UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO

FACULDADE DE FARMCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

MESTRADO PROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA (MPSF) UFC/FIOCRUZ

MARISE CRISTIANE ROCHA LIMA TH

O (DES)CAMINHO AT A PORTA:

UM ESTUDO SOBRE O ACESSO ATENO BSICA DE SADE

EM TRS MICROREAS DE FORTALEZA.

FORTALEZA

2014

MARISE CRISTIANE ROCHA LIMA TH

O (DES)CAMINHO AT A PORTA:

UM ESTUDO SOBRE O ACESSO ATENO BSICA DE SADE

EM TRS MICROREAS DE FORTALEZA.

Dissertao apresentada ao Mestrado

Profissional em Sade da Famlia da Rede

Nordeste em Sade da Famlia, Nucleadora

Universidade Federal do Cear, como requisito

parcial obteno do ttulo de Mestre em

Sade da Famlia, modalidade Profissional.

Orientadora: Prof. Dra. Andra Silvia Walter

de Aguiar.

FORTALEZA

2014

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao

Universidade Federal do Cear

Biblioteca de Cincias da Sade

T35d Lima-Th, Marise Cristiane Rocha.

O (des)caminho at a porta: um estudo sobre o acesso ateno bsica de sade em trs

microreas de fortaleza. / Marise Cristiane Rocha Lima Th. 2014.

106 f.: il. color., enc.; 30 cm.

Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Cear, Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-

Graduao, Mestrado Profissional em Sade da Famlia UFC/FIOCRUZ, Fortaleza, 2014.

rea de Concentrao: Sade da Famlia.

Orientao: Profa. Dra. Andra Silvia Walter de Aguiar.

1. Acesso aos Servios de Sade. 2. Ateno Primria Sade. 3. Estratgia Sade da Famlia.

4. Mapeamento Geogrfico. I. Ttulo.

CDD 362.1

MARISE CRISTIANE ROCHA LIMA TH

O (DES)CAMINHO AT A PORTA:

UM ESTUDO SOBRE O ACESSO ATENO BSICA DE SADE

EM TRS MICROREAS DE FORTALEZA.

Dissertao apresentada ao Mestrado

Profissional em Sade da Famlia da Rede

Nordeste em Sade da Famlia, Nucleadora

Universidade Federal do Cear, como requisito

parcial obteno do ttulo de Mestre em

Sade da Famlia, modalidade Profissional.

Aprovada em: 31/03/2014.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________

Prof. Dra. Andra Silvia Walter de Aguiar (Orientadora)

Universidade Federal do Cear (UFC) / RENASF

_________________________________________

Prof. Dra. Renata de Sousa Alves

Universidade Federal do Cear (UFC) / RENASF

_________________________________________

Prof. Dra. Erika Arrais Peter Farache

Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza

Ao meu Guilherme, ser iluminado que a vida me

trouxe de presente e que me ensina a cada dia a

plenitude do amor.

minha famlia.

Gaya.

AGRADECIMENTO

Meus agradecimentos se voltam mais uma vez minha (novamente) orientadora, a Professora

Dra. Andra Aguiar.

s Dras. Renata Sousa e Erika Arrais Peter por aceitarem participar da banca de avaliao

deste trabalho.

Muito felizmente, agradeo a todos os meus amigos que me acompanharam nessa jornada. A

primeira turma do MPSF da UFC fez parte de cada pgina desse escrito.

Ao Prof. Dr. Paulo Csar de Almeida pelo imensurvel apoio nos clculos e anlise

estatstica.

Raquel Chaves, que me ajudou a entender tudo do pouco que sei sobre o ArcGis.

amiga Gleyda Cordeiro, pela colaborao desde quando este era s um anteprojeto.

A todos aqueles que colaboraram direta e indiretamente com este estudo.

Aos moradores do Campo do Amrica que me receberam e colaboraram com as respostas dos

meus questionamentos.

s ACS do Campo. Anglica, Jussilene e Zilmar, sem a ajuda de vocs dificilmente teria

conseguido entrar em campo.

Ao meu Bloco de amigos queridos do Miriam. Em especial, Dra Larissa Porto... Dallio.

Voc foi formidvel!

Aos meus familiares, por suportarem e entenderem minhas ausncias e por me encorajarem a

seguir no prumo.

Ao meu marido. Por tantas coisas. Por estar longe nas vrias horas que solicitei e por estar

bem perto quando tanto eu precisei. Obrigada pelas referncias que entraram e pelas que

ficaram de fora. Obrigada tambm pelos Oompa-Loompas.

pacincia e insistncia do meu filho que me trouxe de volta nas tantas vezes que orbitava

por a.

Aos universos de dentro e de fora que conspiraram favoravelmente para que eu pudesse

chegar at aqui.

Maria Santssima que estende seu manto de amor sobre mim e minha famlia.

Ao meu bom Deus. Pelo colo, pelos conselhos e pela sabedoria.

Depois de algumas horas, a estrada comeou

a ficar acidentada, e caminhar ficou to difcil

que o Espantalho tropeava com frequncia

nos tijolos amarelos, que eram bem

irregulares. s vezes, de fato, eles estavam

quebrados ou fora do lugar, deixando buracos

que Tot saltava e Dorothy contornava.

Quanto ao Espantalho, sem ter um crebro,

ele caminhava sempre em frente, e pisava nos

buracos caindo com tudo nos tijolos duros.

(L. Frank Baum)

RESUMO

Este estudo analisa o acesso da populao aos servios de ateno primria sade em trs

microreas de Fortaleza, Cear. Seus objetivos so identificar componentes de acesso que

influenciam na utilizao dos servios de ateno bsica pelos moradores de microreas da

Secretaria Regional II de Fortaleza, conhecendo os motivos do no-acesso aos servios de

sade da unidade sade do bairro, as barreiras que dificultam o acesso essa mesma unidade

e identificando as portas de entrada dessa populao no sistema de sade. Trata-se de um

estudo descritivo, de abordagem quantitativa e desenho transversal, realizado no ano de 2013.

Foram entrevistadas 247 famlias. Foi feito um mapeamento utilizando um Sistema de

Informaes Geogrficas (SIG), o ArcGis, que permitiu a visualizao dos servios de

sade bem como da sua relao com as dificuldades e barreiras de acesso ora apontadas pelos

sujeitos desta pesquisa. Os resultados mostram que 62,3% das famlias no tem o posto do

bairro como local de primeira procura em caso de necessidade de sade. A distncia e a

facilidade de acesso a outro centro de sade foram os principais motivos para isso. A distncia

(50,2%), o transporte (45,2%) e o desconhecimento sobre localizao e funcionamento do

posto (21,0%) foram as dificuldades mais frequentes. Esta pesquisa aponta a necessidade de

um estudo participativo e mais criterioso do territrio de atuao da equipe da Estratgia

Sade da Famlia de modo a considerarem-se as diversas barreiras que interferem no acesso

dessa populao aos servios de sade.

Palavras-chave: Acesso aos Servios de Sade; Ateno Primria Sade; Programa Sade

da Famlia; Mapeamento Geogrfico

ABSTRACT

This study examines the accessibility to primary health care services of the population in

areas of Fortaleza. Its objectives are to identify accessibility components that influence in the

use of these services by the residents of these areas, exploring the reasons for non-

accessibility to the health unit, the barriers that hinder the access and the ports of entry in the

health care system. It is a descriptive study, quantitative and transversal, carried out in 2013.

Were interviewed 247 families. A mapping using Geographic Information System (GIS) that

allowed visualization of local health services as well as its relationship with the difficulties

and barriers to access sometimes identified by the subjects of this research was done. The

results showed 62.3% of these families didnt view the neighborhood unit as the place of first

demand in case of need. The distance and the ease of accessibility to another health center

were the main reasons for this. The distance (50.2 %), transportation (45.2 %) and the

ignorance about the location and opening hours (21.0 %) were the most frequent difficulties.

This research points to the need for a more thorough study of the territory of actuation of the

team of the Family Health Program in order to considerer the various barriers that interfere

with the accessibility of the population to health services.

Keywords: Health Services Accessibility; Primary Health Care; Family Health Program;

Geographic Mapping

LISTA DE FIGURAS

Figura 01: Mapa da cidade de Fortaleza de acordo com a distribuio das

Secretarias Executivas Regionais, 2012.

24

Figura 02: Fotografia em 3D com delimitao espacial das microreas 108,

109 e 260 entre as ruas Costa Barros, Jos Vilar, Deputado

Moreira da Rocha e Nunes Valente, Fortaleza, Cear, 2012.

26

Figura 03: Fotografia em plano plong do Campo do Amrica e de parte do

seu entorno, Fortaleza, Cear, 2009.

27

Figura 04: Representao esquemtica das microreas segundo tipo de risco

no territrio da SER II, Fortaleza, Cear, 2012.

29

Figura 05: Mapa com simulao de trajetria a p entre o Campo do

Amrica e o CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear, 2012.

30

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 01 Tipos de microreas por classificao de risco utilizada em Fortaleza,

Cear, 2005.

28

Tabela 01 Nmero de famlias e de pessoas cadastradas residentes nas

microreas 108, 109 e 260 de Fortaleza, Cear, outubro de 2012.

31

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS

ACS

AS

CEP

CNS

COGETS

CONEP

CORES

CSF

Amostragem aleatria simples

Agente Comunitrio de Sade

Amostragem sistemtica

Comit de tica em Pesquisa

Conselho Nacional de Sade

Coordenadoria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade

Comisso Nacional de tica em Pesquisa

Coordenadoria Regional de Sade

Centro de Sade da Famlia

ESF

IBGE

PACS

PSF

SR

SERCEFOR

SF

SIAB

SIG

SMS

SUS

UBS

Estratgia Sade da Famlia

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

Programa de Agentes Comunitrios de Sade

Programa Sade da Famlia

Secretaria Regional

Secretaria Regional do Centro de Fortaleza

Sade da Famlia

Sistema de Informao da Ateno Bsica

Sistema de Informaes Geogrficas

Secretaria Municipal de Sade

Sistema nico de Sade

Unidade Bsica de Sade

SUMRIO

1 INTRODUO 12

2 REVISO DE LITERATURA 15

3 OBJETIVOS 22

3.2 Objetivo Geral 22

3.3 Objetivos Especficos 22

4 METODOLOGIA 23

4.1 Tipo de estudo 23

4.2 Localizao do estudo 23

4.3 Populao, tamanho da amostra e amostragem 31

4.4 Instrumento de pesquisa e estudo piloto 32

4.5 Coleta de dados 35

4.6 Processamento e anlise de dados 36

4.7 Consideraes ticas 37

5 RESULTADOS E DISCUSSO 39

5.1 Artigo 1 40

5.2 Artigo 2 63

6 CONCLUSES GERAIS 81

REFERNCIAS 82

APNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA 90

APNDICE B CARTA DE INFORMAO SOBRE A PESQUISA E TERMO

DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E.)

