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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ Mestrado em Saúde Coletiva Custo baseado em atividade (ABC), aplicado aos exames de baciloscopia e RX de tórax para diagnóstico de Tuberculose na AP.33 do município do Rio de janeiro· Rosemberg de Araujo Pinheiro RIO DE JANEIRO 2010
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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ Mestrado em Saúde Coletiva
Custo baseado em atividade (ABC), aplicado aos exames de baciloscopia e RX de tórax para diagnóstico de Tuberculose na AP.33 do município do Rio de janeiro·
Rosemberg de Araujo Pinheiro
RIO DE JANEIRO
2010
Rosemberg de Araujo Pinheiro
Custo baseado em atividade (ABC), aplicado aos exames de baciloscopia e RX de tórax para diagnóstico de tuberculose na AP.33 do município do rio de janeiro·
Dissertação apresentada ao programa de Pós graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessários á obtenção do titulo de mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Professora Maria Cláudia Vater
Rio de Janeiro – RJ 2010
Rosemberg de Araujo Pinheiro
Custo baseado em atividade (ABC), aplicado aos exames de baciloscopia e RX de tórax para diagnóstico de tuberculose na AP.33 do município do Rio de Janeiro. Rosemberg de Araujo Pinheiro
Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessários á obtenção do titulo de mestre em Saúde Coletiva.
Aprovado em: 26 de Abril de 2010
BANCA EXAMINADORA:
Profª Adjunto Maria ClaudiaVater UFRJ
Profº Adjunto Afrânio Lineu Kritski UFRJ
Profº Adjunto Ronaldo Fiani UFRJ
P654 Pinheiro, Rosemberg de Araújo. Custeio baseado em atividade (ABC), aplicado no diagnóstico da TB na AP.3.3 do município do Rio de Janeiro Rosemberg de Araújo Pinheiro. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. 95 f.; il. ; 30cm. Orientador: Maria Cláudia Vater. Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. Referências: f. 89-92. 1. Análise custo-eficiência. 2. Custos e análise de custo. 3. Tuberculose pulmonar. 4. Exames médicos. I. Vater, Maria Cláudia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 658.1552
Agradecimentos
Aos Gestores e funcionários da Coordenação de Saúde da AP 33 que facilitaram os acessos as informações para o trabalho. Aos funcionários das unidades de Saúde da AP33 pela presteza, colaboração e solidariedade com o Trabalho. Aos companheiros do IESC pela solidariedade e compreensão. Ao Prof. Roberto Medronho pela amizade histórica a atenção e a fraternidade. A orientadora Maria Claudia Vater pela descoberta da economia como ciência fundamental para se entender o mundo. A minha família que suportou a minha obsessão com o trabalho.
Resumo PINHEIRO, Rosemberg de Araújo. Custo baseado em atividade (ABC), aplicado aos exames de baciloscopia e RX de tórax p ara diagnóstico de tuberculose na AP.33 do município do Rio de Janeiro . 2010. 96 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – UFRJ/ Instituto de Estudos de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 2010.
Trata o presente estudo da aplicação do método Custeio Baseado em
Atividades (ABC), nos setores de Radiologia e Baciloscopia das Unidades de
saúde que compõem a Área de Planejamento 3.3 do município do Rio de
Janeiro, responsáveis pelo diagnostico de Tuberculose Pulmonar com o
propósito de quantificar custo por atividade de exames radiológico de torax e
de baciloscopia direta para o escarro – BAAR, realizados nos casos de
tuberculose pulmonar atendidos na AP 3.3 no ano de 2008. O Custeio Baseado
em Atividades, embora tenha iniciado sua aplicação pratica voltado para a
indústria, hoje se aplica também a empresas de serviço, como as da área de
saúde. O trabalho prático seguiu um roteiro a partir das etapas descritas por
BAKER (1998), BRIMSON (1996) e KAPLAN & COOPER (1998), que foram: 1)
identificar as atividades; 2) atribuir os custos a cada atividade; 3) identificar os
objetos de custos; 4) alocar os custos das atividades aos objetos. Na análise
dos dados, evidenciou-se o percentual de recursos gasto por cada processo
necessário para a realização de RX de Tórax e do exame de baciloscopia . Na
composição dos custos de RX, destacaram-se os processos utilizados na
realização do exame e no processamento do filme atividades que juntas,
atingiram o percentual de 54,96% dos custos, influenciados pela maior
concentração dos recursos humanos, manutenção, material limpeza e água.
Na atividade de baciloscopia os processos utilizados para preparação de
lamina, junto com a leitura das mesmas foram responsáveis por 90,40% do seu
custo e foi onde se concentrou o maior tempo consumido entre os processos
necessários para a realização do respectivo exame com um tempo de 55
minutos. O estudo mostrou que a aplicação do método de Custeio Baseado
propicia um bom nível de detalhamento das atividades, necessárias á
realização dos respectivos exames, realizados nesses serviços, podendo se
constituir numa alternativa para que as unidades venham estabelecer no futuro,
comparabilidade com outros métodos de custos existentes e os resultados
obtidos nesse estudo, possibilitando-lhe, ainda, definir qual dos métodos
atenderá melhor às necessidades internas das instituições. Os resultados
também demonstram a viabilidade do método aplicado, porque possibilitou a
definição clara de atividades fundamentais para o diagnostico de Tuberculose
Pulmonar bem como, a possibilidade da mensuração de diversos objetos de
custo, tanto do serviço de Radiologia como da Baciloscopia quanto de
quaisquer outros objetos que interessem a gestão das unidades.
Palavras-Chave: Custo, Atividade, Tuberculose.
Abstract
This present study the method Activity Based Costing (ABC), in the
sectors of Radiology and Health Smear Units that comprise the Planning Area
3.3 of Rio de Janeiro, responsible for the diagnosis of pulmonary tuberculosis.
Aiming to quantify the cost per activity of chest X-ray and sputum for direct
basiloscopia - AFB, performed for the diagnosis of pulmonary tuberculosis
cases treated at AP 3.3. The Activity Based Costing, but started its practical
application toward the industry, now also applies to service firms, such as
health care. The practical work followed a tour from the steps described by
BAKER (1998), Brimson (1996) and Kaplan and Cooper (1998), which were: 1)
identify the activities, 2) assign costs to each activity, 3) identify the cost
objects, 4) allocate the costs of activities to objects. In data analysis, there was
the percentage of resources spent on each activity required to perform chest
radiography and the examination of the composition basiloscopia costs RX,
highlighted the processes used in the examination and processing of film that
together totaled 54,93% of the percentage affected by the concentration of
human resources, maintenance, cleaning materials and water. The activity of
the processes used to smear preparation lamina along with the reading of them
were responsible for 90.40% of its cost and where he concentrated the most
time consumed by their examination recording time of 55 minutes for both
activities. 0 study showed that application of the method Based Costing
provides a good level of detail of the activities necessary to achieve the related
examinations, conducted these services and may be a valid alternative to the
units that will establish the future, comparable to other methods of cost existing
and the results obtained in this study, enabling you to also define which method
will best meet internal needs of institutions. The results also demonstrate the
feasibility of the method applied, because it allowed a clear definition of key
activities for the diagnosis of Pulmonary Tuberculosis and the possibility of
measurement of various items of cost, both service as of Radiology
Basiloscopia as any other objects of interest To management units.
eywords:Cost,,Activity,Tuberculosis.
SÚMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 15
2. RELEVÃNCIA...................................... ......................................................
2.1 COLETA DE ESCARRO...............................................................................
2.2 CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE.............................................................
2.3 EXAMES RADIOLÓGICO.
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2.4 TERMINOLOGIA--------------------------------------------------------------------------- 42
3. CONTABILIDADE DE CUSTO......................... ............................................. 44
3.1 OBJETIVOS DA CONTABILIDADE DE CUSTO.......................................... 47
3.2 CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS................................................................
3.3.1 Classificação pela variabilidade.................................................................
3.3.2 Classificações pela facilidade de alocação...............................................
3.3.3 Classificações pelo auxilio a tomada de decisão......................................
3.3.4 Princípios de custeio..................................................................................
3.3.5 Métodos de Custeio...................................................................................
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4. MÉTODO DE CUSTO ABC....................................... .....................................
4.1 ORIGEM.......................................................................................................
4.2 ATIVIDADE...................................................................................................
4.3 DIRECIONADORES DE CUSTOS...............................................................
4.4 ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA ABC.......................................
4.5 ALOCAÇÕES DE CUSTOS.........................................................................
4.6 VANTAGENS DO ABC.................................................................................
4.7 DESVANTAGENS DO ABC.........................................................................
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5. OBJETIVOS....................................... ............................................................
5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................
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6. MÉTODO........................................................................................................
6.1 DESCRIÇÕES DAS UNIDADES DE PESQUISA.........................................
6.2 APLICAÇÕES DO ABC................................................................................
6.3 IDENTIFICAÇÕES DAS ATIVIDADES.........................................................
6.3.1Descrição dos processos para a realização de exames de Radiologia.
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6.3.2 Descrição dos processos para a realização de exames de baciloscopia.
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7 RESULTADOS--------------------------------------- ----.-----------------------------------
7.1 RADIOLOGIA...............................................................................................
7.2 B ACILOSCOPIA .......................................................................................
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8. DISCUSSÃO................................................................................................
BLIOGRÁFIA........................................ ........................
ANEXO A – QUESTIONÁRIO: CUSTO POR ATIVIDADE CUSTEIO
BASEADO EM ATIVIDADE (ABC), APLICADO NO DIAGNÓSTICO DA TB
NA AP33 DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – SETOR DE
RX.......................................................................................................................
ANEXO B – QUESTIONÁRIO: CUSTO POR ATIVIDADE CUSTEIO
BASEADO EM ATIVIDADE (ABC), APLICADO NO DIAGNÓSTICO DA TB
NA AP3. 3 DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – SETOR
BACILOSCOPIA................................................................................................
ANEXO C – QUESTIONÁRIO: CUSTO POR ATIVIDADE CUSTEIO
BASEADO EM ATIVIDADE (ABC), APLICADO NO DIAGNÓSTICO DA TB
NA AP3. 3 DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – SETOR
ADMINISTRATIVO.............................................................................................
ANEXO D - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA..........................................
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número de casos (cn), cn pulmonares e cn pulmonares bacilíferos e taxas de incidência de tb, tb pulmonar bacilífera por 100.000 habitantes município do rio de janeiro / 1998 -2007 ......................................................................................................................... 16 Tabela 2 - Número de casos de TB notificados no município do Rio de Janeiro 1998 –2007 ...................................................................................................... 17 Tabela 3 - Recepcionar Paciente ..................................................................... 74 Tabela 4 - Realizar Exame............................................................................... 74 Tabela 5 - Processamento do Filme................................................................. 75 Tabela 6 - Avaliar o procedimento.................................................................... 75 Tabela 7 - Encaminhar os exames para o laudo.............................................. 76 Tabela 8 - Interpretar e assinar o laudo ........................................................... 76 Tabela 9 - Encaminhamento do laudo.............................................................. 76 Tabela 10 - Distribuição de recursos por atividades de radiologia ................... 77 Tabela 11 - Percentual de recursos empregados nos processo das atividades de Radiologia ................................................................................................... 77 Tabela 12 - Percentual de recursos gasto com atividades Radiologia ............. 78 Tabela 13 - Recebimento do Material .............................................................. 81 Tabela 14 - Prepara o ambiente para realizar exame ...................................... 81 Tabela 15 - Preparação da Lamina .................................................................. 82 Tabela 16 - Leitura da Lamina.......................................................................... 82 Tabela 17 - Liberação do resultado.................................................................. 83 Tabela 18 - Percentual de recursos com atividades da baciloscopia .............. 83 Tabela 19 - Distribuição de custos por atividades de baciloscopia .................. 84 Tabela 20 - Distribuição do percentual por atividades de basiloscopia ............ 85
Quadro 1: RA XXII - Anchieta.......................................................................... 21 Quadro2: RA XIV – Irajá ..................................................................................21 Quadro 3: RA XV - Madureira ......................................................................... 21 Quadro 4: RA XXV - Pavuna........................................................................... 22 Quadro 5: Unidades por exames...................................................................... 24
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Incidência anual de casos novos de tuberculose, de tuberculose pulmonar e de tuberculose pulmonar bacilifera por 100.000 habitantes Município do Rio de Janeiro 2001-2007........................................................... 17 Figura 2: Taxa de incidência de TB por faixa etária Município do Rio de Janeiro Fonte: SINAN- TB ............................................................................................ 18 Figura 3: Áreas de Planejamento de Saúde (AP’s) e Regiões Administrativas 19 Figura 4: Regiões de Planejamento ................................................................. 20 Figura 5: Mapa de unidades de saúde por bairros ........................................... 23 Figura 6 - Percentual de Recursos gastos com atividades de Radiologia Fonte: Elaboração do Autor.............................................................................. 78 Figura 7: Percentual de recursos com atividades da baciloscopia ................... 84
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABC - Custo por atividade
AP - Área de planejamento
BAAR - Pesquisa de basilo álcool resistente
CAP - Coordenação da Área Programática
CMS - Centro Municipal de Saúde
CN- Casos novos
DAB - Departamento da Atenção Básica
DOTS - Tratamento observável de curta duração
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
IPP - Instituto Pereira Passos
MDR - Casos de tuberculose multiressistente
MOB - Mão de Obra
MS - Ministério da Saúde
PAM - Posto de Assistência Medica
RA - Região Administrativa
SESDEC - Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil
SINAN- Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação
SMSDC - Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
SUS - Sistema Único de Saúde
TB - Tuberculose Pulmonar
OMS - Organização Mundial de Saúde
WHO-World Health Organization
XDR - Tuberculose Extensamente resistente
15
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a tuberculose é a mais
comum das doenças infecciosas. Aproximadamente um terço da população mundial
está infectada com o Mycobacterium tuberculosis e cerca de 5% a 10% dos
infectados tornar-se-ão doentes muitos deles e infectantes em algum momento das
suas vidas. Estima-se que, se não controlada, a tuberculose vai ser responsável
pela morte de 35 milhões de pessoas nos próximos 20 anos. Além disso, ocorrem
anualmente 8milhões de casos novos em todo o mundo e quase dois milhões de
óbitos. Vários fatores contribuem para esta situação tais como o empobrecimento da
população, a dieta inadequada, as aglomerações, a baixa escolaridade o
saneamento precário, a crescente urbanização, as migrações, as guerras, a infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), o surgimento da multirresistência a
drogas (MDR) e, mais recentemente, a tuberculose extensamente-resistente (XDR).
A forma como se organizam os sistemas de saúde e em especial a gestão dos
programas de controle da tuberculose parecem contribuir para esse cenário. Os
países em desenvolvimento abrigam cerca de 95% de todos os casos de TB e 98%
dos óbitos. Essas mortes ocorrem principalmente entre jovens, em idade
economicamente ativa, o que representa um grave problema de Saúde Pública e
para a economia desses países. Os pacientes perdem em média 20 a 30% de sua
renda anual. A deterioração das condições socioeconômicas destes pacientes
aumenta o risco de contrair a doença estabelecendo assim um ciclo vicioso de
pobreza.( WHO 2009)
O Brasil está entre os 22 países onde ocorrem os maiores números de casos, de
tuberculose, ocupando a 19ª colocação em número de casos com incidência de
37,1/100 mil habitantes. No país, em 2008 foram notificados 68.147 casos novos da
doença, dos quais 56.172 foram formas pulmonares bacilíferas e 9.712 extra
pulmonares. A mortalidade atinge cerca de 4 mil pacientes ao ano, é a 4ª causa de
mortes por doenças infecciosas. Estima-se que até 2015 serão nessários
16
investimentos da ordem de US$12 bilhões para o controle de doenças com o a Aids,
tuberculose e malária.(MS 2008)
O Estado do Rio de Janeiro é o Estado com a maior taxa de incidência da
doença no Brasil. Em 2008, a taxa de incidência foi de 68,64 casos por 100 mil
habitantes (MS, 2008)
Os últimos dados disponíveis pelo município do Rio de Janeiro, mostra em
2007 a ocorrência 7.969 casos notificados e um total de 5.789 casos novos e uma
incidência de 93,7 (SINAN-TB 2009) A AP33 teve no mesmo período uma incidência
de 78,4/100mil habitantes (RIO DE JANEIRO 2009) Do total de casos notificados no
município do Rio, 12% foram referentes a pacientes que informaram residência em
outro município que não o Rio de Janeiro. A taxa de incidência por faixa etária
apresentou a maior o maior volume entre as faixas de 20 a 49 anos seguidas pelas
faixas de 50 a 60 anos o que mostra a importância econômica da doença por atingir
mão de obra ativa o numero de óbitos em 2007 foi de 308 casos (7,3%) e o
abandono foi de 665 casos (13,1%) (SINAN 2009)
Tabela 1 - Número de casos novos (cn), cn pulmonare s e cn pulmonares bacilíferos e taxas de incidência de tb, tb pulmonar bacilífera por 100.00 0 habitantes município do rio de janeiro /
1998 -2007
ANO N° DE CASOS 1998 9.274 1999 9.631 2000 9.543 2001 9.320 2002 9.056 2003 8.745 2004 8.696 2005 8.437 2006 7.740 2007 7.969
Fonte: SINAN – TB
17
Tabela 2 - Número de casos de TB notificados no mun icípio do Rio de Janeiro 1998 –2007
Ano
Total Casos Novos
Incidência de TB
CN TB Pulmonar
Incidência TB
Pulmonar
CN TB Pulmonar Bacilífera
Incidência TB Pulmonar
Bacilífera 2001 6.708 113,7 5.608 95,1 3.141 53,3 2002 6.544 110,2 5.517 92,9 3.177 53,5 2003 6.567 109,9 5.530 92,6 2.992 50,1 2004 6.337 105,4 5.416 90,1 2.833 47,1 2005 6.153 101,1 5.329 87,4 2.879 47,2 2006 5.749 93,7 4.865 79,3 2.753 44,9
2007 5.789 93,7 4.946 80 2.557 41,4 Fonte: SINAN- TB
Figura 1: Incidência anual de casos novos de tuberc ulose, de tuberculose pulmonar e de tuberculose pulmonar bacilifera por 100.000 habitan tes Município do Rio de Janeiro 2001-2007.
