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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Avaliação do desempenho motor e movimentos generalizados em
prematuros de baixo peso submetidos ao Método Canguru
Gentil Gomes da Fonseca Filho
Natal 2018
GENTIL GOMES DA FONSECA FILHO
Avaliação do desempenho motor e movimentos generalizados em
prematuros de baixo peso submetidos ao Método Canguru
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia linha de
pesquisa Avaliação e intervenção nos Sistema
Nervoso e Musculoesquelético.
Orientadora: Prof.ª. Drª. Ana Raquel Rodrigues Lindquist
Natal 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde -
CCS
Fonseca Filho, Gentil Gomes da.
Avaliação do desempenho motor e movimentos generalizados em prematuros
de baixo peso submetidos ao Método Canguru / Gentil Gomes da Fonseca Filho. - 2018.
73f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist.
Coorientadora: Profa. Dra. Silvana Alves Pereira.
1. Desenvolvimento Infantil - Dissertação. 2. Recém-nascido Prematuro -
Dissertação. 3. Método Canguru - Dissertação. I. Lindquist, Ana Raquel
Rodrigues. II. Pereira, Silvana Alves. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 159.922-053.2
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Profa. Dra
Ana Raquel Rodrigues Lindquist
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Avaliação do desempenho motor e movimentos generalizados em
prematuros de baixo peso submetidos ao Método Canguru
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª. Drª. Ana Raquel R. Lindquist (Presidente – UFRN)
Prof.ª. Drª. Claudia Rodrigues Sousa Maia (Membro interno à instituição –
UFRN)
Prof.ª. Drª. Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga (Membro externo à
instituição – UEGO)
Aprovada em ___/___/_____
Dedicatória
A Deus, a minha família, meus amigos e
meus mestres, por todo apoio, incentivo e companheirismo.
Agradecimentos
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, presente sempre em
minha vida, me dando força e esperança e mostrando que tudo na vida, tem
seu tempo.
Em seguida, agradecer a minha família, em especial, minha mãe e meus
irmãos, que acreditam muito mais em mim, do que eu mesmo. São a minha
fortaleza, meus exemplos e me aguentam sempre.
As minhas orientadoras, Silvana e Raquel, por serem minhas guias na
ciência e no amor pela pediatria. Agradeço por cada palavra, incentivo e
conselho.
Aos meus amigos, que ouviram meus lamentos, riram e choraram
comigo, perdoaram minhas ausências e se fizeram presente mesmo quando
longe. Aqui incluo o anexo, a máfia da fisio, apartamento 303, ex residentes e
Trio A1.
Aos meus colegas de mestrado, que sofreram junto comigo nas
disciplinas e coletas e que continuam caminhando ao meu lado. Em especial
Thayla, Tacito, Lorena, Diego, Vinicius, Isaira e Isabelle.
A equipe médica da Maternidade Escola Januário Cicco, onde nomeio
Dra Nívia, este exemplo de pediatra, que me ajudaram e me abraçaram como
membro da equipe no cuidado com esses bebês.
A equipe de fisioterapeutas e residentes da Maternidade Escola Januário
Cicco, que foram meu suporte e meu divertimento nas palavras de apoio,
risadas e favores realizados.
Ao LIAM, melhor laboratório de todos, pelo acolhimento e apoio. Como é
bom estar no meio de tanta gente boa. Em especial agradeço as minhas
meninas que entraram junto comigo e trabalharam de domingo a domingo nos
corredores daquela maternidade. Um pedaço de vocês está aqui.
Aos meus colegas e amigos de trabalho do Instituto Santos Dummont e
da UTI neonatal da Promater por me aguentarem e entenderem meus atrasos,
mudanças de humor e trocas de plantão e turnos.
E por último, as famílias que aceitaram participar e ficavam ansiosas
pelas nossas visitas e orientações. Acompanhar cada grama conseguida e vê o
sorriso de vocês foi a maior aprovação.
LISTA DE ABREVIATURAS
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CNS Conselho Nacional de Saúde
MC Método Canguru
MG Movimentos Generalizados
RN Recém-Nascido
RNPT Recém-nascidos prematuros
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIMP Test of Infant Motor Performance
UFRN Universidade Federal Do Rio Grande do Norte
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
RESUMO 16
1. Introdução 20
2. Objetivos 26
2.1 Objetivo Geral 27
2.2 Objetivos específicos 27
3. Hipótese 28
4. Metodologia 30
4.1 Delineamento e local do estudo 31
4.2 População e amostragem 31
4.2.1 Critérios de inclusão 31
4.2.2 Critérios de exclusão 31
4.3 Considerações éticas 32
4.4 Instrumentos de Avaliação 32
4.4.1 Ficha de avaliação 32
4.4.2 Ficha de acompanhamento 32
4.4.3 Avaliação qualitativa dos movimentos generalizados (Método Prechtl) 32
4.4.4 Test of Infant Motor Performance (TIMP) 33
4.5 Intervenção 33
4.5.1 Método Canguru 33
4.6 Procedimentos de avaliação 34
4.7 Análise Estatística 36
5. Resultados e Discussão 37
5.1 Artigo 39
6. Considerações Finais 14
Referências Bibliográficas 16
APÊNDICES 24
ANEXOS 31
PREFÁCIO
O presente documento apresenta a dissertação elaborada pelo
mestrando Gentil Gomes da Fonseca Filho, de acordo com as normas do
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, visando a obtenção do título de Mestre. Esta dissertação foi
desenvolvida sob a orientação da Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist.
A estrutura da dissertação compreende os tópicos descritos a seguir; 1.
Introdução, que compreende o referencial teórico e a problematização de
embasamento do estudo; 2. Objetivos, onde são apresentados o objetivo geral
do estudo e os objetivos específicos; 3. Metodologia que descreve os
materiais e métodos adotados no estudo; 4. Resultados e Discussão que está
estruturado na forma de um artigo científico produzido a partir da análise dos
dados coletados. O artigo está redigido na língua portuguesa e formatado de
acordo com as normas da revista científica a qual será submetido, mediante as
considerações da banca examinadora. Em seguida, são apresentadas as
conclusões e as considerações finais deste estudo, apontando as principais
implicações dos achados, limitações e sugestões para futuras pesquisas. As
referências utilizadas foram organizadas e formadas de acordo com as normas
estabelecidas pelo padrão Vancouver. Por fim, encontram-se anexados os
documentos utilizados durante a coleta de dados e termos.
RESUMO
Introdução: O Método Canguru, implementado por muitos países em
desenvolvimento, é uma estratégia de melhora na assistência neonatal. Este
método busca a organização dos sistemas fisiológicos imaturos do prematuro
de baixo peso, através da inserção dos pais no cuidado ao bebê e da posição
canguru. Apesar dos benefícios já elencados desde do seu desenvolvimento,
pouco se sabe sobre os padrões motores e os movimentos generalizados dos
prematuros submetidos a este método. Objetivo: Avaliar o desempenho motor
e os movimentos generalizados dos prematuros de baixo peso submetidos ao
Método Canguru. Métodos: Trata-se de um estudo transversal exploratório,
realizado com bebês nascidos com idade gestacional de 33,18 (± 2,19)
semanas e peso de 1778,87 (±300,67), submetidos ao MC. Os bebês foram
acompanhados durante a internação hospitalar, média de dias 19,30 (±10,74),
a fim de coletar dados referentes a variáveis clínicas pré-natais, perinatais e
pós-natais e o tempo de posição canguru diário feito pelos cuidadores. Foram
avaliados, após a alta, na primeira consulta da terceira etapa do MC, com idade
de 38,26 (±1,87) semanas. O desempenho motor foi avaliado pelo Test Infant
of Motor Performance e os movimentos espontâneos pelo Método Prechtl.
