Universidade Federal de Santa CatarinaUniversidade Federal de Santa CatarinaDisciplina de Cirurgia Pediátrica – DPT 5106Disciplina de Cirurgia Pediátrica – DPT 5106

Prof. Maurício José Lopes Pereima, MD, Prof. Maurício José Lopes Pereima, MD, PhDPhD

Apendicite AgudaApendicite Aguda

Apendicite Aguda

• A apendicite aguda é a afecção A apendicite aguda é a afecção inflamatória do apêndice vermiformeinflamatória do apêndice vermiforme

• Emergência cirúrgica abdominal mais Emergência cirúrgica abdominal mais freqüente em freqüente em criançascrianças

Apendicite Aguda: histórico

– Leonardo da Vinci: 1492, apêndice vemiforme em desenhosLeonardo da Vinci: 1492, apêndice vemiforme em desenhos

– Reginald Fitz :1886 artigo descrevendo apendicite Reginald Fitz :1886 artigo descrevendo apendicite

– Charles Mc Burney: Charles Mc Burney: • valor da cirurgia no processo de cura . valor da cirurgia no processo de cura . • Variedade de sintomas com que se apresentava o processo; Variedade de sintomas com que se apresentava o processo; • Sensibilidade em quadrante inferior direito, chamado ponto de Mc Burney. Sensibilidade em quadrante inferior direito, chamado ponto de Mc Burney.

– Em 1905, a doença foi descrita por Howard Kelly, em seu livro- Em 1905, a doença foi descrita por Howard Kelly, em seu livro- O Apêndice VemiformeO Apêndice Vemiforme

Apendicite Aguda: epidemiologia

– A incidência máx. na 2ª e 3ª décadas de vida (rara nos extremos de A incidência máx. na 2ª e 3ª décadas de vida (rara nos extremos de idade)idade)

– A proporção entre meninos e meninas é cerca deA proporção entre meninos e meninas é cerca de 2:1.

– Perfuração e mortalidade são mais freqüentes em lactentes e idosos.Perfuração e mortalidade são mais freqüentes em lactentes e idosos.

– A apendicite aguda é a emergência abdominal mais comum entre as A apendicite aguda é a emergência abdominal mais comum entre as crianças, com cerca de 60.000 a 80.000 casos por ano, nos EUA .crianças, com cerca de 60.000 a 80.000 casos por ano, nos EUA .

Apêndice: Anatomia

• Forma de um tubo com aproximadamente 10 cm de comprimento.Forma de um tubo com aproximadamente 10 cm de comprimento.

• Localizado na parede posteromedial do ceco até 3 cm da válvula Localizado na parede posteromedial do ceco até 3 cm da válvula ileocecal.ileocecal.

• Variações anatômicas:Variações anatômicas:• retrocecal, retroileal, retrocecal, retroileal, • pré-ileal, subcecal, pré-ileal, subcecal, • retroperitonealretroperitoneal• Pélvico.Pélvico.

•Variações na sua apresentaçãoVariações na sua apresentação•influenciam sinais e sintomas influenciam sinais e sintomas associados a apendicite associados a apendicite

Apêndice Apêndice in situin situ

Apendicite Aguda: fisiopatologia

• Obstrução luminal do apêndice:Obstrução luminal do apêndice:– hiperplasia linfóide (relatada em processos virais).hiperplasia linfóide (relatada em processos virais).– parasitoses, corpo estranho.parasitoses, corpo estranho.– Fecalito ou coprólito Fecalito ou coprólito

• Obstrução luminal: a mucosa apendicular secretando: distensão do Obstrução luminal: a mucosa apendicular secretando: distensão do lúmemlúmem

• Isquemia, a proliferação de bactérias e edema, podendo evoluir Isquemia, a proliferação de bactérias e edema, podendo evoluir para necrose e rotura apendicularpara necrose e rotura apendicular

• Bloqueio do processo inflamatório: alças intestinais e Bloqueio do processo inflamatório: alças intestinais e epíplon. epíplon.

• Quando a contaminação supera capacidade de defesa: Quando a contaminação supera capacidade de defesa: peritoniteperitonite

Apendicite Aguda: classificação

• Simples: edema do apêndice, ulceração mucosa e material Simples: edema do apêndice, ulceração mucosa e material purulento.purulento.

• Supurativa: congestão vascular, petéquias, aumento de líquido Supurativa: congestão vascular, petéquias, aumento de líquido peritoneal e a serosa do apêndice pode estar recoberto por fibrina.peritoneal e a serosa do apêndice pode estar recoberto por fibrina.

• Gangrenosa: forma supurativaGangrenosa: forma supurativa• mais evoluída, necrose.mais evoluída, necrose.

• Perfurada: rotura do apêndicePerfurada: rotura do apêndice• com pus disseminado.com pus disseminado.

Apendicite Aguda: quadro clínico

A clássica história geralmente não ultrapassa 36 horas e cursa com dor abdominal, A clássica história geralmente não ultrapassa 36 horas e cursa com dor abdominal, febre e vômitos.febre e vômitos.