93

ANEXO A RESULTADOS DO LEVANTAMENTO DOS MAPAS DIRIOS

DAS CONSULTAS MDICAS REALIZADAS NO CSF MIRIAM PORTO

MOTA DURANTE OS ANOS DE 2010 E 2011 PARA IDENTIFICAO DE

GRUPOS DE ATENDIMENTO POR LOCAL DE RESIDNCIA

94

ANEXO B - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP 95

ANEXO C - PORTARIA NORMATIVA NO. 07, DE 22 DE JUNHO DE 2009,

DA FUNDAO DA COORDENAO DE APERFEIOAMENTO DE

PESSOAL DE NVEL SUPERIOR, CAPES

98

ANEXO D - NORMAS DE ENVIO DE ARTIGO / INSTRUES PARA

AUTORES

99

12

1 INTRODUO

A Estratgia Sade da Famlia (ESF), desde sua origem em meados dos anos

1990, foi concebida como uma estratgia para a reorganizao e fortalecimento da ateno

bsica como o primeiro nvel de ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS),

mediante a ampliao do acesso, a qualificao e a reorientao das prticas de sade.

Consubstanciados nas clusulas ptreas do SUS, os princpios fundamentais da

ateno bsica no Brasil so: integralidade, qualidade, equidade e participao social.

Mediante a adstrio de clientela, as equipes Sade da Famlia estabelecem vnculo com a

populao, possibilitando o compromisso e a corresponsabilidade destes profissionais com os

usurios e a comunidade. Seu desafio o de ampliar suas fronteiras de atuao visando uma

maior resolubilidade da ateno, onde a Sade da Famlia compreendida como a estratgia

principal para mudana deste modelo, que dever sempre se integrar a todo o contexto de

reorganizao do sistema de sade. (BRASIL, 1997).

A ESF, portanto, tem como princpio bsico a aproximao do servio de sade

da comunidade, quer seja pela descentralizao da gesto, quer seja pela atuao do agente

comunitrio de sade, teoricamente, facilitando o acesso destes usurios ao servio (LORA,

2004). dito teoricamente, pois, segundo Giovanella et al (2002 p.41) a simples existncia

do servio no indica grupo populacional coberto nem a extenso da cobertura.

Para o desenvolvimento das aes da ESF, os Centros de Sade da Famlia (CSF)

aparecem como a instncia operacional com nvel prprio de atendimento da Ateno Bsica

sade. Por conseguinte, o CSF a estrutura fsica para a atuao de equipes de sade e para

o atendimento populao de uma determinada regio (rea de abrangncia) no nvel

primrio de ateno sade. Cada centro de sade detm as responsabilidades sanitria e de

promoo integral sade dos habitantes de determinado territrio, para os quais deve estar

voltado o planejamento das aes de sade.

O CSF Miriam Porto Mota est localizado no territrio da Secretaria Regional II

(SR II) de Fortaleza e tem como responsabilidade sanitria a rea referente ao bairro Aldeota

que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2010), abriga

42.361 pessoas. Desde 2006, quando da ampliao da ESF neste municpio, trs equipes de

sade da famlia esto integradas neste CSF para desenvolver aes de ateno bsica sade

da comunidade de sua rea adscrita.

Dentro desta extenso territorial, existem sete microreas cuja maioria da

populao residente considerada SUS-dependente, ou seja, no tem acesso ateno

13

sade que no seja por meio dos servios pblicos de sade (COHN, 2009: p.1615). Essas

microreas esto vinculadas uma equipe de sade que atua como referncia para a ateno

primria de sade desta forma: microreas 264, 265 e 266 esto vinculadas equipe Aldeota

1, microreas 108, 109 e 260 equipe Aldeota 2 e microrea 261 se vincula equipe Aldeota

3.

Em relao ao nmero de pessoas cadastradas1 no Sistema de Informao da

Ateno Bsica (SIAB), 2.116 eram os residentes nas trs microreas assistidas pela equipe

Aldeota 1, outras 2.435 estavam nas trs microreas assistidas pela equipe Aldeota 2 e mais

1.935 pessoas residem na microrea assistida pela equipe Aldeota 3. A populao de cada

uma dessas microreas conta com o acompanhamento sistemtico de um agente comunitrio

de sade (ACS) integrante de uma das equipes deste CSF.

Empiricamente, o grupo de trabalhadores desta unidade de sade, no qual a

pesquisadora est inclusa, observou que a populao residente nas microreas 108, 109 e

260, vinculadas equipe Aldeota 2, pouco vinham usufruindo dos servios de sade

ofertados no CSF Miriam Porto Mota desde a implantao das equipes de Sade da Famlia

(SF). Isso foi ratificado em levantamento realizado pela autora do projeto nos mapas de

atendimento dirio dos mdicos generalistas e pediatras deste CSF referente aos anos de

2010 e 2011, que mostrou um baixo nmero de consultas realizadas com essa populao em

relao s consultas de residentes nas outras 4 microreas ou ainda em relao quelas que

aconteceram com pessoas moradoras de outras reas no vinculadas a essas equipes. Tal

levantamento demonstrou que, do total de consultas mdicas realizadas nesses dois anos,

cerca de 7 a 13% foram voltadas para os residentes das microreas 108, 109 e 260 desta

capital (Anexo I).

Frente a esta situao e partindo do princpio que o usurio deve ser visto tambm

como sujeito, e no como objeto, j que um co-partcipe do processo de trabalho em sade,

a autora deste projeto, integrante da equipe Aldeota 2, considerou importante compreender

como se d o acesso dessa populao aos servios de ateno primria sade, contribuindo,

desta forma, para um melhor planejamento da oferta de aes e servios de sade voltados

para esse grupo populacional.

Essa pesquisa ainda pretendeu contribuir para a elucidao do questionamento:

por qu a populao residente nas microreas 108, 109 e 260 no utiliza adequadamente os

1 Nmero de pessoas cadastradas informado no SIAB do ms de outubro de 2012.

14

servios de ateno bsica sade ofertados na unidade de referncia, o CSF Miriam Porto

Mota?

A crescente importncia do reconhecimento tcnico sobre a perspectiva do

usurio quando se aborda a qualidade dos servios de sade somada ao fato de que no Brasil

poucas so as pesquisas realizadas que tem como objeto de estudo o acesso aos servios de

sade na ateno bsica, na ptica do usurio. A maioria delas trabalha sob a ptica do gestor

ou trabalhador da sade. H, portanto, a necessidade de buscar uma maneira de se analisar a

situao do acesso e acessibilidade aos servios sob o ponto de vista dos usurios, da

comunidade.

15

2 REVISO DE LITERATURA

O Sistema nico de Sade (SUS) o modo como o Estado brasileiro organiza a

rede de servios de sade que d suporte efetivao da poltica de sade do Brasil. Produto

da Reforma Sanitria Brasileira, o SUS teve sua regulamentao nas leis 8.080/90 e 8.142/90

e constitui-se em um sistema complexo cuja responsabilidade de articular e coordenar

aes promocionais e de preveno, com as de cura e reabilitao (VASCONCELOS &

PASCHE, 2009 p.532).

Antes da criao do SUS, sade no era considerada um direito social, mas um

privilgio daqueles que podiam pagar por servios privados e daqueles que eram segurados

pela previdncia social, ou seja, os trabalhadores que possuam carteira de trabalho assinada

conforme legislao trabalhista ora vigente. Aos demais brasileiros, parcela da populao

definida como indigente, no era reservado direito algum de assistncia sade. O SUS,

ento, veio para oferecer atendimento igualitrio, cuidar e prover a sade de toda a populao

brasileira (ANDRADE e ANDRADE, 2010; BRASIL, 2010; SOUZA, 2010).

O texto constitucional, alm de reconhecer a sade como um direito fundamental

de todo ser humano, em conjunto com as leis de regulamentao do SUS, traz um rol de

diretrizes organizativas e princpios doutrinrios que norteiam as aes de sade a serem

desenvolvidas no e pelo SUS. A universalidade do acesso, a integralidade das aes, a

equidade no acesso e o direito informao ao cidado constituem o bloco dos princpios

doutrinrios, enquanto que o conjunto de diretrizes composto pela descentralizao da

gesto, a regionalizao da oferta, a hierarquizao do sistema em nveis de ateno, a

integrao das aes e das redes assistenciais e pela participao comunitria atravs de

colegiados de gesto nos servios de sade (BRASIL, 1988, 1990b, 1990a).

Dentro dos princpios doutrinrios do SUS, o acesso aos servios de sade aparece

com certo destaque. Isso talvez acontea porque o acesso universal aos servios de sade,

alm de ser uma garantia constitucional, seja uma bandeira de luta dos movimentos sociais, se

constituindo em um dos elementos fundamentais dos direitos de cidadania, ou talvez pelo

debate em torno da igualdade prevista no texto legal, traduzida pela equidade no acesso s

aes e aos servios de sade. Ou ainda porque o princpio da universalidade traz consigo a

necessidade de a populao ter acesso aos servios de sade, sem os quais no h garantia dos

direitos (LORA, 2004; ANDRADE ET AL, 2009; VASCONCELOS & PASCHE, 2009;

BRASIL, 2007; JESUS e ASSIS, 2010).

16

Essa necessidade de garantia de direitos por parte do Estado brasileiro o fez adotar

uma poltica de ampliao de acesso e promoo de um leque diversificado de aes de sade

a um maior nmero de pessoas. Desde os anos iniciais da dcada de 1990, uma srie de

mecanismos legais, organizacionais e institucionais vem sendo implementados visando

unificao e descentralizao da ateno sade no territrio nacional (OIKAWA, 2001).

Como exemplo da assertiva acima, tem-se, em 1991, a institucionalizao do

PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade - pelo Ministrio da Sade. As

experincias que j vinham se desenvolvendo de forma isolada e focalizada em algumas

regies do pas foram alargadas para grande parte da extenso nacional. As aes do PACS

enfocavam no mais o indivduo, mas a famlia como unidade de ao programtica e

introduziram a noo de rea de cobertura para as prticas de sade (VIANA e DAL POZ,

2012).

Sobre o PACS, Viana e Dal Poz ainda ressaltam:

Podese afirmar, ento, que o PACS um antecessor do PSF [Programa Sade da

Famlia]. (...) O programa tambm introduziu uma viso ativa da interveno em

sade, de no "esperar" a demanda "chegar" para intervir, mas de agir sobre ela

preventivamente, constituindose, assim, em instrumento real de reorganizao da

demanda. Alm disso, outro diferenciador so as concepes de integrao com a

comunidade e de um enfoque menos reducionista sobre a sade, no centrado

apenas na interveno mdica (VIANA e DAL POZ, 2012: p.230-31).

