Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências ...

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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Centro de Ciências da Saúde

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica

DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO

BRASIL ENTRE 2005-2010

CÉSAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AMORIM

Rio de Janeiro

Março /2013

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DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO

CÂNCER GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010

César Augusto da Fonseca Lima Amorim

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa da Clínica Médica,

Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina

(Clínica Médica).

Orientadores:Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza

Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro

Prof. Ronir Raggio Luiz

Rio de Janeiro

Março/ 2013

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DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO

BRASIL ENTRE 2005 A 2010


Orientadores:Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza



Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa da Clínica Médica,

Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina

(Clínica Médica).

Aprovada por:

....................................................................

Presidente, Prof.Dr.

......................................................................

Prof.Dr.

......................................................................

Prof.Dr.

Rio de Janeiro

Março/ 2013

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Agradecimentos

A Deus, sem o qual nada teria sentido.

Aos meus inestimáveis pais Wanda e José Carlos, que juntos formaram e ainda constroem o quê hoje eu sou. Ao Bruno e Júnior, irmãos de sangue e coração para sempre, pela força em todos os momentos da minha vida. A paixão da minha vida, Adriana, esposa e amiga incondicional, fazendo sempre que temporais se tornem brisas. À Giovanna, que nasceu durante essa jornada e me proporcionou o maior de

todos os sentimentos: o amor, no patamar mais alto possível.

À minha família, aqui representada pela tia Neide; Simone; Beatriz e Rafael; a

maior das bases de qualquer ser humano.

À minha querida sogra, Fátima, pelo carinho constante e ajuda sempre que

necessário.

Ao tio e Dr. Luiz Amorim, por ter despertado há anos o meu sonho de ser

médico.

Ao professor Heitor Siffert, orientador e mentor desse projeto, pela paciência

comigo, inteligência e perseverança ao longo de toda essa trajetória.

Ao professor Ronir Raggio, que tive o prazer de conhecer nessa jornada, pelo

compromisso e seriedade.

Ao professor Antonio José Carneiro, pela amizade, modelo profissional e

ensinamentos que vão muito além do curso de mestrado.

Aos residentes, alunos, secretárias, enfermeiros e auxiliares, médicos,

professores e amigos do Serviço de Gastroenterologia da UFRJ, pelo apoio e

torcida para que essa dissertação fosse realizada.

Ao professor Homero Fogaça, pelo estímulo constante desde os tempos da

Faculdade de Medicina da UFRJ.

À professora Celeste Elia, pela atenção e estímulo a carreira universitária.

Ao Dr. Antonio Carlos Moraes, pelo incentivo diário ao crescimento profissional.

Aos meus amigos, por me entenderem nos momentos mais ausentes, cientes

que isso era apenas temporal.

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À Jéssica Pronestino e Luiza Rial, sem as quais seria impossível esse projeto

se concretizar.

Aos ex-alunos e agora médicos, Bernado Lago, Juliana Goes e Mariana

Schettini, amigos e parceiros no início desta caminhada.

A todos, muito obrigado.

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Resumo

Título “DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER

GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010”.


Orientadores: Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza



Resumo da dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clinica Médica).

Introdução: O câncer gástrico (CG) é um dos cânceres mais comuns e uma das principais causas de morte por câncer. O objetivo deste estudo foi avaliar a distribuição geográfica do CG no Brasil e suas tendências de mudança na incidência e letalidade entre 2005 a 2010. Métodos: Foi realizado estudo ecológico com a utilização de registros disponíveis no DATASUS relativos a internações hospitalares por GC entre janeiro de 2005 e dezembro de 2010. Os dados incluíram informações sobre sexo, idade, cidade de residência no momento da internação e óbito. Resultados: A taxa de CG ajustada de acordo com os leitos hospitalares disponíveis diminuiu de 13,8 em 2005 para 12,7 em 2010. As taxas de CG reduziram em maior proporção entre os grupos etários mais jovens, onde também houve redução da proporção entre o sexo masculino e o feminino. As taxas de letalidade foram maiores em pacientes mais idosos. Distribuição espacial do CG mostrou que as taxas são mais elevadas no sul e sudeste. No entanto, a região norte foi a que apresentou o maior crescimento na taxa de incidência. Análise geográfica demonstrou maiores taxas de CG em áreas mais urbanizadas. Conclusão: Houve uma diminuição do CG no Brasil como um todo. Observou-se maior concentração da incidência do CG nas regiões sul e sudeste do país e predomínio do sexo masculino. Notou-se uma possível tendência de aumento da incidência do CG no norte e nordeste. A letalidade apresentou discreta tendência de aumento no país no período estudado.

Palavras chaves: Câncer; Câncer gástrico; Estudo ecológico; Taxa de internação; Letalidade

Rio de Janeiro

Março/2013

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Abstract

Title “DISTRIBUTION AND EVALUATION OF GASTRIC CANCER IN BRAZIL

BETWEEN 2005 AND 2010”


Orientadores: Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza



Abstract da dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clinica Médica).

Background: Gastric cancer (GC) is one of the most common cancers and a leading cause of death by cancer. The aim of this study was to analyze the geographic distribution and time trend of GC incidence and mortality in Brazil. Methods: An ecological study using the DATASUS registry was carried out through the identification of hospital admissions for GC between January 2005 and December 2010. Data included information on gender, age, and town of residence at hospital admission and death. Results: Rates of GC adjusted according to hospital beds available decreased from 13.8 in 2005 to 12.7 in 2010. CG rates decreased in greater proportion among younger age groups, as well as the difference between male and female also declined. Case fatality rates were higher in older patients. Spatial distribution of GC showed that the rates are higher in the south and southeast. However, the northern region was the one who showed the greatest increase in incidence rate. Geographic analysis also showed higher rates of CG in more urbanized areas. Geographically, lethality was overlapped largely, with rates of hospital admissions for GC. Conclusion: There was a decrease of CG in Brazil as a whole. There was a higher incidence of CG concentration in the South and Southeast and male predominance. It was noted a possible trend of increasing incidence of GC in the north and northeast. Mortality showed a slight upward trend in the country during the study period.

Key-words: Cancer; Gastric cancer; Ecological study; Incidence rates; Lethality

Rio de Janeiro

Março/2013

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Lista de siglas e abreviaturas

AIH Autorização de Internação Hospitalar

CG Câncer gástrico

CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

EPIC European Prospective Investigation Into Cancer

IARC International Agency for Research on Cancer

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

SIH Sistema de Informações Hospitalares

SUS Sistema Único de Saúde

TCPA Tomografia computadorizada de abdome e pelve

USE Ultrassonografia endoscópica

EUA Estados Unidos da América

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Lista de ilustrações, gráficos e tabelas

Figura 1 Incidência do CG em homens ................................................... 13

Figura 2 Prevalência de infecção pelo H.pylori ........................................ 14

Figura 3 Taxa de internação por CG em 2005 ......................................... 41

Figura 4 Taxa de internação por CG em 2006 ......................................... 42

Figura 5 Letalidade por CG em 2005 ....................................................... 43

Figura 6 Letalidade por CG em 2010 ....................................................... 44

Gráfico 1 Taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes por gênero. 34

Gráfico 2 Taxa de letalidade do CG por gênero ....................................... 34

Gráfico 3 Número de leitos no Brasil ......................................................... 36

Gráfico 4 Taxa de internação do CG por faixa etária ................................ 39

Gráfico 5 Taxa de mortalidade do CG por faixa etária .............................. 40

Quadro 1 Distribuição da incidência de câncer por gênero ....................... 07

Quadro 2 Distribuição da mortalidade por câncer por gênero ................... 08

Tabela 1 Dados gerais do CG no Brasil 2005 a 2010................................ 33

Tabela 2 Número total de casos de CG no Brasil ..................................... 35

Tabela 3 Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta

....................................................................................................... 37

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1. INTRODUÇÃO

11

O câncer é uma doença determinada por um crescimento desordenado

de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras

regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito

agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou

neoplasias malignas (Cavenee e White, 1995).

O trato gastrointestinal compreende diversos órgãos, não sendo incomum

o desenvolvimento de neoplasias (Najafi et al., 2011). Nesse sentido, o câncer

de estômago destaca-se historicamente como sendo uma das neoplasias com

maior incidência e letalidade em todo mundo. Sua importância aumenta na

medida em que trata-se de um câncer com significativa morbidade, levando o

paciente, em algum momento do curso da doença, à necessidade de

internação hospitalar – seja para diagnóstico, acompanhamento e/ou

tratamento do próprio tumor ou de suas complicações. Além disso, é conhecida

a elevada taxa de letalidade refletindo o estado avançado da doença à época

do diagnóstico na maior parte dos casos (Hu et al., 2012).

Mais recentemente, tem se discutido com frequência, o padrão de

incidência e distribuição do câncer gástrico (CG) pelo mundo. Gradativamente,

parece haver uma tendência à redução da incidência do câncer de estômago

na maior parte dos países desenvolvidos, apesar dela ainda ser alta nos países

em desenvolvimento (Nagini, 2012).

Recentemente, o interesse para os aspectos epidemiológicos do CG têm

aumentado. A melhor compreensão destes dados talvez possibilite a relação

com possíveis fatores causais, contribuindo para o desenvolvimento de

estratégias de prevenção racionais e bem planejadas. No Japão, país com alta

12

incidência da doença, o conhecimento epidemiológico propiciou o

estabelecimento de medidas direcionadas ao rastreamento desta neoplasia,

como a realização de exames endoscópicos periódicos (Kato e Asaka, 2012).

O diagnóstico precoce, por sua vez, contribui para um tratamento mais eficaz,

menos agravos à saúde e um custo menor.

