UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - Nescon - UFMG · 2013-10-02 · PROGRAMA DE MELHORIA DO...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
ORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO VIVENCIADA
PELAS EQUIPES DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSOMG A PARTIR DA ADESAtildeO AO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA (PMAQ ndash AB)
Gilmar Antonio Batista Machado
FORMIGA MINAS GERAIS
2013
Gilmar Antonio Batista Machado
ORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO VIVENCIADA
PELAS EQUIPES DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSOMG A PARTIR DA ADESAtildeO AO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA (PMAQ ndash AB)
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Salime Cristina Hadad
FORMIGA MINAS GERAIS
2013
Gilmar Antonio Batista Machado
ORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO VIVENCIADA
PELAS EQUIPES DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSOMG A PARTIR DA ADESAtildeO AO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA (PMAQ ndash AB)
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Salime Cristina Hadad
Banca examinadora Profordf Salime Cristina Hadad (orientadora) Profordf Daniela Coelho Zazaacute Aprovado em Belo Horizonte 03082013
A meus familiares em especial ao pai que tanto
acreditam em minha vitoacuteria
Agrave Keacutezia que tem me empurrado rumo a um futuro
recheado de amor e conhecimentos
AGRADECcedilO
A minha orientadora professora Salime Cristina Hadad pelo apoio irrestrito ideias
extraordinaacuterias e paciecircncia absurda
Agrave Equipe da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso pela
forccedila e colaboraccedilatildeo
Agraves Equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio que tanto lutam para uma atenccedilatildeo
baacutesica mais forte e resolutiva
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e Accedilatildeo Social pelas oportunidades dadas
ldquoPor que foi que cegaacutemos Natildeo sei talvez um dia se
chegue a conhecer a razatildeo Queres que te diga o que
penso Diz Penso que natildeo cegaacutemos penso que
estamos cegos Cegos que vecircem Cegos que vendo
natildeo vecircemrdquo
JOSEacute SARAMAGO
RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
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de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
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entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
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Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
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2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
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padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
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4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
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5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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43
entosrelato_experiencia_2007docgt Acesso em 23 mar 2013 RADIGONDA B et Al Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e sua Utilizaccedilatildeo pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia uma revisatildeo integrativa Espaccedilo para a Sauacutede Londrina v 12 n 1 p38 ndash 47 dez 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwuelbrrevistasuelindexphpespacoparasaudearticleview9236pdfgt Acesso em 16 fev 2013 SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO Prefeitura Municipal Populaccedilatildeo e economia online 2012 Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovoPaginaPrefeituraphpdsid=22gt Acesso em 27 mar 2013 ______ Cacircmara Municipal Lei nordm 3884 de 14 de maio de 2012 INSTITUI O PREcircMIO DE INCENTIVO Agrave MELHORIA DA ATENCcedilAtildeO INTEGRAL Agrave SAUacuteDE EM DECORREcircNCIA DO QUE prevecirc A PORTARIA 16542001 DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDEGOVERNO FEDERAL Jornal Oficial Paraiacuteso n 193 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012a Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial193-sitepdfgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Prefeitura Municipal Decreto Municipal nordm 4172 de 16 de julho de 2012 Institui o regulamento do ldquoprecircmio de incentivo agrave melhoria da atenccedilatildeo integral agrave sauacutederdquo Jornal Oficial Paraiacuteso nordm 197 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012b Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial197-site2pdfgt Acesso em 02 jun 2013 SHIMAZAKI M E O contrato de gestatildeo In Escola de Sauacutede Puacuteblica do Estado de Minas Gerais Implantaccedilatildeo do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede oficina 7 - o contrato de gestatildeo Belo Horizonte ESPMG 2009 p 12-21 SILVA A S LAPREGA M R Avaliaccedilatildeo criacutetica do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) e de sua implantaccedilatildeo na regiatildeo de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 dez 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-311X2005000600031amplng=ptampnrm=isogt Acesso em 16 fev 2013 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 726 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatencao_primaria_p1pdfgt Acesso em 14 nov 2012
44
VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
Gilmar Antonio Batista Machado
ORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO VIVENCIADA
PELAS EQUIPES DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSOMG A PARTIR DA ADESAtildeO AO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA (PMAQ ndash AB)
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Salime Cristina Hadad
FORMIGA MINAS GERAIS
2013
Gilmar Antonio Batista Machado
ORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO VIVENCIADA
PELAS EQUIPES DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSOMG A PARTIR DA ADESAtildeO AO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA (PMAQ ndash AB)
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Salime Cristina Hadad
Banca examinadora Profordf Salime Cristina Hadad (orientadora) Profordf Daniela Coelho Zazaacute Aprovado em Belo Horizonte 03082013
A meus familiares em especial ao pai que tanto
acreditam em minha vitoacuteria
Agrave Keacutezia que tem me empurrado rumo a um futuro
recheado de amor e conhecimentos
AGRADECcedilO
A minha orientadora professora Salime Cristina Hadad pelo apoio irrestrito ideias
extraordinaacuterias e paciecircncia absurda
Agrave Equipe da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso pela
forccedila e colaboraccedilatildeo
Agraves Equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio que tanto lutam para uma atenccedilatildeo
baacutesica mais forte e resolutiva
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e Accedilatildeo Social pelas oportunidades dadas
ldquoPor que foi que cegaacutemos Natildeo sei talvez um dia se
chegue a conhecer a razatildeo Queres que te diga o que
penso Diz Penso que natildeo cegaacutemos penso que
estamos cegos Cegos que vecircem Cegos que vendo
natildeo vecircemrdquo
JOSEacute SARAMAGO
RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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Gilmar Antonio Batista Machado
ORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO VIVENCIADA
PELAS EQUIPES DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSOMG A PARTIR DA ADESAtildeO AO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA (PMAQ ndash AB)
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Salime Cristina Hadad
Banca examinadora Profordf Salime Cristina Hadad (orientadora) Profordf Daniela Coelho Zazaacute Aprovado em Belo Horizonte 03082013
A meus familiares em especial ao pai que tanto
acreditam em minha vitoacuteria
Agrave Keacutezia que tem me empurrado rumo a um futuro
recheado de amor e conhecimentos
AGRADECcedilO
A minha orientadora professora Salime Cristina Hadad pelo apoio irrestrito ideias
extraordinaacuterias e paciecircncia absurda
Agrave Equipe da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso pela
forccedila e colaboraccedilatildeo
Agraves Equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio que tanto lutam para uma atenccedilatildeo
baacutesica mais forte e resolutiva
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e Accedilatildeo Social pelas oportunidades dadas
ldquoPor que foi que cegaacutemos Natildeo sei talvez um dia se
chegue a conhecer a razatildeo Queres que te diga o que
penso Diz Penso que natildeo cegaacutemos penso que
estamos cegos Cegos que vecircem Cegos que vendo
natildeo vecircemrdquo
JOSEacute SARAMAGO
RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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A meus familiares em especial ao pai que tanto
acreditam em minha vitoacuteria
Agrave Keacutezia que tem me empurrado rumo a um futuro
recheado de amor e conhecimentos
AGRADECcedilO
A minha orientadora professora Salime Cristina Hadad pelo apoio irrestrito ideias
extraordinaacuterias e paciecircncia absurda
Agrave Equipe da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso pela
forccedila e colaboraccedilatildeo
Agraves Equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio que tanto lutam para uma atenccedilatildeo
baacutesica mais forte e resolutiva
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e Accedilatildeo Social pelas oportunidades dadas
ldquoPor que foi que cegaacutemos Natildeo sei talvez um dia se
chegue a conhecer a razatildeo Queres que te diga o que
penso Diz Penso que natildeo cegaacutemos penso que
estamos cegos Cegos que vecircem Cegos que vendo
natildeo vecircemrdquo
JOSEacute SARAMAGO
RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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AGRADECcedilO
A minha orientadora professora Salime Cristina Hadad pelo apoio irrestrito ideias
extraordinaacuterias e paciecircncia absurda
Agrave Equipe da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso pela
forccedila e colaboraccedilatildeo
Agraves Equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio que tanto lutam para uma atenccedilatildeo
baacutesica mais forte e resolutiva
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e Accedilatildeo Social pelas oportunidades dadas
ldquoPor que foi que cegaacutemos Natildeo sei talvez um dia se
chegue a conhecer a razatildeo Queres que te diga o que
penso Diz Penso que natildeo cegaacutemos penso que
estamos cegos Cegos que vecircem Cegos que vendo
natildeo vecircemrdquo
JOSEacute SARAMAGO
RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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ldquoPor que foi que cegaacutemos Natildeo sei talvez um dia se
chegue a conhecer a razatildeo Queres que te diga o que
penso Diz Penso que natildeo cegaacutemos penso que
estamos cegos Cegos que vecircem Cegos que vendo
natildeo vecircemrdquo
JOSEacute SARAMAGO
RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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RESUMO
Este trabalho eacute um relato de experiecircncia da implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) e do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS) pelo municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais com ecircnfase na reorganizaccedilatildeo direta das accedilotildees de planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Ele tambeacutem descreve o incentivo do municiacutepio no estiacutemulo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia na participaccedilatildeo do PMAQ-AB e os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos a serem melhorados no programa e no precircmio Tanto na implantaccedilatildeo do PMAQ-AB quanto na do PMAIS houve discussotildees entre equipes e gestatildeo municipal com destaque para os mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho aleacutem da produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores O incentivo financeiro do precircmio motivou as equipes na busca dos resultados permitindo a implantaccedilatildeo de instrumentos como fichaacuterios rotativos de controle de mulheres em idade feacutertil crianccedilas ateacute dois anos hipertensos e diabeacuteticos atualizaccedilatildeo permanente do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o aperfeiccediloamento do sistema de gestatildeo com apoiadores de suporte agraves equipes O exemplo de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso em relaccedilatildeo ao PMAQ-AB mostra que o caminho do Ministeacuterio da Sauacutede no fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes passa pela melhoria da qualidade por meio de instrumentalizaccedilatildeo das equipes e pelo pagamento financeiro por resultados
Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Melhoria de Qualidade Planejamento em sauacutede Avaliaccedilatildeo de resultados
ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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ABSTRACT
This paper is an experience report of the implementation of the Programme of Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and the Award for Improvement of Comprehensive Health Care (PMAIS) in Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais with emphasis the reorganization of the direct actions of planning monitoring and evaluation of the Family Health Strategy He also describes the incentive stimulus in the municipality of Family Health teams in participation PMAQ-AB and the results obtained by the actions implemented and the potential points to be improved in the program and the award Both the implementation of PMAQ-AB as in the PMAIS there were discussions between teams and municipal management with emphasis on the verification mechanisms of the labor process in addition to production monitoring and evaluation indicators The financial incentive prize motivated teams in search results enabling the deployment of tools such as binders rotary control women of childbearing age children under two years hypertension or diabetes continuous updating of the Information System and Primary Care improvement of the management system with supporters support teams The example of Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso in relation to PMAQ-AB shows the path of the Ministry of Health in strengthening primary care in the country goes through quality improvement through exploitation of the teams and the financial payment by results
