UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · ausências e me deram força em todos os...
99
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA COM SUPORTE PARCIAL DE PESO E DO MÉTODO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA NA MARCHA HEMIPARÉTICA: estudo comparativo TATIANA SOUZA RIBEIRO Natal 2011
Transcript of UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · ausências e me deram força em todos os...
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA COM SUPORTE PARCIAL DE PESO E DO MÉTODO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA NA MARCHA HEMIPARÉTICA: estudo comparativo
TATIANA SOUZA RIBEIRO
Natal 2011
ii
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA COM SUPORTE PARCIAL DE PESO E DO MÉTODO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA NA
MARCHA HEMIPARÉTICA: estudo comparativo
TATIANA SOUZA RIBEIRO
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – Programa
de pós-graduação em Fisioterapia, para a
obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Raquel
Rodrigues Lindquist
Natal 2011
iii
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
iv
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO EM ESTEIRA COM SUPORTE PARCIAL DE PESO E DO MÉTODO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA NA
MARCHA HEMIPARÉTICA: estudo comparativo
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist - Presidente - UFRN
Profa. Pós Dra. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela – Externo – UFMG
Profa. Dra. Tania Fernandes Campos – Interno ao Programa - UFRN
Aprovada em 10/02/2011
v
v
Dedicatória
A Deus, pela minha existência e por
sempre me guiar no caminho da vida.
A minha querida mãe, Maria do Socorro,
pelo amor incondicional e por tudo
o que representa para mim.
vi
vi
Agradecimentos
A Deus, por me fortalecer para enfrentar as adversidades e proporcionar o término
de mais uma etapa da minha vida profissional.
Aos meus pais, Maria do Socorro Ribeiro e Teofilo Ribeiro, pela educação, carinho,
amor e cuidado. Obrigada por me acompanhar e me apoiar, sempre.
Ao meu irmão, Teofilo Sousa, às minhas avós Letice Ribeiro e Alzira Correia, e a
todos os meus familiares queridos, os quais sempre compreenderam as minhas
ausências e me deram força em todos os momentos.
Ao meu namorado, Igor Teixeira, por entender as minhas impossibilidades, os meus
momentos de estresse e tudo o mais, sendo tantas vezes generoso e divertido.
Obrigada por me proporcionar momentos maravilhosos ao seu lado.
Aos meus amigos da escola, da faculdade, do trabalho, do mestrado, enfim, a todos
os meus amigos, que sempre acreditaram em mim, deram força, trocaram plantões e
sempre me ajudaram de alguma forma, direta ou indiretamente. Agradeço
imensamente por fazerem parte da minha vida.
À Luciana Mendes, Cinthia Moreno e especialmente à amiga Luciana Protásio, pelas
inúmeras vezes que me auxiliaram, dispostamente e com boa vontade, me
orientando em muitos aspectos e sempre me encorajando a perseverar.
À amiga Ana Carolina Brasileiro, pelas experiências, sofrimentos e auxílios
compartilhados, e pelo bom humor com o qual nos empolgava a continuar, sempre
comemorando o final de cada etapa.
Às amigas Larissa Lucena e Gabriela Lopes, pela adorável convivência durante o
PROCAD e por todas as coisas que aprendemos juntas. Muito obrigada pelo apoio.
Aos professores e funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, por me
auxiliarem sempre que possível.
Aos professores José Barela e Ana Barela, da UNICSUL, pela receptividade e
acolhida em São Paulo, e especialmente pelos ensinamentos que nos foram
transmitidos com tamanha maestria.
vii
vii
Às professoras Christina Danielli, Renata Kirkwood e Luci Fuscaldi, da UFMG, e aos
seus alunos Renan Alves e Lucas Rodrigues, pela simplicidade e generosidade com
as quais nos disponibilizaram informações relevantes para a finalização desta
pesquisa. Principalmente, à professora Luci, que tão simpaticamente aceitou o
convite para compor esta banca, e desde o início se mostrou solícita a me ajudar em
meio a tantas dúvidas. Muito obrigada.
À professora Tania Campos, uma das grandes responsáveis por essa conquista,
pois me acompanhou desde o início da faculdade, trazendo diversos ensinamentos
de cunho profissional, mas também de cunho pessoal. Tânia é um exemplo de
perseverança e dedicação. Muito obrigada por tudo!
À minha orientadora, Ana Raquel Lindquist, sobretudo por ter acreditado em mim
mais até do que eu mesma. Aprendi muito com ela nesses dois anos, e só tenho a
agradecer pela felicidade deste convívio. Muito obrigada pela amizade, por não ter
me deixado desanimar, e pela tranquilidade que foi primordial para que eu seguisse
em frente diante das dificuldades.
Aos grandes responsáveis pela execução deste trabalho, meus amigos:
Vescia Caldas e Diana Lídice, pela amizade e pela participação nas coletas - muitas
vezes atrapalhando o próprio trabalho -, somente pela generosidade e vontade de
ajudar. Muitíssimo obrigada.
Emília Gomes, Élida Rayanne, Heloísa Britto, Débora Carvalho e Wagner Souza, os
quais fizeram essa pesquisa funcionar. Muito obrigada pelo esforço, dedicação,
companheirismo, amizade, persistência, compreensão, enfim, obrigada por tudo.
Sintam-se tão mestres quanto eu neste momento.
Por fim, agradeço imensamente aos pacientes que participaram da pesquisa,
sobretudo por me deixar ajudá-los de alguma forma, nos lembrando que essa é a
nossa principal missão. E a todos que ajudaram de algum modo para a
concretização deste trabalho.
viii
viii
Sumário
Dedicatória v
Agradecimentos vi
Lista de Figuras x
Resumo xi
Abstract xii
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Acidente Vascular Encefálico 2
1.2 Marcha normal e hemiparética 3
1.3 Reabilitação da marcha 5
1.4 Justificativa 9
1.5 Objetivos 9
1.5.1 Objetivo geral 9
1.5.2 Objetivos específicos 10
1.6 Hipóteses 10
2 MATERIAIS E MÉTODOS 11
2.1 Desenho do estudo 12
2.2 População e amostra 12
2.3 Aspectos éticos 12
2.4 Data e locais de realização do estudo 13
2.5 Instrumentos de medida para avaliação 13
2.5.1 Avaliação da capacidade de deambulação 13
2.5.2 Avaliação do status neurológico 13
2.5.3 Avaliação do tônus muscular 13
ix
ix
2.5.4 Avaliação da recuperação motora 14
2.5.5 Avaliação da independência funcional 14
2.5.6 Sistema de análise do movimento (Cinemetria) 15
2.6 Procedimentos de avaliação 17
2.7 Protocolos experimentais 20
2.7.1 Grupos experimentais 22
2.8 Redução dos dados 29
2.9 Análise estatística 31
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 33
3.1 Anexação do artigo 34
4 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 57
5 REFERÊNCIAS 59
6 ANEXOS 67
Anexo 1: Functional Ambulatory Category
Anexo 2: National Institute of Health Stroke Scale
Anexo 3: Escala de Ashworth Modificada
Anexo 4: Stroke Rehabilitation Assessment of Movement
Anexo 5: Medida de Independência Funcional
Apêndice 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice 2: Ficha de avaliação
Apêndice 3: Ficha de acompanhamento da coleta de dados – grupo FNP
Apêndice 4: Ficha de acompanhamento da coleta de dados – grupo ESPP
x
x
Lista de Figuras
FIGURA 1 – Câmera Qualisys Oqus 300 15
FIGURA 2 – Procedimento de calibração com representação esquemática dos eixos
de coordenadas (x, y e z) 16
FIGURA 3 – Disposição dos marcadores para a coleta estática 18
FIGURA 4 – Disposição dos marcadores para a coleta dinâmica 19
FIGURA 5 – Marcha no solo durante coleta dinâmica 20
FIGURA 6 – Modelo esquemático dos grupos de treinamento 21
FIGURA 7 – Modelo esquemático do protocolo experimental 22
FIGURA 8 – Dissociação de cinturas em decúbito lateral 24
FIGURA 9 – Atividade de sentar e levantar 24
FIGURA 10 – Treino de marcha frontal 25
FIGURA 11 – Treino de marcha lateral 25
FIGURA 12 – Sistema de esteira com suporte parcial de peso - Gait Trainer System
2 27
FIGURA 13 – Treinamento na esteira com monitoração do terapeuta 28
xi
xi
Resumo
Objetivo: Comparar os efeitos do treino em Esteira com Suporte Parcial de Peso
(ESPP) e do método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) na marcha
de indivíduos com hemiparesia crônica. Desenho: Estudo quase-experimental.
Local: Pesquisa laboratorial. Participantes: Vinte e três sujeitos (13 homens e 10
mulheres), com média de idade de 56,7 ± 8,0 anos e tempo médio de lesão de 27,7
± 20,3 meses, capazes de deambular com alguma assistência pessoal ou com
dispositivos auxiliares. Intervenções: Dois grupos experimentais realizaram
treinamento de marcha baseado no método de FNP (grupo FNP, n=11), ou
utilizando o sistema de ESPP - Gait Trainer System 2, Biodex, USA - (grupo ESPP,
n=12), por três sessões semanais, durante quatro semanas. Medidas: Avaliação da
função motora - utilizando o protocolo Stroke Rehabilitation Assessment of
Movement (STREAM) e o domínio motor da Medida de independência Funcional
(MIF motora) -, além de análise cinemática da marcha com o sistema Qualisys
(Qualisys Medical AB, Gothenburg, Suécia), foram realizadas antes e após as
intervenções. Resultados: Houve aumento dos escores do STREAM (F=49,189;
P<0,001) e da MIF motora (F=7,093; P=0,016), além de melhora na razão de
simetria (F=7,729; P=0,012) em ambos os grupos. Velocidade, comprimento da
passada e tempo de duplo suporte não mostraram alterações após os treinamentos.
Diferenças entre os grupos foram observadas apenas para a máxima dorsiflexão do
tornozelo no balanço (F=6,046; P=0,024), a qual exibiu aumento no grupo FNP.
Demais variáveis angulares não sofreram alterações. Conclusão: Melhora na
função motora e na simetria da marcha foi observada em ambos os grupos, aludindo
a uma similaridade das intervenções. O custo-benefício de cada tratamento deve ser
considerado para sua escolha.
Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular, Hemiparesia, Reabilitação, Marcha.
xii
xii
Abstract
Objective: To compare the effects of the treadmill training with partial body-weight
support (TPBWS) and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) method on
gait of subjects with chronic stroke. Design: Quasi-experimental study. Setting:
Laboratorial research. Participants: Twenty-three subjects (13 men and 10 women),
with a mean age of 56,7 ± 8,0 years and a mean time since the onset of the stroke of
27,7 ± 20,3 months, and able to walk with personal assistance or assistive devices.
Interventions: Two experimental groups underwent gait training based on PNF
method (PNF group, n=11) or using the TPBWS - Gait Trainer System 2, Biodex,
USA – (TPBWS group, n=12), for three weekly sessions, during four weeks.
Measures: Evaluation of motor function - using the Stroke Rehabilitation
Assessment of Movement (STREAM) and the motor subscale of the Functional
Independence Measure (motor FIM) -, and kinematic gait analyze with the Qualisys
System (Qualisys Medical AB, Gothenburg, Sweden) were carried out before and
after the interventions. Results: Increases in the STREAM scores (F=49.189,
P<0.001) and in motor FIM scores (F=7.093, P=0.016), as well as improvement in
symmetry ratio (F=7.729, P=0.012) were observed for both groups. Speed, stride
length and double-support time showed no change after training. Differences
between groups were observed only for the maximum ankle dorsiflexion over the
swing phase (F=6.046, P=0.024), which showed an increase for the PNF group.
Other angular parameters remain unchanged. Conclusion: Improvement in motor
function and in gait symmetry was observed for both groups, suggesting similarity of
interventions. The cost-effectiveness of each treatment should be considered for your
choice.
Keywords: Stroke, Hemiparesis, Rehabilitation, Gait.
