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15 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA FERNANDA PINHEIRO AGUIAR A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA E ODONTOLOGIA SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO Rio de Janeiro 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
FERNANDA PINHEIRO AGUIAR
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA E ODONTOLOGIA SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE NA
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Rio de Janeiro 2013
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FERNANDA PINHEIRO AGUIAR
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA E ODONTOLOGIA SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE NA
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª. Drª. Cláudia Medina Coeli Co-orientadora: Profª Drª. Liz Maria de Almeida
Rio de Janeiro
2013
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A282 Aguiar, Fernanda Pinheiro. A percepção dos estudantes de graduação de medicina e odontologia sobre a importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo / Fernanda Pinheiro Aguiar. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. 290 f. : il.; 30 cm. Orientadora: Cláudia Medina Coeli Co-orientadora: Liz Maria de Almeida Dissertação (Mestrado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. Inclui bibliografia. 1. Tabagismo. 2. Pessoal de saúde. 3. Abandono do uso de tabaco. 4. Saúde pública. I. Coeli, Cláudia Medina. II. Almeida, Liz Maria de. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título. CDD 616.865
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FOLHA DE APROVAÇÃO
FERNANDA PINHEIRO AGUIAR
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA E
ODONTOLOGIA SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE NA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em 21/03/2013.
_________________________________________________
Profª. Drª. Cláudia Medina Coeli, IESC/UFRJ
_________________________________________________
Profª. Drª. Valeska Carvalho Figueiredo, IESC/UFRJ
_________________________________________________
Profª. Drª. Enirtes Caetano Prates de Melo, FIOCRUZ
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AGRADECIMENTOS
• Às minhas orientadoras e amigas professoras, Claudia Medina Coeli e Liz
Maria de Almeida, por acreditarem em mim, me mostrarem o caminho da
ciência e por serem grandes exemplos profissionais a serem seguidos.
• A professora Rejane Sobrino, pela ajuda e apoio, principalmente nos
momentos mais críticos.
• A professora Tania Guillen pela disposição e ajuda nas minhas dúvidas.
• Aos meus pais pelo apoio e auxílio na realização de mais um sonho;
• À minha família, a qual amo muito, pelo carinho, paciência e incentivo.
• Ao Pablo, por estar ao meu lado neste momento tão importante da minha
vida.
• Aos meus amigos de toda a vida, que fizeram parte dessa trajetória, sempre
me ajudando, incentivando e apoiando.
• Aos meus colegas de mestrado, que fizeram parte da minha vida nesses dois
anos e que espero cultivar a amizade.
• Aos meus colegas do LABMECS Cláudia, Francisca, Gisele, Helen, Marli e
Patrícia que sempre estiveram ao meu lado dando força e apoio.
• A Helena Tupinambá, por me ajudar na etapa inicial deste trabalho.
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EPÍGRAFE
“Num ato os quatro elementos, um instante tantos lamentos e a fumaça sobe alta para o céu. Domínio humano industrial da terra brota a folha, cresce ao sol; pisando os caminhos do campo trabalho cansado de tantos. Fábrica. (...) O fogo das tochas, isqueiros e fósforos; vãs cabeças pirotécnicas incandescentes. A fumaça desce da boca ao pulmão: Um prazer indescritível! A morte infalível! O prazer de dominar os quatro elementos”.
Lucas Pereira
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RESUMO
AGUIAR, Fernanda Pinheiro. A Percepção dos Estudantes de Graduação de Medicina e Odontologia sobre a Importância do Profi ssional de Saúde na Cessação do Tabagismo. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.
Introdução: Tem-se ressaltado a importância do papel do profissional de saúde no
combate ao tabagismo. Objetivo: Analisar a percepção dos estudantes de
graduação de medicina e odontologia sobre a importância do profissional de saúde
na cessação do tabagismo e os fatores individuais e contextuais que a influenciam.
Métodos: Analisaram-se os dados do inquérito Global Health Professional Students
Survey aplicado a estudantes do 3º ano dos cursos de medicina e odontologia de
universidades públicas e privadas do município do Rio de Janeiro (Brasil) em 2006 e
2007. A variável desfecho “percepção da importância do profissional de saúde na
cessação do tabagismo” foi construída a partir de seis perguntas. A associação entre
a percepção (baixa em relação à não-baixa) e características dos estudantes (sexo,
idade, raça, religião, status de tabagismo) e contextuais (exposição à fumaça do
tabaco no domicílio ou em locais diferentes do de residência, atividades educativas
durante o curso de graduação, tipo de curso, tipo de universidade, percepção da
existência de normas antitabaco no campus e seu cumprimento) foi avaliada por
meio de odds ratios estimadas empregando-se modelos de regressão logística.
Resultados: Foram entrevistados 1057 alunos, sendo 631 (59,9%) do sexo feminino
e 620 (58,7%) possuíam até 22 anos. A proporção de baixa percepção da
importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo foi de 2,0%. A
chance de percepção baixa foi maior para: o sexo masculino (OR= 2,9), os que não
seguem alguma orientação religiosa (OR= 3,0), os estudantes de odontologia (OR=
2,8) e os estudantes que não possuíam informações sobre tratamento
medicamentoso (OR= 5,0). Conclusão : Características contextuais foram
identificadas como fatores independentes associados à percepção sobre a
importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo, ressaltando a
necessidade de incluir no currículo dos cursos de graduação de informações sobre
técnicas de cessação do tabagismo, assim como de enfatizar o papel do profissional
de saúde enquanto orientador e mantenedor da saúde do seu paciente.
Palavras-chave: GHPSS; Tabaco; Profissionais de Saúde; Cessação do tabagismo.
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ABSTRACT
AGUIAR, Fernanda Pinheiro. A Percepção dos Estudantes de Graduação de Medicina e Odontologia sobre a Importância do Profi ssional de Saúde na Cessação do Tabagismo. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.
Introduction: The importance of health care professionals' role in combating
smoking has been highlighted. Objective: To analyze the perceptions of Medicine
and Dentistry undergraduate students regarding health care professionals'
importance in smoking cessation and the individual and contextual factors that
influence that perception. Methods: We analyzed data from the Global Health
Professional Students Survey applied to third-year students of Medicine and
Dentistry from public and private universities in the city of Rio de Janeiro (Brazil) in
2006 and 2007. The outcome variable “perception of health care professionals'
importance in smoking cessation” was constructed based on six questions. The
association between perception (low vs. not-low) and students' characteristics (sex,
age, race, religion, smoking status) and contextual characteristics (exposure to
tobacco smoke at home or in places other than home, educational activities during
the course of undergraduate education, type of course, type of university, perception
of the existence of and compliance with anti-tobacco norms on campus) was
evaluated through odds ratios estimated through logistic regression models. Results:
1057 students were interviewed, 631 (59.9%) of whom were female and 620 (58.7%)
of whom had up to 22 years of age. The proportion of low perception of health care
professionals' importance in smoking cessation was 2.0%. The odds of low
perception were higher for: male sex (OR = 2.9), those who do not follow a religion
(OR = 3.0), Dentistry students (OR = 2.8) and students who were not informed about
drug treatment (OR = 5.0). Conclusion: Contextual characteristics were identified as
independent factors associated with the perception regarding health care
professionals' importance in smoking cessation, highlighting the importance of
including information about smoking cessation techniques in the curriculum of
undergraduate courses, as well as the importance of emphasizing health care
professionals' role as guides and maintainers of their patients' health.
Keywords: GHPSS; Tobacco; Health Professionals; Tobacco Cessation.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
PARTE I
FIGURA 1 - Doenças causadas pelo fumo, classificadas em tipos de cânceres
e doenças crônicas.
17
FIGURA 2 - Doenças causadas pelo fumo passivo, em crianças e adultos. 18
QUADRO 1 - Classificação dos agregados de vaiáveis referentes às perguntas
dos questionários GHPSS – Brasil, 2006 e 2007.
51
APÊNDICE
FIGURA 3 - Gráfico da Análise de Correspondências Múltiplas entre os
escores de percepção do estudante sobre a importância do
profissional de saúde na cessação do tabagismo (de zero a seis) e
o escore do nível de atividades educativas recebidas durante a
graduação (variando de zero a 9).
111
FIGURA 4 - Gráfico da Análise de Correspondências Múltiplas entre os níveis
de percepção do estudante sobre a importância do profissional de
saúde na cessação do tabagismo (de zero a seis) e os níveis de
informação sobre tratamento medicamentoso para a cessação do
tabagismo (zero sendo nível baixo; um, sendo nível médio; dois,
sendo nível alto de informação).
111
9
LISTA DE TABELAS
PARTE II
TABELA 1 - Caracterização da população de estudo, segundo variáveis
individuais e contextuais.
81
TABELA 2 - Proporção de resposta positiva a cada pergunta que compõe a
variável “percepção da importância do profissional de saúde na
cessação do tabagismo”, total e por curso.
83
84 TABELA 3 - Distribuição, proporção de baixa percepção e razão de chance de
baixa percepção do estudante sobre importância do profissional
de saúde na cessação do tabagismo.
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LISTA DE SIGLAS/ABREVIATURAS
CID-10 Código Internacional de Doenças
CQCT Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
FDA Food and Drug Administration
GATS Global Adult Tobacco Survey
GHPSS Global Health Professional Students Survey
GTSS Global Tobacco Surveillance System
GYTS Global Youth Tobacco Survey
INCA Instituto Nacional de Câncer
IPI Imposto sobre Produto Industrializado
MPOWER Plano de políticas baseado nas medidas da Convenção-Quadro para
o Controle do Tabaco
OMS Organização Mundial de Saúde
PETUNI Perfil do Tabagismo em Estudantes Universitários do Brasil
PNCT Programa Nacional de Controle do Tabagismo
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 12
PARTE I 15
1 INTRODUÇÃO 15
1.1 TABAGISMO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA 15
1.2 O TABAGISMO NO BRASIL 21
1.3 INTERVENÇÕES DE BASE POPULACIONAL PARA CONTROLE E MONITORAMENTO DO TABAGISMO E SEUS IMPACTOS
22
1.4 INTERVENÇÕES INDIVIDUAIS PARA REDUÇÃO DO TABAGISMO E SEUS IMPACTOS
27
1.5 INTERVENÇÕES NACIONAIS PARA REDUÇÃO DA PREVALÊNCIA DE TABAGISMO
28
1.6 O PROFISSIONAL DE SAÚDE COMO ATOR NA REDUÇÃO DO TABAGISMO
32
2 JUSTIFICATIVA 39
3 OBJETIVOS 41
3.1 OBJETIVO GERAL 41
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 41
4 MÉTODOS 42
4.1 DESENHO E POPULAÇÃO DE ESTUDO 42
4.2 VARIÁVEIS 44
4.2.1 Individuais 45
4.2.2 Contextuais 47
4.3 ANÁLISE DE DADOS 49
REFERÊNCIAS 52
PARTE II 73
5 ARTIGO 73
73
74
75
80
85
5.1 RESUMO
5.2 INTRODUÇÃO
5.3 MÉTODOS
5.4 RESULTADOS
5.5 DISCUSSÃO
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 90
12
91 REFERÊNCIAS
ANEXOS 95
ANEXO I - QUESTIONÁRIO BRASILEIRO - GHPSS 96
APÊNDICES 107
APÊNDICE I - ANÁLISE DE SENSIBILIDADE PARA O CONSTRUTO TABAGISMO
108
APÊNDICE II - ANÁLISE DE CORRESPONDÊNCIAS MÚLTIPLAS 110
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APRESENTAÇÃO
O tratamento para cessação do tabagismo é uma das intervenções mais
eficientes para reduzir a morbidade e a mortalidade pelo fumo (SOLBERG et al.,
2006; LEVY et al., 2012a). Portanto, uma das estratégias utilizadas para redução da
prevalência do tabagismo e da mortalidade atribuível ao uso do tabaco é incentivar o
envolvimento dos profissionais de saúde na prevenção do uso do tabaco e em
abordagens para a cessação (CDC, 2005).
Estudos identificaram que profissionais de saúde podem aumentar
substancialmente as taxas de abandono do tabagismo pelo simples aconselhamento
dos pacientes (FIORE et al.; 2000; WARNAKULASURIYA, 2002; STEAD et al.,
2008; WARREN et al., 2008; AL-HAQWI et al., 2010).
Existem vínculos relevantes entre tabagismo e saúde geral e bucal que
criam uma oportunidade para abordagem das técnicas de cessação pelos
profissionais de saúde (JOHNSON & BAIN, 2000; WATT et al., 2000). Os médicos e
os dentistas são alguns dos profissionais de saúde que costumam atender
indivíduos mais de uma vez durante o seu ciclo de vida. Juntamente com a
multiplicidade e frequência relativa de consultas com os pacientes, sua alta
credibilidade e interesses profissionais na cessação do uso do tabaco tornam essas
classes profissionais estratégicas dentro do conjunto de ações para o controle do
uso do tabaco e redução da morbi-mortalidade a ele associadas (SECKER-WALKER
et al., 1994; SHELLEY et al., 2005).
O papel do profissional de saúde deve ser incentivado durante a sua
formação tanto pela incorporação da discussão da promoção da saúde e prevenção
da doença, quanto na adoção e apoio a medidas contextuais preventivas (ambientes
livres da fumaça do tabaco, por exemplo) (EHIZELE et al., 2009, 2011).
O Instituto Nacional de Câncer (INCA), no Brasil, desde 1997, atua como
um Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para o controle do tabaco
e, como tal, foi convidado a participar do sistema internacional de vigilância do
tabagismo: o Global Tobacco Surveillance System (GTSS). O GTSS é composto por
subsistemas de vigilância com populações específicas ou geral, como o GYTS –
Global Youth Tobacco Survey, o GHPSS – Global Health Professional Students
Survey e o GATS – Global Adult Tobacco Survey. No Brasil, o GYTS começou em
2002, o GHPSS em 2006 e o GATS foi aplicado pela primeira vez em 2008 (BRASIL,
14
2011a). Até o momento, não foram encontrados trabalhos que buscaram identificar
como alunos de graduação de medicina e de odontologia percebem a importância
do profissional de saúde na cessação do tabagismo.
Para abordar esse tema, a presente dissertação está estruturada em duas
partes. A primeira parte (Parte I) é constituída pela Introdução, Justificativa,
Objetivos, Métodos e Referências. A Introdução está constituída de seis seções. A
primeira aborda o tabagismo como problema se Saúde Pública (seção 1.1), na qual
são apresentadas questões relacionadas ao tabaco mundialmente. Em seguida, é
ressaltada a situação do tabagismo no Brasil (seção 1.2). Essa seção traz dados
referentes à prevalência de fumo, dados de mortalidade atribuíveis ao tabaco e
distribuição demográfica do tabagismo. A terceira seção (seção 1.3) relata as
intervenções de base populacional para controle e monitoramento do tabagismo e
seus impactos e a quarta seção (seção 1.4) aborda as intervenções individuais para
a redução do tabagismo e seus impactos. Já a quinta seção (seção 1.5) traz as
informações referentes às intervenções realizadas no Brasil para a redução da
prevalência de tabagismo. Em relação à sexta seção da introdução (seção 1.6), esta
se refere ao profissional de saúde como ator na redução do tabagismo, ressaltando
a posição que ocupa na sociedade, dados da efetividade do aconselhamento e da
prescrição de fármacos.
A Justificativa (item 2) desenvolve a importância do tema, as lacunas
existentes na literatura e pontos relevantes apontados por este trabalho. Os
Objetivos (item 3) incluem o objetivo principal do estudo (seção 3.1), qual seja,
avaliar a percepção dos estudantes de medicina e odontologia sobre a importância
do profissional de saúde na cessação do tabagismo, bem como os objetivos
específicos (seção 3.2). Os Métodos (4) são subdivididos em três seções, a saber:
desenho e população de estudo (seção 4.1), variáveis (seção 4.2) e análise dos
dados (seção 4.3). As referências seguem fechando a primeira parte deste trabalho.
A segunda parte (Parte II) compreende o artigo científico (item 5).
Encontra-se estruturado em sete seções. É composto, portanto, pelo Resumo (5.1),
Introdução (5.2.), Métodos (5.3), Resultados (5.4), Discussão (5.5), Considerações
Finais (6) e Referências.
Ao final da dissertação, estão dispostos o anexo, no qual é apresentado o
questionário do GHPSS aplicado no Brasil, e os apêndices com os resultados
15
relativos à análise de sensibilidade e à análise de correspondências múltiplas,
ambas citadas no tópico de Métodos, encerrando este trabalho.
15
PARTE I
1 INTRODUÇÃO
1.1 TABAGISMO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) respondem por 72% das
causas de morte no Brasil. Doenças cardiovasculares, diabetes, cânceres e doença
respiratória crônica foram responsáveis por 58% de todos os óbitos no Brasil em
2007 (SCHMIDT et al., 2011). Em termos de óbitos atribuíveis, os fatores de risco
com maior representatividade são tabagismo, álcool, pressão arterial elevada,
inatividade física e sobrepeso (WHO, 2009a, SHMIDT, 2011).
Em 2003, 14% de todas as mortes em adultos residentes em 16 capitais
brasileiras foram atribuíveis ao tabagismo. As quatro principais causas de morte em
adultos tabagistas foram obstrução crônica das vias aéreas, doença isquêmica do
coração, câncer de pulmão e doença cerebrovascular. Combinadas, essas quatro
condições foram responsáveis por 64,9% de toda a mortalidade atribuível ao tabaco
(CORRÊA et al., 2009).
O tabaco é a principal causa evitável de adoecimento e morte no mundo,
a principal causa de morte prematura em países desenvolvidos e apresenta-se como
tema de grande preocupação para a saúde pública em diversos países em
desenvolvimento (WHO, 1990; WHO, 2008; SIMS, 2009; WHO, 2012a).
Por ser uma droga lícita e cultivada em todo mundo, o tabaco é
largamente utilizado pela população de todos os países (WHO, 2003a; WHO, 2008).
Além da forma mais tradicional, a fumada, como os cigarros e charutos, existem
diferentes formas nas quais o tabaco é utilizado, incluindo a forma sem fumaça,
como o tabaco para mascar e aspirar (BRASIL, 2007; SIMS, 2009; GUINGAB-
CAGMAT et al., 2012).
Todas as formas de consumo geram algum tipo de prejuízo ao organismo
do usuário: pode levar à dependência, à morbidade, e à morte prematura, não
existindo duração, métodos, frequência ou níveis seguros do seu uso ou exposição
(SIMS, 2009).
O risco de morte por tabagismo excede o risco de qualquer outra
dependência, lesão ou exposição. Estimativas recentes sugerem que cerca de cinco
16
milhões de pessoas morrem a cada ano, em países desenvolvidos, em decorrência
do uso de tabaco, sendo que a metade delas vai a óbito antes dos 70 anos de idade
(WHO, 1990; EZZATI & LOPEZ, 2003; EZZATI & LOPEZ, 2004). O tabagismo causa
um em cada dez óbitos de indivíduos adultos no mundo e, aproximadamente, um em
cada dois fumantes vai a óbito, em média, com 15 anos de prematuridade, quando
comparados a não tabagistas (PETO et al., 1992; PETO et al., 1996; CDC, 2002;
MATERS & LONCAR, 2006; WHO, 2008). Atualmente, estima-se que um bilhão de
indivíduos façam uso de tabaco e que a mortalidade devido ao fumo, nas próximas
duas décadas, será de cerca de oito milhões de óbitos por ano (WHO, 2008).
Esse quadro é agravado quando estudos indicam que o impacto real do
tabagismo pode estar subestimado devido a um elevado nível de exposição à
fumaça dos não fumantes e ao aumento do consumo de produtos contendo tabaco
entre os jovens e entre os não fumantes (LOPEZ et al., 1994; CDC, 2009;
DEMPSEY et al., 2012; WANJEK, 2012).
O uso de tabaco está associado a diversas doenças, tais como doença
cardiovascular, câncer, doença respiratória crônica, doença do trato digestivo,
osteopenia e osteoporose (Figura 1) (US, 2004; WHO, 2008). O tabagismo é
responsável por cerca de 20% da incidência global de tuberculose e o responsável
pela redução da eficácia do seu tratamento. Cerca de 90 mil pacientes com
tuberculose foram a óbito em 2011 porque fumavam (WORLD BANK, 2012).
17
Fonte: WHO, 2008.
Figura 1. Doenças causadas pelo fumo, classificadas em tipos de cânceres e doenças crônicas.
Apesar do adoecimento e morte causados pelo tabaco não se
manifestarem antes da fase adulta, a indução dos seus efeitos se dá precocemente,
já que cerca de 90% dos fumantes inicia o uso do tabaco antes dos 19 anos de
idade (CINCIPRINI et al., 1997; BRASIL, 2001a; FERNANDER et al., 2006; FIORE
et al., 2008; MINH et al., 2010; WHO, 2012a).
Os fumantes não são os únicos expostos à fumaça do tabaco. Os não
fumantes tornam-se fumantes passivos quando expostos a essa fumaça. Os
poluentes dos produtos do tabaco dispersam-se pelo ambiente, fazendo com que os
não fumantes que estejam próximos aos fumantes inalem também as substâncias
tóxicas. A exposição à fumaça do tabaco por não fumantes está associada ao
desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como doença isquêmica do coração
e acidente vascular encefálico (Figura 2) (WHO, 2008; OLASKY et al., 2012). Cerca
18
de 600 mil pessoas morrem por ano devido aos efeitos da exposição à fumaça do
tabaco (ÖBERG et al., 2011).
Fonte: WHO: 2008.
Figura 2. Doenças causadas pelo fumo passivo, em crianças e adultos.
Existem evidências de que os fumantes passivos apresentam maior risco
de desenvolver doenças relacionadas ao uso de tabaco. Corroborando para tal fato,
estudos comprovam que crianças não fumantes expostas à fumaça do cigarro
apresentam maior incidência de infecções respiratórias, como bronquite, pneumonia,
asma e sinusite, comparado a crianças não expostas (COOK & STRACHMAN, 1999;
BARNOYA & GLANTZ, 2005; GILMOUR et al., 2006; BRASIL, 2007), especialmente
aquelas de baixa condição socioeconômica (HOLTBY et al., 2011; TREYSTER &
GITTERMAN, 2011). Outro estudo (SCESNAITE et al., 2012), em adultos, mostrou
19
alterações moleculares características de câncer de pulmão em fumantes como
também em não fumantes expostos à fumaça do tabaco.
A nicotina, em 1997, foi considerada pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) uma droga psicoativa responsável por causar dependência e, por isso, o
tabagismo é classificado pelo Código Internacional de Doenças (CID-10) como um
transtorno mental e de comportamento pelo uso da substância (BRASIL, 2007;
CEZAR, 2009).
O uso intenso e constante do tabaco pode provocar tolerância, ou seja, o
indivíduo tende a consumir um número maior de cigarros para sentir os mesmos
efeitos que, originalmente, eram produzidos por menores doses (BRASIL, 2007).
A simples cessação do uso de produtos derivados de tabaco reduz a
incidência de uma variedade de doenças, limita a gravidade da progressão da
doença e melhora o resultado dos tratamentos clínicos e cirúrgicos (PRESHAW et
al., 2005; RAMSEIER, 2005; WARNAKULASURIYA, 2005; WHO, 2005; ARAÚJO,
2009; BRASIL, 2011c).
Após a cessação do fumo, há um rápido declínio no risco de adoecimento,
principalmente por doença coronariana, sendo este risco reduzido pela metade após
um ano de abstinência e mantendo a redução gradual nos anos seguintes, em
ambos os sexos. Após 15 anos de abandono do uso do tabaco, o risco de
desenvolver doença coronariana é semelhante ao de indivíduos que nunca fumaram
(US, 1990; LOPEZ et al., 1994; USDHHS, 1990; AL-HAQWI et al., 2010).
As estimativas mais conservadoras indicam que a redução na prevalência
de câncer de pulmão nos Estados Unidos, resultante da diminuição do consumo de
tabaco durante os últimos 50 anos, representa cerca de 40% da diminuição da
mortalidade geral masculina por câncer, evitando 146 mil óbitos por câncer de
pulmão, em homens, durante o período de 1991 a 2003 (THUN & JEMAL, 2013).
O impacto gerado pelo uso do tabaco não se restringe à morbidade e à
mortalidade de quem consome e está exposto a seus produtos, mas, também, ao
custo social e econômico advindo desses fatores (WHO, 2004). Os custos
econômicos do uso do tabaco são devastadores: altos custos com o tratamento de
doenças relacionadas ao tabagismo especialmente com financiamento público,
indivíduos fumantes menos produtivos por apresentarem alguma doença
relacionada com o tabaco, levando à invalidez, e a morte prematura do tabagista,
privando seus familiares de renda muitas vezes necessária (WHO, 2004).