Keywords Family Health Quality Improvement Health Planning Outcome Assessment
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
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4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
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5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
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Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
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Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
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Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
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Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenccedilatildeo Baacutesica
AMAQ Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria do Acesso e da Qualidade
APAE Associaccedilatildeo de Pais e Amigos dos Excepcionais
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
BVS Biblioteca Virtual de Sauacutede
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CAPS ndash AD Centro de Apoio Psicossocial ndash Aacutelcool e Drogas
CEABSF Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia
DAB Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS Departamento de Informaccedilatildeo e informaacutetica do SUS
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
GRS Gerecircncia Regional de Sauacutede
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NASF Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia
NESCON Nuacutecleo de Educaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
NOB Norma Operacional Baacutesica
ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
PMAIS Precircmio de Incentivo agrave Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
RIPSA Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede
SES Secretaria de Estado da Sauacutede
SGDAB Sistema de Gestatildeo do Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SIS Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede
SMS Secretaria Municipal de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TERCOM Termo de Compromisso
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USF Unidade de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 10
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia 10
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica 12
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB) 14
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da
Atenccedilatildeo Baacutesica 17
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG 20
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA 22
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 22
3 OBJETIVOS 24
31 Geral 24
32 Especiacuteficos 24
4 METODOLOGIA DO ESTUDO 25
41 Local do relato 25
42 Levantamento bibliograacutefico 26
5 RESULTADOS 28
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 28
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 31
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS 32
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS 34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 36
REFEREcircNCIAS 38
10
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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1 INTRODUCcedilAtildeO
11 A Atenccedilatildeo Baacutesicasup1 no Brasil e o advento da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
A histoacuteria do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute fortalecida com o periacuteodo de
redemocratizaccedilatildeo do Brasil a partir da segunda metade da deacutecada de 1980
reafirmando a necessidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) 1 como guia para o alcance de
seus princiacutepios fundamentais dispostos na Lei 8080 de 1990 conhecida como Lei
Orgacircnica da Sauacutede (BRASIL 1990) Os princiacutepios como universalidade do acesso a
integralidade da assistecircncia a igualdade a equidade e a participaccedilatildeo da
comunidade estatildeo expressos nas accedilotildees e funccedilotildees a serem desempenhadas pela
atenccedilatildeo baacutesica em uma rede de sauacutede (MENDES 2012)
Dentre os atributos da atenccedilatildeo baacutesica podem ser citados segundo Starfield
(2002) o primeiro contato ou porta de entrada do sistema continuidade do cuidado
ao longo da vida integralidade entendida como uma visatildeo ampla das necessidades
da pessoa aleacutem do oferecimento de todos os serviccedilos de acordo com a
necessidade a coordenaccedilatildeo da rede de serviccedilos orientaccedilatildeo para a comunidade
caracterizada pela adscriccedilatildeo da clientela a centralidade na famiacutelia e a competecircncia
cultural ou o reconhecimento das vaacuterias necessidades das pessoas incluindo as
caracteriacutesticas culturais
De acordo com Giovanella e Mendonccedila (2008) o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) foi o passo inicial para o fortalecimento de uma
atenccedilatildeo baacutesica mais ampla no paiacutes O programa extinto para novas adesotildees a partir
da Portaria do Ministeacuterio da Sauacutede nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL
2011a) eacute constituiacutedo por um enfermeiro que coordena uma equipe de ateacute trinta
agentes comunitaacuterios de sauacutede Mesmo que o PACS tivesse inicialmente um
embasamento seletivo por atender regiotildees mais carentes e combater e controlar
epidemias de coacutelera e diarreia a sua ldquoavaliaccedilatildeo contiacutenua indicou a necessidade de
uma articulaccedilatildeo maior entre esse modelo e os serviccedilos de sauacutederdquo (GIOVANELLA e
MENDONCcedilA 2008 p 601)
1O termo lsquoatenccedilatildeo baacutesicarsquo seraacute usado como padratildeo neste trabalho ao inveacutes de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
mais reconhecido no mundo devido agrave tendecircncia no Brasil em adotaacute-lo no decorrer de sua histoacuteria
11
Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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Deste contexto em dezembro de 1994 por meio da Portaria MS nordm 692
(BRASIL 1994) surge os primeiros procedimentos vinculados ao Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) com o intuito de buscar a organizaccedilatildeo do SUS Segundo o
Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010 p 21) o PSF apareceu da ldquo[] indignaccedilatildeo pelo
fato de que () o acesso aos serviccedilos de sauacutede continuava precaacuterio ainda em 1993
e cerca de 1000 municiacutepios brasileiros natildeo tinham nenhum profissional meacutedico
nessa eacutepocardquo
A experiecircncia do PSF surgiu da ampliaccedilatildeo do PACS agregando o meacutedico o
enfermeiro o teacutecnico de enfermagem e os agentes comunitaacuterios adotando uma
postura mais ativa em relaccedilatildeo ao processo sauacutede-doenccedila trabalhando com
adscriccedilatildeo da populaccedilatildeo e com foco nos problemas das pessoas e suas famiacutelias
(FARIA et al 2010)
Como poliacutetica de sauacutede entendida como estrateacutegia a Sauacutede da Famiacutelia teve
na Norma Operacional Baacutesica do SUS de 1996 (NOB96) o ponto chave para seu
fortalecimento pois de uma uacutenica vez houve a modificaccedilatildeo do modelo de alocaccedilatildeo
de recursos financeiros que passou a ocorrer pela transferecircncia do Fundo Nacional
de Sauacutede para o estadual e o municipal tornou a Sauacutede da Famiacutelia a principal
estrateacutegia de fortalecimento do SUS e definiu indicadores de produccedilatildeo e de impacto
epidemioloacutegico (GIOVANELLA MENDONCcedilA 2008)
Em relaccedilatildeo ao financiamento foi criado o Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) para
o custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia baacutesica dividindo-se em fixo
ligado a um valor per capita por habitante e variaacutevel relacionado agrave cobertura da
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no municiacutepio (BRASIL 1997)
Com a valorizaccedilatildeo oriunda da NOB 1996 a Atenccedilatildeo Baacutesica se consolida
como o modelo adotado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e a ESF se expande em todo paiacutes
por ser uma proposta adequada para a situaccedilatildeo brasileira pois se adeacutequa aos
princiacutepios do SUS com foco na sauacutede da famiacutelia (MENDES 2012)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2013a) avaliou que o nuacutemero
de municiacutepios com ESF passou de 739 em 1998 para 5297 em 2012 um aumento
de mais de 716 com elevaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta de sete milhotildees de pessoas
para mais de 105 milhotildees um aumento de quinze vezes no nuacutemero de pessoas com
cobertura da ESF
12
A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
13
da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
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tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
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V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
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14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
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A ESF tem demonstrado seu potencial para tornar o modelo assistencial mais
efetivo no cotidiano da populaccedilatildeo portanto eacute preciso que aleacutem dos incentivos
financeiros federais haja a profissionalizaccedilatildeo dos agentes comunitaacuterios de sauacutede a
fixaccedilatildeo e satisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a educaccedilatildeo continuada destes
profissionais (GIOVANELLA MENDOCcedilA 2008)
Tambeacutem haacute a necessidade de melhoria na infraestrutura das unidades o
fortalecimento do sistema de apoio diagnoacutestico a maior utilizaccedilatildeo de equipes
multidisciplinar a implantaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de informaccedilotildees cliacutenicas e o
fortalecimento gerencial das unidades de ESF (MENDES 2012)
12 Histoacuterico da cultura de contratualizaccedilatildeo para alcance dos resultados na
atenccedilatildeo baacutesica
Como se vecirc a atenccedilatildeo baacutesica tem desafios para se firmar como um modelo
efetivo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e uma das maneiras que os governos tecircm
percebido para buscar resultados positivos eacute a contratualizaccedilatildeo para o alcance dos
resultados O histoacuterico de pagamento igualitaacuterio para as equipes do paiacutes com
valores idecircnticos tem deixado de ser a uacutenica maneira de repasse financeiro pois a
assinatura de contratos entre entes governamentais passa a elevar receitas quando
haacute o cumprimento das metas estabelecidas (MINAS GERAIS 2013)
Os contratos firmados entre agentes puacuteblicos satildeo chamados endoacutegenos e
funcionam como um acordo de serviccedilo ou um termo de compromisso Esses
contratos tecircm valor moral mas natildeo juriacutedico pois natildeo dispotildeem de uma base legal
para a cobranccedila dos compromissos assumidos (MENDES 2002)
Para Shimazaki (2009 p13) ldquoos propoacutesitos do uso de contratos satildeo
coordenar as atividades assegurar a cooperaccedilatildeo distribuir os frutos da cooperaccedilatildeo
e assegurar que os compromissos sejam cumpridosrdquo
Ainda segundo a autora as justificativas para o seu uso ligam-se agrave maior
responsabilidade dos gerentes locais ao controle mais adequado do desempenho
qualitativo e quantitativo dos serviccedilos prestados ao maior empenho para se atingir
os produtos contratados ao melhoramento dos sistemas de informaccedilatildeo e da gestatildeo
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da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
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tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
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De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
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V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
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14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
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de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
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[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
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entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
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Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
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2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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da cliacutenica agrave focalizaccedilatildeo nos interesses da populaccedilatildeo e haacute a possibilidade de
aumentar a transparecircncia das organizaccedilotildees (SHIMAZAKI 2009)
De acordo com Mendes (2009 p54) um contrato de gestatildeo deve deixar seus
objetivos claros estabelecer indicadores desenvolver um sistema de
monitoramento aleacutem de formalizar um sistema de incentivos ldquoatraveacutes de
recompensas e penalidades coerentes e claras para as duas partesrdquo
A contratualizaccedilatildeo de metas entre gestatildeo e equipes deve buscar a
estimulaccedilatildeo do ldquoo processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho
e os resultados alcanccedilados pelas equipesrdquo (BRASIL 2011 a p79)
Haacute trecircs situaccedilotildees de contratualizaccedilatildeo identificadas com resposta positiva para