No Brasil, o CG ainda é importante causa de morbimortalidade

(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS). Entretanto, trabalhos e estudos

nacionais recentes sobre a distribuição geográfica e as tendências de

incidência e letalidade do CG são escassos.

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS

13

2. JUSTIFICATIVA

Um ponto que chama atenção no CG é a diferença de incidência entre

diversos países e continentes. Grande incidência acima de 69 casos por

100.000 habitantes em homens é observada no nordeste asiático (Japão,

Coréia do Sul e China). Incidência intermediária acontece na Europa e

continente sul americano; áreas como Oceania, América do Norte, África e sul

da Ásia têm baixa incidência, com registros de 4-10 casos por 100.000

habitantes (Crew e Neugut, 2006).

Dados nacionais mostram a importância do problema no Brasil. As

estimativas publicadas pelo Instituto Nacional de Câncer para 2012 referentes

a câncer de estômago indicam 20.090 novos casos, dos quais cerca de dois

terços acometem homens (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS).

Nas últimas décadas, aparentemente, a incidência do CG não cárdia

parece declinar em diversas partes do mundo. Todavia, permanece comum em

outras regiões, incluindo a China, Japão, leste, sul e regiões centrais da Europa

e continente americano (Bertuccio et at., 2009). Além disso, mesmo dentro de

um mesmo país, diferenças na forma de apresentação podem ocorrer. Na

Índia, por exemplo, a idade de apresentação do CG no sul do país é entre 35-

55 anos; por outro lado, no norte do país o mais comum é o surgimento entre

45-55 anos (Nagini, 2012).

Dado o exposto, torna-se mister o conhecimento dos dados relativos à

epidemiologia do CG e a análise de possíveis mudanças no perfil da doença no

Brasil. Num país continental como o nosso a relevância desses dados é ainda

maior, levando-se em conta a grande variedade regional. Mais do que dados

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS

14

pontuais, conhecê-los de forma temporal é relevante, especialmente em uma

doença com altas taxas de incidência e letalidade em nosso meio.

Essa informação pode ser instrumento útil na elaboração de políticas,

planejamento e gestão de serviços de saúde. Dessa forma, é possível o

governo definir prioridades nos níveis federais, estaduais e municipais,

direcionando recursos e logística de acordo com as informações disponíveis.

Em última instância, contribui para a prevenção, diagnóstico e mesmo

tratamento da doença.

Portanto, a obtenção destes dados justifica a pesquisa presente.

15

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo principal

Avaliar a distribuição geográfica do CG no Brasil e suas tendências de

mudança na incidência e letalidade entre 2005 a 2010.

3.2. Objetivos secundários

Determinar o acometimento por faixa etária do CG no Brasil entre 2005 e

2010.

Determinar o acometimento por gênero do CG no Brasil entre 2005 e 2010.

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4. REVISÃO DA LITERATURA

4.1 Câncer gástrico

4.1.1 Definição e aspectos gerais

O câncer é definido como uma doença não contagiosa causada pelo

crescimento descontrolado de células anormais e, por isso mesmo, chamadas

malignas. Resulta de um acúmulo de mutações genéticas, provavelmente

decorrentes de algum estímulo ambiental, fazendo com que as células alterem

sua morfologia e parem de responder aos sinais de inibição do seu

crescimento, replicando-se incontrolavelmente. Aglomerados celulares

anormais são formados, prejudicando tecidos vizinhos saudáveis e passando a

comprometer outros órgãos. Assim, está estabelecida a linha básica para o

surgimento do câncer (Cavenee e White, 1995).

Acredita-se que anualmente o câncer seja responsável por cerca de sete

milhões de mortes no mundo, sendo considerada a segunda maior causa de

morte em países desenvolvidos e uma das três principais causas de morte em

adultos nos países em desenvolvimento (Najafi et al., 2011).

Nos homens, as maiores incidências de câncer foram localizadas na

Austrália/Nova Zelândia (356,8 por 100.000), na Europa Ocidental e Norte

(337,4 por 100.000 e 303,5 por 100.000, respectivamente) e América do Norte

(334 por 100.000). O câncer de próstata apresentou as maiores taxas (superior

a 80 por 100.000) nestas regiões. Nas mulheres, as maiores incidências foram

localizadas nas mesmas regiões: Austrália/Nova Zelândia (276,4 por 100.000),

América do Norte (274,4 por 100.000), na Europa Ocidental e Norte (250,9 por

17

100.000 e 249,4 por 100.000, respectivamente), sendo o câncer de mama o

mais prevalente nestas regiões (superior a 75 por 100.000). Por outro lado, as

menores magnitudes de incidência de câncer foram encontradas na África e no

sudeste asiático em homens e no norte da África em mulheres (inferior a 100

por 100.000) (Ferlay et al., 2010).

Nos quadros 1 e 2 observam-se os tumores com maior incidência e

mortalidade por região geográfica e sexo no mundo (INCA, 2009; Ferlay et al.,

2010).

Quadro 1: Distribuição da incidência de câncer por gênero e região geográfica

18

Quadro 2 : Distribuição da mortalidade de câncer por gênero e região geográfica

Nos países desenvolvidos, os cânceres mais freqüentes foram aqueles

associados com condições socioeconômicas mais favoráveis (próstata, mama

e cólon e reto), enquanto que nos países em desenvolvimento os cânceres

mais comuns foram aqueles com piores prognósticos (fígado, estômago e

esôfago) (Ferlay et al., 2010; Oliveira, 2010).

Entre todos os cânceres, as neoplasias do trato gastrointestinal são

consideradas um dos grupos mais importantes, seja pelas diferentes

apresentações e subtipos, seja pela alta incidência (Najafi et al., 2011).

19

Por sua vez, o CG notabiliza-se por ser o quarto câncer mais comum e a

segunda causa de letalidade relacionada a câncer em todo mundo (Jing et al.,

2012).

4.1.2 Etiopatogenia

A carcinogênese do estômago é processo de múltiplos passos, no qual

anormalidades morfológicas são acompanhadas por acúmulo progressivo de

alterações genéticas. Nesse sentido, observa-se elevada heterogenicidade nos

padrões histológicos e nos genótipos celulares. Essas condições costumam ser

seqüenciais e ocorrem num período de muitos anos, como resultado da

exposição a uma variedade de fatores endógenos e exógenos, que causam as

alterações genéticas (Wu et al., 2010; Kobayashi et al., 2000; Shiao et

al.,1994). Por exemplo, são referidas perdas da região do braço curto do

cromossomo 17 em 43% dos adenomas e em 67% dos carcinomas. Da mesma

forma, há perda de heterozigosidade (processo que compreende a conversão

do estado heterozigoto para homozigoto em função da perda de um dos alelos)

em relação ao gene de reparo do DNA hMSH2 e aos supressores de tumor

APC e TP53 em uma parte das metaplasias e dos adenocarcinomas (Kim et

al., 2001; Cesar et al., 2002).

Os mecanismos moleculares associados à etiologia do CG incluem

alterações em vários genes. Por exemplo, no CG tipo intestinal, ocorre

principalmente amplificações em c-ERBB2, c-MET e ciclina E, mutações no K-

RAS, inativação do APC, TP53, p16, MGMT e MLH1, perda de

heterozigosidade do TP73 e redução na expressão das proteínas p27 e nm23

(Maeta et al., 2000; Nakajima et al., 2000). Enquanto isso, no CG tipo difuso,

20

são citadas redução ou perda de função das caderinas, inativação do TP53,

heterozigosidade da região 17q21, amplificação dos genes K-SAM, c-MET e

ciclina E e redução na expressão das proteínas p27 e nm23 (Maeta et al.,

2000; Yamashita et al., 2011; Nakajima et al., 2000). Assim, percebe-se que

grande quantidade de alterações genéticas tem sido relacionadas ao CG nos

últimos anos. Em média, considera-se necessário 4,18 alterações genômicas

para resultar no aparecimento do CG (Nagini, 2012).

Várias alterações epigenéticas também atuam no processo formador da

carcinogênese gástrica. Por exemplo, na etapa inicial, detectou-se a ativação

da telomerase, observada em casos de metaplasia intestinal e adenomas

gástricos. Essa enzima é responsável pela adição de seqüências teloméricas

às extremidades dos cromossomos, para compensar as perdas que ocorrem

em cada divisão celular (Nakajima et al., 2000).

Portanto, os avanços da genética molecular têm mostrado que o acúmulo

dessas anormalidades, quando expostos a algum dos diversos gatilhos

ambientais, progressivamente resulta no desenvolvimento do CG (Nagini,

2012).

4.1.3 Classificação histopatológica

Aproximadamente 95% dos tumores gástricos têm origem epitelial e são

designados como adenocarcinomas (Nagini, 2012). Outros tipos histológicos

podem ser encontrados: linfomas, leiomiossarcomas, adenoescamosos,

carcinomas de células escamosas indiferenciadas, coriocarcinomas, tumores

21

carcinóides, rabdomiossarcomas, entre outros ainda mais raros (Crew e

Neugut, 2006; Nagini, 2012).

Os adenocarcinomas podem ser subdivididos nos tipos intestinal e difuso,

de acordo com o sistema de classificação de Lauren. O tipo intestinal

caracteriza-se por ser composto de células com epitélio colunar bem

diferenciadas, tendendo a predominar em populações de alto risco e em

homens de raça negra e idade mais avançada. Geralmente é precedido por

uma fase pré-neoplásica mais prolongada, com atrofia e metaplasia intestinal

na mucosa gástrica. Enquanto isso, o tipo difuso notabiliza-se por grupamentos

de células mal organizados ou células ricas em mucina (anel de sinete), com

padrão de crescimento difuso infiltrativo. Por sua vez, predomina em mulheres

e pacientes mais jovens, tem prognóstico mais reservado e não é precedido

por lesão pré-neoplásica conhecida. (Lauren e Nevalainen, 1993; Lauren,

1965).