Resultados: A prevalência de desempenho motor atípico foi de 21,7% e de
movimentos generalizados alterados foi de 39,1%. A análise mostrou baixa
concordância entre os dois instrumentos e um maior tempo de internação para
os bebês com desempenho motor típico (p=0,01). Conclusão: No presente
estudo foi observado que apesar do MC, foram encontradas taxas de
movimentos generalizados e desempenho motor atípicos, ressaltando a
importância do uso de instrumentos padronizados no acompanhamento dos
prematuros, como o TIMP e GM.
Palavra Chave: Desenvolvimento Infantil, Recém-nascido prematuro, Método
Canguru.
ABSTRACT
Introduction: The Kangaroo Method, implemented by many developing
countries, is a strategy for improving neonatal care. This method seeks to
organize the immature physiological systems of low weight premature infants
through the insertion of parents into the responsibility of the baby and the
kangaroo position. Despite the benefits already mentioned since its
development, little is known about the motor patterns and the generalized
movements of premature infants undergoing this method. Objective: To
evaluate the motor performance and the generalized movements of low birth
weight preterm infants submitted to the Kangaroo Method. Methods: This was
an exploratory cross-sectional study of 33.18 (± 2.19) weeks old babies born
with gestational age and 1778.87 (± 300.67), submitted to MC. The infants were
followed during hospital stay, mean of 19.30 (± 10.74) days, in order to collect
data regarding prenatal, perinatal and postnatal clinical variables and the daily
kangaroo position time made by caregivers. After the discharge, they were
evaluated at the first visit of the third stage of CM, with a mean age of 38.26 (±
1.87) weeks. The motor performance was evaluated by the Infant Performance
Test of Motor Performance and the spontaneous movements by the Prechtl
Method. Results: The prevalence of atypical motor performance was 21.7%
and of generalized abnormalities was 39.1%. The analysis showed low
agreement between the two instruments and a longer hospitalization time for
infants with typical motor performance (p = 0.01). Conclusion: In the present
study it was observed that despite MC, atypical motorized movement and motor
performance rates were found, emphasizing the importance of the use of
standardized instruments in the monitoring of preterm infants, such as TIMP
and GM.
Key Words: Child Development, Infant, premature, Kangaroo-mother Care
Method
1. Introdução
A Organização Mundial de Saúde relata que, a cada ano, nascem quase
15 milhões de recém-nascidos prematuros (RNPT) com menos de 37 semanas,
e destes, aproximadamente, 1 milhão vai a óbito no primeiro ano de vida1. Nas
últimas duas décadas, a taxa de mortalidade infantil no Brasil apresentou uma
redução de 2/32, mas mesmo assim, o país ainda está entre os 10 países com
maiores índices de morte3.
A prematuridade é a principal causa dessas mortes3 e o baixo peso ao
nascer, o principal preditor de mortalidade neonatal e infantil4. Os avanços na
assistência neonatal permitiram maior taxa de sobrevivência desta população,
porém ao custo do aumento de morbidades5. Ao contrário do ambiente uterino,
que oferece uma série de estímulos sensoriais sobre os sistemas vestibular,
tátil e auditivo, trazendo benefícios ao desenvolvimento fetal, as unidades de
terapia intensiva neonatais (UTIN), apresentam problemas como alto nível de
ruído, não diferenciação do ciclo dia/noite e manuseio excessivo, os quais
podem ser danosos ao recém-nascido prematuro (RNPT) devido a imaturidade
dos sistemas e órgãos6.
O desenvolvimento imaturo dos sistemas e órgãos, necessários para dar
suporte à vida extra-uterina, eleva o risco de alterações observadas durante o
desenvolvimento da criança7–9, que são maiores ao passo que a idade
gestacional vai diminuindo10. Quando o nascimento ocorre entre a 24° e 36°
semanas, o desenvolvimento natural do cérebro é interrompido. Isto contribui
negativamente para o processo de desenvolvimento global, pois é durante a
segunda metade da gestação que ocorrem os processos mais importantes para
a formação das vias neurais, como a formação das vias tálamo-corticais,
maturação da linhagem oligo-dendroglial e início da mielinização. Além disso,
nos primeiros dias de vida o sistema neurológico se rearranja e se adapta ao
meio extrauterino11.
Atrelado ao sistema neurológico imaturo, o RNPT podendo apresentar, ao
nascimento, hipotonia favorecendo a postura em extensão e dificultando o
padrão flexor, o que pode ser agravado devido ao tamanho das incubadoras e
à ação da gravidade6. Quando nascem abaixo de 32 semanas de idade
gestacional correm risco de atraso motor; 40-50% evoluem com atraso motor
leve e 10 a 15% apresentam maior risco de Paralisia Cerebral12.
A prematuridade pode, também, causar alterações comportamentais,
psicossociais e de coordenação13–17. Estudos relatam que os RNPT
apresentam mais chances de desenvolverem problemas na linguagem
receptiva e expressiva, como também desordens de caráter motor grosso e
fino, afetando-as futuramente nas interações sociais e na aprendizagem18,19.
1.1 Método Canguru
Como forma de diminuir os índices de morbimortalidade dos prematuros,
o Ministério da Saúde adotou políticas de humanização à assistência materno-
infantil, dentre as quais destacamos a Norma de Atenção Humanizada ao
Recém-Nascido de Baixo Peso: Método Canguru, implementada no ano de
199920,21.
O Método Canguru (MC) foi desenvolvido como alternativa para os
cuidados convencionais em 1978 por Rey e Martinez, no instituto Materno
Infantil em Santa Fé de Bogotá, Colômbia. Baseado na Teoria Síncro-Ativa do
Desenvolvimento (TSAD), este método visa, através da inserção da família nos
cuidados do bebê e o contato pele a pele dos pais com o bebê, a regularização
dos sistemas envolvidos com a maturação do recém-nascido 21.
De acordo com a TSAD, o desenvolvimento do feto se dá através do
crescimento sequenciado de subsistemas, iniciando pelo sistema autônomo e
finalizando pelos sistemas de atenção e interação, em um processo de
retroalimentação continua. Estes, apresentam funções diferentes e são
necessários para o bom desenvolvimento do recém-nascido22.
No recém-nascido termo, os subsistemas, funcionam de forma
harmoniosa, pois todos atingem um bom amadurecimento, distribuindo a carga
de funcionamento entre eles, de forma homogênea, e possibilitando a boa
interação e o bom desenvolvimento do bebê22. Quando nasce um RNPT, no
entanto, este amadurecimento não ocorre de forma simples.
Na prematuridade, a divisão de “energia” entre os subsistemas se distribui
de uma forma diferente; o gasto energético, que até então era homogêneo
entre os subsistemas, passa a favorecer os sistemas responsáveis pelo
funcionamento vital do corpo, demandando mais trabalho para o sistema
autônomo e para o sistema motor, dificultando o bom funcionamento dos
demais21,22.
O funcionamento destes subsistemas sofre também influência do meio
extrauterino. Em um momento de estímulo ou estresse, como ocorre na
Unidade de Terapia Intensiva, por exemplo, o prematuro pode responder com
outro sistema, demandando mais energia do que sistema autônomo e motor,
podendo causar alguma alteração no estado desse RN21,22. Em contrapartida, o
inverso é verdadeiro: quando provocamos uma diminuição de esforço em um
desses sistemas, influenciamos positivamente os outros. Uma vez organizados,
os sistemas passarão a ser estimulados de forma adequada, beneficiando a
interação do RN com o meio e influenciando diretamente o desenvolvimento do
seu cérebro21.
Preconizando esta organização dos subsistemas, o MC dividiu a
assistência ao recém-nascido prematuro de baixo peso, em três etapas. A
primeira, possibilita o contato inicial dos pais com equipe da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e RNPT; a segunda, o contato pele a pele
na posição do canguru em uma enfermaria, onde o binômio mãe-filho estão
internados juntos e a terceira etapa, acompanhamento familiar ambulatorial23.