xiii
xiii
1 INTRODUÇÃO
2
1.1 Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é frequentemente definido como um
dano neurológico agudo de origem vascular, que apresenta início súbito e duração
maior que 24 horas, tendo como resultado sinais e sintomas correspondentes ao
comprometimento de áreas focais (ou até globais) do cérebro.1
Nosologicamente, tem sido classificado como isquêmico ou hemorrágico. O
primeiro pode resultar de processos aterogenéticos, intensa hipotensão arterial ou
embolização de um coágulo.2 A forma hemorrágica, por sua vez, é causada pela
ruptura de um vaso em qualquer local da cavidade craniana, devido à hipertensão,
aneurismas, trauma ou malformações arteriovenosas.3 A etiologia isquêmica
corresponde à maioria dos casos de AVE,4 e, alarmantemente, entre os anos de
2000 a 2008, os maiores índices mundiais de AVE isquêmico foram reportados no
Brasil (92:100.000).5
No Brasil, bem como em todo o mundo, o AVE apresenta uma elevada
incidência anual na população. Dados de um estudo epidemiológico brasileiro
indicam uma média de 108 indivíduos acometidos (pelo primeiro AVE) a cada
100.000 habitantes.6 Devido ao processo de envelhecimento populacional no nosso
país, é esperado que haja um crescimento dessas taxas nos próximos anos.6
Em relação ao estado do Rio Grande do Norte, segundo dados de um estudo
de prevalência realizado em um hospital de Emergência da cidade de Natal-RN, foi
constatada a predominância de AVE em indivíduos idosos, com média de idade de
64 anos. A maioria dos casos registrados (74,7%) tratava-se de AVE isquêmico,
corroborando com dados brasileiros e mundiais.7
Quanto à mortalidade, as doenças cerebrovasculares representam uma das
principais causas de morte no mundo,1 respondendo como a principal causa no
Brasil.8 Este país também lidera as estatísticas de mortalidade por AVE entre os
países do continente americano, considerando ambos os sexos.9 Felizmente,
estudos têm mostrado uma tendência à redução na mortalidade por essa patologia
no Brasil.10,11
Embora ainda haja elevado número de óbitos, expressiva parcela da
população acometida sobrevive ao dano vascular, apresentando déficits
neurológicos persistentes que interferem nas atividades de vida diária, mobilidade e
comunicação.12,13 Alterações motoras e/ou sensitivas uni ou bilaterais, perda da
3
coordenação, distúrbios do campo visual, déficits cognitivos, perceptivos e de
linguagem constituem os sintomas comumente visualizados nesse tipo de
população.1 Uma das atividades mais prejudicadas após um dano neurológico como
o AVE consiste justamente na marcha, fato que pode resultar em significativa
incapacidade funcional desses indivíduos.14
1.2 Marcha normal e hemiparética
A marcha normal é definida como uma série de movimentos repetitivos dos
membros, altamente controlados e coordenados, de modo a permitir o avanço
seguro do corpo de um lugar para outro com o mínimo gasto energético.15 Acredita-
se que esteja baseada na atividade de circuitos neuronais existentes na medula
espinal, os quais desencadeiam padrões auto-sustentados de comportamento
locomotor.16
O padrão locomotor humano é cíclico, chamado de ciclo da marcha, que é
determinado pelo contato do calcanhar de um pé até o próximo contato do calcanhar
do mesmo pé. O ciclo da marcha (ou passada) começa na fase de apoio
(correspondente a 60% do ciclo), com o contato inicial do calcanhar. Após esse
contato sobrevém a resposta à carga (com o tornozelo realizando flexão plantar para
assentar todo o pé no solo), seguida pelo apoio médio, no qual o peso do corpo
passa para a frente sobre o pé estável. O apoio terminal então ocorre, com o
calcanhar deixando o solo e o pé fletindo-se plantarmente no pré-balanço, levando à
sua retirada do solo. Posteriormente, inicia-se a fase de balanço (40% do ciclo),
dividida em: balanço inicial – marcado pelo controle muscular do pé que está livre do
solo; balanço médio, e, finalmente, balanço terminal, com o pé se preparando para o
contato com o solo, imediatamente antes do ciclo recomeçar com um novo contato
do calcanhar. Há ainda dois períodos de duplo suporte - cada um representando
10% do ciclo -, nos quais ambos os pés estão em contato com o solo; esses
períodos constituem o início (resposta à carga) e o fim (pré-balanço) da fase de
apoio.15
O ciclo, ou passada, pode também ser desmembrado em duas partes, ou dois
passos, determinados pelo contato do calcanhar de um pé até o contato seguinte do
calcanhar do outro pé.15
4
Embora andar seja um movimento inconsciente e quase automático, ele é
altamente complexo, visto que exige a perfeita harmonia do corpo internamente,
contrapondo as forças externas que estão em constante ação sobre nossos
segmentos.17 Assim sendo, a marcha dita normal está bastante susceptível à
variabilidade, muitas vezes advinda de processos patológicos que dificultam a
mobilidade e a eficiência muscular.18
O termo “marcha hemiparética” ou “hemiplégica” tem sido usado para
descrever o estilo de andar de indivíduos que sofreram AVE, sendo caracterizado
pela movimentação lenta, laboriosa e descoordenada dos membros.14 Esses sujeitos
podem apresentar diferentes padrões de marcha de acordo com o grau de
recuperação motora, exibindo desde padrões com atividade muscular próxima ao
normal até a adoção de movimentos em massa, utilizando sinergias musculares.19
Este comportamento atípico é resultante tanto de alterações que ocorrem no
controle central da atividade muscular, quanto do desenvolvimento de estratégias
neuromusculares compensatórias.20 Várias outras desordens, tais como fraqueza
muscular nos membros inferiores, déficits sensitivos e de percepção espacial, bem
como mudanças no tônus muscular e no equilíbrio também parecem estar
relacionadas à inabilidade desses indivíduos de deambular de forma normal.21,22
Na prática, o que se observa são modificações quanto às variáveis temporais,
espaciais, cinéticas e cinemáticas da marcha desses indivíduos, comparadas a
sujeitos normais. Dados quanto à cadência (número de passos por unidade de
tempo), velocidade, comprimento da passada (distância do contato inicial de um pé
ao próximo contato inicial desse mesmo pé) e excursões articulares mostram-se
reduzidos, estando muitas vezes associados a um elevado custo energético.23,15
A marcha hemiparética é assimétrica e descontínua, pois a pequena
estabilidade do membro inferior parético leva os indivíduos a sustentarem o peso
corporal preferencialmente no membro não-parético. Desta forma, apresentam
passos relativamente curtos, para minimizar o tempo de suporte simples e retornar
às fases mais estáveis de duplo suporte.19 A fase de suporte simples é maior no
membro não-parético, e o tempo de duplo suporte ocupa grande proporção no ciclo
total.24
Em relação às variáveis angulares, diversos desvios desses parâmetros
cinemáticos têm sido reportados. Durante o apoio verifica-se uma diminuição da
flexão do quadril no contato inicial, associada a maiores amplitudes de flexão do
5
joelho e flexão plantar do tornozelo.24 Excessiva flexão plantar pode promover o
apoio com a superfície por meio do antepé ou por toda a planta do pé, ao invés do
contato normal com o calcanhar. Essa alteração, como também a posição do joelho
em flexão ou em extensão excessiva durante a fase de resposta a carga, pode
reduzir a quantidade e qualidade de absorção do choque do pé contra o solo.25 Uma
inadequada propulsão dos flexores do quadril e tornozelo do membro inferior
parético durante o pré-balanço resulta em maior gasto energético, ocasionando o
aumento relativo do tempo de balanço deste membro. Além disso, promove uma
redução na flexão do joelho no momento que o pé deixa o solo, e também no pico
de flexão do joelho durante o balanço. Para compensar esses déficits há o
desenvolvimento de estratégias como a circundução do quadril, que também
contrapesa a reduzida dorsiflexão do tornozelo para a liberação total do pé durante a
fase de balanço. Todas essas modificações acrescem ainda mais o gasto de energia
durante a marcha.23
1.3 Reabilitação da marcha
A despeito das várias alterações encontradas durante a marcha hemiparética,
acredita-se que mais de 85% dos pacientes que sofreram AVE podem, em algum
momento, vir a caminhar, com ou sem assistência.26 Nesse ínterim, constitui-se
como meta essencial na reabilitação a melhora da qualidade da marcha,
particularmente através da aquisição de padrões mais funcionais e do aumento da
velocidade da caminhada.26,27
Ainda não há consenso sobre o melhor tratamento para reabilitar a marcha
após AVE. No entanto, pode-se contemplar diversas abordagens terapêuticas
empregadas com essa finalidade, sendo utilizadas desde técnicas baseadas em
modelos neurofisiológicos, princípios ortopédicos ou aprendizado motor, como
também modernos equipamentos para o treinamento ativo da deambulação, e até
mesmo uma mistura de vários componentes de abordagens distintas.12,28
No âmbito clínico da reabilitação neurológica, verifica-se ainda a utilização
maciça de abordagens neurofisiológicas, tais como Bobath, Brunnström, Rood, e, a
destacar, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). Esse método foi
originalmente desenvolvido para facilitar o desempenho em indivíduos com déficits
de movimento, utilizando princípios neurofisiológicos derivados dos trabalhos de
6
Sherrington e Magnus, do início do século XX. A partir desses trabalhos, foi criada a
hipótese de que se pode alterar padrões motores anormais pela facilitação do
desencadeamento de padrões motores normais, feita através de técnicas
específicas de estimulação sensorial, aplicadas especialmente por vias aferentes
proprioceptivas.29
O método de FNP envolve, essencialmente, a realização de resistência
máxima ao movimento, que deve ser executado em espiral e em direção diagonal,
em linha com o arranjo topográfico dos músculos, de modo a promover uma
resposta neuromuscular dos proprioceptores e facilitar, assim, a ativação de
músculos biarticulares.30 Outro ponto fundamental consiste na exploração de
reflexos posturais, particularmente, do reflexo de estiramento, com o intuito de
facilitar o movimento em músculos fracos. Ademais, os exercícios de FNP priorizam
o emprego de contrações musculares excêntricas, buscando, com isso, estimular a
atividade muscular agonista.31
Escassas pesquisas científicas foram desenvolvidas utilizando-se o método
de FNP em indivíduos com hemiparesia após AVE, particularmente em relação à
funcionalidade e à marcha. Dois estudos compararam grupos de tratamento que
utilizaram fisioterapia convencional (exercícios tradicionais de força muscular e
amplitude de movimento, além de atividades funcionais) e abordagens
neurofisiológicas (incluindo FNP), obtendo melhoras em variáveis relacionadas à
força muscular, funcionalidade e marcha de todos os grupos, sem diferença entre
eles.32,33 Outros dois estudos experimentais que utilizaram o método FNP para a
marcha encontraram efeitos imediatos34,35 e cumulativos35 em relação a diversas
variáveis da marcha pesquisadas. Finalmente, dois estudos um pouco mais
recentes, comparando programas de cuidados intensivos de reabilitação (que
incluíam técnicas de FNP) e programas de cuidados domiciliares, obtiveram ganhos
funcionais no grupo de cuidados intensivos, comparado ao grupo de cuidados
domiciliares,36 e ganhos na velocidade da marcha em ambos os grupos.37
Duas revisões sistemáticas - uma que comparou tratamentos
neurofisiológicos a outras estratégias ou a grupos sem tratamento/placebo para a
reabilitação de indivíduos após AVE (quanto à força dos membros inferiores,
equilíbrio, velocidade da marcha e habilidade para realização de atividades da vida
diária),38 e outra que investigou os efeitos das abordagens neurofisiológicas nesses
indivíduos (quanto à melhoras funcionais)39 - não encontraram evidências suficientes
7
para generalizar os resultados sobre o potencial impacto clínico dessas abordagens.
Em ambas as revisões, os tratamentos neurofisiológicos incluíam o método de FNP.
Recentemente, uma nova abordagem que vem atraindo interesse clínico para
o tratamento de desordens da marcha consiste no sistema de Esteira com Suporte
Parcial de Peso (ESPP). Compreende um moderno sistema de suspensão de uma
parcela predeterminada do peso corporal, que reduz a carga suportada durante o
treino de marcha em esteira.40-42 Esse sistema foi desenvolvido a partir de
observações feitas em experimentos animais, nos quais foram alcançados padrões
de locomoção próximos ao normal com o uso da ESPP. A fundamentação teórica
desses experimentos baseia-se na existência de circuitos neuronais específicos na
medula - chamados em conjunto de Gerador Central de Padrões (GCP) - capazes
de produzir padrões de comportamento locomotor mesmo na ausência de
informações sensoriais.16 Tais informações, todavia, possuem importantes funções
relacionadas aos padrões locomotores, como a modulação do padrão rítmico, o
controle das transições de fase e o reforço da atividade locomotora em andamento.
Desta forma, o treinamento em ESPP vem se mostrando uma estratégia eficaz em
prover adequada informação aferente ao GCP, sendo capaz de influenciar a
circuitaria espinal locomotora, e, por conseguinte, o padrão de marcha.43
O uso da ESPP possibilita que o treinamento da marcha seja iniciado em
fases mais precoces, nas quais os indivíduos ainda apresentam incapacidade de
deambular sem auxílio, facilitando, desta forma, o treino na posição bípede e o
alinhamento postural.44 Vários estudos vêm indicando benefícios em decorrência
desse treinamento, expressos, dentre outros, como melhora nos padrões de
ativação muscular,45,46 na capacidade de deambulação e velocidade,12,44,47 na
simetria45,46 e nas variáveis angulares da marcha.12
Alguns estudos já foram realizados comparando os efeitos do treinamento
com a esteira (com ou sem suporte de peso), e estratégias terapêuticas
convencionais em pacientes após AVE. Algumas pesquisas apontaram melhores
resultados na estimulação com o treino em esteira, principalmente no que concerne
à melhora na velocidade na marcha,48,49 e também em outros parâmetros
(comprimento do passo e atividade muscular do gastrocnêmio, por exemplo).50 No
entanto, em um outro estudo,51 aplicado em pacientes com elevado nível de
comprometimento na marcha, não foram encontradas diferenças significativas entre
os tratamentos (fisioterapia convencional x sistema de esteira), e segundo a revisão
8
de van de Port et al. (2007),52 atividades relacionadas à marcha - como subir e
descer escadas, fazer transferências e caminhar rapidamente, por exemplo -
mostraram-se efetivas para maior competência da marcha.
Duas revisões sistemáticas que avaliaram o treino em esteira, com e sem
suporte de peso, em indivíduos com hemiparesia por AVE, concluíram que esse
tratamento não foi mais efetivo do que outras intervenções convencionais para a
marcha (como fisioterapia convencional, treino de marcha e de mobilidade).40,53 Uma
dessas revisões sugeriu ainda que pessoas que são dependentes de algum tipo de
assistência para deambular, no início do tratamento, podem beneficiar-se do treino
em esteira com suporte parcial de peso, comparado ao treino em esteira sozinho.53
Poucos estudos comparam o treino em esteira com suporte parcial de peso a
estratégias neurofisiológicas (utilizando a FNP) na recuperação da marcha
hemiparética. Em uma comparação feita entre dois grupos de intervenção - ambos
utilizando a ESPP -, com o grupo controle - que realizou treino de marcha utilizando
os princípios de FNP e Bobath -, verificou-se que os benefícios foram maiores entre
um dos grupos de intervenção, comparado ao grupo controle.54 Em um outro
estudo55 o autor inferiu que, em termos de função da marcha, abordagens
alternativas (tais como o sistema de esteira) são frequentemente mais efetivas em
pacientes pós-AVE ou com lesões na medula espinal, quando comparadas a
estratégias neurofisiológicas (Bobath, FNP ou Rood). Porém, apenas um estudo
mais específico comparou diretamente os efeitos da ESPP com o método de FNP na
marcha, observando que o treinamento com a ESPP resultou em melhora das
habilidades da marcha, além do aumento do torque muscular quando comparado ao
método de FNP em pacientes com hemiparesia crônica.56 Entretanto, a amostra do
estudo foi pequena, reduzindo o poder de generalização dos dados.
Devido ao pequeno número de estudos, por vezes inconclusivos, que buscam
o confronto entre essas abordagens para a restauração da marcha hemiparética
crônica, permanece a dúvida a respeito da indicação de uma ou outra modalidade
de tratamento para essa finalidade.
9
1.4 Justificativa:
No atual paradigma da reabilitação neurológica, verifica-se um arsenal de
possibilidades para a reabilitação da marcha. No entanto, ainda há escassos
tratamentos com forte evidência para restaurar a marcha pós-AVE.12
Apesar de relativamente recente, o sistema de ESPP vem demonstrando, em
estudos prévios, razoável competência quanto à reabilitação da marcha. O método
de FNP, por sua vez, carece mais de trabalhos científicos que certifiquem seu uso
na restauração da marcha. Empiricamente, contudo, esse método tem obtido bons
resultados, justificando, talvez, sua permanência na prática neurológica até os dias
atuais. Outros argumentos possíveis para a manutenção de seu uso são o relativo
baixo custo e a facilidade de execução - dependente apenas do conhecimento
técnico do fisioterapeuta.
Com a finalidade de fornecer maior embasamento científico para assegurar o
uso de determinadas modalidades de tratamento é que são realizados estudos
nesse sentido. Pesquisas como a proposta atualmente também reforçam a
relevância de confrontar tratamentos tradicionais – frequentemente mais simplistas e
com boa aceitação clínica - com tratamentos mais modernos, envolvendo
equipamentos de alto custo tecnológico. Dessa forma, busca-se fornecer uma maior
gama de opções, condizentes com a diversidade dos vários centros de reabilitação.
Ademais, a quase inexistência de publicações envolvendo a comparação
entre o treino em ESPP e o método de FNP na marcha pós-AVE, também motivou a
realização do presente estudo. Do nosso conhecimento, há apenas um trabalho que
comparou diretamente os efeitos da ESPP e do método de FNP na marcha
hemiparética;56 entretanto, além de reduzido número amostral, tal estudo apresentou
metodologia diferente do proposto atualmente quanto ao desenho experimental, e,
sobretudo, à análise cinemática, a qual não considerou variáveis relacionadas ao
deslocamento angular.
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo Geral
Analisar e comparar os efeitos do treino em ESPP e do método de FNP na
marcha de indivíduos com hemiparesia por sequela de AVE.
10
1.5.2 Objetivos Específicos
Comparar as variáveis espaço-temporais da marcha, obtidas antes e após os
treinamentos aplicados, e entre os grupos de treinamento;
Comparar os deslocamentos angulares no plano sagital das articulações do
quadril, joelho e tornozelo do membro inferior parético, antes e após os
treinamentos e entre os grupos de treinamento;
Analisar os dados clínicos quanto à função motora, confrontando-os antes e
após os treinamentos e entre os grupos de treinamento.
1.6 Hipóteses
As hipóteses desse estudo foram as seguintes:
H0 – O treino em ESPP e o treino utilizando-se o método de FNP não
promovem alterações na marcha de indivíduos com hemiparesia crônica.
H1 – O treino em ESPP e o treino utilizando-se o método de FNP promovem
alterações na marcha de indivíduos com hemiparesia crônica, com o treino
em ESPP promovendo maiores alterações do que o treino utilizando o método
de FNP.
11
2 MATERIAIS E MÉTODO
12
2.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo comparativo do tipo quase-experimental, no qual
houve a intervenção do pesquisador, porém sem o emprego de alocação aleatória
na formação dos grupos de comparação.57
2.2 População e amostra
A amostra foi recrutada a partir de listas de espera ou de atendimento de
centros de reabilitação de referência e de hospitais do Sistema Único de Saúde,
bem como de clínicas privadas de fisioterapia da cidade de Natal-RN, em relação à
população de indivíduos que sofreram AVE.
Para participar do estudo os indivíduos deveriam apresentar, como critérios
de inclusão: sequela de hemiparesia decorrente de AVE, sendo este unilateral e não
recorrente, isquêmico ou hemorrágico; tempo de lesão superior a seis meses;19 faixa
etária compreendida entre 40 a 70 anos; habilidade para deambular funcionalmente,
com auxílio pessoal ou técnico (escores 3, 4 ou 5 na escala FAC - Functional
Ambulatory Category – ANEXO 1);58 e capacidade de deambular 10 metros em
superfície plana sem uso de dispositivos auxiliares. Tais indivíduos não deveriam
apresentar instabilidade nas condições cardíacas, incapacidade para obedecer
comandos simples, bem como outro prejuízo ortopédico e/ou neurológico que
alterasse a marcha.
Descompensações na pressão arterial ou na freqüência cardíaca durante as
intervenções foram considerados como critérios de exclusão deste estudo.
2.3 Aspectos éticos
Foram respeitados os aspectos éticos da Resolução n° 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde. Antes do início do experimento, todos os participantes foram
devidamente esclarecidos acerca dos procedimentos da pesquisa e orientados a
assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE 1). O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, obtendo o parecer de número 266/2008.
13
2.4 Data e locais de realização do estudo
A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre outubro de
2009 e agosto de 2010. As avaliações foram aplicadas no Laboratório de Análise do
Movimento (LAM) do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), e os treinamentos foram realizados nos laboratórios do
Departamento de Fisioterapia da UFRN e no Centro de Reabilitação de Adultos do
RN (CRA), em Natal-RN.
