Universidade Federal do Ceará Módulo ABS da Gestante e RN ... 4 RN... Trabalho de parto prematuro...
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Faculdade de MedicinaUniversidade Federal do CearáMódulo ABS da Gestante e RN
REANIMAÇÃO NEONATAL e
ASSISTÊNCIA AO RN
NECESSIDADE DE
REANIMAÇÃO
A asfixia ao nascer é
responsável por um grande
número de mortes em recém-
nascido em todo o mundo
Aproximadamente 10% dos bebês necessitam de alguma assistência para começar a respirar logo após o nascimento
90% dos bebês que nascem fazem a transição da vida
intra-uterina para a extra-uterina sem dificuldade
Cerca de 1% necessita de medidas de reanimação
agressivas para sobreviver
1 a cada 10 RN necessita de assistência
para iniciar a respiração ao nascimento
1 a cada 100 RN necessita de
intubação e/ou massagem cardíaca
1 a cada 1000 RN necessita de intubação
e massagem e medicações
Quanto maior a demora para
iniciar a reanimação, mais difícil
esta se torna e mais elevado é o
risco de lesão cerebral.
O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA
Condições perinatais associadas
à necessidade de reanimação
Idade <16 anos ou >35 anos
Diabetes
Hipertensão na gestação
Doenças maternas
Infecção materna
Alo-imunização ou anemia fetal
Uso de medicações
Uso de drogas ilícitas
Ausência de cuidado pré-natal
Óbito fetal ou neonatal anterior
Idade Gestacional <39 ou >41 semanas
Idade Gestacional <39 ou >41 semanas
Gestação múltipla
Rotura prematura das membranas
Polidrâmnio ou Oligoâmnio
Diminuição da atividade fetal
Sangramento no 2o ou 3o trimestres
Discrepância entre IG e peso ao nascer
Fatores antenatais
Fonte: PRN – SBP, 2013.
O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA
Condições perinatais associadas
à necessidade de reanimação
Fatores relacionados ao parto
Fonte: PRN – SBP, 2013.
Parto cesáreo
Uso de fórcipe ou extração a vácuo
Apresentação não cefálica
Trabalho de parto prematuro
Parto taquitócico
Corioamnionite
Rotura de membranas >18 horas
Trabalho de parto >24 horas
Segundo estágio do parto >2 horas
Padrão anormal de FC fetal
Anestesia geral
Hipertonia uterina
Líquido amniótico meconial
Prolapso de cordão
Uso de opióides 4h anteriores ao parto
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prévia
Sangramento intraparto significante
PREPARO PARA A
REANIMAÇÃO
•HISTÓRIA MATERNA
•EQUIPAMENTOS
•EQUIPE
PREPARO PARA A
REANIMAÇÃO
Intercorrências clínicas
Intercorrências gestacionais
Intercorrências no trabalho de parto e parto
Líquido amniótico meconial?
A gestação é de termo?HISTÓRIA
MATERNA
PREPARO PARA A
REANIMAÇÃO
Fonte de calor radiante
Fontes de O2 e vácuo
Material para aspiração
Material para ventilação
Material para intubação
Medicações
PREPARO PARA A
REANIMAÇÃO
Pelo menos um profissional, cuja
responsabilidade seja apenas o
RN e capaz de iniciar todos os
procedimentos de reanimação
neonatal, deve estar presente em
todo nascimento.
EQUIPE
PREPARO PARA A
REANIMAÇÃO
Receber o RN em uma
fonte de calor radiante
• Manter a temp. axilar
em torno de 36,5º.C
• Evitar hipotermia e
hipertemia.
Precauções
Universais
Avental
Máscara
Gorro
Óculos
Higiene
Luvas
Precauções
Universais
• AVALIAR NECESSIDADE DE
REANIMAÇÃO NEONATAL
Caso Clínico:
Rayna, após gravidez de 38 semanas, teve um parto cesáreo,
por trabalho de parto prolongado. O líquido amniótico estava
sem mecônio. Após o nascimento, o RN não respirou de forma
regular, não chorou, seu tônus era flácido e não tinha mecônio.
Como atuar?
Imediatamente após o nascimento
?4
PERGUNTAS
1. Ausência de
mecônio ?
2. Gestação a
termo?
3. Respirando
ou chorando?
4. Tônus bom?
AO NASCER
4
PERGUNTAS
A reanimação depende da
avaliação simultânea da:
• Respiração
• Frequência cardíaca (FC) que deve
estar acima de 100bpm
• A FC é o principal determinante da
decisão de indicar as diversas
manobras de reanimação.