4.1.4 Fatores de risco

Múltiplos fatores de risco parecem estar envolvidos no gatilho para o

desenvolvimento do CG. A grande variação geográfica e o efeito migratório na

incidência desta neoplasia sugerem que aspectos relacionados ao estilo de

vida sejam importantes na etiologia desta doença (Crew e Neugut, 2006).

Embora já há muito tempo especulado, nas últimas três décadas surgiram

diversas evidências científicas do papel de agentes infecciosos na gênese dos

cânceres, especialmente os vírus e algumas bactérias (Parkin, 2006). No caso

do CG, a grande vilã parece ser a bactéria gram negativa conhecida como

22

H.pylori. Ela é a responsável pela infecção crônica mais comum do mundo,

colonizando especificamente o estômago (Danesh, 1999; Fock e Ang, 2010).

Os resultados de várias meta-análises concluíram que a infecção pelo H.

pylori está associada a um risco duas vezes maior de desenvolver CG. No

modelo de Correa para carcinogênese gástrica, a infecção pelo H.pylori leva a

sequência progressiva de lesões como gastrite crônica, atrofia gástrica,

metaplasia intestinal, displasia e, finalmente, adenocarcinoma gástrico (Correa,

1996).

Alguns estudos caso-controle mostram associações significativas entre a

soropositividade para o H.pylori e o risco de CG, com cerca de 2,1 a 16,7 vezes

maior risco em comparação com indivíduos soronegativos (Sipponen et al.,

1992; Hsing et al., 1993; Kikuchis et al., 1995; Kokkola et al., 1996; Miehlke et

al., 1997). Da mesma forma, outros estudos prospectivos também apoiam a

associação entre a infecção por H.pylori e o risco de CG (Parsonnet et al.,

1991; Forman et al., 1991; Nomura et al., 1991; Nomura et al., 1995).

Em um estudo prospectivo envolvendo 1.526 pacientes japoneses que

tinham úlceras duodenais, úlceras gástricas, pólipos gástricos ou dispepsia não

ulcerosa, 2,9% dos pacientes infectados com H.pylori posteriormente

desenvolveram CG, enquanto que nenhum dos pacientes não infectados

apresentou tumores (Uemura, 2001). A maior parte das pessoas infectadas é

assintomática, apresentando inflamação moderada detectada somente através

do resultado histopatológico (Rune, 1996). Classificado pelo IARC

(International Agency for Research on Cancer) como agente patogênico classe

I, o H.pylori não é somente a principal causa de gastrites e úlceras pépticas,

23

como também um carcinógeno gástrico (Kuipers e Meudwissen,1996). Países

com alta incidência de CG são geralmente locais com alta prevalência de

H.pylori; por outro lado, países com baixa prevalência desta infecção são

coincidentemente áreas com baixa incidência desta neoplasia (Crew e Neugut,

2006). As figuras 1 e 2 abaixo ilustram essa correlação.

Figura 1: Taxa de incidência do CG no sexo masculino por 100.000

habitantes (Adaptado de Parkin, 2004)

< 5.9 < 9.6 < 14.6 < 23.6 < 70.0

24

Figura 2: Prevalência de infecção pelo H.pylori em ambos os sexos (Adaptado de Parkin, 2004)

A grande maioria de indivíduos infectados pelo H.pylori permanece

assintomática, sem sequelas clínicas. Todavia, a combinação de fatores que

incluem a virulência bacteriana e fatores pró-inflamatórios desenvolvidos pelas

pessoas infectadas estão envolvidos na gênese do CG (Crew e Neugut,2006).

O risco da neoplasia gástrica está aumentado quando há infecção por

uma cepa mais virulenta de H.pylori que apresenta o gene A (cagA) (Blaser et

al., 1995). As cepas H.pylori cagA+ atuam no epitélio gástrico produzindo

lesões histológicas como vacuolização do epitélio, necrose, ulceração e erosão

da mucosa. Comparado com cepas cagA- , a infecção por H.pylori cagA+ está

associada a um aumento do risco de gastrite atrófica acentuada e CG (Kuipers

et al., 1995; Blaser et al., 1995; Huang et al., 2003). Nos países ocidentais,

> 75%

65-74%

55-64%

55%

25

cerca de 60% do H.pylori isolado apresentam cepas cagA+ , enquanto que no

Japão, quase 100% das cepas são cagA+ (Ito et al., 1997; Vicarri et al., 1998).

Os fatores do hospedeiro relacionados a um aumento do risco de CG incluem

polimorfismos genéticos que conduzem a elevados níveis de expressão da

citocina proinflamatória interleucina-1β (Azuma et al., 2002; El-Olmar et al.,

2000).

Os efeitos do H.pylori sobre o desenvolvimento do tumor gástrico podem

variar de acordo com o local anatômico. A queda da incidência de infecção pelo

H. pylori e CG não cárdia em países desenvolvidos tem sido diametralmente

oposta ao rápido aumento na incidência do adenocarcinoma de cárdia

(Hamashima et al., 2008). Com base em uma meta-análise de estudos

prospectivos, a infecção por H.pylori foi associada com o risco de CG não

cárdia, mas não com o CG da região do cárdia. De qualquer forma, isso é

ainda assunto de controversas (Hamashima et al., 2008; Mitsuru et al., 2010).

Em nosso meio, estudo epidemiológico conduzido no Hospital das

Clinicas de São Paulo relacionou a associação entre a infecção pelo H.pylori e

CG. A soroprevalência do H.pylori não foi significativamente diferente em

pacientes com CG (91%) em relação ao grupo controle (79%). Por outro lado,

houve significância estatística (P=0,008) quando comparados o grupo controle

com o CG tipo intestinal. Isso permite concluir que apesar da alta prevalência

de H.pylori no Brasil, a correlação da sua infecção com o CG está relacionada

apenas ao do tipo intestinal (Zilberstein et al., 2012; Mattar et al., 2010).

O hábito alimentar está implicado no desenvolvimento do CG. Dietas ricas

em carboidratos complexos, alimentos salgados, condimentados ou defumados

são fatores de risco (Kono e Hirobata, 1996; Ward e Lopes-Carrillo, 1995; Kim

26

et al., 2002, Joossens et al., 1996). De outro modo, pessoas que têm uma dieta

rica em legumes e frutas frescas apresentam menor probabilidade de

desenvolver esta doença. Existe ainda uma forte correlação entre o uso

disseminado de refrigeração e o declínio das taxas de incidência de CG nos

países desenvolvidos – talvez em função de uma melhor conservação e

disponibilidades de alimentos frescos (Crew e Neugut, 2006; Kim et al., 2002,

Tsugane et al., 2007).

O tabagismo também é fator de risco especialmente para o CG não cárdia

(Nagini, 2012). O projeto da European Prospective Investigation Into Cancer

(EPIC) encontrou uma associação entre o fumo e o CG: razão de taxas de

1,45; 1,7 e 1,8 para todos os fumantes, fumantes masculinos e fumantes

femininos, respectivamente (Gonzalez et al., 2006). Aproximadamente 18% da

ocorrência do CG pode ser atribuída ao tabaco (Sjödahl et al., 2007).

O álcool, por sua vez, é um irritante gástrico também considerado fator de

risco. Estudos relataram um aumento do risco de CG em homens e em

mulheres que regularmente consomem bebidas com alto teor alcoólico (Zaridze

et al., 2000). Estudo de coorte prospectivo demonstrou haver correlação direta

entre o consumo de álcool e tabaco e o aumento do risco de CG (Sjödahl et al.,

2007).

A obesidade é um dos principais fatores de risco para o adenocarcinoma

de cárdia (Nagini, 2012). A obesidade pode promover o refluxo gastro-

esofágico, doença que predispõe ao esôfago de Barrett, um estado precursor

metaplásico para o adenocarcinoma do esôfago e junção esofagogástrica

(Clarck et al., 1994; Ishag et al., 2001). Por sua vez, estudo prospectivo

americano também demonstrou que um maior índice de massa corporal (IMC)

27

está associado com taxa mais elevada de letalidade por CG entre os homens

(Calle et al., 2003).

Fatores de risco menos comuns para o CG incluem radiação (Thompson

et al., 1994), anemia perniciosa e tipo sanguíneo A (Aird , 1953), cirurgia

prévia gástrica (Stalnikowicg et al., 1990) e infecção pelo vírus Epstein-Barr

(Levine et al., 1995; Uemura et al., 1994; Shousha et al., 1994). Além disso,

uma história familiar positiva para neoplasia gástrica é sempre relevante,

especialmente quando associada com síndromes genéticas como o câncer de

cólon hereditário sem polipose e a síndrome de Li-Fraumeni (Palli et al., 1994;

La Vecchia et al., 1992).

4.1.5 Apresentação clínica

Em estágios iniciais, o CG geralmente é assintomático. Quando

sintomático, observam-se queixas inespecíficas ou comuns a outras doenças

do trato gastrointestinal, como epigastralgia, disfagia, plenitude pos prandial,

emagrecimento, entre outros (Nagini, 2012). O vômito é comumente uma

manifestação mais tardia quando causado por obstrução pilórica. Pode ocorrer

também sem obstrução e ser secundário ao distúrbio da motilidade produzida

por uma massa fixa na parede. A dor é semelhante àquela da úlcera péptica

em cerca de um quarto dos pacientes, particularmente quando o tumor

apresenta componente ulcerado (Crew e Neugut, 2006; Sasako et al., 2010).

