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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL. JUIZ DE FORA 2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA
CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO
ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL.
JUIZ DE FORA 2010
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CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO
ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE
PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, área de concentração: Fisioterapia Respiratória, da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Ms. Leandro Ferracini Cabral.
JUIZ DE FORA
2010
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CLARISSA SOUZA MENDONÇA
LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO
ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, na área de concentração em Fisioterapia Respiratória, como requisito à obtenção de título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovado em: __/__/____
________________________________________________________ Professor Mestre Leandro Ferracini Cabral (Orientador) - UFJF _____________________________________________________ Professora Doutor Mateus Camaroti Laterza - UFJF _____________________________________________________ Professora Mestra Rosa Maria de Carvalho - UFJF
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RESUMO
Introdução: Atualmente, a respiração freno-labial (RFL) é utilizada em programas de
reabilitação pulmonar parar melhorar o padrão respiratório e aliviar a dispnéia em pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No entanto, ainda não está bem
definido se a melhora do padrão respiratório é capaz de reduzir o consumo de oxigênio nestes
pacientes. Objetivo: Analisar o padrão respiratório e os gases expirados de pacientes com
DPOC realizando a RFL. Métodos: Em estudo cruzado e randomizado, foram avaliados 17
pacientes com DPOC estável. Todos os pacientes realizaram RFL e respiração controle (RC)
durante o exercício com carga constante de 60% da carga máxima de exercício obtida no teste
incremental realizado em bicicleta ergométrica por 8 minutos. A avaliação do padrão
respiratório e dos gases expirados foi realizada por meio do VO2000 no repouso e durante o
exercício. Foi utilizado o teste t-pareado para comparar as diferenças entre RC e RFL com
nível de significância de p<0,05. Resultados: Ao comparar a RC com a RFL no repouso, foi
observada redução da freqüência respiratória (19,91±4,71 para 11,76±3,33; p<0,05) e
aumento do volume corrente (721,07±178,83 para 1242,54±384,48; p<0,05). Não houve
alteração significativa do consumo de oxigênio, porém ocorreu aumento na produção de
dióxido de carbono (293,22±37,84 para 340,48±47,93; p<0,05). No exercício, foi observada
redução da freqüência respiratória (26,58±6,85 para 20,24±5,89; p<0,05) e do volume minuto
(28,57±5,61 para 24,90±4,86; p<0,05) e aumento do volume corrente (1127,83±292,13 para
1293,57±268,48; p<0,05). Não houve alteração significativa do consumo de oxigênio e na
produção de dióxido de carbono. Conclusão: A RFL promoveu melhora do padrão
respiratório no repouso e no exercício, porém esta melhora não refletiu na redução do
consumo de oxigênio.
Palavras chave: Respiração freno-labial. Exercício. Consumo de oxigênio.
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ABSTRACT
Introduction: Currently, the pursed-lips breathing (PLB) is used in pulmonary rehabilitation
programs to improve the breathing pattern and relieve dyspnea in chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) patients. However, controversies still exist about its ability to
reduce oxygen consumption in these patients. Objective: To analyze the respiratory pattern
and expired gases in COPD patients performing PLB. Methods: In a randomized cross-over
study, seventeen patients with stable COPD were enrolled. All patients performed PLB and
normal breathing (NB) during constant-work-rate exercise at 60% of their maximum exercise
workload in an electrically braked cycloergometer for eight minutes. Breathing pattern and
oxygen consumption was assessed by VO2000 at rest and during exercise. Statistical analysis
used paired t-test to compare differences among NB and PLB. The differences were
considered significant when p < 0.05. Results: At rest, PLB promote reduction in respiratory
rate (19.91±4.71 to 11.76±3.33; p<0.05) and increase in tidal volume (721.07±178.83 to
1242.54±384.48; p<0.05). There was no significant change in oxygen consumption, but
carbon dioxide production was increased (293.22±37.84 to 340.48±47.93; p<0.05). In the
exercise, PLB promote reduction in respiratory rate (26.58±6.85 to 20.24±5.89; p<0.05) and
minute ventilation (28.57±5.61 to 24.90±4.86; p<0.05) and increase in tidal volume
(1127.83±292.13 to 1293.57±268.48; p<0.05). There was no significant change in the oxygen
consumption and carbon dioxide production. Conclusion: PLB improved breathing pattern at
rest and during exercise, but this improvement was not reflected in the reduction of oxygen
consumption.
Key Words: Pursed-lip breathing. Exercise. Oxygen consumption.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AQ-20 “Airways Questionnaire-20”
CI Capacidade Inspiratória
CO2 Dióxido de Carbono
CPT Capacidade Pulmonar Total
CRF Capacidade Residual Funcional
CV Capacidade Vital
CVF Capacidade Vital Forçada
DAC Doença Arterial Coronariana
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FC Freqüência Cardíaca
FEF-25-75 Fluxo expiratório forçado médio entre 25% e 75%
FR Freqüência Respiratória
GOLD Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
HD Hiperinsuflação Dinâmica
MMII Membros Inferiores
PA Pressão Arterial
PaCO2 Pressão Arterial de Dióxido de Carbono
PaO2 Pressão Arterial de Oxigênio
Pemax Pressão Expiratória Máxima
PFE Pico de Fluxo Expiratório
Pimax Pressão Inspiratória Máxima
RC Respiração Controle
RFL Respiração Freno-Labial
Rpm Rotações por Minuto
SGRQ “Saint George’s Respiratory Questionnaire”
SaO2 Saturação Arterial de Oxigênio
SpO2 Saturação Pulso de Oxigênio
Ti/ Ttot Relação entre o Tempo Inspiratório e Tempo total do ciclo respiratório
V’CO2 Produção de Dióxido de Carbono
V’CO2max Produção de Dióxido de Carbono Máxima
V’O2 Consumo de Oxigênio
V’O2max Consumo de Oxigênio Máximo
VC Volume Corrente
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VE Volume Minuto
VE/V’CO2 Equivalente Ventilatório do Dióxido de Carbono
VE/V’O2 Equivalente Ventilatório do Oxigênio
VEF1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VEF1/CVF Relação entre o Volume expiratório Forçado no Primeiro Segundo e a Capacidade Vital Forçada
VVM Ventilação Voluntária Máxima
Wmax Carga Máxima Tolerada
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 10
1.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA..................................... 10
1.2 O PAPEL DA HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR NA LIMITAÇÃO AO
EXERCÍCIO EM PACIENTES COM DPOC.................................................
12
1.3 RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL................................................................... 15
2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO .................................................................. 18
3 OBJETIVOS .................................................................................................. 19
3.1 GERAL ........................................................................................................... 19
3.2 ESPECÍFICOS................................................................................................. 19
4 PACIENTES E MÉTODOS ......................................................................... 20
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO .................................................................. 21
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ......................................................................... 21
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO......................................................................... 21
4.4 INSTRUMENTAÇÃO E PROTOCOLO EXPERIMENTAL .................... 21
4.4.1 Avaliação da Função Respiratória ............................................................... 22
4.4.1.1 Espirometria ............................................................................................... 22
4.4.1.2 Manovacuometria......................................................................................... 23
4.4.2 Avaliação da Qualidade de Vida ................................................................. 24
4.4.3 Teste Incremental .......................................................................................... 25
4.4.4 Treinamento da Respiração Freno-Labial (RFL)....................................... 27
4.4.5 Teste de Endurance....................................................................................... 28
4.4.6 Análise Estatística........................................................................................... 29
5 RESULTADOS ............................................................................................... 30
9
6 DISCUSSÃO ................................................................................................... 34
7 CONCLUSÃO................................................................................................... 37
REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 38
ANEXOS...................................................................................................................... 41
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1 – INTRODUÇÃO
1.1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma associação de bronquite
crônica e enfisema pulmonar, sendo que a primeira caracteriza-se por síndrome clínica onde o
indivíduo apresenta tosse crônica com expectoração mucosa ou mucopurulenta, com duração
mínima de 3 meses, durante dois anos consecutivos, não resultante de outra causa aparente,
nos quais predominam os fenômenos inflamatórios; enquanto a segunda, consubstancia-se no
aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado por
alterações destrutivas das paredes alveolares, sem a presença de fibrose (Tarantino et al.,
2002).
A DPOC é uma doença tratável, cujo componente pulmonar é caracterizado por
obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível com broncodilatadores, possuindo
inúmeros efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a gravidade da
mesma em cada paciente. O tabagismo constitui o principal fator de risco para o seu
desenvolvimento, porém outros fatores como a poluição ocupacional, a poluição atmosférica e
a deficiência de α 1-antiprotease podem estar relacionados com o seu aparecimento.
A obstrução ao fluxo aéreo gerada pela DPOC é usualmente progressiva e
associada à resposta inflamatória anormal do pulmão induzida pela exposição a partículas ou
gases nocivos. A inflamação pulmonar ocasiona hipertrofia das glândulas mucosas e das
células caliciformes, gerando hipersecreção mucosa, assim contribuindo para a limitação ao
fluxo aéreo. Associado ao quadro de inflamação pulmonar, ocorre o estresse oxidativo e o
desequilíbrio entre proteases e antiproteases levando à destruição das paredes alveolares e
perda da retração elástica, que contribuem para o colapso das vias respiratórias, limitação ao
fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar (Rabe et al., 2007).