2.5 Instrumentos de medida para avaliação
2.5.1 Avaliação da capacidade de deambulação
A habilidade de realizar a marcha foi verificada pela Categoria de
Deambulação Funcional - FAC (Functional Ambulatory Category), a qual consiste em
um instrumento sensível e fidedigno na avaliação da marcha de pacientes com
hemiparesia após AVE. A FAC classifica em seis níveis a habilidade para andar, de
acordo com a quantidade de suporte físico requerido nesta tarefa. Segundo esta
escala, a pontuação pode variar de 0 (incapaz de andar ou que necessita da ajuda
de dois terapeutas) a 5 (independente na locomoção).58
2.5.2 Avaliação do status neurológico
Os participantes foram submetidos à avaliação do status neurológico por meio
do protocolo National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), que categoriza os
indivíduos em relação à gravidade do estado neurológico. Os sujeitos são
classificados de acordo com os escores: 0 a 1 - déficit mínimo, 2 a 5 - déficit leve, 6
a 15 - déficit moderado, 16 a 20 - déficit importante e escores maiores que 20 -
déficit grave (ANEXO 2).59
2.5.3 Avaliação do tônus muscular
A avaliação subjetiva do tônus muscular foi efetivada através da Escala de
Ashworth Modificada, que gradua o tônus de acordo com a resistência percebida
durante a movimentação passiva das articulações, classificando os segmentos
acometidos de 0 (tônus muscular normal) a 5 (parte afetada rígida em flexão ou
14
extensão). (ANEXO 3).60 Neste estudo, a avaliação do tônus muscular com a Escala
de Ashworth Modificada restringiu-se ao membro inferior parético, sendo testados os
seguintes grupos musculares: quadríceps, ísquiotibiais, tríceps sural e músculos
dorsiflexores do tornozelo.
2.5.4 Avaliação da recuperação motora
A recuperação motora foi avaliada através do protocolo Stroke Rehabilitation
Assessment of Movement (STREAM) - instrumento amplamente utilizado na
reabilitação de pacientes pós-AVE. Ele analisa 30 itens em três sub-escalas: 10
itens para a movimentação voluntária do membro superior, 10 para o membro
inferior e 10 para a mobilidade básica (ANEXO 4).61 Um escore para cada sub-
escala é calculado, sendo atribuída uma pontuação final máxima de 20 pontos para
os membros superiores, 20 para os membros inferiores e 30 para a mobilidade
básica. Finalmente, os escores das sub-escalas são convertidos em uma
percentagem, que corresponde à média dos escores das sub-escalas em relação ao
escore máximo total (100%). Nessa escala, maiores escores indicam melhor função.
De acordo com Ahmed et al.,62 o STREAM possui acurácia semelhante a outras
escalas (Escala de Equilíbrio de Berg, Índice de Barthel e o teste Timed “Up & Go”)
para predizer a velocidade da marcha e habilidade funcional após AVE. O STREAM
apresenta também confiabilidade e validade nesse grupo de pacientes.63
2.5.5 Avaliação da independência funcional
Para quantificar a dependência funcional em atividades da vida diária, foi
utilizada a Medida de Independência Funcional (MIF), instrumento que possui
validação brasileira em indivíduos com lesões medular e encefálica.64 A MIF avalia a
demanda de cuidados exigida para realizar atividades como autocuidados,
mobilidade, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição social
(ANEXO 5).65 Neste estudo, apenas o domínio motor foi utilizado (MIF motora),
excluindo-se, portanto, os itens de comunicação e cognição social, que
compreendem a MIF cognitiva. A MIF motora é considerada uma medida
discriminativa quanto à incapacidade física, sugerida como padrão de referência
para verificação dos efeitos da reabilitação após AVE.66 O escore da MIF motora
varia de 13 a 91 pontos. Pontuações maiores demonstram maior independência do
15
indivíduo.64
2.5.6 Sistema de análise do movimento - Cinemetria
A análise da marcha foi obtida pelo sistema Qualisys (Qualisys Motion
Capture System - Qualisys Medical AB 411 13, Gothenburg). Esse sistema baseia-
se na reconstrução em três dimensões (3D) de marcadores posicionados em
segmentos corporais, através de câmeras que captam a luz infravermelha refletida
por esses marcadores. No estudo, foram utilizadas três câmeras (Qualisys Oqus 300
- FIGURA 1) interligadas em série, dispostas de modo que todos os marcadores
fossem detectados por, no mínimo, duas dessas câmeras. A partir da combinação
das imagens de pelo menos duas câmeras, tornou-se possível a obtenção das
coordenadas de um dado marcador e a reconstrução do movimento (cinemetria) em
três dimensões.67
FIGURA 1 – Câmera Qualisys Oqus 300
Com a finalidade de permitir o rastreamento acurado dos marcadores e a
transformação dos dados em 3D, o sistema necessita obter informações sobre o
posicionamento e orientação de cada câmera. Para tanto, foi realizado o processo
de calibração do sistema, por meio da utilização de uma estrutura metálica em forma
de “L” posicionada na plataforma onde os indivíduos deambulavam. Nesta estrutura,
encontravam-se fixados quatro marcadores passivos, que possibilitaram a definição
das coordenadas de referência global, representadas pelo eixo X (médio-lateral), o
16
eixo Y (ântero-posterior) e o eixo Z (longitudinal). Sobre estes eixos, foi feita a
varredura da área de coleta com uma haste em forma de “T”, contendo dois
marcadores reflexivos fixados em suas extremidades. A haste foi movida por 20
segundos em todos os planos, de acordo com as instruções contidas no manual.67
(FIGURA 2).
FIGURA 2 - Procedimento de calibração com representação esquemática dos eixos
de coordenadas (x, y e z)
Nas coletas foram utilizados marcadores passivos esféricos com 19 e 15 mm
de diâmetro, e os parâmetros de predição de erro e residual máximo foram
estabelecidos em 15 mm e 5 mm, respectivamente. Os dados em imagem
bidimensional (2D) foram capturados em uma frequência de 120 Hz, pelo software
de aquisição Qualisys Track Manager 2.3 – QTM. Os dados gerados pelo QTM
foram posteriormente exportados para o software de processamento Visual 3D
(Visual3D Standard, 4.75.33 - C-Motion, Rockville, MD). Esse software proporciona a
construção de um modelo biomecânico que permite a análise das variáveis espaço-
temporais da marcha (velocidade, cadência, comprimento da passada, por
exemplo), bem como a avaliação da variação angular das articulações do quadril,
joelho e tornozelo.68
z
x
y
17
2.6 Procedimentos de avaliação
Os indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão foram submetidos -
após o esclarecimento e consentimento destes - a uma abordagem geral para obter
dados sobre identificação, medidas antropométricas, diagnóstico clínico, uso de
medicamentos, sinais vitais e outras informações complementares (APÊNDICE 2).
Posteriormente, as avaliações clínicas (utilizando-se os questionários já descritos)
foram aplicadas, e em seguida foi realizada a análise biomecânica da marcha por
meio da cinemetria (análise cinemática).
Para iniciar a análise cinemática, se fez necessária a preparação dos
participantes, os quais eram instruídos previamente a ir para o local das coletas
vestindo calçado usual. Os participantes então vestiam um short preto padronizado
fornecido pela pesquisadora, estando uma das laterais do short presa com uma tira
de velcro, de modo a permitir a visualização de todo o membro inferior parético.
Neste membro, foram posicionados marcadores passivos em marcas anatômicas e
de rastreamento, utilizando fita adesiva dupla face. As marcas anatômicas que
possibilitaram a formação dos segmentos coxa, perna e pé foram: trocânter maior do
fêmur, epicôndilo medial e lateral do fêmur, maléolo medial e lateral do tornozelo,
calcâneo, cabeça do 5º metatarso e do 1° metatarso. Além dessas marcas, foram
utilizadas marcas de rastreamento dos segmentos no espaço durante o movimento.
Tais marcas foram colocadas no terço médio e na face lateral da coxa e da perna,
contendo cada marca quatro marcadores, posicionados de forma não-colinear em
uma base quadrada fixada com velcro a uma faixa elástica de neoprene. Também
foram colocadas marcas de rastreamento no pé não-parético, através de
marcadores posicionados no calcâneo e cabeça do 1° metatarso.69-71 (FIGURA 3).
18
(A) (B)
FIGURA 3 – Disposição dos marcadores para a coleta estática – vista frontal (A) e
vista póstero-lateral (B)
Em seguida, o sistema Qualisys foi calibrado na área da coleta (conforme
descrito anteriormente), e após este procedimento, foi capturada uma coleta
estática. Para isto, os voluntários foram instruídos a permanecerem parados, em
posição ortostática, com todos os marcadores descritos previamente (FIGURA 3). A
coleta estática tem a finalidade de fornecer dados para a criação de um modelo
biomecânico a ser aplicado para as coletas dinâmicas. A captura da coleta estática
teve duração de 10s.
Posteriormente, foram retiradas as marcas anatômicas do membro inferior
parético, exceto as do calcâneo, maléolo lateral e cabeça do 5° metatarso. Essas
marcas, juntamente com as duas bases quadradas da coxa e perna do membro
inferior parético, e com as marcas de rastreamento no pé não-parético
permaneceram para rastreamento dos segmentos durante as capturas dinâmicas da
marcha (FIGURA 4).
19
(A) (B)
FIGURA 4 – Disposição dos marcadores para a coleta dinâmica – vista frontal (A) e
vista lateral (B)
Para as capturas dinâmicas, os indivíduos foram instruídos a caminhar em
uma passarela de 10m, sem utilizar dispositivos auxiliares, porém podendo utilizar
órteses (caso já as utilizassem previamente). Deveriam deambular com uma
velocidade assumida como mais usual e confortável para cada um. O comando para
este procedimento foi: “Ande da mesma forma que o sr./sra. anda em seu dia-a-dia”
(FIGURA 5). Cada voluntário deambulou no mínimo sete vezes por toda a extensão
da passarela, para que fossem capturados pelo menos 10 ciclos de marcha.
20
FIGURA 5 – Marcha no solo durante coleta dinâmica
As avaliações clínica e cinemática foram realizadas por três avaliadores
previamente treinados para esta finalidade. A avaliação clínica foi realizada por
apenas um examinador, e a análise cinemática, por sua vez, foi executada por dois
examinadores, com experiência quanto ao manejo prático da cinemetria. É
importante ressaltar que, na análise cinemática, o mesmo examinador que
posicionava as marcas de um indivíduo na avaliação inicial repetia o feito na
reavaliação desse indivíduo.
Todos esses procedimentos constituíram a avaliação inicial, realizada sempre
no final da semana anterior ao início das intervenções.
2.7 Protocolos experimentais
Após a avaliação inicial dos indivíduos, houve a alocação destes em dois
grupos, conforme ordem de apresentação no estudo: o sujeito 1 foi alocado para o
grupo A, o sujeito 2 para o grupo B, o sujeito 3 novamente para o grupo A, e assim
sucessivamente, de acordo com estudo semelhante.36 O grupo experimental A
(n=11) foi submetido ao treinamento com o método de FNP (Grupo FNP), e o grupo
experimental B (n=12) ao treinamento em ESPP (Grupo ESPP) (FIGURA 6).
21
FIGURA 6 – Modelo esquemático dos grupos de treinamento
Durante o período em que foram submetidos à intervenção, os indivíduos
eram solicitados a não participarem de outro tipo de tratamento para a marcha. O
programa de intervenção (treinamento) foi realizado no Centro de Reabilitação de
Adultos do RN (para o grupo FNP) e nos laboratórios do Departamento de
Fisioterapia da UFRN (para o grupo FNP e para o grupo ESPP), sendo realizadas
três sessões semanais, todas no período da tarde, durante quatro semanas
consecutivas. As sessões tiveram duração média de 30 minutos.
Uma vez finalizada a intervenção, os participantes eram submetidos
novamente à avaliação clínica e à análise cinemática. Tais procedimentos
constituíam a reavaliação, ocorrida sempre no início da semana posterior ao término
das intervenções, conforme protocolo experimental (FIGURA 7).
22
FIGURA 7 – Modelo esquemático do protocolo experimental
Os indivíduos que faziam uso de dispositivos auxiliares para a marcha não
poderiam utilizá-los durante as sessões de treinamento; entretanto, poderiam fazer
uso de órteses, caso já as utilizassem. Todos os indivíduos foram solicitados a
utilizar calçado próprio habitual durante todo o treinamento.
2.7.1 Grupos experimentais
Grupo FNP
Os participantes do grupo FNP foram estimulados por meio de uma conduta
terapêutica que incluiu exercícios voltados a marcha (estimulação tarefa-específica),
porém acrescendo-se a filosofia de tratamento do método de FNP, utilizando seus
procedimentos básicos e padrões de facilitação. Foram enfocados os procedimentos
de contato manual, estiramento e resistência máxima durante a realização de
atividades preparatórias para a marcha e de atividades de marcha propriamente dita,
sendo as seguintes: dissociação de cinturas em decúbito lateral; sentar e levantar;
transferência de peso ântero-posterior e látero-lateral em ortostatismo, e marcha
frontal e lateral.56,72 (FIGURAS 8, 9, 10 e 11).
As sessões foram iniciadas com o movimento de dissociação de cinturas em
decúbito lateral. Para essa tarefa, foram realizadas pelo menos duas séries de 10
23
repetições de cada diagonal de movimento, sendo selecionadas as diagonais de
ântero-elevação/póstero-depressão e ântero-depressão/póstero-elevação. Para a
dissociação da cintura escapular, o terapeuta posicionava as mãos no ombro do
paciente, resistindo e guiando o movimento de retração e protração escapular -
associado à elevação ou depressão da escápula -, no dimídio parético. Para a
dissociação pélvica, o terapeuta guiava e resistia ao movimento de inclinação
(elevação e depressão) anterior e posterior da pelve, com as mãos posicionadas na
crista ilíaca, também no dimídio parético.72 Tais atividades eram realizadas em
média durante cinco minutos.
Em seguida, foi desempenhada a atividade de sentar e levantar, a qual exigia
mais tempo para execução, considerando a dificuldade dos pacientes nesta tarefa
(em média, 10 minutos eram dedicados nesta atividade, resultando num mínimo de
20 repetições). O paciente, inicialmente sentado, era encorajado a levantar-se, com
o terapeuta realizando contato manual na crista ilíaca, anteriormente, guiando e
resistindo ao movimento de extensão do tronco e quadril. Na sequência, o paciente
deveria sentar-se, estando o terapeuta com as mãos posicionadas na crista ilíaca,
posteriormente, resistindo e apoiando o movimento de flexão do tronco e quadril. Já
com o paciente em ortostatismo, eram realizadas as transferências de peso ântero-
posterior e látero-lateral, nas quais o terapeuta controlava e resistia ao movimento
da pelve, durante a transferência de peso corporal de um membro inferior para o
outro. Eram feitas, no mínimo, duas séries de 10 repetições em cada direção
(anterior/posterior e lateral direita/lateral esquerda), totalizando aproximadamente
cinco minutos nessa atividade. Para a transferência ântero-posterior, o terapeuta
posicionava as mãos nas cristas ilíacas, anteriormente, e para a transferência látero-
lateral, em apenas uma crista ilíaca, lateralmente. Posicionamento semelhante era
aplicado na realização da marcha frontal e lateral.72 (FIGURAS 10 e 11). Essa
atividade era executada nas barras paralelas - para maior segurança do paciente -, e
eram realizadas pelo menos 10 repetições, sendo cada repetição equivalente a
cinco passos (frontais ou laterais), na extensão das barras paralelas. Em média,
cerca de 10 minutos eram gastos com essa tarefa.
24
FIGURA 8 – Dissociação de cinturas em decúbito lateral
FIGURA 9 – Atividade de sentar e levantar
25
FIGURA 10 – Treino de marcha frontal
FIGURA 11 – Treino de marcha lateral
26
O reflexo de estiramento era realizado na mesma direção – e em sentido
contrário - do movimento requerido, sendo aplicado imediatamente antes da
execução deste, visando facilitar a contração de músculos adjacentes. O terapeuta
fornecia ainda encorajamento verbal e instruções quanto à postura para correta
execução dos exercícios. A conduta era distribuída num tempo médio de 30 minutos,
onde o terapeuta focalizava uma ou outra atividade, conforme necessidade do
indivíduo e sua evolução no decorrer do treinamento. A cada sessão, a resistência
ao movimento era aumentada, e uma vez que o paciente desenvolvesse maiores
níveis de força naquela atividade, o número de repetições era acrescido.
Três terapeutas treinados e capacitados para realizar tais tarefas foram os
responsáveis pela aplicação do treinamento com o grupo FNP, sendo um terapeuta
por indivíduo. Antes e ao final de cada sessão, foram monitoradas e registradas a
pressão arterial e a frequência cardíaca, utilizando-se um esfigmomanômetro digital
(Visomat Comfort III).