Observe-se que esses elementos apontados pelos autores j citados podem ser

considerados como elementos-chave para a construo do Programa de Sade da Famlia, j

que compem a essncia de sua interveno.

Neste contexto, em um cenrio favorvel apoiado por um sistema nacional de

sade oferecedor de condies substantivas e operacionais adequadas ao sucesso de sua

formulao e implementao, em meio a vrias experincias locais e regionais, e partindose

do xito do PACS, porm com a necessidade de incorporar novos profissionais, a Estratgia

Sade da Famlia2 (ESF) surgiu como um projeto para real implantao do SUS e de seus

princpios e diretrizes (DI GIOVANNI, 2002; LORA, 2004; VIANA e DAL POZ, 2012).

Parte do escopo das polticas pblicas de sade, a ESF traz em sua concepo

contedos que integram, entre outros, aspectos relativos ao modelo e prtica assistencial, ao

processo de trabalho e formao de recursos humanos. Em suas bases pode ser identificado

um modelo voltado para a proteo e promoo da sade que considera os seguintes aspectos:

rea de abrangncia com adstrio da clientela, equipe multiprofissional (rompendo com o

2 A nomenclatura utilizada quando da sua criao em 1994 era Programa Sade da Famlia (PSF).

17

protagonismo do saber e prtica mdica no processo de trabalho em sade), aes preventivas

e de promoo sade desenvolvidas a partir de prioridades epidemiolgicas da rea adstrita

(diminuindo o enfoque clnico), nfase nas aes programticas, visando reduzir a demanda

sobre centros de sade e hospitais; participao comunitria e controle social, centrados nos

Conselhos Municipais de Sade (BRASIL, 1994; TRAD e BASTOS, 1998).

Apesar de alguns autores considerados importantes no movimento sanitrio

brasileiro terem apontado o Sade da Famlia como um programa pontual, pacote bsico de

assistncia sade, cujas bases se sustentavam em um projeto-piloto centrado no mdico,

direcionado clientela especfica e focalizado em regies pobres (SOUSA e HAMANN,

2009: p.1328), este programa pode ser considerado uma estratgia importante na

transformao do modelo mdico assistencial privativista vigente no perodo (TRAD e

BASTOS, 1998; COHN, 2005; GIOVANELLA e MENDONA, 2008; MARTINS, 2012).

De forma resumida, pode-se dizer que a Sade da Famlia constitui

uma estratgia de reforma incremental do sistema de sade no Brasil, tendo em vista

que o programa aponta para mudanas importantes na forma de remunerao das

aes de sade (superao da exclusividade do pagamento por procedimentos), nas

formas de organizao dos servios e nas prticas assistenciais no plano local, e,

portanto, no processo de descentralizao (VIANA e DAL POZ, 2012: p. 229).

Pode ser dito que a ateno bsica no Brasil teve sua expanso e qualificao

organizadas pela Estratgia Sade da Famlia. Mediante a adscrio de clientela, as equipes

Sade da Famlia vem estabelecendo vnculo com a populao, possibilitando o compromisso

e a corresponsabilidade dos profissionais com os usurios e a comunidade (BRASIL, [s.d.] a)

Ainda segundo o Departamento da Ateno Bsica do Ministrio da Sade,

a Sade da Famlia entendida como uma estratgia de reorientao do modelo

assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais

em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo

acompanhamento de um nmero definido de famlias, localizadas em uma rea

geogrfica delimitada. (...) A responsabilidade pelo acompanhamento das famlias

coloca para as equipes sade da famlia a necessidade de ultrapassar os limites

classicamente definidos para a ateno bsica no Brasil, especialmente no contexto

do SUS (BRASIL, [s.d.] a).

As unidades bsicas de sade (UBS), por sua vez, presentes nos territrios, tem

como principal fundamento serem a porta de entrada preferencial ao sistema de sade

propiciando espao para a integrao das aes programticas e de demanda espontnea,

funcionando como local de articulao das aes e do trabalho em equipe, fomentando a

participao da comunidade na gesto local bem como o controle social (BRASIL, 2009).

18

O conceito de porta de entrada trazido por Starfield (2002: p.208). Ao discorrer

sobre a responsabilidade na ateno primria, a autora revela que:

a ideia que existe um ponto de entrada cada vez que um novo atendimento

necessrio para um problema de sade e que este ponto de entrada deve ser de fcil

acesso inerente organizao de servios de sade por nvel de ateno (primria,

secundria, terciria). Em linguagem mais clara, este ponto de primeiro contato

conhecido como porta de entrada. A ideia de uma porta faz sentido.

Mais recentemente, numa discusso sobre acesso nos servios de sade, Jesus e

Assis (2010) afirmam que a expresso porta de entrada pode ser entendida como o local de

acolhimento do usurio no momento de expresso de sua necessidade.

Outro conceito que vem sendo largamente discutido o de acesso aos servios de

sade. Associado organizao do sistema e dos servios de sade, o acesso torna-se

imprescindvel para que a equidade, a universalidade e os outros princpios do SUS sejam

alcanados (SANTOS, 2010).

Bonello (2012: p.33) ratifica o que fora dito por Ojanuga e Gilbert (1992) e por

Puentes Markide (1992) quando escreve que esse conceito complexo, sendo difcil abord-

lo de forma isolada, pois se relaciona s necessidades de sade, demanda, oferta e ao uso

dos servios. Travassos e Martins (2004) tambm apontam a complexidade desse conceito

que por muitas vezes tem sido empregado de forma imprecisa, o que no torna explcita sua

relao com o uso de servios de sade.

A impreciso de como o termo muitas vezes empregado, as variaes de

entendimento, de terminologia e de enfoque do conceito de acesso, dependendo do olhar de

quem o analisa, variando ao longo do tempo e de acordo com o contexto se evidenciam na

busca literria (GIOVANELLA & FLEURY, 1996; TRAVASSOS e MARTINS, 2004;

JESUS e ASSIS, 2010; BONELLO, 2012).

Em relao utilizao de termos, acesso e acessibilidade aparecem com certa

frequncia. Segundo Starfield (2002), essas palavras so usadas de forma intercalada e,

geralmente, ambgua. Exemplificando esta afirmativa, citam-se Penchansky & Thomas (1981)

que utilizam ambos os termos para indicar o grau de facilidade com que as pessoas obtm

cuidados de sade.

H autores que, em relao ao enfoque do conceito, focalizam as caractersticas

dos indivduos; h aqueles que focalizam as caractersticas da oferta de servios e h outros

que focalizam ambas as caractersticas ou a relao entre os indivduos e os servios oferta

(Bonello, 2012). Os que se centram na oferta dos servios, como Donabedian (1973), Starfield

19

(2002) e Travassos et al (2006) costumam ainda utilizar o substantivo acessibilidade para

descrever o carter ou a qualidade do que acessvel.

Donabedian (1973) define acessibilidade como um dos aspectos da oferta de

servios relativos capacidade de produzir servios, dos indivduos fazerem uso desses

servios e do servio responder s necessidades de sade de uma determinada populao. Para

ele, acessibilidade no se limita mera disponibilidade de recursos em um determinado lugar,

mas corresponde ao grau de ajuste entre as necessidades dos pacientes e os servios e recursos

utilizados para dar respostas a elas. O autor tambm inclui em seu discurso as caractersticas

dos servios de sade que limitam ou facilitam o uso pelos indivduos, mas exclui as etapas

de percepo de necessidades de sade e o processo de tomada de deciso na procura dos

servios pelos usurios.

Em 1973, Donabedian distingue duas dimenses da acessibilidade. A dimenso

geogrfica que est relacionada frico do espao que pode ser medida pela distncia linear,

distncia e tempo de locomoo, custo da viagem, entre outros. E a outra dimenso a

acessibilidade scio organizacional, que inclui todas as caractersticas da oferta de servios,

exceto os aspectos geogrficos que obstruem ou aumentam a capacidade das pessoas no uso

do servio (DONABEDIAN, 1973).

Contudo no se pode negar a abrangncia do conceito alcanada por esse autor.

Indo para alm da entrada do paciente no servio, neste conceito a acessibilidade no se

restringe apenas ao uso ou no de servios de sade, mas incluiu a adequao profissional e

dos recursos tecnolgicos dispensados para as necessidades dos pacientes (DONABEDIAN,

1973).

Para Starfield (2002), h distino entre acesso e acessibilidade. Quando a autora

fala de acessibilidade, se refere s caractersticas da oferta que abrangem a localizao do

estabelecimento prximo da populao de atendimento, as horas e dias em que tal

estabelecimento realiza atendimento, o grau de tolerncia para as consultas no agendadas etc.

Mas quando fala de acesso, refere-se a como as pessoas percebem a acessibilidade.

Travassos et al (2006) entendem acesso como a possibilidade de utilizao dos

servios de sade quando necessrio e tambm expressam caractersticas da oferta que

facilitam ou obstruem o uso dos servios pela populao.

H tambm aqueles autores que claramente priorizam a utilizao do termo acesso

em seus textos e discusses. Andersen (1995) apresenta o acesso como um dos elementos do

20

sistema de sade ligados organizao dos servios. Refere-se tanto entrada no servio de

sade como continuidade do tratamento e o recebimento de cuidados subsequentes.

Em seu modelo, Andersen (1995) concorda com Donabedian (1973) na afirmativa

de que acesso uma caracterstica da oferta dos servios importante para explicar o padro de

utilizao dos mesmos. Porm, Andersen (1995) define fatores individuais que influenciam

no acesso a esses servios. O autor classificou os fatores individuais em predisponentes

(referindo-se queles que j existem antes do surgimento do problema), capacitantes

(considerando os meios disponveis para as pessoas obterem cuidados de sade) e de

necessidades de sade (percebidas pelo indivduo ou diagnosticadas pelos profissionais de

sade).

Baseado no iderio de Donabedian, Frenk (1985) desenvolveu seu conceito de

acessibilidade e sistematizou o fluxo de eventos entre a necessidade e a obteno dos

cuidados s necessidades de sade e a explcita limitao da acessibilidade s etapas de

procura e entrada nos servios. Para este autor, os determinantes da necessidade e do desejo

de procurar cuidados em sade ficam de fora dos domnios da acessibilidade. O conceito de

acessibilidade de Frenk diz respeito a um conjunto de obstculos para procurar e obter

cuidados (resistncia) e as correspondentes capacidades da populao para superar tais

obstculos (poder de utilizao).

