UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA MESTRADO EM SADE COLETIVA
MARCELA VIEIRA CALMON
QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM OS PROBLEMAS BUCAIS EM MULHERES ANTES E DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO DO
CNCER DE MAMA
VITRIA 2013
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MARCELA VIEIRA CALMON
QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM OS PROBLEMAS BUCAIS EM MULHERES ANTES E DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO DO
CNCER DE MAMA
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes), como requisito para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva, rea de concentrao em Epidemiologia. Orientadora: Prof. Dra. Maria Helena Monteiro de Barros Miotto Coorientadora: Prof Dra. Eliana Zandonade
VITRIA 2013
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Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)
Calmon, Marcela Vieira, 1982- C164q Qualidade de vida relacionada com os problemas bucais em
mulheres antes e durante o tratamento quimioterpico do cncer de mama / Marcela Vieira Calmon. 2013.
112 f. : il. Orientadora: Maria Helena Monteiro de Barros Miotto. Coorientadora: Eliana Zandonade. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade
Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade. 1. Sade bucal. 2. Qualidade de vida. 3. Mamas - Cncer. 4.
Epidemiologia. I. Miotto, Maria Helena Monteiro de Barros. II. Zandonade, Eliana. III. Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. IV. Ttulo.
CDU: 614
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QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM OS PROBLEMAS BUCAIS EM MULHERES ANTES E DURANTE O TRATAMENTO
QUIMIOTERPICO DO CNCER DE MAMA
MARCELA VIEIRA CALMON
Dissertao apresentada ao Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo UFES, como requisito para obteno do ttulo de Mestre.
Avaliada em 21 de maro de 2013
Comisso Examinadora:
___________________________________________
Prof. Dr. Maria Helena Monteiro de Barros Miotto Orientadora Universidade Federal do Esprito Santo
___________________________________________
Prof. Dr. Eliana Zandonade Coorientadora Universidade Federal do Esprito Santo
___________________________________________
Prof. Dr. Maria Gabriela Haye Biazevic 1 Examinadora Universidade de So Paulo
___________________________________________
Prof. Dr. Maria Helena Costa Amorim 2 Examinadora Universidade Federal do Esprito Santo
___________________________________________
Prof. Dr. Tnia Regina Gro Velloso Examinadora Suplente Universidade Federal do Esprito Santo
VITRIA 2013
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Dedico esta dissertao minha famlia por
ter me ensinado a no desistir dos meus
sonhos e a buscar, antes de ttulos, ser uma
pessoa melhor e amar os que me rodeiam.
Ao Eduardo, por ter permanecido ao meu
lado, incentivando-me a percorrer este
caminho, por compartilhar angstias e
dvidas, estendendo sua mo em momentos
difceis.
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AGRADECIMENTOS
A Deus por me amparar nos momentos difceis, por me dar fora para superar as
dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em todas as
necessidades.
minha amiga e orientadora, Maria Helena Miotto, por me mostrar o caminho da
cincia, fazer parte da minha vida nos momentos bons e ruins, por ser exemplo de
profissional e de mulher que sempre far parte da minha vida.
Aos meus avs Edina e Mrio, meus pais Maria Dilza, Durval e Nete, minhas
irms Mem, Mrya, Mrcia e Leni, meus afilhados Matheus, Marianna, Ravi e
Letcia, enfim, toda a famlia pelo carinho, pacincia, incentivo, compreenso nos
momentos de ausncia...vocs so o melhor que a vida me trouxe.
A Eduardo, Pami, Edite e Evie por me acolherem com tanto amor em sua casa,
dando o carinho que precisava receber nos momentos difceis. muito bom fazer
parte dessa famlia... Amo vocs.
s minhas amigas de pesquisa Maria Aparecida e Larissa que participaram
diretamente deste trabalho e me ajudaram em todos os momentos.
Aos meus colegas do Grupo de Estudo em Cncer, Srgio, Juliana, Ktia... e a
todos os colegas e professores do mestrado pelo convvio e aprendizado.
professora Maria Helena Costa Amorim por ter despertado em mim o desejo de
fazer o mestrado e por ter me apresentado o programa mais humano, sensvel e
edificante do qual j fiz parte, o Premma.
professora Eliana Zandonade pelos conselhos, sugestes, orientaes e carinho
em todos os momentos. Voc foi decisiva para minha chegada at aqui!
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A todos os amigos da Faculdade Pitgoras de Linhares, em especial, Z Claudio,
Dany e Deyse pelo incentivo incondicional. Sem isso no seria possvel!
Aos colaboradores do Hospital Santa Rita de Cssia pelo carinho e apoio.
Em especial, a todas as mulheres que fizeram parte deste estudo. Conviver com
vocs tornou-me no uma pesquisadora, mas uma mulher mais forte, guerreira,
assim como vocs so! Obrigada por compartilhar comigo esse momento to
delicado... Vocs sero um exemplo para sempre em minha vida!
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Depois de algum tempo, voc aprende...
A construir todas as suas estradas no hoje,
porque o terreno do amanh incerto demais
para os planos, e o futuro tem o costume de
cair em meio ao vo.
E o que importa no o que voc tem na
vida, mas quem voc tem na vida. E que bons
amigos so a famlia que nos permitiram
escolher.
Aprende que maturidade tem mais a ver com
os tipos de experincia que se teve e o que
voc aprendeu com elas do que com quantos
aniversrios voc celebrou.
Que todos querem viver no topo da
montanha, mas toda felicidade e crescimento
ocorre quando voc est escalando-a.
Aprende que o tempo no algo que possa
voltar para trs. Portanto, plante seu jardim e
decore sua alma, ao invs de esperar que
algum lhe traga flores.
E voc aprende que realmente pode suportar,
que realmente forte, e que pode ir muito
mais longe depois de pensar que no se pode
mais. E que realmente a vida tem valor e que
voc tem valor diante da vida!
William Shakespeare
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RESUMO
Objetivos: Avaliar os impactos produzidos por problemas bucais na qualidade de
vida; examinar a associao com as variveis sociodemogrficas, clnicas e
odontolgicas; e avaliar o impacto das manifestaes bucais na qualidade de vida
em mulheres antes e durante o tratamento quimioterpico do cncer de mama.
Metodologia: A pesquisa realizou-se com mulheres com diagnstico histopatolgico
de cncer de mama atendidas no Hospital Santa Rita de Cssia (HSRC), de janeiro
de 2012 a janeiro de 2013. Foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro
observacional transversal e o segundo longitudinal. As mulheres foram estudadas
em trs momentos: antes de qualquer interveno relacionada ao tratamento; aps a
realizao da primeira sesso de quimioterapia; depois da segunda sesso de
quimioterapia. Para o artigo um, foram selecionadas todas as mulheres com
diagnstico histopatolgico de cncer de mama atendidas no HSRC, no perodo de
janeiro a dezembro de 2012; para o artigo dois, a amostra foi calculada utilizando-se
o programa Bioestat 5.0 e o mtodo de McNemar. Os dados foram organizados no
programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows e analisados pelo Pacote
Estatstico para Cincias Sociais (SPSS), verso 20.0. Utilizaram-se dois roteiros na
forma de entrevista, incluindo o indicador subjetivo Oral Health Impact Profile
(OHIP). No primeiro artigo, foi realizada anlise descritiva dos dados, utilizando-se
os testes qui-quadrado ou o exato de Fisher. Calculou-se o odds ratio (OR) com
intervalo de confiana de 95% e aplicou-se o mtodo de Mantel-Haenzsel. No
segundo artigo, realizou-se anlise descritiva dos dados para cada dimenso do
OHIP, aplicou-se o teste de McNemar e o teste Kappa. Adotaram-se nveis de
significncia menores que 5% no estudo. Resultados: Foram estudadas 89
mulheres. O percentual de impactos dos problemas bucais na qualidade de vida foi
de 28,1% e esteve associado menor renda e utilizao de servios odontolgicos
por urgncia. No artigo dois, foram estudadas 41 mulheres. Houve um aumento no
percentual de impacto dos problemas bucais na qualidade de vida das mulheres
investigadas do primeiro para o segundo momento da pesquisa, e o impacto foi
significante nas dimenses limitao funcional, dor fsica e incapacidade fsica,
interferindo em condies essenciais das mulheres. Concluso: As mulheres em
terapia antineoplsica j possuem um alto impacto antes do incio do tratamento e
essa condio agravada aps o tratamento quimioterpico. extremamente
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importante a integrao do cirurgio-dentista com a equipe de oncologia no cuidado
do paciente em todos os estgios da doena. Esses pacientes requerem cuidados
bucais especficos, necessitando de acompanhamento antes, durante e aps o
tratamento oncolgico, na tentativa de minimizar os efeitos deletrios da
quimioterapia, melhorando, assim, a sua qualidade de vida.
Palavras-chave: Sade bucal. Qualidade de vida. Perfil de impacto da doena.
Neoplasias da mama.
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ABSTRACT
Objectives: To assess the prevalence of impacts produced by oral problems on
quality of life and its possible association with sociodemographic variables, need for
dental prosthesis, dental service utilization and clinical staging, and assess the
impact of oral manifestations on quality of life in women before and during
chemotherapy for breast cancer. Methodology: The survey was conducted in
women with a histopathologic diagnosis of breast cancer at the Hospital Santa Rita
de Cassia (HSRC), from January 2012 to January 2013. There were two studies: the
first was observational cross and the second was longitudinal, the women were
studied on three occasions. To order one, we selected all women with histological
diagnosis of breast cancer treated at the HSRC between January and December
2012. To order two, the sample was calculated using the BioStat 5.0 and using the
McNemar test. Data were organized using Microsoft Office Excel 2007 for Windows
and analyzed using Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 20.0. For
objective one, performed descriptive analysis of data by means of frequency tables
with numbers and percentages for each of the items of the survey instrument. It was
used qui-quadrado square or Fisher exact test. Was calculated odds ratio (OR) with
a confidence interval of 95%, and used the method of Mantel-Haenzsel. For objective
two, was performed descriptive analysis of data by means of frequency tables with
numbers and percentages for each dimension OHIP in three stages of the research.
