I

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Tayne de Miranda Moreira

Salvador (Bahia) Maio, 2016

II

Universidade Federal da Bahia Sistema de Bibliotecas

Bibliotheca Gonçalo Moniz – Memória da Saúde Brasileira

M835 Moreira, Tayne de Miranda. Adesão terapêutica pós-transplante hepático: comparação dos níveis séricos

com o autorrelato pré-transplante / Tayne de Miranda Moreira. – 2016.

47 fl.

Orientador: Prof. Lucas de Castro Quarantini. Monografia (Graduação em Medicina) – Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2016.

1. Transplante de fígado. 2. Imunossupressão (fisiologia). I. Quarantini, Lucas de Castro. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.

CDU: 612.35

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Adesão Terapêutica Pós-transplante Hepático: comparação dos níveis séricos com o autorrelato pré-

transplante

Tayne de Miranda Moreira

Professor orientador: Lucas de Castro Quarantini

Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia) Maio, 2016

IV

Monografia: Adesão Terapêutica Pós-transplante Hepático: comparação dos níveis séricos com o autorrelato pré-transplante, de Tayne de Miranda Moreira.

Professor orientador: Lucas de Castro Quarantini

COMISSÃO REVISORA: • Lucas de Castro Quarantini (Presidente, Professor orientador), Professor do

Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

• André Castro Lyra, Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

• Suzete Nascimento Farias da Guarda, Professora do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Universidade Federal da Bahia.

• Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi, Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016. (dia e mês são manuscritos pela coordenação do Colegiado, quando do ato de homologação – portanto, não preencher essa data).

V

L'important n'est pas ce qu'on fait de nous, mais ce que nous faisons nous-mêmes de ce qu'on a fait de nous. (Jean-Paul Sartre em Saint Genet, comédien et martyr)

VI

Aos Meus Pais, Odelita e

Antônio

VII

EQUIPE • Tayne de Miranda Moreira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio- e: tayne_miranda@hotmail.com; • Professor orientador: Lucas de Castro Quarantini. Médico Psiquiatra do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos (Com-HUPES), Professor do Departamento de Neurociência e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Correio-e: quarantini@gmail.com; • Mychelle Morais de Jesus. Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. correio-e: mychellemorais@gmail.com;

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos (Com-HUPES HOSPITAL PORTUGUÊS Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia

FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Este projeto foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq): [474869/2010-5]- Edital. MCT/CNPq 14/2010- Universal. Outra parte do financiamento (totalizando 100% com o financiamento acima) foi advindo de bolsas de estudo do Programa Institucional de Iniciação Científica da Universidade Federal da Bahia (PIBIC – UFBA).

VIII

AGRADECIMENTOS

♦ Ao meu professor orientador, Doutor Lucas de Castro Quarantini, pela

paciência, constante disponibilidade em me auxiliar e pelas substantivas

contribuições acadêmicas.

♦ Aos Doutores André Castro Lyra, Suzete Nascimento Farias da Guarda e

Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi, membros da Comissão Revisora

desta Monografia, pelas criteriosas colaborações na revisão desta.

♦ A Mestranda Ana Paula Jesus-Nunes e a Doutoranda Mychelle Morais de

Jesus do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde.

♦ A Maiara Santos Timbó, Saionara Maria Nunes Nascimento e Yanne

Rocha Ramos pela contribuição em etapas fundamentais para a conclusão deste

trabalho.

1

SUMÁRIO ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVOS 4

II.1. Objetivo primário 4 II.2. Objetivos secundários 4

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5

III.1.Adesão terapêutica nos transplantes 6 III.2.Adesão terapêutica nos transplantes hepáticos 8

IV. METODOLOGIA 10

IV.1. Desenho 10 IV.2 População 10 IV.3. Critérios de inclusão 10 IV.4. Critérios de exclusão 10 IV.5. Definição de variáveis 11 IV.6. Instrumentos utilizados 11 IV.7. Fluxograma para a coleta de dados 11 IV.8. Plano de análise 11 IV.9. Aspectos éticos 12

V. RESULTADOS 13

VI. DISCUSSÃO 21 VII. CONCLUSÕES 24 VIII. SUMMARY 25 IX. REFERÊNCIAS 26 X. ANEXOS 30

Anexo I – Termo de consentimento livre e esclarecido 30 Anexo II – Pareceres do Comitê de Ética 31

2

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E

TABELAS FIGURA

FIGURA 1. Fluxograma de composição da amostra do estudo 13

TABELAS TABELA 1. Características Sociodemográficas dos pacientes na lista de espera para transplante hepático na Bahia, entre 2010 e 2014

14

TABELA 2. Adesão autorreferida pré-transplante nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

15

TABELA 3. Não-Adesão à Imunossupressão aferida pelos níveis séricos de tacrolímus (FK-506) nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

16

TABELA 4. Frequência de adesão aferida pelos níveis séricos nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014: relação com variáveis sócio-demográficas

16

TABELA 5. Comorbidades psiquiátricas e impulsividade nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

17

TABELA 6. Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

17

TABELA 7. Comparação da adesão aferida pelo nível sérico e autorrelatada nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

18

TABELA 8. Comparação da adesão aferida pelo nível sérico e relatada pela frequência de uso nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

18

TABELA 9. Frequência de adesão aferida pelos níveis séricos nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

19

TABELA 10. Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida – SF-36 nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia analisados no estudo, entre 2010 e 2014

20

3

I. RESUMO

ADESÃO TERAPÊUTICA PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO:

COMPARAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS COM O AUTORRELATO PRÉ-

TRANSPLANTE. Adesão traduz o comportamento de uma pessoa em tomar as

medicações, seguir uma dieta e/ou realizar mudanças no estilo de vida corresponde ao

que foi pactuado com os prestadores de cuidado em saúde. Nos transplantes, a não

adesão terapêutica é um dos principais fatores de risco para piores resultados, como

rejeição, perda do enxerto e mortalidade. Objetivo: Correlacionar as informações

autorreferidas pelo paciente durante a entrevista clínica com os níveis séricos das

drogas imunossupressoras; estabelecer fatores de risco e a prevalência cumulativa da

não adesão. Métodos: Estudo de coorte envolvendo todos os pacientes em lista de

espera para transplante de fígado. 73 pacientes transplantados e submetidos a regimes

de imunossupressão com tacrolímus (FK506) foram analisados. Adesão terapêutica

aferida pelos níveis séricos foi calculada considerando a média do desvio padrão (DP),

descartando os valores dos três primeiros meses de imunossupressão. O número médio

de aferições foi 11 por paciente. Não adesão foi definida como valores de DP >

3,2484µg/L. Resultados: A não adesão foi de 39,7% medida através dos níveis séricos.