Fonte: SINAN- TB
18
Figura 2: Taxa de incidência de TB por faixa etária Município do Rio de Janeiro Fonte: SINAN- TB
Em 2008 especificamente na AP 3.3 de acordo com dados fornecidos pela
Coordenação de Saúde local houve um aumento da incidência em relação ao
período anterior com 882 casos novos que assinala para uma taxa de 9,1 por 100mil
habitantes (SMSDC. TB CAP Ap3.3 2008).
Para fins de planejamento em saúde, a cidade do Rio de Janeiro é dividida
em 10 Áreas de Planejamento (AP), que incluem 32 regiões administrativas (RA)
com seus respectivos bairros e órgãos de serviços municipais. A distribuição
geográfica da TB na cidade é descrita de acordo com essas áreas de planejamento.
19
Figura 3: Áreas de Planejamento de Saúde (AP’s) e R egiões Administrativas Fonte: Mapoteca IPP/Rio
A área presenciou nas últimas décadas, notadamente a partir dos anos
oitenta, um desordenado crescimento populacional, estabelecido através de
ocupações organizadas por grupos políticos e entidades ligadas ao movimento de
Sem Tetos, ocasionando o surgimento de novos aglomerados populacionais e
agravando ainda mais os já crônicos problemas de saneamento, educação, violência
e saúde, entre eles a incidência da tuberculose .(RJ 2009)
A região ampliou com isso os seus complexos de favelas, destacando-se os
de Acari e Costa Barros, bairros estes, relacionados ao mais baixo indices de
desenvolvimento humano (IDH) do Município do Rio de Janeiro: 0,713 e 0,720,
respectivamente. O IDH reflete a composição dos seguintes indicadores: esperança
de vida ao nascer; taxa de alfabetização de adulto; taxa bruta de freqüência escolar
e Renda per capita. Paradoxalmente a área, conta com dois importantes pólos de
comércio e indústria com relevância para arrecadação financeira do município do
Rio de Janeiro, localizados respectivamente na região da chamada Grande
20
Madureira e no bairro da Pavuna, bairros esses, Inseridos nas XV e XXIV RAs e
responsáveis por 50% da população geral da Área Planejamento 33. A área faz tem
limites com a Baixada Fluminense, estabelecendo fronteiras sanitárias e referências
mútuas, principalmente no que se refere aos programas da tuberculose e
hanseníase. .(RJ2009)
A AP.3.3, tem de 29 bairros, distribuídos no extremo Norte da Cidade do Rio
de Janeiro entre quatro Regiões Administrativas.
Figura 4: Regiões de Planejamento Fonte: Mapoteca IPP/Rio
21
Regiões Administrativas que compõem a AP.33 de Saúde:
RA XXII - Anchieta
Total da População (2000): 154.608
Total de Domicílios (2000): 45.191
Total de Bairros (2003): 4
Área Territorial (2003): 14,19 Km²
Bairros: Anchieta, Guadalupe, Parque Anchieta, Ricardo de Albuquerque.
Quadro 1: RA XXII - Anchieta Fonte: Armazém de dados IPP/RIO
RA XIV - Irajá
Total da População (2000): 202.967
Total de Domicílios (2000): 62.005
Total de Bairros (2003): 6
Área Territorial (2003): 15,04 Km²
Bairros: Colégio, Irajá, Vicente de Carvalho, Vila Cosmos, Vila da Penha, Vista Alegre.
Quadro 2: RA XIV – Irajá Fonte: Armazém de dados IPP/RIO
RA XV - Madureira
Total da População (2000): 374.157
Total de Domicílios (2000): 113.862
Total de Bairros (2003): 13
Área Territorial (2003): 30,18 Km²
Bairros:
Bento Ribeiro, Campinho, Cascadura, Cavalcanti, Engenheiro Leal, Honório Gurgel, Madureira, Marechal Hermes,
Oswaldo Cruz, Quintino Bocaiúva, Rocha Miranda, Turiaçu, Vaz Lobo.
Quadro 3: RA XV - Madureira Fonte: Armazém de dados IPP/RIO
22
RA XXV - Pavuna
Total da População (2000): 197.068
Total de Domicílios (2000): 56.988
Total de Bairros (2003): 6
Área Territorial (2003): 17,48 Km²
Bairros: Acari, Barros Filho, Coelho Neto, Costa Barros, Parque Columbia, Pavuna
Quadro 4: RA XV - Madureira Fonte: Armazém de dados IPP/RIO
A área conta também com uma rede pública de saúde composta 27 Unidades
de Saúde assim distribuídas:
Duas Maternidades uma delas habilitada em vídeo cirurgia e gestação de alto
risco,quatro hospitais um deles estadual de emergência, duas policlínicas, dois PAM,
um CMS, três UPAS (Urgência), quatro postos de saúde e 7 Equipes de Saúde da
Família. para atender uma população total é de 965.648 habitantes de acordo com o
ultimo censo ocupando uma área de 76.890 Km2; sendo entre as áreas de
planejamento em saúde da Cidade a mais populosa. (IBGE2002)
Tem um total de 703 leitos gerais, incluindo os obstétricos, além de 59 leitos
neonatal, 8 leitos de UTI.Tem ainda com 152 consultórios médicos, 19 consultórios
odontológicos, 95 leitos para repouso 1 equipamento de Tomografia
Computadorizada, 9 aparelhos de Rx entre (100ma e 500ma),9 aparelhos de Rx
Dentário 8 Aparelhos de EGC, 9 equipo odontológicos ,1 Ultrassom Ecográfico.
(KUSCHINIR 2009) O atendimento a tuberculose na AP33 tem como referencias três
unidades de saúde:
O PAM Alberto Borgerth localizado no bairro de Madureira e atua junto a
todos os bairros ligados a XV Região Administrativa
A Policlínica Augusto Amaral Peixoto, localizada no bairro de Guadalupe atua
junto a todos os bairros ligados XXII e XXIV Regiões Administrativas
23
O Centro Municipal de Saúde Clementino Fraga, Localizado no bairro de Irajá
atua junto aos bairros ligados a XXV Região Administrativa.
Figura 5: Mapa de unidades de saúde por bairros Fonte: Mapoteca IPP/Rio
No ano de 2008, foram examinados na AP.33 2.536 sintomáticos respiratórios
desses, 882 foram inscritos no Programa Nacional da Tuberculose e 69 deles, foram
inscritos no DOT representando uma adesão de 7,8%. Foram relacionados 1.955
contatos e avaliados 1.148 com um percentual de 58%.Ocorrendo um total de 7
casos de TB entre os contatos .No período 91 pacientes realizarão
quimioprofilaxia.Para a confirmação dos 882 casos novos de TB. (RIO DE JANEIRO
2009)
A oferta de exames complementares de Basiloscopia e de RX de tórax para o
diagnóstico de TB na AP.33, observados nesse estudo, são distribuídos da seguinte
forma, junto às unidades de Saúde da AP.33:
O laboratório do Hospital Francisco da Teles é o responsável pela realização
dos exames de basiloscopia do CMS Clementino Fraga do PAM Alberto Borguerth e
do PSF Carlos Cruz Lima. Já a Policlínica Augusto Amaral Peixoto é responsável
24
pelas próprias basiloscopias e daquelas encaminhadas do PSF Fazenda Botafogo.
Os RX de tórax têm sua demanda referenciada junto ao CMS Clementino Fraga,
Policlínica Amaral Peixoto e PAM Alberto Borguerth.
Localização dos recursos para a realização de exame s complementares de TB na AP.33 por unidade de saúde
Basiloscopias diretas para TB tuberculose
Radiografia de Tórax PA e Perfil
Policlínica Augusto Amaral Peixoto Policlínica Augusto Amaral Peixoto
Laboratório do HMFST PAM Alberto Borguerth
CMS Clementino Fraga Quadro 5: Unidades por exames
Fonte: AP.33
São atribuições dessas unidades basicas de saúde para o controle da
tuberculose , identificar os sintomáticos respiratorios,fazer o diagnóstico da
tuberculose ,tratar e acompanhar o paciente até a alta ,coletar material para o BAAR
de escarro, oferecer medicamentos para o tratamento da tuberculose,registrar o
paciente no programa , realizar sorologia anti-HIV realilizar a prova tuberculinica
identificar pacientes com suspeita de tb e os encaminhar as unidades de referencias
realizar exames de RX .
É caso de tuberculose o individuo com diagnostico confirmado por
basiloscopia direta .É caso novo, todo o paciente diagnosticado que nunca se
submeteu a tratamento, aquele que fez uso de tuberculostatico por 30 dias e aqueles
pacientes que fizeram uso de tuberculostatico por 5 anos mais.
25
2. RELEVÂNCIA
O interesse pelo estudo, surgiu a partir do ano de 2001, ocasião em que
atuamos na coordenação de saúde da área abordada e, pudemos conviver e notar
os inúmeros problemas e desafios encontrados para o atendimento adequado às
demandas de saúde junto àquela população, notadamente, em relação ao
diagnóstico e tratamento de tuberculose, Doença que na região, apresenta como já
vimos elevados números de casos a cada ano.
Já Observávamos naquele período, a ausência de instrumentos eficazes de
controle e apuração de custos, que pudessem dar subsídios à gestão local, para
atomização de seu respectivo desempenho, visando à definição de prioridades, o
aumento da produtividade e à racionalização do uso de recursos, destinados à AP
3.3, entre os quais, aqueles ligados as atividades do diagnóstico e tratamento da
tuberculose, que envolve como vimos acima, uma serie de intervenções específicas,
no âmbito da atenção básica quando do inicio do tratamento. Podendo alcançar
intervenções de media e alta complexidade de acordo com surgimentos de agravos
subseqüência. No mesmo ano , se evidenciava a problemática situação de recursos
humanos, vivenciadas pelas unidades ,durante o aquele período, principalmente de
especialistas e técnicos, entre as quais aqueles ligados ao atendimento a
tuberculose.
Entre os motivos identificados estavam à forma de contratação precarizada
feita através de cooperativas que estimulava uma alta rotatividade de mão de obra,
implicando assim em possíveis falhas no atendimento aos pacientes como
remarcações de consultas atrasos na conclusão do diagnostico ou transferências do
atendimento a outras unidades.
O Cenário de 2001 a tuberculose no município do Rio de Janeiro,
apresentava uma incidência de 113,7 e um numero total de caso de 9.320 (SINAN,
26
2001) por isso se observava a importância de uma boa recepção aos pacientes nas
primeiras consultas por serem fator determinante para adesão ao tratamento,
possibilitando a construção de laços de compromisso mutuo e de responsabilidade
sanitária entre os pacientes e os profissionaise conseqüentemente com a sociedade
no sentido da promoção da saúde da vida e de um tratamento eficaz para a TB.
Observamos também que as dificuldades apontadas na ocasião além dos
transtornos gerenciais originados, poderiam representar o aumento de custos das
unidades e onerando os orçamentos dos próprios pacientes e sobrecarregando
outras unidades Nesse caso as atividades não realizadas para o atendimento ao
paciente de tuberculose de forma adequada, poderiam contribuir também para o
aumento da taxa de abandono que em 2000 era de 15,49%. (Sinan 2009 )
A atenção básica área de atendimento onde se localiza o foco desse
trabalho, caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos,
o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
A expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela estratégia
Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas definidas
como prioritária pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de
Saúde. Esta concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente
centrado na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias,
democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às
populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Os
princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são: integralidade, qualidade,
eqüidade e participação social. Mediante a adstrição de clientela, as equipes Saúde
da Família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a
co-responsabilidade destes profissionais com os usuários e a comunidade. Seu
desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação visando uma maior resolubilidade
da atenção, onde a Saúde da Família é compreendida c sempre se integrar a todo o
contexto de reorganização do sistema de saúde como a estratégia principal para
mudança deste modelo, que deverá. Sempre se integrar a todo o contexto de
reorganização do sistema de saúde ( MS,2002).
27
A atenção básica caracteriza-se, portanto como um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde.
É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias,
democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a
populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade
sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas
populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que
devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu
território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.
A atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua
organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.
Portanto, a atenção básica é entendida como o primeiro nível da atenção à
saúde no SUS (contato preferencial dos usuários), que se orienta por todos os
princípios do sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa
densidade.
A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que
visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja
complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de
profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio
diagnóstico e tratamento.
A alta complexidade é um conjunto de procedimentos que, no contexto do
SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso
a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde
(atenção básica e de média complexidade).
A estratégia de saúde da família que na área possuía em 2001 apenas uma
unidade de atendimento (Portos-Quitanda) conta hoje com mais seis unidades de
PSF, alcançando ainda um numero muito baixo da população local, atingindo uma
cobertura de apenas 2,5% (RIO DE JANEIRO, 2009) não provocando com isso
28
impactos efetivos para o tratamento da tuberculose na região, só a partir de 2009 foi
implantado o DOTS as unidades básicas da AP33.
DOTS significa tratamento diretamente observável de curta duração.
Compreende um corpo de medidas que se complementam definidas pela OMS
a. Assegurar o compromisso político, com financiamento adequado e sustentável
b. Garantir a detecção precoce de casos e diagnóstico por meio de bacteriologia
de qualidade garantida
c. Proporcionar um tratamento padronizado com supervisão e apoio a pacientes
d. Garantir a oferta de drogas e a gestão eficaz
e. Monitorar e avaliar o desempenho e o impacto
Entre 1995 e 2008 no mundo um total acumulado de 36 milhões de pacientes
com tuberculose foram tratados com sucesso em programas DOTS, e até 8 milhões
de mortes foram evitadas.
Locais como, República Unida da Tanzânia, Estados Unidos, China, Peru,
Bangladesh, Nepal, adotaram a estratégia DOTS. Observa-se nestes países
melhoria nos indicadores epidemiológicos demonstrados através do aumento das
taxas de cura e diminuição nas taxas de abandono. Países com a taxa de cura
abaixo de 50% estão alcançando taxas de cura entre 80% a 95%. Além de modificar
o perfil epidemiológico da tuberculose, o emprego da estratégia DOTS, apresenta
outras vantagens. Sua eficiência sem hospitalização torna o tratamento disponível e
de baixo custo. De igual importância, é o fato da estratégia DOTS, fornecer a defesa
mais conhecida contra o desenvolvimento de linhagens de Mycobacterium
tuberculosis multirresistentes resultantes de repetidas terapias, tratamentos
incompletos ou sem sucesso, possibilitando o aparecimento de casos de tratamento
difícil e caro.( WHO 2009)
Para garantir o sucesso terapêutico, a estratégia DOTS prevê a implantação
do tratamento supervisionado (TS), que consiste na administração direta do
medicamento por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingestão
de cada dose da medicação.
