Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Medicina Disciplina de Ortopedia Lesões Tendinosas...
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Universidade Federal de UberlândiaFaculdade de MedicinaDisciplina de Ortopedia
Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão
Ac. Abadio LourivamAc. Caroline Guimarães Arantes Moreira
Ac. Eduardo Fonseca Nunes
Introdução
• O tendão proporciona ligação entre o músculo e o osso. Tem por função proporcionar tração do esqueleto, permitindo, desse modo, o movimento articular.
• As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendão.
Lesão dos Tendões Flexores
• São lesões graves
• Reconstrução difícil:
• Resistência para suportar tração;• Capacidade de deslizamento
Anatomia
• Flexor profundo dos dedos– Tendão do indicador– Tendões para os dedos médio, anular e mínimo
• Flexor longo do polegar
• Flexor superficial dos dedos– Quatro tendões independentes
Anatomia
• Túnel do Carpo– Tendões dos flexores– Nervo mediano
• O flexor superficial divide-se => anel por onde passa o flexor profundo
• Inserção– Flexor superficial: falange média (flexiona a interfalângica
proximal)– Flexor profundo: falange distal (flete a interfalângica
distal)
Lesão dos Tendões Flexores: macroanatomia
Anatomia• Nos dedos há um canal osteofibroso => manter o
tendão preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexão digital.
• Polias anulares– A1/A3/A5: sobre as articulações digitais– A2/A4: sobre a diáfises da primeira e da segunda falanges
(as mais importantes).
• Polias cruciformes:– Entre as anulares– flexíveis
Lesão dos Tendões Flexores: macroanatomia
Classificação segundo Verdan
Zona 1: distal à art. IFPZona 2: entre A1 e a
art. IFPZona 3: entre A1 e
túnel do carpoZona 4: túnel do carpoZona 5: proximal ao
túnel do carpo
Classificação segundo Verdan
Zona P1: distal à art. IFZona P2: entre A e a
art. IFZona P3: região da
eminência tenarZona P4: túnel do carpoZona P5: proximal ao
túnel do carpo
Classificação segundo Verdan
• Zonas– Variação no prognóstico:• 3/5 melhores resultados: tendões envoltos pelo
paratendão• 2/4 piores resultados: compartimentos apertados• 1 resultados intermediários. Lesão somente no flexor
profundo
Microanatomia• Suplência vascular própria
• Sistemas vascular e sinovial
• Na junção com o músculo, são penetrados por uma ou duas arteríolas vindas dos vasos dos músculos.
• Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendão carpal.
• Na região dos metacarpianos e das metacarpofalângicas, o tendão é vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artérias metacarpianas.
• As artérias digitais suprem o resto do tendão através dos ramos que estão nas vínculas, mesotendão e no periósteo.
• Nos dedos os tendões são envolvidos pela bainha fibrosa e são totalmente separados das bainhas do carpo.
• Víncula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.
Lesão dos Tendões Flexores: microanatomia
• Bainha: fator de sobrevivência na fase crítica; mantém íntegras as superfícies de deslizamento.
As células tendinosas possuem um potencial intrínseco de reparação (cicatrização) e o líquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrização).
Tenócito Tenoblasto Colágeno
Lesão dos Tendões Flexores: cicatrização
Lesão dos Tendões Flexores: cicatrização
Cicatrização intrínseca: células do epitendão → “calo” Fibroblastos (tenoblastos) e tenócitos invadem o “calo” →
colágeno Papel da bainha Mobilização passiva precoce
Cicatrização extrínseca: aderências ( parecem não ser fundamentais para a
cicatrização ou nutrição dos tendões ).
Lesão dos Tendões Flexores
Epidemiologia Lesões abertas X fechadas 50% dos ferimentos abertos ocorrem na Zona II Lesões fechadas ocorrem em atletas e no 4° dedo
Quadro Clínico Evidente Facilmente verificado pelo exame físico
Lesão dos Tendões Flexores: exame físico
Lesão dos Tendões Flexores: exame físico
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
Tenorrafia em centro cirúrgico e com anestesia apropriada;
Ferida: debridada e lavada com soro fisiológico;
Ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos.
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
• Tenorrafia: Técnica de Kessler Modificada
Fio inabsorvível 4-0Fio inabsorvível 6-0
Tratamento• Sutura com fio de náilon 4-0 ou 5-0 na face palmar
lateral do tendão para evitar danos aos vasos
• A sutura é finalizada com fio náilon 6-0 para criar uma superfície lisa e facilitar o deslizamento tendinoso
• Fechar a bainha sempre que possível (fluido sinovial)
• Imobilização com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexão.