8,8% através do autorrelato mediante pergunta direta e 30,8% quando a pergunta se

referia a frequência de uso. Não observamos diferenças estatisticamente significante

entre as informações do nível sérico, do autorrelato (p=0,075) e da frequência de uso

(p=0,808). Discussão: Apesar da discordância em termos de prevalência cumulativa

de não adesão entre o autorrelato e os níveis séricos, não houve discordância

estatisticamente significante. A análise comparativa das características

comportamentais, dos dados epidemiológicos, informação sobre adesão pré-transplante

e da adesão aferida por meios objetivos mostram que não é possível estabelecer um

protótipo do paciente não-aderente partindo das suas características no pré-transplante.

Conclusão: O questionamento pré-transplante sobre adesão realizado de forma direta

mostra pouca correlação com os dados objetivos pós-transplante de adesão, sendo

pouco útil para indicar ou contraindicar o procedimento.

Palavras-chave: 1. Transplante de Fígado; 2. Adesão; 3. Imunossupressão

4

II. OBJETIVOS

II.1. GERAL

Avaliar a correlação entre a informação autorreferida do paciente acerca do uso

da terapêutica imunossupressora com os níveis séricos de drogas

imunossupressoras no pós-transplante hepático

II.2.ESPECÍFICOS

1- Determinar a prevalência cumulativa da não adesão;

2- Identificar fatores de risco comportamentais e sociodemográficos para não

adesão no pós-transplante hepático;

3- Testar o valor preditivo do questionamento no pré-transplante acerca de se o

indivíduo se considera aderente a medidas terapêuticas propostas em geral.

5

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Adesão (adhrence) é definida como a medida em que o comportamento de uma

pessoa – tomar as medicações, seguir uma dieta e/ou realizar mudanças no estilo de vida,

corresponde com as recomendações pactuadas com o prestador de cuidado em saúde.

Difere da observância terapêutica (compliance) pela necessidade da concordância do

paciente às recomendações a partir da compreensão deste sobre sua doença e do sentido,

a partir daí, atribuído ao tratamento prescrito1.

Como outros comportamentos humanos, a adesão é um comportamento dinâmico,

que pode ser alterado ao longo do seguimento do tratamento. Além disso a adesão é um

continuum – os pacientes podem apresentar diferentes níveis de não-adesão e diferentes

tipos de comportamentos não aderentes; portanto, o problema vai além da separação

dicotômica entre aderentes e não aderentes, sendo que o limite que separa os dois grupos

diverge grandemente na literatura, o que concorre para a observação de taxas de não

adesão muito distintas entre os estudos1.

Seu contraponto, a não adesão, é um problema mundial de grande magnitude; ela

pode levar a problemas de saúde desnecessários aos pacientes, e tratamentos adicionais

evitáveis. Em termos econômicos, estima-se um gasto de 3 bilhões de dólares, somente

nos Estados Unidos da América, relacionado a consequências da não adesão. Dessa

forma, o estudo das variáveis que influenciam a não adesão é um campo fértil e um grande

número delas é hipotetizado1,2. Estas podem ser agrupadas em cinco grupos: fatores

socioeconômicos (ex.: idade, gênero, viver sozinho, nível educacional), fatores

relacionados com o paciente (ex.: seus conhecimentos, crenças, expectativas frente ao

tratamento), fatores relacionados com doenças (ex.: depressão, dependência de nicotina

ou de drogas ilícitas), fatores relacionados a terapia ou tratamento (ex.: tempo de

tratamento da doença que levou ao transplante) e fatores relacionados com o sistema de

saúde e com os profissionais de saúde1.

Outra forma de dividir a adesão terapêutica em dois grupos identificada na

literatura especializada é a não intencional e intencional. Motivações distintas estão

subjacentes aos dois grupos: no não intencional, barreiras práticas, como recursos

financeiros e o contexto de vida do paciente impossibilitam o cumprimento da estratégia

terapêutica pactuada. Quando se trata da não adesão intencional a motivação do paciente,

6

o julgamento pessoal acerca da necessidade do tratamento e preocupações sobre possíveis

efeitos adversos são os empecilhos. No grupo dos não aderentes intencionais, observa-se

que os pacientes possuem mais dúvidas sobre sua necessidade da medicação, sobre tomá-

la ou não e sobre os potenciais efeitos adversos. Não aderentes não intencionais e

aderentes, no entanto, não têm significativas diferenças quanto à sua crença sobre a

medicação.3,4,5,6.

Percebe-se então, que se por um lado, a não-adesão terapêutica desperdiça

recursos, provoca perda de produtividade e causa morbidade e mortalidade

potencialmente preveníveis, por outro, representa uma escolha racional com a qual os

pacientes tentam manter sua identidade, atingir seus objetivos e preservar sua qualidade

de vida2.

Assim, os achados referentes a adesão têm grandes implicações na prática clínica

e podem auxiliar a redução da não-adesão.

III.1.ADESÃO TERAPÊUTICA NOS TRANSPLANTES

Receptores de transplantes pertencem a categoria de pacientes cronicamente doentes

que dependem de tratamento médico ao longo da vida para alcançarem resultados

positivos. A não adesão a imunossupressão, apesar de se tratar de um importante fator de

risco para piores desfechos clínicos e impactar negativamente sobre os custos do cuidado

à saúde, é um problema difícil de ser detectado precisamente na prática clínica7,8. Além

disso, a habilidade dos médicos para lidar com comportamentos não aderentes é muitas

vezes limitada e mal estruturada e é por isso, provavelmente, que as medidas tomadas

para melhorar a adesão nem sempre têm o efeito desejado8.

