UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA capa e contra 2 · Ao SENAI (Serviço Nacional de Aprendizagem...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

EROSÃO DENTAL AO REDOR DE BRÁQUETES ORTODÔNTICOS,

ASSOCIADA A BEBIDAS ÁCIDAS – ESTUDO IN VITRO

ALINE ANDRADE DE FREITAS

C.D.

Salvador

2006

EROSÃO DENTAL AO REDOR DE BRÁQUETES ORTODÔNTICOS, ASSOCIADA A BEBIDAS ÁCIDAS – ESTUDO IN VITRO

ALINE ANDRADE DE FREITAS

C.D.

Orientadora: Profa. Fernanda Catharino Menezes Franco

Co-orientador: Prof. Fernando Antônio Lima Habib

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Comissão Examinadora:

Profa. Maria Cristina Teixeira Cangussu Profa. Elisângela de Jesus Campos

Prof. Rivail Almeida Brandão Filho

Salvador

2006

Ficha Catalográfica

F866 FREITAS, Aline Andrade de.

Erosão dental ao redor de bráquetes ortodônticos, associada a bebidas ácidas -

estudo in vitro. Salvador, UFBA, Faculdade de Odontologia, 2006.

70f.

Dissertação (Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial)

- Faculdade de Odontologia – UFBA, 2006

Orientadora: Profa. Fernanda Catharino Menezes Franco

Co-orientador: Prof. Fernando Antônio Lima Habib

1. Erosão dentária 2. Dieta 3. Bráquete ortodôntico

I. Universidade Federal da Bahia – Faculdade de Odontologia

II. Título

CDU: 616.314-084.23

Aos meus pais, Antonio Carlos e

Marise como agradecimento pelo

constante empenho na minha

formação. Aos meus irmãos, Zairo e

Elano, por todo afeto. A Jorge, por

todo carinho, apoio e incentivo.

Dedico.

AGRADECIMENTOS

A Deus, sempre presente em minha vida.

À Professora Doutora Telma Martins de Araújo, Coordenadora do Curso

de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Federal

da Bahia, pelo exemplo de dedicação e profissionalismo.

À Professora Fernanda Catharino de Menezes Franco e o Professor

Fernando Antônio Lima Habib, pela dedicação na orientação desta pesquisa.

Às Professoras Elisângela de Jesus Campos e Maria Cristina Teixeira

Cangussu pela extrema paciência na condução deste trabalho.

Aos demais professores do Curso de Especialização em Ortodontia e

Ortopedia Facial da UFBA, Adeliza Maria Carvalho, Marcos Alan Vieira

Bittencourt, Lucianna Oliveira Gomes, Marcelo Castellucci e Barbosa, Márcio

Costa Sobral, Mayra Reis Seixas, Mickelson Rio Lima Costa, Myrela Galvão

Cardoso Costa, Rivail Almeida Brandão, Roberto Amarante Costa Pinto e

Rogério Frederico Alves Ferreira, em reconhecimento aos ensinamentos

transmitidos.

Aos meus eternos colegas de turma Aline Cruz, Gustavo, Lívia, Ricardo

e Paloma, pela união durante esta intensa jornada de estudo da Ortodontia, por

todos os nossos momentos de alegria e tristeza.

Ao SENAI (Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial) – Cimatec

(Centro integrado de Manufatura e Tecnologia) por permitir a utilização de seus

equipamentos e, em especial, a Raimar Barbosa Santos pela extrema

paciência na condução do experimento.

Às amigas Fabiana Raynal Floriano e Monica Malvar Corbacho, pela

especial contribuição na realização desta pesquisa.

A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste

trabalho.

RESUMO

Este trabalho foi realizado com o propósito de analisar e comparar, in

vitro, os efeitos causados por refrigerante de limão (pH 2.53), suco de frutas

cítricas (pH 2,38) e repositor hidroeletrolítico de limão (pH 2,34) sobre o

esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos. A amostra constituída de 40

pré-molares superiores humanos, extraídos por indicação ortodôntica, foi

submetida à ciclagem de pH por 13 dias. Comparou-se entre os grupos, o grau

de desmineralização de esmalte dental, avaliado visualmente, e a profundidade

de desmineralização, através da mensuração em projetor de perfil. Os dados

obtidos foram tratados estatisticamente e observou-se uma associação

estatisticamente significante entre as três bebidas e o grau e a profundidade de

desmineralização quando comparadas ao grupo controle. Embora não tenha

sido estatisticamente significante, o grupo do repositor hidroeletrolítico

apresentou os maiores valores médios de profundidade de desmineralização,

tanto na porção oclusal quanto na cervical, quando comparado com os grupos

do refrigerante de limão e do suco de frutas cítricas. Os resultados obtidos

demonstram que as soluções testadas determinaram perda de substância

dentária.

