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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado randomizado. ANGÉLICA VIEIRA CAVALCANTI DE SOUSA Natal 2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE
INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado randomizado.
ANGÉLICA VIEIRA CAVALCANTI DE SOUSA
Natal 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE
INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado
randomizado.
ANGÉLICA VIEIRA CAVALCANTI DE SOUSA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte - Programa
de Pós-Graduação em Fisioterapia, para a
obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ana Raquel
Rodrigues Lindquist.
Natal 2012
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA NA MARCHA COM DUPLA TAREFA DE
INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico controlado
randomizado.
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dr.ª Ana Raquel Rodrigues Lindquist - Presidente - UFRN
Profa. Dr.ª Fabrícia Azevedo da Costa Cavalcanti - Interno - UFRN
Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte - Externo - USP
Aprovada em 19 / 12 / 2012.
v
Dedicatória
Aos pacientes com distúrbios neurológicos, cujas lutas sempre inspirarão novas pesquisas.
vi
Agradecimentos
A Deus, pois sem Ele, eu nada seria. Mostrou-me que tudo é possível ao que crê e
que os Seus sonhos são infinitamente maiores do que aquilo que pedimos ou pensamos.
Senti Sua mão poderosa me conduzindo em todos os momentos, dos mais simples aos
mais complexos. Muitas vezes, enquanto eu ia para a Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), o cansaço parecia ser maior do que minha vontade de
prosseguir. No entanto, eu era capaz de sentir uma força impulsionando minhas pernas
ao caminhar e tinha a certeza de que era o Senhor. Eu fechava os meus olhos e o
imaginava caminhando ao meu lado. Durante as horas a fio que passei processando
dados, foi o som de cânticos e de trechos da Palavra de Deus que me encorajou. Ao
escolher a Fisioterapia como profissão, o meu propósito principal era transmitir o grande
amor do Senhor às pessoas necessitadas, e por isso, eu peço a Ele que continue me
impulsionando nesta direção.
Ao meu amado Nelson, por me incentivar e apoiar incondicionalmente. Foram
inúmeras as noites que passamos acordados, trabalhando juntos e crescendo juntos
também. Em meio a qualquer problema, o primeiro pensamento que vinha à minha mente
era o de abraçar o meu esposo, pois esse gesto me trazia muita paz e segurança para
enxergar a vida de uma forma melhor. Ele sempre conseguia arrancar um sorriso do meu
rosto, com seu jeito espontâneo e alegre de ser, aliado à imensa vontade de me fazer
feliz. É impossível enxergar Angélica sem Nelson.
Ao meu pai, por me ensinar desde cedo que desafios existem para ser superados.
Lembro-me de como sempre lutou para dar o melhor à nossa família e para manter eu e
minha irmã nas melhores escolas. Enfrentou fases difíceis, mas não desistiu de lutar e
conseguiu grandes êxitos em sua vida profissional, nos trazendo muito orgulho. Sempre
foi amoroso e me transmitiu boa parte de sua personalidade discreta, mas ao mesmo
tempo, admirável. Eu te amo, pai!
À minha mãe, por ser tão sensível às nossas necessidades, muitas vezes abrindo
mão do seu próprio bem-estar pelo nosso. Se ela pudesse, nos pouparia de todos os
problemas que a vida oferece! É muito bom saber que posso contar com ela, não importa
a circunstância. Eu te amo, mãe!
À minha querida irmã, que durante todo o tempo buscou, do seu modo especial,
mostrar o quanto me ama. A correria da vida tem nos impedido de estar juntas com mais
frequência, mas em meio aos desafios, torcemos uma pela outra e vibramos com as
vii
vitórias conquistadas. De vez em quando, largamos tudo para dividirmos as alegrias. Eu
te amo, mana!
Ao meu cunhado, Max Bruno, por me dizer que tudo passaria quando a tristeza
embaçou minha visão.
Ao meu sobrinho Adriel Augusto, por entender as ausências da tia diante da
correria de final de graduação e mestrado.
Aos meus amigos, Kleber e Cibele, pela cumplicidade e pelo constante
compartilhar de experiências. Cantamos, tocamos, tomamos refeições, assistimos a
filmes, conversamos, rimos e choramos juntos. A bíblia relata que há amigo mais chegado
que irmão. Vocês me ensinaram exatamente o que é isso.
Aos pastores Édison Vicente e Luiz Pedro Neto, por terem me ouvido nos
momentos mais difíceis da minha vida, dando-me conselhos ricos em sabedoria e
mostrando-me ser possível vencer os obstáculos com fé e confiança em Deus.
Aos queridos amigos e ministros Edson Oliveira e Laura Paes, por me
proporcionarem inúmeros momentos de alegria e consolo através da música. Eles são
exemplos vivos de amor e dedicação à obra de Deus, aos quais admiro com todas as
minhas forças. Levarei seus ensinamentos por toda a minha vida, pois me ajudaram a
enfrentar os desafios do dia-a-dia acadêmico.
Ao neurologista Dr. Clécio Godeiro, por ser um exemplo de competência e
profissionalismo, procurando proporcionar o melhor atendimento possível aos pacientes e
não hesitando em compartilhar seus conhecimentos com os alunos. Obrigada por confiar
seus pacientes às minhas mãos para a realização desta pesquisa. Sei que o seu intuito é
buscar incessantemente alternativas que promovam melhor qualidade de vida a eles.
Aos pacientes, pois sem vocês, eu não poderia ter feito coisa alguma. Pude
presenciar a garra e a perseverança de cada um na luta contra os efeitos negativos
trazidos pela doença, o que me ensinou muitas lições. Espero retribui-los através da
produção de conhecimento que traga benefícios ao lidar diário com essa condição.
Aos meus maravilhosos companheiros de coletas, sem os quais eu não teria
conseguido chegar até aqui: Lorenna Santiago, Raphaella Oliveira, Daniel Antunes, Ana
Paula Spaniol e Éllida Rayanne. Vocês foram uns fofos e vivenciamos muitas aventuras
juntos! Foram inúmeras ligações telefônicas, passeios de carro para buscar os pacientes
e horas investidas no laboratório, lutando com as câmeras e com a plataforma! Em alguns
momentos, vocês viram meu desespero e estiveram ao meu lado. Em outros, pudemos rir
viii
juntos, até mesmo dos problemas. Obrigada por terem tornado mais leve a minha estadia
no LIAM.
À minha colega de mestrado, Camila Rocha, por todas as vezes em que
gentilmente se dispôs a me ensinar o que sabia e a solucionar minhas dúvidas, mesmo
em meio ao tempo apertado para dar conta de sua dissertação. Aprendi muito com você
sobre aliar competência à vontade de ajudar aos pacientes.
À minha orientadora, Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist, por ter ajudado a tornar
possível o meu sonho de ser mestre. Obrigada pelo privilégio de administrar o laboratório
e por me confiar o seu nome. Seu jeito sereno e confiante de encarar os desafios me
guiou nesta jornada de muito crescimento e aprendizado.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da UFRN, que
contribuíram para a minha formação e desenvolvimento acadêmico através das lições
profissionais e de vida compartilhadas.
Às professoras Maria Elisa Pimentel Piemonte e Fabrícia Azevedo da Costa
Cavalcanti, membros da banca examinadora, pelas considerações que contribuirão para o
aprimoramento deste trabalho.
Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, especialmente
Patrícia, Marcos, Lucineide, Jeisiene, Rose, Edriene e Eudione, incrivelmente dispostos a
ajudar no que fosse preciso. Marcão sempre quebrando todos os galhos possíveis e
Lucineide sempre meiga, dizendo-me para não desistir. Que Deus os abençoe!
Ao querido colega Marcel, sempre disposto a ajudar sem receber algo em troca.
Tem um jeito doce e paciente de se dirigir às pessoas, característica que associada à sua
imensa inteligência o fará ir muito longe, tenho certeza. Obrigada pelas horas dispendidas
para pensar comigo nos resultados do trabalho, inclusive sem almoçar. Isso não tem
preço.
Aos meus amigos de mestrado, especialmente àqueles que me acompanham
desde a graduação, na qual nossa turma recebeu o merecido título: “Persistência, nosso
nome; perseverança, nosso lema”. Tenho muito orgulho de ver a evolução de cada um de
vocês e é maravilhoso crescermos todos juntos! Bruna, Débora, Diana, Heloísa, Ivanízia,
e Pedro, vocês são joias especiais com as quais Deus me presenteou nos últimos 7 anos.
Onde quer que estejam, sempre estarei torcendo muito pelo sucesso e felicidade de
vocês. Parabéns a todos nós por esse momento mais que merecido!!!
A todos os que contribuíram de alguma maneira para que eu estivesse aqui, muito
obrigada!!!
