UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA

AULA TESTES DIAGNÓSTICOS

Eleonora D’Orsi

Lúcio Botelho

Sérgio Freitas

DIAGNÓSTICO• Processo de decisão clínica que baseia-se,

conscientemente ou não, em probabilidade

Uso dos testes diagnósticos��Identificar/confirmar a presença de doença

ou situação relacionada à saúde��Avaliar a gravidade do quadro clínico��Estimar o prognóstico��Monitorar a resposta a uma intervenção

DIAGNÓSTICO• Raciocínio probabilístico

– Qual a probabilidade de diagnóstico de

meningite em um paciente com febre,

vômitos e cefaléia?

– Se o paciente apresentar rigidez de nuca,

a probabilidade de diagnosticar a doença

aumenta?

TESTES DIAGNÓSTICOS• Exames realizados em laboratório

(hemograma, bioquímica, exames de imagem)

• Exames histológicos• Um conjunto de sinais e sintomas• Qualquer classificação onde se

compara um procedimento com um padrão ouro

TESTES DIAGNÓSTICOS• Padrão ouro (gold standard)

• Melhor exame disponível

• Menor probabilidade de erro

• Escolhido criteriosamente

AS APARÊNCIAS, PARA A MENTE, SÃO DE QUATRO TIPOS:

• As coisas são o que parecem ser;• Ou são, e não parecem ser;• Ou não são, mas parecem ser;• Ou não são nem parecem ser.

Epitectus, Séc II D.C.

A relação entre parecer e ser

Ser

+ _

Parecer+ As coisas são o

que parecem serNão são mas parecem ser

_ São mas não parecem ser

Não são nem parecem ser

A relação entre teste e doença

Doença

+ _

Teste+ Verdadeiro

positivoFalso positivo

_ Falso negativo Verdadeiro negativo

Doentes classifi-cados como sadios (Falso negativo)

Doentes classifi-cados comodoentes

Sadios classifi-cados como doentes (Falso positivo)

Sadios classifi-cados comosadios

Aplicação dos testes diagnósticos

Doença

Teste Sim Não Total

Positivo Verdadeiro +

(a)

Falso +

(b)

a + b

Negativo Falso –

(c)

Verdadeiro –

(d)

c + d

Total a + c b + d a +b +c +d

Sensibilidade = (a / a+c) x 100 Especificidade = (d / b+d) x 100

PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS

Sensibilidade• Sensibilidade (S):

– proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes

– probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença

– avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente

Especificidade• Especificidade (E):

– Proporção de verdadeiros negativos entre todos os sadios

– Probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença

– Avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente.

•SENSIBILIDADE:Proporção das pessoas com a doença de interesse

que têm o resultado do teste positivo

•ESPECIFICIDADE: Proporção das pessoas sem a doença de interesse

que têm o resultado do teste negativo

•ACURÁCIA: É a proporção de acertos de um teste diagnóstico

% verdadeiros positivos + verdadeiros negativos

Sensibilidade

• Probabilidade de que o teste seja positivo se a doença estiver presente

• Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chance de detectar a doença

Sensibilidade• Testes sensíveis são indicados quando o

risco de não diagnosticar a doença acarreta graves conseqüências para o doente

• Testes sensíveis excluem um diagnóstico

• Testes sensíveis são úteis para reduzir possibilidades diagnósticas (triagem ou screening)– Ex. inquéritos sorológicos, teste anti-HIV em

banco de sangue

Especificidade

• Probabilidade de que o teste seja negativo se a doença estiver ausente

• Testes muito específicos são usados para confirmar a presença da doença

• Testes altamente específicos são úteis quando os falso-positivos podem levar o paciente a tratamento desnecessário

Screening – Rastreamento – Triagem• É a busca em pessoas assintomáticas de

algum sinal ou sintoma que possa ser indicativo de uma provável doença

• Visa o diagnóstico precoce de uma doença, interferindo no prognóstico

• Testes para Screening devem ser mais Sensíveis do que Específicos

Screening – Rastreamento – Triagem- Critérios• Baixo custo• Fácil aplicação• Não invasivo• Alta Sensibilidade � pouco falso negativo

- Doenças indicadas• Graves• Alta prevalência na fase pré-clínica• Melhora do prognóstico caso tratamento

seja iniciado na fase pré-clínica

Em termos práticos, é mais útil para o clínico:

O resultado negativo de um teste altamente sensível

O resultado positivo de um teste altamente específico

PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS

Doença

Teste Sim Não Total

Positivo Verdadeiro +

(a)

Falso +

(b)

a + b

Negativo Falso –

(c)

Verdadeiro –

(d)

c + d

Total a + c b + d a +b +c +d

Valor preditivo positivo VPP = a / a+bValor preditivo negativo VPN = d / c+d

VALORES PREDITIVOS • Dado que o exame foi realizado, qual a

probabilidade de um resultado positivo ter realmente identificado a doença?