SUMMARY

This study was accomplished with the purpose of analyzing and

comparing, in vitro, the effects caused by lime soda pop (pH 2.53), citric fruit

juice (pH 2.38) and hydro-electrolyte replenishing solution (pH 2.34), on dental

enamel around orthodontic brackets. The sample which consisted of 40 human

upper pre-molars, extracted for orthodontic purposes, was submitted to pH

cycles for 13 days. The dental enamel’s demineralization degree, analyzed

visually, and the demineralization depth, evaluated through measurements on a

profile projector, were compared among the groups. The data obtained was

statistically analyzed, and significant statistical relation was found among the

three beverages and the degree and depth of demineralization when compared

to the control group. The hydro-electrolyte replenishing solution presented the

highest mean value of demineralization depth on the enamel’s cervical and

occlusal areas, even though these values were not statistically significant when

compared to the lime soda and citric fruit juice groups. The results obtained

demonstrate that the tested solutions determine a loss of dental substance.

LISTA DE FIGURAS Página

Figura 1 - Delimitação da superfície do esmalte.

Figura 2 - Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.

Figura 3 - Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de

pH.

Figura 4 - Projetor de perfil 6C-2 Nikon.

Figura 5 - Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte.

Artigo 1




pH.



21

22

24

25

26

32

33

34

35

36

LISTA DE FIGURAS Página

Artigo 2




pH.



48

49

50

51

52

LISTA DE QUADROS Página

Quadro 1 - Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.

Artigo 1


Artigo 2


23

34

50

LISTA DE TABELAS Página

Artigo 1

Tabela 1 - Freqüência simples e percentual da avaliação visual do

grau de desmineralização da superfície do esmalte

dental após ciclagem de pH.

Tabela 2 - Média e desvio ao da profundidade de desmineralização

da superfície do esmalte dentário após ciclagem de pH.

Artigo 2

Tabela 1 - Qui-quadrado para a associação entre Sprite, Citrus e

Gatorade e o grau de desmineralização da superfície

do esmalte dentário após ciclagem de pH.

37

37

53

LISTA DE GRÁFICOS Página

Artigo 2

Gráfico 1 - Comparação das médias de profundidade de

desmineralização da porção oclusal do esmalte

dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.

Gráfico 2 - Comparação das médias de profundidade de

desmineralização da porção cervical do esmalte

dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.

54

55

ÍNDICE Página

1 INTRODUÇÃO

2 PROPOSIÇÃO

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL

4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DA PESQUISA

4.1 ARTIGO 1: Estudo in vitro da ação de bebidas ácidas no

esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos.

4.2 ARTIGO 2: Comparação da ação de bebidas ácidas no esmalte

dental ao redor de bráquetes ortodônticos – estudo in vitro.

5 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO

6 REFERÊNCIAS

7 ANEXOS

15

19

20

28

44

63

65

69

15

1 INTRODUÇÃO

O consumo excessivo de refrigerantes e refrescos artificiais

industrializados cresceu rapidamente, atingindo quase todos os países do

ocidente. Estudos apontam que esses hábitos dietéticos e a ingestão excessiva

de sucos e frutas cítricas são as principais causas do aparecimento de lesões

de erosão dental, isoladas ou integrantes de uma síndrome conhecida como

perimólise (BURATTO et al., 2002; DUARTE et al., 1999; ECCLES, 1974;

GRANDO et al., 1996; HIGH, 1977; JÄRVINEN, 1991; LUSSI, 1996; PORTO

NETO, 2000; SMITH, 1984; STAFNE et al., 1947).

Nessa síndrome, a ação química dos ácidos provoca desestruturação do

esmalte dental, que, associado à ação mecânica da língua, escovação e

oclusão leva à acentuada perda mineral, atingindo todas as faces dentais,

determinando alterações na forma e na textura dos dentes atingidos (PORTO

NETO et al., 2000).