It was applied the McNemar test, and the Kappa test. Adopted were significance
levels below 5%. Results: Were studied 89 women who fulfilled the criteria for
inclusion during the study period. The prevalence of impact of oral health on quality
of life was 28.1% and was associated with lower income and utilization of dental
services by urgency. For the second objective, were studied 41 women. There was
an increase in the percentage impact of oral manifestations on quality of life of
women surveyed from the first to the second stage of the research. The impact is
significant on the dimensions functional limitation, physical pain and physical
disability, interfering with essential conditions of women, such as speech and
feeding. Conclusion: The antineoplastic therapy in women already have a high
impact before the treatment and this condition is aggravated after chemotherapy. It is
extremely important the integration of the dentist with the oncology team in patient
care at all stages of the disease. These patients requiring oral care specific, need of
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monitoring before, during and after treatment cancer in an attempt to minimize the
deleterious effects of chemotherapy, thus improving its quality of life.
Keywords: Oral health. Quality of life. Sickness impact profile. Breast neoplasms.
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Distribuio proporcional dos dez tipos de cncer mais incidentes estimados para 2012 em mulheres, exceto pele no melanoma, Brasil .............................................................................................................
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Quadro 2 Estimativas para o ano de 2012 das taxas brutas de incidncia por 100 mil mulheres e de nmero de casos novos por cncer, no Esprito Santo e em Vitria ........................................................................................
24
Quadro 3 Categorizao das variveis independentes do estudo ............
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Taxas de mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, 2008, no mundo ...........................................................................
27
Figura 2 Taxas de mortalidade das cinco localizaes primrias mais frequentes de cncer, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, Brasil .....
28
Figura 3 Representao espacial das taxas brutas de mortalidade por cncer de mama, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, no Esprito Santo e no Brasil ...........................................................................................
28
Figura 4 Fluxograma das mulheres com diagnstico de cncer de mama atendidas no HSRC, em Vitria/ES, 2012 ....................................................
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LISTA DE TABELAS (ARTIGOS)
ARTIGO 1
Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 ................................................................................
59
Tabela 2 Informaes gerais de sade de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 ................................................................................
60
Tabela 3 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo a renda de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 ........................................
61
Tabela 4 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo motivo da visita ao profissional de sade bucal nos ltimos 12 meses, por mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 .......................................................
62
ARTIGO 2
Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas e das manifestaes bucais das mulheres diagnosticadas com cncer de mama, Vitria/ES, 2012-2013
79
Tabela 2 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres com cncer de mama nos trs momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..
80
Tabela 3 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres com cncer de mama entre o 1 e 2 momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..............................................................................................................
80
Tabela 4 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres diagnosticadas com cncer de mama entre o 2 e 3 momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..................................................................
81
Tabela 5 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres diagnosticadas com cncer de mama entre o 1 e 3 momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..................................................................
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP Comit de tica em Pesquisa
DCNTs Doenas Crnicas No Transmissveis
HSRC Hospital Santa Rita de Cssia
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
INCA Instituto Nacional do Cncer
OHIP Oral Health Impact Profile
OMS Organizao Mundial da Sade
OR Odds ratio
PNSB Pesquisa Nacional de Sade Bucal
PREMMA Programa de Reabilitao para Mulheres Mastectomizadas
SPSS Pacote Estatstico para Cincias Sociais
SUS Sistema nico de Sade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFES Universidade Federal do Esprito Santo
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SUMRIO
1 INTRODUO ........................................................................................... 18 2 REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 21
2.1 Cncer ....................................................................................................... 22 2.1.1 Cncer de mama ............................................................................. 25 2.1.2 Tratamentos ..................................................................................... 29 2.1.3 Manifestaes bucais ..................................................................... 30
2.2 Promoo da sade e qualidade de vida ............................................... 33 2.3 Indicadores de sade bucal .................................................................... 35
2.3.1 Oral Health Impact Profile Perfil do Impacto da Sade Bucal (OHIP) ........................................................................................................
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3 OBJETIVOS ............................................................................................... 38 3.1 Objetivos do Artigo 1 ............................................................................... 39 3.2 Objetivo do Artigo 2 ................................................................................. 39 4 METODOLOGIA ........................................................................................ 40
4.1 Tipo de estudo e delineamento da pesquisa ........................................ 41 4.2 Local do estudo ....................................................................................... 41 4.3 Populao universo .............................................................................. 42 4.4 Amostra ..................................................................................................... 42 4.5 Critrios de incluso ............................................................................... 43 4.6 Critrios de excluso .............................................................................. 43 4.7 Coleta de dados ....................................................................................... 44 4.8 Varivel dependente ................................................................................ 45 4.9 Variveis independentes ......................................................................... 45
4.9.1 Faixa etria ...................................................................................... 46 4.9.2 Estado civil ...................................................................................... 46 4.9.3 Raa/cor da pele .............................................................................. 46 4.9.4 Grau de instruo ........................................................................... 47 4.9.5 Condio socioeconmica ............................................................. 47 4.9.6 Renda ............................................................................................... 47 4.9.7 Utilizao de servios odontolgicos ........................................... 48 4.9.8 Necessidade de prtese ................................................................. 48 4.9.9 Municpio de residncia ................................................................. 48 4.9.10 Estadiamento clnico .................................................................... 48
4.10 Tratamento estatstico dos dados .......................................................... 49 4.11 Consideraes ticas .............................................................................. 50
5 RESULTADOS .......................................................................................... 51 5.1 Proposta do Artigo 1 ................................................................................ 52
5.1.1 Resumo ............................................................................................ 52 5.1.2 Introduo ........................................................................................ 53 5.1.3 Metodologia ..................................................................................... 56 5.1.4 Resultados ....................................................................................... 58 5.1.5 Discusso ........................................................................................ 63 5.1.6 Concluso ........................................................................................ 67 5. 1.7 Referncias ..................................................................................... 68
5.2 Proposta do Artigo 2 ................................................................................ 72 5.2.1 Resumo ............................................................................................ 72
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5.2.2 Introduo ........................................................................................ 73 5.2.3 Metodologia ..................................................................................... 75 5.2.4 Resultados ....................................................................................... 78 5.2.5 Discusso ........................................................................................ 83 5.2.6 Concluso ........................................................................................ 87 5.2.7 Referncias ...................................................................................... 88
6 CONCLUSO DO ESTUDO ...................................................................... 91 REFERNCIAS DO ESTUDO ................................................................... 93 APNDICES .............................................................................................. 101 APNDICE A Termo de consentimento livre e esclarecido .............. 102 APNDICE B Roteiro para registro das informaes das
participantes (1 momento) .....................................................................
103 APNDICE C Roteiro para registro das informaes das
participantes (2 e 3 momentos) ............................................................
107 ANEXOS .................................................................................................... 109 ANEXO A Perfil do Impacto da Sade Bucal (OHIP 14) ..................... 110 ANEXO B Aprovao no CEP/UFES .................................................... 111 ANEXO C Aprovao no HSRC ............................................................ 112
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1 INTRODUO
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No Brasil, h um processo de envelhecimento da populao e uma situao de
transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das condies
agudas e pelo aumento das condies crnicas (MENDES, 2011). As doenas
crnicas no transmissveis (DCNTs) so um problema de sade global e uma
ameaa sade e ao desenvolvimento humano (SCHMIDT et al., 2011). Dentre
essas, o cncer tem se destacado como um evidente problema para a sade pblica
mundial nas ltimas dcadas.
O cncer de mama o tipo que mais acomete as mulheres em todo o mundo,
excluindo-se os casos de cncer de pele no melanoma. So esperados, no Brasil,
52.680 novos casos de cncer de mama e, para o Esprito Santo, 900 novos casos,
em 2012 e 2013 (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011).
O tratamento consiste em destruir ou inibir a proliferao excessiva de clulas
neoplsicas, podendo incluir cirurgia, quimioterapia e radioterapia. A quimioterapia
age em todos os tecidos e pode provocar vrios efeitos colaterais no organismo
(PAIVA et al., 2010). Muitos desses efeitos so visveis na cavidade bucal e,
conhecendo-os, aes simples podem ser feitas na tentativa de impedir sua
progresso ou at mesmo evit-los, melhorando assim a condio bucal das
pacientes.
Devido alta incidncia da doena, essas pacientes constituem uma categoria
especial, necessitando de acompanhamento por uma equipe multiprofissional de
forma a prepar-las para o tratamento antineoplsico. Isso refora a ideia de que a
Odontologia, alm de aliviar a dor, pode contribuir para a reabilitao dessas
pacientes, auxiliando no desenvolvimento da autoestima e ampliando a interao
social.
A mudana do paradigma mdico tem feito os pesquisadores desenvolverem novas
maneiras de medir percepes, sentimentos e comportamentos, dando uma
crescente importncia s experincias subjetivas do indivduo, como seu bem-estar
funcional, social e psicolgico, e s suas interpretaes de sade e doena
(LOCKER, 1997).
Os aspectos associados qualidade de vida s podem ser avaliados pelo prprio
paciente, refletindo seu julgamento acerca do que afeta o seu bem-estar (ARISAWA
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2
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et al., 2005). Usualmente, os dados coletados nas pesquisas e inquritos
populacionais incluem apenas sinais clnicos e objetivos identificados
profissionalmente (ARAJO, 2007), contudo no trazem informaes a respeito do
impacto que a condio bucal possui em sua qualidade de vida (BIAZEVIC, 2001).
Objetivando complementar esses indicadores, Slade e Spencer (1994)
desenvolveram e testaram o indicador subjetivo Oral Health Impact Profile (OHIP)
para avaliar o impacto social da doena bucal.