a produccedilatildeo de sauacutede Segundo Pisco (2011) uma das accedilotildees do projeto de
reestruturaccedilatildeo da APS (Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede) de Portugal no periacuteodo entre
2005 e 2010 foi o pagamento de incentivos financeiros ligados ao cumprimento de
indicadores de sauacutede de planejamento familiar diabetes gravidez puericultura e
planejamento familiar o que contribuiu para uma significativa mudanccedila no modelo
organizativo local
Em 2002 no Brasil a Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba Estado do
Paranaacute deu iniacutecio a um processo de contratualizaccedilatildeo com a assinatura de Termos
de Compromisso (TERCOM) Os TERCOM firmados anualmente entre equipe de
sauacutede e os gestores distritais e municipais visam agrave melhora no desempenho ou
renegociaccedilatildeo ao acompanhamento trimestral agrave possibilidade de correccedilotildees quando
necessaacuterio dos desvios no decorrer do processo e as comemoraccedilotildees a partir do
ecircxito das equipes (GIACOMINI 2009)
Esta pactuaccedilatildeo incentivou o envolvimento entre corpo teacutecnico e gerencial
intensificando o trabalho das equipes na busca da excelecircncia e do impacto das
accedilotildees nos indicadores de sauacutede das famiacutelias e trouxe uma mudanccedila de postura dos
profissionais tornando-os ativos e orientados para resultados (BRASIL 2006)
Junto com accedilotildees como a organizaccedilatildeo da rede de sauacutede da mulher e da
crianccedila (Programa Matildee Curitibana) a contratualizaccedilatildeo de resultados possibilitou ao
municiacutepio de Curitiba melhorar o desempenho dos serviccedilos e os indicadores locais
de sauacutede Em comparaccedilatildeo com outras cidades de grande porte a capital
paranaense aparece na quarta posiccedilatildeo em taxa de abandono no tratamento da
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tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
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De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
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V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
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14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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entosrelato_experiencia_2007docgt Acesso em 23 mar 2013 RADIGONDA B et Al Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e sua Utilizaccedilatildeo pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia uma revisatildeo integrativa Espaccedilo para a Sauacutede Londrina v 12 n 1 p38 ndash 47 dez 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwuelbrrevistasuelindexphpespacoparasaudearticleview9236pdfgt Acesso em 16 fev 2013 SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO Prefeitura Municipal Populaccedilatildeo e economia online 2012 Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovoPaginaPrefeituraphpdsid=22gt Acesso em 27 mar 2013 ______ Cacircmara Municipal Lei nordm 3884 de 14 de maio de 2012 INSTITUI O PREcircMIO DE INCENTIVO Agrave MELHORIA DA ATENCcedilAtildeO INTEGRAL Agrave SAUacuteDE EM DECORREcircNCIA DO QUE prevecirc A PORTARIA 16542001 DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDEGOVERNO FEDERAL Jornal Oficial Paraiacuteso n 193 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012a Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial193-sitepdfgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Prefeitura Municipal Decreto Municipal nordm 4172 de 16 de julho de 2012 Institui o regulamento do ldquoprecircmio de incentivo agrave melhoria da atenccedilatildeo integral agrave sauacutederdquo Jornal Oficial Paraiacuteso nordm 197 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012b Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial197-site2pdfgt Acesso em 02 jun 2013 SHIMAZAKI M E O contrato de gestatildeo In Escola de Sauacutede Puacuteblica do Estado de Minas Gerais Implantaccedilatildeo do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede oficina 7 - o contrato de gestatildeo Belo Horizonte ESPMG 2009 p 12-21 SILVA A S LAPREGA M R Avaliaccedilatildeo criacutetica do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) e de sua implantaccedilatildeo na regiatildeo de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 dez 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-311X2005000600031amplng=ptampnrm=isogt Acesso em 16 fev 2013 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 726 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatencao_primaria_p1pdfgt Acesso em 14 nov 2012
44
VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
14
tuberculose fica em segundo lugar em proporccedilatildeo de nascidos vivos com matildees com
mais de sete consultas no preacute-natal e em meacutedia anual de consultas meacutedicas na
atenccedilatildeo baacutesica por habitante na taxa de internaccedilatildeo por infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda
em menores de cinco anos e tem a melhor colocaccedilatildeo em proporccedilatildeo de oacutebitos natildeo
fetal por causas natildeo definidas e por taxa de mortalidade infantil (SHIMAZAKI 2009)
Outra experiecircncia exitosa de contratualizaccedilatildeo tem ocorrido em Minas Gerais
Em 2007 a Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) definiu
indicadores para as Superintendecircncias e Gerecircncias Regionais de Sauacutede (GRS)
instituindo um pagamento de precircmio por equipe de cada GRS por produtividade
proporcional agrave nota obtida no desempenho especiacutefico nos resultados (JUNIOR
2009)
Ainda segundo Junior (2009 p 4) esta experiecircncia aleacutem de apontar
oportunidades de melhoria demonstra a efetividade do instrumento na
ldquodisseminaccedilatildeo das responsabilidades de cada um em relaccedilatildeo aos resultados
propostos para a sociedaderdquo servindo como estiacutemulo para os servidores se
empenharem de forma diferenciada para conquistarem os compromissos
estabelecidos
13 A proposta do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ-AB)
O Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) a partir de experiecircncias de
contratualizaccedilatildeo anteriores e verificando a necessidade de efetivar algumas accedilotildees
como a avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e monitoramento de indicadores instituiu o
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ-AB)
(BRASIL 2011b)
O PMAQ-AB tem como objetivo ampliar o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo
baacutesica no paiacutes Em meados de agosto de 2011 foram disponibilizados no site do
Sistema de Gestatildeo de Programas do DAB para conhecimento de gestores e
equipes de profissionais o Manual Instrutivo do PMAQ-AB e seu anexo a Ficha de
Qualificaccedilatildeo dos Indicadores O programa eacute proposto agrave participaccedilatildeo de 17664
equipes de atenccedilatildeo baacutesica e 14590 de sauacutede bucal (LADEIRA 2011)
15
De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
16
V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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De acordo com a Portaria nordm 1654 publicada em 19 de julho de 2011 pelo
Gabinete do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b) o PMAQ constitui-se de quatro
fases sendo
Adesatildeo e contratualizaccedilatildeo eacute uma etapa voluntaacuteria aberta a todos os
municiacutepios do paiacutes 50 das equipes mais uma de cada municiacutepio
com a contratualizaccedilatildeo da equipe da atenccedilatildeo baacutesica e do gestor
municipal nas diretrizes e compromissos miacutenimos exigidos pelo PMAQ-
AB Compotildee o programa 24 indicadores de desempenho e 23 de
monitoramento nas aacutereas de sauacutede da mulher da crianccedila sauacutede
mental e bucal controle de hipertensatildeo arterial e Diabetes mellitus
produccedilatildeo geral tuberculose e hanseniacutease
Desenvolvimento implementado por meio da realizaccedilatildeo de
autoavaliaccedilatildeo monitoramento de metas contratualizadas na primeira
fase e feita nos niacuteveis municipal estadual e federal assim como a
educaccedilatildeo permanente e apoio institucional estrateacutegia de suporte agraves
equipes de atenccedilatildeo baacutesica
Avaliaccedilatildeo Externa composta pela certificaccedilatildeo de desempenho das
equipes e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e pelas avaliaccedilotildees das redes
locais de sauacutede satisfaccedilatildeo do usuaacuterio e estudo de base populacional
Recontratualizaccedilatildeo nova pactuaccedilatildeo entre MS e municiacutepios com
institucionalizaccedilatildeo de um processo ciacuteclico e sistemaacutetico
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011b p79) as diretrizes do
PMAQ satildeo
I - construir paracircmetro de comparaccedilatildeo entre as equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica considerando-se as diferentes realidades de sauacutede II - estimular processo contiacutenuo e progressivo de melhoramento dos padrotildees e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestatildeo o processo de trabalho e os resultados alcanccedilados pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica III - transparecircncia em todas as suas etapas permitindo-se o contiacutenuo acompanhamento de suas accedilotildees e resultados pela sociedade IV - envolver mobilizar e responsabilizar os gestores federal estaduais do Distrito Federal e municipais as equipes de sauacutede de atenccedilatildeo baacutesica e os usuaacuterios num processo de mudanccedila de cultura de gestatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
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V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
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de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
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[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
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padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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V - desenvolver cultura de negociaccedilatildeo e contratualizaccedilatildeo que implique na gestatildeo dos recursos em funccedilatildeo dos compromissos e resultados pactuados e alcanccedilados VI - estimular a efetiva mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientaccedilatildeo dos serviccedilos em funccedilatildeo das necessidades e da satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e VII - caraacuteter voluntaacuterio para a adesatildeo tanto pelas equipes de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica quanto pelos gestores municipais a partir do pressuposto de que o seu ecircxito depende da motivaccedilatildeo e proatividade dos atores envolvidos
A contratualizaccedilatildeo do PMAQ acontece com a adesatildeo do municiacutepio e de suas
equipes ao programa a partir da homologaccedilatildeo dos municiacutepios participantes por
meio da Portaria nordm 2812 de 29 de novembro de 2011(BRASIL 2011c) haacute um
incentivo financeiro do MS de 20 do denominado Componente de Qualidade do
Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel - PAB Variaacutevel O incremento do incentivo eacute
definido a partir dos resultados verificados nas Fases 2 3 e 4 por equipe aderida e
dependendo da certificaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo externa este valor pode ser retirado ndash
desempenho insatisfatoacuterio mantido ndash desempenho regular aumentado para 60 -
desempenho bom ndash ou para 100 - desempenho oacutetimo (BRASIL 2011b)
Entre as novidades do PMAQ-AB a autoavaliaccedilatildeo permitiu a muitas equipes e
gestotildees pela primeira vez identificarem e reconhecerem as dimensotildees positivas e
negativas do seu processo de trabalho possibilitando a busca de sentidos e
significados de mudanccedila e aprimoramento (BRASIL 2012a)
Partindo da autoavaliaccedilatildeo jaacute com a percepccedilatildeo de pontos fortes e fracos em
seu processo de trabalho na sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica os municiacutepios podem se
organizar e planejar accedilotildees preparando-se para a avaliaccedilatildeo externa A essa conjunto
de accedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede denominou padrotildees de qualidade que se
caracterizam ldquopor sua abrangecircncia referindo-se a uma visatildeo ampla do sistema e
das accedilotildees em sauacutede e por serem capazes de evidenciar mudanccedilas ndash tanto os
avanccedilos quanto os retrocessosrdquo (BRASIL 2012a p 28)
O PMAQ surge como um meio de diagnosticar a situaccedilatildeo do sistema de
sauacutede de uma cidade evidenciando deficiecircncias e pontos fortes propondo o
planejamento de accedilotildees ou buscando o fortalecimento da atenccedilatildeo baacutesica como
centro do sistema
17
14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
18
de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
19
[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
20
entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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______ O cuidado das condiccedilotildees crocircnicas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede o imperativo da consolidaccedilatildeo da estrateacutegia da sauacutede da famiacutelia Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2012 512 p MENDES J D V BITTAR O J N V Sauacutede Puacuteblica no Estado de Satildeo Paulo ndash informaccedilotildees com implicaccedilotildees no planejamento de programas e serviccedilos Rev Adm Sauacutede n especial p 5-71 jan 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwcqhorgbrfilespg05-71pdfgt Acesso em 16 fev 2013 MINAS GERAIS Secretaria de Estado da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) Manual Instrutivo Belo Horizonte SESMG 2011a 107 p ______ Deliberaccedilatildeo CIB-SUSMG n 943 de 19 de outubro de 2011 Pactua os compromissos dos gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no Programa Nacional de Melhoria da Qualidade da Atenccedilatildeo BaacutesicaPMAQ2011b Disponiacutevel em lthttpwwwsaudemggovbrimagesdocumentosDeliberacao2094320PMAQpdfgt Acesso em 23 fev 2013 ______ Secretaria de Estado da Sauacutede Projeto Fortalecimento da Qualidade na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Belo Horizonte COSEMS 2012 124 p ______ Canal Minas Sauacutede Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais Curso de Capacitaccedilatildeo Contratualizaccedilatildeo em Sauacutede Unidade 4 Pagamento e Utilizaccedilatildeo de Recursos e Prestaccedilatildeo de Contas Belo Horizonte 2013 17 p ORGANIZACcedilAtildeO DAS NACcedilOtildeES UNIDAS (ONU) Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Atlas de Desenvolvimento Humano 2003 Ranking do IDH dos municiacutepios do Brasil Disponiacutevel em lthttpwwwpnudorgbratlasrankingIDH_Municipios_Brasil_2000aspxindiceAccordion=1ampli=li_Ranking2003gt Acesso em 04 de Junho de 2013 PISCO L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Portugal em duplo movimento unidades assistenciais autocircnomas de sauacutede familiar e gestatildeo em agrupamentos de Centros de Sauacutede Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n 6Jun 2011 Disponiacutevel em lt lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232011000600022amplng=enampnrm=isogt Acesso em 09 fev 2013 PONTIFIacuteCIA UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute Relato de experiecircncia Curitiba 2007 8 p Disponiacutevel em lthttpwwwpucprbrpesquisa_cientificainiciacao_pibicpibic_juniormodelos_docum
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14 Importacircncia dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede e do Sistema de
Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) no monitoramento de accedilotildees da Atenccedilatildeo
Baacutesica
Para Hanzhang (2011) um dos preceitos baacutesicos de ldquoA Arte da Guerrardquo de
Sun Tzu eacute conhecer a si mesmo e o inimigo para almejar uma empreitada de
sucesso em uma batalha Esta maacutexima vale de certo modo para se trabalhar com o
processo sauacutede-doenccedila de uma aacuterea pois sem saber como esta o serviccedilo e sem
saber quais satildeo os principais pontos a melhorar dificilmente seratildeo dissipados os
problemas Em sauacutede uma das maneiras de conhecer a si mesmo e o inimigo eacute
atraveacutes de sistemas de informaccedilatildeo
Um Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) pode ser definido de acordo com
o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009 p63) como um
[] conjunto de unidades de produccedilatildeo anaacutelise e divulgaccedilatildeo de dados que atuam integradas e articuladamente com o propoacutesito de atender agraves demandas para o qual foi concebido [] de modo a contribuir na formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas planos e programas de sauacutede subsidiando o processo de tomada de decisotildees Para tanto deve contar com os requisitos teacutecnicos e profissionais necessaacuterios ao planejamento coordenaccedilatildeo e supervisatildeo das atividades relativas agrave coleta registro processamento anaacutelise apresentaccedilatildeo e difusatildeo de dados e geraccedilatildeo de informaccedilotildees
Nas deacutecadas de 1970 e 1980 muitos SIS foram criados partindo da loacutegica
centralizadora do Estado sendo expandidos na deacutecada seguinte para possibilitar a
coleta de dados em niacutevel municipal A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
(OPAS) criou a Rede Integrada de Informaccedilotildees pela Sauacutede (RIPSA) com o objetivo
de propiciar a discussatildeo da padronizaccedilatildeo e compatibilizaccedilatildeo de sistemas
(ALMEIDA ALENCAR 2000)
Com a ideia crescente de municipalizaccedilatildeo da sauacutede na deacutecada de 1990 os
SIS seguiram o mesmo caminho produzindo um nuacutemero cada vez maior de
informaccedilotildees de sauacutede no niacutevel local e contribuindo para a gestatildeo e avaliaccedilatildeo das
accedilotildees em sauacutede desenvolvidas (VIACAVA RAMOS 2009)
O aumento na coleta de dados com produccedilatildeo de informaccedilotildees e indicadores eacute
reflexo da necessidade de uma visatildeo mais ampla do sistema de sauacutede buscando
contribuir na tomada de decisotildees que ldquotambeacutem contribuiratildeo para melhor qualidade
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de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
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[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
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entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
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Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
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2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
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padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
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4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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de vida progresso socioeconocircmico desenvolvimento sustentaacutevel e qualidade do
meio ambienterdquo (MENDES BITTAR 2010 p 6)
Dessa forma os SIS propiciam a chamada vigilacircncia em sauacutede sendo um
fator importante para garantia da qualidade das informaccedilotildees produzidas a boa
cobertura na coleta de dados com nuacutemero reduzido de sub-registros atribuiacuteda ao
empenho do niacutevel local nessa tarefa (VIACAVA RAMOS 2009)
Segundo Costa e Carbone (2009 p58) ldquoa vigilacircncia em sauacutede satildeo accedilotildees
realizadas no niacutevel federal estadual ou municipal que englobam a vigilacircncia
ambiental a vigilacircncia sanitaacuteria e a vigilacircncia epidemioloacutegicardquo O desenvolvimento
na praacutetica profissional de uma cultura de alimentaccedilatildeo correta de dados
planejamento avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees eacute a mola mestra na efetivaccedilatildeo
de uma vigilacircncia em sauacutede atuante
Em 1998 o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) foi implantado
em substituiccedilatildeo ao Sistema de Informaccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios
de Sauacutede ndash (SIPACS) pela Coordenaccedilatildeo da Sauacutede da Comunidade da Secretaria
de Assistecircncia agrave Sauacutede atual DAB em conjunto com o Departamento de
Informaccedilatildeo e Informaacutetica do SUS (DATASUS) O sistema nasceu com o objetivo de
acompanhar as accedilotildees e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
PSF (BRASIL 2013e)
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial e incorporou em sua
formulaccedilatildeo conceitos como territoacuterio problema e responsabilidade sanitaacuteria e seus
dados satildeo alimentados pelos profissionais de sauacutede atuantes nas ESF (BRASIL
2013e) A coleta de dados eacute feita em acircmbito domiciliar na aacuterea de abrangecircncia das
equipes e nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF) O sistema permite o acesso agraves
informaccedilotildees sobre a situaccedilatildeo de sauacutede das famiacutelias por meio de relatoacuterios utilizados
para o planejamento das accedilotildees e melhoria na qualidade de vida da comunidade
(MINAS GERAIS 2011a)
De posse dos dados coletados por meio de fichas ou relatoacuterios especiacuteficos
haacute a digitaccedilatildeo no software SIAB Satildeo utilizados quatro formulaacuterios para entrada dos
dados sendo um de cadastramento familiar outro para informaccedilotildees de sauacutede e o
terceiro e quarto para informaccedilotildees de produccedilatildeo e marcadores para avaliaccedilatildeo
(SILVA LAPREGA 2005)
De acordo com Franccedila (2001 p40) o SIAB foi desenvolvido para
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[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
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entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
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Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
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2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
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padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
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4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
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5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
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Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
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Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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[] dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos agentes comunitaacuterios de sauacutede e das equipes de sauacutede da famiacutelia gerar informaccedilotildees essenciais para as Secretarias Municipais de Sauacutede Secretarias Estaduais de Sauacutede e para o Ministeacuterio da Sauacutede auxiliar e agilizar tomada de decisotildees referentes a indiviacuteduos e famiacutelias tornando disponiacutevel um conjunto de informaccedilotildees agraves equipes de sauacutede da famiacutelia coordenadores e gestores locais de sauacutede apoiar a priorizaccedilatildeo de accedilotildees dirigidas agraves comunidades dos municiacutepios ou a distritos especiacuteficos permitir uma avaliaccedilatildeo do trabalho dos agentes comunitaacuterios e de toda a equipe de sauacutede observar os impactos das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas junto agrave comunidade
Em revisatildeo bibliograacutefica Radigonda et al (2010) refere que o SIAB eacute
destacado como importante para a gestatildeo local poreacutem eacute pouco ou natildeo eacute utilizado
pelas equipes como instrumento norteador de suas accedilotildees seja pela rotina do
processo de trabalho interno seja pela falta de interesse da gestatildeo para que isso
ocorra
Aleacutem disso o SIAB apresenta empecilhos que impossibilitam a utilizaccedilatildeo
integral de dados produzidos pela atenccedilatildeo baacutesica Para tanto seria necessaacuterio
compatibilizar conceitos e faixas etaacuterias com outros SIS adequando-o a novas
normas definidas pelas aacutereas teacutecnicas aprimorar os mecanismos de controle e de
vinculaccedilatildeo com o financiamento dos incentivos repassados aos municiacutepios diminuir
os problemas operacionais identificados no Sistema e tornar sua interface graacutefica
mais agradaacutevel (BRASIL 2002)
Ainda segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2002 p31) o SIAB natildeo
apresenta indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliaccedilatildeo
aleacutem de estar despreparado ldquotecnologicamente para trabalhar com vaacuterios niacuteveis de
agregaccedilatildeo conduzir o processo de avaliaccedilatildeo nos seus diversos niacuteveis de gestatildeordquo
Mesmo com as dificuldades na utilizaccedilatildeo do SIAB o PMAQ reforccedilou sua
importacircncia pois os 47 indicadores satildeo formados por meio de seus dados e
monitorados pelo DAB (BRASIL 2012a) Assim o MS percebeu a urgecircncia na
atualizaccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo voltado para a atenccedilatildeo baacutesica e lanccedilou em
abril de 2013 a proposta do e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB)
O e-SUS Atenccedilatildeo Baacutesica (e-SUS AB) eacute uma estrateacutegia do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica para reestruturar as informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacutesica em niacutevel nacional Esta accedilatildeo estaacute alinhada com a proposta mais geral de reestruturaccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
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entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
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Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
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5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
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Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
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Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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entendendo que a qualificaccedilatildeo da gestatildeo da informaccedilatildeo eacute fundamental para ampliar a qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo A estrateacutegia e-SUS faz referecircncia ao processo de informatizaccedilatildeo qualificada do SUS em busca de um SUS eletrocircnico (BRASIL 2013b)
15 A introduccedilatildeo do PMAQ em Minas Gerais e no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo
do ParaiacutesoMG
A Secretaria de Estado da Sauacutede de Minas Gerais (SES-MG) desde 2006 por
meio do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS) tem desenvolvido e
implantado ferramentas na busca por uma atenccedilatildeo baacutesica mais resolutiva como o
cadastro familiar a classificaccedilatildeo de risco das famiacutelias diagnoacutestico local e municipal
programaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da agenda abordagem familiar prontuaacuterio de sauacutede da
famiacutelia e monitoramento (MINAS GERAIS 2012)
Com o lanccedilamento do PMAQ o objetivo da SES - MG passa a ser o auxiacutelio
aos municiacutepios do estado na preparaccedilatildeo para a visita dos examinadores do MS e a
obtenccedilatildeo da certificaccedilatildeo Em marccedilo de 2012 por meio das GRS ocorre em todo
estado uma oficina de explanaccedilatildeo e acompanhamento do programa (MINAS
GERAIS 2012)
Antes disso em 19 de outubro de 2011 por meio da Deliberaccedilatildeo CIB-
SUSMG nordm 943 Minas Gerais apresentou a pactuaccedilatildeo de compromissos dos
gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no PMAQ sendo
dezesseis compromissos municipais e sete estaduais ligados a todo processo
