rede linfática subcutânea (erisipela) (ETUFUGH; PHILLIPS,
2007). Essas alterações podem atingir grandes extensões da perna, com dor intensa, hiperemia
e febre alta, resultado da inflamação. As crises de erisipela e celulite frequentemente
acarretam piora do quadro por aumento da obstrução linfática (BORGES; CALIRI; HAAS,
2007).
A hiperpigmentação surge em decorrência da hipertensão venosa, que provoca a
ruptura do capilar ou a abertura de espaços intercelulares, permitindo o extravasamento de
hemácias e grandes moléculas de proteínas para o fluido intersticial (subcutâneo). No espaço
intersticial, acontece a desintegração das hemácias, a hemoglobina degrada-se em
hemossiderina, provocando a coloração castanho-azulada ou marrom-acinzentada da pele
(BERSUSA; LAGES, 2004).
A dermatite venosa (dermatite de estase ou eczema) comumente surge na região
hiperpigmentada ou de intensa congestão em torno de úlceras ou cicatrizes. É caracterizada
por eritema, edema, descamação, exsudato e também prurido intenso, geralmente na parte
distal da perna. Estas modificações na pele produzem maceração e minúsculas fissuras na
integridade que podem comprometer a função de barreira da pele (CASTRO E SILVA et al.,
2005).
A lipodermatoesclerose é ocasionada pela combinação do edema crônico com o
depósito de fibrina e a presença de mediadores inflamatórios. É indicativa de doença venosa
antiga. A pele circunjacente se torna retraída e fibrótica ou endurecida, envolvendo todo o
terço inferior da perna (CASTRO E SILVA et al., 2005).
30
Nos estágios iniciais, a lipodermatoesclerose, geralmente envolve a porção da
perna acima do maléolo e é caracterizada por um endurecimento mais difuso, não delimitado,
doloroso, eritematoso e quente, dificultando o diagnóstico diferencial com outras patologias,
como celulite persistente, eritema nodoso, esclerodermia em placa ou outras paniculites. O
alto grau de endurecimento da lipodermatoesclerose está relacionado à baixa taxa de
cicatrização e à cronicidade das lesões (CASTRO E SILVA et al., 2005).
A coroa flebectásica é caracterizada pela distensão das minúsculas veias na região
do maléolo medial (interno) ou lateral (externo). Ocorre em função do esgarçamento da derme
associado a um pobre suprimento sanguíneo, tornando a pele susceptível ao trauma.
Geralmente está relacionada com a incompetência das veias perfurantes (ALDUNATE et al.,
2010).
Os diferentes métodos diagnósticos da doença venosa dependem do examinador e
requerem habilidade clínica específica. Alguns exames invasivos ou não invasivos podem ser
realizados para complementação do diagnóstico, embora a anamnese e o exame clínico sejam
suficientes para o diagnóstico de DVC e da UV (ALDUNATE et al., 2010).
Na anamnese, buscam-se dados referentes à história pregressa da doença atual;
queixa e duração dos sintomas; hábitos de vida; profissão; características de doenças
anteriores, especialmente trombose venosa profunda; traumatismos prévios; e existência de
doença varicosa. Durante o exame físico, que deve ser sempre realizado em local com boa
iluminação e com o paciente em pé, faz-se necessário estar atento para as alterações físicas
apresentadas nos membros inferiores da DVC (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011;
CASTRO E SILVA et al., 2005).
Existem exames complementares ao diagnóstico clínico da DVC: doppler de
ondas contínuas, duplex scan, plestimografia e flebografia (AGUIAR et al., 2005). O doppler
de ondas contínuas é o primeiro método de avaliação após o exame clínico. É um exame
simples e de baixo custo que deve ser feito de rotina, já que avalia se existe presença de
refluxo em óstio das veias safenas magna e parva e refluxo significativo no sistema venoso
profundo (CASTRO E SILVA et al., 2005)
O duplex scan é o exame não invasivo de escolha para avaliar o sistema venoso
superficial, profundo e perfurante. Essa modalidade de exame utiliza-se da ultrassonografia
para analisar a anatomia vascular e do estudo com doppler para avaliar a hemodinâmica
vascular (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
A plestimografia a ar tem um valor importante para a DVC, pois mede a
hemodinâmica venosa, mostrando o tempo de enchimento venoso, fração de ejeção e de
31
volume residual; quanto maior o tempo de enchimento venoso e menor fração de ejeção,
maior a possibilidade de desenvolver ulceração. É um exame não invasivo que avalia a
hemodinâmica venosa e o efeito da terapia empregada (AGUIAR et al., 2005).
A flebografia deve ser realizada quando há suspeita de lesões venosas pélvicas ou
das veias ilíacas ou cava. É indicada quando os métodos não invasivos forem insuficientes
para esclarecimento diagnóstico e/ou orientação de tratamento (AGUIAR et al., 2005;
CASTRO E SILVA et al., 2005).
As complicações da DVC evoluem lentamente. A mais importante e agravante é o
surgimento da ulceração. Entender os aspectos etiológicos e fisiopatológicos é importante
para efetuar um tratamento adequado e implementar medidas preventivas, tentando diminuir a
incidência e recorrência, proporcionando uma melhor qualidade de vida para os portadores de
UV (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
Ao estudarem os fatores de risco, Aldunate et al. (2010) constataram que 50% dos
pacientes tinham história prévia de trauma no membro inferior afetado (risco de 2,4% de
desenvolvimento de DVC) e cerca de 45% dos pacientes apresentavam história de
tromboflebite (risco de desenvolvimento de DVC de 25,7%). Uma história familiar de varizes
ou DVC (sugerindo um componente genético) também estava associada a um aumento na
incidência.
A DVC possui mortalidade praticamente nula, porém apresenta morbidade
importante quando chega ao estado ulcerativo, alterando a vida de seus portadores em vários
aspectos sociais, laborais, psicológicos, entre outros (ALDUNATE et al., 2010).
Sabe-se que as alterações provocadas pela DVC podem acarretar na formação de
UV, lesão discutida no próximo item desta revisão de literatura.
3.3 ÚLCERAS VENOSAS (UVs)
A primeira descrição de úlceras venosas possivelmente foi no papiro de Ebers
(1.500 a. C.). Em seguida, Hipócrates (460-377 a. C.), em sua obra De ulceribus, descreveu a
relação entre as doenças venosas e as úlceras de perna (YAMADA; SANTOS, 2009).
As UVs são lesões crônicas associadas com hipertensão venosa dos membros
inferiores e correspondem a aproximadamente de 70 a 80% das úlceras encontradas nessa
região. Caracterizam-se como a complicação mais séria da DVC, de alta prevalência,
recidivantes e que não apenas trazem sofrimento aos seus portadores, mas também aos seus
familiares, permanecendo ativas por longos períodos, gerando dependência dos familiares e
32
serviços de saúde, e se constituindo um importante problema de saúde pública, com
considerável impacto econômico (ALDUNATE et al., 2010). Apresentam, conforme
estatísticas nacionais e internacionais, prevalência aumentada na população idosa, de sexo
feminino, variando de 0,06% a 1,5% (YAMADA; SANTOS, 2009).
A UV surge de forma espontânea ou traumática e, muitas vezes, é precedida por
episódio de erisipela, celulite ou eczema de estase. A localização mais frequente é a região do
maléolo e o terço distal da perna medial, podendo estar localizada em qualquer região abaixo
do joelho, exceto a região plantar (ALDUNATE et al., 2010; CAFFARO; SANTOS;
PORCIÚNCULA, 2004).
Em geral, possui evolução lenta, podendo ser única ou múltipla, apresenta bordas
com margens irregulares planas (aparência de mapa) ou com discreta elevação. O leito da
lesão é raso e avermelhado, porém, dependendo do estado em que se encontra e do seu tempo
de existência, pode apresentar fibrina ou esfacelos amarelos aderentes ou frouxos. Raramente
apresenta escara necrótica ou exposição de tendão, exceto quando há presença de tecido
necrosado (ALDUNATE et al., 2010; CAFFARO; SANTOS; PORCIÚNCULA, 2004).
As UVs produzem muito exsudato e quando purulento indica processo infeccioso.
Geralmente são dolorosas e melhoram com a elevação dos membros. A dor é mais evidente
principalmente quando há presença de edema e infecção (ALDUNATE et al., 2010;
CAFFARO; SANTOS; PORCIÚNCULA, 2004; DANTAS, 2010).
A ulceração afeta a produtividade no trabalho, gerando aposentadorias por
invalidez, além de restringir as atividades da vida diária e de lazer. Para muitos pacientes, a
doença venosa significa dor, perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida
(FRANCA; TAVARES, 2003).
O diagnóstico da UV é predominantemente clínico, sendo recomendado realizar a
avaliação por meio da história, antecedentes e exame físico. Fazendo-se necessário obter do
portador de UV informações relativas à úlcera, tais como ano de ocorrência da primeira lesão,
local de úlceras anteriores, número de recorrências, tempo livre de úlcera, tipos de tratamento,
entre outros (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; AGUIAR et al., 2005).
A história clínica do paciente com ulceração venosa caracteriza-se por um
conjunto de sintomas específicos. Habitualmente, os portadores de UV queixam-se de dor e
edema nas pernas e apresentam dermatite, ferida com tecido de granulação e fibrina
(ALDUNATE et al., 2010).
Além da localização frequente na região medial ou lateral do maléolo, ao realizar
o exame físico no portador de UV, constatam-se veias varicosas, atrofia branca, dermatites,
33
lipodermatoesclerose, púrpura, mudanças no pigmento tissular, prurido, exsudato abundante e
com odor (BERSUSA; LAGES, 2004).
O leito das lesões é rico em tecido de granulação, com possibilidade de tecidos
necrótico e desvitalizado (FIGUEIREDO, 2003). Para Borges (2005), os leitos das UVs
podem ter, inicialmente, fibrina, mas depois desenvolvem tecido de granulação.
Exames complementares podem ser utilizados para diagnóstico e terapêutica das
UVs. Além dos indicados na revisão da DVC, pode-se citar o índice tornozelo-braquial (ITB),
que serve para avaliar a ocorrência concomitante de doença arterial obstrutiva periférica e
deve ser verificado periodicamente (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; AGUIAR et al.,
2005).
Quando há sinais de infecção, os swabs não são mais indicados como exame
bacteriológico, pois identificam apenas as bactérias contaminantes e colonizantes. Para se
identificar os microrganismos e direcionar o tratamento, são indicadas a biópsia da base da
úlcera e a cultura do fragmento biopsiado. A biópsia de pele é um exame auxiliar, que deve
ser sugerido quando a úlcera existir há mais de quatro meses ou apresentar hipertrofia tecidual
(ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; AGUIAR et al., 2005; BORGES; CALIRI; HAAS,
2007; CASTRO E SILVA et al., 2005).
Atualmente, não se admite mais que a UV, ou qualquer outra úlcera, seja tratada
como uma simples ferida. Tratar de uma úlcera é muito mais complexo; devendo refletir o
cuidar de um ser humano holisticamente.
Dentre as terapêuticas recomendadas, a terapia compressiva tem se tornado
imprescindível no tratamento da DVC e UV, uma vez que diminui a hipertensão venosa
crônica responsável pelo surgimento e manutenção da lesão, favorecendo a cicatrização
tecidual e a redução dos sinais e sintomas presentes no membro acometido.
Ao exercer compressão no membro afetado, a terapia compressiva aumenta a
pressão tissular, favorecendo a reabsorção do edema e melhorando a drenagem linfática; age
na macrocirculação, aumentando o retorno venoso profundo e diminuindo o refluxo
patológico durante a deambulação; e atua na microcirculação, diminuindo a saída de líquidos
e macromoléculas dos capilares e vênulas para o interstício, podendo estimular também a
atividade fibrinolítica (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
As terapias de compressão mais utilizadas são as meias elásticas, bandagens
compressivas e a bota de Unna, que aliadas à terapia tópica, ao uso de curativos e
medicamentos e à intervenção cirúrgica compõem a assistência ao portador de UV (AGUIAR
et al., 2005; BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
34
Para o tratamento tópico, além da terapia compressiva, é essencial a adoção de
técnicas e produtos adequados para a limpeza da lesão, bem como a utilização de coberturas
não aderentes, capazes de propiciar meio úmido e de absorver o exsudado, criando um
ambiente propício à cicatrização (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Segundo Abbade, Lastoria e Rollo (2011) e Borges, Caliri e Haas (2007), a
limpeza da ferida visa remover do leito da lesão fragmentos de tecidos desvitalizados, corpos
estranhos, excesso de exsudato e resíduos de coberturas. Além disso, deve reduzir o número
de microrganismos presentes no leito lesional e preservar o tecido de granulação, devendo-se,
para isso, utilizar substâncias não tóxicas para a ferida.
A técnica de limpeza empregada deve sempre evitar o trauma mecânico e/ou
químico, respeitar a viabilidade do tecido de granulação e preservar o potencial de
cicatrização. Nesse sentido, recomenda-se não utilizar a limpeza mecânica do leito da ferida
com instrumental (pinças) e gaze umedecida com solução salina isotônica (0,9%), pois isso
pode lesar o tecido de granulação, podendo ocorrer também sangramento macroscópico,
desencadeando reações inflamatórias, retardando o processo de cicatrização (BORGES;
CALIRI; HAAS, 2007).
O método apropriado para a limpeza da lesão é a irrigação exaustiva do leito da
ferida, através de jato com solução fisiológica, cuja pressão deve variar ente 4 psi a 15 psi
(libra/polegada). O ideal é que se tenha uma pressão de 8 psi, o que reduz o risco de trauma e
consequentemente de infecção (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
No Brasil, a limpeza a jato é realizada utilizando frascos de soros perfurados (furo
único), com agulha de calibre 40 X 12 mm ou seringas de 20 ml conectadas com agulhas 40 X
12 mm (NUNES, 2006). Segundo Yamada e Santos (2009), entretanto, desconhece-se a
pressão atingida por tais mecanismos e não se dispõe de publicações que façam referência ao
fato.
Com relação às soluções utilizadas no processo de limpeza, tem se contraindicado
o uso de antissépticos, uma vez que estes são considerados tóxicos para os leucócitos,
fibroblastos e outras células e substâncias que participam do processo de cicatrização,
retardando o processo cicatricial. Dentre essas soluções as mais utilizadas ainda são a
polivinil-pirrolidona-iodo a 10% (PVPI 10%), a clorexidina a 4%, o ácido acético e o
hipoclorito de sódio (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Dentre as soluções disponíveis para a limpeza das feridas, a solução salina (0,9%)
tem sido a mais recomendada por não interferir no processo de cicatrização, não causar danos
teciduais, não provocar reações de hipersensibilidade ou alergias e não alterar a microbiota da
35
pele, permitindo o crescimento de organismos menos virulentos (YAMADA; SANTOS,
2009).
O método de limpeza escolhido deve diminuir e manter a menor quantidade
possível de bactérias no leito da úlcera, evitando o desenvolvimento de infecções, uma vez
que as feridas crônicas são colonizadas e funcionam como porta de entrada permanente de
micro-organismos (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007; NUNES, 2006).
Outro aspecto que a limpeza da ferida deve contemplar é o desbridamento do
tecido necrótico, o qual dificulta a cicatrização, uma vez que aumenta a probabilidade de
infecção e favorece o ambiente anaeróbico que inibe a granulação e a epitelização da lesão
(BREM; KIRSHNER; FALANGA, 2004; YAMADA; SANTOS, 2009).
O desbridamento pode ser autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico. Os
critérios para sua escolha são variados e devem considerar as condições clínicas do paciente, o
tipo de tecido necrosado, a urgência e a habilidade e competência do profissional (YAMADA;
SANTOS, 2009).
O desbridamento autolítico refere-se à autodestruição ou lise natural da necrose
pelos leucócitos e enzimas digestivas (proteolíticas, fibrinolíticas e colagenolíticas) do próprio
organismo, que penetraram no leito da ferida durante a fase inflamatória do processo de
cicatrização. A eficácia do desbridamento autolítico depende da hidratação do tecido
necrosado, portanto, a manutenção da umidade no leito da ferida é essencial (BORGES;
CALIRI; HAAS, 2007).
O desbridamento enzimático consiste na remoção do tecido necrótico com
utilização de produtos enzimáticos. As enzimas podem ser de origem microbiana e vegetal,
como a fibrase, colagenase e papaína que agem quebrando quimicamente os tecidos colágenos
(BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
O desbridamento mecânico caracteriza-se pela retirada da necrose do leito da
ferida pela força física, que pode ser por meio de fricção, do uso de gaze úmida ou seca, e do
instrumental cortante (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
De forma semelhante, o desbridamento instrumental retira o tecido desvitalizado
com materiais cortantes. Tal desbridamento pode variar desde a retirada de uma camada
superficial e fina de necrose até grandes excisões, por isso, é dividido em dois tipos:
conservador (remoção de tecido lesado, sem comprometer o tecido viável), e cirúrgico
(remoção maciça de tecido) (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
36
Quanto à cobertura, esta é definida por Yamada e Santos (2009) como todo
material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, formando uma barreira física,
com capacidade, no mínimo, de cobrir e proteger o leito da lesão.
A necessidade ou escolha da cobertura adequada dependem de avaliações
sistematizadas, do momento evolutivo do processo cicatricial, de recursos materiais e
humanos disponíveis, além do conhecimento do profissional em relação às indicações, às
contraindicações, aos custos e à efetividade (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
As coberturas podem ser classificadas, quanto ao desempenho, em passivas,
interativas e bioativas. As coberturas passivas apenas protegem e cobrem as feridas, as
interativas mantêm o meio úmido, facilitando a cicatrização, e as bioativas fornecem
elementos necessários para a cicatrização tecidual. Em relação ao contato com o leito da
úlcera, as coberturas são classificadas em primárias e secundárias, sendo as primárias
colocadas diretamente sobre o leito da ferida e as secundárias sobrepondo-se às primárias
quando necessário (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Independente da cobertura escolhida, esta deve sempre respeitar o princípio da
manutenção da umidade do leito da ferida a fim de facilitar o desbridamento autolítico e a
cicatrização tecidual.
De acordo com Palfreyman et al. (2010), a cobertura para UV deve ser estéril e
livre de contaminantes, manter o leito úmido, remover excesso de exsudato, reduzir a dor da
úlcera, ser de fácil utilização, não provocar reação alérgica, não causar traumas na remoção,
fornecer isolamento térmico e ser impermeável a microrganismos.
Dantas et al. (2013) e Torres et al. (2007) acrescentam que não existe um único
produto que atenda às necessidades globais de todas as feridas em todos os estágios da
reparação tissular. Desse modo, a seleção da terapia local depende da avaliação holística e
sistematizada do indivíduo por uma equipe multiprofissional capacitada.
Existem no mercado inúmeros curativos/coberturas disponíveis para serem
utilizados no tratamento de UV, como os curativos de grânulo, de espuma e de enchimento,
filmes semipermeáveis, hidrocoloides, hidrogéis e curativos de alginato, cada um com
características específicas. O conhecimento dessas características é imprescindível para uma
escolha consciente do curativo pelos profissionais de saúde, junto aos portadores de UV e ao
serviço de saúde, visando o melhor custo-benefício (DEODATO; TORRES, 2008).
Deodato e Torres (2008) apontam que não existe, atualmente, um tipo específico
de curativo que seja melhor para ser utilizado por portadores de UV. Corroborando com esses
autores, Palfreyman et al. (2010) não especifica nenhum tipo de curativo como sendo o ideal,
37
mas enfatiza que a escolha do curativo e/ou cobertura utilizada pelo portador é parte
integrante do tratamento de UV e que este deve ser sempre associado a uma terapia
compressiva.
Com relação ao tratamento medicamentoso, drogas como pentoxifilina, aspirina e
diosmina têm sido propostas por sua aparente capacidade de estimular a cicatrização. A
pentoxifilina e a aspirina são conhecidas por estimular a fibrinólise e facilitar a perfusão
capilar, devido à redução da viscosidade sanguínea pela capacidade de deformação das
hemácias e dos leucócitos, bem como à redução da agregação plaquetária e dos níveis de
fibrinogênio (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
Corroborando, França e Tavares (2003) apontam a existência de medicamentos
vasoativos, como a diosmina, dobesilato de cálcio, rutina, rutosídeos e extrato de castanha-da-
índia, que atuam diminuindo o edema. Para Caffaro, Santos e Porciúncula (2004), além da
ação antiedematosa, essas substâncias têm efeitos anti-inflamatórios.
O mecanismo de ação desses medicamentos ainda não está bem estabelecido, mas
ao que parece elas agem na macrocirculação, melhorando o tônus venoso, e na
microcirculação, diminuindo a hiperpermeabilidade capilar. De todo modo, a terapia
sistêmica para os pacientes portadores de UV parece ter ainda ação coadjuvante (ABBADE;
LASTORIA; ROLLO, 2011).