Penchansky & Thomas (1981) e Giovanella e Fleury (1996) fazem discusses

semelhantes acerca do conceito de acesso e suas inter-relaes entre clientes / usurios e os

servios de sade. Esses autores compem o conceito de acesso sobre variadas dimenses:

disponibilidade relao entre volume e tipo de servios existentes em relao s

necessidades, acessibilidade tomada aqui como uma dimenso do acesso, a relao entre a

distribuio geogrfica da oferta e dos usurios, leva em conta os recursos para transporte,

tempo de viagem, distncia e os custos, acolhimento ou acomodao representa a relao

entre como os servios se organizam para receber os clientes e a capacidade dos clientes de se

adaptarem a esses fatores e perceberem a convenincia dos mesmos, a capacidade de compra

ou capacidade financeira relao entre os custos e financiamento dos servios, e a

aceitabilidade entendida como as atitudes dos usurios e dos profissionais de sade em

relao s caractersticas e prticas de cada um.

Adami (1993) e Unglert (1995) desenvolveram uma classificao de acesso

utilizada em outros estudos posteriores. Nesta classificao, o acesso categorizado em

acesso geogrfico (forma e tempo de deslocamento, distncia entre residncia do usurio e

21

servio de sade), acesso econmico (facilidades e dificuldades que o usurio encontra para

obter o atendimento, incluindo os custos de deslocamento, custos para obteno de

medicamentos etc) e acesso funcional (envolve a entrada propriamente dita aso servios de

sade que o indivduo necessita, incluindo os tipos de servios ofertados, horrios da oferta e

qualidade do atendimento).

A satisfao da necessidade de sade do indivduo aparece tambm nas discusses

e conceituaes de Acurcio & Guimares (1996) - quando descrevem a acessibilidade como a

capacidade de obteno de cuidados de sade, quando necessrio, de modo fcil e

conveniente, de Matumoto (1998) e Bonello (2012) - que apresentam o acesso como uma

etapa, uma condio utilizao dos servios de sade, que deve ser alcanada pelo usurio

que parte em busca da satisfao de uma necessidade.

Ramos e Lima aps revisitar alguns autores concluem que acesso entendido pela

distncia da unidade de sade e o local de moradia do indivduo, tempo e meios

utilizados para o deslocamento, dificuldades a enfrentar para a obteno do

atendimento (filas, local e tempo de espera), tratamento recebido pelo usurio,

priorizao de situaes de risco, urgncia e emergncias, respostas obtidas para

demandas individuais e coletivas, possibilidade de agendamento prvio (RAMOS e

LIMA, 2003: p.29).

As consideraes feitas at aqui apontam para a necessidade de reconhecimento

das relaes da populao com os servios de sade. Partindo da ideia do indivduo como

protagonista do sistema de sade, tambm se faz necessrio considerar uma dimenso poltica

que aponte o acesso como responsabilidade do Estado e, assim, entender que a garantia de

acesso aos cuidados de sade alcanada a partir da distribuio planejada dos recursos dos

servios, considerando para tal a localizao geogrfica da unidade, a disponibilidade dos

servios e a articulao entre os servios que compem a rede de acordo com as demandas e

necessidades da populao (ASSIS ET AL., 2003).

Diante da pluralidade de conceitos apresentados at aqui, optou-se pelos conceitos

de Penchansky & Thomas (1981) e de Giovanella e Fleury (1996), por considerarem-se os

mais apropriados para este estudo. Portanto, esta pesquisa percebe a acessibilidade como uma

importante dimenso do acesso aos servios de sade e pondera a importncia de se perceber

a relao dos indivduos com as outras dimenses do acesso em busca da satisfao de suas

necessidades de sade.

22

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Identificar componentes do acesso que influenciavam na utilizao dos servios de ateno

bsica por parte dos moradores de microreas de uma das Secretarias Executivas Regionais

de Fortaleza, Cear.

3.2 Objetivos especficos

- Identificar as portas de entrada da populao residente em trs microreas aos servios de

sade em Fortaleza, Cear;

- Averiguar os motivos do no-acesso da populao residente em trs microreas aos servios

de sade ofertados no CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear;

- Verificar as barreiras que dificultavam o acesso da populao residente em trs microreas

ao CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear.

23

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

Esta pesquisa considerou como percurso metodolgico a abordagem quantitativa

com desenho transversal. Um estudo quantitativo, segundo Minayo & Sanches (1993), atua

em nveis da realidade em que os dados se apresentam aos sentidos e tem como objetivos e

campo de prticas trazer luz dados, indicadores e tendncias observveis.

Quanto sua natureza, tratou-se de um estudo descritivo. Para Gil (2002: p.42),

as pesquisas descritivas tem como objetivo primordial a descrio de determinada populao

ou fenmeno ou, ento, o estabelecimento de relaes entre as variveis.

4.2 Localizao do estudo

Pela Ordem Imperial de 17 de maro de 1823, Fortaleza foi elevada categoria de

cidade por Dom Pedro I, sendo o segundo municpio criado, logo aps de Aquiraz.

Imperador do Brasil, pela graa de Deus e unnime proclamao dos povos, houvera

por bem que a Vila de Fortaleza fique ereta em cidade e que portal seja havida e

reconhecida com a denominao de Fortaleza de Nova Bragana ou Fortaleza de

Pequena Bragana e haja todos os foros e privilgios de outras cidades... (FALCO,

2005:280).

O topnimo Fortaleza de Nova Bragana pouco durou e logo a cidade reassumiu

seu nome anterior Fortaleza de Nossa Senhora da Assuno. Chamou-se primitivamente de

Forte Schoonenborch, erguido pelo holands Mathias Beck, em 1649, que fora o marco da

disputa do territrio cearense entre portugueses e holandeses. Com a vitria dos primeiros,

sob o comando de lvares Azevedo Barreto, ganhou o nome de Fortaleza de Nossa Senhora

da Assuno, o povoado que deu lugar vila: Vila de Fortaleza de Nossa Senhora da

Assuno, em 13 de abril de 1726.

O municpio de Fortaleza, capital do estado do Cear, cuja rea de 313,8 km2

abriga uma populao de 2,5 milhes de habitantes, segundo o IBGE (2010), e densidade

demogrfica prximo de 7.816 habitantes por km2.

Baseada em um modelo de gesto descentralizada e intersetorial que busca ampliar

a efetividade das aes do governo municipal, a cidade est dividida em sete regies

administrativas. Essa diviso mostrada na figura a seguir.

24

Figura 01: Mapa da cidade de Fortaleza de acordo com a

distribuio das Secretarias Regionais, 2012

N

PRAIA DEIRACEMA

MEIRELES

ALDEOTA

JOAQUIMTVORA

DIONSIO

TORRES

COCCIDADE2000

DUNAS

PRAIADO

FUTURO II

PAPICU

MUCURIPE VICENTE PINZON

CAIS DOPORTO

PARQUE ARAX

RODOLFOTEOFILO

GRANJA LISBOA

GRANJAPORTUGAL

BOM JARDIM

SIQUEIRA

CANINDEZINHO

MONDUBIM

VILA PERY

PARQUESO JOS

VILA MANOEL

STIRO

MARAPONGA

JARDIM CEARENSE

CONJUNTOESPERANA

PARQUESANTA ROSA

PRESIDENTEVARGAS

JOS

BONIFCIOBENFICA

JARDIM

AMRICADAMAS

BOM

FUTURO

PARREO

FTIMA

AEROPORTO

VILAUNIOMONTESE

SERRINHA

AEROPORTO

SERRINHA

ITAPERI

CENTRO VARJOTA

OCEANO ATLNTICO

OCEANO ATLNTICO

EUZBIO

MARACANA

II

IV

VVI

VILA VELHA

BARRA DO

CEAR

JARDIMIRACEMA

JARDIMGUANABARA

CRISTOREDENTOR

FLORESTA

LVAROWEYNE

VILAELLERY

PIRAMBU

CARLITOPAMPLONA

JACARECANGA

MOURA BRASIL

FARIAS BRITO

FARIASBRITO

ALAGADIOSO GERARDO

IMONTE

CASTELO

ANTONIO BEZERRA

QUINTINO CUNHA PADRE

ANDRADE

PRESIDENTEKENNEDY

PARQUELNDIA

AMADEUFURTADO

BELA VISTA

PICI

HENRIQUEJORGE

JOQUEICLUBE

JOOXXIII

BOM SUCESSO

GENIBA

CONJUNTOCEAR I

CONJUNTOCEAR II

PAN

AMERICANOCOUTO

FERNANDES

ITAOCA

PARANGABA

CAUCAIA IIIDEMOCRITO

ROCHA

PARQUEARAX

RODOLFOTEFILO

PRAIA DO

FUTURO I

AUTRANNUNES

DOM LUSTOSA

PACATUBA

Fonte: Arquivo da Coordenadoria de Sade da Secretaria Regional II.

Cada regio est vinculada a uma Secretaria Regional (SR) cuja responsabilidade

o atendimento da populao em suas respectivas reas de abrangncia, proporcionado

condies para a melhoria de qualidade de vida e desenvolvimento de espaos de convivncia

saudveis atravs de programas integrados de emprego e renda e garantia do acesso aos

servios de sade, educao, assistncia social, cultura, lazer e esporte (Ribeiro, 1997: p.51-

52). Desta forma, os bairros que as compe so:

SR I Vila Velha, Jardim Guanabara, Jardim Iracema, Floresta, Barra do Cear, lvaro

Weyne, Cristo Redentor, Vila Ellery, Pirambu, Carlito Pamplona, Monte Castelo, Alagadio

So Gerardo, Farias Brito, Jacarecanga e Moura Brasil.

SR II Praia de Iracema, Meireles, Aldeota, Joaquim Tvora, Dionsio Torres, So Joo do

Tauape, Salinas, Guararapes, Engenheiro Luciano Cavalcante, Mucuripe, Varjota, Coc, Cais

do Porto, Vicente Pizon, Papicu, Cidade 2000, Dunas, Praia do Futuro I e Praia do Futuro II.

SR III Quitinho Cunha, Antnio Bezerra, Padre Andrade, Presidente Kennedy, Pici, Autran

Nuntes, Dom Lustosa, Henrique Jorge, Joo XXIII, Jquei Clube, Bom Sucesso,

Parquelndia, Amadeu Furtado, Bela Vista, Rodolfo Tefilo e Parque Arax.

SR IV Vila Pery, Parangaba, Itaoca, Dend, Serrinha, Couto Fernandes, Demcrito Rocha,

Pan-Americano, Montese, Damas, Bom Futuro, Parreo, Vila Unio, Jardim Amrica,

Benfica, Jos Bonifcio, Ftima e Aeroporto.