A disfagia pode ocorrer com lesões mais proximais, sobretudo quando

invadem a área ao redor da junção esofagogástrica ou se propagaram através

da submucosa até o esôfago, o que é comum nas lesões localizadas no fundo

28

gástrico. Fraqueza e fadiga podem estar presentes. A perfuração do órgão é

rara. Quando o tumor apresenta metástases os sintomas podem advir dos

respectivos sítios a distância acometidos. Por exemplo, icterícia ou dor no

hipocôndrio direito em virtude das metástases hepáticas, tosse devido às

metástases pulmonares, soluços e desconforto abdominal vago com distensão

em conseqüência da semeadura peritoneal e da ascite (Sasako et al., 2010)

O exame físico durante os estágios iniciais do CG pode ser

completamente normal. Com o tempo, podem aparecer anemia e síndrome

consuptiva. Nos estádios mais avançados podemos encontrar linfonodos

palpáveis e endurecidos por metástase ganglionar, na região supra-clavicular

esquerda (gânglio de Virchow), no linfonodo axilar anterior esquerdo ( gânglio

de Irish) ou nas regiões inguinais. Pode ocorrer também metástase ovariana

(tumor de Krukenberg). Observa-se icterícia e hepatomegalia decorrente de

metástase hepática. Tumoração abdominal palpável, ascite e massa em fundo-

de-saco (implante peritoneal) são possíveis. Pode-se encontrar ainda a

presença de tromboflebite recidivante (síndrome de Trousseau); acantose

nigricans (lesão cutânea hiperpigmentada), neuromiopatias caracterizadas por

distúrbios sensoriais e/ou motores localizados e acometimento profundo do

sistema nervoso central, com início brusco de confusão, alterações de

memória, hostilidade ou ataxia (Murakami et al., 2010).

29

4.1.6 Diagnóstico

Os principais métodos de diagnóstico disponíveis atualmente são estudo

radiográfico contrastado e a endoscopia digestiva alta (Lochhead e El-Omar,

2008; Dinis-Ribeiro et al., 2004).

O estudo baritado ou a radiografia de duplo contraste ainda é usado em

países com alta incidência de CG, como o Japão. O uso de técnicas

radiográficas de duplo contraste ajuda a detectar lesões pequenas porque

melhora a visualização de detalhes da mucosa. A maioria dos estudos caso-

controle sugeriu uma redução da letalidade por CG de 40% a 60% com o uso

do exame contrastado (Murata et al., 2010). No Japão, o governo apóia o

programa de prevenção com esse método e, embora muito bem sucedido,

representa menos de 10% dos casos de CG descobertos por rastreamento.

A maioria dos casos de CG é diagnosticada por endoscopia digestiva alta,

considerado o método padrão ouro (Mitsuru et al., 2010).

A endoscopia digestiva alta além de visualizar as características e

dimensões do tumor, permite a realização de biópsias. Um exame endoscópico

bem feito é essencial e técnicas como a insuflação de ar adequada, exame

sistemático do estômago como um todo, o uso de agentes de contraste e

realce de imagem podem também ajudar a melhorar as taxas de rendimento

(Mitsuru et al., 2010).

A apresentação macroscópica do CG na endoscopia é bastante variável,

indo desde pequenas lesões elevadas, planas ou deprimidas até lesões

infiltrativas difusas (Mitsuru et al., 2010; Nagini, 2012).

30

Os principais sítios de localização são o piloro e antro (30-65%), corpo

(40%), fundo e cárdia (20-40%). O envolvimento gástrico difuso ocorre em 10%

dos casos. Nos últimos anos tem havido aumento progressivo na incidência do

CG na região do fundo e cárdia (Escuissato et al., 2002).

Após o diagnóstico, o estadiamento da doença determinará se a doença

está localizada ou metastática. A tomografia computadorizada do abdome e da

pelve (TCAP) determinará se a doença está restrita ao estômago, ou se já está

disseminada para os linfonodos regionais, quando ainda é passível de

tratamento cirúrgico, ou para outros órgãos, como fígado, pulmões e peritônio,

quando ela é metastática, e o tratamento passa a ter caráter paliativo, sem

possibilidade de cura (Hu et al., 2012).

Por sua vez, a ultrassonografia endoscópica (USE) tem importância na

detecção da invasão da parede gástrica e dos órgãos adjacentes, além do

comprometimento dos linfonodos abdominais. Quando analisada a

profundidade da lesão, as informações da USE foram concordantes em 92%

dos casos com os achados anatomopatológicos pós-operatórios, enquanto os

achados tomográficos foram concordantes em 42%. A avaliação do

envolvimento dos linfonodos locais foi concordante em 78% dos casos com a

USE e em 48% com a TCAP. Portanto, a USE vem se tornando cada vez mais

uma ferramenta que pode auxiliar no estadiamento do CG (Escuissato et al.,

2002). Outros métodos de imagem como ressonância magnética de abdome e

tomografia por emissão de pósitrons são úteis no estadiamento da doença

(Mitsuru et al., 2010).

31

4.1.7 Epidemiologia

O CG é uma das neoplasias mais comuns no mundo inteiro. Em 2008,

cerca 989.600 pessoas tiveram esse diagnóstico e aproximadamente 738.000

faleceram por conta dessa doença (Jing et al., 2012). Até meados da década

de 1990, o CG era o câncer com maior letalidade no mundo. Nas últimas duas

décadas, as taxas de incidência tem caído gradativamente, em regiões como

América do Norte e na maioria dos países da Europa Ocidental (Bosetti et al.,

2005). Nos Estados Unidos da América (EUA), estatística nacional evidenciou

uma importante queda na incidência do CG entre 1930 e 2004 (Jemal et al.,

2008).

No entanto, em outras áreas do mundo o CG continua frequente. Dentre

elas, pode-se incluir o Japão, Coréia, China, Rússia e outros países da ex-

União Soviética, Chile e alguns países da América Latina (Mitsuru et al., 2010).

Por exemplo, na Coréia do Sul, o CG é considerado o câncer mais comum e a

terceira causa de letalidade por câncer. Baseado nisso, o Centro de Prevencão

e Rastreamento deste país recomenda a realização de endoscopia digestiva

alta a cada dois anos a partir de 40 anos (Jung et al., 2007).

Hoje em dia, o CG ainda é responsável por mais de 10% das mortes por

câncer em todo o mundo, e é o segundo com maior letalidade depois do câncer

de pulmão (Mitsuru et al., 2010).

No Brasil, a incidência do CG diminuiu em ambos os sexos ao longo das

últimas três décadas, mas ainda é o terceiro e o quinto câncer mais incidente

em homens e mulheres, respectivamente (Chatenoud et al., 2010).

32

O CG aumenta sua incidência com a idade, apresentando seu pico entre

60-80 anos. Casos em pacientes mais jovens do que 30 anos são raros, ainda

que mais freqüentes do que no passado (Nakamura et a.,1999; Jemal et al.,

2011). Em quase todo mundo há um predomínio do CG nos homens, na

proporção dois a quatro por um (Nagini, 2012). Da mesma forma, há um maior

acometimento da raça negra e da população com baixo nível sócio econômico

(Crew e Neugut, 2006).

Embora o CG tenha uma distribuição universal, cerca de 70% dos novos

casos ocorrem em países em desenvolvimento (Jing et al., 2012). Nesse

sentido, nota-se alta incidência no leste asiático e europeu, além do continente

sul americano; por outro lado, apresenta baixa incidência na América do Norte

e África (Nagini, 2012).

Outra questão interessante refere-se ao fato que essas taxas ainda

podem variar dentro de um mesmo país. Por exemplo, a região chinesa de

Linxian é conhecida como uma das áreas com maior taxa de CG cárdia no

mundo, diferente de outras regiões próximas. Na Índia, a incidência do CG

varia bastante dentro do país. Locais como Mizoram chegam a apresentar

incidências de 50,6 e 23,3 por 100.000 habitantes em homens e mulheres

respectivamente, enquanto outras regiões têm índices muito baixos (Nagini,

2012).

Variações significativas na incidência do CG têm sido observadas em

diferentes grupos étnicos vivendo na mesma região. Nos EUA, pessoas de

origem afro-americana e hispânica são mais afetadas do que caucasianas

(Nagini, 2012). Entretanto, a distribuição geográfica do CG não pode ser

atribuída apenas a diferenças raciais. Por exemplo, nativos do Japão e China

33

que vivem em Singapura têm alta incidência de CG quando comparados com

seus conterrâneos que residem no Havaí. Finalmente, pessoas que migraram

de áreas com alta incidência de CG, como o Japão, para regiões de baixa

incidência, como os EUA, têm reduzido seus riscos de desenvolver CG (Crew e

Neugut, 2006).

Por sua vez, a letalidade do CG parece diminuir em todo o mundo. Na

Europa, houve declínio vertiginoso em todas as regiões. A América do Norte

também apresenta gradativamente redução da letalidade nos últimos anos

(Sonnenberg, 2010).

Na China, local com grande incidência de CG, a letalidade vem

diminuindo especialmente em áreas mais urbanas (Yang, 2006).

No Brasil, dados sobre incidência e letalidade do CG são raros.

Levantamento no Rio Grande do Sul não demonstrou mudanças significativas

em relação à idade, distribuição por sexo ou na localização do CG num período

de 25 anos (Rampazzo et al., 2012).

Estudo de série temporal avaliando letalidade por cânceres no Brasil entre

1980 e 2006 descreveu redução do CG tanto nas capitais (43,9%) como nos

demais municípios (34,6%) (Azevedo e Silva et al., 2006). Estudo nacional

demonstrou um decréscimo na letalidade do CG entre 1997 a 2004 em homens

(4,0%) e de 1990 a 2004 em mulheres (4,8%) em Fortaleza, ambos

estatisticamente significativos (Oliveira, 2010).