Uma estratégia importante no tratamento da UV é a orientação adequada de
repouso. Para que promova a melhora do retorno venoso e diminuição dos efeitos da
hipertensão venosa, o repouso deve ser realizado com o membro inferior elevado acima do
nível do coração cerca de três a quatro vezes durante o dia e por 30 minutos. Durante a noite,
a elevação do membro é obtida por elevação dos pés do leito em altura que varia de 15 a 20
cm, sendo importante ressaltar que a elevação prolongada dos membros não deve se realizada
em casos de associação com doença arterial (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
Caminhadas curtas, três a quatro vezes por dia, também devem ser estimuladas,
com o intuito de promover a contração da bomba muscular da panturrilha que impulsiona o
sangue de volta para o coração (YAMADA; SANTOS, 2009).
Caffaro, Santos e Porciúncula (2004) atentam para que haja uma mudança dos
hábitos de vida, a partir de cuidados com a pele, pequenas caminhadas ou exercícios para a
panturrilha, evitar permanecer muito tempo parado em pé, e dietas apropriadas.
Além disso, drenagem linfática manual e fisioterapia para melhorar a mobilidade
da articulação do tornozelo são medidas necessárias em alguns pacientes. Outras modalidades
terapêuticas, como estimulação elétrica, terapia com pressão negativa, oxigenioterapia
38
hiperbárica, ultrassom e laserterapia de baixa intensidade também têm sido utilizadas como
coadjuvantes no tratamento da úlcera venosa, embora necessitem de mais estudos que atestem
sua efetividade (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
Após a cicatrização da úlcera, o grande desafio é evitar a recidiva. As duas
principais medidas para alcançar esse objetivo são o uso de meias elásticas compressivas e a
adequada intervenção cirúrgica para correção da anormalidade venosa.
Dessa forma, logo após a cicatrização, os pacientes devem iniciar o uso de meias
elásticas para prevenir a reulceração. Corroborando, Borges, Caliri e Hass (2007) enfatizam a
importância da meia de compressão e relatam que sua não utilização está associada às
recidivas. De acordo com Abbade, Lastoria, Rollo (2011) e Lopez, Aravites e Lopes (2005),
os pacientes devem ser incentivados a usar meias elásticas adequadas pela vida toda, para
prevenir recidiva da úlcera.
As meias devem ser colocadas logo pela manhã e retiradas apenas à noite, ao
deitar. A elasticidade diminui com o tempo e com as lavagens, necessitando trocas pelo
menos a cada seis meses. Para melhorar o prognóstico em longo prazo é fundamental, quando
possível, a eliminação ou diminuição da hipertensão venosa no membro afetado por meio de
cirurgia, o que só pode ser alcançado em casos bem avaliados, em que foi realizado
diagnóstico preciso quanto às alterações anatômicas e funcionais do sistema venoso
superficial, profundo e de perfurantes (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).
O tratamento cirúrgico da anormalidade venosa, com finalidade de cicatrização da
úlcera, visa eliminar ou diminuir a transmissão da alta pressão venosa para as áreas ulceradas.
Em portadores de UV com significante insuficiência do sistema venoso superficial, isolada ou
combinada com insuficiência de perfurantes, importante melhora pode ocorrer após cirurgia
das veias varicosas, além de proporcionar o bom prognóstico ao longo do tempo (ABBADE;
LASTORIA; ROLLO, 2011).
Por outro lado, estudos de França e Tavares (2003) apontaram a não existência,
ainda, de evidências suficientes que demonstrem o valor do tratamento cirúrgico. De forma
semelhante, Abbade, Lastoria, Rollo (2011) relataram falhas da cicatrização da úlcera ou sua
recorrência após procedimentos cirúrgicos.
O tratamento cirúrgico de casos selecionados visa à correção do refluxo no
sistema venoso superficial por meio da retirada ou ligadura de safenas e perfurantes
insuficientes. A técnica de cirurgia endovascular com ligadura endoscópica subfascial, para
tratamento de perfurantes insuficientes, tem-se mostrado promissora, por ser menos invasiva
do que a cirurgia tradicional (ZAMBONI et al., 2003).
39
No entanto, o tratamento da insuficiência venosa profunda é mais complexo e
inclui reposição e transplante de válvulas e derivações. Os casos com TVP prévia apresentam
maior dificuldade para resolução. A recomendação e os resultados dessas técnicas são
controversos (ZAMBONI et al., 2003).
Todas essas modalidades de tratamento, em combinação com o reconhecimento
precoce e o acompanhamento regular dos pacientes, incluindo realização de registros
fotográficos da ferida e mensuração da lesão, garantem a cura rápida, minimizam a ocorrência
de complicações e reduzem custos (BREM; KIRSHNER; FALANGA, 2004).
Após a abordagem sobre as úlceras venosas, faz-se necessário um
aprofundamento maior sobre a sistematização da assistência aos portadores dessas lesões.
3.4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A PESSOA COM UV
As pessoas com UV, como os pacientes de qualquer outra lesão crônica, requerem
uma assistência de qualidade com visão integral do ser humano, dentro do seu contexto
socioeconômico e cultural, além da atuação de equipe multidisciplinar capacitada,
considerando a complexidade e dinamicidade que envolvem o processo de cicatrização dessas
lesões (AGUIAR et al., 2005; BORGES; CALIRI; HAAS, 2007; DEODATO; TORRES,
2008; DANTAS et al., 2013).
A assistência a estes indivíduos, bem como o manejo e o tratamento específico da
UV, requerem da equipe multidisciplinar envolvida e um conjunto de estratégias que
possibilitem a identificação de caminhos para o alcance precoce dos objetivos propostos na
assistência, o que é possível através da sistematização da assistência prestada aos portadores
dessas lesões (CASTRO E SILVA et al., 2005).
A primeira etapa da sistematização da assistência corresponde à avaliação do
cliente com enfoque familiar, levando em consideração os aspectos clínicos individuais,
através da anamnese e exame físico, e os aspectos sociais, culturais e econômicos dentro do
contexto familiar, pois é nele que se insere o indivíduo (NUNES 2006; YAMADA; SANTOS,
2009).
A avaliação do cliente e das condições da úlcera é a primeira e mais importante
etapa da assistência, pois é onde se capturam informações que subsidiarão a formulação de
um diagnóstico correto e a implementação de ações coerentes com a realidade do serviço de
saúde e do usuário (DEODATO; TORRES, 2008).
40
Para Yamada e Santos (2009), nessa avaliação devem ser abordados aspectos
como a história e o exame subjetivo do cliente; condições gerais do paciente, exames
laboratoriais e doenças associadas; avaliação e classificação adequada da lesão; e as
expectativas do cliente e da família quanto à aderência ao tratamento, as possibilidades
econômico-financeiras de manutenção, bem como a disponibilidade de realização de curativos
por ele próprio e por familiares.
Após uma anamnese rigorosa e exame físico detalhado para exclusão de
problemas relacionados à cicatrização, o próximo passo consiste na investigação laboratorial
com a realização de exames como hemograma, hemoglobina, leucócitos, plaquetas,
bioquímica (triglicérides e colesterol), glicemia de jejum, dosagens de proteínas (total e
frações) e níveis de albumina e transferrina (AGUIAR et al., 2005; BORGES; CALIRI;
HAAS, 2007; DADALTI-GRANJA et al., 2005).
Corroborando, Aguiar et al. (2005), Borges, Caliri e Hass (2007) e Yamada e
Santos (2009) enfatizam que o diagnóstico da UV é eminentemente clínico e deve ser dado a
partir da história clínica completa, que requer exame físico, avaliação da lesão e realização de
exames, entre eles hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, cultura de
exsudato e medição do ITB.
Desse modo, após o levantamento das condições de vida e de saúde do indivíduo,
parte-se para a segunda etapa da sistematização da assistência, em que serão elaborados o
diagnóstico do processo saúde/doença, das necessidades de atenção à saúde, bem como o
diagnóstico da lesão, essencial ao planejamento das condutas ou ações a serem
implementadas.
Logo que estabelecido o diagnóstico, iniciam-se, então, o planejamento da
assistência (terceira etapa) e a implementação das ações (quarta etapa). Estas devem
contemplar: evolução clínica contínua com avaliação das características da lesão (localização
anatômica, evolução, área, tipo de cicatrização, fase do processo cicatricial, tipo do exsudato,
característica do leito, característica perilesional e presença de sinais de infecção); prescrição
de terapia tópica e sistêmica; escolha do tipo de cobertura e curativo; tratamento contínuo;
documentação (registro no prontuário e registros fotográficos); mensuração; e estímulo ao
autocuidado por meio de orientações e treinamentos (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007;
DADALTI-GRANJA et al., 2005).
Uma vez implementada a assistência, baseada em protocolos, a quinta etapa será a
avaliação, que é o processo de determinar a extensão em que os objetivos foram conseguidos.
Para alguns autores, a avaliação deve ser realizada com intervalos regulares conforme a
41
necessidade de cada caso, levando em consideração a efetividade das intervenções, condutas e
tratamento; a identificação dos fatores locais, sistêmicos, familiares, sociais e estruturais do
serviço/domicílio que possam estar intervindo no tratamento; a reavaliação dos produtos,
coberturas e tipo de técnicas de curativo; além da reavaliação e replanejamento da assistência
de acordo com a necessidade (DANTAS et al., 2013; TORRES et al., 2007).
Cabe lembrar que a documentação dos achados clínicos é fundamental para o
acompanhamento da UV e serve de instrumento legal e de divulgação entre os vários
profissionais envolvidos com a assistência ao portador da úlcera. O registro deve ser feito
tanto na primeira avaliação quanto nas subsequentes, abrangendo vários aspectos: história
clínica completa e exame físico; história da úlcera (ano em que a 1ª úlcera ocorreu, local da
UV, recidivas, tratamentos, entre outros); presença de edema, eczema, tecido de granulação,
epitelização, tecido necrótico, odor; tamanho da UV; e exames solicitados (AGUIAR et al.,
2005; YAMADA; SANTOS, 2009). Inexistindo a documentação ou sendo ela incompleta, a
evolução clínica dos usuários acontece de maneira assistemática, o que pode tornar a
assistência não resolutiva.
Aguiar et al. (2005), Belo Horizonte (2010) e Borges, Caliri e Hass (2007)
afirmam, ainda, que a qualidade da assistência aos portadores de úlceras vasculares nos
serviços de saúde está relacionada ao diagnóstico clínico precoce, sistematização da
assistência, uso de protocolos, tratamento sistêmico e local das lesões, com acompanhamento,
evolução e avaliação sistematizada de acordo com cada momento e/ou intercorrências na
evolução do processo cicatricial, exigindo abordagem interdisciplinar e níveis de
complexidade.
Nesse contexto, o enfermeiro tem sido tradicionalmente o profissional responsável
pela avaliação da lesão e prescrição do tratamento adequado, além da orientação e supervisão
da equipe de enfermagem na execução do curativo (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA,
2008).
Dessa forma, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) mostra-se
necessária no sentido de instrumentalizar o trabalho desse profissional, possibilitando a
aplicação de conhecimentos com base em evidências científicas e o estabelecimento de
fundamentos para a tomada de decisão, bem como o registro adequado da assistência
prestada.
Portanto, é de fundamental importância que os profissionais que cuidam de
portadores de UV se apropriem desses conhecimentos, para que possam fundamentar suas
ações cientificamente e provocar modificações juntos aos gestores no sentido de organizar e
42
garantir uma assistência de qualidade, contribuindo significativamente para a melhoria da
qualidade de vida dos portadores de UV.
A partir do diagnóstico, o enfermeiro constrói planos de cuidados cujos objetivos
são proporcionar condições que minimizem o tempo de cicatrização da ferida, reduzam os
riscos de infecções, com prevenção de recidivas, garantam a segurança e conforto do paciente,
dentre outros (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA, 2008).
Cabe ao enfermeiro estabelecer comunicação terapêutica com o cliente visando à
valorização das queixas apresentadas e ao respeito à particularidade de cada indivíduo. Vale
ressaltar a importância do uso de uma comunicação verbal familiar à linguagem do paciente,
para que o mesmo possa compreender as informações que lhes são transmitidas e, assim,
comprometer-se com sua saúde, possibilitando o cumprimento das ações que lhe são
delegadas a fim de garantir o sucesso do tratamento (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA,
2008).
Por meio de uma avaliação rigorosa e frequente o enfermeiro acompanha a
evolução das várias etapas da ferida e faz a opção pelo melhor curativo a ser utilizado nas
diversas etapas. Durante todo o tratamento são feitas inúmeras avaliações pelo enfermeiro
responsável, que decide o que vai ser utilizado. Os enfermeiros estão gradualmente
identificando e organizando uma abordagem sistemática e terapêutica para a pele e cuidados
com feridas, como uma atividade autônoma da enfermagem (FERREIRA; BOGAMIL;
TORMENA, 2008).
3.5 PROTOCOLOS DE UV
Os cuidados com as UVs exigem atuação interdisciplinar, adoção de protocolo,
conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de complexidade de
assistência do Sistema Único de Saúde, como também participação ativa dos portadores
dessas lesões e seus familiares, dentro de uma perspectiva holística (DANTAS et al., 2013;
TORRES et al., 2007).
Segundo Borges, Caliri e Hass (2007), o protocolo é um plano exato e detalhado
para o estudo de um problema biomédico ou para um esquema terapêutico, tendo em vista
orientar a realização de exames de auxílio diagnóstico, de técnicas, produtos, critérios de
evolução e avaliação.
Assim, considera-se como aspecto fundamental na abordagem ao portador de UV
a assistência sistematizada pautada em protocolo, que contemple a avaliação clínica,
43
diagnóstico precoce, planejamento do tratamento, implementação do plano de cuidados,
evolução e reavaliação das condutas e tratamento, além de trabalho educativo permanente em
equipe envolvendo os portadores de lesões, familiares e cuidadores (LORIMER, 2004).
O cuidado com feridas, estimulado pelo avanço contínuo de tecnologias e práticas
inovadoras, sobretudo no campo multidisciplinar, vêm gerando questionamentos relacionados
à eficácia dos tratamentos de feridas e sua repercussão para o portador de lesão, uma vez que
a incidência e a prevalência de úlceras crônicas continuam extremamente elevadas, refletindo
em elevados custos financeiros e profundas consequências sociais sobre os portadores
(FLORIANÓPOLIS, 2011).
Dessa forma, evidenciam-se a importância e desafio da equipe multidisciplinar,
principalmente no que se refere ao acesso às diversas condutas, pois é notório que os
profissionais de saúde envolvidos com o tratamento de feridas vêm acompanhando os avanços
na área, conciliando, confirmando e ampliando novos conceitos e métodos alternativos às
tecnologias de ponta, como também elaborando normas e rotinas cada vez mais aprimoradas
de cuidados com a pele e as feridas, buscando adequá-las às melhores práticas clínicas e aos
diversos contextos do cuidado. Entretanto, a estruturação desses protocolos exige
consideração e reflexão cautelosa. É necessário que eles incorporem tanto a arte quanto a
ciência do cuidado com as feridas (FLORIANÓPOLIS, 2011).
Segundo Borges, Caliri e Hass (2007), através de um protocolo sistematizado de
assistência é que a equipe multidisciplinar de saúde capacitada pode avaliar os fatores
relacionados aos aspectos: clínicos (características da dor, sinais de DVC, tempo e
características do membro afetado e da lesão); assistenciais (diagnóstico, condutas e
intervenções terapêuticas); e da qualidade de vida dos portadores, os quais podem interferir
na evolução da cicatrização da úlcera venosa. Corroborando com essa ideia, a Sociedade
Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) enfatiza diretrizes sobre diagnóstico,
prevenção e tratamento de feridas como avaliação da úlcera, medidas e exames subsidiários,
terapia compressiva, tratamento da dor, limpeza, desbridamentos e curativos, tratamento
cirúrgico de DVC, tratamento medicamentoso e prevenção de recidivas (AGUIAR et al.,
2005).
Os estudos de Aguiar et al. (2005) e Borges, Caliri e Hass (2007) serviram como
orientação na elaboração dos protocolos das Secretarias Municipais de Ribeirão Preto/SP,
Belo Horizonte/MG e de Natal/RN, com intuito de instrumentalizar as ações dos profissionais
e sistematizar a assistência a ser prestada ao portador de ferida, além de fornecer subsídios
para implementação dessa assistência. Somando-se a isso, o protocolo procura ajudar no
44
cuidado aos portadores de feridas, buscando o trabalho em equipe, embasado nos princípios
da ética e da humanização (BELO HORIZONTE, 2010; NATAL, 2008; RIBEIRÃO PRETO,
2011).
A equipe multidisciplinar, como espaço de construção, desconstrução e
reconstrução de conhecimentos, auxiliará também na padronização e validação dos
protocolos, resultando em benefícios especialmente para o usuário (FLORIANÓPOLIS,
2011).
De acordo com Sellmer (2008), um protocolo para tratamento de pacientes com
úlceras venosas deve conter: anamnese, cadastro das úlceras, indicação de tratamento,
acompanhamento da evolução, agendamento das consultas e registro dos achados. Nos
protocolos computadorizados existem mais detalhes do que em protocolos textuais,
permitindo o cuidado por diferentes profissionais da área da saúde.
Frade et al. (2005) ressaltam a importância de incluir a unidade regional de saúde
em que o paciente é assistido, dados pessoais (idade, sexo, cor), composição e renda da
família, doenças associadas, uso de medicamentos, pressão arterial sistêmica e exame da
úlcera de perna (tipo, localização, área, sinais e sintomas associados, tempo de existência e
história de recidivas).
O protocolo elaborado em Belo Horizonte sobre a assistência aos portadores de
feridas sugere que, além de incluir dados pessoais, composição e renda da família, deve-se
obter um perfil socioeconômico mais completo, contendo: profissão, escolaridade, estado civil
e habitação. Além disso, o mesmo autor inclui no protocolo a avaliação dos hábitos pessoais
do paciente. Essa avaliação envolve questões como: hábitos alimentares (número de refeições
por dia e preferências alimentares), ingesta hídrica, número de horas de sono por noite,
hábitos intestinais, etilismo, tabagismo e alergia tópica (BELO HORIZONTE, 2010).
Borges, Caliri e Hass (2007), em pesquisa realizada em Minas Gerais, afirmam
que a composição do protocolo para assistência de úlceras venosas deve conter a avaliação do
paciente e sua ferida, documentação dos achados clínicos, cuidados com a ferida e a pele ao
redor, indicação de cobertura, uso de antibiótico, melhoria do retorno venoso e prevenção de
recidiva, encaminhamento do paciente e capacitação profissional.
Um protocolo especializado para a assistência ao paciente com UV inclui, ainda,
técnicas para a identificação da fisiopatologia, manutenção da ferida, educação do paciente e
acompanhamento (LORIMER, 2004).
O estudo de um protocolo sugerido por Brem, Kirshner e Falanga (2004) afirma
que protocolos específicos para UV que promovam uma terapêutica precoce, previnam a
45
progressão da lesão e impeçam que a cura da mesma se estenda por mais de um ano, em
combinação com o rápido diagnóstico, tratamento adequado e um monitoramento regular,
assegurarão uma rápida cura e minimizarão as complicações e os custos. Garante ainda que,
se o protocolo for seguido rigidamente, a cura da maioria das UVs é esperada.
Beckert et al. (2006) destacam a importância do uso de tratamento com terapia
compressiva para cicatrização das UVs, bem como a combinação de dieta, terapia tópica e
sistêmica. Enquanto que Escudero (2004) salienta a necessidade da participação da equipe
multiprofissional que assiste o paciente na elaboração dos protocolos clínicos de assistência,
uma vez que o ambiente diferencia-se bastante nas diversas unidades de saúde.
Lorimer (2004), em estudo realizado com utilização de protocolos para a
assistência de pacientes com úlceras venosas, demonstrou melhora nas taxas de cicatrização, e
em consequência houve diminuição de custos no tratamento e redução do absenteísmo, bem
como melhora na qualidade de vida do paciente. López et al. (2006) e Edwards et al. (2009)
ressaltam que o uso do protocolo proporcionou melhora na qualidade de vida, autoestima,
cura, dor e capacidade funcional dos pacientes.
O uso adequado de coberturas, a periodicidade das trocas, a padronização de
técnicas atualizadas para a realização, monitoramento e a avaliação da ferida por profissionais
qualificados técnica e cientificamente contribuem para a construção de práticas inovadoras e
eficientes, especialmente no que se refere à redução de custos, desperdício de materiais e
medicamentos e diminuição do tempo empregado pelos profissionais de enfermagem na
realização da assistência (FLORIANÓPOLIS, 2011).