25

SR V Geniba, Conjunto Cear I, Conjunto Cear II, Granja Lisboa, Granja Portugal, Bom

Jardim, Siqueira, Canidezinho, Parque So Jos, Maraponga, Jardim Cearense, Vila Manoel

Stiro, Conjunto Esperana, Parque Santa Rosa, Presidente Vargas, Mondubim e Prefeito Jos

Walter.

SR VI Parque Dois Irmos, Passar, Castelo, Mata Galinha, Dias Macedo, Aerolndia,

Alto da Balana, Jardim das Oliveiras, Cidade dos Funcionrios, Parque Manibura, Cambeba,

Parque Iracema, Cajazeiras, Barroso, Messejana, Jangurussu, Ancuri, Pedras, Paupina, Coau,

Guapiru, Curi, Lagoa Redonda, Alagadio Novo, Lagoa Sapiranga, Edson Queiroz e

Sabiaguaba.

SERCEFOR (Secretaria Regional do Centro de Fortaleza) Centro.

Ressalte-se que tal diviso de ordem administrativa da capital cearense no se

repete na ntegra no tocante separao dos territrios de sade deste municpio. A exceo

cabe rea do bairro Centro, ligada administrativamente Sercefor, mas que parte do

territrio sanitrio da SR II. Quando se trata da delimitao das reas de responsabilidade

sanitria, portanto, Fortaleza se divide em seis Regionais de Sade.

Para cada uma dessas seis Regionais, existe uma Coordenadoria Regional de

Sade (CORES) responsvel pela coordenao e articulao de aes voltadas ao cuidado em

sade e proteo sanitria do territrio.

Segundo o Censo 2010 do IBGE, na rea de abrangncia da SR II residem

363.406 pessoas. Essa rea corresponde aos 20 bairros que integram o territrio da sade da

Regional II, mas que, todavia, no pode ser descrita como uma regio de homogeneidade em

relao aos seus aspectos sociodemogrficos, mas sim de grandes desnveis sociais entre eles

(FORTALEZA, s/d: on-line).

Dentre os bairros que compem a SR II, destaca-se para este estudo a Aldeota.

Historicamente tida como um bairro residencial de alta renda e reduto da burguesia

fortalezense, a Aldeota foi palco de um intenso processo de alteraes no seu espao urbano,

desde meados da dcada de 1970, transformando-se num novo centro urbano de significativa

relevncia na cidade e trazendo consigo as modificaes inerentes a essas novas funes do

bairro (comrcio e servios). Alm disso, os modos de habitar se adensaram e se

verticalizaram resultando em intensa alterao na fisionomia e na fisiologia do bairro.

Atualmente, uma rea residencial verticalizada, com grande adensamento comercial e de

servios oferecidos a uma elite abastada, sendo responsvel por importante fatia da

arrecadao municipal. (DIGENES, 2005; 2006; FORTALEZA, s/d).

26

Segundo o IBGE (2010), a populao residente neste bairro chega a 42.361

pessoas. Dessas, 57,6% so do sexo feminino e 42,4% do sexo masculino. Em relao faixa

etria, no bairro Aldeota vivem 3.372 crianas (0 a 9 anos), 5.314 adolescentes (10 a 19 anos),

26.344 adultos (20 a 59 anos) e 7.331 pessoas com 60 anos ou mais.

O presente estudo foi desenvolvido nas trs microreas (108, 109 e 260)

vinculadas equipe Aldeota 2 (equipe 220) de Fortaleza, durante o ano de 2013,

correspondentes SR II.

De acordo com os dados informados no SIAB em outubro de 2012, nestas

microreas, habitavam 2.435 moradores em uma rea delimitada geograficamente pelas ruas

Costa Barros, Jos Vilar, Deputado Moreira da Rocha e Nunes Valente (Figura 02).

Figura 02: Fotografia em 3D com delimitao espacial das

microreas 108, 109 e 260 entre as ruas Costa Barros, Jos Vilar,

Deputado Moreira da Rocha e Nunes Valente, Fortaleza, Cear,

2012

Fonte: Google Earth

Essas microreas representam uma rea de discrepncia e segregao

socioespacial, visualizada na Figura 03, em relao ao seu entorno: a Comunidade do Campo

do Amrica. Um dos redutos das classes menos abastadas, essa comunidade est incrustada

meio rea nobre do bairro Aldeota e em fronteira com outro bairro bastante elitizado da

capital, o Meireles. Neste, boa parte da populao de melhor poder aquisitivo da cidade est

27

concentrada e a faixa de praia, correspondente Avenida Beira Mar, abriga edifcios luxuosos

e uma rede de restaurantes e hotis que recebem um considervel nmero de turistas durante

todo o ano (CARVALHO ET AL, 2012).

Figura 03: Fotografia em plano plong do Campo do Amrica e de

parte do seu entorno, Fortaleza, Cear, 2009

Fonte: Jornal O Povo3, 18/11/2010.

Infelizmente, apesar da condio de locus privilegiado da Aldeota, da

concentrao de recursos investidos, a comunidade residente nas microreas 108, 109 e 260

de Fortaleza no tem acesso a espaos pblicos de qualidade j que no bairro no h reas

verdes pblicas nem equipamentos culturais significativos, a oferta dos servios est dirigida

s classes mais abastadas e aos turistas e o espao urbano est organizado de maneira a

atender, preferencialmente s necessidades da populao mais elitizada (DIGENES, 2005

CARVALHO ET AL, 2012).

Ainda ao decorrer sobre territrio, mas agora com outro enfoque, emerge a

necessidade de abordar a classificao de risco das microreas de atuao de equipes de sade

da famlia. Sobre esse tema, Monken e Barcellos (2007: p.215) afirmam que

dentre os territrios definidos pelo PSF, a chamada microrea de risco constitui-se,

sem nenhuma dvida, a mais polmica e de difcil definio quanto sua

delimitao territorial. rea prioritria para as aes do PSF tem como definio de

sua extenso de interveno as especificidades socioambientais, econmicas e

culturais, que delimitam desigualdades territoriais. O PSF deve procurar atuar em

territrios onde as condies de urbanizao so piores do ponto de vista ambiental

e de infraestruturas de saneamento, redes de transporte, servios pblicos e de renda

definidos atravs, portanto, das suas condies de vida e situao de sade. So

3 Fotografia de Francisco Fontenele feita em 22/01/2009, publicada em 18/11/2010. Disponvel em:

http://blog.opovo.com.br/blogdoeliomar/campo-do-america-e-o-jogo-do-empurra/plano-diretor-de-fortaleza/

http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?s_livro_id=6&area_id=2&capitulo_id=24&autor_id=&sub_capitulo_id=75&arquivo=ver_conteudo_2http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_id=6&area_id=2&autor_id=&capitulo_id=24&arquivo=ver_conteudo_2http://blog.opovo.com.br/blogdoeliomar/campo-do-america-e-o-jogo-do-empurra/plano-diretor-de-fortaleza/

28

reas segregadas espacialmente que circunscrevem uma rea de atuao para a

equipe de sade, por se tratarem de contextos de vulnerabilidade para a sade.

Em 2005, aconteceu, no municpio de Fortaleza, um processo de territorializao

realizado pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) com base na cartografia utilizada pelos

distritos tcnicos de endemias em cruzamento com as informaes contidas nos setores

censitrios do IBGE. A partir da anlise dos dados, cartogrficos, socioeconmico,

educacional e de infraestrutura, profissionais do ento Programa Sade da Famlia (PSF) e

tcnicos da SMS identificaram 2.627 microreas, dividiram e classificaram a cidade em

quatro nveis de risco de acordo com sua localizao e perfil socioeconmico conforme o

Quadro 01.

Quadro 01: Tipos de microreas por classificao de risco utilizada em Fortaleza, Cear, 2005

MICROREAS DEFINIO

Risco tipo 1 Definidas como as reas de risco que so cadastradas pela defesa civil

municipal somadas s reas de risco social elevado (reas sem

pavimentao, habitaes em reas irregulares e desordenadas, e

comunidades historicamente conhecidas na cidade como favelas)

nestas reas a distribuio de pessoas por cada microreas ou territrio

de atuao do agente de sade de cerca de 500 pessoas;

Risco tipo 2 So definidas como as reas de vizinhanas das reas de risco, mas que

no possuem suas caractersticas peculiares. So reas de populao de

baixa renda, porm contam com recursos sociais bsicos como gua,

pavimentao, casas de tijolos, ruas definidas. Nestas reas a

distribuio de pessoas de cerca de 700 pessoas.

Risco tipo 3 So definidas como as reas onde sua populao residente possui acesso

a escola, lazer e trabalho e a condies de habitaes que podem ser

prprias ou alugadas. Nestas reas a populao possui telefone, gua

tratada, acesso a rede de esgoto. A distribuio de pessoas ,

aproximadamente, de 1000 para cada microrea.

Risco tipo 4 So formadas pelos grandes condomnios fechados da cidade e dos

bairros nobres onde o padro das habitaes peculiar da classe mdia

alta. Estas reas se caracterizam pelo padro arquitetnico de alto nvel e

por sua localizao privilegiada. Essas reas no so acompanhadas por

agentes comunitrios de sade.

Fonte: Dirio Oficial do Municpio de Fortaleza n 13.306 de 12/04/2006.

Com essa diviso, as 291 microreas da SER II foram elencadas da seguinte

forma:

52 microreas de risco tipo 1;

106 microreas de risco tipo 2;

http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/nav.php?s_livro_id=6&capitulo_id=22&autor_id=&sub_capitulo_id=695&arquivo=ver_pop_up

29

105 microreas de rico tipo 3 e

27 microreas de risco tipo 4,

e cuja distribuio no territrio est representada na Figura a seguir.

Figura 04: Representao esquemtica das microreas segundo tipo

de risco no territrio da SER II, Fortaleza, Cear, 2012

Fonte: Clula da Ateno Bsica / Distrito de Sade da Regional II.

A partir do critrio de risco, as referidas microreas em que se investigou, foram

classificadas em risco tipo 3.

A territorializao, um dos pressupostos bsicos do trabalho em sade da famlia,

agrega, pelo menos, trs sentidos diferentes e complementares. Alm de demarcar os limites

das reas de atuao dos servios, ela ajuda a reconhecer o ambiente, sua populao e a

dinmica social existente na rea e permite estabelecer relaes horizontais com outros

servios adjacentes e verticais com centros de sade de referncia (PEREIRA e

BARCELLOS, 2006; MONKEN e BARCELLOS, 2007).

No tocante aos servios de ateno bsica sade ofertados pelo municpio de

Fortaleza para os moradores das microreas 108, 109 e 260, eles esto centrados no Centro

de Sade da Famlia Miriam Porto Mota, localizado na Rua Coronel Juc, n 1.636, tambm

na Aldeota.