Como conseqüência da doença respiratória, o paciente começa a apresentar
morbidades secundárias comprometendo outros sistemas do organismo. Neste sentido,
ATS/ERS (1999), cita como exemplo, a disfunção muscular representada por diminuição da
força muscular periférica, atrofia muscular nos membros inferiores, diminuição da
concentração de enzimas oxidativas e redução do número de capilares por área muscular.
Bernard et al. (1998) demonstraram correlação positiva entre a gravidade da obstrução
pulmonar e a força muscular do quadríceps, sugerindo que o aumento da gravidade leva o
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paciente a uma diminuição do nível de atividade com conseqüente redução da força muscular
periférica e atrofia nos membros inferiores.
Com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o tratamento
da DPOC, foi elaborado um programa conhecido pela sigla GOLD que corresponde a “Global
Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease” (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica), organizado pelo Instituto do Coração, Pulmão e Sangue dos EUA
(NHLBI) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Criado em 1997, reúne especialistas
em DPOC do mundo inteiro, e desde então divulga uma série de documentos relacionados a
essa afecção, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências.
Segundo Rabe et al. (2007), por meio da avaliação da espirometria após a
broncodilatação do paciente, podemos realizar o estadiamento da DPOC da seguinte forma:
Quadro I – Estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ESTÁDIO DENOMINAÇÃO CARACTERÍSTICAS
I
DPOC leve
VEF1/CVF < 70% E
VEF1 ≥ 80% do previsto
II
DPOC moderado
VEF1/CVF < 70% E
50% ≤ VEF1 < 80% do previsto
III
DPOC grave
VEF1/CVF < 70% E
30% ≤ VEF1 < 50% do previsto
IV
DPOC muito grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1 < 30% do previsto
Ou
VEF1 < 50% do previsto E
insuficiência respiratória crônica
VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF = capacidade vital forçada, VEF1/CVF = relação entre o VEF1 e a CVF (GOLD 2007).
Menezes et al (2005) em seu estudo denominado PLATINO (Projeto Latino
Americano de Investigação de Doenças Obstrutivas) avaliou a prevalência da DPOC em 5
países da América Latina, incluindo o Brasil. Tal estudo foi realizado no estado de São Paulo
com a avaliação espirométrica de 963 indivíduos com 40 anos ou mais e concluiu que 24% da
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população brasileira analisada era tabagista e 6% apresentava DPOC classificada entre os
níveis II e IV de estadiamento pela GOLD. Do total de indivíduos diagnosticados pelo estudo
entre os níveis II a IV, só 20,6 % possuíam o diagnóstico de DPOC, o que demonstrou que
grande parte da população de pacientes com DPOC até então não estava devidamente
diagnosticada.
Atualmente a DPOC corresponde a quarta maior causa de morte no mundo. No
Brasil, estima-se que 7 milhões de pessoas tenham DPOC e em 2008, o gasto anual gerado
pelas internações por DPOC no Sistema Único de Saúde foi de aproximadamente 77 milhões
de reais. É uma doença de grande impacto econômico em nosso país e no mundo. Em 2008,
aproximadamente 129 mil pacientes acima de 40 anos com o diagnóstico de DPOC foram
internados no Sistema Único de Saúde (SUS) (Ministério da Saúde. Informações em saúde:
Morbidade. Disponível em: http://www.datasus.gov.br). A mortalidade por DPOC no Brasil
em 2005 alcançou 36 mil pacientes por ano, classificando-a como a 6ª maior causa de morte
no país.
1.2 – A Hiperinsuflação Pulmonar e a Limitação ao Exercício em Pacientes com DPOC
A hiperinsuflação pulmonar é caracterizada como um aumento anormal da
capacidade residual funcional (CRF) e está presente na DPOC devido aos efeitos do aumento
da complacência pulmonar (resultante das alterações destrutivas do enfisema) e da limitação
ao fluxo expiratório (O’Donnell, 2006).
A hiperinsuflação pulmonar promove a reconfiguração da parede torácica para
acomodar os pulmões mais distendidos, mas o diafragma, apesar de encontrar-se mais
encurtado, preserva parcialmente sua capacidade de gerar pressões durante a respiração basal
(Gorman et al., 2002; Similowski et al., 1991; Cassart et al., 1997). Os mecanismos
compensatórios, todavia, são rapidamente comprometidos quando a ventilação é aumentada
agudamente, por exemplo, durante o exercício.
Em indivíduos saudáveis, verifica-se que tanto a freqüência quanto a amplitude
dos ciclos respiratórios normalmente se elevam para suprir o aumento da demanda metabólica
durante o exercício. Todavia, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade
inspiratória (CI) são mantidas. Nos pacientes com DPOC, a constante de tempo (caracterizada
pelo produto da complacência pela resistência) é substancialmente aumentada. Em muitos
pacientes, o tempo disponível para a expiração no repouso é insuficiente para permitir que a
CRF diminua ao seu volume de relaxamento, resultando em hiperinsuflação pulmonar. Esta
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situação agrava-se quando o tempo expiratório diminui durante o exercício. Este fenômeno é
descrito como “air trapping” ou hiperinsuflação dinâmica (HD), e se refere ao aumento
temporal e variável da CRF acima da sua linha de base. Mudanças na CRF refletem-se em
mudanças na CI (CRF= CPT – CI), uma vez que a capacidade pulmonar total (CPT)
permanece a mesma durante o exercício. Nesta situação, podemos observar a redução da CI.
(O’ Donnell 2006).
Devido à HD durante o exercício, o aumento do volume corrente (VC) ocorre de
forma limitada nos pacientes com DPOC, alcançando um platô. Neste ponto, aumentos
adicionais na ventilação só podem ser alcançados por incrementos na freqüência respiratória
(FR), o que reduz ainda mais o tempo expiratório e aumenta a hiperinsuflação, formando-se
um ciclo vicioso. A figura 1 representa um indivíduo saudável e um com DPOC durante o
exercício. Pode-se observar que indivíduo saudável aumenta o seu VC sem alterar a sua linha
de base. Já o portador de DPOC, em virtude de sua limitação ao fluxo aéreo, não consegue
expirar todo ar e por isso, não atinge sua linha de base gerando a HD durante o exercício.
Hiperinsuflação Dinâmica
Saudável em Repouso Saudável no exercício DPOC no exercício
Figura 1: Representação da hiperinsuflação dinâmica durante o exercício em paciente com DPOC.
Além disso, a HD faz com que o paciente respire na parte superior da curva
pressão-volume (figura 2), colocando os músculos inspiratórios em desvantagem mecânica,
uma vez que eles passam a trabalhar próximo da CPT. Isto contribui para maior esforço
inspiratório e aumento na intensidade da dispnéia.
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DPOC SAUDÁVEL
Figura 2: Comparação entre as curvas pressão-volume de um paciente portador de DPOC e um indivíduo saudável durante o exercício.
A hiperinsuflação também resulta em alterações na ventilação pulmonar, nas
trocas gasosas e na mecânica muscular respiratória. Segundo O’Donnell e Laveneziana
(2006), as conseqüências da HD são: (1) aumento da carga para os músculos inspiratórios,
aumentando o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio da ventilação; (2) redução da
força diafragmática devido ao encurtamento das fibras musculares; (3) redução da capacidade
de expansão do VC, levando à limitação mecânica da ventilação e (4) comprometimento da
função cardíaca.
A dispnéia gerada por determinada atividade faz com que os pacientes evitem a
realização da mesma, favorecendo o descondicionamento físico e ocasionando um círculo
vicioso, no qual, cada vez que o paciente deixa de realizar determinada atividade devido à
dispnéia, fomentará o descondicionamento que levará ao aumento da dispnéia para atividades
de menor intensidade (Sassi-Dambron et al., 1995). Em estágios avançados da DPOC, o
paciente pode estar comprometido, inclusive, na sua capacidade de realizar as atividades de
vida diária.
Existem diversas estratégias com o objetivo de reduzir o grau de HD, resultando
em melhora no grau de dispnéia e na tolerância ao exercício nos indivíduos portadores de
DPOC. Dentre elas, podemos destacar a utilização de oxigenoterapia (O’Donnell et al., 2001;
Somfay et al., 2001), o condicionamento físico obtido através da participação nos programas
de reabilitação pulmonar (Porszasz et al. 2005) e a utilização de broncodilatadores (O’Donnell
et al., 1999; Liesker et al., 2002; O’Donnell et al., 2004; O’Donnell et al., 2006). Outra
estratégia com o potencial de reduzir a HD por prolongar o tempo expiratório é a utilização da
respiração freno-labial (RFL), porém poucos estudos investigaram este efeito.
15
1.3 – Respiração Freno-Labial
A RFL consiste em uma inspiração nasal seguida de uma expiração oral lenta
com os lábios semicerrados, evitando a exalação forçada e a presença de fluxo aéreo
expiratório pelo nariz (ATS, 1999). Frequentemente, esta manobra é ensinada à pacientes com
DPOC nos programas de reabilitação pulmonar para aumentar a eficiência da respiração e
reduzir a dispnéia durante as atividades de vida diária. Os primeiros estudos a respeito dessa
técnica surgiram da observação de pacientes enfisematosos que realizavam RFL
instintivamente e apresentavam melhora da dispnéia. Embora tenha sido descrita e
recomendada a partir da metade da década de 50, os primeiros estudos estabelecendo os
benefícios e os efeitos fisiológicos da RFL só foram publicados na metade da década de 60
(Fregonezi et al., 2004). Entretanto, nos dias atuais, muitos efeitos da utilização RFL durante
a realização de exercícios ainda permanecem inconclusivos.
