UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE … · 2019-01-31 · Artigo cientifico...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SÁUDE DO TRAIRI

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

CLÁUDIA CECÍLIA DE MOURA MELO MONTEIRO

PRÁTICA AVANÇADA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA: INDICADORES

ASSISTENCIAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS

SANTA CRUZ/RN

2018

2




Artigo cientifico apresentado ao Curso de

Enfermagem da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte/Faculdade de Ciências

da Saúde do Trairí para obtenção de título

de bacharel em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Quênia Camille

Soares Martins.

Coorientadora: Profª Ms. Hellyda Bezerra de

Souza

SANTA CRUZ/RN

2018

3

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA

Monteiro, Cláudia Cecília de Moura Melo.

Prática avançada em enfermagem obstétrica: indicadores

assistenciais entre médicos e enfermeiros / Cláudia Cecília de Moura Melo Monteiro. - 2018.

18f.: il.

Artigo Científico (Graduação em Enfermagem) - Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Santa Cruz, RN, 2018.

Orientador: Quênia Camille Soares Martins.

1. Enfermagem obstétrica - Artigo Científico. 2. Serviços e

Saúde Materno-Infantil - Artigo Científico. 3. Qualidade da

assistência à saúde - Artigo Científico. 4. Segurança do paciente

- Artigo Científico. 5. Prática Clínica Baseada em Evidências -

Artigo Científico. I. Martins, Quênia Camille Soares. II. Título.

RN/UF/FACISA CDU 618.2-083

Elaborado por José Gláucio Brito Tavares de Oliveira - CRB-15/321

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Artigo cientifico apresentado ao Curso de

Enfermagem da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte/Faculdade de Ciências

da Saúde do Trairí para obtenção de título

de bacharel em Enfermagem.

Aprovado em de de .

BANCA EXAMINADORA

Nota

– Orientadora

Nota

– Membro da Banca

Nota

– Membro da Banca

5

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 7

2 MTEDOLOGIA ................................................................................................................ 9

3 RESULTADOS ............................................................................................................... 11

4 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 12

5 CONCLUSÃO ................................................................................................................. 15

REFERÊNCIA ................................................................................................................... 16

6

Prática avançada em enfermagem obstétrica: indicadores assistenciais entre médicos e

enfermeiros

Resumo

Objetivo: analisar e comparar os indicadores relacionados as boas práticas materno-infantis

no processo de parto de risco habitual realizado por médicos e enfermeiros em uma

maternidade escola.

Metodologia: estudo observacional, descritivo e analítico, com coleta de dados

retrospectiva em prontuários de uma maternidade universitária no estado do Rio Grande do

Norte. Foram avaliados 423 registros de binômios oriundos de partos de risco habitual,

sendo 252 no grupo médicos e 171 no grupo enfermeiros. A coleta de dados considerou um

período de dezembro de 2015 a setembro de 2016. O tratamento dos dados foi realizado por

meio de estatística descritiva e analítica, a partir do programa de estatística Statistical

Package for the Social Scienses (SPSS) versão 22.0.

Resultados: Na caracterização do parto por classe profissional, os médicos obtiveram um

percentual de partos realizados 252 (59,6%) em relação aos enfermeiros obstetras sendo de

171 (40,4%). A avaliação de boas práticas por grupos evidenciou que enfermeiros obtiveram

uma média de 2,85 (2,72-2,99) se comparado aos médicos com média de 2,5 IC (2,38-2,62)

para as boas práticas maternas. Para as boas práticas ao neonato, verificou-se médias de 0,54

IC (0,44-0,64) e 1,19 IC (1,05-1,33) para médicos e enfermeiros respectivamente.

Conclusão: O estudo evidenciou que as boas práticas maternas e ao RN analisadas relatam

melhor desempenho do enfermeiro em todos os itens, a exceção da profilaxia para hemorragia

pós-parto com ocitocina.

Descritores: Serviços e Saúde Materno-Infantil; Qualidade da assistência à saúde. Segurança

do paciente; Prática Clínica Baseada em Evidências; Enfermagem obstétrica.