Quanto ao aumento dos custos relacionados ao transplante e cuidados posteriores

gerados pela não adesão, Pinsky et al. relata que a baixa adesão terapêutica esteve

associada com um aumento de aproximadamente US$ 12.840,00 nos custos de saúde

individuais em 3 anos, em sujeitos com transplantes renais9.

Não adesão está associada a piores desfechos clínicos, contribuindo para 20% dos

episódios de rejeição aguda e 16% das perdas de enxerto em transplantes renais10. Dessa

forma, apesar da introdução de esquemas de imunossupressão poderosos e da diminuição

progressiva dos casos de rejeição aguda nas últimas décadas, a sobrevivência a longo

prazo dos aloenxertos renais foi parcamente melhorada, aumentando em 5 meses entre

1988 e 199510. Além disso, a sobrevida total permaneceu no mesmo nível entre 1995 e

7

200010. Embora a não adesão seja considerada uma das principais causas de falência renal

crônica do enxerto, pouca atenção é conferida a ela quando se discute a etiologia da perda

do enxerto.

Ainda no contexto de transplantes renais, observou-se que as medidas de adesão

empregadas usualmente na prática clínica não apresentavam um bom desempenho

quando comparadas com o monitoramento eletrônico, sendo que o auto relato durante a

entrevista clínica mostrou-se mais preciso que a aferição dos níveis séricos quando

comparado com o monitoramento eletrônico. A imprecisão no caso da medição dos níveis

séricos pode ser atribuída a ocorrência de uma melhor adesão a terapêutica somente no

período que antecede as consultas7.

Denhaerynck et al., em uma revisão de literatura encontrou uma prevalência média de

27,7% de não adesão na imunossupressão em transplantes renais aferida por auto relato.

Os fatores de risco para não adesão encontrados foram menor idade, isolamento social e

questões cognitivas (percepções acerca da saúde e da eficácia do tratamento, por

exemplo). Apresenta ainda que a prevalência de não adesão varia largamente (de 2 a

67%), a depender do método de medição empregado10.

No contexto de transplante de pulmão, não adesão aferida por monitoramento

eletrônico (Medication Event Monitoring System) foi de apenas 7,7%. Fatores de risco

relatados para não adesão foram ser jovem e ter menor capacidade de autocuidado11.

Dobbels et al. seguiu por 5 anos pacientes que realizaram transplantes cardíacos

através de monitoramento eletrônico (Medication Event Monitoring System) e avaliou as

consequências da não adesão terapêutica tardia (após mais de 1 ano da realização do

transplante)12. Nesse estudo, os não aderentes tinham mais doença arterial coronária no

enxerto (53,3% versus 40,9%), uma taxa maior de rejeição aguda tardia (11,8% versus

2,4% dos aderentes) e retransplante (13,3% versus 2,5% dos aderentes), apesar da

diferença nas duas últimas categorias não ser estatisticamente significante12.

Dew et al., em uma revisão sistemática com metanálise incluindo estudos com

transplantados de rim, coração, fígado, pâncreas/rim-pâncreas, ou pulmão/coração-

pulmão, encontrou não adesão de 19 a 25 casos por 100 pacientes por ano para

imunossupressão, dieta, exercícios e outras demandas de saúde. As taxas variaram

significativamente por tipo de transplante em duas áreas: não adesão a imunossupressão

foi maior em transplantados de rim (36 casos por 100 pacientes por ano versus 7 a 15

casos em outros transplantados) e falha na prática de exercícios físicos foi maior no

8

transplante cardíaco (34 casos por 100 pacientes por ano versus 9 a 22 casos em outros

transplantes)13.

Compreender a dimensão comportamental do manejo dos pacientes tendo em vista

a prevalência, consequências e determinantes da não adesão a imunossupressão é pré-

requisito para se dirigir a não adesão como um fator de risco modificável para desfechos

negativos10.

III.2.ADESÃO TERAPÊUTICA NOS TRANSPLANTES HEPÁTICOS

Em 2013, segundo dados da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos,

1723 transplantes de fígado foram realizados no Brasil, sendo 64 na Bahia, número muito

aquém da necessidade estimada de 350 transplantes14. O custo médio do transplante

hepático foi de US$ 20.605,01 em um hospital universitário do Ceará, variando entre

US$11.384,30 a US$54.698,3415. Considerando as dificuldades locais em termos de

disponibilidade de órgãos para transplante e o impacto financeiro para o sistema de saúde

desse procedimento, as questões referentes a não adesão e suas implicações pós-

transplante assumem um papel ainda mais importante, para qualificação da alocação de

órgãos e cuidados pós-transplante.

No contexto dos transplantes hepáticos, vários fatores de risco para não adesão

são sugeridos pela literatura, como o alto custo da medicação, ser jovem (idade < 40

anos), transtornos psiquiátricos, a crença de que a medicação é prejudicial e os efeitos

colaterais. Nas crianças e adolescentes outros fatores de risco são sugeridos como

sofrimento psíquico, a ocupação laboral dos seus pais e o impacto dos efeitos adversos da

imunossupressão em sua aparência8.

As características pré-transplante dos pacientes e o autorrelato de não adesão antes

do transplante foram preditores independentes de não adesão e também preditores de

rejeição aguda tardia, sendo que esta ocorre quatro vezes mais em pacientes não

aderentes16.

Burra et al. relatam uma prevalência de não adesão em pacientes que receberam

transplante hepático variando entre 15 a 40% para as drogas imunossupressoras e de 3 a

47% para os conselhos clínicos. Aponta ainda que a não adesão parece ser 4 vezes mais

alta em pacientes pediátricos e adolescente frente aos adultos transplantados8. Quando

aferida pelos níveis séricos do imunossupressor, considerando não adesão níveis abaixo

do desejado, os valores desta variaram entre 15% e 16%8.