Grupo ESPP
Para o treinamento em ESPP (grupo ESPP), foi utilizado o sistema Gait
Trainer (Gait Trainer System 2 - Biodex Medical Systems, NY, USA), um sistema de
suspensão motorizado acoplado a uma esteira elétrica. A esteira possui área para
caminhada de 160 x 51 cm e uma barra anterior com sensores de bio-impedância
para monitoração cardíaca. Este equipamento possibilita incrementos na velocidade
da ordem de 0,04 m/s e velocidade máxima de 4,7 m/s. O sistema de suspensão
dinâmica do corpo (Unweighing System - Biodex Medical Systems, NY, USA),
composto por um colete acoplado a um mecanismo de suspensão do peso corporal,
foi utilizado juntamente com a esteira para o treinamento (FIGURA 12).
27
FIGURA 12 – Sistema de esteira com suporte parcial de peso - Gait Trainer System
2
Os sujeitos foram treinados inicialmente com assistência de dois terapeutas
previamente capacitados, os quais foram responsáveis pelo monitoramento da
postura, alinhamento corporal, posição do quadril e transferência de peso, bem
como pela assistência ao controle dos membros inferiores durante as fases de apoio
e balanço, quando necessário. Auxílios como deslocamento do membro inferior
parético, controle do joelho e manutenção do quadril e tronco eretos eram
administrados de acordo com demandas individuais. Posteriormente, após algumas
sessões de adequação da marcha na esteira, os sujeitos passavam a ser
acompanhados por apenas um terapeuta (FIGURA 13).
28
FIGURA 13 – Treinamento na esteira com monitoração do terapeuta
Todos os sujeitos deste grupo foram inicialmente submetidos a alguns
minutos de treinamento na esteira para se familiarizarem com o protocolo, e nas
primeiras sessões eram orientados a segurar a barra frontal da esteira para
provimento de suporte e estabilidade, passando a não utilizá-la conforme não
houvesse mais necessidade.
A frequência cardíaca (FC) foi monitorada no decorrer das sessões de
treinamento por um cardiofrequencímetro (Polar Care), além do próprio monitor de
FC disposto no Gait Trainer. A FC máxima era calculada no início de cada sessão,
de acordo com a fórmula: FC máxima = 220 – idade,73 sendo monitorada para que
não fosse ultrapassada, atingindo apenas níveis submáximos. A pressão arterial
também foi verificada e registrada antes e ao final de cada sessão, utilizando-se um
esfigmomanômetro digital (Visomat Comfort III).
A primeira sessão de treinamento de cada indivíduo era iniciada com uma
porcentagem de suporte de peso corporal de 30%, semelhante a estudos
prévios.74,75 Essa porcentagem era gradualmente reduzida conforme houvesse
aumento da tolerância ao exercício, de modo que os sujeitos conseguissem, sem
29
auxílio do fisioterapeuta, sustentar a maior carga no membro inferior parético e
movê-lo adequadamente para a frente, durante as fases de apoio e balanço da
marcha, respectivamente. No início de cada sessão (exceto da primeira), os sujeitos
eram questionados quanto à possibilidade de redução do suporte de peso, até que
este chegasse a 0%.
A velocidade da esteira, por sua vez, era selecionada durante os cinco
minutos iniciais da primeira sessão de treinamento, onde era obtida a velocidade
média tida como “confortável” para o indivíduo (isto é, a velocidade na qual os
participantes caminhassem o mais rápido possível sem que houvesse
compensações musculares ou fadiga). A cada sessão (da 2ª em diante) a velocidade
ia sendo aumentada, segundo feedback do indivíduo.
No início de cada sessão (a partir da 2ª em diante), eram dedicados em média
três a cinco minutos para a tentativa de redução do suporte de peso e
posteriormente para a tentativa de aumento da velocidade. Caso o indivíduo não
conseguisse reduzir o suporte de peso corporal, o valor do suporte utilizado era o
mesmo com o qual o indivíduo havia finalizado a sessão anterior. Ainda assim era
realizada a tentativa de aumento da velocidade, de acordo com a habilidade dos
sujeitos; estes deveriam manter tronco e membros alinhados, e transferir
adequadamente a carga para o membro inferior parético; caso não conseguissem
fazê-lo após aumento da velocidade, reduzia-se a velocidade ao valor prévio.74
Após os ajustes do suporte de peso e da velocidade, os indivíduos iniciavam a
marcha na esteira com os valores selecionados por um tempo total de 20 minutos
(sem contabilizar eventuais pausas durante o treinamento).
Foi fornecida estimulação verbal aos sujeitos em todas as sessões, bem
como feedback sobre seu desempenho.
2.8 Redução dos dados
Os dados da cinemetria foram inicialmente processados no software Qualisys
Track Manager 2.3 - QTM. Nele, foram nomeados os marcadores e foi feita a
seleção automática das trajetórias de cada um desses marcadores. Caso houvesse
alguma obstrução ou impossibilidade de um marcador ser visto por pelo menos duas
câmeras, foi permitida interpolação de no máximo 10 quadros (frames). O processo
de interpolação utiliza um algoritmo que reconstrói a possível trajetória do marcador
30
perdido. Foram selecionados 10 ciclos de marcha a partir das coletas dinâmicas do
software QTM para serem exportadas e processadas no software Visual 3D.
No software Visual 3D, pôde-se construir um modelo biomecânico para
análise, utilizando as coletas estáticas com seus marcadores e os dados
antropométricos (peso e altura). As marcas anatômicas localizadas no trocânter
maior, epicôndilo medial e lateral do fêmur, juntamente com a base quadrada fixada
na coxa foram utilizadas para definir o segmento “coxa”. As marcas anatômicas dos
epicôndilos medial e lateral do fêmur, dos maléolos medial e lateral do tornozelo,
somadas à base quadrada da perna definiram o segmento “perna”. Por fim, as
marcas anatômicas localizadas nos maléolos medial e lateral do tornozelo, no
calcâneo e nas cabeças do 1º e do 5° metatarso definiram o segmento “pé”. Nesse
segmento, algumas marcas anatômicas serviram para rastreamento.68
Para eliminar os ruídos provocados pela movimentação dos marcadores, foi
usado um filtro passa-baixa (low Pass Butterworth), com frequência de corte
estabelecida em 6 Hz às trajetórias dos marcadores.76
A fim de obter os deslocamentos angulares de cada articulação, foi
necessária a associação dos segmentos, considerados, nesse modelo, como corpos
rígidos, com um sistema de coordenadas que utiliza a sequência dos ângulos de
Cardan.77 Nesse estudo, a posição de referência ou ortostática foi considerada como
posição neutra. O ângulo do quadril foi obtido pela associação do segmento coxa
com o sistema de coordenadas virtuais do laboratório. O ângulo do joelho, por sua
vez, foi obtido pelos deslocamentos entre a coxa e a perna. Para obtenção da
angulação do tornozelo, primeiramente foi necessária a construção do segmento
virtual do pé, que permitiu o alinhamento deste com a perna. O ângulo desta
articulação foi obtido pela união do pé virtual com a perna.
Os deslocamentos angulares do quadril, joelho e tornozelo foram
representados em porcentagem no decorrer do ciclo de marcha (0% a 100%). Para
delimitar o início e do fim do ciclo foi necessária a definição de dois eventos
consecutivos de contato inicial (CI) no pé parético. Como os indivíduos
apresentaram o tipo de contato bastante heterogêneo, variando desde o contato
feito com o calcâneo ou com o antepé, o evento CI foi considerado pela observação
dos marcadores inseridos no calcâneo ou na cabeça do 5º metatarso. Foi definido
ainda o evento de retirada do pé - ou toe-off, por meio do marcador inserido na
cabeça do 5º metatarso. Os eventos foram determinados tomando como base a
31
representação gráfica desses marcadores no eixo Z.78 Essas definições foram
igualmente realizadas no pé não-parético para oferecer dados quanto à análise de
variáveis relacionadas ao passo.
De um total de 10 ciclos processados, apenas os ciclos mais homogêneos
foram selecionados, variando entre cinco a 10 ciclos exportados para análise. As
variáveis espaciais e temporais da marcha investigadas foram: velocidade (m/s),
comprimento da passada (m), tempo de duplo suporte (s) e razão de simetria do
tempo de balanço. Para calcular a razão de simetria foi utilizada a seguinte
fórmula:79
Razão de simetria do tempo de balanço = tempo de balanço (MIP)*
tempo de balanço (MINP)*
*Onde MIP = membro inferior parético e MINP = membro inferior não-parético.
Razão igual a 1 indica perfeita simetria.
Em relação às variáveis angulares, foram investigados os deslocamentos
angulares (°) das articulações do quadril, joelho e tornozelo do membro inferior
parético no plano sagital, assim como as porcentagens do ciclo da marcha nas quais
eles foram encontrados.80 Para o quadril, foi analisada a máxima extensão no apoio
e a máxima flexão no balanço; para o joelho, a máxima flexão no balanço; e para o
tornozelo, a flexão plantar no pré-balanço ou push-off (PO) e a máxima dorsiflexão
no balanço.
2.9 Análise estatística
A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS (Statistical
Package for the Social Science) para Windows (versão 17.0), atribuindo-se o nível
de significância de 5% para todas as variáveis estudadas. Primeiramente, foi feita a
análise descritiva das variáveis demográficas e clínicas (gênero, dimídio parético,
tipo do AVE, idade, tempo de lesão, escores da escalas FAC, NIHSS e Ashworth),
por meio das medidas de tendência central e dispersão.
Para análise estatística de significância, inicialmente foi verificada a
normalidade dos dados de todas as variáveis, através do teste de Kolmogorov-
Smirnov (K-S), com correção de Shapiro-Wilk. Em seguida, foi aplicado o teste
32
t´Student não-pareado, para confrontar os dados demográficos e clínicos dos dois
grupos antes das intervenções, verificando a semelhança entre os grupos.
Em seguida, foi aplicada a ANOVA mista 2x2 com medidas repetidas,
utilizando os fatores tempo e grupo de intervenção, para as variáveis espaço-
temporais, angulares e clínicas (função motora), de modo a verificar a interação
entre os grupos e pré/pós-treinamento.
33
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
34
3.1 Anexação do artigo
Os resultados e a discussão desse estudo estão dispostos no seguinte artigo:
Efeitos do treino em esteira com suporte parcial de peso e do método de Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva na marcha hemiparética: estudo comparativo.
Este artigo será submetido à revista científica especializada após
consideração dos membros da banca de defesa.
35
Efeitos do treino em esteira com suporte parcial de peso e do método de Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva na marcha hemiparética: estudo comparativo
Tatiana Souza Ribeiroa, Ana Raquel Rodrigues Lindquista
a Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Natal-RN, Brazil.
Autor responsável para correspondência:
Ana Raquel Rodrigues Lindquist
Endereço: Av. Senador Salgado Filho, 3000. Caixa Postal 1524.
CEP: 59072-970
e-mail: [email protected]
Telefone: +55 (84) 3342-2010
Título resumido: Efeitos da esteira e FNP na marcha
36
Introdução
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) compreende um dano neurológico
agudo de elevada mortalidade, correspondendo a uma das principais causas de
morte no mundo,1 e a principal causa no Brasil.2 Apesar disso, expressiva parcela da
população acometida sobrevive à injúria vascular, porém com déficits neurológicos
que interferem nas atividades de vida diária e sobretudo na marcha, implicando em
significativa incapacidade funcional.3
A “marcha hemiparética” resulta de déficits no controle da atividade muscular,
como também de estratégias neuromusculares compensatórias.4 Comparados a
indivíduos normais, observam-se alterações nos parâmetros temporais, espaciais,
cinéticos e cinemáticos da marcha, estando reduzidos os dados relacionados à
cadência, velocidade, comprimento da passada e excursões articulares. Todas
essas modificações contribuem ainda para acrescer o gasto energético durante a
marcha.5
A despeito de tais alterações, acredita-se que mais de 85% desses indivíduos
podem vir a caminhar, o que torna a melhora da qualidade da marcha meta
essencial na reabilitação.6 Entretanto, ainda não há consenso sobre o melhor
tratamento a ser usado, sendo empregados desde técnicas tradicionais até
modernos equipamentos para o treinamento da deambulação.3
Bastante utilizado clinicamente, o método de Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva (FNP) consiste numa abordagem baseada em modelos
neurofisiológicos. Esse método envolve a resistência máxima ao movimento, que
deve ser executado em direção diagonal, de modo a promover uma resposta
neuromuscular dos proprioceptores e facilitar a ativação de músculos biarticulares.7
Promove ainda a exploração de reflexos posturais - facilitando o movimento em
músculos fracos -, além de priorizar contrações musculares excêntricas, estimulando
a atividade agonista.8 A despeito da fundamentação teórica, há escassas evidências
científicas para o uso desse método. Duas revisões sistemáticas que verificaram os
efeitos de abordagens neurofisiológicas (incluindo a FNP) em indivíduos com
hemiparesia, não encontraram evidências suficientes para generalizar os resultados
sobre o potencial impacto clínico desses tratamentos.9,10
Uma abordagem que vem atraindo interesse consiste no sistema de Esteira
com Suporte Parcial de Peso (ESPP) - um moderno sistema de suspensão de uma
37
parcela predeterminada do peso corporal, que reduz a carga suportada durante a
marcha em esteira.11 Vários estudos vêm indicando benefícios decorrentes desse
treinamento, como melhora nos padrões de ativação muscular,12,13 na capacidade de
deambulação e velocidade,3,14 simetria12,13 e nas variáveis angulares da marcha.3
Contudo, duas revisões sistemáticas que avaliaram o treino em esteira - com e sem
suporte de peso - na marcha hemiparética, concluíram que esse tratamento não
parece ser mais efetivo que outras intervenções convencionais - como fisioterapia
convencional, treino de marcha e de mobilidade.11,15
Somando-se à falta de consenso para ótima reabilitação da marcha, escassos
são os tratamentos que têm forte evidência para restaurar a deambulação após
AVE.3 Ademais, até o momento, apenas um estudo comparou diretamente os efeitos
da ESPP com o método de FNP na marcha hemiparética, observando melhora das
habilidades da marcha e aumento do torque muscular com o treino em ESPP,
comparado ao método de FNP.16 Entretanto, tal estudo teve reduzida amostra, além
de metodologia diferente do proposto atualmente, quanto ao desenho experimental e
à análise cinemática - a qual não considerou variáveis relacionadas ao
deslocamento angular.
Nesse ínterim, o objetivo deste estudo foi analisar e comparar os efeitos do
treino em ESPP e do método de FNP na marcha de indivíduos com hemiparesia
pós-AVE. A hipótese sugerida é que o treino em ESPP produza maiores alterações
no padrão de marcha do que o método de FNP, considerando a complexidade,
especificidade e intensidade da prática fornecidas pela ESPP, tornando-a uma
abordagem eficiente na recuperação locomotora.12,17
Materiais e Métodos
Participantes
Homens e mulheres, com idades entre 40 e 70 anos, com hemiparesia
crônica (há mais de seis meses)18 pós-AVE unilateral e não-recorrente, foram
recrutados por conveniência a partir de clínicas e hospitais da cidade de Natal-RN
para compor a amostra. Tais sujeitos deveriam deambular funcionalmente, com
auxílio pessoal ou técnico (escores 3 a 5 da escala FAC - Functional Ambulatory
Category),19 e ter capacidade para deambular 10 metros em superfície plana sem
uso de dispositivos auxiliares. Não deveriam apresentar condições cardíacas
38
instáveis, incapacidade para obedecer comandos simples, nem outro prejuízo
ortopédico e/ou neurológico que alterasse a marcha. Descompensações na pressão
arterial ou na freqüência cardíaca durante as intervenções foram consideradas
critérios de exclusão. Todos assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido concordando com a participação na pesquisa, a qual foi aprovada pelo
comitê de ética em pesquisa local.
Instrumentos de medida para avaliação
A habilidade para deambular foi avaliada pela Categoria de Deambulação
Funcional (FAC), que classifica tal habilidade de acordo com a quantidade de
suporte físico requerido, com uma pontuação variando de 0 (incapaz de andar ou
que necessita da ajuda de dois terapeutas) a 5 (independente na locomoção).19 A
escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) foi aplicada para
categorização da gravidade do estado neurológico; nessa escala, maiores escores
indicam maiores déficits.20 O tônus muscular do membro inferior parético foi avaliado
pela escala de Ashworth Modificada - que gradua o tônus de 0 (tônus muscular
normal) a 5 (parte afetada rígida em flexão ou extensão) -,21 sendo testados os
seguintes grupos musculares: quadríceps, ísquiotibiais, tríceps sural e músculos
dorsiflexores do tornozelo. O protocolo Stroke Rehabilitation Assessment of
Movement (STREAM) permitiu a avaliação da recuperação motora, através da
movimentação voluntária dos membros e mobilidade básica, totalizando um escore
de 70 pontos (escores mais altos indicam melhor função). O STREAM exibe
confiabilidade e validade em pacientes pós-AVE.22 Para quantificar a dependência
funcional em atividades da vida diária, foi utilizada a Medida de Independência
Funcional (MIF), a qual possui validação brasileira em indivíduos com lesões
medular e encefálica.23 Nesse estudo, foi utilizado apenas o domínio motor da MIF
(MIF motora), o qual exclui os itens de comunicação e cognição social.
