universidade federal da bahia programa de pós-graduação em ...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA

ANIMAL NOS TRÓPICOS

ANESTESIA RETROBULBAR COM LIDOCAÍNA, MORFINA OU CETAMINA EM COELHOS (ORYCTOLAGUS CUNICULUS):

ESTUDO COMPARATIVO

DÉBORA PASSOS HINOJOSA SCHÄFFER Bacharel em Medicina Veterinária

SALVADOR – BAHIA AGOSTO/2014

ii

DÉBORA PASSOS HINOJOSA SCHÄFFER

ANESTESIA RETROBULBAR COM LIDOCAÍNA, MORFINA OU

CETAMINA EM COELHOS (ORYCTOLAGUS CUNICULUS):

ESTUDO COMPARATIVO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação

em Ciência Animal nos Trópicos da Universidade

Federal da Bahia para obtenção do grau de Mestre em

Ciência Animal nos Trópicos.

ORIENTADORA: PROFA. DRA. ARIANNE PONTES ORIÁ

SALVADOR/BA

AGOSTO/2014

iii

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar agradeço a Deus por me proporcionar os momentos mais felizes de

minha Vida. Obrigada Senhor por estar sempre ao meu lado!

Agradeço a minha Família pelo apoio sempre oferecido, pelos carinhos e mimos e pela

compreensão nas horas difíceis, indispensáveis para o sucesso pessoal e profissional.

Obrigada Mãe, Pai, Irmã e Vó, vocês são sempre maravilhosos!

Um obrigado ESPECIAL a minha Orientadora, a minha “mamãe” Arianne Pontes Oriá,

pela paciência e confiança. Obrigada mammy!

Agradeço também aos professores que GENTILMENTE me receberam para

realizaçãoda parte experimental na UNESP/Jaboticabal-SP, o Professor Newton Nunes

e o Professor José Luiz Laus, vocês foram fundamentais no desenvolvimento deste

trabalho!!

Agradeço a minhas meninas... aquelas que me ajudaram MUITO na fase experimental:

Ana Paula Gering, Camila Balthazar (Biazinha), Lillian Nishimura e Mônica Horr, suas

lindas, sem vocês nada disso seria possível!

Agradeço a todos aqueles que me ajudaram em todos os momentos para a conclusão

deste trabalho, meus amigos da pós-graduação:Ana Claúdia Santos Raposo,

DeusdeteConceição Gomes Junior, Renata Monção que sempre estiveram ao meu lado.

Aos queridos Emanoel Ferreira Martins Filho (Guga) e Rosiléia Oliveira de Almeida

(Léia), que dedicaram horas do seu tempo me explicando a estatística. Todos vocês

foram fundamentais para a finalização deste trabalho!

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LISTA DE FIGURAS

Página Figura 1 Imagens ilustrativas do posicionamento da agulha para anestesia

retrobulbar, rente ao tabique ósseo (A) e no espaço intra-conal (B).............. 15

Figura 2 Imagem fotográfica do posicionamento da agulha no canto medial do olho em coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................

20

Figura 3 Imagem fotográfica da administração retrobulbar do fármaco após tração do êmbolo em coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................................

21

Figura 4 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da produção lacrimal por tira de Schirmerem coelho submetido à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).........................................

22

Figura 5 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da sensibilidade corneana com estesiômetro Cochet-Bonetem coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).............................................................................................................

23

Figura 6 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da pressão intraocular com tonômetro de aplanação em coelho submetido anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............................................................................................................

24

Figura 7 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração do diâmetro pupilar com compasso em coelho submetido à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).........................................................

25

Figura 8 Evolução da produção lacrimal em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............

28

Figura 9 Variação da estesiometriaem coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................

29

Figura 10 Evolução da pressão intraocular (PIO) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............

30

Figura 11 Evolução do diâmetro pupilar em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............

31

Figura 12 Evolução da PAS em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................

32

Figura 13 Evolução da PAD em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................

32

Figura 14 Evolução da PAM em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................

33

Figura 15 Evolução da frequência cardíacaem coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............

34

Figura 16 Evolução da SpO2em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).........................................

34

Figura 17 Evolução da frequência respiratóriaem coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............

35

Figura 18 Variação da temperatura em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar

v

com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)............................... 36 Figura 19 Imagem fotográfica de diferentes graus de hiperemia conjuntival em

coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...........................................................................

37

Figura 20 Imagem fotográfica de intercorrências em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).............

38

vi

LISTA DE TABELAS

Página Tabela 1 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) da produção lacrimal (mm) em

coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................................

27

Tabela 2 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) da estesiometria (cm) em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................................

28

Tabela 3 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) da PIO (mmHg) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............................................................................................

29

Tabela 4 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) do diâmetro pupilar (cm) em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................................

30

Tabela 5 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) de PAS (mmHg), PAD (mmHg) e PAM (mmHg) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)........................................

31

Tabela 6 Valores médios e desvios-padrão (x + s) de FC (batimento minuto),SpO2(%) e FR (movimento minuto) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).............

33

Tabela 7 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) de temperatura (°C) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............................................................................................

35

Tabela 8 Intercorrências observadas em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)................................

37

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LISTA DE SIGLAS

% por cento 𝑥𝑥 média ± mais ou menos

°C grausCelsius µ mu ou mi

BNM bloqueador neuromuscular bpm batimentos por minuto

cm centímetros DL50 dose letal em 50% dos animais testados

ETCO2 tensão de dióxido de carbono ao final da expiração f frequência respiratória

FC frequência cardíaca GK grupo cetamina GL grupo lidocaína

GM grupo morfina HA humor aquoso IV intravenoso (a) kg quilogramas

mg miligramas min Minutos ml Mililitros

mmHg milímetros de mercúrio Na± sódio

nº número PAD pressão arterial diastólica PAM pressão arterial média PAS pressão arterial sistólica

pH potencialhidrogeniônico PIO pressão intraocular

ROC reflexo óculo-cardíaco SpO2 saturação de oxihemoglobina

V% volume por cento σ desvio padrão

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SUMÁRIO

Página

LISTA DE FIGURAS.......................................................................................... iv

LISTA DE TABELAS......................................................................................... vi

LISTA DE SIGLAS............................................................................................. vii

RESUMO............................................................................................................. 01

ABSTRACT......................................................................................................... 02

1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 03

2. OBJETIVOS................................................................................................. 04

2.1. Objetivo Geral.............................................................................................. 04

2.2. Objetivos Específicos................................................................................... 04

3. REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 05

3.1. Particularidades da anestesia para cirurgia oftálmica.................................. 05

3.1.1. Pressão intraocular................................................................................... 05

3.1.2. Reflexo óculo-cardíaco............................................................................ 06

3.1.3. Posição do bulbo do olho......................................................................... 07

3.2. ANESTESIA LOCAL NA MEDICINA VETERINÁRIA...................... 08

3.2.1. Fisiologia da condução nervosa............................................................... 08

3.2.2. Agentes anestésicos.................................................................................. 09

3.2.2.1. Lidocaína............................................................................................ 09

3.2.2.2. Cetamina............................................................................................ 10

3.2.2.3. Morfina............................................................................................... 12

3.3. Bloqueios loco-regionais oftálmicos........................................................ 13

3.3.1. Anatomia da órbita................................................................................... 13

3.3.2. Bloqueio retrobulbar............................................................................... 14

3.3.3. Avaliação da sensibilidade córnea........................................................... 16

4. MATERIAL E MÉTODOS........................................................................... 18

5. RESULTADOS............................................................................................. 27

6. DISCUSSÃO................................................................................................. 39

7. CONCLUSÃO............................................................................................... 43

REFERÊNCIAS................................................................................................... 44

1

RESUMO

Objetivo:Avaliar a ação periférica da lidocaína, morfina ou cetamina administradas

isoladamente pela via retrobulbar em coelhos.

Métodos: Dezoito coelhos brancos, sete machos e onze fêmeas, com peso entre 2,9 e 5,4

kg, foram distribuídos aleatoriamente para realização do bloqueio retrobulbar de acordo

com os grupos: GL: lidocaína 2% sem vasoconstrictor (7 mg/kg), GM: morfina 1% (1

mg/kg) e GK: cetamina 10% (5 mg/kg). Foram avaliados: produção lacrimal, estesiometria,

pressão intraocular, diâmetro pupilar, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial

sistólica, diastólica e média, saturação da oxihemoglobina e temperatura.