A importância da utilização de protocolos clínicos consiste na necessidade de
padronização das ações de assistência para favorecer o processo cicatricial, pois, quando a
assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto
custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho, agravando as
condições socioeconômicas e a qualidade de vida dos portadores e familiares, além de onerar
os serviços de saúde (COSTA, 2013; DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013; DANTAS;
DANTAS; TORRES, 2009; FIGUEIREDO, 2003; TORRES et al., 2007).
Essa ideia é reforçada por estudos de Borges, Caliri e Hass (2007), no setor de
Estomaterapia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, utilizando
protocolo de prevenção e tratamento de feridas crônicas, com objetivo de sistematizar a
assistência prestada, nos quais 100% dos pacientes tiveram suas feridas epitelizadas.
46
3.6 O PROCESSO DE VALIDAÇÃO
De acordo com Silva et al. (2009) os protocolos configuram-se como ferramenta
que sistematiza tecnologias disponíveis, conhecimentos e processos operacionais para orientar
o cuidado com qualidade. Um número crescente de pesquisadores e profissionais da área de
saúde mostra-se engajado na elaboração e utilização de medidas e instrumentos confiáveis e
apropriados para determinadas populações (ALEXANDRE; COLUCI, 2011; PERROCA,
2011).
Na área da saúde, a cada dia, novas escalas e questionários de avaliação tornam-se
disponíveis. Esse crescimento tem sido acompanhado de um alerta, por parte da literatura,
sobre a correta avaliação das qualidades dos instrumentos de coleta de dados (SALMOND,
2008). O reconhecimento da qualidade dos instrumentos é aspecto fundamental para a
legitimidade e credibilidade dos resultados de uma pesquisa, o que reforça a importância do
processo de validação (BITTENCOURT et al, 2011).
Nesse contexto, diversos autores apontam o processo de validação como uma
etapa essencial na verificação da qualidade do que está sendo elaborado. Sendo assim, a
validade atua como fator determinante na escolha e/ou aplicação de um instrumento de
medida (DEVON et al., 2007; FERNANDES, 2005; PERROCA, 2011).
A validação é um percurso metodológico pelo qual o pesquisador avalia se o
instrumento se mostra apropriado para mensurar aquilo que supostamente deveria medir, em
outras palavras, se realmente reflete o propósito pelo qual está sendo usado (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004). Os métodos mais mencionados na literatura para obtenção da validade de
uma medida são: validade de construto, validade de critério, validade de estudo e validade de
conteúdo (ALEXANDRE; COLUCI, 2011; FERNANDES, 2005).
A validade de conteúdo, objeto do presente estudo, refere-se à análise dos itens
que compõem o instrumento, é a determinação de representatividade e extensão com que cada
item da medida comprova o fenômeno de interesse e a dimensão de cada item dentro daquilo
que se propõe investigar, realizada por juízes no assunto (RUBIO et al., 2003). Para alguns
autores, consiste em julgar em que proporção os itens selecionados podem medir uma
construção teórica (CONTANDRIOPOULOS et al., 1999).
Estudos de validação são realizados para verificar a qualidade de instrumentos,
sendo passo fundamental para sua legitimidade e credibilidade. Dentro desse contexto, um
dos passos para testagem de um instrumento é a aplicação à prática clínica. Este passo é
conhecido cientificamente como evidência de validação no contexto clínico e é realizado para
47
confirmação do construto teórico do instrumento proposto na etapa de evidência de validação
de conteúdo. Além disso, a evidência de validação no contexto clínico tem por vantagem a
capacidade de se obter medida confiável e válida, empregando o menor número de itens, isto
é, selecionando itens que contribuirão ao máximo para a confiabilidade e a validade do
instrumento (SCHLINDWEIN-ZANINI, 2009).
48
4 MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico que, segundo Polit, Beck e Hungler (2004), é
adequado à verificação de métodos de obtenção, organização e análise de dados, com vistas a
elaborar, validar e avaliar instrumentos e técnicas para a pesquisa, tendo como objetivo a
construção de um instrumento que seja confiável, preciso e utilizável para que possa ser
aplicado por outros pesquisadores. Foi desenvolvido em três etapas: 1) Elaboração de uma
proposta de protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas em serviços de saúde de
alta complexidade, baseado em diretrizes da literatura científica; 2) Evidência de validação de
conteúdo do protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas em serviços de saúde de
alta complexidade; 3) Evidência de validação no contexto clínico do protocolo assistencial
para pessoas com úlceras venosas em serviços de saúde de alta complexidade.
4.1 PRIMEIRA ETAPA
A primeira etapa do estudo consistiu na realização da revisão de literatura
científica acerca dos aspectos relevantes que são contemplados em protocolos para assistência
às pessoas com úlceras venosas. O levantamento foi realizado entre agosto e setembro de
2012, em bases de dados eletrônicas da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed, ISI Web
of Knowledge e Highwire Press, banco de dissertações e teses do Periódicos da Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Além disso, foram pesquisados,
guidelines internacionais por meio do site “guidelines.com”, do site do “Grupo Nacional para
el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas” (GNEAUPP), sites
institucionais das Secretarias de Municipais de Saúde de Florianópolis, Minas Gerais, Natal e
Ribeirão Preto e Programas de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade de São Paulo
(USP) e Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Para o refinamento adequado das publicações definiu-se uma amostra obedecendo
aos seguintes critérios de inclusão: materiais que disponibilizassem protocolos e/ou
instrumentos sobre a assistência à pessoa com feridas, especificamente úlcera venosa; em
português, inglês e espanhol; disponíveis gratuitamente em texto completo nas bases de dados
supracitadas; no período janeiro de 2004 a setembro de 2012. Excluíram-se as publicações em
formato de editorial, carta ao editor, protocolos encontrados online que não apresentavam
ano/ficha catalográfica/referencial e guidelines desenvolvidos por empresas farmacêuticas.
49
Utilizou-se um formulário estruturado, abrangendo questões referentes à proposta
da pesquisa: ano de publicação, base de dados, tipo de publicação, tipo de produto/proposta,
foco do estudo, nacionalidade, cenário (atenção primária e/ou hospitalar), se foi validado,
direcionamento profissional, apresentação de fluxogramas e instrumentos, aspectos da
abordagem da pessoa com UV e se engloba a qualidade de vida.
Para o levantamento das publicações na BVS, elegeram-se os descritores
controlados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings
(MeSH): protocolos e úlcera varicosa. O cruzamento desses descritores na base citada ocorreu
por meio do operador booliano AND. No Periódicos CAPES e “guidelines.com” utilizou-se o
descritor úlcera venosa (venous ulcer). A busca no site da GNEAUPP ocorreu por meio da
leitura dos protocolos/instrumentos disponíveis que abordassem a assistência à pessoa com
feridas, em especial úlcera venosa, assim como nos sites das Secretarias de Saúde citadas.
Após o procedimento da busca eletrônica nas bases de dados mencionadas, as
publicações foram pré-selecionadas com base na leitura do título e resumo ou apresentação
(em caso de protocolos e guidelines). Após a leitura na íntegra das publicações previamente
selecionadas, foram identificadas 15 publicações que compuseram a amostra final da revisão.
Após o levantamento da literatura, a proposta de protocolo constituiu-se de 15
categorias e 108 itens (Quadro 1), que foram submetidos ao processo de evidência de
validação de conteúdo na segunda etapa do estudo.
Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) a partir da revisão da literatura.
Natal/RN, 2014
CATEGORIAS ITENS
Dados
sociodemográficos
Nome, nº do cartão SUS, nº do prontuário, referenciado, idade,
sexo, endereço, estado civil, nível de instrução,
profissão/ocupação, renda familiar, outros (descrever).
Anamnese
Quem realiza o curativo na semana, local de realização do
curativo na semana, local de realização do curativo no final de
semana, quem realiza o curativo no final de semana, doenças
crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo,
higiene pessoal, atividades durante o dia, repouso, sono, início da
1ª UV, tempo de UV atual, recidiva e fatores de risco.
Exames (solicitação/
realização/resultados)
Hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, urina
tipo I, índice tornozelo braço, eco doppler, flebografia,
plestimografia, biópsia (suspeita de infecção), outros (descrever).
Verificações diversas
Dor, pulsos pedial, tibial e poplíteo, edema, sinais de infecção,
índice de massa corpórea, pressão arterial, temperatura, pulso,
frequência respiratória, localização da lesão, outros (descrever).
Característica da úlcera Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, área perilesional,
leito da lesão, frequência de troca, mensuração da úlcera no
50
decorrer do tratamento, outros (descrever).
Cuidados com a área
perilesional e lesional
Limpeza da área perilesional, produtos utilizados na área
perilesional, limpeza da lesão, indicação de cobertura, produtos
utilizados na área da lesão, outros (descrever).
Medicamentos
relacionados ao
tratamento da lesão
Antibiótico, flebotrópicos, outros (descrever).
Tratamento da dor Ausente, presente, medidas fisioterápicas, quais medidas
fisioterápicas, analgésicos, quais analgésicos, outros (descrever).
Tratamento cirúrgico da
doença venosa crônica
(DVC)
Indicação do tratamento cirúrgico, tipo de tratamento cirúrgico,
terapia compressiva após cirurgia, outros (descrever).
Terapia compressiva
Ausente, presente, qual terapia compressiva, aplicação da
compressão adequada, orientado uso de meias de compressão,
orientado repouso com pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés da
cama de 10-15cm, orientado uso de exercícios de contração e
flexão da panturrilha e caminhadas, elevado membros inferiores
30 min antes da compressão, outros (descrever).
Prevenção de recidivas
(estratégias clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no
decorrer da vida, seguimento regular para monitorar as condições
da pele para recorrência, outros (descrever).
Prevenção de recidivas
(estratégias educativas)
Importância da adesão uso das meias de compressão, cuidados
com pele, prevenção de acidentes/traumas em MMII, orientação
para procura de assistência a sinais de possível solução de
continuidade da pele, encorajamento a mobilidade/exercícios,
elevação do membro afetado, outros (descrever).
Referência Ausente/presente, unidade origem, profissional, outros.
Contrarreferência Destino, resumo clínico, resultados de exames, diagnóstico,
conduta, outros (descrever).
Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ (LEAL;
MANSILHA, 2010).
4.2 SEGUNDA ETAPA
A segunda etapa constituiu-se da evidência de validação de conteúdo (EVC) do
protocolo proposto, que foi submetido à avaliação de juízes (especialistas) e realizada de
setembro a novembro de 2012. Para identificar os profissionais de saúde do Brasil que
poderiam atuar como juízes do instrumento foi realizada uma busca por meio da plataforma
Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Os juízes foram selecionados por meio da plataforma Lattes utilizando os
seguintes critérios:
Assunto: úlcera venosa;
Doutores e demais pesquisadores;
Que atualizaram o currículo nos últimos 60 meses;
51
Informações pessoais: formação acadêmica/titulação, área de atuação;
Informações sobre produções bibliográficas: artigos publicados, trabalhos em eventos,
outros produções bibliográficas;
Período de produção: a partir do ano de 2008.
Foram encontrados 1.458 profissionais; em seguida selecionados, mediante os
critérios de inclusão: possuir graduação, pós-graduação (Lato e Stricto Sensu) na área da
saúde, prática clínica com pessoas com úlceras venosas de no mínimo 1 ano ou ter
desenvolvido estudo publicado ou de conclusão de titulação (especialização, mestrado ou
doutorado) relacionado ao cuidado de úlceras venosas ou ter orientações acadêmicas na área.
E como critério de exclusão: informar no Currículo Lattes apenas o Trabalho de Conclusão do
Curso de Graduação sobre a temática. Foram selecionados 102 profissionais dentre médicos,
enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. A amostra probabilística foi então calculada,
totalizando 53 profissionais pesquisados, doravante juízes.
Os 102 potenciais participantes foram selecionados por endereço eletrônico em
setembro de 2012. A correspondência eletrônica foi enviada com o propósito de explicar a
finalidade da participação do juiz, indagando sobre sua participação na pesquisa com uma
carta-convite (Apêndice A) com o link da pesquisa, a partir de um formulário construído via
Google Docs <docs.google.com> e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Apêndice B), caso aceitassem participar do estudo. A pesquisa foi reenviada a cada sete dias,
em não obtendo resposta foi reenviado o convite para os não respondentes.
A amostra para escolha dos juízes foi calculada a partir da seguinte fórmula
(BARBETTA, 2007):
N = tamanho da população
Eo = erro amostral tolerável (10%)
no = primeira aproximação do tamanho da amostra
n = tamanho da amostra
Nesse sentido, a amostra de profissionais pesquisados foi de 53 profissionais,
doravante juízes. Sendo estes 44 enfermeiros, oito médicos e um fisioterapeuta, a maior parte
com área de atuação na assistência e educação; nas Regiões Nordeste e Sudeste; entre 30 e 49
anos; do sexo feminino; e com tempo de cuidado a pessoa com UV de 1 a 10 anos.
52
O instrumento de coleta de dados enviado aos especialistas continha duas partes:
uma de identificação de itens de caracterização profissional e a outra consistiu da proposta de
um protocolo de assistência multiprofissional às pessoas com úlceras venosas na alta
complexidade (Apêndice C), elaborado a partir das categorias construídas pela revisão
integrativa (COSTA, 2013; DANTAS et al., 2013).
A avaliação dos itens do protocolo ocorreu a partir da classificação de cada item
quanto à opinião dos juízes sobre a concordância ou discordância da permanência do item no
protocolo. Além disso, sugestões também poderiam ser feitas a fim de que os itens pudessem
ser modificados e incorporados à terceira etapa da pesquisa.
4.3 TERCEIRA ETAPA
A terceira etapa foi realizada de julho a dezembro de 2013, no ambulatório de
clínica cirúrgica do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), que se localiza no Distrito
Sanitário Leste, em Natal/RN. O HUOL caracteriza-se por ser unidade de referência para
atendimentos às pessoas com úlceras venosas na alta complexidade.
O ambulatório de clínica cirúrgica possui uma demanda referenciada do SUS de
diversas especialidades, dentre elas o atendimento de angiologia, onde se realizam consultas,
exames e curativos das lesões, sendo, portanto, o local escolhido para o desenvolvimento do
estudo.
Nesta etapa, o protocolo foi submetido à avaliação de quatro enfermeiros
especialistas, integrantes do Grupo de Pesquisa Incubadora de Procedimentos de
Enfermagem/UFRN; especialistas em dermatologia; com experiência no desenvolvimento de
aplicação de protocolos; e experiência mínima de 1 ano no cuidado à pessoa com UV.
Os enfermeiros especialistas foram juízes treinados para avaliar os itens e
categorias quanto à pertinência e aplicabilidade do protocolo no contexto clínico (Apêndice
D). Para tanto, cada um dos 32 pacientes foi avaliado por dois enfermeiros, em dupla
(pareados), correspondendo a 64 observações.
Na evidência de validação no contexto clínico (EVCC), a coleta de dados centra-
se nas informações observadas e mensuradas diretamente com o paciente, no contexto clínico.
Esse processo permite a verificação da pertinência e aplicabilidade do protocolo proposto.
As 32 pessoas com UV assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice E) e foram selecionadas através de acessibilidade, por meio dos seguintes critérios
de inclusão:
53
Apresentar no mínimo uma úlcera venosa.
Estar orientado e em condições de ser entrevistado.
Ter idade mínima de 18 anos. O critério de idade mínima buscou uniformizar em parte
a população, além de tornar desnecessária a autorização dos pais ou responsáveis para
sua participação como participante da pesquisa.
Como critérios de exclusão, constaram:
Apresentar feridas oncológicas, pois, o indivíduo com o quadro clínico de câncer
manifesta, muitas vezes, comprometimento grave de suas funções orgânicas, o que
representaria um perfil diferenciado da amostra.
Ser portador de ferida arterial ou de etiologia mista (venosa e arterial ou venosa e
hansênica). Tal condição se justifica, porque tais feridas apresentam características
diferenciadas das úlceras venosas típicas.
A avaliação do protocolo ocorreu a partir da classificação de cada item quanto à
opinião dos juízes sobre a pertinência e aplicabilidade para o protocolo. Além disso, sugestões
poderiam ser feitas a fim de que os itens pudessem ser modificados e incorporados.
4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO
Na segunda etapa, evidência de validação de conteúdo, a primeira parte do
instrumento foi direcionada às características da amostra, ou seja, dos 53 juízes do estudo,
como: instituição em que trabalhava, idade, sexo, estado conjugal, formação profissional e
complementar, setor de trabalho, tempo de atendimento à pessoa com úlcera venosa, motivo
que levou a atender esses pacientes, importância de os profissionais de saúde serem
capacitados para assistir as pessoas com UV e preparo na assistência a essas pessoas (Quadro
2).
54
Quadro 2. Variáveis de caracterização pessoal e profissional. Natal/RN, 2014
VARIÁVEIS DE CARACTERIZAÇÃO
PESSOAL E PROFISSIONAL CRITÉRIOS
Instituição em que trabalha Qual instituição
Idade Em anos
Sexo 1.Masculino; 2. Feminino
Estado conjugal 1.Casado/União cons.; 2. Solteiro; 3. Se-
parado; 4. Divorciado; 5. Viúvo; 6. Outro
Formação profissional 1.Enfermeiro; 2. Médico;
3. Fisioterapeuta; 4. Outro
Setor de trabalho 1. Ambulatório; 2. Clínica médica;
3. Clínica cirúrgica; 4. Unidade de Terapia
Intensiva; 5. Educação; 6. Outro
Tempo de atendimento a pessoas com UV Em anos
Motivo que levou a atender/pesquisar/trabalhar
com pessoas com úlcera venosa
1. Afinidade; 2. Imposição;
3. Especialização
Considera importante os profissionais de saúde
serem capacitados p/ assistir pessoas com UV? 1. Sim 2. Não
Sente-se preparado p/ assistir pessoas c/ UV? 1. Sim 2. Não
Como adquiriu esse preparo? 1.Atualização/capacitação;
2. Especialização; 3. Mestrado;
4.Doutorado; 5. Na prática
A segunda parte do instrumento refere-se às variáveis contempladas no protocolo
que contém: Parte 1 - dados sociodemográficos e anamnese (Quadro 3), que deverão ser
coletadas apenas uma vez do paciente; Parte 2 - dados sobre exames; verificações diversas;
características da úlcera; cuidados com a pele e lesão; medicamentos; tratamento da dor e
cirúrgico; terapia compressiva; prevenção de recidivas; referência e contrarreferência dos
pacientes (Quadro 4); aspectos da qualidade de vida (Quadro 5).
Quadro 3. Variáveis dados sociodemográficos e anamnese presentes no protocolo. Natal/RN,
2014
VARIÁVEIS DO PROTOCOLO
(CATEGORIAS E ITENS)
CRITÉRIOS DE
AVALIAÇÃO
Dados
sociodemo-
gráficos
Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade,
sexo, endereço, estado civil, nível de instrução, pro-
fissão/ocupação, renda familiar, outros (descrever).
1. Concordo;
2. Discordo
Anamnese
Quem realiza o curativo na semana, local de
realização do curativo na semana, local de realização
do curativo no final de semana, quem realiza o
curativo no final de semana, doenças crônicas,
alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo,
higiene pessoal, atividades durante o dia, repouso,
sono, início da 1ª UV, tempo de UV atual, recidiva e
fatores de risco.
55
Quadro 4. Variáveis sobre exames; verificações diversas; características da UV; cuidados com
a pele e UV; medicamentos; tratamento da dor e cirúrgico; terapia compressiva; prevenção de
recidivas; referência e contrarreferência, presentes no protocolo. Natal/RN, 2014
VARIÁVEIS DO PROTOCOLO
(CATEGORIAS E ITENS)
CRITÉRIOS DE
AVALIAÇÃO
Exames (solicitação/
realização/ resultados)
Hemograma completo, glicemia em jejum,
albumina sérica, urina tipo I, índice tornozelo braço,
eco doppler, flebografia, plestimografia, biópsia
(suspeita de infecção), outros (descrever).
1. Concordo;
2. Discordo
Verificações diversas
Dor, pulsos pedial, tibial e poplíteo, edema, sinais
de infecção, índice de massa corpórea, pressão
arterial, temperatura, pulso, frequência respiratória,
localização da lesão, outros (descrever).
Característica da
úlcera
Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, área
perilesional, leito da lesão, frequência de troca,
mensuração da úlcera no decorrer do tratamento,
outros (descrever).
Cuidados com a área
perilesional e lesional
Limpeza da área perilesional, produtos utilizados na
área perilesional, limpeza da lesão, indicação de
cobertura, produtos utilizados na área da lesão,
outros (descrever).
Medicamentos
relacionados ao
tratamento da lesão
Antibiótico, flebotrópicos, outros (descrever).
Tratamento da dor
Ausente, presente, medidas fisioterápicas, quais
medidas fisioterápicas, analgésicos, quais
analgésicos, outros (descrever).
Tratamento cirúrgico
da doença venosa
crônica (DVC)
Indicação do tratamento cirúrgico, tipo de
tratamento cirúrgico, terapia compressiva após
cirurgia, outros (descrever).