CUIDADOS
DE ROTINA
Recepcionar em campo
aquecido
Posicionar RN no tórax
e/ou abdome materno,
próximo do nível da
placenta e cobrir com o 2°
campo aquecido
Desprezar o 1 ° campo
Clampear o cordão com 2 a
3 minutos
1. Sem mecônio
2. Gestação a termo
3. Respirando ou chorando
4. Tônus bom
BOLETIM DE APGAR
SINAIS 0 1 2
FREQUÊNCIA
CARDÍACA Ausente < 100 > 100
COR
Cianose
central ou
palidez
Cianose de
extremidades
Totalmente
róseo
IRRITABILIDADE
REFLEXA
Sem
resposta
Algum
movimento ou
“caretas”
Choro forte
ESFORÇO
RESPIRATÓRIO Ausente
Irregular ou
choro fraco
Regular ou
choro forte
TONUS
MUSCULAR Flácido
Semi-flexão de
extremidades
Movimentos
ativos
ROTINA NA SALA DE PARTO
Clampeamento do coto umbilical
Permeabilidade nasal e do
trato gastrintestinal
Identificação
Coto Umbilical
Álcool a 70%
IDENTIFICAÇÃO
Estatuto da Criança e do Adolescente
MÃE
• Impressão digital(polegar) direita
• Pulseira
RN• Impressão plantar
• Pulseira
Conduta inicial
• Exame físico detalhado (obrigatório exame orificial).
• Verificar idade gestacional.
• Realizar a antropometria.
• Administrar vitamina K.
• Administrar nitrato de prata1% ocular (parto normal).
• Fazer asseio corporal.
• Decidir a transferência para alojamento conjunto:
RN>35 semanas IG. Peso>2000gr, exame físico
normal, mãe em condições de recebê-lo.
26
22
ANTROPOMETRIA
22
Profilaxia da oftalmia gonocócica
Nitrato de prata 1%
Eritromicina 0,5%
Tetraciclina 1%
Líquido amniótico meconial
• Avaliar a vitalidade
do RN:Respiração rítmica e
regular?
FC>100bpm?
Tônus bom?
Resposta Sim
• Aquecer.
• Posicionar - leve extensão da
cabeça.
• Aspirar boca e nariz com
sonda traqueal n010.
• Secar
• Avaliar FC e Respiração
Liquido Amniótico meconial
• Avaliar a vitalidade
do RN:
Respiração rítmica
e regular?
FC>100bpm?
Tônus bom?
Resposta Não
• Aquecer.
• Sob visualização direta:
- Aspirar boca e hipofaringe
com sonda traqueal n010.
- Intubar e aspirar traquéia
com CET
• Se RN permanecer com
FC<100 fazer ventilação
com pressão positiva (VPP)
Aspiração Traqueal
Aspirar o excesso de mecônio uma única vez
Reanimação neonatalPassos iniciais: realizar em 30 segundos
Prematuro
Hipotônico
Respiração
ausente
• Prover calor
• Posicionar a cabeça
• Aspirar boca e nariz
(se necessário)
• Secar e retirar panos
úmidos
• Reposicionar a cabeça
• Verificar: respiração e
frequência cardíaca
Reanimação neonatalPassos iniciais: realizar em 30 segundos
A ventilação pulmonar é o
procedimento mais simples e
efetivo de reanimação do RN
em sala de parto!
Prover calor• Manter temp.axilar
em torno de 36,50C.
• Prematuro: envolver
corpo com filme
plástico poroso, usar
toucas.
Aspirar
• Aspirar boca e depois as narinas – a sucção
de maneira brusca ou na faringe posterior,
pode induzir à resposta vagal e ao espasmo
laríngeo, com apneia e bradicardia.
• A aspiração da hipofaringe também deve
ser evitada, pois pode causar atelectasia,
trauma e prejudicar o estabelecimento de
uma respiração efetiva.
Aspirar
Secar
Verificar Respiração e FC
• Apneia, gasping ou respiração irregular
• FC < 100 bpm
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
Passos iniciais
• Indicação de VPP:
Máscara facial
• Não há necessidade de uma
fonte de gases para que o
balão infle
• A válvula de escape diminui o
risco de barotrauma
• É fácil de ser utilizado pelos
profissionais de saúde
• É um equipamento de baixo
custo e efetivo
Balão auto-inflável
Reservatório
de oxigênio
Entrada de O2
Entrada de AR Válvula
de escape
RN
Fonte de
oxigênio
Saída para
monitoraçãoda pressão
Características do balão auto-inflável
Posições que permitem
visualizar o tórax
Frequência da VPP
aperta solta, solta aperta solta, solta
compressão relaxamento compressão relaxamento
40 a 60 movimentos/minuto
Pressão da VPP
• Individualizar e
monitorar a pressão
• Iniciar com 20 cm
H2O e aumentar S/N
Meta alcançar e manter
FC > 100bpm
Sinais de VPP efetiva
1. Aumento da
frequência cardíaca
2. Melhora do tônus
muscular
3. Início da respiração
regular
Oxigênio complementar
• RN> 34 sem. IG
• Iniciar VPP com ar ambiente (usar oxímetro de pulso).
• Se disponível, ajustar [O2] conforme FC e SatO2.
• RN < 34 sem. IG
• Iniciar com O2 40% e ajustar conforme SatO2 desejável e a FC.
Valores de SatO2 pré-ductais
desejáveis segundo a idade
Minutos de vida
• Até 5
• 5-10
• >10
SatO2
• 70-80%
• 80-90%
• 85-95%
VPP por 30 segundos
• RN melhora: FC>100bpm, respiração
espontânea e regular e SatO2 adequada.