7

1 INTRODUÇÃO

O parto caracteriza-se como um processo normal e natural que envolve cuidados prestados

a mãe e ao RN tendo suas fases incluídas no pré-parto, parto, puerpério.(1)

Segundo dados da

Organização Mundial de Saúde (OMS) anualmente acontecem em torno de 140 milhões de

partos em todo mundo, sendo que no Brasil ocorrem a cada ano cerca de 3 milhões de

nascimentos, em sua maioria, dentro de instituições hospitalares, públicas ou privadas.(2,3)

A OMS aponta que nos últimos 20 anos houve aumento nas intervenções obstétricas na

assistência ao parto, pois, mundialmente, cerca de 830 mulheres morrem todos os dias durante

a gestação ou por complicações no parto, sendo que tais ocorrências poderiam ser evitadas

com atendimento de qualidade e seguro.(4)

Neste contexto, estratégias que propiciem uma elevação da qualidade assistencial

necessitam corroborar com as diretrizes e normas atuais para segurança do paciente que, de

forma ampla, conceitua-se como a prevenção de danos ou acontecimentos indesejados para

que não chegue a acometer os pacientes mediante a assistência oferecida. Assim, dentro do

campo materno-infantil, o modelo hospitalocêntrico traz por si riscos inerentes ao cuidado

prestado.(5–7).

Como resultado, inúmeros eventos sentinelas podem acometer a mãe e o recém-nascido

(RN), tais como: laceração de 3º ou 4º grau, ruptura uterina, morte materna, reinternação

materna em menos de 30 dias, asfixia neonatal, necessidade de UTI de neonatologia, Apgar

menor do que 7 no 5º minuto, infecção neonatal, morte do RN, entre outros.(7)

Para combater este problema, a OMS desenvolveu novas diretrizes (Intrapartum care for

a positive childbirth experience) e implementou a lista de verificação para partos seguros,

com a finalidade de aprimorar e melhorar a qualidade do atendimento prestado a mãe e ao

RN, reduzindo, assim, a morte materno-infantil. No Brasil, foram publicadas as Diretrizes de

Nacionais de Assistência ao Parto Normal e a Rede Cegonha (Portaria nº 1.459, de junho de

2011) sendo ambas estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os eventos sentinelas, em

especial, a mortalidade materna e infantil.(2,3,7–9)

O processo de parto consta de uma esfera de cunho multiprofissional que vem se

ampliando nos últimos anos. Neste cenário, a prática da enfermagem como mediadora da

assistência do parto de risco habitual se estabelece com sua base legal alavancada na

Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 0516/2016 que estabelece a

8

atuação do enfermeiro, enfermeiro obstetra e Obstetriz na prática da assistência obstétrica dos

diferentes cenários obstétricos (as gestantes, parturientes e recém-nascidos em serviços na

área de Obstetrícia, Centros de Partos Normais e/ou Casas de Partos) e que possuam

devidamente a especialização comprovada que normatize a sua atuação como profissional

obstetra.(10,11)

A prática da enfermagem evidencia-se a partir da década de 80 com um crescimento

progressivo na assistência direta ao parto, que a partir dessa inserção da atuação direta no

campo obstétrico, houve a quebra da hegemonia médica e um despertar das usuárias a partir

de uma percepção de métodos menos intervencionistas que vinham sendo praticados pela

enfermagem obstétrica.(12)

Todavia, em dias atuais a enfermagem obstétrica e suas práticas menos medicalizadas

vem sendo estimuladas internacionalmente no sentido de reduzir as intervenções no parto e

tornar tal procedimento o mais natural e fisiológico possível.

Tal estímulo ocorre através das boas práticas assistenciais, medidas recomendadas

pela OMS desde ano de 1996 que correspondem às ações prestadas à mulher durante o

trabalho de parto a fim de propiciar-lhe conforto e bem-estar e reduzir as intervenções

obstétricas através de técnicas como relaxamento, respiração, deambulação, apoio afetivo e

emocional e respeito a autonomia da parturiente como única promotora de seu trabalho de

parto.(13)

A OMS e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) vêm estimulando a

inserção da enfermagem obstétrica como ferramenta potencializadora de processos de parto

de risco habitual, com expectativas de elevar não só a quantidade dos partos normais, bem

como reduzir significativamente as práticas intervencionistas e favorecer um parto mais

fisiológico possível, com conhecimentos cabíveis para tomadas de decisões complexas e

competências necessárias para prática avançada, podendo assim gerenciar, julgar e assumir

responsabilidades com independência e liderança.(14,15)

Embora a enfermagem obstétrica tenha se destacando ao longo dos anos, muito ainda

se discute sobre a eficácia e a eficiência desta enquanto prática autônoma e segura para a

população, haja vista que que o parto é algo consolidado na prática médica e a inserção de

outro profissional trouxe conflitos por espaço na sua prática. Considerando as possibilidades e

limitações da enfermagem obstétrica, ainda há muito a se conquistar para a ampliação de suas

9

competências em um cenário que culmina com o fomento progressivo de uma prática

avançada de enfermagem.(16)

Nessa perspectiva, este estudo buscou avaliar e comparar os indicadores relacionados

às boas práticas materno-infantis no processo de parto de risco habitual realizado por médicos

e enfermeiros, e realizado uma análise da repercussão destas no tempo de internação e custos

do parto em uma maternidade escola do estado do Rio Grande do Norte.