30

Em uma simulao, utilizando a ferramenta como chegar do Google Maps4,

tendo como ponto de partida (A) o endereo Rua Jos Vilar, 660, Fortaleza, Cear,

escolhido numa tentativa de reproduzir um ponto mediano entre as trs microreas 108, 109 e

260, e como ponto de chegada (B) o endereo Rua Coronel Juc, n 1636, Fortaleza, Cear,

utilizando a opo de simulao de caminhada a p, foi obtido um mapa com o seguinte

trajeto:

Figura 05: Mapa com simulao de trajetria a p entre o Campo

do Amrica e o CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear, 2012

Fonte: Google Maps.

Ainda resultando desta simulao, foram obtidas as seguintes informaes:

A distncia entre os pontos A e B de 2,8 km;

O percurso, se feito a p, concludo em aproximadamente 36 minutos.

4 O Google Maps uma ferramenta de gerao e visualizao de mapas imagens de satlite da Terra via web, gratuita, criada

pela empresa Google Inc. em fevereiro de 2005. Fonte: http://googleblog.blogspot.com.br/2005/02/mapping-your-way.html#!/2005/02/mapping-your-way.html e http://www.google.com/intl/pt-BR/about/company/history/ acessado em: 28 de novembro de 2012.

http://googleblog.blogspot.com.br/2005/02/mapping-your-way.html#!/2005/02/mapping-your-way.htmlhttp://googleblog.blogspot.com.br/2005/02/mapping-your-way.html#!/2005/02/mapping-your-way.htmlhttp://www.google.com/intl/pt-BR/about/company/history/

31

4.3 Populao, tamanho da amostra e amostragem

Em outubro de 2012, o nmero de pessoas residentes nas microreas 108, 109 e

260 do municpio de Fortaleza cadastradas por agente comunitrio de sade (ACS) na Ficha

A do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) era 2.435. Essa populao estava

distribuda em 677 famlias tambm cadastradas pelas ACS.

A ESF prev a adscrio de clientela equipe e unidade de sade (Sousa e

Hamann, 2012). Ou seja, prev uma equipe de sade responsvel pelas famlias residentes

em determinado territrio, com estabelecimento de vnculo. Neste caso, as famlias esto

adscritas equipe 220 (equipe Aldeota 2) do CSF Miriam Porto Mota, Regional II.

A tabela que se segue demonstra a distribuio do nmero de famlias e de

indivduos cadastrados no SIAB por microrea de adscrio da equipe Aldeota 2.

Tabela 01: Nmero de famlias e de pessoas cadastradas residentes nas microreas 108, 109 e

260 de Fortaleza, Cear, outubro de 2012

Microrea N de famlias

Cadastradas

N de pessoas

cadastradas

108 210 842

109 248 768

260 219 825

Total 677 2.435

Fonte: Fichas A do SIAB, outubro de 2012.

Considerando que para a Estratgia Sade da Famlia o menor nvel de ateno

a famlia (MONKEN e BARCELLOS, 2007), esta pesquisa entendeu como populao-fonte

as famlias cadastradas no SIAB residentes nas microreas 108, 109 e 260. Cada uma dessas

famlias constituiu uma unidade elementar para este estudo. Logo, nesta pesquisa, N = 677.

Para o clculo amostral dessa pesquisa, considerou-se a frmula:

em que n amostra calculada, N a populao total do universo da pesquisa, Z a varivel

associada ao nvel de confiana, que para esta pesquisa foi de 95% e o e se refere ao erro

32

amostral considerado aqui em 5%. Ao final, foram adicionados 10% do tamanho inicial, para

eventuais perdas amostrais, o que resultou em uma amostra de 270 famlias.

Para a amostragem, fez-se necessrio determinar o processo de seleo de

amostra a ser utilizado, em que optou-se pela a amostragem sistemtica (AS).

Esta uma variao da amostragem aleatria simples, porm de mais fcil

execuo e menos sujeita a erros, em que fornece informaes mais precisas a um custo

menor (LUIZ ET AL, 2005).

Para esse processo de seleo de amostra sistemtica, a ficha A de cada famlia

representou um elemento da populao, visto que para toda famlia cadastrada nas

microreas 108, 109 e 260 h uma ficha A correspondente; e foram seguidos os passos

seguintes:

cada ficha A foi enumerada de 1 at N, ou seja, de 1 at 677 (que o tamanho da

populao do estudo);

foi definido o intervalo de seleo da amostra: a = N/n. Aqui a = 677 / 270 = 2,5.

Considerou-se a = 2;

escolha do nmero aleatrio r (que neste caso deveria ser 1 ou 2) para incio da

seleo da amostra. Por sorteio, o nmero escolhido foi o 2;

identificao das famlias que fariam parte da amostra. A primeira famlia foi aquela

assinalada pelo mesmo valor de r (r = 2) e as demais respeitaram um intervalo

correspondente ao valor de a (a = 2). Portanto, como r = 2, as famlias da amostra

foram as enumerados em 2, 4, 6, 8...

Desta forma, ao fim das 677 famlias cadastradas, a amostra do estudo foi escolhida, com a

seleo de 270 famlias.

4.4 Instrumento de pesquisa e estudo piloto

Foi elaborado um questionrio semiestruturado com questes abertas e fechadas

(Apndice A), que foi validado na fase do projeto piloto atravs da reavaliao de 10% do

total da amostra. Este instrumento levou em considerao caractersticas do servio e da

populao e os objetivos da pesquisa. Esse instrumento foi adaptado a partir de um outro que

fora idealizado e aplicado em estudo prvio por Bonello (2012).

33

As questes fechadas apresentavam alternativas de escolha pelos moradores no

momento da entrevista; j as questes abertas foram respondidas de acordo com a expectativa

e a percepo do entrevistado.

A varivel resposta deste estudo foi a informao do entrevistado ao responder a

seguinte pergunta: Procura a unidade de sade como primeira opo, quando algum na

famlia precisa de atendimento de sade? A questo permitia as respostas sim e no. Caso a

resposta fosse negativa, o entrevistado deveria informar os motivos de no procurar primeiro

esse servio de sade.

As variveis independentes a que foram investigadas abrangiam as caractersticas

da oferta do servio de sade que facilitam ou dificultam o seu uso pelos clientes (variveis

geogrficas e scio-organizacionais). Foram tambm includas variveis demogrficas,

socioeconmicas, morbidades, composio familiar, uso do servio de sade, costumes

individuais com influncia no acesso e uso dos servios de sade.

As variveis socioeconmicas e demogrficas foram: a data de nascimento

(dia/ms/ano); idade (anos completos); sexo (masculino ou feminino); cor (autorreferida);

ocupao (segundo a Classificao Brasileira de Profisses); escolaridade (anos completos de

estudo); convnio mdico (sim ou no); se sim, o entrevistado precisava informar qual o

convnio, tipo do convnio e a disponibilidade de cobertura para todos os membros da

famlia; renda familiar (salrios mnimos); disponibilidade de computador no domicilio (sim

ou no); disponibilidade de acesso Internet no domiclio (sim ou no); disponibilidade de

automvel no domiclio (sim ou no); microrea de residncia (108, 109, 260); naturalidade

(cidade e estado); tempo de moradia no bairro (dias, meses ou anos).

As variveis relacionadas composio familiar: estado civil (casado, solteiro,

amasiado, vivo, divorciado, separado e outros); nmero de moradores no domiclio (total de

moradores).

A varivel morbidade dizia respeito presena de problema de sade grave

(sim ou no). Em caso afirmativo o entrevistado informar qual(is) a(s) doena(s) presente(s).

A varivel uso dos servios de sade seria alcanada mediante as respostas s

seguintes perguntas: Voc ou algum na famlia consultou o mdico ou foi unidade por

outro motivo nos ltimos 6 meses? Se a resposta fosse afirmativa, o entrevistado responderia

s questes: Quantas vezes voc ou algum na famlia consultou o mdico ou foi unidade

nos ltimos 6 meses? e Qual o motivo que voc ou algum na famlia foi ao posto de sade

34

nos ltimos 6 meses? Para essas respostas, foi necessrio que o entrevistado informasse o

nmero de vezes que usou a unidade de sade e o motivo pelo qual fez uso do servio.

As variveis relacionadas aos costumes individuais com influncia no acesso e

no uso dos servios de sade foram investigadas a partir das respostas s seguintes

perguntas: Frequenta algum espao social no bairro? Se a resposta fosse afirmativa, o

entrevistado deveria informar qual espao social costumava frequentar; Frequenta as

atividades realizadas pelo Posto de Sade do bairro? Em caso de resposta negativa, o

entrevistado diria o motivo pelo qual no participava das atividades; Procura outros servios

para resolver seus problemas de sade? Se a resposta fosse afirmativa, o entrevistado

precisaria informar quais so os outros servios procurados para resolver seus problemas de

sade.

As variveis de ordem geogrfica foram analisadas a partir das s seguintes

perguntas: Quais as dificuldades para chegar unidade de sade? que ensejou que o

entrevistado relatasse as possveis dificuldades, Qual o tempo gasto para chegar (trajeto)

unidade de sade? Para essa resposta, era necessrio que o entrevistado informasse o tempo

gasto para chegar ao posto de sade (tempo de trajeto do domiclio ao posto de sade); O

que acha da localizao da unidade de sade? Para esta questo, foi necessrio que o

entrevistado, primeiramente, classificasse (timo, bom, regular, ruim, pssimo) e, em seguida,

elaborasse e expressasse a sua percepo (comentrios) em relao a esse aspecto.

As variveis scio-organizacionais foram alcanadas a partir das seguintes

perguntas: Quais as dificuldades para conseguir o agendamento da consulta com o

profissional? Para a resposta, se fez necessrio que o entrevistado relatasse suas dificuldades;

Quanto tempo voc tem que esperar para ser atendido pelo profissional? A resposta

informou o tempo de espera para ser atendido; O que acha do tempo de espera para ser

atendido pelo profissional? Para conferir resposta a esta questo, o entrevistado deveria

expressar a sua percepo (comentrios) em relao ao tempo informado; O que acha do

espao fsico da unidade de sade?; O que acha do atendimento da unidade de sade?; O

que acha da rotina de trabalho da unidade de sade?; O que acha do horrio de

funcionamento da unidade de sade?; O que acha dos profissionais (inclusive o profissional

mdico) da unidade de sade? Para todas essas questes foi solicitado que o entrevistado,

primeiramente, classificasse os aspectos abordados (timo, bom, regular, ruim, pssimo) e,

em seguida, expressasse a sua percepo (comentrios) em relao tambm a esses aspectos.