ix
Sumário
Dedicatória ................................................................................................................... v
Agradecimentos ........................................................................................................... vi
Lista de Figuras ........................................................................................................... xi
Lista de Tabelas ........................................................................................................... xii
Resumo ......................................................................................................................... xiii
Abstract ......................................................................................................................... xv
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1
1.1 Justificativa ......................................................................................................... 7
1.2 Objetivos ............................................................................................................ 8
1.2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 8
1.2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 8
1.3 Hipótese ............................................................................................................ 9
2 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 10
2.1 Desenho e Local do Estudo ............................................................................... 11
2.2 População do Estudo .......................................................................................... 11
2.3 Amostra .............................................................................................................. 11
2.4 Critérios de Elegibilidade .................................................................................... 12
2.4.1 Critérios de Inclusão .......................................................................................... 12
2.4.2 Critérios de Exclusão ......................................................................................... 13
2.5 Instrumentos de Avaliação ................................................................................. 13
2.5.1 Avaliação Cognitiva ........................................................................................... 13
2.5.2 Avaliação da Progressão da Doença ................................................................ 14
2.5.3. Avaliação do Estado Motor e Funcional ............................................................ 14
2.5.4 Registro dos Dados Antropométricos ................................................................. 14
x
2.5.5 Avaliação da Marcha ...................................................................................... 15
2.6 Instrumentos de Treinamento ............................................................................. 16
2.6.1 Esteira Elétrica ................................................................................................... 16
2.7 Procedimentos ................................................................................................... 17
2.7.1 Aspectos Éticos, Formulário de Identificação e Questionários ......................... 18
2.7.2 Avaliação Cinemática da Marcha no Solo .......................................................... 19
2.7.3 Randomização e Sigilo de Alocação .................................................................. 22
2.7.4 Intervenção ........................................................................................................ 22
2.8 Redução dos Dados ........................................................................................... 23
2.9 Análise Estatística ............................................................................................. 27
3 RESULTADOS .................................................................................................. 28
4 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 33
5 CONCLUSÃO .................................................................................................... 39
4 REFERÊNCIAS .................................................................................................. 41
ANEXOS
Anexo 1 – Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Anexo 2 – Baterial de Avaliação Frontal (BAF)
Anexo 3 – Escala de Incapacidade de Hoehn e Yahr Modificada (HY)
Anexo 4 – Escala Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS)
Anexo 5 – Parecer Consubstanciado do CEP
APÊNDICES
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice 2 – Formulário de Identificação do Paciente
Apêndice 3 – Protocolo Experimental
xi
Lista de Figuras
Figura 1: Fluxograma de seleção da amostra ................................................................. 12
Figura 2: Balança digital e fita métrica de metal auto-retrátil .......................................... 15
Figura 3: Câmera do Sistema Qualisys Oqus 300 e disposição das câmeras em torno da
área de coleta dos dados ................................................................................................ 16
Figura 4: Esteira elétrica Gait Trainer 2 BIODEX Medical System ................................ 17
Figura 5: Fluxograma de procedimentos de avaliação e treinamento ........................... 18
Figura 6: Posicionamento das marcas anatômicas e de rastreamento .......................... 20
Figura 7: Calibração e delimitação dos eixos X (médio-lateral), Y (ântero-posterior) e Z
(próximo-distal), referentes aos planos de movimento ................................................... 21
Figura 8: Treinamento de marcha na esteira ................................................................ 23
Figura 9: Processamento dos dados no QTM .............................................................. 25
Figura 10: Processamento dos dados no Visual 3D ...................................................... 23
Figura 11: Deslocamento angular do quadril, joelho e tornozelo durante o ciclo da marcha
nos grupos controle e experimental pré e pós treinamento ........................................... 31
xii
Lista de Tabelas
Tabela 1: Caracterização da amostra de acordo com o grupo de intervenção .............. 29
Tabela 2: Variáveis espaço-temporais pré e pós treinamento nos grupos controle e
experimental .................................................................................................................. 30
Tabela 3: Variáveis angulares pré e pós treinamento nos grupos controle e experimental
.......................................................................................................................................... 32
xiii
Resumo
Introdução: A perda na automaticidade da marcha dificulta a realização de
atividades concorrentes - Dupla Tarefa (DT). Nessas situações, indivíduos com
Doença de Parkinson (DP) apresentam significativa redução na velocidade da
marcha e no comprimento do passo, assim como aumento na variabilidade entre as
passadas e na assimetria, fatores predisponentes a quedas. No entanto, estudos
recentes têm demonstrado que o treinamento envolvendo DT pode ocasionar
posteriores melhoras nas variáveis da marcha com DT em indivíduos com DP. O uso
da esteira foi adotado por este estudo, por promover maior regularidade no passo e
potencializar o treino. Objetivo: Investigar os efeitos imediatos do treino de marcha
em esteira associado a tarefas cognitivas na marcha com DT de indivíduos com DP.
Materiais e métodos: Vinte e dois voluntários foram divididos aleatoriamente em
dois grupos: Grupo Controle (n=11), que realizou treino de marcha em esteira
durante 20 minutos; e Grupo Experimental (n=11), que realizou treino de marcha em
esteira durante 20 minutos associado a tarefas cognitivas de fluência verbal,
memória e planejamento espacial. Os participantes foram avaliados na fase on do
medicamento antiparkinsoniano quanto a dados demográficos, clínicos e
antropométricos (formulário de identificação), condição cognitiva (Montreal Cognitive
Assessment - MoCA), funções executivas (Bateria de Avaliação Frontal), nível de
incapacidade física (Escala de Hoehn e Yahr Modificada), estado motor e funcional
(Escala Unificada de Avaliação para a Doença de Parkinson – UPDRS), e cinemetria
(Qualisys Motion Capture System). Resultados: Não houve diferenças entre os
grupos, mas ambos apresentaram melhoras após a intervenção. O grupo controle
obteve aumento na velocidade (p=0,008), no comprimento da passada (p=0,04), no
comprimento do passo (p=0,02) e diminuição no tempo de duplo suporte (p=0,03). O
grupo experimental apresentou aumento na velocidade (p=0,002), no comprimento
da passada (p=0,008), no comprimento do passo (p=0,02) e na cadência (p=0,01),
assim como diminuição na largura da passada (p=0,001) e no tempo total de apoio
(p=0,02). Quanto às variáveis angulares, o grupo experimental teve um aumento
significativo no ângulo do contato inicial do tornozelo (p=0,01). Conclusão: O treino
de marcha associado a atividades cognitivas não proporcionou melhoras
significativas nas variáveis da marcha com DT, mas este estudo foi o primeiro a
xiv
demonstrar que o treino de marcha como tarefa simples na esteira minimizou a
interferência negativa da DT na DP.
Palavras-chaves: Doença de Parkinson, reabilitação, cinemática, cognição,
geradores centrais de padrão.
xv
Abstract
Background: The gait automaticity loss difficults realization of concurrent activities -
Dual Task (DT). In these situations, individuals with Parkinson's disease (PD) show a
significant reduction in gait velocity and stride length, as strides variability and
asymmetry increased, factors predisposing to falls. However, recent studies have
shown that training involving DT may cause subsequent improvements in gait
variables with DT in individuals with PD. The treadmill use was adopted by this study,
by promoting greater regularity in step and enhance training. Objective:To
investigate immediate effects of gait training associated with cognitive tasks on gait in
individuals with PD. Methods: Twenty-two volunteers were randomly divided into two
groups: control group (n = 11), who performed gait training on a treadmill for 20
minutes, and the experimental group (n = 11), who performed treadmill gait training
for 20 minutes associated with cognitive tasks of verbal fluency, memory, and spatial
planning. Participants were evaluated in phase on of antiparkinsonian medication as
the demographic, clinical and anthropometric (identification form), cognitive status
(Montreal Cognitive Assessment - MoCA), executive function (Frontal Assessment
Battery), level of physical disability (Hoehn and Yahr Modified), motor and functional
status (Unified Rating Scale for Parkinson's Disease - UPDRS), and kinematics
(Qualisys Motion Capture System). Results: There were not differences between
groups, but both showed improvement after the intervention. The control group had
an increase in velocity (p = 0.008), stride length (p = 0.04), step length (p = 0.02) and
decreased double support time(p = 0.03). The experimental group showed an
increase in speed (p = 0.002), stride length (p = 0.008), step length (p = 0.02) and
cadence (p = 0.01), as well as a decrease in the width stride (p = 0.001) and total
support time (p = 0.02). As the angular variables, the experimental group had a
significant increase in the initial contact angle of ankle (p = 0.01). Conclusion: The
gait training combined with cognitive activities didn’t provide significant improvements
in gait variables with DT, but this study was the first to demonstrate that gait training
on treadmill as simple task minimized the negative interference of DT in PD.
Keywords: Parkinson’s disease, rehabilitation, kinematic, cognition, central pattern
generators.
1
1 INTRODUÇÃO
2
Com o aumento na expectativa de vida da população mundial, é crescente o
número de pessoas apresentando desordens neurológicas crônico-degenerativas.
Neste grupo, está incluída a Doença de Parkinson (DP)1, que se configura como a
afecção mais comum após o Alzheimer.2
A DP tem início aproximadamente aos 50 anos, apresentando maior
ocorrência com o avanço da idade.3 A incidência nos diversos países varia entre 1,5
e 22 pessoas a cada 100.000/ano. No Brasil, foi encontrada uma prevalência de
3,3% em indivíduos acima dos 65 anos.2 Os homens são mais acometidos em
relação às mulheres, numa razão de 1,5.4
Estudos recentes têm apontado alguns aspectos genéticos e ambientais
como possíveis fatores de risco, mas a etiologia da DP permanece desconhecida,
sendo denominada idiopática.5 A fisiopatologia da DP é desencadeada por um
desequilíbrio no funcionamento dos núcleos da base, com ocorrência dos primeiros
sinais e sintomas mediante a destruição de aproximadamente 60% dos neurônios
mielinizados dopaminérgicos.3
As manifestações clínicas incluem dificuldade para iniciar os movimentos
(acinesia), lentidão e dificuldade para a manutenção dos movimentos (bradicinesia),
redução na capacidade de alternar diferentes padrões de coordenação, rigidez,
instabilidade postural e tremor.6 Sintomas não motores englobam distúrbios
neuropsiquiátricos, alterações no sono e no funcionamento dos sistemas
autonômico, gastrointestinal e sensorial.7
Considerando que os núcleos basais desempenham uma importante função
no controle de movimentos repetitivos e aprendidos, os indivíduos com DP não
realizam adequadamente movimentos sequenciais automáticos, tais como a
marcha,8 o que consiste em um dos principais e mais incapacitantes problemas
apresentados por essa população.9