O OHIP apresenta sete dimenses conceituais: limitao funcional, dor fsica,
desconforto psicolgico, incapacidade fsica, incapacidade psicolgica, incapacidade
social e deficincia, que esto organizadas de forma hierrquica de impacto
crescente na vida do indivduo e, coletivamente, indicam o impacto social da
doena.
Desenvolvido originalmente no idioma ingls e em diferente contexto sociocultural,
ao longo do tempo, foi traduzido em diversos idiomas (SANDERS et al., 2009),
inclusive traduzido transculturalmente e validado para o idioma portugus do Brasil
(OLIVEIRA; NADANOVSKY, 2005). Tem sido o instrumento mais utilizado para
avaliar o impacto causado por condies bucais no bem-estar e na qualidade de
vida das pessoas (SANDERS et al., 2009).
Diante do exposto, conhecer o impacto dos problemas bucais na qualidade de vida
das mulheres em tratamento do cncer de mama poder auxiliar na criao de
aes que incluam a Odontologia como uma das especialidades imprescindveis
para promoo da sade dessa populao.
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2 REVISO DE LITERATURA
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2.1 Cncer
Acompanhando tendncia mundial, nota-se, no Brasil, processo de transio que
tem produzido importantes mudanas no perfil das enfermidades que acometem a
populao (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011). As situaes das
condies de sade revelam uma importncia relativa crescente das condies
crnicas no quadro epidemiolgico. Os principais fatores determinantes desse
aumento so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e
nos estilos de vida, a urbanizao acelerada e as estratgias mercadolgicas
(MENDES, 2011).
Essa progressiva ascenso da incidncia e da mortalidade por doenas crnico-
degenerativas, conhecida como transio epidemiolgica, tem como principal fator o
envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de urbanizao e das
aes de promoo e recuperao da sade (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,
2011). Ainda segundo Mendes (2011), em todo o mundo, as taxas de fecundidade
diminuem, as populaes envelhecem e as expectativas de vida aumentam. Isso
leva ao incremento das condies crnicas pelo aumento dos riscos de exposio
aos problemas crnicos.
Dentre essas condies, o cncer converteu-se em um evidente problema
de sade pblica mundial nas ltimas dcadas. Dados publicados pela Agncia
Internacional de Pesquisa sobre o Cncer estimaram, para 2008, cerca de 12,7
milhes de novos casos de cncer e 7,6 milhes de mortes por cncer. Destes, 56%
dos novos casos de cncer e 63% das mortes por cncer ocorrem nas regies
menos desenvolvidas do mundo (FERLAY et al., 2010; JEMAL et al., 2011).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se
esperar 27 milhes de casos incidentes de cncer, 17 milhes de mortes por cncer
e 75 milhes de pessoas vivas, anualmente, com a doena. O maior efeito desse
aumento vai incidir em pases de baixa e mdia rendas (INSTITUTO NACIONAL DO
CNCER, 2011).
Segundo dados do Instituto Nacional do Cncer (2011), em pases com grande
volume de recursos financeiros, predominam os cnceres de pulmo, mama,
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2
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prstata e clon. Em pases de baixo e mdio recursos, os cnceres predominantes
so os de estmago, fgado, cavidade oral e colo do tero. Contudo, esse padro
est mudando rapidamente, e tem-se observado um aumento progressivo nos
cnceres de pulmo, mama e clon e reto, os quais, historicamente, no
apresentavam essa importncia e magnitude.
Essas diferenas nos padres de incidncia e mortalidade entre pases
desenvolvidos e em desenvolvimento vo refletir as disparidades na prevalncia e
distribuio dos principais fatores de risco, prticas de deteco e/ou a
disponibilidade e utilizao de servios de tratamento (JEMAL et al., 2011).
Os cnceres mais comumente diagnosticados em todo o mundo so de pulmo
(12,7% do total), mama (10,9%) e cncer colorretal (9,7%) (FERLAY et al., 2010). No
Brasil, as estimativas para o ano de 2012, vlidas tambm para o ano de 2013,
apontam a ocorrncia de aproximadamente 520.000 casos novos de cncer,
incluindo os casos de pele no melanoma, reforando, assim, a magnitude do
problema do cncer no Pas. Excluindo-se os cnceres de pele no melanoma, os
tipos mais incidentes para o sexo masculino sero prstata, pulmo, clon e reto e
estmago. Para o sexo feminino, os tipos mais incidentes sero mama, colo do
tero, clon e reto e glndula tireoide para o sexo feminino (Quadro 1) (INSTITUTO
NACIONAL DO CNCER, 2011).
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Quadro 1 Distribuio proporcional dos dez tipos de cncer mais incidentes estimados para 2012 em mulheres, exceto pele no melanoma, Brasil
Localizao primria Casos novos Percentual
Mama Feminina 52.680 27,9%
Colo do tero 17.540 9,3%
Clon e Reto 15.960 8,4%
Glndula Tireoide 10.590 5,6%
Traqueia, Brnquio e Pulmo 10.110 5,3%
Estmago 7.420 3,9%
Ovrio 6.190 3,3%
Corpo do tero 4.520 2,4%
Sistema Nervoso Central 4.450 2,4%
Linfoma no Hodgkin 4.450 2,4%
Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2011.
Quando analisada a representao espacial segundo a Unidade da Federao, as
Regies Sul e Sudeste, de maneira geral, apresentam as maiores taxas de cncer,
enquanto as Regies Norte e Nordeste, as menores. As taxas da Regio Centro-
Oeste apresentam um padro intermedirio (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,
2011).
No Esprito Santo, a taxa bruta estimada do cncer em mulheres de 293,56 casos
novos para cada 100 mil (Quadro 2).
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Quadro 2 Estimativas para o ano de 2012 das taxas brutas de incidncia por 100 mil mulheres e de nmero de casos novos por cncer, no Esprito Santo e em Vitria
Estimativa dos Casos Novos
Mulheres
Localizao Primria Estados Capitais
Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta
Mama Feminina 900 49,42 130 71,28
Colo do tero 340 18,65 40 20,30
Traqueia, Brnquio e Pulmo 160 8,96 20 11,85
Clon e Reto 310 16,84 60 33,46
Estmago 160 8,96 20 13,11
Cavidade Oral 120 6,79 20 10,36
Laringe - - - -
Bexiga 50 2,86 ** 6,36
Esfago 80 4,33 ** 3,61
Ovrio 110 5,92 20 9,49
Linfoma no Hodgkin 90 4,89 ** 8,01
Glndula Tireide 290 16,03 30 14,76
Sistema Nervoso Central 90 5,05 ** 5,79
Leucemias 70 3,81 ** 4,03
Corpo do tero 50 2,88 ** 4,22
Pele Melanoma 80 4,35 ** 6,00
Outras Localizaes 750 41,35 90 49,08
Subtotal 3.650 201,03 500 282,54
Pele no Melanoma 1.680 92,78 180 102,98
Todas as Neoplasias 5.330 293,56 680 384,26
Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2011. ** Menor que 15 casos.
2.1.1 Cncer de mama
O cncer de mama o cncer mais frequentemente diagnosticado e a principal
causa de morte por cncer em mulheres em todo o mundo. responsvel por 23%
(1,38 milhes) do total de novos casos e 14% (458.400) do total de mortes por
cncer em 2008 (JEMAL et al., 2011).
-
26
Segundo estimativas do Instituto Nacional do Cncer (2011) para 2012 e 2013, so
esperados, para o Brasil, 52.680 casos novos de cncer de mama. Tambm o
mais frequente nas mulheres das Regies Sudeste (69/100 mil), Sul (65/100 mil),
Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na Regio Norte, o segundo
tumor mais incidente (19/100 mil). No Esprito Santo, a taxa bruta estimada do
cncer da mama de 49,42 casos novos para cada 100 mil mulheres, e so
esperados 900 novos casos para os anos de 2012 e 2013.
O cncer de mama , provavelmente, o tipo mais temido entre as mulheres,
sobretudo pelo impacto psicolgico que provoca, uma vez que envolve
negativamente a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal, mais do
que se observa em qualquer outro tipo de cncer (INSTITUTO NACIONAL DO
CNCER, 2008).
A etiologia do cncer de mama multifatorial, porm idade e fatores relacionados
com a vida reprodutiva da mulher continuam sendo os mais importantes para o
desenvolvimento desse tipo de cncer (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,
2012b). As taxas de incidncia aumentam rapidamente at os 50 anos e,
posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta (INSTITUTO NACIONAL
DO CNCER, 2011). Outros fatores de risco so conhecidos, como: histria familiar;
cncer prvio da mama; fatores hormonais; doena mamria benigna; exposio
prvia a radiao ionizante; suscetibilidade gentica e dieta rica em gorduras
(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2008).
A deteco precoce associada ao tratamento adequado atualmente a estratgia
mais eficaz para reduzir a mortalidade por cncer de mama. No Brasil, o exame
clnico anual das mamas e o rastreamento so as estratgias recomendadas para o
controle do cncer de mama (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011).
Apesar de ser considerado um cncer de relativamente bom prognstico, se
diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por cncer de
mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doena ainda
diagnosticada em estdios avanados.
-
27
Em mulheres, como foi dito, a causa de morte por cncer mais frequente, tanto
nas regies em desenvolvimento como nas mais desenvolvidas. No Brasil a taxa de
mortalidade de 12,3 para cada 100 mil mulheres (Figura 1).
Figura 1 Taxas de mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, 2008, no mundo
Fonte: International Agency for Research on Cancer, 2008.
Quando comparadas as taxas de mortalidade dos cinco tipos de cnceres mais
incidentes em mulheres no Brasil, o cncer de mama tambm apresenta-se como o
mais frequente, seguido por cncer de traqueia, brnquios e pulmes e cncer de
clon e reto (Figura 2).
-
28
Figura 2 Taxas de mortalidade das cinco localizaes primrias mais frequentes de cncer, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, Brasil
Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2010.