29
Ao realizarmos a pesquisa bibliográficas sobre o tema, verificamos que ainda
são poucos os estudos descritos na literatura sobre custos especificamente em
tuberculose, e mais raros ainda com aplicação do método ABC, muito embora a
tuberculose venha requerendo parcelas significativas dos orçamentos públicos em
países em desenvolvimento . OMS vem nos últimos anos desenvolvendo projetos e
estudos econômicos, voltados para o custo efetividade o que cria uma expectativa
positiva em relação a criação de políticas publicas que possam através da aplicação
de métodos de custos gerir os escassos orçamentos destinados a saúde no mundo
e em especial a tuberculose de forma efetiva .
Entre os estudos analisados três nos chamaram atenção e se tornaram
referencias importantes para esse estudo por trabalharem a questão do custo médio
em tuberculose de maneira ampla, envolvendo os serviços e os aspectos do
atendimento e tratamento.Um outro abordando o custo ABC em um serviço
hospitalar aplicado a uma vasta gama de procedimentos radiológicos
O primeiro deles foi realizado em Salvador em 1999, com o titulo:”
Tuberculose em Salvador custos para o sistema de saúde e para as famílias” Com o
objetivo de estimar os custos do tratamento e prevenção da tuberculose para o
sistema de saúde (público e privado) e para as famílias.Os dados foram coletados
nas secretarias de saúde, centros de saúde e em uma entidade filantrópica .
Os custos públicos e privados foram estimados pela metodologia da
contabilidade de custos. Os dados de custos para as famílias foram coletados por
meio de questionários e incluíram despesas com transporte, alimentação e outros,
bem como as perdas de renda associadas à doença.
O Estudo mostrou que o custo médio para tratamento de um caso novo de
tuberculose foi de aproximadamente R$186,00 (US$103); para o tratamento de um
paciente multiresistente o custo foi 27 vezes mais alto. Os custos para o serviço
público corresponderam a 65% em internações, 32% em tratamento e apenas 3%
em prevenção. As famílias comprometeram cerca de 33% da sua renda com
despesas relacionadas à tuberculose. Apesar do fato das famílias não terem que
pagar por medicamentos e tratamento, dado que este serviço é oferecido pelo
Estado, os custos familiares ligados a perda de rendimentos devido à doença foram
30
muito elevados. A proporção utilizada em prevenção pelo serviço público é pequena.
Um maior investimento em campanhas de prevenção poderia não somente diminuir
o número de casos, mas também, levar a um diagnóstico precoce, diminuindo os
custos associados à hospitalização. A falta de um sistema integrado de custos não
permite a visualização dos custos nos diversos setores.(COSTA,2005)
Este estudo mostra que o aumento dos custos envolvidos na assistência e
controle da tuberculose, deve-se, também, ao crescente aumento dos casos
resistentes a diferentes tipos de quimioterápicos. Além dos elevados custos para o
sistema de saúde, a tuberculose também onera os orçamentos familiares,
fortalecendo as condições de pobreza. Isso não se da somente pelos custos diretos
e por atividades com o tratamento e prevenção objeto de nosso estudo mais
também, pela perda de renda causada aos indivíduos pela doença(COSTA,2005)
Num outro estudo realizado em Ribeirão Preto sobre Avaliação do custo do
subprograma de controle da Tuberculose FORSTER, Aldaísa C. HALPERN,
Luciana; RUFFINO NETTO, Antonio, TOZZE, Gabriela B..Departamento de
Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — USP. Cad. Saúde
Pública v.8 n.2 Rio de Janeiro: abr./ jun. 1992. Foram estudados prontuários
médicos de casos de Tuberculose notificados na área do CSE, sendo coletadas as
seguintes informações: do paciente (no de registro, idade e sexo); do Seguimento
(data do início, no de consultas, tempo de tratamento e condições de saída, forma
da doença, exames realizados e medicamentos receitados).
Os custos médios de tratamento e de cura foram calculados considerando-se
os salários dos profissionais no programa, os preços dos medicamentos nas faturas
da Secretaria de Estado da Saúde, e os preços dos exames laboratoriais constantes
das listagens do Ministério da Previdência e Assistência Social em 1988. Dos casos
que evoluíram ao óbito revelou que cinco destes não recebiam tratamento
específico, sendo apenas notificados por ocasião do atendimento de urgência.
Outros três óbitos ocorreram em pacientes portadores de AIDS (dois deles recebiam
tratamento; o outro, de 20 anos, sexo feminino, que não recebia tratamento algum,
apresentou meningite tuberculosa).
31
O coeficiente de mortalidade por tuberculose na área do CSE foi de 4,1 (por
100.000 habitantes) (cálculo baseado em notificação), e no Brasil, em 1983, foi de
4,3 (Ministério da Saúde, 1988). A partir das normas do Programa de Controle da
Tuberculose, o estudo levantou o preço médio estimado e coestimado de cada
tratamento (medicamentos mais exames), dependendo da forma da doença
apresentada pelo paciente. Assim, para cada paciente, havia sempre dois custos de
medicamentos, exames e tratamentos: o valor efetivamente observado e o valor
estimado (Rufino. Cad. Saúde Pública vol.8 no. 2. Rio de Janeiro Apr./June 1992).
No que se refere aos medicamentos, os custos totais observados e estimados
foram, respectivamente, de US$ 2412,78 e US$ 4257,12, sendo estes sempre mais
baixos entre os primeiros. Calculando-se as diferenças entre os valores observados
e os esperados, nota- se entre os casos pulmonares sem confirmação baciloscópica
as maiores diferenças absoluta (US$ 1031,66) e relativa (US$ 39,68) por paciente.
Uma possível explicação para isso seria que neste grupo de pacientes que se
verificam as maiores taxas de abandono, óbito e falta de tratamento específico. No
tocante aos exames complementares, os custos totais dos exames efetivamente
realizados e dos que seriam esperados foram, respectivamente, de US$ 545,30 e
US$ 816,87. Verificou-se que a maior diferença entre os custos se deveu,
principalmente, a não-realização dos exames preconizados nos casos classificados
como "pulmonares sem confirmação". É importante ressaltar que, em um primeiro
momento, a análise dos prontuários médicos indicava a realização de exames
complementares na maioria dos casos extra pulmonares, optando-se, assim, por
considerar os custos esperados como iguais aos observados.
Os custos totais dos tratamentos observados e esperados foram,
respectivamente, de US$ 2958,08 e US$ 5073,99, mostrando menos investimento
no tratamento do paciente que o esperado. Ainda foram considerados como relativos
ao programa (nos custos totais do subprograma) os recursos humanos — as horas
dispensadas pelos profissionais ao atendimento, notificação e visitação domiciliária
— as taxas de administração e de manutenção, além dos custos com medicamentos
e exames complementares Os custos totais observados e esperados do programa
(US$ 11.049,93 e US$ 10.479,98) e de cada tratamento (US$ 181,13 e US$ 171,80)
foram aproximadamente iguais, e a correção se dá, no interior dos cálculos, pela
32
diminuição de 77% do tempo e do custo do trabalho médico necessários para
assistir a 61 pacientes. Os custos com os recursos humanos representam 64,7% do
que se empregou no programa e deveriam representar 42,5% do total esperado). As
diferenças encontradas entre os custos observados e os estimados foram,
respectivamente, por cura: US$ 276,25 e US$ 171,80; por atividade realizada
(consulta a doentes, comunicantes, quimioprofilaxia e visita domiciliaria): US$ 22,06
e US$ 13,54, e podem ser explicadas por um trabalho pouco ativo do CSE na
operacionalização do programa.
Os baixos custos observados com relação a exames diagnósticos e
medicamentos (cerca de 50% dos custos, segundo as normas), contrariamente ao
habitual, significaram ineficiência na execução das ações de controle da tuberculose.
Os custos por cura, iguais a US$ 276,25 (60% a mais do que o esperado) e por
hora-médico efetivamente trabalhada, de US$ 35,74 (aproximadamente quatro
vezes o esperado — US$ 8,31, são alguns dos exemplos do que ocorre na saúde:
ao lado de baixos salários dos profissionais, encontram-se atendimentos de alto
custo. Estas situações demandam uma política de recursos humanos voltada para a
valorização/responsabilidade na qualidade da atenção à saúde. Baseado
(FORSTER 1992)
Outro estudo interessante que vimos, foi realizado na área de Engenharia de
produção com o titulo. Custeio Baseado em Atividades (ABC) aplicado em um
serviço de radiologia em unidade hospitalar. GOULART, Rosângela Leonor
Florianópolis, 2000. Dissertação (Mestrado em Engenharia da Produção) –
Universidade Federal de Santa Catarina. Tendo como objetivo, testar a viabilidade
de aplicação, para serviços em saúde, de técnicas e princípios do método Custeio
Baseado em Atividade – ABC.
De acordo com os resultados do estudo que trabalhou com todos os tipos de
exames de radiologia. A aplicação prática do ABC proporcionou ao Setor de
Radiologia conhecer uma nova maneira de apurar seus custos, processos e
serviços, fazendo com que o objetivo geral do trabalho fosse alcançado, ou seja, a
aplicação o ABC no Setor de Radiologia.
33
A informação detalhada sobre a utilização de recursos consumidos no
processo foi essencial para se obter um gerenciamento eficiente em instituições
públicas como, por exemplo, o Hospital onde se realizou o estudo assim sendo, os
recursos foram identificados e distribuídos nas diversas atividades.
A identificação das atividades relevantes definiu as tarefas, bem como o
tempo necessário para a realização dos procedimentos radiológicos, que varia
largamente nos casos mais gerais, dependendo da condição do paciente, dos
recursos humanos existentes e do equipamento utilizado.
Os procedimentos radiológicos foram denominados de “série” de 1 a 6, para
cuja classificação foram utilizadas as dimensões dos filmes necessários para
realização dos procedimentos realizados naquele setor; cada série foi definida como
objeto de custo. Uma vez estando identificados os recursos e definidas as
atividades, foram estabelecidos os direcionadores para apropriar os recursos às
atividades e destas aos objetos de custo. Com os procedimentos radiológicos,
objetos de custo deste trabalho, são produtos de serviços com elevada quantidade
de custos indiretos, o que se constitui em dificuldade para os administradores do
hospital. Portanto, somente quando forem conhecidos os componentes individuais
dos custos dos procedimentos é que se torna possível compreender e acolher uma
política de controle de custos adequadamente.
Observou-se que o sistema ABC proporcionou o rastreamento dos custos por
atividades, o que fornece uma nova forma de avaliar o custo por procedimento,
possibilitando, assim, observar qual atividade gerou maior custo e em que atividade
os funcionários do Setor de Radiologia concentraram maior parte do tempo. Foi
possível, também, comparar o custo dos procedimentos radiológicos pagos pelo
SUS com o custo apurado pelo método ABC. A aplicação do método pode constituir-
se em um guia para a tomada de decisões, tomando por base o custo gerado por
qualquer atividade realizada no setor.
Para os administradores hospitalares, a importância da análise da avaliação
dos custos é imprescindível. Através dela, o gerenciamento volta-se para a
resolução de questões relativas à administração; caso contrário, poderão encontrar
dificuldades de gerenciamento.
34
O estudo mostrou também que hospital se diferencia do conceito geral de
“empresa” pelas suas atividades altamente especializadas no campo da saúde. No
entanto, deve ser vista como uma organização administrada e gerenciada por
sistemas idênticos às demais empresas. Por isso, estudar as variantes
departamentais de um hospital é muito importante, uma vez que uma macrovisão
aponta uma variedade de setores, com especificidades distintas. Todavia, mesmo
por essa variação, mais importante fica a necessidade de implantação de um
sistema de custeio, que leve ao gerenciamento uma clara visão das partes para
compor uma visão geral da organização.
Com base na fundamentação teórica, observou-se que as organizações
hospitalares utilizam os sistemas de custeio por absorção, ou seus derivativos,
destacando-se, entre outros, os sistemas de custeio por procedimento e por
patologia, ou mesmo o sistema RKW que permite calcular o custo do paciente-dia.
Os sistemas de custeio tradicionais utilizam os mais diversos métodos para o rateio
dos custos indiretos. O ABC busca melhorar essas informações, partindo do
pressuposto de que os recursos gastos pela organização são consumidos pelas
atividades desenvolvidas em cada setor, e que os produtos ou serviços consomem
estas atividades.
O estudo possibilitou reconhecer, naquele serviço de saúde, que o método
ABC, ao ser aplicado, presta uma contribuição para que aquela unidade possa
estabelecer comparabilidade dos custos obtidos pelo método implantado no hospital
e os calculados neste estudo e, assim, definir que tipo de método atenderá melhor
às necessidades internas da instituição. Por outro lado, os resultados obtidos
demonstram a viabilidade do método, desde que haja definição clara das atividades
que compõem o processo assistencial em análise bem como de seus produtos. O
método é viável, na unidade de estudo, pois a partir dos primeiros cálculos os
procedimentos são de fácil rotina. Esse sistema proporciona aos gestores a visão
dos processos, eliminando desperdícios, revelando, inclusive, informações que pelos
sistemas tradicionais de custos podem permanecer. (GOULART 2000)
35
Percebemos que os possíveis resultados de um estudo sobre custo na AP.33
poderia se tornar um instrumento efetivo e prático para um gerenciamento mais
transparente, dos orçamentos destinados à tuberculose assim como, uma forma de
democratizar informações sobre os gastos públicos em saúde, no aprimoramento do
controle social e do Programa de Programa de Controle da Tuberculose.
O processo de busca em relação aos instrumentos a serem utilizados para a
realização do nosso estudo nos remeteu para numa abordagem que está em
ascensão na arena da discussão sobre custos; trata-se do Sistema de Custeio
Baseado em Atividades (ABC). Definido por CHING como:
... Um método de rastrear os custos de um negócio ou departamento para atividades realizadas e de verificar como estas atividades estão relacionadas para a geração de receitas e consumo dos recursos. ABC avalia o valor que cada atividade agrega para o desempenho do negocio ou departamento.
Este método assume importância no cenário atual, onde as organizações de
atenção à saúde procuram ofertar produtos (bens e serviços) que sejam resolutivos,
de qualidade e de custo mínimo.
Neste sentido, julga-se relevante verificar o comportamento dos custos nas
Unidades de diagnóstico e tratamento da TB no âmbito da AP33 junto às atividades
de radiologia e basiloscopia, fundamentais para o diagnostico da doença, por meio
de um método de custeio que permita aos formuladores das políticas contra a
tuberculose, adotar atividades de maior custo-efetividade e diferenciado das formas
tradicionais que quase sempre utilizam analise de custo médio (CM) resultado da
divisão do custo total (CT) pela quantidade produzida (Q) podendo ser entendido
como custo unitário de produção, ou seja, para um determinado nível de produção
representa o custo de cada unidade produzida sendo, por isso, muito utilizado nas
empresas que comparam com o preço de venda.
O sistema ABC, por sua abrangência, apresenta-se como um método
adequado para se alcançar tal meta. Para isso, foi necessário identificar as
atividades implementadas nas unidades de saúde da AP.33, quais os valores de
custeio (recursos humanos, material de consumo, serviços de terceiros) e de capital
(infra-estrutura, equipamentos, e outros) utilizados nessas atividades e o valor
desses recursos.
36
Os bens e serviços de saúde pública tem como particularidade o fato de que
os serviços prestados, vinculam-se diretamente ao direito do indivíduo e um dever
do estado e se concretiza no momento em que atende as necessidades da saúde da
população.
Para tanto, os instrumentos utilizados que incluem recursos humanos e
matérias, equipamentos, instalações, tecnologia, são estruturas financiadas pela
população, através de impostos e outras contribuições.
No Brasil, as inúmeras dificuldades pelas quais passam as unidades de saúde
da rede pública, decorrentes, principalmente, dos recursos insuficientes, ocasionam
alterações significativas na qualidade dos serviços prestados. Logo, esses setores,
para enfrentarem essa realidade de escassez de recursos, precisam estar supridos
de informações consistentes, especialmente as relacionadas a custos. Para que isso
ocorra, sugerem-se uma apuração adequada desses custos.
Entretanto, de modo geral, essas unidades utilizam-se quando muito, de
sistemas de custos tradicionais, voltados ao atendimento das exigências fiscais. Em
conseqüência, os gestores não obtêm informações que os auxiliem na tomada de
decisões que envolvem custos e custo efetividade Na falta dessas informações, a
capacidade de administrar, com eficiência e eficácia os serviços públicos de saúde,
vem sendo reduzida. Na nossa busca por dados de recursos necessários as
atividades estudadas, descobrimos que, não existe atualmente, tanto no âmbito da
estrutura Central da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio como
também, na Coordenação de Saúde e unidades da AP 3.3, nenhuma política ou
sistemas de apuração de custos que possam assessorar o trabalho de gestão.