A análise da marcha foi obtida pelo sistema Qualisys (Qualisys Motion
Capture System - Qualisys Medical AB 411 13, Gothenburg). Foram utilizadas três
câmeras (Qualisys Oqus 300), que emitem e captam luz infravermelha refletida por
marcadores passivos esféricos. Os dados foram capturados em uma frequência de
120 Hz, pelo software de aquisição Qualisys Track Manager 2.3 (QTM), e
posteriormente exportados para o software de processamento Visual 3D (Visual3D
39
Standard, 4.75.33 - C-Motion, Rockville, MD), o qual proporcionou a construção do
modelo biomecânico, que permitiu a análise das variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha.
Procedimentos
Após abordagem inicial para obtenção de medidas antropométricas,
diagnóstico clínico, uso de medicamentos, sinais vitais e informações
complementares, as avaliações clínicas e a análise cinemática da marcha foram
realizadas, sempre na semana anterior ao início das intervenções.
Para a análise cinemática, foram posicionados marcadores passivos nas
seguintes marcas anatômicas do membro inferior parético: trocânter maior do fêmur,
epicôndilo medial e lateral do fêmur, maléolo medial e lateral do tornozelo, calcâneo,
cabeças do 1º e do 5° metatarso. Além disso, foram colocadas marcas de
rastreamento dos segmentos no espaço durante o movimento, contendo cada marca
quatro marcadores posicionados de forma não-colinear em uma base quadrada,
assentada no terço médio e na face lateral da coxa e da perna. Também foram
colocadas marcas de rastreamento no pé não-parético, através de marcadores
posicionados no calcâneo e cabeça do 1° metatarso.
Após calibração do Qualisys, foi capturada uma coleta estática, de duração de
10s, com os sujeitos calçados e em posição ortostática, para criar um modelo
biomecânico a ser aplicado nas coletas dinâmicas. Posteriormente, foram retiradas
as marcas anatômicas do membro inferior parético, exceto as do calcâneo, maléolo
lateral e cabeça do 5° metatarso, que permaneceram com as marcas de
rastreamento preexistentes para as capturas dinâmicas da marcha. Nessas
capturas, os participantes foram instruídos a deambular com calçado usual em uma
passarela de 10m, com uma velocidade assumida como mais usual e confortável
para cada um.
Protocolos experimentais
Terminada a avaliação inicial, os participantes foram alocados em dois
grupos: o sujeito 1 foi alocado para o grupo FNP, o sujeito 2 para o grupo ESPP, e
assim sucessivamente, de acordo com estudo semelhante.24 O grupo FNP (n=11) foi
submetido ao treinamento com o método de FNP, e o grupo ESPP (n=12) ao
40
treinamento em ESPP. A intervenção ocorreu em três sessões semanais, de 30
minutos cada, por quatro semanas consecutivas.25 Nesse período, os participantes
não deveriam realizar outra terapia para a marcha.
O grupo FNP foi estimulado por meio de procedimentos básicos e padrões de
facilitação do método de FNP. Foram enfocados o contato manual, estiramento e
resistência máxima durante atividades preparatórias para a marcha e atividades de
marcha propriamente dita.16,26 As sessões iniciavam com a atividade de dissociação
de cinturas (escapular e pélvica), em decúbito lateral; em seguida, os pacientes
realizavam o treino de sentar e levantar em uma cadeira. Em ortostatismo,
efetuavam a transferência de peso corporal, tanto no sentido ântero-posterior quanto
látero-lateral. Por fim, realizavam a marcha frontal e lateral, executada nas barras
paralelas para maior segurança. Nessa tarefa, cada cinco passos (em um mesmo
sentido) equivaliam a uma repetição (Tabela1).
Tabela 1. Descrição do programa de treinamento do grupo FNP
Atividade Duração média (mínimo de repetições)
Dissociação de cinturas 5 minutos (20 repetições)
Sentar e levantar em uma cadeira 10 minutos (20 repetições)
Transferência de peso ântero-posterior e látero-lateral 5 minutos (40 repetições)
Marcha frontal e lateral 10 minutos (10 repetições)
O reflexo de estiramento foi realizado na mesma direção do movimento
requerido, sendo aplicado imediatamente antes da execução deste, visando facilitar
a contração de músculos adjacentes. O contato manual foi localizado no ombro
(para a dissociação de cintura escapular) e no quadril (para as outras atividades);
nesses pontos, o movimento foi guiado e resistido pelo terapeuta.26
Três terapeutas treinados aplicaram a intervenção nesse grupo (um por
indivíduo), os quais forneciam encorajamento verbal e instruções quanto à postura
para correta execução dos exercícios. A cada sessão, a resistência ao movimento
era aumentada, e uma vez que o paciente desenvolvesse maiores níveis de força
naquela atividade, o número de repetições era acrescido.
41
No grupo ESPP, foi utilizado o Gait Trainer (Gait Trainer System 2 - Biodex
Medical Systems, NY), um sistema composto por um colete unido a um mecanismo
de suspensão do peso corporal (Unweighing System) acoplado a uma esteira
elétrica, com área para caminhada de 160 x 51 cm e uma barra anterior com
sensores para monitoração cardíaca. Os sujeitos foram orientados a segurar a barra
anterior para estabilidade, e eram inicialmente auxiliados por dois terapeutas
(posteriormente, apenas por um), que monitoravam a postura, forneciam instruções
sobre o alinhamento corporal e assistiam ao controle dos membros inferiores
quando necessário. Auxílios como deslocamento do membro inferior parético,
controle do joelho e manutenção de quadril e tronco eretos eram administrados de
acordo com demandas individuais.
A primeira sessão foi iniciada com 30% de suporte de peso corporal.27 Esse
suporte era reduzido conforme houvesse aumento da tolerância ao exercício, de
modo que os sujeitos conseguissem, sem auxílio do fisioterapeuta, sustentar a maior
carga no membro inferior parético e movê-lo adequadamente para a frente, durante
as fases de apoio e balanço da marcha. A velocidade da esteira, por sua vez, foi
selecionada como “confortável” - máxima velocidade sem compensações
musculares ou fadiga -, sendo aumentada a cada sessão, segundo feedback do
indivíduo. Em outras palavras, os sujeitos deveriam manter tronco e membros
alinhados, e transferir apropriadamente a carga para o membro inferior parético;
caso não conseguissem fazê-lo após aumento da velocidade, reduzia-se a
velocidade ao valor prévio.27 Após ajustados o suporte e a velocidade, os indivíduos
deambulavam na esteira por 20 minutos (sem contabilizar pausas - por exceder a
frequência máxima calculada durante o exercício, ou por relatos de fadiga).
Em ambos os grupos, foram monitoradas a frequência cardíaca e pressão
arterial antes e após cada sessão, utilizando-se um esfigmomanômetro digital
(Visomat Comfort III). Os pacientes não utilizavam dispositivos auxiliares durante as
intervenções; porém, poderiam usar órteses (caso já as utilizassem previamente).
Na semana posterior às intervenções, os sujeitos eram novamente
submetidos às avaliações clínica e cinemática (reavaliação).
42
Redução dos dados
Os dados captados pelo Qualisys foram processados no software QTM, no
qual foi permitida interpolação de no máximo 10 quadros (frames), caso um
marcador não fosse visto por pelo menos duas câmeras. Foram selecionados 10
ciclos de marcha a partir das coletas dinâmicas para serem exportadas e
processadas no software Visual 3D. Nesse software, foi usado um filtro (low Pass
Butterworth), com frequência de corte de 6 Hz, para eliminar os ruídos.
No Visual 3D, os deslocamentos angulares das articulações foram obtidos de
acordo com a sequência dos ângulos de Cardan, sendo adotada a posição
ortostática como posição neutra. O ângulo do quadril foi obtido pela associação do
segmento coxa com o sistema de coordenadas virtuais do laboratório. O ângulo do
joelho, pelos deslocamentos entre a coxa e a perna. E o ângulo do tornozelo, pela
união do segmento virtual do pé com a perna.
Os deslocamentos angulares do quadril, joelho e tornozelo foram
representados em porcentagem do ciclo de marcha (0% a 100%). Para delimitar o
início e do fim do ciclo foram definidos dois eventos consecutivos de contato inicial
(CI) no pé parético, pela observação dos marcadores inseridos no calcâneo ou na
cabeça do 5º metatarso. Foi definido ainda o evento de retirada do pé (toe-off), por
meio do marcador inserido na cabeça do 5º metatarso. Os eventos foram
determinados baseados na representação gráfica desses marcadores no eixo Z.28
Essas definições foram também realizadas no pé não-parético para oferecer dados
relacionados ao passo.
Apenas os ciclos mais homogêneos foram selecionados para análise,
variando entre cinco a 10 ciclos. As variáveis espaciais e temporais da marcha
pesquisadas foram: velocidade (m/s), comprimento da passada (m), tempo de duplo
suporte (s) e razão de simetria do tempo de balanço. Para calcular a razão de
simetria foi utilizada a seguinte fórmula:29
Razão de simetria do tempo de balanço = tempo de balanço (MIP) / tempo
de balanço (MINP)*
*Onde MIP = membro inferior parético e MINP = membro inferior não-parético.
Quanto às variáveis angulares, foram investigados os deslocamentos
angulares (°) do quadril, joelho e tornozelo do membro inferior parético no plano
43
sagital. Para o quadril, foi analisada a máxima extensão no apoio e a máxima flexão
no balanço; para o joelho, a máxima flexão no balanço; e para o tornozelo, a flexão
plantar no pré-balanço ou push-off (PO) e a máxima dorsiflexão no balanço.
Análise estatística
Todas as análises foram realizadas pelo programa Statistical Package for the
Social Science (SPSS) para Windows, versão 17.0. A normalidade dos dados foi
verificada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov, com correção de Shapiro-Wilk.
Em seguida, o teste t´Student não-pareado foi usado para confrontar os dados
demográficos e clínicos dos dois grupos antes das intervenções (linha de base). A
ANOVA mista com medidas repetidas (2x2) foi utilizada para verificar a interação
entre os grupos e pré/pós-intervenção.
Resultados
Características dos Participantes
Dos 25 sujeitos envolvidos neste estudo, dois descontinuaram o protocolo de
treinamento. Deste modo, 23 indivíduos (13 homens e 10 mulheres), com sequela
de hemiparesia direita (48%) e esquerda (52%), decorrentes, sobretudo, de AVE
isquêmico (87%), finalizaram o estudo.
Para que os grupos apresentassem homogeneidade na linha de base
(avaliação), foram excluídos três indivíduos a posteriori, de modo a permitir a
comparação entre os grupos. Esses indivíduos apresentavam valores médios de
velocidade e deslocamento angular bastante discrepantes da maioria dos sujeitos.
Devido a isto, a amostra final compreendeu 20 indivíduos (Figura 1). Todas as
variáveis pesquisadas mostraram-se, portanto, estatisticamente iguais entre os
grupos no início do estudo.
44
Figura 1. Fluxograma do estudo.
Pacientes contactados
(n = 113)Excluídos (n = 83)
* Inelegíveis
* Óbitos
* Desinteressados
* Realizavam outros tratamentos
* Outras razões
Pacientes selecionados
(n = 30)
Grupo FNP
(n = 12)
Descontinuaram treinamento (n = 1)
* Problemas de transporte
Reavaliação
(n = 11)
Excluídos pós-estatística
(n = 2)
FNP
(n = 9)
Grupo ESPP
(n = 13)
Descontinuaram treinamento (n = 1)
* Problemas de transporte
Excluídos pós-estatística
(n = 1)
ESPP
(n = 11)
Avaliação
(n = 25)
Excluídos (n = 5)
* Não conseguiram deambular 10m sem dispositivos auxiliares
* FAC 5 sem auxílio técnico
Reavaliação
(n = 12)
45
As características clínicas e demográficas dos sujeitos foram dispostas de
acordo com os grupos de intervenção, na Tabela 2.
Tabela 2. Características clínicas e demográficas dos indivíduos (n = 20) conforme os grupos
de intervenção – FNP e ESPP
Variável Grupo FNP (n = 9) Grupo ESPP (n = 11) P
Idade (anos) 58,33 ± 8,94 56,45 ± 8,31 0,63
Tempo de lesão (meses) 19,77 ± 9,76 33,36 ± 25,0 0,14
FAC 3,22 ± 0,44 3,72 ± 0,90 0,12
NIHSS 6,44 ± 7,04 4,72 ± 2,20 0,49
ASHWORTH 1,33 ± 0,50 1,36 ± 0,50 0,89
NOTA. Valores expressos como média ± desvio-padrão.
Abreviações: FAC, Functional Ambulatory Category; NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale;
ASWHORTH, Escala de Ashworth Modificada.
Nenhum dos participantes fazia uso de órteses previamente às intervenções.
40% dos indivíduos utilizavam dispositivos auxiliares para a marcha (do tipo bengala
convencional ou muleta canadense).
Medidas de Desfecho
Em relação à função motora (recuperação motora e funcionalidade), a
ANOVA detectou aumento significativo nos escores do STREAM (F=49,189;
P<0,001) e da MIF motora (F=7,093; P=0,016) após os treinamentos,
independentemente do grupo de treinamento (STREAM: F=1,081; P=0,312; MIF
motora: F=0,071; P=0,793).
Quanto às variáveis espaço-temporais, não foi observada diferença
estatisticamente significativa nas variáveis velocidade (F=0,041; P=0,842),
comprimento do ciclo (F=0,058; P=0,812) e tempo de duplo suporte (F=0,144;
P=0,709) após os treinamentos. Apenas a razão de simetria do tempo de balanço
apresentou redução significativa após as intervenções (F=7,729; P=0,012),
46
independentemente do grupo (F=0,018; P=0,895). Para a variável velocidade, foi
observado um poder estatístico de 0,43.
Dentre as medidas angulares, foi observada interação significativa entre os
fatores tempo e grupo para a máxima dorsiflexão do tornozelo durante o balanço
(F=6,046; P=0,024), indicando que os dois grupos tiveram diferentes
comportamentos ao longo do tempo, onde somente o grupo FNP obteve melhora
nessa variável. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada após
os treinamentos, para as outras variáveis: máxima extensão do quadril (F=0,055;
P=0,817), máxima flexão do quadril no balanço (F=1,531; P=0,232), máxima flexão
do joelho no balanço (F=1,253; P=0,278), e flexão plantar do tornozelo no pré-
balanço (push-off) (F=0,058; P=0,813) - (Tabela 3).
Tabela 3. Intervenções, diferenças nas intervenções e diferenças entre intervenções
Intervenções Diferenças nas Diferenças entre
intervenções intervenções
Pré-treinamento Pós-treinamento Pós - Pré- Pós - Pré-
treinamento treinamento
ESPP FNP ESPP FNP
Variáveis (n = 11) (n = 9) (n = 11) (n = 9) ESPP FNP ESPP - FNP
STREAM (%) a 63,8 ± 24,9 66,2 ± 17,8 70,0 ± 24,6 74,6 ± 18,2 6,2 ± 5,4* 8,3 ± 3,4* -2,1 (-6,5 a 2,3)
MIF motora 68,3 ± 7,4 68,0 ± 8,7 70,0 ± 7,2 70,1 ± 8,9 1,7 ± 3,6* 2,1 ± 2,7* -0,4 (-3,5 a 2,7)
Velocidade (m/s) 0,5 ± 0,2 0,4 ± 0,1 0,5 ± 0,2 0,4 ± 0,1 0,0 ± 0,1 0,0 ± 0,1 0,0 (-0,1 a 0,1)
Comp. passada (m) 0,8 ± 0,2 0,7 ± 0,2 0,8 ± 0,2 0,7 ± 0,1 0,0 ± 0,1 0,0 ± 0,1 0,0 (-0,1 a 0,1)
T. duplo suporte (s) 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,2 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,2 0,0 ± 0,1 0,0 ± 0,1 0,0 (-0,1 a 0,1)
Razão de simetria 1,4 ± 0,2 1,6 ± 0,3 1,3 ± 0,2 1,5 ± 0,2 -0,1 ± 0,2* -0,1 ± 0,1* 0,0 (-0,2 a 0,2)
Máx. ext. quadril (º) -3,5 ± 9,1 -5,1 ± 5,4 -5,1 ± 10,1 -4,1 ± 7,2 -1,6 ± 5,0 1,0 ± 6,9 -2,6 (-8,2 a 3,0)
Máx. flex. quadril (º) 26,1 ± 4,8 21,1 ± 6,1 26,2 ± 4,9 23,9 ± 7,2 0,1 ± 2,9 2,8 ± 6,8 -2,7 (-7,4 a 2,0)
Máx. flex. joelho (º) 49,2 ± 12,5 40,2 ± 10,7 49,0 ± 12,5 43,5 ± 10,9 -0,2 ± 5,7 3,3 ± 6,8 -3,5 (-9,4 a 2,4)
Flex. plantar PO (º) -9,0 ± 12,4 -7,1 ± 11,6 -10,7 ± 10,7 -4,9 ± 10,6 -1,7 ± 4,9 2,3 ± 4,6 -4,0 (-8,5 a 0,5)
Máx. dors. balanço (º) -3,0 ± 10,1 -2,4 ± 10,0 -4,2 ± 8,0 0,7 ± 9,1 -1,2 ± 4,0 3,1 ± 3,9* -4,3 (-8,0 a -0,6)*
NOTA. Valores são expressos como média ± desvio-padrão ou média (intervalo de confiança de
95%).