A marcha parkinsoniana é caracterizada por postura em flexão de tronco,
diminuição na velocidade, no comprimento da passada e no balanceio dos membros
superiores, aumento compensatório na cadência e na variabilidade entre as
passadas, redução na amplitude de extensão do quadril na fase de apoio médio, na
flexão de joelho durante o balanço e na flexão plantar durante a fase de
impulsão.10,11
3
O tratamento medicamentoso mais eficaz para a DP consiste na
administração de Levodopa, precursor da dopamina. Entretanto, com o passar dos
anos, podem surgir diversas complicações advindas do seu uso, tais como:
discinesias (movimentos involuntários); flutuações motoras (alternâncias entre os
tempos “on” e “off”, os quais correspondem, respectivamente, aos períodos de maior
benefício e de ausência de benefícios da medicação); e falta de controle sobre os
sintomas.12 Como é possível adquirir habilidades motoras e melhorar o desempenho
nas atividades cotidianas através da reabilitação, os indivíduos com DP devem
associar ao tratamento medicamentoso a terapia não-farmacológica.13
Durante a vida diária, é comum a necessidade de executar mais de uma
tarefa simultaneamente.14 Quando diferentes atividades que exigem atenção são
realizadas ao mesmo tempo, ocorre uma situação denominada Dupla Tarefa (DT). A
maioria das pessoas pode dirigir ouvindo rádio ou falar ao telefone enquanto anota
algo, por exemplo.15 A capacidade de realizar uma tarefa secundária é altamente
vantajosa durante a marcha, pois permite a comunicação entre pessoas, o
transporte de objetos e o monitoramento do ambiente, a fim de evitar situações que
ameacem o equilíbrio.16
Em condições normais, as regiões corticais motoras (córtex motor primário,
córtex pré-motor e área motora suplementar) são responsáveis por selecionar a
amplitude dos movimentos em uma dada sequência de ação, conforme as
exigências da tarefa e as restrições do ambiente, e após o início dos movimentos
efetuado pelo córtex motor, os núcleos da base mantêm sua execução, deixando o
córtex motor livre para outras tarefas que requeiram atenção.17 Na DP, como a
automaticidade promovida pelos núcleos basais é prejudicada, um controle
consciente constante torna-se necessário para a marcha.18 Desse modo, quando há
a realização de uma atividade concorrente a essa função, as regiões frontais ficam
dedicadas à tarefa secundária e a marcha é predominantemente controlada pelos
núcleos basais defeituosos, o que gera a interferência negativa da DT sobre a
marcha.19
Um dos modelos que podem contribuir para explicar essa interferência é o
“Modelo da Capacidade ou Compartilhamento de Recursos”, baseado no argumento
de que os recursos atentivos cerebrais são limitados. Isso significa que quando uma
4
pessoa executa duas tarefas simultaneamente, os recursos neurais devem ser
divididos entre elas. A interferência da DT ocorre se a capacidade de recursos
atentivos disponíveis for excedida, resultando na diminuição do desempenho de uma
ou ambas as tarefas.20
Outra possível explicação para a interferência negativa da DT sobre a marcha
parkinsoniana está nas deficiências cognitivas relacionadas a funções executivas,
principalmente atenção e memória operacional. De acordo com essa teoria, não
haveria necessariamente uma limitação dos recursos atentivos prejudicando a
realização da marcha com DT, mas o problema estaria na dificuldade cognitiva dos
indivíduos com DP em gerenciar tarefas simultâneas.21
Diante disso, as alterações encontradas na marcha parkinsoniana se
acentuam mediante situações de DT. Um estudo comparando as características da
marcha com DT entre indivíduos com DP e saudáveis encontrou maiores reduções
na velocidade e no comprimento do passo nos parkinsonianos, além de maior
aumento na variabilidade entre as passadas e na assimetria de marcha nestes
indivíduos, fatores predisponentes a quedas.22
As tarefas concorrentes à marcha variam quanto ao tipo, podendo ser
cognitivas ou motoras. Atividades cognitivas incluem rastreamento mental, tais como
tarefas atentivas ou cálculos aritméticos, fluência verbal ou conversacional e tarefas
de memória. Já as atividades motoras incluem carregar ou manipular objetos.23
O’Shea e colaboradores16 observaram que a marcha na DP é prejudicada
igualmente pela realização de tarefas secundárias cognitivas e motoras. No entanto,
outros estudos mostraram que a tarefa cognitiva apresenta maior interferência
negativa sobre a marcha quando comparada à tarefa motora.8,24
Diante da piora na qualidade de marcha em situações de DT, os indivíduos
com DP sempre foram orientados a evitar essas circunstâncias.17 No entanto, os
estudos que mostraram prejuízo da marcha parkinsoniana na DT não fizeram
qualquer tipo de intervenção, mas apenas avaliaram o desempenho dos indivíduos
durante essa atividade. Em contrapartida, recentes evidências têm demonstrado que
a realização de um treinamento de marcha associado a atividades secundárias é
capaz de melhorar as variáveis relacionadas ao desempenho de marcha com DT na
DP.25-27
5
Considerando a argumentação que defende a existência de deficiências
relacionadas à atenção e à memória operacional na DP, um treinamento
possibilitando a prática desses aspectos durante a marcha promoveria um aumento
na capacidade de gerenciar os recursos atentivos, o que minimizaria a interferência
negativa ocasionada pela DT. 21
Por outro lado, seguindo à visão trazida pelo Modelo da Capacidade ou
Compartilhamento de Recursos, para minimizar a demanda atentiva exigida pela DT
e não exceder os recursos neurais disponíveis, seria necessária a automatização de
uma das tarefas.20 Após a prática trazida por um treino de marcha como única tarefa
(tarefa simples), as pessoas com DP poderiam reduzir a demanda de atenção sobre
a marcha, o que as possibilitaria de realizar tarefas secundárias mais desafiadoras.26
Partindo desta premissa, será que apenas o treino de marcha, sem
associação a tarefas secundárias, já seria capaz de melhorar o desempenho de
marcha na DT em indivíduos com DP? Nenhum dos estudos que investigaram o
treinamento com DT apresentou resultados que comparassem os efeitos de um
treino de marcha simples aos efeitos de um treino de marcha com tarefas
secundárias sobre o desempenho de marcha com DT na DP. Outro ponto a ser
considerado é que essas pesquisas realizaram a intervenção apenas no solo. No
entanto, existem outros métodos de treinamento de marcha que poderiam ser
utilizados, dentre os quais podemos citar a esteira.
Pesquisas que verificaram os efeitos do treino no solo e do treino na esteira
sobre o desempenho de marcha como tarefa simples na DP encontraram resultados
superiores no grupo que treinou na esteira.28 O andar sobre o solo gera constantes
flutuações na regularidade do passo e na velocidade de marcha, enquanto na
esteira, o indivíduo necessita manter o comprimento e o ritmo do passo em
conformidade com a máquina, tornando o padrão de marcha mais uniforme e
regular.29
Em situações de tarefa simples, a justificativa para os benefícios trazidos pela
esteira está no fato de que esta auxilia os indivíduos a se movimentar com maior
facilidade. A ritmicidade imposta pelo equipamento fornece uma pista externa,
permitindo que a utilização do córtex pré-motor e da área motora suplementar
compense a deficiência interna na automaticidade dos movimentos apresentada
6
pelos núcleos basais.30-32 Essa não seria a justificativa para melhoras encontradas
após uma intervenção envolvendo DT na esteira, pois o córtex motor já estaria
sendo ativado pela tarefa secundária.
Uma possível explicação para benefícios decorrentes do treino com DT em
esteira estaria relacionada aos Geradores Centrais de Padrão (GCP’s). Estudo
utilizando imagens de tomografia computadorizada em indivíduos com DP mostrou
ausência de superativação cortical durante a caminhada em esteira. Considerando
que o córtex aumenta sua atividade mediante os movimentos estimulados
externamente, isso indica que a caminhada em esteira pode ter um mecanismo
dirigido internamente.33
Os Geradores Centrais de Padrão (GCP’s) são circuitos neuronais que
produzem movimentos rítmicos quando isolados do cérebro ou independentes de
informações sensoriais. Os GCP’s envolvem um meio-centro flexor e um meio-centro
extensor, os quais se inibem mutuamente. Na fase de apoio da caminhada, a carga
é determinada pelos órgãos tendinosos de Golgi, fusos musculares dos músculos
extensores e aferentes cutâneos do pé, que ativam o meio-centro extensor. Os
aferentes dos fusos musculares flexores excitam o meio-centro flexor no fim da fase
de apoio e iniciam a fase de balanço.28
O tapete da esteira força o sujeito ao passo, através da facilitação do
alongamento de flexores de quadril e flexores plantares no fim da fase de apoio.
Como ambos os membros são automaticamente puxados para trás, os aferentes
transmitem impulsos aos GCP’s, resultando em um padrão de marcha regular.28
Havendo atuação dos GCP’s em um treino com DT for realizado na esteira, o
indivíduo poderá desviar sua atenção da marcha e direcioná-la à tarefa secundária
já no próprio treinamento, potencializando-o. Por isso, a esteira foi adotada neste
trabalho como método de intervenção.
Independente de uma limitada disponibilidade de recursos atentivos ou não,
indivíduos com DP apresentam comprovados prejuízos na automaticidade dos
movimentos e também nas funções executivas, os quais interferem na qualidade de
marcha. A hipótese do presente estudo defende que o treino de marcha em esteira
com DT é capaz de promover melhoras no desempenho de marcha com DT em
indivíduos com DP, pois proporcionará maior automaticidade à marcha e também
7
possibilitará a prática das funções executivas deficientes, contemplando os dois
principais aspectos relacionados à interferência negativa da DT sobre a marcha
parkinsoniana. No entanto, também é necessário investigar se o treinamento em
esteira enquanto tarefa simples é capaz de gerar alterações na marcha com DT.
Diante do exposto, esta pesquisa se propõe a investigar os efeitos de uma
sessão de treino com DT em esteira sobre a marcha com DT no solo em indivíduos
com DP, em comparação a um grupo controle. Para isto, tarefas cognitivas foram
selecionadas como concorrentes à marcha, devido à maior interferência negativa
que exercem sobre essa atividade e considerando que um treino em esteira geraria
instabilidade no equilíbrio para a realização de uma dupla tarefa motora.
1.1 Justificativa
A reestruturação da marcha é uma meta primordial na reabilitação de
pacientes com DP, uma vez que essa função está diretamente relacionada à
realização das atividades de vida diária e ao convívio social. Sendo assim,
estratégias que aprimorem o desempenho do indivíduo nessa atividade devem ser
valorizadas.
O tratamento medicamentoso ameniza os sintomas nas fases iniciais, mas
devido ao caráter progressivo da doença, com o passar dos anos, a terapia
farmacológica reduz seus benefícios, tornando-se importante a reabilitação motora
como tratamento coadjuvante para o restabelecimento de uma marcha mais
funcional.
É fundamental que a reabilitação de marcha não seja feita de maneira
fragmentada, mas englobe o cotidiano do indivíduo. Geralmente, as atividades da
vida diária envolvem circunstâncias onde mais de uma tarefa precisa ser realizada
ao mesmo tempo. No entanto, os indivíduos com DP apresentam reduções
significativas na qualidade de marcha quando submetidos a essas situações e a
reabilitação dessa função é sempre realizada de maneira a evitar atividades
concorrentes. Em contrapartida, o treinamento pode ser uma estratégia eficaz para
adaptar o indivíduo às exigências impostas pela DT.
8
Até o presente momento, não há ensaios clínicos que avaliem os efeitos de
um treinamento em esteira sobre as variáveis angulares relacionadas à marcha com
DT em indivíduos com DP. Além disso, a falta de consenso acerca dos efeitos do
treinamento com DT sobre a marcha com DT na DP justificam a necessidade de
mais investigações sobre o tema.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Investigar os efeitos imediatos do treino em esteira associado a tarefas
cognitivas na marcha com DT de indivíduos com DP.
1.2.2 Objetivos Específicos
a. Descrever os dados demográficos e clínicos dos pacientes na fase
moderada da DP;
b. Definir a função cognitiva, motora e funcional nos diferentes grupos;
c. Identificar os efeitos imediatos do treino em esteira com DT sobre as
variáveis espaço-temporais da marcha, intra e intergrupos;
d. Verificar os efeitos imediatos do treino em esteira com DT sobre os
deslocamentos angulares das articulações do quadril, joelho e
tornozelo no plano sagital, intra e intergrupos.
9
1.3 Hipótese
O treinamento em esteira associado a atividades cognitivas promoverá
melhoras significativas nas variáveis espaço-temporais e angulares da marcha com
DT em indivíduos com DP, sendo superior ao treino de marcha simples.
10
2 MATERIAIS E MÉTODOS
11
2.1 Desenho e Local do Estudo
O estudo foi um ensaio clínico randomizado, controlado e cego, realizado no
Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM), localizado no
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
entre os meses de junho a outubro de 2012.
2.2 População do Estudo
A população do estudo foi composta por voluntários de ambos os gêneros,
com faixa etária compreendida entre 40 e 75 anos, os quais foram recrutados
através de ligações telefônicas, a partir da lista de pacientes com Doença de
Parkinson atendidos nos setores de Neurologia e Fisioterapia do Hospital
Universitário Onofre Lopes, em Natal/RN.