O contato da pele dos pais com o bebê, gera uma regularização da
frequência cardíaca e respiratória, melhora do sono, redução do estresse,
prevenção de infecções, redução do período de internação neonatal, aumento
do ganho de peso e das taxas de aleitamento materno e melhora o crescimento
físico24–29.
Apesar de vários estudos terem apontado os benefícios do MC26–33, há,
ainda, uma carência de pesquisas quanto ao efeito desse método e desfechos
neurocomportamentais e do neurodesenvolvimento.
Em sua terceira etapa, o MC, preconiza que seja feita a avaliação do
desenvolvimento motor e cognitivo durante o acompanhamento ambulatorial,
pelo menos a cada trimestre, com instrumentos padronizados, porém poucos
são os estudos que descrevem este seguimento21. Em duas revisões recentes,
que analisaram os benefícios do MC, pouco foi descrito sobre a influência do
método no desenvolvimento motor, cognitivo e sua repercussão nos
movimentos generalizados34,35.
1.2 Avaliação do padrão motor e dos movimentos generalizados
A posição canguru, caracterizada pelo posicionamento do recém-nascido
em contato pela a pele, na posição vertical, junto ao peito dos pais21 é
estimulada a partir do momento que o bebê tem estabilidade clínica suficiente
para ir para os braços da mãe e é mais intensificada na segunda etapa do
método21. Um estudo que avaliou os movimentos generalizados antes e após a
prática da posição canguru, não observou diferença entre o padrão dos
movimentos espontâneos imediatamente após a posição36.
Silva e colaboradores, 2016, avaliaram o neurocomportamento entre
prematuros que foram submetidos ao método canguru, com idade entre 36 e 41
semanas de idade gestacional corrigida e observaram que os bebês expostos
ao Método Canguru, por pelo menos 7 dias, apresentaram movimentos mais
suaves e harmoniosos, de maiores amplitudes, maior atenção e orientação
frente à estímulos externos e menos respostas assimétricas37.
Também foram vistas alterações positivas na ativação muscular. Diniz e
colaboradores, 2013, mostrou aumento da atividade eletromiográfica dos
músculos dos membros superiores dos prematuros submetidos a posição
canguru, mesmo 96 horas após a permanência do bebê, na posição canguru.
Este resultado sugere que a posição traz alterações musculares, favorecendo o
padrão flexor38. Além disso, outros pesquisadores ressaltaram o efeito positivo
regulatório da posição canguru em prematuros39.
Apesar do MC incentivar o uso de instrumentos padronizados para
avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor dos prematuros durante o seu
acompanhamento, ainda são incipientes as informações sobre os efeitos desse
método no neurodesenvolvimento.
Em 2017, Novak e colaboradores recomendam a avaliação de
Movimentos Generalizados (MG) e o Test of Infant Motor Performance (TIMP)
como ferramentas relacionadas com lesão neurológica e atraso no
desenvolvimento motor, quando avaliadas aos 3 e 4 meses de idade
gestacional corrigida (IGC)40. o TIMP foi desenvolvido para identificar atraso
motor em bebês com idade entre 34 semanas de IGC até quatro meses de
idade pós-termo. Em sua composição são consideradas as influências da
maturação neurológica da criança, do ambiente, da força da gravidade e da
postura do desenvolvimento motor 6.
Outro instrumento utilizado para avaliar os movimentos do bebê é o
Método Prechtl, que avalia os movimentos generalizados, classificando-os
como movimentos de contorção (writhing) e movimentos de agitação (fidgety).
Estes movimentos são observados desde a vida fetal precoce até a metade do
primeiro ano de vida, antes do surgimento dos padrões antigravitacionais e
primeiros movimentos intencionais. Os MG são complexos, envolvem o corpo
todo, variam em intensidade, força e velocidade, apresentando fluência e
elegância; são frequentes e com duração relativamente prolongada, a ponto de
permitirem sua observação41.
Para ambos os testes, a movimentação dos bebês é importante6,42 e
sabe-se que o comportamento motor de controle de cabeça, tronco e membros
do prematuro é afetado pela força da gravidade e pelos estímulos recebidos na
vida extrauterina 42, influenciando os padrões de movimento generalizados e o
desempenho motor das crianças6,42.
Desta forma, considerando que os instrumentos MG e TIMP, conseguem
acompanhar o prematuro nas três etapas do MC, por apresentarem bons níveis
de sensibilidade e especificidade para lesão neurológica e avaliação do recém-
nascido ainda na idade pré-termo, e que existem poucos estudos que avaliam
os padrões de movimento do bebê prematuro, este estudo tem como objetivo
avaliar o padrão motor e dos movimentos generalizados em prematuros de
baixo peso na terceira etapa do Método Canguru.
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral
• Avaliar o desempenho motor e os movimentos generalizados em
prematuros de baixo peso submetidos ao Método Canguru.
2.2 Objetivos específicos
● Traçar o perfil dos recém-nascidos prematuros submetidos ao MC;
● Avaliar a relação das variáveis clínicas com o desempenho motor e
dos movimentos generalizados dos prematuros submetidos ao MC;
● Avaliar a relação entre o tempo de posição canguru e o
desempenho motor e dos movimentos generalizados nos
prematuros submetidos ao MC.
3. Hipótese
O Método Canguru favorece o desenvolvimento do desempenho motor e
os movimentos generalizados típicos das crianças prematuras submetidas ao
método.
4. Metodologia
4.1 Delineamento e local do estudo
Trata-se de um estudo transversal, realizado entre julho de 2017 e
dezembro de 2017, com recém-nascidos prematuros internados na
Maternidade Escola Januário Cicco da cidade de Natal/RN.
4.2 População e amostragem
Recém-nascidos, abaixo de 37 semanas de gestação, nascidos entre
os meses de julho e novembro de 2017, com peso abaixo de 2,500kg e
submetidos ao MC, participaram deste estudo através de convite direto aos
pais ou responsáveis durante a primeira semana de internação, seja na
Unidade de Terapia Intensiva ou na Enfermaria Canguru. A participação no
projeto foi voluntária e a amostragem por conveniência. Após o convite,
aqueles que aceitaram participar, assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido em duas vias (APÊNDICE 1), previamente aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa das instituições executoras.
4.2.1 Critérios de inclusão
● RNs nascidos abaixo de 37 semanas de gestação, de acordo com a
ultrassonografia ou data da última menstruação;
● Nascer na Maternidade Escola Januário Cicco;
● Peso de nascimento inferior a 2500 Kg.
● Não apresentar cardiopatia congênita e malformações genéticas;
● Não apresentar infecções congênitas (toxoplasmose, sífilis, rubéola,
citomegalovírus e herpes simples);
● Ser submetido ao MC desde da primeira semana de vida.
4.2.2 Critérios de exclusão
● Hemorragia intraventricular grau III e IV, sendo o diagnóstico realizado
depois do início da adesão do RN ao estudo;
● Desistência por parte dos responsáveis;
4.3 Considerações éticas
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com parecer de Número
1.876.007, respeitando os aspectos éticos relativos à pesquisa com sujeitos
humanos, conforme a Resolução 466/12 e suas complementares. Todos os
pais e responsáveis que se disponibilizaram a participar assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 1). O Termo de
Autorização de Registro e Exibição de Imagem foram apresentados juntamente
com o Termo de Conhecimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 2).
4.4 Instrumentos de Avaliação
O protocolo de avaliação proposto pelo estudo foi aplicado a todos os
sujeitos da amostra.
4.4.1 Ficha de avaliação
Inicialmente, uma ficha de avaliação foi preenchida com dados
socioeconômicos, antropométricos, clínicos e do nascimento do bebê. Os
dados foram coletados por meio da consulta ao prontuário e entrevista com a
mãe. (APÊNDICE 3).