A eficiência da RFL em regular o padrão respiratório, diminuindo a FR e
aumentando o VC, tem sido estudada por vários autores (Motley ,1963; Thoman et al., 1966;
Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al., 1991; Breslin, 1992). Esse padrão gerado
pela RFL demonstra ser mais efetivo em relação à respiração espontânea nos pacientes com
DPOC, pois possibilita através da diminuição da FR, o prolongamento do tempo expiratório.
O tempo expiratório maior favorece o esvaziamento pulmonar.
Alguns autores estudaram o padrão temporal de recrutamento dos músculos
respiratórios durante a realização da RFL. Breslin (1992) e Spahija et al. (1993) encontraram
redução significativa no índice tensão-tempo diafragmático e na relação do tempo inspiratório
pelo tempo total do ciclo respiratório (Ti/Ttot). A redução do índice tensão-tempo significa
uma redução do grau de fadiga do diafragma e a redução do Ti/Ttot sugere que os músculos
inspiratórios possuem um período mais longo de repouso entre as contrações musculares.
Estes resultados podem explicar a diminuição da sensação de dispnéia relatada por alguns
pacientes quando realizam a RFL. As alterações no padrão respiratório também foram
relatadas quando se utilizou determinada resistência expiratória para simular os efeitos da
RFL nos pacientes com DPOC (Gothe e Cherniack, 1980; Thompson et al., 2000) ou em
indivíduos saudáveis (Spahija e Grassino, 1996). Segundo Fregonezi et al. (2004), a RFL gera
mudanças no padrão de recrutamento dos músculos respiratórios, aumentando o recrutamento
da musculatura acessória da parede torácica e dos abdominais ao mesmo tempo em que
diminui o recrutamento do diafragma. Essas alterações tornam a respiração dos pacientes com
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DPOC mais eficiente e podem diminuir o consumo de oxigênio. Consequentemente, a
possibilidade de o diafragma fadigar nas crises e durante o exercício físico diminui.
Os efeitos da RFL no exercício foram estudados inicialmente por Mueller et al
(1970), que relataram redução da FR e aumento do VC durante a realização de 6 minutos de
exercício na esteira em uma intensidade suficiente para gerar dispnéia moderada, ou seja,
mimetizando a sensação de dispnéia vigente durante a realização das atividades de vida diária.
Garrod et al (2005) obteve resultados semelhantes em relação ao padrão respiratório
analisando pacientes com DPOC que não realizavam RFL espontaneamente. Através do teste
de marcha controlada (Shuttle Walk Test), concluíram existir redução significativa da FR. O
mesmo não foi observado em relação à distância percorrida e ao grau de dispnéia que não
demonstraram diferença significativa. Segundo Garrod et al., os indivíduos que apresentaram
maior redução da FR após o exercício com RFL também tinham maior grau de dispnéia
(avaliada pela escala de Borg modificada) antes da realização do teste.
Para avaliar o grau de dispnéia, Breslin et al. (1996) utilizaram a escala de Borg
em pacientes com DPOC, comparando a respiração espontânea com a RFL. Os resultados
mostraram que a RFL não foi capaz de reduzir a dispnéia, sendo a mesma intensificada
significativamente em alguns pacientes. Spahija et al. (2005) estudaram os efeitos da RFL e
da RC em uma amostra de oito pacientes com DPOC durante oito minutos de exercício em
bicicleta ergométrica com intensidade de 60% da carga máxima obtida no teste incremental.
Foi observado que a RFL agravou o grau de dispnéia em quatro pacientes, manteve inalterado
em dois e melhorou em dois em relação à RC. Fagger et al. (2008) e Garrod et al. (2005)
avaliaram o grau de dispnéia em pacientes com DPOC através do teste de marcha controlada
(Shuttle Walk Test) e concluíram não haver diferença significativa no grau de dispnéia
utilizando a RFL ou a RC. De forma contrária, Nield et al. (2007) avaliaram os efeitos de um
treinamento de 12 semanas com os indivíduos realizando a RFL, o qual foi realizado com
visitas semanais ao laboratório para acompanhamento da utilização correta da técnica. Assim,
após 12 semanas os indivíduos apresentaram redução significativa do grau de dispnéia
(avaliada pela escala de Borg modificada) no final da realização do teste de caminhada de 6
minutos e melhora da função física avaliada pelo questionário “Medical Outcomes Study
Short Form -36” (SF-36). Em relação ao grau de dispnéia, os trabalhos apontaram que os
efeitos da RFL durante o repouso e o exercício variam entre os pacientes avaliados.
Estudos demonstraram haver melhora nas pressões parciais dos gases
sangüíneos. Thoman et al. (1966) comparou os efeitos da RFL em relação à respiração
controle (RC) no repouso e observou redução significativa na pressão arterial de CO2. Mueller
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et al. (1970) observaram aumento significativo na pressão arterial de oxigênio (PaO2) e na
saturação arterial de oxigênio (SaO2) e redução significativa na pressão arterial de dióxido de
carbono (PaCO2) estudando os indivíduos no repouso. Além disso, foi observado que os
resultados foram os mesmos para todos os pacientes, independentemente da percepção ou não
de benefícios com a RFL. Motley (1963), Tiep et al. (1986) e Breslin (1992) relataram
aumento significativo na SpO2 durante a RFL com os indivíduos em repouso. No entanto, Roa
et al. (1991) encontraram um aumento mínimo na SpO2, que não foi estatisticamente
significativo. Faager et al. (2008) desenvolveram um estudo com 32 pacientes com DPOC
moderada a grave que realizavam a RFL espontaneamente e submeteu-os ao teste de
endurance (Endurace Shuttle Walking Test) com 85% da velocidade atingida no teste
incremental (Incremental Shuttle Walking Test). Dos 32 pacientes avaliados, 25 caminharam
por mais tempo quando usaram a RFL e a saturação de oxigênio após o exercício se elevou
em média 1.2% com a RFL. Segundo os autores, mesmo um pequeno aumento na saturação
de oxigênio pode ter relevância clínica nos quadros de DPOC.
Poucos autores analisaram os gases expirados com o uso da RFL. Jones et al.
(2003) estudaram o consumo de oxigênio (V’O2) e suas implicações clínicas em pacientes
com DPOC realizando exercícios respiratórios no repouso: RFL, respiração diafragmática
(RD), combinação entre RFL e RD. Os resultados apontaram para redução significativa do
consumo de oxigênio em todas as modalidades avaliadas em relação à RC. Porém, estes
resultados não estão de acordo com o trabalho de Mueller et al. (1970), que não encontraram
variação do V’O2 com a RFL. Até o momento, poucos estudos avaliaram o consumo de
oxigênio e a produção de CO2 nos pacientes com DPOC realizando RFL e seus resultados
permanecem controversos. Além disso, somente o estudo de Mueller et al (1970) avaliou os
gases expirados de pacientes com DPOC realizando a RFL durante o exercício, não
encontrando diferença em relação à RC. Entretanto, este trabalho não descreveu a carga
utilizada durante o exercício e seus resultados ainda não foram confirmados por outros
estudos.
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2 – JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Tendo em vista o impacto da DPOC na redução da qualidade de vida dos
indivíduos e no aumento do custo para os sistemas de saúde de diversos países, o estudo de
estratégias com o potencial de reduzir os sintomas e melhorar a tolerância ao exercício torna-
se cada vez mais importante.
Embora a RFL seja uma técnica empregada frequentemente nos programas de
reabilitação pulmonar, seus benefícios durante o exercício ainda são controversos na
literatura. Diante disso, foi realizado um estudo piloto (segundo semestre de 2008 e primeiro
semestre de 2009) com a avaliação de sete pacientes com DPOC na tentativa de elucidar
algumas questões sobre a utilização da RFL durante o repouso e exercício. Neste estudo
piloto, foi observada alteração do padrão respiratório dos indivíduos no repouso e durante o
exercício quando comparamos a RC com RFL (diminuição da FR e aumento do VC com
RFL), porém não houve diferença na análise dos gases expirados no repouso e durante o
exercício quando comparamos a RC com RFL (consumo de oxigênio e produção de CO2). No
entanto, como os resultados dos estudos encontrados na literatura envolvendo a análise dos
gases expirados são controversos e devido à pequena amostra avaliada no nosso estudo piloto,
fez-se necessário a continuação da coleta dos dados buscando a obtenção de resultados mais
consistentes para posterior publicação. O aumento da amostra com a continuação do estudo
propiciará maior poder de detecção das diferenças nas variáveis analisadas.
19
3 – OBJETIVOS
3.1 – Geral
Analisar os gases expirados e o padrão respiratório de pacientes com DPOC
realizando RFL no repouso e durante o exercício físico.
3.2 – Específicos
a) Analisar as alterações do volume corrente e da freqüência respiratória
comparando a respiração freno-labial com a respiração controle no repouso e no exercício de
moderada intensidade;
b) Caracterizar o efeito da respiração freno-labial no consumo de oxigênio e na
produção de CO2;
c) Avaliar a sensação de dispnéia e o nível de oxigenação sanguínea durante o
exercício com respiração controle e respiração freno-labial;
d) Avaliar a correlação entre a carga máxima obtida no teste incremental (Wmax)
e as demais variáveis analisadas.