Identificado pela primeira vez por Fleury (1929), o quadro clínico de

erosão dental generalizada, manifestada pela destruição lenta dos tecidos

dentais duros, foi inicialmente denominado de Mylolyses. A partir de então,

inúmeras foram às alterações sofridas pelo termo original, tais como

16

Perimylolysis (COWAN, 1991; HOUSE, 1981), Perimolysis (REID, 1991) e

Perimólise (CARDOSO, 1987).

Sabe-se que o diagnóstico clínico das lesões de erosão, principalmente

nos estágios iniciais, é uma tarefa difícil para os profissionais (GRANDO,

1995). No que diz respeito à localização, são mais encontradas nas faces

vestibulares dos dentes, no terço cervical. A perda da substância dentária é

caracterizada pelo surgimento de depressões côncavas, rasas, largas, lisas e

altamente polidas (HIGH, 1977; HOUSE et al., 1981; SHAFFER, 1987;

STAFNE e LOVESTELT, 1947).

Nos casos de erosão com perda rápida de estrutura dental, achados na

literatura relatam a ocorrência ocasional de sensibilidade dolorosa, sem

formação de dentina reacional e grande prejuízo da estética. Entretanto, nos

casos de progressão lenta, o fenômeno seria assintomático (NUMM, 1996;

MEURMAN e TEN CATE, 1996).

O primeiro estudo in vitro sobre o processo de erosão dental do esmalte

humano foi realizado por Head em 1910 que, ao expor o esmalte dental a

pedaços de laranja, observou macroscopicamente áreas de descalcificação,

clinicamente caracterizadas por manchas brancas no esmalte.

Eccles e Jenkins (1974) classificaram em graus a severidade das lesões

de erosão, de acordo com o comprometimento de esmalte: grau 0 - não há

perda mineral; grau 1 - perda na superfície vestibular, lingual ou oclusal, dando

ao dente uma aparência polida e envidraçada, porém sem envolvimento

dentinário; grau 2 - envolvimento dentinário em menos de um terço da

superfície dentária; grau 3 - envolvimento dentinário maior que um terço da

superfície dentária.

17

Os agentes etiológicos da erosão dental podem ser classificados como

intrínsecos e extrínsecos, sendo os primeiros representados pelos ácidos de

origem orgânica e os segundos resultantes de fatores externos ao organismo

(ECCLES, 1979; IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1988; LINNETT e SEOW, 2001;

TEN CATE e IMFELD, 1996).

Como causas intrínsecas pode-se citar os vômitos crônicos e

regurgitação, sintomas observados na gravidez, alcoolismo e distúrbios

provenientes do sistema nervoso (anorexia, bulimia), refluxo esofágico, hérnia

de hiato e artrogripose múltipla congênita, sintomas comuns das doenças e

disfunções do trato gastro alimentar superior (IMFELD,1996; LESAN, 1987).

A erosão extrínseca aparece como resultado do efeito de ácidos

exógenos provenientes de alguns produtos de higiene oral, de medicamentos

de baixo pH e da redução da secreção ou capacidade tampão salivar resultante

do uso de tranqüilizantes, anti-histamínicos e anti-heméticos (LUSSI, 1996).

Imfeld e Zero, em 1996, afirmaram que a erosão dental poderia ser

também derivada do ambiente de trabalho, pela inalação de ácidos industriais,

caracterizando-se como uma doença de risco ocupacional para profissionais

expostos constantemente ao ácido, tais como pintores, provadores de

alimentos ácidos (como vinhos) e trabalhadores em fábricas de fertilizantes.

Um outro fator que também pode estar associado à erosão dental é a

prática de natação freqüente em piscinas com água clorada. Em 1986,

Centerwall et al. relataram sinais e sintomas de erosão do esmalte dental em

39% da equipe de nadadores de um clube de uma comunidade americana.

Posterior verificação do pH da piscina revelou uma concentração de ácido

100.000 vezes maior de que a recomendada (pH 2,7).

18

Contudo, relatos (BURATTO, 2002; CARDOSO, 1987; ECCLES, 1974;

IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; SMITH, 1984; ZERO,1996) apontam como

principal fator etiológico extrínseco da erosão dental os ácidos provenientes da

dieta através da ingestão de sucos de frutas cítricas e bebidas acidificadas, tais

como refrigerantes, repositores hidroeletrolíticos e refrescos de frutas.

Segundo Sorvari (1988), o que elevaria o potencial erosivo destas

bebidas, seria a forma como são ingeridas: em pequenas quantidades, várias

vezes ao dia, ocorrendo, assim, um consumo contínuo por várias horas.