9

Uma análise descritiva de 152 receptores adultos de transplante de fígado mostrou

que a taxa de adesão diferia dramaticamente entre os registros médicos e os relatos dos

pacientes. Menos de 3% dos pacientes relataram ter esquecido ou desmarcado ao menos

uma consulta ou um exame laboratorial, mas os registros médicos mostravam que 47% já

o tinham feito17.

Percebemos que apesar do grande número de estudos tratando sobre adesão a

imunossupressores, a ausência de uma definição padronizada, o uso de diferentes

métodos para a avaliar e o número pequeno de pacientes nas amostras fazem com que as

conclusões oferecidas pelos mesmos variem muito e a comparação dos dados seja muito

difícil8.

Um dos maiores desafios para o sucesso dos transplantes é assegurar o uso regular

das drogas imunossupressoras, sendo a não-adesão a imunossupressão um importante

fator de risco para piores resultados clínicos (rejeição aguda e crônica, perda do enxerto

e mortalidade) que pode, no entanto, ser modificado a partir de intervenções para

aumentar a adesão. Dessa forma, o presente estudo objetiva compreender quanto a

informação fornecida pelo paciente pode nortear a abordagem da equipe envolvida com

o cuidado destes e conhecer as variáveis que predispõem ao comportamento não-aderente

em nossa população.

10

IV. METODOLOGIA

V.1. Desenho do estudo

Estudo de coorte

V.2. População

Todos os pacientes em lista de espera para transplante de fígado no período

compreendido entre 2010 e 2014, estimados em 202 indivíduos, independentemente da

causa de doença hepática, acompanhados nos ambulatórios do Complexo Hospitalar

Universitário Professor Edgard Santos (Com-HUPES) – Universidade Federal da Bahia

(UFBA), divididos em autorreferidos como bons aderentes (não expostos) versus

autorreferidos maus aderentes (expostos).

V.3. Critérios de Inclusão

Todos os indivíduos maiores de 18 anos na lista de espera para transplante

hepático que concordarem em participar do estudo e assinarem o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os indivíduos devem:

Terem sido submetidos à entrevista no pré-transplante;

Terem realizado o transplante;

Estarem em uso do tacrolímus (FK506).

V.4. Critérios de Exclusão

Pacientes com registros clínicos dos níveis séricos insuficientes;

Pacientes submetidos a esquemas de imunossupressão com ciclosporina A (CsA).

11

V.5. Definição de variáveis

1. Variáveis

Dicotômicas Categóricas Quantitativas Sexo

Depressão

Ansiedade

Impulsividade

Estado civil

Religiosidade

Idade

Frequência relatada de desuso da

medicação

Nível sanguíneo de tacrolímus

V.6. Instrumentos utilizados

Questionário sócio demográfico e clínico; Foi utilizado o Mini International

Neuropsychiatric Interview Brasilian Version 5.0.0 (M.I.N.I. PLUS)18 para o diagnóstico

psiquiátrico; Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)- escala de autorrelato

que afere a intensidade de sintomas de ansiedade e depressão19 e a Escala de

Impulsividade de Barratt20,21 para impulsividade, todas traduzidas e validadas para o

português brasileiro.

V.7. Fluxograma para a coleta de dados

Todos os indivíduos que atenderem aos critérios de elegibilidade para inclusão no

estudo foram convidados a participar voluntariamente e assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido. A coleta dos dados somente foi iniciada após a devida

aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa e formalização, por escrito, da participação

dos voluntários. A coleta de dados consistiu na aplicação no período pré-transplante

hepático de questionários, demandando em torno de 60 minutos para sua conclusão. No

período após o transplante, um questionário de seguimento foi preenchido. A adesão foi

medida em todos os sujeitos através do auto relato na entrevista clínica e através da

medição dos níveis séricos das drogas imunossupressoras.

V.8. Plano de Análise

Após o término da coleta e construção do banco de dados, iniciaramos a sua

análise, utilizando medidas de associação epidemiológica a razão de prevalência (RP),

proporções para variáveis qualitativas e médias para variáveis quantitativas, além das

análises gráficas para determinação dos tipos de parâmetros alcançados na amostra.

Posteriormente, as variáveis contínuas foram comparadas através do teste t de Student,

ou pelo teste de Mann-Whitney, dependendo de a confirmação dos dados seguir padrão

12

compatível com a distribuição normal. As variáveis categóricas foram comparadas

através do teste do qui-quadrado e teste exato de Fisher (quando necessário) e foram

avaliadas as forças de associação entre as variáveis independentes e os desfechos

estudados. Todos os cálculos foram realizados com auxílio do Software SPSS (Statistical

Package for Social Sciences), versão 21.0, sendo considerados como estatisticamente

significantes valores bicaudais com p < 0,05. Adesão terapêutica aferida pelos níveis

séricos foi calculada considerando a média do desvio padrão dos valores do nível sérico,

descartando os valores dos três primeiros meses de imunossupressão, tendo em vista que

o relato na literatura que durante esse período as doses podem alterar devido efeitos

colaterais e os níveis estão sujeitos a variabilidade do pós-operatório. O número médio

de aferições de níveis séricos foi 11 por paciente. Não adesão foi definida como valores

de DP > 3,2484µg/L.

V.9. Aspectos Éticos

Trata-se de pesquisa com seres humanos, portanto aplica-se a Resolução 466/12.

A participação foi voluntária e todos os indivíduos incluídos no estudo assinaram o termo

de consentimento livre e esclarecido (vide Anexos) aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira – UFBA (vide Anexos) assegurando a

manutenção do anonimato e confidencialidade dos dados coletados em prontuários e

bases de dados, referentes aos pacientes atendidos no Hospital Português. Em termos

coletivos, a participação dos voluntários nos possibilitou melhor conhecimento acerca dos

fatores de risco para não adesão a terapia imunossupressora pós transplante hepático, além

de esclarecer acerca da confiabilidade da informação dada pelo paciente acerca da sua

adesão. Todos os participantes foram previamente informados sobre os procedimentos

realizados no estudo, bem como os possíveis riscos decorrentes dos testes realizados. A

qualquer momento os participantes poderiam se recusar a permanecer no estudo, sem

prejuízo algum ao tratamento ou acompanhamento clínico próprio.