ciacuteclico do programa (MINAS GERAIS 2011 b)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2012b) depois de ocorridas
as avaliaccedilotildees externas Minas Gerais teve 2577 equipes certificadas que devem
receber um total de R$112 milhotildees por terem melhorado a qualidade do
atendimento agrave populaccedilatildeo e terem sido certificadas por isso
O iniacutecio do PMAQ no municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso Minas Gerais
ocorreu a partir do lanccedilamento do programa no portal do DAB junho de 2011 Agrave
eacutepoca a gestatildeo municipal percebeu a possiacutevel grandiosidade da accedilatildeo do governo
federal e buscou a adesatildeo de 100 de suas equipes mesmo que houvesse uma
delimitaccedilatildeo de 50 mais uma equipe no primeiro momento
21
Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
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4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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Como existia a possibilidade de haver sobra pois alguns municiacutepios poderiam
deixar de realizar a adesatildeo o cadastro de 100 das equipes no municiacutepio foi agrave
primeira decisatildeo em relaccedilatildeo ao programa Com a homologaccedilatildeo dos municiacutepios
participantes dezesseis das dezessete equipes do municiacutepio foram contempladas
com a participaccedilatildeo (BRASIL 2011 c)
Outro ponto ocorrido com o PMAQ foi a reestruturaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal A estrutura organizacional agrave eacutepoca da adesatildeo era
composta por uma coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica com dois apoiadores
institucionais uma coordenaccedilatildeo de sauacutede bucal uma coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia um assessor de comunicaccedilatildeo e dois agentes
administrativos
Com o advento do programa instituiu-se mais um apoiador ligado diretamente
agrave assessoria dos sistemas de informaccedilotildees e programas governamentais Isso
permitiu que as etapas do PMAQ a partir de entatildeo jaacute comeccedilassem a ser
desenvolvidas Assim entre dezembro de 2011 e marccedilo de 2012 a aplicaccedilatildeo da
autoavaliaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de planejamento de accedilotildees a partir desta o
monitoramento dos indicadores e metas e a idealizaccedilatildeo de um precircmio de
produtividade foi realizada antes da oficina estadual ocorrida em marccedilo
22
2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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2 PROBLEMA DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA
21 Deficiecircncias na organizaccedilatildeo de informaccedilotildees e gestatildeo da atenccedilatildeo baacutesica de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
As equipes de sauacutede da famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso tecircm buscado a
realizaccedilatildeo de diagnoacutestico situacional anual na tentativa de conseguirem informaccedilotildees
mais fidedignas de sua aacuterea de abrangecircncia e processo de trabalho Esta tradiccedilatildeo
foi iniciada quando os primeiros profissionais do municiacutepio na primeira turma do
Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia (CEABSF) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tiveram contato com o instrumento
Observou-se no entanto que na realizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos situacionais
pelas equipes tem sido constante a dificuldade para conseguir dados por meio do
SIAB que demonstrem as reais caracteriacutesticas da aacuterea de abrangecircncia tais como o
cadastro do nuacutemero de pessoas em todas as faixas etaacuterias o nuacutemero de diabeacuteticos
hipertensos gestantes crianccedilas hansenianos e tuberculosos As equipes muitas
vezes possuiacuteam estes dados nas unidades e nos relatoacuterios de papel poreacutem natildeo
alimentavam adequadamente o Sistema de Informaccedilatildeo
Em novembro de 2011 quando ocorreu a adesatildeo ao PMAQ o nuacutemero de
pessoas cadastradas no SIAB estava em torno de 35000 pessoas
aproximadamente 54 da populaccedilatildeo cadastrada para uma cidade de 65000
pessoas e que deveria possuir uma cobertura de cadastramento no Sauacutede da
Famiacutelia de aproximadamente 85 da populaccedilatildeo total
A Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) possui uma comissatildeo de avaliaccedilatildeo
de indicadores desde 2010 e os resultados de monitoramento tem sido positivos
sendo discutidos diversos indicadores de sauacutede durante encontros mensais com
tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave necessidade de melhora de determinadas
situaccedilotildees quando estes se apresentam deficitaacuterios
Poreacutem foi observado que havia deficiecircncias na avaliaccedilatildeo e no monitoramento
dos dados das equipes de sauacutede da famiacutelia pela coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Mesmo que ocorressem accedilotildees pontuais de avaliaccedilatildeo como a discussatildeo com as
equipes de seus fechamentos mensais de dados do SIAB natildeo havia um mecanismo
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padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
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3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
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Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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entosrelato_experiencia_2007docgt Acesso em 23 mar 2013 RADIGONDA B et Al Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e sua Utilizaccedilatildeo pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia uma revisatildeo integrativa Espaccedilo para a Sauacutede Londrina v 12 n 1 p38 ndash 47 dez 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwuelbrrevistasuelindexphpespacoparasaudearticleview9236pdfgt Acesso em 16 fev 2013 SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO Prefeitura Municipal Populaccedilatildeo e economia online 2012 Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovoPaginaPrefeituraphpdsid=22gt Acesso em 27 mar 2013 ______ Cacircmara Municipal Lei nordm 3884 de 14 de maio de 2012 INSTITUI O PREcircMIO DE INCENTIVO Agrave MELHORIA DA ATENCcedilAtildeO INTEGRAL Agrave SAUacuteDE EM DECORREcircNCIA DO QUE prevecirc A PORTARIA 16542001 DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDEGOVERNO FEDERAL Jornal Oficial Paraiacuteso n 193 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012a Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial193-sitepdfgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Prefeitura Municipal Decreto Municipal nordm 4172 de 16 de julho de 2012 Institui o regulamento do ldquoprecircmio de incentivo agrave melhoria da atenccedilatildeo integral agrave sauacutederdquo Jornal Oficial Paraiacuteso nordm 197 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012b Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial197-site2pdfgt Acesso em 02 jun 2013 SHIMAZAKI M E O contrato de gestatildeo In Escola de Sauacutede Puacuteblica do Estado de Minas Gerais Implantaccedilatildeo do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede oficina 7 - o contrato de gestatildeo Belo Horizonte ESPMG 2009 p 12-21 SILVA A S LAPREGA M R Avaliaccedilatildeo criacutetica do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) e de sua implantaccedilatildeo na regiatildeo de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 dez 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-311X2005000600031amplng=ptampnrm=isogt Acesso em 16 fev 2013 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 726 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatencao_primaria_p1pdfgt Acesso em 14 nov 2012
44
VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
23
padronizado de avaliaccedilatildeo e monitoramento e o retorno agraves equipes dos dados
avaliados tambeacutem natildeo ocorria de modo contiacutenuo
De maneira geral o planejamento das accedilotildees ficava deficitaacuterio tanto por parte
da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica em relaccedilatildeo agraves equipes como por parte das
proacuteprias equipes Muitas vezes a obrigatoriedade no planejamento das accedilotildees partia
de uma condiccedilatildeo especiacutefica vinda da gestatildeo e quase nunca de uma demanda das
equipes por natildeo terem instrumentos adequados para analisar sua populaccedilatildeo eou
produccedilatildeo ou por natildeo saberem usar os que possuiacuteam
Os gestores de sauacutede do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso perceberam
com o advento do PMAQ a existecircncia de uma deficiecircncia em avaliar e monitorar a
sua produccedilatildeo e accedilotildees e ao mesmo tempo pouca efetividade no planejamento das
accedilotildees
Um dos motivos que levaram a este quadro foi a falta de alimentaccedilatildeo
adequada do SIAB (Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica) pois este natildeo tinha
recebido a atenccedilatildeo devida e natildeo era fidedigno em relaccedilatildeo ao acompanhamento das
famiacutelias na aacuterea e agrave produccedilatildeo da equipe no municiacutepio
Este trabalho justifica-se pela oportunidade de descrever a introduccedilatildeo de
ferramentas administrativas de coleta de dados planejamento de accedilotildees e avaliaccedilatildeo
e monitoramento aleacutem do processo de aprendizagem para seu uso
Alguns dos pontos que este trabalho pode contribuir satildeo apontar pontos para
melhorar na informaccedilatildeo com o acompanhamento e produccedilatildeo de dados do SIAB
conhecer a percepccedilatildeo da necessidade do planejamento de accedilotildees e da avaliaccedilatildeo e
monitoramento das accedilotildees propostas possibilitar a identificaccedilatildeo da importacircncia de
instrumentos autoavaliativos como mecanismos de auxiacutelio no planejamento de
accedilotildees aleacutem da imprescindiacutevel necessidade da contratualizaccedilatildeo de metas entre
gestatildeo e equipes
24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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24
3 OBJETIVOS
31 Geral
Relatar a experiecircncia de organizaccedilatildeo do processo de trabalho vivenciada
pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do ParaiacutesoMG a
partir da adesatildeo ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PMAQ ndash AB) em novembro de 2011
32 Especiacuteficos
Descrever as accedilotildees de incentivo realizadas pelo municiacutepio para estimular as ESF
nas accedilotildees do PMAQ
Descrever os resultados obtidos pelas accedilotildees implantadas e os potenciais pontos
a serem melhorados no PMAQ e PMAIS
25
4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
37
Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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4 METODOLOGIA DO ESTUDO
O relato de experiecircncia eacute entendido como um documento em que se deve
registrar todo o percurso desenvolvido da accedilatildeo sendo apresentadas as bases
teoacutericas necessaacuterias para dar fundamentaccedilatildeo ao assunto (PONTIFIacuteCIA
UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute 2007)
Este estudo consiste em um relato de experiecircncia vivenciado durante a
implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PMAQ-AB) no municiacutepio de Sebastiatildeo do Paraiacuteso ndash MG no periacuteodo de junho de
2011 a dezembro de 2012 Participaram do processo todas as dezoito equipes de
Sauacutede da Famiacutelia mesmo que somente dezesseis tivessem realizado a adesatildeo ao
PMAQ-AB aleacutem das duas equipes do NASF a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica da
cidade da Secretaria Municipal de Sauacutede
No que se refere agrave sistematizaccedilatildeo do processo desta experiecircncia foram
realizadas reuniotildees na Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) de Satildeo Sebastiatildeo do
Paraiacuteso em especial na coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para definiccedilatildeo da adesatildeo
ao PMAQ-AB sendo repassado a seguir para as equipes
Na fase seguinte a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica iniciou o processo de
desenvolvimento do programa por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos
autoavaliativos tanto para si e para a SMS quanto para as equipes Na sequecircncia
houve o planejamento das accedilotildees a partir dos principais problemas levantados
criando ao mesmo tempo planilhas de acompanhamento dos indicadores propostos
aleacutem de instituir junto com a SMS e o setor juriacutedico da Prefeitura mecanismos de
avaliaccedilatildeo interna do processo de trabalho da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio
41 Local do relato
O municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso eacute uma cidade do sudoeste mineiro
com 64980 habitantes aacuterea de 815 kmsup2 (quilocircmetros quadrados) e densidade
demograacutefica de 80 habitanteskmsup2 (BRASIL 2013f)
O municiacutepio localiza-se proacuteximo agrave divisa do estado de Satildeo Paulo e a 400 km
de Belo Horizonte A piracircmide etaacuteria do municiacutepio tem se mantido
26
representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
27
Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