20
A necessidade de tratamento de doenças relacionadas ao consumo de
tabaco em países em desenvolvimento acaba por exigir muito de orçamentos já
reduzidos. O tabagismo afeta o serviço nacional de saúde, uma vez que, quando o
governo destina verbas para o tratamento de pacientes tabaco-dependentes,
inevitavelmente menos recurso será disponibilizado para o tratamento de outras
doenças (MADLEY, 1999; FISHMAN et al., 2003).
Em Hong Kong, o governo acaba por importar alimentos porque a terra
fértil para o plantio está sendo desviada para a produção de tabaco. Na China, entre
os anos de 2000 e 2008, os custos totais atribuíveis ao tabaco mais do que
quadruplicaram; em Bangladesh, os custos diretos com fumo são estimados em US$
386 milhões, ou seja, mais do que 1% do PIB. Entre 2003 e 2008, 11,3% da
despesa total em saúde do Egito foi destinada para o tratamento de doenças
relacionadas com o tabaco. No ano de 2003, os tabagistas vietnamitas gastaram
com tabaco 3,6 vezes mais em relação à educação e 1,9 vezes mais em relação à
cuidados em saúde. No Brasil, em 2011, 30% dos recursos destinados ao SUS
foram empregados no tratamento de doenças relacionadas ao tabaco (MADLEY,
1999; LABOISSIÈRE, 2012; WORLD BANK, 2012).
Tabagismo e pobreza são indissociáveis. De acordo com a OMS (WHO,
2003a; RAVARA et al., 2011), o tabagismo ocorre tipicamente entre as populações
nos extremos das faixas de renda. Cerca de 10% da despesa total das famílias mais
pobres é destinada à compra de produtos derivados do tabaco e, portanto, resta
menos recurso para gastar em itens básicos como alimentação, educação e saúde.
Desse modo, o tabagismo também acaba por contribuir para uma maior taxa de
analfabetismo (WHO, 2004; KROEFF & MENGUE, 2010).
O tabaco é uma cultura de rendimento importante e, tal como em outros
setores agrícolas, o trabalho infantil é predominante, especialmente nas áreas mais
pobres. Com isso, filhos de produtores de tabaco freqüentam menos a escola
comparativamente a crianças de famílias não-produtoras de tabaco, para ajudar no
cultivo (MADLEY, 1999; ELDRING et al., 2000). Somado a isso, a prevalência do
uso de tabaco é maior entre a população com menor grau de instrução (WILLAING &
LADELUNG, 2003; RAVARA et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011; RATH et al., 2012).
21
1.2 O TABAGISMO NO BRASIL
No Brasil, dados de 2008 mostram que 17,5% dos brasileiros faziam uso
regular de tabaco, fumado e sem fumaça, sendo equivalente à cerca de 26 milhões
de indivíduos (WHO, 2011).
Tal como nos Estados Unidos (RATH et al., 2012), maior parte dos
fumantes correntes consome os tradicionais cigarros e o percentual de fumantes de
outros produtos do tabaco fumado, como charutos, cachimbos, cigarrilhas, cigarros
indianos e narguilés é relativamente baixo (BRASIL, 2011a).
Cerca de 200 mil brasileiros vão a óbito em decorrência do uso de tabaco
(CORRRÊA et al., 2009). As principais causas de óbito relacionadas ao tabagismo
foram doença pulmonar obstrutiva crônica, doença isquêmica do coração, câncer de
pulmão e doenças cérebro vasculares (CORREA et al., 2009). O câncer de pulmão é
um importante indicador do impacto do tabagismo sobre a saúde, pois cerca de 90%
dos casos desse tipo de câncer ocorre entre tabagistas ou ex-tabagistas. No Brasil,
é o tipo de câncer que mais leva homens a óbito e o segundo tipo entre as mulheres
(BRASIL, 2012a).
A heterogeneidade regional relacionada com o consumo de tabaco em
um país com as dimensões continentais como o Brasil apresenta um grande desafio
para o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) (BRASIL, 2010c). Por
exemplo, na região sul do país, onde a maior parte do tabaco nacional é produzida,
a prevalência do tabagismo é maior em comparação com outras regiões e os jovens
têm um nível de dependência da nicotina próximo ao de adultos da mesma região.
A prevalência de tabagismo encontrada na região Sul foi
significativamente mais elevada (19%) mas não houve diferenças significativas entre
as regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste (IBGE, 2008; BRASIL, 2011a).
Em todas as faixas etárias, o sexo masculino apresentou maior número de fumantes
do que o sexo feminino, homens fumando praticamente duas vezes mais que
mulheres no país (MALTA et al., 2010; BRASIL, 2011a; WHO, 2011).
No que tange à renda e à escolaridade, o tabagismo é capaz de refletir as
desigualdades sociais do país. À medida que aumenta a escolaridade, o percentual
de tabagistas diminui e, em relação à renda, grupos economicamente menos
privilegiados, com um menor poder de compra, apresentam uma maior prevalência
22
de fumantes (WHO, 2011; ALMEIDA et al., 2012). Entre 4,8% e 7,0% dos gastos
familiares são destinados a compra de produtos de tabaco (BRASIL, 2010c).
Ainda abordando o cenário nacional, a zona rural apresenta uma maior
proporção de fumantes comparativamente à zona urbana em todas as faixas etárias
e em todos os tipos de tabaco fumado (BRASIL, 1996a; BRASIL, 2010c; BRASIL,
2011a). Na população rural existem cerca de 30500 crianças menores de 10 anos
que são tabagistas, contra, aproximadamente, 1400 crianças na mesma faixa etária
na zona urbana. Algumas das possíveis explicações para essa diferença entre as
regiões podem ser pelo acesso limitado ao sistema de saúde, baixo nível de
informação sobre os malefícios do fumo, maior facilidade de penetração das
propagandas e busca pelo ideal de vida urbano nas regiões rurais.
No intuito de proteger a população, desde 1986, diversas portarias e leis
vêm sendo elaboradas pelos governos para impedir o avanço do tabagismo e dos
seus efeitos deletérios à saúde (BRASIL, 2011a).
1.3 INTERVENÇÕES DE BASE POPULACIONAL PARA CONTROLE E
MONITORAMENTO DO TABAGISMO E SEUS IMPACTOS
A Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) é o primeiro
tratado internacional de saúde pública da OMS, posposta em 1999 e aprovada em
2003. Tornou-se o primeiro passo na luta global contra a epidemia de tabaco (WHO,
2003b; WHO, 2008). O objetivo principal da CQCT é de “proteger as gerações
presentes e futuras das devastadoras consequências sanitárias, sociais, ambientais
e econômicas geradas pelo consumo e pela exposição à fumaça do tabaco”
(BRASIL, 2006, PARTE II, ART 3º).
Essa convenção estabelece a elaboração e a atualização de políticas de
controle do tabaco como algumas de suas obrigações; propõe um mecanismo de
coordenação nacional e de cooperação com outros signatários, além da proteção
das políticas nacionais contra os interesses da indústria do tabaco (BRASIL, 2012b).
Determina, ainda, a adoção de medidas intersetoriais nas áreas de propaganda,
publicidade, patrocínio, advertências sanitárias, tabagismo passivo, tratamento de
fumantes, comércio ilegal, preços e impostos.
23
Esse tratado apresenta um modelo para que os países foquem na
redução da demanda e da oferta de produtos de tabaco (WHO, 2008; BRASIL,
2011a). Para auxiliar os países participantes dessa convenção, foi elaborado o
pacote MPOWER, que traz as seis mais importantes e eficazes políticas de controle
do tabagismo: o monitoramento das ações de controle do tabaco, a proteção do
meio ambiente à fumaça dos produtos de tabaco; a oferta de tratamentos para a
cessação, as advertências sobre os malefícios do tabagismo, a aplicação da
proibição da publicidade, promoção e patrocínio das empresas fumageiras e o
aumento de impostos e preços sobre os produtos de tabaco (WHO, 2008; BRASIL,
2011d).
O Banco Mundial estima que as políticas de prevenção apresentam a
melhor relação custo-benefício (WORLD BANK, 2011). Estima-se que a
implementação de um conjunto de intervenções de saúde pública em que o controle
do tabaco é incluído, os governos teriam de gastar, em média, quatro dólares per
capita em países de baixa renda e sete dólares per capita em países de renda
média. O tratamento de doenças relacionadas ao tabaco incluem custos associados
com os serviços de saúde, redução da produtividade (devido à morte ou doença),
aposentadorias precoces, pensões e benefícios pagos, incêndios e outros tipos de
acidentes, poluição e degradação ambiental, pesquisa e educação (BRASIL, 2010c).
As intervenções mais eficazes são as que diminuem o consumo do tabaco
e a prevalência do tabagismo (US, 2000). Isoladamente, a tributação nos produtos
derivados de tabaco representa uma das medidas mais efetivas para redução do
tabagismo. O aumento continuado dos preços reduz o consumo desses produtos. O
aumento de 10% no preço dos produtos de tabaco, por exemplo, pode levar a uma
redução de 4% no consumo em países mais ricos e de 8% nos países de baixa ou
média renda (WHO, 2008). Em Minnesota, a tributação dos produtos foi responsável
pela redução de 13,5% da prevalência de fumo em 14 anos (LEVY et al., 2012b).
Em Óregon, estudo concluiu que o aumento do preço dos maços de cigarros foi o
responsável pela redução de 11,3% no consumo em apenas dois anos (CDC, 1999).
Os altos preços acabam não só atingindo os tabagistas adultos, podendo
reduzir o consumo ou até mesmo eliminá-lo, mas também atingem os jovens, que
deixam de ter acesso ao produto de forma fácil e barata (OPAS, 2000; BRASIL,
2012).
24
Algumas cidades americanas revertem os impostos sobre o tabaco para a
educação sobre efeitos do tabagismo na saúde, políticas para diminuição da
publicidade da indústria, atividades para o controle do tabagismo ou o valor é
repassado para os serviços de saúde (WORLD BANK, 1999).
O tabagismo também pode ser eficazmente reduzido por meio de maior
informação ao consumidor a respeito dos malefícios do tabaco, da divulgação de
pesquisas sobre os efeitos do fumo sobre a saúde, de fotos e informações nas
embalagens dos produtos, das campanhas de conscientização nos veículos de
massa, da restrição do acesso dos jovens aos produtos de tabaco e, também,
através dos programas de educação escolar (OPAS, 2000; CZARNECKI et al., 2010;
US, 2010; LEVY et al., 2012b). Os programas de educação escolar são os que
apresentam menor expressão com relação ao abandono da dependência, uma vez
que sua efetividade é reduzida com o correr do tempo (OPAS, 2000).
Estudos realizados mostraram que os avisos nas embalagens de cigarros
influenciaram muitos fumantes a reduzir ou tentar abandonar o hábito. No Brasil,
entre os anos de 1989 e 2010, houve uma redução de 8% da prevalência de fumo
(LEVY et al., 2012a) e cerca de 65% dos tabagistas cogitou a possibilidade de
abandonar a dependência devido aos avisos sobre os malefícios do fumo à saúde
(ALMEIDA et al., 2012a).
As campanhas na mídia são responsáveis por aumentar o apoio à
cessação, diminuir a aceitação social do uso de tabaco, construir apoio público para
políticas antitabagismo e maximizar o impacto dos programas de prevenção e
controle do tabagismo na sociedade. Quando associadas com atividades no nível da
comunidade, as campanhas na mídia chegam a reduzir a prevalência do fumo em
6% em algumas regiões (OPAS, 2000; US, 2010; LEVY et al., 2012a; LEVY et al.,
2012b).
A indústria do tabaco reconhece a grande importância da promoção deste
produto através das mídias de entretenimento. Os jovens, comparados aos
indivíduos com mais idade, possuem maior atração pelas propagandas de tabaco. A
indústria associa seus produtos com diversão, sexo, poder, além de expressar
rebeldia e independência para os que fazem uso de seus produtos. Cenas contendo
fumo nos filmes têm aumentado, significantemente, a exposição do adolescente ao
tabagismo (MEKEMSON & GLANTZ, 2002; BIENER & ALBERS, 2004;
CHARLESWORTH & GLANTZ, 2005). Os adolescentes que assistiram a filmes que
25
continham cenas de fumo apresentavam três vezes a chance de fumar nos
intervalos do que os que não assistiram (SHMUELI et al., 2010).
O uso do tabaco entre os jovens é um importante problema de saúde
pública, uma vez que os comportamentos de risco à saúde se desenvolvem nessa
idade, podendo permanecer por toda a vida (ALICIATI et al., 1998; HAMMOND,
2005). Nessa idade, comparativamente à idade adulta, há uma menor capacidade
de tomar decisões bem embasadas sobre o que, na maioria das vezes, se
transforma numa dependência para toda a vida. Quando compreendem a natureza
viciante do tabaco e os malefícios à saúde e decidem interromper seu uso, a
dependência torna essa tarefa difícil (IGLESIAS et al., 2007; HOCKENBERRY et al.,
2010).
Dirigindo-se à questão específica do uso do tabaco entre os jovens,
diversas leis foram promulgadas para restringir o acesso desse grupo ao tabaco,
através da proibição da venda e distribuição desses produtos a menores de 18 anos
de idade (ALICIATI et al., 1998; FISHMAN et al., 1999). Essa medida resultou em
uma redução de 1,9% na prevalência de fumo entre os jovens (LEVY et al., 2012b).
Por essa e outras questões, a propaganda comercial dos produtos
fumageiros está restrita aos seus locais de venda, não podendo sugerir o consumo
exagerado; estar associada ao bem-estar ou saúde; não atribuir aos produtos
propriedades calmantes ou estimulantes; não associar idéias ou imagens positivas,
insinuando o aumento de virilidade ou feminilidade de pessoas fumantes; não
associar o uso do produto à prática de atividades esportivas; não incluir a
participação de crianças ou adolescentes. A propaganda não pode ser realizada por
meio de anúncios nos meios de comunicação, outdoors e cartazes luminosos,
objetivando diminuir a exposição do público (AUSTRALIA, 1992; BRASIL, 1996b;
SAFFER, 2000; KLINE, 2000).
Outra intervenção de base populacional proposta pela CQCT e presente
no MPOWER é a restrição do uso de cigarros em locais públicos e ambientes de
trabalho, geralmente com o objetivo de proteger indivíduos não-tabagistas do perigo
da exposição à fumaça do tabaco. Essa intervenção vem mostrando ser eficaz na
redução do consumo, influenciando fumantes a reduzir a frequência de uso e
incentivando-os ao abandono do hábito e até dissuadir os iniciantes. A política de
ambientes livres da fumaça do tabaco reduz, rapidamente, a exposição ao
tabagismo passivo, e, em menor escala, a prevalência do tabagismo, variando entre
26
4% e 14%, dependendo da cobertura de sua implementação, e da quantidade média
de cigarros fumados diariamente em cerca de 3,1% (WORLD BANK, 1999;
FICHTENBERG & GLANTZ, 2002; LEVY et al., 2012).
No entanto, a eficácia dessas restrições depende da forma de sua
implementação, do seu cumprimento e da mobilização da opinião pública, através,
por exemplo, de campanhas informativas e da conscientização da população
(WORLD BANK, 1999).
A abordagem cognitivo-comportamental, o aconselhamento realizado por
profissional de saúde ou por grupo profissional capacitado, tratamento
medicamentoso, campanhas motivacionais e distribuição de panfletos de auto-ajuda
são outras intervenções implementadas para redução da prevalência do tabagismo
(FIORE et al., 2008). Essas ações para promoção da cessação do tabagismo devem
ser elaboradas tendo como foco o perfil do tabagista, de acordo com o seu nível de
dependência e sua motivação para abandonar o fumo (BRASIL, 2011a). Elas são
realizadas através do apoio à cessação do tabagismo por meio de telefone, internet
e pelos profissionais de saúde e sistema de saúde (GOLLUST et al., 2008; CDC,
2010; LEVI et al, 2010; WESTMAAS et al., 2010).
Os Estados Unidos contam com uma estrutura de rede social de apoio
chamada QuitNet.com, uma das mais bem sucedidas e populares redes da internet,
cujo foco se dá na cessação do tabagismo e na manutenção da abstinência (COBB
et al., 2010). Essa rede fornece conselhos e assistência em conformidade com
diretrizes comprovadas cientificamente e inclui recursos interativos para o paciente,
além do acesso a guias com orientações para a cessação e sobre os tratamentos
farmacológicos disponíveis, ao diretório americano de programas de cessação e às
respostas do tópico “perguntas frequentes” (COBB et al., 2005).
Dados mostram que tanto a abordagem feita unicamente via internet ou
em associação com a assistência pelo telefone podem ser consideradas
modalidades eficazes e de baixo custo para tratamento dos tabaco-dependentes
(GRAHAM et al., 2012).
Como exemplo de assistência pelo telefone, os Estados Unidos possuem
uma linha direta e gratuita de aconselhamento, chamado Tobacco Quitline Services.
Alguns estudos têm mostrado a eficácia da orientação pelo telefone, sendo um
ponto importante na abordagem de fumantes, principalmente pelo seu amplo
alcance (STEAD et al., 2003; US, 2008). A assistência via linha telefônica tem duas
27
abordagens principais. A abordagem ativa é através da qual o indivíduo fumante
pode simplesmente telefonar para uma central. Já a abordagem pró-ativa acontece
quando os atendentes dessa central retornam as ligações e continuam o
acompanhamento do fumante pelo telefone, dando-lhe orientação e apoio (STEAD
et al., 2003). O serviço de aconselhamento via telefone oferece algumas facilidades,
como confidencialidade, acesso ao atendimento sem deslocamento, acesso ao
tratamento para comunidades que não dispõem de serviço formal para cessação,
acesso para os que residem distante dos centros urbanos e flexibilidade de horário
(CDC, 2004; PEREZ et al., 2011).
Entre os fumantes que entraram em contato com serviços de assistência
pelo telefone, as taxas de abandono foram maiores (1,4 vez) para os que tiveram
várias sessões de aconselhamento pró-ativo. Três ou mais ligações tendem a
aumentar as chances de cessação em comparação com uma intervenção pontual,
tal como o breve aconselhamento ou a farmacoterapia isoladamente (STEAD et al.,
2009).
1.4 INTERVENÇÕES INDIVIDUAIS PARA REDUÇÃO DO TABAGISMO E SEUS
IMPACTOS
As intervenções médicas, como o aconselhamento e o apoio à cessação,
também se tornaram mais sofisticadas com o passar dos anos (FOWLER, 1993). A
terapia cognitivo-comportamental objetiva motivar, apoiar e informar o tabagista
sobre os riscos do fumo e benefícios da cessação, fornecendo orientações para lidar
com a síndrome da abstinência, a dependência psicológica e os condicionamentos
ligados ao uso do tabaco. Essa terapia poderá apresentar melhores resultados
quando associada ao uso de medicamentos, que visam diminuir os sintomas da
abstinência, principalmente nos pacientes com alto grau de dependência (BRASIL,
2001a; REICHERT et al., 2008).
Existem medicações que são de grande valia no tratamento dessa
dependência. As modalidades de tratamento medicamentoso são a terapia de
reposição de nicotina (os adesivos e chicletes de nicotina são as formas mais
comuns) e os antidepressivos (como a bupropiona e a nortriptilina, que alteram as
substâncias químicas no cérebro associadas à fissura). Esses tipos de terapias
28
podem ser utilizados separadamente ou combinados (LARANJEIRA & GIGLIOTTI,
2001/2002; USP, 2006; REICHERT et al., 2008). O fácil acesso à medicação para
cessação pode ajudar fumantes a abandonar a dependência (MILLER et al., 2005).
As abordagens comportamentais aumentam em 1,3 a 2,5 vezes e os
tratamentos farmacológicos aumentam em 1,5 a 3,6 vezes a chance de um indivíduo
abandonar a dependência, quando comparados com as chances de tratamentos
cuja eficácia não foi comprovada cientificamente, tais como tratamentos
culturalmente adaptados para populações étinicas minoritárias e intervenções para a
prevenção de recidiva (FIORE et al., 2008; ABRAMS et al., 2010). Os tratamentos
combinados, como a terapia cognitvo-comportamental juntamente com a
farmacoterapia, aumentam as chances de cessação em 1,3 a 2 vezes quando
comparados a esses mesmos tratamentos isoladamente (FIORE et al., 2008;
ABRAMS et al. 2010).
A abordagem de grupos específicos, tais como gestantes, profissionais de
saúde tabagistas, crianças e adolescentes, idosos, pacientes hospitalizados,
pacientes psiquiátricos e tabagistas em recaída, é um outro meio para tentar obter
êxito na mudança de comportamento em relação ao tabagismo (REICHERT et al.,
2008). De acordo com Borges (2005), 33,3% das mulheres grávidas que recebem
orientações breves ou aconselhamento para mudança comportamental em relação
ao uso de produtos de tabaco conseguem cessar a dependência.
Tanto o tratamento de reposição de nicotina quanto a abordagem
intensiva dos pacientes tabagistas hospitalizados têm mostrado efetividade na
abstinência do fumo (HAND et al., 2002). Entretanto, o tratamento combinado de
reposição de nicotina e breve aconselhamento de pacientes tabagistas
hospitalizados aumenta significantemente as taxas de abandono da dependência em
um ano (HAND, 2002; MOLYNEUX et al., 2003). Contudo, há fatores que dificultam
a cessação, como baixa motivação, alterações do peso corporal, personalidade,
doenças psiquiátricas (REICHERT et al., 2008).
29
1.5 INTERVENÇÕES NACIONAIS PARA REDUÇÃO DA PREVALÊNCIA DE
TABAGISMO
O Brasil tem progressivamente promulgado, desde os anos 80, um
conjunto de leis para controlar a comercialização e o uso de tabaco. Em 2000, a
publicidade de produtos de tabaco foi proibida, fotos nas embalagens alertando os
consumidores sobre os riscos foram colocados nos maços de cigarros, e foi criada
uma comissão nacional para o controle do tabaco, com envolvimento dos setores
saúde, econômico, de desenvolvimento agrário, agricultura, educação e trabalho
(BRASIL, 2011; SCHMIDT et al., 2011).
O Programa de Controle de Tabagismo, que visa reduzir a morbi-
mortalidade através da redução da exposição ao tabaco e a outros fatores de risco
de câncer se pauta na tríade de promoção, prevenção e tratamento. Essa estratégia
visa motivar mudanças de comportamento tanto nas unidades de saúde como nos
ambientes escolar e de trabalho, além de capacitar profissionais de saúde para que
possam apoiar de forma efetiva os tabagistas no processo de cessação (BRASIL,
2001b).
O enfoque das ações do programa Nacional de Controle do Tabagismo
está nas proibições relativas à propaganda e ao consumo de tabaco no sistema de
transporte público; na regulamentação dos produtos do tabaco (limitação nos teores
de alcatrão, nicotina e monóxido de carbono e as advertências, tanto escritas quanto
com imagens impactantes nos maços de cigarros e em embalagens dos produtos do
tabaco) e no lançamento de campanhas de conscientização e de educação. Além
dessas ações, o Programa desenvolveu iniciativas de vigilância e de monitoramento
e descentralizou as iniciativas de controle para os níveis estadual e municipal
(IGLESIAS et al., 2008).
Em 2001, o Brasil disponibilizou uma linha telefônica, o Disque Pare de
Fumar, cujo número é informado nos maços de cigarros, com a finalidade de orientar
os indivíduos em relação à cessação (PEREZ et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011).
Atualmente, o atendimento é feito através de uma gravação com as opções
disponíveis: obter informações sobre como deixar de fumar, ajudar alguém a deixar
de fumar, sobre os benefícios da cessação do fumo, os sintomas decorrentes da
cessação ou falar diretamente com um dos atendentes (PEREZ et al., 2011). Dos
indivíduos que procuraram atendimento pelo telefone, 79% eram fumantes e cerca
30
de 50% eram jovens, com idade entre 12 a 24 anos. Dentre os assuntos solicitados,
41% dos indivíduos buscavam informações sobre tratamentos para deixar de fumar
(PEREZ et al., 2011).
A política “São Paulo livre de fumo” está entre as medidas de maior
alcance no mundo, cobrindo cerca de 40 milhões de indivíduos, protegendo-os da
exposição à fumaça do cigarro (BIALOUS & MARTINS, 2009). A lei número 13.541,
de 7 de maio de 2009 (SÃO PAULO, 2009), que proíbe o uso de tabaco em
ambientes fechados, reduziu em 73% a concentração do monóxido de carbono,
substância nociva produzida pelo cigarro, nesses ambientes no estado de São
Paulo. Nos trabalhadores, entre os fumantes a diminuição do monóxido de carbono
no organismo foi cerca de 49% e nos não-fumantes, 27% (OPAS, 2000;
ALBUQUERQUE, 2011).