4.4.2 Ficha de acompanhamento
A ficha de acompanhamento (APÊNDICE 4) foi preenchida por
entrevistadores que, diariamente, questionavam às mães sobre o tempo
aproximado que elas praticavam a posição canguru por dia.
4.4.3 Avaliação qualitativa dos movimentos generalizados (Método Prechtl)
A avaliação dos movimentos generalizados foi realizada durante a primeira
consulta da terceira etapa do MC. Esta etapa é caracterizada pelo
acompanhamento ambulatorial iniciado após a alta21.
A rotina implementada pela Maternidade Escola, onde foram realizadas as
coletas, é que a primeira consulta da terceira etapa seja antes de completar
quinze dias após a alta e ocorre no ambulatório do seguimento.
Os vídeos foram gravados com as crianças acordadas em uma superfície
estável e confortável e apenas de fraldas, na posição de decúbito dorsal
durante 1 minuto.
Os vídeos foram analisados separadamente por dois avaliadores que não
participaram da coleta. O nível de concordância entre os avaliadores (kappa) foi
de 0,727. Os vídeos que houveram discordância foram avaliados por um
terceiro avaliador. Os movimentos generalizados foram classificados em
movimentos normais, repertório pobre (poor repertoire), sincronizado limitado
(cramped-synchronised) e caótico (chaotic) de acordo com o modelo descrito
por Prechtl43.
4.4.4 Test of Infant Motor Performance (TIMP)
A avaliação do TIMP foi realizada durante a primeira consulta da terceira
etapa do MC. O teste foi aplicado por um único avaliador. Durante a avaliação,
o bebê deveria estar nos estados 3,4 ou 5 de Brazelton44, vestindo apenas
fralda e deitado em superfície firme em temperatura ambiente.
O teste era iniciado pelos itens observados, analisando sua movimentação
espontânea e, em seguida, eram testados os itens eliciados, sendo repetido até
três vezes cada item, levando em consideração apenas a melhor resposta para
cada pontuação. Era pontuado 1 para a resposta motora presente e 0 para a
resposta motora ausente.
O cálculo do escore bruto do teste foi feito com base na soma dos valores
obtidos nos itens da escala. Sendo ao final classificado o desenvolvimento com
típico ou atípico6.
4.5 Intervenção
4.5.1 Método Canguru
O MC inicia-se, sempre que possível, antes do nascimento, em mães de
alto risco, realizando um acolhimento e empoderamento dessas famílias
durante o pré-natal. Após o nascimento, quando há a necessidade da ida e
permanência do RN na UTIN, é dada uma atenção aos país no sentido de
estimulá-los à lactação e aos cuidados dos seus bebês, bem como orientá-los
sobre o estado do bebê e seu desenvolvimento. A primeira etapa começa com
o contato pele a pele com o toque, progredindo para a posição canguru, que
consiste no contato pele a pele na posição vertical junto ao peito dos pais ou de
outros familiares. Uma vez possível a posição canguru é proposta e se aceita,
realizada21.
Em seguida, com a estabilidade da criança e o ganho de peso regular
inicia-se a segunda etapa do método. Nesse período, a posição canguru é
realizada pelo período que ambos acharem seguro e agradável. A posição
canguru é caracterizada pelo posicionamento do recém-nascido vestido com
roupas leves, deitado de bruços verticalmente contra o peito do adulto com os
membros flexionados.
Uma vez o bebê recebendo alta, a terceira etapa acontece. Nesta etapa, o
acompanhamento ambulatorial criterioso do RNPT e de sua família é exigido,
onde são realizadas consultas periódicas até o prematuro completar 2,500kg e
recomenda-se que após esse período sejam realizadas outras consultas com
períodos mais espaçados21.
4.6 Procedimentos de avaliação
A coleta foi iniciada através da seleção da amostra, que se dava após a
verificação dos critérios de elegibilidade nos prontuários. Em seguida, os pais
dos RNs incluídos eram esclarecidos quanto aos objetivos e procedimentos da
pesquisa e os que aceitavam participar assinavam o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, conforme preconiza a resolução 466/12 e suas
complementares, que trata sobre as pesquisas que envolvem seres humanos,
do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Dado o consentimento, os pais ou responsáveis eram orientados sobre o
MC e na primeira semana de internação, iniciava-se o preenchimento da ficha
de avaliação e de acompanhamento clínico (APENDICE 3). Ao entrar na
segunda etapa do método, diariamente um pesquisador ia perguntando
individualmente a cada responsável quanto tempo o bebê passou na posição
Procedimentos da Coleta
Nascimento do recém-nascido Idade Gestacional (<37 semanas)
Peso do Nascimento (<2500g)
Preenchimento da ficha de avaliação e assinatura do TCLE
Preenchimento das horas diárias da posição canguru
RNTP alocado na UTIN ou Enfermaria Canguru
RNTP alocado na Enfermaria Canguru
Tipo de Avaliação
Avaliação com a TIMP e o MG 1° Consulta no ambulatório pós-alta
Unidade de Acompanhamento
canguru no dia anterior (APENDICE 4). Desta forma, tanto os que estiverem na
UTIN e os da enfermaria eram iniciados na coleta.
A segunda parte da avaliação ocorreu na terceira etapa do Canguru,
quando o RNPT retornava ao ambulatório do hospital para a consulta com o
médico. Neste momento, eram realizados os dois testes, TIMP e o MG. A idade
corrigida era calculada descontando da idade cronológica as semanas que
faltaram para a idade gestacional atingir 40 semanas. Os procedimentos da
coleta estão esquematizados na figura 1. Após as análises, os lactentes foram
classificados em típicos e atípicos.
Figura 1 – Fluxograma dos procedimentos da coleta
Timp: Test Infant of Motor Performance; MG: Movimentos generalizados; TCLE: Termo de
consentimento livre e esclarecido; RNPT: Recém-Nascido prematuro; UTIN: Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal
4.7 Análise Estatística
Os dados foram analisados por meio do software Statistical Package for
Social Science (SPSS) versão 20.0. A análise descritiva foi apresentada em
média e desvio padrão (DP). A normalidade das variáveis do estudo foi
verificada através do teste Shapiro Wilk. Para comparar as médias entre os
grupos com desenvolvimento típico e atípico foi usado o Mann-Whitney, para
os dados não normais e test t independente para os dados normais e para as
variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado. Foi adotado o nível de
significância de 5% e intervalo de confiança de 95% para todas as análises.
5. Resultados e Discussão
Conforme determinado pelo Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, os resultados e
discussão do presente estudo estão dispostos nesta seção por meio de um
artigo a ser submetido na revista Early Human Development, após as
considerações da banca examinadora.
O artigo intitulado: Avaliação do neurodesenvolvimento atípico em
prematuros submetidos ao Método Canguru – Um estudo exploratório.
5.1 Artigo
Avaliação do neurodesenvolvimento atípico em prematuros submetidos ao
Método Canguru – Um estudo exploratório
Objetivo: Avaliar os movimentos generalizados e o desempenho motor em
prematuros submetidos ao Método Canguru (MC) e analisar fatores associados
a estes desfechos.
Métodos: Trata-se de um estudo transversal exploratório, realizado com bebês
nascidos com idade gestacional de 33,18 (± 2,19) semanas e peso de 1778,87
(±300,67), submetidos ao MC. Os bebês foram acompanhados durante a
internação hospitalar, média de dias 19,30 (±10,74), a fim de coletar dados
referentes a variáveis clínicas pré-natais, perinatais e pós-natais e o tempo de
posição canguru diário feito pelos cuidadores. Foram avaliados, após a alta, na
primeira consulta da terceira etapa do MC e com idade de 38,26 (±1,87)
semanas. O desempenho motor foi avaliado pelo Test Infant of Motor
Performance e os movimentos espontâneos pelo Método Prechtl.