A aplicação do sistema de Custos Baseado em Atividades junto unidades da
AP.33, mostrou-se um importante instrumento gerador de informações e um
acessório para o processo de tomada de decisões. O que possibilitando a
capacidade de gerenciar os preços de serviços com maior segurança, bem como
,analisar o desempenho de cada área e a continuidade do atendimento, adequado
ao paciente.
37
O estudo selecionou para analise especificamente, dois exames
complementares, fundamentais para o diagnóstico da tuberculose na AP33, a
baciloscopia de escarro (BAAR) e o diagnóstico por imagem; dentro de um conjunto
de exames complementares, utilizados na investigação diagnóstica de tuberculose
que podem ser: bacteriológicos, citológicos, radiológicos, histopatológicos e
imunológicos. Outros métodos, como aqueles que utilizam de biologia molecular,
vêm sendo avaliados e no momento tem utilização restrita a instituições de
pesquisa. Dentre os atualmente empregados na rotina, o exame bacteriológico é o
que permite a confirmação do diagnostico.
A baciloscopia direta do escarro é método fundamental para o diagnóstico
porque, permite descobrir as fontes mais importantes de infecção os casos
bacilíferos. Esse exame,quando executado corretamente, permite detectar de 70 a
80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.
A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: pacientes
adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou
qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de
saúde, informem ter tosse e expectoração por três ou mais semanas; pacientes que
apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax; contatos de casos de
tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.
Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro:
Uma por ocasião da primeira consulta; e a segunda, independente do resultado da
primeira, na manhã do dia seguinte ao despertar.
38
2.1 COLETA DO ESCARRO
A fase inicial do exame que compreende coleta, conservação e transporte do
escarro é de responsabilidade do profissional da Unidade Básica de Saúde.
a) Primeira amostra: coletada quando o sintomático respiratório procura o
atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a presença dele e
garantir a realização do exame laboratorial. Não é necessário estar em
jejum.
b) Segunda amostra: coletada na manhã do dia seguinte, assim que o
paciente despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade
maior de bacilos porque é composta da secreção acumulada na árvore
brônquica por toda a noite. As unidades de saúde devem ter
funcionários capacitados para orientar o paciente, com informações
simples e claras em relação à coleta do escarro, devendo proceder da
seguinte forma: Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a
tampa do pote fecha bem e se já está devidamente identificado (nome
do paciente e a data da coleta no corpo do pote); orientar o paciente
quanto ao procedimento de coleta: ao espertar pela manhã, lavar a
boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a
respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa
operação até obter duas amostras de escarro, evitando que esse
escorra pela parede externa do pote; informar que o pote deve ser
tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima,
cuidando para que permaneça nessa posição; orientar o paciente a
lavar as mãos após esse procedimento.
Uma boa amostra de escarro é a que provém da arvore brônquica, obtida
após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de
secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal está
compreendido entre 5 a 10 ml.
39
Quando o paciente referir que não tem expectoração, o profissional deve
orientá-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer
material para o exame.
Caso obtenha êxito, deve enviar a amostra ao laboratório para ser
examinado, independentemente da qualidade e quantidade. O material deve ser
coletado em potes plásticos com as seguintes características: descartáveis, com
boca larga (50 mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca de 40 mm,
capacidade entre 35 e 50 ml. A identificação (nome do paciente e data da coleta)
deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita
gomada ou caneta para retroprojetor.
Local da coleta. As amostras devem ser coletadas em local aberto de
preferência ao ar livre ou em sala bem arejada.
2.2 CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE(procedimento operacional padrão)
As amostras clínicas devem ser preferencialmente, enviadas e processadas
no laboratório imediatamente após a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora
da unidade de saúde, esta deverá recebê-la em qualquer hora de seu período de
funcionamento e conservá-la, se possível, sob refrigeração até o seu
processamento. Para o transporte de amostras, deve- se considerar duas condições
importantes:
a) Proteção contra a luz solar;
b) Acondicionamento adequado para que não haja risco de
derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma Unidade Básica de Saúde para
outra de maior complexidade, para realização da baciloscopia ou da cultura, as
amostras de escarro poderão ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz solar
por um período máximo de 24 horas. Se a demora para o envio ao laboratório for no
40
máximo de sete dias, as amostras de escarro deverão ser mantidas refrigeradas
entre 2ºC e 8ºC em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado.
Nunca colocar a requisição de exame juntamente com o pote dentro do
isopor. Com vistas à padronização e, portanto, à confiabilidade dos resultados da
baciloscopia, os laboratórios, tanto públicos como privados, devem estar
credenciados pelo Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) do estado ou
município e observar as instruções relativas ao material e ao fornecimento dos
resultados (em cruzes para as lâminas positivas), bem como ao controle de
qualidade, tanto do esfregaço como da microscopia.
Nas Unidades Básicas de Saúde, em princípio, deverá ser considerado para
tratamento imediato o paciente com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera
que estiver enquadrado nos itens 1 e 2 descritos a seguir:
1. Deverá ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que
apresentar:
• Duas baciloscopias diretas positivas;
• Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
• Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB.
2. Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e não houver
disponibilidade de Raios X de tórax pelo SUS deve-se realizar o exame de
uma 3.ª amostra, com todo o cuidado para a obtenção de material
adequado (escarro e não saliva). Se essa 3.ª amostra for positiva, deve-se
proceder como no item 1. Se for negativa, o paciente deverá ser
encaminhado para uma unidade de referência para investigação e
diagnóstico. Quando houver disponibilidade para realização de Raios X de
tórax pelo SUS, deve ser solicitado para investigação e solicitação de
parecer da unidade de referência.
41
3. Se as duas ou três amostras forem negativas, o paciente em pesquisa
diagnóstica de doença respiratória deverá ser encaminhado para consulta
médica na unidade de referência.
4. Os casos com suspeita de TB extra pulmonar devem ser encaminhados
para uma unidade de referência para investigação diagnóstica e
tratamento.
5. Serão encaminhados à consulta médica ou de enfermagem, os indivíduos
com sintomas respiratórios (Manual da Tuberculose. MS 2006).
2.3 EXAME RADIOLÓGICO
A radiografia de tórax representa muitas vezes a primeira abordagem
diagnostica, uma vez que a tuberculose causa anormalidades radiográficas na
maioria das pessoas. O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose
justificando-se sua utilização, sempre que possível, nos casos suspeitos. É sempre
um complemento indispensável ao exame bacteriológico para um diagnóstico
correto; O exame radiológico permite a identificação de pessoas portadoras de
imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias (Controle da tuberculose
uma proposta de integração e ensino-serviço Fiocruz, 2008).
O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como
função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada que necessite de
tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos
pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à quimioterapia.
Os resultados dos exames radiológicos do tórax deverão obedecer à seguinte
classificação:
42
a) Normal – os que não apresentam imagens patológicas nos campos
pulmonares.
b) Seqüela – os que apresentam imagens sugestivas de lesões
cicatriciais. Suspeito – os que apresentam imagens sugestivas de
tuberculose.
c) Outras doenças – os que apresentam imagens sugestivas de
pneumopatia não tuberculosa .
2.4 TERMINOLOGIAS
Devido à diversidade de definições e conceitos encontrada na bibliografia,
optou-se por apresentar os registrados a seguir, segundo BORNIA (1977).
Gasto é o sacrifício financeiro com o qual a entidade arca para obtenção de
um produto ou serviço qualquer, ou seja, é o valor monetário dos bens ou serviços
adquiridos pela empresa.
Desembolso é o pagamento resultante da aquisição do bem ou serviço, que
pode ocorrer em períodos diferentes do gasto.
Investimento é o gasto ativado em função de sua vida útil ou de benefícios
atribuíveis a futuros períodos.
Custo é o gasto relativo a um bem ou serviço utilizado na produção de outros
bens ou serviços. Os custos estão relacionados com a fabricação dos produtos,
normalmente divididos em Matéria-Prima (MP), Mão-de-obra Direta (MOD) e Custos
Indiretos de Fabricação (CIF).
43
Despesa é um bem ou serviço consumido direta ou indiretamente para
obtenção de receitas. As comissões de vendedores são gastos que imediatamente
se tornaram despesas.
Todo produto ou serviço torna-se despesa no momento de sua venda, soba
nomenclatura de “Custo do Produto Vendido”. Na “Demonstração de Resultado” não
existem custos, mas apenas despesas e receitas.
Perda é o valor do bem ou serviço consumidos de forma anormal ou
involuntária.
Desperdício é o esforço econômico que não agrega valor ao produto da
empresa e nem serve para suportar diretamente o trabalho efetivo.
Recursos são elementos econômicos aplicados ou utilizados no desempenho
de atividades, tais como salários, suprimentos, medicamentos, material médico-
hospitalar.
Atividades são agregações de ações que, executadas dentro de uma
organização, mostram-se úteis para a proposta do ABC.
Objetos de custo são quaisquer pacientes, produtos, serviços, contratos,
projetos ou outra unidade de trabalho para os quais se deseja uma medição de
custo separada.
Do ponto de vista do processo, os objetos de custos fornecem um relatório do
que está acontecendo ou daquilo que aconteceu. A definição de “Atividade”
permanece a mesma para o ponto de vista de atribuição de custo, isto é, uma
agregação de ações executadas dentro de uma organização que é útil para
finalidades de ABC.
Direcionadores de custo são quaisquer fatores que introduzem uma alteração
no custo de uma atividade. Uma atividade pode estar associada os direcionadores
de custos múltiplos. È importante observar que as bases de alocação usadas para
se aplicar custos – a serviços, por exemplo – são chamadas de direcionadores de
custos. Eles incluem qualquer fator causal que aumente os custos totais da
44
atividade. Para aplicar custos a serviços é possível usar tanto bases de atribuição
relacionadas com o volume quanto outras bases de atribuição que não sejam
relacionadas com o volume.
3 CONTABILIDADE DE CUSTO
No Século XVIII, com o advento da Revolução Industrial, só existia
praticamente a Contabilidade Financeira (ou Geral) que, desenvolvida na era
mercantilista, estava bem estruturada para servir as empresas comerciais. Surgem
as primeiras organizações trabalhando por economia de escala. Em geral eram
fabricantes de apenas um produto ou de uma pequena variedade de produtos,
sendo, a principal preocupação, o controle da produção pelo tempo de fabricação e
pelo material despendido. O sistema de contas era utilizado para calcular esses
custos e compará-los com os praticados pelo mercado, ou seja, o gerenciamento
dava-se somente em nível interno, não existindo definições de política de preços.
(PAMPLONA 1998, p.2).
São citados como exemplos prematuros de organização, por JOHNSON &
KAPLAN (1996), as tecelagens fundadas na primeira metade do século XIX, as
ferrovias formadas mais ou menos em meados desse século e as companhias
siderúrgicas que foram criadas na segunda metade do século XIX.
A partir do momento em que os processos de produção tornam-se expoentes
e mais complexos, surge a demanda por indicadores monetários determinantes,
principalmente do custo dos processos e dos possíveis lucros de cada operação
interna.
Na falta de comparativos, foram criados indicadores que sintetizassem a
eficiência com a qual a mão-de-obra e a matéria-prima eram convertidas em
produtos acabados, indicadores estes também utilizados para avaliar as pessoas,
em todos os níveis. Nascia a contabilidade gerencial. Nessa época a competitividade
45
apresentava contornos diferentes, uma vez que o preço do produto era basicamente
definido pelo material utilizado e pela mão-de-obra despendida.
Segundo JOHNSON & KAPLAN (1996), antes do início do século XIX,
praticamente todas as transações de troca ocorriam entre um empresário-
proprietário e indivíduos que não faziam parte da organização: fornecedores de
matérias-primas, mão-de-obra paga por tarefa e clientes. Não existiam “níveis de
gerência” ou empregados assalariados por longos prazos. As transações davam-se
no mercado, e indicadores de sucesso eram facilmente obtidos.
Referindo-se à relevância do sistema de custeio utilizado na época,
NAKAGAWA (1991) destacou o seguinte: Para as primeiras firmas manufaturadoras,
de 1880 até os primeiros anos do século XX, que buscavam o sucesso de seus
empreendimentos reduzindo o custo do produto através de onomias de escala, os
sistemas de custeio então desenvolvidos eram bastante relevantes para todas as
decisões gerenciais que afetassem a eficiência e a lucratividade, porque as
empresas operavam apenas uma planta e produziam um único produto.
Dando continuidade à cronologia da história dos sistemas de custos, em
meados do século XIX, grandes avanços nos transportes e comunicação
possibilitaram a expansão geográfica de grandes organizações. Empresas
distribuidoras, particularmente cadeias varejistas como Marshall Field, Sears e
Woolworth, necessitavam de informações sobre a efetividade e a eficiência de suas
atividades de compras, fixação de preços e vendas a varejo. Tais varejistas
desenvolveram seus próprios indicadores de desempenho interno, como a margem
bruta por departamento e giro de estoques. Tais indicadores foram projetados para
motivar e avaliar a eficiência de processos internos, e não para medir a
“lucratividade” geral da empresa (JOHNSON & KAPLAN, 1996).
Observam-se mudanças econômicas com o surgimento de blocos de
interesses comuns, transferência de riquezas e globalização dos mercados;
mudanças tecnológicas, que possibilita o aumento da produtividade; e mudanças
administrativas que dão ênfase à qualidade. O mercado consumidor, evoluindo junto
com estas mudanças e cada vez mais exigente, busca produtos e serviços de
qualidade a preços mais baixos.
46
Além das exigências do consumidor e de manter-se no mercado obtendo
lucratividade, as empresas passam a conviver com a possibilidade da existência de
competidores que, bem mais adaptados, ofereçam produtos com qualidade superior
e de menor preço. Nesse contexto, o suporte para auxiliar as empresas no
desenvolvimento e na implantação da melhor estratégia é a Contabilidade. Ela
fornece a informação contábil, que é à base da análise econômica e financeira da
empresa. A Contabilidade de Custo, portanto, apresenta-se como uma das
especificidades da Contabilidade, possuindo funções relevantes no auxílio ao
controle e na tomada de decisões. Segundo LEONE (1997), a Contabilidade de
Custo é o ramo da Contabilidade que se destina a produzir informações para os
diversos níveis gerenciais de uma entidade, como auxílio às funções de
determinação de desempenho, de planejamento e controle das operações e de
tomada de decisões.
A Contabilidade de Custo surgiu devido à demanda externa de informações
para os relatórios financeiros e para o mercado de capitais, e com o aparecimento
das empresas industriais, com o intuito de calcular os custos dos produtos
fabricados. Antes disso, os artigos normalmente eram produzidos por artesãos que,
via de regra, não constituíam pessoas jurídicas; praticamente, só existiam empresas
comerciais, as quais utilizavam a contabilidade financeira para apuração do
resultado do período. O crescimento das empresas, aliado ao aumento da
complexidade do sistema produtivo, desencadeou uma valorização da Contabilidade
de Custos como um suporte eficiente para a missão gerencial. Assim, nesse novo
campo, a Contabilidade de Custos tem duas funções relevantes: o auxílio ao
controle e a ajuda às tomadas de decisões.
Para MARTINS (1996), o controle tem como sua mais importante missão
fornecer dados para o estabelecimento de padrões, orçamentos e outras formas de
previsão e, num estágio imediatamente seguinte, acompanhar o efetivamente
acontecido para comparação com os valores anteriormente definidos.
No que tange à decisão, a missão do controle consiste na atualização
contínua de informações sobre valores relevantes, sobre possíveis conseqüências
47
tanto de curto como de longo prazo, sobre medidas de corte de produtos, fixação de
preços de venda, opção de compra ou fabricação, e comercialização.
3.2 OBJETIVOS DA CONTABILIDADE DE CUSTOS
De acordo com BORNIA (1977), os objetivos básicos da Contabilidade de
Custos estão intimamente ligados aos próprios objetivos dos sistemas de custos,
que são os seguintes: custeio de produtos para avaliação de estoques e
determinação dos custos; confecção de relatórios internos para planejamento e
controle de operações rotineiras; confecção de relatórios internos para auxílio à
tomada de decisões.
Para KAPLAN & JOHNSON (1987), os atuais sistemas de contabilidade de
custos procuram atender a três objetivos: distribuir certos custos do período aos
produtos, para a preparação mensal, trimestral e anual de demonstrativos
financeiros; fornecer informações de controle de processos para os gerentes dos
centros de custos; fornecer estimativas de custos dos produtos para gerentes
comerciais e de produtos.