2.3 Amostra
A amostra classificou-se como não probabilística, selecionada por
conveniência, composta por 22 indivíduos com DP, divididos aleatoriamente em
duas condições experimentais: Grupo Controle (GC=11 indivíduos), que realizou
somente o treino em esteira, e Grupo Experimental (GE=11 indivíduos), que realizou
o treino em esteira associado a tarefas cognitivas. A seleção da amostra está
disposta no fluxograma abaixo (Figura 1):
12
Figura 1: Fluxograma de seleção da amostra
2.4 Critérios de Elegibilidade
2.4.1 Critérios de Inclusão
Para serem incluídos no estudo, os indivíduos deveriam seguir aos
seguintes critérios: diagnóstico de DP idiopática, conferido por um médico
neurologista e confirmado por exames complementares; grau de progressão da
doença equivalente aos estágios 2 a 3 da Escala de Hoehn e Yahr Modificada; uso
regular de medicações antiparkinsonianas, apresentando resposta estável;
capacidade de deambular independentemente sem órteses ou outros dispositivos de
auxílio; ausência de neurocirurgias de estimulação cerebral; ausência de doenças
cardiovasculares, respiratórias e musculoesqueléticas que comprometessem o
desempenho na avaliação e treinamento, bem como ausência de outras desordens
neurológicas; ausência de distúrbios visuais ou auditivos não corrigidos; capacidade
13
de compreender instruções verbais; ser alfabetizado; assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
2.4.2 Critérios de Exclusão
Os indivíduos seriam excluídos caso apresentassem pressão arterial com
valores acima de 140X90 mmHg antes da intervenção (valores referentes ao
primeiro estágio de hipertensão);34 frequência cardíaca acima do valor submáximo -
calculada pela fórmula 0,75 x (220-idade) - durante a intervenção;35 presença de
mal-estar durante os exercícios, tais como náuseas ou dores agudas persistentes; e
desistência voluntária quanto à participação na pesquisa.
2.5 Instrumentos de Avaliação
2.5.1 Avaliação Cognitiva
Para avaliar a função cognitiva, foi aplicada a versão experimental brasileira
da escala Montreal Cognitive Assessment (MoCA), criada com o objetivo de detectar
déficits cognitivos leves, inicialmente em pessoas com Alzheimer.36 No entanto,
estudos posteriores mostraram que a escala também pode ser utilizada para
pessoas com Doença de Parkinson.37-39 Quando comparada ao Mini-exame do
Estado Mental, a MoCA apresenta maior sensibilidade para detectar alterações na
cognição. Sua pontuação varia entre 0 e 30, englobando aspectos relacionados à
função visuoespacial e executiva, nomeação, memória, atenção, linguagem,
abstração, evocação tardia, bem como orientação temporal e espacial.39
A Bateria de Avaliação Frontal foi utilizada para avaliar as funções
executivas, que são processos mentais envolvidos na realização do comportamento
direcionado a um objetivo, expresso através de uma ação mental ou motora. Essa
escala é composta por seis itens, totalizando 18 pontos, os quais englobam noções
de conceituação de objetos e similaridades entre estes, fluência lexical, capacidade
14
de programação motora, comportamento diante de instruções conflitantes, controle
inibitório de ações e comportamento de preensão.40-41
2.5.2 Avaliação da Progressão da Doença
A escala de Hoehn e Yahr modificada compreende sete estágios de
classificação, que permitem a categorização dos dimídios corporais quanto ao
equilíbrio e à independência física, podendo variar de 0 (ausência de doença) a 5
pontos (confinamento à cama ou cadeira).42 Para este estudo, foram incluídos
indivíduos na fase moderada da doença, com acometimento bilateral, equivalendo
aos escores 2 a 3 da escala.
2.5.3 Avaliação do Estado Motor e Funcional
A avaliação do nível de comprometimento motor e funcional foi obtida
através da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS),
largamente utilizada para detectar o grau de progressão da doença e a eficácia da
terapia farmacológica.42 Essa escala é dividida em 42 itens, distribuídos em 4 partes:
atividade mental, comportamento e humor; atividades da vida diária (AVD’s);
exploração motora; e complicações da terapia medicamentosa. As informações são
obtidas através do auto-relato e da observação clínica. A pontuação para cada item
varia ente 0 e 4, sendo o valor mínimo correspondente à normalidade e o valor
máximo equivalente ao maior comprometimento. Esta pesquisa utilizou apenas os
itens 2 e 3 da escala, correspondentes às AVD’s e à exploração motora, com
pontuações totais de 52 e 56, respectivamente.43
2.5.4 Registro dos dados antropométricos
Os dados antropométricos, peso e altura, foram mensurados através de uma
balança digital e uma fita métrica de metal auto-retrátil (Figura 2).
15
Figura 2: Balança digital Beurer® (A); Fita métrica de metal auto-retrátil Vonder
® (B).
2.5.5 Avaliação da Marcha
A avaliação cinemática da marcha no solo foi realizada por meio do Qualisys
Motion Capture Systems (Qualisys Medical AB, 411 13 Gothenburg, Suécia), que
permite o registro das variáveis espaço-temporais da marcha, bem como das
variações angulares referentes às articulações do quadril, joelho e tornozelo. Esse
sistema é composto por oito câmeras que emitem luz infravermelha (Figura 3),
refletida de volta para as câmeras através de marcadores passivos esféricos
posicionados em proeminências ósseas e em segmentos padronizados para a
captura de dados nos membros inferiores. As câmeras estão conectadas a um
computador, onde são armazenadas as imagens coletadas. Os dados captados em
imagem bidimensional são processados por um software de aquisição, Qualisys
Track Manager 2.6, que reconhece o posicionamento das marcas, e a partir da
combinação das imagens de pelo menos duas câmeras interligadas em série,
possibilita a geração de coordenadas em três dimensões do movimento. Para isso,
os dados são transportados para um software visual 3D (C-Motion, Rockville, MD,
EUA), versão Basic/RT 3.99.25.8), que permite a reconstrução e análise
tridimensional dos segmentos corporais marcados, registrando assim os movimentos
executados durante a marcha.
16
Figura 3: Câmera do Sistema Qualisys Oqus 300 (A); Disposição das câmeras em torno da área de
coleta dos dados (B).
2.6 Instrumentos de Treinamento
2.6.1 Esteira Elétrica
Para o treinamento da marcha, foi utilizada uma esteira elétrica Gait Trainer
2 (Biodex Medical System, NY, EUA), contendo uma área de caminhada de 160 x 51
centímetros (cm), além de barra anterior para apoio dos membros superiores,
monitoração cardíaca através sensores de bioimpedância localizados na barra e
monitor Polar Telemetry (POLAR, EUA). Acoplado à esteira, há um sistema de
suspensão de peso Unweighing System (Biodex Medical System, NY, USA),
composto basicamente por um feixe vertical que transmite o montante de peso
suportado por meio de um colete (Figura 5). Entretanto, como os pacientes não
fizeram uso do sistema de suporte de peso neste estudo, o colete foi utilizado
apenas para proporcionar segurança durante a sessão de treinamento.
17
Figura 4: Esteira elétrica Gait Trainer 2, BIODEX Medical System.
2.7 Procedimentos
Os procedimentos do estudo foram realizados em dois dias. No primeiro dia,
foram aplicados os questionários e realizou-se a avaliação da marcha com DT no
solo. No segundo dia, os indivíduos foram submetidos ao treinamento na esteira e à
reavaliação da marcha com DT no solo (Figura 6). Houve um intervalo de um dia
entre a avaliação e o treinamento.
18
Figura 5: Fluxograma de procedimentos de avaliação e treinamento.
2.7.1 Aspectos Éticos, Formulário de Identificação e Questionários
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa para Seres
Humanos da Universidade Federal Do Rio Grande do Norte, sob parecer nº
146.802/2012 (Anexo 5). Inicialmente, os voluntários foram informados acerca dos
19
objetivos da pesquisa e assinaram a um termo de consentimento livre e esclarecido,
de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (APÊNDICE 1).
Em seguida, foi preenchido um formulário contendo dados de identificação do
paciente e informações referentes à patologia (APÊNDICE 2). Posteriormente, os
participantes foram submetidos a protocolos que avaliaram os níveis cognitivo e
motor, os quais foram: Montreal Cognitive Assessment – MoCA (ANEXO 1), Bateria
de Avaliação Frontal - BAF(ANEXO 2), Escala de Hoehn e Yahr Modificada (ANEXO
3) e Escala Unificada da Doença de Parkinson - UPDRS (ANEXO 4). Por fim, foram
registrados os dados antropométricos, peso e altura.
2.7.2 Avaliação Cinemática da Marcha no Solo
Concluída a aplicação dos referidos testes, foi realizada a avaliação
cinemática da marcha no solo. Os marcadores utilizados para as coletas tinham 15
mm e 19 mm de diâmetro. Foram posicionados nas seguintes estruturas,
bilateralmente: crista ilíaca, trocânter maior do fêmur, epicôndilos medial e lateral do
fêmur, maléolos medial e lateral, calcâneo, cabeça do primeiro metatarso e cabeça
do quinto metatarso. Essas marcas são denominadas anatômicas, pois têm a função
de demarcar os eixos articulares, permitindo a delimitação dos diferentes
segmentos.
As marcas responsáveis por orientar a trajetória dos segmentos são
classificadas como de rastreamento, estando dispostas sobre uma base retangular
(cluster), em número de quatro. Essas marcas foram posicionadas na base do sacro,
no terço médio da coxa e no terço médio da perna (Figura 8).
Os marcadores anatômicos foram fixados através de fitas adesivas dupla-
face e reforçados com esparadrapos, enquanto os marcadores de rastreamento
foram acoplados aos segmentos corporais através de faixas elásticas e velcros. A
colocação dos marcadores foi feita pelo mesmo avaliador em todos os voluntários, a
fim de preservar a fidedignidade da marcação.
20
Figura 6: Posicionamento das marcas anatômicas e de rastreamento; vista lateral (A); vista anterior
(B); vista posterior (C).
Antes de realizar a coleta dos dados propriamente dita, é necessário que o
sistema reconheça o posicionamento das câmeras e o local onde os movimentos
serão capturados. Para isso, foi realizada a calibração do sistema. Foi posicionada
no centro da área de coleta uma estrutura metálica em forma de “L”, que continha
três marcadores reflexivos na parte correspondente ao eixo Y (ântero-posterior) e
dois marcadores reflexivos na parte equivalente ao eixo X (médio-lateral), estando o
eixo Z no sentido próximo-distal. Essa distribuição permitiu a delimitação das
coordenadas de referência do laboratório.
Em seguida, um objeto metálico em forma de “T” invertido, o qual continha
dois marcadores reflexivos nas extremidades do segmento que fica paralelo ao solo,
fez a varredura da área de coleta. Esses marcadores estavam separados por uma
distância de 750 mm e foram movimentados em todos os planos durante a
calibração, numa frequência aproximada de 120 Hz e com duração de 30 segundos,
conforme as instruções contidas no manual (Figura 4).44
21
Figura 7: Calibração e delimitação dos eixos X (médio-lateral), Y (ântero-posterior) e Z (próximo-
distal), referentes aos planos de movimento.