Abreviações: Comp., Comprimento; T., Tempo; Máx., Máxima; Ext., Extensão; Flex., Flexão; PO,
Push-Off; Dors., Dorsiflexão.
a STREAM (%), Porcentagem do valor total (70 pontos) da escala STREAM.
* Significância estatística.
47
As médias dos ângulos articulares do quadril, joelho e tornozelo, pré e pós-
treinamento, em cada grupo, encontram-se contempladas na figura 2.
(A)
(B)
-10-505
1015202530
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ân
gu
lo d
o Q
uad
ril
(º)
Ciclo da Marcha (%)
Grupo FNP
Pré-treinamento
Pós-treinamento
-10-505
1015202530
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ân
gu
lo d
o Q
uad
ril
(º)
Ciclo da Marcha (%)
Grupo ESPP
Pré-treinamento
Pós-treinamento
05101520253035404550
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Â
ng
ulo
do
Jo
elh
o (
º)
Ciclo da Marcha (%)
Grupo FNP
Pré-treinamento
Pós-treinamento
05101520253035404550
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Â
ng
ulo
do
Jo
elh
o (
º)
Ciclo da Marcha (%)
Grupo ESPP
Pré-treinamento
Pós-treinamento
48
(C)
Figura 2. Médias dos ângulos articulares do quadril (A), joelho (B) e tornozelo (C)
durante o ciclo da marcha (expresso em porcentagem - %). Valores positivos
indicam flexão do quadril, flexão do joelho e dorsiflexão do tornozelo.
Discussão
O presente estudo investigou os efeitos do treino de marcha utilizando o
método de FNP e o sistema de ESPP, obtendo ganhos na função motora e na
simetria da marcha, indicando que tais treinamentos podem ser benéficos para
pacientes crônicos pós-AVE.
Aproximadamente dois terços desses pacientes têm déficits motores
relacionados ao movimento dos membros e à mobilidade. O protocolo STREAM é
uma medida comumente usada para avaliar tais déficits após AVE,30 e no atual
estudo, indicou melhora na mobilidade básica e movimentação dos membros em
ambos os grupos, sem diferença entre eles. Outros estudos também obtiveram
ganhos na função motora, empregando o método de FNP24 e o treino em ESPP14,27
em sujeitos com hemiparesia.
Considerando que a recuperação motora se dá, preferencialmente, nos
primeiros meses pós-AVE, uma melhora após essa fase - como observada neste
estudo - sugere que estratégias compensatórias podem ter sido desenvolvidas, de
modo a superar as limitações físicas existentes. Os achados de melhora da função
motora contribuem ainda para restaurar a capacidade de deambulação, que, por sua
-10
-5
0
5
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Ân
gu
lo d
o T
orn
ozelo
(º)
Ciclo da Marcha (%)
Grupo FNP
Pré-treinamento
Pós-treinamento
-10
-5
0
5
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Ân
gu
lo d
o T
orn
ozelo
(º)
Ciclo da Marcha (%)
Grupo ESPP
Pré-treinamento
Pós-treinamento
49
vez, representa importante objetivo da reabilitação pós-AVE.31
A execução de tarefas funcionais depende da habilidade motora do
indivíduo;27 desse modo, sugere-se que a melhor recuperação motora verificada
neste estudo possa ter se refletido numa melhora funcional, evidenciada pelo
aumento dos escores da MIF motora. Quanto ao treino com o FNP, Ozdemir et al.,
em seu estudo,24 também observaram ganhos funcionais no grupo que recebeu
tratamento com esse método. Entretanto, Dickstein et al.,32 comparando três
abordagens de exercícios em pacientes pós-AVE (FNP, Bobath e fisioterapia
convencional), não verificaram diferença entre os grupos quanto à melhora
funcional. Em relação ao treino em ESPP, uma revisão sistemática11 indicou que
essa abordagem não parece ser diferente da fisioterapia convencional na função
motora - mensurada pelo subitem “locomoção” da MIF motora. Nessa revisão, os
autores sugerem ainda que o treino em ESPP não parece ser efetivo na melhora em
atividades da vida diária.
No estudo atual, os grupos desempenham atividades funcionais, tais como
sentar e levantar (grupo FNP) e marcha propriamente dita (grupo FNP e ESPP), em
uma estimulação tarefa-específica. De acordo com Langhammer e Stanghelle,33 um
programa de tarefas específicas é mais eficiente para a recuperação motora e para
a independência nas atividades de vida diária, visto que o melhor aprendizado motor
ocorre se a prática estiver relacionada à tarefa requerida para retenção ou
transferência. Assim sendo, o ganho funcional dos grupos também parece estar
relacionado à especificidade da tarefa.
Segundo Patterson et al.,34 função motora e velocidade têm se mostrado
correlatas; contudo, a despeito da melhora motora, não foram observadas alterações
na velocidade, como também no comprimento da passada e tempo de duplo suporte
após os treinamentos. Em um outro artigo, Patterson et al.35 sugerem que, uma vez
estabelecidas estratégias compensatórias e uma conseqüente melhora motora, a
tendência da velocidade é de manter-se estável nos estágios pós-AVE. É bem
possível, então, que indivíduos com hemiparesia crônica necessitem de uma
sobrecarga no treinamento para que sejam visualizadas alterações, especialmente
em relação à velocidade.17 Wang, em seu estudo,25 notou que indivíduos na fase
aguda do AVE conseguiram deambular com maiores velocidade e cadência após
uma única sessão de FNP, mantendo a melhora após 12 sessões dessa terapia. Os
crônicos, ao contrário, somente após 12 sessões exibiram aumento nessas
50
variáveis, sugerindo, assim, uma maior responsividade de pacientes agudos do que
crônicos, particularmente ao tratamento com FNP para a marcha.
No estudo atual, a máxima velocidade da marcha não foi enfocada durante as
sessões do grupo FNP, e, no grupo ESPP, os indivíduos foram encorajados a
caminhar em uma velocidade confortável e auto-ajustada, o que pode não ter
promovido suficiente sobrecarga para melhora no treinamento. A estabilização da
velocidade, por sua vez, pode ter contribuído para manutenção do comprimento da
passada, bem como do tempo de duplo suporte.
Embora simetria da marcha e velocidade estejam frequentemente associadas,
essas medidas parecem ter diferentes comportamentos nos estágios pós-AVE,
podendo haver melhora de uma sem mudança da outra.35 No presente estudo,
houve melhora da simetria temporal da marcha em ambos os grupos; porém, sem
alterações na velocidade. Já no estudo de Coelho et al.,16 o método de FNP não
alterou a simetria do passo (razão entre o comprimento do passo parético/não-
parético) e nem a velocidade; entretanto, o treino em ESPP exibiu melhora
significativa dessas variáveis, sugerindo uma correlação positiva entre elas.
Considerando isto, pode-se (hipoteticamente) inferir que o ganho na simetria –
apesar de significativo – foi incapaz de influenciar a velocidade da marcha, no
estudo atual.
Alguns estudos,13,36,37 que utilizaram o treino em ESPP com assistência e
correção postural de sujeitos pós-AVE, obtiveram padrões mais normais de marcha
nesses indivíduos. Harris-Love et al.,36 inferiram que, no contexto das teorias de
controle e aprendizado motor, a assistência e a correção postural representam
restrições extrínsecas, que são modificadas para alterar o padrão de coordenação
entre membros. No atual estudo, foi encorajada a execução correta dos exercícios
em ambos os grupos, controlando o alinhamento postural durante as atividades e
focando a qualidade das tarefas realizadas, o que pode ter contribuído para obter
maior simetria temporal entre membros.
A simetria da marcha pode prover uma medida em paralelo dos dois membros
inferiores, fornecendo entendimento sobre o controle da deambulação. E mesmo
que a velocidade tenha maiores implicações para a funcionalidade, há muito mais
consequências potenciais associadas com a assimetria da marcha – como
mudanças no controle do equilíbrio dinâmico, risco aumentado de lesões
musculoesqueléticas cumulativas e ineficiência da marcha.35
51
A marcha hemiparética é caracterizada por alterações angulares, tais como
redução da flexão do quadril e tornozelo no pré-balanço, diminuição do pico de
flexão do joelho no balanço e déficits no controle do tornozelo.12 Alterações nesses
parâmetros foram vistas previamente às intervenções; porém, praticamente não
houve mudanças nessas variáveis após os treinamentos aplicados.
Dos artigos que utilizaram o FNP para reabilitação da marcha hemiparética,
apenas Trueblood et al.38 pesquisaram alterações angulares, notando aumentos na
flexão do joelho no balanço e na extensão dessa articulação no apoio. No atual
estudo, no grupo FNP, não foi verificada melhora nas articulações do quadril e joelho
quanto às variáveis pesquisadas; todavia, houve aumento significativo da máxima
dorsiflexão do tornozelo no balanço. Esse achado indica maior excursão do pé para
cima durante o balanço, constituindo, portanto, relevante ganho funcional, na medida
em que evita lesões decorrentes da liberação incompleta do pé do solo durante essa
fase.27
O treino em esteira promove alinhamento vertical do tronco, que, associado
ao movimento retrógrado da esteira, facilita a extensão terminal do quadril no apoio,
e recruta os flexores do quadril para iniciar o balanço.13 Proporciona também
oportunidade de execução de padrões de marcha mais próximos do normal,
podendo resultar em melhora da cinemática do joelho e tornozelo. O suporte de
peso corporal facilita ainda uma melhor resposta à carga e distribuição do peso pelo
indivíduo.3 Apesar disso, o grupo ESPP não exibiu mudanças estatisticamente
significativas nas variáveis angulares analisadas.
Ponderando a cronicidade dos pacientes, a intensidade e a duração
insuficientes dos treinamentos parecem ter sido responsáveis pela ausência de
alterações angulares, como provavelmente ocorreu com algumas variáveis espaço-
temporais. Isso porque pacientes crônicos são menos responsivos ao tratamento
com a ESPP e com outros tipos de abordagens,39 e não existem evidências sobre a
duração ótima desse tratamento na recuperação locomotora pós-AVE,40 bem como
do método de FNP. A despeito disso, Peurala et al.41 obtiveram ganhos expressivos
em pacientes de AVE com mais de seis meses de lesão, com intensiva fisioterapia
(duas sessões diárias de tarefas específicas e repetidas, por três semanas).
Segundo esses autores, a melhora observada foi decorrente da intensidade do
tratamento, a qual foi capaz de superar a cronicidade dos indivíduos – fato
possivelmente não ocorrido no presente estudo.
52
Considerando ainda que diversas variáveis da marcha, incluindo as
angulares, são velocidade-dependentes,42 a ausência de alterações na velocidade
da marcha também pode justificar o fato de não ter sido visualizada diferença
estatisticamente significativa em muitas das variáveis pesquisadas.
A hipótese de que o treino em ESPP forneceria maiores modificações no
padrão de marcha do que o treino com o método de FNP não foi suportada no atual
estudo. O treino com o FNP produziu ganhos na função motora (recuperação motora
e funcionalidade), simetria e cinemática angular do tornozelo; o treino com a ESPP,
por sua vez, resultou em ganhos na função motora e na simetria da marcha.
Portanto, resultados semelhantes foram obtidos com os treinamentos aplicados,
tendo o método de FNP promovido ainda maior dorsiflexão do tornozelo durante a
fase de balanço.
Limitações do estudo
Uma das limitações deste estudo foi a ausência de grupo controle; entretanto,
o objetivo era comparar os efeitos de dois tratamentos para a marcha, e não
demonstrar a efetividade de cada uma das intervenções. Outra limitação foi o
tamanho dos grupos, resultando em baixo poder estatístico (β = 0,43), o que
também pode ter sido responsável pela ausência de significância estatística em
algumas variáveis pesquisadas. A ausência de análise de variáveis cinemáticas do
membro inferior não-parético, bem como da verificação dos efeitos a longo prazo
dessas intervenções, também constituiu fator limitante. Sugerimos que estudos
posteriores que supram tais carências possam ser realizados para indicar com maior
segurança o(s) tratamento(s) que aprimore(m) a deambulação de indivíduos que
sofreram AVE.
Conclusões
O presente estudo comparou dois tipos de intervenções para a marcha
hemiparética – o método de FNP e o treino em ESPP. Melhora na função motora e
na simetria da marcha foi observada em ambos os grupos, aludindo a uma
similaridade dos tratamentos. Com a finalidade de melhora desses parâmetros,
sugerimos que tanto o método de FNP quando o sistema de ESPP podem ser
usados na reabilitação da marcha hemiparética, devendo ser considerado o custo-
53
benefício de cada treinamento para sua escolha.
Referências
1. World Health Organization. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO
STEPwise approach to stroke surveillance [Internet]. Geneva; 2006 Sep 5;
[acesso em 2010 Aug 17]. Disponível em:
http://www.who.int/chp/steps/Stroke/en/.
2. Ministério da Saúde (Brasil), Datasus, Mortalidade. Óbitos p/ Ocorrência por
Sexo segundo Causa - CID-BR-10. Período: 2007. [acesso em 2010 Aug].
Disponível em: www.datasus.gov.br [Informações de Saúde: Estatísticas
vitais: mortalidade e nascidos vivos: Mortalidade geral – desde 1979: Região
e Unidade da Federação].
3. McCain KJ, Pollo FE, Baum BS, Coleman SC, Baker S, Smith PS. Locomotor
treadmill training with partial body-weight support before overground gait in
adults with acute stroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:684-
691.
4. Den Otter AR, Geurts ACH, Mulder T, Duysens J. Abnormalities in the
temporal patterning of lower extremity muscle activity in hemiparetic gait. Gait
Posture 2007;25:342–352.
5. Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait differences between individuals
with post-stroke hemiparesis and non-disabled controls at matched speeds.
Gait Posture 2005;22:51-56.
6. Lin P-Y, Yang Y-R, Cheng S-J, Wang R-Y. The relation between ankle
impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke. Arch Phys
Med Rehabil 2006;87:562-568.
7. Kofotolis N, Vrabas IS, Vamvakoudis E, Papanikolaou A, Mandroukas K.
Proprioceptive neuromuscular facilitation training induced alterations in muscle
fibre type and cross sectional area. Br J Sports Med 2005;39:e11.
8. Shimura K, Kasai T. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on the
initiation of voluntary movement and motor evoked potentials in upper limb
muscles. Human Movement Science 2002;21:101–113.
9. Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment
approaches for the recovery of postural control and lower limb function
54
following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD001920.
10. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees
PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after
stroke: what‟s the evidence? Clin Rehabil 2004;18(8):833-862.
11. Manning CD, Pomeroy VM. Effectiveness of treadmill retraining on gait of
hemiparetic stroke patients: Systematic review of current evidence.
Physiotherapy 2003;89(6):337-349.
12. Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait deviations associated with post-
stroke hemiparesis: improvement during treadmill walking using weight
support, speed, support stiffness, and handrail hold. Gait Posture 2005;22:57–
62.
13. Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight
support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil
1999;80:421-427.
14. Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to
retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill
stimulation. Stroke 1998;29:1122-1128.
15. Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body
weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev
2005;19(4):CD002840.
16. Coelho JL, Abrahão F, Mattioli R. Aumento do torque muscular após
tratamento em esteira com suporte parcial de peso em pacientes com
hemiparesia crônica. Rev Bras Fis 2004,8(2):137-143.
17. Sullivan KJ, Knowlton BJ, Dobkin BH. Step training with body weight support:
effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor
recovery. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(5):683-691.
18. Chen CL, Chen HC, Tang SFT, Wu CY, Cheng PT, Hong WH. Gait
performance with compensatory adaptations in stroke patients with different
degrees of motor recovery. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:925–935.
19. Mehrholz J, Wagner K, Rutte K, Meißner D, Pohl M. Predictive validity and
responsiveness of the Functional Ambulation Category in hemiparetic patients
after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1314-1319.
20. Montaner J, Alvarez-Sabin J. La escala de ictus del National Institute of Health
(NIHSS) y su adaptación a el español. Neurología 2006;21(4):192-202.