Resultados: Todos os protocolos anestésicos utilizados promoveram centralização do

bulbo do olho imediatamente após a aplicação retrobulbar. Em todos os grupos, observou-

se redução significativa (p<0,05) dos valores de estesiometria. Os grupos GM e GL

apresentaram aumento significativo (p=0.0344) da PIO dez minutos após administração,

diferindo do grupo GK que não apresentou diferença significativa neste mesmo momento.

O diâmetro pupilar não apresentou alterações significativas entre os grupos GL e GK em

todos os momentos avaliados (p=0.4), contudo o GM apresentou redução significativa

(p=0.0301) deste parâmetro em todos os momentos quando comparados ao valor basal. A

temperatura retal apresentou valores significativamente (p<0,05) elevados no GM quando

comparado aos demais grupos.

Conclusão: A lidocaína, a morfina e a cetamina podem ser utilizadas por via retrobulbar

para cirurgias oftálmicas em geral. Contudo a lidocaína e a morfina, por aumentarem a

pressão intraocular, devem ser utilizadas com cautela em animais portadores de hipertensão

ocular. Estudos futuros com a associação dos fármacos utilizados neste estudo são

necessários com a finalidade de descobrir novos protocolos de anestesia balanceada para

utilização em cirurgias oftálmicas.

Palavras-chave: anestesia local, anestésicos dissociativos, bloqueio retrobulbar,

opióide, oftalmologia

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ABSTRACT

Purpose: To evaluate the peripheral action of lidocaine, morphine or ketamine

administered alone via retrobulbar in rabbits.

Methods: Eighteen white rabbits, seven males and eleven females, weighing between 2.9

and 5.4 kg were randomly assigned to perform the retrobulbar block according to the

groups: GL: lidocaine 2% (7 mg / kg ) GM: morphine 1% (1 mg / kg) and GK: ketamine

10% (5 mg / kg). Were evaluated: tear production, esthesiometry, intraocular pressure,

pupillary diameter, heart rate, respiratory rate, systolic blood pressure, diastolic and mean

oxyhemoglobin saturation and temperature.

Results: All anesthetic protocols used promoted centralization of the eyeball immediately

after retrobulbar application. In all groups, there was a significant reduction (p <0.05)

values esthesiometry. GM and LG showed a significant increase (p = 0.0344) in IOP ten

minutes after administration, differing from the GK group showed no significant difference

at this very moment. The pupil diameter did not change significantly between GL and GK

groups at all time points assessed (p = 0.4), however the GM showed a significant reduction

(p = 0.0301) this parameter at all times when compared to baseline. Rectal temperature was

significantly (p <0.05) higher values in GM when compared to other groups.

Conclusion:lidocaine, morphine and ketamine can be used through retrobulbar for

ophthalmic surgery in general. However lidocaine and morphine by increasing intraocular

pressure should be used with caution in animals with ocular hypertension. Future studies

with the combination of drugs used in this study are needed in order to discover new

balanced anesthesia protocols for use in ophthalmic surgery.

Keywords: local anesthesia, dissociative anesthesia, retrobulbar block, opioid,

ophthalmology

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1. INTRODUÇÃO

Com o avançar da expectativa de vida dos animais, as alterações oculares passaram

a ser mais diagnosticadas e o tratamento de afecções como a catarata e o glaucoma

demanda a realização de procedimentos cirúrgicos que visam preservar o bulbo do olho e a

visão. Diversas técnicas anestésicas podem ser instituídas em procedimentos oftálmicos, no

entanto, particularidades como acinesia e imobilidade do bulbo do olho, manutenção da

pressão intraocular (PIO), reflexo óculo-cardíaco e o diâmetro pupilar devem ser

considerados para procedimentos intraoculares. O bloqueio retrobulbar apresenta

excelentes vantagens como a redução das doses dos demais fármacos utilizados no

protocolo anestésico, rápida recuperação e analgesia residual, o que resulta em maior

conforto pós-operatório ao paciente. Rotineiramente a lidocaína é o anestésico local mais

utilizado na Medicina Veterinária e seu uso clínico está associado a rápido início de ação e

efeito de curta duração.Por via retrobulbar, tem demonstrado ação anestésica satisfatória,

com relaxamento da musculatura extraocular, substituindo a utilização de bloqueador

neuromuscular. Há poucos relatos da utilização de fármacos opióides e dissociativos por

vias periféricas para instituição de anestesia/analgesia local. A morfina é um opióide µ-

agonista amplamente utilizado para tratar a dor de grau moderado a severo nas diferentes

espécies animais. A presença de receptores opióides tem sido demonstrada em terminais de

nervos periféricos finamente mielinizados e não mielinizados e a instilação tópica de

morfina na superfície ocular promoveu redução da sensibilidade corneana e analgesia em

pacientes com ceratites ulcerativas. A cetamina é um antagonista dos receptores NMDA

com eficácia analgésica comprovada por via intravenosa e peridural, reduzindo a dor pós-

operatória e evitando sensibilização central. Tais achados sugerem que estes fármacos

apresentam efeitos analgésicos periféricose são capazes de exercer efeito por qualquer via

utilizada. Faz-se necessário, portanto, um estudo com a utilização de fármacos dissociativos

e opióides como a cetaminae a morfina pela técnica do bloqueio regional retrobulbar para

verificar a viabilidade, vantagens e desvantagens da técnica em comparação à utilização da

lidocaína, fármaco rotineiramente utilizado por esta via.

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2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

A pesquisa objetivou avaliar, comparativamente, o emprego da lidocaína, morfina ou

cetamina no bloqueio loco-regional pela via retrobulbar em coelhos.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar a eficácia do bloqueio retrobulbar comlidocaína 2% sem

vasoconstrictor, morfina 1% ou cetamina 10% em coelhos.

• Avaliar as variáveis oftálmicas tais como: a cinética do bulbo do olho,o grau

de sensibilidade corneana, a pressão intraocular,o diâmetro pupilar e a

produção lacrimal com diferentes fármacos na anestesia loco-regional

retrobulbar.

• Avaliar as variáveis cardiorrespiratórias e a temperatura,relacionados à

utilização da morfina, cetamina ou lidocaína pela via retrobulbar.

• Relatar a ocorrência de intercorrênciascom a realização da anestesia

retrobulbar em coelhos.

5

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 PARTICULARIDADES DA ANESTESIA PARA CIRURGIA OFTÁLMICA

As anestesias para realização de cirurgias oftálmicas possuem várias

particularidades que são fundamentais para que se possa conduzir com sucesso as

intervenções cirúrgicas (CARARETO et al., 2007, CARNEIRO et al., 2007). Alguns

fatores devemser considerados, como o paciente (espécie, idade, estado geral), o tipo de

procedimento oftálmico a ser realizado (intra ou extraocular), a pressão intraocular, o

reflexo óculo-cardíaco, os fármacos e os equipamentos disponíveis (BECHARA, 2009).

3.1.1 Pressão intraocular

A PIO é definida como a pressão exercida pelo conteúdo intraocular contra a parede

que o contém e é determinada pela taxa de produção e drenagem do humor aquoso, volume

do vítreo, volume sanguíneo da coróide, rigidez da esclera, tensão do músculo

Orbicularisoculi e pela pressão externa (CUNNIGHAM; BARRY, 1986).Em coelhos, os

valores de PIO podem diferir a depender do método de tonometria empregado

(BAUNGARTEN, 2008).Albuquerqueet al., (2008) encontraram valor de 10,21 ± 1,65

mmHg enquanto Pereira (2010) relatou valor de 9,5 ± 2,6 mmHg com o uso do Tonovet.

Ao utilizar o Tono-Pen Avia, Pereira (2010) encontrou valor superior(15,4 ± 2,2 mmHg).

A pressão exercida contra o bulbo pelo volume administrado no espaço retrobulbar

pode interferir com a PIO (WONG, 1993; ACCOLA et al., 2006). Hazraet al. (2011) não

relataram aumento da PIO após realização da técnica de anestesia retrobulbar com lidocaína

em coelhos anestesiados com cetamina.

Durante o procedimento anestésico-cirúrgico, o paciente deve permanecer imóvel e

a PIO deve ser mantida em valores mínimos porquanto situações de elevação súbita podem

suscitar em extravasamento de conteúdo intraocular com consequente extrusão do vítreo e

6

perda permanente da visão (NUNES; LAUS, 1995; SAKATA et al., 2000; KLAUMANN,

2007).Noperíodo trans-anestésico, as condições que favorecem a alteração da PIO são:

variações da pressão venosa e arterial,hipercapnia,intubação orotraqueal eação de fármacos

(CARARETO et al., 2007). A hipercapnia resulta em elevação da PIO devido à

vasodilatação e aumento do volume sanguíneo intraocular (BECHARA, 2009). Alguns

fármacos também podem causar elevação da PIO indiretamente, e devem ser

evitadosaqueles que predisponham vômitos, tosse ou hipertensão (WEAVER,1994;

CANGIANI, 2005; CARARETO et al., 2007).