Após a devida colocação dos marcadores e a calibração do equipamento, foi
realizada uma coleta estática, a fim de informar ao sistema o posicionamento dos
segmentos corporais e possibilitar a posterior reconstrução do modelo biomecânico.
O indivíduo permaneceu em posição ortostática, com os braços cruzados sobre o
tórax, os pés afastados e voltado para uma das câmeras. Nessa posição, foi
efetuada uma filmagem com duração de 3 segundos.
Em seguida, as marcas anatômicas foram retiradas para a realização das
coletas dinâmicas. Permaneceram posicionados apenas os marcadores de
rastreamento referentes aos segmentos coxa e perna, assim como os marcadores
presentes na cabeça do quinto metatarso, maléolo lateral e calcâneo, os quais
corresponderam ao segmento pé.
Inicialmente, os indivíduos foram instruídos a percorrer uma distância de 8
metros, caminhando em uma velocidade máxima confortável, enquanto realizavam
uma tarefa cognitiva. Em cada volta, era sorteada uma letra do alfabeto, e o
indivíduo deveria dizer o maior número de palavras possível começando com essa
22
letra. O seguinte comando era fornecido ao voluntário, antes de cada coleta
dinâmica: “Quando eu disser ‘já’, você vai caminhar o mais rápido que conseguir,
dizendo palavras que comecem com a letra “__”. Os indivíduos também eram
orientados a, em casos de não se lembrarem de palavras, não parar durante a
trajetória, mas continuar caminhando e tentando se lembrar. Dez coletas dinâmicas
foram realizadas.
2.7.3 Randomização e Sigilo de Alocação
A randomização dos indivíduos em relação à participação nos grupos foi
feita através do site randomization.com, por uma pessoa não vinculada aos
procedimentos de treinamento (avaliador 1), que conferiu a cada grupo uma
codificação (amarelo e verde). Foram separados e numerados envelopes opacos, e
dentro de cada envelope foi inserido um papel contendo o nome “amarelo” ou
“verde”. À medida que um novo paciente chegava para o treinamento, o avaliador 2
abria um envelope e só tinha conhecimento do código referente àquele paciente. O
avaliador 3, representado pela pesquisadora responsável, fazia os procedimentos de
avaliação e reavaliação dos indivíduos. O sigilo de alocação foi mantido pelos
avaliadores 1 e 2 durante todo o decorrer da pesquisa.
2.7.4 Intervenção
No segundo dia, o GE (n=11) realizou o treino de marcha em esteira
simultaneamente a um protocolo de tarefas cognitivas, envolvendo algumas funções
atentivas e executivas, tais como fluência verbal, memória de trabalho e
planejamento espacial (APÊNDICE 3). Esse protocolo foi criado especificamente
para este estudo, com base nas atividades cognitivas realizadas em estudos
anteriores45 e em um estudo piloto realizado antes do início desta pesquisa. O
treinamento teve duração de 20 minutos. Os primeiros 3 minutos permitiram a
familiarização do indivíduo com a esteira. A partir do 4º minuto, o voluntário
caminhava durante 1 minuto enquanto realizava tarefas cognitivas, e no minuto
23
seguinte, apenas caminhava. Dessa forma, os 17 minutos restantes na esteira foram
alternados: um minuto era composto pelo treino na esteira com associação a
determinada tarefa cognitiva, e o minuto seguinte era composto apenas pelo treino
em esteira. O GC (n=11) realizou somente o treino em esteira. O treinamento teve
duração de 20 minutos para os dois grupos. A velocidade de marcha na esteira para
ambos os grupos foi aquela referida pelo paciente como a mais rápida confortável.
Os sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial) foram monitorados antes,
durante e após a sessão (Figura 8).
Figura 8: Treinamento de marcha na esteira.
Imediatamente após o treino na esteira, foi feita a reavaliação da marcha no
solo, na condição de DT, através de dez capturas dinâmicas, igualmente aos
procedimentos realizados no primeiro dia.
2.8 Redução dos Dados
Após a realização das coletas com os pacientes, a primeira etapa consistiu
em processar os dados de movimento captados a partir da cinemetria, o que foi feito
inicialmente no software Qualisys Track Manager (QTM), versão 2.6 (Figura 9). Para
24
tanto, foi necessário informar ao sistema o significado de cada marcador filmado,
fornecendo as referências anatômicas que posteriormente constituiriam o modelo
biomecânico. A partir da coleta estática, foram fornecidos nomes padronizados para
cada marcador, que correspondiam às articulações e segmentos dos membros
inferiores. As marcas anatômicas fixadas bilateralmente na crista ilíaca e no
trocanter maior do fêmur delimitaram a pelve, juntamente com o cluster posicionado
na base do sacro, através do qual foram captados os deslocamentos referentes ao
segmento pelve. Cada coxa foi definida a partir das marcas anatômicas localizadas
no trocanter maior e nos epicôndilos medial e lateral do fêmur, associados ao cluster
no terço médio do segmento. A perna foi formada a partir das marcas fixadas nos
epicôndilos do fêmur e nos maléolos medial e lateral, juntamente com o cluster
presente no terço médio do segmento. O tornozelo e o pé foram demarcados a partir
dos marcadores presentes no calcâneo, maléolos medial e lateral, e cabeças do
primeiro e quinto metatarso.
25
Figura 9: Processamento dos dados no QTM; Coleta estática (A); Coleta dinâmica (B).
Após a nomeação das marcas, um único frame foi recortado e exportado
para o software Visual 3D, responsável pela reconstrução tridimensional das
imagens captadas (Figura 10).
Efetuado o processamento da coleta estática no QTM, foram selecionadas
dez coletas dinâmicas, que após terem os marcadores nomeados, foram recortadas.
Os recortes continham dois ciclos completos de marcha para cada membro inferior,
ou seja, dois contatos iniciais e duas retiradas do pé. Em seguida, as dez coletas
recortadas foram exportadas para o software Visual 3D, onde as coordenadas de
rastreamento dos segmentos foram associadas ao modelo formado a partir da coleta
estática. O sistema de coordenadas no Visual 3D utilizou a sequência dos ângulos
26
de Cardan (definido como a orientação do sistema de coordenadas de um corpo
rígido em relação a um sistema de coordenadas de referência). Neste caso, a
posição ortostástica foi adotada como referência.
Figura 10: Processamento dos dados no Visual 3D; Coleta estática (A); Coleta dinâmica(B).
Para eliminar os ruídos provenientes da movimentação dos marcadores
sobre a pele dos voluntários, foi aplicado um filtro passa baixa com frequência de
corte equivalente a 6 Hz em relação às trajetórias dos marcadores.
Após a associação das coletas dinâmicas ao modelo estático no Visual 3D,
os eventos foram marcados, ou seja, foi necessário informar ao sistema o momento
exato em que ocorreu cada contato inicial do pé e cada retirada deste. A partir
desses dados, as variáveis angulares foram analisadas. Os deslocamentos
27
angulares do quadril, joelho e tornozelo foram representados em porcentagem do
ciclo de marcha (0 a 100%).
Das dez coletas dinâmicas exportadas, apenas os cinco ciclos mais
homogêneos entre si foram selecionados para análise, o que era observado a partir
da interseção dos gráficos das curvas.
As variáveis angulares analisadas foram: máxima flexão do quadril no
balanço, máxima extensão do quadril no apoio e amplitude de movimento (ADM) do
ciclo; máxima flexão do joelho no balanço, máxima extensão do joelho no apoio,
ADM do ciclo e ângulo articular no contato inicial; máxima dorsiflexão no balanço,
máxima flexão plantar na retirada do membro, ADM do ciclo e ângulo articular no
contato inicial.
As variáveis espaço-temporais consideradas para análise foram: velocidade
(m/s), comprimento do passo (m), comprimento da passada (m), largura da passada
(m) cadência (passos/min), tempo das fases de apoio e balanço (%) e tempo de
duplo suporte (%).
2.9 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico Statistical
Package for the Social Science (SPSS), versão 19.0. Antes da análise de cada
grupo, a normalidade na distribuição dos dados foi verificada por meio dos
procedimentos da estatística descritiva e do teste Kolmogorov-Smirnov (K-S).
Para expor os dados referentes ao perfil clínico, demográfico e
antropométrico, foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão. Para os
dados que apresentaram uma distribuição normal, foi utilizado o teste t pareado a
fim de comparar as variáveis espaço-temporais e angulares intragrupos, enquanto o
teste t student para amostras independentes foi usado a fim de comparar as
variáveis entre os grupos experimental e controle. Para os dados que não
apresentaram diminuição normal, foi usado o teste de Mann-Whitney. Em todas as
situações, foi atribuído um nível de significância de 5%.
28
3 RESULTADOS
29
Um total de 26 indivíduos com DP participaram da etapa de avaliação,
seguindo aos critérios de inclusão definidos por este estudo. No entanto, foram
excluídos 4 indivíduos, dos quais 2 não quiseram realizar o treinamento e 2 foram
retirados na fase de processamento devido à movimentação excessiva das marcas
de rastreamento.
A amostra foi composta por 22 indivíduos (15 homens e 7 mulheres).
Destes, 18,18% apresentavam dominância no membro inferior esquerdo, enquanto
81,82% tinham dominância no membro inferior direito. As características clínicas,
demográficas e antropométricas dos grupos estão dispostas na Tabela 1, com as
respectivas médias, desvios-padrão e valores de p:
Tabela 1: Caracterização da amostra de acordo com o grupo de intervenção.
VARIÁVEIS GC GE p
Peso (Kg) 62,65 ± 13,47 66,61 ± 8,45 0,41
Altura (m) 1,60 ± 0,08 1,66 ± 0,09 0,17
Idade (anos) 59,00 ± 8,87 56,54 ± 6,31 0,46
Tempo de diagnóstico (anos) 6,59 ± 3,45 5,90 ± 3,12 0,63
Escolaridade (anos) 11,90 ± 4,40 11,04 ± 3,99 0,63
MoCA (a)
23,54 ± 2,84 24,81 ± 2,89 0,31
BAF (b)
14,63 ± 2,65 15,00 ± 2,19 0,73
UPDRS II (c)
16,81 ± 6,01 13,09 ± 5,08 0,13
UPDRS III (d)
16± 5,56 13 ± 4,14 0,16
HY 2,86 ± 0,23 2,55 ± 0,42 0,06
Velocidade da esteira 2,89 ± 0,55 3,18 ± 0,52 0,21
Média ± desvio padrão, *p < 0,05
GC: grupo controle, GE: grupo experimental
a) Montreal Cognitive Assessment (MoCA); b) Bateria de Avaliação Frontal (BAF); c) e d) Escala
Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS – Seção II, Domínio de Atividades da Vida Diária; Seção
III, Domínio Motor)
As variáveis espaço-temporais não apresentaram diferenças significativas
entre os grupos após o treinamento. No entanto, a análise intragrupo mostrou que
após a intervenção, o grupo controle apresentou aumento no comprimento do passo
(p=0,02), velocidade (p=0,008) e comprimento da passada (p=0,049). Observou-se
30
também diminuição no tempo de duplo suporte (p=0,03). O grupo experimental
apresentou aumento na velocidade (p=0,002), comprimento do passo (p=0,02),
comprimento da passada (p=0,008) e cadência (p=0,01). Observou-se também
diminuição na largura da passada (p=0,001) e no tempo total de apoio (p=0,02). As
variáveis espaço-temporais estão dispostas na Tabela 2. Foram considerados os
dados referentes ao membro dominante, e não ao membro mais afetado, pois
segundo Trigueiro41, não há diferenças no padrão cinemático entre os membros
inferiores durante a marcha na DP.