13

V. RESULTADOS

Foram entrevistados no pré-transplante 202 pacientes. Destes, foi perdido o

seguimento de 21 pacientes, 16 permanecem ativos em lista, 13 foram suspensos por

melhora do quadro clínico, 13 foram suspensos da lista por piora do quadro clínico, 24

foram suspensos da lista por abandono do acompanhamento e 14 pacientes foram a óbito

sem realizar o transplante. Dessa forma, 101 pacientes foram transplantados e, por

conseguinte, submetidos a imunossupressão– destes, 24 vieram a óbito após o

procedimento. Três pacientes transplantados foram excluídos por estarem em uso de

ciclosporina no esquema de imunossupressão e 25 pacientes por insuficiência dos

registros clínicos. Assim, 73 pacientes perfizeram os critérios de inclusão e exclusão.

Figura 1. Fluxograma de composição da amostra do estudo

Dos pacientes na lista de espera para o transplante hepático houve prevalência do

sexo masculino, responsável por 158 casos (78,2%). 150 pacientes são casados ou

NÚMERO FINAL DA AMOSTRA (73)TRANSPLANTADOS (66) + ÓBITOS

PÓS-TRANSPLANTE (7)

NÚMERO TOTAL DE PACIENTES SUBMETIDOS A IMUNOSSUPRESSÃO

(101)

TRANSPLANTADOS (77) + ÓBITOS PÓS-TRANSPLANTE (24)

NÚMERO TOTAL DE PACIENTES ENTREVISTADOS NO PRÉ-

TRANSPLANTE (202)

EXCLUÍDOS:

PERDA DE SEGUIMENTO (21) ATIVOS EM LISTA (16)

SUSPENSOS POR MELHORA DO QUADRO CLÍNICO (13)

SUSPENSO POR PIORA DO QUADRO CLÍNICO (13)

SUSPENSO POR ABANDONO AO ACOMPANHAMENTO (24)

ÓBITO PRÉ-TRANSPLANTE (14)

EXCLUÍDOS:

PACIENTES EM USO DE CICLOSPORINA (3)

ÓBITOS PÓS TRANSPLANTE COM REGISTROS CLÍNICOS

INSUFICIENTES (17) PACIENTES TRANSPLANTADOS

COM REGISTROS CLÍNICOS INSUFICIENTES (8)

14

apresentam relacionamentos estáveis (74,3%). A idade dos pacientes variou de 20 a 69

anos; destes pacientes 91 (45,0%) tinham entre 51 e 60 anos de idade. Dos pacientes

transplantados analisados por esse estudo, 58 eram homens (79,5%), com idade variando

entre 20 a 68 anos. A faixa etária mais transplantada foi de 51 a 60 anos. (Tabela 1)

Tabela 1. Características Sociodemográficas dos pacientes na lista de espera para

transplante hepático na Bahia, entre 2010 e 2014

Variáveis Pacientes em

lista de espera

n(%)

n= 202

Pacientes

transplantados

n(%)

n=73

Sexo

Feminino

44 (21,8)

15 (20,5)

Masculino 158 (78,2) 58 (79,5)

Estado Civil

Solteiro

22 (10,9)

5 (6,8)

Casado/Relacionamento

estável

150 (74,3) 56 (74,0)

Divorciado 27 (11,4) 8 (12,3)

Viúvo

Ausente

5 (2,5)

2 (1,0)

2 (4,1)

2 (2,7)

Idade

18-20 anos

21-30 anos

31-40 anos

41-50 anos

51-60 anos

61-70 anos

3 (1,5)

14 (6,9)

14 (6,9)

40 (19,8)

91 (45,0)

40 (19,8)

1 (1,4)

6 (8,2)

4 (5,5)

15 (20,5)

29 (39,7)

18 (24,7)

Houve 66 pacientes que referiram aderir à terapêutica instituída quando

perguntados no pré-transplante (90,4%). Quando a pergunta sobre o cumprimento da

terapêutica é modificada para a frequência de desuso, no entanto, percebemos que um

número maior de pacientes declara o descumprimento da terapêutica (31,5%),

15

contingente mais próximo do aferido através dos níveis séricos. Fato semelhante ocorre

com comportamentos que são prescritos no conjunto de medidas terapêuticas– 28,8% dos

pacientes afirmam não os seguir. No grupo de pacientes transplantados, a não adesão

aferida através de um método direto, a aferição dos níveis séricos, mostra que 39,7% dos

pacientes são não aderentes. (Tabela 2 e 3)

Tabela 2. Adesão autorreferida pré-transplante nos pacientes que receberam transplante

hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Variáveis n(%)

n=73

Adesão terapêutica autorreferida pré-

transplante

Sim

66 (90,4)

Não 1 (1,4)

Às vezes 5 (6,8)

Ausente 1 (1,4)

De quanto em quanto tempo você deixa de

tomar algum medicamento

Nunca 43 (58,9)

Raramente 15 (20,5)

Às vezes 10 (13,7)

Frequentemente 2 (2,7)

Ausente 3 (4,1)

Segue medidas dietéticas

Sim

55 (75,3)

Não 7 (9,6)

Às vezes 9 (12,3)

Ausente 2 (2,7)

16

Tabela 3. Não-Adesão à Imunossupressão aferida pelos níveis séricos de tacrolímus (FK-

506) nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Variáveis n(%)

n=73

Adesão 44 (60,3)

Não Adesão 29 (39,7)

Não encontramos diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis

sócio-demográficas nos grupos adesão e não-adesão aferida através dos níveis séricos

(Tabela 4).