Analisando-se as taxas de mortalidade por cncer de mama nas Unidades da
Federao, o Esprito Santo apresenta uma taxa bruta de 10,25 casos para cada
100 mil mulheres (Figura 3).
Figura 3 Representao espacial das taxas brutas de mortalidade por cncer de mama, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, no Esprito Santo, Brasil
Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2010.
-
29
2.1.2 Tratamentos
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar, visando ao
tratamento integral da paciente. Existem trs formas principais de tratamento do
cncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Essas podem ser usadas em conjunto,
variando apenas quanto suscetibilidade dos tumores a cada uma das modalidades
teraputicas e melhor sequncia de sua administrao (INSTITUTO NACIONAL
DO CNCER, 2012a).
O tratamento primrio a mastectomia, interveno cirrgica que pode ser restrita
ao tumor, atingir tecidos circundantes ou at a retirada da mama, dos linfonodos da
regio axilar e de ambos os msculos peitorais (SILVA, 2008).
A radioterapia o mtodo de tratamento que utiliza equipamentos e tcnicas
variadas para irradiar reas do organismo humano, prvia e cuidadosamente
demarcadas (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2012a). A cirurgia e a
radioterapia so opes de tratamento local e regional.
A quimioterapia atua de forma sistmica e consiste no emprego de substncias
qumicas, isoladas ou em combinao, com o objetivo de tratar as neoplasias
malignas. A finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da
extenso da doena e do estado geral do paciente. Pode ser classificada em:
curativa, paliativa, potencializadora, adjuvante e neoadjuvante (INSTITUTO
NACIONAL DO CNCER, 2008). As duas ltimas so as mais comumente utilizadas
no tratamento do cncer da mama.
A quimioterapia adjuvante utilizada como mecanismo complementar ao tratamento
principal, que pode ser a cirurgia ou radioterapia, quando o paciente no apresenta
qualquer evidncia de neoplasia maligna detectvel por exame fsico e exames
complementares. A quimioterapia neoadjuvante utilizada antes do tratamento
principal, indicada para reduo de tumores loco e regionalmente avanados, com a
finalidade de tornar os tumores ressecveis ou de melhorar o prognstico do
paciente (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2012a).
-
30
A maioria dos quimioterpicos atua em todos os tecidos, no diferenciando as
clulas neoplsicas das clulas normais, provocando com isso vrios efeitos
colaterais no organismo (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; PAIVA et al., 2010), ainda
assim, a quimioterapia possvel, uma vez que os tecidos normais se recuperam
totalmente antes das clulas neoplsicas.
Os principais efeitos colaterais, segundo o tempo de incio e a durao, so: nusea
e vmito, febre, fadiga e alopcia (queda de cabelo) (INSTITUTO NACIONAL DO
CNCER, 2008). Alm desses, 40% dos pacientes desenvolvero complicaes
bucais em decorrncia do tratamento quimioterpico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996;
HERRSTEDT, 2000).
2.1.3 Manifestaes bucais
As complicaes orais decorrentes de terapias contra o cncer so, geralmente,
subnotificadas, menosprezadas e subtratadas. Avanos recentes no tratamento do
cncer conduziram a alteraes na incidncia, natureza e gravidade das
complicaes orais (EPSTEIN et al., 2012). Contudo, essas alteraes podem levar
a complicaes sistmicas importantes, podendo aumentar o tempo de internao
hospitalar, os custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida dos
pacientes (HESPANHOL et al., 2010).
De acordo com Sanches Jnior et al. (2010), uma vez que as clulas do epitlio oral
tem alto ndice mittico, apresentando renovao a cada sete a 14 dias, tornam-se
susceptveis aos efeitos txicos das drogas quimioterpicas. As complicaes orais
do cncer se encontram entre as mais devastadoras em curto e longo prazo, por
afetarem as atividades humanas mais bsicas, como alimentar-se e comunicar-se
(ARISAWA et al., 2005).
Dentre as manifestaes bucais associadas ao tratamento quimioterpico do cncer,
as mais esperadas so a mucosite (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; CHUNG; SUNG,
2006; VOLPATO et al., 2007; SANCHES JNIOR et al., 2010; HESPANHOL et al.,
2010; PAIVA et al., 2010; EPSTEIN et al., 2012), xerostomia (ARISAWA et al., 2005;
-
31
CHUNG; SUNG, 2006; COSTA et al., 2007; HESPANHOL et al., 2010; PAIVA et al.,
2010; EPSTEIN et al., 2012), infeco (PAIVA et al., 2010; LOPES; NOGUEIRA;
LOPES, 2012; EPSTEIN et al., 2012) e doenas periodontais (CHUNG; SUNG,
2006).
A mucosite oral a manifestao bucal mais comumente encontrada em pacientes
submetidos a tratamento quimioterpico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; SANCHES
JNIOR et al., 2010; HESPANHOL et al., 2010; BARBOSA; RIBEIRO; CALDO-
TEIXEIRA, 2010; LOPES; NOGUEIRA; LOPES, 2012). Sua manifestao inicial o
eritema, seguido do desenvolvimento de placas brancas descamativas, que so
dolorosas ao contato. Crostas epiteliais e exsudato fibrinoso levam formao de
uma pseudomembrana e ulcerao, representando a forma mais pronunciada da
mucosite (VOLPATO et al., 2007).
Tais alteraes so mais comuns na mucosa no queratinizada e surgem cerca de
cinco a sete dias aps o incio do uso da droga, com sintomatologia dolorosa
(SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Ocorre resoluo das leses aps a parada do
tratamento, geralmente, em trs a quatro semanas (VOLPATO et al., 2007).
A xerostomia tambm tem sido relatada como uma complicao comumente
associada terapia do cncer (COSTA et al., 2007; HESPANHOL et al., 2010;
BARBOSA; RIBEIRO; CALDO-TEIXEIRA, 2010; LOPES; NOGUEIRA; LOPES,
2012). Caracteriza-se pela secura da boca e espessamento do fluxo salivar.
Associado a esse sintoma, pode ser relatada ainda ardncia na mucosa bucal,
ressecamento dos lbios, comissuras lbias, entre outros sintomas (PAIVA et al.,
2010).
A xerostomia tambm pode levar diminuio e perda temporria do paladar, em
decorrncia de alterao das papilas gustativas, da quantidade e qualidade da saliva
e da microflora oral (LOPES; NOGUEIRA; LOPES, 2012). Observa-se ainda que as
manifestaes bucais de mucosite e/ou xerostomia podem apresentar, como efeito
colateral secundrio, uma dificuldade na alimentao desses pacientes.
A diminuio da saliva aumenta o risco de desmineralizao dental e crie e
tambm o risco de outras infeces orais (EPSTEIN et al., 2012). Dentre os tipos de
infeces mais comuns nesses pacientes, a infeco fngica principal causada
-
32
pela Candida albicans, denominada candidase. Ela representada por placas
brancas, removveis, na mucosa bucal, lngua e palato (LOPES; NOGUEIRA;
LOPES, 2012). Estudos realizados demonstram uma alta incidncia dessa
manifestao entre os pacientes oncolgicos em quimioterapia (HESPANHOL et al.,
2010; EPSTEIN et al., 2012).
A herpes labial a principal infeco viral nos pacientes em quimioterapia. comum
sua manifestao nos lbios, como bolhas, evoluindo para ulceraes at formar
crostas (LOPES; NOGUEIRA; LOPES, 2012).
Segundo Sonis, Fazio e Fang (1996), a frequncia com que os pacientes
submetidos quimioterapia apresentam problemas bucais afetada por diversas
variveis, que podem ser divididas em variveis relacionadas com o paciente e
aquelas relacionadas com a terapia. Os fatores associados ao paciente incluem
idade, diagnstico e o estado de sua boca antes e durante a terapia. As variveis
que dizem respeito terapia incluem o tipo de droga, a dose e a frequncia do
tratamento, alm do uso de terapia concomitante.
As medidas preventivas so essenciais para minimizar os efeitos adversos em longo
prazo na cavidade bucal. Fatores de risco, como a precria condio bucal,
disfuno salivar, risco microbiano e risco diettico, devem ser identificados e
abordados antes de iniciar a terapia antineoplsica (EPSTEIN et al., 2012).
Portanto a correta compreenso desses sinais e sua correlao com sintomas e
drogas utilizadas nos tratamentos oncolgicos tornam esses tipos de manifestaes
mais previsveis, o que facilita a preveno e o tratamento dessas condies,
oferecendo uma melhor qualidade de vida s pacientes (ARISAWA et al., 2005;
HESPANHOL et al., 2010).
-
33
2.2 Promoo da sade e qualidade de vida
Um amplo comportamento social veio para substituir o paradigma mdico que
valoriza doena e no sade, e contemplou um novo modelo, o socioambiental, que
valoriza a sade e nos compromete a desenvolver novas maneiras para medir
percepes, sentimentos e comportamentos, dando uma crescente importncia s
experincias subjetivas de cada indivduo e s suas interpretaes de sade e
doena (LOCKER, 1997).
Os novos desafios sociais, polticos e culturais, o esgotamento do paradigma
biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico da populao nas ltimas dcadas
tm ensejado o aparecimento de novas formulaes sobre o pensar e o fazer
sanitrios (CARVALHO, 2004). A promoo da sade aparece como eixo
determinante no novo modo de pensar sade.
O conceito de promoo da sade surgiu no Canad, em 1974, e o incio do seu
fortalecimento acontece a partir da I Conferncia Internacional sobre Promoo da
Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986. Na carta produzida nessa
conferncia, a promoo da sade foi entendida como o processo de capacitao da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma
maior participao no controle desse processo (CARTA DE OTTAWA, 1986).
Segundo Carvalho (2004), a promoo da sade envolve escolha e, como tal, no
se coloca na esfera do conhecimento cientfico, mas na esfera dos valores,
vinculando-se a processos que no se expressam de maneira precisa e facilmente
mensurvel.