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Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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______ O cuidado das condiccedilotildees crocircnicas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede o imperativo da consolidaccedilatildeo da estrateacutegia da sauacutede da famiacutelia Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2012 512 p MENDES J D V BITTAR O J N V Sauacutede Puacuteblica no Estado de Satildeo Paulo ndash informaccedilotildees com implicaccedilotildees no planejamento de programas e serviccedilos Rev Adm Sauacutede n especial p 5-71 jan 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwcqhorgbrfilespg05-71pdfgt Acesso em 16 fev 2013 MINAS GERAIS Secretaria de Estado da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) Manual Instrutivo Belo Horizonte SESMG 2011a 107 p ______ Deliberaccedilatildeo CIB-SUSMG n 943 de 19 de outubro de 2011 Pactua os compromissos dos gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no Programa Nacional de Melhoria da Qualidade da Atenccedilatildeo BaacutesicaPMAQ2011b Disponiacutevel em lthttpwwwsaudemggovbrimagesdocumentosDeliberacao2094320PMAQpdfgt Acesso em 23 fev 2013 ______ Secretaria de Estado da Sauacutede Projeto Fortalecimento da Qualidade na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Belo Horizonte COSEMS 2012 124 p ______ Canal Minas Sauacutede Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais Curso de Capacitaccedilatildeo Contratualizaccedilatildeo em Sauacutede Unidade 4 Pagamento e Utilizaccedilatildeo de Recursos e Prestaccedilatildeo de Contas Belo Horizonte 2013 17 p ORGANIZACcedilAtildeO DAS NACcedilOtildeES UNIDAS (ONU) Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Atlas de Desenvolvimento Humano 2003 Ranking do IDH dos municiacutepios do Brasil Disponiacutevel em lthttpwwwpnudorgbratlasrankingIDH_Municipios_Brasil_2000aspxindiceAccordion=1ampli=li_Ranking2003gt Acesso em 04 de Junho de 2013 PISCO L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Portugal em duplo movimento unidades assistenciais autocircnomas de sauacutede familiar e gestatildeo em agrupamentos de Centros de Sauacutede Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n 6Jun 2011 Disponiacutevel em lt lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232011000600022amplng=enampnrm=isogt Acesso em 09 fev 2013 PONTIFIacuteCIA UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute Relato de experiecircncia Curitiba 2007 8 p Disponiacutevel em lthttpwwwpucprbrpesquisa_cientificainiciacao_pibicpibic_juniormodelos_docum
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entosrelato_experiencia_2007docgt Acesso em 23 mar 2013 RADIGONDA B et Al Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e sua Utilizaccedilatildeo pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia uma revisatildeo integrativa Espaccedilo para a Sauacutede Londrina v 12 n 1 p38 ndash 47 dez 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwuelbrrevistasuelindexphpespacoparasaudearticleview9236pdfgt Acesso em 16 fev 2013 SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO Prefeitura Municipal Populaccedilatildeo e economia online 2012 Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovoPaginaPrefeituraphpdsid=22gt Acesso em 27 mar 2013 ______ Cacircmara Municipal Lei nordm 3884 de 14 de maio de 2012 INSTITUI O PREcircMIO DE INCENTIVO Agrave MELHORIA DA ATENCcedilAtildeO INTEGRAL Agrave SAUacuteDE EM DECORREcircNCIA DO QUE prevecirc A PORTARIA 16542001 DO MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDEGOVERNO FEDERAL Jornal Oficial Paraiacuteso n 193 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012a Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial193-sitepdfgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Prefeitura Municipal Decreto Municipal nordm 4172 de 16 de julho de 2012 Institui o regulamento do ldquoprecircmio de incentivo agrave melhoria da atenccedilatildeo integral agrave sauacutederdquo Jornal Oficial Paraiacuteso nordm 197 Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso 2012b Disponiacutevel em lthttpwwwssparaisomggovbrsitenovojornalJornalOficial197-site2pdfgt Acesso em 02 jun 2013 SHIMAZAKI M E O contrato de gestatildeo In Escola de Sauacutede Puacuteblica do Estado de Minas Gerais Implantaccedilatildeo do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede oficina 7 - o contrato de gestatildeo Belo Horizonte ESPMG 2009 p 12-21 SILVA A S LAPREGA M R Avaliaccedilatildeo criacutetica do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) e de sua implantaccedilatildeo na regiatildeo de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 dez 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-311X2005000600031amplng=ptampnrm=isogt Acesso em 16 fev 2013 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 726 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatencao_primaria_p1pdfgt Acesso em 14 nov 2012
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VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
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representativamente com uma base larga e um cume afinado com maioria de
populaccedilatildeo jovem poreacutem com uma tendecircncia de aumento da expectativa de vida e
reduccedilatildeo de natalidade nos uacuteltimos anos (BRASIL 2013f) A economia mostra-se
diversificada tendo a agropecuaacuteria (cafeacute cana e laticiacutenios) o setor de serviccedilos
(comeacutercio serviccedilos de sauacutede e educaccedilatildeo) e a induacutestria (setor de couro materiais
ciruacutergicos e confecccedilatildeo ndash peccedilas iacutentimas femininas) como pontos fortes (SAtildeO
SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2013f) dos 20736 domiciacutelios
permanentes do municiacutepio 19087 (920) possuem banheiro de uso exclusivo com
esgotamento sanitaacuterio e rede geral de esgoto ou pluvial sistema de abastecimento
de aacutegua destinaccedilatildeo de sistema sanitaacuterio e com sistema de coleta de lixo O IDH do
municiacutepio eacute de 0812 (ONU 2003) considerado elevado
O municiacutepio faz parte da macrorregiatildeo de sauacutede de Alfenas e de uma
microrregiatildeo de sauacutede em que eacute a cidade central atendendo nos niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio de sauacutede Desde marccedilo de 2010 a gestatildeo do sistema de
sauacutede eacute plena A rede de sauacutede conta com 18 (dezoito) Unidades de Sauacutede da
Famiacutelia 2 (duas) equipes do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 1 (um)
Pronto Atendimento 1 (um) laboratoacuterio municipal de anaacutelises bioquiacutemicas 1 (um)
Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) 1 (um) CAPS - AD (Aacutelcool e Drogas) 1 (um)
Ambulatoacuterio de Especialidades 1 (um) Hospital filantroacutepico psiquiaacutetrico 1 (um)
Hospital filantroacutepico geral 1 (um) Centro de puericultura 1 (uma) Associaccedilatildeo de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) 1(um) asilo para idosos aleacutem de 2 (dois)
planos de sauacutede particulares planos de sauacutede odontoloacutegicos diversas cliacutenicas
multidisciplinares cliacutenicas de diagnoacutestico por imagem e laboratoacuterios de anaacutelises
bioquiacutemicas particulares Quando natildeo eacute possiacutevel resolver o problema de sauacutede do
usuaacuterio no municiacutepio este eacute encaminhado para serviccedilos de referecircncia em outras
cidades da macrorregiatildeo
42 Levantamento bibliograacutefico
No que se refere agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica deste trabalho a pesquisa
bibliograacutefica foi realizada em bibliotecas virtuais livros reconhecidos e ligados agraves
poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede agraves redes de atenccedilatildeo agrave atenccedilatildeo baacutesica e agrave Estrateacutegia de
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
34
desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
35
Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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Sauacutede da Famiacutelia aleacutem de legislaccedilatildeo ligada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede em niacutevel
federal e estadual
As pesquisas foram realizadas na Biblioteca Virtual do Curso de
Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia do Nuacutecleo de Educaccedilatildeo
em Sauacutede Coletiva (NESCON) e na Biblioteca da Literatura teacutecnica e cientiacutefica da
America Latina e Caribe (LILACS)
Com o tema ldquosistema de informaccedilatildeo em sauacutederdquo tendo o Brasil como
paiacutesregiatildeo em idioma portuguecircs no periacuteodo de 2010 a 2012 foram encontrados
182 textos completos sendo utilizados trecircs textos neste trabalho Buscou-se
tambeacutem o tema ldquocontratualizaccedilatildeordquo e obteve-se 15 textos completos no periacuteodo de
2004 a 2012 em portuguecircs com aplicaccedilatildeo de dois deles neste trabalho Por fim
buscou-se o termo SIAB mantendo o padratildeo de texto completo em portuguecircs de
2000 a 2012 o que resultou em 36 trabalhos sendo aproveitados sete deles nesta
pesquisa
28
5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
29
Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
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Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
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Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
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5 RESULTADOS
51 O processo de implantaccedilatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Desde o lanccedilamento do PMAQ-AB pelo Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso se mobilizou e organizou parte de seus profissionais para
estudar as propostas do programa e ver sua viabilidade
Um dos pesos para esta decisatildeo foi a possibilidade real de aumento da
arrecadaccedilatildeo financeira da Atenccedilatildeo Baacutesica com a vinda de 20 do valor do PAB
variaacutevel por equipe aderida e o possiacutevel aumento para 100 deste valor apoacutes o
processo de certificaccedilatildeo das equipes feita pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL
2011b)
Aleacutem disso o PMAQ-AB poderia vir a se tornar um norte no processo de
trabalho das equipes de sauacutede da famiacutelia e da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pois
trazia conceitos importantes de organizaccedilatildeo o apoio institucional a autoavaliaccedilatildeo o
levantamento de problemas e sua priorizaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo e o monitoramento das
accedilotildees e indicadores
A partir da discussatildeo da importacircncia do programa o municiacutepio iniciou o
processo de adesatildeo de suas equipes inscrevendo todas no Sistema de Gestatildeo do
Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica (SGDAB) sendo homologadas dezesseis das
dezessete equipes implantadas agrave eacutepoca A deacutecima oitava equipe da cidade foi
inaugurada em outubro de 2012 depois de finalizado o processo de adesatildeo e de
avaliaccedilatildeo externa pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Durante o processo de adesatildeo ocorreu um planejamento das accedilotildees a serem
desenvolvidas com definiccedilatildeo de responsaacuteveis e prazos passando pelos momentos
de
Sensibilizaccedilatildeo do Prefeito Municipal Secretaria de Sauacutede equipes de sauacutede
da famiacutelia equipes de sauacutede bucal e NASF
Autoavaliaccedilatildeo da Gestatildeo de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
ambos com apoio da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
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Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
30
Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
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52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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Realizaccedilatildeo de matrizes de intervenccedilatildeo a fim de mudar situaccedilotildees que
necessitassem de alteraccedilatildeo apoacutes levantamento do problema na
autoavaliaccedilatildeo
Monitoramento das accedilotildees propostas e dos indicadores a partir da criaccedilatildeo de
planilhas especiacuteficas para este fim
Organizaccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente
Reestruturaccedilatildeo do sistema de apoio da coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
Preparaccedilatildeo para recepcionar os avaliadores externos do Ministeacuterio da Sauacutede
Elaboraccedilatildeo de precircmio municipal vinculado ao PMAQ a fim de iniciar processo
de contratualizaccedilatildeo e pagamento por resultados
Definidas as etapas partiu-se para a praacutetica O primeiro ponto foi a
reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica com o aumento de dois para trecircs apoiadores
sendo um responsaacutevel direto pelo PMAQ e futuro precircmio de incentivo
Depois disso os apoiadores e a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica passaram a
cumprir o cronograma de sensibilizaccedilatildeo do programa com toda equipe realizando a
autoavaliaccedilatildeo proposta pelo MS por meio do instrumento Autoavaliaccedilatildeo da Melhoria
do Acesso e da Qualidade (AMAQ) (BRASIL 2012c) com a gestatildeo municipal de
sauacutede
A partir da realizaccedilatildeo do AMAQ pela gestatildeo foi elaborado plano de accedilatildeo com
priorizaccedilatildeo dos problemas levantados seguindo matriz de intervenccedilatildeo proposta no
instrumento (BRASIL 2012c) servindo como paracircmetro cada um dos padrotildees de
qualidade avaliados e com necessidade de melhoria
O passo seguinte foi realizar o processo de aplicaccedilatildeo do AMAQ com todas as
equipes da ESF do municiacutepio e em seguida a matriz de intervenccedilatildeo com os
padrotildees de qualidade que cada uma das equipes priorizou na tentativa de traccedilar
estrateacutegias para obter melhorias
Feita esta etapa a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica dividiu as tarefas ligadas
ao PMAQ do seguinte modo um apoiador passou a acompanhar e avaliar o SIAB e
a produzir planilhas de monitoramento dos indicadores de sauacutede propostos pelo
programa e alimentaacute-las e as outras duas apoiadoras passaram a desempenhar
accedilotildees de campo para contribuir no processo de apoio e monitoramento das planilhas
de intervenccedilatildeo produzidas pelas equipes
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Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
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52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