Resultados: A prevalência de desempenho motor atípico foi de 21,7% e de
movimentos generalizados alterados foi de 39,1%. A análise mostrou baixa
concordância entre os dois instrumentos e um maior tempo de internação para
os bebês com desempenho motor típico (p=0,01).
Conclusão: No presente estudo foi observado, que apesar do MC, foram
encontradas taxas de movimentos generalizados e desempenho motor atípicos,
ressaltando a importância do uso de instrumentos padronizados no
acompanhamento dos prematuros, como o TIMP e GM.
1. Introdução
No Brasil, entre 2012 e 2016, nasceram mais de um milhão e meio de
prematuros, dos quais cerca de cem mil foram a óbito [1]. Apesar de ainda
serem altos, os índices de mortalidade têm diminuído, graças as políticas
nacionais de saúde e aos avanços tecnológicos. No entanto, o maior número
de sobreviventes ocasiona também maior propensão a morbidades [2,3].
Os recém-nascidos prematuros (RNPT) apresentam grande risco de
desenvolverem sequelas em decorrência da exposição ao ambiente hospitalar,
especialmente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Ao contrário do
ambiente uterino, as UTIs oferecem diversos estímulos como alto nível de
ruído, não diferenciação do ciclo dia/noite e manuseio excessivo, que podem
ser danosos ao RNPT devido a imaturidade dos sistemas e órgãos [4,5]. A
imaturidade fisiológica favorece o risco de atraso motor, cognitivo e de
linguagem [5–8], além de aumentar as chances de desenvolvimento de outras
alterações neurológicas como a Paralisia Cerebral.
Diversas iniciativas de cuidados neonatais têm sido adotadas com o
objetivo de reduzir o tempo de internação hospitalar e seus riscos intrínsecos
[4,9], dentre as quais citamos o método Canguru (MC). Este método está entre
as mais importantes estratégias de cuidados neonatais em países em
desenvolvimento, e visa uma melhor assistência ao bebê prematuro através do
contato pele a pele (posição canguru), da inserção da família no cuidado do
recém-nascido e da organização dos sistemas fisiológicos do prematuro [10–
13].
Estudos tem mostrado que o MC traz inúmeros benefícios como maior
ganho de peso, menos infecções e menor taxa de mortalidade, melhor
estabilização térmica, oxigenação cerebral e melhora na interação social [10–
13]. Além disso, a posição canguru [11], é capaz de promover melhorias no
padrão motor dos recém-nascidos, como uma maior ativação muscular anti-
gravitacional [14,15]. Ao considerar o neurodesenvolvimento dos prematuros,
estudos apontam que o MC é capaz de influenciar positivamente as redes
cerebrais e a eficácia das sinapses [16], porém ainda são poucos os estudos
que investigam a relação do MC com o neurodesenvolvimento infantil
[12,17], nos primeiros meses de vida.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar os movimentos
generalizados e o desempenho motor de prematuros submetidos ao MC e
analisar possíveis fatores associados a estes desfechos.
2. Metodologia
Trata-se de um estudo transversal exploratório, realizado entre junho e
dezembro de 2017, com RNPT internados em uma maternidade escola da
cidade de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. O estudo foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, com parecer de Número 1.876.007, respeitando os aspectos
éticos relativos à pesquisa com sujeitos humanos, conforme a Resolução
466/12 e suas complementares. A participação no projeto foi voluntária e a
amostragem, por conveniência. Todos os responsáveis pelos bebês da amostra
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido e de autorização
para uso de vídeo e imagens.
2.1 População e amostragem
Recém-nascidos prematuros, com menos de 37 semanas de gestação,
peso abaixo de 2,500kg, submetidos ao MC na primeira semana de vida. Os
RNPT considerados elegíveis para o estudo não deveriam apresentar
cardiopatia ou malformações congênitas. Foram excluídos do estudo os bebês
diagnosticados com hemorragia intraventricular grau III e IV, ou que chorassem
durante a avaliação. Os responsáveis poderiam optar por sair do estudo a
qualquer momento.
2.2 Instrumentos de Avaliação
2.2.1 Variáveis clínicas
Dados clínicos e características biológicas dos RNPT foram
colhidos durante a internação hospitalar, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
e na enfermaria, por meio da consulta ao prontuário.
2.2.2 Diário da posição canguru
Na segunda etapa do método canguru, que se caracteriza pela
estabilidade clínica do RNPT, internação conjunta da mãe e do bebê no mesmo
leito e pelo fortalecimento do cuidado realizado pela família para com o bebê
[11], os pesquisadores monitoraram e quantificaram o tempo de posição
canguru realizado pelos pais com o RNPT. Os pesquisadores questionavam os
pais, diariamente, sobre quanto tempo o bebê havia sido exposto ao
posicionamento e registravam em um diário individual.
2.2.3 Avaliação qualitativa dos movimentos generalizados (Método Prechtl)
A avaliação dos movimentos generalizados foi realizada durante a primeira
consulta da terceira etapa do MC. Esta etapa é caracterizada pelo
acompanhamento ambulatorial iniciado após a alta [11].
A rotina implementada pela Maternidade Escola, onde foram realizadas as
coletas, é que a primeira consulta da terceira etapa seja antes de completar
quinze dias após a alta e ocorre no ambulatório do seguimento. Assim, os
vídeos foram gravados com as crianças acordadas em uma superfície estável e
confortável, na posição de decúbito dorsal durante 1 minuto.
Os vídeos foram analisados separadamente por dois avaliadores que não
participaram da coleta. O nível de concordância entre os avaliadores (kappa) foi
de 0,727. Os vídeos que apresentaram discordância foram avaliados por um
terceiro avaliador. Os movimentos generalizados foram classificados em
movimentos normais, repertório pobre (poor repertoire), sincronizado limitado
(cramped-synchronised) e caótico (chaotic) de acordo com o modelo descrito
por Prechtl [18].
2.2.4 Test of Infant Motor Performance (TIMP)
A avaliação do TIMP foi realizada durante a primeira consulta da terceira
etapa do MC. O teste foi aplicado por um único avaliador. Durante a avaliação,
o bebê deveria estar nos estados 3,4 ou 5 de Brazelton [19], vestindo apenas
fralda e deitado em superfície firme em temperatura ambiente.
O teste era iniciado pelos itens observados, analisando sua movimentação
espontânea e, em seguida, eram testados os itens eliciados. Cada item foi
repetido até três vezes, mas apenas a melhor resposta para cada pontuação foi
considerada. Os itens foram pontuados com 1 para a resposta motora presente
e 0 para a resposta motora ausente.
O cálculo do escore bruto do teste foi feito com base na soma dos valores
obtidos nos itens da escala [20]. Ao final, o bebê foi classificado em
desenvolvimento típico ou atípico [5]. O processo de avaliação e de
participação das famílias na pesquisa está apresentado na figura 1.
Figura 1 – Fluxo de avaliação e coleta do estudo
TIMP – Test Infant Motor Performance
2.3 Análise Estatística
Os dados foram analisados por meio do software Statistical Package for
Social Science (SPSS) versão 20.0. A análise descritiva foi apresentada em
média e desvio padrão (DP). A normalidade das variáveis do estudo foi
verificada através do teste Shapiro Wilk. Para comparar as médias entre os
grupos com desenvolvimento típico e atípico foi usado o Mann-Whitney, para
os dados não normais e test t independente para os dados normais e para as
variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado. Foi adotado o nível de
significância de 5% e intervalo de confiança de 95% para todas as análises.
3. Resultados
Foram inseridos no estudo 35 RNPT. Destes, 11 foram excluídos por
apresentarem choro durante uma das avaliações. A média de idade gestacional
do nascimento foi de 33,18 (±2,19) e o peso ao nascimento de 1778,87
(±300,67). Os dados clínicos e demográficos da amostra, e as variáveis
referentes ao histórico do pré-natal e perinatal estão apresentados na Tabela 1.