Tabela 4. Frequência de adesão aferida pelos níveis séricos nos pacientes que receberam

transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014: relação com variáveis sócio-

demográficas

Variáveis Adesão (FK-506) Não adesão (FK-506) p

Gênero n(%) n(%) 0,538a

Feminino 8 (11,0) 7 (9,6)

Masculino 36 (49,3) 22 (30,1)

Idade Média (DP) Média (DP) 0,482b

52,59 (±11,81) 50,52 (±12,52)

aTeste de qui-quadrado de Pearson bTeste t Student

Houve 41 pacientes (56,2%) sem comorbidades psiquiátricas enquanto 32

pacientes apresentam ao menos uma comorbidade (43,8%). No que se refere a

impulsividade, aferida pela escala de Barratt, 58 pacientes (81,6%) mostram-se

impulsivos. (Tabela 5)

17

Tabela 5. Comorbidades psiquiátricas e impulsividade nos pacientes que receberam

transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Variáveis n(%)

n=73

Comorbidades Psiquiátricas

Não tem comorbidades psiquiátricas

Uma comorbidade psiquiátrica

Duas comorbidades psiquiátricas

41 (56,2)

20 (27,4)

9 (12,3)

Três Comorbidades Psiquiátricas 3 (4,1)

Barratt Total

Não-Impulsivo (52-71)

Impulsivo (≥72)

63 (86,3)

9 (12,3)

Ausente 1 (1,4)

Houve 3 pacientes que se mostraram ansiosos na Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressão e seis que se mostraram deprimidos. Registramos 2 perdas nos registros de

ansiedade e 1 nos registros de depressão. (Tabela 6)

Tabela 6. Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) nos pacientes que

receberam transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Variáveis n(%)

n=73

Sem ansiedade 65 (890)

Ansiosos

Ausentes

6 (8,2)

2 (2,7)

Não deprimidos 67 (91,8)

Deprimidos 5 (6,8)

Ausentes 1 (1,4)

Ao analisarmos a comparação do autorrelato de adesão frente a adesão

demonstrada através dos níveis séricos do imunossupressor, não observamos diferenças

estatisticamente significantes entre as informações (p=0,075). Quando utilizamos como

fonte de informação sobre a adesão a frequência de desuso relatada pelos pacientes,

também não se demonstra diferença estatística (p=0,808). (Tabela 7 e 8)

18

Tabela 7. Comparação da adesão aferida pelo nível sérico e autorrelatada nos pacientes

que receberam transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Adesão

autorrelatada

n(%)

Não-adesão

autorrelatada

n(%)

Total* pa

Adesão

Nível sérico

37 (51,4) 6 (8,3) 43 (59,7)

Não Adesão

Nível sérico

29 (40,3)

0 (0)

29 (40,3)

Total* 66 (91,7) 6 (8,3) 72 (100,0) 0,075 aTeste exato de Fisher

*Um sujeito foi excluído por falta de autorrelato

Tabela 8. Comparação da adesão aferida pelo nível sérico e relatada pela frequência de

uso nos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Adesão –

frequência de uso

relatada n(%)

Não adesão –

frequência de uso

relatada

n(%)

Total* pa

Adesão 26 (37,2) 15 (21,4) 41 (58,6)

Não Adesão 17 (24,3) 12 (17,1) 29 (41,6)

Total* 43 (61,5) 27 (38,5) 70 (100) 0,804 aTeste de qui-quadrado de Pearson

*Três sujeitos foram excluídos por falta de relato de frequência de uso

Ao verificarmos associação entre a positividade a adesão terapêutica aferida

através dos níveis séricos e as comorbidades psiquiátricas e características da

personalidade dos pacientes que receberam transplante hepático na Bahia, não foi

demonstrada significância estatística em nenhuma das variáveis analisadas. (Tabela 8)

19

Tabela 9. Frequência de adesão aferida pelos níveis séricos nos pacientes que receberam

transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014, de acordo com o diagnóstico de

comorbidade psiquiátrica

Variáveis Adesão (FK-506)

n(%)

Não adesão (FK-506)

n(%)

pa

Impulsividade 0,470a

Não-impulsivo 39 (54,2) 24 (33,3)

Impulsivo 4 (5,6) 5 (6,9)

Depressão 0,071a

Não-deprimidos 43 (59,7) 24 (33,3)

Deprimidos 1 (1,4) 4 (5,6)

Ansiedade 1,000a

Não-ansiosos 40 (56,4) 25 (35,2)

Ansiosos 4 (5,6) 2 (2,8)

Comorbidades Psiquiátricas 0,958b

Não tem comorbidades

psiquiátricas

24 (32,9) 16 (21,9)

Tem comorbidades

psiquiátricas

20 (27,4) 13 (17,8)

aTeste exato de Fisher bTeste de qui-quadrado de Pearson

Ao verificarmos associação entre a adesão terapêutica aferida através dos níveis

séricos e as os componentes da qualidade de vida aferidos através da escala SF-36 dos

pacientes com que receberam transplante hepático na Bahia, não foi demonstrada

significância estatística em nenhuma das variáveis analisadas. (Tabela 10)

20

Tabela 10. Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida – SF-36 nos

pacientes que receberam transplante hepático na Bahia entre 2010 e 2014

Total

Média (±DP)

n=73

Aderentes

Média (±DP)

n=44

Não-

aderentes

Média (±DP)

n=29

p

Funcionamento Físico 72,12 (±24,92) 73,98 (±24,03) 69,31 (±26,38) 0,540b

Limitações de desempenho

consequentes a

problemas físicos

37,33 (±42,52) 39,77 (±42,22) 33,62 (±43,44) 0,410b

Dor no corpo 23,59 (±24,42) 21,46 (±19,82) 26,82 (±30,21) 0,798b

Percepção geral da saúde 65,00 (±14,65) 64,77 (±14,51) 65,34 (±15,11) 0,812b

Vitalidade 55,41 (±12,47) 54,20 (±10,11) 57,24 (±15,39) 0,220b

Funcionamento Social 49,31 (±16,26) 51,99 (±13,73) 45,26 (±19,02) 0,107a

Limitações de desempenho

consequentes a

problemas emocionais

84,48 (±29,96) 81,06 (±34,02) 89,66 (±22,00) 0,529b

Saúde Mental 58,30 (±9,21) 57,45 (±8,80) 59,59 (±9,81) 0,327b

aTeste t-student bTeste de Mann-Whitney

21

VI. DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que a maioria dos receptores de transplantes hepáticos

são do sexo masculino, de meia idade (média de 51,7 anos), casados ou em

relacionamentos estáveis. O perfil de paciente receptor identificado pelo nosso estudo

está em acordo com o encontrado na literatura23.