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Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
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Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
36
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
38
REFEREcircNCIAS
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Esta divisatildeo da coordenaccedilatildeo possibilitou o aumento de troca de saberes e
conhecimentos entre as equipes pois nuacutemeros e soluccedilotildees positivas de uma equipe
eram incentivados a serem implantados e seguidos por outras equipes
Outro ponto ligado ao formato do sistema de apoio do municiacutepio foi a
organizaccedilatildeo do modo de monitoramento e avaliaccedilatildeo dos indicadores ligados ao
PMAQ Para esta etapa se tornar efetiva houve uma pactuaccedilatildeo com as equipes da
alimentaccedilatildeo regular do SIAB e do envio de seus dados dentro de calendaacuterio
estabelecido pelo MS A seguir houve a elaboraccedilatildeo de planilhas especiacuteficas para
lanccedilamento dos dados do SIAB gerando os resultados por equipe e o consolidado
do municiacutepio dos indicadores e a produccedilatildeo de graacuteficos a fim de facilitar a
visualizaccedilatildeo
Ao mesmo tempo iniciaram-se com organizaccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica treinamentos mensais com as classes profissionais atuantes na
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia a fim de consolidar a etapa de educaccedilatildeo
permanente proposta na segunda fase do PMAQ Estes treinamentos estavam
ligados a temas que devem ser desenvolvidos na ESF como hanseniacutease
tuberculose dengue tabagismo sauacutede do trabalhador e doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis
Desta forma buscou-se passar pelas quatro etapas do desenvolvimento do
PMAQ de dezembro de 2011 a julho de 2012 sendo a organizaccedilatildeo do sistema de
apoio a realizaccedilatildeo de autoavaliaccedilatildeo a elaboraccedilatildeo de accedilotildees de educaccedilatildeo
permanente e a adoccedilatildeo de mecanismos de avaliaccedilatildeo e o monitoramento
A etapa seguinte do PMAQ foi a chamada Avaliaccedilatildeo Externa que ocorreu em
agosto de 2012 Para se preparar a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica elaborou
cronograma de visita agraves USF sendo apresentado para cada uma das equipes o
documento siacutentese desta fase do programa aleacutem de treinamento sintetizado sobre
como recepcionar os avaliadores e sobre a organizaccedilatildeo da equipe a fim de facilitar
o trabalho do MS
Outra accedilatildeo durante o processo de Avaliaccedilatildeo Externa foi o acompanhamento
da coordenadora da atenccedilatildeo baacutesica de todas as etapas de trabalho dos avaliadores
facilitando o entendimento desses sobre a organizaccedilatildeo do processo de trabalho no
municiacutepio e das equipes
31
52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
32
Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
33
Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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52 Processo de Implantaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo agrave Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAIS) em Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso
Um pouco antes da visita dos avaliadores externos na segunda quinzena de
junho de 2012 seguindo orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede o municiacutepio publicou
portaria de criaccedilatildeo do Precircmio de Melhoria da Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (PMAIS)
visando agrave preparaccedilatildeo das equipes para o PMAQ agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede da
comunidade e ao pagamento de precircmio para as equipes que alcanccedilassem os
resultados pactuados
A Secretaria Municipal de Sauacutede haacute algum tempo estudava maneiras de
implantar o pagamento por produtividade nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar
destas discussotildees anteriores havia sempre o empecilho da fonte financeira para a
implementaccedilatildeo desta accedilatildeo Com o advento do PMAQ surgiu uma soluccedilatildeo para o
problema do financiamento
521 Utilizaccedilatildeo do recurso do PMAQ-AB
Assim a SMS tendo a Diretoria de Sauacutede como organizadora iniciou um
processo de discussatildeo de ideias sobre a maneira de se implantar o pagamento por
resultado Em conjunto com a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a Procuradoria
Municipal elaborou Projeto de Lei criando o PMAIS
O precircmio baseado no PMAQ incentiva as equipes a criarem e implantarem
mecanismos de verificaccedilatildeo do processo de trabalho e atenccedilatildeo agrave sauacutede da
populaccedilatildeo de sua aacuterea de abrangecircncia participaccedilatildeo da comunidade e satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e produccedilatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo de indicadores
Sua avaliaccedilatildeo e pagamento satildeo semestrais e as inscriccedilotildees das equipes de
Sauacutede da Famiacutelia independente de estarem ou natildeo aderidas ao PMAQ eram
automaacuteticas O julgamento baseava-se no resultado dos indicadores e em avaliaccedilatildeo
de uma Comissatildeo Julgadora do municiacutepio Esta Comissatildeo foi nomeada pela SMS e
constituiacuteda por profissionais atuantes desta secretaria
Apoacutes a avaliaccedilatildeo os resultados possiacuteveis em uma escala de zero a 100
pontos satildeo
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Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
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Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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Insatisfatoacuterio quando a equipe natildeo preenche requisitos obrigatoacuterios como por
exemplo o envio regular e dentro do prazo do SIAB e perde o direito de
concorrer a 70 do proacuteximo precircmio
Regular quando a equipe fica entre zero e 60 pontos e perde direito de concorrer
a 70 do proacuteximo precircmio
Bom quando a nota final estaacute entre 61 e 80 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Oacutetimo quando a equipe fica com mais de 81 pontos e manteacutem direito de
concorrer a 100 do proacuteximo precircmio
Com estas caracteriacutesticas o Projeto de Lei do precircmio foi enviado pelo
Executivo Municipal para apreciaccedilatildeo da Cacircmara de Vereadores sendo aprovado
como Lei Municipal nordm 3884 de 14 de maio de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO
PARAIacuteSO 2012a) A seguir a Diretoria de Sauacutede a Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica e a Procuradoria elaboraram e o Prefeito publicou o Decreto 4172 de 16 de
julho de 2012 (SAtildeO SEBASTIAtildeO DO PARAIacuteSO 2012b) que regulamentou a
referida Lei e foi publicado no Jornal Oficial do municiacutepio
Aprovados Lei e Decreto ocorreu sensibilizaccedilatildeo das equipes pela
Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica sobre a implantaccedilatildeo do precircmio e consequente
assinatura de Contrato de Gestatildeo entre a SMS e as equipes de Sauacutede da Famiacutelia
(inclusive as equipes de Sauacutede Bucal) NASF e da Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
No contrato ficaram estabelecidas metas para vinte e quatro indicadores os
mesmos indicadores de desempenho do PMAQ aleacutem de determinar quais
mecanismos seriam avaliados pela Comissatildeo Julgadora do municiacutepio A avaliaccedilatildeo
da Comissatildeo ocorreu entre os meses de setembro e novembro de 2012 e a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro
53 Resultados alcanccedilados por meio do PMAQ e do PMAIS
A adesatildeo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica e posterior criaccedilatildeo do Precircmio de Incentivo da Melhoria do Acesso e da
Qualidade possibilitou ao municiacutepio de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso o planejamento de
accedilotildees principalmente relacionado ao processo de trabalho das equipes
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Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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Mesmo que antes este fosse o foco do serviccedilo com o programa e o precircmio
houve um direcionamento do modo de se produzir sauacutede pois permitiu a
implantaccedilatildeo e ou funcionamento de mecanismos de trabalho tais como
Monitoramento e avaliaccedilatildeo perioacutedicos e contiacutenuos dos indicadores de sauacutede
Atualizaccedilatildeo permanente do SIAB devido ao seu reconhecimento como fonte
essencial de produccedilatildeo de informaccedilatildeo tomadas de atitudes e planejamento
Fichaacuterios rotativos tanto para controle de realizaccedilatildeo de exame preventivo de
colo de uacutetero de mulheres em idade feacutertil quanto para controle de grupos de
risco como hipertensos diabeacuteticos e crianccedilas menores de dois anos
Lista de controle de hanseniacutease e tuberculose condiccedilotildees graves de sauacutede
usuaacuterios acamados e de alteraccedilotildees importantes de exames como exame
preventivo de colo de uacutetero e mamografia
Caixas de sugestotildees e criacuteticas e aplicaccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo de
satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios nas equipes
Programaccedilatildeo de consultas meacutedicas e de enfermagem
Sistema de apoio junto agraves equipes
Educaccedilatildeo permanente funcional com classes profissionais atuantes na ESF
As equipes de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso conseguiram implantar e tornar
funcional estas accedilotildees umas de modo efetivo e integral e outras de maneira
insipiente poreacutem devido agrave diversidade de aacutereas de abrangecircncia de caracteriacutesticas
profissionais e de niacutevel de organizaccedilatildeo das equipes os estaacutegios de implantaccedilatildeo satildeo
diversificados no municiacutepio Esta diversificaccedilatildeo permitiu que muitas equipes
evoluiacutessem para aleacutem do descrito acima enquanto outras natildeo alcanccedilaram tal
estaacutegio
A partir disso e apoacutes a Avaliaccedilatildeo Externa realizada pelo MS das dezesseis
equipes inscritas no PMAQ quinze ficaram com desempenho oacutetimo ou muito acima
da meacutedia e uma foi certificada com desempenho bom ou acima da meacutedia Este
resultado a partir de anaacutelise de documento do Ministeacuterio da Sauacutede colocou Satildeo
Sebastiatildeo do Paraiacuteso como o sexto municiacutepio em Minas Gerais em valor a receber
de incentivo mensal atraacutes de Belo Horizonte Montes Claros Betim Uberaba e
Ipatinga e a frente de cidades como Uberlacircndia e Juiz de Fora (BRASIL 2013c)
Em relaccedilatildeo ao PMAIS depois de finalizado o processo de avaliaccedilatildeo a
premiaccedilatildeo aconteceu em dezembro de 2012 e quatro equipes conseguiram
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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desempenho oacutetimo doze equipes desempenho bom uma equipe desempenho
insatisfatoacuterio (devido agrave desatualizaccedilatildeo do SIAB) e uma equipe solicitou a saiacuteda do
precircmio para natildeo haver penalizaccedilatildeo no proacuteximo precircmio pois havia sido inaugurada
em outubro
54 Dificuldades e proposiccedilotildees acerca do PMAQ e PMAIS
Quando o PMAQ foi lanccedilado em junho de 2011 existiam muitas duacutevidas
quanto agraves intenccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede em relaccedilatildeo ao programa Assim como
em outras accedilotildees do MS e mesmo com a divulgaccedilatildeo do site do Departamento da
Atenccedilatildeo Baacutesica e do Sistema de Gestatildeo do DAB para estados e municiacutepios ainda
inexistiam certezas do alcance e do poder de modificaccedilatildeo do programa
Um dos meacuteritos de Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso foi valorizar o PMAQ e
organizar a gestatildeo do programa em niacutevel de coordenaccedilatildeo Isso possibilitou um
aprofundamento teoacuterico e a antecipaccedilatildeo de etapas pois enquanto outras cidades
natildeo aderiram ao programa o municiacutepio buscou 100 de adesatildeo Aleacutem disso houve
a realizaccedilatildeo do AMAQ com pelo menos quatro meses de antecipaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos outros municiacutepios da Superintendecircncia Regional de Sauacutede de Passos Minas
Gerais
Quanto agrave aplicaccedilatildeo do AMAQ mesmo sendo um instrumento autoinstrutivo
houve dificuldades em seu entendimento pleno pois em alguns padrotildees de
qualidade aconteceram opiniotildees divergentes de conceitos o que pode ter interferido
na nota final das equipes
Outros pontos com dificuldades no PMAQ foram
Os indicadores seguem estritamente os dados do SIAB e isso trouxe alguns
problemas em relaccedilatildeo agraves faixas etaacuterias como no caso do indicador de coleta de
exames citopatoloacutegicos de colo de uacutetero A idade pedida pelo programa era de
quinze a acima de 60 anos sendo que o MS atraveacutes de seus protocolos sugere
de 25 a 64 anos (BRASIL 2013d)
A falta de qualificaccedilatildeo dos indicadores (GEacuteRVAS FERNAacuteNDEZ 2011) Como
exemplo pode se citar a ausecircncia de ligaccedilatildeo entre os indicadores de sauacutede da
crianccedila e sauacutede da mulher ou seja um reduzido nuacutemero de consultas de preacute-
natal pode interferir na quantidade de crianccedilas com baixo-peso
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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Propostas de melhorias associam-se ao aperfeiccediloamento do AMAQ pelo MS
tornando-o mais compreensiacutevel pelas equipes e principalmente tornando-o mais
faacutecil de ser mensurado revisatildeo dos indicadores de sauacutede devido agraves divergecircncias de
idade do SIAB e como o proacuteprio MS jaacute tem sinalizado com a substituiccedilatildeo do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e a qualificaccedilatildeo dos indicadores da