A média de idade dos RNPT foi de 38,26 (±1,87) semanas. Ao avaliar os
movimentos generalizados, 39,1% (9) da amostra apresentou alteração no
padrão de movimentos espontâneos. Destes 26,1% (6) tinha repertório pobre e
13% (n=3), movimentos caóticos. Em relação ao desempenho motor, avaliado
pelo TIMP, 21,7% (5) apresentou desempenho motor atípico.
Para a análise dos fatores associados ao neurodesenvolvimento atípico,
os bebês foram agrupados em dois grupos, após a avaliação: bebês com
desempenho motor típico e atípico e bebês com movimentos generalizados
normais e anormais, eles foram divididos em dois grupos, para cada avaliação,
em GT (grupo típico) e GA (grupo atípico).
Ao avaliar os fatores associados ao desempenho motor atípico, foi
observada diferença estatística significante apenas para os dias de internação
(p=0,01). Os bebês com desempenho típico permaneceram mais dias
internados. A comparação entre os fatores associados quanto aos movimentos
generalizados não mostrou diferença significativa.
Entre o período da alta hospitalar e a avaliação no ambulatório nenhuma
das crianças iniciou algum outro tipo de estimulação com fisioterapeuta,
fonoaudiólogo ou Terapeuta Ocupacional. A tabela 2 mostra os dados clínicos
dos dois grupos, referentes ao período da internação e do momento da
avaliação. A taxa de concordância entre os dois testes foi fraca (15,5%).
Tabela 1 - Descrição e comparação das médias referentes a dados do pré-natal e perinatal dos grupos.
Total TIMP p valor GM p valor
GT
(18) GA (5)
GT
(14) GA
(9)
Média e Desvio Padrão
PRÉ-NATAL
IG por semanas (semanas) 33,18
(±2,19) 33,01 (±2,43) 33,78 (±0,87)
0,85 33,26
(±2,21) 33,05
(±2,30) 0,85
N° consulta do pré-natal 5,68
(±2,75) 5,24
(±2,27) 7,20 (±3,89)
0,16 5,50
(±2,31) 6
(±3,54) 0,69
Idade Materna (anos) 26,83
(±6,35) 26,78 (±6,17) 27 (±7,74)
0,94 27,86
(±6,04) 25,22
(±6,85) 0,34
N° de gestações 1-2 76,2% (16) 82,7% (14) 50% (2) 0,47
91,7% (11) 55,6% (5) 0,25
˃ 2 23,8% (5) 16,7% (3) 50% (2) 8,3% (1) 44,4% (4)
ITU Sim 33,3% (8) 27,8% (5) 60% (3) 0,41
42,9% (6) 22,2% (2) 0,38
Não 62,5% (15) 72,2% (13) 40% (2) 57,1% (8) 77,8% (7)
Hipertensão arterial Sim 41,7% (10) 38,9% (7) 60% (3) 0,73
35,7% (5) 55,6% (5) 0,32
Não 54,2% (13) 61,1% (11) 40% (2) 64,3%)9) 44,4% (4)
Diabetes Sim 16,7% (4) 22,2% (4) 0% (0) 0,62
14,3% (2) 22,2% (2) 0,77
Não 79,2% (19) 77,8% (14) 100% (5) 85,7% (12) 77,8% (7)
PERINATAL
Peso do nascimento (gramas) 1778,87
(±300,67) 1718,67
(± 285,84) 1995
(±273,79) 0,06
1803,29
(±332,26) 1740,89
(±257,97) 0,63
Apgar do 1° minuto 7,64
(±1,17) 7,72
(±1,12) 7,25 (±1,50)
0,63 7,79
(±0,97) 7,39
(±1,50) 0,48
Apgar do 5° minuto 8,68
(±0,56) 8,72
(±0,57) 8,50
(± 0,57) 0,32
8,64 (±0,49)
8,75
(±0,70) 0,35
Sexo Masculino 58,3% (14) 55,6% (10) 80% (4) 0,63
64,3% (9) 55,6% (5) 0,94
Feminino 37,5% (9) 44,4% (8) 20% (1) 35,7% (5) 44,4% (4)
Classificação por peso e IG PIG 16,7% (4) 22,2% (4) 0% (0)
0,41
21,4% (3) 11,1% 1)
0,38 AIG 75% (18) 72,2% (13) 100% (5) 78,6% (11) 77,8% (7)
GIG 4,2% (1) 5,6% (1) 0% (0) 0% (0) 11,1% (1)
Legenda: GT: grupo típico; GA: grupo atipico; N°: número; VMI: Ventilação mecânica invasiva; O2: oxigênio; BT: bilirrubina totais; *= p valor menor ou igual a 0,05.
Tabela 2: Descrição e comparação das médias dos dados referentes ao dia da avaliação dos grupos.
Total TIMP p valor GM p valor
GT
(18) GA (5)
GT
(14) GA
(9)
Média e Desvio Padrão
PÓS-NATAL
Dias de internação 19,30 (±10,74) 21,33
(±11,23) 12 (±3,74)
0,01* 17,57
(±9,59) 22 (±12,42)
0,34
Dias de 1° Etapa 5,83
(±5,83) 6,67
(±6,33) 2,80 (±2,58)
0,34 6,57
(±6,26) 4,67
(±5,45) 0,50
Dias de 2° Etapa 13,48
(±7,17) 14,67
(±7,39) 9,20
(± 4,65) 0,11
11
(±5,63) 17,33
(±7,92) 0,16
Dias de antibiótico 4,90
(±7,23) 2,40 (±3,34) 4 (±5,29)
0,39 2,3
(±3,33) 4,33
(±5,13) 0,29
Dias de VMI 1,65 1,78 (±3,63) 1,20 0,89 1,71 1,56 0,97
(±3,42) (± 1,78) (±3,75) (±2,65)
Dias de uso do O2 6,30
(±8,29) 6,72
(±9,19) 4,80
(± 4,02) 0,64
6,71 (±9,10)
5,67 (±7,34)
0,89
Dias de fototerapia 3,10
(±2,48) 2,65 (±2,48) 5
(±1,41) 0,08
4 (± 2,44)
1,89
(±2,08) 0,06
BT MÁXIMA 10,27
(±4,47) 9,33 (±4,52) 13,45
(±2,68) 0,06
9,14
(±4,60) 12,25
(±3,70) 0,11
Tempo de Canguru por dia (minutos)
87,38 (±57,31) 89,75 (±59,52)
79,33 (±54,45)
0,78 85,84
(±56,24) 90,07
(±62,98) 0,86
DIA DA AVALIAÇÃO
Peso (gramas) 2318,81
(±309,04) 2324,338
(±314,19) 2301
(±326,86) 0,79
2430
(±273,45) 2136
(±289,11) 0,27
Idade Gestacional (semanas) 38,26
(±1,87) 38,36
(±1,69) 37,74
(±1,71) 0,85
38,60
(±1,81) 37,57
(±1,29) 0,69
Perímetro cefálico (cm) 32,79 (±1,14)
32,79
(±0,90) 32,80
(±1,88) 0,80
33,23 (±1,04)
32,08
(±0,97) 0,18
Estatura (cm) 45,43
(±1,27) 45,50
(±1,16) 45,22
(±1,69) 0,79
45,13
(±0,95) 45
(±1,64) 0,22
USG transfontanela Normal 69,6%% (16)
61,1% (11)
100% (5)
0,26
64,3% (9)
77,8% (7)
0,61
Grau I 30,4% (7) 38,9% (7) 0% (0) 35,7% (5)
22,2% (2)
Legenda: GT: grupo com desenvolvimento motor típico; GA: grupo desenvolvimento motor atípico; USG: ultrassom; *= p valor menor ou igual a 0,05.