O objetivo final da promoo da sade a qualidade de vida da populao. Para
Minayo, Hartz e Buss (2000), qualidade de vida uma noo eminentemente
humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfao encontrado na vida
familiar, amorosa, social e ambiental e prpria esttica existencial.
O Centro de Promoo da Sade da Universidade de Toronto (GLOBAL
DEVELOPMENT RESEARCH CENTER, 2002) elaborou a seguinte definio:
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34
"Qualidade de vida diz respeito ao grau no qual a pessoa desfruta as possibilidades
da vida". Simplificando: "Quo boa sua vida para voc?".
Muitas so as definies de qualidade de vida, contudo o conceito s tem significado
no nvel pessoal. V-se que questes muito particulares esto relacionadas com o
termo qualidade, j que a designao dessa palavra est tambm vinculada
s percepes subjetivas (MOREIRA, 2006).
importante ressaltar que a busca por uma definio sobre qualidade de vida
meramente pautada em indicadores quantitativos predeterminados (como renda,
grau de instruo ou condies de moradia) mostra-se insuficiente, pois no revela
dados importantes referentes aos sentimentos, julgamentos e valores que cada um
possui em relao ao termo (MOREIRA, 2006).
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35
2.3 Indicadores de sade bucal
Geralmente, a avaliao das necessidades das pessoas ignora os aspectos
sociocomportamentas e culturais, levando em conta apenas as necessidades
normativas sem considerar a percepo subjetiva do indivduo (LEO; SHEIHAM,
1995). Sabe-se que os sinais clnicos da doena, observados profissionalmente,
representam apenas um dos aspectos da sade das pessoas. Para eliminar essa
lacuna, cada vez mais os investigadores comeam a incluir avaliaes subjetivas da
funo e do bem-estar, quando descrevem a sade de pacientes e populaes
(ARAJO, 2007).
Na Odontologia isso no diferente, os indicadores objetivos, tradicionalmente
utilizados, constituem medidas clnicas teis para mensurar a necessidade
normativa de tratamento, sob a tica do profissional, contudo no trazem
informaes a respeito do impacto que a condio bucal possui na qualidade de vida
(BIAZEVIC, 2001).
Tem sido um desafio para a sade bucal coletiva desenvolver novas maneiras de
avaliar sade. De acordo com Miotto e Barcellos (2001), o desenvolvimento de
indicadores subjetivos de sade bucal vem permitindo capturar percepes e
sentimentos dos indivduos sobre sua prpria sade bucal e suas expectativas em
relao a tratamento e servios odontolgicos.
Para Biazevic (2001), os indicadores subjetivos em sade bucal produzem maior
evidncia na deteco de problemas que os indicadores objetivos no identificam,
tais como percepo da condio bucal, impacto da percepo na qualidade de vida
e alteraes na produtividade de uma sociedade.
Sua utilizao deve ser complementar dos indicadores objetivos, permitindo uma
viso mais ampla do diagnstico e dos objetivos do tratamento, envolvendo as
percepes normativas e subjetivas, que consideram a qualidade de vida do
paciente de maneira igualmente importante (FEU; QUINTO; MIGUEL, 2010).
-
36
Com o propsito de complementar esses indicadores, Slade e Spencer (1994)
desenvolveram e testaram um indicador subjetivo para avaliar o impacto social da
doena bucal.
2.3.1 Oral Health Impact Profile: perfil do impacto da sade bucal (OHIP)
O OHIP foi originalmente desenvolvido utilizando-se do modelo conceitual adaptado
por Locker (1988), que supe que o contedo qualidade de vida relacionada com a
sade bucal apresenta sete fatores/dimenses conceituais: limitao funcional; dor
fsica; desconforto psicolgico; incapacidade fsica; incapacidade psicolgica;
incapacidade social; e deficincia. Essas dimenses apresentam-se em uma ordem
hierrquica de impacto crescente na vida do indivduo e, coletivamente, indicam o
impacto social da doena.
O OHIP um indicador subjetivo desenvolvido para fornecer uma medida
abrangente das disfunes, desconforto e incapacidade autoavaliada atribuda
condio bucal, complementando os indicadores tradicionais de epidemiologia bucal
e, desse modo, fornecendo informaes da percepo sobre o impacto dos
problemas bucais (BOMBARDA-NUNES; MIOTTO; BARCELLOS, 2008).
Possui, em sua verso original, 49 itens subdivididos nas sete dimenses propostas.
Com o propsito de produzir uma verso mais reduzida e menos complexa do
instrumento original, Slade (1997) realizou um estudo com uma amostra aleatria
estratificada de idosos com 60 anos ou mais, residentes na Austrlia, no perodo de
1991 a 1992. Foram eliminadas as questes que causavam maiores problemas de
interpretao, e testes estatsticos foram utilizados na inteno de construir um
subgrupo de dez a quinze questes que abrangessem a maior quantidade de
informaes contidas no OHIP original. O autor concluiu que 14 itens eram efetivos
para determinar as mesmas associaes com os fatores clnicos e
sociodemogrficos, apresentando, assim, boa confiabilidade, validade e preciso.
Desenvolvido originalmente no idioma ingls e em diferente contexto sociocultural,
ao longo do tempo foi traduzido em diversos idiomas. Depois foi traduzido
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37
transculturalmente e validado para o idioma portugus do Brasil (OLIVEIRA;
NADANOVSKY, 2005).
Tem sido o instrumento mais utilizado para avaliar o impacto causado por condies
bucais no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas (SANDERS et al., 2009).
Alm disso, um instrumento suficientemente sensvel para capturar mudanas no
impacto de condies orais (SLADE; HOSKIN; SPENCER, 1996; MIOTTO;
BARCELLOS, 2001).
-
38
3 OBJETIVOS
-
39
3.1 Objetivos do Artigo 1
Avaliar o impacto produzido por problemas bucais na qualidade de vida; examinar a
associao com as variveis sociodemogrficas, clnicas e odontolgicas em
mulheres com diagnstico de cncer de mama.
3.2 Objetivo do Artigo 2
Avaliar o impacto das manifestaes bucais na qualidade de vida em mulheres antes
e durante o tratamento quimioterpico do cncer de mama.
-
40
4 METODOLOGIA
-
41
4.1 Tipo de estudo e delineamento da pesquisa
A pesquisa foi realizada em mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de
mama atendidas no Hospital Santa Rita de Cssia (HSRC). Desenvolveram-se duas
propostas de artigos.
O primeiro um estudo observacional, de natureza transversal, descrevendo de
uma maneira pontual a distribuio das caractersticas das pacientes estudadas, no
perodo de janeiro a dezembro 2012.
O segundo artigo classifica-se como estudo longitudinal, uma vez que as mulheres
foram estudadas em trs momentos: o primeiro momento, antes de qualquer
interveno relacionada com o tratamento; o segundo momento, aps a realizao
da primeira sesso de quimioterapia, mas antes da segunda sesso; e o terceiro
momento, aps a segunda sesso de quimioterapia, mas antes da terceira sesso.
O perodo de estudo foi de janeiro de 2012 a janeiro de 2013.
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no HSRC, um hospital de carter geral, filantrpico e
particular, reconhecido em todo o Estado como referncia em tratamento de cncer,
mas tambm disponibiliza especialidades gerais. Possui um centro oncolgico que
oferece tratamento qumio e radioterpico e dispe de terapias complementares,
atendendo a pacientes do Sistema nico de Sade (SUS) e de convnios
(HOSPITAL SANTA RITA DE CSSIA, 2013).
No segundo e terceiro momentos da pesquisa (proposta do Artigo 2), os dados
foram coletados no Programa de Reabilitao para Mulheres Mastectomizadas
(Premma). O Premma desenvolvido no ambulatrio Ylza Bianco do HSRC. Seu
objetivo oferecer ateno especial s mulheres em tratamento do cncer de
mama. Tem como proposta sistematizar o cuidado mulher mastectomizada de
modo interdisciplinar, fundamentado nas habilidades especficas de cada rea do
-
42
conhecimento em sade. Pratica-se o cuidado integral mulher e sua famlia,
promovendo um resgate da autoestima feminina por meio de diversas atividades
(CARTILHA DO PREMMA, 2009).
4.3 Populao - Universo
Todas as mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de mama atendidas
no HSRC, no perodo de janeiro de 2012 a janeiro de 2013.
4.4 Amostra
Para o Artigo 1, selecionaram-se todas as mulheres com diagnstico histopatolgico
de cncer de mama atendidas no HSRC, no perodo de janeiro a dezembro de 2012.
Foram estudadas 89 mulheres que preencheram os critrios de incluso no perodo
da pesquisa.
Para o Artigo 2, calculou-se a amostra com o programa Bioestat 5.0 e o mtodo de
McNemar. Considerou-se que, em 30% das mulheres, no haveria alterao na
qualidade de vida associada aos problemas bucais aps o incio do tratamento com
a quimioterapia (concordantes) e, em 25% da amostra, haveria discordncia. O
tamanho mnimo da amostra foi de 41 mulheres, acrescida de 20% para compensar
possveis perdas, resultando em uma amostra de 49 mulheres, para um alfa de 5% e
um poder de 80%.
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43
4.5 Critrios de incluso
Incluram-se no estudo as mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de
mama atendidas no HSRC, que no tinham realizado nenhum tipo de tratamento de
cncer anterior e com 18 anos ou mais de vida.
4.6 Critrios de excluso
Para o Artigo 2, adotaram-se os seguintes critrios de excluso: pacientes que
realizaram tratamento posterior cirurgia diferente de quimioterapia e pacientes em
que no houve definio do tratamento no perodo estudado (Figura 4).
Figura 4 Fluxograma das mulheres com diagnstico de cncer de mama atendidas no HSRC, Vitria/ES, 2012
89 pacientes atendidas de janeiro a dezembro de 2012
Excluses motivo 1
26 mulheres (29,2%) realizaram tratamentos diversos, como radio e/ou hormonioterapia
Excluses motivo 2
22 mulheres (24,7%) no tiveram a definio do tratamento no perodo do estudo
41 mulheres (46,1%) da amostra
-
44
4.7 Coleta de dados
Os dados foram coletados pela prpria pesquisadora, utilizando a tcnica de
entrevista com registro em formulrio e mediante a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APNDICE A).