Outro trabalho avaliando a letalidade por CG nas regiões brasileiras

evidenciou tendência de declínio nas regiões centro-oeste, sul e sudeste, além

do aumento no nordeste e estabilidade no norte (Guimarães e Muzi, 2010).

34

A despeito de diversos trabalhos na literatura sobre a epidemiologia do

CG no mundo, percebe-se uma carência de dados nacionais sobre o assunto.

Diante do exposto, observa-se ainda, nos últimos anos, uma melhora na

padronização dos bancos de dados em relação à saúde no Brasil,

possibilitando a obtenção de informações sobre a epidemiologia do CG no

nosso país.

35

5. METODOLOGIA

5.1 Desenho do estudo

• Estudo epidemiológico observacional descritivo do tipo ecológico

5.2 População

Foram incluídos no estudo pacientes com neoplasia maligna de estômago

internados em hospitais próprios e conveniados do Sistema Único de Saúde

(SUS) registrados nas fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH). O

período avaliado foi entre janeiro de 2005 a dezembro de 2010. Esses dados

foram extraídos do DATASUS (Departamento de Informática do SUS).

Os dados obtidos consideraram a codificação da Décima Revisão da

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados

à Saúde (CID-10) para o diagnóstico de neoplasia maligna de estômago (C.16).

Abaixo encontram-se todos os subtipos de neoplasia maligna de

estômago considerados.

CID C 16.0 - neoplasia de cárdia

CID C 16.1 - neoplasia maligna de fundo do estômago

CID C 16.2 - neoplasia maligna de corpo do estômago

CID C 16.3 - neoplasia maligna do antro pilórico

CID C 16.4 - neoplasia maligna do piloro

CID C 16.5 - neoplasias malignas da pequena curvatura do

estômago, não especificada

36

CID C 16.6 - neoplasias malignas da grande curvatura do estômago,

não especificadas

CID C 16.8 - neoplasia maligna do estômago com lesão invasiva

CID C 16.9 - neoplasia maligna de estômago, não especificado

5.3 Fonte de dados

Foram utilizados dados disponíveis oriundos do Sistema de Informações

Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS, gerido pelo Ministério da

Saúde, através da Secretaria de Assistência à Saúde, em conjunto com as

Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, sendo

processado pelo DATASUS - da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde

(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS).

O DATASUS funciona como um instrumento útil para administrar

informações de saúde (indicadores de saúde, estatísticas vitais, informações

epidemiológicas, demográficas e socioeconômicas) e dados financeiros. No

nosso estudo, foi escolhida como ferramenta de trabalho a Autorização de

Internação Hospitalar (AIH) de pacientes com CG. As unidades hospitalares

participantes do SUS (públicas ou particulares conveniadas) enviam dados das

internações através da AIH. Estas informações são processadas no DATASUS,

gerando os créditos referentes aos serviços prestados e formando uma valiosa

base de dados, com conteúdo da maior parte das internações hospitalares

realizadas no Brasil.

Desse modo, considerou-se que as internações hospitalares decorrentes

de diagnóstico e tratamento do CG refletiam o número de pacientes com a

37

doença, levando-se em conta o perfil da mesma – doença que acarreta

morbimortalidade importante, requerendo rotineiramente condutas e

procedimentos hospitalares. Além disso, aspectos demográficos como idade,

sexo e municipalidade foram avaliados através de dados do Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE), fornecidas através do site do DATASUS.

Variáveis não coletadas pelo DATASUS, como comorbidades dos pacientes e

seguimento de tratamento não foram analisados.

5.3.1 Construção do banco de dados

Os procedimentos para a formação do banco de dados utilizados na

pesquisa foram:

Primeira etapa: ao entrar no site do DATASUS procurar pela opção

“Serviços”.

Segunda etapa: clicar em “Transferência de arquivos”.

38

Terceira etapa: escolher a opção “MS-BBS”.

Quarta etapa: escolher a Unidade Federativa.

39

Quinta etapa: na barra de ferramentas do Windows, clicar em “Exibir”

e depois em “abrir site FTP no Windows Explorer”, ou, colar o link:

ftp://msbbs.datasus.gov.br/Arquivos_Publicos/.

Sexta etapa: quando este link estiver aberto é necessário selecionar

estado por estado e os arquivos em formato RD referentes ao ano e

mês desejados. Selecionar todos os dados RDs juntos e salvá-los

em uma pasta.

ftp://msbbs.datasus.gov.br/Arquivos_Publicos/

40

Sétima etapa: após pegar todos os dados necessários do DATASUS,

abrir o Programa TabWin, e ir em “Arquivo”, opção

“Comprime/Expande DBF”. Abrir a pasta de arquivos baixados no

DATASUS na parte de “Arquivos Comprimidos” e clicar em

“Expande”. Ao expandir ele salvará direto na mesma pasta.

Oitava etapa: após o uso do TabWin, abrir o Programa SPSS, ir na

opção “Arquivo”, depois “Abrir arquivo” e colocar o arquivo em

formato “DBF”. Com isso, abrirá normalmente o banco baixado do

DATASUS, que poderá agora ser manuseado em outro programa.

41

A partir dos procedimentos citados acima foi possível a criação de um

banco inicial de dados entre 1995 e 2010. Foram descartadas as informações

levantadas entre 1995 e 1998, obtidas usando-se como referência o CID-9. A

partir desta data, as doenças foram registradas de acordo com o CID-10, usado

até os dias de hoje. Da mesma forma, a análise de dados entre 1998 e 2002

evidenciou registros grosseiramente variados, nos diversos municípios e

estados. Devido à dimensão continental do país e variações regionais, optou-

se pelo uso da informação de leitos hospitalares - como fator de correção para

a taxa de internação, objetivando um padrão mais fidedigno de comparação

entre os diferentes locais. Os dados de leitos hospitalares estavam disponíveis

a partir de 2005 no site do IBGE.

Logo, o banco de dados estabelecido contemplou as informações entre

2005 a 2010.

42

5.4 Análise estatística

Houve procedimentos exploratórios da análise de dados e gráficos de

séries temporais, que possibilitaram mostrar a evolução da taxa de incidência

(número de casos novos em determinado período por 100.000 habitantes) e

letalidade (número de óbitos em pacientes com a doença) por CG no Brasil em

geral e segundo faixa etária, além do gênero, no período de 2005 a 2010.

A taxa de internação corrigida por leitos foi calculada. A taxa não

corrigida está para a proporção de leitos SUS, assim como a taxa corrigida está

para 1 (100%). Considerou-se que cerca de 80% dos leitos são vinculados ao

SUS. Logo, a taxa corrigida foi igual à taxa bruta dividida pela proporção de

leitos com vínculo ao SUS.

A análise estatística foi feita utilizando o software SPSS do Windows

(versão 10.0.1, SPSS Inc., 1989-1999, USA).

43

6. RESULTADOS

Nosso estudo apresenta uma visão geral do CG no Brasil entre janeiro de

2005 até dezembro de 2010. O número total de admissões de pacientes com

CG foi de 19.085 em 2005 e 17.602 em 2010, com 3.232 e 3.305 óbitos

respectivamente. A taxa incidência de CG por 100.000 habitantes foi de 10,4

em 2005 e de 9,2 em 2010. A letalidade variou nesse período de 17 a 19%. A

tabela 1 pormenoriza esses dados de 2005 até 2010.

Tabela 1: Dados gerais do CG no Brasil de 2005 a 2010

AnoNúmero de casos

de CG

Número de

Óbitos

Taxa de CG por

100.000

habitantes

Taxa de

Letalidade (%)

2005 19085 3232 10,4 17%

2006 18218 3129 9,8 17%

2007 18357 3103 9,7 17%

2008 15052 2749 7,9 18%

2009 16993 3290 8,9 19%

2010 17602 3305 9,2 19%

Em relação ao gênero, os homens apresentaram a taxa de incidência por

100.00 habitantes de 13,4 no ano de 2005 e 12,2 no ano de 2010. No sexo

feminino, as taxas foram de 7,4 e 6,4 nos mesmos anos. Em 2008,

observaram-se as menores taxas de incidência no período estudado: 10,4 para

homens e 5,5 para mulheres. O gráfico 1 ilustra essa distribuição ao longo dos

anos de 2005 até 2010. Em relação à letalidade, verificaram-se taxas de 17% e

20% nos homens durante os anos de 2005 e 2010. Nas mulheres, no mesmo

44

período, as taxas foram de 17% e 19%. A gráfico 2 demonstra a avaliação

anual em todo o período estudado.

.Gráfico 1: Taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes por gênero

Gráfico 2: Taxa de letalidade de CG por gênero

45

Em termos de números absolutos por gênero detectaram-se, em 2005,

12.161 casos em homens e 6.924 em mulheres. Por outro lado, em 2010 foram

registrados 11.401 e 6.201 em homens e mulheres, respectivamente (tabela 2).

Entre 2005 a 2010, 65% dos casos de CG foram no sexo masculino.

Tabela 2: Número total de casos de CG no Brasil

Ano Masculino Feminino Total

2005 12.161 6.924 19.085

2006 11.649 6.569 18.218

2007 11.676 6.681 18.357

2008 9.731 5.321 15.052

2009 11.137 5.856 16.993

2010 11.401 6.201 17.602

Em relação ao número de leitos disponíveis no país, os dados

demonstraram um total de 499.120 leitos em 2005, sendo 375.664 próprios do

SUS e 123.456 conveniados. Já em 2010 observaram-se 462.019 leitos totais,

divididos em 336.905 leitos próprios do SUS e 125.113 em leitos conveniados

ao SUS. O gráfico 3 apresenta esses dados ao longo dos anos no período

avaliado.