• Probabilidade de doença, dado o resultado do teste

• Valor preditivo positivo (VPP)• Valor preditivo negativo (VPN)• Também chamados probabilidades pós-

teste

VALOR PRETIVO POSITIVO: • Proporção de doentes entre todos os

indivíduos com teste positivo.• Expressa a probabilidade de um paciente

com teste positivo ter a doença

VALOR PREDITIVO NEGATIVO:• Proporção de saudáveis entre todos os

indivíduos com teste negativo.• Expressa a probabilidade de um paciente

com teste negativo não ter a doença

DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO(PROBABILIDADE PÓS-TESTE)

• Sensibilidade

• Especificidade

• Prevalência da doença na população

(probabilidade pré-teste)

Valor Preditivo• Varia com a prevalência (probabilidade pré-

teste da doença)• Para um mesmo teste, quanto maior a

prevalência maior o VPP e menor o VPN• Faixa ideal de uso do teste: prevalência

intermediária (entre 25% e 65%)• Quanto mais sensível, melhor o VPN

– Redução falsos negativos

• Quanto mais específico, melhor o VPP– Redução falsos positivos

Valor preditivo positivo em função da prevalência da doença

Valor preditivo negativo em função da prevalência da doença

Para doença coronariana:

Teste de esforço para o diagnóstico de doença coronariana, sensibilidade=70%

especificidade=80%

Clínica Probabilidade pré-teste

VPP VPN

Mulher jovem com dor atípica

5% 16% 98%

Homem de 40 anos com dor atípica

50% 78% 73%

Homem de 45-55 anos com angina típica

90% 97% 23%

OUTRAS MEDIDAS

Doença

Teste Sim Não Total

Positivo Verdadeiro +

(a)

Falso + (b)

a + b

Negativo Falso –

(c)

Verdadeiro –

(d)

c + d

Total a + c b + d a +b +c +d

Prevalência= a+ca+b+c+d

Acurácia = (a + d)/Total x 100

Relação entre sensibilidade e especificidade

• Teste ideal– Sensibilidade=100%– Especificidade=100%

• Na prática– Aumento Sensibilidade diminui especificidade e

vice-versa

• Ponto de corte entre valores normais e anormais– Menor erro possível (falsos-positivos e falsos-

negativos)

CURVA ROC

• Forma de expressar graficamente a relação entre sensibilidade e especificidade

• Receiver Operator Characteristic Curve

• eixo Y: Sensibilidade (proporção verdadeiros positivos)

• eixo X: 1-especificidade (proporção falsos positivos)

CURVA ROC

• Quanto mais próxima do canto superior esquerdo do gráfico, melhor o poder discriminatório do teste.

• Útil para comparar vários testes.• Teste ideal (sensibilidade e

especificidade=100%): área total igual a 1

• Teste inútil: linha reta diagonal

Testes múltiplos

• Não existe teste diagnóstico perfeito (S=100% e E=100%)

• Testes podem ser caros ou invasivos• Necessidade de uso de vários testes

para definir o diagnóstico• Testes em paralelo

• Testes em série

Testes em paralelo

• Aplicados simultaneamente• Diagnóstico rápido

– situações de emergência

• Resultado positivo se um ou todos os testes forem positivos

• Resultado negativo se todos os testes forem negativos

Testes em paralelo

• Cálculo da sensibilidade combinada de 2 testes A e B aplicados em paralelo

Sp= SA + SB – (SA x SB)– Sp = sensibilidade combinada testes

paralelos– SA = sensibilidade teste A– SB = sensibilidade teste B

Testes em paralelo

• Cálculo da especificidade combinada de 2 testes A e B aplicados em paralelo

Ep= EA x EB– Ep = especificidade combinada testes

paralelos– EA = especificidade teste A– EB = especificidade teste B

Testes em série

• Aplicados em série (dependendo do resultado do teste anterior)

• Diagnóstico ambulatorial• Testes muito caros ou que oferecem risco• Sempre inicia pelo teste mais sensível e

menos invasivo• Considera positivo se o primeiro e o segundo

testes forem positivos• Considera negativo se o primeiro teste for

negativo

Testes em série

• Cálculo da sensibilidade combinada de 2 testes A e B aplicados em série

Ss= SA x SB– Ss = sensibilidade combinada testes em

série– SA = sensibilidade teste A– SB = sensibilidade teste B

Testes em série

• Cálculo da especificidade combinada de 2 testes A e B aplicados em série

Es= EA + EB – (EA x EB)– Es = especificidade combinada testes em

série– EA = especificidade teste A– EB = especificidade teste B