20
4 – PACIENTES E MÉTODOS
Todos os pacientes foram esclarecidos e orientados a respeito de suas
participações voluntárias e quanto aos procedimentos utilizados para a coleta dos dados e após
concordarem, assinaram termo de consentimento livre esclarecido (Anexo A) elaborado
conforme a resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora - CEP/UFJF pelo parecer n°
387/2008 (Anexo B), sendo posteriormente encaminhada ao CEP/UFJF a solicitação de
prorrogação do prazo para coleta dos dados, para ampliação do número de pacientes avaliados
garantindo continuidade da pesquisa, através do adendo ao Parecer n.º 387/2008 (Anexo C).
Esclarece-se ainda, que todas as imagens que ilustradas no presente trabalho
foram autorizadas pelos pacientes por meio da assinatura do Termo de consentimento para
filmagem fotografia e estudo de caso clínico (Anexo D).
21
4.1 - Delineamento do Estudo
Estudo experimental de intervenção em seres humanos do tipo transversal,
unicego, cruzado e randomizado.
4.2 - Critérios de Inclusão
a) Pacientes com diagnóstico clínico de DPOC classificada como moderada a
muito grave segundo a classificação de GOLD;
b) Estar em tratamento regular no Hospital Universitário da Universidade Federal
de Juiz de Fora (HU-UFJF);
c) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
4.3 - Critérios de Exclusão
a) Presença de infecção respiratória nas últimas 4 semanas precedentes ao estudo;
b) Pacientes que desenvolverem dessaturação grave durante o teste incremental
(SpO2<85%);
c) Diagnóstico de doenças pulmonares ou extra-pulmonares que contribuam para
dispnéia e limitação ao exercício, excetuando-se DPOC;
d) História de doença arterial coronariana (DAC);
e) Disfunções do sistema músculo-esquelético que impeçam a realização do
exercício;
f) Déficit cognitivo ou incapacidade para realizar os testes propostos no protocolo.
4.4 - Instrumentação e Protocolo Experimental
O protocolo experimental foi realizado em duas etapas, em dias diferentes, com
intervalos de, no máximo, duas semanas entre cada etapa. Ambas foram realizadas no mesmo
horário do dia, no período da tarde, e nas dependências do Hospital Universitário/CAS.
22
ETAPA I
1- Anamnese (Anexo E)
2- Avaliação da função respiratória;
3- Realização do teste incremental;
4- Treinamento da RFL.
ETAPA II
1- Realização de dois testes de endurance (RC e RFL).
2- Avaliação da qualidade de vida (Anexos F e G).
4.4.1 - Avaliação da Função Respiratória
A avaliação da função respiratória foi realizada de acordo com as diretrizes da
Sociedade Brasileira de Pneumologia - Pereira e colaboradores (2002).
4.4.1.1 – Espirometria
Quinze minutos antes de iniciar o teste foram feitas quatro inalações de 100 mcg
de Salbutamol, permanecendo o paciente em repouso, período em que foi orientado sobre os
procedimentos a serem realizados.
Durante o exame o paciente permaneceu na posição sentada com a cabeça
mantida em posição neutra, utilizando um clipe nasal e o bocal encaixado sobre a língua, entre
os dentes e os lábios cerrados, evitando-se vazamentos de ar durante as manobras. Foram
realizadas as manobras para aferição da capacidade vital forçada (CVF) e da ventilação
voluntária máxima (VVM).
Na manobra de CVF, o paciente realizou alguns ciclos basais de respiração e foi
incentivado a inspirar completamente, seguido por uma expiração forçada máxima com
duração mínima de seis segundos, a menos que um platô evidente tenha sido observado na
curva volume-tempo. O teste foi classificado como nível A de qualidade quando os dois
maiores valores de volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) e CVF diferiram menos
de 0,15 L e a diferença entre o pico de fluxo expiratório (PFE) for menor do que 10% ou 0,5
L (o que for maior). O nível B foi classificado quando foram obtidas pelo menos duas
23
manobras aceitáveis, com os dois maiores valores da CVF e VEF1 diferindo entre si não mais
do que 0,15 a 0,20 L ou quando a diferença entre o PFE foi maior do que 15%.
Considerando, que a VVM é o maior volume de ar que o indivíduo pode
mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo, afirma-se que, em geral, esta
manobra de VVM foi realizada por um período de 10 a 15 segundos. O volume neste período
de tempo foi extrapolado para o valor de 1 minuto, e a unidade utilizada foi L/min. Durante a
manobra, o indivíduo foi estimulado a respirar tão rápida e profundamente quanto possível.
Os volumes da VVM deveriam ser maiores que o volume corrente, porém
menores que a CV. O padrão simulou a respiração em uma corrida. O paciente foi estimulado
pelo avaliador a manter um ritmo constante e regular. A VVM foi determinada a partir de,
pelo menos, duas manobras aceitáveis.
Aceitou-se o teste para VVM quando o traçado de volume-tempo indicou que o
padrão ventilatório permaneceu regular em volume ou em freqüência respiratória e a linha de
base no final da expiração no traçado volume-tempo se manteve razoavelmente constante. O
valor da VVM foi no mínimo, igual ao VEF1 do indivíduo multiplicado por 35, refletindo
esforço adequado. O maior e o segundo maior valor deveriam diferir menos que 10%.
Os testes foram realizados no espirômetro computadorizado SP7 Pulmowin2
(MRS/DATALINK, Montepellier, França).
4.4.1.2 – Manovacuometria
Este teste avaliou a força muscular respiratória através da realização de manobra
para a aferição da pressão inspiratória máxima (Pimax) e da pressão expiratória máxima
(Pemax). O paciente foi avaliado em repouso, na posição sentada e com clipe nasal e bocal.
Foram realizadas três medições para cada manobra, considerando um platô de dois segundos
para seleção dos valores.
Para mensuração da Pimax, o paciente realizou esforço inspiratório máximo
partindo do volume residual. Já para mensuração da Pemax, o paciente realizou esforço
expiratório máximo, partindo da capacidade pulmonar total. O valor selecionado foi o maior
encontrado na análise de três medidas com variação menor que 10% entre elas. (Neder et al.
1999).
Teste realizado em manovacuômetro eletrônico (EMG System do Brasil Ltda.,
São Paulo, Brasil) modelo EMG_ECG_1.
24
4.4.2 - Avaliação da Qualidade de Vida
Para a avaliação da qualidade de vida foram utilizados dois questionários
padronizados, específicos para pacientes com DPOC e validados para a língua portuguesa
(Souza et al., 2000; Camelier et al., 2005). Um questionário foi o “Saint George’s Respiratory
Questionnaire” (SGRQ, ANEXO F). Este instrumento é auto administrado e possui 76 itens
abordando os aspectos relacionados a três domínios: sintomas, atividades (distúrbio das
atividades físicas) e o impacto psicossocial infringido ao paciente pela doença respiratória. O
escore pode ser calculado para cada domínio ou para todo o questionário, e seus valores
variam de zero (sem redução da qualidade de vida) a 100% (redução máxima da qualidade de
vida).
O outro questionário utilizado foi o “Airways Questionnaire – 20” (AQ-20,
ANEXO G). O AQ-20 é composto por 20 questões com respostas simples (sim, não e não se
aplica) que avaliam o efeito da doença respiratória nas atividades de vida diária do paciente.
O paciente respondeu os questionários de qualidade de vida (SGRQ e AQ-20)
durante o intervalo de 60 minutos entre a realização do primeiro teste de endurance e o
segundo. Os dois questionários foram aplicados pelo mesmo avaliador, de forma aleatória, em
ambiente silencioso (figura 3).
Figura 3 – Representação do paciente respondendo os questionários de qualidade de vida.
25
4.4.3 - Teste Incremental
Os pacientes realizaram 2 inalações de 100 mcg de salbutamol 15 minutos antes
do teste, segundo prescrição médica. Posteriormente, foi acoplada uma máscara facial de
silicone com espaço morto de aproximadamente 95 mL. Esta máscara foi posicionada de
forma a não apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante todo o teste.
Conforme figuras 4 e 5.
Figura 4 - Representação do paciente com o uso da máscara para a coleta dos gases expirados.
Figura 5 – Interface do programa Breeze Suíte.
26
O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergométrica (ERGO-FIT, modelo
Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 3 minutos para adaptação. Após este período, se
iniciou o teste com a carga mínima (15 W) durante 3 minutos para aquecimento, com
subseqüentes incrementos sistemáticos de carga de 5 ou 10 W a cada minuto, objetivando a
duração total do teste entre 8 a 12 minutos. Durante todo o teste, o paciente manteve o ritmo
constante de 60 rotações por minuto (rpm). A carga máxima tolerada (Wmax) foi a maior
carga que o paciente conseguiu manter por um período igual a 1 minuto. Este teste foi
limitado pela sintomatologia do paciente (dispnéia e esforço nos membros inferiores).
Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variáveis:
1- Os dados de consumo de oxigênio (V’O2), produção de CO2 (V’CO2) foram
obtidos no repouso e continuamente durante o exercício por meio do pneumotacógrafo de
baixo fluxo e analisador de gases marca Medgraph® VO2000 (Medical Graphics
Corporation, St. Paul, MN, USA) e do programa BreezeSuite, versão 6.4 (Medgraphics
Cardiorespiratory Diagnostics, St. Paul, MN, USA);
2- Pressão arterial (PA): monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o
exercício para fins de segurança do paciente;
3- Monitorização da freqüência cardíaca com uso do Polar (modelo S810i) e do
ritmo cardíaco no repouso e durante o exercício pelo registro no monitor multiparamétrico
Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020;
4- Saturação de pulso de oxigênio (SpO2): monitorizada no repouso e
continuamente durante o exercício com oxímetro de pulso acoplado ao monitor
multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo
DX2020;
5- Escala de Borg modificada (ANEXO H) para avaliar a dispnéia e a esforço dos
MMII: Monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício.