35

Em relao ao alcance dos objetivos desta pesquisa, as variveis costumes

individuais com influncia no acesso e no uso dos servios de sade subsidiaram a

identificao das portas de entrada da populao residente em trs microreas aos servios de

sade em Fortaleza, Cear. Para averiguao dos motivos do no acesso e para a verificao

de barreiras que dificultem o acesso da populao do estudo ao CSF Miriam Porto Mota,

foram consideradas as variveis de ordem geogrfica e scio-organizacionais.

4.5 Coleta de dados

A coleta de dados realizou-se por meio de entrevista, com aplicao do

instrumento com os moradores das microreas 108, 109 e 260, vinculadas equipe Aldeota 2,

no seu prprio domiclio, no horrio de trabalho habitual da unidade de sade e nos finais de

semana. Devido complexidade do instrumento, as entrevistas foram realizadas somente pela

pesquisadora.

Contudo, por orientaes tcitas dos demais membros da equipe 260,

principalmente das Agentes Comunitrias de Sade, a pesquisadora no deveria circular

desacompanhada de uma ACS em alguns endereos das trs microreas.

Seguindo a seleo da amostra, foi criada uma listagem contendo o nmero da

microrea, o nmero da famlia e seu respectivo endereo. Essa lista serviu de orientao para

a escolha do percurso seguido pela pesquisadora e para a determinao dos perodos em que

haveria o apoio da ACS para o andamento das entrevistas.

Inicialmente, a amostra selecionada continha 270 famlias. No entanto, ao final das

entrevistas, foram obtidos 243 questionrios considerados vlidos, mediante outros 23

invlidos. Estes ltimos corresponderam aos domiclios vazios ou cuja natureza de ocupao

no era mais para fins residenciais.

Como essa pesquisa teve como elementos as unidades familiares, foi considerado

apenas um ente familiar morador da residncia maior de 18 anos para conceder as respostas

do questionrio. No caso de existir mais de um indivduo que atendesse a essas condies, a

famlia faria a escolha de quem responderia ao questionrio.

36

4.6 Processamento e anlise de dados

Os Sistemas de Informaes Geogrficas (SIG) so sistemas de informaes,

desenvolvidos sobre um programa de computador, que permitem tratar dados das mais

diversas fontes, alm de process-los, armazen-los, recuper-los e analisar os mesmos,

gerando informaes e apresentando resultados em formato passvel de ser compreendido

pelo usurio atravs de um ambiente integrado. Ou ainda, os SIG podem ser tidos como

sistemas, ou conjuntos de ferramentas, capazes de coletar, armazenar, analisar e exibir dados

espaciais ou no-espaciais que representam algum aspecto, fato ou local do mundo real

(PORTUGAL, 2003; BONGIOLO, 2010).

As temticas territrio e tecnologia de informao tem sido consideradas

pertinentes e atuais. Os SIG possuem a capacidade de gerenciamento de dados complexos,

pautados em componentes geogrficos do territrio. O SIG constitui-se, pois, em uma

estrutura de processamento de dados que permite a captura, armazenamento, manipulao,

anlise, demonstrao e relatos de dados referenciados geograficamente (MEDRONHO,

1995). Em suma, os SIG so sistemas computacionais, usados para o entendimento dos fatos

e fenmenos que ocorrem no espao geogrfico (PINA e SANTOS, 2000: p;14).

Na rea da sade, com nfase na sade das coletividades, o uso de SIG vem sendo

estudado e aplicado mais intensamente desde a dcada de 1990. Isso se deve observncia de

que os benefcios obtidos com seu uso tem sido de grande valor para a melhoria dos servios

de Sade Pblica (PINA e SANTOS, 2000).

As tcnicas de geoprocessamento das informaes vm sendo utilizadas nas

instncias do planejamento, monitoramento e avaliao das aes de sade, alm de serem

consideradas como ferramentas importantes de anlise das relaes entre o ambiente e

eventos relacionados sade. O geoprocessamento pode, tambm, ser utilizado na anlise

dinmica da difuso espacial das doenas e suas relaes com o ambiente, com excelente

resoluo grfica; na avaliao da situao de sade das populaes e na identificao dos

grupos e regies com risco de adoecimento (MEDRONHO & WERNECK, 2004), alm de

sua real potencialidade de contribuir para a otimizao do SIAB (PORTUGAL, 2003).

De toda forma, parece claro que o uso de um Sistema de Informaes Geogrficas

beneficie o tratamento eficiente das questes ligadas cobertura geogrfica dos servios de

sade (VILLAR ET AL, 2012).

37

Para alcanar objetivo proposto, foram utilizadas as bases georreferenciadas do

Municpio de Fortaleza para o ano de 2012, obtida junto ao Departamento de Arquitetura e

Urbanismo da Universidade Federal do Cear, que continha dados sobre ruas e linhas de

transporte pblico urbano. Foi utilizado tambm o software Arcgis

(http://www.esri.com/software/arcgis/index.html) instalado no Laboratrio prprio para

anlise dos dados naquele Departamento, e executado conjuntamente com pesquisador

responsvel.

Os dados coletados atravs do instrumento foram inseridos em planilhas do

programa Excel. Os endereos dos servios de sade apontados nas entrevistas foram

marcados num programa de georreferenciamento (Google Earth) e salvos em formato de

arquivo usado para exibir dados geogrficos em um navegador da Terra, o KML (Keyhole

Markup Language).

Tais dados foram ento importados para os programas do Arcgis, convertidos em

formato de shapefile, permitindo a gerao de mapas georreferenciados que permitiram

identificar os servios de sade de Fortaleza que funcionam como porta de entrada da

populao residente nessas trs microreas da Regional II.

Para as informaes oriundas das questes abertas e comentrios relacionados a

algumas questes objetivas, optou-se por categorizar as respostas aps consecutivas leituras

do contedo dos questionrios preenchidos. Essa tcnica de agrupamento de ideias ou

expresses contidas nas respostas, permitindo, ento, uma classificao delas na busca da

compreenso dos significados contidos em tais respostas fora descrita por Minayo (2010).

Os resultados foram organizados em tabelas, com as frequncias absolutas e

percentuais. Calcularam-se as mdias e desvios padro das variveis quantitativas. Fez-se a

comparao de propores pelos testes de Qui-Quadrado e de razo de verossimilhana,

quando se considerou como estatisticamente significantes as anlises com p

38

CONEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa), e a Resoluo 466/12 do Conselho

Nacional de Sade (CNS) do Ministrio da Sade (BRASIL, 2013).

Cabe esclarecer que o presente estudo considerado uma investigao com riscos

mnimos, pois no se realizar nenhuma interveno que possa afetar fisiolgica, psicolgica

ou socialmente participantes da pesquisa.

Em virtude de implicaes legais, e a fim de manter princpios ticos, as

identidades dos sujeitos sero mantidas em sigilo. Os indivduos foram informados

verbalmente dos objetivos e receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em

duas vias (Apndice B) que deveria ser lido e assinado. A utilizao de seus depoimentos,

conforme acordado, s ser feita em trabalhos de carter exclusivamente cientfico (livros,

artigos para publicao em peridicos e relatrios de pesquisa) elaborados somente pela

pesquisadora e orientadora.

Para a realizao da pesquisa de campo foi feito contato prvio com a equipe

gestora do municpio eleito para campo do estudo. A pesquisa de campo s foi iniciada aps a

manifestao de acordo da Secretaria Municipal de Sade atravs da Coordenadoria de

Gesto do Trabalho e Educao na Sade (COGETS) e aps o parecer favorvel do comit de

tica ao qual este estudo foi submetido.

Os princpios ticos fundamentais foram priorizados em todas as etapas da

investigao: autonomia, beneficncia, no-maleficncia, justia e equidade. luz dos

princpios ticos, a pesquisa procurou integrar o ensino e servios de sade, visando

qualidade de ateno sade individual e coletiva. A integrao entre teoria e prtica tem

como objetivo desenvolver uma pesquisa aplicada que contribua no processo de tomada de

deciso, no planejamento e aprimoramento das polticas pblicas de sade e na articulao da

formao acadmica e as necessidades do SUS.

39

5. RESULTADOS E DISCUSSO

Este trabalho est baseado no Portaria Normativa no. 07, de 22 de junho de 2009,

que dispe sobre Mestrado Profissional no mbito da Fundao da Coordenao de

Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior, CAPES, no pargrafo 3o, do artigo 7, que

assevera que O trabalho de concluso final do curso poder ser apresentado em diferentes

formatos, tais como dissertao, reviso sistemtica e aprofundada da literatura artigo, patente

[...], publicada no Dirio Oficial da Unio, Seo 1, pgina 31, de 23 de junho de 2009

(ANEXO C).

Assim sendo, esta dissertao composta de dois artigos cientficos, em que um

foi submetido ao peridico Cadernos de Sade Pblica (ANEXO D) e outro que ser

submetido ao mesmo peridico, conforme descrito abaixo:

Artigo 1:

Dificuldades e barreiras associadas ao acesso ateno primria sade em microreas

de uma capital do Nordeste brasileiro.

Marise Cristiane Rocha Lima Th; Paulo Csar de Almeida; Andra Silvia Walter de Aguiar

Artigo 2:

O uso de Sistema de Informao Geogrfica na anlise do acesso ao sistema de sade de

uma comunidade do Nordeste brasileiro.

Marise Cristiane Rocha Lima Th; Paulo Csar de Almeida; Clarissa Figueiredo Sampaio

Freitas; Raquel Chaves Costa Lima. Andra Silvia Walter de Aguiar

40

5.1 Artigo submetido para publicao nos Cadernos de Sade Pblica / Reports in

Public Health (CSP).

Dificuldades e barreiras associadas ao acesso ateno primria sade

em microreas de uma capital do Nordeste brasileiro.

Difficulties and barriers associated with accessibility to Primary health care in

a capital in the brazilian Northeast.

Dificultades y barreras asociadas con el acceso a la atencin primaria de salud

en las micro-reas de una capital del Nordeste brasileo.

Marise Cristiane Rocha Lima ThI; Paulo Csar de Almeida

II; Andra Silvia Walter de

AguiarIII

I - Mestrado Profissional em Sade da Famlia. Rede Nordeste de Formao em Sade da

Famlia. Universidade Federal do Cear. Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza.

Colaborao: MCR Lima Th participou da concepo, planejamento, desenho, anlise e

interpretao dos dados, reviso crtica do contedo e elaborao do manuscrito.

II - Doutor em Sade Pblica. Universidade Estadual do Cear.

Colaborao: PC de Almeida participou da anlise e interpretao dos dados.

III - Doutora em Odontologia FOP-UPE. Universidade de Federal do Cear.

Colaborao: ASW Aguiar participou da definio do desenho metodolgico, anlise,

discusso dos resultados, elaborao e reviso final do artigo.