2 MTEDOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional, descritivo e analítico, com coleta de dados

retrospectiva, desenvolvido em uma maternidade universitária no estado do Rio Grande do

Norte. A instituição é referência para o parto de risco habitual e para a atenção à saúde

materno-infantil de Média Complexidade. Conta com 53 leitos, dos quais 22 são destinados à

obstetrícia clínica e cirúrgica, 14 são leitos PPP (pré-parto, parto e puerpério), 07 são leitos de

pediatria e 10 leitos com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. A presente pesquisa está

inserida em um estudo multicêntrico que faz parte da iniciativa “Safe Childbirth Checklist

Collaboration” da Organização Mundial da Saúde (OMS), a qual intenciona implantar em

todo o mundo o checklist para Parto Seguro. Fazem parte desta iniciativa, além de outros, os

países latino-americanos Brasil e México. (17)

Foram incluídos no estudo registros dos binômios (mãe-bebê), que receberam

assistência ao parto de risco habitual no hospital universitário no período contemplado no

estudo. Foram excluídas participantes os casos gestacionais com indicações prévias de

cesárea eletiva e de recém-nascidos com diagnóstico de má formação congênita.

A coleta de dados considerou prontuários randomizados no período de dezembro

de 2015 a setembro de 2016.

A listagem dos prontuários foi disponibilizada pelo Setor de Vigilância em Saúde e

Segurança do Paciente da maternidade participante da pesquisa, sendo realizada

posteriormente, uma amostragem aleatória sistemática dos prontuários que atendiam aos

critérios de elegibilidade do estudo. Deste modo, a amostra do estudo foi composta por

423 partos, dos quais, 252 foram realizados por profissionais médicos e 171 por

enfermeiros obstétricos.

O instrumento utilizado na coleta de dados foi desenvolvido pelos pesquisadores

10

do Grupo Melhoria da Qualidade em Serviço de Saúde (QualiSaúde) da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) a partir de uma revisão de literatura e depois

convertido em um aplicativo multiplataforma para utilização em tablets e smartphones.

O tratamento dos dados foi realizado a partir do programa de estatística Statistical

Package for the Social Scienses (SPSS) versão 22.0. Foram realizadas estatísticas

descritivas das frequências absolutas e relativas sobre boas práticas maternas e ainda para

aquelas relacionadas ao neonato. Para as variáveis idade, tempo de internação, custo do

parto e médias de intervenções das boas práticas utilizou-se as médias e intervalos de

confiança (IC). Na análise bivariada foram realizados o teste de Qui-quadrado de Pearson

para analisar as diferenças entre os grupos médicos e enfermeiros, além de correlação

entre as variáveis tempo de internação e custos maternos a partir do coeficiente de

correlação de Spearman. Para comparação de médias entre as variáveis contínuas foi

utilizado o teste Mann Whitney para amostras independentes. Para correlação das

variáveis custos do parto e tempo de internação utilizou-se teste de correlação de

Spearman.

O estudo respeitou todos os aspectos que envolvem pesquisas com seres humanos,

conforme estabelecido pela Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.

Nesta perspectiva, o projeto foi previamente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa

do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN), o qual obteve aprovação sob

número de parecer 1562300.

11

3 RESULTADOS

Mediante dados obtidos para o presente estudo, a idade das parturientes de risco habitual

atendidas no hospital obteve uma média de 25,21 IC (24,4-26,03) no grupo dos médicos e

uma média de 25,63 IC (24,6) no grupo dos enfermeiros (p= 0,564), sem diferença

estatística significativa (p=0,564).

Quanto ao tempo de internação por classe profissional, foi obtida uma média de 2,55

dias (2.43- 2,66) para os médicos e 2. 32 (2.22- 2.42) para os enfermeiros, evidenciando

diferença significativa em tempo de internamento (p=0,001).

O estudo evidenciou 252 (59,6%) partos realizados por médicos e 171 (40,4%)

realizados por enfermeiros, totalizando 423 partos realizados durante o período do estudo.

Quanto as boas práticas relacionadas a mãe distribuídas por categoria profissional estas são

apresentadas na tabela 1.

Tabela 1. Distribuição das boas práticas maternas segundo categoria profissional.