Tratamento
• A partir do 5° dia pós-operatório, o gesso é trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilização passiva controlada das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal a fim de evitar aderências
• Após 3 semanas, a imobilização é removida, e o paciente é instruído no sentido de iniciar a mobilização ativa, evitando a flexão forçada
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
• Enxerto de Tendão
Indicação absoluta perdas de substâncias ou grandes retrações; Lesões circulatórias graves do tendão;
Áreas críticas, por falha de suturas primárias.
Indicação relativa Zona II (retirar região de sutura do túnel osteofibroso).
• Fontes para enxerto:
• Palmar longo;• Plantar delgado;• Extensores dos dedos do pé; • Flexor superficial.
• Pode ser utilizado cordão de silicone.
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
Zona I Tendão flexor profundo Tenorrafia Reinserção óssea – pull out – Bunnel
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
Zona II Tendão flexor superficial e
profundo Controvérsia: reparação primária
ou enxerto Importância da bainha sinovial
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
Zona III Tendões flexores superficial e
profundo, nervos colaterais digitais, mm lumbricais
Tenorrafia de ambos tendões Indicada excisão de mm
lumbricais
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
Zona IV Lesão de várias estruturas Tenorrafia Neurorrafia do n mediano Mobilização precoce
Lesão dos Tendões Flexores: tratamento
Zona V Lesão de várias
estruturas Tenorrafia e neurorrafia Reparação arterial ou ligadura
Lesão dos Tendões Flexores: Imobilização PO
Imobilização em flexão do punho (60°) e flexão da MPF (60° a 90°)
Movimentação passiva controlada
Mobilização precoce: 5° PO
Lesão dos Tendões Flexores: avaliação dos resultados Técnica de White
Lesão dos Tendões Flexores: avaliação dos resultados Técnica de White
6º mês P.O. Excelente: extensão completa
do dedo/ somatória da flexão das MF + IFP+ IFD = 200°/ distância da polpa de no máximo 1,3 cm.
Bom: limitação da extensão em não mais de 30°/ flexão chega a 180° no mínimo/distância da polpa à palma de no máximo 2,5cm.
Regular: limitação da extensão em 40°/ flexão de 150°/ distância polpa-palma de 3,8cm.
Mau: o que estiver aquém destas medidas
Lesão dos Tendões Flexores: complicações
Aderência tendinosa (Neste caso, fazer tenólise - em torno do 6º mês pós-operatório, quando já ocorreu a maturação colágena);
Ruptura (Neste caso, fazer cirurgia de reconstrução);
Tenossinovite estenosante;
Interposição;
Laceração
Lesão dos Tendões Extensores
Lesão dos Tendões Extensores: anatomia
Lesão dos Tendões Extensores: anatomia
Lesão dos Tendões Extensores: anatomia
Lesão dos Tendões Extensores: anatomia
Lesão dos Tendões Extensores: anatomia
Lesão dos Tendões Extensores: Zonas
Dedos longosZona I: artic. IFDZona II: FMZona III: artic. IFPZona IV: FPZona V: artic. MCFZona VI: dorso da mãoZona VII: retináculo dorsalZona VIII: antebraço distal
Lesão dos Tendões Extensores: Zonas
PolegarZona I: artic. interfalângicaZona II: FPZona III: artic.
metacarpofalângicaZona IV: metacarpianoZona VII: retináculo dorsalZona VIII: antebraço distal
Lesão dos Tendões Extensores: Zona I
Dedo em Martelo: lesão do aparelho extensor, ao nível da articulação IFD, deformidade em flexão da IFD, incapacidade de extensão ativa.
Lesão dos Tendões Extensores: Zona I
Mecanismo do trauma: força em flexão quando dedo está em extensão.
Lesão dos Tendões Extensores: Zona I
Classificação de Albertoni A. Lesão tendinosa pura
Lesão dos Tendões Extensores: Zona I
Classificação de Albertoni B. Lesões com arrancamento ósseo do
lábio dorsal
Lesão dos Tendões Extensores: Zona I
Classificação de Albertoni C. Lesão associada a fratura da base da FD
Lesão dos Tendões Extensores: Zona I
Classificação de Albertoni D. Deslocamento epifisário da base da FD
Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes
Tipos A1 e B1Tala alumínio acolchoadaHiperextensão da IFD 6 semanas
Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes
Tipos A2 e B2fixação percutânea da IFD em hiperextensão.
Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes
Tipo C1 redução incruenta e imobilização com tala metálica.
Tipo C2 redução aberta e fixação com 2 ou 3 fios de Kirschner.
Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes
Tipo D1 -redução incruenta e imobilização com tala de alumínio por
4 semanas. Tipo D2 -redução e fixação com fios de Kirschner.
Dedo em Martelo: tratamento lesões tardias
Técnica de Brooks-Graner