Terapia compressiva
Ausente, presente, qual terapia compressiva,
aplicação da compressão adequada, orientado uso
de meias de compressão, orientado repouso com
pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés da cama de
10-15 cm, orientado uso de exercícios de contração
e flexão da panturrilha e caminhadas, elevação de
membros inferiores 30 min. antes da compressão,
outros (descrever).
Prevenção de recidivas
(estratégias clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de
compressão no decorrer da vida, seguimento regular
para monitorar as condições da pele para
recorrência, outros (descrever).
Prevenção de recidivas
(estratégias
educativas)
Importância da adesão ao uso das meias de
compressão, cuidados com pele, prevenção de
acidentes/traumas em MMII, orientação para
procura de assistência a sinais de possível solução
de continuidade da pele, encorajamento a
mobilidade/exercícios, elevação do membro
afetado, outros (descrever).
Referência Ausente/presente, unidade origem, profissional,
outros.
Contrarreferência Destino, resumo clínico, resultados de exames,
diagnóstico, conduta, outros (descrever).
56
O questionário da qualidade de vida selecionado foi o Chronic Venous
Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), que consiste em 20 questões para quatro dimensões:
física (4 questões), psicológica (9 questões), social (3 questões) e dor (4 questões). Os
resultados variam de 0 a 100, sendo o valor máximo tradutor de pior QV (Quadro 5).
Desenvolvido inicialmente por Launois, Reboul e Henry (1996), este instrumento de simples
e rápida utilização, viável, prático e validado internacionalmente, em termos linguísticos e
psicométricos, revela ainda extrema capacidade de detectar mudanças de estado na doença
venosa crônica (DVC), sendo um instrumento valioso de avaliação da QV de DVC (LEAL;
MANSILHA, 2010).
Quadro 5. Questionário de avaliação da qualidade de vida CIVIQ.
QUALIDADE DE VIDA (CIVIQ) CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
1 Dor nos tornozelos ou pernas, durante as
últimas 4 semanas
1: sem dor 2: dor ligeira 3: dor moderada
4: dor forte 5: dor intensa
2 Limitação/ incômodo no trabalho ou em
atividades diárias por causa da DVC, durante
as últimas 4 semanas
1: não limitado/incomodado 2: um pouco
limitado/incomodado 3: moderadamente
limitado/incomodado 4: muito limitado/ incomodado
5: extremamente limitado/incomodado
3 Dormir mal, por causa da DVC, durante as
últimas 4 semanas
1: nunca 2: raramente 3: com bastante frequência
4: muito frequentemente 5: todas as noites
Limitação/incômodo na realização de movimentos ou atividades por causa da DVC, durante as
últimas 4 semanas (Questões 4 a 11)
4 Permanecer de pé por longos períodos
1: não limitado/ incomodado, de
todo
2: um pouco
limitado/incomodado
3: moderadamente
limitado/incomodado
4: muito limitado/incomodado
5: impossível de realizar
5 Subir escadas
6 Agachar/ ajoelhar
7 Caminhar aceleradamente
8 Viajar de carro, ônibus, avião
9 Atividades domésticas como cozinhar, transportar uma criança
ao colo, passar roupa a ferro, limpar chão ou mobiliário, executar
trabalhos manuais
10 Ir a discotecas, casamentos, festas, cocktails
11 Realizar atividades desportivas, esforços físicos extenuantes
Efeitos psicológicos da DVC, durante as últimas 4 semanas (Questões 12 a 20)
12 Sentir-se “no limite”
1: não, de todo
2: um pouco
3: moderadamente
4: bastante
5: absolutamente
13 Tornar-se facilmente cansado
14 Sentir-se um “fardo” para os outros
15 Ter sempre de tomar precauções (como esticar as pernas,
evitar permanecer de pé por longos períodos)
16 Embaraço em mostrar as pernas
17 Irritabilidade fácil
18 Sentir-se deficiente
19 Dificuldade em iniciar atividades pela manhã
20 “Eu não me sinto bem”
57
A terceira parte do instrumento foi constituída por um parecer final em relação ao
protocolo (Quadro 6).
Quadro 6. Variáveis do parecer final do protocolo. Natal/RN, 2014
PARECER FINAL DO PROTOCOLO CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
Utilidade / pertinência
Escala de 1 a 10
Consistência
Clareza
Objetividade
Simplicidade
Exequível
Atualização
Precisão
Sequência instrucional dos tópicos
Forma de apresentação do protocolo 1. Protocolo impresso 2. Protocolo eletrônico 3.
Protocolo impresso/eletrônico
Qual a nota global atribuída ao
protocolo? Escala de 1 a 10
Parecer final em relação ao protocolo Questão aberta
Elegeram-se os critérios de análise dos requisitos de avaliação geral do protocolo
descritos no Quadro 7.
Quadro 7. Requisitos de avaliação geral do protocolo analisados pelos juízes. Natal/RN, 2014
REQUISITOS DE
AVALIAÇÃO CRITÉRIOS DE ANÁLISE
Utilidade / pertinência O protocolo é relevante e atende à finalidade proposta.
Consistência O conteúdo apresenta profundidade suficiente para a
compreensão do protocolo.
Clareza O protocolo está explicitado de forma clara, simples e
inequívoca.
Objetividade O protocolo permite resposta pontual.
Simplicidade Os itens expressam uma única ideia.
Exequível O protocolo é aplicável.
Atualização Os itens seguem as práticas baseadas em evidência mais atuais.
Precisão Cada item de avaliação é distinto dos demais, não se
confundem.
Sequência instrucional
dos tópicos
A sequência das etapas do procedimento/questões se mostra de
forma coerente.
Na terceira etapa, evidência de validação no contexto clínico, o instrumento
submetido à evidência de validação de conteúdo foi reformulado e submetido aos quatro
juízes, em duplas (pareados), para a avaliação dos 32 pacientes com úlcera venosa (Quadro 8).
58
Quadro 8. Variáveis de composição do protocolo para etapa de evidência de validação no
contexto clínico. Natal/RN, 2014
VARIÁVEIS DO PROTOCOLO
(CATEGORIAS E ITENS)
CRITÉRIOS DE
AVALIAÇÃO
Dados
sociodemo-
gráficos
Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade, sexo,
endereço, estado civil, nível instrução, profissão/ocupação,
religião, renda familiar, n.o pessoas na casa.
Pertinência:
1.Adequado
2.Inadequado
3.Adequado com
alterações.
Fonte de
informação:
1.Paciente
2.Acompa-nhante
3.Prontuário
4.Médico
5.Equipe de
enfermagem.
6.Pesquisador
Aplicabilidade:
1.Sim.
2. Não, justificar.
Anamnese
Quem realiza curativo, local de realização do curativo,
doenças crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo,
tabagismo, higiene pessoal, atividade/dia, repouso diário,
sono, início da primeira úlcera, tempo de úlcera atual,
recidiva e fatores de risco.
Exames
(solicitação/
realização/
resultados)
Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e
leucócitos), glicemia em jejum, albumina sérica, índice
tornozelo braço, biópsia (na suspeita de infecção) e eco
doppler.
Verificações
diversas
Dor, pulsos, edema (mensurar na circunferência da perna 10
cm acima do tornozelo (maléolo medial)), sinais de
infecção, índice de massa corpórea (IMC), sinais vitais
(SSVV) e localização da lesão.
Característica da
úlcera
Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, margem,
características da área perilesional, leito da lesão,
mensuração da úlcera no decorrer do tratamento.
Cuidados
perilesionais e
com a lesão
Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos na
área perilesional, indicação de cobertura, produtos na lesão
e frequência de troca do curativo.
Medicamentos Uso de antibiótico, flebotrópico e anti-inflamatório.
Tratamento da
dor
Ausente/presente, medidas não farmacológicas (tipos), uso
de analgésicos.
Tratamento
cirúrgico da
DVC
Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa,
método de ligadura das perfurantes insuficientes, terapia
compressiva após cirurgia
Terapia
compressiva
Ausente/presente, aplicação da compressão adequada,
orientadas meias de compressão, orientados repouso c/
pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés da cama (10-15
cm), orientados exercícios de contração/flexão da
panturrilha e caminhadas, elevar membros inferiores 30
min. antes da compressão.
Prevenção de
recidivas
(estratégias
clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no
decorrer da vida e seguimento regular para monitorar as
condições da pele para recorrência.
Prevenção de
recidivas
(estratégias
educativas)
Importância da adesão ao uso das meias de compressão,
cuidados com a pele, prevenção de acidentes ou traumas em
MMII, orientação para procura precoce de assistência
especializada a sinais de possível solução de continuidade
da pele, encorajamento a mobilidade e exercícios e elevação
do membro afetado quando imóvel.
Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado para qual
profissional.
Contrar-
referência
Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de
exames, diagnóstico e conduta.
Qualidade vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ.
59
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
Para a evidência de validação de conteúdo e no contexto clínico do instrumento, as
avaliações dos juízes foram inseridas em planilha eletrônica, onde se verificou as pontuações
atribuídas a cada item. A relevância dos itens foi obtida pela concordância intraobservadores e
interobservadores por meio do índice Kappa (K) e índice de validade de conteúdo (IVC).
O índice Kappa permite a verificação do nível de concordância e nível de
consistência (fidedignidade) da opinião dos juízes e avalia a proporção de concordância que
varia de "menos 1" a "mais 1" (Quadro 9). Quanto mais próximo de 1, melhor o nível de
concordância entre os observadores. Como critério de aceitação, foi estabelecida a
concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo um nível considerado bom (PEREIRA, 1995).
Quadro 9. Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de
concordância
ÍNDICE KAPPA (K) NÍVEL DE CONCORDÂNCIA
< 0,00 Ruim
0,00 a 0,20 Fraco
0,21 a 0,40 Sofrível
0,41 a 0,60 Regular
0,61 a 0,80 Bom
0,81 a 0,99 Ótimo
1,00 Perfeito
O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida em
relação ao conteúdo abordado; o qual é calculado dividindo-se o número de juízes que
concordaram com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como consenso,
considerou-se o IVC > 0,80 (RUBIO et al., 2003).
Os dados coletados foram organizados em banco de dados por meio de digitação
em planilha do aplicativo Microsoft Excel, que, após correção e verificação de erros, foram
exportados e analisados no Online Kappa Calculator (RANDOLPH, 2008) e programa
Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20.0 Windows.
Nesse sentido, para verificação das hipóteses do estudo, utilizaram-se as seguintes
definições (Quadro 10):
60
Quadro 10. Descrição das hipóteses do estudo
DEFINIÇÃO DE HIPÓTESES
TIPOS TEÓRICA ESTATÍSTICA
Hipótese
nula (Ho)
O protocolo de assistência às pessoas com
úlceras venosas na alta complexidade não
apresenta evidência de validação de
conteúdo e no contexto clínico.
Ho = EVC apresenta índices
K < 0,61 e IVC < 0,80.
EVCC apresenta índices K <
0,61.
Hipótese
alternativa (H1)
O protocolo de assistência às pessoas com
úlceras venosas na alta complexidade
apresenta evidência de validação de
conteúdo e no contexto clínico.
H1 = EVC apresenta índices
K ≥ 0,61 e IVC > 0,80.
EVCC apresenta índices K ≥
0,61
Ho = Hipótese nula; H
1 = Hipótese alternativa; K = Kappa; IVC = Índice de Validade de
Conteúdo; EVC= Evidência de Validade de Conteúdo; EVCC= Evidência de validade no
contexto clínico.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12 e esta
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), Protocolo: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537 (Anexo A)
(BRASIL, 2012).
Para os juízes da pesquisa, foram esclarecidos os objetivos e importância deste
estudo e aos que concordaram em participar da pesquisa foi solicitada a anuência por
escrito a partir do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
61
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados e discussões estão apresentados em forma de artigos (Quadro 11). O
Artigo 1 foi submetido a periódico qualificado na área de Enfermagem, após as sugestões na
fase de qualificação do projeto. Os Artigos 2 e 3 serão encaminhados após a defesa da tese.
Quadro 11. Síntese dos três artigos que compõem os resultados e discussões por título,
objetivo e Qualis em Enfermagem
ARTIGO TÍTULO OBJETIVO QUALIS EM
ENFERMAGEM
1
Evidência de validação de
protocolo assistencial para
úlceras venosas na alta
complexidade
Verificar a evidência de
conteúdo de protocolo
assistencial às pessoas com
úlceras venosas na alta
complexidade.
B1
2
Protocolo para úlceras
venosas na alta
complexidade: evidência de
validação no contexto clínico
Verificar a evidência de
validação no contexto clínico
de um protocolo assistencial
para pessoas com úlceras
venosas, em serviços de saúde
de alta complexidade.
B1
3
Proposta de protocolo para
cuidado à pessoa com úlcera
venosa
Propor um protocolo de
assistência para o cuidado à
pessoa com úlcera venosa na
alta complexidade.
A1
62
5.1 ARTIGO 1
EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL
PARA ÚLCERAS VENOSAS NA ALTA COMPLEXIDADE*
Daniele Vieira Dantas1
Gilson de Vasconcelos Torres2
RESUMO
Objetivo: Verificar a evidência de conteúdo de protocolo assistencial para pessoas com
úlceras venosas na alta complexidade. Método: Estudo metodológico, com 53 juízes que
opinaram sobre concordância/discordância de permanência dos itens do protocolo e
propuseram sugestões. Análise realizada por meio do teste Kappa (K) e Índice de Validade do
Conteúdo (IVC), considerando K ≥ 0,61 e IVC ≥ 0,80. Resultados: Os juízes do estudo foram
enfermeiros (83,0%), médicos (15,1%) e fisioterapeutas (1,9%). O protocolo para úlceras
venosas foi validado com as seguintes categorias: dados sociodemográficos, anamnese,
exames, verificação de dor/pulsos/edema/sinais de infecção/índice de massa corpórea/sinais
vitais/localização da lesão, características da úlcera, cuidados com lesão, medicamentos,
tratamento da dor, tratamento cirúrgico, terapia compressiva, prevenção de recidiva através de
estratégias clínicas e educativas, referência, contrarreferência e qualidade de vida. Conclusão:
Os juízes propuseram modificações para melhorar/otimizar o protocolo proposto. O Protocolo
apresentou índices Kappa e IVC bons e ótimos e teve seu conteúdo validado.
Palavras-chave: Úlcera varicosa; Assistência Integral à Saúde; Protocolos; Estudos de
Validação.
*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN n
º 850001-850020.
1Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Enfermeira do Hospital
Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem, Professor Titular Departamento de Enfermagem/UFRN, Pesquisador
do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].
63
EVIDENCE OF CONTENT VALIDATION PROTOCOL FOR ASSISTANCE IN HIGH
COMPLEXITY VENOUS ULCERS
ABSTRACT
Objective: verify evidence of the content of the protocol, people with venous ulcers in high
complexity. Method: methodological study, with 53 judges who opined on
agreement/disagreement about the permanency of protocol items and proposed suggestions.
Analysis using the Kappa (K) and the Content Validity Index (CVI) test, with K ≥ 0.61 and ≥
0.80 IVC. Results: the judges of the study were nurses (83.0%), physicians (15.1%) and
physiotherapist (1.9%). The venous ulcers protocol has been validated with the following
categories: sociodemographic data, medical history, exams, pain/pulse/edema/signs of
infection/body mass index/vital signs/lesion location, ulcer characteristics, injury care, drugs,
pain, surgery, compression therapy, relapse prevention through clinical and educational
strategies, reference, counter-referral and quality of life. Conclusion: the experts proposed
changes to improve/optimize the proposed protocol. The protocol presented good and great
Kappa and IVC indices and had their content validated.
Keywords: Varicose Ulcer; Comprehensive Health Care; Protocols; Validation Studies.
EVIDENCIA DEL PROTOCOLO DE VALIDACIÓN DE CONTENIDO PARA
ASISTENCIA EN ALTA COMPLEJIDAD ÚLCERAS VENOSAS
RESUMEN
Objetivo: verificar las pruebas del contenido de los protocolos, las personas con úlceras
venosas de alta complejidad. Método: Estudio metodológico, con 53 jueces que opinó sobre el
acuerdo/desacuerdo de los elementos de protocolo y las sugerencias propuestas. Análisis
utilizando el Kappa (K) y el índice de validez de contenido (IVC), K ≥ 0,61 y IVC ≥0,80.
Resultados: los jueces fueron los enfermeros (83,0%), médicos (15,1%) y fisioterapeutas
64
(1,9%). El protocolo para las úlceras venosas ha sido validado con las siguientes categorías:
datos sociodemográficos, historia médica, exámenes, dolor/pulso/edema/signos de infección,
índice de masa corporal/signos vitales, localización de la lesión, características de la úlcera,
atención de la lesiones, drogas, tratamiento del dolor, cirugía, terapia de compresión,
prevención de recaídas a través de las estrategias clínicas y educativas, referencia, contra-
referencia y calidad de vida. Conclusión: expertos propusieron cambios para
mejorar/optimizar el protocolo propuesto. El protocolo presentado índices Kappa y IVC
buenos y grandes y ha validado su contenido.
Palabras clave: Úlcera Varicosa; Atención Integral de Salud; Protocolos; Estudios de
Validación.
INTRODUÇÃO
Apesar de as úlceras venosas (UVs) estarem presentes em diversas faixas etárias, sua
incidência vem aumentando de acordo com o incremento da expectativa de vida da população
mundial1. As lesões constituem um problema de saúde pública, sendo responsáveis por
considerável impacto econômico frente à elevada incidência e prevalência das lesões
crônicas2-3
.
No Brasil, as UVs oneram os gastos públicos do Sistema Único de Saúde (SUS),
provocam ausência do trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade de vida (QV)
dos pacientes e de seus familiares2-3
.
Para os cuidados com as pessoas com UV, fazem-se necessários atuação
interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação
entre os níveis de assistência do SUS e também participação ativa das pessoas com essas
lesões e seus familiares, em uma perspectiva integral da assistência4.
65
A utilização de protocolo facilita a sistematização e melhora os resultados da
assistência1. Estudos têm evidenciado que a assistência às pessoas com úlceras venosas deve
ser pautada em avaliação clínica, diagnóstico precoce, planejamento do tratamento,
implementação do plano de cuidados, evolução e reavaliação das condutas, além de trabalho
educativo permanente em equipe, envolvendo as pessoas com lesões, familiares e
cuidadores2,4-6
.
Pesquisa7 que avalia a assistência às pessoas com UV na alta complexidade
classificou-a como inadequada e de baixa resolutividade, decorrente dos problemas tais como:
ausência de diagnóstico das lesões e de exames laboratoriais, acesso restrito ao angiologista e
outros especialistas, terapia tópica incorreta, falta de terapia compressiva e de tratamento da
dor, realização de curativos por técnicos de enfermagem e cuidadores sem capacitação, falta
de materiais para curativos, descontinuidade do tratamento e ausência de treinamentos.
Para atenuar essa realidade, considerou-se necessário desenvolver um instrumento ou
protocolo de tratamento com aplicabilidade clínica, válido e confiável. Estudos de validação
são realizados para verificar a qualidade de instrumentos, sendo aspecto fundamental para a
legitimidade e credibilidade dos resultados de uma pesquisa. A evidência de validação de
conteúdo é a metodologia que engloba duas fases distintas, a análise conceitual, que é feita
pelo autor à luz de literatura, e a avaliação por juízes. Este percurso metodológico indica se o
instrumento realmente reflete o propósito para o qual está sendo usado. Os métodos mais
citados na literatura para obtenção da validade de uma medida são: validade de construto,
validade de critério e validade de conteúdo8.
A validade de conteúdo, objeto do presente estudo, refere-se à análise dos itens que
compõem o instrumento. Trata-se da determinação de representatividade e extensão com que
cada item da medida comprova o fenômeno de interesse e a dimensão de cada item dentro
daquilo que se propõe investigar, realizada por juízes no assunto8. Para alguns autores
8,
66
consiste em julgar em que proporção os itens selecionados para medir uma construção teórica
representam bem todas as facetas importantes do conceito a ser medido.
Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar a evidência de conteúdo de
protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas na alta complexidade.
MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico com abordagem quantitativa, realizado no
período de setembro a novembro de 2012. Para identificar os profissionais de saúde do Brasil
que atuaram como juízes do protocolo, realizou-se busca de especialistas por meio da
plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq).
A pesquisa de currículos dos juízes na plataforma Lattes obedeceu aos seguintes
critérios: assunto: úlcera venosa; titulação: doutores e demais pesquisadores; atualização
curricular: nos últimos 60 meses; informações pessoais: formação acadêmica/titulação, área
de atuação; informações sobre produções bibliográficas: artigos publicados, trabalhos em
eventos, outras produções bibliográficas; período de produção: a partir do ano de 2008.