Eccles (1974) e House (1981) apontaram uma diferença no padrão de

erosões extrínseca e intrínseca. Nos pacientes com erosão devido ao alto

consumo de alimentos ácidos, as lesões ocorrem predominantemente nas

faces vestibulares dos dentes, afetando raramente as superfícies linguais.

Entretanto, nos pacientes com regurgitação freqüente, estas são mais severas

e localizam-se nas faces linguais, palatinas e oclusais.

A saliva também é um fator modificador importante nas erosões

dentárias. Cury (1987), em um estudo sobre o papel da saliva, demonstrou a

importância desta na função e manutenção do equilíbrio biológico dos dentes

com o meio bucal. O fluxo e o volume total salivar produzido por dia refletem os

estímulos decorrentes da dieta e nutrição.

Visto que os hábitos de vida contemporânea têm sido apontados como

perpetuantes para a ocorrência de perda de tecido duro no processo erosivo e,

considerando a necessidade de um melhor entendimento da ação dos fatores

extrínsecos nesse processo, realizou-se o presente estudo com o objetivo de

avaliar os efeitos de bebidas ácidas sobre o esmalte dentário, ao redor dos

bráquetes ortodônticos.

19

2 PROPOSIÇÃO

Diante do exposto pretende-se:

1- Avaliar os efeitos de bebidas ácidas (Sprite, Citrus e Gatorade) no

esmalte dental, ao redor dos bráquetes ortodônticos;

2- Comparar a ação dessas soluções (Sprite, Citrus e Gatorade),

determinando o grau de agressão ao esmalte dental, ao redor dos bráquetes

ortodônticos.

20

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL

Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado, cego,

utilizando quarenta pré-molares superiores humanos extraídos por indicação

ortodôntica. Todas essas unidades estavam com as faces vestibulares hígidas,

não apresentando restaurações, lesões de cárie nas superfícies vestibulares,

trincas ou defeitos de esmalte.

Os dentes extraídos foram limpos com escova de Robinson

(K.G.Sorensen) e pedra pomes (S.S.White artigos dentários Ltda.), em baixa

rotação, lavados em água corrente e armazenados num recipiente plástico com

solução de Cloreto de Sódio a 0,9% (LBS) e mantidos numa estufa

controlada por termostato numa temperatura de 37oC para simular o ambiente

bucal.

Inicialmente, após secagem com jato de ar isento de óleo, fixou-se, em

cada dente, na face vestibular, na porção média central, fita adesiva “Silver

Tape” (3M) no formato circular de 5,0mm de diâmetro, confeccionada a partir

de um perfurador de papel Maped (Figura 1-A). O restante do dente foi

recoberto por esmalte de unhas de cor vermelha (Colorama) como pode ser

obervado na Figura 1-B. Recortou-se, com auxílio de uma lâmina de bisturi no

21

12 (Becton Dickinson), uma área quadrangular de 3,0mm de lado no centro

da fita adesiva (Figura 1-C), para posterior fixação do bráquete Edgewise, slot

018” da Morelli 10.65.106. As bordas remanescentes da fita adesiva tiveram a

finalidade de impedir que o ácido utilizado no condicionamento da superfície de

esmalte dental entrasse em contato com essa área a ser testada.

Figura 1. Delimitação da superfície do esmalte: A – fita adesiva colada no centro da face vestibular; B – recobrimento com esmalte de unhas e C – área da fita recortada para receber o bráquete.

Para colagem do bráquete, realizada dente a dente, a área quadrangular

foi preparada da seguinte maneira: profilaxia utilizando pedra pomes e água

com taça de borracha em baixa rotação; lavagem; secagem; condicionamento

do esmalte com ácido fosfórico gel a 37% (3M) por 15 segundos; lavagem por

30 segundos e secagem da superfície com jato de ar. Removeu-se o

remanescente da fita adesiva e na área de esmalte condicionada pelo ácido

colou-se o bráquete com compósito autopolimerizável Concise (3M), conforme

as recomendações do fabricante. O compósito foi aplicado com auxílio de

espátula plástica, diretamente na base do bráquete, que foi pressionado contra

a face vestibular do dente com auxílio de uma pinça ortodôntica para colagem

A B C

22

(Morelli – 75.01.022). Os excessos foram removidos com um bisturi, à medida

que este tomava presa.