46

Gráfico 3: Número de leitos no Brasil

As taxas de internação ajustadas de acordo com leitos hospitalares

disponíveis foram de 13,8 em 2005 e 12,7 em 2010. Entre as regiões do país,

verificaram-se taxas corrigidas em 2005 e 2010 na região norte (7,4 e 8,4);

nordeste (7,6 e 7,8); sudeste (17,0 e 16,6); sul (21,4 e 16,4) e centro oeste

(13,8 e 11,1) respectivamente. As capitais federais com maior aumento da taxa

de internação corrigida foram Boa Vista, em Roraima, que passou de 1,7 em

2005 para 24,9 em 2010 e Vitória, no Espírito Santo, que passou de 18,0 para

42,1 no mesmo período. Por outro lado, as capitais com maiores taxas de

decréscimo foram Florianópolis, em Santa Catarina, onde a taxa foi de 28,0 em

2005 e 2,2 em 2010 e Cuiabá, no Mato Grosso, que no mesmo período alterou

a taxa de 38,0 para 15,9.

47

Dentre as capitais com as maiores taxas de CG corrigidas por

internações, duas das quatro primeiras estavam localizadas na região sul do

país em 2005. Foram elas Curitiba e Florianópolis, com taxas de 36,0 e 28,0

respectivamente. Em contraste, duas das cinco primeiras cidades em 2010

estavam localizadas na região norte: Boa Vista, com taxa de 24,9 e Manaus,

com taxa de 21,0.

A tabela 3 apresenta uma lista incluindo os dados de taxa de internação

absolutos e corrigidos, além da letalidade – especificados pelas regiões do

país, unidades federativas e suas capitais. Os resultados foram detalhados nos

anos de 2005 e 2010.

Tabela 3: Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta

Grandes regiões, Unidades da Federação

e municípios das capitais

2005 2010

Taxa de internação


com correção

Letalidade (%)



com correção

Letalidade (%)

Brasil 10,4 13,8 17% 9,2 12,7 19%

Norte 6,0 7,4 16% 6,7 8,4 16%

Rondônia 2,9 4,2 11% 4,7 6,5 11%

Porto velho 2,4 4,0 33% 4,2 6,1 11%

Acre 9,7 10,5 14% 7,1 7,8 10%

Rio Branco 11,4 13,1 17% 11,0 12,9 14%

Amazonas 8,9 10,8 12% 8,9 10,3 9%

Manaus 16,2 22,0 12% 16,4 21,0 9%

Roraima 1,5 1,6 0% 18,0 18,5 12%

Boa Vista 1,7 1,7 0% 23,9 24,9 12%

Pará 5,4 6,7 22% 4,6 6,1 28%

Belém 11,9 17,4 23% 9,6 17,2 31%

Amapá 2,9 3,3 29% 6,9 8,1 28%

Macapá 2,8 3,4 30% 8,0 10,0 34%

Tocantins 6,8 7,9 10% 11,3 13,0 6%

Palmas 9,1 11,6 5% 4,8 6,2 0%

48

Tabela 3: Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta

(continuação)

Grandes regiões,

Unidades da Federação e municípios das

capitais

2005 2010



com correção

Letalidade (%)



com correção

Letalidade (%)

Nordeste 6,4 7,6 16% 6,5 7,8 17%

Maranhão 5,5 6,4 13% 4,2 4,9 18%

São Luís 9,4 12,3 22% 12,3 15,8 18%

Piauí 4,5 5,0 13% 6,8 7,8 9%

Teresina 4,7 6,0 19% 9,8 13,0 19%

Ceará 9,4 11,4 13% 8,9 11,2 14%

Fortaleza 15,2 20,3 16% 9,5 13,3 14%

Rio Grande do Norte 15,7 18,7 20% 10,2 11,9 23%

Natal 20,1 29,5 33% 12,6 16,9 26%

Paraíba 8,8 10,5 13% 7,1 8,3 11%

João Pessoa 8,9 11,9 15% 6,8 9,1 6%

Pernambuco 2,9 3,5 11% 7,4 9,0 15%

Recife 3,7 4,7 16% 8,7 11,4 21%

Alagoas 7,6 8,7 14% 3,0 3,5 14%

Maceió 10,0 12,2 10% 3,1 3,9 14%

Sergipe 3,3 3,8 28% 2,9 3,6 25%

Aracajú 6,6 8,1 30% 2,5 3,6 21%

Bahia 5,2 6,3 19% 5,8 6,9 22%

Salvador 6,2 8,7 26% 8,5 11,8 27%

Sudeste 11,9 17,0 18% 11,0 16,6 20%

Minas Gerais 14,3 18,7 17% 12,0 16,5 19%

Belo Horizonte 14,5 22,7 20% 12,3 20,5 21%

Espírito Santo 9,3 12,4 14% 10,6 14,9 22%

Vitória 13,1 18,0 12% 29,3 42,1 17%

Rio de Janeiro 8,8 12,5 26% 7,6 11,5 24%

Rio de Janeiro 9,0 14,5 34% 7,1 12,6 25%

São Paulo 12,1 18,4 17% 11,9 18,8 19%

São Paulo 11,1 19,6 20% 11,2 21,1 22%

Sul 15,9 21,4 16% 11,5 16,1 18%

Paraná 17,2 22,7 16% 14,3 19,9 17%

Curitiba 20,0 36,0 14% 11,5 20,1 18%

Santa Catarina 17,1 21,9 17% 5,6 7,6 17%

Florianópolis 22,2 28,0 24% 1,7 2,2 43%

Rio Grande do Sul 14,1 19,8 15% 12,1 17,4 18%

Porto Alegre 11,9 16,7 22% 9,9 14,9 24%

Centro-Oeste 10,2 13,8 15% 7,9 11,1 21%

Mato Grosso do Sul 10,6 13,8 17% 11,0 17,1 23%

Campo Grande 8,0 11,9 23% 13,5 22,7 25%

Mato Grosso 13,2 17,4 14% 7,4 10,1 22%

Cuiabá 23,6 38,0 17% 10,3 15,9 26%

Goiás 8,0 10,9 13% 6,0 8,3 21%

Goiânia 8,8 13,4 18% 7,5 12,0 22%

Distrito Federal 11,2 16,2 20% 9,8 13,9 18%

Brasília 11,2 16,2 20% 5,0 7,1 11%

49

Resultados da taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes foram

obtidos em faixas etárias específicas. Em 2005, constataram-se taxas de 0,54

(0-19 anos); 6,23 (20-49 anos); 38,06 (50-69 anos) e 75,97 (acima de 70 anos).

Da mesma forma, no ano de 2010, verificaram-se taxas de 0,28 (0-19 anos);

3,91 (20-49 anos); 29,67 (50-69 anos) e 55,40 (acima de 70 anos). Esses

resultados estão pormenorizados no gráfico 4, incluindo a demonstração de

dados gerais e por gênero de 2005 a 2010.

Gráfico 4: Taxa de internação de CG por faixa etária

50

As taxas de letalidade por faixas etárias também foram obtidas. Em 2005,

verificaram-se taxas de 7%, 12%, 17% e 22% nos grupos entre 0-19 anos, 20-

49 anos, 50-69 anos e acima de 70 anos, respectivamente. Em 2010, taxas de

9%, 15%, 18% e 24% nos mesmos grupos foram demonstradas. O gráfico 5

ilustra os dados apresentados de 2005 até 2010, incluindo a apresentação por

gênero.

Gráfico 5: Taxa de letalidade de CG por faixa etária

51

Outro resultado relaciona-se com a distribuição geográfica das taxas de

internação por 100.000 habitantes em cinco grandes regiões do país (região

norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste), incluindo as municipalidades,

avaliadas no período de 2005 a 2010. Os resultados dessa distribuição

espacial foram expostos em mapas nas figuras 3 e 4.

Figura 3: Taxa de internação por CG em 2005

52

Figura 4: Taxa de internação por CG em 2010

Em relação à distribuição geográfica da letalidade do CG, os resultados

foram expostos também em mapas, conforme apresentado nas figuras 5 e 6.

53

Figura 5: Letalidade por CG em 2005

54

Figura 6: Letalidade por CG em 2010

55

7. DISCUSSÃO

Nosso estudo avaliou os aspectos epidemiológicos do CG no Brasil entre

os anos de 2005 a 2010. De forma geral, destacou-se que o número total de

admissões de pacientes com CG diminuiu no período avaliado. Considerou-se

que as internações hospitalares decorrentes de diagnóstico e tratamento do

CG refletem o número de pacientes com a doença, levando-se em conta o

perfil da mesma – doença que acarreta morbimortalidade significativa,

requerendo de forma rotineira condutas e procedimentos hospitalares. Assim,

em nosso trabalho foi notado que a taxa de incidência do CG diminuiu de 10,4

em 2005 para 9,2 em 2010. Esse achado está em concordância com a

literatura. Estudo chinês evidenciou redução da incidência do CG entre os anos

de 2000 e 2005 (Yang et al., 2006). Outros estudos corroboram essa tendência

(Sasako et al., 2010; Jemal et al., 2008).

Diferenças geográficas na epidemiologia do CG são conhecidas. Taxas

de incidência mais elevadas são relatadas, por exemplo, no Japão, Coréia do

Sul e algumas regiões da China; enquanto as taxas mais baixas são vistas nos

EUA, no Ocidente e países do norte da Europa. O Brasil tem sido considerado

como padrão intermediário, especialmente em relação ao sexo masculino

(Guimarães e Muzi, 2012; Bertuccio et al., 2009).

Embora a etiologia precisa do CG ainda seja desconhecida, estudos

identificaram potenciais fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida – os

quais poderiam explicar também as diferenças geográficas. Vários fatores de

risco foram associados com GC, incluindo a infecção por H.pylori, tabagismo e

dieta.