Essa estratégia permitiu selecionar 1.458 currículos na plataforma Lattes. Selecionou-
se, mediante os critérios de inclusão: possuir graduação, pós-graduação (Lato e Stricto Sensu)
na área da saúde, prática clínica com pessoas com úlceras venosas de no mínimo 1 ano ou ter
desenvolvido estudo publicado ou de conclusão de titulação (especialização, mestrado ou
doutorado) relacionado ao cuidado de úlceras venosas ou ter orientações acadêmicas na área.
E como critério de exclusão: informar no Currículo Lattes apenas o Trabalho de Conclusão do
Curso de Graduação sobre a temática.
67
Após a aplicação dos critérios de inclusão, 102 profissionais foram escolhidos, dentre
médicos, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. A amostra probabilística foi então
calculada, totalizando 53 especialistas, doravante denominados juízes9.
Os 102 potenciais participantes foram contactados por endereço eletrônico em
setembro de 2012. A correspondência eletrônica foi enviada com o propósito de explicar a
finalidade da participação do juiz, indagando sobre sua participação com uma carta-convite
contendo o link da pesquisa a partir de um formulário construído via Google Docs
<docs.google.com>, além do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que deveria ser
assinado a partir da aceitação. A pesquisa foi reenviada a cada sete dias, em não obtendo
resposta foi reenviado o convite para os não respondentes, até atingir a amostra por
acessibilidade desejável (53 juízes).
O instrumento de coleta de dados enviado aos juízes continha duas partes: uma de
identificação de itens de caracterização profissional e a outra com a proposta de protocolo de
assistência multiprofissional a pessoas com úlceras venosas na alta complexidade,
denominado Protocolo para Úlceras Venosas (PUV), elaborado com base em estudo anterior
de revisão integrativa2,10
.
O conteúdo do protocolo foi composto pelas seguintes categorias e itens2,10
(Quadro
1):
68
CATEGORIAS ITENS
Dados
sociodemográficos
Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade, sexo, endereço,
estado civil, nível de instrução, profissão/ocupação, renda familiar, n.o
de pessoas na casa.
Anamnese
Quem realiza o curativo, local de realização do curativo, doenças
crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo, higiene
pessoal, atividade/dia, repouso diário, sono, início da primeira úlcera,
tempo de úlcera atual, recidiva e fatores de risco (História familiar de
doença venosa, obesidade, veias varicosas, cirurgia venosa prévia,
gestações, flebite, episódios de dor torácica, massa tumoral que obstrui
o fluxo sanguíneo, cirurgia ou fratura da perna, atividades de trabalho
que requerem longos períodos de permanência de pé ou sentado,
história comprovada ou suspeita de trombose venosa profunda).
Exames (solicitação/
realização/resultados)
Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e leucócitos),
glicemia em jejum, albumina, urina tipo I, índice tornozelo braço,
biópsia (suspeita infecção), eco doppler, flebografia e plestimografia
Verificações diversas Dor, pulsos, edema, sinais de infecção, índice de massa corpórea
(IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da lesão.
Característica da
úlcera
Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, características da área
perilesional, predominância do leito da lesão, mensuração da úlcera no
decorrer do tratamento.
Cuidados perilesionais
e com a lesão
Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos utilizados na
área perilesional, indicação de cobertura, produtos utilizados na área da
lesão e frequência de troca do curativo.
Medicamentos em uso
relacionados ao
tratamento da lesão
Uso de antibiótico e uso de flebotrópicos.
Tratamento da dor Ausente/presente, medidas fisioterápicas (tipos), uso de analgésicos.
Tratamento cirúrgico
da doença venosa
crônica (DVC)
Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa, método de
ligadura das perfurantes insuficientes, terapia compressiva após
cirurgia
Terapia compressiva
Ausente/presente, aplicação da compressão adequada, orientado uso de
meias de compressão, orientados repouso com pernas elevadas (2 a 4
h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm, orientados uso de exercícios
de contração e flexão da panturrilha e caminhadas e elevado membros
inferiores 30 min. antes da compressão.
Prevenção de
recidivas (estratégias
clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no decorrer da
vida e seguimento regular para monitorar as condições da pele para
recorrência.
Prevenção de
recidivas (estratégias
educativas)
Importância da adesão ao uso das meias de compressão, cuidados com
a pele, prevenção de acidentes ou traumas em MMII, orientação para
procura precoce de assistência especializada a sinais de possível
solução de continuidade da pele, encorajamento a mobilidade e
exercícios e elevação do membro afetado quando imóvel.
Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado p/ qual profissional.
Contrarreferência Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de exames
solicitados, diagnóstico e conduta.
Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ11
Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Brasil, 2013
69
A avaliação dos itens do protocolo ocorreu a partir da concordância ou discordância dos
juízes. Além disso, sugestões poderiam ser feitas a fim de que os itens fossem modificados.
Aplicaram-se o índice Kappa (Κ) para verificação do nível de concordância e nível de
consistência (fidedignidade) da opinião dos juízes e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC).
O índice Kappa avalia a proporção de concordância, que varia de "menos 1" a "mais 1";
quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores. Como
critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo
considerado um nível bom12
.
O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida em
relação ao conteúdo abordado; calculado dividindo-se o número de juízes que concordaram
com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como consenso, considerou-se o IVC ≥
0,808.
Os juízes realizaram também uma avaliação geral do protocolo quanto à finalidade
relativa ao procedimento proposto (utilidade e pertinência); se o conteúdo apresenta
profundidade suficiente para a compreensão (consistência); se a redação tem forma clara,
simples e inequívoca (clareza); se permite resposta pontual (objetividade); se expressa uma
única ideia (simplicidade); se pode ser aplicável (exequível); se segue práticas baseadas em
evidências atuais (atualização); se utiliza palavras corretamente e sem gerar ambiguidades
(vocabulário); se possui itens distintos sem possibilidade de confusão (precisão); se possui
sequência coerente nas etapas dos procedimentos e em ordem de execução correta (sequência
instrucional dos tópicos)13
.
O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
(Parecer: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537) 14
.
Organizaram-se os dados coletados em planilha de dados eletrônica e, posteriormente,
70
foram exportados para um software estatístico. Após codificação e tabulação, os dados foram
analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de estatística descritiva com frequências
absolutas e relativas, mínimo, máximo, média e desvio padrão dos escores das variáveis e
aplicação do teste de Kappa por intermédio do Online Kappa Calculator 15
e do IVC.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quanto à profissão, os juízes do estudo foram enfermeiros (83,0%), médicos (15,1%)
e fisioterapeutas (1,9%). A maior parte caracterizou-se: quanto à área de atuação: assistência
(49,1%) e educação (47,2%); quanto à localização geográfica: Regiões Nordeste (54,7%) e
Sudeste (35,8%); quanto à faixa etária: entre 30 e 49 anos (52,8%); quanto ao sexo: feminino
(71,1%); e quanto ao tempo de cuidado à pessoa com UV: de 1 a 5 anos (39,6%) ou de 6 a 10
anos (32,1%). Os valores de Kappa e IVC obtidos nas categorias do protocolo de assistência
estão dispostos no Quadro 2.
CATEGORIAS DE COMPOSIÇÃO DO PROTOCOLO KAPPA IVC
Dados sociodemográficos 0,87 0,92
Anamnese 0,90 0,93
Exames (solicitação/realização/resultados) 0,70 0,80
Verificação de dor, pulsos, edema, sinais de infecção, índice de
massa corpórea (IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da lesão 0,86 0,91
Característica da úlcera 0,90 0,92
Cuidados com a lesão 0,92 0,95
Medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão 0,91 0,95
Tratamento da dor 0,75 0,84
Tratamento cirúrgico da DVC 0,91 0,96
Terapia compressiva 0,87 0,93
Prevenção de recidiva (estratégias clínicas) 0,89 0,94
Prevenção de recidiva (estratégias educativas) 0,94 0,97
Referência 0,93 0,96
Contrarreferência 0,96 0,98
Qualidade de vida 0,96 0,98
Escore geral 0,88 0,92
Quadro 2. Categorias de composição do protocolo. Brasil, 2013
71
No que diz respeito à anamnese, excluíram-se os itens que não obtiveram valor de
Kappa e/ou IVC aceitáveis nas doenças crônicas, tais como: doença neurológica (K = 0,60;
IVC = 0,74), hanseníase (K = 0,60; IVC = 0,74) e episódios de dor torácica (K = 0,50; IVC =
0,43).
Quanto aos exames solicitados, realizados e com resultados, foram excluídos: urina
tipo I (K = 0,51; IVC = 0,58) e plestimografia (K = 0,56; IVC = 0,68) por não terem
especificidade para DVC, e flebografia (K = 0,57; IVC = 0,70) por se tratar de um
procedimento invasivo e de alto custo3. Os especialistas também discordaram da verificação
da frequência respiratória (K = 0,54; IVC = 0,66).
Alguns autores2 enfatizam que o diagnóstico da UV é eminentemente clínico e deve
ser confirmado a partir da história clínica completa, que requer exame físico, avaliação dos
sinais vitais e da lesão, realização de exames, entre eles hemograma completo, glicemia em
jejum, albumina sérica, índice tornozelo-braço (ITB) e biópsia na suspeita de infecção.
Todos os itens relacionados aos dados sociodemográficos, características da úlcera e
os cuidados com a lesão obtiveram Kappa e IVC considerados bons. Diversos protocolos2,5-6
para assistência às pessoas com feridas ressaltam a importância do cuidado com a ferida e a
pele perilesional, mencionando técnica de limpeza, aplicação de produtos adequados e
avaliação de possíveis alergias, além da indicação da cobertura, priorizando os produtos de
baixo custo e aceitáveis para o paciente.
Para os juízes, as medidas fisioterápicas para tratamento da dor obtiveram Kappa e
IVC abaixo do aceitável (K = 0,59; IVC = 0,72). A dor é um sintoma frequente em pacientes
com úlcera venosa, apresentando-se pior à noite, causando limitação na mobilidade,
perturbando o sono e sendo descrita por muitos pacientes como o fator de maior impacto em
sua qualidade de vida16
. O uso de medidas fisioterápicas pode minimizar a dor desses
pacientes, sem a necessariamente de utilizar analgésicos. Apesar da discordância dos
72
profissionais deste estudo3, as medidas fisioterápicas permaneceram no protocolo por sua
relevância no tratamento da dor dos pacientes.
Aliados à terapia compressiva, os exercícios de contração e distensão dos músculos da
panturrilha e elevação dos membros inferiores favorecem a melhoria do retorno venoso4. Os
itens sobre terapia compressiva, medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão,
tratamento cirúrgico da DVC, prevenção de recidiva (estratégias clínicas e educativas),
referência, contrarreferência e qualidade de vida obtiveram escores, Kappa e IVC ≥ 0,61 e
foram mantidos no protocolo.
Os medicamentos antibióticos e flebotrópicos, quando adequadamente prescritos, e a
intervenção cirúrgica também são componentes da assistência à pessoa com UV1.
Ressalta-se a importância de estratégias educativas, tais como desencorajar o
autotratamento, estimular a mobilidade e a realização de exercícios e elevação do membro
afetado para repouso, para prevenção de recidivas3.
Recomenda-se que o acesso das pessoas com UV aos especialistas deve acontecer
somente através da referência e contrarreferência, pois, dessa forma, garantem-se o registro e
a continuidade da assistência prestada. Entende-se que não basta o acesso referenciado aos
profissionais, faz-se necessário o registro nas fichas contendo resumo clínico, exames
realizados, diagnóstico, conduta e observações pertinentes a cada caso2.
Destaca-se o item sobre qualidade de vida (K = 0,96; IVC = 0,98), que foi bem
avaliado pelos juízes, refletindo a importância desse aspecto quando se trata de pessoas com
úlceras venosas. A qualidade de vida das pessoas com UV é bastante afetada pela dor,
limitação física, afastamento das atividades de lazer e laboral e esses fatores ainda podem ser
agravados pela dificuldade de adesão ao tratamento, contribuindo para a cronicidade das
lesões, deteriorando ainda mais a QV10
.
73
O parecer final do protocolo (Quadro 3) mostrou médias muito boas (8,96 a 9,32),
com notas variando de 4,00 a 10,00, indicando que o protocolo apresentou
utilidade/pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade,
atualização, precisão e sequência dos tópicos13
.
PARECER FINAL DO PROTOCOLO MÍNIMO MÁXIMO MÉDIA DP
Utilidade / pertinência 6,00 10,00 9,21 2,83
Consistência 5,00 10,00 9,15 3,54
Clareza 6,00 10,00 9,08 2,83
Objetividade 5,00 10,00 9,15 3,54
Simplicidade 5,00 10,00 9,00 3,54
Exequível 4,00 10,00 9,13 4,24
Atualização 5,00 10,00 9,32 3,54
Precisão 5,00 10,00 8,96 3,54
Sequência instrucional dos tópicos 5,00 10,00 9,26 3,54
Nota geral 6,00 10,00 9,17 2,83
Quadro 3. Parecer final do protocolo. Brasil, 2013
Apesar de o protocolo ter sido avaliado no âmbito geral como satisfatório, os
especialistas fizeram sugestões, que foram julgadas criteriosamente. Nos dados
sociodemográficos, dois especialistas sugeriram incluir a religião e a sugestão foi acatada,
pois se reconhece que a religião/crença pode influenciar condutas e ser fonte de alívio do
desconforto, dependendo de como a pessoa se relaciona com ela17
.
Para a anamnese, quatro especialistas sugeriram incluir avaliação nutricional. A
sugestão pode ser incluída desde que haja a disponibilidade de um profissional competente
para realizá-la, uma vez que a literatura reforça a necessidade desse tipo de avaliação3.
No aspecto exames (solicitação/realização/resultados), quatro especialistas sugeriram a
inclusão de swab/cultura em caso de suspeita de infecção, porém, quando há sinais de
infecção, os swabs não são mais indicados como exame bacteriológico, pois identificam
apenas as bactérias contaminantes e colonizantes. Para se identificar os microrganismos e
direcionar o tratamento, são indicadas a biópsia da base da úlcera e a cultura do fragmento
biopsiado18
. Nesse sentido, optou-se por não acatar a sugestão.
74
Na verificação de edema, apesar de apenas um profissional solicitar especificação da
medida do edema, acatou-se a sugestão, pois se considera importante mensurar o edema na
circunferência da perna 10 cm acima do tornozelo (maléolo medial)6.
Quanto às características da úlcera, foi solicitada por um especialista a modificação do
termo “borda” por “margem” constatando-se que esta nomenclatura é a mais atual6, a
sugestão foi acatada.
Para o aspecto medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão, quatro
profissionais sugeriram a inclusão de anti-inflamatórios e a sugestão foi acatada, considerando
que o uso desta medicação pode retardar o processo cicatricial3.
No item tratamento da dor, um especialista observou que a dor está sendo abordada em
dois momentos distintos, sugerindo unificar em apenas um local. Além disso, dois
profissionais sugeriram a troca da expressão “medidas fisioterápicas” por medidas “não
farmacológicas”, por entenderem que esta última engloba a primeira e outras medidas
necessárias à melhoria da queixa álgica. As duas sugestões foram aceitas para melhoria do
protocolo.
A respeito da qualidade de vida, um juiz opinou por manter a avaliação a cada três
meses em vez de mensalmente. A sugestão foi aceita e justificada por estudo16
de revisão
sistemática da literatura no qual foram encontrados resultados significantes da QV, quando
avaliada trimestralmente ou semestralmente.
Ressalta-se que, após a evidência de validação de conteúdo, o instrumento será
submetido ao processo de evidência de validação no contexto clínico, em estudo posterior,
para viabilidade de sua aplicação na assistência às pessoas com úlceras venosas em serviços
de alta complexidade.
75
CONCLUSÃO
As contribuições dos especialistas permitiram melhorar/otimizar o protocolo proposto,
os índices Kappa e IVC foram considerados bons e ótimos e o conteúdo foi validado. Vale
ressaltar que esta é uma etapa inicial do processo de validação, sendo recomendada a
evidência de validação no contexto clínico do instrumento.
O protocolo PUV poderá contribuir para a sistematização da assistência, permitindo
adequar as condutas e promover maior resolutividade no tratamento da pessoa com úlcera
venosa em serviços de saúde de alta complexidade.
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78
5.2 ARTIGO 2
PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VENOSAS NA ALTA COMPLEXIDADE: EVIDÊNCIA
DE VALIDAÇÃO NO CONTEXTO CLÍNICO*
Daniele Vieira Dantas1
Gilson de Vasconcelos Torres2
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar a evidência de validação no contexto clínico de um
protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas, em serviços de saúde de alta
complexidade. Estudo metodológico, quantitativo, que incluiu quatro enfermeiros
especialistas, que avaliaram 32 pacientes com úlceras venosas, entre julho e dezembro/2013,
no Hospital Universitário Onofre Lopes, em Natal/Rio Grande do Norte. A análise dos dados
ocorreu através do teste Kappa (K), considerando K ≥ 0,61. Os itens que obtiveram Kappa
insatisfatórios foram excluídos e os especialistas sugeriram modificações nas categorias:
anamnese; exames; verificação da dor e pulsos; tratamento cirúrgico da doença venosa
crônica; prevenção de recidiva; referência e contrarreferência. O protocolo foi validado no
contexto clínico e sua composição após os ajustes foi de 15 categorias e 76 itens. O processo
de validação permitiu otimizar o instrumento quanto à aplicabilidade e pertinência clínica.
Descritores: Úlcera Varicosa; Atenção Terciária à Saúde; Protocolos; Estudos de Validação.
*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN nº 850001-850020.
1Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Enfermeira do Hospital
Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem. Professor Titular do Departamento de Enfermagem/UFRN,
Pesquisador do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].
79
PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VENOSAS EN ALTA COMPLEJIDAD: VALIDACIÓN
DE PRUEBAS EN CONTEXTO CLÍNICO
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue verificar la evidencia de la validación en el contexto clínico de
un protocolo clínico para las personas con úlceras venosas en los servicios de salud de alta
complejidad. Estudio metodológico y cuantitativo, que incluyó cuatro enfermeras
especialistas que evaluaron 32 pacientes con úlceras venosas, entre julio y December/2013,
Hospital Universitario Onofre Lopes, Natal / Rio Grande do Norte. El análisis de datos se
produjo mediante la prueba de Kappa (K), mientras que K ≥ 0,61. Los elementos que tenían
insatisfactoria Kappa fueron excluidos y los expertos sugirieron modificaciones a las
categorías: entrevista; exámenes; comprobación y dolor en la muñeca; El tratamiento
quirúrgico de la enfermedad venosa crónica; prevención de recaídas; referencia y
contrarreferencia. El protocolo fue validado en el ámbito clínico y de la composición después
de los ajustes fueron de 15 categorías y 76 artículos. El proceso de validación permitió el
instrumento para optimizar la aplicabilidad y la relevancia clínica.
Descriptores: Úlcera Varicosa; Atención Terciaria de Salud; Protocolos; Estudios de
Validación.
PROTOCOL FOR VENOUS ULCERS IN HIGH COMPLEXITY: VALIDATION OF
EVIDENCE IN CLINICAL CONTEXT
ABSTRACT
The aim of this study was to verify the evidence of validation in the clinical context of a
clinical protocol for people with venous ulcers in health services of high complexity.
Methodological and quantitative study, which included four specialist nurses who evaluated
32 patients with venous ulcers, between July and December/2013, University Hospital Onofre
80
Lopes, Natal/Rio Grande do Norte. Data analysis occurred using the Kappa test (K), whereas
K ≥ 0.61. Items that had unsatisfactory Kappa were excluded and the experts suggested
modifications to the categories: interview; examinations; checking and wrist pain; Surgical
treatment of chronic venous disease; relapse prevention; reference and counter. The protocol
was validated in the clinical setting and composition after adjustments were 15 categories and
76 items. The validation process allowed the instrument to optimize the applicability and
clinical relevance.
Descriptors: Varicose Ulcer; Tertiary Healthcare; Protocols; Validation Studies.
INTRODUÇÃO
As úlceras venosas (UVs) são lesões resultantes do inadequado retorno venoso e estão
relacionadas à insuficiência venosa crônica, anomalias valvulares venosas e trombose venosa.
Sua frequência vem crescendo de acordo com o aumento da expectativa de vida da população
mundial(1-2)
.
Comumente, a UV é resultado de uma complicação tardia da doença venosa crônica
(DVC) e pode surgir por traumas ou espontaneamente. Corresponde a 70 a 90% das lesões de
membros inferiores e geralmente ocorre no terço distal da face medial da perna, próximo ao
maléolo medial. As UVs têm alto índice de recorrência, chegando a 30%, quando não tratadas
adequadamente no primeiro ano, elevando-se para 78% após dois anos(2-3)
.