O primeiro desses objetivos – acumular as despesas do período e dividi-las
entre os custos dos produtos vendidos e estoques, de modo objetivo, consistente e
verificável tem orientado a prática da contabilidade de custos. Em grande parte, a
ênfase exagerada na distribuição de custos para produzir demonstrações de
resultados e balanços periódicos explica a irrelevância dos atuais sistemas de
custos para as decisões gerenciais. Os três objetivos têm diferentes períodos
informativos, diferentes categorias de custos fixos e variáveis. Ainda que três
sistemas possam processar informações de um banco de dados comum e integrado,
parece improvável que um único sistema possa ser projetado para esses três
diferentes objetivos. Em vez de um imenso trabalho na concepção de um único
sistema abrangente, talvez seja desejável começar por projetos de sistemas
separados, que desempenham cada função apropriada e eficientemente.
48
Na Contabilidade de Custos, o primeiro passo refere-se à separação entre
custos e despesas (MARTINS, 1996). Os custos geralmente são identificados com
os processos produtivos, sendo divididos basicamente em matéria-prima, mão-de-
obra direta e custos indiretos de fabricação. As despesas são identificadas com
setores não relacionados à produção, sendo divididas em administrativas,
comerciais e as financeiras, e são medidas por período. Outro esclarecimento se faz
necessário, com referência aos termos “Contabilidade Gerencial”, “Contabilidade de
Custos” e “Contabilidade Financeira”, uma vez que estes conteúdos diferem entre si
basicamente em torno dos seus objetivos. A Contabilidade Financeira tem a
finalidade de emitir relatórios contábeis para atendimento dos acionistas, da
legislação fiscal e das auditorias externas. A Contabilidade Gerencial é a demanda
por informações sobre as operações e resultados internos à empresa, que se utiliza,
dentre outras fontes, da Contabilidade Financeira e da Contabilidade de Custos,
para subsidiar as decisões gerenciais da empresa.
3.3 CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS
Os custos podem ser classificados com relação à sua variabilidade, em
função de sua facilidade de identificação com a elaboração do bem ou serviço, e
pelo auxílio à tomada de decisões, de acordo com BORNIA (1997) e MARTINS
(1998).
3.3.1 Classificação pela variabilidade
Com relação à sua variabilidade, os custos são classificados em fixos e
variáveis. Os fixos são aqueles que independem do volume de produção, mantendo-
se inalterados mesmo quando há mudanças no nível de atividade da empresa; os
variáveis, por sua vez, estão diretamente relacionados ao volume de produção (a
49
matéria-prima é o melhor exemplo). É importante observar que esta classificação
está relacionada com um prazo considerado, pois nenhum custo será fixo por prazo
indeterminado.
3.3.2 Classificação pela facilidade de alocação
Os custos podem ser classificados em diretos e indiretos em função de sua
facilidade de identificação com a elaboração do bem ou serviço. Os custos diretos
são facilmente atribuíveis aos produtos. Pode-se também atribuir custos diretos não
só em relação a produtos como também a departamentos, atividades, clientes ou a
quaisquer objetos de custos. Os custos indiretos, também chamados de overhead,
têm sua alocação aos produtos feita via método de custeio. Seus rateios causam a
maior parte das dificuldades e deficiências dos sistemas de custos, pois não são
simples e podem ser feitos por vários critérios.
3.3.3 Classificação pelo auxílio à tomada de decisões
Os custos podem ainda ser separados considerando-se a sua relevância para
uma determinada tomada de decisão. Esta classificação, que considera uma
decisão a ser tomada, é de custos relevantes e custos não relevantes. Os relevantes
são os custos realmente importantes para o subsídio à tomada de decisões, sendo
aqueles que se alteram dependendo da decisão tomada. Os não relevantes são os
que independem da decisão a ser tomada.
3.3.4 Princípios de custeio
Princípios de Custeio são diretrizes teóricas a serem seguidas pelos
sistemas de custos, de acordo com o objetivo e/ou o período de tempo no qual se
50
realiza a análise. É importante compreender que eles interferem nas tomadas de
decisão e na avaliação dos custos (BORNIA, 1997).
Os princípios de custeios são:
a) Custeio por absorção total ou integral: ocorre quando a totalidade dos custos
fixos são alocados aos produtos, ou seja, são considerados como custos,
independentemente do nível de atividade da empresa, utilizando o real nível
de atividade em cada período. Este sistema relaciona-se com as exigências
da legislação para efeitos de avaliação de estoques.
b) Custeio por absorção ideal: consiste na apropriação de todos os custos de
produção aos bens elaborados. Porém, custos fixos relacionados com a
capacidade da empresa não usada (ociosidade) ou mal usada (ineficiência),
nas suas diferentes formas, são lançados como perda do período. Desta
forma, as diferentes perdas são isoladas e não creditadas aos produtos.
c) Custeio direto ou custeio variável: no custeio variável apenas os custos
variáveis são atribuídos aos produtos, sendo os custos fixos lançados como
despesas do período. O custeio variável é usado para apoio a decisões de
curto prazo, onde os custos variáveis tornam-se extremamente relevantes.
3.3.5 Métodos de custeio
De acordo com BORNIA (1997), métodos de custeio constituem a parte
operacional do sistema de custos, determinando o tratamento dado aos custos e sua
alocação aos processos e produtos da empresa. Alguns métodos são: (i) Método do
Custo Padrão; (ii) Método dos Centros de Custos ou RKW (Reichskuratorium für
Wirtschaftlichkeit); (iii) Custeio Baseado em Atividades (ABC); (iv) e Unidade de
Esforço de Produção (UEP).
Um método que tem sido defendido por muitos contadores e pesquisadores, e
que tem sido divulgado no Brasil, é o ABC – Custeio Baseado em Atividade (Activity-
51
Based Costing). Refere-se fundamentalmente à apuração de custos de atividades e
ao relacionamento desses custos com os produtos através dos seus direcionadores.
Embora o Custeio Baseado em Atividade, desde sua origem, volte-se para a
indústria, é um método utilizado também nas atividades de marketing, vendas,
logística, compras e equipes de apoio da empresa. Sua aplicação histórica tem
maior predominância nas indústrias do que em empresas prestadoras de serviços.
A não-utilização do ABC em empresas prestadoras de serviço, até algumas
décadas atrás, justificava-se pela baixa complexidade dessas empresas, além do
mercado não competitivo então existente. Dessa forma, a falta de informações sobre
produtos e clientes não chegava a ser um fator ameaçador e preocupante.
Hoje, porém, a realidade é outra. As empresas de serviços estão tão
complexas e diversificadas quanto às de produção, além de operarem em mercados
cada vez mais agressivos e competitivos. Nesse sentido, é de fundamental
importância apurar os custos dos serviços produzidos e fornecidos, além de
conhecer o custo de servir a diferentes tipos de clientes. Quando se de apuram
custos dos serviços, observa-se que estes possuem algumas características em
relação aos custos industriais. Uma delas é a de que os serviços apresentam quase
todos os seus custos oriundos de recursos comprometidos antes mesmo de seu
uso. assim, a visualização do consumo dos recursos a sua associação aos serviços
tornam-se mais complexa, merecendo uma atenção especial.
52
4 METODO DE CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADES (ABC)
4.1 ORIGEM
Com a crescente evolução dos sistemas de custos após a Revolução
Industrial (produção em grande escala e aumento da concorrência interna e
externa), valorizou-se a informação contábil nas empresas. Com a aceleração do
processo produtivo, aumento da concorrência entre as empresas e escassez de
matérias-primas e recursos, ficou evidente a necessidade de aperfeiçoar os
mecanismos de controle e planejamento das empresas. Como a contabilidade de
custos seria de grande subsídio para o controle e planejamento das organizações,
devido à enorme quantidade de informações, instituiu-se um grande sistema para
gestão.
Ao longo do tempo, foram-se desenvolvendo e aprimorando vários métodos
de custeio, Custeio por Absorção, Custeio Direto, RKW, no entanto, perceberam-se
distorções naqueles sistemas tradicionais de custeio, principalmente nos mais
utilizados (custeio por absorção e custeio direto), o que motivou a pesquisa por
novos métodos de custeio, que levaram ao surgimento de um novo sistema de
custeio, conhecido como o Sistema de Custeio Baseado em Atividades - ABC.
NAKAGAWA (1994) cita que, “o ABC já era conhecido e usado por
contadores em 1800 e início de 1900. Outros registros históricos mostram que o
ABC já era bastante conhecido e usado na década de 60. (...) TAYLOR, FAYOL,
ELTON MAYO e tantos outros que contribuíram para o desenvolvimento da
administração científica fizeram uso da análise de atividades para seus estudos de
tempos e movimentos de organização do trabalho. NAKAGAWA ( 1994 p 41)
53
Pode-se considerar também como precursor do ABC o próprio método
alemão conhecido como RKW (Reichskuratorium für Wirtschaftlichtkeit). No entanto,
não se sabe ao certo quando o sistema de custeio ABC de fato surgiu.
Há certa discordância entre autores. JOHNSON APUD CATELLI E
GUERREIRO (1994) menciona que:
O sistema ABC se originou efetivamente em trabalhos desenvolvidos na General Eletric, nos primeiros anos da década de 60, nos Estados Unidos da América. Esse sistema foi posteriormente codificado pelo professor Robin Cooper, da Harvard Business School, na década de 70.
Por outro lado, DE ROCCHI (1994), citado por BEUREN (1996), apresenta
quatro versões para a origem do Custeamento Baseado em Atividades, a saber:
a) os trabalhos de Alexander Hamilton Church, desenvolvidos nas primeiras
décadas deste século e que agora estão sendo redescobertos pelos criadores e
divulgadores do Sistema de Custeamento Baseado em Atividades;
b) O Platzkosten, criado por KonradMellerowicz na década de 1950 (...);
c) O método de custeamento apresentado por Georg J. Staubus em seu livro
Activity Costing and Input-Output Accounting, em 1971;
d) O Transaction Based Costing, proposto por Jeggrey G. Miller e Thomas E.
Collmann em 1985, e posteriormente divulgado por H. Thomas Johnson e Robert S.
Kaplan.
Registros apontam que o custeio baseado em atividades teve início em 1971,
quando foi publicado, nos Estados Unidos, o livro “Activity Costing and Input-Output
Accounting”. No Brasil, os estudos e pesquisas sobre o ABC tiveram início em 1989,
no Departamento de Contabilidade e Atuária da Faculdade de Economia,
Administração e Contabilidade da USP, com o Prof. Nakagawa.
O sistema ABC, segundo PLAYER (1997):
... é uma metodologia que mensura o custo e o desempenho de atividades, recursos e objeto de custo. Os recursos são destinados às atividades que, por sua vez, são atribuídas aos objetos de custo, com base em seu uso.
54
Segundo NAKAGAWA (1994) o método ABC “trata-se de uma metodologia
desenvolvida para facilitar a análise estratégica de custos relacionada com as
atividades que mais imputam o consumo de recursos de uma empresa”.
ABC é um sistema de custos que visa a quantificar as atividades realizadas
por uma empresa, utilizando vetores (direcionadores), para alocar as despesas de
uma forma mais realista aos produtos e serviços.
O princípio básico do ABC é que as atividades são as causas dos custos, e
os produtos incorrem nestes mesmos custos através das atividades que eles
exigem.
O ABC, na prática, leva a um rastreamento de dados que habitualmente não
é considerado nos sistemas de custeio tradicionais, por extensão, ele ajuda a
redimensionar a mentalidade gerencial das empresas nas quais é aplicado. Nos
sistemas tradicionais, os custos indiretos são rateados para os produtos ou serviços,
o que acaba causando distorções e, conseqüentemente, poderá levar a tomada de
decisões equivocadas.
No entanto, no sistema ABC, segundo NAKAGAWA, procura rastrear os
custos das organizações para analisar e monitoras as rotas de consumos dos
recursos “diretamente identificáveis” com suas respectivas atividades e destas para
os produtos ou serviços da organização. Este método de custeio objetiva,
basicamente, detectar os custos "ocultos" existentes para produzir bens e serviços,
ainda assim auxilia no descobrimento de custos reais dos produtos e processos, na
análise mais precisa dos custos de administração e na aferição de propostas mais
competitivas em relação aos concorrentes.
O Activity-Based Costing, desenvolvido inicialmente para a área industrial,
vem encontrando grande aplicabilidade na área de serviços, pois utiliza a análise de
processo se de valor agregado, nas suas fases de implantação, facilita a
compreensão da organização e de seus inter-relacionamentos e serve como
importante ferramenta gerencial seja como instrumento interno ou externo de
avaliação de desempenho.
55
Expandir o conhecimento na área de gestão financeira hospitalar proporciona
informações relevantes no processo de tomada de decisões neste tipo de
organização.
4.2 ATIVIDADE
Segundo NAKAGAWA (1994), atividade pode ser definida:
Em sentido restrito, como um processo que combina, de forma adequada, pessoas, tecnologias, materiais, métodos e seu ambiente, tendo como objetivo a produção de produtos. Em sentido mais amplo, entretanto, a atividade não se refere apenas a processos de manufatura, mas também à produção de projetos, serviços etc., bem como às inúmeras ações de suporte a esses processos.
A definição das atividade é de fundamental importância no desenvolvimento
do ABC, pois as atividades desenvolvidas dentro de uma organização constituem o
centro de análises e estudo do sistema de custeio baseado em atividade.
Segundo KAPLAN E COOPER (1998), as atividades podem ser classificadas
em:
a) Primária: atividades produtivas executadas dentro de um
departamento.
b) Secundária: atividades de apoio as atividades primárias executadas
dentro de um departamento.
KAPLAN E COOPER (1998) ainda classificam as atividades de acordo com o
valor agregado:
• Alto valor agregado: atividades fundamentais e que diferenciam esses
serviços dos outros da concorrência.
• Necessárias ao negócio: atividades necessárias ao funcionamento da
empresa, mas não são diferenciadoras.
56
• Baixo valor agregado: atividades que não trazem valor agregado para o
cliente e não são necessárias para a operação eficiente da empresa.
4.3 DIRECIONADORES DE CUSTOS
MARTINS (1998, p.103) define direcionador de custo como “o fator que
determina a ocorrência de uma atividade. Como as atividades exigem recursos para
serem realizadas, deduz-se que o direcionador é a verdadeira causa dos custos”.
Observa a existência de dois tipos de direcionador: os de primeiro estágio, também
chamados de “direcionadores de recursos” e os de segundo estágio, chamados
“direcionadores de atividades”.
Direcionadores de recursos: MARTINS (1998, p.104) explica que este
identifica a maneira como as atividades consomem recursos e serve para custear as
atividades, ou seja, demonstra a relação entre os recursos gastos e as atividades.
Direcionadores de atividades: MARTINS (1998, p.104) explica que este
identifica Segundo NAKAGAWA (1994), três fatores são levados em consideração
ao se escolher os direcionadores:
Facilidade/dificuldade de coletar e processar os dados relativos aos
direcionadores de custos Grau de correlação de consumo de recursos, em termos
estatísticos deve ser próximo de um.
Efeitos comportamentais, que podem oferecer os maiores riscos na escolha
dos direcionadores de custos, que serão utilizados na avaliação do desempenho das
atividades e, conseqüentemente, dos funcionários.
57
4.4 ETAPAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO SISTEMA ABC
Segundo NAKAGAWA (1994), para a implementação do sistema ABC, deve-
se seguir os seguintes passos:
1. Verificar no setor financeiro os itens que estão sendo classificados
como custos indiretos e seus respectivos valores;
2. Segregar os custos entre aqueles que são consumidos pelas atividades
destinadas à produção ou prestação de serviços daqueles destinados
ao atendimento de clientes;
3. Separar os departamentos das áreas de suporte;
4. Separar os custos dos departamentos, transformando-os em centros
de custos;
5. Identificar os centros de atividades que comporão a base do desenho
do sistema ABC;
6. Identificar os direcionadores de custo relativos ao consumo de recursos
pelas atividades;
7. Identificar os direcionadores de custos relativos à apropriação dos
custos de atividades aos produtos ou serviços prestados;
8. Identificar os níveis de atividades;
9. Escolher o número de direcionadores de custo;
Entretanto, BRIMSON (1996) recomenda segundo uma abordagem mais
prática, as seguintes etapas:
1. Seleção de base de custos
2. Rastreamento dos recursos
58
3. Determinação da medida de desempenho da atividade
4. Seleção da medida de atividade
5. Alocação das atividades secundárias
6. Cálculo do custo por atividade
KAPLAN E COOPER (1998), por sua vez, estabelecem que um sistema de
custeio ABC possa ser desenvolvido através de quatro etapas essenciais:
1. Identificar as atividades
2. Atribuir os custos a cada atividade
3. Identificar os serviços e os clientes de cada organização
4. Atribuir os custos às atividades, ao serviço e aos clientes
4.5 ALOCAÇÕES DE CUSTOS
MARTINS (1998) ressalta a importância da atribuição dos custos às
atividades e que deve ser feita da forma mais criteriosa possível, segundo a seguinte
ordem de prioridade:
a) Alocação Direta: faz-se quando existe uma identificação clara, direta e
objetiva de certos itens de custos com certas atividades. Pode ocorrer
com salários, material de escritório, etc.
b) Rastreamento: é uma alocação com base na identificação da relação
de causa e efeito entre a ocorrência da atividade e a geração dos
custos. Essa relação é expressa através de direcionadores de custos
59
de primeiro estágio, também conhecidos como direcionadores de
custos de recursos (isto é, de recursos para as atividades).
c) Rateio: é realizado apenas quando não há possibilidade de utilizar nem
a alocação direta nem o rastreamento; porém, deve-se ter em mente
que, para fins gerenciais, rateios arbitrários não devem ser feitos.