Boas práticas maternas Partos realizados

por médicos (252)

n (%)

Partos realizados por

enfermeiros (171)

n (%)

p*

Preenchimento completo

do partograma

129 (51,2)

117 (68,4)

0,000

Expulsão da placenta

antes de 30min

117 (46,4)

105 (47,3)

0,002

Parto sem Episiotomia 201 (79,7) 157 (91,8) 0,000

Profilaxia de HPP com

Ocitocina

184 (73,0) 110 (64,3) 0,037

*Fonte: dados do estudo. O Teste realizado para obtenção desses resultados foi o Qui-quadrado. HPP

(hemorragia pós-parto).

Em análise quantitativa das boas práticas maternas mediante a categoria profissional foi

verificada uma média de 2,5 IC (2,38-2,62) intervenções para os partos realizados por

12

médicos e de 2,85 (2,72-2,99) intervenções para os partos realizados por enfermeiros.

Evidenciando uma diferença significativa (p<0,000) entre as médias de intervenções

aplicadas nos partos quanto a ação das boas práticas.

A tabela 2 aborda as boas práticas infantis avaliados neste estudo apresentadas na tabela

abaixo.

Tabela 2. Distribuição das boas práticas infantis n (%).

Boas práticas (RN) Partos realizados

por médicos (252)

n (%)

Partos realizados por

enfermeiros (171)

n (%)

p

Vitamina K 93 (36,9) 126 (73,7) 0,000

Contato pele a pele 23 (9,1) 35 (20,5) 0,001

Amamentação na

primeira hora

20 (7,9) 42 (24,6) 0,000

*Fonte: dados do estudo. O Teste realizado para obtenção desses resultados foi o Qui-quadrado.

No que se refere a análise quantitativa das intervenções de boas práticas realizadas

ao Recém-nascido mediante a classe profissional foi evidenciada uma média de 0,54 IC

(0,44-0,64) intervenções para os partos realizados por médicos e uma média de 1,19 IC

(1,05-1,33) intervenções para os partos realizados por enfermeiros, o resultado sugere

diferença significativa entre as médias (p<0,000) quanto a ação destes no que tange as boas

práticas ao RN.

No estudo evidenciamos ainda correlação forte entre os custos da mãe com o tempo

de internação em horas, respectivamente rs= 0,85 (p=0,001).

4 DISCUSSÃO

Diante dos resultados, evidencia-se na instituição que sediou o estudo que os partos são

realizados tanto por enfermeiros obstetras, como por médicos obstetras não havendo

distinção de complexidade entre os partos, pois a amostra retratou somente os partos de

risco habitual. Entretanto ainda que na instituição tenha sido realizado mais partos por

13

médicos do que por enfermeiros verifica-se que ambas as categorias obtiveram espaço para

realizar o procedimento. Instituições com este perfil assistencial ganharam espaço no

cenário nacional apoiadas por políticas públicas na área da saúde da mulher, essas

transformações ocorreram sob influências governamentais, econômicas e sociais.(18,19)

Destarte, o fortalecimento da prática de enfermagem na área obstétrica corrobora para

uma transição no modelo vigente de assistência ao parto normal, desmistificando o modelo

biomédico. Tal prática tem sua incorporação e limites legais amparados em legislação

específica da categoria. Nessa perspectiva, a inserção do enfermeiro obstetra nessas práticas,

visa cristalizar conceitos que favoreçam o parto enquanto processo fisiológico e autônomo

da mulher, corroborando com propostas e iniciativas incentivadas pela OMS e Ministério da

Saúde como uma forma de resgate ao parto natural.(2,3,10,20,21)

Os dados que abordam a realização de boas práticas maternas na assistência ao parto

revelaram que a maior incidência destas ocorreu nos partos que tiveram a assistência

prestada pelo enfermeiro obstetra. Neste contexto, estudos nacionais e internacionais

recentes evidenciaram que partos realizados por enfermeiros são fortemente marcados pela

humanização, com melhora significativa na qualidade da assistência prestada, resultando em

importante redução de intervenções obstétricas desnecessárias.(20–22)

Em consonância com nossos dados um estudo recente realizado no Nordeste do Brasil

demonstrou que existe dualidade quanto a prática obstétrica por médicos como também por

enfermeiros obstetras. Revelando um reduzido número de partos com preenchimento

completo de partograma, maior utilização de ocitocina no pré-parto, e ainda elevado

percentual de episiotomias e da manobra de Kristeller. O mesmo estudo concluiu que esses

números são decorrentes de uma assistência baseada na “cultura médica do parto”, não

contribuindo para a inclusão das boas práticas.(21)

Corroborando com este estudo, uma pesquisa realizada em diversas regiões do Brasil

avaliando as intervenções obstétricas, demostrou que ações como a episiotomia, acontecem

em números elevados no trabalho de parto indo de encontro as diretrizes nacionais de

assistência ao trabalho de parto e das recomendações oferecidas pela OMS, que em

consonância com o estudo em questão fornece dados relativamente mais favoráveis as

diretrizes no que concerne ao percentual executado nos partos realizados por enfermeiros.