As lesões venosas são mais comuns nos idosos, do sexo feminino, porém acometem
ambos os sexos, em diferentes faixas etárias. Há estimativas de que, no mundo, a prevalência
de UV esteja entre 0,5% a 2% da população; na Europa atinge 1% da população adulta, com
aumento significativo em indivíduos com mais de 80 anos; nos Estados Unidos, cerca de 7
milhões de pessoas têm doença venosa crônica e, no Brasil, 3% da população apresenta UV,
com aumento para 10% no caso de pessoas com diabetes(2-5)
.
81
Estudos nacionais(3-6)
mostram que a UV representa a 14ª causa de afastamento
temporário do trabalho e a 32ª causa de afastamento definitivo, configurando-se assim como
um problema de saúde pública. As lesões venosas oneram os gastos do Sistema Único de
Saúde (SUS), provocam ausência do trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade
de vida (QV) dos pacientes e de seus familiares.
Além disso, as UVs provocam considerável impacto social e econômico por suas
características de recorrência e incapacitância. A presença da lesão causa dor e desconforto,
afeta hábitos de vida e repercute na deambulação das pessoas, aumentando o risco de
depressão, isolamento social e baixa autoestima(3)
.
Os cuidados com as UVs exigem diagnóstico precoce, atuação interdisciplinar,
adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis
de assistência do SUS, trabalho educativo permanente e também participação ativa das
pessoas com essas lesões e seus familiares, dentro de uma perspectiva integral da assistência
ao indivíduo(3,7-9)
.
A importância da utilização de protocolos clínicos consiste na necessidade de
padronização das ações assistenciais, que devem favorecer o processo cicatricial. Quando a
assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando altos
custos sociais e emocionais(3,7-8,9)
. Estudos nacionais mostram a falta de padronização da
assistência para úlceras venosas, nos diversos níveis de atendimento à saúde, o que dificulta o
sucesso do tratamento(3,6)
.
O protocolo assistencial deve instrumentalizar as ações dos profissionais e sistematizar
a assistência prestada à pessoa com lesão venosa, tendo como base princípios de ética e
humanização(3,7-8,9)
. A utilização de um protocolo assistencial facilita o trabalho em equipe e
agrega conhecimento científico atualizado(3,7-8)
.
82
Estudos de validação são realizados para verificar a qualidade de instrumentos, sendo
passo fundamental para sua legitimidade e credibilidade.
Dentro desse contexto, um dos
passos para testagem de um instrumento é a aplicação à prática clínica. Este passo é
conhecido cientificamente como evidência de validação no contexto clínico e é realizado para
confirmação do construto teórico do instrumento proposto na etapa de evidência de validação
de conteúdo. Além disso, a evidência de validação no contexto clínico tem por vantagem a
capacidade de se obter medida confiável e válida, empregando o menor número de itens, isto
é, selecionando itens que contribuirão ao máximo para a confiabilidade e a validade do
instrumento(10)
.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a evidência de validação no contexto
clínico de um protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas, em serviços de saúde
de alta complexidade.
MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico, de evidência de validação no contexto clínico,
com abordagem quantitativa, realizado no período de julho a dezembro de 2013, no Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), em Natal/RN.
O Protocolo para Úlceras Venosas (PUV), previamente validado quanto ao seu
conteúdo, é composto por 15 categorias e 91 itens (Quadro 1). Neste estudo, o PUV foi
submetido à avaliação de enfermeiros especialistas, treinados para avaliar os itens e categorias
quanto à pertinência e aplicabilidade do protocolo no contexto clínico. Para tanto, cada um
dos 32 pacientes foi avaliado por quatro enfermeiros, em dupla (pareados), correspondendo a
64 observações.
83
Na evidência de validação no contexto clínico, a coleta de dados centra-se nas
informações observadas e mensuradas diretamente com o paciente, no contexto clínico. Esse
processo permite a verificação da pertinência e aplicabilidade do protocolo proposto.
CATEGORIAS ITENS
Dados
sociodemográficos
Nome, nº do cartão SUS, nº do prontuário, referenciado, idade,
sexo, endereço, estado civil, nível de instrução,
profissão/ocupação, religião, renda familiar, número de pessoas
na casa.
Anamnese
Quem realiza o curativo, local de realização do curativo,
doenças crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo,
tabagismo, higiene pessoal, atividade/dia, repouso diário, sono,
início da primeira úlcera, tempo de úlcera atual, recidiva e
fatores de risco.
Exames
(solicitação/realização/
resultados)
Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e leucócitos),
glicemia em jejum, albumina sérica, índice tornozelo braço,
biópsia (na suspeita de infecção) e eco doppler.
Verificações diversas
Dor, pulsos, edema (mensurar na circunferência da perna 10 cm
acima do tornozelo (maléolo medial)), sinais de infecção, índice
de massa corpórea (IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da
lesão.
Característica da úlcera
Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, margem, características
da área perilesional, predominância do leito da lesão,
mensuração da úlcera no decorrer do tratamento.
Cuidados perilesionais e
com a lesão
Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos
utilizados na área perilesional, indicação de cobertura, produtos
utilizados na área da lesão e frequência de troca do curativo.
Medicamentos em uso Uso de antibiótico, flebotrópico e anti-inflamatório.
Tratamento da dor Ausente/presente, medidas não farmacológicas (tipos), uso de
analgésicos.
Tratamento cirúrgico da
doença venosa crônica
(DVC)
Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa,
método de ligadura das perfurantes insuficientes, terapia
compressiva após cirurgia
Terapia compressiva
Ausente/presente, aplicação da compressão adequada, orientado
uso de meias de compressão, orientados repouso com pernas
elevadas (2 a 4 h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm,
orientados uso de exercícios de contração e flexão da
panturrilha e caminhadas e elevado membros inferiores 30 min.
antes da compressão.
Prevenção de recidivas
(estratégias clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no
decorrer da vida e seguimento regular para monitorar as
condições da pele para recorrência.
Prevenção de recidivas
(estratégias educativas)
Importância da adesão ao uso das meias de compressão,
cuidados com a pele, prevenção de acidentes ou traumas em
MMII, orientação para procura precoce de assistência
especializada a sinais de possível solução de continuidade da
pele, encorajamento a mobilidade e exercícios e elevação do
membro afetado quando imóvel.
84
Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado para qual
profissional.
Contrarreferência Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de
exames, diagnóstico e conduta.
Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ11
.
Quadro 1. Composição do PUV (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Natal/RN, 2014
Para verificação do nível de concordância e nível de consistência (fidedignidade) da
opinião dos juízes (enfermeiros especialistas) quanto aos itens e categorias do protocolo,
aplicou-se o índice Kappa (Κ). Este índice foi aplicado também na verificação da
concordância interavaliadores em relação a cada item.
O índice Kappa avalia a proporção de concordância que varia de "menos 1" a "mais 1";
quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores. Como
critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo
considerado um nível bom(13-14)
.
O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
(CAAE: 07556312.0.0000.5537).
Os dados foram organizados em planilha de dados eletrônica e, posteriormente, foram
exportados para um software estatístico. Após codificação e tabulação, os dados foram
analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de estatística com aplicação do teste de
Kappa por intermédio do Online Kappa Calculator (15)
e do IVC.
RESULTADOS
Os juízes do estudo foram quatro enfermeiros, que atuaram em duplas (pareados),
para cada um dos 32 pacientes avaliados. Em cada dupla um enfermeiro foi considerado
avaliador 1 e o outro foi o avaliador 2. Uma das duplas avaliou 20 pacientes e a outra dupla
avaliou 12 pacientes, utilizando o protocolo na avaliação. Os enfermeiros que atuaram como
85
juízes do protocolo eram da faixa etária de 20 a 30 anos, do sexo feminino, especialistas em
dermatologia, com experiência de 1 a 5 anos no atendimento a pessoas com UV.
A princípio, o PUV foi julgado quanto à pertinência de suas categorias (Quadro 2).
CATEGORIAS DE
COMPOSIÇÃO DO
PROTOCOLO
PERTINÊNCIA
AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 INTERAVALIA-
DORES
KAPPA KAPPA KAPPA
Dados sociodemográficos 0,99 0,98 0,92
Anamnese 0,84 0,89 0,64
Exames
(solicitação/realização/resultados) 0,84 0,82 0,79
Verificações diversas: dor, pulsos,
edema, sinais de infecção, índice
de massa corpórea (IMC), sinais
vitais (SSVV) e localização da
lesão.
0,92 0,89 0,78
Características da úlcera 1,00 1,00 1,00
Cuidados com a lesão e área
perilesional 0,97 0,96 0,89
Medicamentos em uso
relacionados ao tratamento da
lesão
1,00 1,00 1,00
Tratamento da dor 0,97 0,97 0,83
Tratamento cirúrgico da DVC 0,76 0,67 0,62
Terapia compressiva 0,84 0,83 0,64
Prevenção de recidiva (estratégias
clínicas) 0,44 0,61 0,41
Prevenção de recidiva (estratégias
educativas) 1,00 1,00 1,00
Referência 0,37 0,59 0,31
Contrarreferência 0,73 0,57 0,53
Qualidade de vida 0,99 0,95 0,91
Escore geral 0,84 0,85 0,79
Quadro 2. Avaliação quanto à pertinência das categorias de composição do protocolo.
Natal/RN, 2014
86
A maioria das categorias foi avaliada com Kappa ≥ 0,61 (aceitável), porém algumas
categorias, como estratégias clínicas para prevenção de recidiva (K = 0,41), referência (K =
0,31) e contrarreferência (K = 0,53), obtiveram índices abaixo dos valores estabelecidos.
Além disso, alguns itens que compõem as categorias do PUV também foram avaliados
quanto à pertinência e obtiveram escores abaixo de 0,61 (Quadro 3).
CATEGORIA ITEM
AVALIADOR
1
AVALIADOR
2
INTERAVA-
LIADORES
KAPPA KAPPA KAPPA
Anamnese
Doenças crônicas 0,53 0,66 0,45
Medicamentos em
uso atualmente 0,37 0,53 0,31
Atividades diárias 0,37 0,66 0,33
Fatores de risco 0,47 0,66 0,42
Exames
(solicitação/
realização/resul-
tados)
Albumina sérica 0,44 0,50 0,33
Verificações
diversas Dor 0,57 0,27 0,29
Tratamento
cirúrgico da
DVC
Insuficiência valvar 0,74 0,40 0,38
Obstrução venosa 0,66 0,45 0,41
Método de ligadura
das perfurantes
insuficientes
0,66 0,51 0,43
Terapia
compressiva
Orientados repouso
com pernas
elevadas (2 a 4
h/dia) e elevar pés
da cama de 10 a 15
cm
0,59 0,91 0,58
Prevenção de
recidiva
(estratégias
clínicas)
Investigação
venosa e cirúrgica 0,37 0,59 0,34
Terapia de
compressão no
decorrer da vida
0,53 0,66 0,45
Seguimento regular
para monitorar as
condições a pele
para recorrência
0,42 0,59 0,40
Quadro 3. Avaliação quanto à pertinência dos itens que compõem as categorias do protocolo.
Natal/RN, 2014
87
Além da pertinência, as categorias do PUV foram avaliadas quanto à aplicabilidade
para a prática clínica (Quadro 4).
CATEGORIA DE
COMPOSIÇÃO DO
PROTOCOLO
APLICABILIDADE
AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 INTERAVA-
LIADORES
KAPPA KAPPA KAPPA
Dados sociodemográficos 0,99 0,98 0,97
Anamnese 1,00 1,00 1,00
Exames (solicitação/realização/
resultados) 0,81 0,81 0,80
Verificações diversas: dor,
pulsos, edema, sinais de
infecção, índice de massa
corpórea (IMC), sinais vitais
(SSVV) e localização da lesão
0,94 0,94 0,92
Característica da úlcera 0,95 0,92 0,91
Cuidados com a lesão e área
perilesional 1,00 1,00 1,00
Medicamentos em uso
relacionados ao tratamento da
lesão
1,00 1,00 1,00
Tratamento da dor 1,00 1,00 1,00
Tratamento cirúrgico da DVC 0,90 0,93 0,89
Terapia compressiva 0,89 0,95 0,82
Prevenção de recidiva
(estratégias clínicas) 0,88 0,88 0,86
Prevenção de recidiva
(estratégias educativas) 0,86 0,88 0,85
Referência 1,00 0,87 0,88
Contrarreferência 1,00 0,87 0,88
Qualidade de vida 0,89 0,99 0,95
Escore geral 0,94 0,93 0,92
Quadro 4. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica das categorias de composição do
protocolo. Natal/RN, 2014
Apesar de todas as categorias mostrarem altos escores Kappa quanto à aplicabilidade
clínica, alguns itens dessas categorias não obtiveram índices aceitáveis na avaliação dos
especialistas e foram excluídos (Quadro 5).
88
CATEGORIA ITEM
AVALIADOR
1
AVALIADOR
2
INTERAVA-
LIADORES
KAPPA KAPPA KAPPA
Exames (solicitação/
realização/resultados)
Albumina
sérica 0,54 0,76 0,51
Verificações diversas Pulso tibial 0,46 0,37 0,30
Quadro 5. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica dos itens de composição do protocolo.
Natal/RN, 2014
A versão do protocolo validada quanto ao conteúdo continha 15 categorias e 91 itens.
A evidência de validação no contexto clínico permitiu o aprimoramento do protocolo e
obteve-se uma versão final com 15 categorias e 76 itens.
DISCUSSÃO
Segundo alguns autores(3,16)
, a primeira etapa para a assistência à pessoa com úlcera
venosa requer a avaliação do indivíduo, através de anamnese e exame físico, nos quais se
capturam informações que subsidiarão a formulação de um diagnóstico correto e a
implementação de ações coerentes com a realidade do serviço de saúde e do paciente.
No que diz respeito à pertinência, alguns itens da categoria anamnese obtiveram
índices Kappa abaixo do ideal, como: doenças crônicas (K = 0,45), medicamentos em uso
atualmente (K = 0,31), atividades diárias (K = 0,33) e fatores de risco (K = 0,42).
O que se observou foi que esses itens foram julgados como pertinentes com
modificações, sugerindo-se retirar alguns aspectos: nas doenças crônicas, a quantidade de
anos; nos medicamentos em uso atualmente, o tempo de uso; nas atividades/dia, o número de
horas; nos fatores de risco, duração, recorrência e tempo. Tais sugestões foram acatadas, pois
não comprometem a eficácia do PUV, tornando-o mais simples para compreensão.
Com relação aos exames (solicitação/realização/resultados), a dosagem de albumina
sérica foi considerada pouco pertinente (K = 0,33) para auxiliar a assistência, segundo os
89
especialistas. Autores(3,7-8,17)
afirmam que a investigação laboratorial com a realização de
exames como hemograma, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, bioquímica (triglicérides e
colesterol), glicemia de jejum, dosagens de proteínas (total e frações) e níveis de albumina e
transferrina é essencial para uma assistência adequada. No entanto, foi acatada a sugestão dos
especialistas, levando-se em consideração que os demais exames já serviriam de subsídios
para nortear as condutas e a ausência da dosagem de albumina não comprometeria o processo
da assistência.
No que diz respeito à dor, sua verificação foi proposta através de uma escala analógica
que varia de 0 (sem dor) a 10 (dor insuportável). Os especialistas julgaram em 40 observações
que o item era pertinente com modificações (K=0,29), uma vez que os pacientes
demonstraram dificuldade em estabelecer uma nota para a queixa álgica. Assim, foram
sugeridas modificações para a avaliação da dor por meio da utilização de descritores verbais:
dor leve, dor moderada ou dor intensa, o que foi acatado para o protocolo.
Vale a pena ressaltar que o controle eficaz da dor traz benefícios inquestionáveis à
qualidade de vida dos pacientes com úlceras venosas e há estudos indicando que o adequado
controle da dor contribui também para a cicatrização das úlceras(18)
.
Apesar da relevância desse sintoma, poucos estudos têm explorado a dor em pacientes
com UV(19)
. Entretanto, estudo internacional(18)
constatou que os pacientes que faziam uso de
terapia compressiva, que receberam orientação sobre o seu uso e sobre elevação dos membros
inferiores, apresentaram menor intensidade da dor e menor impacto da dor nas atividades
diárias.
Sobre o tratamento cirúrgico da DVC, alguns avaliadores julgaram não pertinente o
item sobre a causa da doença – insuficiência valvar (K=0,38) ou obstrução venosa (K=0,41) –
e o tipo de cirurgia método de ligadura das perfurantes insuficiente (K=0,43), com valores de
Kappa abaixo do ideal. O tratamento cirúrgico da anormalidade venosa, com finalidade de
90
cicatrização da úlcera, visa eliminar ou diminuir a transmissão da alta pressão venosa para as
áreas ulcerada, proporcionando assim o bom prognóstico ao longo do tempo(17)
. Nesse
sentido, não é de fundamental importância saber a causa ou o tipo de cirurgia, conforme
concordaram os especialistas.
Para a terapia compressiva, os especialistas julgaram impertinente avaliar a orientação
quanto ao repouso com pernas elevadas (2 a 4 h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm
(K=0,58) nessa categoria, sugerindo permanecer apenas na categoria prevenção de recidiva
(estratégias educativas), sugestão que foi acatada.
Quanto à categoria prevenção de recidiva (estratégias clínicas), os itens investigação
venosa e cirúrgica (K=0,34), terapia de compressão no decorrer da vida (K=0,45) e
seguimento regular para monitorar as condições a pele para recorrência (K=0,40), apesar de
terem sido avaliados com baixa pertinência, foram mantidos no protocolo, uma vez que esses
itens são fundamentais para prevenção de novas lesões(3, 12, 20)
.
Em relação à pertinência das categorias referência (K=0,31) e contrarreferência
(K=0,53), que obtiveram escores abaixo do ideal, foram sugeridas algumas modificações.
Para o item referência, a sugestão foi retirá-lo dos dados sociodemográficos e mantê-lo apenas
na posição final do protocolo; e, para a contrarreferência, incluir os itens resultados de
exames, diagnóstico e conduta no tópico denominado resumo clínico(16)
. As sugestões foram
bem-vindas e acatadas para o protocolo.
Com relação à aplicabilidade clínica, as categorias obtiveram altos escores para
Kappa. No entanto, os itens dosagem de albumina sérica (K=0,51) na categoria exames
(solicitação/realização/resultados) e verificação de pulso tibial (K=0,30) não obtiveram Kappa
ideal. A sugestão da retirada da verificação da dosagem de albumina já tinha sido acatada
anteriormente na avaliação de pertinência.
91
Na verificação do pulso tibial, 10 observações mencionaram este item como não
aplicável por ser a região onde se localizava UV, impossibilitando a aferição. Levando-se em
consideração que a verificação dos pulsos centrais e periféricos auxilia na avaliação da
perfusão da rede vascular e se existe doença arterial associada(3,12)
, os especialistas sugeriram
incluir a observação “não aplicável devido a lesão” para os diversos pulsos a serem aferidos,
sugestão que também foi acatada.
CONCLUSÃO
O Protocolo para Úlceras Venosas foi validado clinicamente em seus itens e
categorias. As contribuições dos especialistas permitiram melhorar/otimizar o protocolo
quanto à sua aplicabilidade e pertinência clínica.
A utilização de protocolos validados na prática clínica permite padronizar as condutas,
contribuindo para melhorar a qualidade da assistência e a resolutividade nos serviços de saúde
de alta complexidade.
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http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v46n2/a06v46n2.pdf
94
5.3 ARTIGO 3
Proposta de protocolo para cuidado à pessoa com úlcera venosa*
Daniele Vieira Dantas1
Gilson de Vasconcelos Torres2
Objetivo: Propor um protocolo de assistência para o cuidado à pessoa com úlcera venosa na
alta complexidade. Método: Estudo metodológico, em três etapas: revisão da literatura,
evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no contexto clínico. A revisão da
literatura foi realizada de junho a agosto/ 2011, sendo a base para a construção do Protocolo
para Úlceras Venosas. A evidência de validação de conteúdo incluiu 53 juízes (44
enfermeiros, 8 médicos e 1 fisioterapeuta) selecionados por meio da plataforma Lattes, para
avaliar os itens do protocolo. A evidência de validação no contexto clínico ocorreu no
Hospital Universitário Onofre Lopes, em Natal/Rio Grande do Norte e envolveu quatro juízes
(enfermeiros), que atuaram em duplas (pareados), avaliando 32 pacientes com úlceras
venosas. Resultados: O protocolo validado é composto por 15 categorias: dados
sociodemográficos; anamnese; exames; características da úlcera; cuidados com a lesão e área
perilesional; medicamentos em uso para tratamento da lesão; avaliação e tratamento da dor;
tratamento cirúrgico da doença venosa crônica; prevenção de recidivas (estratégias clínicas e
educativas); referência; contrarreferência; e qualidade de vida. Conclusão: O protocolo
validado quanto ao conteúdo e ao contexto clínico mostrou-se aplicável. Sua implementação é
uma medida viável que auxilia na reorientação da equipe nos serviços de alta complexidade,
visando à cicatrização da lesão e ao restabelecimento da saúde integral do paciente.