56

Estudos com imigrantes mostram mudanças nos padrões de incidência do

CG de acordo com o novo local onde essas pessoas passam a residir. Essa

informação parece reforçar o papel crítico dos hábitos alimentares no

desenvolvimento do CG (Mitsuru et al., 2010).

O H.pylori tem sido estabelecido como o fator de risco mais importante,

mas a sua presença isolada não é suficiente para explicar o desenvolvimento

de CG. A bactéria H.pylori é comumente encontrada na população dos países

em desenvolvimento, incluindo o Brasil. O baixo nível socioeconômico,

incluindo variáveis como ambientes lotados, saneamento deficiente e

condições de habitação impróprias contribuem para a disseminação da

infecção. Este perfil ainda é encontrado em diversas regiões do país. Portanto,

é razoável supor que as altas taxas de infecção pelo H.pylori tenham

implicação na prevalência do CG no Brasil. Na verdade, a neoplasia maligna do

estômago tem sido associada com o status socioeconômico, e, em nível

individual, esta variável pode estar ligada a infecção por H.pylori, mas também

com padrões alimentares, tabagismo, e, possivelmente, a exposição ambiental

e ocupacional (Nagini, 2012).

No entanto, a infecção por H.pylori por si só não pode explicar, por

exemplo, a alta incidência do CG no Japão ou Coréia do Sul, países com um

alto nível socioeconômico. Devido a estas discrepâncias, potenciais

associações sinérgicas da infecção pelo H.pylori com diferentes variáveis são

implicadas no desenvolvimento do CG. Por exemplo, um estudo transversal no

Japão encontrou uma associação entre a infecção por H.pylori e o consumo de

alimentos salgados (Tsugane et al., 1994).

57

Dado o exposto, é factível supor que diferentes fatores de risco para o CG

também estejam envolvidos na gênese desta neoplasia em nossa população e,

provavelmente, sejam relevantes de forma diferenciada em cada região

brasileira.

A redução na taxa de incidência foi notada em ambos os sexos no nosso

estudo. Esse achado está de acordo com estudo britânico que percebeu a

diminuição pela metade da taxa de incidência do CG entre os anos de 1975 e

2003 em homens e mulheres (Lochhead e El-Omar, 2008). Nos EUA,

estatísticas nacionais também evidenciaram uma importante redução na

incidência do CG entre os anos de 1930 e 2004 em ambos os sexos (Jemal et

al., 2008). Logo, nota-se que a incidência do CG vem caindo progressivamente,

apesar de ainda ser significativa. As razões para o declínio geral nas taxas de

CG são complexas e não totalmente compreendidas. Possivelmente, estas

incluem uma dieta com alimentos mais frecos e uso de refrigeração na

conservação dos mesmos, menor consumo de sal, bem como o controle da

infecção por H.pylori e diminuição da exposição à outros fatores de risco,

como o tabaco (Guimarães e Muzzi, 2012).

Houve análise também da taxa de incidência do CG por 100.000

habitantes divididos em grupos etários. As faixas etárias foram de 0-19 anos;

20-49 anos; 50-69 anos; e acima de 70 anos durante o período de 2005 a

2010. Conforme esperado, taxas relativamente baixas de CG foram detectadas

na população com menos de 50 anos de idade, enquanto taxas maiores foram

observadas em pessoas acima de 50 anos. Entretanto, considerando as

diferenças entre 2005 e 2010, as internações por CG diminuíram

proporcionalmente mais no grupo com menos de 50 anos de idade. Notou-se

58

também uma redução da proporção entre homens e mulheres, com aumento

do número de acometimento do sexo feminino no grupo etário mais jovem.

A explicação para esses achados pode ser encontrada parcialmente na

patologia do CG. Em geral, mais de 90% dos CG são adenocarcinomas, que

compreendem dois tipos segundo a classificação de Lauren: intestinal e difuso.

Existe uma tendência de diminuição da incidência do CG tipo intestinal,

condição mais prevalente em homens, idosos e pessoas de menor nível

socioeconômico, apresentando como principais fatores de risco a infecção pelo

H.pylori e a dieta. O tipo difuso, por sua vez, tem fatores de risco menos

estabelecidos, é mais freqüente entre os jovens e com predomínio em

mulheres (Lauren e Nevalainen, 1993; Lauren, 1965). Portanto, o controle dos

fatores de risco provavelmente é responsável pela diminuição do CG tipo

intestinal, ainda predominante no Brasil. Da mesma forma, diversos trabalhos

pelo mundo demonstram o aumento do tipo difuso – o quê justificaria a maior

proximidade da incidência entre homens e mulheres nos pacientes mais jovens

em nosso estudo. Essa tendência foi observada em estudo nacional no Rio

Grande do Sul, onde foi verificado aumento do CG tipo difuso nos últimos 25

anos (Rampazo et al., 2012).

Por outro lado, todos os grupos etários apresentaram diminuição na taxa

de incidência, inclusive proporcionalmente maior nos pacientes com menos de

50 anos. Esse dado é até certo ponto surpreendente, pois com o aumento

gradual do CG tipo difuso, esperaríamos que a incidência do CG nos mais

jovens acompanhasse esse crescimento.

Nosso trabalho confirmou a tendência mundial de predomínio masculino,

representando 65% de todos os casos. A literatura relata preponderância

59

masculina de duas a quatro vezes (Nagini, 2012). Na Inglaterra, a relação entre

homens e mulheres em 2005 é de 5:3 (Lochhead e El-Omar, 2008). Revisão da

distribuição do CG por gênero em diversas regiões do mundo também

evidenciou esse perfil de predominância masculina (Jemal et al., 2011).

A explicação para o predomínio do sexo masculino no CG é

desconhecida, mas um possível fator é a maior exposição histórica deste

gênero ao tabagismo (Chatenoud et al., 2010). Outro estudo recente descreveu

a associação do consumo de alimentos salgados com CG apenas no sexo

masculino, levantando mais uma explicação potencial para a superioridade

masculina nesta neoplasia (Murata et al., 2010).

O presente estudo não mostrou alterações nas proporções em relação ao

gênero ao longo dos anos. A inferência é que os fatores de proteção

modificados que justificaram a diminuição na taxa de incidência ocorreram de

forma idêntica para ambos os sexos.

Em relação à distribuição geográfica, o estudo analisou as taxas de

internação hospitalar por 100.000 habitantes nos diversos municípios

brasileiros nos anos de 2005 e 2010. Os resultados foram expostos em mapas

indicando as estimativas e distribuição do CG pelas cinco regiões do Brasil

(norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste). As taxas de randomização

estabelecidas variaram de 0 a 10; 10 a 65; e acima de 65 por 100.000

habitantes – conforme geralmente utilizado em outros estudos (Aragones et al.,

2009). A distribuição espacial evidenciou claramente taxas maiores nas regiões

do sul e sudeste, em contraste com as regiões norte e nordeste. A região

centro-oeste apresentou taxa de incidência intermediária comparativa as outras

60

regiões citadas. Esse perfil nacional manteve-se quando confrontado o ano de

2005 e 2010.

Quando observados os números da taxa de incidência estimada pelas

internações hospitalares notou-se números discrepantes entre as regiões

brasileiras. No sul e sudeste do país as taxas de incidência apresentaram

valores duas vezes maiores do que nas regiões norte e nordeste tanto em 2005

quanto 2010.

Interessante notar que o estudo evidenciou a diminuição do número de

leitos disponíveis próprios e conveniados do SUS, ao longo dos anos de 2005 a

2010, a despeito do aumento da população brasileira em igual período. Logo,

adotou-se como outro critério mais fidedigno a comparação da taxa de

internação corrigida pelo número de leitos disponíveis. Ainda assim, foram

verificadas taxas de incidência maiores nas regiões sul e sudeste

comparativamente ao norte e nordeste.

Apesar disso, percebeu-se um gradual aumento das taxas de incidência

nas regiões norte e nordeste no período estudado. Em 2010, Manaus e Boa

Vista já se destacavam como duas das cinco capitais estaduais com maior taxa

de incidência de CG do país. Em contraste, as regiões sul, sudeste e centro

oeste apresentaram redução das taxas ao longo do tempo. Exemplificando,

cidades como Florianópolis e Cuiabá apresentaram as maiores taxas de

decréscimo no período.

Esse processo antagônico entre as regiões brasileiras é presumível. O

Brasil é um país continental e com diversas diferenças socioeconômicas e

culturais. Análise geográfica da distribuição de casos de CG indicou a presença

de taxas mais elevadas em municípios predominantemente urbanos,

61

localizados em áreas mais industrializadas e com maior população. As taxas de

CG também mostraram uma incidência aumentada em regiões de transição

entre áreas rurais e urbanas. As regiões centro-oeste e especialmente do sul e

sudeste são áreas bastante urbanizadas. Todavia, estas regiões evidenciaram

as maiores reduções de CG. Provavelmente, o controle de fatores de risco

nessas regiões vem apresentando-se de forma mais intensa. Além disso, as

campanhas de informação e cuidados na prevenção do CG são mais

disponíveis nestas localidades.

Outro ponto importante é que nos centros urbanos localizam-se a maior

parte dos leitos hospitalares, justificando a maior incidência nestes locais.

O antagonismo entre municípios urbanos versus rurais constitui fator

intrigante que pode contribuir para explicar variações geográficas do CG. Em

contraste com os nossos resultados, um estudo realizado no sul da Espanha

mostrou uma redução nas taxas de letalidade nos municípios mais rurais

(Aragones et al., 2009; Ocana-Riola et al., 2006). De outra forma, o

agrupamento geográfico do CG ainda é evidente na China, e áreas de alto

risco estão localizadas em zonas rurais, especialmente no norte (Yang, 2006).