A manutenção da anestesia pode ser realizada por meio de anestésicosgerais

inalatórios ou intravenosos que reduzam a pressão arterial de forma dose-dependente e

consequentemente a pressão intraocular. Os agentes dissociativos, como a cetamina e a

tiletamina podem ser utilizados com cautela, pois em algumas situações promovem

elevação da pressão intracraniana e da PIO (FANTONI; CORTOPASSI, 2009;

MASSONE, 2011).

3.1.2 Reflexoóculo-cardíaco

O ROC consiste do reflexo trigêmeo aferente e da via vagal eferente (MORGAN;

MIKHAIL, 1996; VANETTI, 1996). Os impulsos aferentes originam-se nos nervos ciliares

curtos e longos, atravessam o gânglio ciliar e a divisão oftálmica do nervo trigêmeo e

terminam no núcleo sensitivo principal próximo ao quarto ventrículo. Já os impulsos

eferentes são conduzidos através do nervo vago ao coração (BECHARA, 2009). Trata-se de

reflexo desencadeado por dor, pressão ou manipulação do bulbo ou da musculatura

extraocular e pode resultar em disritmiascomo a bradicardia sinusal, o bloqueio

atrioventricular e parada cardíaca (IOSTO, 2007; SKARDA; TRANQUILLI, 2007).

Para evitar tal reflexo recomenda-se que a manipulação ocular seja suave e

progressiva, já que a tração rápida e forte é mais reflexogênica (IOSTO, 2007). O uso

profilático do sulfato de atropina (0,044 mg/kg), por via intramuscular ou subcutânea está

indicado para evitar a bradicardia resultante do ROC. No entanto, este fármaco pode

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predispor arritmias cardíacas, hipertensão e taquicardia sinusal antes e após a indução

anestésica (BECHARA, 2009; MASSONE, 2011).

Na Medicina Humana o ROC é frequente em pacientes submetidos à anestesia

geral, especialmente quando o plano é superficial ou existem alterações como hipercarbia,

hipóxia ou febre (IOSTO, 2007).Este reflexo pode ser totalmente bloqueado pela técnica de

anestesia retrobulbar com administração de anestésico local(MORATHet al.., 2012) ou em

menor intensidade com a adoção da técnica peribulbar (IOSTO, 2007).

3.1.3 Posição do bulbo do olho

O posicionamento do bulbo do olho é de grande importância notadamente nas

extrações do cristalino, exérese de tumores, técnicas de manejo cirúrgico do glaucoma,

retirada de corpos estranhos,suturas de lesões penetrantes e em cirurgias vítreo-retinianas

(BECHARA, 2009). Normalmente busca-se adquirir a centralização do bulbo do olho, a

qual pode serobtida porplanos anestésicos profundos, bloqueadores neuromusculares

(BNM) ou técnicas deanestesia loco-regional. Os BNM e a anestesia local promovem

relaxamento da musculatura extraocular e centralização do bulbo do olho, sem a

necessidade de aprofundar o plano anestésico e, desta forma, diminuem osriscos

dedepressão cardiorrespiratória acentuada (LUDDERS, 2003; CARREGAROet al., 2006).

Os BNM não-despolarizantes são utilizados em pequenos animais paraassegurar

imobilidade completa do olho, porém seu uso é controverso porquanto há necessidade da

utilização de ventilação controlada (GROSS; GIULIANO, 2007).Carregaroet al. (2006) e

Lee et al. (1998)sugeriram a utilização destes fármacos em doses reduzidas para promover

relaxamento da musculatura extraocular sem causar depressão ventilatória do paciente.

Entretanto,é importantemonitorizar a função respiratória para determinar a necessidade ou

não de assistência ventilatória, uma vez que não é possível prever uma respostade cunho

individual(BECHARA, 2009).

O bloqueio retrobulbar é rotineiramente utilizado na anestesia oftálmica (TROLL,

1995) equando realizado promove relaxamento da musculatura extraocular e promove a

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centralização do bulbo do olho, o que dispensa o uso de bloqueadores neuromusculares e

equipamentos de ventilação(ACCOLA et al., 2006; CARARETO et al., 2007).

3.2 ANESTESIA LOCAL NA MEDICINA VETERINÁRIA

As técnicas de anestesia local são alternativas efetivas e práticas para realização de

procedimentos cirúrgicos em oftalmologia (NATALINI, 2007) e apresentam uma série de

vantagens como baixa toxicidade, baixo custo, redução das doses dos demais fármacos

utilizados, recuperação anestésica mais rápida e analgesia residual (INTELIZANO et al.,

2009).

Para sua realização são utilizados agentes anestésicosde ação localque, por sua vez,

são todas e quaisquer substâncias que aplicadas em concentrações adequadas, bloqueiam de

maneira reversível a condução nervosa (MASSONE, 2011). Esta classe de fármacos é

amplamente utilizada para bloqueios loco-regionais com o intuito de promover anestesia

para procedimentos menos invasivos ou em associação à anestesia geral, o que torna o

protocolo anestésico balanceado. Compreender a fisiologia da condução nervosa é essencial

para entender a ação destes fármacos e auxiliar na escolha do agente anestésico mais

apropriado (STRUBBE; GELLAT, 1999; GROSS; GIULIANO, 2007).

3.2.1 Fisiologia da condução nervosa

Os sinais nervosos são conduzidos por potenciais de ação, caracterizados por

mudanças rápidas nos gradientes elétricos através da membrana nervosa e a despolarização

que ocorre através da passagem rápida de íons sódio para o espaço intracelular via canais

de sódio da membrana nervosa (MAMA, 2009).

Ao analisar os princípios causadores da anestesia local, diversos métodos podem ser

utilizados para promover anestesia de forma transitória ou permanente (MASSONE,

2011).Os anestésicos locais podem ser utilizados sob diferentes técnicas, seja por anestesia

9

tópica, infiltrativa, regional ou espinhal. Normalmente, são empregados anestésicos locais

como a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína, que atuam no bloqueio da condução do

impulso nervoso pela inibição dos canais de sódio (MUIR; HUBBELL, 2001).Além dos

anestésicos locais, outros fármacos, como a cetamina e alguns opióides, como a morfina, o

fentanil, o sufentanil e o tramadol, também atuam por inibição da condução, mediante o

bloqueio dos canais de sódio, no entanto, ainda são escassos na literatura dados sobre sua

utilização (POWER et al., 1991; BRAU et al., 1997; ACALOVSCHI el al., 2001).

3.2.2 Agentesanestésicos

3.2.2.1 Lidocaína

A lidocaína é um dos anestésicos locais mais versáteis e amplamente utilizados na

Medicina Veterinária e seu uso clínico está associado a rápido início de ação e efeito de

curta duração (MAMA, 2009).Trata-se de anestésico local de ação específica, do tipo

amida, derivada da xilidina que se apresenta na forma de cloridrato. A lidocaína possui

potência moderada, alto poder de penetração, causa pouca vasodilatação e é considerada

duas vezes mais potente que a prilocaína e três vezes mais potente que a cocaína (MAMA,

2009;MASSONE, 2011).

Citam-se como propriedades físico-químicas a moderada lipossolubilidade, o peso

molecular de 234,44, a fórmula molecular C14H22N2O e o ponto de fusão entre 127 a

129°C (MASSONE, 2011). Em adição, apresenta pKa de 7,7, possui taxa de ligação às

proteínas plasmáticas de 65%, tem clearance plasmático de 15 ml/min/kg, meia-vida de

eliminação de 100 minutos, é metabolizada pelo fígado e seu metabólito principal é

eliminado pela urina (CALVEY; WILIAMS, 2008). A dose máxima permitida varia entre 7

mg/kg a 9 mg/kg, em relação à associação ou não com substância vasoconstritora e é

considerado seguro com DL50 IV em ratos de 30 mg/kg (MASSONE, 2011).