Em 2011, a Lei nº 12.546, artigo 49, proibiu o uso de produtos de tabaco
que emitem fumaça em ambientes públicos fechados em todo o país, garantindo
proteção à população contra danos à saúde decorrentes dessa exposição. Além
disso, ampliou as informações sobre os malefícios do uso do tabaco à saúde nos
maços de cigarros e proibiu a propaganda comercial dos produtos, inclusive nos
locais de venda (BRASIL, 2011e).
O modelo de tributação sobre cigarros propõe a elevação gradual do
Imposto sobre Produto Industrializado (IPI) incidente sobre o maço de cigarros até o
ano de 2015, ficando de 20% a 55% mais caro nesse período. (BRASIL, 2011a;
BRASIL, 2011b; TELES, 2011; ANDREIS, 2012).
No Brasil, a sociedade tem conhecimento considerável de problemas de
saúde relacionados ao tabagismo. Cerca de 96% da população acreditam que fumar
pode causar doenças graves e 91% acreditam que inalar a fumaça do cigarro no
ambiente pode causar doenças graves em não-fumantes (BRASIL, 2010c).
As políticas de redução e controle do tabagismo têm mostrado resultados
positivos. Embora os efeitos dessas medidas não afetem diretamente a produção
nacional, uma vez que 87% do tabaco produzido é exportado, é importante o
estabelecimento de programas de governo que apóiem agricultores a investir na
produção de outras manufaturas. Isso porque, além do prejuízo à saúde daqueles
que lidam diretamente com o tabaco, há uma mudança de comportamento mundial
quanto ao hábito de fumar, podendo afetar esse mercado no futuro, uma vez que o
31
Brasil é o segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco em folhas (OPAS,
2000; BRASIL, 2010a; ANDREIS, 2012).
O Brasil encontra-se em um momento favorável para a diminuição da
prevalência de fumantes, uma vez que há uma grande porcentagem de fumantes
motivados a abandonar a dependência e houve uma importante conscientização da
sociedade sobre os malefícios advindos do tabagismo passivo. Os brasileiros
fumantes apresentam grande preocupação em relação aos prejuízos causados à
saúde de outros indivíduos pela fumaça dos derivados de tabaco (GIGLIOTTI, 2002).
Cerca de 2/3 da população apóiam as ações governamentais para a redução do
tabagismo (HOEH et al., 1995; EDWARDS et al., 2012).
O número de fumantes adultos brasileiros decresceu de 34% para 17%
em 23 anos (MONTEIRO et al., 2007; BRASIL, 2010c). Entre 1989 e 2010, cerca de
metade dessa redução é explicada pelo aumento dos preços dos produtos de
tabaco, 14% pela implementação de leis anti-fumo (ambientes livres de tabaco), 14%
pela restrição da propaganda, 8% pelas advertências sobre os malefícios, 6% por
meio de campanhas de mídia de massa e 10% por programas de tratamento e
cessação (LEVY et al., 2012a).
O sucesso das políticas antitabaco são pontos chave na redução da
prevalência das DCNT no Brasil. Houve uma redução de 20% na mortalidade por
DCNT entre 1996 e 2007, principalmente em função da redução das mortes por
doenças cardiovasculares (31%) e por doenças respiratórias crônicas (38%). Isso
se deveu à implementação bem sucedida de políticas de saúde nacionais que levem
à expansão do acesso aos cuidados de saúde primários, à melhoria da assistência e
à diminuição do tabagismo (BRASIL, 2010b; SCHMDIT et al., 2012).
No Brasil, o Programa de Abordagem e Tratamento do Tabagismo na
Rede SUS, existe desde 2004, oferecendo tratamento para os pacientes tanto na
atenção básica quanto na média complexidade. As abordagens cognitivo-
comportamentais e a farmacoterapia (manual do participante, adesivos e chicletes
de nicotina e cloridrato de bupropiona) estão disponíveis nas unidades credenciadas
ao Ministério da Saúde (BRASIL, 2004). O investimento financeiro realizado na
cessação do tabagismo chega a ser 20 vezes menor do que os gastos com
tratamento de doenças em decorrência do uso de tabaco (BRASIL, 2004; AMB &
ANS, 2011).
32
Grande parte dos fumantes faz visitas regulares a seus clínicos, e a
relação profissional de saúde-paciente oferece um contexto único para o tratamento
da dependência da nicotina. A preocupação do paciente com sua saúde faz da
consulta o momento mais adequado para algumas instruções e orientações. Um dos
maiores efeitos do aconselhamento por profissional de saúde é a motivação dos
pacientes a abandonar a dependência (BRASIL, 2001a; LARANJEIRA & GIGLIOTTI,
2001/2002).
Para tanto, é necessária a capacitação e a preparação dos profissionais
de saúde para entender esse comportamento como uma doença crônica e apoiar de
forma efetiva o tabagista no processo de cessação do fumo, incluindo a abordagem
mínima para o abandono da dependência em suas rotinas de atendimento (BRASIL,
2001a; BRASIL, 2011a).
1.6 O PROFISSIONAL DE SAÚDE COMO ATOR NA REDUÇÃO DO TABAGISMO
Na população existem indivíduos que exercem liderança, tanto pela função
desempenhada quanto pelo prestígio perante a sociedade, possuindo papel
fundamental em campanhas antitabágicas (WHO, 2005). Os profissionais de saúde
são vistos como modelos de comportamento pela sociedade, pelos pacientes e
pelos outros profissionais e, desse modo, podem atuar na propagação de estilos de
vida mais saudáveis, como a prática de exercícios físicos e dieta equilibrada, e na
redução da prevalência do tabagismo (SOARES et al., 2005; IBRAHIM &
NORKHAFIZAH, 2008; WHO, 2005; BRASIL, 2011c).
Os profissionais de saúde são peça indispensável ao combate do
tabagismo devendo agir contra o tabaco com base no conhecimento em saúde, uma
vez que são os mais conhecedores dos malefícios causados à saúde em
decorrência do uso de tabaco quando comparado aos profissionais de outras áreas
(FOWLER, 1993; WHO, 2005).
Estudos identificaram que profissionais de saúde podem aumentar
substancialmente as taxas de abandono do tabagismo pelo simples aconselhamento
dos pacientes (ORLEANS, 1985; KOTTKE et al., 1988; COHRN et al., 1989;
DEMERS et al., 1990; OCKENE et al., 1991; ZWAR et al., 2007; WARREN et al.,
2008; AL-HAQWI et al., 2010).
33
Somado a isso, uma vez que o consumo de tabaco está associado a
consideráveis impactos negativos à saúde, profissionais de saúde seriam os mais
indicados a desempenhar papel de liderança no combate ao tabagismo na
sociedade, alertando os pacientes sobre os perigos do tabagismo, aconselhando,
apoiando e motivando os pacientes fumantes a cessarem o hábito, antes da
implementação de qualquer outra medida antitabaco (FIORE et al.; 2000; USDHHS,
2000; STEAD et al., 2008; WARREN et al., 2008; WARREN et al., 2009b; AL-
HAQWI et al., 2010; SREERAMAREDDY et al., 2010).
A breve orientação realizada por um profissional de saúde pode aumentar
as taxas de abandono em até 30% quando comparadas a pacientes que não
receberam nenhum aconselhamento (OCKENE et al., 1991; FIORE et al., 2000).
Isso se dá porque estão entre os mais bem-respeitados e confiáveis de todos os
grupos profissionais, mais de 70% dos fumantes entram em contato com um médico
a cada ano (DAVIS, 1988; FIORE et al., 2008), com múltiplas oportunidades de
intervenções: os tabagistas possuem uma média de quatro consultas médicas por
ano (DAVIS, 1988) e, ao buscarem atendimento por preocupação com a saúde, a
consulta se torna um momento propício para dar orientações, consequentemente,
aumentando a efetividade do aconselhamento (OCKANE et al., 1991; LARANJEIRA
& GIGLIOTTI, 2001/2002).
Além das áreas clínica e cirúrgica, existem, ainda, os profissionais da
saúde da família. Nesse setor, os profissionais de saúde atuam como o primeiro
ponto de contato para a maioria dos indivíduos, mantendo um relacionamento
contínuo com seus pacientes durante o tratamento e acabam por entrar em contato,
na sua prática diária, com um grande número de indivíduos tabagistas (RONALD &
DAVIS, 1988; ORLEANS et al., 1995; FIORE et al. 1996; HODGETTS et al., 2004).
Em 2008, havia uma estimativa de que 47,7% dos domicílios brasileiros estavam
matriculados no Programa de Saúde da Família (BRASIL, 2010c).
Juntamente aos profissionais médicos, os dentistas também exercem
papel importante no controle do tabagismo, pois efeitos do uso do tabaco são
visíveis na cavidade bucal e os indivíduos em tratamento possuem consultas
regulares de acompanhamento (CHRISTEN, 1992; AL- QAHTANI, et al., 2007).
Existem vínculos relevantes entre tabagismo e saúde geral e bucal que
permitem uma oportunidade para abordagem das técnicas de cessação pelos
34
médicos e dentistas, através de um simples, rápido e personalizado aconselhamento
(JOHNSON & BAIN, 2000; WATT et al., 2000; SHELLEY et al., 2005).
Os profissionais de medicina e de odontologia lidam na sua prática diária
com condições que estão associadas ao tabagismo como doença coronariana;
infarto agudo do miocárdio; bronquite; enfisema; infecções respiratórias; cânceres
(pulmão, pâncreas, laringe, faringe, esôfago, rim, bexiga, colo do útero e leucemia
mieloide aguda); trombose; impotência sexual; complicações na gravidez;
aneurismas arteriais; úlceras; catarata; mau hálito; doença periodontal, maiores
níveis de cálculo supragengival, maior número de bolsas periodontais profundas,
perda de inserção, perda óssea alveolar, perda dentária, cárie coronal e de raiz,
pigmentação dentária, alteração da vascularização gengival; lesões em mucosa
bucal, retardo na cicatrização após tratamento periodontal; melanose do fumante;
candidíase bucal; câncer bucal (WYNDER & STELLMAN, 1987; AXELSSON, et al.
1998; JOHNSON & BAIN, 2000; WINN, 2001; DOLL et al., 2004; US, 2004; DANAEI
et al., 2005; WHO, 2005; CAZAVECHIA et al., 2009).
A presença de substâncias tóxicas presentes na fumaça dos produtos
derivados do tabaco, associadas à exposição contínua ao calor desprendido pela
combustão do fumo, promove alterações na mucosa bucal (LINS & RETTORE,
1998; BRASIL, 2002). O tabaco fumado não é o único risco: o tabaco sem fumaça,
mascado ou aspirado, também favorece o aparecimento da doença, uma vez que os
resíduos deixados na cavidade oral apresentam contato mais prolongado,
favorecendo a ação das substâncias cancerígenas do tabaco sobre a mucosa bucal.
Desse modo, os profissionais de odontologia desempenham papel importante na
prevenção, diagnóstico precoce e conduta clínica dos seus pacientes (BRASIL,
2002; SOARES et al., 2005).
Dentre as estratégias que já são utilizadas na prática clínica pelos
médicos e dentistas visando auxiliar o paciente a cessar o uso do tabaco estão a
orientação e aconselhamento sobre os malefícios tanto para saúde bucal quanto
geral, exposição dos malefícios do fumo no próprio paciente, quando estes
presentes ou por meio de informativos impressos e a ênfase nos benefícios advindos
após a cessação do uso do tabaco para saúde geral do paciente
(WARNAKULASURIYA, 2002; CAZAVECHIA, 2009).
Na abordagem diagnóstica do tabagismo é interessante realizar avaliação
clínica completa, avaliação do grau de dependência, avaliação do grau de motivação
35
e avaliação do perfil genético do paciente. No que tange a abordagem terapêutica,
intervenções motivacionais, que são as não-medicamentosas, e farmacoterapia são
as técnicas atualmente disponíveis. A farmacoterapia compreende a terapia de
reposição de nicotina (adesivos, chicletes, pastilhas, inaladores e spray nasal), o uso
das substâncias cloridrato de bupropiona, tartarato de vareniclina, nortriptilina e
clonidina, além da terapia combinada (OKUYEMI, 2006; REICHERT et al., 2008).
No caso do cloridrato de bupropiona, 43% dos tabagistas que fizeram uso
dessa substância alcançaram sete semanas de abstinência do fumo. No
acompanhamento de pacientes no intervalo de três e seis meses, a chance de não
fumar com uso dessa substância foi 2,44 a dos que não utilizaram essa substância
(LEAH et al., 2006). Esses tipos de terapias podem ser utilizados separadamente ou
combinados. Contudo, o uso combinado das abordagens comportamentais e
medicamentosas apresenta melhores resultados na cessação do tabagismo, do que
quando empregadas separadamente (LARANJEIRA & GIGLIOTTI, 2001/2002;
MOLYNEUX et al., 2003; RANNEY et al., 2006; USP, 2006; REICHERT et al., 2008;
LEVY et al., 2010).
Além dessas técnicas, ainda é possível utilizar outras abordagens que
vêm apresentando resultados positivos: materiais de auto-ajuda, aconselhamento
breve, aconselhamento intensivo individual, atividade física orientada, acupuntura,
hipnoterapia, terapia a laser e eletro-estimulação (REICHERT et al., 2008).
De acordo com Severson et al. (1990), dentistas se mostram mais
confortáveis em dar informações sobre a cessação do hábito para pacientes que
utilizam produtos de tabaco sem fumaça do que para pacientes que fumam cigarros.
O número de dentistas que não promovem nenhuma forma de intervenção é grande
e, essa intervenção quando realizada, se restringe a perguntas e ao
aconselhamento sobre o hábito (CHAIM & COPPI, 1998; IBRAHIM &
NORKHAFIZAH, 2008; CAZAVECHIA, 2009). O acompanhamento mais direto e
intenso do paciente tabagista, além de utilização de métodos alternativos para se
deixar de fumar, são estratégias menos utilizadas. A maioria dos dentistas classifica
o sucesso obtido com as estratégias de cessação utilizadas como baixo ou
inexistente (CAZAVECHIA, 2009). Infelizmente, dentistas não recebem treinamento
suficiente e não dispõem de materiais que facilitariam o aconselhamento para
cessação (SEVERSON et al., 1990; WARNAKULASURIYA, 2002; IBRAHIM &
NORKHAFIZAH, 2008; DAVIS et al., 2010).
36
Segundo Nollen et al. (2004), os profissionais da área médica estão
conscientes dos males do hábito de fumar e a importância da cessação, porém
somente poucos possuem uma política específica ou algum tipo de orientação para
ajudarem seus pacientes com o abandono do fumo. Os médicos são
significativamente mais propensos a questionar a respeito de ou aconselhar sobre o
tabagismo quando acreditam que a orientação sobre os malefícios do fumo ajuda os
pacientes a cessar o hábito e que a maioria deles seguirão as orientações de
cessação (JIANG et al., 2007).
Dessa forma, são poucos os profissionais de saúde que se preocupam
com o hábito de fumar de seus pacientes (BRASIL, 2011a). Os médicos, mais do
que os dentistas, alertam os pacientes sobre os riscos do tabagismo e os
aconselham a parar de fumar, além de disponibilizarem material explicativo,
agendarem uma data para cessação e definirem um compromisso de
acompanhamento do paciente. Contudo, apenas uma pequena proporção de
médicos e dentistas relata ter tomado ações definitivas em relação à cessação do
tabagismo de seus pacientes (BRINK et al., 1994; SHELLEY et al., 2005; AMB &
ANS, 2011).
De acordo com manual proposto em 2004, a OMS (Organização Mundial
de Saúde) vem incentivando os profissionais de saúde a fornecerem aos pacientes
informações sobre as consequências do tabagismo na saúde, auxiliarem os
pacientes a parar de fumar e agirem como um modelo de promoção de estilo de vida
livre do tabaco (WHO, 2006a).
Contudo, mensagens inconsistentes e confusas a respeito dos malefícios
do fumo e dos benefícios da cessação podem ser fornecidas aos pacientes
tabagistas que foram aconselhados a abandonar o hábito por profissionais de saúde
também tabagistas (FOWLER, 1993; JOSSERAN et al., 2000; PAICE et al., 2002;
WHO, 2005; LINDORFF & HILL, 2011).
O comportamento dos profissionais de saúde em relação ao tabagismo
acaba por influenciar o comportamento de fumar de seus pacientes. Além disso,
profissionais de saúde que são tabagistas acabam por reduzir a orientação de
cessação do fumo, além de afetar sua imagem e credibilidade como agente no
controle do tabaco (COHEN, 1979; ROBERT & NORMSN, 1984; VAN REEK &
ADRIAANSE, 1991; CHAPMAN, 1995; LI et al., 1999; HALTY et al., 2002;
37
WILLAING & LADELUND, 2003; BARENGO et al., 2005; JOSSERAN et al., 2005;
WHO, 2005; PHENGSAVANH et al., 2008; RAVARA et al., 2011).
O conhecimento da quantidade de profissionais de saúde que fazem uso
de produtos de tabaco é de grande importância, uma vez que pode indicar a
facilidade de implementação e aceitação de campanhas antitabaco na população
geral, uma vez que, em regiões onde há um elevado número de profissionais de
saúde que fumam, há uma maior dificuldade de convencimento da população sobre
os malefícios do tabaco à saúde. Além desse fato, vem sendo sugerido que a
evolução da epidemia do tabagismo em regiões específicas pode ser avaliada pelas
taxas de profissionais de saúde tabagistas, pois esse grupo populacional tende a
abandonar o hábito em período de tempo menor que a população em geral
(SCHOTT & TIERNEY, 1992; DAVIS, 1993; NCI, 1994).
Nas últimas décadas, a prevalência de profissionais de saúde fumantes
vem decaindo (GEBOY, 1989). Conscientização em relação aos malefícios do
cigarro, receio do desenvolvimento de doenças tabaco-relacionadas, pressão
familiar e sensações desagradáveis são os motivos mais frequentes de abandono do
hábito pelos estudantes da graduação da área de saúde (SILVA et al., 2009). Nesse
contexto, vale salientar que ex-fumantes podem constituir exemplos fortes e
coerentes de mudanças de comportamentos em busca de uma vida mais saudável
(GARFINKEL, 1976; ROBERT & NORMSN, 1984; SOARES et al., 2005).
A educação e os programas de incentivo e de apoio aos profissionais de
saúde a pararem de fumar são técnicas relevantes para aumentar a probabilidade
destes profissionais aconselharem seus pacientes quanto à cessação do tabagismo
(LINDORFF & HILL, 2010; SINHA et al., 2010). A Saúde Pública deve ter como um
de seus focos o consumo de produtos derivados de tabaco pela população de
estudantes da área de saúde, uma vez que esse comportamento põe em risco a
própria saúde do estudante, além de reduzir a capacidade do mesmo em fornecer
efetivo aconselhamento antitabagista aos seus pacientes quando na sua atuação
como profissional de saúde (CDC, 2005). Desse modo, a educação das futuras
gerações de profissionais de saúde é uma das questões importantes das profissões
Médica e Odontológica, uma vez que os futuros profissionais acabam por espelhar
seu comportamento e suas atitudes nos profissionais nos quais depositam confiança
e respeito (RICHMOND, 1999; CÔTÉ & LECLÈRE, 2000). Médicos e dentistas
devem adotar papel de promotores de saúde, ajudando na instrução dos seus
38
pacientes e da população em geral, além de participar de campanhas antitabágicas
(CAZAVACHIA, 2009).
Juntamente com o status de tabagismo do profissional de saúde, existem
outras variáveis associadas com a frequência do aconselhamento para abandono do
hábito de fumar. Dentre elas estão a dúvida sobre efetividade do aconselhamento;
pouca chance de adesão a programas de cessação pelos pacientes; pouca ou
nenhuma cobertura pelos planos de saúde; falta de tempo durante a consulta; falta
de materiais explicativos e informativos; falta de interesse do paciente; falta de
incentivos financeiros para a prestação desse tipo de serviço; abando do tratamento
médico/odontológico por insistência do profissional na cessação; dar pouca
importância ao aconselhamento em relação aos outros procedimentos clínicos;
responsabilidade de outro profissional de saúde; falta de informação e capacitação
sobre o assunto; percepção do papel de modelo de comportamento e a noção da
capacidade de persuadir pacientes a parar de fumar (ORLEANS et al., 1985;
GERBERT et al., 1989; SECKER-WALKER, 1989; SEVERSON et al., 1990;
FOELER et al., 1993; SECKER-WALKER, 1994; HILL & BRAITHWAITE, 1997;
RICHAMOND, 1999; WARNAKULASURIYA, 2002; WILLAING & LADELUND, 2003;
BARENGO et al., 2005; AL-QAHTANI et al., 2007; IBRAHIM & NORKHAFIZAH,
2008; LI et al., 2008; CAZAVECHIA et al., 2009; EHIZELE et al., 2009; DAVIS et al.,
2010).
Em 1998, a OMS, juntamente com os Centros de Controle e Prevenção
de Doenças e a Associação Canadense de Saúde Pública, deu início ao programa
GTSS, o Sistema Global de Vigilância do Tabaco, com objetivo de assistir aos
países na implementação da vigilância e manutenção de programas para combater a
epidemia global do tabaco (WARREN et al., 2009a). O GHPSS é parte do Sistema
Global de Vigilância do Tabaco, coletando dados sobre o uso do tabaco, exposição
ao fumo passivo e treinamento para fornecer aconselhamento para o abandono do
hábito entre estudantes de graduação em saúde.
39
2 JUSTIFICATIVA
O tratamento para cessação do tabagismo é uma das intervenções mais
eficientes para reduzir a morbidade e a mortalidade pelo uso do tabaco (SOLBERG
et al., 2006; LEVY et al., 2012a). Portanto, uma das estratégias utilizadas para
reduzir a quantidade de óbitos relacionados ao tabaco é incentivar o envolvimento
dos profissionais de saúde na prevenção do uso do tabaco e aconselhamento para a
cessação (CDC, 2005).
Estudos identificaram que profissionais de saúde podem aumentar
substancialmente as taxas de abandono do tabagismo pelo simples aconselhamento
dos pacientes (COHEN et al., 1989; FIORE et al.; 2000; USDHHS, 2000;
WARNAKULASURIYA, 2002; STEAD et al., 2008; WARREN et al., 2008; AL-HAQWI
et al., 2010).
Existem vínculos relevantes entre tabagismo e saúde geral e bucal que
permitem uma oportunidade para abordagem das técnicas de cessação pelos
profissionais de saúde, através de um simples, rápido e personalizado
aconselhamento (JOHNSON & BAIN, 2000; WATT et al., 2000). Os médicos e os
dentistas são alguns dos profissionais de saúde que possuem oportunidade de
atender indivíduos mais de uma vez durante o seu ciclo de vida. Juntamente com a
multiplicidade e frequência relativa de consultas com os pacientes, sua alta
credibilidade e interesses profissionais na cessação do fumo para qualidade de vida
são características que tornam essas classes profissionais grupos importantes de
serem envolvidos nos esforços para ajudar os indivíduos a abandonarem o uso do
tabaco (SECKER-WALKER et al., 1994; SHELLEY et al., 2005).
Os profissionais de saúde podem tanto servir de modelo quanto orientar
os pacientes em relação à adoção de comportamentos saudáveis. Esse papel do
profissional pode ser incentivado durante a sua formação tanto pela incorporação da
discussão da prevenção, quanto na adoção e apoio a medidas contextuais
preventivas (ambientes livres da fumaça do tabaco, por exemplo) (EHIZELE et al.,
2009, 2011).
O Brasil faz parte dos países nos quais as pesquisas do Global Tobacco
Surveillance System vêm sendo conduzidas. Apenas resultados preliminares foram
explorados (BRASIL, 2011a). Não foram encontrados trabalhos que buscassem
40
identificar como alunos de graduação de medicina e odontologia percebem a
importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo.
41
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a percepção dos estudantes do terceiro ano de graduação dos
cursos de medicina e odontologia da cidade do Rio de Janeiro sobre a importância
do papel dos profissionais de saúde na cessação do tabagismo.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
� Avaliar a proporção de estudantes de medicina e odontologia do terceiro ano
de graduação que não considera que os profissionais de saúde possam ter
importância no processo de cessação do tabagismo;
� Avaliar os fatores contextuais, domiciliares e universitários que possam
influenciar a percepção dos estudantes sobre a importância do papel dos
profissionais de saúde na cessação do tabagismo;
� Avaliar os fatores individuais, tais como características demográficas e o uso
de produtos que contém tabaco, fumados ou não, que possam influenciar a
percepção dos estudantes sobre a importância do papel dos profissionais de
saúde na cessação do tabagismo;
� Avaliar a associação entre as atividades educativas sobre tabagismo
apresentadas na universidade e a percepção dos estudantes sobre a
importância do papel dos profissionais de saúde na cessação do tabagismo;
� Avaliar a associação entre o estudante possuir informações sobre tratamento
medicamentoso para a cessação do tabagismo e a percepção dos estudantes
sobre a importância do papel dos profissionais de saúde na cessação do
tabagismo.