Resultados semelhantes foram encontrados em estudos realizados na Lituânia

(Smailyte e Kurtinaitis, 2008) e Coréia do Sul (Lee et al., 2008). Nosso trabalho

está em concordância com outro estudo brasileiro que estimou haver uma

redução do CG nas capitais cerca de dez anos antes dos municípios do interior

(Chatenoud et al., 2010).

Um fator ambiental que adicionalmente pode estar relacionado com o

desenvolvimento do CG nas regiões sudeste e, especialmente, sul do país é o

consumo de grandes quantidades de carne vermelha salgada, tipicamente em

62

churrascos, habituais nesses locais. O alto consumo de carne vermelha foi

demonstrado ser um fator de risco para o CG no Uruguai e outros países (Aune

et al., 2009). Por sua vez, a ingestão de alimentos salgados é conhecido fator

de risco para o CG (Murata et al., 2010).

Em relação à letalidade, foi percebido um pequeno aumento global de

17% para 19% entre os anos de 2005 a 2010. Esse dado é contrário ao

descrito na literatura. Estatísticas comparando 1990 a 2004 nos EUA

mostraram uma redução percentual do CG nos homens de 37,4% e nas

mulheres de 19,0 % (Jemal et al., 2008). Na China, a letalidade vem caindo

também (Yang, 2006). Vários são os fatores que poderiam explicar esta

redução: diagnóstico mais preciso e, possivelmente, mais precoce; facilidade

de acesso aos serviços de saúde; padronização de técnicas cirúrgicas com

equipes treinadas em hospitais terciários; unidades de terapia intensiva bem

equipadas, com profissionais direcionados aos cuidados oncológicos e

avaliação nutricional adequadas no pré e pós-operatório (Guimarães e Muzi,

2012; Murata et al., 2010).

O Brasil, por outro lado, apesar do crescimento econômico, ainda é um

país com grandes disparidades e muito heterogêneo entre suas regiões. É

possível que isso ajude a explicar a letalidade um pouco maior em nosso

estudo. Outro fator limitante relacionado ao nosso estudo diz respeito ao curto

período de avaliação. O aumento na taxa de letalidade detectado é discreto e

pode haver o viés da questão temporal. Talvez com mais anos em análise haja

uma impressão da tendência da letalidade mais fidedigna, com amenização ou

mesmo inversão desse padrão de aumento observado.

63

No presente estudo a letalidade ao longo do tempo não apresentou

mudanças proporcionais em relação ao gênero. Esse resultado é igual a outro

estudo nacional, onde a letalidade para o sexo masculino e feminino foi

semelhante, embora a doença tenha sido mais prevalente nos homens em

todos os locais do país (Guimarães e Muzi, 2012).

Quando analisada a taxa de letalidade do CG por grupos etários,

destacou-se o aumento linear da mesma com a idade. Durante os anos do

estudo, foram observadas taxas menores que 10% em pacientes abaixo de 20

anos comparado a taxas acima de 20% em pacientes com mais de 70 anos.

Conforme já discutido, o CG caracteristicamente acomete pessoas com mais

idade, especialmente quando trata-se do CG tipo intestinal, como ainda

predomina no Brasil (Chatenoud et al., 2010).

Ao mesmo tempo, o CG tipo difuso parece aumentar gradativamente em

nosso país e, classicamente, acomete pacientes mais jovens e é uma doença

mais agressiva (Zilberstein et al., 2012). Curiosamente, em nosso estudo, a

letalidade foi menor no grupo de pacientes com menos de 50 anos, talvez por

apresentarem menos comorbidades. Em concordância com nossos resultados,

um estudo populacional nos EUA, os pacientes jovens com CG apresentavam

doença mais avançada do que idosos e igualmente também tiveram

prognóstico melhor (Al-Refaie et al., 2011).

Não foram observadas mudanças entre os faixas etárias ao longo dos

anos. O discreto aumento observado ocorreu em todos os grupos em

proporções iguais.

Nosso estudo analisou a distribuição geográfica da letalidade por CG nos

anos de 2005 e 2010. As taxas de letalidade foram apresentadas nas figuras 5

64

e 6, em intervalos de menor que 25, 25 a 50, 50 a 75 e 75-100 por cento. Os

óbitos foram mais homogeneamente distribuídos nas regiões sul e sudeste.

Esse resultado indica que existem diferenças regionais na letalidade por CG,

provavelmente decorrentes de fatores culturais nos padrões alimentares, status

socioeconômico e acesso a serviços de saúde, conforme previamente

discutido.

A avaliação pormenorizada da letalidade por regiões possibilitou o melhor

entendimento da situação nacional. Nesse sentido, os resultados encontrados

são apenas parcialmente concordantes com os achados em outro trabalho

nacional, onde foi avaliado a letalidade por CG nas regiões brasileiras

(Guimarães e Muzi, 2012). Neste estudo citado, a região norte manteve-se

estável e a região nordeste apresentou leve tendência ao aumento da

letalidade. Por outro lado, foi constatado declínio nas outras regiões (centro-

oeste, sul e sudeste). Nosso trabalho difere ao ter constatado leve aumento na

letalidade nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. Essa diferença talvez possa

ser explicada pela avaliação de um período mais curto - seis anos - em nosso

estudo. Conforme explicado, o período de anos avaliado foi pequeno em

virtude de falta de informações padronizadas e fidedignas até pouco tempo

disponíveis em nossos sistemas de coleta de dados. Além disso, a tendência

de aumento da letalidade observada foi bastante discreta.

Nosso trabalho apresentou limitações como a falta de informação sobre a

presença de comorbidades e tratamento realizados. Uma parte dos dados foi

baseada em internações, presumindo-se estes como dados de incidência.

Assim, era possível que um paciente apresentasse mais de uma internação em

um ano, sendo contabilizado de forma repetida. Acreditamos, porém, que isso

65

tenha sido a exceção e não a regra, tendo pouco impacto na avaliação dos

dados.

Apesar disso, todos os procedimentos foram cuidadosamente aplicados

para gerar uma grande base de informações nacionais, coletados através de

um sistema único e comum. Logo, embora a falácia ecológica ainda fosse

possível nesse estudo, isso foi atenuado pela utilização dos municípios

brasileiros como elementos básicos do cadastro de informação. Ao mesmo

tempo, os dados inseridos no sistema eletrônico foram extremamente simples e

diretos, minimizando viesses.

Todavia, é importante interpretar os resultados do presente estudo com

cuidado, por causa de algumas limitações metodológicas. O conceito de

unidade municipal no Brasil pode ser muito diferente de outros países. As

cidades brasileiras apresentam grandes diferenças em termos de população.

Municípios com 1.000 ou com 20.000 habitantes são igualmente considerados

com unidades municipais equivalentes em nosso banco de dados.

Da mesma forma, deve-se atentar para as possíveis diferenças na

qualidade dos registros nas diferentes regiões brasileiras, com reflexos sobre

os indicadores de saúde. Para minimizar esta questão foram utilizadas as

informações dos últimos seis anos disponíveis de forma mais confiável e

fidedigna, tendo sido descartado informações de anos anteriores.

De qualquer modo, é evidente que o CG continua a ser um fardo

significativo para a nossa sociedade. Portanto, mesmo com todas as limitações

potenciais e críticas em relação a este tipo de estudo, a informação gerada por

este banco de dados unificado pode permitir que as percepções sobre a

dinâmica do CG no Brasil possam ser definidas.

66

8. CONCLUSÕES

- Nosso estudo evidenciou uma diminuição do CG no Brasil como um

todo. Além disso, foi possível observar uma clara concentração da incidência

do CG nas regiões centro-oeste e, especialmente, sul e sudeste do país.

Destacou-se uma possível tendência de aumento da incidência do CG no norte

e nordeste, assim como redução nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. Da

mesma forma, há uma diminuição da incidência em áreas mais urbanas.

- A letalidade apresentou discreta tendência de aumento, exceto pela

região norte, onde se manteve estável ao longo do tempo. Esse padrão de

aumento foi bastante parecido entre todas as regiões brasileiras.

- O acometimento por faixa etária revelou diminuição do CG

proporcionalmente maior nos mais jovens.

- Observou-se um predomínio do sexo masculino ao longo de todo

estudo; houve maior redução da relação entre o sexo masculino e feminino nos

mais jovens.

67

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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74

ANEXOS I

Artigo submetido à revista Gastric Cancer:

“Ecological study of gastric cancer in Brazil: geographic and time trend analysis

of hospitalization and lethality rates.”

75

Sumário

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1

2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 13

3. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 15

3.1. Objetivo principal .......................................................................................................... 15

3.2. Objetivos secundários .................................................................................................. 15

4. REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 16

4.1 Câncer gástrico ......................................................................................................... 16

4.1.1 Definição e aspectos gerais ............................................................................ 16

4.1.2 Etiopatogenia .................................................................................................... 19

4.1.3 Classificação histopatológica .......................................................................... 20

4.1.4 Fatores de risco ................................................................................................ 21

4.1.5 Apresentação clínica ........................................................................................ 27

4.1.6 Diagnóstico ........................................................................................................ 29

4.1.7 Epidemiologia .................................................................................................... 31

5. METODOLOGIA ............................................................................................................... 35

5.1 Desenho do estudo .................................................................................................. 35

5.2 População .................................................................................................................. 35

5.3 Fonte de dados ......................................................................................................... 36

5.3.1 Construção do banco de dados ..................................................................... 37

5.4 Análise estatística ..................................................................................................... 42

6. RESULTADOS ..................................................................................................................... 43

7. DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 55

8.CONCLUSÕES ....................................................................................................... 56

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 67

ANEXOS I ............................................................................................................................... 66

Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências ...

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