Os 40 dentes, já com os bráquetes, foram mantidos num recipiente

plástico individual contendo água destilada, em estufa à 370C, simulando o

meio bucal. Destaca-se que o fundo destes recipientes foi preenchido com cera

utilidade amarela com objetivo de fixá-los com as superfícies vestibulares

voltadas para cima, conforme pode ser visualizado na Figura 2.

Figura 2. Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.

Em seguida, os dentes foram identificados numericamente com caneta

de retroprojetor preta (Pilot), na porção radicular, divididos aleatoriamente em

4 grupos de 10 unidades, sendo que em cada grupo foi utilizada uma solução

ácida específica conforme descritos no Quadro 1. Os valores de pH de cada

solução foram mensurados num potenciômetro Ingold, modelo 1500,

aparelhado com eletrodo de referência de DME-R12.

23

Quadro1. Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.

Todos os 4 grupos foram submetidos à ciclagem de pH. Seguiu-se a

técnica utilizada por Serra (1995), adaptada da preconizada por Featherstone

et al. (1986), que consiste em: imersão dos dentes em solução

desmineralizante (pH 4,3) durante 6 horas, lavagem com água deionizada,

secagem, imersão em solução remineralizante (pH 7,0) durante 18 horas,

lavagem, secagem e reimersão em solução desmineralizante. No grupo 1

(controle), foi utilizada a solução desmineralizante padrão (pH 4,3); nos grupos

2, 3 e 4 (experimentais) as bebidas comerciais potencialmente

desmineralizantes a serem testadas foram Sprite, Citrus e Gatorade,

respectivamente.

Foram realizados 11 ciclos durante treze dias. No sexto e no sétimo

dias, empregou-se um período de repouso, assegurado pela manutenção dos

dentes em solução remineralizante.

O volume das soluções da ciclagem de pH, 13ml, calculado e

padronizado para agir na área de esmalte dentário circunjacente ao bráquete

(aproximadamente 1mm em cada lado), recobria toda a unidade dentária. Sua

medição foi feita com provetas graduadas, uma para cada grupo. Durante o

processo de ciclagem, os corpos de prova foram agrupados em recipiente

Grupo Solução pH 1 Solução desmineralizante padrão (CONTROLE) 4,30

2 Refrigerante Sprite 2,53

3 Suco de Frutas Cítricas - Citrus 2,38

4 Repositor hidroeletrolítico – Gatorade limão 2,34

24

plástico contendo algodão umedecido, armazenados em estufa a 37°C,

reproduzindo assim, um ambiente com umidade (Figura 3).

Figura 3. Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de pH.

As soluções desmineralizante padrão e remineralizante foram

preparadas, no laboratório de Bioquímica do Instituto de Ciências e Saúde

(ICS) da UFBA, três dias antes de se iniciar a ciclagem. As bebidas comerciais

testadas, Sprite; Citrus e Gatorade, após serem abertas, foram mantidas

fechadas com as tampas das próprias embalagens comerciais, em geladeira,

até 48 horas, para conservarem suas propriedades, sendo adquiridas novas

soluções após esse período.

No final da ciclagem de pH os dentes foram removidos das soluções,

lavados e armazenados com água deionizada, nos recipientes plásticos,

individualmente.

Em seguida, para a avaliação da amostra, os bráquetes de todos os

dentes foram removidos cuidadosamente com um alicate do tipo How curvo

(Starlet) e o compósito remanescente na unidade dental foi retirado sob baixa

rotação com brocas apropriadas (172/U - Busch).

25

O estudo da amostra foi realizado através de dois métodos: avaliação

visual e projeção de perfil, determinando, respectivamente, o grau e a

profundidade de desmineralização da superfície de esmalte dental.

A avaliação visual da desmineralização foi realizada por três

observadores através do preenchimento de uma ficha conforme Anexo A. A

variável “grau de desmineralização” foi classificada de acordo com os seguintes

escores: grau 0 = ausência de mancha branca; grau 1 = presença de mancha

branca leve a moderada; grau 2 = presença de mancha branca severa,

adaptados da escala estabelecida por Serra (1995). Os examinadores foram

devidamente calibrados.

A profundidade de desmineralização do esmalte foi avaliada em

micrômetros (µm) através de um Projetor de Perfil (6C-2 Nikon), num aumento

de 50 vezes (Figura 4-A), no laboratório metrologia e ensaios do SENAI

(Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial) – CIMATEC (Centro Integrado

de Manufatura e Tecnologia). Estes dados foram obtidos por um mesmo

observador da seguinte maneira: o dente foi posicionado lateralmente, com

auxílio de massa de modelar, numa base móvel (Figura 4-B), de forma que a

projeção da sua imagem se dava numa tela com uma linha horizontal cruzando

uma linha vertical, dividindo a imagem em quatro partes.