42
4 MÉTODOS
4.1 DESENHO E POPULAÇÃO DE ESTUDO
Os dados analisados são provenientes de um estudo seccional. O GHPSS
é denominado, no Brasil, Perfil do Tabagismo em Estudantes Universitários do
Brasil: PETUNI. O PETUNI é uma pesquisa universitária sobre estudantes do
terceiro ano das graduações de odontologia, medicina, enfermagem e farmácia.
Essa pesquisa se utiliza de questionário padrão, adaptado para cada país, sobre
informações do consumo de produtos contendo tabaco, o conhecimento dos
estudantes sobre a legislação vigente referente ao tabagismo ambiental, a
exposição à fumaça de tabaco, as crenças dos universitários sobre o papel do
profissional de saúde na cessação da utilização dos produtos de tabaco e o
conhecimento adquirido sobre o tabaco durante a graduação (CDC, 2005; BRASIL,
2011a). O PETUNI possui uma metodologia padronizada para a seleção de alunos,
turmas e instituições universitárias participantes, além de processamento uniforme
dos dados. Dependendo do número de instituições e do número de matrículas por
turma, disciplinas e recursos disponíveis, os estudos do PETUNI incluem um censo
de instituições e de estudantes ou uma amostra das instituições e uma amostra dos
estudantes.
O questionário foi aplicado durante o horário das aulas, anonimamente,
em formato auto-administrado, sendo composto por perguntas sobre os seguintes
temas: idade de experimentação de cigarros e outros produtos do tabaco, frequência
de consumo de cigarros e outros produtos do tabaco nos 30 dias anteriores à
pesquisa, consumo médio mensal de cigarros e local de aquisição, grau de
dependência, tentativas de parar de fumar, exposição ambiental à fumaça do tabaco
dentro e fora de casa, consumo de cigarros em locais do campus, percepção de
normas da universidade sobre o consumo dos produtos de tabaco fumados,
percepção de regras sobre consumo de produtos do tabaco fumado em ambientes
específicos, percepção sobre o papel do profissional de saúde na sociedade como
formador de opinião em relação ao tabagismo, conhecimento sobre a importância do
diagnóstico do tabagismo e das abordagens de tabagistas para parar de fumar
obtidos durante o curso e aspectos sócio-demográficos (BRASIL, 2011a) (Anexo I).
43
O questionário original, conforme a necessidade, é traduzido para a língua
da região onde será aplicado. A versão adaptada para o Brasil inclui algumas
perguntas específicas de interesse regional abordando temas como conhecimento
sobre efeitos do fumo passivo e sobre legislação específica de proibição do
tabagismo em ambientes fechados, definição do tipo de cigarro fumado e
caracterização do grau de dependência à nicotina do fumante.
No Brasil, o inquérito com os cursos de medicina e odontologia foi
realizado nos anos de 2006 e 2007, respectivamente. O questionário nacional
apresentava 69 questões. Participaram do estudo da cidade do Rio de Janeiro sete
universidades que ofereciam a graduação de medicina. A proporção de resposta
dessas universidades foi de 85,7%, enquanto a dos 761 alunos de medicina
matriculados foi de 78,5%. Em relação à graduação de odontologia, participaram do
estudo seis universidades que ofereciam o curso, sendo a proporção de resposta de
100%. Estavam matriculados 419 alunos e destes, 304 (84,2%) participaram da
pesquisa.
O recorte que foi analisado neste trabalho é um censo dos estudantes do
terceiro ano da graduação dos cursos públicos e privados de medicina e odontologia
da cidade do Rio de Janeiro ocorrido entre os anos de 2006 e 2007. Participaram, no
total, 1065 alunos de graduação. O questionário foi aplicado a alunos que
estivessem matriculados e cursando o quinto ou o sexto período. Visando evitar
erros de informação, foram excluídos os indivíduos que responderam ter 18 anos ou
menos (oito alunos), uma vez que os mesmos teriam que ter ingressado na
universidade antes dos 16 anos, idade de ingresso mínima esperada no ensino
superior brasileiro após conclusão do ensino médio e aprovação no vestibular
(BRASIL, 1996c). A população final do estudo foi igual a 1057 estudantes, sendo
759 alunos do curso de medicina e 298 alunos do curso de odontologia.
Foram elencados os cursos de medicina e odontologia em função de que
esses profissionais, uma vez formados, mantêm contato regular com os pacientes,
tanto no serviço público quanto privado, e estão autorizados a prescrever
medicamentos. Além disso, por esses cursos possuírem horário integral, demanda
de acesso a livros e outros materiais de custo mais elevado e perfil sócio-econômico
semelhante seriam mais homogêneos entre si quando comparados a outros cursos,
tais como Farmácia e Enfermagem. Foi utilizado o recorte da cidade do Rio de
Janeiro para que influências regionais e/ou culturais interferissem minimamente
44
possível nos resultados, uma vez que foram observadas diferenças entre as cidades
brasileiras (BRASIL, 2011a). Adicionalmente, essas diferenças regionais não
poderiam ser contempladas utilizando-se de modelo de regressão multinível, uma
vez que o número de unidades de segundo nível (cidades) era insuficiente, inferior a
dez (HOX, 1995; GOLDSTEIN, 2011).
4.2 VARIÁVEIS
A variável resposta do estudo foi construída por um conjunto de seis
perguntas responsáveis por caracterizar a percepção dos estudantes de medicina e
odontologia sobre a importância do papel do profissional de saúde na cessação do
tabagismo e foi classificada em baixa percepção e não-baixa percepção. As
perguntas elencadas (todas com opção de resposta sim ou não), foram:
- Os profissionais da saúde deveriam receber treinamento específico sobre
as técnicas de cessação (parar de fumar)?
- Os profissionais da saúde servem como “modelos de comportamento”
para os seus pacientes e o público em geral?
- Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus
pacientes fumantes a pararem de fumar?
- Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus
pacientes que usam outros produtos que contém tabaco a pararem de
usar esses produtos?
- Os profissionais da saúde têm um papel de fornecer conselhos ou
informações aos pacientes sobre como parar de fumar?
- As chances de um paciente parar de fumar são maiores se um
profissional da saúde aconselhar esse paciente a parar de fumar?
Para a construção da variável percepção do estudante foi calculado um
escore com base na soma das respostas positivas às seis perguntas anteriores,
variando de zero a seis. Para esta análise, o estudante possuía baixa percepção
quando respondia positivamente até 2 perguntas.
As variáveis explicativas foram categorizadas em individuais e contextuais.
Essas últimas incluem questões objetivas (por exemplo, tipo do curso) e questões
ligadas à percepção dos estudantes sobre políticas de proteção e atividades
45
educativas ligadas à prevenção e tratamento do tabagismo desenvolvidas pelas
instituições universitárias (Quadro 1).
4.2.1 Individuais:
� Demográficas
� Sexo: masculino e feminino.
� Idade: refere-se à idade do estudante no momento do questionário e
apresenta-se categorizada em faixas etárias: 19 e 20 anos, 21 a 24 anos e os
com 25 anos ou mais de idade.
� Raça/cor
Classificada, no questionário, em: branca, preta, amarela, mulata,
morena, indígena e outra. A variável foi categorizada em raça/cor branca e não-
branca.
� Religião
� Categorizada em o indivíduo declarar ou não pertencer a algum grupo
religioso. As opções do questionário eram católico, evangélico, espírita
(kardecista), espírita (umbanda, candomblé), judaica, budista e outra.
� Tabagismo
� Relacionado ao uso de produtos de tabaco fumados ou que não produzem
fumaça, mais de uma questão abordou o assunto tabagismo. O critério de
fumante jovem, segundo a OMS é “ter fumado cigarros em pelo menos um dia
nos últimos 30 dias”. Da mesma forma, o critério de usuário jovem de outros
produtos de tabaco é “ter usado outros produtos de tabaco pelo menos um
dia nos últimos 30 dias”. Tabagista jovem seria aquele que respondeu que
usou algum produto de tabaco pelo menos um dia nos últimos 30 dias. De
acordo com Coggins et al. (2009) e Husten (2009), mesmo uma regular,
porém leve, ou ocasional utilização do fumo pode levar a substanciais efeitos
adversos à saúde. Desse modo, as questões utilizadas foram:
- Durante os últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você fumou
cigarros?
46
- Nos últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você usou outros
produtos que contêm tabaco (por exemplo, cigarro de bali, cigarro indiano,
fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos,
cachimbo, narguilé)?
Foi considerado tabagista o indivíduo que respondeu ter feito uso de
produtos de tabaco em um ou mais dias em qualquer uma das perguntas (1 ou 2
dias, 3 a 5 dias, 6 a 9 dias, 10 a 19 dias, 20 a 29 dias, todos os 30 dias), e como não
tabagista o que respondeu que não fez , em nenhum dia, uso de produtos de tabaco
em ambas as perguntas.
Contudo, o questionário não permitiu definir, de forma clara, se o indivíduo
era ex-fumante. Entre as perguntas disponíveis no questionário era possível saber
se o indivíduo tinha parado de fumar cigarros mas não se tinha parado de usar
outros produtos de tabaco. Buscando realizar uma análise de sensibilidade, foram
construídas variáveis adicionais para expressar o construto do tabagismo utilizando
outras opções de perguntas do questionário (Apêndice I).
� Informação sobre tratamento medicamentoso
� Variável construída para indicar se o estudante recebeu alguma informação
sobre as técnicas de cessação do tabagismo com a utilização de fármacos.
Composta pelas duas perguntas a seguir e categorizada em: ter informação
(quando ao menos uma das perguntas fosse respondida positivamente) e não
ter informação (quando ambas as perguntas fossem respondidas
negativamente), sabendo que as opções de resposta para as perguntas eram
sim ou não.
- Você já ouviu falar sobre os produtos de reposição da nicotina (como os
adesivos ou gomas de mascar) usados em programas para parar de
fumar?
- Você já ouviu falar sobre o uso de antidepressivos (como Bupropiona ou
Zyban) usados no tratamento para parar de fumar?
47
4.2.2 Contextuais:
� Tipo de instituição de ensino
� As universidades foram classificadas como públicas ou privadas.
� Curso
� Qual era curso de graduação freqüentado pelo estudante: medicina ou
odontologia.
� Percepção sobre ações antitabagismo na Universidade
� Normas oficiais antitabagismo: essa variável visa verificar se estudante sabe
se existem ou não regras para uso de tabaco no campus da universidade.
- A sua universidade possui uma norma oficial que proíbe fumar nos
prédios e clínicas?
a. Sim, apenas para os prédios onde ficam as salas de aula
b. Sim, apenas para as clínicas, ambulatórios, enfermarias,
postos de saúde, hospital universitário
c. Sim, é proibido fumar em qualquer parte do campus
universitário
d. Sim, só é permitido fumar nos fumódromos (locais reservados
aos fumantes)
e. Nenhuma norma oficial
f. Não tenho conhecimento sobre isso
Essa variável foi classificada em sim, agregando todas as respostas
positivas a essa questão e não, quando estudante informava não ter ou não saber.
� Cumprimento das normas: essa variável visa verificar se estudante sabe se
normas da instituição universitária para uso do tabaco no campus da
universidade são cumpridas.
- As normas oficiais de sua universidade sobre o uso de tabaco nos
prédios, clínica e hospital universitário são cumpridas?
a. Sim, a norma é cumprida
b. Não, a norma não é cumprida
c. A universidade não possui uma norma oficial
48
d. Não tenho conhecimento sobre isso
� Percepção sobre Nível de Atividades Educativas na Universidade
� Aborda a percepção do estudante sobre a realização de atividades educativas
no seu curso de graduação sobre o tabaco como problema de saúde e as
técnicas de cessação do tabagismo. Essa variável foi construída a partir de
um conjunto de nove perguntas extraídas do questionário, listadas a seguir,
com opção de resposta sim ou não. Foi categorizada em três níveis de
atividades educativas recebidas durante a graduação: baixo (até três
perguntas respondidas positivamente), médio (quatro a seis perguntas
respondidas positivamente) e alto (sete a nove perguntas respondidas
positivamente).
- Durante o seu curso, você ouviu falar sobre os efeitos do fumo sobre a
saúde em alguma aula?
- Durante o seu curso, você recebeu em alguma aula algum tipo de
informação sobre os efeitos da exposição ao tabagismo passivo e
ambiental à saúde?
- Durante o seu curso, você discutiu em alguma das aulas os motivos
pelos quais as pessoas fumam?
- Durante o seu curso, você aprendeu sobre a importância de prevenir o
início e o consumo de tabaco em crianças, jovens e mulheres grávidas?
- Durante o seu curso, você aprendeu que é importante registrar na
anamnese do paciente a história do uso de tabaco como parte da história
clínica geral?
- Durante o seu curso, você já recebeu algum tipo de informação sobre
tratamento de fumantes?
- Durante o seu curso, você recebeu algum tipo de treinamento formal
sobre as abordagens de como parar de fumar para serem usadas com os
pacientes?
- Durante o seu curso, você aprendeu que é importante fornecer materiais
educativos para apoiar a cessação dos pacientes que desejam parar de
fumar?
- Durante o seu curso, você participou de palestra, conferência, oficina ou
treinamento sobre as estratégias de controle do tabagismo implementadas
49
pelo Brasil em nível populacional?
� Exposição à fumaça do tabaco no domicílio
� Frequência de exposição: refere-se à exposição ao fumo no local de
residência na última semana. A pergunta para a criação dessa variável foi
“Nos últimos 7 dias, em quantos dias fumaram onde você mora (casa ou
alojamento ou república de estudantes) na sua presença?”. Quando o
questionário apresentava a resposta nenhum dia, considerou-se que indivíduo
era não exposto ao fumo em sua residência. Quando a resposta fosse 1 a 2
dias, 3 a 4 dias, 5 a 6 dias ou todos os 7 dias, considerou-se que indivíduo
era exposto.
� Exposição à fumaça do tabaco em outros locais
� Fumo no ambiente: refere-se à exposição ao cigarro em outro local que não o
de domicílio, construída através da pergunta “Nos últimos 7 dias quantos dias
fumaram na sua presença, em outros locais sem ser onde você mora?”.
Quando o questionário apresentava a resposta nenhum dia, considerou-se
que indivíduo era não exposto ao fumo em locais que não o de residência.
Quando a resposta fosse 1 a 2 dias, 3 a 4 dias, 5 a 6 dias ou todos os 7 dias,
considerou-se que indivíduo era exposto.
4.3 ANÁLISE DE DADOS
Uma busca na literatura não nos permitiu encontrar qualquer artigo que
tenha explorado os fatores associados ao desfecho de interesse (percepção dos
estudantes de graduação de medicina e odontologia sobre a importância do
profissional de saúde na cessação do tabagismo). Desse modo, optou-se por
realizar uma análise exploratória, sendo todas as variáveis explicativas tratadas
como se pertencessem ao mesmo nível hierárquico.
Inicialmente foi realizada a análise bivariada com o objetivo de explorar a
associação entre as variáveis individuais e contextuais e a variável resposta possuir
baixa percepção da importância dos profissionais de saúde na cessação do
tabagismo. Nessa etapa, empregou-se o Teste χ2 para a comparação de
50
proporções. Adicionalmente, as associações entre as variáveis independentes e o
desfecho foram expressas por meio da razão de chances de prevalência e seus
respectivos intervalos de 95% de confiança, estimadas através do modelo de
regressão logística. Na etapa de análise multivariada, foram incluídas, no modelo
logístico, as variáveis independentes cuja associação com o desfecho, na análise
bivariada, apresentaram p ≤ 0,20. Por fim, partindo desse modelo multivariado
completo, empregou-se um procedimento de eliminação retroativo (backward
elimination) chegando-se ao modelo final composto por todas as variáveis cujas
associações com o desfecho de interesse permaneceram significantes (p ≤ 0,05).
A análise de correspondência múltipla, realizada com as variáveis
percepção do estudante sobre importância do profissional de saúde na cessação do
tabagismo e atividades educativas recebidas durante a graduação em sua forma
original, visou mostrar a proximidade entre os escores da mesma categoria dessas
variáveis (resultados apresentados no Apêndice II).
Para análise dos dados foi utilizado o programa STATA 9.0.
O estudo primário foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto Nacional de Câncer, protocolo 013/06. As bases de dados são de domínio
público e se encontram disponíveis no site: http://apps.nccd.cdc.gov/
GTSSData/Ancillary/DataReports. aspx?CAID=2. O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, parecer número
141.008.
84
Quadro 1. Classificação dos agregados de variáveis referentes às perguntas do questionário GHPSS – Brasil, 2006 e 2007. Obs.: Os fatores contextuais são objetivos ou provenientes da percepção dos estudantes.
Fatores Contextuais Fatores do Indivíduo
� Exposição à fumaça no domicílio � Demográficas
Freqüência de exposição (17) Sexo (60)
� Exposição à fumaça em outros locais Idade (59)
Frequência de exposição em outros locais (18) � Raça/cor (61)
� Religião (62) � Percepção sobre ações antitabagismo na
Universidade � Tabagismo (40)
Normas oficiais antitabagismo (19) � Informação sobre tratamento medicamentoso (54,55)
Nível de Atividades Educativas (46 a 53, 57)
� Tipo de instituição de ensino (65)
� Curso (63)
52
REFERÊNCIAS
ABRAMS, D. B. et al. Boosting population quits through evidence-based cessation treatment and policy. American Journal of Preventive Medicine , v. 38, s. 3, s351-s363, 2010.
ALCIATI, M. H. et al. State laws on youth access to tobacco in the United States: measuring their extensiveness with a new rating system. Tobacco Control , v. 7, n. 4, p. 345-352, 1998.
AL-HAQWI, A. I.; TAMIM, H.; ASERY, A. Knowledge, attitude and practice of tobacco smoking by medical students in Riyadh, Saudi Arabia. Annals of Thoracic Medicine , v. 5, n. 3, p. 145-148, 2010.
AL-QAHTANI, D. et al. Dentists attitudes and practice regarding smoking c essation intervention and prevention in Riyadh, Saudi Arabia . King Saud University, Seminar, may 2007. Disponível em: <http://faculty.ksu.edu.sa/ohoud/Publication1/DentistAttitude TowardSmokingCessation.pdf>. Acesso em: 29 ago. 2012.
ALBUQUERQUE, F. Lei antifumo reduziu concentração de monóxido de carbono em mais de 70% nos ambientes fechados. Carta Capital , 27 nov. 2011. Disponível em: <http://www.cartacapital.com.br/sociedade/lei-antifumo-reduziu-concentracao-de-monoxido-de-carbono-em-mais-de-70-nos-ambientes-fechados/>. Acesso em: 10 jan. 2012.
AMB & ANS. Associação Médica Brasileira. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar : Tabagismo, 2011. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/tabagismo.pdf>. Acesso em: 22 nov. 2012.
ALMEIDA, L. et al. Global Adult Tobacco Survey Data as a tool to monitor the WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) implementation: the Brazilian case. International Journal of Environmental Research and Public Health , v. 9, n. 7, p. 2520-2536, 2012.
ANDREIS, M. Mudança na tributação é avanço no combate ao fumo. Agência do Brasil , 8 jan. 2012. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset. asp?item= atualidades&link=ver.asp?id=1841>. Acesso em: 10 jan. 2012.
ARAÚJO, A. J. Tratamento do tabagismo na DPOC. Pulmão RJ - Atualizações Temáticas , v. 1, n. 1, p. 20-33, 2009.
53
AUSTRALIA. Tobacco advertising prohibition act 1992 . Act No. 218 of 1992 as amended. Disponível em: <http://www.comlaw.gov.au/Details/C2010C00100>. Acesso em: 03 ago. 2012.
AXELSSON, P.; PAULARTDER, J.; LINDHE, J. Relationship between smoking and dental status in 35-, 50-, 65-, and 75-year-old individuals. Journal of Clinical Periodontology , v. 25, n. 4, p. 297-305, 1998.
BARENGO, N. C. et al. Attitudes and behaviours in smoking cessation among general practitioners in Finland 2001. Soz Praventivmed , v. 50, n. 6, p. 355-360, 2005.
BARNOYA, J.; GLANTZ, S. A. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation, v. 111, n. 20, p. 2684-2698, 2005.
BORGES, C. F. Effectiveness of a brief counseling and behavioural intervention for smoking cessation in pregnant women. Preventive Medicine , v. 41, n. 1, p. 295-302, 2005.
BORLAND, R. et al. Use of and beliefs about light cigarettes in four countries. Findings from the International Tobacco Control Policy Evaluation Survey. Nicotine & Tobacco Research , v. 6, suppl. 3, p. s311-s321, 2004.
BORLAND, R. et al. What happened to smokers’ beliefs about light cigarettes when “light/mild” brand descriptors were banned in the UK? Findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tobacco Control , v. 17, n. 4, p. 256-262, 2008.
BRASIL. Ministério da Agricultura. Pecuária e Abastecimento. Agronegócio brasileiro em números . 2010a. Disponível em: <http://www.agricultura.gov.br/arq_editor/file/Sala %20de %20Imprensa/Publica%C3%A7%C3%B5es/graficos_portugues_corrigido2.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2012.
______. Ministério da Justiça. Observatório Brasileiro de Informações Sobre Drogas. Informações sobre drogas : tipos de drogas: tabaco: tabagismo. 2007. Disponível em: <http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php>. Acesso em: 14 jan. 2012.
______. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estatísticas do Câncer. Vigilância do Câncer e dos Fatores de Risco. Mortalidade . Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/ vigilancia/mortalidade.html>. Acesso em: 10 jan. 2012a.
54
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco. Documentos e publicações . Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/observatorio_controle_tabaco/site/home/convencao_quadro/documentos_publicacoes>. Acesso em: 10 nov. 2012b.
______. ______.______. Atualidades em tabagismo . 2012c. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=atualidades&link=ver.asp?id=1841>. Acesso em: 11 jul. 2012.
______. ______.______. A situação do tabagismo no Brasil : dados dos inquéritos do Sistema Internacional de Vigilância do Tabagismo da Organização Mundial de Saúde realizados no Brasil entre 2002 e 2009. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; INCA, 2011a.
______. ______. Lei eleva preço do cigarro e proíbe fumódromos . Portal da Saúde, 16 de dezembro de 2011b. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/ portalsaude/noticia/3755/162/lei-eleva-preco-do- cigarro-e-proibe-fumodromos.html>. Acesso em 10 jan. de 2012.
______. ______. Combate ao fumo evita mortes por doenças crônicas. Portal Brasil , 29 ago. 2011c. Disponível em: <http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2011/08/29/ combate-ao-fumo-evita-mortes-por-doencas-cronicas>. Acesso em: 10 nov. 2012.
______. ______. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2 012. Brasília, DF, 2011d.
______. Lei n° 12.546 de 14 de dezembro de 2011 . Institui o regime especial de reintegração de valores tributários para as empresas exportadoras (reintegra); dispõe sobre a redução do imposto sobre produtos industrializados (IPI) à indústria automotiva; altera a incidência das contribuições previdenciárias devidas pelas empresas que menciona e outros. Diário Oficial da União , Poder Executivo, Brasília, DF, 15 dez. 2011e. Seção 1, p. 3.
______. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2006-2009 . Brasília: Ministério da Saúde, 2010b. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel_2009_ preliminar_web_20_8_10.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2012. ______.______.______. Pan American Health Organization. Global adult tobacco survey : Brazil report. 2010c. Disponível em: <http://www.who.int/tobacco/surveillance/ en_tfi_gats_2010_brazil.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2012.
55
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Plano de implantação da abordagem e tratamento do tabagismo na rede SUS . 2004. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/plano_abordagem_sus.pdf>. Acesso em: 11 abr. 2012.
______. ______.______. Falando sobre câncer de boca. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; INCA, 2002.
______. ______.______.Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Abordagem e tratamento do fumante : consenso 2001. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; INCA, 2001a.
______.______.______. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Programa nacional de controle do tabagismo e outros fatores de risco - Brasil . Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; INCA, 2001b. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/ tabagismo/publicacoes/estrategias.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2012.
______.______.______. Coordenação Nacional de Controle de Tabagismo e Prevenção Primária (CONTAPP). Falando sobre tabagismo . Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; INCA, 1996a.
______. Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígeros, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas, nos termos do § 4° do art. 22 0 da Constituição Federal. Diário Oficial da União , Poder Executivo, Brasília, DF, 16 jul. 1996b. Seção 1, p. 13074.
______. Lei n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes da educação nacional. Diário Oficial da União , Poder Executivo, Brasília, DF, 23 dez. 1996c. Seção 1, p. 27833. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/ leis/L9394.htm>. Acesso em: 18 jul. 2012.
______. Lei no 10.167, de 27 de dezembro de 2000. Altera dispositivos da Lei no 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígenos, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas. Diário Oficial da União , Poder Executivo, Brasília, DF, 28 dez. 2000. Seção 1, p. 4.
______. Decreto nº 5.658 de 2 de janeiro de 2006. Promulga a Convenção-Quadro sobre Controle do Uso do Tabaco, adotada pelos países membros da Organização Mundial de Saúde em 21 de maio de 2003 e assinada pelo Brasil em 16 de junho de 2003. Diário Oficial da União , Poder Executivo, Brasília, DF, 03 jan. 2006. Seção 1, p. 1. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Decreto/ D5658.htm>. Acesso em: 10 nov. 2012.
56
BRINK, S. G. et al. A community view of smoking cessation counseling in practices of physicians and dentists. Public Health Reports , v. 109, n. 1, p. 135-142, 1994.
CAZAVECHIA, G.; MARSON, F. C.; SILVA, C. O. Avaliação das práticas e atitudes do cirurgião-dentista no controle do uso de tabaco pelos pacientes. Revista Dental Press de Periodontia e Implatodontia, v. 3, n. 4, p. 113-124, 2009.
CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing tobacco use among young people : a report of the surgeon general. Atlanta, GA: CDC, 1994.
______.______. Decline in cigarette consumption following implementation of a comprehensive tobacco prevention and education program: Oregon, 1996-1998. Morbidity & Mortality Weekly Report , v. 48, p. 140-143, 1999.
______. ______. Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs: United States, 1995-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report , v. 51, n. 14, p. 300-303, 2002.
______. ______. Telephone quitlines : a resource for development, implementation, and evaluation. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, 2004.
______. ______. Tobacco use and cessation counseling- Global Health Professionals Survey Pilot Study, 10 countries, 2005. Morbidity and Mortality Weekly Report, v. 54, n. 20, p. 505-509, 2005. Disponível em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ mm5420a2.htm>. Acesso em: 20 jan. 2012.
______. ______. State-specific secondhand smoke exposure and current cigarette smoking among adults: United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report , v. 55, n. 44, p. 1232-1235, 2009.
CEZAR, P. Química do cigarro. Portal de estudos em química , 2009. Disponível em: <http://www.profpc.com.br/qu%C3%ADmica_cigarro.htm>. Acesso em: 14 jan. 2012.
CHAIM, L. A. F.; COPPI, L. C. Hábito de fumar e suas conseqüências nocivas aos tecidos bucais. Avaliação do nível de conscientização de futuros profissionais de odontologia. Revista da Associação Brasileira de Odontologia , v. 6, n. 3, p. 149-152, 1998.
CHAPMAN, S. Doctors who smoke. British Medical Journal , n. 311, p. 142-143, 1995.
57
CHARLESWORTH, A.; GLANTZ, S. A. Smoking in the movies increases adolescent smoking: a review. Pediatrics , v. 116, n. 6, p. 1515-1529, 2005.
CINCIPRINI, P. M. et al. Tobacco addiction: implications for treatment and cancer prevention. Journal of the National Cancer Institute , v. 89, n. 24, p. 1852-1867, 1997.
COBB, N. K. et al. Initial evaluation of a real-world internet smoking cessation system. Nicotine Tobacco Research , v. 7, n. 2, p. 207-216, 2005.
COBB, N. K.; GRAHAM, A. L.; ABRAMS, D. B. Social network structure of a large online community for smoking cessation. American Journal of Public Health , v. 100, n. 7, p. 1282-1289, 2010.
COGGINS, C. R. et al. Light and intermittent cigarette smokers: a review (1989-2009). Psychopharmacology , v. 207, n. 3, p. 343-363, 2009.
COHEN, F. L. A Survey of smoking in institutions that educate health professionals. Public Health Reports , v. 94, n. 6, p. 544-552, 1979.
COHEN, S. J. et al. Helping smokers quit: a randomized controlled trial with private practice dentists. The Journal of the American Dental Association , v. 118, n. 1, p. 41-45, 1989.
COOK, D. G.; STRACHAN, D. P. Summary of effects of parental smoking in the respiratory health of children and implications of research. Thorax , v. 54, n. 4, p. 357-365, 1999.
CORRÊA, P. C. R. P.; BARRETO, S. M.; PASSOS, V. M. A. Smoking-attributable mortality and years of potential life lost in 16 Brazilian capitals, 2003: a prevalence-based study. BMC Public Health , v. 9, n. 206, p. 1-13, 2009.
CÔTÉ, L.; LECRÈRE, H. How clinical teachers percieve the doctor-patient relationship and themselves as role models. Academic Medicine , v. 75, n. 11, p. 1117-1124, 2000.
CZARNECKI, K. D. et al. Media campaign effectiveness in promoting a smoking-cessation program. American Journal of Preventive Medicine , v. 38, suppl.3, p. s333-s342, 2010. DANAEI, G. et al. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. The Lancet , v. 366, n. 9499, p. 1784-1793, 2005.
58
DAVIS, R. M. When doctors smoke. Tobacco control , v, 2, p. 187-188, 1993.
DEMERS, R. Y. et al. The impact of physicians' brief smoking cessation counseling: a MIRNET study. Journal of Pharmacy Practice , v. 31, n. 6, p. 625-629, 1990.
DEMPSEY, D. A. et al. Determination of tobacco smoke exposure by plasma cotinine levels in infants and children attending urban public hospital clinics. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine , v. 166, n. 9, p. 851-856, 2012.
DOLL, R. et al. Mortality in relation to smoking: 50 years´ observations on male British doctors. British Medical Journal , v. 328, n. 7455, p. 1519-1528, 2004.
EDWARDS, E. et al. Support for a tobacco endgame and increased regulation of the tobacco industry among New Zealand smokers: results from a National Survey. Tobacco Control , apr. 2012. Disponível em: <http://tobaccocontrol.bmj.com/content/ early/2012/04/24/tobaccocontrol-2011-050324.full>. Acesso em: 20 jan. 2012
EHIZELE, A. O. et al. Attitude of Dental Students to Tobacco Cessation Services. The Internet Journal of Dental Science , v. 7, n. 1, 2009.
EHIZELE, A. O. et al. Nigerian dental student´s compliance with the 4As approach to tobacco cessation. Journal of Preventive Medicine and Hygiene , v. 52, n. 1, p. 12-16, 2011.
ELDRING, L.; NAKANYANE, S.; TSHOAEDI, M. Child labour in the tobacco growing sector in Africa : report prepared for the IUF/ITGA/BAT Conference on the Elimination of Child Labour, 2000. Disponível em: <http://www.eclt.org/site/wp-content/uploads/ 2010/01/ FAFO_Report.pdf>. Acesso em: 12 jan. 2012.
ELLIS, J. A. et al. Gender differences in smoking and cessation behaviours among young adults after implementation of local comprehensive tobacco control. American Journal of Public Health , v. 98, n. 2, 2008.
EVANS, N. et al. Influence of tobacco marketing and exposure to smokers on adolescent susceptibility to smoking. Journal of the National Cancer Institute , v. 87, n. 20, p. 1538-1545, 1995.
EZZATI, M.; LOPEZ, A. D. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. The Lancet , v. 362, n. 9387, p. 847-852, 2003.
59
EZZATI, M.; LOPEZ, A. D. Regional, disease specific patterns of smoking-attributable mortality in 2000. Tobacco Control , v. 13, n. 4, p. 388-395, 2004.
FERNANDER, A. F. et al. Gender differences in depression and smoking among youth in Cape Town, South Africa. Ethnicity & Disease , v. 16, n. 1, p. 41-48, 2006.
FIORE, M. C. et al. Smoking cessation: clinical practice guideline . Rockville, MD: US Department of Health and Human, 1996. n. 18
FIORE, M. C. et al. Treating tobacco use and dependence : clinical practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 2000.
FIORE, M. C. et al. Treating tobacco use and dependence : 2008 update: clinical practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 2008.
FISHMAN, J. A. et al. State laws on tobacco control: United States, 1998. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report , v. 48, s. 3, p. 21-62, 1999.
FISHMAN, P. A. et al. Health care costs among smokers, former smokers, and never smokers in an HMO. Health Services Research , v. 38, n. 2, p. 733-749, 2003.
FOWLER, G. Educating doctors in smoking cessation. Tobacco Control , v. 2, p. 5-6, 1993.
FUCKS, S. C.; VICTORA, C. G., FACHEL, J. Modelo hierarquizado: uma proposta de modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarréia grave. Revista de Saúde Pública, v. 30, n. 2, p. 168-178, 1996.
GALLAGHER, J. E. et al. Public health aspects of tobacco control revisted. International Dental Journal , v. 60, p. 31-49, 2010. GEBOY, M. J. Dentists´ involvement in smoking cessation counseling: a review and analysis. Journal oh the American Dental Association , v. 118, n. 1, p. 79-83, 1989.
GERBERT, B. et al. Dentists as smoking counsellors. Journal of the American Dental Association , v. 118, n. 1, p. 29-32, 1989.
GIGLIOTTI, A. Hábitos, atitudes e crenças de fumantes em quatro capitais brasileiras . 2002. Disponível em: <http://www.clif.med.br/site/uploads/noticias/ arquivos/31Habitos,%20 atitudes%20e%20crencas%20de%20fumantes%20em %20quatro.pdf>. Acesso em: 14 dez. 2011.
60
GILMOUR, M. L. et al. How exposure to environmental tobacco smoke outdoor air pollutants, and increased burdens influence of asthma. Environmental Health Perspective , v. 114, n. 4, p. 627-633, 2006.
GOLDSTEIN, H. Multilevel Statistical Models . 4. ed. London: Wiley, 2011
GRAHAM, A. L. et al. Cost-effectiveness of internet and telephone treatment for smoking cessation: an economic evaluation of the iQUITT study. Tobacco Control , v. 0, p. 1-7, 2012.
GOLLUST, S. E.; SCHOEDER, S. S.; WARNER, K. E. Helping smokers quit: understanding the barriers to utilization of smoking cessation services. The Milbank Quarterly , v. 86, n. 4, p. 601-627, 2008.
GUINGAB-CAGMAT, J. et al. Methods in tobacco abuse: proteomic changes following second-hand smoke exposure. Methods in Molecular Biology , v. 829, p. 329-348, 2012.
HALTY, L. S. et al. Pesquisa sobre tabagismo entre médicos de Rio Grande, RS: prevalência e perfil do fumante. Journal of Pneumology , v. 28, n. 2, p. 77-83, 2002.
HAMMOND, D. Smoking behaviour among young adults: beyond youth prevention. Tobacco Control , v. 14, p. 181-185, 2005.
HAND, S.; EDWARDS, S.; CAMPBRL, I. A. Controlled trial of three weeks nicotine replacement treatment in hospital patients also given advice and support. Thorax , v. 57, n. 8, p. 715-718, 2002.
HILL, H.; BRAITHWAITE, R. L. Attitudes, beliefs, and practices regarding smoking and smoking cessation among african-american physicians and dentists. Journal of the National Medical Association , v. 89, n. 11, 1997.
HITCHMAN, S.C.; FONG, G.F. Gender empowerment and female-to-male smoking prevalence ratios. Bulletin - World Health Organization , v. 89, n. 11, p. 195-202, 2011.
HOCKENBERRY, J. M.; TIMMONS, E. J.; WEG, M. V. Smoking, parent smoking, depressed mood, and suicidal ideation in teens. Nicotine & Research , v. 12, n. 3, p. 235-242, 2010.
61
HOLTBY, S. et al. Children’s exposure to secondhand smoke: nearly one million affected in California. Health Policy Research , PB2011-9, p. 1-8, 2011.
HOX, J. J. Multilevel analysis : techniques and applications. Amsterdam: TT- Publikaties, 1995.
HUSTEN, C. G. How should we define light or intermittent smoking? Does it matter? Nicotine Tobacco Research , v. 11, n. 2, p. 111-121, 2009.
HUUSP. Hospital Universitário Universidade de São Paulo. Como parar de fumar . 2006. Disponível em: <http://www.tabagismo.hu.usp.br/farmacologico.htm>. Acesso em: 10 jan. 2012.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) : tabagismo, 2008. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/ home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2008/suplementos/tabagismo/pnad_tabagismo.pdf>. Acesso em: 30 jan. 2012.
IBRAHIM, H.; NORKHAFIZAH, S. Attitudes and practices in smoking cessation couselling among dentists in Kelantan. Archives of Orofacial Sciences , v. 3, n. 1, p. 11-16, 2008.
IGLESIAS, V. et al. Consumo precoz de tabaco y aclcohol como factores modificadores del riesgo de uso de marihuana. Revista de Saúde Pública , v. 41, n. 4, p. 517-522, 2007.
JIANG, Y. et al. Chinese physicians and their smoking knowledge, attitudes, and practices. American Journal of Preventive Medicine , v. 33, n. 1, p. 15-22, 2007.
JOHNSON, N. W.; BAIN, C. A. Tobacco and oral disease. British Dental Journal , v. 189, n. 4, p. 200-206, 2000.
JOHNSON, J. L. et al. Gender-specific profiles of tobacco use among non-institutionalized people with serious mental illness. BMC Public Health , v. 10, n. 101, 2010.
JOSSERAN, L. et al. Smoking behaviour and opinions of french general practitioners. Journal of the National Medical Association , v. 92, n. 8, p. 382-390, 2000.
JOSSERAN, L. et al. Smoking by french general practitioners: behaviour, attitudes and practice. European Journal of Public Health , v. 15, n. 1, p. 33-38, 2005.
62
KLINE, R. L. Tobacco advertising after the settlement: where we are and what remains to be done. Kansas Journal of Law & Public Policy , v. 9, n. 4, 2000.
KNISHKOWY, B.; AMITAI, Y. Water-pipe (narghile) smoking: an emerging health risk behaviour. Pediatrics , v. 116, n. 1, p. 113-119, 2005.
KROEFF, L. R.; MENGUE, S. S. Análise dos gastos individuais com tabagismo a partir da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002-2003. Cadernos de Saúde Pública , v. 26, n. 12, p. 2334-2342, 2010.
LABOISSIÈRE, P. Brasil gastou R$ 21 bilhões com doenças relacionadas ao tabaco no ano passado. Agência Brasil , Saúde, 31 maio 2012. Disponível em: <http://agencia brasil.ebc.com.br/noticia/2012-05-31/brasil-gastou-r-21-bilhoes-com-doencas-relacionadas-ao-tabaco-no-ano-passado>. Acesso em: 02 dez. 2012.
LARANJEIRA, R.; GIGLIOTTI, A. Tratamento da dependência de nicotina. Psiquiatria na prática médica , v. 34, n. 4, 2001-2002. Disponível em: <http://www.unifesp.br/ dpsiq/polbr/ppm/atu1_02.htm>. Acesso em: 10 jan. 2012.
LEITE, A. C. E.; GUERRA, E. N. S.; MELO, N. S. Fatores de risco relacionados com o desenvolvimento do câncer bucal: revisão. Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica , v. 1, n. 3, p. 31-36, 2005.
LEVY, D.; ALMEIDA, L. M.; SZKLO, A. The Brazil SimSmoke policy simulation model: the effect of strong tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths in a middle income nation. PLOS Medicine , v. 9, n. 11, p. 1-12, 2012a.
LEVY, D. T.; BOYLE, R. G.; ABRAMS, D. B. The role of public policies in reducing smoking: the Minnesota SimSmoke tobacco policy model. American Journal of Preventive Medicine , v. 43, n. 5, suppl. 3, s179-s186, 2012b.
LEVY, D. T. et al. Modeling the impact of smoking-cessation treatment policies on quit rates. American Journal of Preventive Medicine , v. 38, suppl. 3, p. s364-s372, 2010.
LI, H. Z.; FISH, D.; ZHOU, X. Increase in cigarette smoking and decline off anti-smoking couselling among chinese physicians: 1987-1996. Health Promotion International , v. 14, n. 2, p.123-131, 1999.
63
LI, H. Z. et al. Cigarette smoking status and smoking cessation counseling of chinese physicians in Wuhan, Hubei province. Asia-Pacific Journal of Public Health , v. 20, p. 183-192, 2008.
LINDORFF, K. J.; HILL, D. J. Physicians' role in advancing tobacco control in China. Thoracic Cancer , v. 1, n. 1, p. 17-22, 2010.
LINS, A. R.; RETTORE JÚNIOR, R. Influência do tabaco na leucoplasia bucal. Revista do Conselho Regional de Odontologia , Minas Gerais, v. 4, n. 3, p. 86-89, 1998.
LOPEZ, A. D.; COLLISHAW, N. E.; PIHA, T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control , v. 3, n. 3, p. 242-247, 1994.
MADLEY, J. Big business poor peoples : the impact of transnational corporations on the worlds´s poor. New York: Zed Books, 1999.
MALCON, M. C. et al. Prevalência e fatores de risco para tabagismo em adolescentes na América do Sul: uma revisão sistemática da literatura. Pan-American Journal of Public Health , v. 13, n. 4, p. 222-228, 2003.
MALTA, D. C. et al. Prevalência do tabagismo em adultos residentes nas capitais dos estados e no Distrito Federal, Brasil, 2008. Jornal Brasileiro de Pneumologia , v. 36, n. 1, p. 75-83, 2010.
MATHERS, C. D.; LONCAR, D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLOS Medicine , v. 3, n. 11, e442, 2006.
MEKEMSON, C.; GLANTZ, S. A. How the tobacco industry built its relationship with Hollywood. Tobacco Control , v. 11, suppl. 1, p. 81-91, 2002. MILLER, N. et al. Effectiveness of a large-scale distribution programme of free nicotine patches: a prospective evaluation. The Lancet , v. 365, n. 9474, p. 1849-1854, 2005.
MINH, H. V. et al. Prevalence of and susceptibility to cigarette smoking among female students aged 13 to 15 years in Vietnam, 2007. Preventing Chronic Disease , v. 7, n. 1, 2010.
MONTEIRO, C. A. et al. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bulletin of the World Health Organization , v. 85, n. 7, p. 527-534, 2007.
64
MUZA, G. M.; COSTA, M. P. Aspectos sociofamiliares do consumo de tabaco por adolescentes escolares da rede privada do Distrito Federal. Revista Brasileira de Psiquiatria , v. 15, n. 1, p. 31-36, 1993.
NCI. National Cancer Institute. Tobacco and the clinician: interventions for medica l and dental practice . NIH publication n. 94-3963. National Cancer Institute, 1994. Disponível em: <http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/monographs/5/index.html>. Acesso em: 10 nov. 2012. ÖBERG, M. et al. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. The Lancet , v. 377, n. 9760, p.139-146, 2011.
OKUYEMI, K. S.; NOLLEN, N. L.; S. AHLUWALIA, J. S. Interventions to Facilitate Smoking Cessation. American Family Physician , v. 74, n. 2, p. 262-271, 2006.
OLINTO, M. T. A. et al. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo da análise hierarquizado. Cadernos de Saúde Pública , v. 9, s. 1, p. 14-27, 1993.
OLASKY, S. J.; LEVY, D.; MORAN, A. Secondhand smoke and CVD in low- and middle-income countries. Global Heart , v. 7, n. 2, p. 151-160, 2012.
OPAS. Organização Pan-Americana de Saúde. Tabaco nas Américas. Informativo , 31 maio 2000. Disponível em: <http://www.opas.org.br/sistema/ fotos/tabaco.htm#Controle do Tabaco e Opções do Governo>. Acesso em: 14 dez. 2011.
ORLEANS, C.T. Understanding and promoting smoking cessation: overview and guidelines for physician intervention. Annual Review of Medicine , v. 36, p. 51-61, 1985.
ORLEANS, C. T. et al. Health promotion in primary care: a survey of US family practitioners. Preventive Medicine , v. 14, n. 5, p. 636-647, 1985.
ORLEANS, C. T. et al. Minimal-contact quit smoking strategies for medical settings. In: ORLEANS, C. T.; SLADE, J, (Ed.). Nicotine addiction : principles and management. New York: Oxford University Press, 1995.
PAICE, E.; HEARD, S.; MOSS, F. How important are role models in making good doctors? British Medical Journal , v. 325, n. 7366, p. 707-710, 2002.
65
PATHANIA, V. S. Women and the smoking epidemic: turning the tide. Bulletin of the World Health Organization, v. 89, p. 162-162, 2011.
PEREZ, C. A. et al. Disque saúde pare de fumar no brasil: uma fonte de informação a mais para a população. Revista Brasileira de Cancerologia , v. 57, n. 3, p. 337-344, 2011.
PERKINS, K. A. et al. Sex differences in the subjective and reinforcing effects of visual and olfactory cigarette smoke stimuli. Nicotine Tobacco , v. 3, n. 2, p. 141-150, 2001.
PERKINS, K. A. et al. Sex differences in the subjective and reinforcing effects of cigarette nicotine dose. Psychopharmacology , v. 163, n. 2, p. 194-201, 2002.
PETO, R. et al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet , v. 339, n. 8804, p. 1269-1278, 1992.
PETO, R. et al. Mortality from smoking worldwide. British Medical Bulletin , v. 52, n. 1, p. 12-21, 1996.
PHENGSAVANH, A. et al. Smoking behavior and tobacco control among medical doctors in LAO PDR . The Collaborative Funding Program for Southeast Asia Tobacco Control Research, 2008. Disponível em: <http://www.dfid.gov.uk/r4d/PDF/ Outputs/ RITC/Laos-Health_professional_research.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2012.
PRESAW, P. M. et al. The effect of quitting smoking on chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology , v. 32, n. 8, p. 869-879, 2005.
RACHIOTIS, G. et al. Factors associated with adolescent cigarette smoking in Greece: results from a cross sectional study (GYTS Study). BMC Public Health , v. 8, n. 313, 2008.
RAHILLY, C. R.; FARWELL, W. R. Prevalence of smoking in the United States: a focus on age, sex, ethnicity, and geographic patterns. Current Cardiovascular Risk Reports , v. 1, n. 5, p. 379-383, 2007.
RAMSEIER, C. A. Smoking prevention and cessation. Oral Health & Preventive Dentistry , v. 1, n. 1, p. 427-439, 2005.
RANNEY, L. et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Annals of International Medicine , v. 145, n. 11, p. 845-856, 2006.
66
RAVARA, S. B. et al. Smoking behaviour predicts tobacco control attitudes in a high smoking prevalence hospital: a cross-sectional study in a portuguese teaching hospital prior to the national smoking ban. BMC Public Health , v. 11, n. 720, p. 1-26, 2011.
RATH, J. M. et al. Patterns of tobacco use and dual use in US young adults: the missing link between youth prevention and adult cessation. Journal of Environmental and Public Health , v. 2012, p. 1-9, 2012.
REICHERT, J. et al. Diretrizes para cessação do tabagismo, 2008. Jornal Brasileiro de Pneumologia , v. 34, n. 10, p. 845-880, 2008.
RICHARDSON, C. G. et al. Examining gender differences in emerging tobacco use using the adolescents’ need for smoking scale. Addiction, v. 106, n. 10, p. 1846-1854, may. 2011.
RICHMOND, R. Teaching medical students about tobacco. Thorax, v. 54, n. 1, p. 70-78, 1999.
ROBERT, M.; NORMAN, L. The dentist´s role in cessation of cigarette smoking. Public Health Reports , v. 99, n. 5, p. 510-514, 1984.
RONALD, M.; DAVIS, R. M. Uniting physicians against smoking: the need for a coordinated national strategy. Journal of The American Medical Association , v. 259, n. 19, p. 2900-2901, 1988.
SAFFER, H. Tobacco advertising and promotion . 2000. Disponível em: <http://sitere sources.worldbank.org/INTETC/Resources/375990-1089904539172/215TO236.PDF>. Acesso em: 14 jan. 2012.
SANCHES, Z. M. et al. Adolescent gender differences in the determinants of tobacco smoking: a cross sectional survey among high school students in São Paulo. BMC Public Health , v. 10, n. 748, 2010.