55
21. Biering-Sørensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment: a review.
Spinal Cord 2006;44:708-722.
22. Wang C-H, Hsieh C-L, Dai M-H, Chen C-H, Lai Y-F. Inter-rater reliability and
validity of the Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM)
instrument. J Rehabil Med 2002;34:20–24.
23. Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR.
Validação da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta
Fisiatr 2004;11(2):72-76.
24. Ozdemir F, Birtane M, Tabatabaei R, Kokino S, Ekuklu G. Comparing stroke
rehabilitation outcomes between acute inpatient and nonintense home
settings. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1375–1379.
25. Wang RI. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation on the gait of
patients with hemiplegia of long and short duration. Phys Ther
1994;74(12):1108-1115.
26. Adler SS, Beckers D, Buck M. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: um
guia ilustrado. 2a ed. São Paulo: Manole; 2007.
27. Lindquist ARR, Prado CL, Barros RML, Mattioli R, Costa PHL, Salvini TF. Gait
training combining partial body-weight support, a treadmill, and functional
electrical stimulation: effects on poststroke gait. Phys Ther 2007;87:1144–
1154.
28. Mickelborough J, Van der Linden ML, Richards J, Ennos AR. Validity and
reliability of a kinematic protocol for determining foot contact events. Gait
Posture 2000;11:32-37.
29. Teixeira-Salmela LF, Nadeau S, Mcbride I, Olney SJ. Effects of muscle
strengthening and physical conditioning training on temporal, kinematic and
kinetic variables during gait in chronic stroke survivors. J Rehab Med
2001;33:53–60.
30. Hsieh Y-W, Wang C-H, Sheu C-F, Hsueh I-P, Hsieh C-L. Estimating the
minimal clinically important difference of the Stroke Rehabilitation Assessment
of Movement measure. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:723-727.
31. Lin S-I. Motor function and joint position sense in relation to gait performance
in chronic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:197-203.
32. Dickstein R, Hockerman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation: Three
exercise therapy approaches. Phys Ther 1986;66:1233-1238.
56
33. Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A
comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke
rehabilitation. Clin Rehabil 2000;14:361–369.
34. Patterson KK, Parafianowicz I, Danells CJ, Closson V, Verrier MC, Staines
WR, Black SE, McIlroy WE. Gait asymmetry in community-ambulating stroke
survivors. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:304-310.
35. Patterson KK, Gage WH, Brooks D, Black SE, McIlroy WE. Changes in gait
symmetry and velocity after stroke: a cross-sectional study from weeks to
years after stroke. Neurorehabil Neural Repair 2010;24(9):783–790.
36. Harris-Love ML, Forrester LW, Macko RF, Silver KHC, Smith GV. Hemiparetic
Gait Parameters in Overground Versus Treadmill Walking. Neurorehabil
Neural Repair 2001;15:105-112.
37. Hassid E, Rose D, Commisarow J, Guttry M, Dobkin BH. Improved gait
symmetry in hemiparetic stroke patients induced during body weight-
supported treadmill stepping. Neurorehabil Neural Repair 1997;11:21-26.
38. Trueblood PR, Walker JM, Perry J, Gronley JK. Pelvic exercise and gait in
hemiplegia. Phys Ther 1989;69(1):18-26.
39. Barbeau H, Norman K, Visantin M, Ladouceur M. „Does neurorehabilitation
play a role in the recovery of walking in neurological populations?‟ Annals of
the New York Academy of Science 1998;860:377-392.
40. Plummer P, Behrman AL, Duncan PW, Spigel P, Saracino D, Martin J, Fox E,
Thigpen M, Kautz SA. Effects of stroke severity and training duration on
locomotor recovery after stroke: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair
2007;21:137–151.
41. Peurala SH, Pitkänen K, Sivenius J, Tarkka IM. How much exercise does the
enhanced gait-oriented physiotherapy provide for chronic stroke patients? J
Neurol 2004;251:449–453.
42. Murray MP, Mollinger LA, Gardner GM, Sepic SB. Kinematic and EMG
patterns during slow, free, and fast walking. J Orthop Res 1984;2:272-280.
57
4 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
58
Após exposição dos resultados encontrados no presente estudo, podem ser
feitas as seguintes conclusões e considerações:
Escassas variáveis espaço-temporais e angulares da marcha demonstraram
alterações significativas após os treinamentos aplicados. Entretanto, alterações na
função motora (recuperação motora e funcionalidade) e na simetria temporal da
marcha foram observadas em ambos os grupos. O treino com o método de FNP
produziu, além disso, melhora da cinemática angular do tornozelo.
Os achados desse estudo indicam, desse modo, uma similaridade dos
resultados dessas intervenções, sendo sugerido que tanto o método de FNP quanto
o treino em ESPP podem ser benéficos na reabilitação da marcha hemiparética
crônica, particularmente no que se refere à função motora e simetria da marcha.
59
5 REFERÊNCIAS
60
1. World Health Organization. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO
STEPwise approach to stroke surveillance [Internet]. Geneva; 2006 Sep 5;
[acesso em 2010 Aug 17]. Disponível em:
http://www.who.int/chp/steps/Stroke/en/.
2. Meschia JF. Subtyping in ischemic stroke genetic research. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2002;11:208-219.
3. O‟Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 4a ed.
Barueri: Manole; 2004.
4. Braga JL, Alvarenga RMP, Mores Neto JBM. Acidente Vascular Cerebral. Rev
Bras Med 2003;60(3):88-96.
5. Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. Worldwide
stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based
studies: a systematic review. Lancet Neurol 2009;8:355–369.
6. Minelli C, Fen LF, Minelli DPC. Stroke Incidence, prognosis, 30-day, and 1-
year case fatality rates in Matão, Brazil: A population-based prospective study.
Stroke 2007;38:2906-2911.
7. Martins Jr ANN, Figueiredo MM, Rocha OD, Fernandes MAF, Jeronimo SMB,
Dourado Jr ME. Frequency of stroke types at an emergency hospital in Natal,
Brazil. Arq Neuropsiquiatr 2007;65(4-B):1139-1143.
8. Ministério da Saúde (Brasil), Datasus, Mortalidade. Óbitos p/ Ocorrência por
Sexo segundo Causa - CID-BR-10. Período: 2007. [acesso em 2010 Aug].
Disponível em: www.datasus.gov.br [Informações de Saúde: Estatísticas
vitais: mortalidade e nascidos vivos: Mortalidade geral – desde 1979: Região
e Unidade da Federação].
9. Rodríguez T, Malvezzi M, Chatenoud L, Bosetti C, Levi F, Negri E, La Vecchia
C. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular diseases in the
Americas: 1970–2000. Heart 2006;92:453– 460.
10. Mansur AP, Souza MF, Favarato D, Avakian SD, Machado CLA, Aldrigui JM,
Ramires JAF. Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil
from 1979 to 1996. Neuroepidemiology 2003;22:179–183.
11. Andre C, Curioni CC, Braga da CC, Veras R. Progressive decline in stroke
mortality in Brazil from 1980 to 1982, 1990 to 1992, and 2000 to 2002. Stroke
2006;37:2784-2789.
12. McCain KJ, Pollo FE, Baum BS, Coleman SC, Baker S, Smith PS. Locomotor
61
treadmill training with partial body-weight support before overground gait in
adults with acute stroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:684-
691.
13. Corrêa FI, Soares F, Andrade DV, Gondo RM, Peres JA, Fernandes AO,
Corrêa JCF. Atividade muscular durante a marcha após acidente vascular
encefálico. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-B):847-851.
14. Kuan T-S, Tsou J-Y, Su F-C. Hemiplegic gait of stroke patients: the effect of
using a cane. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:777-784.
15. Gage JR, DeLuca PA, Renshaw TS. Gait analysis: principles and applications.
J Bone Joint Surg Am 1995;77:1607-1623.
16. Dietz V. Spinal cord pattern generators for locomotion. Clin Neurophys
2003;114:1379-1389.
17. Kirkwood RN, Gomes HA, Sampaio RF, Culham E, Costigan P. Análise
biomecânica das articulações do quadril e joelho durante a marcha em
participantes idosos. Acta Ortop Bras 2007;15(5):267-271.
18. Perry J. Análise da Marcha: Marcha Normal. v. 1. Barueri: Manole; 2005.
19. Chen CL, Chen HC, Tang SFT, Wu CY, Cheng PT, Hong WH. Gait
performance with compensatory adaptations in stroke patients with different
degrees of motor recovery. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:925–935.
20. Den Otter AR, Geurts ACH, Mulder T, Duysens J. Abnormalities in the
temporal patterning of lower extremity muscle activity in hemiparetic gait. Gait
Posture 2007;25:342–352.
21. Hsu A-L, Tang P-F, Jan M-H. Analysis of impairments influencing gait velocity
and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke. Arch
Phys Med Rehabil 2003;84:1185-1193.
22. Patterson SL, Forrester LW, Rodgers MM, Ryan AS, Ivey FM, Sorkin JD,
Macko RF. Determinants of walking function after stroke: differences by deficit
severity. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:115-119.
23. Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait differences between individuals
with post-stroke hemiparesis and non-disabled controls at matched speeds.
Gait Posture 2005;22:51-56.
24. Olney SJ, Richards C. Hemiparetic gait following stroke. Part I:
Characteristics. Gait Posture 1996;4:136-148.
25. Lucareli PRG, D´Andrea Greve, JM. Knee joint dysfunctions that influence gait
62
in cerebrovascular injury. Clinics 2008;63:443-450.
26. Lin P-Y, Yang Y-R, Cheng S-J, Wang R-Y. The relation between ankle
impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke. Arch Phys
Med Rehabil 2006;87:562-568.
27. Hesse S, Uhlenbrock D, Werner C, Bardeleben A. A mechanized gait trainer
for restoring gait in nonambulatory subjects. Arch Phys Med Rehabil
2000;81:1158-1161.
28. Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physiotherapy treatment
approaches for stroke. Stroke 2008;39:519-520.
29. Carr J, Shepherd R. Ciência do Movimento: Fundamentos para a Fisioterapia
na Reabilitação. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2003. p 220.
30. Kofotolis N, Vrabas IS, Vamvakoudis E, Papanikolaou A, Mandroukas K.
Proprioceptive neuromuscular facilitation training induced alterations in muscle
fibre type and cross sectional area. Br J Sports Med 2005;39:e11.
31. Shimura K, Kasai T. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on the
initiation of voluntary movement and motor evoked potentials in upper limb
muscles. Human Movement Science 2002;21:101–113.
32. Stern PH, McDowell F, Miller JM, Robinson M: Effects of facilitation exercise
techniques in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1970;71:526-531.
33. Dickstein R, Hockerman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation: Three
exercise therapy approaches. Phys Ther 1986;66:1233-1238.
34. Trueblood PR, Walker JM, Perry J, Gronley JK. Pelvic exercise and gait in
hemiplegia. Phys Ther 1989;69(1):18-26.
35. Wang RI. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation on the gait of
patients with hemiplegia of long and short duration. Phys Ther
1994;74(12):1108-1115.
36. Ozdemir F, Birtane M, Tabatabaei R, Kokino S, Ekuklu G. Comparing stroke
rehabilitation outcomes between acute inpatient and nonintense home
settings. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1375–1379.
37. Duncan P, Studenski S, Richards L, Gollub S, Lai SM, Reker D, Perera S,
Yates J, Koch V, Rigler S, Johnson D. Randomized clinical trial of therapeutic
exercise in subacute stroke. Stroke 2003;34:2173–2180.
38. Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment
approaches for the recovery of postural control and lower limb function
63
following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD001920.
39. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees
PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after
stroke: what‟s the evidence? Clin Rehabil 2004;18(8):833-862.
40. Manning CD, Pomeroy VM. Effectiveness of treadmill retraining on gait of
hemiparetic stroke patients: Systematic review of current evidence.
Physiotherapy 2003;89(6):337-349.
41. Roesler H, Canavezzi A, Bonamigo ECB, Haupenthal A. Desenvolvimento e
teste de suporte de peso corporal instrumentalizado para o treino de marcha
em esteira. Rev Bras Fisioter 2005;9(3):373-376.
42. Kendrick C, Holt R, McGlashan K, Jenner JR, Kirker S. Exercising on a
treadmill to improve functional mobility in chronic stroke: Case report.
Physiotherapy 2001;87(5):261-265.
43. Van de Crommert HWAA, Mulder T, Duysens J. Neural control of locomotion:
sensory control of the central pattern generator and its relation to treadmill
training. Gait Posture 1998;7(3):251-263.
44. Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to
retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill
stimulation. Stroke 1998;29:1122-1128.
45. Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait deviations associated with post-
stroke hemiparesis: improvement during treadmill walking using weight
support, speed, support stiffness, and handrail hold. Gait Posture 2005;22:57–
62.
46. Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight
support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil
1999;80:421-427.
47. Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support
combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med Rehabil
2003;84:1458-1465.
48. Hesse S, Bertelt C, Jahnke MT, Schaffrin A, Baake P, Malezic M, Mauritz KH.
Treadmill training with partial body weight support compared with
physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke 1995;26(6):976-
981.
49. Hesse S, Malezic M, Schaffrin A, Mauritz KH. Restoration of gait by a
64
combined treadmill training and multichannel electrical stimulation in non-
ambulatory hemiparetic patients. Scand J Rehabil Med 1995;27:199–205.
50. Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training
on the ambulation of stroke survivors in the early stages of rehabilitation: a
randomized study. J Rehabil Res Dev 2001;38:69–78.
51. Liston R, Mickelborough BH, Hann AW, Tallis RC. Conventional physiotherapy
and treadmill re-training for higher-level gait disorders in cerebrovascular
disease. Age Ageing 2000;29:311-318.
52. van de Port IGL, Wood-Dauphinee S, Lindeman E, Kwakkel G. Effects of
exercise training programs on walking competency after stroke: a systematic
review. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:935–951.
53. Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body
weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev
2005;19(4):CD002840.
54. Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Ruckriem S. Speed-dependent treadmill
training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled
trial. Stroke 2002;33:553–558
55. Mauritz KH. Gait training in hemiplegia. European J Neurol 2002;9 (Suppl
1):23-29.
56. Coelho JL, Abrahão F, Mattioli R. Aumento do torque muscular após
tratamento em esteira com suporte parcial de peso em pacientes com
hemiparesia crônica. Rev Bras Fis 2004,8(2):137-143.
57. Pereira MG. Epidemiologia: Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1995.
58. Mehrholz J, Wagner K, Rutte K, Meißner D, Pohl M. Predictive validity and
responsiveness of the Functional Ambulation Category in hemiparetic patients
after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1314-1319.
59. Montaner J, Alvarez-Sabin J. La escala de ictus del National Institute of Health
(NIHSS) y su adaptación a el español. Neurología 2006;21(4):192-202.
60. Biering-Sørensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment: a review.
Spinal Cord 2006;44:708-722.
61. Daley K, Mayo N, Wood-Dauphinée S. Reliability of scores on the Stroke
Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM) Measure. Phys Ther
1999;79(1):8-23.
65
62. Ahmed S, Mayo NE, Higgins J, Salbach NM, Finch L, Wood-Dauphinée SL.
The Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM): A comparison
with other measures used to evaluate effects of stroke and rehabilitation. Phys
Ther 2003;83(7):617-630.
63. Chun-Hou Wang, Ching-Lin Hsieh, May-Hui Dai, Chia-Hui Chen, Yu-Fen Lai.
Inter-rater reliability and validity of the Stroke Rehabilitation Assessment of
Movement (STREAM) instrument. J Rehabil Med 2002;34:20–24.
64. Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR.
Validação da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta
Fisiatr 2004;11(2):72-76.
65. Riberto M, Miyazaki MH, Filho DJ, Sakamoto H, Battistella LR.
Reprodutibilidade da versão brasileira da Medida de Independência
Funcional. Acta Fisiatr 2001;8(1):45-52.
66. Brock KA, Goldie PA, Greenwood KM. Evaluating the effectiveness of stroke
rehabilitation: choosing a discriminative measure. Arch Phys Med Rehabil
2002;83: 92-99.
67. Qualisys AB. Qualisys Track Manager User Manual. Suécia; 2006.
68. C-Motion, Inc. Visual3D Online Documentation [Internet]. Germantown, MD
[Atualizado em 2010; acesso em 2010 Aug 20]. Disponível em: http://www.c-
motion.com/help/.
69. Cappozzo A, Cappello A, Croce UD, Pensalfini F. Surface-marker cluster
design criteria for 3-D bone movement reconstruction. IEEE Transactions on
Biomedical Engineering 1997;44(12):1165-1174.
70. Holden JP, Orsini JA, Siegel, Kepple TM, Gerber LH, Stanhope SJ. Surface
movement errors in shank kinematics and knee kinetics during gait. Gait
Posture 1997;5:217-227.