Descritores: Úlcera Varicosa; Atenção Terciária à Saúde; Protocolos; Estudos de Validação.
Descriptors: Varicose Ulcer; Tertiary Healthcare; Protocols; Validation Studies.
*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN nº 850001-850020.
1Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Enfermeira do Hospital
Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem. Professor Titular do Departamento de Enfermagem/UFRN,
Pesquisador do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].
95
Descriptores: Úlcera Varicosa; Atención Terciaria de Salud; Protocolos; Estudios de
Validación.
Introdução
As úlceras venosas são lesões crônicas associadas à hipertensão venosa dos membros
inferiores e correspondem a aproximadamente de 90% das lesões de perna. Caracterizam-se
como a complicação mais séria da Doença Venosa Crônica (DVC), são recidivantes e trazem
sofrimento a paciente e familiares, constituindo um importante problema de saúde pública,
com considerável impacto econômico e social(1-2)
.
A incidência e a prevalência de úlceras crônicas continuam elevadas no Brasil,
refletindo em elevados custos financeiros e sociais(3-4)
. Apesar do avanço de tecnologias e o
desenvolvimento de ações multidisciplinares, o cuidado com feridas crônicas ainda não é
padronizado, na maior parte dos serviços públicos de saúde.
O desenvolvimento de protocolos assistenciais exige metodologia cautelosa e deve
incorporar a arte e a ciência do cuidado com as lesões(4)
. Protocolos utilizados para
sistematizar a assistência facilitam o registro e a tomada de decisão, tendo em vista que
apontam caminhos para os profissionais sem suprimir sua responsabilidade quanto à
necessidade de articulação teórico-prática e uso do pensamento crítico(5-6)
.
São aspectos fundamentais na abordagem à pessoa com úlcera venosa (UV) a
assistência com atuação interdisciplinar, adoção de protocolos, conhecimento específico,
habilidade técnica, articulação entre os níveis de complexidade de assistência do Sistema
Único de Saúde, como também participação ativa dos portadores dessas lesões e seus
familiares, dentro de uma perspectiva holística(7)
.
Através de um protocolo a equipe multiprofissional de saúde pode avaliar fatores
relacionados aos aspectos: clínicos, assistenciais e relacionados à qualidade de vida, os quais
96
podem interferir na evolução da cicatrização da UV. Corroborando com essa ideia, a
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) enfatiza diretrizes sobre
diagnóstico, prevenção e tratamento de feridas, como avaliação da úlcera, medidas e exames,
terapia compressiva, tratamento da dor, limpeza, desbridamentos e curativos, tratamento
cirúrgico e medicamentoso da doença venosa crônica e prevenção de recidivas(7-10)
.
Além disso, um protocolo para tratamento de pacientes com úlceras venosas deve
conter: anamnese, cadastro das úlceras, indicação de tratamento, acompanhamento da
evolução, agendamento das consultas e registro dos achados. Nos protocolos
computadorizados existem mais detalhes do que nos protocolos textuais, permitindo o
cuidado por diferentes profissionais da área da saúde(11)
.
Estudos com protocolos(7,10)
afirmam que instrumentos específicos para assistência às
pessoas com UV devem promover terapêutica precoce, prevenir a progressão e a cronicidade
da lesão, permitir diagnóstico rápido, tratamento adequado e monitoramento regular,
assegurando a cura e minimizando as complicações e os custos.
A importância da utilização de protocolos clínicos consiste na necessidade de
padronizar as ações assistenciais para favorecer o processo cicatricial. Quando a assistência é
mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto custo social
e emocional ao paciente. Em inúmeros casos a presença da úlcera afasta o indivíduo do
trabalho, agravando as condições socioeconômicas e a qualidade de vida dos portadores e
familiares, além de onerar os serviços de saúde(7)
.
A efetividade da utilização de protocolos de prevenção e tratamento de feridas
crônicas é evidenciada por estudo da Universidade Federal de Minas Gerais, que obteve 100%
de feridas epitelizadas utilizando protocolo que sistematizou a assistência prestada(12)
.
Nota-se que é imprescindível estabelecer condutas padronizadas, medidas preventivas
e resolutivas, com vistas à redução da incidência, prevalência e cronicidade das UVs, bem
97
como minimizar os danos e complicações causados por sua evolução. Assim, o objetivo deste
artigo foi propor um protocolo de assistência para o cuidado à pessoa com úlcera venosa na
alta complexidade.
Método
Trata-se de um estudo metodológico, com abordagem quantitativa, desenvolvido em
três etapas: revisão da literatura, evidência de validação de conteúdo e evidência de validação
no contexto clínico. A revisão da literatura foi realizada de junho a agosto de 2011 e foi a base
para a construção do Protocolo para Úlceras Venosas (PUV).
Em seguida foi realizada a evidência de validação de conteúdo (EVC), que incluiu
53 juízes selecionados por meio da plataforma Lattes, para avaliar os itens do protocolo. Os
juízes foram 44 enfermeiros, oito médicos e um fisioterapeuta, a maior parte atuantes na
assistência e educação; nas Regiões Nordeste e Sudeste; entre 30 e 49 anos; do sexo feminino;
e com tempo de cuidado à pessoa com UV de 1 a 10 anos. O contato ocorreu por e-mail e os
juízes avaliaram o protocolo via Google Docs <docs.google.com>. A avaliação de categorias
e itens do protocolo ocorreu a partir da concordância ou discordância dos especialistas. Além
disso, sugestões poderiam ser feitas a fim de que os itens fossem modificados.
Após a análise dos índices obtidos na etapa EVC, o protocolo foi ajustado e submetido
à evidência de validação no contexto clínico (EVCC), no Hospital Universitário Onofre Lopes
(HUOL), em Natal/RN. A evidência de validação no contexto clínico envolveu quatro juízes
especialistas, que atuaram em duplas (pareados), avaliando 32 pacientes com úlceras venosas
no contexto clínico de alta complexidade. Os especialistas avaliaram os itens e categorias
quanto à pertinência e aplicabilidade do protocolo e propuseram sugestões de melhoria.
Utilizou-se o índice Kappa e Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para analisar as
respostas dos especialistas. O índice Kappa avalia a proporção de concordância, que varia de
98
"menos 1" a "mais 1"; quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os
observadores. Como critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os
juízes, sendo considerado um nível bom(13)
. O IVC foi calculado dividindo-se o número de
juízes que concordaram com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como
consenso, considerou-se o IVC ≥ 0,80(14)
. Tanto na evidência de validação de conteúdo,
quanto na evidência de validação no contexto clínico, os itens do protocolo que não atingiram
índices Kappa e IVC estabelecidos foram excluídos e alguns itens foram modificados ou
incluídos após sugestões dos juízes. As etapas do estudo estão esquematizadas na Figura 1.
Figura 1. Etapas do estudo. Natal/RN, Brasil, 2014
O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) (CAAE: 07556312.0.0000.5537).
EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO (EVC) (15 categorias e 91 itens)
Modificações nas categorias: anamnese; exames; verificações diversas (dor e edema);
características da úlcera; medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão e
qualidade de vida. K ≥ 0,61 e IVC ≥ 0,80
EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO NO CONTEXTO CLÍNICO (EVCC) (15
categorias e 73 itens)
Modificações nas categorias: anamnese; exames; verificações diversas (dor e pulsos);
tratamento cirúrgico da doença venosa crônica; prevenção de recidiva; referência e
contrarreferência. K ≥ 0,61
PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA CUIDADO À PESSOA COM ÚLCERA
VENOSA
REVISÃO DE LITERATURA (15 categorias e 108 itens) Categorias: dados sociodemográficos; anamnese; exames; verificações diversas;
característica da úlcera; cuidados com a área perilesional e lesional; medicamentos
relacionados ao tratamento da lesão; tratamento da dor; tratamento cirúrgico da DVC;
terapia compressiva; prevenção de recidivas (estratégias clínicas); prevenção de
recidivas (estratégias educativas); referência; contrarreferência; qualidade de vida.
99
Resultados
Os processos de evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no
contexto clínico permitiram o aprimoramento do protocolo proposto para o cuidado à pessoa
com úlcera venosa que, inicialmente, continha 15 categorias e 108 itens (Figura 2).
CATEGORIAS ITENS
Dados
sociodemográficos
Nome, nº do cartão SUS, nº do prontuário, referenciado, idade,
sexo, endereço, estado civil, nível de instrução,
profissão/ocupação, renda familiar, outros (descrever).
Anamnese
Quem realiza o curativo na semana, local de realização do
curativo na semana, local de realização do curativo no final de
semana, quem realiza o curativo no final de semana, doenças
crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo,
higiene pessoal, atividades durante o dia, repouso, sono, início da
1ª UV, tempo de UV atual, recidiva e fatores de risco.
Exames (solicitação/
realização/resultados)
Hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, urina
tipo I, índice tornozelo braço, eco doppler, flebografia,
plestimografia, biópsia (suspeita de infecção), outros (descrever).
Verificações diversas
Dor, pulsos pedial, tibial e poplíteo, edema, sinais de infecção,
índice de massa corpórea, pressão arterial, temperatura, pulso,
frequência respiratória, localização da lesão, outros (descrever).
Característica da úlcera
Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, área perilesional,
leito da lesão, frequência de troca, mensuração da úlcera no
decorrer do tratamento, outros (descrever).
Cuidados com a área
perilesional e lesional
Limpeza da área perilesional, produtos utilizados na área
perilesional, limpeza da lesão, indicação de cobertura, produtos
utilizados na área da lesão, outros (descrever).
Medicamentos
relacionados ao
tratamento da lesão
Antibiótico, flebotrópicos, outros (descrever).
Tratamento da dor Ausente, presente, medidas fisioterápicas, quais medidas
fisioterápicas, analgésicos, quais analgésicos, outros (descrever).
Tratamento cirúrgico da
doença venosa crônica
(DVC)
Indicação do tratamento cirúrgico, tipo de tratamento cirúrgico,
terapia compressiva após cirurgia, outros (descrever).
Terapia compressiva
Ausente, presente, qual terapia compressiva, aplicação da
compressão adequada, orientado uso de meias de compressão,
orientados repouso com pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés
da cama de 10-15 cm, orientados uso de exercícios de contração e
flexão da panturrilha e caminhadas, elevação dos membros
inferiores 30 min. antes da compressão, outros (descrever).
Prevenção de recidivas
(estratégias clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no
decorrer da vida, seguimento regular para monitorar as condições
da pele para recorrência, outros (descrever).
Prevenção de recidivas
(estratégias educativas)
Importância da adesão ao uso das meias de compressão, cuidados
com pele, prevenção de acidentes/traumas em MMII, orientação
para procura de assistência a sinais de possível solução de
100
continuidade da pele, encorajamento a mobilidade/exercícios,
elevação do membro afetado, outros (descrever).
Referência Ausente/presente, unidade origem, profissional, outros.
Contrarreferência Destino, resumo clínico, resultados de exames, diagnóstico,
conduta, outros (descrever).
Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ(15)
.
Figura 2. Composição do PUV (categorias e itens) construída a partir da revisão da literatura.
Natal/RN, Brasil, 2014
No processo de evidência de validação de conteúdo, os itens que obtiveram Kappa e
IVC insatisfatórios (K < 0,61 e IVC <0,80) e foram excluídos e/ou modificados segundo
sugestões dos especialistas pertenciam às categorias: anamnese; exames; verificações diversas
(dor e edema); características da úlcera; medicamentos em uso relacionados ao tratamento da
lesão; e qualidade de vida. Na etapa de evidência de validação no contexto clínico, os itens
que obtiveram Kappa insuficiente (K < 0,61), que foram excluídos e/ou alterados pelos juízes,
estavam nas categorias: anamnese; exames; verificações diversas (dor e pulsos); tratamento
cirúrgico da doença venosa crônica; prevenção de recidiva; referência; e contrarreferência.
Conforme Figura 3.
CATEGORIAS/ITENS SUGESTÕES ETAPA
Dados sociodemográficos
Religião Incluído EVC
Referenciado Transferido para categoria “Referência” EVCC
Anamnese
Doenças crônicas (doença
neurológica) Retirado EVC
Doenças crônicas (hanseníase) Retirado EVC
Doenças crônicas (episódio de dor
torácica) Retirado EVC
Doenças crônicas Retirar “quantidade de anos” EVCC
Medicamentos em uso atualmente Retirar “tempo de uso” EVCC
Atividades/dia Retirar “número de horas” EVCC
Fatores de risco Retirar “duração, recorrência e tempo” EVCC
Exames
Urina tipo I Retirado EVC
Plestimografia Retirado EVC
Flebografia Retirado EVC
Albumina Retirado EVCC
Verificações diversas
Dor Transferido para categoria “Avaliação e EVC
101
tratamento da dor”
Edema Incluir expressão “mensurar 10 cm acima
maléolo medial” EVC
Pulsos Incluir na avaliação “não aplicável devido à
lesão”. EVCC
Características da úlcera
Borda Modificado por “margem” EVC
Medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão
Anti-inflamatório Incluído EVC
Avaliação e tratamento da dor
Medidas fisioterápicas Modificado para “medidas não
farmacológicas” EVC
Dor
Transferido da categoria “verificações
diversas” EVC
Avaliação modificada de escala analógica (0
a 10) para “ausente” ou “leve” ou
“moderada” ou “intensa”
EVCC
Tratamento cirúrgico da DVC
Causa da doença (insuficiência
valvar) Retirado EVCC
Causa da doença (obstrução
venosa) Retirado EVCC
Tipo de cirurgia (método de
ligadura das perfurantes
insuficientes)
Retirado EVCC
Terapia compressiva
Orientação quanto ao repouso
com as pernas elevadas (2-4 h/dia)
e elevar pés da cama de 10-15 cm.
Retirado EVCC
Referência Avaliado apenas neste item, retirado da
categoria “Dados sociodemográficos” EVCC
Contrarreferência
Resultados de exames
Transformado no item “resumo clínico” EVCC Diagnóstico
Conduta
Qualidade de vida (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ)(15)
Avaliação mensal Modificado para avaliação trimestral EVC
Figura 3. Sugestões dos juízes na etapa de evidência de validação de conteúdo (EVC) e
evidência de validação no contexto clínico (EVCC). Natal/RN, 2014
Depois das etapas de evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no
contexto clínico, o Protocolo para Úlceras Venosas (PUV) foi validado com 15 categorias e
76 itens (Anexo).
102
Discussão
O diagnóstico clínico da doença venosa crônica e da úlcera venosa é realizado através
de anamnese e exame físico. Para tanto, deve-se conhecer a história clínica completa, com
ênfase para avaliação da lesão e de exames. Os exames importantes a serem realizados dizem
respeito a hemograma completo, glicemia em jejum, medição do índice tornozelo braquial
(ITB), biópsia na suspeita de infecção e eco-doppler colorido(1,8)
.
O exame físico deve ser direcionado para avaliação do paciente, do estado vascular e
das características das lesões. Na avaliação do paciente, é importante destacar os sinais vitais,
pulsos periféricos, doenças crônicas, medicamentos em uso, hábitos de vida, condições de
nutricionais e de higiene e fatores de risco para a DVC(1,16)
.
No estado vascular do paciente, além das doenças e fatores de risco para DVC,
destacam-se história da úlcera atual (início da primeira úlcera, tempo de lesão, recidivas),
medicamentos em uso para tratamento da lesão, tratamentos cirúrgicos e terapias
compressivas(1,7-9)
.
No que diz respeito aos medicamentos para tratamento da lesão, é importante ressaltar
que os antibióticos devem ser usados apenas nos casos de infecções e com a certificação de
resultados de culturas de tecido biopsiado, tendo em vista o grande número de pacientes que
desenvolvem resistência a esses medicamentos(12)
. Os flebotrópicos agem na macrocirculação,
melhorando o tônus venoso, e na microcirculação, diminuindo a hiperpermeabilidade capilar,
e podem ser uma alternativa para pacientes que apresentam dor e edema, no entanto
ressaltam-se a ação antinflamatória desses medicamentos, que pode interferir no processo
natural de reparação tecidual(17)
.
Quanto às características das lesões, estudos(1,7-10)
ressaltam a observância de
localização, profundidade, margens, leito, exsudato, área lesada e dor.
103
A avaliação e o registro da dor são passos fundamentais para o efetivo controle deste
sintoma. O alívio da dor é um direito do paciente e reflete uma assistência humanizada, além
de melhorar a qualidade de vida das pessoas com úlceras venosas. Há ainda estudos indicando
que o adequado controle da dor contribui também para a cicatrização das úlceras(18)
.
Apesar da relevância deste sintoma poucas pesquisas têm explorado a dor em
pacientes com UV(19)
. Entretanto, estudo internacional(18)
constatou que os pacientes que
faziam uso de terapia compressiva, que receberam orientação sobre o seu uso e sobre elevação
dos membros inferiores, apresentaram menor intensidade da dor e menor impacto nas
atividades diárias.
A assistência adequada às pessoas com úlceras venosas envolve atuação de uma
equipe multiprofissional, que se destaca por prestar atendimento na avaliação das lesões,
realização de curativos e encaminhamentos necessários, além de ações preventivas
(educativas e clínicas) para evolução favorável do processo de cicatrização e prevenção da
ocorrência de recidivas(20)
.
Autores afirmam(16)
que o sistema de referência e contrarreferência deve ser um fluxo
estruturado entre os serviços de saúde, uma vez que melhora a eficiência e eficácia da
assistência, minimizando falhas e lacunas no tratamento, atenuando as chances de recidiva.
Importante destacar, também, que a qualidade de vida das pessoas com UV é
comprometida em decorrência da dor, limitação física, afastamento das atividades de lazer e
laboral e esse fatores ainda podem ser agravados pela dificuldade de adesão ao tratamento,
contribuindo para a cronicidade das lesões, deteriorando ainda mais a QV(21)
. É fundamental
verificar a qualidade de vida destas pessoas a cada três meses, fator confirmado por revisão
sistemática da literatura(22)
sobre estudos de avaliação da QV que demonstraram resultados
significantes no período entre avaliações de três e seis meses.
104
A utilização de protocolo assistencial é importante para melhorar a qualidade da
assistência às pessoas com úlceras venosas, uma vez que facilita o fluxo de atendimento,
padroniza condutas entre os profissionais e traz confiança ao paciente. Além disso, torna-se
indispensável para o direcionamento das ações(23)
.Outro fator importante é a utilização do
protocolo proposto no contexto clínico, que pode apontar dificuldades e sugerir melhorias(24)
.
Conclusão
O Protocolo para Úlceras Venosas (PUV) validado em seu conteúdo e no contexto
clínico mostrou-se aplicável no serviço de alta complexidade. A implementação de um
protocolo para a assistência à pessoa com úlcera venosa é uma medida viável que auxilia na
orientação da equipe de saúde, nos serviços de alta complexidade, visando não só à
cicatrização da lesão como também ao restabelecimento da saúde integral do paciente.
Ressalta-se que novos estudos são necessários para avaliar o impacto clínico da
aplicação deste protocolo em outras unidades de saúde. Acredita-se que a utilização trará
benefícios para os pacientes, familiares e a equipe, uma vez que proporcionará padronização
na assistência. Além disso, a sua aplicabilidade tornará possível a adequação à realidade de
cada serviço de saúde.
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109
ANEXO
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nome:
Cartão SUS: Prontuário:
Idade: _____ anos Sexo: □ M □ F
Endereço:
Estado civil: □ Solteiro □ Separado/
divorciado
□ Casado/união
estável □ Viúvo
Escolaridade: _____ anos de estudo completos
Profissão/ocupação: Religião:
Renda familiar: _____ salários mínimos No de pessoas na casa:
ANAMNESE
Quem realiza o
curativo?
(S) Semana
(FS) Fim de semana
□ □ Enfermeiro
□ □ Aux./téc.
de enfermagem
□ □ Paciente
□ □ Cuidador
□ □ Outros Qual(is)?
Local de realização
do curativo:
(S) Semana
(FS) Fim de semana
□ □ Enfermeiro
□ □ Aux./téc.
de enfermagem
□ □ Paciente
□ □ Cuidador
□ □ Outros Qual(is)?
Doenças
crônicas:
□ Diabetes □ Cardiopatia □ Insuf. arterial □ Arteriosclerose
□ Insuf. venosa □ Hipertensão □ Outras: _____________________
Alergia: □ Não □ Sim Qual(is)?
Medicamentos em
uso atualmente:
Nome: Indicação: Dose/dia:
Nome: Indicação: Dose/dia:
Etilismo (E) /
Tabagismo (T)
□ □ Nunca □ □ Não Parou, há ___ anos
□ □ Sim Frequência: _____/dia Tipo: _______
Higiene pessoal: □ Adequada □ Inadequada
Atividade/dia: □ Atividades domésticas □ Atividades na ocupação
Repouso diário: □ Não □ Sim N
o de vezes/dia: Duração: ___/min.