4. Discussão
Prevalência do GM alterado
Este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho motor e os
movimentos generalizados dos prematuros submetidos ao MC e analisar se o
tempo de posição canguru ou outras variáveis clínicas influenciavam sobre
estes desfechos. Nossos resultados mostraram que 39,1% da dos RNPT
avaliados apresentaram alteração na movimentação espontânea. Além disto,
não foram observadas diferenças entre o GT e GA quanto aos fatores clínicos e
tempo de MC.
Até o momento, apenas dois estudos analisaram os movimentos
espontâneos em RNPTs submetidos ao MC. Constantinou e et al avaliaram a
quantidade de movimentos espontâneos apresentados antes e logo após a
posição canguru e não observaram diferenças no padrão desses
movimentos[21].O outro estudo, realizado por Burger e et al, avaliou a
predição dos MG para lesão neurológica, avaliando bebês com média de idade
de 12 semanas. Eles observaram que, das 105 crianças, 91,3%, apresentou
os movimentos generalizados normais [22]. No presente estudo, o percentual
de bebês com GMs normais foi de 60,9%. No entanto, os RNPTs da nossa
amostra foram avaliados com idade inferior (38,28 ± 1,87 semanas), quando
MG alterados são observados com maior frequência. [23–26]. Ao analisarmos
os movimentos atípicos, o de maior incidência foi o de repertório pobre,
caracterizado por complexidade repetitiva, velocidade e amplitude muitas vezes
mais lenta e de menor duração do que os movimentos generalizados normais.
Este tipo de padrão pode ser temporário e demonstrar uma imaturidade do
sistema nervoso, de acordo com a literatura [23–26].
Em se tratando do efeito da posição canguru, não encontramos relação
com o tempo de posição e os movimentos generalizados. Fjørtoft et al, sugere
que as alterações dos movimentos generalizados sejam em decorrência de
lesões e alterações neurológicas. Em seu estudo, ao avaliar o GM antes e após
um programa de estimulação precoce, realizado pelos pais ainda na internação
do prematuro, não constatou nenhuma modificação nos movimentos anormais
[27]. Dessa forma, é possível que para uma intervenção produzir um efeito
positivo sobre essas alterações neurológicas, refletidas pelos movimentos
generalizados alterados, precisem de mais tempo.
A otimização da organização do sistema neurológico do bebê pode ser
influenciada positivamente pela integração dos pais no cuidado ao recém-
nascido ainda nas unidades de terapia intensiva e estudos sugerem benefícios
na maturação e nas conexões da substância branca do cérebro destes
prematuros. [28,29]
Prevalência do Desempenho motor atípico
Neste estudo, dos 23 bebês avaliados, 21,7% apresentaram
desenvolvimento atípico de acordo com o TIMP. Ao analisarmos os fatores
clínicos e o tempo de posição canguru entre dois grupos, observamos que os
bebês do GA ficaram menos dias internados.
Em 2011, Guimarães e colaboradores avaliaram prematuros submetidos
ao MC com o TIMP e encontraram uma taxa de 26,1% (12) de bebês atípicos.
Ao comparar as variáveis idade gestacional e peso ao nascer, dias de
internação e tempo de canguru entre o grupo de prematuros com
desenvolvimento típico e atípico, não foram observadas diferenças
significativas. Estes autores ressaltam que a falta de correlação isolada desses
fatores com o padrão motor, pode ser pelo fato de que a influência destes se dê
de forma sinérgica, não sendo possível mensurar o efeito de cada um no
desenvolvimento motor [5]. Outros estudos [30,31], no entanto, observaram que
os prematuros submetidos ao MC comparados a prematuros que não foram
submetidos ao método apresentaram melhoras no desempenho motor.
No presente estudo, não foi possível ter um grupo controle, uma vez que
o MC é uma política de humanização sugerida e estratégia utilizada pelo
Ministério da Saúde do Brasil para melhorar a assistência materno-infantil
[11,32]. No entanto, observou-se que os bebês que ficaram mais dias
internados apresentaram melhor desempenho motor. Isto pode ser justificado
pelo fato de que o MC é uma estratégia que utiliza o empoderamento familiar e
a proximidade do RN com a família para melhorar a assistência neonatal.
Sabe-se que o comportamento dos pais é um forte influenciador entre o risco
biológico e o resultado desenvolvimental [33]. Desta forma, sugere-se que as
famílias que passaram mais tempo no hospital possam estar melhor
preparadas para conseguir cuidar e estimular o desenvolvimento do seu filho
no seu ambiente domiciliar. Tendo em vista que nenhum dos bebês iniciou
algum tipo de estimulação precoce com profissionais, até o momento da
avaliação.
Este efeito positivo do acolhimento e empoderamento familiar sobre a
prematuridade e o cuidar, pode evitar situações negativas, em virtude da
insegurança e da ansiedade desenvolvidos pelo nascimento brusco e da
necessidade de hospitalização do RN, contribuindo de forma nociva para o
desenvolvimento deste novo ser. Sendo assim, quando o MC fortalece este
vínculo através da diminuição dos níveis de ansiedade e insegurança, bem
como aumento da autoeficácia e estímulo ao apego saudável aos seus filhos
[33–35], o crescimento e desenvolvimento dos bebês é facilitado, reforçando o
resultado encontrado.
TIMP X GM
A analisarmos os dois instrumentos de avaliação utilizados neste estudo,
observou-se uma baixa concordância entre a TIMP e os GM. Esta diferença
pode ter acontecido pelo fato de que a avaliação dos movimentos
generalizados está mais relacionada a lesão neurológica, por isso sua maior
relação com os resultados da ressonância magnética. Já o TIMP avalia o
desempenho motor, que pode ser influenciado pelo ambiente e pela tarefa.
Dessa forma, apesar de os dois instrumentos se proporem a avaliar o
neurodesenvolvimento, a depender da idade do bebê e do contexto
apresentado a ele, a concordância entre instrumentos pode ser maior ou
menor, demonstrando a necessidade destas duas avaliações no seguimento do
RNPT [36–40].
Entre as limitações do estudo estão o pequeno número da amostra e a
caracterização do neurodesenvolvimento por apenas uma avaliação. Assim,
sugere-se que novas pesquisas com um maior número de prematuros e com
um seguimento são necessárias, já que o desenvolvimento motor atípico e os
movimentos generalizados alterados são fatores de risco para Paralisia
Cerebral. Além disso, ressalta-se a importância de avaliar a participação dos
pais e sua aderência de maneira direta durante e a internação.
5. Conclusão
No presente estudo foi observado, que apesar do MC, foram
encontrados bebês com movimentos generalizados alterados, repertório pobre
e movimentos caóticos, e com desempenho motor atípico, ressaltando a
importância do uso de instrumentos padronizados no acompanhamento dos
prematuros, como o TIMP e GM. Além disso, foi encontrado que o tempo de
internação pode ter influenciado positivamente o desempenho motor,
provavelmente pelo empoderamento familiar objetivado pelo Método.
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6. Considerações Finais
Ao avaliar os movimentos generalizados e o desempenho motor dos
prematuros submetidos ao Método Canguru na primeira consulta da terceira
etapa do método, foi possível observar que:
• Apesar das condutas adotadas pelo Método Canguru foi observado a
presença de movimentos generalizados alterados e desempenho motor
atípico nos bebês prematuros;
• Foi observado que mesmo sem a influência da posição canguru no
neurodesenvolvimento, a filosofia do Método Canguru parece ter efeitos
positivos sobre o desempenho motor, tendo em vista que os bebês que
ficaram mais tempo internados apresentaram-se dentro da normalidade;
• A importância da avaliação dos movimentos generalizados e
desempenho motor como ferramentas do seguimento do prematuro de
baixo peso, em virtude das altas taxas encontradas;
• A necessidade de estudos que façam o seguimento e acompanhem os
movimentos generalizados e o padrão motor, pois quando se trata de
neurodesenvolvimento, apenas uma avaliação pode não ser suficiente;
Para nosso conhecimento, somos um dos pioneiros na avaliação do
neurodesenvolvimento em bebês que foram submetidos ao Método
Canguru com os movimentos generalizados e com o TIMP. Esperamos que
com o acompanhamento dos bebês seja possível encontra as causas
dessas alterações e a influência do Método a longo prazo.