71. Capozzo A, Catani F, Leardini A, Benedetti MG, Croce UD. Position and
orientation in space of bones during movement: experimental artefacts. Clin
Biomech1996;11(2):90-100.
72. Adler SS, Beckers D, Buck M. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: um
guia ilustrado. 2a ed. São Paulo: Manole; 2007.
73. Fox III SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of
coronary heart disease. Ann Clin Res 1971;3:404-432.
66
74. Lindquist ARR, Prado CL, Barros RML, Mattioli R, Costa PHL, Salvini TF. Gait
training combining partial body-weight support, a treadmill, and functional
electrical stimulation: effects on poststroke gait. Phys Ther 2007;87:1144–
1154.
75. Hesse S, Helm B, Krajnik J, Gregoric M, Mauritz KH. Treadmill training with
partial body weight support: influence of body weight release on the gait of
hemiparetic patients. J Neurol Rehabil1997;11:15-20.
76. Robertson DGE, Dowling JJ. Design and responses of Butterworth and
critically dampted digital filters. J Electromyogr Kinesiol 2003;13:569-573.
77. Cole GK, Nigg BM, Ronsky JL, Yeadon MR. Application of the joint coordinate
system to three-dimensional joint attitude and movement representation: a
standardization proposal. J Biomech Eng 1993;115(4A):344-349.
78. Mickelborough J, Van der Linden ML, Richards J, Ennos AR. Validity and
reliability of a kinematic protocol for determining foot contact events. Gait
Posture 2000;11:32-37.
79. Teixeira-Salmela LF, Nadeau S, Mcbride I, Olney SJ. Effects of muscle
strengthening and physical conditioning training on temporal, kinematic and
kinetic variables during gait in chronic stroke survivors. J Rehab Med
2001;33:53–60.
80. Regnaux JP, Pradon D, Roche N, Robertson J, Bussel B, Dobkin B. Effects of
loading the unaffected limb for one session of locomotor training on laboratory
measures of gait in stroke. Clin Biomech 2008;23:762–768.
67
6 ANEXOS
ANEXO 1 - Functional Ambulatory Category (FAC)
CATEGORIAS DE DEAMBULAÇÃO FUNCIONAL:
NÍVEL
0 Incapaz de andar ou que necessita de ajuda de 2 terapeutas
1 Necessidade de suporte contínuo de uma pessoa para
carregar o sujeito e manter seu equilíbrio ou coordenação
2 Dependência contínua ou intermitente de outra pessoa para
ajudar no equilíbrio ou coordenação
3 Necessidade apenas de supervisão verbal. Precisam de
alguém ao lado para ganhar confiança
4 Move-se de forma independente, mas necessita de ajuda para
subir degraus ou em piso irregular
5 Independente na locomoção (incluindo subir degraus)
ANEXO 2 – National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
Instruções Definição de pontuação Pontos
1 a. Nível de consciência 0= alerta 1= sonolento, mas responde por estimulação 2= torporoso, requer estimulação repetida ou dolorosa para responder aos comandos 3= coma, responde somente com reflexos motores ou autonômicos, ou totalmente sem resposta, flácido e com arreflexia
b. Nível de consciência – Perguntas: Qual o mês do ano e qual a sua idade?
0= responde ambas as perguntas corretamente 1= responde uma pergunta corretamente 2= nenhuma resposta correta
c. Nível de consciência – Solicitar para o paciente fechar e abrir os olhos e fechar e abrir a mão não-parética
0= executa ambas as tarefas corretamente 1= executa uma tarefa corretamente 2= não executa nenhuma tarefa corretamente
2. Olhar – Solicitar movimentos dos olhos para a direita e para a esquerda
0= normal 1= paralisia parcial do olhar, paciente incapaz de mover um ou ambos os olhos completamente para ambas as direções 2= divergência, desvio conjugado dos olhos para direita ou esquerda, paralisia total do olhar
3. Visual – Solicitar a contagem dos dedos nos quadrantes superiores e inferiores (direito e esquerdo) avaliando cada olho independentemente
0= nenhuma perda visual 1= hemianopsia parcial 2= hemianopsia completa 3= hemianopsia bilateral (incluindo cegueira cortical)
4. Paralisia facial – Solicitar para o paciente mostrar os dentes ou levantar as sobrancelhas e fechar os olhos
0= movimento simétrico normal 1= pequena paralisia (apagamento do sulco nasolabial e assimetria do sorriso) 2= paralisia parcial (total ou próxima a total da face inferior) 3= paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de movimento na face superior e inferior)
5 e 6. Função motora do MS e MI – Solicitar para o paciente manter o braço em flexão a 45º e a perna em flexão de 30º durante 10 segundos, na posição supina, iniciando com o membro não parético
0= nenhum déficit, mantém a posição durante 10 segundos 1= déficit, o paciente mantém a posição, mas antes dos 10 segundos o membro cai na cama 2= realiza algum esforço contra a gravidade, mas não mantém a posição 3= nenhum esforço contra a gravidade, quedas do membro 4= nenhum movimento 9= não testável
5 a. Braço esquerdo
5 a. Braço direito
6 a. Perna esquerda
6 b. Perna direita
7. Ataxia de membros – Realizar as provas índice-nariz e calcanhar-joelho
0= ausente 1= presente em um membro 2= presente em dois membros
Braço esquerdo ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular
Braço direito ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular
Perna esquerda ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular
Perna direita ( ) = Não ( ) = Sim ( ) = amputação, fusão articular
8. Sensibilidade – Realizar estimulação dolorosa com alfinete na região proximal dos quatro membros
0= normal, nenhuma perda sensória 1= perda parcial, de leve a moderada perda sensória; paciente se sente alfinetado, mas com menor sensação no lado parético, ou perda de dor, mas sente ser tocado 2= severa ou perda sensorial total; paciente não discrimina o toque sem o estímulo doloroso na face, braço e perna
9. Linguagem – Solicitar ao paciente para identificar um grupo de figuras e ler um conjunto de sentenças (no mínimo 3)
0= nenhuma afasia, normal 1= moderada afasia, alguma perda óbvia da fluência ou da facilidade de compreensão, sem limitação total nas idéias expressas ou na forma de expressão 2= afasia severa, toda a comunicação é por gestos, com grande dificuldade 3= mudo, afasia global, nenhuma fala compreensível
10. Disartria – Solicitar para o paciente ler uma lista de palavras
0= normal 1= comprometimento leve a moderado, pronúncias indistintas de pelo menos algumas palavras, a leitura pode ser entendida, mas com alguma dificuldade 2= comprometimento severo, a fala do paciente está tão desarticulada que torna-se ininteligível 9= não testável (intubado ou com outra barreira física)
11. Extinção ou inatenção (prévia negligência) – Solicitar para o paciente descrever o que está acontecendo na figura apresentada numa folha de papel, do lado direito e esquerdo (compensar com a cabeça qualquer perda visual). Se não conseguir, o paciente deverá reconhecer uma estimulação tátil simultânea e bilateral, com os olhos fechados
0= nenhuma anormalidade 1= negligência parcial, paciente é capaz de reconhecer ou o estímulo cutâneo ou o visual, em ambos os lados direito e esquerdo, mas é incapaz de reconhecer os dois estímulos satisfatoriamente 2= negligência completa, paciente é incapaz de reconhecer os estímulos
ANEXO 3 - Escala de Ashworth Modificada
GRAU 0 Nenhum aumento do tônus muscular
GRAU 1 Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma
tensão momentânea ou por resistência mínima, no final
da amplitude de movimento articular (ADM), quando a
região é movida em flexão ou extensão
GRAU 2 Leve aumento do tônus muscular, manifestado por
tensão abrupta, seguida de resistência mínima em
menos da metade da ADM restante
GRAU 3 Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a
maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente
GRAU 4 Considerável aumento do tônus muscular, o movimento
passivo é difícil
GRAU 5 Parte afetada rígida em flexão ou extensão
ANEXO 4 - Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM)
Classificação da Descrição
I. Movimentos Voluntários dos Membros
0 – Incapaz de realizar o movimento testado através de qualquer amplitude
apreciável (incluindo movimentos em chicote e lentos)
1 – a. Capaz de realizar apenas parte do movimento, e com forte desvio do padrão
normal.
b. Capaz de realizar apenas parte do movimento, mas de forma semelhante ao
lado não parético
c. Capaz de realizar o movimento completo, mas com marcado desvio do padrão
normal
2 – Capaz de completar o movimento de maneira comparável ao lado não parético.
X - Atividade não testada (Especificar por que; amplitude, dor, outras razões)
II. Mobilidade Básica
0 – Incapaz de realizar a atividade testada através de qualquer amplitude (isto é,
mínima participação ativa)
1 – a. Capaz de realizar apenas parte da atividade de forma independente (requer
assistência parcial ou estabilização para completar o movimento), com ou sem
ajuda, e com marcante desvio do padrão normal.
b. Capaz de realizar apenas parte da atividade de forma independente (requer
assistência parcial ou estabilização para completar), com ou sem ajuda mas com um
padrão de movimento grosseiramente normal.
c. Capaz de completar a atividade de forma independente, com ou sem ajuda,
mas com marcante desvio do padrão normal
2 – Capaz de completar a atividade de forma independente com um padrão de
movimento grosseiramente normal, mas requer ajuda.
3 – Capaz de completar a atividade de forma independente com um padrão de
movimento grosseiramente normal, sem ajuda.
X – Atividade não testada (Especificar porque; amplitude, dor, outras razões).
III. Referência para Medida (Amplitude de Movimento Ativo)
Qualidade do Movimento Nenhum Parcial Completo
Grande Desvio 0 1a 1c
Grosseiramente normal 0 1b 2(3)
Itens avaliados
Posição do
Teste
Subescala Movimentos Avaliados
Pontuação
Deitado S Protração da escápula
S Extensão do cotovelo
I Flexão do quadril
M Rolar
M Fazer a ponte
M De supino para sentado
Sentado S Encolher os ombros
S Tocar o topo da cabeça
S Mão no sacro
S Elevação total
S Supinação/pronação
S Fechar a mão
S Abrir a mão
S Oposição
I Flexão do quadril
I Extensão do joelho
I Flexão do joelho
I Dorsiflexão
I Flexão plantar
I Extensão do joelho e dorsiflexão
M De sentado para em pé
Em Pé I Abdução do quadril
I Flexão do joelho
I Dorsiflexão
M Mantendo-se em pé
M Passo a passo
M Três passos para trás
M Três passos com o lado parético
M Andar 10 m
M Descer 3 escadas
I: extremidade inferior S:extremidade superior M: mobilidade básica
ANEXO 5 - Medida de Independência Funcional (MIF)
Medida de Independência Funcional
N
Í
V
E
I
S
7 – Independência completa (com segurança,
em tempo normal)
6 – Independência modificada (ajuda técnica)
Sem
Ajuda
Dependência modificada
5 – Supervisão
4 – Ajuda mínima (indivíduo ≥ 75%)
3 – Ajuda (indivíduo ≥ 50%)
2 – Ajuda máxima (indivíduo ≥ 25%)
1 – Ajuda total (indivíduo ≥ 0%)
Ajuda
Itens
Autocuidados
A- Alimentação
B- Higiene pessoal
C- Banho (banhar o corpo)
D- Vestir metade superior
E- Vestir metade inferior
F- Utilização do vaso sanitário
Controle de esfíncteres
G- Controle da diurese
H- Controle da defecação
Mobilidade
Transferências
I- Leito, cadeira, cadeira de rodas
J- Vaso sanitário
K- Banheira, chuveiro
Locomoção
L- Marcha / Cadeira de rodas
M- Escadas
Comunicação NÃO AVALIADO
N- Compreensão
O- Expressão
Cognição Social NÃO AVALIADO
P- Interação social
Q- Resolução de problemas
R- Memória
Total
Nota: Não deixe nenhum item em branco; se não for possível de ser testado,
marque 1.
APÊNDICE 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TÍTULO DA PESQUISA: Efeitos do Treino em Esteira com Suporte Parcial de
Peso e do Método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva na Marcha
Hemiparética
Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não
comumente utilizadas por você. Caso algum termo não esteja claro, por favor, nos
informe, de forma que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua
colaboração ou de algum membro de sua família para desenvolvermos esta
pesquisa.
OBJETIVOS: O(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar, voluntariamente,
de uma pesquisa que tem como objetivos verificar os efeitos de dois tipos de
treinamento para melhorar a marcha de pacientes que sofreram Acidente Vascular
Encefálico.
PROCEDIMENTOS: Através de fichas de avaliação e questionários, inicialmente
será realizada uma avaliação clínica, a qual será repetida no final do estudo. Logo
após será dado início ao treinamento da marcha, utilizando-se esteira elétrica ou
uma técnica mais clássica de fisioterapia, aplicadas no Departamento de Fisioterapia
da UFRN ou no Centro de Reabilitação de Adultos do RN, três vezes por semana
durante quatro semanas.
Todos deverão participar por livre e espontânea vontade, pois não receberão
pagamento para isto. Os procedimentos serão explicados anteriormente à realização
dos procedimentos; e qualquer indivíduo poderá, a qualquer momento, desistir de
participar da pesquisa.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
RISCOS: Não haverá riscos, pois todos os testes são de natureza não-invasiva, ou
seja, não serão realizados procedimentos que envolvam corte, introdução de
instrumentos e coletas de sangue.
CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os resultados da pesquisa serão
divulgados sem a identificação dos indivíduos e serão cumpridas as exigências da
Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre a Bioética.
Eu _________________________________________________ declaro estar ciente
e informado(a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme
explicitados acima, e aceito participar voluntariamente da mesma.
Assinatura: _______________________________________Data: ______________
Em caso de dúvidas favor entrar em contato com os pesquisadores
responsáveis ou Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte através dos endereços citados abaixo ou por telefone/e-mail.
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS:
Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist
Endereço: R. Lafayette Lamartine, 1876. Ap. 1001B, Candelária. Natal-RN
Contato: E-mail: [email protected]
Fst. Tatiana Souza Ribeiro
Endereço: Rua Santo Antônio, 661, Cidade Alta - Natal/RN
Contato: E-mail: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa:
Endereço: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666- Natal/RN. CEP:
59078-970- Brasil
Contato: Telefone: (84) 3215-3135; E-mail: [email protected]
APÊNDICE 2 – Ficha de Avaliação
1. Identificação
Nome: ______________________________________________________________
Sexo: ____________________Profissão: __________________________________
Data de Nascimento: ____________Escolaridade:___________________________
Endereço:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telefone(s): _________________________________________________________
2. Dados Clínicos
Diagnóstico Clínico:________________Hemisfério Cerebral Parético: ___________
Seqüela: ____________________________Tempo de Seqüela:________________
Outras Patologias: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
Medicamento(s) utilizados:______________________________________________
___________________________________________________________________
Realiza fisioterapia atualmente: S ( ) N ( )
Uso de dispositivo auxiliar: S ( ) N ( )
Qual:_______________________________________________________________
Presença de dor no momento (que impeça ou dificulte a deambulação):
S ( ) N ( )
Data da Avaliação Inicial (I): ______________________
Data da Avaliação Final (F): ______________________
3. Medidas Antropométricas
Peso: _________________
Altura: ________________
4. Sinais Vitais
Avaliação Inicial (I): PA: _____________FC: ____________ FR: _____________
Avaliação Final (F): PA: _____________FC: _____________ FR: _____________
APÊNDICE 3 – Ficha de acompanhamento da coleta de dados – grupo FNP
Nome: ______________________________________________________________
1º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: _________FC: _____________ FR: _____________
2º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
3º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
4º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
5º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
6º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
7º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
8º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
9º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
10º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
11º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
12º dia: ___/___/___
Sinais Vitais iniciais: PA: __________FC: ____________ FR: _____________
Sinais Vitais finais: PA: __________FC: _____________ FR: _____________
APÊNDICE 4 – Ficha de acompanhamento da coleta de dados – grupo ESPP
Nome: _____________________________________________________________
1º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12º dia: ___/___/___
FC inicial: _________ FC submáxima: ____________ FC final: ________________
PA inicial: ____________ PA final: _____________
Suporte de peso inicial: ________________ Suporte de peso final: _____________
Velocidade inicial: ___________________ Velocidade final: ___________________
Observações/ pausas: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CATALOGAÇÃO NA FONTE
R484e
Ribeiro, Tatiana Souza.
Efeitos do treino em esteira com suporte parcial de peso e do
método de facilitação neuromuscular proprioceptiva na marcha
hemiparética: estudo comparativo / Tatiana Souza Ribeiro. –
Natal, 2011
67p.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Raquel Rodrigues Lindquist.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal
do Rio Grande do Norte.
1. Acidente Cerebral Vascular – Dissertação. 2. Hemiparesia -
Dissertação. 3. Reabilitação - Dissertação. 4. Marcha - Dissertação