Por alocação de custos, entende-se distribuir os custos indiretos, de
atividades, produtor ou serviços da organização das atividades, para os diversos
centros de custos.
O modelo de alocação de custos utilizado neste trabalho é o de alocação
direta. Consiste em rastrear ou distribuir os custos indiretos diretamente para os
centros de custos ou de atividades e, depois, para os produtos ou serviços
prestados. Este modelo, entretanto, não considera a reciprocidade entre os setores.
4.6 VANTAGENS DO SISTEMA ABC
Embora conhecido há muito tempo, o método ABC vem apenas recentemente
ganhando maior atenção pela possibilidade que ele oferece de aperfeiçoar a análise
de custos tradicional. Esta melhoria poderá contribuir para o enriquecimento de
sistemas de informação desenhados tanto para a gestão da competitividade, como
para a gestão econômica das empresas.
O ABC destaca-se em relação aos outros tipos de sistema por representar um
modelo de controle do consumo de recursos, e não do gasto dele decorrente, como
no sistema de absorção.
O ABC não se constitui em mais um complexo sistema de contabilidade de
custos, é um modelo de como a empresa consome seus recursos. Em 1999,
KHOURY E ANCELEVICZ (1999) realizaram uma pesquisa objetivando fornecer um
panorama geral da utilização do ABC no Brasil, apresentando as seguintes
vantagens que motivaram as empresas a implementar este sistema:
60
Discernimento das causas do aumento ou da redução dos custos, incluindo a
habilidade de identificar os direcionadores de custos (64% das empresas).
Análise mais apurada no lucro para tomada de decisões sobre que produto
produzir ou serviço fornecer (56% das empresas).
Custos mais acurados para apreçamento dos produtos ou serviços e melhora
na análise mais apurada no lucro para tomada de decisões sobre que produto
produzir ou serviço fornecer (56% das empresas).
Custos mais acurados para apreçamento dos produtos ou serviços e melhora
nos processos e práticas de produção e marketing (30% das empresas).
COGAN (1994) menciona que:
O custeio baseado em atividades estará em condições de apresentar resultados mais precisos, sempre que a organização utilizar grande quantidade de recursos indiretos em seu processo de produção; e a organização tenha significativa diversificação em produtos, processo de produção, e clientes” e que o ABC permite uma melhora das decisões gerenciais, pois deixa-se de possuir produtos “subcusteados” ou “supercusteados”, permitindo-se a transparência exigida na tomada de decisões.
NAKAGAWA (1994) ressalta que:
Por ser uma ferramenta desenhada essencialmente para a análise estratégica de custos, o ABC descortina uma visão de negócios, processos e atividades, que são de interesse direto e imediato para a competitividade das empresas, revelando oportunidades de aperfeiçoar retornos estratégicos que o consumo adequado de recursos possa proporcionar.
Lima (1997) comenta que “ os serviços de saúde, o ABC fornece informações
mais realistas, que podem ser usadas até para se estudarem tendências e
compararem custos por diagnósticos, por atendimento médico ou por paciente”.
61
4.7 DESVANTAGENS DO SISTEMA ABC
Assim como qualquer sistema de custeio, o ABC também apresenta
desvantagens e limitações. Na mesma pesquisa realizada por KHOURY E
ANCELEVICZ foram apresentadas as razões pelas quais as empresas não
implantaram ou desistiram do ABC:
• O sistema utilizado atende às necessidades da empresa (25% das
empresas).
• Orientação da direção da empresa ou matriz (11% das empresas).
• O Sistema ABC não é adequado para o seu negócio (11% das
empresas).
• Complexidade da implantação e operação do sistema ABC (16% das
empresas).
• Alto custo e benefícios duvidosos (12% das empresas).
• Utilização do ABC não é prioridade, existência de um sistema
semelhante, e não sente necessidade da implantação do sistema (12%
das empresas).
Observa-se que a grande desvantagem apresentada pelo ABC é o seu alto
custo e complexidade de implantação, devido ao envolvimento e comprometimento
de toda a organização. Além disso, para de fato a implantação do sistema ter
sucesso, depende- se dos seguintes fatores mencionados por SCHIFF (1992),
MALMI (1999) e WELKWER (2002) Informações geradas pelo ABC e seu uso
devem ser de fácil acesso e úteis.
• Todos os envolvidos no projeto devem se sentir “donos”.
• Os usuários devem receber treinamento adequado e continuado.
62
• Os usuários devem receber treinamento adequado e continuado.
• Aplicação do sistema em um setor, projeto piloto, de forma cuidadosa
para reduzir as falsas expectativas e aumentar a probabilidade de
sucesso.
• Conquista dos usuários do sistema.
• Resistência às mudanças por fatores econômicos porque o ABC não
ajudaria as operações diárias e seriam obtidas informações similares.
• Não utilização de alocações arbitrárias para direcionar os custos
indiretos aos serviços/produtos, que forneceriam informações
corrompidas e falsas.
63
5 OBJETIVOS
Objetivo geral do trabalho é o estudo do custo ABC da Baciloscopia e do RX
de tórax nas unidades de saúde da AP 3.3 usando o método ABC.
5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Apresentar o método ABC como alternativa aos métodos tradicionais de
apuração de custos.
Analisar as informações resultantes do método ABC e suas conseqüências no
gerenciamento
Analisar impactos na aplicação do método ABC na AP.33
MÉTODO
Para incluir os componentes de custos e sua possível aprovação como
componente de envolvimento das unidades de saúde, o projeto do estudo foi
apresentado à Coordenação de Saúde da AP 33 e ao Comitê de ética em pesquisa
da Secretaria Municipal de Saúde e do IESC/UFRJ.
O tipo de estudo é um estudo de caso que examinou através de formas diversificadas de instrumentos de coleta de dados, em fontes variadas, fenomenos contemporaneos do diagnostico da tubeculose, dentro do contexto real.
No desenvolvimento da pesquisa, foram analisados os componentes do ABC
ligados as atividades propostas com a utilização de métodos semelhantes aos
64
utilizados em empresas e suas adaptações necessárias para os casos. Para apurar
os custos das atividades , foram combinadas as etapas descritas por Baker (1998),
Brimson (1996) com as de Kaplan e Cooper (1998),
A obtenção dos dados ocorreu por meio de entrevistas conduzidas com os
médicos radiologistas, técnicos de radiologia, técnicos de laboratório, agentes
administrativos e gestores. Simultaneamente procedeu-se à identificação das
atividades descritas com observação dos tempos necessários para realizar as
atividades.
6.1 DESCRIÇÕES DAS UNIDADES DE PESQUISA
O desenvolvimento do trabalho prático foi realizado em 3 unidades de saúde
da AP33 que atendem a pacientes com TB na região. Policlínica Augusto do Amaral
Peixoto, Pam Alberto Borguet e o CMS Clementino Fraga, no laboratório do hospital
municipal Francisco da Silva Teles, Coordenação de Saúde da AP.33 e junto ao
nível central da SMSDC. As atividades selecionadas para o estudo foram os exames
imagens radiológicos de torax e os exames de amostras de Baciloscopia para TB,
dois importantes instrumentos para o diagnostico desta patologia. Os procedimentos
de ambas as atividades, demanda trabalho especializado e complexo que necessita
de um numero razoável de mão de obra técnica especializada e de tempos
adequados para a sua execução.
Os setores de Radiologia contam no total das unidades estudadas, com 24
técnicos de radiologia, 2 médicos radiologistas e 4 agentes administrativos os
setores contam com equipamentos para realização de RX obsoletos e alguns dos
ambientes de trabalho, insalubres com estruturas físicas improvisadas.
65
O setor de bacteriologia que na região, conta com dois espaços para a
realização dos exames e tem apenas 3 técnicos de laboratório , responsáveis pela
realização de todas as baciloscopias pára a tuberculose da AP33
O fluxo de pacientes se da através de encaminhamentos das unidades de
saúde da AP33, médicos particulares e demanda espontânea que após consulta
ambulatorial, encaminham aos respectivos setores o material para fins de
diagnostico.
6.2 APLICAÇÃO DO ABC
A fase de coleta de dados foi realizada em duas etapas:
A primeira fase refere-se aos dados de custo do Setor de Radiologia e
Basiloscopia, os custos foram coletados através de informações extraídas de fontes
documentais como prontuário, e registros de arquivos financeiros e de pessoal,
mapa de aquisição de material, como filmes e material de laboratório, volumes e
meios de contrastes radiológicos (fixador e revelador) disponibilizados pelos setores
administrativos das unidades.
A segunda fase refere-se aos dados de atividades realizadas nos setores,
entrevistaram-se os profissionais que participam das atividades envolvidas no
processo e observaram-se as rotinas existentes no setor. Os dados obtidos foram
empregados para identificar as atividades mais relevantes que o produto ou serviço
requer na sua laboração. Para tanto, buscou-se conhecer o tempo que os setores
gastam para realizar as atividades.
66
6.3 IDENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS
A identificação dos processos para a realização das atividades fornece os
dados que são fundamentais, para a atividade contábil. O resultado da análise das
atividades constitui um glossário que contém uma relação de definição de cada
atividade principal executada nos respectivos setores.
6.3.1 Descrição dos processos para a realização dos exames de imagem para
diagnóstico de TB:
1º Registrar entrada do paciente.
1. Registra no livro os dados do paciente
2. Registra o nº de identificação para o procedimento radiográfico
3. Revisa a solicitação do RX, confirmando a assinatura do médico
4. Encaminha o paciente para sala de espera externa
2º Realizar o exame
1. Orienta o paciente
2. Posiciona o paciente
3. Ajusta máquina de Raios-X
4. Realiza o procedimento
5. Encaminha o paciente para sala de espera interna, aguardando
resultado do procedimento
6. Encaminha o Raio-x para a “Câmara escura
67
3° Processar o filme
1. Remove o Raios-X do chassi
2. Identifica os dados do paciente (cada filme é marcado com a
identificação do paciente)
3. Coloca o procedimento na processadora “Câmara escura”
4. Retira o exame na “Câmara clara”
5. Recarrega o chassi
4º Avaliar o procedimento
1. Faz a avaliação do procedimento realizado
2. Encaminha o procedimento ao negatoscopio
3. Analisa a qualidade do procedimento
4. Retorna o paciente à sala de Raio-x para repetir o procedimento
quando necessário
5º Encaminhar Exame para o laudo
1. Recolhe o exame realizado
2. Preenche o formulário para o laudo
3. Encaminha para a sala do médico
6º Interpretar o procedimento e prescrever o laudo
1. Interpreta o procedimento
2. Prescreve o laudo
3. Encaminha o procedimento e laudo para o escaninho
68
7º Encaminhar resultado do exame
1. Recolhe o exame no escaninho
2. Protocola os resultados
3. Encaminha ao ambulatório de TB
6.3.2 Descrição dos processos para a realização exames de baciloscopia para o
diagnóstico de TB:
1º Receber o material para exame
1. Recebe o material confirma a origem e o nome do paciente
2. Registra no livro do setor e os encaminha para a bancada
2° Preparar o ambiente para realizar o exame
1. Faz a limpeza da bancada,
2. Recolhe no armário o material e equipamentos necessário para realizar
o exame
3. Recolhe da geladeira os potes com os respectivos nomes e põe sobre
a bancada
3° Preparação de laminas
1. Identifica as laminas com numero de registro do paciente
2. Realiza esfregaço,
3. Deixar secar a temperatura ambiente.
4. Fixa o material do esfregaço passando 3 a 4 vezes pela chama
do bico de Bunsen
69
5. Cobre a superfície do esfregaço com solução de Fucsina
fenicada
6. Deixa agir
7. Lava em água corrente
8. Cobre a superfície do esfregaço com solução de álcool - acido
9. Deixa agir
10. Lava a lâmina da mesma forma como se procedeu depois da
coloração com a Fucsina, com cuidado para não desprender a película
11. Cobre toda a superfície do esfregaço com a solução de Álcool-
ácido, lavar a lâmina da mesma forma como se procedeu depois da
coloração com a Fucsina, com cuidado para não desprender a película;
12. Cobre toda a superfície do esfregaço com solução de Azul de
metileno
13. Deixa agir
14. Coloca a lamina com o esfregaço para cima sobre papel limpo,
para secar a temperatura ambiente.
4° Leitura da lamina
1 Recolhe as laminas prontas
2 Introduz no microscópio e regular o foco,
3 Inicia de maneira minuciosa a analise dos campos das laminas
5º Liberação do resultado
1. Recolhe os exames prontos
2. Confere o nome da unidade e nome do paciente
3. Protocola e faz a entrega para o funcionário
70
6.4 CRITÉRIOS PARA ALOCAÇÃO DOS RECURSOS AS ATIVIDADE
O método de ABC baseia-se no princípio de que as atividades desenvolvidas
nas Unidades de saúde consomem recursos. Para identificar estes recursos às
atividades, ligadas à Radiologia, e Basiloscopia, foi realizado o rastreamento a partir
dos direcionadores de custos abaixo:
Mão-de-obra – Para alocar o recurso às atividades, foi observado o valor dos
salários e os respectivos tempos despendidos pelos profissionais para realização de
cada uma das atividades, necessárias para obtenção dos produtos, facilitados pelas
funções específicas, atribuídas a cada profissional dentro de cada atividade. A
medição do tempo gasto em cada atividade foi realizada através de cronômetro. O
tempo foi computado a partir do momento em que o paciente chegava à recepção
até a sua liberação do setor no caso do RX de tórax e do momento da entrega do
material até a devolução do seu resultado para os exames de baciloscopia.
Filme – Para o objeto de custo foi utilizado um tamanho único de filme 30x40
com valor específico , com influencia direta no custo do procedimento. Os recursos
foram obtidos junto ao Setor de Compra das unidades.
Energia – O valor pago pela energia elétrica é em kWh; e foi encontrado
através da formula kWh= potencia x tempo de uso sobre 1000 x o valor do kWh
pago pela unidade que nas unidades estudadas era de R$ 0,42/Hora. Trabalhou-se
também com o calculo de energia por minuto que tem que tem a seguinte formula.
kWh/ Minuto = (Potencia x 1/60h) x 1/1000=
Manutenção – As despesas com manutenção dos equipamentos foram
alocadas nas salas dos aparelhos de Raio-X, maquinas reveladoras e microscópios.
A manutenção desses equipamentos é realizada através de Contrato de
Manutenção com empresa terceirizada, os valores foram apurados através dos
minutos utilizados pelas atividades.
71
Limpeza – As despesas com limpeza foram alocadas diretamente, através de
Contrato Anual com empresa terceirizada. Uma vez que os Setores de Radiologia e
Baciloscopia são atendidos por funcionários para limpeza, o valor pago acrescido
dos encargos sociais foi alocado baseado nos minutos despendidos nas atividades.
Depreciação – As informação sobre os valores dos bens disponíveis nos
Setores, foram colhidos junto aos setores de patrimônio das unidades de Saúde da
AP.33 e na coordenação de saúde local. Observados valores dos equipamentos e
tempo de utilização. Todos os equipamentos envolvidos com o estudo apresentaram
um alto nível de depreciação entre 30 e 20 anos de utilização o que nos levou a
considerar, apenas os valores da manutenção.
Revelador e fixador – As quantidades necessárias de reveladores e
fixadores usados no processamento e na revelação dos filmes foram obtidas através
de entrevista com o técnico da empresa responsável pela manutenção dos
equipamentos. De acordo com essa consulta ,em média se consomem 500
ml de fixador, para cada m² de filme e 400ml de revelador para cada m²
de filme
Água – O consumo de água nas atividades de radiologia e de baciloscopia
ocorre de forma continuada e necessária. Por não ser possível a colocação de um
instrumento para medir o consumo especifico da água utilizada nessas atividades , o
valor alocado ao consumo foi rateado entre os principais setores das unidades .