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comportamentais de recém-nascidos, regulação e trocas sociais. Rev
Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2000;10(1):41–8.
APÊNDICES
APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO e DO DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é
responsável participe da pesquisa: “Avaliação do desenvolvimento infantil em
recém-nascidos submetidos ao método canguru: Um estudo de coorte”, que tem
como pesquisador responsável a Profa. Ana Raquel Rodrigues Lindiquist. Esta
pesquisa pretende estudar o desenvolvimento neurológico do seu bebê durante a
aplicação do método canguru. O motivo que nos leva a fazer este estudo é avaliar os
benefícios do método canguru no desenvolvimento neurológico do seu bebê, através
da avaliação e identificar possíveis alterações facilitando o tratamento pelos serviços
especializados. Caso você decida autorizar, ele será submetido(a) às avaliações
mensais até seis meses após a alta, que avaliam o desenvolvimento neurológico e
infantil do seu bebê, através da aplicação de dois instrumentos. Estas avaliações
serão realizadas em momentos diferentes, primeiramente ele será acompanhado
mensalmente durante a internação no hospital e após a alta ele será acompanhado
mensalmente no ambulatório de fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte e/ou no ambulatório do hospital que o bebê estava internado, Maternidade
Escola Januário Cicco (MEJC). Cada avaliação compreenderá um período máximo de
40 minutos. Caso aceite participar da pesquisa também teremos acesso aos dados
referentes ao histórico gestacional e neonatal disponíveis no seu prontuário médico na
Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC). A avaliação do desenvolvimento
neurológico será realizada através do método prechlt, da TIMP e da escala Bayley-III
que observam os movimentos espontâneos e os padrões de desenvolvimento
respectivamente através de vídeos. Todos os procedimentos serão registrados em
áudio, vídeo e/ou fotografia. Estes registros poderão ser utilizados em publicações
científicas ou para divulgação ao público leigo, após assinatura de autorização de
registro e exibição de imagem. Durante a realização da avaliação do método prechlt,
da timp e da escala Bayley-III a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que
ele(a) corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina.
Os riscos diretos da participação do bebê são mínimos, podendo ocorrer
eventualmente desconforto como choro por estar em ambiente diferente do que está
acostumado. Isto será amenizado pela sua permanência durante todo o procedimento.
A ordem de realização das avaliações respeitará o tempo do bebê, isto é, se ele
estiver dormindo será aguardado o tempo de ele acordar voluntariamente para
avaliação. Você e seu bebê terão o seguinte benefício pela participação na pesquisa:
avaliação do desenvolvimento neurológico do bebê nos primeiros meses de vida. Em
qualquer momento, caso seu bebê sofra algum dano comprovadamente decorrente
desta pesquisa, você terá direito a indenização, sob-responsabilidade dos
pesquisadores. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas
ligando para (84) 996688896. Você tem o direito de recusar sua autorização, em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você e para ele(a). Os dados
que ele(a) irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que
possa identificá-lo(a). Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por
essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto
pela participação dele(a) nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e
reembolsado para você. Se ele(a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente
desta pesquisa, ele(a) será indenizado. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa
você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, telefone 3215-3135. Este documento foi impresso em duas vias.
Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Ana Raquel Rodrigues
Lindquist.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ____________________________________________, representante legal do
menor ____________________________________________, autorizo sua
participação na pesquisa “Avaliação do desenvolvimento infantil em recém-
nascidos submetidos ao método canguru: Um estudo de coorte”. Esta autorização
foi concedida após os esclarecimentos que recebi sobre os objetivos, importância e o
modo como os dados serão coletados, por ter entendido os riscos, desconfortos e
benefícios que essa pesquisa pode trazer para ele (a) e também por ter compreendido
todos os direitos que ele(a) terá como participante e eu como seu representante legal.
Autorizo, ainda, a publicação das informações fornecidas por ele(a) em congressos
e/ou publicações científicas, desde que os dados apresentados não possam identifica-
lo(a).
__________ (RN), __________ de _________.
Assinatura do representante legal: __________________________________
Pesquisador responsável: Ana Raquel Rodrigues Lindquist
Assinatura: ___________________________________________________
APÊNDICE 2 – Termo de Autorização para uso de Imagens
Termo De Autorização Para Uso De Imagens (Fotos E Vídeos)
Eu, ______________________________________________,
AUTORIZO a Profa. Ana Raquel Rodrigues Lindquist, coordenadora da
pesquisa intitulada: “Avaliação do desenvolvimento infantil em recém-
nascidos submetidos ao método canguru: um estudo de coorte” a fixar,
armazenar e exibir a minha imagem por meio de fotos e vídeos com o fim
específico de inseri-la nas informações que serão geradas na pesquisa, aqui
citada, e em outras publicações dela decorrentes, quais sejam: revistas
científicas, congressos e jornais.
A presente autorização abrange, exclusivamente, o uso de minha
imagem para os fins aqui estabelecidos e deverá sempre preservar o meu
anonimato. Qualquer outra forma de utilização e/ou reprodução deverá ser por
mim autorizada.
O pesquisador responsável Ana Raquel Rodrigues Lindquist assegurou-
me que os dados serão armazenados em formato digital em um banco de
dados, sob sua responsabilidade, por 5 anos, e após esse período, serão
destruídas.
Assegurou-me, também, que serei livre para interromper minha
participação na pesquisa a qualquer momento e/ou solicitar a posse de minhas
imagens.
Natal (__/__/__).
___________________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
___________________________________________________________
Assinatura e carimbo do pesquisador responsável
APÊNDICE 3 – Ficha de avaliação
NOME DO RN: PRONTUÁRIO:
OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO
FICHA COLETA PROJETO CANGURU
DADOS DA UTI NEONATAL E ENFERMARIA
DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________________________
ANTIBIOTICOTERAPIA:( )S( )N___________DIAS__/___________DIAS__/___________DIAS:__/__________DIAS:__
TIPO DE ACESSO: ( )CENTRAL( )PERIFÉRICO LOCALIZAÇÃO:__________DIAS:___
LOCALIZAÇÃO:__________DIAS:___N°INTUBAÇÕES:_____N°EXTUBAÇÃO ACIDENTAL:_______N°EXTUBAÇÃO
PROGRAMADA:_____DIAS DE VMI:_____DIAS DE VNI:______DIAS DE CPAP:_____DIAS DE
OXIGENOTERAPIA:_____ANEMIA:( )S( )N TRANSFUSÃO:( )S( )N QUANTAS:_____CORTICOIDE:( )S( )N
DIAS:____CONVULSÕES:( )S( )N CONTROLADA COM MEDICAMENTO:( )S( )N MEDICAMENTO
ANTICONVULSIVANTE:_____________DIAS:____ PESO DA ADMISSÃO NA ENFERMARIA:_________
IG DA ADMISSÃO:___________ PESO DA ALTA:________ IG DA ALTA:________DIAS DE VIDA DA ALTA:___________
EXAMES COMPLEMENTARES
TESTE DO OLHINHO:_____________________________________________________________________________
TESTE DA ORELHINHA:___________________________________________________________________________
TESTE DO PEZINHO:____________________________________________________________________________
TESTE DO CORAÇÃOZINHO:_______________________________________________________________________
ULTRASSOM TRANSFONTANELA:___________________________________________________________________
APÊNDICE 4 – Ficha de Acompanhamento
ANEXOS
ANEXO 1 – Test of Infant Motor Performance