Tabela 2: Variáveis espaço-temporais pré e pós-treinamento nos grupos controle e
experimental.
VARIÁVEIS GC GE
PRÉ PÓS PRÉ PÓS
Velocidade (m/s) 0,91 ± 0,31 1,00 ± 0,28 (**)
1,03 ± 0,22 1,12 ± 0,19 (**)
Comprimento da passada (m) 1,06 ± 0,23 1,12 ± 0,18 (*)
1,19 ± 0,19 1,24 ± 0,17 (**)
Largura da passada (m) 0,11 ± 0,03 0,11 ± 0,03 0,10 ± 0,03 0,09 ± 0,03 (**)
Cadência (passos/min) 201,31 ± 43,54 205,04 ± 38,46 208,00 ± 21,12 217,07 ± 22,45
Tempo total de apoio (%) 0,62 ± 0,03 0,59 ± 0,04 0,61 ± 0,02 0,60 ± 0,01 (*)
Tempo total de balanço (%) 0,37 ± 0,03 0,38 ± 0,04 0,39 ± 0,02 0,40 ± 0,01
Tempo de duplo suporte (%) 0,12 ± 0,03 0,10 ± 0,02 (*)
0,10 ± 0,02 0,10 ± 0,01
Comprimento do passo 0,54 ± 0,12 0,57 ± 0,09 (*)
0,61 ± 0,10 0,64 ± 0,08 (*)
Cadência - MD 100,86 ± 23,05 102,08 ± 20,6 101,76 ± 9,90 107,12 ± 10,9 (*)
Tempo de apoio - MD (s) 0,79 ± 0,25 0,72 ± 0,13 0,71 ± 0,08 0,67 ± 0,08 (*)
Tempo de apoio - MD (%) 0,31 ± 0,01 0,29 ± 0,02 0,30 ± 0,01 0,30 ± 0,008
Tempo de balanço - MD (s) 0,46 ± 0,10 0,45 ± 0,08 0,46 ± 0,04 0,44 ± 0,04
Tempo de balanço - MD (%) 0,18 ± 0,01 0,18 ± 0,02 0,19 ± 0,01 0,20 ± 0,01
Média ± desvio padrão, *p < 0,05, **p < 0,01
GC: grupo controle, GE: grupo experimental
MD: membro dominante.
A análise das variáveis angulares mostrou que não houve diferenças
significativas intergrupos após a intervenção. No entanto, a avaliação intragrupo
mostrou aumento significativo no ângulo do contato inicial do tornozelo (p=0,02)
31
apenas no grupo experimental. A representação dos deslocamentos angulares no
plano sagital referentes às três articulações (quadril, joelho e tornozelo) do membro
inferior dominante está exposta na Figura 11.
(A)
(B)
(C)
Figura 11: Deslocamento angular do quadril (A), joelho (B) e tornozelo (C) durante o ciclo da marcha
nos grupos controle e experimental, pré e pós treinamento. Os valores positivos indicam flexão do
quadril, joelho e dorsiflexão do tornozelo e os negativos indicam extensão do quadril, joelho e flexão
plantar do tornozelo.
32
Tabela 3: Variáveis angulares pré e pós treinamento nos grupos controle e experimental.
VARIÁVEIS GC GE
PRÉ PÓS PRÉ PÓS
QUADRIL
Máxima flexão no balanço (°) 43,06 ± 9,95 42,62 ± 12,26 39,12 ± 10,63 37,72 ± 9,87
Máxima extensão no apoio (°) 5,93 ± 12,12 4,56 ± 13,45 -0,91 ± 8,62 -2,80 ± 8,16
ADM (°) 37,13 ± 7,37 38,06 ± 5,48 40,03 ± 6,93 40,53 ± 5,36
JOELHO
Máxima flexão no balanço (°) 68,64 ± 7,50 70,35 ± 6,59 70,32 ± 6,00 68,75 ± 4,75
Máxima extensão no apoio (°) 11,48 ± 8,22 11,67 ± 7,79 10,88 ± 6,92 8,70 ± 5,76
ADM (°) 57,16 ± 6,98 58,68 ± 8,77 59,43 ± 7,59 60,05 ± 5,82
Ângulo no contato inicial (°) 15,15 ± 6,95 14,74 ± 7,10 16,08 ± 8,73 13,46 ± 5,64
TORNOZELO
Máxima dorsiflexão no balanço (°) 9,52 ± 7,31 8,70 ± 6,76 8,28 ± 3,62 9,29 ± 2,61
Máxima flexão plantar no apoio (°) -12,58 ± 9,81 -13,83 ± 8,42 -14,55 ± 4,81 -15,90 ± 5,53
ADM (°) 22,10 ± 5,06 22,54 ± 4,46 22,84 ± 4,44 25,20 ± 5,67
Ângulo no contato inicial (°) -3,96 ± 4,74 -3,99 ± 6,56 -2,22 ± 4,31 -0,41 ± 3,56 (*)
Média ± desvio padrão, *p < 0,05
GC: grupo controle, GE: grupo experimental
ADM: amplitude de movimento
33
4 DISCUSSÃO
34
Este estudo investigou os efeitos imediatos do treino em esteira associado a
tarefas cognitivas sobre a marcha parkinsoniana em condição de DT no solo. Os
resultados não evidenciaram diferenças significativas entre os grupos experimental e
controle, no entanto, ambos apresentaram melhoras nas variáveis de marcha com
DT após o treino.
A análise das variáveis espaço-temporais mostrou aumentos no comprimento
da passada e do passo no grupo controle. Se a avaliação do desempenho de
marcha fosse feita em uma situação de tarefa simples, esses aumentos poderiam
ser explicados pela atuação da esteira como uma pista externa mediada pelos
receptores proprioceptivos.46
A hipocinesia de marcha presente na DP reflete a dificuldade em regular
internamente o comprimento da passada e ativar o sistema de controle motor.
Entretanto, estudos têm mostrado que o indivíduo com DP pode gerar um padrão de
passo normal na presença de estimulação sensorial adequada, pois apesar das
projeções pálido-corticais internas defeituosas, as circuitarias intactas do córtex pré-
motor são ativadas e controlam externamente os movimentos guiados. Desse modo,
o movimento ocorre em resposta a uma retroalimentação, e não como uma resposta
gerada internamente a partir de planejamento e ântero-alimentação do controle
motor. Sendo assim, a ritimicidade constante fornecida pela esteira funcionaria como
uma pista externa. Além disso, a informação visual, fornecida pelo fluxo óptico e pela
distância do pé à frente da esteira, também tem sido sugerida como um possível
mecanismo em que a esteira promove mudanças no passo na DP.46
No entanto, este estudo avaliou o desempenho de marcha simultaneamente a
uma atividade cognitiva, ou seja, o córtex motor já estaria sendo ativado. Mesmo
assim, o treino em esteira como tarefa simples promoveu melhoras. Isso pode ser
explicado devido à prática repetida dos movimentos, que possibilitou maior
automatização da marcha, de maneira que quando o indivíduo foi submetido à
situação de DT, o córtex motor pôde dedicar os recursos atentivos à tarefa
secundária.
A redução no comprimento do passo é considerada o fator mais marcante na
DP, sendo frequentemente acompanhada por menor velocidade de marcha e maior
duração da fase de duplo suporte. Segundo O’Shea e colaboradores16, as mudanças
35
na marcha durante a DT podem resultar de compensações adotadas pelos
indivíduos para reduzir o risco de quedas. Rápidas velocidades de caminhada
requerem maior controle do equilíbrio devido às rápidas acelerações do centro de
massa e à redução no tempo de duplo suporte. Assim, lentificando a velocidade e
reduzindo o comprimento da passada, as pessoas com DP podem tentar diminuir as
exigências de equilíbrio para a marcha. Paradoxalmente, as velocidades mais lentas
podem aumentar as demandas de equilíbrio por causa do maior tempo que deve ser
dedicado ao balanço dos braços, cabeça e tronco sobre a perna de apoio.16
No presente estudo, o grupo controle obteve aumento na velocidade e
diminuição na fase de duplo suporte, indicando aumento na capacidade de transferir
o peso adequadamente na preparação para o passo e maior segurança para a
marcha associada a atividades secundárias.48
O grupo experimental obteve aumento na velocidade, comprimento do
passo, comprimento da passada e cadência, além de diminuição na largura da
passada e no tempo total de apoio, mostrando diferenças em um maior número de
variáveis quando comparado ao grupo controle. Isso pode ter acontecido em virtude
da maior especificidade da tarefa treinada, requisito básico para que haja
reorganização cortical e posterior aprendizagem motora.45 Pesquisas mostraram, a
partir de imagens de ressonância magnética, que já ocorrem mudanças no padrão
de ativação cortical em curto prazo, com apenas uma sessão de treinamento. 46-47
Além disso, segundo Souza, a dificuldade apresentada por indivíduos com
DP durante a DT não é devida apenas à perda na automaticidade dos movimentos,
mas também às deficiências executivas relacionadas à atenção e à memória
operacional. Assim, um treino que englobe esses aspectos pode potencializar o
desempenho de marcha com DT na DP.48
A intervenção promoveu aumento na cadência associado ao aumento no
comprimento do passo, o que é um fator positivo, pois possibilita que o indivíduo
percorra um maior percurso em menor intervalo de tempo. Devido ao tamanho
reduzido da passada, os indivíduos com DP geralmente apresentam um aumento
compensatório na cadência. Segundo Morris49, a capacidade de modular essa
variável permanece intacta, não constituindo um distúrbio motor central.
36
A largura da passada reflete um distúrbio do equilíbrio durante a marcha,
sendo o aumento nessa variável uma compensação para a instabilidade médio-
lateral, além de estar relacionada a um maior risco de quedas. Portanto, a redução
na largura da passada observada no grupo experimental denota aquisição de maior
estabilidade, assim como a diminuição no tempo de apoio.