O teste incremental objetivou o reconhecimento de pacientes que poderiam
apresentar dessaturação grave durante o exercício e, também, determinar a Wmax a ser
utilizada posteriormente para cálculo da carga do teste de endurance.
27
Figura 6 – Representação do paciente realizando o teste incremental.
4.4.4 – Treinamento da Respiração Freno-Labial (RFL)
Para o treinamento da RFL, o avaliador explicava e demonstrava ao paciente que
ele deveria puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca com os lábios semi-cerrados, evitando a
expiração forçada. Posteriormente, o avaliador pedia para o paciente reproduzir a respiração
quantas vezes fossem necessárias até ter a certeza que o mesmo havia compreendido a forma
correta de realização da referida respiração.
Figura 7: Representa o paciente no treino da RFL, sob a supervisão do avaliador.
28
4.4.5 – Teste de Endurance
Os pacientes realizaram 2 inalações de 100 mcg de salbutamol 15 minutos antes
do teste, segundo prescrição médica. Antes de iniciar o teste, foi acoplada uma máscara facial
de silicone com espaço morto de aproximadamente 95 mL à face do paciente. Esta máscara
foi posicionada de forma a não apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente
durante todo o período de exercício. Ressalta-se que a máscara era transparente para que o
avaliador pudesse observar a realização correta da RC ou RFL.
Os dados eram então fornecidos aos examinadores pelo programa Breeze Suite da
mesma forma que o exemplificado no teste incremental.
O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergométrica (ERGO-FIT, modelo
Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 5 minutos para coleta dos dados basais. Após
este período, se iniciou o teste com a carga mínima (15 W) durante 1 minuto para
aquecimento, com aumento imediato da carga para 60% da Wmax obtida no teste incremental
realizado na primeira etapa do protocolo. O ritmo permaneceu constante (60 rpm) durante
todo o teste e os pacientes permaneceram em exercício na carga alvo por 8 minutos.
Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variáveis:
1- Os dados de consumo de oxigênio (V’O2), produção de CO2 (V’CO2), volume
corrente (VC), freqüência respiratória (FR), volume minuto (VE) e os equivalentes
ventilatórios foram obtidos no repouso e continuamente durante o exercício por meio do
pneumotacógrafo de baixo fluxo e do analisador de gases marca Medgraph® VO2000
(Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, USA) e do programa BreezeSuite, versão 6.4
(Medgraphics Cardiorespiratory Diagnostics, St. Paul, MN, USA);
2- Pressão arterial (PA): monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o
exercício para fins de segurança do paciente;
3- Monitorização da freqüência cardíaca com uso do Polar (modelo S810i) e do
ritmo cardíaco no repouso e durante o exercício pelo registro no monitor multiparamétrico
Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020;
4- Saturação de pulso de oxigênio (SpO2): monitorizada no repouso e
continuamente durante o exercício com oxímetro de pulso acoplado ao monitor
multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo
DX2020;
5- Escala de Borg modificada (ANEXO G) para avaliar a dispnéia e a esforço dos
MMII: Monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício.
29
Neste estudo, todos os pacientes realizaram o teste de endurance com a RC e a
RFL, de forma aleatória. A randomização foi realizada em blocos de 7 e 10 pacientes. A
escolha da intervenção foi conhecida pelo examinador no momento da realização do teste,
após a inclusão do paciente de acordo com os critérios de seleção (ocultamento da
randomização). O segundo teste de endurance foi realizado após um intervalo de 60 minutos,
tempo suficiente para recuperação dos pacientes (Somfay et al., 2001; O’Donnell et al.,
2001).
4.4.6 – Análise Estatística
Os dados foram avaliados para normalidade com o teste de Kolmogorov-Smirnov. De
acordo com o resultado do teste de normalidade, foi realizado o teste t pareado ou o teste de
wilcoxon para comparação das variáveis com os indivíduos realizando RC e RFL. O
coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para avaliar as correlações. O programa
SigmaStat (versão 3.11, Systat Software, Inc., San José, CA, EUA) foi utilizado para análise
estatística e as diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.
30
5 – RESULTADOS
Foram recrutados para o estudo 20 pacientes portadores de DPOC submetidos à
tratamento regular no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-
UFJF). No entanto, apenas 17 desses terminaram todas as etapas de avaliação. Três pacientes
não compareceram a segunda etapa de avaliação.
A avaliação de 7 dos 17 pacientes foi realizada no período de novembro de 2008 a
maio de 2009 em projeto piloto (Amaral e Maciel, 2009). Os demais pacientes tiveram suas
avaliações realizadas no período de dezembro de 2009 a maio de 2010.
Neste estudo, foram avaliados pacientes portadores de DPOC moderada a grave,
de ambos os sexos, com VEF1 médio de 56,08 % do predito. As características dos pacientes
estão representadas na tabela 1.
Tabela 1 – Caracterização dos pacientes Idade (anos)
67,94±8,58 Pemax (%pred) 101,43±35,72
Sexo (% M/F) 88,24 / 11,76 VVM (%pred) 58,89±21,37
IMC (Kg/m2)
25,98±4,08 Wmax (%pred) 53,37% ±20,05
VEF1 (%pred) 56,08±15,76 SGRQ (%) Sintomas
48,84±14,87
CVF (%pred) 83,61±24,51 SGRQ (%) Atividades
58,58±15,86
VEF1/CVF (%) 54,36±13,08 SGRQ (%) Impacto
39,79±17,50
PFE (%pred) 53,03±17,16 SGRQ (%) Total
47,01±12,21
Pimax (%pred)
80,22±43,94 AQ 20 52,35±24,44
Dados representados em média ± desvio padrão. %pred – porcentagem do valor predito, VEF1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF – capacidade vital forçada, VEF1/CVF - relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, PFE – pico de fluxo expiratório. Estes dados estão representados de acordo com os valores de referência de Knudson. Pimax - pressão inspiratória máxima (valor em módulo), Pemax - pressão expiratória máxima, VVM - ventilação voluntária máxima, Wmax – carga máxima tolerada, SGRQ – pontuação do “Saint George’s Respiratory Questionnaire”, AQ-20 – pontuação do “Airways Questionnaire”.
Em relação à manovacuometria, 9 pacientes (52,9% da amostra) apresentaram
valores de Pimax menores que 75% do predito e 5 pacientes (29,4% da amostra)
apresentaram valores de Pemax menores que 75% do predito. Em relação à VVM, 14
pacientes (82,3% da amostra) apresentaram valores menores que 75% do predito.
31
O valor médio da carga máxima atingida durante o teste incremental foi de
53,37% do predito, porém 9 pacientes (52,9% da amostra) apresentaram valores de Wmax
inferiores a 50% do predito. Em relação à avaliação da qualidade de vida, 8 pacientes (47%
da amostra) apresentaram a pontuação do SGRQ maior ou igual a 50% e 9 pacientes (52,9%
da amostra) apresentaram a pontuação do AQ-20 maior ou igual a 50%. É importante
salientar que quanto maior a pontuação do questionário, pior é a qualidade de vida dos
pacientes.
Neste estudo, foi observado, no repouso, aumento significativo do VC, V’CO2 e
diminuição significativa da FR e do VE/V’CO2 comparando a RFL com a RC (tabela 2 e
figura 8). Não houve alteração no V’O2 e no VE dos pacientes. No exercício (teste de
endurance com 60% da Wmax do teste incremental), houve aumento significativo do VC e
redução significativa da FR, do VE e dos equivalentes ventilatórios VE/V’O2, VE/V’CO2
comparando a RFL com a RC. No entanto, não houve alterações significativas no V’O2 e
V’CO2. ( Tabela 2 e Figura 9).
Tabela 2 - Padrão Respiratório e Gases Expirados com RC e RFL Repouso Exercício
RC RFL RC RFL V’O2 (mL/min) 311,60 ±47,34 325,67±46,69 911,26±226,10 870,39±188,18
V’CO2(mL/min) 293,22±37,84 340,48±47,93* 862,72±203,59 804,50±188,24
FR (ipm) 19,91±4,71 11,76±3,33* 26,58±6,85 20,24±5,89*
VC (mL) 721,07±178,83 1242,54±384,48* 1127,83±292,13 1293,57±268,48*
VE (L/min) 13,60±2,42 13,42±2,13 28,57±5,61 24,90±4,86*
VE/VO2 44,41±9,53 41,82±7,03 31,88±4,40 28,81±3,19*
VE/VCO2 46,71±7,63 39,88±6,01* 33,62±4,40 31,41±4,09*
Valores representados em média ± desvio padrão. V’O2 (ml/min) – consumo de oxigênio, V’CO2 (mL/min) – produção de dióxido de carbono, FR (ipm)– freqüência respiratória, VC (mL) – volume corrente, VE (mL) – volume minuto, VE/V’O2– equivalente ventilatório do oxigênio, VE/V’CO2– equivalente ventilatório do dióxido de carbono. * diferença estatisticamente significativa entre RC e RFL (p<0,05).
32
Figura 8- Consumo de oxigênio (V’O2) e produção de dióxido de carbono (V’CO2) durante o repouso com RC e RFL. As barras representam as médias dos dezessete voluntários acrescidas do desvio padrão. * diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Figura 9 - Consumo de oxigênio (V’O2) e produção de dióxido de carbono (V’CO2) durante o exercício com RC e RFL. As barras representam as médias dos dezessete voluntários acrescidas do desvio padrão.