Os valores de não adesão aferidos através da medição dos níveis séricos foram

significativamente mais elevados do que o encontrado em outros estudos o que pode ser

atribuído a diferenças de método: O’Carroll et al.24 encontrou aproximadamente 15% de

não-adesão considerando a mesma como valores séricos abaixo do esperado pelo teste de

referência, o que poderia ignorar pacientes não-aderentes que excedem o uso da

medicação prescrita próximo a realização do exame com o propósito de forjar adesão e

assim, apresentariam níveis séricos acima do valor de referência esperado7.

Nossa frequência de não adesão aferida através dos níveis séricos (39,7%) é

ligeiramente mais elevada se comparada a população estudada por Serper et al.23 onde a

não adesão medida através dos níveis séricos foi de 32%, o que mais uma vez pode ser

atribuído a diferenças metodológicas, tendo em vista o maior tempo de seguimento do

nosso estudo, o que o torna mais sensível para captar variações ao longo do curso do

tratamento. Ainda assim, a taxa de não adesão que encontramos encontra-se dentro dos

valores de não adesão à imunossupressão aferidos por diversos métodos descritos na

literatura, que variam de 15-40%8.

A adesão autorrelatada, no entanto, apresentou valores semelhantes, 8% de não

adesão a imunossupressão naquele estudo, contra 8,2% no nosso estudo. Observamos que

os pacientes tendem a declarar mais facilmente sobre a sua não-adesão quando

perguntados de forma indireta, o que pode revelar a percepção deste de que a não tomada

da medicação em algum momento, ou sua breve interrupção não se configura como não

adesão ao invés de um deliberado desejo de omitir a não-adesão ao profissional da saúde.

Assumir esquecer-se frequentemente de tomar a medicação foi um fato raro, tendo

somente dois pacientes transplantados afirmado o mesmo, achado condizente com outros

relatos da literatura24.

Observamos que apesar da discordância em termos de prevalência cumulativa de

não adesão entre o autorrelato e os níveis séricos, não houve discordância estatisticamente

22

significante entre o relato pré-transplante e medidas objetivas pós-transplante hepático

referentes a adesão terapêutica (p=0,075). Percebemos grande concordância entre as

informações verbais e os níveis séricos quando o marcador utilizado como critério de não

adesão é a frequência relatada de desuso (p=0,804), fato que deve servir de incentivo aos

profissionais de saúde para buscar diferentes vias de acessar essa informação,

questionando o paciente de múltiplas formas.

No que diz respeito à qualidade de vida, os componentes “funcionamento físico”,

“percepção geral da saúde” apresentam grande concordância com os valores encontrados

em outros trabalhos, sugerindo que a experiência de fatores relacionados ao

comprometimento físico causado pelas doenças que demandam transplante hepático não

altera significativamente entre culturas25,26.

Merece destaque a pequena pontuação dos pacientes na categoria “dor no corpo”

[23,59 (±24,42)], que não encontra correspondência em outros trabalhos avaliando

populações em condições semelhantes, sugerindo que devemos atentar cuidadosamente

às queixas de dor dos nossos pacientes. Adicionalmente, é significativo o achado de as

pontuações baixas de “funcionamento social” apresentadas pela nossa população25,26. Por

fim, destaca-se ainda a elevada pontuação da nossa população na categoria “limitações

de desempenho consequentes a problemas emocionais”, compatível com os valores

apresentados pela população geral, quando, usualmente, paciente cronicamente doentes

apresentam valores baixos nessa categoria27. Vale ressaltar, que os escores de qualidade

de vida mensurados pela SF-36 não são normatizados para a população brasileira e valem,

principalmente para comparação entre grupos específicos.

As comorbidades psiquiátricas são comumente especuladas na literatura como

uma variável associada a não-adesão, apesar do parco suporte científico que sustente a

hipótese, com artigos de metodologia pouco precisa na aferição da adesão8. Encontramos

uma alta prevalência de comorbidades psiquiátricas, não obstante, nossas análises

demonstraram que essa variável não está associada a pior adesão pós-transplante,

sugerindo que devemos repensar o corrente consenso em torno da contraindicação de

transplante para pacientes com transtornos mentais – esta, por sua vez, baseada

grandemente na presunção da não-adesão desses sujeitos29. Certamente, quadros graves

desestabilizados ou sem suporte social adequado, precisam ser relativizados quanto a

viabilidade do procedimento cirúrgico. Cabe, portanto, ao Estado e provedores de saúde

um adequado suporte para que pessoas que podem potencialmente se beneficiar do

transplante sejam excluídas desse direito indiscriminadamente. Consequentemente, a

23

oferta de adequado suporte de assistência social, psicológica e psiquiátrica são

fundamentais para a igualdade de direitos a um cuidado de saúde integral.

Assim como a população estudada por Banihashemi et al., nossos pacientes

apresentam prevalência mais elevada de casos prováveis de ansiedade que de depressão30.

No pré-operatório, transtornos de ajustamento, de ansiedade, depressão, e outros

transtornos do Eixo I são altamente prevalentes em candidatos a transplante. Mais uma

vez, é corriqueira a especulação na literatura que transtornos psiquiátricos como a

ansiedade e depressão estejam atrelados a comprometimento do autocuidado e

consequente desfecho negativo pós-transplante, associação que nosso estudo não

endossa29.

Impulsividade não é um dado usualmente avaliado nas populações transplantadas,

apesar da relação desta com comportamentos de risco que concorrem para a exposição

aos fatores etiológicos que levaram a doença hepática tratada com transplante. Segundo

a literatura, aproximadamente metade da população que recebe transplante hepático, o faz

por causa de Hepatite C ou cirrose alcóolica, adquirida através de abuso de substância ou

outros comportamentos de risco17. Encontramos uma prevalência de impulsividade de

12,3%, com escores totais na BIS de 58,67±10,20, valor inferior ao encontrado entre os

pacientes portadores de HCV no estudo de Fábregas et al. (64.6±9.8)31.