O tempo de 20 minutos de treino foi adotado por este estudo por ser
comprovado em estudos anteriores como o mínimo capaz de gerar mudanças
significativas da marcha na DP, conforme mostrado em estudos anteriores.28
Na análise das variáveis angulares, apesar de não haver diferenças
significativas entre os grupos após a intervenção, o grupo experimental apresentou
redução no ângulo de contato inicial do tornozelo. Isso significa que diminuiu a
quantidade de flexão plantar no momento do contato inicial, possibilitando uma
angulação mais próxima do normal, a qual varia entre 0 e 5 graus. A diminuição na
oscilação do calcanhar no contato inicial é característica de um contato com pé
plano no solo e talvez seja o principal causador de quedas na DP, pois o indivíduo
necessita de uma base de suporte imediata. O aumento na dorsiflexão permite um
maior controle do membro até a realização do choque de calcanhar.50
Wu e Hallet observaram a atividade cerebral de indivíduos com DP e
saudáveis realizando DT em diferentes complexidades, antes e depois da prática, a
partir de imagens de ressonância magnética. Comparados aos saudáveis, os
parkinsonianos precisavam de uma maior ativação cortical para realizar as mesmas
tarefas. No entanto, após o treinamento dos movimentos, os indivíduos com DP
tiveram uma importante redução na atividade cortical, provando que a prática
realmente os capacita a realizarem DT com mais eficiência.51
Portanto, era esperado que o grupo experimental apresentasse resultados
superiores na marcha em condição de DT, devido à especificidade da prática e ao
treinamento de atenção e memória simultaneamente ao treino motor. Entretanto,
essa hipótese não foi confirmada, pois a duração da intervenção e a intensidade de
prática não foram suficientes para os indivíduos incorporarem as tarefas mais
complexas ao padrão motor. Brauer e Morris25 realizaram uma sessão de 20 minutos
de treinamento com DT em indivíduos com DP e observaram melhora na marcha
com DT, no entanto, não havia grupo controle para fins de comparação. No presente
37
estudo, o treinamento também teve a duração de 20 minutos e as variáveis de
marcha com DT apresentaram melhoras após o treinamento, mas estas não foram
suficientes para apontar a superioridade em relação ao grupo controle.
De acordo com Floyer-Lea e Matthews, a aquisição de uma nova habilidade
motora segue distintos estágios com a prática: no primeiro, o desempenho do
indivíduo melhora rapidamente dentro de uma única sessão de treinamento. Depois,
existe um estágio de aprendizagem mais lento, em que os ganhos no desempenho
são vistos após diversas sessões de prática. O último estágio envolve um processo
independente de prática, conhecido como consolidação. Quanto maior for a
complexidade da tarefa, mais demorado é o processo.52 Os participantes deste
estudo enquadram-se no primeiro estágio, pois realizaram apenas uma sessão de
prática. Assim, obtiveram ganhos rápidos, mas que não foram suficientes para
consolidá-los em seu padrão locomotor, principalmente pela complexidade da tarefa,
o que representou a ausência de diferenças estatísticas em relação ao grupo
controle.
Considerando que apenas uma sessão de treino na esteira foi capaz de gerar
mudanças significativas na marcha com DT, esse instrumento aliado a diversas
sessões de prática pode ser eficaz para minimizar a interferência negativa da DT
sobre a marcha na DP. A velocidade constante imposta pelo equipamento permite a
repetição dos movimentos, favorecendo a aprendizagem motora.8 Portanto, este
estudo demonstrou que a esteira, mesmo sem estar associada ao treino de
atividades cognitivas, é capaz de promover melhora no desempenho de marcha com
DT no solo em parkinsonianos.
Limitações do estudo
Este estudo verificou apenas os efeitos imediatos do treino em esteira com
DT, não possibilitando tempo suficiente para a aprendizagem e transferência do
padrão para o solo. Sendo assim, sugere-se que futuros estudos realizem a
intervenção longitudinal, a fim de investigar se o treinamento em esteira associado a
atividades cognitivas é capaz de melhorar as variáveis espaço-temporais e
angulares de marcha com DT na DP. O tempo de retenção também deve ser
38
considerado e o tamanho da amostra deve ser definido a partir de um cálculo
amostral. Sugere-se também que sejam comparados o treino de marcha com DT em
diferentes ambientes, esteira e solo, a fim de investigar se o treino com DT em
esteira é superior ao treino com DT no solo. Indivíduos que estejam nos diferentes
estágios da Escala de Hoehn e Yahr devem ser englobados, pois os resultados do
presente estudo se aplicam apenas aos indivíduos na fase moderada da doença.
39
5 CONCLUSÃO
40
O treino de marcha na esteira associado a atividades cognitivas não
proporcionou melhoras significativas na marcha com DT na DP, o que não confirma
a hipótese apresentada por este estudo. No entanto, o treino de marcha na esteira
enquanto tarefa simples foi capaz de gerar melhoras em variáveis espaço-temporais
e angulares da marcha com DT na DP, o que até então não havia sido mostrado por
estudos anteriores. Esses resultados sugerem que o treino em esteira pode
melhorar o desempenho de indivíduos com DP na fase moderada durante a marcha
com DT em solo, minimizando a interferência negativa da DT.
41
6 REFERÊNCIAS
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Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79:760-66.
52 Floyer-Lea A, Matthews PM. Distinguishable brain activation networks for short-
and long-term motor skill learning. J Neurophysiol. 2005; 94:512-18.
ANEXOS
ANEXO 1
ANEXO 2
BATERIA DE AVALIAÇÃO FRONTAL
1. Similaridades (conceituação)
“De que maneira eles são parecidos?”
“Uma banana e uma laranja”.
(Caso ocorra falha total: “eles não são parecidos” ou falha parcial: “ambas têm
casca”, ajude o paciente dizendo: “tanto a
banana quanto a laranja são...”; mas credite 0 para o item; não ajude o paciente nos
dois itens seguintes).
“Uma mesa e uma cadeira”.
“Uma tulipa, uma rosa e uma margarida”.
Escore (apenas respostas de categorias [frutas, móveis, flores] são consideradas
corretas).
– Três corretas: 3
– Duas corretas: 2
– Uma correta: 1
– Nenhuma correta: 0
2. Fluência lexical (flexibilidade mental)
“Diga quantas palavras você puder começando com a letra ‘S’, qualquer
palavra exceto sobrenomes ou nomes próprios”.
Se o paciente não responder durante os primeiros 5 segundos, diga: “por exemplo,
sapo”. Se o paciente fizer uma pausa de 10
segundos, estimule-o dizendo: ”qualquer palavra começando com a letra ‘S’”. O
tempo permitido é de 60 segundos.
Escore (repetições ou variações de palavras [sapato, sapateiro], sobrenomes ou
nomes próprios não são contados como respostas corretas).
– Mais do que nove palavras: 3
– Seis a nove palavras: 2
– Três a cinco palavras: 1
– Menos de três palavras: 0
3. Série motora (programação)
“Olhe cuidadosamente para o que eu estou fazendo”.
O examinador, sentado em frente ao paciente, realiza sozinho, três vezes, com sua
mão esquerda a série de Luria “punho-borda-palma”.
“Agora, com sua mão direita faça a mesma série, primeiro comigo, depois
sozinho”.
O examinador realiza a série três vezes com o paciente, então diz a ele/ela: “Agora,
faça sozinho”.
Escore
– Paciente realiza seis séries consecutivas corretas sozinho: 3
– Paciente realiza pelo menos três séries consecutivas corretas sozinho: 2
– Paciente fracassa sozinho, mas realiza três séries consecutivas corretas com o
examinador: 1
– Paciente não consegue realizar três séries consecutivas corretas mesmo com o
examinador: 0
4. Instruções conflitantes (sensibilidade a interferência)
“Bata duas vezes quando eu bater uma vez”.
Para ter certeza de que o paciente entendeu a instrução, uma série de três
tentativas é executada: 1-1-1.
“Bata uma vez quando eu bater duas vezes”.
Para ter certeza de que o paciente entendeu a instrução, uma série de três
tentativas é executada: 2-2-2.
O examinador executa a seguinte série: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Escore
– Nenhum erro: 3
– Um ou dois erros: 2
– Mais de dois erros: 1
– Paciente bate como o examinador pelo menos quatro vezes consecutivas: 0
5. Vai-não vai (controle inibitório)
“Bata uma vez quando eu bater uma vez”
Para ter certeza de que o paciente entendeu a instrução, uma série de três
tentativas é executada: 1-1-1.
“Não bata quando eu bater duas vezes”.
Para ter certeza de que o paciente entendeu a instrução, uma série de três
tentativas é executada: 2-2-2.
O examinador executa a seguinte série: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Escore
– Nenhum erro: 3
– Um ou dois erros: 2
– Mais de dois erros: 1
– Paciente bate como o examinador pelo menos quatro vezes consecutivas: 0
6. Comportamento de preensão (autonomia ambiental)
“Não pegue minhas mãos”
O examinador está sentado em frente ao paciente. Coloca as mãos do paciente,
com as palmas para cima, sobre os joelhos dele/dela. Sem dizer nada ou olhar para
o paciente, o examinador coloca suas mãos perto das mãos do paciente e toca as
palmas de ambas as mãos do paciente, para ver se ele/ela pega as
espontaneamente. Se o paciente pegar as mãos, o examinador tentará novamente
após pedir a ele/ela: “Agora, não pegue minhas mãos”.
Escore
– Paciente não pega as mãos do examinador: 3
– Paciente hesita e pergunta o que ele/ela deve fazer: 2
– Paciente pega as mãos sem hesitação: 1
– Paciente pega as mãos do examinador mesmo depois de ter sido avisado para
não fazer isso: 0.
ANEXO 3
ESCALA DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR MODIFICADA
ESCALA DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR MODIFICADA
ESTÁGIO Ø Nenhum sinal da doença;
ESTÁGIO 1,0 Doença unilateral;
ESTÁGIO 1,5 Envolvimento unilateral e axial;
ESTÁGIO 2,0 Doença bilateral, sem déficit de equilíbrio;
ESTÁGIO 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no teste do empurrão
ESTÁGIO 3,0 Doença bilateral leve a moderada, alguma instabilidade postural, capacidade para viver independente.
ESTÁGIO 4,0 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda.
ESTÁGIO 5,0 Confinado à cama ou à cadeira de rodas, a não ser que receba ajuda.
DATA DA AVALIAÇÃO: _______/_______/
2012.
CÓDIGO:
_____________________________________
ANEXO 4
ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO PARA A DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS)
1. Fala 0= normal 1= comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido. 2= comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes. 3= comprometimento grave. Solicitado frequentemente a repetir frases. 4= retraído, perda completa da motivação. 2. Salivação 0= normal 1= excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite. 2= excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling). 3= excesso acentuado de saliva. Baba frequentemente. 4= baba continuamente. Precisa de lenço constantemente. 3. Deglutição 0= normal 1= engasgos raros 2= engasgos ocasionais 3= deglute apenas alimentos moles. 4= necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia. 4. Escrita 0= normal 1= um pouco lenta ou pequena. 2= menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis. 3= gravemente comprometida. Nem todas as palavras são comprometidas. 4= a maioria das palavras não são legíveis. 5. Cortar alimentos ou manipular 0= normal 1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 2= capaz de cortar os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda. 3= alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente. 4= precisa ser alimentado por outros 6. Vestir 0= normal.