Houve aumento estatisticamente significativo da FC comparando a RFL com RC
no repouso, porém não há diferença desta variável no exercício. Não houve diferença
significativa na SpO2, no grau de dispnéia e no grau de esforço de membros inferiores (escala
de Borg) no repouso e no exercício quando comparamos a RFL com a RC (Tabela 3).
Análise dos Gases ExpiradosRepouso
0
90
180
270
360
450
V’O2 V’CO2
V’O
2 e
V’C
O2
(mL
/min
)RCRFL
*
Análise dos Gases ExpiradosRepouso
0
90
180
270
360
450
V’O2 V’CO2
V’O
2 e
V’C
O2
(mL
/min
)RCRFL
*
Análise dos Gases ExpiradosExercício
0
250
500
750
1000
1250
V’O2 V’CO2
V’O
2 E
V’C
O2
(mL
/min
)
RCRFL
Análise dos Gases ExpiradosExercício
0
250
500
750
1000
1250
V’O2 V’CO2
V’O
2 E
V’C
O2
(mL
/min
)
RCRFL
33
Tabela 3 – Análise da FC, SpO2, Borg dispnéia e Borg esforço com RC e RFL Repouso Exercício
RC RFL RC RFL FC (bpm) 83,41±14,08 87,12±15,62* 107,59±16,09 107,88±16,16
SpO2 (%) 94,71±2,26 95,0±2,94 91,88±3,76 91,29±3,65
Borg dispnéia 0,29±0,53 0,59±0,99 3,97±2,86 3,91±2,98
Borg Esforço 0,53±1,04 0,35±0,58 3,71±2,87 4,29±3,75
Valores representados em média ± desvio padrão. FC (bpm) – freqüência cardíaca (batimentos por minuto), SpO2 – Saturação de pulso de oxigênio (porcentagem), Borg dispnéia – pontuação da escala de Borg para o grau de dispnéia, Borg Esforço – pontuação da escala de Borg para o grau de esforço dos membros inferiores. * diferença estatisticamente significativa entre RC e RFL (p<0,05).
Na tabela 4 está representado o grau de correlação das diversas variáveis
analisadas com a carga máxima obtida no teste incremental dos pacientes com DPOC.
Podemos observar que as variáveis espirométricas VEF1 e PFE se correlacionaram de forma
significativa com a Wmax.
Tabela 4 – Correlação entre Wmax e as variáveis analisadas
Variáveis R Valor de p
V’O2 máx 0,432 0,081
V’CO2 máx 0,471 0,055 CVF (%pred) 0,470 0,055
VEF1 (%pred) 0,509 0,036
VEF1/CVF (%) 0,272 0,284 FEF25-75 (%pred) 0,381 0,126 PFE (%pred) 0,568 0,017 SGRQ síntomas 0,047 0,854 SGRQ atividades -0,216 0,398 SGRQ impacto -0,072 0,780 AQ – 20 -0,067 0,795 VVM (%pred) 0,363 0,148 Pimax (%pred) -0,165 0,533 Pemax (%pred) -0,424 0,099
Wmax – carga máxima tolerada no teste incremental, r – coeficiente de correlação de Spearman, p – valor estatístico, %pred – porcentagem do predito, V’O2 máx – consumo máximo de oxigênio, V’CO2 máx – produção máxima de dióxido de carbono, CVF – capacidade vital forçada, VEF1/CVF (%) - relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, FEF25-75 – fluxo expiratório forçado médio entre 25% e 75% da CVF, PFE – pico de fluxo expiratório, SGRQ – pontuação do “Saint George’s Respiratory Questionnaire”, AQ-20 – pontuação do “Airways Questionnaire”, VVM – ventilação voluntária máxima, Pimax – pressão inspiratória máxima, Pemax – pressão expiratória máxima.
34
6 – DISCUSSÃO
Foi observado, em grande parte da amostra de pacientes com DPOC estudada,
redução da força muscular inspiratória representada pela Pimax e redução da VVM, que
representa o maior volume de ar que o indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço
voluntário máximo. Valores de VVM baixos indicam que os pacientes podem apresentar
limitação ventilatória durante o exercício. Além disso, os pacientes avaliados neste estudo
apresentaram redução da tolerância ao exercício e da qualidade de vida relacionada à saúde.
As alterações do padrão respiratório encontradas neste estudo se manifestaram por
aumento do VC e redução da FR no repouso e aumento do VC, redução da FR e redução do
VE no exercício. Estas alterações no padrão respiratório haviam sido descritas por Thoman et
al., 1966; Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al., 1991; Breslin, 1992; Spahija et al.,
2005. O padrão respiratório apresentado com a realização da RFL foi mais lento e profundo,
o que proporcionou maior tempo expiratório durante o ciclo da respiração. Sabemos que
pacientes com DPOC, por apresentarem alterações da mecânica do sistema respiratório
possuem aumento da constante de tempo (representada pelo produto da complacência e da
resistência), necessitando de mais tempo para expirar todo o volume pulmonar inspirado
quando comparado com os indivíduos saudáveis. Esta dificuldade para expirar todo o volume
inspirado pode levar ao surgimento da hiperinsuflação dinâmica que é uma das principais
causas de limitação ao exercício em pacientes com DPOC. A HD faz com que os pacientes
tenham que realizar maior esforço inspiratório para mobilizar determinado volume de ar, uma
vez que estão respirando na parte superior da curva pressão-volume. Além disso, quando o
paciente respira muito próximo da CPT, o esforço inspiratório nem sempre é associado ao
aumento do volume inspirado, situação denominada dissociação neuromecânica (O’Donnell e
Laveneziana, 2006). Nesta situação, o paciente apresenta dispnéia muito intensa que limita a
progressão do exercício. A alteração do padrão respiratório promovida pela RFL permite que
os pacientes aumentem o tempo expiratório, o que pode reduzir o grau de HD e aumentar a
tolerância ao exercício.
Em relação à análise dos gases expirados, este estudo demonstrou aumento da
V’CO2 durante o repouso quando a RFL foi comparada com a RC. Segundo Breslin et al.
(1992), durante a RFL ocorre aumento da pressão pleural e da pressão gástrica durante a
expiração. Isto representa maior contração dos músculos da caixa torácica e dos músculos
abdominais durante a RFL e este aumento do esforço muscular expiratório durante a RFL
pode ter contribuído para o aumento do V’CO2. Em conseqüência da elevação do V’CO2 sem
35
alteração significativa do VE, houve redução da relação VE/V’CO2. Neste estudo, não foi
observada alteração do V’O2 no repouso com RFL. Na literatura, dois trabalhos avaliaram os
efeitos da RFL no V’O2 no repouso e seus resultados são controversos. De forma semelhante
a este estudo, Mueller et al. (1970) não relataram diferença significativa no V’O2 de
indivíduos com DPOC no repouso quando a RFL foi comparada com a RC. De forma
contrária, Jones et al. (2003) relataram redução do V’O2 no repouso quando a RFL foi
comparada com RC e justificaram este achado pela redução da FR induzida pela RFL. Uma
possível explicação para a divergência de resultados seja o fato de que todos os pacientes
avaliados por Jones et al. (2003) haviam participado de um programa de reabilitação
pulmonar de seis semanas no qual era utilizada a RFL. Entretanto, a justificativa de que a
alteração do padrão respiratório (redução da FR) seria a responsável pelo menor consumo de
oxigênio pela RFL não parece correta, uma vez que os resultados deste estudo e do trabalho
de Mueller et al. (1970) observaram as mesmas alterações do padrão respiratório sem a
redução do V’O2.
No exercício, nossos resultados estão de acordo com o estudo de Mueller et al.
(1970) que não observaram alterações significativas do V’O2 e do V’CO2 com a RFL.
Entretanto, o estudo de Mueller et al. (1970) não descreveu a intensidade do exercício,
impossibilitando a reprodutibilidade dos experimentos. Este foi o primeiro estudo que avaliou
os gases expirados durante o exercício com RFL utilizando a carga de 60% da máxima obtida
no teste incremental, intensidade de exercício considerada moderada. Nesta intensidade de
exercício, a RFL promoveu redução a FR, aumento do VC e redução do VE sem alterar o
consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono. Isto indica que a melhora do
padrão respiratório não resulta em redução do gasto energético para realizar determinada
atividade com RFL. Como conseqüência da redução do VE sem alteração significativa do
V’O2 e V’CO2, podemos observar redução da relação VE/V’O2 e VE/V’CO2 durante o
exercício.
Neste estudo, houve aumento da FC no repouso com a realização da RFL que
pode ser explicado pelo maior esforço muscular expiratório durante a utilização desta
estratégia ventilatória. Entretanto, não houve alteração significativa no grau de dispnéia, no
grau de esforço de MMII e na oxigenação arterial. Além disso, não houve alteração destas
variáveis no exercício comparando a RFL com a RC.
Em relação ao impacto da RFL na dispnéia, Breslin et al. (1996), utilizando a
escala de Borg para avaliar os pacientes com DPOC, observaram que a RFL não reduz o grau
de dispnéia e até aumenta este sintoma em alguns pacientes, quando comparada à RC. Spahija
36
et al. (2005) avaliaram o grau de dispnéia em oito pacientes com DPOC durante a realização
da RFL e RC no exercício submáximo. Com a RFL, o grau de dispnéia aumentou em 4
pacientes, se reduziu em 2 e permaneceu inalterado nos outros 2 indivíduos em relação à
utilização da RC. Garrod et al. (2005) relataram que a RFL foi capaz de reduzir a FR durante
o teste de marcha controlada (“Shuttle Walk Test”), porém não houve melhora da sensação de
dispnéia. Estes resultados sugerem que somente poucos pacientes apresentam melhora da
dispnéia com RFL, sem apresentar diferença significativa quando todo o grupo é avaliado.