SÃO PAULO (Estado). Lei nº 13.541, de 7 de maio de 2009. Proíbe o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou de qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, na forma que especifica. Diário Oficial do Estado , São Paulo, SP, 08 maio 2009. Seção 1, p. 1.Disponível em: <http://www.al.sp.gov.br/ repositorio/legislacao/lei/2009/lei% 20n.13.541,%20de%2007.05.2009.htm>. Acesso em: 14 jan. 2012.
67
SCESNAITE, A. et al. Similar DNA methylation pattern in lung tumors from smokers and never- smokers with second-hand tobacco smoke exposure. Mutagenesis , v. 27, n. 4, p. 423-429, 2012.
SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. The Lancet , v. 377, n. 9781, p. 1949-1961, 2011.
SCHOTT, H. D.; TIERNEY, J. T. Smoking rates among Rhode Island physicians: archieving a smoke free society. American Journal of Preventive Medicine , v. 8, p. 86-90, 1992.
SEGAT, F. M. et al. Fatores de risco associados ao tabagismo em adolescentes. Adolescencia Latinoamericana , v. 1, n. 3, p.163-169, 1998.
SECKER-WALKER, R. H. et al. A statewide survey of dentists' smoking cessation adivice. Journal of American Dental Association , v.118, n. 1, p. 37-40, 1989.
SECKER-WALKER, R. H. et al. Comparisons of the smoking cessation couseling activities of six types of health professionals. Preventive Medicine , v. 23, n. 6, p. 800-808, 1994.
SEVERSON, H. H. et al. Dental office practices for tobacco users: independent practice and HMO clinics. American Journal of Public Health , v. 80, n. 12, p. 1503-1505, 1990.
SHELLEY, D. et al. Physician and dentist tobacco use counseling and adolescent smoking behavior: results from the 2000 national Youth Tobacco Survey. Pediatrics , v. 115, n. 3, p. 718-726, 2005.
SHIHADEH, A.; SALEH, R. Polycyclic aromatic hydrocarbons, carbon monoxide, “tar”, and nicotine in the mainstream smoke aerosol of the narghile water pipe. Food and Chemical Toxicology , v. 43, n. 5, p. 655-661, 2005.
SHMUELI, D.; PROCHASKA, J. J.; GLANTZ, S. A. Effect of smoking scenes in films on immediate smoking: a randomized controlled study. American Journal of Preventive Medicine , v. 38, n. 4, p. 351-358, 2010.
SILVA, N. F. et al. Consumo de cigarros de tabaco entre os acadêmicos do curso de odontologia da UniEVANGÉLICA, Anápolis-GO. Revista do Curso de Odontologia da UniEvangélica , v. 11, n. 1, p. 8-12, 2009.
68
SIMS, T. H. Tobacco as a substance of abuse. Pediatrics , v. 124, p. e1045-e1053, 2009.
SINHA, D. N. et al. Linking India global health professions student survey data to the world health organization framework convention on tobacco control. Indian Journal of Cancer , v. 47, n. 5, p. 30-34, 2010.
SIZIYA, S.; MUULA, A. S.; RUDATSIKIRA, E. Correlates of current cigarette smoking among school-going adolescents in Punjab, India: results from the Global Youth Tobacco Survey 2003. International Health and Human Rights , v. 8, n. 1, 2008.
SOARES, E. A. et al. Participação do odontólogo na prevenção do tabagismo entre adolescentes. Odontologia Clínico-Científica , CRO Pernambuco, v. 4, n. 2, p. 121-126, 2005.
SOLBERG. L. I. et al. Repeated tobacco-use screening and intervention in clinical practice health impact and cost effectiveness. American Journal of Preventive Medicine , v. 31, p. 62-71, 2006.
SPTRS. Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio Grande do Sul. Os riscos do narguilé . S/d. Disponível em: <http://www.sptrs.org.br/index.php?option=com_ content&task=view&id=122&Itemid=41>. Acesso em 14 jan. 2012.
SREERAMAREDDY, C. T. et al. Self-reported tobacco smoking practices among medical students and their perceptions towards training about tobacco smoking in medical curricula: A cross-sectional, questionnaire survey in Malaysia, India, Pakistan, Nepal, and Bangladesh. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, v. 5, p. 1-9, 2010.
STEAD, F. L.; PERERA, R.; LANCASTER, T. Telephone counselling for smoking cessation : review. 3. ed. [S.l.]: Wiley, 2009.
STEAD, L. F.; BERGSON, G.; LANCASTER, T. Physician advice for smoking cessation . 4. ed. [S.l.]: Wiley, 2008.
STEAD, L. F; PERERA, R.; LANCASTER, T. Telephone counselling for smoking cessation : cochrane review. [S.l.]: Wiley, 2003.
TELES, G. Senado aprova lei antifumo no Brasil. Jornal Hoje , 24 nov. 2011. Disponível em: <http://g1.globo.com/jornal-hoje/noticia/2011/11/senado-aprova-lei-antifumo-no-brasil.html>. Acesso em: 10 jan. 2012.
69
TREYSTER, Z.; GITTERMAN, B. Second hand smoke exposure in children: environmental factors, physiological effects, and interventions within pediatrics. Reviews on Environmental Health , v. 26, n. 3, p. 187-195, 2011.
U.S. Department of Health and Human Services. Ending the tobacco epidemic : a tobacco control strategic action plan for the U.S. Department of Health and Human Services. Washington, DC: Office of the Assistant Secretary for Health, 2010.
______. Clinical practice guideline treating tobacco use an d dependence : 2008 update. [S.l.].: Public Health Service, 2008.
______. The health consequences of smoking : a report of the surgeon general. Atlanta, GA: CDC, 2004.
______. Women and smoking : a report of the surgeon general. Washington, DC: CDC, 2001.
______. Reducing tobacco use : a report of the surgeon general. Atlanta, GA: CDC, 2000.
______. The health benefits of smoking cessation : a report of the surgeon general. Rockville, MA: CDC, 1990.
VAN DEN BREE, M. B. M.; WHITMER, M. A.; PICKWORTH, W. B. Predictors of smoking development in a population-based sample of adolescents: a prospective study. Journal of Adolescent Health , v. 35, n. 3, p. 172-181, 2004.
VAN REEK, J.; ADRIAANSE, H. Smoking by physicians in Skandinavia: 1952-1989. Scandinavian Journal of Social Medicine , v. 19, n. 4, p. 256-259, 1991.
VICTORA, C. G. et al. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. International Journal of Epidemiology , v. 26, n. 1, p. 224-227, 1997.
VIEGAS, C. A. A. Formas não habituais de uso de tabaco. Journal of Brasilian Pneumology , v. 34, n. 12, p. 1069-1073, 2008.
WANJEK, C. Secondhand smoke kills 42,000 nonsmokers a year in US. LiveScience , 28 sep. 2012. Disponível em: <http://www.livescience.com/23562-secondhand-smoke-kills-nonsmokders.html>. Acesso em: 08 jan. 2013.
70
WARNAKULASURIYA, S. Effectiveness of tobacco counseling in the dental office. Journal of Dental Education , v. 66, n. 9, p. 1079-1087, 2002. WARNAKULASURIYA, S. Bidi smokers at increased risk of oral cancer. Evidence-Based Dentistry , v. 6, n. 1, p. 19, 2005.
WARREN, C. W. et al. Global Tobacco Surveillance System (GTSS) collaborative group: patterns of global tobacco use in young people and implications for future chronic disease burden in adults. The Lancet , v. 367, n. 9512, p. 749-753, 2006.
WARREN, C. W. et al. Tobacco use and cessation counseling: cross-country. Data from the Global Health Professions Student Survey (GHPSS), 2005-2007. Tobacco Control , v. 17, p. 238-247, 2008.
WARREN, C. W. et al. The GTSS Atlas . Atlanta, GA: CDC, 2009a.
WARREN, C. W. et al. Tobacco use, exposure to secondhand smoke, and cessation counselling training of dental students around the world. International Journal of Environmental Research and Public Health , v. 6, p. 2534-2549, 2009b.
WARREN, C. W. et al. Tobacco use, exposure to secondhand smoke, and cessation counseling among medical students: cross-country data from the Global Health Professions Student Survey (GHPSS), 2005-2008. BMC Public Health , v. 11, n. 72, 2011.
WATT, R. G.; JOHNSON, N. W.; WARNAKULASURIYA, K. A. A. S. Action on smoking: opportunities for the dental team. British Dental Journal , v. 189, n. 7, p. 357-360, 2000.
WESTMAAS, J. L.; BONTEMPS-JONES, J.; BAUER, J. E. Social support in smoking cessation: reconciling theory and evidence. Nicotine and Tobacco Research , v. 12, n. 7, p. 695-707, 2010.
WHO. World Health Organization. WHO global report : mortality attributable to tobacco. Geneva: WHO, 2012a. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/ 9789241564434_eng.pdf>. Acesso em: 28 jun. 2012.
______. Media centre. Tobacco . Fact sheet n. 339, may, 2012b. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/index.html>. Acesso em: 28 jun. 2012.
______. Report on the global tobacco epidemic, 2011 : country profile Brazil. Geneva: WHO, 2011. Disponível em: <http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_ profile/bra.pdf>. Acesso em: 30 jan. 2012.
71
______. Report on the global tobacco epidemic, 2008 : the MPOWER package. Geneva: WHO, 2008. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/ 9789241596282_eng.pdf >. Acesso em: 20 jun. 2011.
WHO. World Health Organization. The GTTS Collaborative Group. Tobacco use and cessation counseling: global health professionals survey pilot study, 10 countries, 2005. Tobacco Control , n. 15, v. 2, p. Ii31-ii34, 2006a.
______. Tobacco : deadly in any form or disguise. Geneva: WHO, 2006b. Disponível em: <http://www.who.int/tobacco/communications/events/wntd/2006/Tfi_Rapport.pdf>. Acesso em: 30 jan. 2012.
______. Tobacco free initiative : the role of health professionals in tobacco control. Geneva: WHO, 2005. Disponível em:<http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/924159 3202_eng.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2012.
______. Tobacco free initiative : why tobacco is a public health priority? Geneva: WHO, 2004. Disponível em: <http://www.who.int/tobacco/health_priority/en/>. Acesso em: 14 jan. 2012.
______. Gender, health and tobacco . Geneva: WHO, 2003a. Disponível em: <http://www.who.int/gender/documents/Gender_Tobacco_2.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2011.
______. WHO framework convention on tobacco control . Geneva: WHO, 2003b.
______. Smoking and premature adult mortality : world health statistics annual. Geneva: WHO, 1990. p. 29-30
WILLAING, I.; LADELUND, S. Smoking behaviour among hospital staff still influences attitudes and counseling on smoking. Nicotine & Tobacco Research , v. 6, n. 2, p. 369-375, 2003.
WINN, D. M. Tobacco use and oral disease. Journal of Dental Education , v. 65, n. 4, p. 306-312, 2001.
WORLD BANK. The World Bank and tobacco control : the facts. 2012. Disponível em: <http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/0,,contentMDK:23207428~menuPK:282516~pagePK:148956~piPK:216618~theSitePK:282511~isCURL:Y,00.htmll>. Acesso em: 12 dez. 2012.
72
______. The World Bank and tobacco control : myths and facts. 2011. Disponível em: <http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONAND POPULATION/EXTETC/0,,contentMDK:20365226~menuPK:478891~pagePK:148956~piPK:216618~theSitePK:376601,00.html>. Acesso em: 12 dez. 2012.
WORLD BANK. Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control: special communication. Tobacco Control , v. 8, p. 196-201, 1999.
WYNDER, E. L.; STELLMAN, S. D. Comparative epidemiology of tobacco-related cancers. Cancer Research , v. 37, n. 12, p. 4608-4622, 1987.
ZWAR, N. et al. Smoking cessation pharmacotherapy : an update for health professionals. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners, 2007.
73
PARTE II
5 ARTIGO
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA E ODONTOLOGIA SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE NA
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
5.1 RESUMO
Introdução: Tem-se ressaltado a importância do papel do profissional de saúde no
combate ao tabagismo. Objetivo: Analisar a percepção dos estudantes de graduação
de medicina e odontologia sobre a importância do profissional de saúde na cessação do
tabagismo e os fatores individuais e contextuais que a influenciam. Métodos:
Analisaram-se dados do inquérito Global Health Professional Students Survey aplicado
a estudantes do 3º ano dos cursos de medicina e odontologia de universidades públicas
e privadas do município do Rio de Janeiro (Brasil) em 2006 e 2007. A variável desfecho
“percepção da importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo” foi
construída a partir de seis perguntas. A associação entre a percepção (baixa em
relação à não-baixa) e características dos estudantes (sexo, idade, raça, religião,
status de tabagismo) e contextuais (exposição à fumaça do tabaco no domicílio ou em
locais diferentes do de residência, atividades educativas durante o curso de graduação,
tipo de curso, tipo de universidade, percepção da existência de normas antitabaco no
campus e seu cumprimento) foi avaliada por meio de odds ratios estimadas
empregando-se modelos de regressão logística. Resultados: Entrevistaram-se 1057
alunos, sendo 631 (59,9%) do sexo feminino e 620 (58,7%) possuíam até 22 anos. A
proporção de baixa percepção da importância do profissional de saúde na cessação
do tabagismo foi de 2,0%. A chance de percepção baixa foi maior para: o sexo
masculino (OR= 2,9), para os que não seguem alguma orientação religiosa (OR= 3,0),
para os estudantes de odontologia (OR= 2,8) e para os estudantes que não possuíam
informações sobre tratamento medicamentoso (OR= 5,0). Conclusão : Características
74
contextuais foram identificadas como fatores independentes associados à percepção
sobre a importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo, ressaltando a
necessidade de incluir no currículo dos cursos de graduação de informações sobre
técnicas de cessação do tabagismo, assim como de enfatizar o papel do profissional de
saúde enquanto promotor da saúde do seu paciente.
5.2 INTRODUÇÃO
Estima-se que um bilhão de indivíduos façam uso de tabaco e que a
mortalidade devido ao fumo, nas próximas duas décadas, será de cerca de oito milhões
de óbitos por ano (WHO, 2008, 2012). O tabagismo causa um em cada dez óbitos de
indivíduos adultos no mundo e aproximadamente um em cada dois fumantes vai a
óbito, em média, com 15 anos de prematuridade, quando comparados a não tabagistas
(WHO, 2008). Estudos indicam que o impacto real do tabagismo pode estar
subestimado devido a um elevado nível de exposição à fumaça dos não fumantes e ao
aumento do consumo de produtos contendo tabaco entre os jovens e entre os não
fumantes (DEMPSEY et al., 2012; WANJEK, 2012). Em 2003, cerca de 14% de todas
as mortes em adultos brasileiros residentes em áreas urbanas foram atribuíveis ao
tabagismo. Obstrução crônica das vias aéreas, doença isquêmica do coração, câncer
de pulmão e doença cerebrovascular, combinadas, foram responsáveis por 64,9% de
toda mortalidade atribuível ao tabaco (CORRÊA et al., 2009).
O Brasil encontra-se em um momento favorável para a diminuição da
prevalência de fumantes, uma vez que há uma grande porcentagem de fumantes
motivados a abandonar a dependência e houve uma importante conscientização da
sociedade sobre os malefícios advindos do tabagismo passivo. Cerca de 2/3 da
população apóiam as ações governamentais para a redução do tabagismo (EDWARDS
et al., 2012). O número de fumantes adultos brasileiros decresceu de 34% para 17%
em 23 anos (MONTEIRO et al., 2007; BRASIL, 2010). Cerca de metade dessa redução
é explicada pelo aumento dos preços dos produtos de tabaco, 14% pela implementação
de leis anti-fumo (ambientes livres de tabaco), 14% pela restrição da propaganda, 8%
75
pelas advertências sobre os malefícios, 6% por meio de campanhas de mídia de massa
e 10% por programas de tratamento e cessação (LEVY et al., 2012a).
Profissionais de saúde podem contribuir substancialmente para a cessação
(Al-HAQWI et al., 2010, LEVY et al., 2012b). Podem tanto servir de modelo quanto
orientar os pacientes em relação à adoção de comportamentos saudáveis. Os
tratamentos combinados, como a terapia cognitivo-comportamental, juntamente com a
farmacoterapia, aumentam as chances de cessação em 1,3 a 2 vezes quando
comparados a esses mesmos tratamentos isoladamente (FIORE et al., 2008; ABRAMS
et al. 2010). O papel do profissional de saúde na cessação do tabagismo pode ser
incentivado durante a sua formação tanto pela incorporação da discussão da
prevenção, quanto na adoção e apoio a medidas contextuais preventivas (ambientes
livres da fumaça do tabaco, por exemplo) (EHIZELE et al., 2009, 2011).
A despeito disso, pouco se conhece sobre a percepção de profissionais de
saúde sobre a sua importância na cessação do tabagismo. Sendo assim, o objetivo
desse trabalho foi conhecer essa percepção, assim como os fatores individuais e
contextuais que podem influenciá-la, entre estudantes do terceiro ano de graduação
dos cursos de medicina e odontologia da cidade do Rio de Janeiro (Brasil).
5.3 MÉTODOS
Desenho e População de estudo
Os dados analisados são provenientes de um estudo seccional. O GHPSS é
uma pesquisa universitária sobre estudantes do terceiro ano das graduações de
odontologia, medicina, enfermagem e farmácia. Essa pesquisa se utiliza de
questionário padrão, adaptado para cada país, sobre informações do consumo de
produtos contendo tabaco, o conhecimento dos estudantes sobre a legislação vigente
referente ao tabagismo ambiental, a exposição à fumaça de tabaco, as crenças dos
universitários sobre o papel do profissional de saúde na cessação da utilização dos
produtos de tabaco e o conhecimento adquirido sobre o tabaco durante a graduação
(CDC, 2005; BRASIL, 2011). A versão adaptada para o Brasil inclui algumas perguntas
76
específicas de interesse regional abordando temas como conhecimento sobre efeitos
do fumo passivo e sobre legislação específica de proibição do tabagismo em ambientes
fechados, definição do tipo de cigarro fumado e caracterização do grau de dependência
à nicotina do fumante. O questionário nacional apresentava 69 questões e foi aplicado
durante o horário das aulas, anonimamente, em formato auto-administrado.
Neste trabalho, analisamos os resultados do censo de estudantes do terceiro
ano da graduação dos cursos públicos e privados de medicina e odontologia da cidade
do Rio de Janeiro (Brasil) ocorrido entre os anos de 2006 e 2007. Esses cursos foram
escolhidos em função dos profissionais, uma vez formados, manterem contato regular
com os pacientes, tanto no serviço público quanto privado, e estarem autorizados a
prescrever medicamentos. Além disso, por esses cursos possuírem horário integral,
demanda de acesso a livros e outros materiais de custo mais elevado, o perfil
socioeconômico dos estudantes é mais homogêneo entre si quando comparados a
outros cursos avaliados. Foi utilizado o recorte da cidade do Rio de Janeiro para que
influências regionais interferissem minimamente possível nos resultados (BRASIL,
2011). Adicionalmente, essas diferenças regionais não poderiam ser contempladas
utilizando-se de modelo de regressão multinível, uma vez que o número de unidades de
segundo nível (cidades) era inferior a dez (HOX, 1995; GOLDSTEIN, 2011).
Das sete universidades existentes na cidade que apresentavam curso de
medicina, seis (85,7%) participaram do estudo. Nessas, a proporção de resposta dos
761 alunos matriculados foi de 78,5%. Todas as seis universidades que ofereciam o
curso de odontologia participaram do estudo. Estavam matriculados 304 alunos, sendo
a proporção de participação de 84,2%.
Visando evitar erros de informação, foram eliminados, na análise, os
estudantes que relataram ter 18 anos ou menos, uma vez que os mesmos teriam que
ter ingressado na universidade antes dos 16 anos, idade de ingresso mínima esperada
no ensino superior brasileiro após conclusão do ensino médio e aprovação no vestibular
(BRASIL, 1996c).
A população final do estudo foi igual a 1057 estudantes, sendo 759 alunos do
curso de medicina e 298 alunos do curso de odontologia.
77
Variáveis
A variável resposta do estudo “percepção da importância do profissional de
saúde na cessação do tabagismo” foi construída a partir de seis perguntas, visando
caracterizar a percepção dos estudantes de medicina e odontologia sobre a importância
do papel do profissional de saúde na cessação do tabagismo e foi classificada em baixa
percepção e não-baixa percepção. As perguntas elencadas (todas com opção de
resposta sim ou não) foram: “Os profissionais da saúde deveriam receber treinamento
específico sobre as técnicas de cessação (parar de fumar)?”; “Os profissionais da
saúde servem como ‘modelos de comportamento’ para os seus pacientes e o público
em geral?”; “Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus
pacientes fumantes a pararem de fumar?”; “Os profissionais da saúde deveriam
rotineiramente aconselhar os seus pacientes que usam outros produtos que contém
tabaco a pararem de usar esses produtos?”; “Os profissionais da saúde têm um papel
de fornecer conselhos ou informações aos pacientes sobre como parar de fumar?”; “As
chances de um paciente parar de fumar são maiores se um profissional da saúde
aconselhar esse paciente a parar de fumar?”. Foi calculado um escore com base na
soma das respostas positivas às seis perguntas anteriores, variando de zero a seis.
Para esta análise, o estudante possuía baixa percepção quando respondia
positivamente até duas perguntas.
As variáveis explicativas individuais avaliadas foram: sexo, faixa etária (19 e
20 anos, 21 a 24 anos e os com 25 anos ou mais de idade), raça/cor (branca/não
branca), declarar seguir alguma religião (sim/não) e tabagismo (sim/não). Considerou-
se tabagista o estudante que respondeu ter feito uso de produtos de tabaco em um ou
mais dias no período dos 30 dias anteriores à entrevista. Ainda nesse grupo, foi
avaliado se o estudante recebeu alguma informação sobre tratamento medicamentoso
para a cessação do tabagismo por meio de duas questões (todas com opção de
resposta sim ou não): “Você já ouviu falar sobre os produtos de reposição da nicotina
(como os adesivos ou gomas de mascar) usados em programas para parar de fumar?”;
“Você já ouviu falar sobre o uso de antidepressivos (como Bupropiona ou Zyban)
78
usados no tratamento para parar de fumar?”. O estudante foi considerado como tendo
informação quando ao menos uma das perguntas fosse respondida positivamente.
Por fim, as variáveis contextuais avaliadas, estas podendo ser objetivas ou
advindas da percepção dos estudantes sobre o contexto, foram: tipo da universidade
(pública ou privada); tipo de curso (medicina ou odontologia); percepção dos estudantes
sobre ações antitabagismo na universidade (sim/não); percepção a respeito do nível de
atividades educativas ligadas à prevenção e tratamento do tabagismo desenvolvidas
pelas instituições universitárias na graduação e exposição passiva à fumaça do tabaco
(em domicílio ou em outro local diferente do de residência). Para confecção desta
variável foram selecionadas as nove perguntas a seguir (todas com opção de resposta
sim ou não): “Durante o seu curso, você ouviu falar sobre os efeitos do fumo sobre a
saúde em alguma aula?”; “Durante o seu curso, você recebeu em alguma aula algum
tipo de informação sobre os efeitos da exposição ao tabagismo passivo e ambiental à
saúde?”; “Durante o seu curso, você discutiu em alguma das aulas os motivos pelos
quais as pessoas fumam?”; “Durante o seu curso, você aprendeu sobre a importância
de prevenir o início e o consumo de tabaco em crianças, jovens e mulheres grávidas?”;
“Durante o seu curso, você aprendeu que é importante registrar na anamnese do
paciente a história do uso de tabaco como parte da história clínica geral?”; “Durante o
seu curso, você já recebeu algum tipo de informação sobre tratamento de fumantes?”;
“Durante o seu curso, você recebeu algum tipo de treinamento formal sobre as
abordagens de como parar de fumar para serem usadas com os pacientes?”; “Durante
o seu curso, você aprendeu que é importante fornecer materiais educativos para apoiar
a cessação dos pacientes que desejam parar de fumar?”; “Durante o seu curso, você
participou de palestra, conferência, oficina ou treinamento sobre as estratégias de
controle do tabagismo implementadas pelo Brasil em nível populacional?”. Foi
considerado como nível baixo de atividades educativas durante a graduação quando
até três perguntas fossem respondidas positivamente, como nível médio quando quatro
a seis perguntas fossem respondidas positivamente e como nível alto quando sete ou
mais perguntas fossem respondidas positivamente.
Verificou-se, ainda, nos sete dias que antecederam a entrevista, o nível de
exposição desses estudantes à fumaça do tabaco no domicílio ou em outro local que
79
não fosse o de residência. O estudante foi considerado exposto se referisse ter sido
exposto ao menos um dia na última semana.