O mecanismo de ação deste anestésico local está associado à inibição dos canais de

sódio (Na+), o que impede a entrada rápida deste íon para o interior dos axônios,

responsável pela despolarização da membrana celular (DUNCAN; LASCELLES, 2002).A

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inibição da despolarização está associada à interrupção, de forma reversível, da condução

nervosa, e bloqueia o aparecimento e a propagação do impulso nervoso (OTERO, 2005,

FANTONI et al., 2005; SKARDA; TRANQUILLI, 2007). É capaz de bloquear todos os

tipos de nervos, com inibição das respostas sensorial e motora em diferentes graus de

acordo com concentrações e dose total utilizada (MAGALHÃES et al., 2004) e assim como

outros anestésicos locais, é considerada extremamente efetiva para o controle da dor aguda

ou crônica, de origem somática, visceral e neuropática, por atuar sobre os processos de

transdução, transmissão e modulação da nocicepção na medula espinhal (LAMONT et al.,

2000).

Após a administração tem início de ação em poucos minutos a depender da via de

administração e dos fatores anatômicos que possam restringir o acesso do anestésico local

ao seu sítio de ação. A duração do bloqueio depende da concentração utilizada, da dose

administrada e dos nervos a serem bloqueados (CALVEY; WILIAMS, 2008)com variação

de 40 a 120 minutos com a solução de lidocaína a 2% no bloqueio dos nervos periféricos

(KLAUMANN, 2007; MAMA, 2009;MASSONE, 2011).

Em coelhos, a utilização da lidocaína por via retrobulbar teve duração de

aproximadamente 35 minutos, como descrito por HAZRAet al., (2011), a qual promoveu

excelente acinesia para cirurgias intraoculares.

3.2.2.2 Cetamina

A cetamina é um fármaco dissociativo, amplamente utilizado na Medicina

Veterinária para indução e manutenção anestésica de pequenos animais e na contenção

física de pacientes indóceis ou na captura de animais silvestres (VALADÃO, 2009;

NATALINI, 2007).Este fármaco é derivado da fenciclidina e se apresenta como mistura

racêmica de dois isômeros ativos, que possuem propriedades farmacológicas diferentes

(GARCIA, 2007). Citam-se como propriedades físico-químicas da cetamina a alta

lipossolubilidade, o peso molecular de 237,74, a fórmula molecular C13H17Cl2NO, o ponto

de fusão de 262 a 263°C e o pH de 3,5 a 5,5 (MASSONE, 2011).

11

A neurofarmacologia da cetamina é complexa, uma vez que a molécula interage

com vários tipos de receptores em diversos locais de ligação, como receptores gabaérgicos,

opióides, monoaminérgicos, colinérgicos, glutamatérgicos e canais iônicos de cálcio, sódio

e potássio (LUFT; MENDS, 2005; GARCIA, 2007).Recentemente, a cetamina passou a ser

caracterizada como antagonista não-específico de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)

(GAYNOR, 2009), que são receptores de membrana de canal permeável ao cálcio, sódio e

potássio, o que torna possível que este bloqueio explique a redução nociceptiva mesmo em

subdoses (VALADÃO, 2009).

Por apresentar ação sobre os canais de sódio e potássio, a cetamina pode agir como

anestésico local sobre nervos periféricos (BRAU et al., 1997; GARCIA, 2007) epromover

eficiente bloqueio infraorbital quando comparado com a bupivacaína para cirurgia oral em

cães (BRONDANI et al., 2002). Pela via peribulbar, Parschen (2011) verificou a redução

da sensibilidade corneal por 15 minutos. Na via epidural a cetamina apresentou efeito

anestésico local intrínseco por promover bloqueio simpático, sensorial e motor (SCHMID

et al., 1999) e sua administração periférica aumentou a ação anestésica e analgésica da

bupivacaína com inibição do desenvolvimento de hiperalgesia primária e secundária em

modelo experimental de lesão térmica em camundongos (MOGHADDAM et al.,

1997;WARNCKE et al., 1997; PETRENKO et al., 2003; LIN, 2007).

O período de latência deste fármaco varia de 0,5 a 2 minutos, com duração do efeito

de 15 a 40 minutos. Nas diversas espécies, a dose utilizada para contenção química varia de

5 a 100 mg/kg (NATALINI, 2007; GAYNOR; MUIR, 2009).O uso da cetamina aumenta a

pressão intracraniana e o metabolismo e o fluxo sanguíneo cerebral com consequente

aumento da pressão arterial sistêmica e da PIO, por aumento do metabolismo cerebral e

dilatação direta das artérias cerebrais (OLIVEIRA et al., 2004), no entanto, a sua

associação com benzodiazepínicos ou alfa-2 agonistas reduzem a PIO, possivelmente pelo

relaxamento da musculatura extra-ocular e aumento da drenagem do HA em coelhos

(MATOS JÚNIOR et al., 2014).

Em cães a associação de cetamina e xilazina decorreu com aumento da PIO, o que

não ocorre em cavalos (LIN, 2007). Como diversos fatores podem influenciar a PIO, os

efeitos da cetamina sobre este parâmetro ainda permanece controverso (VALADÃO, 2009).

12

Estudos recentes afirmam que as variações podem ser dose-dependentes, e que doses de até

4 mg/kg não promovem elevação da PIO (DRAYNA et al., 2012).

3.2.2.3 Morfina

A morfina é um opióide µ-agonista amplamente utilizado para tratar a dor de grau

moderado a severo nas diferentes espécies animais (FANTONI et al., 2005, OTERO,

2005). Seu efeito analgésico resulta da interação com receptores opióides específicos no

SNC e a sua atuação anti-nociceptiva é observada após aplicação tópica devido à existência

de receptores opióides em tecidos periféricos (STILES et al., 2003; WENK et al., 2003)

A presença de receptores opióides tem sido demonstrada em terminais de nervos

periféricos finamente mielinizados e não mielinizados. Tal achado sugere que esses

fármacos apresentam efeitos analgésicos periféricos (LILLESO et al., 2000) e que além do

efeito de modulação da dor, possuem ação anti-inflamatória (STEIN; MACHELSKA;

SCHÄFER, 2001; KAPITZKE et al., 2005)e são capazesde exercerefeito mesmo em áreas

de reação inflamatória (ANTONIJERIC et al., 1995). Trata-se, portanto, de vantagem

adicional da morfina quando comparada aos anestésicos locais (OTERO, 2005).

A ligação de uma molécula opióide em seu receptor promove hiperpolarização e

consequentemente inibição da deflagração do potencial de ação e da liberação pré-sináptica

de neurotransmissores (GÓRNIAK, 2002). Alguns estudos mostraram que a instilação

tópica de100 μg morfina produziu diminuição da PIO e promoveu miose em coelhos. Estes

efeitos estão ligados à ativação de receptores μintraoculares, os quais desencadeiam a

inibição da síntese de óxido nítrico,substância fundamental na regulação do fluxo

sanguíneo intraocular (BONFIGLIO et al., 2006; DORTCH-CARNES; RUSSEL, 2006)

El-hamid e Othman (2011) descreveram bloqueio satisfatório do nervo poplíteo com

morfina. Peymanet al. (1994) e Ribeiro (2010)relataram efeito analgésico periférico da

morfina, quando instilada na córnea de coelhos após ceratectomias, com melhor

recuperação da lesão corneana.Hemmerlinget al. (2000)realizaram estudos que avaliaram o

uso de morfinapor via retrobulbar na Medicina Humana e obtiveram resultados de analgesia

por até 24 horas. Em cães, Parschen (2011) relatou a redução da sensibilidade corneal

13

induzida pela morfina aplicada via peribulbar, com demais parâmetros oftálmicos dentro

dos valores de referência.

3.3 BLOQUEIOS LOCO-REGIONAIS OFTÁLMICOS

Os bloqueios regionais compreendem a deposição do anestésico local nas

mediações de um nervo ou de um plexo nervoso e resultam em insensibilização de áreas

extensas (INTELIZANO et al., 2009).Quando realizado antes do estímulo cirúrgico

apresentam a vantagem de proporcionarem menor consumo de fármacos analgésicos por

via sistêmica e menor grau de dor no período pós-operatório (CONCEIÇÃO,

2006).Diversos nervos podem ser bloqueados para promover anestesia ou analgesia

complementar para procedimentos oftálmicos e quando adequadamente bloqueados

proporcionam excelente acinesia, analgesia trans e pós-operatória, edispensam a utilização

de ventiladores (ACCOLA et al., 2006).

O bulbo do olho e seus anexos são sítios de aplicação de técnicas anestésicas como

a anestesia tópica e infiltrativa dos nervos lacrimal, zigomático, oftálmico e do nervo

auriculopalpebral, além do bloqueio retrobulbar e peribulbar, sendo, estes dois últimos,

rotineiramente utilizados (TROLL, 1995; KAHVEGIAN, 2010).