• A Dor:A Dor:

– inicialmente é periumbilical e move-se no período de 6 a 36 horas em direção a fossa inicialmente é periumbilical e move-se no período de 6 a 36 horas em direção a fossa ilíaca direita. ilíaca direita.

– Forma contínua, mas também pode ser em cólica.Forma contínua, mas também pode ser em cólica.• A Febre:A Febre:

– Quando o apêndice torna-se inflamado e persistem com uma temperatura de até 38oC.Quando o apêndice torna-se inflamado e persistem com uma temperatura de até 38oC.– Temperatura maior indica perfuração.Temperatura maior indica perfuração.

• Os VômitosOs Vômitos::– Depois da dor abdominal e estão relacionados com a irritação do peritônio visceral e com Depois da dor abdominal e estão relacionados com a irritação do peritônio visceral e com

a presença de íleo paralítico.a presença de íleo paralítico.• Outros: Outros:

– disúria, diarréia, constipaçào, dor à flexao pernadisúria, diarréia, constipaçào, dor à flexao perna

Apendicite Aguda: quadro clínico

Exame físico: dor a palpação abdominal e sinais de irritação peritonial.Exame físico: dor a palpação abdominal e sinais de irritação peritonial.

• DorDor: : – palpação superficial e profunda em FID.palpação superficial e profunda em FID.– GeneralizadaGeneralizada

• Defesa:Defesa: – Sinal de Blumberg: vibração do peritôneo parietal inflamado Sinal de Blumberg: vibração do peritôneo parietal inflamado – Sinal de Rovsing: deslocamento de gases do cólon esquerdo até o ceco.Sinal de Rovsing: deslocamento de gases do cólon esquerdo até o ceco.

• Abdome em tábuaAbdome em tábua: : – peritoniteperitonite

• Distensão abdominalDistensão abdominal: : – semelhante à obstrução intestinal em crianças pequenassemelhante à obstrução intestinal em crianças pequenas

Apendicite Aguda: : Estratégia Diagnóstica

O diagnóstico é eminentemente clínico. Quando a história e o EF deixarem O diagnóstico é eminentemente clínico. Quando a história e o EF deixarem dúvidas, pode-se lançar mão de exames laboratoriais e imagenológicos.dúvidas, pode-se lançar mão de exames laboratoriais e imagenológicos.

• LaboratoriaisLaboratoriais– HemogramaHemograma– Parcial urinaParcial urina

• Imagem:Imagem:– Rx de tóraxRx de tórax– Rx de abdome em pé e deitadoRx de abdome em pé e deitado– USG de abdomeUSG de abdome– TC, urografia, na dependência de cada casoTC, urografia, na dependência de cada caso

Apendicite Aguda: diagnóstico diferencial

• Quase todas as afecções abdominais ou não abdominais que produzem dor abdominal aguda; especialmente complexo em mulheres e em QC atípicos

• Não abdominais: pneumonia em lobo inferior, pericardite aguda, faringite estreptocócica, púrpura de Henoch-Schönlein.

• Abdominais: Gastroenterites, adenite mesentérica aguda, afecções do aparelho urinário, dismenorréia, cistos de corpo lúteo, diverticulite de Meckel, peritonite bacteriana espontânea (primária), dispepsias,

Apendicite Aguda:Exames radiológicos• Rx de abdome:Rx de abdome:

– Não específico e relativamente insensível, com 20-40% normais. Não específico e relativamente insensível, com 20-40% normais. – Exceção: apendicolitos (VPP sobe a 95%). Exceção: apendicolitos (VPP sobe a 95%). – Tem custo baixo, não é operador-dependente, Tem custo baixo, não é operador-dependente,

• USG de abdome:USG de abdome: – tem sensibilidade de 85-90% e especificidade de 92-96%. tem sensibilidade de 85-90% e especificidade de 92-96%. – Operador-dependente, embora seja não invasivo, relativamente barato, de Operador-dependente, embora seja não invasivo, relativamente barato, de

rápida execução e com potencial para diagnosticar outras causas de dor rápida execução e com potencial para diagnosticar outras causas de dor abdominal. abdominal.

• TC de abdome:TC de abdome: – importante na avaliação de pacientes com apresentação atípica. importante na avaliação de pacientes com apresentação atípica. – Detecção de abscessos e perfuração. Detecção de abscessos e perfuração. – Sensibilidade de 96% e especificidade de 97%, sem administração de Sensibilidade de 96% e especificidade de 97%, sem administração de

contraste. contraste.

Apendicite Aguda: tratamento cirúrgico

• Apendicite aguda simples– Apendicectomia videolaparoscópica– Apendicectomia aberta: via Mc Burney ou Bab Cock– Antibioticoterapia profilática Gram – e anaeróbicos

• Apendicite aguda complicada– Apendicectomia videolaparoscópica– Apendicectomia aberta: Laparotomia– Antibioticoterapia terapêutica Gram – e anaeróbicos– Drenagem questionável

Apêndice Apêndice in situin situ