Análise dos Dados
Uma busca na literatura não nos permitiu encontrar qualquer artigo que tenha
explorado os fatores associados ao desfecho de interesse (percepção dos estudantes
de graduação de medicina e odontologia sobre a importância do profissional de saúde
na cessação do tabagismo). Desse modo, optou-se por realizar uma análise
exploratória, sendo todas variáveis explicativas tratadas como se pertencessem ao
mesmo nível hierárquico. Inicialmente foi realizada a análise bivariada com o objetivo de
explorar a associação entre as variáveis individuais e contextuais e a variável resposta
possuir baixa percepção da importância dos profissionais de saúde na cessação do
tabagismo. Nessa etapa, empregou-se o Teste χ2 para a comparação de proporções.
Adicionalmente, as associações entre as variáveis independentes e o desfecho foram
expressas por meio da razão de chances e seus respectivos intervalos de 95% de
confiança, estimadas utilizando modelo de regressão logística. Na etapa de análise
multivariada, foram incluídas, no modelo logístico, as variáveis independentes cuja
associação com o desfecho, na análise bivariada, apresentaram p ≤ 0,20. Por fim,
partindo desse modelo multivariado completo, empregou-se um procedimento de
eliminação retroativo (backward elimination) chegando-se ao modelo final composto por
todas as variáveis cujas associações com o desfecho de interesse permaneceram
significantes (p ≤ 0,05). Para análise dos dados foi utilizado o programa Stata 9.0.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva, parecer número 141.008.
80
5.4 RESULTADOS
Dos 1057 estudantes que participaram do estudo, 59,9% eram do sexo
feminino, 58,7% tinham até 22 anos de idade, 76,5% eram da cor/raça branca, 18,7%
declararam não pertencer a nenhum grupo religioso e a maioria (80,9%) era não
fumante (Tabela 1).
Com relação às variáveis contextuais, 60,5% alunos estudavam em
instituição privada, mais de dois terços da amostra cursava a graduação de medicina. A
ampla maioria dos estudantes (95,6%) possuía a algum conhecimento sobre tipos de
tratamento medicamentoso para cessação do fumo. A minoria (37,2%) relatou existir
normas antitabagismo implementadas na universidade, sendo que, quando existentes,
essas eram cumpridas para aproximadamente um terço dos estudantes. Apenas 228
alunos (21,9%) foram classificados como tendo baixo acesso a atividades educativas
sobre o tabagismo na universidade. Duzentos e setenta e sete estudantes (26,6%)
relataram alto nível de atividades educativas. Em relação à exposição ao fumo, 25,9%
informaram que, nos últimos sete dias, fumaram em sua presença em seu local de
residência e 73,9% relataram que alguém fumou em sua presença em outro local, que
não sua residência (Tabela 1).
A percepção dos estudantes sobre a importância dos profissionais de saúde
na cessação do tabagismo foi alta, com apenas 21 (2,0%) classificados como
apresentando baixa percepção. Entretanto, 31% dos estudantes não consideraram que
os profissionais de saúde servem como “modelos de comportamento” para os seus
pacientes e o público em geral; cerca de 20% não consideraram que os profissionais de
saúde têm um papel de fornecer aconselhamento ou informações aos pacientes sobre
como parar de fumar e, aproximadamente, 20% não consideraram que as chances de
um paciente parar de fumar são maiores se um profissional de saúde aconselhar esse
paciente a abandonar o fumo (Tabela 2).
81
Tabela 1. Caracterização da população de estudo, segundo variáveis individuais e contextuais.
Frequência n % Individuais Sexo
Feminino 631 59,9 Masculino 423 40,1
Idade (faixas etárias) 19-20 225 21,3 21-24 697 66,0 25 ou mais 134 12,7 Religião
Não declarou 197 18,7 Católica 542 51,4 Evangélica 95 9,0 Kardecista 127 12,0 Umbanda/Candomblé 25 2,4 Judaica 23 2,2 Budista 7 0,6 Outra 39 3,7
Raça/cor Branca 808 76,5 Preta 21 2,0 Amarela 15 1,4 Parda 196 18,5 Indígena 8 0,8 Outra 8 0,8
Tabagismo Tabagista 202 19,1 Não tabagista 855 80,9
Informação sobre tratamento medicamentoso Nenhum 46 4,4 Algum 1011 95,6
Contextuais Universidade
Pública 414 39,5 Privada 634 60,5
82
Tabela 1. Cont... Frequência n % Curso
Odontologia 298 28,3 Medicina 757 71,8
Percepção sobre existência de normas antitabagismo Sim 393 37,2 Não 664 62,8
Nível de atividades educativas durante curso de graduação
Baixo 228 21,9 Médio 537 51,5 Alto 277 26,6
Exposição ao fumo no local de residência (últimos 7 dias) Sim 274 25,9 Não 783 74,1
Exposição ao fumo em outros locais (últimos 7 dias) Sim 781 73,9 Não 276 26,1
As variáveis sexo, religião, informação sobre tratamento medicamentoso e
tipo do curso de graduação apresentaram na análise simples significância estatística ao
nível de p ≤ 0,20, sendo incluídas na análise multivariada (Tabela 3). No modelo final,
permaneceram significantes as variáveis sexo, declarar seguir alguma religião,
conhecer informações sobre tratamento medicamentoso e o tipo de curso.
83
Tabela 2. Proporção de resposta positiva a cada pergunta que compõe a variável “percepção da importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo”, total e por curso.
Total Medicina Odontologia
Itens do questionário n
n % IC 95%* n % IC 95%*
� Os profissionais de saúde deveriam receber treinamento específico sobre as técnicas de cessação (parar de fumar)? 1056 715 94,6 (93,0-96,2) 273 91,6 (88,5-94,8)
� Os profissionais da saúde servem como “modelos de comportamento” para os seus pacientes e o público em geral? 1056 500 66,1 (62,8-69,5) 224 75,2 (70,2-80,1)
� Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus pacientes fumantes a pararem de fumar? 1057 745 98,4 (97,5-99,3) 290 97,3 (95,5-99,2)
� Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus pacientes que usam outros produtos que contém tabaco a pararem de usar esses produtos? 1057 702 92,7 (90,9-94,6) 279 93,6 (90,8-96,4)
� Os profissionais da saúde têm um papel de fornecer conselhos ou informações aos pacientes sobre como parar de fumar? 1057 617 81,5 (78,7-84,3) 232 77,9 (73,1-82,6)
� As chances de um paciente parar de fumar são maiores se um profissional da saúde aconselhar esse paciente a parar de fumar? 1054 648 85,6 (83,1-88,1) 221 74,9 (70,0-79,9)
* IC= Intervalo de Confiança de 95%.
84
A chance de um aluno do sexo masculino não perceber a importância do
profissional de saúde na cessação do tabagismo foi 2,9 vezes a chance de um aluno
do sexo feminino. Já para quem não pertence a algum grupo religioso, essa chance
foi de 3,0 vezes a de quem declarou seguir alguma orientação religiosa, e a chance
de um aluno do curso de odontologia foi 2,8 vezes a de um aluno do curso de
medicina. A associação de maior magnitude foi em relação ao aluno ter alguma
informação sobre tratamento medicamentoso do tabagismo, sendo a chance de não
possuir informação 5,0 vezes a chance de possuir informação (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição, proporção de baixa percepção e razão de chance de baixa percepção do estudante sobre importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo.
Total
(n = 1057) % baixa
percepção OR
bruto IC 95% OR
ajustado IC 95%
Individuais
Sexo
Masculino 423 3,1 2,89 (1,28-6,55) 2,88 (1,25-6,64) Feminino 631 1,3 1,00 . 1,00 .
Idade (faixas etárias) 19-20 225 0,9 0,59 (0,12-2,97) 21-24 697 2,3 1,29 (0,38-4,40) 25 ou mais 134 2,2 1,00 .
Religião Não 197 4,6 2,81 (1,26-6,30) 3,04 (1,31-7,05) Sim 858 1,4 1,00 . 1,00 .
Raça/cor Não-branca 248 2,4 1,55 (0,66-3,64) Branca 808 1,7 1,00 .
Tabagismo Tabagista 202 3,0 2,30 (1,01-5,23) Não tabagista 855 1,8 1,00 .
Informação sobre tratamento medicamentoso Nenhum 46 8,7 4,28 (1,41-13,00) 5,00 (1,57-15,78) Algum 1011 1,7 1,00 . 1,00 .
Contextuais
Universidade
Privada 634 1,9 1,16 (0,51-2,66)
Pública 414 1,9 1,00 .
85
Tabela 3. Cont...
Total % baixa OR OR
(n=1057) percepção bruto IC 95% ajustado IC 95% Curso
Odontologia 298 3,1 2,23 (1,02-4,87) 2,80 (1,25-6,27) Medicina 757 1,6 1,00 . 1,00 .
Exposição ao fumo no local de residência (últimos 7 dias)
Sim 274 1,1 0,37 (0,11-1,23) Não 783 2,3 1,00 . Exposição ao fumo em outros locais (últimos 7 dias)
Sim 781 1,9 0,66 (0,29-1,50) Não 276 2,2 1,00 .
Percepção sobre existência de normas antitabagismo Sim 393 1,5 0,62 (0,26-1,48) Não 664 2,3 1,00 .
Atividades educativas durante curso de graduação Baixa 228 2,6 1,50 (0,50-4,56) Média 537 2,1 1,18 (0,44-3,14) Alta 277 1,4 1,00 .
5.5 DISCUSSÃO
No presente estudo, observou-se que estudantes de graduação de cursos
de medicina e odontologia, localizados na cidade do Rio de Janeiro, em sua grande
maioria, percebem a importância dos profissionais de saúde na cessação do
tabagismo e acreditam que os profissionais da saúde deveriam rotineiramente
aconselhar os seus pacientes tabagistas a pararem de fumar. Entretanto, apesar
desse bom resultado, cerca de um quinto deles não considera que os profissionais
de saúde tenham o papel de fornecer informações aos pacientes sobre como parar
de fumar ou não acredita que essa ação possa aumentar a chance de um paciente
parar de fumar. Adicionalmente, 30% não percebem os profissionais de saúde como
“modelos de comportamento” para os seus pacientes e o público em geral.
O GHPSS foi aplicado, também, em estudantes de 48 países, abrangendo
os diferentes continentes (HODGETTS et al., 2004; SAADE et al., 2009; SINHA et
al., 2010; SREERAMAREDDY et al., 2010; BRASIL, 2011; WARREN et al., 2008,
2009, 2011; BARBOUNI et al., 2012; CAUCHI & MAMO, 2012). De um modo geral, a
percepção da importância foi elevada na maioria desses estudos: mais de 80% dos
86
entrevistados responderam positivamente às perguntas relacionadas com a
percepção do estudante sobre a importância do profissional de saúde na cessação
do tabagismo, sendo que, em metade das perguntas analisadas, esse percentual foi
de 90%, apontando para uma percepção elevada nesses países. Dentre todas as
perguntas utilizadas, a que apresentou a menor quantidade de respostas positivas
foi a que abordava a questão do profissional de saúde como “modelo de
comportamento”, tendo sido abaixo de 70% na Espanha, Grécia, Itália e Malta
(HODGETTS et al., 2004; SREERAMAREDDY et al.; 2010; BRASIL, 2011;
BARBOUNI et al., 2012; CAUCHI & MAMO, 2012; LA TORRE et al., 2012). Esse
inquérito foi aplicado em diversos países. Apesar desses estudos não utilizarem um
indicador único para classificação da percepção da importância do profissional de
saúde sobre a cessação, pode-se deduzir que, é possível pensar que esse indicador
apontaria para uma situação mais favorável nos outros países.
No presente estudo, a chance de percepção da importância do profissional
de saúde na cessação do tabagismo foi maior para o sexo feminino, para os que
declararam seguir alguma orientação religiosa, para os que cursavam a graduação
de medicina e para os que possuíam alguma informação sobre tratamentos
medicamentosos para cessação.
Em relação ao sexo, os resultados aqui apresentados se assemelham com
os encontrados em outras quatro cidades brasileiras, em ambos os cursos: os
percentuais de respostas positivas foram maiores para as mulheres, considerando
os três itens que compuseram o indicador único de percepção da importância do
profissional de saúde na cessação do tabagismo, empregado em nossa análise
(BRASIL, 2011). Outros estudos encontrados utilizando itens a respeito da
percepção sobre a importância, independente de estarem vinculadas ao inquérito do
GHPSS, não diferenciaram as respostas por sexo e, assim, não foi possível a
comparação com resultados internacionais.
Observou-se que a percepção do estudante sobre a importância do
profissional de saúde na cessação do tabagismo estava associada à prática
religiosa. Várias religiões não aprovam o uso do tabaco, embora não o proíbam
totalmente (GARRUSI & NAKHAEE, 2012). Esse comportamento tem sido
responsável pela redução do fumo entre religiosos, em diferentes países,
independente da crença e da faixa etária (WHOOLEY et al., 2002; YONG et al. 2009;
NAKHAEE et al. 2009, 2011; SHARMA et al., 2011; PORTES & GUIMARÃES,
87
2012). Entre estudantes de graduação da área de saúde o mesmo fenômeno já foi
relatado. Por exemplo, foi observado que entre estudantes de odontologia do
nordeste brasileiro, os praticantes religiosos apresentaram o percentual de
tabagismo três vezes menor que o encontrado nos que relataram não ter qualquer
prática religiosa (PORTES & GUIMARÃES, 2012). Estudos de cunho sociológico são
necessários para permitir uma melhor compreensão dos processos que operam nas
redes de afiliados a uma religião estimulando a visão da importância do profissional
de saúde na cessação do tabagismo.
No que tange aos cursos de graduação, os estudantes do curso de
medicina apresentaram maior percepção sobre a importância do profissional de
saúde na cessação do tabagismo em relação aos estudantes do curso de
odontologia. Esse resultado foi, grosso modo, semelhante ao observado nas outras
cidades brasileiras (BRASIL, 2011). Na República da Sérvia a pergunta abordando a
necessidade de treinamento do profissional de saúde sobre técnicas de cessação
teve mais respostas positivas entre os alunos de medicina, quando comparados aos
de odontologia (CDC, 2005).
Já na Grécia e na Índia (SINHA et al., 2010; BARBOUNI et al., 2012), os
estudantes de odontologia possuíam uma maior percepção sobre a importância do
profissional de saúde na cessação quando comparado com os estudantes de
medicina, tanto para a pergunta sobre o profissional ser “modelo de comportamento”
como para a pergunta acerca da necessidade de treinamento sobre técnicas de
cessação do tabagismo. Uma explicação para os resultados discrepantes é o fato
dos estudos grego e indiano não terem considerado na análise dos dados eventuais
diferenças nas distribuições por sexo nos dois cursos. Entretanto, no estudo grego o
curso de odontologia apresentou uma maior quantidade de atividades educativas
que o relatado pelos estudantes do curso de medicina.
O nível de percepção sobre a importância do profissional de saúde na
cessação do tabagismo parece variar entre os contextos dos diferentes países,
especialmente em relação à relevância dada ao problema do tabagismo (WARREN
et al., 2011). De um modo geral, o percentual de estudantes que conhecem o
tratamento por reposição de nicotina é pelo menos três vezes o dos que conhecem o
tratamento por meio de antidepressivos (EHIZELE et al., 2011; PATELAROU et al.,
2011; BARBOUNI et al., 2012; CAUCHI & MAMO, 2012; LA TORRE et al., 2012).
Não ter informação sobre tratamento medicamentoso para a cessação do tabagismo
88
foi a variável mais fortemente associada à baixa percepção do estudante de
graduação sobre a importância do profissional de saúde na cessação. Em Malta,
resultado semelhante foi encontrado: maior percepção para quem possuía
informação sobre a utilização de antidepressivos como técnica de cessação do
tabagismo (OR= 4,9). No entanto, não foi encontrada associação com o tratamento
por meio de reposição de nicotina (CAUCHI & MAMO, 2012). Possivelmente,
conhecer a necessidade de utilização de farmacoterapia para a cessação,
independente de ter sido obtida formalmente durante o curso, pressupõe que o
profissional de saúde tenha indicado o tratamento.
Isso aponta para a importância da revisão dos currículos dos cursos de
graduação em saúde. Por mais que no presente estudo não tenha sido encontrada
associação entre a percepção do estudante e o nível de atividades educativas,
assim como no trabalho de Cauchi e Mamo (2012), os diversos estudos
internacionais mostraram que a maioria dos estudantes acreditava que os
profissionais de saúde deveriam receber educação formal durante a graduação
sobre aconselhamento de pacientes na cessação. Em 91,3% dos locais onde foram
aplicados os questionários GHPSS, menos de 40% dos alunos relataram que
receberam treinamentos para cessação (WARREN et al., 2008). Em relação aos
profissionais da Atenção Básica no Egito, 70% não possuem formação sobre
técnicas de cessação do tabagismo e apenas 16,8% desses profissionais afirmam
estarem bem preparados para aconselhar seus pacientes sobre cessação e os
malefícios do tabagismo (SABRA, 2007). Estudo japonês mostrou que, quando a
universidade implementava aulas abordando o tema tabagismo, houve um aumento
de cerca de 17% do conhecimento dos alunos sobre técnicas de cessação durante o
curso de graduação (TAKEUCHI et al., 2010). Trabalhos também evidenciaram a
relevância da educação continuada para profissionais previamente treinados que
integram a rede de serviços de saúde (HODGETTS et al., 2004; CAUCHI & MAMO,
2012).
O status de tabagismo do estudante não mostrou associação com a
percepção sobre a importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo,
concordando com a maioria dos estudos internacionais (VANPHANOM et al., 2010;
PATELAROU et al., 2011).
Nosso artigo apresentou algumas limitações que devem ser consideradas.
Por ser um inquérito realizado no terceiro ano dos cursos de graduação de medicina
89
e odontologia, os alunos não haviam ainda apresentado interação substancial com
os pacientes, o que limita a generalização dos resultados para todos o conjunto de
estudantes de odontologia e medicina. Adicionalmente, as variáveis contextuais
foram obtidas por meio de respostas individuais, não representando,
necessariamente, a realidade de cada universidade estudada. Em outras palavras, o
construto que foi apreendido foi a percepção sobre o contexto, que é influenciada
pela disponibilidade “objetiva”, mas também por características individuais (por
exemplo, “a forma de ver o mundo”). O fato de tanto a medida de desfecho como as
variáveis contextuais poderem ser influenciadas por uma causa comum não
mensurada (“a forma de ver o mundo”) pode explicar não ter sido observado
associação entre o desfecho de interesse e algumas das variáveis contextuais
avaliadas. Entretanto, a existência por si só de fatores contextuais não é suficiente
para a ação, sendo a percepção uma dimensão fundamental a ser avaliada. Estudos
futuros, empregando a coleta direta de dados contextuais (por exemplo, por meio de
observação do ambiente e a análise das ementas das disciplinas) e a avaliação de
um maior número de universidades, poderiam complementar a presente análise.
Essa última estratégia permitira a adoção de uma abordagem multinível, sendo os
resultados das respostas da percepção individual sobre o contexto utilizadas para
construir uma medida média (atributo de segundo nível).
Concluindo, características contextuais foram identificadas como fatores
independentes associados à percepção sobre a importância do profissional de
saúde na cessação do tabagismo, ressaltando a necessidade de incluir no currículo
dos cursos de graduação de informações sobre técnicas de cessação do tabagismo,
assim como de enfatizar o papel do profissional de saúde enquanto promotor da
saúde do seu paciente.
90
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como futuros profissionais que irão acompanhar pacientes com doenças
relacionadas ao tabagismo, os estudantes de medicina e odontologia representam
um alvo primário para os programas de prevenção e controle do tabaco (SMITH &
LEGGAT, 2007).
Dado o seu importante papel futuro como modelos de comportamento,
existem algumas medidas que precisam ser consideradas para atender este dilema
de saúde pública: profissionais de saúde fumantes. Educação representa
provavelmente a questão mais crítica na cessação do tabagismo, tanto para
estudantes da área de saúde quanto para o público em geral. Educar os futuros
profissionais sobre a importância do controle do uso do tabaco como causa de
diversas doenças representa o primeiro passo para envolvê-los na cessação do
tabagismo. Embora as escolas médicas devam fornecer programas educacionais
adequados a este respeito, tem sido sugerido que elas não têm oferecido tratamento
aos professores, funcionários e alunos ou abordado suficientemente o diagnóstico
do tabagismo, sua severidade, comorbidades e técnicas de cessação nas atividades
educacionais (SMITH & LEGGAT, 2007).
As instituições formadoras dos futuros profissionais de saúde e as de
saúde pública devem desencorajar o uso do tabaco entre os profissionais de saúde
e devem planejar e implementar programas de capacitação dos profissionais de
saúde em técnicas de cessação eficazes. Se o objetivo é reduzir substancialmente o
uso de produtos do tabaco, esforços devem ser feitos na cessação entre os
profissionais de saúde bem como na melhoria do seu treinamento, no que diz
respeito ao seu papel de promotor da saúde, o que inclui as estratégias de controle
do tabaco.
91
REFERÊNCIAS
ABRAMS, D. B. et al. Boosting population quits through evidence-based cessation treatment and policy. American Journal of Preventive Medicine , v. 38, suppl. 3, s351-s363, 2010.
AL-HAQWI, A. I.; TAMIM, H.; ASERY, A. Knowledge, attitude and practice of tobacco smoking by medical students in Riyadh, Saudi Arabia. Annals of Thoracic Medicine , v. 5, n. 3, p. 145-148, 2010.
BARBOUNI, A. et al. Tobacco use, exposure to secondhand smoke, and cessation counseling among health professions students: Greek data from the Global Health Professions Student Survey (GHPSS). International Journal of Environmental Research and Public Health , v. 9, n. 1, p. 331-342, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Pan American Health Organization. Global adult tobacco survey : Brazil report. 2010. Disponível em: <http://www.who.int/tobacco/surveillance/en_tfi_gats_2010_brazil.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2012.
______. ______.______. A situação do tabagismo no Brasil : dados dos inquéritos do Sistema Internacional de Vigilância do Tabagismo da Organização Mundial de Saúde realizados no Brasil entre 2002 e 2009. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; INCA, 2011.
CAUCHI, D.; MAMO, J. Smoking health professional student: an attitudinal challenge for health promotion? International Journal of Environmental Research and Public Health , v. 9, n. 7, p. 2550-2561, 2012.
CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Tobacco use and cessation counseling- Global Health Professionals Survey Pilot Study, 10 countries, 2005. Morbidity and Mortality Weekly Report, v. 54, n. 20, p. 505-509, 2005. Disponível em: <http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/mm5420a2.htm>. Acesso em: 20 jan. 2012.
CORRÊA, P. C. R. P.; BARRETO, S. M.; PASSOS, V. M. A. Smoking-attributable mortality and years of potential life lost in 16 Brazilian capitals, 2003: a prevalence-based study. BMC Public Health , v. 9, n. 206, p. 1-13, 2009.
DEMPSEY, D. A. et al. Determination of tobacco smoke exposure by plasma cotinine levels in infants and children attending urban public hospital clinics. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine , v. 166, n. 9, p. 851-856, 2012.
92
EDWARDS, E. et al. Support for a tobacco endgame and increased regulation of the tobacco industry among New Zealand smokers: results from a national survey. Tobacco Control , apr. 2012. Disponível em: <http://tobaccocontrol.bmj.com/content/ early/2012/04/24/tobaccocontrol-2011-050324.full>. Acesso em: 20 jan. 2012.
EHIZELE, A. O. et al. Attitude of dental students to tobacco cessation services. The Internet Journal of Dental Science , v. 7, n. 1, 2009.
EHIZELE, A. O. et al. Nigerian dental student´s compliance with the 4As approach to tobacco cessation. Journal of Preventive Medicine and Hygiene , v. 52, n. 1, p. 12-16, 2011.
FIORE, M. et al. Treating tobacco use and dependence : 2008 update: clinical practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
GARRUSI, B.; NAKHAEE, N. Religion and smoking: a review of recent literature. International Journal of Psychiatry in Medicine , v. 43, n. 3, p. 279-292, 2012. GOLDSTEIN, H. Multilevel statistical models . 4. ed. London: Wiley, 2011.
HODGETTS, G.; BROERS, T.; GODWIN, M. Smoking behaviour, knowledge and attitudes among family medicine physicians and nurses in Bosnia and Herzegovina. BioMed Central Family Practice , v. 5, n. 12, 2004.
HOX, J. J. Multilevel analysis : techniques and applications. Amsterdam: TT- Publikaties, 1995.
LA TORRE, G. et al. Tobacco use among medical students in Europe: results of a multicentre study using the Global Health Professions Student Survey. Public Health , v. 126, n. 2, p. 159-164, 2012.