1= lento, mas não precisa de ajuda. 2= necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços em mangas de camisa. 3= necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho. 4= não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda. 7. Higiene 0= normal. 1= lento, mas não precisa de ajuda. 2= precisa de ajuda no chuveiro ou banheira, ou muito lento nos cuidados de higiene. 3= necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro. 4= sonda vesical ou outra ajuda mecânica. 8. Girar no leito e colocar roupas de cama. 0= normal. 1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 2= pode girar sozinho na cama ou colocar os lençóis, mas com grande dificuldade. 3= pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis. 4= não consegue fazer nada. 9. Quedas (não relacionadas ao freezing) 0= nenhuma 1= quedas raras. 2= cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia. 3= cai, em média, uma vez por dia. 4= cai mais de uma vez por dia. 10. Freezing quando anda 0= nenhum 1= raro freezing quando anda, pode ter hesitação no início da marcha. 2= freezing ocasional, enquanto anda. 3= freezing frequente, pode cair devido ao freezing. 4= quedas frequentes devido ao freezing. 11. Marcha 0= normal. 1= pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas. 2= dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma. 3= dificuldade grave na marcha, necessita de assistência. 4= não consegue andar, mesmo com ajuda. 12. Tremor 0= ausente.
1= presente, mas infrequente. 2= moderado, mas incomoda o paciente. 3= grave, interfere com muitas atividades. 4= marcante, interfere na maioria das atividades. 13. Queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo 0= nenhuma. 1= dormência e formigamento ocasional, alguma dor. 2= dormência, formigamento e dor frequente, mas suportável. 3= sensações dolorosas frequentes. 4= dor insuportável. III. EXAME MOTOR
14. Fala 0= normal. 1= perda discreta da expressão, volume ou dicção. 2= comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível. 3= comprometimento grave, difícil de ser entendido. 4= incompreensível. 15. Expressão facial 0= normal. 1= hipomimia mínima. 2= diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial. 3= hipomimia moderada, lábios caídos/afastados por algum tempo. 4= fácies em máscara ou fixa, com pedra grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais. 16. Tremor de repouso 0= ausente. 1= presente, mas infrequente ou leve. 2= persistente, mas de pouca amplitude, ou moderado em amplitude mas presente de maneira intermitente. 3= moderado em amplitude, mas presente a maior parte do tempo. 4= com grande amplitude e presente a maior parte do tempo. 17. Tremor postural ou de ação nas mãos 0= ausente. 1= leve, presente com a ação. 2= moderado em amplitude, presente com a ação. 3= moderado em amplitude tanto na ação quanto mantendo a postura. 4= grande amplitude, interferindo com a alimentação.
18. Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e relaxado, ignorar roda denteada) 0= ausente. 1= pequena ou detectável somente quando ativado por movimentos em espelho de outros. 2= leve e moderado. 3= marcante, mas pode realizar o movimento completo da articulação. 4= grave e o movimento completo da articulação só ocorre com grande dificuldade. 19. Bater dedos continuamente – polegar no indicador em sequências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez. 0= normal. 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação frequente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 20. Movimentos das mãos (abrir e fechar as mãos em movimentos rápidos e sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez). 0= normal. 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação frequente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 21. Movimentos rápidos alternados das mãos (pronação e supinação das mãos, horizontal ou verticalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente). 0= normal. 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação frequente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 22. Agilidade da perna (bater o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna, a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas/ ±7,5 cm). 0= normal. 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação frequente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 23. Levantar da cadeira (de espaldo reto, madeira ou ferro, com braços cruzados em frente ao peito). 0= normal. 1= lento ou pode precisar de mais de uma tentativa. 2= levanta-se apoiando nos braços da cadeira. 3= tende a cair para trás, pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue levantar. 4= incapaz de levantar-se sem ajuda. 24. Postura 0= normal em posição ereta. 1= não bem ereto, levemente curvado para frente, pode ser normal para pessoas mais velhas. 2= moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados. 3= acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados. 4= bem fletido com anormalidade acentuada da postura. 25. Marcha 0= normal. 1= anda lentamente, pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão. 2= anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma, pode apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão. 3= comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda. 4= não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda. 26. Estabilidade postural (respostas ao deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés separados, informado a respeito do teste). 0= normal. 1= retropulsão, mas se recupera sem ajuda. 2= ausência de respostas posturais, cairia se não fosse auxiliado pelo examinador. 3= muito instável, perde o equilíbrio espontaneamente. 4= incapaz de ficar ereto sem ajuda. 26. Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinação de hesitação, diminuição do balançar dos braços, pobreza e pequena amplitude de movimentos em geral).
0= nenhum. 1= lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude. 2= movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão. 3= lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude. 4= lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
ANEXO 5
APÊNDICES
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nós, Profª Drª Ana Raquel Rodrigues Lindquist (Orientadora) e Angélica Vieira Cavalcanti de
Sousa (Orientanda), responsáveis pela pesquisa “EFEITOS IMEDIATOS DA TAREFA DUPLA EM
ESTEIRA NA MARCHA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico
randomizado controlado”, convidamos você a participar voluntariamente do nosso estudo. Isso
significa que você poderá desistir em qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo ou
penalidade.
Essa pesquisa se propõe a realizar um treino de caminhada em uma esteira elétrica rolante.
Caso você decida aceitar o convite, você será submetido aos seguintes procedimentos, que
acontecerão em dois dias:
Inicialmente, será preenchida uma ficha de avaliação contendo os seus dados pessoais e
clínicos. Após essa parte, serão utilizados três questionários que avaliarão suas condições físicas e
mentais. Caso alguma pergunta lhe cause constrangimento de qualquer natureza, você não precisará
respondê-la. Essa etapa dura cerca de 30 minutos. Em seguida, você terá a sua caminhada avaliada
através de um sistema de filmagem que funciona durante todo o momento em que você está
andando. Você caminhará algumas vezes enquanto diz palavras iniciadas com determinada letra do
alfabeto, para avaliarmos como é a sua caminhada enquanto você executa outras tarefas
simultaneamente. Essa etapa dura cerca de 1 hora.
No segundo dia, você participará do treinamento na esteira, o qual terá duração de 20
minutos. Um grupo de voluntários realizará o treinamento apenas na esteira elétrica rolante, enquanto
outro grupo realizará o treinamento na esteira simultaneamente à realização de tarefas envolvendo
linguagem, memória, atenção e cálculo.
O treinamento ocorrerá no Laboratório de Análise das Disfunções da Marcha Humana, do
Departamento de Fisioterapia, localizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Os procedimentos da pesquisa serão feitos com toda a segurança necessária para minimizar
as possibilidades de riscos. Durante a pesquisa, será realizada a verificação de sua pressão arterial
e de sua frequência cardíaca, de modo a interromper o treinamento caso estas apresentem alguma
alteração. Se sentir cansaço ou desconforto, daremos um intervalo no treino para que você possa
descansar. Além disso, durante todo o treinamento, haverá um fisioterapeuta ao seu lado, caso você
precise, e você usará um colete de segurança, evitando riscos de quedas. Ainda assim, caso
aconteça algum dano, você terá o seu tratamento e acompanhamento assegurado pela equipe de
pesquisadores. Após o treinamento, você será novamente avaliado, tendo sua caminhada filmada.
Você terá os seguintes benefícios ao participar desta pesquisa: fornecimento de dados
importantes sobre sua caminhada e função motora, pois você passará por uma minuciosa avaliação
usando sistemas modernos de captação de imagens. Além disso, esse estudo poderá trazer
respostas no que se refere ao efeito desse tipo de intervenção, podendo gerar um benefício coletivo
quanto à melhor forma de tratamento na doença de Parkinson.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum
momento. Os dados serão guardados em local seguro, sendo divulgados apenas em congressos e
publicações científicas, e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os
voluntários. Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será
ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente
decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Em caso de dúvidas, favor entrar em contato com a pesquisadora responsável através do
endereço citado ou por telefone/e-mail. Angélica Vieira Cavalcanti de Sousa. Endereço: Rua
Eletricista Elias Ferreira, 2600, apartamento 901, Torre Aroeira, Natture Condomínio Clube,
Candelária, Natal/RN.
CONTATO: 9110-4847. EMAIL: angelica.fisioterapia @gmail.com
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em
Pesquisa da UFRN pelo telefone (84) 3215-3135.
Eu,_________________________________________________,
CPF_________________________, RG_____________, após leitura deste documento, declaro que
compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e
a garantia de confidencialidade e esclarecimentos sempre que desejar. Autorizo a divulgação das
informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado
possa me identificar.
Diante disso, expresso minha concordância em participar voluntariamente desse estudo.
Natal, ______ de __________________ de 2012.
___________________________________________ Assinatura do voluntário
___________________________________________
Profª Drª Ana Raquel Rodrigues Lindquist
___________________________________________ Angélica Vieira Cavalcanti de Sousa
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Escolaridade:
Ocupação:
Endereço:
Telefone:
DADOS CLÍNICOS
Médico responsável:
Diagnóstico clínico:
Tempo de doença:
Membro inferior dominante:
Membro onde a doença teve início:
Sintoma inicial:
Uso de órteses? ) Sim ( ) Não
Doenças associadas:
( )Alteração auditiva ( ) Alteração visual ( ) Hipertensão arterial ( ) Diabetes
Melitus Outros ( )
Antecedentes familiares:
Medicações:
Dosagem-
Horário-
Duração-
Hábitos de vida:
( ) Pratica atividade física ( ) Sedentário ( )Etilista ( )Tabagista
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso:
Altura:
DADOS VITAIS ANTES E APÓS O TREINAMENTO
Pressão arterial inicial:
Frequência cardíaca inicial:
Pressão arterial final:
Frequência cardíaca final:
APÊNDICE 3
PROTOCOLO EXPERIMENTAL
ESTEIRA + TAREFAS COGNITIVAS
Observação: A instrução quanto a cada tarefa será dada 15 segundos antes do
início da próxima tarefa.
Até 3 minutos: Familiarização com a esteira.
4º minuto: dizer o maior número de palavras iniciadas com a letra F(fluência verbal
fonêmica).
5º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
6º minuto: dizer o maior número de palavras iniciadas com a letra A (fluência verbal
fonêmica).
7º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
8º minuto: dizer o maior número de palavras iniciadas com a letra S (fluência verbal
fonêmica).
9º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
10º minuto: dizer o maior número de animais possível (fluência verbal semântica).
11º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
12º minuto: repetir os dias da semana e os meses do ano em ordem inversa
(memória).
13º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
14º minuto: dizer sequência de seis cores na ordem de visualização (memória e
atenção). Repetir a sequência 3 vezes, para memorizá-la.
15º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
16º minuto: se sábado é dia “X”, que dia será quinta-feira? (cálculo e linguagem).
17º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
18º minuto: explicar com detalhes como ir do local de treinamento para a parada de
ônibus ou estacionamento (orientação e planejamento espacial).
19º minuto: somente esteira e explicação pelo terapeuta da próxima atividade.
20º minuto: recordar a sequência de cores dita anteriormente.