Os bloqueios retrobulbar e peribulbarsão de fácil aplicação e baixo custo. Tais

técnicas são balizadas fundamentalmente na deposição do anestésico no perineuro com

consequente bloqueio do impulso nervoso (MASSONE, 2011). No entanto, todas as

vantagens envolvendo o tipo de anestesia podem ser anuladas pela seleção inadequada do

fármaco e da realização errônea do bloqueio, assim, para desempenho segurose faz

necessário o domínio datécnica associada ao conhecimento da anatomia ocular (HABERER

et al., 2001; AQIL, 2010).

3.3.1 Anatomia da órbita

A órbita é uma cavidade óssea em forma de pirâmide ou pêra, com o ápice na

porção posterior e a base na abertura anterior (CARNEIRO et al., 2007). É preenchida por

14

tecido adiposo que protege o bulbo do olho que fica situado na parte anterior e é delimitada

pelos ossos lacrimal, zigomático e frontal(SAMUELSON, 2007; GONÇALVES; PIPI,

2009). Os anexos oculares são as estruturas que protegem e movem o bulbo do olho e

compreendem as fáscias orbitais, os músculos oculares, as pálpebras, a conjuntiva e o

aparelho lacrimal (DYCE et al., 2010).

Os músculos extraoculares(Figura 3) são responsáveis pela movimentação do bulbo

do olho e estão localizados na sua porção posterior. Nos mamíferos há quatro músculos

retos, dois oblíquos e um retrator. Os músculos retos inserem-se na região anterior ao

equador por meio de finos e amplos tendões e são denominados de acordo com a

localização em dorsal, ventral, lateral e medial. Os músculos oblíquos ligam-se ao bulbo do

olho próximos a região do equador, abaixo dos músculos retos e são denominados de

acordo com sua localização em dorsal e ventral. O músculo retrator, responsável por

tracionar caudalmente o bulbo do olho, se insere na região posterior ao equador, formando

um cone muscular incompleto ao redor do nervo óptico, este último é envolto pelas três

camadas meníngeas, caracterizando-se como uma extensão extracraniana do espaço

subaracnóideo(CARNEIRO FILHO, 1997; DIESEM, 2008; DYCE et al., 2010; FOSSUM,

2010).

3.3.2 Bloqueio retrobulbar

Esta técnica foi descrita no século XIX e é considerada padrão-ouro para a anestesia

do olho e da órbita(WONG, 1993).Atualmente é utilizadaapenas em procedimentos

cirúrgicos do segmento anterior com duração inferior a duas horas (AQIL, 2010).O

bloqueio retrobulbar promove dessensibilização dos nervos óptico, oculomotor e troclear e

das ramificações do nervo trigêmio (oftálmico e maxilar) e por conseguinte há anestesia do

bulbo do olho e das pálpebras, perda transitória da visão, dilatação pupilar e diminuição da

pressão intraocular (ACCOLA et al.,2006).Esta técnica proporciona excelente acinesia da

musculatura ocular e promove analgesia local que ajuda a reduzir a necessidade de

administração perioperatória de analgésicos sistêmicos, como opiáceos ou fármacos anti-

15

inflamatórios não-esteróides (OTERO, 2005; KLAUMANN, 2007; GIULIANO, 2013) e

dispensa a necessidade do uso de bloqueadores neuromusculares (HAZRA et al., 2008).

A técnica deve ser realizada após sedação ou tranquilização que permita a realização

da anestesia local. A agulha deve ser inserida pela comissura nasal do olho, rente ao tabique

ósseo até a região retrobulbar, na qual o anestésico é depositadono espaço intraconal

(Figura 1) (STRUBBE; GELLAT, 1999; MASSONE, 2011).Para descartar administração

intravascular ou subaracnóide do anestésico, após o posicionamento da agulha, deve-se

realizar tração cuidadosa do êmbolo da seringa para assegurar a ausência de punção de

vasos ou das meninges (KLAUMANN; OTERO, 2013).

Figura 1. Imagem ilustrativa do posicionamento da agulha para anestesia retrobulbar, rente

ao tabique ósseo (A) e no espaço intra-conal (B)

Fonte: SKARDA e TRANQUILLI (2007) e SHILO-BENJAMINI et al., (2013)

Accolaet al. (2006) e Eghbalet al (2010), sugeriram a utilização de 2 ml de

lidocaína para realização do bloqueio retrobulbar em cães e em pessoas, respectivamente. O

volume pode variar nas diferentes espécies, como a utilização de 12 ml para realização de

técnica em equinos (MORATH et al., 2012) e 15 ml em bovinos (EDMONDSON, 2008).

Intercorrências relatadas incluemlesões da córnea, quemose, hiperemia, aumento da

PIO, penetração ocular/perfuração,descolamento de retina,hemorragia retrobulbar, oclusões

arterio-venosas,lesões do nervo óptico,miopatias de músculos extraocularese anestesia do

16

tronco cerebralque pode induzir a convulsão ou a parada cardiorrespiratória (TORRES et

al., 2005; SKARDA; TRANQUILLI, 2007; KLAUMANN, 2007; AQIL, 2010).

Cangiani (2005) ao avaliar cinco mil casos de bloqueio retrobulbar na Medicina

Humana, observou apenas 0,06% de hematoma retrobulbar e nenhuma outra complicação.

Apesar das complicações relatadas, a técnica ainda apresenta menos efeito deletério quando

comparada à ventilação inadequadarelacionada ao uso de bloqueador neuromuscular sem

apropriado monitoramento (GILLART et al., 2002; ACCOLA et al., 2006; SKARDA;

TRANQUILLI, 2007; MASSONE, 2011; GIULIANO, 2013).

Para minimizar as complicações, o bloqueio retrobulbar pode ser executado de

forma guiada por ultrassom, que proporciona melhor qualidade e segurança através da

visibilização da posição da agulha e da dispersão do fármaco injetado no espaço intra-conal

(ALMEIDAet al., 2012;MORATH et al., 2012). Outra vantagem da técnica guiada por

ultrassom é o volume de anestésico reduzido, uma vez que é injetado próximo ao nervo a

ser bloqueado, o que evita situações de toxicidade (AQIL, 2010).

3.3.3 Avaliação da sensibilidade corneana

A superfície do epitélio corneano possui inúmeras terminações nervosas que fazem

da córnea uma das estruturas mais sensíveis do organismo. A sua sensibilidade é um

importante mecanismo de defesa do olho e a sua diminuição predispõe a suportar maiores

traumas (GARCIA et al., 2009; LUCCI et al., 2004).

A avaliação da sensibilidade corneana é rotineiramente realizada com o

estesiômetro de Cochet-Bonnet, aparelho composto de um corpo de metal com um

monofilamento de nylon de 0,12 mm de diâmetro e comprimento de até 6 cm. O filamento

do estesiômetro é aplicado perpendicular à córnea com discreta pressão até se obter um

pequeno encurvamento do seu comprimento. O maior comprimento do fio capaz de

estimular resposta ao estímulofoi considerado o limiar de sensibilidade da área central

corneana (LUCCI et al., 2004; KALF et al., 2008).

17

Em coelhos os valores basais relatados para sensibilidade corneana através do

estesiômetro de Cochet-Bonnet foram de 1,47±0,7 cm (WIESER et al., 2013) e 2,62 ± 0,68

cm (LIMA et al., 2014). A realização da estesiometria após o bloqueio loco-regional foi

relatada por KLAUMANN (2007) após bloqueio peribulbar com lidocaína e ropivacaína

em cães, que definiu valores entre zero e 0,5 cm como parâmetro de insesibilidade

corneana.

18

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O presente estudo foi aprovado junto ao Comitê de Ética no Uso de Animais da

Universidade Federal da Bahia, Protocolo nº 23/2012. Outrossim, seguiram-se as

orientações bioéticas preconizados pela ARVO – Association for Research in Vision

andOphthalmology (NationalInstitutes of Health Publications No 85-23: Revised, 1985), de

consoante com o Código de Nüremberg (GOLDIM; FRANCISCONI, 1995).