□ Com elevação de MMII □ Sem elevação de MMII
Sono: _____ horas/dia Início da 1ª UV: ___ meses Tempo da UV atual: ___ meses Recidiva: ___ vezes
Fatores de risco:
□ História
familiar DVC □ Obesidade
□ Veias
varicosas
□ Cirurgia
venosa prévia
□ Multiparidade □ Flebite □ Massa
tumoral
□ Cirurgia ou
fratura perna
□ Atividades com longos
períodos de pé ou sentado □ História comprovada/sus-
peita de TVP
110
EXAMES
Hemograma completo Resultado:
Glicemia em jejum Resultado:
Índice Tornozelo Braço Resultado:
Biópsia (na suspeita de infecção) Resultado:
Eco Doppler Resultado:
VERIFICAÇÕES DIVERSAS
Pulsos: (P) Presente; (A) Ausente;
(NA) Não aplicável devido à lesão □ Pedial □ Tibial □ Poplíteo
Edema (mensurar 10 cm acima maléolo medial): □ Ausente □ Presente ___cm
Sinais de
infecção: □ Ausente □ Odor □ Exsudato
purulento □ Dor □ Febre □ Hiperemia
IMC
(Kg/m2):
□ Baixo peso
(< 18,5)
□ Eutrófico
(≥ 18,5 a 25,0)
□ Sobrepeso
(25,0 a < 30,0)
□ Obesidade
(≥ 30,0)
SSVV: PA: FR: P: T:
Localização da lesão:
Zona 1 (pé); Zona 2 (1/2 distal da perna e
tornozelo); Zona 3 (1/2 proximal da perna)
MID:
MIE:
CARACTERÍSTICA DA ÚLCERA
Grau: □ Grau 1 □ Grau 2 □ Grau 3 □ Grau 4
Exsudato
(tipo e
quantidade):
□ Seroso □ Serossanguinolento □ Purulento □ Piossanguinolento
□ Peq. (≤3gazes) □ Média ( >3 a 10gazes) □ Grande (>10gazes)
Odor: □ Ausente □ Discreto □ Presente
Margem: □ Delimitada □ Fina □ Elevada □ Regular
□ Com crosta □ Hiperemiada □ Macerada □ Outros: _____
Área
perilesional:
□ Íntegra □ Lipodermaesclerose □ Ressecada □ Macerada
□ Prurido □ Hiperpigmentada □ Eczema □ Hiperemiada
Leito da
lesão: □ Granulação □ Epitelização □ Fibrina Necroses:
□ isquêmica □ liquefativa
Mensuração
da úlcera:
Data: Largura: Comprimento: Área:
Data: Largura: Comprimento: Área:
CUIDADOS COM A LESÃO E ÁREA PERILESIONAL
Limpeza área
perilesional: □ Solução salina □ Antisséptico □ Outros: ___________________
Produtos
utilizados: □ Protetores de área □ Outros: ______________________
Limpeza do
leito da lesão: □ Solução salina □ Desbridamento □ Outros: _________________
Indicação de
cobertura:
□
Epitelização □ Granulação □ Desbridamento □ Infecção
Produtos usados na lesão: Trocas: ____vezes
111
MEDICAMENTOS EM USO RELACIONADOS AO TRATAMENTO DA LESÃO
Antibiótico: Nome: Dose/dia:
Flebotrópico: Nome: Dose/dia:
Anti-
inflamatório: Nome: Dose/dia:
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR
Dor: □ Ausente □ Leve □ Moderada □ Intensa
Medidas não farmacológicas:
Analgésicos: Nome: Dose/dia:
TRATAMENTO CIRURGICO DA DVC
□ Não □ Sim
Terapia compressiva após cirurgia: □ Não □ Sim. Qual(is)? ____________________
TERAPIA COMPRESSIVA
□ Não □ Sim. Qual(is)? ________________________
Aplicação compressão
adequada: □ Não □ Sim. Qual(is)? ________________________
Orientado uso de meias de compressão: □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
Orientados uso de exercícios de contração e
flexão da panturrilha e caminhadas: □ Não □ Sim. Qual(is)?__________
Elevação dos membros inferiores 30 min. antes
da compressão: □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
PREVENÇÃO DE RECIDIVAS (ESTRATÉGIAS CLÍNICAS)
Investigação venosa e cirúrgica □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
Terapia de compressão no decorrer da vida □ Não □ Sim. Qual(is)?__________
Seguimento regular para monitorar as condições
da pele para recorrência □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
PREVENÇÃO DE RECIDIVAS (ESTRATÉGIAS EDUCATIVAS)
Importância da adesão ao uso das meias de
compressão □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
Cuidados com a pele a sinais de possível solução
de continuidade da pele □ Não □ Sim. Qual(is)?__________
Prevenção de acidentes ou trauma em MMII □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
Orientação para procura precoce de assistência
especializada □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
Encorajamento a mobilidade e exercícios físicos □ Não □ Sim. Qual(is)?__________
Elevação do membro afetado quando imóvel □ Não □ Sim. Qual(is)? __________
REFERÊNCIA
Unidade de origem:
Especialista:
CONTRARREFERÊNCIA
Unidade de destino:
Resumo clínico (exames, diagnóstico e conduta):
112
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da análise dos estudos selecionados na literatura científica, observou-se a
importância de diversos aspectos para a assistência à pessoa com úlcera venosa, como:
avaliação do paciente e da lesão, cuidado com a ferida e a pele perilesional, indicação de
cobertura, uso de antibiótico e tratamento da dor, tratamento medicamentoso, melhoria do
retorno venoso e prevenção de recidiva, referência e contrarreferência e avaliação da
qualidade de vida da pessoa com úlcera venosa.
Com a finalidade de integrar esses aspectos aos cuidados às pessoas com UV,
pautados na integralidade, propõe-se a adoção de um protocolo assistencial, por acreditar-se
ser um recurso de grande valor para os profissionais, pacientes e familiares. Estudos
comprovam que a assistência mal conduzida pode acarretar prejuízos tanto físicos quanto
emocionais, em contrapartida, cuidados efetivos podem evitar complicações decorrentes
dessas lesões.
O processo de evidência de validação de conteúdo e no contexto clínico conferiu
validade, fidedignidade, confiabilidade e aprimoramento do protocolo, que inicialmente
contava com 15 categorias e 108 itens, passando a contar com 15 categorias e 76 itens, após
as validações.
Na evidência de validação de conteúdo, os itens que não atingiram índices Kappa
e IVC estabelecidos pertenciam às categorias: anamnese, exames
(solicitação/realização/resultados) e verificação da dor; além disso, foram sugeridas
modificações nas categorias: dados sociodemográficos, anamnese, verificação de edema,
características da lesão, medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão, dor e
qualidade de vida. Na evidência de validação no contexto clínico, os itens que obtiveram
Kappa e IVC insatisfatórios e onde foram solicitadas modificações estavam nas categorias:
anamnese, exames (solicitação/realização/resultados); verificação da dor e pulsos; tratamento
cirúrgico da DVC; prevenção de recidiva (estratégias clínicas); referência e contrarreferência.
Recomenda-se o uso de protocolo para acompanhamento da assistência à pessoa
com úlcera venosa no serviço de alta complexidade, no intuito de que o instrumento possa
estimular o profissional de saúde a melhorar o cuidado, como também avaliar a qualidade da
assistência prestada, conferindo-lhe um valor ético e metodológico no seu manuseio e, assim
melhorar a segurança do paciente e familiares.
Salienta-se que não se trata apenas de um protocolo, porém de um processo
avaliativo para cuidar de pessoas. Nesse sentido, os processos de avaliação devem utilizar
113
informações e medidas válidas, uma vez que se evita o risco de distorção da informação e do
comportamento dos profissionais, além de permitir o direcionamento das mudanças
necessárias ao processo de trabalho da equipe focada no contexto vivenciado.
Ao final do processo de evidência de validação de conteúdo e clínica, foi
elaborada a proposta de protocolo de cuidado sistematizado à pessoa com úlcera venosa
devidamente validada. Além da melhora esperada nas taxas de cicatrização e consequente
melhoria da qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa, espera-se que a padronização e
a assistência sistemática possam otimizar o tempo dos profissionais de saúde, bem como
consolidar o processo de trabalho multiprofissional, na perspectiva de integridade das ações.
A importância da construção do protocolo traz implicações teóricas, para a
academia, e prática para os serviços de saúde, com validação e avaliação de efetividade dos
resultados. Além disso, reforça-se a necessidade de construir, validar e aprimorar protocolos
de assistência que sejam operacionais, com clareza, objetividade e pertinência e que possam
contribuir para mudança da prática do cuidar em saúde.
Quanto às limitações deste estudo, aponta-se em relação à técnica de seleção dos
juízes desta pesquisa ter-se restringido à busca via plataforma Lattes, ressaltando-se que
poderia ter sido utilizada também a técnica snowball ou da “bola de neve”, em que a
amostragem pode ser ampliada com cadeias de referências ou cadeias de informantes.
No entanto, destaca-se que o uso do formulário via Google docs conferiu
praticidade e dinamismo na construção do instrumento, além de facilidade quanto ao envio
aos juízes, permitiu atingir especialistas em regiões distantes, com baixo custo, redução no
tempo de coleta e acompanhamento de cada resposta, agilizando, dessa maneira, a pesquisa.
Embora reconheçam-se as dificuldades deste método no que se refere à não devolução dos
instrumentos, após sucessivos contatos, bem como alguns dos juízes terem revelado que o
convite para participar da pesquisa caiu em sua caixa de spam, mostrou-se satisfatório e
contemporâneo no contexto das sociedades de conhecimento, tecnologia e inovação.
Os resultados deste estudo contribuem não apenas para a assistência mais
organizada e sistematizada por meio de protocolo, mas, também, propõem uma metodologia
para o desenvolvimento de instrumento, que pode ser extensível a outros procedimentos.
Conclui-se que o protocolo desenvolvido possui validade científica e possibilita assistência
sistematizada e de qualidade a pessoas com úlcera venosa.
114
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126
APÊNDICE A – Carta-convite enviada aos juízes
Prezado(a) Sr.(a),
O(a) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar, voluntariamente, da pesquisa intitulada
"Assistência clínica e aspectos relacionados à qualidade de vida das pessoas com úlcera
venosa na atenção primária e terciária: proposição, implementação e avaliação de protocolos".
Este estudo trata-se de uma pesquisa de Doutorado vinculada ao Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem (PGENF) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que
tem como pesquisador responsável (orientador) o Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres e as
doutorandas Daniele Vieira Dantas e Isabelle Katherinne Fernandes Costa, e objetiva analisar
a implementação de protocolo baseado nos fatores que influenciam a qualidade de vida das
pessoas com úlcera venosa na atenção primária e terciária de Natal/RN.
Nesta etapa o(a) Sr.(a) foi selecionado(a) via plataforma Lattes como juiz(a) para participar
da primeira rodada de validação do instrumento protocolo de assistência clínica e aspectos
relacionados à qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa na atenção primária e
terciária.
Este estudo poderá promover benefícios aos usuários, com possível cicatrização de suas
lesões; aos profissionais de enfermagem, com vistas a uma assistência de melhor qualidade; e
às instituições de saúde no tocante à possível diminuição dos custos com o tratamento de
lesões venosas. Vale ressaltar a possibilitar de favorecer a ampliação da produção científica e
a consequente renovação dos conhecimentos nesta área.
Ao acessar o instrumento, há a possibilidade de concordância/discordância em participar da
pesquisa. Caso aceite, ao assinalar a opção “concordo”, o(a) Sr.(a) está automaticamente
aceitando participar voluntariamente da pesquisa.
Além disso, em anexo, estamos encaminhando o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido referente ao estudo, que poderá ser assinado eletronicamente ou escaneado e, se
possível, encaminhado de volta.
Para acessar o instrumento, copie o link abaixo e cole no seu navegador da Internet:
https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dFRJUHQ0bTc4NnNjRHFETjEwM
Gg5X0E6MQ
Atenciosamente,
Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Caixa Postal 1524 - Campus Universitário, Lagoa Nova
127
CEP 59078-970 - Natal/RN – Brasil
E-mail: [email protected]
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1944547152815226
Isabelle Katherinne Fernandes Costa
Enfermeira, Mestre em Enfermagem,
Doutoranda do PPGEnf/UFRN, bolsista CAPES
E-mail: [email protected]
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/5903265312273525
Daniele Vieira Dantas
Enfermeira, Mestre em Enfermagem,
Doutoranda do PPGEnf/UFRN
E-mail: [email protected]
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/0404704679319143
128
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre Esclarecido dos juízes
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Caro(a) Juiz/especialista,
O objetivo deste é solicitar o seu consentimento para participar voluntariamente do
projeto de pesquisa intitulado "Assistência clínica e aspectos relacionados à qualidade
de vida das pessoas com úlcera venosa na atenção primária e terciária: proposição,
implementação e avaliação de protocolo”.
Justificativa e objetivos da pesquisa: Trata-se de uma pesquisa relevante, que tem nesta
etapa o objetivo de validar a proposta do protocolo para assistência às pessoas com
úlceras venosas atendidas na atenção primária e terciária de Natal/RN nos aspectos de
formatação, clínico, de conteúdo e operacional.
Este projeto justifica-se por trazer benefícios aos usuários do serviço atendidos em nível
primário e terciário de Natal, com possível cicatrização de suas lesões e melhoria da sua
qualidade de vida. Aos profissionais da saúde, com vistas a uma assistência de melhor
qualidade e sistematizada, e à instituição hospitalar, no tocante à possível diminuição dos
custos com o tratamento de lesões venosas. Vale ressaltar a possibilidade de favorecer a
ampliação da produção científica e a consequente renovação dos conhecimentos nesta área.
Desconfortos, riscos e benefícios: Os riscos associados à participação neste estudo são
mínimos, uma vez que a participação dos profissionais (enfermeiros, médicos e
fisioterapeutas) será apenas no preenchimento do instrumento de coleta de dados e não
serão realizados procedimentos invasivos. Todos os dados que obtivermos serão
guardados e manipulados em sigilo. Nós assumimos o compromisso de não
disponibilizarmos esses dados para terceiros.
As medidas de proteção para minimizar possíveis riscos serão a privacidade do
profissional, o sigilo absoluto acerca das informações recebidas e da sua identidade por
parte do pesquisador.
Benefícios: A utilização do protocolo proporcionará uma assistência sistematizada e de
qualidade para as pessoas com úlceras venosas, bem como sistematizará a assistência dos
129
profissionais de saúde, facilitando e organizando seu trabalho.
Participação voluntária: Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, podendo
recusar-se a fazer parte do mesmo ou interromper se julgar conveniente, sem prejuízo para
o andamento do trabalho de pesquisa.
Confidencialidade do estudo: Os registros da sua participação neste estudo serão
mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada pessoa, e somente o pesquisador
responsável e colaboradores terão acesso a estas informações. Se qualquer relatório ou
publicação resultar deste trabalho, a identificação do profissional não será revelada.
Resultados serão relatados de forma sumariada e a pessoa não será identificada.
Forma de acompanhamento: Durante e após o término da pesquisa você receberá toda a
assistência e acompanhamento por parte da equipe responsável pela pesquisa, podendo
entrar em contato com o Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres pelo telefone (84)
3215-3839 no Departamento de Enfermagem da UFRN, localizado no Campus
universitário, Lagoa Nova. Se algum dano ocorrer, decorrente da pesquisa, toda a
assistência lhe será assegurada pelo pesquisador e pela instituição.
Ressarcimento de despesas: Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação
na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite.
Comitê de Ética: Este projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, localizado na Praça do Campus Universitário,
Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP 59072-970, Natal/RN Telefone/Fax (84) 3215-3135.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Eu fui devidamente esclarecido quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos
aos quais serei submetido e aos possíveis riscos envolvidos. Estou de acordo em
participar voluntariamente no estudo, sendo que minha participação não implicará em
custos ou prejuízos, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social,
psicológico ou moral, sendo garantidos o anonimato e o sigilo dos dados referentes à minha
identificação.
O pesquisador responsável me garantiu disponibilizar qualquer esclarecimento
adicional que eu venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da
participação em qualquer momento, sem que a minha desistência implique em qualquer
prejuízo à minha pessoa ou minha família.
Assinatura do participante
130
Compromisso do investigador:
Eu discuti as questões acima com o(a) participante do presente estudo ou com seus
responsáveis legais. É minha convicção que o(a) participante entende os riscos, benefícios
e obrigações relacionados com este projeto.
Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
Data: / /
131
APÊNDICE C – Instrumento submetido aos juízes para evidência de validação de conteúdo.
Tela 1
Tela 2
147
APENDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pacientes
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Caro(a) senhor(a),
O objetivo deste é solicitar o seu consentimento para participar voluntariamente do
projeto de pesquisa intitulado "Assistência clínica e aspectos relacionados à qualidade de
vida das pessoas com úlcera venosa na atenção primária e terciária: proposição,
implementação e avaliação de protocolo”.
Justificativa e objetivos da pesquisa: Trata-se de uma pesquisa relevante, que tem nesta
etapa o objetivo de validar a proposta do protocolo para assistência às pessoas com
úlceras venosas atendidas na atenção primária e terciária de Natal/RN nos aspectos de
formatação, clínico, de conteúdo e operacional.
Este projeto justifica-se por trazer benefícios aos usuários do serviço atendidos em nível
primário e terciário de Natal, com possível cicatrização de suas lesões e melhoria da sua
qualidade de vida. Aos profissionais da saúde, com vistas a uma assistência de melhor
qualidade e sistematizada, e à instituição hospitalar, no tocante à possível diminuição dos
custos com o tratamento de lesões venosas. Vale ressaltar a possibilidade de favorecer a
ampliação da produção científica e a consequente renovação dos conhecimentos nesta área.
Desconfortos, riscos e benefícios: Os riscos associados à participação neste estudo são
mínimos, uma vez que a participação dos pesquisados será apenas de responder ao
instrumento de coleta de dados e não serão realizados procedimentos invasivos. Todos os
dados que obtivermos serão guardados e manipulados em sigilo. Nós assumimos o
compromisso de não disponibilizarmos esses dados para terceiros.
As medidas de proteção para minimizar possíveis riscos serão a privacidade do participante,
o sigilo absoluto acerca das informações recebidas e da sua identidade por parte do
pesquisador.
Benefícios: A utilização do protocolo proporcionará uma assistência sistematizada e de
qualidade para as pessoas com úlceras venosas, bem como sistematizará a assistência dos
profissionais de saúde, facilitando e organizando seu trabalho.
Participação voluntária: Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, podendo
recusar-se a fazer parte do mesmo ou interromper se julgar conveniente, sem prejuízo para
o andamento do trabalho de pesquisa.
148
Confidencialidade do estudo: Os registros da sua participação neste estudo serão
mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada pessoa, e somente o pesquisador
responsável e colaboradores terão acesso a estas informações. Se qualquer relatório ou
publicação resultar deste trabalho, a identificação do participante não será revelada.
Resultados serão relatados de forma sumariada e a p e s s o a não será identificada.
Forma de acompanhamento: Durante e após o término da pesquisa o(a) Sr.(a) receberá
toda a assistência e acompanhamento por parte da equipe responsável pela pesquisa,
podendo entrar em contato com o Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres pelo telefone
(84)3215-3839 no Departamento de Enfermagem da UFRN, localizado no Campus
universitário, Lagoa Nova. Se algum dano ocorrer, decorrente da pesquisa, toda a
assistência lhe será assegurada pelo pesquisador e pela instituição.
Ressarcimento de despesas: Se o(a) Sr.(a) tiver algum gasto que seja devido à sua
participação na pesquisa, será ressarcido, caso solicite.
Comitê de Ética: Este projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte localizado na Praça do Campus
Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP59072-970, Natal/RN
Telefone/Fax (84)3215-3135.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Eu fui devidamente esclarecido(a) quanto aos objetivos da pesquisa, aos
procedimentos aos quais serei submetido(a) e aos possíveis riscos envolvidos. Estou de
acordo em participar voluntariamente no estudo, sendo que minha participação não
implicará em custos ou prejuízos, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico,
social, psicológico ou moral, sendo garantidos o anonimato e o sigilo dos dados referentes à
minha identificação.
O pesquisador responsável me garantiu disponibilizar qualquer esclarecimento
adicional que eu venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da
participação em qualquer momento, sem que a minha desistência implique em qualquer
prejuízo à minha pessoa ou minha família.
Assinatura do participante
149
Compromisso do investigador:
Eu discuti as questões acima com o(a) participante do presente estudo ou com seus
responsáveis legais. É minha convicção que o(a) participante entende os riscos, benefícios
e obrigações relacionados com este projeto.
Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
Data: / /