Material para o BAAR - por exame: Fucsina, 2,5ml, Azul de metileno 2,5ml
Alcoo-ácido 2 ml,Vaselina liquida 2 gotas. Um par de luvas, uma máscara, um palito
de madeira para o esfregaço
72
7. RESULTADOS:
7.1 RADIOLOGIA
. A atividade de radiologia para a realização de RX de tórax foi observada em
três unidades de atendimento e gerou um tempo de 16 minutos por exame a partir
do momento da recepção ao paciente até a entrega do laudo no ambulatório. Com
um custo unitário de R$ 9,86 por exame.
O processo de realização de exames (Intervenção com o aparelho) foi o que
apresentou o maior percentual de custo com 32,45%, seguido do processamento de
filmes com 22,51%
Ambos totalizaram juntos, 54,96% de gastos com recursos. O recurso de
materiais empregados nesses processos foi o responsável 31,75% do custo total do
exame (filme, fixador,revelador)
Em relação ao percentual de recursos empregados as atividades de
realização do exame e de processamento do filme, também concentrou os maiores
percentuais com filme (100%) uso de revelador e fixador (100%) manutenção de
equipamentos(100%) Água(100%) energia(92%) limpeza(44%) os dois processos
absorveram juntos 37,5% do tempo total para a realização de toda as atividades
necessárias
. Dentre os recursos de mão de obra ligados as atividades, os técnicos de
radiologia foram responsáveis por 57 % dos custos com salários, seguidos pelos
médicos com 35% e agentes administrativos com 8,%,
No que diz respeito a minutos de trabalho, utilizados nos processos os
técnicos de radiologia, contribuíram com 8 minutos por exame os agentes
administrativos com 5 minutos e os médicos com 3 minutos.
73
Os recursos de limpeza e manutenção representaram respectivamente 27% e
5% do custo dos exames mostrando o peso dos contratos de terceirização;
. O tempo de uso do aparelho de RX para a realização de um exame de tórax
foi de 0,02 segundos, o tempo para o seu processamento e revelação do filme foi de
0,90 segundos por filme
O consumo de fixador e revelador é calculado pela área do tipo de filme
utilizado, vezes a quantidade de exames realizados; sendo que cada metro
quadrado de filme corresponde a 400ml de solução de revelador e 500ml de
solução de fixador. ´
Para a revelação de uma chapa de 35x40 foram necessários 56 ml de
revelador e 70 ml de fixador.
Os filmes, recursos fundamentais para a conclusão da atividade, representa
15% do valor unitário do exame já os reveladores e fixadores, representam 4% do
mesmo. O custo unitário encontrado por exame de R$ 9,67 apresenta um valor
aproximado de 50% maior que o valor pago pela tabela do SUS para a realização do
mesmo exame que hoje é de R$ 6,80.
74
Alocação de recursos as atividades de Radiologia na AP.33:
Tabela 3 - Recepcionar Paciente
Recursos Direcionar Recursos (R$)
Agente Administrativo 1 minutos/ procedimentos R$ 0,1666
Energia Kwh R$ 0,0005
Limpeza R$0,1900
Custo total R$0,35
O AGA preenche a ficha com os dados pessoais do paciente. Registra o nº de identificação para o procedimento radiográfico. Revisa a solicitação do RX, procurando a assinatura do médico e encaminha o paciente para sala de espera.
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 4 - Realizar Exame
Recursos Direcionar Recursos (R$)
Técnico de RX 3 minutos/ procedimentos R$0,7812
Energia kWh R$ 0,0270
Manutenção Procedimentos R$ 0,3134
Filmes 35 x 40 Procedimentos R$ 1,5000
Limpeza R$ 0,5840
Custo total R$ 3.20
O Técnico em Radiologia. Recolhe a requisição,prepara o chassi e nele coloca a identificação com o número do exame. Leva o paciente ate a sala de exames, posiciona o paciente para executar a atividade, vai até o painel de controle do equipamento de radiologia e aciona o dispositivo de exposição, executa a incidência e libera o paciente para aguardar o resultado.
Fonte: Elaboração do Autor
75
Tabela 5 - Processamento do Filme
Recursos Direcionar Recursos (R$)
Técnico de RX 3 minutos/ procedimentos R$0, 7812
Energia KWh R$ 0,0310
Manutenção Procedimentos R$ 0,1988
Revelador Procedimentos R $ 0,1618
Fixador Procedimentos R$ 0,2870
Água R$ 0,1600
Limpeza R$ 0, 5840
Custo tot al R$ 2,22
O Técnico retira o filme do chassi o introduz na processadora, enquanto aguarda o processamento introduz outro filme no chassi para uma eventual repetição.
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 6 - Avaliar o procedimento
Recursos Direcionar Recursos (R$)
Técnico de RX 2 minutos/ procedimentos R$ 0,5208
Energia KWh R$ 0,0010
Limpeza R$ 0,3800
Custo total R$0,90
O Técnico retira o filme da processadora e o leva até o negatoscopio para verificar a qualidade do exame e se o mesmo precisa ser repetido.
Fonte: Elaboração do Autor
76
Tabela 7 - Encaminhar o exame para o laudo
Recursos Direcionar Recursos (R$) Agente Administrativo 2 minutos/ procedimentos R$ 0,3332 Energia kWh R$ 0,0010 Limpeza R$ 0,3800
Custo total R$0,71
O agente administrativo recolhe o exame realizado preenche o formulario com os dados do paciente e os encaminha para a sala do médico .
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 8 - Interpretar e assinar o laudo
Recursos Direcionar Recursos (R$) Médico Radiologista 3 minutos/ procedimentos R$1, 3700 Energia kWh R$ 0, 0015 Limpeza R$ 0, 5840
Custo total R$1,95
O medico coloca a película no negatoscopio, e analise de forma detalhada o procedimento, logo após prescreve e assina o laudo e o coloca no escaninho de resultados.
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 9 - Encaminhamento do laudo
Recursos Direcionar Recursos Mensais (R$) Agente Administrativo 2 minutos/ procedimentos R$ O,3332 Energia kWh R$ 0,0010
Custo total R$ 0,33
O agente administrativo recolhe os laudos assinados faz o protocolo e os encaminha ao ambulatório para a sala de TB.
Fonte: Elaboração do Autor
77
Tabela 10 - Distribuição de recursos por atividades de radiologia Recursos Recepcionar
paciente Realizar o exame
Processar o filme
Analisar a qualidade do exame
Enc. resultado de exame para o laudo
Interp. assinar o laudo
Enc. do laudo
MOD R$ 0,1666 R$ 0,7812 R$ 0,7812 R$ 0,5208 R$0,3332 R$1,3700 R$0,3333 Água
R$ 0,1600 Energia
R$ 0,0005 R$ 0,0270 R$ 0,0310 R$0,0010 R$0,0010 R$0,0015
R$0,0010 Limpeza
R$ 0,1947 R$ 0,5840 R$ 0,5840 R$0,3884 R$0,3884 R$0,5840
Manutenção R$ 0,3134 R$ 0,1988 Filmes R$1,5000 Revelador R$ 0,1618 Fixador R$ 0,2870 Total R$ 0,35 R$ 3.20 R$2,22 R$ 0,90 0,71 1,95 R$0,33
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 11 - Percentual de recursos empregados nos p rocesso das atividades de Radiologia
Recursos Recepcionar
paciente
Realizar o
exame
Processar o filme
Analisar o filme
Enc. resultado de exame para
o laudo
Interp. assinar o laudo
Enc. do laudo
Med. Radiologista 100%
Tec. de radiologia 37,5 37,5% 25,0%
Ag. Administrativo 33,33% 33,33% 33,33%
Limpeza 8% 22% 22% 16% 16,% 16% Filmes 100%
Revelador 100% Fixador 100%
Manutenção 61% 39% Água 100%
Energia 0,8% 49% 43,% 1,60% 1,60% 2,4% 1,60% Fonte: Elaboração do Autor
78
Tabela 12 - Percentual de recursos gasto com ativid ades Radiologia
Atividade Valor mensal Percentual Recepcionar paciente R$ 0,35 3,54%
Realizar exame R$ 3,20 32,45%
Processar filme R$ 2,22 22,51%
Analisar filme R$ 0,90 11,19%
Encaminhar para o laudo R$ 0,71 7,20%
Avaliar e assinar laudo R$ 1,95 19,77%
Encaminhar laudo R$ 0,33 3,33%
Total R$9,86 100% Fonte: Elaboração do Autor
Figura 6 - Percentual de Recursos gastos com ativid ades de Radiologia Fonte: Elaboração do Autor
79
7.2 Baciloscopia
Na aplicação do método ABC, junto aos dois setores, responsáveis pela
realização das atividades de baciloscopia para a tuberculose na AP.33, mostrou que
para a execução de todos os processos, necessários a realização de um exame de
baciloscopia na AP.33, é necessário um tempo de 58 minutos /exame e um custo
total unitário de R$23,62 / exame.
. Entre as atividades necessárias aos processos utilizados a preparação das
lâminas, foram onde incidiu o maior valor sobre os custos com 77,64%, notadamente
por reunir maior numero de recursos disponíveis e consumir o maior tempo relativo
ao exame
O tempo estimado nessa atividade foi de 45 minutos por lamina e foram
absorvidos 39,70% dos recursos de mão de obra especializada. A mesma foi
responsável também pelo pleno consumo de água e energia para o exame. O valor
do contrato da limpeza estimado através da relação homem por hora, também
onerou esse processo, pois é nele onde se concentra diretamente a maior
necessidade de utilidade, desse recurso, que atingiu no conjunto da atividade
37,11% do custo total do valor dos exames.
Enquanto que paradoxalmente os recursos matérias, foram responsáveis por
apenas o equivalente a 2,9% do custo total dos recursos.
A atividade de leitura da lamina apresentou um percentual 17,22% do
consumo de recursos com um tempo observado de 10 minutos por lamina. Esta
atividade é responsável direto pelo custo de manutenção com percentual de 8,10%
tendo também peso importante de mão de obra já que, juntamente com a atividade
de preparação de lamina, apresentaram um custo equivalente a 95,22% do total de
mão de obra necessárias. Já as demais atividades necessárias ao exame por não
utilizarem equipamentos e por estarem ligadas a processos de recepção e entrega
do produto, apresentaram custos complementares com maior peso nos recursos
humanos. Às atividades ligadas a baciloscopia, mereceram analise mais minuciosa
de tempo utilizado, diferente do outro objeto estudado, ligado a processos
radiológicos, onde os recursos têm influencia de tempos elétricos mecânicos
80
específicos, definidos pelos fabricantes, na realização de cada procedimento .Nos
exames de baciloscopia o tempo das atividades, variaram em alguns segundos de
acordo com as características de cada técnico o nos levou á observar os seus
tempos e praticas, repetidas vezes até consolidarmos os tempos médios, descritos
acima. Fizemos repetidas visitas ao laboratório e acompanhamos, uma media de
três exames por dia para podermos comparar com mais clareza os dados
A realização dos exames de baciloscopia conta com apenas um segmento
profissional envolvido diretamente, (os técnicos de laboratório) que desenvolvem
individualmente todos os processos técnicos, necessários para a realização das
atividades, desde o recebimento do material a entrega do resultado. Esse domínio e
execução dos processos por apenas um segmento, facilitou a aplicação do método
ABC, influenciou no custo de mão de obra das atividades e facilitou a nossa
observação. Os técnicos de laboratório pela pratica e aplicação cotidiana, foram
fundamentais para detalhamento dos processos, fornecimento das dosagens
adequadas dos materiais utilizados e seus respectivos valores, os tempos para
coloração e repouso das laminas, no controle dos tempos necessários,
detalhamentos e analise dos campos observados e avaliados nas laminas. Os
setores investigados, apresentavam na época algumas precariedades em relação a
equipamentos de biossegurança no trabalho o que pode ter influenciado nos tempos
observados, ambos os locais onde se realizavam os exames naquele período, não
contavam com capela de fluxo laminar o que além de prejudicar a realização do
exame sua qualidade e tempo expunha os profissionais ao ambiente de risco.O
valor unitário encontrado de R$ 23,62 representa oito vezes do valor pago pelo SUS
que é de R$4,20.
81
Alocação de recursos as atividades de basiloscopia:AP.33
Tabela 13 - Recebimento do Material
Recursos Direcionar Recursos (R$) Técnico de laboratório 1 minutos/ procedimentos
R$ 0, 2083
Energia Kwh R$ 0, 0005
Limpeza R$ 0, 1947
custo total R$0,40,
O Técnico de laboratório recebe o material no laboratório vinda das unidades registra no livro de entrada. Preenche os dados do paciente e o nome da unidade de origem, depois encaminhar o material para a bancada.
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 14 - Prepara o ambiente para realizar exame
Recursos Direcionar Recursos (R$) Técnico de laboratório 1 minutos/ procedimentos
R$ 0,2083
Energia Kwh R$ 0,0005
Limpeza R$ 0,1947
Custo total R$ 0,40
O Técnico de laboratório organiza o ambiente e disponibiliza todo o material necessário para realizar o exame e põe sobre a bancada.
Fonte: Elaboração do Auto
r
82
Tabela 15 - Preparação da Lamina
Recursos Direcionar Recursos Mensais (R$) Técnico de laboratório 45 minutos/ procedimentos
R$ 9,3750
Energia Kwh R$ 0,0250
Material procedimentos R$ 0,0007
Água R$ 0,1875
Limpeza R$ 8,7600
Custo total R$18,34
O Técnico de laboratório identifica as laminas com numero de registro do paciente, realiza esfregaço, flaba as mesmas deixa secar, posteriormente faz coloração e depois as encaminha para leitura.
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 16 - Leitura da Lamina
Recursos Direcionar Recursos Mensais (R$) Técnico de laboratório 10 minutos/ procedimentos
R$ 2,0833 Energia Kwh R$ 0,0084 Manutenção procedimentos R$ 0.1944 Limpeza R$ 1,9900
Custo total R$4,08
O técnico de laboratório recolhe as lâminas prontas e a introduz no microscópio , após regular o foco, inicia de maneira minuciosa a analise dos campos das laminas.
Fonte: Elaboração pelo autor
83
Tabela 17 - Liberação do resultado
Recursos Direcionar Recursos Mensais (R$) Técnico de laboratório 1 minutos/ procedimentos
R$ 0, 2083 Energia Kwh R$ 0, 0005 Limpeza R$ 0, 1947
Custo total R$ 0,40
O técnico de laboratório recolhe os exames prontos, confere o nome da unidade e nome do paciente protocola e faz a entrega para o funcionário da Unidades.
Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 18 - Percentual de recursos com atividades da baciloscopia
Atividades Valor mensal Percentual
Recebimento de material R$ 0,40 1,78%
Preparação do ambiente R$ 0,40 1,78%
Preparação de lamina R$ 18,34 77,64%
Leitura de lamina R$ 4,08 17,22%
Liberação do exame R$ 0,40 1,78%
Total 23,62 100,00%
84
7: Percentual de recursos com atividades da bacilos copia Fonte: Elaboração do Autor
Tabela 19 - Distribuição de recursos das atividades ao objeto de custo Basiloscopia
Fonte: Elaboração do Autor
Recursos Recebimento de material
Preparação do ambiente
Preparação de lamina
Leitura de lamina
Liberação do resultado
MOD R$ 0, 2083 R$ 0, 2083 R$9, 3750 R$ 0,2 083 R$0,2083
Água R$ 0, 1875
Energia R$ 0,0005 R$ 0,0005 R$ 0,0250 R$ 0, 0168 R$ 0, 0005
Limpeza R$0, 1947 R$ 0, 1947 R$ 8,7600 R$ 1, 9470 R$ 0, 1947
Manutenção R$0,0388
Material R$ 0,0007
Total R$0,40 R$ 0,40 R$ 18,34 R$ 4, 60 R$ 0,40
85
Tabela 20 - Distribuição do percentual por atividad es de basiloscopia
Fonte: Elaboração do Autor
Recursos Recebimento de material
Preparação do ambiente
Preparação de lamina
Leitura de lamina
Liberação do
resultado
Técnico laboratório
1,54% 1,54% 77,91% 17,31% 1,54%
Água 100%
Energia 4% 4% 80% 18,% 4%
Limpeza 1,00% 1,00% 50,00% 47,00% 1,00%
Manutenção 100%
Material 100%
86
8 - DISCUSSÃO
O emprego de sistemas de apuração de custos, como instrumento gerencial,
visando o controle de gastos e melhor distribuição de recursos destinados a saúde,
ainda é um grande desafio para o sistema único de saúde brasileiro(SUS). Nesse
estudo, pudemos ver que o tema, encontra-se ausente do cotidiano da gestão nas
unidades de saúde da AP.33, assim como também, nos níveis centrais da gestão
municipal de saúde. Considerado hoje, uma ferramenta fundamental para
administração de negócios, os métodos de apuração de custos são utilizados de
forma cada vez mais crescente em empresas dos mais diversos ramos de negócio,
inclusive as da área de saúde no campo privado, porém, ainda apresenta
resistências a sua utilização nos setores públicos de saúde. Práticas amadoras,
corporativistas e patrimonialistas de gestão, que ainda perduram nesses setores,
são considerados obstáculos a essa adesão que sem duvidas ajudaria muito os
serviços públicos de saúde a apurar e comparar seus custos e o preços de seus
próprios produtos
Na pesquisa bibliográfica realizada vimos que, estudos sobre custos em saúde
pública, ainda são poucos e mais raros ainda, quando associados ao método de
custo por atividade (ABC) dentro desse quadro o nosso trabalho, pode ser
considerado uma contribuição para o tema, pois ofereceu através da aplicação
prática do método ABC junto aos Setores de Radiologia e Baciloscopia das unidades
da AP.33 do município do RJ ligadas ao diagnostico e TB, uma forma de abordagem
de custo que busca de maneira detalhada, informações sobre a utilização de
recursos, permitindo pelo seu método minucioso de abordar essas atividades
propiciou identificar além do que o estudo proponha, uma serie de questões de
ordem gerências que interferem diretamente no custo dos serviços e atividades no
âmbito da saúde publica.