Figura 4. Projetor de perfil 6C-2 Nikon: A – Vista frontal do aparelho; B – Posicionamento da

unidade dentária.

A B

26

Para mensuração da profundidade de desmineralização a linha

horizontal era posicionada tangenciando dois pontos superiores, localizados na

margem da lesão quando o cursor era posicionado em zero (Figura 5-A). Em

seguida, esta linha era deslocada inferiormente, até um ponto na região mais

profunda da cavidade, mensurando, desta forma, a profundidade da lesão

(Figura 5-B).

Figura 5. Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte. Em A, cursor

posicionado em zero, linha horizontal tangenciando as margens da lesão. Em B, linha horizontal deslocada até o ponto mais profundo da cavidade.

Esta medição foi realizada por três vezes consecutivas, em toda a

extensão da área de esmalte, nas porções mais cervical e mais oclusal, sendo

que o dado final foi o resultado da média dessas medidas em cada porção.

Todos os dentes foram avaliados.

A B

27

Realizou-se análise descritiva do grau e da profundidade de

desmineralização de esmalte dental de cada grupo e para comparação entre

estes, utilizou-se o Teste χ2, com 0,05 de significância estatística e a Análise

de Variância (One-way ANOVA) complementada com o Teste de Tukey.

28

4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DE PESQUISA

4.1 Artigo 1

Estudo in vitro da ação de bebidas ácidas no esmalte dental ao redor de


Aline Andrade de Freitas, Fernanda Catharino Menezes Franco, Fernando Antônio

Lima Habib.

RESUMO

Este estudo teve como objetivo avaliar, in vitro, a ação de um

refrigerante (pH 2.53), um suco de frutas cítricas (pH 2,38) e um repositor

hidroeletrolítico (pH 2,34) sobre o esmalte dental ao redor de bráquetes

ortodônticos. A amostra constituída de 40 pré-molares superiores humanos

extraídos por indicação ortodôntica, foi submetida à ciclagem de pH por 13 dias

e a perda de substância dentária foi avaliada através da análise descritiva do

grau e profundidade de desmineralização. Observou-se que todas as soluções

produziram desmineralização no esmalte dental circunjacente aos bráquetes

ortodônticos demonstrando serem erosivas. Ocorreu um aumento gradativo

nas médias da profundidade de desmineralização nos corpos de prova em

contato com refrigerante, suco de frutas cítricas e pelo repositor

hidroeletrolítico, respectivamente, sendo que no grupo controle não houve

profundidade suficiente para medição. Os corpos de prova do grupo do suco de

frutas cítricas apresentaram um valor médio de profundidade de

desmineralização na porção oclusal maior na porção cervical do que na

oclusal. Estes achados reforçam a importância da realização de uma

anamnése detalhada dos hábitos alimentares, em pacientes que serão

29

submetidos ou que estão em tratamento ortodôntico e da ação de medidas

preventivas quando necessárias.

Palavras-chave: erosão dentária; pH; dieta.

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate, in vitro, the effect of a soda

pop (pH 2.53), a citric fruit juice (pH 2.38) and hydro-electrolyte replenishing

solution (pH 2.34) on dental enamel around orthodontic brackets. The sample

consisting of 40 human upper pre-molars, extracted for orthodontic purposes,

was submitted to pH cycling for 13 days and the dental substrate loss was

evaluated through descriptive analysis of the demineralization degree and

depth. All solutions produced demineralization on dental enamel around

orthodontic brackets demonstrating their erosive characteristic. A gradual

increase on the mean values of demineralization depth occurred on the

samples in contact with soda pop, citric fruit juice and hydro-electrolyte

replenishing solution, respectively, and in the control group the depth was

insufficient for measurements. The samples of the citric fruit juice group

presented a higher mean value of demineralization depth in the cervical area

than in the occlusal. These findings enhance the importance of detailed

anamneses of food habits of patients that will be submitted to or are in

orthodontic treatment, and preventive actions when necessary.