LEVY, D.; ALMEIDA, L. M.; SZKLO, A. The Brazil SimSmoke policy simulation model: the effect of strong tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths in a middle income nation. PLOS Medicine , v. 9, n. 11, p. 1-12, 2012a.
LEVY, D. T.; BOYLE, R. G.; ABRAMS, D. B. The role of public policies in reducing smoking: the Minnesota SimSmoke tobacco policy model. American Journal of Preventive Medicine , v. 43, n. 5, suppl. 3, s179-s186, 2012b.
MONTEIRO, C. A. et al. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bulletin of the World Health Organization , v. 85, p. 527-534, 2007.
93
NAKHAEE, N.; DIVSALAR, K.; JADIDI, N. Religious involvement and cigarette smoking among Iranian university students. The International Journal of Psychiatry in Medicine , v. 39, n. 2, p. 189-198, 2009.
NAKHAEE, N.; DIVSALAR, K.; BAHREINIFAR, S. Prevalence of and factors associated with cigarette smoking among university students: a study from Iran Asia-Pacific. Asia-Pacific Journal of Public Health , v. 23, n. 2, p.151-156, 2011.
PATELAROU, E. et al. Nursing education and beliefs towards tobacco cessation and control: a cross- sectional national survey (GHPSS) among nursing students in Greece. Tobacco Induced Diseases , v. 9, n. 1, p. 1-6, 2011.
PORTES, L. H.; GUIMARÃES, M. B. L. Espiritualidade, religiosidade e religião e as políticas públicas de saúde em relação ao tabagismo. Revista APS , v. 15, n. 1, p. 101-112, 2012.
SABRA, A. A. Smoking attitudes, behaviours and risk perceptions among primary health care personnel in urban family medicine centers in Alexandria. The Journal of the Egyptian Public Health Association , v. 82, n. 1-2, p. 43-64, 2007.
SINHA, D. N. et al. Linking India Global Health Professions Student Survey data to the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control. Indian Journal of Cancer , v. 47, n. 5, p. 30-34, 2010.
SHARMA, M. K. et al.Exploring the role of religion in smoking cessation. Delhi Psychiatry Journal , v. 14, n. 1, p. 12-132, 2011.
SMITH, D. R.; LEGGAT, P. A. An international review of tobacco smoking among medical students. Journal of Postgraduate Medicine , v. 53, p. 55-62, 2007.
TAKEUCHI, Y. et al. Smoking rates and attitudes to smoking among medical students: a 2009 survey at the Nagoya University School of Medicine. Nagoya Journal of Medical Science , v. 72, n. 3-4, p. 151-159, 2010.
VANPHANOM, S. et al. Smoking among Lao medical doctors: challenges and opportunities for tobacco control. Tobacco Control , v. 20, n. 2, p. 1-7, 2010.
WANJEK, C. Secondhand smoke kills 42,000 nonsmokers a year in US. LiveScience , sep. 2012. Disponível em: <http://www.livescience.com/23562-secondhand-smoke-kills-nonsmokders.html>. Acesso em: 08 jan. 2013.
WARREN, C.W. et al. Tobacco use and cessation counseling: cross-country: data from the Global Health Professions Student Survey (GHPSS), 2005-2007. Tobacco Control , v. 17, n. 4, p. 238-247, 2008.
94
WARREN, C.W. et al. Tobacco use, exposure to secondhand smoke, and cessation counseling among medical students: cross-country data from the Global Health Professions Student Survey (GHPSS), 2005-2008. BMC Public Health , v. 11, n. 72, 2011.
WHO. World Health Organization. Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008 : the MPOWER package. Geneva: WHO, 2008. Disponível em: <http://whqlibdoc.who. int/ publications/2008/9789241596282_eng.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2011.
______. ______. Tobacco . 2012. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs339/en/index.html>. Acesso em: 28 jun. 2012.
WHOOLEY, M. A. et al. Religious Involvement and cigarette smoking in young adults: The CARDIA Study. Archives of Internal Medicine , v. 162, n. 14, p. 1604-1610, 2002.
YONG, H. et al. Adult smokers’ perception of the role of religion and religious leadership on smoking and association with quitting: A comparison between Thai Buddhists and Malaysian Muslims. Social Science and Medicine , v. 69, n. 7, p. 1025-1031, 2009.
95
ANEXOS
96
ANEXO I
QUESTIONÁRIO BRASILEIRO - GHPSS
INSTRUÇÕES
• Leia cada pergunta cuidadosamente antes de respondê-la.
• Escolha a resposta que melhor descreve o que você acredita estar correto.
• Escolha apenas uma resposta para cada pergunta.
• Na folha de respostas, localize o círculo que corresponde à sua resposta e preencha totalmente com o lápis que lhe foi fornecido.
• Preencha os círculos de maneira correta.
• Se precisar alterar a sua resposta, não se preocupe; apague-a
completamente sem deixar marcas.
• Lembre-se de que cada pergunta possui apenas uma resposta. Exemplo: Questionário
24. Você acredita que os peixes 24. A B C D vivem na água?
a. Definitivamente sim b. Provavelmente sim c. Provavelmente não d. Definitivamente não
97
1. Você já tentou ou experimentou fumar um cigarro, mesmo uma ou duas tragadas?
a. Sim b. Não
2. Quantos anos você tinha quando experimentou um cigarro pela primeira vez?
a. Nunca fumei cigarros b. 10 anos ou menos c. 11 a 15 anos d. 16 a 17 anos e. 18 a 19 anos f. 20 a 24 anos g. 25 a 29 anos h. 30 anos ou mais
3. Durante os últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você fumou cigarros?
a. Nenhum b. 1 ou 2 dias c. 3 a 5 dias d. 6 a 9 dias e. 10 a 19 dias f. 20 a 29 dias g. Todos os 30 dias
4. Você já fumou 100 cigarros (5 maços) ou mais durante toda sua vida? a. Sim b. Não
5. Você fumou cigarros no campus da universidade durante o último ano? a. Nunca fumei cigarros b. Sim c. Não
6. Você fumou cigarros dentro do prédio da universidade durante o último ano?
a. Nunca fumei cigarros b. Sim c. Não
7. Que tipo de cigarro você fuma mais? a. Não fumo b. Baixos teores c. Teores regulares d. Não sei
98
8. Que sabor tem o cigarro que você fuma mais? a. Não fumo b. Mentolado (menta/ hortelã) c. Baunilha d. Nenhum sabor especial e. Outros
9. Como você compra cigarros, com maior freqüência? a. Nunca fumei cigarros b. Não fumo mais cigarros c. A varejo/ por unidade d. Por maço e. Não compro cigarros
10. Nos últimos 30 dias (um mês), em geral, como você conseguiu seus próprios cigarros?
a. Não fumei cigarros nos últimos 30 dias (um mês) b. Eu os comprei num botequim, bar, restaurante c. Eu os comprei numa loja, shopping, quiosque d. Eu os comprei numa padaria ou supermercado e. Eu os comprei num posto de gasolina ou loja de conveniência f. Eu os comprei numa banca de jornal ou tabacaria g. Eu os comprei num vendedor ambulante (camelô) h. Eu os pedi a alguém
11. Você fuma cigarros de bali (cravo)? a. Não fumo b. Sim c. Não
12. Você já usou outros produtos que contêm tabaco (por exemplo, cigarro de bali, cigarro indiano, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos, cachimbo, narguilé)?
a. Sim b. Não
13. Nos últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você usou outros produtos que contêm tabaco (por exemplo, cigarro de bali, cigarro indiano, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos, cachimbo, narguilé)?
a. Nenhum dia b. 1 ou 2 dias c. 3 a 5 dias d. 6 a 9 dias e. 10 a 19 dias f. 20 a 29 dias
99
g. Todos os 30 dias
14. Qual dos outros produtos que contêm tabaco você usa com mais freqüência?
a. Nenhum produto b. Cigarro de bali c. Cigarro de palha d. Cigarrilha e. Charuto, charuto pequeno f. Fumo de mascar g. Narguilé (cachimbo de água) h. Cigarro indiano (Bidis)
15. Você usou outros produtos que contêm tabaco (por exemplo, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos, cachimbo, narguilé) no campus da universidade durante o último ano?
a. Nunca usei outros produtos que contêm tabaco b. Sim c. Não
16. Você usou outros produtos que contêm tabaco (por exemplo, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos, cachimbo, narguilé) no prédio da universidade durante o último ano?
a. Nunca usei outros produtos que contêm tabaco b. Sim c. Não
17. Nos últimos 7 dias, em quantos dias fumaram onde você mora (casa ou alojamento ou república de estudantes) na sua presença?
a. Nenhum dia b. 1 a 2 dias c. 3 a 4 dias d. 5 a 6 dias e. Todos os 7 dias
18. Nos últimos 7 dias, em quantos dias fumaram na sua presença, em outros locais sem ser onde você mora?
a. Nenhum dia b. 1 a 2 dias c. 3 a 4 dias d. 5 a 6 dias e. Todos os 7 dias
19. A sua universidade possui uma norma oficial que proíbe fumar nos prédios e clínicas?
a. Sim, apenas para os prédios onde ficam as salas de aula b. Sim, apenas para as clínicas, ambulatórios, enfermarias,
postos de saúde, hospital universitário
100
c. Sim, é proibido fumar em qualquer parte do campus universitário
d. Sim, só é permitido fumar nos fumódromos (locais reservados aos fumantes)
e. Nenhuma norma oficial f. Não tenho conhecimento sobre isso
20. As normas oficiais de sua universidade sobre o uso de tabaco nos prédios, clínicas e hospital universitário são cumpridas?
a. Sim, a norma é cumprida b. Não, a norma não é cumprida c. A universidade não possui uma norma oficial d. Não tenho conhecimento sobre isso
21. No Brasil, a venda de cigarro para adolescentes (pessoas com menos de 18 anos de idade) é proibida.
a. Verdadeiro b. Falso
22. No Brasil, a propaganda de cigarro é restrita, sendo apenas permitido haver anúncios dos produtos de tabaco nos pontos de venda (bar, botequim, banca de jornal, loja de conveniência, quiosque).
a. Verdadeiro b. Falso
23. No Brasil não é proibido fumar em transportes públicos coletivos (como ônibus, metrô, trem, barca, aerobarco, avião).
a. Verdadeiro b. Falso
24. No Brasil é proibido fumar em restaurantes. a. Verdadeiro b. Falso
25. No Brasil, não é proibido fumar em discotecas e casas de show. a. Verdadeiro b. Falso
26. No Brasil, é proibido fumar em bares e botequins. a. Verdadeiro b. Falso
27. Algum representante de cigarros já lhe ofereceu cigarros gratuitamente?
a. Sim b. Não
101
28. Essa distribuição de cigarros aconteceu em bares, botequins ou restaurantes?
a. Sim b. Não
29. Essa distribuição de cigarros aconteceu em casas de show, boates, eventos culturais, shows ao ar livre?
a. Sim b. Não
30. Os profissionais da saúde deveriam receber treinamento específico sobre as técnicas de cessação (parar de fumar)?
a. Sim b. Não
31. Os profissionais da saúde são “modelos de comportamento” para os seus pacientes e o público em geral?
a. Sim b. Não
32. Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus pacientes fumantes a pararem de fumar?
a. Sim b. Não
33. Os profissionais da saúde deveriam rotineiramente aconselhar os seus pacientes que usam outros produtos de tabaco a pararem de usar esses produto?
a. Sim b. Não
34. Os profissionais da saúde desempenham um papel de fornecerem conselhos ou informações aos pacientes sobre como parar de fumar?
a. Sim b. Não
35. As chances de um paciente parar de fumar são maiores se um profissional da saúde aconselhar este paciente a parar de fumar?
a. Sim b. Não
36. Após acordar de manhã, quanto tempo se passa até você fumar o seu primeiro cigarro?
a. Nunca fumei cigarros b. Atualmente não fumo cigarros c. Nos primeiros 5 minutos
102
d. De 6 minutos a 9 minutos e. De 10 a 30 minutos f. De 31 a 60 minutos g. Depois de 60 minutos
37. Em média, quantos cigarros você fuma por dia? a. Nenhum cigarro b. Atualmente não fumo c. 1 a 5 cigarros d. 6 a 10 cigarros e. 11 a 15 cigarros f. 16 a 20 cigarros g. 21 a 30 cigarros h. 31 ou mais cigarros
38. Você quer parar de fumar cigarros agora? a. Nunca fumei cigarros b. Atualmente não fumo c. Sim d. Não
39. Durante o último ano, você tentou parar de fumar cigarros? a. Nunca fumei cigarros b. Não fumei durante o último ano c. Sim d. Não
40. Há quanto tempo você parou de fumar cigarros? a. Nunca fumei cigarros b. Nunca parei de fumar cigarros c. Menos de 1 mês d. 1 a 5 meses e. 6 a 11 meses f. 1 ano g. 2 anos h. 3 anos ou mais
41. Você já recebeu ajuda ou conselhos para ajudá-lo a parar de fumar cigarros?
a. Nunca fumei cigarros b. Sim c. Não
42. De quem você recebeu ajuda ou conselho para parar de fumar
cigarros? a. Eu nunca fumei cigarros b. Nunca recebi ajuda ou conselho para parar de fumar c. De profissional de saúde
103
d. De um amigo e. De um familiar f. De profissionais de saúde e/ou amigos e/ou membros da
família g. De uma pessoa religiosa (qualquer religião)
43. Atualmente você deseja parar de usar outros produtos que contêm tabaco (por exemplo, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos, cachimbo, narguilé)?
a. Nunca usei outros produtos que contêm tabaco b. Atualmente não uso outros produtos que contêm tabaco c. Sim d. Não
44. Os profissionais da saúde que fumam são menos propensos a aconselhar os seus pacientes a parar de fumar?
a. Sim b. Não
45. Os profissionais da saúde que usam outros produtos de tabaco (por exemplo, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos, cachimbo, narguilé) são menos propensos a aconselhar os seus pacientes a parar de fumar?
a. Sim b. Não
46. Durante o seu curso, você ouviu falar sobre os efeitos do fumo sobre a saúde em alguma aula?
a. Sim b. Não
47. Durante o seu curso, você recebeu em alguma aula algum tipo de informação sobre os efeitos da exposição ao tabagismo passivo e ambiental à saúde?
a. Sim b. Não
48. Durante o seu curso, você discutiu em alguma das aulas os motivos pelos quais as pessoas fumam?
a. Sim b. Não
49. Durante o seu curso, você aprendeu sobre a importância de prevenir o início e o consumo de tabaco em crianças, jovens e mulheres grávidas?
a. Sim b. Não
104
50. Durante o seu curso, você aprendeu que é importante registrar na anamnese do paciente a história do uso de tabaco como parte da história clínica geral?
a. Sim b. Não c. Não se aplica
51. Durante o seu curso, você já recebeu algum tipo de informação sobre tratamento de fumantes?
a. Sim b. Não
52. Durante o seu curso, você recebeu algum tipo de treinamento formal sobre as abordagens de como parar de fumar para serem usadas com os pacientes?
a. Sim b. Não c. Não se aplica
53. Durante o seu curso, você aprendeu que é importante fornecer materiais educativos para apoiar a cessação dos pacientes que desejam parar de fumar?
a. Sim b. Não
54. Você já ouviu falar sobre os produtos de reposição da nicotina (como os adesivos ou gomas de mascar) usados em programas para parar de fumar?
a. Sim b. Não
55. Você já ouviu falar sobre o uso de antidepressivos (como Bupropiona ou Zyban) usados no tratamento para parar de fumar?
a. Sim b. Não
56. Assinale em que grupo da Classificação Internacional de Doenças – 10a Revisão (CID 10) o tabagismo encontra-se inserido:
a. Ainda não foi inserido b. Não tenho esta informação c. Categoria de Doenças Crônicas das Vias Aéreas Inferiores d. Categoria de Transtornos Mentais e Comportamentais Devidos
ao Uso de Substância Psicoativa e. Categoria de Doenças do Aparelho Circulatório
105
57. Durante o seu curso, você participou de palestra, conferência, oficina ou treinamento sobre as estratégias de controle do tabagismo implementadas pelo Brasil a nível populacional?
a. Sim b. Não
58. Alguma vez você ouviu falar sobre a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco?
a. Sim b. Não
59. Quantos anos você tem? a. 14 anos ou menos b. 15 a 17 anos c. 18 anos d. 19 anos a 20 anos e. 21 anos a 22 anos f. 23 anos a 24 anos g. 25 anos a 29 anos h. 30 anos ou mais
60. Qual o seu sexo? a. Feminino b. Masculino
61. Qual é a sua cor ou raça? a. Branca b. Preta c. Amarela d. Mulata e. Morena f. Indígena g. Outra
62. Qual a sua religião? a. Não tenho religião b. Católica c. Evangélica d. Espírita (Kardecista) e. Espírita (Umbanda, Candomblé) f. Judaica g. Budista h. Outra
63. Qual é o seu curso? a. Medicina b. Enfermagem
106
c. Odontologia d. Farmácia
64. Qual ano você está cursando na universidade? a. 1º ano (1º ou 2º período) b. 2º ano (3º ou 4º período) c. 3º ano (5º ou 6º período) d. 4º ano (7º ou 8º período) e. 5º ano (9º ou 10º período) f. 6º ano (11º ou 12º período)
65. Em que tipo de universidade/ faculdade você estuda? a. Pública b. Particular
66. Você pratica algum esporte ou faz atividade física regular como caminhar, correr, nadar, jogar futebol, jogar vôlei, pedalar na bicicleta, dançar, ginástica aeróbica, etc?
a. Sim b. Não
67. No seu tempo livre, você trabalha recebendo salário ou bolsa de estágio, monitoria?
a. Sim, trabalho sempre, de forma regular b. Sim, trabalho às vezes, de forma irregular c. Não trabalho atualmente, mas já trabalhei d. Nunca trabalhei
68. Você recebe mesada, pensão ou algum dinheiro “extra”? a. Sim b. Não
69. No período de um mês (30 dias), quanto você tem, em média, para gastar com você (pensão, mesada, salário, etc)?
a. Não recebo nenhuma quantia para despesas miúdas (ou renda, mesada, etc).
b. Menos de R$ 3,00 c. de R$ 3,00 a R$ 15,00 d. de R$ 16,00 a R$ 30,00 e. de R$ 31,00 a R$ 60,00 f. de R$ 61,00 a R$ 90,00 g. Mais de R$ 90,00
Data: ____/____/200_.
AGRADECEMOS SUA COLABORAÇ ÃO!
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APÊNDICES
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APÊNDICE I
ANÁLISE DE SENSIBILIDADE PARA O CONSTRUTO TABAGISMO
Análise de sensibilidade consiste em uma técnica que permite de forma
controlada conduzir experimentos e investigações com o uso de um modelo de
simulação, com o objetivo de determinar o grau de variação dos resultados e dos
indicadores de viabilidade de um determinado construto. Em análises de
sensibilidade, ao se realizar várias simulações e avaliar os resultados gerados, é
possível avaliar o grau de confiança dos resultados em situações de decisões
incertas ou suposições sobre os dados e resultados usados.
Buscando realizar uma análise de sensibilidade, foram construídas três
variáveis adicionais para expressar o construto do tabagismo. Foram utilizadas as
perguntas do questionário, para cada variável, dispostas a seguir:
� Tabagismo 1: abordando o status tabagismo em tabagista, não tabagista e
ex-tabagista, foi utilizada a questão “Há quanto tempo você parou de fumar
cigarros?”, que apenas estava disponível para os usuários de cigarro.
Considerou-se tabagista aquele que respondeu que nunca parou de fumar
cigarros; como não tabagista, aquele que respondeu que nunca fumou
cigarros e; como ex-tabagista, aquele que fez referência ao tempo que deixou
de fumar (menos de 1 mês, 1 a 5 meses, 6 a 11 meses, 1 ano, 2 anos, 3
anos ou mais).
� Tabagismo 2: criou-se outra variável tabagismo, também a partir da pergunta
utilizada para criação da variável anterior. Como essa pergunta somente
aborda a questão da utilização de cigarros, poderia haver estudantes que não
fumassem cigarros, mas utilizassem outros produtos de tabaco. Para
classificar esses estudantes como fumantes, utilizamos, complementarmente,
a seguinte pergunta:
- Nos últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você usou outros
produtos que contêm tabaco (por exemplo, cigarro de bali, cigarro
indiano, fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos
109
pequenos, cachimbo, narguilé)?
Dessa forma, considerou-se tabagista aquele que nunca parou de fumar
cigarros ou aquele que respondeu que nunca fumou cigarros, mas fumou outros
produtos de tabaco nos últimos 30 dias; como não tabagista, aquele que respondeu
que nunca fumou cigarros e não fumou outros produtos de tabaco nos últimos 30
dias e; como ex-tabagista, aquele que fez referência ao tempo que deixou de fumar
(menos de 1 mês, 1 a 5 meses, 6 a 11 meses, 1 ano, 2 anos, 3 anos ou mais).
� Tabagismo 3: outra opção para classificar o status de tabagismo do estudante
foi utilizando as seguintes perguntas:
- Durante os últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você fumou
cigarros?
- Nos últimos 30 dias (um mês), em quantos dias você usou outros
produtos que contêm tabaco (por exemplo, cigarro de bali, cigarro indiano,
fumo de mascar, rapé, pasta, charutos, cigarrilhas, charutos pequenos,
cachimbo, narguilé)?
Foram considerados não tabagistas os indivíduos que responderam que
não fumaram em nenhum dia ambas as perguntas. Foram classificados como
tabagistas de cigarros quando respondessem que utilizaram cigarros no último mês,
mas não utilizaram outros produtos de tabaco nos últimos 30 dias. Foram
considerados tabagistas de outros produtos que contém tabaco quando
respondessem que utilizaram outros produtos de tabaco, mas não fumaram cigarros
nos últimos 30 dias. Foram considerados tabagistas de qualquer produto que
contém tabaco quando respondessem que fizeram uso de cigarros ou de outros
produtos pelo menos 1 dia nos últimos 30 dias.
Quando realizada a análise bivariada para cada um dos construtos
tabagismo criados (Tabagismo 1, 2 e 3), houve significância (p ≤ 20) para todos eles.
Quando realizada a análise multivariada para cada um deles, nenhum dos três
construtos do tabagismo (1, 2 e 3) apresentou significância estatística (p ≤ 0,05), não
permanecendo na modelagem final, tal como o construto tabagismo utilizado na
seção de Métodos (5.3.2).
110
APÊNDICE II
ANÁLISE DE CORRESPONDÊNCIAS MÚLTIPLAS
Análise de correspondência é uma técnica descritiva gráfica para a análise
de grandes conjuntos de dados categorizados, facilitando a interpretação das
relações entre as variáveis envolvidas. As complexas associações são apresentadas
usualmente em um gráfico de duas dimensões, de tal modo que as relações entre as
linhas e as colunas possam ser interpretadas.
As projeções dos pontos no plano bidimensional, correspondentes a
variáveis ou a categorias das mesmas, permitem a visualização de padrões de
“proximidade”, podendo ser interpretada como associações.
Utilizando-se a análise de correspondências múltiplas foi possível
identificar agrupamentos da variável resposta - percepção do estudante sobre a
importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo (indicada em ambas
figuras por “percepcao”) - e de outras variáveis que compunham o questionário:
perguntas relacionadas ao nível de atividades educativas recebidas durante a
graduação (indicada na Figura 3 pelo termo “treinamento”) e nível de informação
sobre tratamento medicamentoso (indicada na Figura 4 pelo termo
“informacao_012”).
Pode-se perceber que houve uma proximidade entre as perguntas sobre
os escores do nível de atividades educativas na graduação e que os escores mais
baixos de percepção não estavam próximos da maioria dos pontos.
Em relação aos níveis de informação sobre tratamentos medicamentosos,
não ter informação (código zero) estava afastado da maioria dos pontos, assim com
os mais baixos escores de percepção, que compunham o nível baixo de percepção
da importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo.
Para as duas análises, os níveis mais altos de percepção estavam sempre
próximos da maioria dos pontos e o baixo nível de percepção, afastado.
111
Figura 3. Gráfico da Análise de Correspondências Múltiplas entre os escores de percepção do estudante sobre a importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo (de zero a seis) e o escore do nível de atividades educativas recebidas durante a graduação (variando de zero a nove).
Figura 4. Gráfico da Análise de Correspondências Múltiplas entre os níveis de percepção do estudante sobre a importância do profissional de saúde na cessação do tabagismo (de zero a seis) e os níveis de informação sobre tratamento medicamentoso para a cessação do tabagismo (zero sendo nível baixo; um, sendo nível médio; dois, sendo nível alto de informação).