O estudo mostrou ser viável a utilização do método ABC nessas atividades
de saúde, pela possibilidade de encontrar dados mais realistas e precisos e
estabelecer comparações com analises mais apuradas para as tomadas de decisões
em relação aos objetos de custos observados, visando o aprimoramento dos
processos e praticas para a utilização efetiva dos recursos necessários ao
diagnostico da tuberculose naquela AP.33.
87
A aplicação prática do ABC nos setores de Radiologia e Baciloscopia das
unidades de saúde da AP.33, envolvidas com o atendimento a tuberculose
promoveu a convivência desses setores com uma abordagem diferenciada de
custos que utilizando informações detalhadas sobre os recursos disponíveis para a
realização dos processos, criando uma alternativa e um guia facilitador para tornar
eficiente a gestão naqueles setores.
Os procedimentos radiológicos e de baciloscopia, objetos de custo deste
trabalho, por serem produtos com diversos custos indiretos, tendem a gerar
dificuldades para uma analise mais apurada de custos quando utilizados os modelos
de apuração de custos tradicionais. Vimos que método ABC, por analisar os
componentes de formas individuais facilita essa analise.
O rastreamento dos custos por atividades fornece uma nova forma de avaliar
o custo por procedimento, possibilitando, assim, observar qual atividade gerou maior
custo e em que atividade os funcionários dos setores estudados concentraram maior
parte do tempo. Sendo possível, também, comparar o custo dos procedimentos
pagos pelo SUS com o custo apurado pelo método ABC. Onde se vê claramente a
defasagem entre os preços praticados, gerando uma contribuição para se rever
orçamentos e aplicações de recursos de modo mais efetivos e descentralizados que
possam financiar de forma adequada os procedimentos de tuberculose.
Manutenções corretivas permanentes de equipamentos e os recursos ligados
a limpeza que com seus encargos, influenciaram de forma significativa nos custos
de ambos os exame e mostram à forte influencia que exercem os contratos
terceirizados em relação aos custos dos produtos nas unidades da AP.33.
Ficou clara durante a aplicação do método, a precária base de informações
das unidades em relação aos seus próprios indicadores gerenciais, dificultando em
muito o levantamento de dados, não existindo rotinas padronizada de informação
por setor o que demandou levantamentos demorados de informações,
disponibilizados em várias e diferentes formas de registros. Em relação a recursos
fundamentais como água, energia elétrica, materiais, salários e contratos de
serviços terceirizados a gerencia é centralizada o que limita a autonomia das
unidades e as distanciam dados de gestão para os acompanhamentos locais e
88
controle desses recursos que influem nos processos de apuração pela gerencia
limitada desses recursos.
A forma de abordagem de custo ABC, por ser um processo que combina, de
forma adequada, pessoas, tecnologias, materiais, métodos e o ambiente, gerou
algumas perplexidades tanto pela forma diferenciada de se referir a custo como
também pelo detalhamento das atividades que estimula a participação dos recursos
humanos já que os durante a sua aplicação os profissionais se tornam atores
fundamentais com sua força de trabalho e os demais recursos, necessários para a
construção de um produto estabelecido e reconhecido com a participação direta de
todos, gerando co-responsabilidades. Longe das formas tradicionais de apuração
de custo rateados e distantes de suas realidades especificas.
Foi interessante notar que a abordagem ABC, estimulou de forma ainda que
tênue determinados anseios, reinvidicatórios dos profissionais ao reconhecerem sua
importância nos seus serviços e no produto final ao qual estava envolvido, ao se
considerarem- mal remunerados ,diante da atividade desenvolvida e construída com
tantos recursos agregados.
Ultimamente a gestão publica de saúde, através do Ministério da Saúde vem
buscando alternativas frente os desafios presentes no seu cotidiano. Apontando
para uma necessidade de modernização das gestões muita embora, algumas
dessas propostas, venham gerando polemicas, por negar o papel do estado e
introduzir praticas de mercado com gestões privatizadas. A aplicação do método
ABC na AP.33 do município do Rio de Janeiro no campo do diagnóstico da
tuberculose nos mostrou que apesar das crises o poder publica tem competência
para realizar as atividades referidas no estudo e demonstrou qualidade em todos os
processos realizados A adesão do método ABC pelas unidades básicas de saúde,
poderia ser um excelente instrumento para a melhoria e transparência das ações de
promoção e prevenção a saúde, não só da tuberculose mais para todo o conjunto de
cuidados e procedimentos, afetos a atenção básica, contribuindo para a construção
de metas sanitárias adequadas a realidade e planejamentos apropriados que
possam utilizar e gerenciar os recursos com maior resolutividade e menor custo para
os serviços e os pacientes.
89
BIBLIOGRAFIA
1-ASSOCIAÇÃO Brasileira de Normas Técnicas. NBR 14724: informação e documentação: trabalhos acadêmicos: apresentação. Rio de Janeiro: ABNT, 2005. 2-BERTOLLLI FILHO, Cláudio. Historia social da tuberculose: 1900-1950. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2001. 3-BEULKE, R.; BERTO, D. Gestão de custos e resultados na saúde: hospitais, clínicas, laboratórios e congêneres. São Paulo: Saraiva 2002. 4-BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional De Saúde. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília, DF: 2000. 44-BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento. Avaliação econômica em saúde desafios para gestão do sistema único de saúde. Brasília, 2008. 5-BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de atenção básica. 2002. 6-BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Área Técnica de Pneumologia Sanitária. Programa Nacional de Pneumologia Sanitária . 2004. 28p. 7-BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação da tuberculose, avanços e desafios . Brasília, 2005. 8-BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose Brasília, 2008. 9- BRASIL. Ministério da Saúde. SUS de A a Z. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2003 10-BRIMSON, James. A contabilidade por atividades: uma abordagem de custeio baseado em atividades. São Paulo: Atlas, 1996. 11-CAVALCANTE, Solange. Abordagens inovadoras para o controle da tuberculose na cidade do Rio de Janeiro . Rio de Janeiro: UFRJ, Faculdade de Medicina, 2007. 12-CHING, H Y. Manual de custos de instituições de saúde: sistemas tradicionais e sistema de custeio baseado em atividades (ABC). São Paulo: Atlas, 2001. 13-COGAN, Samuel. Activity-based costing (ABC): a poderosa estratégia empresarial. Rio de Janeiro: Pioneira, 1994.
90
14-______. Modelos de ABC/ABM: inclui modelos resolvidos e metodologia original de reconciliação de dados para o ABC/ABM. Rio de Janeiro: Qualitymark, 1997. 15-COSTA, João G.; SANTOS, Andreia C.; RODRIGUES, Laura C. Tuberculose em Salvador: custos para o sistema de saúde e para as famílias. Rev. Saúde Pública , v. 39, n.1, p. 122-128. 2005. 16-DRUMMOND, M. F et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes . 3.ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. 17-EMERGENCE of mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-worldwide, 2000-2004. Morb Mortal Wkly Rep . 2006. 18-FALK, J. A. Gestão de custos para hospitais: conceitos, metodologias e aplicações. São Paulo: Atlas, 2001. 19-FORSTER, Aldaísa C. et al. Avaliação e custos do subprograma de controle da tuberculose no Centro de Saúde Escola de Ribeirão Preto, 1988. Cad. Saúde Pública . v. 8, n. 2, 1992. 20-FUNDAÇÃO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional por amostra de domicílio – PNAD: síntese de indicadores – 2000. Rio de Janeiro, 2002. 21-FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Escola Nacional de Saúde Pública. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008. 22-GOULART, Rosângela Leonor. Custeio baseado em atividades (ABC) aplicado em um serviço de radiologia em unidade hos pitalar. Florianópolis, 2000. Dissertação (Mestrado em Engenharia da Produção) – Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2000. 23-HIJJAR, M. A. et al. Epidemiologia da tuberculose: pulmão. Rio de Janeiro, 2005. 24-HORNGREN, C. T.; FOSTER, G.; DATAR, S. M. Contabilidade de custos . 9.ed. Rio de Janeiro, 2000. 25-LIMA, Claudia Risso de Araujo; CARVALHO, Marília Sá; SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade. Financiamento público em saúde e confiabilidade dos bancos de dados nacionais: um estudo dos anos de 2001 e 2002. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, [s.d.] 26-KAPLAN, Robert; COOPER, Robin. Custo e desempenho: administre seus custos para ser mais competitivo. São Paulo: Atlas, 1995.
91
27-KRITSKI, A. L.; CONDE, M. B.; SOUZA, G. R. M. Tuberculose do ambulatório à enfermaria . 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2005. 28-KRITSKI, A. L; RUFFINO-NETO, A. Health sector reform in Brazil: impact on tuberculosis control. Int. J. Tuberc. Lung Dis., v. 4, n. 7, p. 622-626. 2000. 28-LIMA, Carlos Rogério Montenegro de. Activity-based costing para hospitais. 1997. Dissertação (Mestrado em Administração Contábil e Financeira) – Escola de Administração de Empresa da Fundação Getúlio Vargas. São Paulo, 1997. 29-MANUAL técnico para o controle da tuberculose: versão preliminar Série A. Normas e manuais técnicos. Brasilia, 2002. 30-MARTINS, D. S. Custeio hospitalar por atividades: activity based costs. São Paulo: Atlas, 2002. 31-MARTINS, E. Contabilidade de custos . 7.ed. São Paulo: Atlas, 2000. 32-MAUSS, CESAR VOLNEI. Gestão de custos aplicada ao setor público: modelo para a mensuração e analise de eficiência e eficácia governamental. São Paulo: Atlas, 2008. 33-MOHAN, C. I. et al. The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil. Int. J. Tuberc. Lung Dis ., 2007. 34-MARTINS, Eliseu. Contabilidade de custos . São Paulo: Atlas, 1998. 35-NAKAGAWA, Masayuki. ABC – custeio baseado em atividades . São Paulo: Atlas, 1994. 36-PAMPLONA, Edson de Oliveira. Contribuição para a análise crítica do sistema de custos ABC através da avaliação de direcionadore s de custos. 1997. Tese (Doutorado) - Fundação Getúlio Vargas. Escola de Administração de Empresas de São Paulo. São Paulo, 1997. 37-PEREIRA, Ana Cristina. A aplicabilidade do método de custeio baseado em atividades ABC (Activity Based Costing) em hospitai s. São Paulo: USP, 2003. 38-PLAYER, Steve. ABM: lições do campo de batalha. São Paulo: Makron Books, 1997. 39-______. Activity-based analyses laed to better decision making. Healthcare Financial Management . Westchester, v. 52, n. 8, p. 66-70, 1998. 40-POTTER, Michael E. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: Bookman, 2007. 41-REICHMAN, L. B. The U-shaped curve of concern. Am. Rev. Respir. Dis .,1991.
92
42-RIBEIRO, Edilza Maria; PIRES, Denise; BLANK, Vera Lúcia. A teorização sobre processo de trabalho em saúde como instrumental para análise do trabalho no Programa Saúde da Família. Cadernos de Saúde Pública . v. 20, n. 2. 2004. 43-RIO DE JANEIRO (Cidade). Mapoteca . Disponível em: < http://www.rio.rj.gov.br/armazém de dados/>. Acesso em: 29 abr. 2009. 44-RIO DE JANEIRO (Estado). Programa de Controle de Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro. Plano Estratégico para Controle de Tuberculose Estada do Rio de Janeiro, 2003 a 2005.2003, pp.30. Disponível: http: saúde. rj.gov.br/tuberculose/Artigos/Plano%20estrat%E9gico%202003-2005.pdf.boletim_informativo.pdf>. Acesso: 07 fev. 2008. 45-RIO DE JANEIRO. Secretaria Estadual de Saúde. Epidemiologia da tuberculose no mundo, no Brasil e no Rio de Janeiro Disponível em: <http:// www.saude.rj.gov.br>. Acesso em: 29. abr. 2009. 46-RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Saúde. Estatisticas municipais. Disponível em: <http:// www.saude.rio.rj.gov.br/sms/doenças>. Acesso em: 06. maio. 2009. 47-ROCHA, Ana Lourdes da C., et al. Implantação de modelo de excelência no controle da tuberculose na área programática 4, município do Rio de Janeiro: relato de um começo promissor. Bol. Pneumol. Sanit ., v..8, n. 1, p. 33-40. 2000. 48-SMALL, P. M.; FUJIWARA, P. I. Management of tuberculosis in the United States. New England Journal of Medicine , n. 345, p. 189-200. 2001. 49-TRAJMAN, A. Estudo de custo-efetividade de diferentes estratégi as de tratamento supervisionado para o controle da tuberc ulose no Brasil. Projeto apresentado ao CNPq. Rio de Janeiro, 2007. 50-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis control report 1998. Geneva; 1998. 51-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Report of Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health : investing in health for economic development. Geneva, 2001. 52-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Stop TB partnership : the global plan to stop TB 2006-2015. Geneva, 2006. 53-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Stop TB partnership : the global plan to stop TB 2009. Geneva, 2009. 56-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis control report 2009 Geneva; 2009
93
ANEXO A – QUESTIONÁRIO:
CUSTO POR ATIVIDADE CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADE (A BC), APLICADO NO DIAGNÓSTICO DA TB NA AP3.3 DO MUNICÍPIO DO RIO DE
JANEIRO – SETOR RX
Unidade____________________________________________________________
Setor de RX
Quais as principais atividades desenvolvidas no setor?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quem são os responsáveis pelas atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual o tempos utilizados para realização da atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quais os processos pra a execução das atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quais os principais recursos consumidos na efetivação das atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual o numero de exames realizados mensalmente no setor?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
94
ANEXO B – QUESTIONÁRIO:
CUSTO POR ATIVIDADE CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADE ( ABC), APLICADO NO DIAGNÓSTICO DA TB NA AP3. 3 DO MUNICÍPI O DO RIO DE
JANEIRO – SETOR BACILOSCOPIA
Unidade____________________________________________________________
Setor de Baciloscopia
Quais as principais atividades desenvolvidas no setor?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quem são os responsáveis pelas atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quais o tempos utilizados para a realização das atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual os processos para a execução das atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
95
ANEXO C – QUESTIONÁRIO:
CUSTO POR ATIVIDADE CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADE ( ABC), APLICADO NO DIAGNÓSTICO DA TB NA AP3.3 DO MUNICÍPIO DO RIO DE
JANEIRO – SETOR ADMINISTRATIVO
Unidade____________________________________________________________
Setor Administrativo
Qual o valor do consumo de água da Unidade?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual são os valores mensais das manutenções dos equipamentos utilizados nesses
exames?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual é valor do KWh de Energia elétrica utilizada na Unidade?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quais os valores e quantidade do material de consumo específicos utilizados para a
realização dos exames
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual o valor dos salários e a carga horária dos profissionais envolvidos nas
atividades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
96
ANEXO D - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE
ÉTICA