4.2 ANIMAIS E FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS

Foram utilizados dezoito coelhos brancos,sete machos e onze fêmeas, da raça Nova

Zelândia, adultos, com peso entre 2,9 e 5,4 kg, provenientes de produtor especializado na

criação da espécie. Os animais foram mantidos no Setor experimental do Departamento de

Clínica e Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da

Universidade Estadual Paulista (UNESP), Câmpus de Jaboticabal, em gaiolas individuais

de dimensões de 80 cm x 50 cm x 35 cm, sendo fornecida ração comercial apropriada para

a espécie, verduras frescas e água potável ad libitum.

Os animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos distintos, com seis

coelhos cada, conforme descrição abaixo:

• GL: lidocaína (Xylestesin®, Cristália, São Paulo/SP) 2% sem

vasoconstrictor na dose de 7 mg/kg.

• GM: morfina (Dimorf®, Cristália, São Paulo/SP) 1% na dose de 1 mg/kg.

• GK: cetamina (Dopalen®, CEVA, Paulínia/SP) 10% na dose de 5 mg/kg.

A dose final dos fármacos foi diluída em solução salina, de modo que o volume final

administrado no espaço retrobulbar foi de 2 ml para todos os grupos.

19

4.3 PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Os parâmetros oftálmicos: teste de Schirmer, estesiometria, pressão intraocular e

diâmetro pupilar foram avaliados 24 horas antes do bloqueio anestésico (M0) por um

mesmo manipulador e tal conduta se deu para evitar alterações da sensibilidade corneana

induzida pela instilação do colírio anestésicode Cloridrato proximetacaína0,5%

(Anestalcon®, Alcon, São Paulo, SP) que obrigatoriamente antecede a aferição da PIO em

pacientes acordados. Por razões humanitárias e técnicas, os coelhos não foram submetidos a jejum

alimentar e hídrico. Após contençãofísica, os animais foram submetidos à tricotomia da

região periocular e região lateral da orelha. Em seguida, foram induzidos à anestesia por

meio de máscara naso-oral vedada coaptada ao aparelho de anestesia volátil dotado de

vaporizador termocompensado, microprocessado e calibrado para o agente anestésico

isofluorano (Isofluorano®, Biochimico, Rio de Janeiro/RJ) na concentração de 5 V%, por

meio de circuito anestésico sem reinalação de gases (Circuito de Baraka) com fluxo

diluente de300 ml/kg/min de oxigênio 100%.

Sequencialmente para manutenção anestésica, a concentração do isofluorano foi

ajustada para 3,5 V% objetivando manter o reflexo palpebral ausente e bulbo ocular

rotacionado,conforme o plano 2 do estágio III descrito por Guedel em 1951. Neste

momento (M0), mensurou-se a freqüência respiratória e cardíaca, temperatura, saturação da

oxihemoglobina e realizou-se a cateterização da artéria auricular para aferição da pressão

arterial invasiva.

Em seguida os animais foram posicionados em decúbito lateral esquerdo para

realização da antissepsia local com solução de povidine diluído em solução de NaCl 0,9%

na proporção de 1:100. Ato contínuo realizou-se o bloqueio retrobulbar de acordo com a

técnica convencional descrita por Massone (2008) com a inserção de uma agulha

hipodérmica 25 x 7 pelo canto medial do olho (Figura 2).O fármaco utilizado para a

anestesia loco-regional foi preparado em seringa estéril de 3ml e variou conforme descrito

anteriormente.

20

Figura 2. Imagem fotográfica do posicionamento da agulha no canto medial do olho em

coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou

morfina (GM)

Fonte: Débora Schaffer (2014).

A agulha foi direcionada com o bisel voltado para o bulbo do olho, no sentido

paralelo à parede da órbita, e em seguida angulada a 45° e direcionada para o espaço intra-

conal. Realizou-se tração do êmbolo da seringa antes de injetar a solução anestésica (Figura

3) para confirmar o correto posicionamento da agulha, e evitar a administração

intravascular ou intra-meníngea acidental.

21

Figura 3. Imagem fotográfica da administração retrobulbar do fármaco após tração do

êmbolo em coelho submetido àanestesia retrobulbar com lidocaína (GL),

cetamina (GK) ou morfina (GM)


Imediatamente após o término do bloqueio retrobulbar, cessou-se o oferecimento do

agente anestésico volátil e os animais foram mantidos apenas em oxigênio a 100% até o

despertar. Após 10 minutos da realização do bloqueio (M1), com os animais acordados,

iniciaram-se as avaliações dos parâmetros a cada 10 minutos pelo período de 70 minutos

(M1 ao M7), com exceção do teste lacrimal de Schirmer que foi realizado no M0 e M7.

Ao final da avaliação anestésica foi administrado meloxicam (0,2 mg/kg) por via

intramuscular em todos os animais.

22

4.4 PARÂMETROS AVALIADOS

4.4.1 Avaliaçãooftálmica

4.4.1.1 Teste de Schirmer

A porção aquosa do filme lacrimal foi mensurada com a utilização de tiras estéreis

de Schirmer (Ophthalmos®, São Paulo, SP)inseridas no fórnix conjuntival inferior, na

porção médio-temporal durante 60 segundos e mensuradaimediatamente em milímetros

(Figura 4).

Figura 4. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da produção lacrimal por tira

de Schirmer em coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL),



23

4.4.1.2 Estesiometria

Para avaliação da sensibilidade da córnea foi utilizado estesiômetro de Cochet-

Bonnet (LuneauOphthalmologie, Paris, Franca) na regiãocentral da córnea (Figura 5). O

procedimento foi repetido com reduçãogradativa do comprimento do fio de 0,5 em 0,5 cm.

Para confirmar a resposta dopaciente, a área central foi testada 2 vezes, com

intervalomínimo de 20 segundos entre as avaliações.

Figura 5. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da sensibilidade corneana

com estesiômetro Cochet-Bonnet em coelho submetido àanestesia retrobulbar

com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)


4.4.1.3 Pressão intraocular (PIO)

A PIO foi mensurada nos olhos estudados com tonômetro de aplanação(Tono-

Pen®Vet, Reichert-USA) em posição perpendicular à córnea (Figura 6). Foram realizadas

três mensurações em cada olho para obtenção da média aritmética e considerados os

24

valores com desvio padrão de 5% fornecido em milímetros de mercúrio (mmHg)pelo

aparelho.

Figura 6. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da pressão intraocular com

tonômetro de aplanação em coelho submetido anestesia retrobulbar com lidocaína

(GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)

4.4.1.4 Diâmetropupilar

O diâmetro pupilar foiavaliado em milímetros através da mensuração com

compasso de Castroviejo (Petrovich® - Instrumentos cirúrgicos), em posição rente à córnea

(Figura 7).

25

Figura 7. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração do diâmetro pupilar com

compassode Castroviejo em coelho submetido àanestesia retrobulbar com lidocaína (GL),



4.4.2 Avaliação da dinâmica cardiovascular

4.4.2.1 Pressões arterial sistólica, diastólica e média (PAD, PAS e PAM)

As pressões arteriais foram determinadas em mmHg, com o uso do transdutor de

pressão do monitor multiparâmetro acoplado ao cateter posicionado na artéria central da

orelha.

4.4.2.2 Frequência de cardíaca (FC)

A frequência cardíaca foi obtida em batimentos por minuto (bpm), mediante o uso

do sensor de oximetria posicionado na cartilagem auricular.

26

4.4.3 Avaliação da dinâmicarespiratória

4.4.3.1 Saturação de Oxigênio na Hemoglobina (SpO2)

A variável foi investigada por leitura direta em oximetria, sendo o sensor

posicionado na cartilagem auricular dos animais.

4.4.3.2 Frequênciarespiratória

Para avaliação da dinâmica respiratória utilizou-se o sensor de capnometria do

monitor multiparâmetro acoplado à mascara oro-nasal.

4.4.4 Temperaturaretal

As variações de temperatura corpórea foram mensuradas através de termômetro de

mercúrioposicionado na ampola retal durante sessenta segundos.

4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados referentes à produção lacrimal, estesiometria, PIO, diâmetro pupilar, FC,

FR, PAS, PAD, PAM, SpO2 e temperatura, entre os momentos e os grupos, foram

avaliados empregando-se o teste de análise de variância de uma via (ANOVA) e o teste de

Tukey para comparações de médias ao nível de 5% de significância (SISVAR versão 5.1,

1999-2007).

27

5. RESULTADOS

Todos os protocolos anestésicos utilizados promoveram centralização do bulbo do

olho imediatamente após a aplicação retrobulbar e mantiveram-se nesta posição até o M7.

Os resultados referentes à produção lacrimal estão dispostos na tabela1 e figura 8.