(2,3,23)

14

A hemorragia pós-parto é um grave problema no terceiro momento do parto, podendo

levar a puérpera a óbito, como forma de profilaxia existe uma recomendação da OPAS sobre

manejos para prevenção de hemorragias obstétricas e como forma de prevenir nesse terceiro

período do parto, recomenda-se a utilização da ocitocina como medicamento de primeira

escolha para essa situação reduzindo assim pela metade os acontecimentos das hemorragias

pós-parto, o que confirma a adoção das boas práticas referente a utilização da ocitocina no

presente estudo, entretanto em menor proporção no grupo de enfermeiros obstetras.(24)

Destarte, verifica-se na literatura corrente diversos estudos que corroboram com os

dados apresentados nesta pesquisa, estes ponderam que uma assistência integral de

enfermagem ao parto e adoção boas práticas nesta assistência, podem ajudar na diminuição

das complicações no parto e puerpério. Nesse âmbito, ocorre uma transição da cultura

hospitalar biologista e a incorporação de tecnologias, para uma mudança de práticas e

rotinas institucionais trazidos pelo corpo da enfermagem que já se evidenciou através de

estudos sua eficácia na prática obstétrica.(25,26)

Em consonância com os achados desta pesquisa, um estudo internacional evidenciou que

o grupo das enfermeiras obstetras obteve um percentual de atuação significativamente maior

na administração da vitamina K em relação ao grupo dos médicos pediatras e obstetras.(27)

Considerando que as práticas realizadas no parto tem papel preponderante também nos

desfechos neonatais, emergem na literatura pesquisas que fomentam o entendimento de que

intervenções do trabalho de parto interferem diretamente na atuação fisiológica do parto,

posteriormente no contato pele a pele e na amamentação na primeira hora do RN, sendo

práticas de fundamental importância para sobrevida do RN.(28–30)

Ainda no prisma da atenção ao neonato verificou-se no estudo uma baixa adesão de

médicos e enfermeiros a prática de estimulo ao aleitamento materno na primeira hora, sendo

este estimulo maior nos partos realizados por enfermeiros. Esse dado, reforça a dissonância

dessa prática, visto que estudos apoiam que a amamentação na primeira hora deve

acontecer o mais precocemente possível e em um tempo interrupto de 60 min de forma

benéfica para esses primeiros momentos da vida do recém-nascido.(28)

O Tempo de internação também se mostrou um dado relevante quando estratificado por

grupo profissional, nos partos realizados por médicos observou-se um tempo de internação

maior quando comparado as médias de internação no grupo enfermeiros.

15

A promoção de boas práticas no contexto do parto, eleva os níveis de segurança e implica

diretamente na qualidade da assistencial, reduzindo riscos e danos ao paciente. Desse modo,

torna-se necessário o fortalecimento da cultura de segurança entre estes profissionais. Nesse

intuito, verifica-se no Brasil um fomento as políticas públicas que fortaleçam a incorporação

das boas práticas nos cenários assistenciais, a exemplo disso a criação da portaria nº 529 de

2013 e o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).(31)

Neste cenário a prática avançada em enfermagem, emerge no fortalecimento de práticas

seguras e efetivas, proporcionando cuidado pautado pela tomada de decisões seguras e

responsáveis mediante situações complexas, fortalecendo assim a prática profissional da

enfermagem.(14)

5 CONCLUSÃO

O estudo evidenciou que as boas práticas maternas e ao RN analisadas relatam melhor

desempenho do enfermeiro em todos os itens, a exceção da profilaxia para HPP com

ocitocina. A pesquisa demonstrou ainda que nos partos realizados por enfermeiros as

puérperas tiveram um tempo de internação inferior ao demonstrado no grupo dos médicos.

Houve correlação estatística significativa entre o tempo de internação e os custos

hospitalares.

Desta forma percebe-se por meio deste estudo que a o fazer do enfermeiro obstetra

apresenta-se como uma prática avançada do corpo profissional, sendo capaz de promover

qualidade e segurança na assistência prestada com tomada de decisões e raciocínio clinico

necessário para promover um cuidado com segurança, autonomia e liderança, prestando

cuidados humanizados que viabilizam neste caso práticas apenas necessárias para a

prestação de cuidados eficazes, diminuindo intervenções desnecessárias que promovam

risco tanto maternos como neonatais.

16

REFERÊNCIA

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