Resumo

O estudo analisa o acesso da populao aos servios de ateno primria sade em trs

microreas de Fortaleza. Seus objetivos so identificar componentes de acesso que

influenciam na utilizao desses servios pelos moradores das microreas, conhecendo os

motivos do no-acesso unidade de sade do bairro, as barreiras que dificultam o acesso e as

portas de entrada no sistema de sade. Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo e

transversal, realizado no ano de 2013. Foram entrevistadas 247 famlias. Delas, 62,3% no

tem o posto do bairro como local de primeira procura em caso de necessidade. A distncia e a

facilidade de acesso a outro centro de sade foram os principais motivos para isso. A distncia

(50,2%), o transporte (45,2%) e o desconhecimento sobre localizao e funcionamento do

posto (21,0%) foram as dificuldades mais frequentes. Esta pesquisa aponta a necessidade de

41

um estudo mais criterioso do territrio de atuao da equipe da ESF de modo a considerarem-

se as diversas barreiras que interferem no acesso dessa populao aos servios de sade.

Palavras-chave: Acesso aos servios de sade; Ateno primria sade; Programa Sade da

Famlia.

Abstract

This study examines the accessibility to primary health care services of the population in

areas of Fortaleza. Its objectives are to identify accessibility components that influence in the

use of these services by the residents of these areas, exploring the reasons for non-

accessecibility to the health unit, the barriers that hinder the access and the ports of entry in

the health care system. It is a descriptive study, quantitative and transversal, carried out in

2013. Were interviewed 247 families. Of these, 62.3% didnt view the neighborhood unit as

the place of first demand in case of need. The distance and the ease of accessibility to another

health center were the main reasons for this. The distance (50.2 %), transportation (45.2 %)

and the ignorance about the location and opening hours (21.0 %) were the most frequent

difficulties. This research points to the need for a more thorough study of the territory of

actuation of the team of the FHT in order to considerer the various barriers that interfere

with the accessibility of the population to health services.

Key-words: Health Services Accessibility; Primary Health Care; Family Health Program

ABSTRACTO

El estudio analiza la accesibilidad de la poblacin a los servicios de atencin primaria de

salud en un territorio de Fortaleza. Sus objetivos son identificar los componentes de

accesibilidad que influyen en el uso de estos servicios por parte de los residentes, conocer los

motivos de la no-accessibilidad a la unidad de salud del barrio, las barreras que dificultan

el acceso y las puertas de entrada en el sistema de salud. s un estudio descriptivo,

cuantitativo y transversal realizado en 2013. Se entrevist a 247 familias. De stos, el 62,3 %

no tena el centro del barrio como primera bsqueda si es necesario. La distancia y la

facilidad de acceso a otro centro de salud fueron las principales razones para esto. La

distancia (50,2%), el transporte (45,2%) y la falta de conocimiento acerca de la ubicacin y

42

el funcionamiento de el centro (21,0%) fueron las dificultades ms frecuentes. Hay la

necesidad de un estudio ms cuidadoso del territorio de funcionamiento del personal del FSE

a fin de considerarse los diversos obstculos que interfieren en el acceso a los servicios de

salud.

Palabras clave: Accessibilidade a los Servicios de Salud; Atencin Primaria de Salud;

Programa de Salud Familiar.

43

INTRODUO

O acesso aos servios de sade a possibilidade de sua utilizao, em momento

adequado, e expressa caractersticas da oferta que facilitam ou dificultam a capacidade de uso

pelas pessoas.1,2

Contudo, trata-se de um conceito complexo, em que se torna difcil abord-lo

de forma isolada, pois se relaciona s necessidades de sade, demanda, oferta e ao uso dos

servios.3,4,5

Tema amplamente discutido na literatura, o termo acesso muitas vezes

empregado de forma imprecisa. Dependendo do olhar de quem o analisa, ao longo do tempo e

de acordo com o contexto, possvel perceber variaes de entendimento, de terminologia e

de enfoque do seu conceito.6,7,8

O certo que o acesso aos servios de sade est associado

organizao do sistema e dos servios de sade, tornando-se imprescindvel para que a

equidade, a universalidade e os outros princpios do Sistema nico de Sade (SUS) sejam

alcanados.9

Para este estudo, toma-se como referencial terico as discusses acerca do

conceito de acesso e suas interrelaes clientes / usurios / servios de sade nas suas variadas

dimenses: disponibilidade relao entre volume e tipo de servios existentes em relao s

necessidades, acessibilidade a relao entre a distribuio geogrfica da oferta e dos

usurios, leva em conta os recursos para transporte, tempo de viagem, distncia e os custos,

acolhimento ou acomodao representa a relao entre como os servios se organizam para

receber os clientes e a capacidade dos clientes de se adaptarem a esses fatores e perceberem a

convenincia dos mesmos, a capacidade de compra ou capacidade financeira relao entre

os custos e financiamento dos servios, e a aceitabilidade entendida como as atitudes dos

usurios e dos profissionais de sade em relao s caractersticas e prticas de cada um.10,6

A Estratgia Sade da Famlia (ESF) foi concebida para a reorganizao e

fortalecimento da ateno bsica como o primeiro nvel de ateno sade no SUS, mediante

a ampliao do acesso, a qualificao e a reorientao das prticas de sade.10-13

Parte do

escopo das polticas pblicas de sade, a ESF considera tambm a aproximao do servio de

sade com a comunidade, quer seja pela descentralizao da gesto, quer seja pela atuao do

agente comunitrio de sade (ACS), que teoricamente facilita o acesso destes usurios ao

servio, j que a simples existncia deste no indica grupo populacional coberto nem a

extenso da cobertura.15-18

Para o desenvolvimento das aes da ESF, os Centros de Sade da Famlia (CSF)

aparecem como a instncia operacional com nvel prprio de atendimento da Ateno Bsica

44

sade. O CSF, estrutura fsica para a atuao de equipes de sade, tem como principal

fundamento ser a porta de entrada preferencial ao sistema de sade e propiciar espao para a

integrao das aes programticas e de demanda espontnea, funcionando como local de

articulao das aes e do trabalho em equipe, fomentando a participao da comunidade na

gesto local bem como o controle social.19

Porta de entrada pode ser compreendida como o ponto de primeiro contato, de

fcil acesso, inerente organizao de servios de sade por nvel de ateno, quer primria,

secundria ou terciria.20

Porta de entrada tambm pode ser entendida como o local de

acolhimento do usurio no momento de expresso de sua necessidade.8

As consideraes at o momento apontam para a necessidade de reconhecimento

das relaes da populao com os servios de sade. Partindo da ideia do indivduo como

protagonista do sistema de sade, tambm se faz necessrio considerar uma dimenso poltica

que aponte o acesso como responsabilidade do Estado e, assim, entender que a garantia de

acesso aos cuidados de sade alcanada a partir da distribuio planejada dos recursos dos

servios, considerando para tal a localizao geogrfica da unidade, a disponibilidade dos

servios e a articulao entre os servios que compem a rede de acordo com as demandas e

necessidades da populao.21

A observao emprica do grupo de trabalhadores de uma unidade de sade, do

qual uma das autoras faz parte, identificou que a populao residente em trs microreas

pouco usufriam dos servios de sade ofertados em um Centro de Sade da Famlia, em

Fortaleza, Cear, desde a implantao das equipes de Sade da Famlia (SF).

Desta forma, esta pesquisa busca compreender como se d o acesso da populao

aos servios de ateno primria sade e toma como objetivo identificar componentes de

acesso que influenciam na utilizao dos servios de ateno bsica por parte dos moradores

de microreas de uma das Secretarias Regionais de Fortaleza, Cear. Pretendeu-se conhecer

as portas de entrada dessa populao no sistema de sade, assim como os motivos do no-

acesso dessa populao aos servios de sade ofertados no CSF de referncia e as barreiras

que dificultam seu acesso ao mesmo centro de sade.

MTODOS

Tratou-se de um estudo de natureza observacional, descritiva, com abordagem

quantitativa e desenho transversal. Ele foi desenvolvido durante o ano de 2013, em trs

45

microreas (108, 109 e 260) vinculadas Equipe 220 da Secretaria Regional II (SR II), em

Fortaleza, Cear.

O territrio da sade da SR II de Fortaleza composto por 20 bairros dentre os

quais est o bairro Aldeota que possua uma populao aproximada de 42.361 pessoas, em

2010. Dessas, 57,6% eram do sexo feminino e 42,4% do sexo masculino. Em relao faixa

etria, no bairro Aldeota viviam 3.372 crianas (0 a 9 anos), 5.314 adolescentes (10 a 19

anos), 26.344 adultos (20 a 59 anos) e 7.331 pessoas com 60 anos ou mais. 22

Importante

salientar que um bairro de poder aquisitivo elevado e que a renda per capita desse bairro era

de R$2.901,57 (dois mil, novecentos e um reais e cinquenta e sete centavos) no ano de 2012.23

Essas microreas representam uma rea de discrepncia e segregao

socioespacial em relao ao seu entorno denominada de Comunidade do Campo do

Amrica. Um dos redutos das classes menos abastadas, essa comunidade est incrustada

meio rea nobre do bairro Aldeota e em fronteira com outro bairro bastante elitizado da

capital, o do Meireles. Neste ltimo, boa parte da populao de melhor poder aquisitivo da

cidade est concentrada e a faixa de praia, correspondente Avenida Beira Mar, abriga

edifcios luxuosos e uma rede de restaurantes e hotis que recebem um considervel nmero

de turistas durante todo o ano.24

De acordo com os dados informados no Sistema de Informao da Ateno Bsica

SIAB, em outubro de 2012, nas trs microreas retromencionadas, habitava um total de

2.435 moradores (677 famlias) distribudos da seguinte forma: na microrea 108 havia 842

pessoas (210 famlias) cadastradas, na microrea 109 768 pessoas (248 famlias) e na

microrea 260 estavam cadastradas 825 pessoas (219 famlias).

A ESF prev a adscrio de clientela equipe e unidade de sade.25

Neste caso,

as famlias esto adscritas equipe 220 do CSF Miriam Porto Mota, que dista,

aproximadamente, 2,8km das microreas tambm localizado no bairro Aldeota, na SR II.

Para fins de clculo amostral, cada uma dessas famlias constituiu uma unidade

elementar para este estudo, e considerou-se a frmula para clculos de populaes finitas. A

varivel associada ao nvel de confiana para esta pesquisa foi de 95% e o erro amostral de

5%. Por fim foram adicionados 10% do tamanho inicial da amostra, para eventuais perdas

amostrais, o que resultou em uma amostra final de 270 famlias.

Para fins de seleo da amostra, optou-se pela a amostragem sistemtica, em que a