Outro ponto importante de ser considerado é o grau de subjetividade da escala de Borg para
avaliar a dispnéia de pacientes que não conseguem expressar adequadamente a pontuação
apesar de treinamento prévio para utilizar a escala.
Avaliando os efeitos da RFL nos gases arteriais, Mueller et al. (1970) observaram
um aumento significativo na pressão arterial de oxigênio (PaO2) e na saturação arterial de
oxigênio (SaO2) estudando os indivíduos no repouso. Além disso, foi observado que os
resultados foram os mesmos para todos os pacientes, independentemente da percepção, ou
não, de benefícios com a RFL. Porém, no exercício, não foram encontradas alterações
significativas nos gases arteriais com a RFL. Tiep et al. (1986) e Breslin (1992) relataram
aumento significativo na SpO2 durante a RFL com os indivíduos em repouso. No entanto, Roa
et al. (1991) encontraram um aumento mínimo na SpO2, que não foi estatisticamente
significativo.
Observamos correlação direta entre a carga máxima atingida durante o teste
incremental e o volume expirado no primeiro segundo. Desta forma, os pacientes que
apresentaram menor VEF1 (pior função pulmonar) apresentaram valores mais baixos de carga
máxima no teste incremental. Outra correlação importante foi a do PFE com a Wmax.
Sabemos que a manobra de PFE é esforço-dependente e pode não ser fidedigna em pacientes
com dor abdominal ou torácica. Considerando que nenhum paciente avaliado no estudo
relatou dor durante a manobra e que os resultados foram reprodutíveis com variação menor
que 10%, podemos considerar que o PFE reflete a força de retração elástica do sistema
respiratório e o calibre das vias aéreas. Desta forma, pode-se supor que os pacientes que
apresentam perda importante da força de retração elástica e/ou aumento da resistência ao
fluxo aéreo apresentam menor Wmax.
A principal limitação deste estudo foi impossibilidade metodológica de
cegamento dos investigadores que realizaram os testes e dos pacientes em relação à estratégia
utilizada. Apesar disto, durante a análise dos dados, os avaliadores eram cegos em relação ao
paciente e à estratégia utilizada durante o exercício.
37
7 – CONCLUSÃO
No presente estudo foi observado melhora do padrão respiratório com a utilização
da RFL no repouso e no exercício, porém esta melhora não refletiu na redução do consumo de
oxigênio, redução do grau de dispnéia e aumento da oxigenação nos pacientes com DPOC.
Esta informação pode subsidiar a indicação de RFL durante o condicionamento físico
realizado nos programas de reabilitação pulmonar.
38
8 – REFERÊNCIAS
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41
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:
NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR: DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA – UFJF. PESQUISADOR RESPONSÁVEL: LEANDRO FERRACINI CABRAL ENDEREÇO: RUA JOAQUIM DE ALMEIDA N˚ 94/401 – JARDIM LARANJEIRAS. CEP: 36.033 –160 JUIZ DE FORA/ MG. FONE: (32) 8808-1253. E-MAIL: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O(A) Senhor(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da
pesquisa realizada pelo professor Leandro Ferracini Cabral - Fisioterapeuta do Departamento de Fisioterapia da UFJF e pelas alunas Clarissa Souza Mendonça e Lauriane Junqueira Ribeiro – Graduandas em Fisioterapia pela UFJF, cujo título é “Análise dos gases expirados e do padrão respiratório de pacientes com DPOC realizando respiração freno-labial.”.
Neste estudo, pretendemos avaliar os efeitos da respiração freno-labial no padrão respiratório e no consumo de oxigênio em indivíduos com DPOC durante atividade física de intensidade moderada.
O motivo que nos leva a este estudo é a existência de falta de ar e de cansaço nos pacientes com DPOC quando realizam exercícios ou atividades que exijam gasto de energia. Muitos destes sintomas são causados pela dificuldade de esvaziar os pulmões durante o exercício, fazendo com que os pulmões trabalhem com volumes cada vez maiores. Existem algumas formas de ajudar no esvaziamento dos pulmões. Dentre elas, temos a respiração com os lábios franzidos (respiração freno-labial) que consiste em uma inspiração pelo nariz, seguida de uma expiração pela boca de forma lenta e com os lábios um pouco fechados. Porém, os resultados sobre o efeito desta técnica no esvaziamento pulmonar, na falta de ar e no gasto energético durante o exercício são controversos e precisam ser melhor compreendidos.
Para realização destas avaliações, adotaremos os seguintes procedimentos: 1 – Realização de prova de função pulmonar, que consiste em puxar e soltar o ar através de um bocal, seguindo os comandos do avaliador. 2 – Realização da manobra de ventilação voluntária máxima (VVM), que consiste em puxar e soltar o ar, o mais rápido e profundamente possível, através de um bocal. 3 – Realização da manovacuômetria, onde o paciente vai tentar puxar o ar e soltar o ar com toda a força através de um bocal, para avaliação da pressão inspiratória e expiratória máxima, respectivamente. 4- Utilização de 2 questionários padronizados para avaliação da qualidade de vida e uma escala padronizada para avaliação da falta de ar. 5 - Avaliação do gasto energético durante a realização de exercício em bicicleta ergométrica por meio da utilização de uma máscara facial, realizando a respiração com os lábios franzidos. Durante a realização do exercício, serão monitorizadas a pressão arterial e a oxigenação do sangue, todos de forma não invasiva, por meio de aparelho de pressão (pressão arterial) e de um clipe no dedo (oximetria de pulso), respectivamente.
1 - RISCOS E BENEFÍCIOS: A realização de exercício representa o único fator de risco para os participantes
desta pesquisa. Durante a realização do exercício, os pacientes poderão apresentar falta de ar e
42
cansaço, porém, estes sintomas são transitórios e revertidos logo após a interrupção do exercício.
2 - RESSARCIMENTO: Para participar deste estudo você não receberá qualquer vantagem financeira.
Você será esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelas pesquisadoras.
Os pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome
ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. O(A) Sr.(a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste
estudo. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma
cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Centro de Atenção à Saúde (CAS/HU/UFJF) e a outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do
documento de Identidade ____________________ fui informado(a) dos objetivos do estudo: Avaliação do gasto energético de pacientes com DPOC no repouso e durante o exercício com respiração freno-labial, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2010. Nome Assinatura participante Data Nome Assinatura pesquisador Data Nome Assinatura testemunha Data Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar CEP – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF PRÓ-REITORIA DE PESQUISA CEP 36036-900 FONE: (32) 3229-3788
43
ANEXO B
44
ANEXO C
45
ANEXO D
46
ANEXO E FICHA DE AVALIAÇÃO
Data de avaliação:__/__/__ Prontuário:_____________ Nome:____________________________________________________ Tel:________________ End:_____________________________________________________Bairro:_____________ Profissão:__________________________ Nasc:__/__/__ HDA:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HPP:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tabagista? Sim ( ) � Nº de maços: ______ A quanto tempo fuma?_________ Não ( ) � Parou a quanto tempo?____ Fumou por quanto tempo e quantidade: __ ___________________________________________________________________________ Faz atividade física? Sim ( ) � Freqüência: _______________ Não ( ) Cirurgias anteriores: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Utiliza algum medicamento? Sim ( ) Qual(is): _____________________________________
Não ( ) ____________________________________________
Mudou a medicação nas últimas 4 semanas? Sim ( ) Qual (is): ________________________ Não ( ) Houve piora da tosse ou expectoração nos últimos dias? Sim ( ) Não ( ) Internações no último ano devido à DPOC? Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes? _____________ Outras informações relevantes: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MMRC: Grau 0 ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
47
Raio X Data: __/__/___ Laudo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TC tórax Data: __/__/___ Laudo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ECO Data:__/__/__ Laudo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Outros exames:_______________ Data:__/__/__ Laudo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Outros exames:_______________ Data:__/__/__ Laudo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ESPIROMETRIA PRONTUÁRIO Data:__/__/__
Pré-BD Pós-BD Predito Real % Predito Real % Predito
CVF VEF1
VEF1/CVF FEF 25-75%
FEFmax Capacidade de difusão: _______ Laudo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ESPIROMETRIA ATUAL Data:__/__/__ Peso: _________ Altura:__________
Pós-BD Predito Real % Predito
CVF VEF1
VEF1/CVF FEF 25-75%
FEFmax Laudo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
48
ANEXO F
ST. GEORGE’S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE BRAZIL - PORTUGUESE
QUESTIONÁRIO DO HOSPITAL ST GEORGE SOBRE DOENÇA RESPIRATÓRIA (SGRQ)
Este questionário nos ajuda a compreender melhor como sua doença respiratória o/a perturba e afeta sua vida. Nós o utilizamos para descobrir quais os aspectos da sua doença que lhe causam mais problemas. Estamos interessados em saber sua opinião e não o que os médicos, enfermeiras
e fisioterapeutas pensam.