Tabela 1 - Valores médios e desvios-padrão (x + s) da produção lacrimal (mm) em coelhos

submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou

morfina (GM).

a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05)

A média e desvio padrão da produção lacrimal foi de 8,4 ± 2,3 mm em M0, foi

observado elevação significativa da produção lacrimal em M7 para os animais do grupo

GM (p=0.0056).

28

Figura 8 – Evolução da produção lacrimal em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar


Os resultados referentes à estesiometria estão dispostos nas tabelas 2 e figura 9.

Tabela 2 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) da estesiometria (cm) em coelhos


morfina (GM)

a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05) nas linhas.

1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05) nas colunas.

A estesiometria em M0 apresentou valores médios de 2 a 5 cm. Em todos os grupos,

observou-se redução significativa (p<0,05) dos valores de estesiometria nos momentos M1

e M2. O grupo GL apresentou redução significativa da sensibilidade corneana após o

bloqueio anestésico em todos os momentos em relação ao M0. Ogrupo GK apresentou

valores significativamente reduzidos de estesiometria até o momento 4 (40 minutos). O

29

grupo GM, apresentou valores significativamente reduzidos somente em M1 e M2 (Tabela

2).

Figura 9 – Variação da estesiometriaem coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com

lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)

Os resultados referentes à PIO estão dispostos nas tabelas 3 e figura 10.

Tabela 3 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) da PIO (mmHg) em coelhos submetidos a

anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)



A PIO em M0 variou de 11 a 15 mmHg entre os grupos. Os grupos GM e GL

apresentaram aumento significativo (p=0.0344) da PIO no M1, diferindo do grupo GK que

não apresentou diferença significativa neste mesmo momento. O GL apresentou elevação

significativa em M1, M2, M3 e M4 em relação ao M0 e aos outros momentos (M5, M6 e

30

M7). Não houve alteração significativa em relação à PIO em todos os grupos dos

momentos 5 a 7 (Tabela 3), quando os valores voltaram ao valor basal.

Figura 10 – Evolução da pressão intraocular (PIO) em coelhos submetidos a anestesia

retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)

Os resultados referentes ao diâmetro pupilar estão dispostos nas tabelas 4 e figura

11.

Tabela 4 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) do diâmetro pupilar (cm) em coelhos


morfina (GM)



O diâmetro pupilar não apresentou alterações significativas entre os grupos GL e

GK em todos os momentos avaliados (p=0.4). O GM, diferente dos demais grupos,

31

apresentou redução significativa (p=0.0301) do diâmetro pupilar em todos os momentos

quando comparados ao M0 (Tabela 4).

Figura 11 – Evolução do diâmetro pupilar em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar


Os resultados referentes à pressão arterial sistólica, diastólica e média estão

dispostos na tabela 5 e figuras 12, 13 e 14.

Tabela 5 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) de PAS (mmHg), PAD (mmHg), PAM

(mmHg), em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL),

cetamina (GK) ou morfina (GM).



32

Em relação à PAS, o grupo GK apresentou redução significativa (p=0,0129) nos

momentos M1, M2 e M3 em relação ao M0. Na comparação entre grupos, para cada

momento houve diferença significativa em GM, que apresentou aumento significativo

(p<0,05) da PAS quando comparado ao GL, nos momentos M2, M4, M5 e M6.

Figura 12 – Evolução da PAS em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína


Em relação à PAD, o grupo GM apresentou valores elevados significativamente

(p<0,05) quando comparados ao GK, apenas no momento M2 (figura 17).

Figura 13 – Evolução da PAD em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína


020406080

100120

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

PAD

(mm

Hg)

Tempos

Pressão Arterial Diastólica

LIDOCAINA

MORFINA

CETAMINA

33

Relativamente a PAM, o grupo GM apresentou aumento significativo quando

comparado ao GK, nos momentos M2 e M5, e apenas em M7 quando comparado ao GL

(figura 18).

Figura 14 – Evolução da PAM em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com


Os resultados referentes à FC, SpO2 e f estão dispostos na tabela 6 e figuras 15, 16 e

17.

Tabela 6 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) de FC (bpm),SpO2 (%) e f (mpm) em

coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina

(GM).

34

Não houve alteração significativa em relação à FC, SpO2 e f entre os grupos

estudados, conforme resultados dispostos na tabela 6.

Figura 15 – Evolução da FC (bpm) em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com


Figura 16 – Evolução da SpO2 (%) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com


0

50

100

150

200

250

300

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

Freq

uênc

ia ca

rdía

ca (b

pm)

Tempos

Frequência Cardíaca

LIDOCAINA

MORFINA

CETAMINA

90,091,092,093,094,095,096,097,098,099,0

100,0

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

% (p

erce

ntua

l)

Tempos

SpO2

LIDOCAINA

MORFINA

CETAMINA

35

Figura 17 – Evolução da frequência respiratória (mpm) em coelhos submetidos à anestesia

retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)

Os resultados referentes à temperatura estão dispostos na tabela 7 e figura 18.

Tabela 7 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) de temperatura (°C) em coelhos

submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).

1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05)

A temperatura retal (tabela 7) apresentou valores significativamente (p<0,05)

elevados no grupo GM entre os momentos M2, M4, M5, M6 e M7, quando comparada aos

outros grupos (GL e GK).

36

Figura 18 – Variação da temperatura em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com


Foram observadas intercorrências pós-anestésicas imediatas em todos os grupos

(Tabela 8) como quemose, lacrimejamento e hiperemia conjuntival, todas completamente

reversível em até 24 horas. Hemorragias ocular e nasal também foram observadas, a

depender da inclinação da agulha, no local da punção do bloqueio retrobulbar. O grupo GL

teve um paciente excluído e substituído do estudo após parada cardiorrespiratória seguida

de óbito, imediatamente após realização do bloqueio retrobulbar.

37

Tabela 8 – Intercorrências observadas em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com


Lidocaína (n=7)

Cetamina (n=6)

Morfina (n=6)

Total (n=19)

Sangramento nasal 1 (14,3%) 2 (33,3%) - 3 (15,8%) Hiperemia bilateral - 1 (16,7%) - 1 (5,3%)

Lacrimejamento - - 2 (33,3%) 2 (10,5%) Sangramento ocular - - 2 (33,3%) 2 (10,5%)

Quemose 2 (28,6%) - - 2 (10,5%) Parada cardiorrespiratória 1 (14,3%) - - 1 (5,3%)

Sangramento + lacrimejamento

- 1 (16,7%) - 1 (5,3%)

Sangramento + quemose - - 1 (16,7%) 1 (5,3%) Hematoma de 3ª pálpebra +

quemose 1 (14,3%) - - 1 (5,3%)

TOTAL (cada grupo) 5 (71,4%) 4 (66,7%) 5 (83,3%) - TOTAL (n=19) 26,3% 21,1% 26,3% 14 (73,7%)

Figura 19 – Macrofotografia de diferentes graus de hiperemia conjuntival em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).

Notar em A: conjuntiva normal em coelho; B: hiperemia leve e em C:

hiperemia moderada a severa.


38

Figura 20 – Macrofotografia de intercorrências em coelhos submetidos à anestesia

retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).

Notar em: A (quemose); B (epífora) (seta); C (discreto sangramento no sítio de

aplicação do bloqueio retrobulbar em canto medial) e D (sangramento nasal).


39

DISCUSSÃO

O estudo avaliou a ação anestésica local da lidocaína, por tratar-se do anestésico

local de eleição na Medicina Veterinária (KLAUMANN, 2007). A cetamina foi descrita

por apresentar ação anestésica local semelhante à bupivacaína no bloqueio infraorbital

em cães (BRONDANI et al, 2002) e neste estudo apresentou ação semelhante pela via

retrobulbar.

Para Lin (2007), a cetamina induz ao aumento da PIO por via sistêmica quando

utilizada isoladamente, no entanto, a sua associação com benzodiazepínicos ou alfa-2

agonistas reduzem a PIO, possivelmente pelo relaxamento da musculatura extra-ocular

e aumento da drenagem do HA em coelhos (MATOS JÚNIOR et al., 2014). Em

macacos, Liu et al. (2011) relataram a redução da PIO com o uso de 50 mg/kg por via

intramuscular de cetamina.

A literatura descreve a utilização tópica da morfina com ação antinociceptiva

para ceratites ulcerativas após instilação corneal (PEYMAN et al., 1994). Pela via

retrobulbar, HAMMERLING et al.(2000) relataram que a ação analgésica deste

fármaco é semelhante a via sistêmica, no entanto parâmetros oftálmicos não foram

descritos.