atenccedilatildeo baacutesica relacionando-os entre si na proposiccedilatildeo de tornaacute-los mais efetivos
Jaacute em relaccedilatildeo ao PMAIS a sua confusatildeo com o PMAQ em niacutevel municipal
talvez tenha sido um dos desafios no decorrer de sua duraccedilatildeo Para muitos
profissionais atuantes na ESF o pagamento da gratificaccedilatildeo estava relacionado tanto
ao PMAQ quanto ao PMAIS e mesmo apoacutes a sensibilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de
ambos as duacutevidas persistiram por um bom periacuteodo
Outro ponto foi o ineditismo da accedilatildeo e a ainda falta de crenccedila de algumas das
equipes da cidade Como existia haacute algum tempo a vontade de se pagar um precircmio
ligado agrave produccedilatildeo e isso natildeo passou de vontade neste periacuteodo quando o PMAIS foi
lanccedilado muitas equipes natildeo acreditaram na empreitada mesmo com o permanente
apoio da coordenaccedilatildeo Este atraso inicial acabou impossibilitando que algumas
equipes se saiacutessem melhor na classificaccedilatildeo final
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
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VIACAVA F RAMOS C L Consideraccedilotildees Finais In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede A experiecircncia brasileira em sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacutede v2 2009 p135 ndash 145 Disponiacutevel em lthttpwwwbvsdepahoorgtexcomcd045364experiencia2pdfgt Acesso em 09 fev 2013
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como poliacutetica norteadora do
Sistema Uacutenico de Sauacutede tem exigido do Ministeacuterio da Sauacutede accedilotildees de
fortalecimento da Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes Assim a criaccedilatildeo do Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica trouxe a perspectiva de
maior investimento para a Atenccedilatildeo Baacutesica soacute que agora amarrado a processos de
produccedilatildeo avaliaccedilatildeo e monitoramento
Com o processo de descentralizaccedilatildeo iniciado na deacutecada de 1980 e
apresentado na Lei 808090 e o fortalecimento cada dia maior da autonomia
administrativa dos municiacutepios a implantaccedilatildeo de programas desta natureza tendem a
valorizar trabalhos bem executados em niacutevel municipal Mesmo que seja
imprescindiacutevel uma visatildeo equacircnime de sauacutede priorizando cidades com maiores
carecircncias sociais e financeiras a valorizaccedilatildeo de trabalhos bem executados na
Atenccedilatildeo Baacutesica independente das dificuldades ou facilidades dos municiacutepios eacute um
passo importante para seu fortalecimento
Outro ponto essencial da implantaccedilatildeo do PMAQ foi a oportunidade do MS de
conhecer com maior profundidade a Atenccedilatildeo Baacutesica existente no paiacutes Se antes do
programa isso era possiacutevel quase que exclusivamente atraveacutes do SIAB a partir dele
e da Avaliaccedilatildeo Externa o governo federal passou a fazer um levantamento das reais
situaccedilotildees existentes no paiacutes em relaccedilatildeo agrave Atenccedilatildeo Baacutesica Isso jaacute possibilitou
algumas accedilotildees como a substituiccedilatildeo do SIAB por sistema mais moderno
Este passo inicial do PMAQ fez com que a gestatildeo de sauacutede do municiacutepio de
Satildeo Sebastiatildeo do Paraiacuteso enxergasse a possibilidade de buscar melhorias em seu
processo de trabalho Assim houve uma reorganizaccedilatildeo do sistema de apoio da
Atenccedilatildeo Baacutesica municipal e o imediato trabalho junto agraves equipes para a efetiva
implantaccedilatildeo do programa
O resultado parcial destas accedilotildees foi o estabelecimento de instrumentos de
organizaccedilatildeo do processo de trabalho como fichaacuterios rotativos e agendas
programadas atualizaccedilatildeo permanente do SIAB e o acompanhamento e avaliaccedilatildeo
das metas e indicadores Isso culminou na avaliaccedilatildeo positiva do municiacutepio no
PMAQ classificando-o entre os seis maiores recursos do programa em Minas
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Gerais aleacutem da implantaccedilatildeo de precircmio municipal de valorizaccedilatildeo dos profissionais
atuantes da ESF
Esta nova visatildeo do MS de valorizar a Atenccedilatildeo Baacutesica aumentando seu
financiamento pode vir a se tornar uma das chaves do fortalecimento deste niacutevel de
atenccedilatildeo no paiacutes Para isso ocorrer eacute vital que os governos federal estadual
municipal trabalhem em sintonia pois uma sauacutede universal equacircnime integral
igualitaacuteria e com participaccedilatildeo social soacute eacute possiacutevel por meio de uma Atenccedilatildeo Baacutesica
funcional
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REFEREcircNCIAS
ALMEIDA M F ALENCAR G P Informaccedilotildees em Sauacutede necessidade de introduccedilatildeo de mecanismos de gerenciamento dos sistemas Informe Epidemioloacutegico do SUS Satildeo Paulo v 9 n 4 p 241-249 out-dez 2000 Disponiacutevel em lthttpiahiecpagovbriahfulltextpcportaliesusv9n4pdfv9n4a03pdfgt Acesso em 13 fev 2013 BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03leisl8080htmgt Acesso em 06 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 692 de 25 de marccedilo de 1994 Cria coacutedigos e estabelece condiccedilotildees de cobranccedila para o Programa de Sauacutede da Famiacutelia e do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PSF e PACS) Brasiacutelia 1994 Disponiacutevel em lthttpsnasaudegovbrlegislalegislaprog_pacs_psfGM_P692_94prog_pacs_psfdocgt Acesso em 02 jun 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Sauacutede da Comunidade Sauacutede da Famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia 1997 36 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd09_16pdfgt Acesso em 02 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede O Desafio de Construir e Implementar Poliacuteticas de Sauacutede - Relatoacuterio de Gestatildeo 2000-2002 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 220 p Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesrelatoriodegestao_spspdfgt Acesso em 16 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Boas praacuteticas de humanizaccedilatildeo na atenccedilatildeo e na Gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2006 16 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfCuritiba_02-10pdfgt Acesso em 20 fev 2013 ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica Brasiacutelia 7 ed 2009 816 p Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfgve_7ed_web_atualpdfgt Acesso em
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______ O cuidado das condiccedilotildees crocircnicas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede o imperativo da consolidaccedilatildeo da estrateacutegia da sauacutede da famiacutelia Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2012 512 p MENDES J D V BITTAR O J N V Sauacutede Puacuteblica no Estado de Satildeo Paulo ndash informaccedilotildees com implicaccedilotildees no planejamento de programas e serviccedilos Rev Adm Sauacutede n especial p 5-71 jan 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwcqhorgbrfilespg05-71pdfgt Acesso em 16 fev 2013 MINAS GERAIS Secretaria de Estado da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) Manual Instrutivo Belo Horizonte SESMG 2011a 107 p ______ Deliberaccedilatildeo CIB-SUSMG n 943 de 19 de outubro de 2011 Pactua os compromissos dos gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no Programa Nacional de Melhoria da Qualidade da Atenccedilatildeo BaacutesicaPMAQ2011b Disponiacutevel em lthttpwwwsaudemggovbrimagesdocumentosDeliberacao2094320PMAQpdfgt Acesso em 23 fev 2013 ______ Secretaria de Estado da Sauacutede Projeto Fortalecimento da Qualidade na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Belo Horizonte COSEMS 2012 124 p ______ Canal Minas Sauacutede Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais Curso de Capacitaccedilatildeo Contratualizaccedilatildeo em Sauacutede Unidade 4 Pagamento e Utilizaccedilatildeo de Recursos e Prestaccedilatildeo de Contas Belo Horizonte 2013 17 p ORGANIZACcedilAtildeO DAS NACcedilOtildeES UNIDAS (ONU) Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Atlas de Desenvolvimento Humano 2003 Ranking do IDH dos municiacutepios do Brasil Disponiacutevel em lthttpwwwpnudorgbratlasrankingIDH_Municipios_Brasil_2000aspxindiceAccordion=1ampli=li_Ranking2003gt Acesso em 04 de Junho de 2013 PISCO L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Portugal em duplo movimento unidades assistenciais autocircnomas de sauacutede familiar e gestatildeo em agrupamentos de Centros de Sauacutede Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n 6Jun 2011 Disponiacutevel em lt lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232011000600022amplng=enampnrm=isogt Acesso em 09 fev 2013 PONTIFIacuteCIA UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute Relato de experiecircncia Curitiba 2007 8 p Disponiacutevel em lthttpwwwpucprbrpesquisa_cientificainiciacao_pibicpibic_juniormodelos_docum
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GEacuteRVAS J FERNAacuteNDEZ M P Carta Aberta ao Dr Hecircider Aureacutelio Pinto Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Atenccedilatildeo a Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Brasil Susbrasilnet 26 nov 2011 Disponiacutevel em lthttpsusbrasilnet20110826carta-aberta-de-juan-gervas-a-heider-pinto-sobre-avaliacao-na-atencao-basicagt Acesso em 19 maio 2013 GIACOMINI C H(Org) Gestatildeo para Resultados em Curitiba a experiecircncia de Contratualizaccedilatildeo Curitiba Instituto Municipal de Administraccedilatildeo Puacuteblica - IMAP 2009 146p Disponiacutevel em lthttpwwwimapcuritibaprgovbrindexphpoption=com_docmanamptask=doc_downloadampgid=215ampItemid=90gt Acesso em 23 fev 2013 GIOVANELLA L amp MENDONCcedilA M H M Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In GIOVANELLA L (Org) et al Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro Fiocruz 2008 cap 17 p 575-626 JUacuteNIOR F A T Os instrumentos de contratualizaccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo por resultados In II Congresso Consad de Gestatildeo Puacuteblica ndash Painel 9 Inovaccedilotildees no sistema de gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) 2009 Brasiacutelia Anais eletrocircnicos Brasiacutelia CONSAD 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwconsadorgbrsites1500150400001285pdfgt Acesso em 14 mar 2013 HANZHANG T A Arte da Guerra de Sun Tzu os 13 capiacutetulos originais ndash Com a interpretaccedilatildeo do general chinecircs Tao Hanzhang para aplicaccedilatildeo da antiga sabedoria nas questotildees da vida moderna traduccedilatildeo de Sally Tilelli Satildeo Paulo Gente 2011 190 p LADEIRA F PMAQ = Acesso e Qualidade Atenccedilatildeo baacutesica ajusta foco em sua missatildeo Revista Brasileira Sauacutede da Famiacutelia Brasiacutelia ano XI n 29 maioago 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem3239pdfgt Acesso em 07 fev2013 MENDES E V Os sistemas de serviccedilos de sauacutede o que os gestores precisam saber sobre essas organizaccedilotildees complexas Fortaleza Escola de Sauacutede Puacuteblica do Cearaacute 2002 176 p ______ Os contratos nos sistemas de serviccedilos de sauacutede In Escola de Sauacutede Puacuteblica do Estado de Minas Gerais Implantaccedilatildeo do Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede oficina 7 - o contrato de gestatildeo Belo Horizonte ESPMG p49-56 2009
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______ O cuidado das condiccedilotildees crocircnicas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede o imperativo da consolidaccedilatildeo da estrateacutegia da sauacutede da famiacutelia Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2012 512 p MENDES J D V BITTAR O J N V Sauacutede Puacuteblica no Estado de Satildeo Paulo ndash informaccedilotildees com implicaccedilotildees no planejamento de programas e serviccedilos Rev Adm Sauacutede n especial p 5-71 jan 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwcqhorgbrfilespg05-71pdfgt Acesso em 16 fev 2013 MINAS GERAIS Secretaria de Estado da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) Manual Instrutivo Belo Horizonte SESMG 2011a 107 p ______ Deliberaccedilatildeo CIB-SUSMG n 943 de 19 de outubro de 2011 Pactua os compromissos dos gestores municipais e estadual para apoio e participaccedilatildeo no Programa Nacional de Melhoria da Qualidade da Atenccedilatildeo BaacutesicaPMAQ2011b Disponiacutevel em lthttpwwwsaudemggovbrimagesdocumentosDeliberacao2094320PMAQpdfgt Acesso em 23 fev 2013 ______ Secretaria de Estado da Sauacutede Projeto Fortalecimento da Qualidade na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Belo Horizonte COSEMS 2012 124 p ______ Canal Minas Sauacutede Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais Curso de Capacitaccedilatildeo Contratualizaccedilatildeo em Sauacutede Unidade 4 Pagamento e Utilizaccedilatildeo de Recursos e Prestaccedilatildeo de Contas Belo Horizonte 2013 17 p ORGANIZACcedilAtildeO DAS NACcedilOtildeES UNIDAS (ONU) Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Atlas de Desenvolvimento Humano 2003 Ranking do IDH dos municiacutepios do Brasil Disponiacutevel em lthttpwwwpnudorgbratlasrankingIDH_Municipios_Brasil_2000aspxindiceAccordion=1ampli=li_Ranking2003gt Acesso em 04 de Junho de 2013 PISCO L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Portugal em duplo movimento unidades assistenciais autocircnomas de sauacutede familiar e gestatildeo em agrupamentos de Centros de Sauacutede Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n 6Jun 2011 Disponiacutevel em lt lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232011000600022amplng=enampnrm=isogt Acesso em 09 fev 2013 PONTIFIacuteCIA UNIVERSIDADE CATOacuteLICA DO PARANAacute Relato de experiecircncia Curitiba 2007 8 p Disponiacutevel em lthttpwwwpucprbrpesquisa_cientificainiciacao_pibicpibic_juniormodelos_docum
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