Por favor, leia as instruções com bastante atenção e peça ajuda caso tenha dúvidas. Não
perca muito tempo nas suas respostas. Antes de preencher as próximas páginas do questionário: Marque com um "X" a resposta que melhor descreve seu estado de saúde:
Muito Bom
�
Bom
�
Razoável
�
Ruim
�
Muito Ruim
�
49
Questionário do Hospital St George sobre Doença Respiratória PARTE 1
Perguntas sobre a freqüência com que você teve problemas respiratórios nos últimos 3 meses.
Marque um "X" em apenas um quadrado por pergunta. Na maioria
dos dias da semana
Vários dias na semana
Alguns dias no mês
Só quando tive infecções respiratórias Nunca
1. Durante os últimos 3 meses eu tossi: � � � � �
2. Durante os últimos 3 meses eu tive catarro: � � � � �
3. Durante os últimos 3 meses eu tive falta de ar: � � � � �
4. Durante os últimos 3 meses eu tive “chiado
no peito”: � � � � � 5. Durante os últimos 3 meses, quantas crises graves de problemas respiratórios você teve?
Marque um “X” em apenas um quadrado. mais de 3 �
3 � 2 �
1 � nenhuma �
6. Quanto tempo durou a pior dessas crises?
(Passe para a pergunta 7 se não teve crises graves) Marque um “X” em apenas um quadrado.
1 semana ou mais �
3 dias ou mais � 1 ou 2 dias � menos de 1 dia �
7. Durante os últimos 3 meses, em uma semana normal, quantos dias bons
(com poucos problemas respiratórios) você teve? Marque um “X” em apenas um quadrado.
nenhum dia �
1 ou 2 dias � 3 ou 4 dias � quase todos os dias � todos os dias �
8. Se você tem "chiado no peito", ele é pior de manhã?
Marque um “X” em apenas um quadrado.
Não �
Sim �
50
Questionário do Hospital St George sobre Doença Respiratória PARTE 2
Seção 1
Como você descreveria sua doença respiratória:
Marque um “X” em apenas um quadrado. É o meu maior problema �
Me causa muitos problemas � Me causa alguns problemas � Não me causa nenhum problema �
Se você já teve um trabalho remunerado:
Marque um “X” em apenas um quadrado.
Minha doença respiratória obrigou-me a parar de trabalhar �
Minha doença respiratória interfere (ou interferiu) no meu trabalho ou já me obrigou a mudar de trabalho � Minha doença respiratória não afeta (ou não afetou) o meu trabalho �
Seção 2
Perguntas sobre as atividades que normalmente têm provocado falta de ar nos últimos dias.
Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso nos últimos dias:
Concordo Não concordo
Ficar sentado/a ou deitado/a � �
Tomar banho ou se vestir � �
Caminhar dentro de casa � �
Caminhar em terreno plano � �
Subir um lance de escada � �
Subir ladeira � �
Praticar esportes ou jogos que necessitem
esforço físico � �
51
Questionário do Hospital St George sobre Doença Respiratória PARTE 2
Seção 3
Mais algumas perguntas sobre a sua tosse e a sua falta de ar nos últimos dias.
Marque com um "x" o quadrado que se aplica
ao seu caso nos últimos dias:
Concordo Não concordo
Minha tosse me causa dor � �
Minha tosse me deixa cansado � �
Tenho falta de ar quando falo � �
Tenho falta de ar quando dobro o corpo para frente � �
Minha tosse ou falta de ar perturbam meu sono � �
Fico exausto/a com facilidade � �
Seção 4
Perguntas sobre outros efeitos causados pela sua doença respiratória nos últimos
dias.
Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso nos últimos dias:
Concordo Não concordo
Minha tosse ou falta de ar me deixam envergonhado/a em público � �
Minha doença respiratória é inconveniente para minha família, amigos ou
vizinhos ........................................................................................................ � �
Tenho medo ou mesmo pânico quando não consigo respirar � �
Sinto que minha doença respiratória escapa ao meu controle � �
Eu não espero nenhuma melhora da minha doença respiratória � �
Minha doença me debilitou fisicamente, o que faz com que eu precise da
ajuda de alguém .............................................................................. ........... � �
Fazer exercício é arriscado para mim � �
Tudo o que faço parece ser um esforço muito grande � �
Seção 5
Perguntas sobre sua medicação. Caso não use medicação, passe para a Seção 6.
Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso nos últimos dias:
Concordo Não concordo
Minha medicação não está me ajudando muito � �
Fico envergonhado/a ao tomar medicamentos em público � �
Minha medicação me provoca efeitos colaterais desagradáveis � �
Minha medicação interfere muito com o meu dia a dia � �
52
Questionário do Hospital St George sobre Doença Respiratória PARTE 2
Seção 6
As próximas perguntas se referem às atividades que podem ser afetadas pela sua doença respiratória.
Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso por causa de sua
doença respiratória:
Concordo Não concordo
Levo muito tempo para me lavar ou me vestir � �
Demoro muito tempo ou não consigo tomar banho de chuveiro ou na banheira � � Ando mais devagar do que as outras pessoas, ou tenho que parar para descansar � �
Demoro muito tempo para realizar tarefas como o trabalho da casa, ou tenho que parar para descansar � �
Quando subo um lance de escada, tenho que subir devagar, ou parar para descansar � �
Se estou apressado/a ou se caminho mais depressa, tenho que parar para descansar ou ir mais devagar � �
Por causa de minha doença respiratória, tenho dificuldade para fazer atividades como: subir ladeira, carregar objetos subindo escadas, dançar � �
Por causa de minha doença respiratória, tenho dificuldade para fazer atividades como: carregar grandes pesos, fazer "cooper", andar muito rápido ou nadar � �
Por causa de minha doença respiratória, tenho dificuldade para fazer atividades como: trabalho manual pesado, correr, andar de bicicleta, nadar rápido ou praticar esportes de competição � �
Seção 7
Nós gostaríamos de saber como sua doença respiratória, habitualmente afeta seu dia a dia. (não se esqueça que Sim só se aplica ao seu caso quando você não puder fazer essa atividade devido aos seus problemas respiratórios).
Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso por causa de sua doença
respiratória:
Concordo Não concordo
praticar esportes ou jogos que impliquem esforço físico � �
sair de casa para me divertir � �
sair de casa para fazer compras � �
fazer o trabalho da casa � �
sair da cama ou da cadeira � �
53
Questionário do Hospital St George sobre Doença Respiratória PARTE 2
A lista abaixo descreve uma série de outras atividades que o seu problema respiratório pode impedir você de realizar (pretendemos apenas lembrá-lo das atividades que podem ser afetadas pela sua falta de ar):
Passear a pé ou passear com o seu cachorro
Fazer coisas em casa ou no jardim
Ter relações sexuais
Ir à igreja, ao bar ou a locais de diversão
Sair com tempo ruim ou permanecer em locais com fumaça de cigarro
Visitar a família e os amigos ou brincar com crianças
Por favor, escreva qualquer outra atividade importante que sua doença respiratória
pode impedir você de fazer:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Marque com um "X" somente a resposta que melhor descreve a forma como você é afetado/a pela sua doença respiratória:
Não me impede de fazer nenhuma das coisas que eu gostaria de fazer �
Me impede de fazer uma ou duas coisas que eu gostaria de fazer �
Me impede de fazer a maioria das coisas que eu gostaria de fazer �
Me impede de fazer tudo o que eu gostaria de fazer �
Obrigado por responder este questionário. Antes de terminá-lo, você poderia verificar
se respondeu todas as perguntas?
54
ANEXO G
“Airways Questionnaire – 20” (AQ-20) As seguintes questões dizem respeito ao efeito da sua doença pulmonar na sua vida diária. Por favor, responda Sim, Não ou Não se aplica para cada item, marcando com um “X” no espaço determinado. Não deixe respostas em branco.
Perguntas Não Sim Não se aplica
1- Você tem crise de tosse durante o dia?
2- Você freqüentemente se sente cansado devido a sua falta de ar?
3-Você sente falta de ar ao cuidar do jardim devido a sua doença pulmonar?
4-Você se preocuparia em ir à casa de um amigo se lá existisse algo que pudesse causar uma crise de sintomas pulmonares?
5- Você tem sintomas pulmonares quando fica exposto a cheiros fortes, fumaça de cigarro ou perfume?
6- O (a) seu (sua) companheiro (a) fica incomodado (a) com a sua doença pulmonar?
7- Você fica com falta de ar quando tenta dormir?
8- Você fica preocupado com os efeitos a longo prazo na sua saúde causados pelos medicamentos que você tem que tomar por causa da sua doença pulmonar?
9- Os seus sintomas pulmonares pioram quando você fica aborrecido?
10- Existem momentos em que você tem dificuldade em andar pela casa devido a sua doença pulmonar?
11- Você sente falta de ar para as suas atividades durante o trabalho devido aos seus problemas pulmonares?
12- Você sente falta de ar para subir escadas devido à sua doença pulmonar?
13- Devido a sua doença pulmonar, você sente falta de ar para realizar as atividades domésticas?
14- Devido à sua doença pulmonar, você tem que voltar para casa mais cedo do que as outras pessoas após um programa noturno?
55
15- Você tem falta de ar quando está rindo, devido a sua doença pulmonar?
16- Você freqüentemente se sente impaciente devido à sua doença pulmonar?
17- Devido à sua doença pulmonar você sente que não consegue aproveitar totalmente a vida?
18- Devido à sua doença pulmonar você se sente muito enfraquecido após um resfriado?
19- Você tem um sentimento constante de um peso no tórax?
20- Você se preocupa muito com sua doença pulmonar?
56
ANEXO H
Escala de Borg Modificada (Dispnéia)