• Suspender o procedimento, se em uso
de O2 iniciar oxigênio inalatório para
retirada gradual do oxigênio.
.
VPP por 30 segundos
• RN não melhora: verificar técnica de VPP.
(ajuste entre face e máscara, permeabilidade
das vias aéreas, pressão do balão).
- Se técnica correta e o RN não melhora,
aumentar oferta de O2.
- Se mesmo assim não melhorar, ventilar o
paciente através de cânula traqueal.
- Se não melhora e FC<100 bpm = massagem
cardíaca.
• Recomenda-se, durante períodos prolongados
de ventilação, a inserção de uma sonda
orogástrica para diminuir a distensão gástrica.
• Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste
até a metade da distância do apêndice xifoide ao coto umbilical
Sonda gástrica
NASCIMENTO
PASSOS INCIAIS
FC < 100bpm ou APNEIA, GASPING ou RESPIRAÇÃO IRREGULAR
VPP
FC < 100bpm
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Sequência de Reanimação
Intubação traqueal
Indicações
• Necessidade de aspiração traqueal (mecônio).
• Ventilação com balão e máscara ineficaz ou
prolongada.
• Necessidade de massagem cardíaca.
• Suspeita ou presença de hérnia diafragmática.
• Considerar intubação traqueal, em prematuro com
menos de 30 semanas de idade gestacional, se há
indicação de surfactante profilático.
Material para intubação
Diâmetro Peso (g) Idade Gestacional
2.5 < 1000 < 28 semanas
3.0 1000 a 2000 28 a 34 semanas
3.5 2000 a 3000 34-38 semanas
3.5/4.0 > 3000 > 38 semanas
Lâminas retas Número 1 (termo) ou zero (pré-termo)
Lâmina e diâmetro
Intubação traqueal
• Estabilização da cabeça
- Cabeça centralizada
- Pescoço em leve extensão
Intubação Traqueal
Posicionamento
Peso + 6
Inspeção, ausculta, frequência cardíaca
Inserção da cânula traqueal
Peso (Kg) Marca em cm no
lábio superior
0,75 6
1,0 7
2,0 8
3,0 9
4,0 10
Cuidados durante a intubação
- Pré-oxigenar antes de cada tentativa
- Realizar o procedimento em 30 segundos
Complicações da intubação
• Hipóxia
• Apneia
• Bradicardia
• Pneumotórax
• Lesão de partes moles, esôfago ou traqueia
• Infecção
VPP por 30 segundos
• RN melhora: FC>100bpm, respiração
espontânea e regular e SatO2 adequada
• Extubar se possível. Oferecer O2 inalatório
de acordo com SatO2
VPP por 30 segundos
• RN não melhora: FC<100bpm,
respiração irregular e SatO2 baixa
• Verificar posição da CET e
Técnica da VPP
VPP + O2
FC<60 bpm
MASSAGEM CARDÍACA
Técnica da Massagem Cardíaca
3 massagens para
1 ventilação
Método
VPP com balão e cânula e MC por 30 segundos
RN melhora FC> 60bpm
• Interromper massagem cardíaca.
• Manter VPP 40-60 movimentos/minuto até
FC> 100bpm e respiração regular.Retirada
gradual de oxigênio pelo O2 inalatório.
Paciente que recebe massagem cardíaca na
sala de parto de maneira geral é transferido
intubado para UTI neonatal e a decisão de
extubação é realizada na UTI.
VPP com balão e cânula e MC por 30 segundos
RN não melhora FC < 60bpm
• Verificar técnica de VPP, posição da
cânula traqueal, da massagem cardíaca.
• Se estiver tudo correto considerar o uso
de medicações.
Medicações
• O uso de medicações na reanimação neonatal
é excepcional, desde que a ventilação e a
massagem cardíaca sejam realizadas de forma
efetiva.
• Vias: traqueal, veia umbilical, via intra-óssea
• Adrenalina –1:10.000 (apresentação 1:1000,
diluir 1 ml com 9 ml de soro fisiológico)
• Expansores de volume: soro fisiológico 0,9%
ou Ringer lactato
Adrenalina na diluição 1:10.000
Usar por via endotraqueal (UMA ÚNICA VEZ) 0,5-1ml/kg
Preferencialmente deve ser usada por via
endovenosa 0,1 a 0,3 mL/kg/dose, se
necessário repetir a cada 3 a 5 minutos.
Expansores de volume
• Solução fisiológica ou Ringer lactato
• Volume: 10ml/kg em 5 a 10 minutos
• Veia umbilical
• Indicação: Suspeita de perda sanguínea ou
sinais de choque hipovolêmico (palidez, má
perfusão e pulsos débeis).
Reanimação prolongada
• Verificar sempre a efetividade das técnicas.
• Se o RN não melhora considerar:
malformações de vias aéreas, pulmonares,
pneumotórax, hérnia diafragmática, cardiopatia
congênita.
• Após 10 minutos de assistolia com reanimação
completa e bem feita, interromper a
reanimação.
Referências
Obrigado!