A análise comparativa das características comportamentais, dos dados

epidemiológicos, informação sobre adesão pré-transplante e da adesão aferida por meios

objetivos mostram, assim, que não é possível estabelecer um protótipo do paciente não-

aderente, a partir dos resultados da presente investigação.

24

VII. CONCLUSÕES

1. O questionamento pré-transplante sobre adesão realizado de forma direta mostra

pouca correlação com os dados objetivos pós-transplante de adesão, sendo pouco útil

para indicar ou contraindicar o procedimento. O questionamento sobre a frequência

de desuso, por outro lado, mostra boa correlação com os dados objetivos, sugerindo

que o questionamento nas entrevistas clínicas deva ser sobre a frequência de desuso.

A formulação da pergunta presumindo a não-adesão do paciente pode sugerir uma

maior flexibilidade e abertura ao dialogo por parte do médico e outros profissionais

de saúde quanto a não-adesão, levando os pacientes a relatarem abertamente sobre

descontinuações no uso.

2. Foi encontrada uma taxa de não-adesão de 39,7%, maior do que a maioria dos relatos

da literatura, o que pode ser atribuído ao maior número de medições de níveis

sanguíneos e maior tempo de seguimento dos pacientes. A avaliação por trabalhos

posteriores sobre uma possível alteração do comportamento aderente ao longo do

tempo pode contribuir para compreendermos mais sobre o complexo processo de

adesão ao tratamento.

3. Não é possível estabelecer um protótipo do paciente não-aderente partindo das suas

características no pré-transplante ou de suas características

comportamentais/psiquiátricas. O estereótipo e o receio comumente atribuídos ao

paciente com comorbidades psiquiátricas mostram-se infundados, com esta não

interferindo do tratamento medicamentoso pós-transplante.

25

VIII. SUMMARY

THERAPEUTIC ADHESION POST LIVER TRANSPLANTATION:

COMPARISON OF SERUM LEVELS WITH SELF-REPORT

PRETRANSPLANTATION. Adherence is the extent to which a person's behavior –

taking the medications, following a diet and/or making changes in lifestyle –

corresponds to what was agreed with the health care providers. In transplants,

therapeutic non-adherence is one of the main risk factors for worse clinical outcomes,

such as acute and chronic rejection, graft loss and mortality. Objective: Correlating the

information self-reported by the patients during the clinical interview with the serum

levels of immunosuppressant drugs; to establish risk factors and the cumulative

prevalence of non-adherence. Methods: Cohort study involving all patients on the

waiting list for liver transplantation. Seventy-three transplanted patients and submitted

to immunosuppressant regimens with tacrolimus (FK506) were analyzed. Therapeutic

adherence measured on serum was calculated using the mean standard deviation (SD),

discarding the first three months of immunosuppression. The average number of

measurements was 11 per patient. Non-adherence was defined as SD values>

3,2484μg/L. Results: Non-adherence was 39.7% measured through serum levels. The

self-reported pretransplant nonadherence was affirmative in 8.8% patients and in

30.8% patients when the question referred to frequency of use. There was not

statistically significant differences between the information of the serum, the self-

report (p = 0.075) and frequency of use (p = 0.808). Discussion: Despite the

disagreement in terms of cumulative prevalence of nonadherence between self-report

and serum levels, there was no statistical significance. The comparative analysis of

behavioral characteristics, epidemiological data, information pretransplant and

accession measured by objective means demonstrate that it is not possible to establish

a prototype of non-adherent patients starting their characteristics in the pre-transplant.

Conclusion: The pretransplantation questioning about adherence carried out few

correlations with the posttransplantation objective data. It is not very useful to indicate

or contraindicate the procedure.

Key-words: 1. Liver transplantation; 2. Adherence; 3. Immunosuppression

26

IX. REFERÊNCIAS

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31. Fábregas BC, Abreu MN, Dos Santos AK, Moura AS, Carmo RA, Teixeira AL.

Impulsiveness in chronic hepatitis C patients. Gen Hosp Psychiatry. 2014 May-

Jun;36(3):261-5.

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X. ANEXOS

Anexo I – Termo de consentimento livre e esclarecido

Termo de consentimento livre e esclarecido Projeto: Aspectos comportamentais de hepatopatias

Você está sendo convidado (a) para participar voluntariamente de um estudo que investiga sintomas como fadiga, depressão e alterações de qualidade de vida, relacionados às diferentes hepatopatias. Antes de concordar em participar desta pesquisa é importante que você leia este documento.

Estas avaliações consistem somente de questionários, que têm duração

aproximada de 60 minutos. Algumas exigências para participar deste estudo são: • Você deve ter idade maior que 18 anos. • Deve ser portador de hepatopatias.

Você estará ajudando no estudo e compreensão de doenças do fígado, seja você

transplantado ou não, permitindo benefícios futuros para si próprio e para outras pessoas. Você poderá sair desse estudo a qualquer momento, caso decida. Os investigadores não são remunerados para a realização dessa pesquisa, assim como os pacientes voluntários não receberão benefícios financeiros para sua participação no mesmo.

Dúvidas poderão ser esclarecidas com Dr. Lucas Quarantini, no Hospital Universitário Edgard Santos, terceiro andar, Serviço de Psiquiatria Tel - 32838076. Você pode ainda contatar o Comitê de Ética em Pesquisa no endereço Rua Augusto Viana, s/nº, 1º andar – Canela, Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador- Bahia, que é membro de um grupo independente que analisou este estudo.

Suas informações clínicas são totalmente confidenciais. Para participar deste estudo, você precisa assinar esta página. Nome do indivíduo _______________________________________

_______________________ Assinatura do indivíduo Data _______________________________________

_______________________ Assinatura do investigador Data

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Anexo II – Pareceres do Comitê de Ética

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