Utilizaram-se dois roteiros:
1. Roteiro para registro das informaes das participantes (APNDICES B e C).
Avaliaram-se as informaes sociodemogrficas das pacientes como: idade, estado
civil, raa/cor, grau de instruo, condio socioeconmica, renda e municpio de
residncia. Alm de informaes sobre a utilizao de servios odontolgicos nos
ltimos 12 meses, necessidade de prtese e estadiamento clnico.
2. Roteiro perfil do impacto de sade bucal OHIP-14 (ANEXO A).
O OHIP avalia a percepo das respondentes sobre os impactos produzidos pela
condio bucal sobre a qualidade de vida. Utilizou-se a verso reduzida do
instrumento, OHIP - 14.
Para codificao das respostas do OHIP, utilizou-se uma escala de frequncia do
tipo Likert com cinco opes sobre a frequncia de cada problema em um perodo
determinado. A escala constituda pelas seguintes opes: sempre,
frequentemente, s vezes, raramente e nunca/no se aplica. As respostas foram
avaliadas de forma dicotmica. As respostas sempre e frequentemente indicam
impacto na qualidade de vida e as respostas s vezes, raramente e nunca
significam sem impacto na qualidade de vida.
Os dados clnicos utilizados nesta pesquisa, Artigo 2, foram coletados por outra
pesquisadora e aproveitados como fontes complementares.
As informaes sobre o estadiamento clnico foram coletadas do pronturio das
pacientes.
-
45
4.8 Varivel dependente
Perfil do impacto de sade bucal, considerando as dimenses: limitao funcional,
dor fsica, desconforto psicolgico, incapacidade fsica, incapacidade psicolgica,
incapacidade social e deficincia.
4.9 Variveis independentes
No Quadro 3 so apresentas as variveis independentes do estudo.
Quadro 3 Categorizao das variveis independentes do estudo (Continua)
Grupo Varivel Categoria
VA
RI
VE
IS S
OC
IOD
EM
OG
R
FIC
AS
Idade
Menor de 20 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais
Estado civil
Solteira Casada/ Unio Estvel Separada Viva
Raa/cor
Branca Negra Amarela Parda Indgena
Grau de instruo
At 3 srie ensino fundamental Da 4 srie at a 7 srie ensino fundamental Ensino fundamental completo Ensino mdio completo Ensino superior completo
Condio socioeconmica Classe A Classe B Classe C
Classe D Classe E
Renda
At 1 salrio mnimo Mais de 1 a 2 salrios mnimos Mais de 2 a 3 salrios mnimos Mais de 3 a 4 salrios mnimos Mais de 4 a 5 salrios mnimos 6 salrios mnimos ou mais
Municpio de residncia Vitria Outras cidades
-
46
Quadro 3 Categorizao das variveis independentes do estudo (Concluso) V
AR
IV
EIS
DE
SA
D
E B
UC
AL
Utilizao de servios odontolgicos
Sim No
Necessidade de prtese dentria
Sim No
VA
RI
VE
L
ES
TA
DIA
ME
NT
O
Estadiamento clnico
0 I II III IV
Descrio das variveis:
4.9.1 Faixa etria
As categorias etrias foram estabelecidas conforme a idade da paciente no
momento da entrevista.
4.9.2 Estado civil
Indica a situao conjugal da paciente no primeiro momento da pesquisa.
4.9.3 Raa/cor da pele
A informao foi autodeclarada. Utilizou-se a categorizao estabelecida pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), por se constituir a classificao
empregada nas pesquisas nacionais sobre a populao.
-
47
Para anlise desta varivel, optou-se em agrupar as pacientes de raa/cor preta,
parda, amarela e indgena como no brancas, transformando esta varivel numa
varivel dicotmica.
4.9.4 Grau de instruo
Neste estudo, utilizou-se a seguinte categorizao: mulheres que estudaram at 3
srie do ensino fundamental, da 4 at a 7 srie do ensino fundamental, ensino
fundamental completo, ensino mdio completo e ensino superior completo.
4.9.5 Condio socioeconmica
Analisou-se a condio socioeconmica pelo Critrio de Classificao Econmica
Brasil da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa, por posse de bens e nvel
de escolaridade do chefe de famlia, em classes A, B, C, D e E (BRASIL, 2008).
4.9.6 Renda
Esta informao foi autodeclarada e considerou-se a renda total da famlia da
respondente. Utilizou-se a seguinte categorizao: at um salrio mnimo, mais de
um at dois salrios mnimos, mais de dois at trs salrios mnimos, mais de trs
at quatro salrios mnimos, mais de quatro at cinco salrios mnimos e seis
salrios mnimos ou mais.
-
48
4.9.7 Utilizao de servios odontolgicos
Nesta varivel, perguntou-se sobre a utilizao de servios odontolgicos nos
ltimos 12 meses e, em caso afirmativo, o motivo da consulta: preveno,
tratamento de rotina e atendimento de urgncia.
4.9.8 Necessidade de prtese
Os dados sobre necessidade de prtese foram avaliados clinicamente por outra
pesquisadora e aproveitados como fontes complementares no presente estudo.
4.9.9 Municpio de residncia
O dado refere-se ao endereo de moradia das pacientes. No caso das pacientes
provenientes de outras cidades e que se encontram instaladas na cidade onde se
localiza o hospital, registrou-se o endereo de origem.
4.9.10 Estadiamento clnico
Esta varivel seguiu o Sistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos de
acordo com o American Joint Committee on Cancer (AMERICAN JOINT
COMMITTEE ON CANCER, 2011). Realizou-se uma reviso de todos os pronturios
pela pesquisadora e foram utilizadas as anotaes feitas pelos mdicos.
Para anlise desta varivel, optou-se por agrupar os estadiamentos clnicos 0, I e II,
classificando-os como iniciais, e os estadiamentos clnicos III e IV, como tardios.
-
49
4.10 Tratamento estatstico dos dados
Os dados foram organizados no programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows
e analisados pelo Pacote Estatstico para Cincias Sociais (SPSS), verso 20.0.
Para o Artigo 1, realizou-se anlise descritiva dos dados, por meio de tabelas de
frequncia com nmero e percentual para cada um dos itens do instrumento de
pesquisa. A associao das dimenses do impacto da sade bucal e dos fatores
sociodemogrficos e de utilizao de servios odontolgicos foi testada pelo teste
qui-quadrado ou o exato de Fisher. Adotou-se o nvel de significncia de 5%. Para
avaliar a fora dessa associao, calculou-se o odds ratio (OR) com intervalo de
confiana de 95%. Utilizou-se o mtodo de Mantel-Haenzsel, que forneceu um OR
combinado, permitindo conhecer a frequncia de impactos para todas as dimenses
combinadas.
No Artigo 2, realizou-se anlise descritiva dos dados, por meio de tabelas de
frequncia com nmero e percentual para cada dimenso do OHIP nos trs
momentos da pesquisa. Para verificar a direo (tendncia) da discordncia, ou
seja, estudar a mudana nos trs momentos, aplicou-se o teste de McNemar, e para
mensurar os nveis de concordncia nos trs momentos, empregou-se o teste
Kappa, considerando concordncia quase perfeita (0,801,00), substancial (0,60
0,79), moderada (0,410,59), razovel (0,210,40), ruim (0,20). Compararam-se os
momentos da pesquisa de dois em dois (LANDIS; KOCH, 1977).
Quanto aos problemas bucais, realizou-se o teste de McNemar para estudar a
discordncia entre os trs momentos, comparados dois a dois.
Adotaram-se nveis de significncia menores que 5%.
-
50
4.11 Consideraes ticas
A responsvel por este estudo enviou o projeto para a anlise do Comit de tica
em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes), que foi
aprovado sob n 274/11, em 14 de dezembro de 2011 (ANEXO B).
Posteriormente, o projeto de pesquisa foi encaminhado ao HSRC, e foi aprovada
sua realizao a partir de janeiro de 2012 (ANEXO C).
Todas as pacientes foram orientadas sobre a importncia da pesquisa e receberam
informaes detalhadas sobre os objetivos da pesquisa, os riscos, benefcios,
garantia de sigilo de identidade e direito de recusa em participar da pesquisa, com
posterior assinatura da respondente do TCLE (APNDICE A).
-
51
5 RESULTADOS
-
52
5.1 Proposta do Artigo 1
Impacto dos problemas bucais na qualidade de vida em mulheres com diagnstico de cncer de mama 5.1.1 Resumo Objetivos: Avaliar o impacto produzido por problemas bucais na qualidade de vida;
e examinar a associao com as variveis sociodemogrficas, clnicas e
odontolgicas em mulheres com diagnstico de cncer de mama. Metodologia:
Trata-se de um estudo observacional transversal, com amostra composta por 89
mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de mama atendidas no Hospital
Santa Rita de Cssia, Vitria, Esprito Santo, Brasil, entre janeiro e dezembro de
2012. Utilizaram-se dois roteiros na forma de entrevista, um para registro das
informaes das participantes; e o Oral Health Impact Profile (OHIP-14), para avaliar
a percepo das respondentes sobre os impactos produzidos pela condio bucal
sobre a qualidade de vida. Realizou-se anlise descritiva dos dados para cada um
dos itens do instrumento de pesquisa. A comparao dos percentuais das
dimenses do impacto da sade bucal com as variveis independentes foi verificada
pelo teste qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher, quando apropriado. Para
avaliar a fora da associao entre evento e exposio, calculou-se o odds ratio.