A escolha dos anestésicos fundamentou-se pela ampla utilização dosmesmos em

anestesias loco-regionais em humanos e em pequenos animais (JACOBI;

DIETLEIN;JACOBI, 2000; MAGALHÃES, GOVÊIA, OLIVEIRA, 2004; AKSU et

al., 2009) e,embora, muitas vezes, estes sejam citados em associações, optou-se pela

utilizaçãoindividual dada a ausência de dados pertinentes a cada um deles em

bloqueiosretrobulbares em coelhos.

A centralização do bulbo do olho foi alcançada em todos os grupos,

possivelmente devido à ação anestésica da lidocaína, da cetamina e da morfina

administradas por via retrobulbar. Este achado é resultado do relaxamento da

musculatura extraocular promovida pelos fármacos, o que dispensa o uso de

bloqueadores neuromusculares (ACCOLA et al., 2006) contudo, pode estar também

relacionada com a pressão intraorbitária exercida pelo volume da solução anestésica

utilizada no espaço retrobulbar (AKSU et al., 2009). A escolha padronizada do volume

40

de dois mililitros foi balizada no estudo de Accolaet al., (2006) que não relataram

complicações advindas deste volume, como aumento da PIO, deslocamento do vítreo ou

exoftalmia excessiva no bloqueio retrobulbar em cães.

Com relação ao teste de Schirmer, a lidocaína e a cetamina (12 ± 2,9 mm e 11 ±

3,3 mm, respectivamente), não promoveram elevação da produção lacrimal, e tais

resultados são semelhantes aos achados de Accolaet al., (2006), ao utilizarem a

lidocaína no bloqueio retrobulbar em cães. A produção lacrimal observada no grupo

morfina (15 ± 3,9 mm) ultrapassou os valores de referência descritos para a espécie

(7,9± 3,6 mm) (KOÇ et al., 2005) e este achado pode estar associado à ação irritativa do

fármaco pela via retrobulbar, no entanto, difere dos achados de Peymanet al. (1994) que

não observaram valores aumentados no teste de Schimer ao utilizar a morfina porém a

utilização destes autores foi por via tópica na superfície ocular de humanos.

A redução da sensibilidade corneana ocorreu em todos os grupos (p<0.005), no

entanto, apenas o grupo GL promoveu insensibilidade da córnea por apresentar valores

de estesiometria entre zero e 0,5 cm, definidos porPeymanet al. (1994) como parâmetro

de insensibilidade. Este achado foi semelhante ao obtido por Deluca (1994) ao utilizar a

lidocaína no bloqueio peribulbar em humanos com ausência de sensibilidade de córnea

por 17 minutos.

A cetamina e a morfina apesar de não promoverem insensibilidade corneana

produziram redução da sensibilidade por 20 minutos e podem ser utilizados como

adjuvantes por reduzirem de forma significativa os níveis de estesiometria, conforme

também observado por Peymanet al. (1994) que obtiveram redução da sensibilidade da

córnea após instilação de morfina. Estes resultados são semelhantes aos reportados por

outros autores que demonstraram a ação periférica e anti-nociceptiva destes fármacos

utilizados isoladamente ou em combinação (SCHMID et al.,1999; LILLESO et al.,

2000; WISHAW et al., 2000; KAPITZKE et al., 2005).

Para Lin (2007), a cetamina induz ao aumento da PIO por via sistêmica quando

utilizada isoladamente, no entanto, a sua associação com benzodiazepínicos ou alfa-2

agonistas reduzem a PIO, possivelmente pelo relaxamento da musculatura extra-ocular

e aumento da drenagem do HA em coelhos (MATOS JÚNIOR et al., 2014).

A PIO apresentou elevações significativas nos grupos GL (21 ± 4,6 mmHg) e

GM (29 ± 9,5 mmHg), ultrapassando os valores de referências de 6.4 mmHg a 16.6

41

mmHg descritos por McLaren, Brubaker e FitzSimo (1996). Para Accolaet al. (2006)

ocorre aumento transitório da pressão intraocular com a utilização do bloqueio

retrobulbar, no entanto, Hazraet al. (2011) não relataram aumento da PIO em coelhos

sedados com cetamina submetidos ao bloqueio retrobulbar com lidocaína. No grupo GK

não foi observado aumento da PIO, diferente do trabalho de Lin (2007) que obteve

aumento da PIO com a utilização de cetamina e xilazina por via sistêmica em cães.

Draynaet al., (2012) relataram que a utilização isolada de cetamina por via sistêmica

não promove elevação da PIO com doses de até 4 mg/kg. Como diversos fatores podem

influenciar a PIO, os efeitos da cetamina sobre este parâmetro ainda permanece

controverso.

Concordando com os achados de Aksuet al. (2009) a lidocaína e a cetamina

mostraram-se eficientes em manter o diâmetro pupilar adequado (0,9 ± 0,1cm). O GM

apresentou redução importante do diâmetro pupilar (0,5 ± 0,1 cm) quando comparado

aos demais grupos que não apresentaram alteração na contração da pupila e é similar

aos estudos de Dortch-Carnes e Russel(2006) e Bonfiglio et al.(2006), que obtiveram

redução do diâmetro pupilar com a instilação tópica de 100 μg morfina na córnea. Cabe

ressaltar que este parâmetro não é considerado ideal para realização de cirurgias

intraoculares (AQIL, 2010).

A redução PAS observada no grupo GK (78 ± 4,2 mmHg), corrobora com as

descrições de Schnaideret al. (2005) que obtiveram valores reduzidos de PAS após

utilização de cetamina por via subaracnóide. No entanto, Errando et al. (1999),

descreveram que a estimulação cardiovascular resultante da ação simpática promovida

pela cetaminaresultaria em aumento das PAS, PAD e PAM. Mon (2005) relata que

depender da via de administração, a cetamina pode apresentar efeitos cardiovasculares

distintos.

Não foram observadas alterações importante com relação às variáveis de FC, f e

SpO2 em coelhos, que mantiveram-se entre 218 ± 37 bpm, 157 ± 60 mpm e 95,2 ±

2,7%, respectivamente em todos os animais, sendo estes valores semelhantes aos

valores de referência descritos para a espécie(HEDENQVIST, 2008).

A elevação da temperatura apresentada pelo GM (40 ± 0,58°C)foi achado

importante, uma vez que o fármaco apresenta propriedades anti-inflamatórias e induz a

hipotermia como citado por Kapitzkeet al. (2005). Entretanto, este fármaco é conhecido

42

por promover liberação de histamina e, desta forma, pode desencadear aumento

transitório da temperatura corporal (HEMMERLING et al., 2000; MASSONE, 2008).

Algumas intercorrências comumente relatadas como quemose, hiperemia,

aumento de PIO e hemorragias foram observadas assim como também reportados por

Torres et al., (2005) e Aqil (2010), contudo, todas foram reversíveis em 24 horas. Um

paciente apresentou apnéia imediatamente após a realização do bloqueio retrobulbar

com lidocaína, como descrito por Ramakrishna (1995) após bloqueio retrobulbar em

bovinos, devido à injeçãodo anestésico no espaço subaracnóide, junto à bainha do nervo

óptico, resultandona dispersão do fármaco para osistema nervoso central.

Riscos eventuais na anestesia retrobulbar como complicações graves relatadas

por Ripartet al.(2001) e Cangiani (2005), a exemplo de lesões de córnea ou injúria ao

nervo óptico, não foram observadas. As intercorrências observadas neste estudo podem

estar associadas ao local da punção para a realização do bloqueio no canto medial do

olho, em virtude da espécie leporina apresentar o plexo retrobulbar mais desenvolvido

quando comparado às outras espécies. Segundo Morathet al. (2012) e Wagatsuma

(2013), estas situações podem ser evitadas com a execução do bloqueio retrobulbar

guiado por ultrassonografia ou ainda por realização da técnica anestésica de bloqueio

retrobulbar inferior temporal proposta por Accolaet al.,(2006).

43

CONCLUSÃO

A lidocaína, a morfina e a cetamina podem ser utilizadas por via retrobulbar para

cirurgias oftálmicas em geral. Contudo a lidocaína e a morfina, por aumentarem a

pressão intraocular, devem ser utilizadas com cautela em animais portadores de

hipertensão ocular. Estudos futuros com a associação dos fármacos utilizados neste

estudo são necessários com a finalidade de descobrir novos protocolos de anestesia

balanceada para utilização em cirurgias oftálmicas.

44

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