Adotou-se o nvel de significncia de 5%. Utilizou-se o pacote estatstico SPSS 20
para as anlises. Resultados: O percentual de impacto foi de 28,1%, houve
associao estatisticamente significante com as variveis: renda (p=0,039) e motivo
da visita ao profissional de sade bucal (p=0,012). Concluso: O uso de indicadores
subjetivos em conjunto com indicadores normativos possibilita o planejamento de
estratgias apropriadas de assistncia, garantindo a melhoria da qualidade de vida
desta populao.
Descritores: Sade bucal; Qualidade de vida; Perfil de impacto da doena.
-
53
5.1.2 Introduo
No Brasil, h um processo de envelhecimento da populao e uma situao de
transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das condies
agudas e pelo aumento das condies crnicas, o chamado processo de transio
demogrfica e epidemiolgica1-3.
Juntamente com esse envelhecimento populacional, h um aumento da demanda
dessa populao por servios de sade3 que nem sempre vem acompanhado de
modificaes no atendimento s suas necessidades de sade2,3.
Dentre os vrios aspectos da sade, a sade bucal merece ateno especial pelo
fato de que, historicamente, os servios odontolgicos no possuem como
prioridade a ateno a idosos e adultos3, destinando a maior parte dos investimentos
realizados pelas polticas pblicas de sade bucal apenas populao de
escolares4.
Isso revela um quadro precrio nas condies de sade bucal de idosos e adultos
no Brasil5,6. A dvida assistencial deixada pela Odontologia originou-se pela adeso
ao modelo assistencial curativo e mutilador3,7 em detrimento s aes de carter
coletivo voltadas para a promoo da sade3,6.
Novas expresses sobre o pensar e o fazer sanitrios tm sido necessrias
mediante os novos desafios sociais, polticos e culturais, o esgotamento do
paradigma biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico da populao8. A
promoo da sade aparece assim como eixo determinante no novo modo de
pensar sade, tendo como objetivo final a qualidade de vida da populao.
Sob esse aspecto, torna-se importante avaliar a qualidade de vida de pacientes
oncolgicos. Nas ltimas dcadas, com o aumento das doenas crnicas no
transmissveis (DCNTs), o cncer se destacou, convertendo-se em um evidente
problema de sade pblica mundial. O cncer de mama o tipo que mais acomete
as mulheres em todo o mundo, tanto em pases em desenvolvimento quanto em
pases desenvolvidos9,10. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Cncer (Inca)
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2
-
54
para 2012/2013, so esperados, no Brasil, 52.680 novos casos de cncer de mama
e, para o Esprito Santo, 900 novos casos9.
O tratamento consiste em inibir a proliferao excessiva de clulas neoplsicas,
podendo incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. A
quimioterapia age em todos os tecidos, podendo provocar vrios efeitos colaterais
no organismo11, dentre esses, as manifestaes orais se encontram entre as mais
devastadoras em curto e longo prazo, por afetarem as atividades humanas mais
bsicas, como alimentar-se e comunicar-se12.
Devido alta incidncia da doena, essas pacientes constituem uma categoria
especial, necessitando de acompanhamento por uma equipe multiprofissional de
forma a prepar-las para o tratamento antineoplsico, diminuindo a possibilidade de
aparecimento das manifestaes bucais ou tornando essas manifestaes menos
severas, ocasionando um menor impacto em sua qualidade de vida.
Para a sade bucal, tem sido um desafio desenvolver maneiras de avaliar sade,
visto que os indicadores tradicionalmente utilizados constituem medidas clnicas
teis para mensurar a necessidade normativa de tratamento, contudo no trazem
informaes a respeito do impacto que a condio bucal possui na qualidade de
vida13. Com o propsito de complementar esses indicadores, Slade e Spencer14
desenvolveram e testaram o indicador subjetivo Oral Health Impact Profile (OHIP)
para avaliar o impacto social da doena bucal.
O OHIP foi originalmente desenvolvido utilizando-se do modelo conceitual adaptado
por Locker15 e que supe que o contedo qualidade de vida relacionada com sade
bucal apresenta sete dimenses conceituais: limitao funcional, dor fsica,
desconforto psicolgico, incapacidade fsica, incapacidade psicolgica, incapacidade
social e deficincia. Desenvolvido originalmente no idioma ingls e em diferente
contexto sociocultural, ao longo do tempo, foi traduzido em diversos idiomas16,
inclusive traduzido transculturalmente e validado para o idioma portugus do
Brasil17. Tem sido o instrumento mais utilizado para avaliar o impacto causado por
condies bucais no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas16.
Os objetivos deste estudo foram avaliar os impactos produzidos por problemas
bucais na qualidade de vida e examinar a associao com as variveis
-
55
sociodemogrficas, clnicas e odontolgicas em mulheres com diagnstico de cncer
de mama.
-
56
5.1.3 Metodologia
Trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal. A amostra do estudo foi
composta por todas as mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de
mama atendidas no Hospital Santa Rita de Cssia (HSRC), Vitria, Esprito Santo,
Brasil, no perodo de janeiro a dezembro de 2012. O HSRC um hospital de carter
geral, filantrpico e particular, reconhecido em todo o Estado como referncia em
tratamento de cncer, mas tambm disponibiliza especialidades gerais. O HSRC
possui um centro oncolgico que oferece tratamento qumio e radioterpico e dispe
de terapias complementares, atendendo pacientes do Sistema nico de Sade
(SUS) e de convnios18.
Foram utilizados como critrios de incluso: mulheres com diagnstico
histopatolgico de cncer de mama atendidas no HSRC, que no tinham realizado
nenhum tipo de tratamento de cncer anterior, com 18 anos ou mais de vida.
As variveis independentes foram: caractersticas sociodemogrficas (faixa etria,
estado civil, grau de instruo, raa/cor da pele, condio socioeconmica e renda);
necessidade de prtese dentria; utilizao de servio odontolgico; e estadiamento
clnico.
Categorizou-se a condio socioeconmica de acordo com a posse de bens de
consumo e escolaridade do chefe da famlia, em classes A, B, C, D e E, por meio do
Critrio de Classificao Econmica Brasil19. Esse tipo de categorizao permite
comparaes com diversos estudos nacionais. Quanto varivel raa/cor, optou-se
por agrupar as mulheres em brancas e no brancas. O estadiamento clnico inicial
seguiu a classificao da American Joint Committee on Cancer20, e agrupou-se os
estdios clnicos 0, I e II (inicial) e os estdios clnicos III e IV (tardio).
A varivel dependente foi o perfil do impacto da sade bucal, medido pelo OHIP,
considerando suas sete dimenses. O instrumento possui, em sua verso original,
49 itens e uma verso reduzida com 14 itens, que so efetivos para determinar as
mesmas associaes com os fatores clnicos e sociodemogrficos do instrumento
original21.
-
57
A prpria pesquisadora coletou os dados, utilizou-se a tcnica de entrevista com
registro em formulrio e mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Utilizaram-se dois roteiros: um para registro das informaes
das participantes quanto s variveis independentes; e o OHIP-14 (verso reduzida),
para avaliar a percepo das respondentes sobre os impactos produzidos pela
condio bucal sobre a qualidade de vida. As informaes sobre o estadiamento
clnico foram coletadas do pronturio das pacientes.
Para codificao das respostas do OHIP, utilizou-se uma escala de frequncia do
tipo Likert com cinco opes sobre a frequncia de cada problema em um perodo
determinado de tempo. A escala constituda pelas seguintes opes: sempre,
frequentemente, s vezes, raramente e nunca/no se aplica. As respostas foram
avaliadas de forma dicotmica. As respostas sempre e frequentemente indicam
impacto na qualidade de vida e as respostas s vezes, raramente e nunca
significam sem impacto na qualidade de vida.
Realizou-se anlise descritiva dos dados, por meio de tabelas de frequncia com
nmero e percentual para cada um dos itens do instrumento de pesquisa. A
associao das dimenses do impacto da sade bucal e dos fatores
sociodemogrficos e de utilizao de servios odontolgicos foi testada pelo teste
qui-quadrado ou o exato de Fisher. Adotou-se o nvel de significncia de 5%. Para
avaliar a fora dessa associao, calculou-se o odds ratio (OR) com intervalo de
confiana de 95%. Utilizou-se o mtodo de Mantel-Haenzsel, que forneceu um OR
combinado, permitindo conhecer a frequncia de impactos para todas as dimenses
combinadas. Os dados foram organizados no programa Microsoft Office Excel 2007
for Windows e analisados pelo Pacote Estatstico para Cincias Sociais (SPSS),
verso 20.0.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal do Esprito
Santo (Ufes), sob n274/11, em 14 de dezembro de 2011, e autorizado pelo HSRC.
-
58
5.1.4 Resultados
Foram estudadas 89 mulheres que preencheram os critrios de incluso no perodo
da pesquisa.
Na Tabela 1, observam-se as caractersticas sociodemogrficas das mulheres: a
maioria possui idade igual ou maior de 50 anos (68,5%), so casadas/unio estvel
(59,6%), estudaram at a 3 srie do ensino fundamental (36%), tm cor branca
(64%). Quanto condio socioeconmica, a predominncia foi de classe C
(57,3%). Em relao renda, 61,8% declararam renda de at dois salrios mnimos.
-
59
Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012
Caracterstica Nmero Percentual
Faixa etria
At 49 anos 28 31,5
50 59 anos 23 25,8
60 69 anos 21 23,6
70 anos ou mais 17 19,1
Estado civil Solteira 9 10,1
Casada/Unio estvel 53 59,6
Separada 7 7,9
Viva 20 22,4
Grau de instruo
At 3 srie ensino fundamental 32 36,0
Da 4 srie at a 7 srie ensino fundamental 20 22,4
Ensino fundamental completo 14 15,7
Ensino mdio completo 15 16,9
Ensino superior completo 8 9,0
Raa/cor Branca 57 64,0
No branca 32 36,0
Condio socioeconmica
Classe B 17 19,2 Classe C 51 57,3 Classe D 19 21,3 Classe E 2 2,2 Renda familiar At 1 salrio mnimo 21 23,6 Mais de 1 a 2 salrios mnimos 34 38,2
Mais de 2 a 3 salrios mnimos 10 11,2
Mais de 3 a 4 salrios mnimos 10 11,2
Mais de 4 a 5 salrios mnimos 8 9,0
6 salrios mnimos ou mais 6 6,8
Total 89 100,0
Questionadas sobre a utilizao de servios odontolgicos, 44,9% das mulheres
procuraram profissionais de sade bucal nos ltimos 12 meses, e o motivo da
consulta foi atendimento de rotina/preveno (65,9%). Na maior parte das mulheres,
h necessidade de utilizao de prtese (60,7%). O estadiamento inicial foi
predominante em 71,9% da amostra (Tabela 2).
-
60
Tabela 2 Informaes gerais de sade de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012
Caracterstica Nmero Percentual
Procura de profissional ltimos 12 meses CD 40 44,9 Falso profissional 1 1,1 No procurou 48 54,0
Motivo da procura profissional Urgncia 14 34,1 Rotina/preveno 27 65,9
Necessidade de utilizao de prtese Precisa 54 60,7 No precisa 35 39,3
Estadiamento 0 10 11,2 I 16 18,0 II 38 42,7 III 13 14,6 IV 1 1,1 Ignorado 11 12,4
O percentual de impacto na qualidade de vida produzido por problemas bucais foi de
28,1% (Escore Geral). A Figura 1 apresenta os percentuais do Escore Geral e das
dimenses do OHIP.
Figura 1 Frequncia do impacto, por dimenso, de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012
Quando realizada a anlise das dimenses do OHIP segundo a varivel renda, os
resultados mostraram diferena estatisticamente significante na dimenso
incapacidade psicolgica (p=0,039). (Tabela 3).
-
61
Tabela 3 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo a renda de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012
Dimenso At 2 SM Acima 2 SM
p-valor Odds Ratio N % N %
Limitao funcional Com impacto 3 5,5 2 5,9
0,637 1,083
0,172 6,849 Sem impacto 52 94,5 32 94,1 Dor fsica
Com impacto 6 10,9 5 14,7 0,415
1,408 0,394 5,025 Sem impacto 49 89,1 29 85,3
Desconforto psicolgico
Com impacto 10 18,2 8 23,5 0,363
1,385 0,486 3,953 Sem impacto 45 81,8 26 76,5
Incapacidade fsica Com impacto 3 5,5 0 0,0
0,231 * Sem impacto 52 94,5 34 100,0
Incapacidade psicolgica
Com impacto 12 21,8 2 5,9 0,039
4,465 0,933 21,360 Sem impacto 43 78,2 32 94,1
Incapacidade social Com impacto 3 5,5 1 2,9
0,505 1,904
0,190 19,081 Sem impacto 52 94,5 33 97,1 Deficincia
Com impacto 3 5,5 3 8,8 0,417
1,678 0,319 8,850 Sem impacto 52 94,5 31 91,2
Mantel-Haenszel 0,494 1,140
0,437 2,972
*No calculado por apresentar caselas com zero.
Quando estudadas as dimenses segundo o motivo da visita ao profissional de
sade bucal (Tabela 4), observou-se resultado estatisticamente significante na
dimenso dor fsica para as mulheres que procuraram o cirurgio-dentista por motivo
de urgncia (p=0,012). Calculando o OR para esta dimenso, as mulheres
apresentaram uma chance 9,37 vezes maior de impacto quando comparadas com
as mulheres que procuraram o cirurgio-dentista por motivo de rotina/preveno.
-
62
Tabela 4 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo motivo da visita ao profissional de sade bucal nos ltimos 12 meses por mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012
Dimenso Rotina/Preveno Urgncia
p-valor Odds Ratio N % N %
Limitao funcional Com impacto 0 0,0 1 3,7
0,659 * Sem impacto 14 100,0 26 96,3
Dor fsica Com impacto 6 42,9 2 7,4
0,012 9,375
1,569 56,006 Sem impacto 8 57,1 25 92,6 Desconforto psicolgico
Com impacto 6 42,9 5 18,5 0,099
3,300 0,785 13,879 Sem impacto 8 57,1 22 81,5
Incapacidade fsica Com impacto 2 14,3 1 3,7
0,265 4,333
0,357 52,581 Sem impacto 12 85,7 26 96,3 Incapacidade psicolgica
Com impacto 5 35,7 4 14,8 0,129
3,194 0,696 14,664 Sem impacto 9 64,3 23 85,2
Incapacidade social Com impacto 0 0,0 2 7,4
0,428 * Sem impacto 14 100,0 25 92,6
Deficincia Com impacto 2 14,3 2 7,4
0,422 2,083
0,261 16,631 Sem impacto 12 85,7 25 92,6
Mantel-Haenszel 0,117 2,857
0,736 11,086
*No calculado por apresentar caselas com zero.
As associaes entre as dimenses do OHIP e as variveis: faixa etria, classe
social, raa/cor, necessidade de uso de prtese e estadiamento clnico no foram
estatisticamente significantes no presente estudo (p > 0,05).
-
63
5.1.5 Discusso
Desenvolveu-se este estudo em uma amostra de mulheres que tiveram diagnstico
de cncer de mama no HSRC. As mulheres com cncer de mama enfrentam
situaes importantes e difceis, como deteco do problema na mama, confirmao
do diagnstico, perodo anterior ao tratamento, cirurgia, tratamento subsequente
com radioterapia, quimioterapia e outros procedimentos22.
A maioria das pacientes possui idade igual ou maior que 50 anos. A idade continua
sendo o principal fator de risco para o cncer de mama. As taxas de incidncia
aumentam rapidamente at os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de
forma mais lenta9.
Quanto condio socioeconmica, a predominncia foi de classe C. Segundo
informaes do Inca9, a ocorrncia do cncer da mama tambm se encontra
relacionada com o processo de urbanizao da sociedade, evidenciando maior risco
de adoecimento entre mulheres com elevado status socioeconmico, ao contrrio do
que se observa para o cncer do colo do tero. No presente estudo, isso no
acontece, contudo deve-se considerar que o HSRC uma entidade filantrpica, e
que cerca de 60% de sua demanda so pacientes do SUS. Neste estudo em
particular, todas as pacientes eram provenientes do SUS. Isso pode explicar o fato
de no existirem pacientes da classe A, mas refora a fragilidade de indicadores de
classe social que utilizam como critrio o poder de compra do indivduo.
A maior parte das mulheres no procurou profissionais de sade bucal nos ltimos
12 meses. Essa informao um alerta, pois reflete dcadas de excluso aos
servios odontolgicos restauradores, reabilitadores e a ausncia de uma poltica de
sade bucal direcionada a essa populao adulta e idosa23. Dados da ltima
Pesquisa Nacional de Sade Bucal (PNSB), realizada no Brasil em 2010, mostraram
que, na Regio Sudeste, 6,7% das pessoas com idade entre 35 e 44 anos e 14,1%
das pessoas com idade entre 65 e 74 anos nunca haviam consultado com cirurgio-
dentista24.
Estudo que avaliou as tendncias em equidade horizontal na utilizao de servios
de sade de 1998 a 2008 mostra que a visita ao cirurgio-dentista teve a maior
-
64
queda absoluta na desigualdade horizontal entre os servios analisados, contudo
ainda o servio mais desigualmente distribudo at 200825.
Diversos estudos tm demonstrado que usurios regulares de servios
odontolgicos declararam-se mais satisfeitos com suas condies bucais, o que
mostra a importncia da frequncia das visitas ao cirurgio-dentista na qualidade de
vida23,26,27.
Em aproximadamente 72% das pacientes, o diagnstico ocorreu em estdios
iniciais. Sabe-se que as taxas de mortalidade por cncer da mama continuam
elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em
estdios avanados9. No presente estudo, o diagnstico est sendo realizado no
momento esperado, todavia novos estudos precisam ser realizados para avaliar se o
incio do tratamento segue o mesmo padro. importante ressaltar que o cncer da
mama s possui bom prognstico se diagnosticado e tratado oportunamente9.
Ainda em relao ao estadiamento, em 12,4% da amostra, no foram encontradas
essas informaes nos pronturios das pacientes. Isso refora a necessidade de
uma anlise mais profunda sobre a importncia do preenchimento completo da ficha
de registro de tumor no HSRC.
A frequncia de impacto dos problemas bucais na qualidade de vida foi de 28,1%,
resultado semelhante a outros estudos realizados em populaes distintas de
adultos e idosos no Brasil23,26,28-30 e na Nova Zelndia31, contudo diferente de
estudos desenvolvidos em pases desenvolvidos ou em populaes especficas.
Pases como Austrlia e os Estados Unidos apresentam frequncia de impacto
geralmente menor, na ordem de 15%16, j estudos realizados com populaes
especficas apresentam percentual de impacto superior, chegando a 62% em
pacientes com o vrus da imunodeficincia humana na Flrida32 e 81% em pacientes
dependentes qumicos em Vitria33.
Aproximadamente 62% das pacientes declararam renda de at dois salrios
mnimos. Na anlise dessa varivel, as mulheres que possuem renda de at dois
salrios mnimos possuem mais impacto na dimenso incapacidade psicolgica.
Esse resultado homogneo ao encontrado em um estudo realizado em
Bauru/SP34.
-
65
Sabe-se que a frequncia das doenas bucais reflete fatores de ordem biolgica,
comportamental e socioeconmica, assim como fatores de acesso a bens de
consumo e a servios de sade. Dessa forma, indivduos com diferenas
pronunciadas de renda tambm esto em desvantagem quanto ocorrncia de
agravos em sade bucal6,23,35.
importante salientar que, na dimenso incapacidade psicolgica, questiona-se
acerca da dificuldade em relaxar e do sentimento de vergonha em relao sua
condio bucal, tornando evidente, com o resultado apresentado, o impacto social
da