30

INTRODUÇÃO

A desmineralização dentária ao redor dos bráquetes e sob as bandas

ortodônticas tem sido um tema de grande preocupação para os ortodontistas

(STEFFEN,1996). Questões relacionadas à restrição da remoção dos resíduos

alimentares da cavidade bucal pela língua, saliva e escovação em pacientes

que fazem uso de aparelhos ortodônticos, contribuindo para a formação de

ácido na superfície dentária, têm sido constante objeto de discussão na

comunidade científica (MITCHELL,1992).

A erosão dental é o resultado da perda patológica, crônica, localizada e

indolor de tecido dental, por ataque ácido sem o envolvimento bacteriano

(SHAFFER, 1987; TEN CATE, 1996). Sabe-se que o diagnóstico clínico dessa

lesão, principalmente nos estágios iniciais, é uma tarefa difícil para os

profissionais (GRANDO, 1995). No que diz respeito à localização, são mais

encontradas nas faces vestibulares dos dentes no terço cervical. A perda da

substância dentária é caracterizada pelo surgimento de depressões côncavas,

rasas, largas, lisas e altamente polidas, o que permite um diagnóstico

diferencial com a desmineralização subsuperficial derivada da placa bacteriana

(HOUSE et al.,1981; SHAFFER, 1987; TEN CATE e IMFELD, 1996).

Eccles e Jenkins (1974) classificaram em graus a severidade das lesões

de erosão de acordo com o comprometimento de esmalte: grau 0 - não há

perda mineral; grau 1 - perda na superfície vestibular, lingual ou oclusal, dando

ao dente uma aparência polida e envidraçada, porém sem envolvimento

dentinário; grau 2 - envolvimento dentinário, em menos de um terço da

superfície dentária, e grau 3 - envolvimento dentinário maior que um terço da

superfície dentária.

31

Os agentes etiológicos da erosão dental são classificados em

intrínsecos e extrínsecos, sendo os primeiros representados pelos ácidos de

origem orgânica provenientes de vômitos crônicos observados na gravidez,

alcoolismo e distúrbios provenientes do sistema nervoso como a anorexia e

bulimia (IMFELD, 1996) e os segundos, aqueles cuja ação ácida resulta de

fatores externos ao organismo (IMFELD, 1996; TEN CATE e IMFELD, 1996;

LINNETT e SEOW, 2001; LUND et al., 2005).

A erosão extrínseca aparece como resultado do efeito de ácidos

exógenos provenientes de alguns produtos de higiene oral, de medicamentos

de baixo pH e da redução da secreção ou capacidade tampão salivar resultante

do uso de tranqüilizantes, anti-histamínicos e anti-heméticos (LUSSI, 1996).

Poderia ser também derivada do ambiente de trabalho, pela inalação de ácidos

industriais, caracterizando-se como uma doença de risco ocupacional para

profissionais expostos constantemente a substâncias ácidas, tais como

pintores, provadores de alimentos ácidos (como vinhos) e trabalhadores em

fábricas de fertilizantes (IMFELD e ZERO,1996).

Contudo, relatos apontam como principal fator etiológico extrínseco da

erosão dental, os ácidos provenientes da dieta através da ingestão de sucos de

frutas cítricas e bebidas acidificadas, tais como refrigerantes, repositores

hidroeletrolíticos e refrescos de frutas (BURATTO, 2002; CARDOSO, 1987;

IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; ZERO, 1996).

Considerando a problemática apresentada, e tendo em vista a

necessidade de alertar os profissionais da área odontológica para a

importância da detecção de pacientes de risco e do diagnóstico precoce da

erosão dental nos pacientes ortodônticos, realizou-se o presente estudo in vitro

32

com o objetivo de avaliar os efeitos de bebidas ácidas sobre o esmalte

dentário, ao redor dos bráquetes ortodônticos.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado,

cego, utilizando quarenta pré-molares superiores humanos, com faces

vestibulares hígidas, extraídos por indicação ortodôntica.

Na porção média central da face vestibular dos dentes fixou-se uma

fita adesiva “Silver Tape” no formato circular de 5,0mm de diâmetro (Figura 1-

A), recobrindo-se o restante do dente com esmalte vermelho de unhas (Figura

1-B).


No centro dessa fita adesiva, recortou-se uma área quadrangular

destinada à colagem de um bráquete. As bordas remanescentes desta

impediam o contato do condicionador ácido com a área de esmalte dental a ser

testada (Figura 1-C). Removeu-se o remanescente da fita adesiva e na área de

B CA

33

esmalte condicionada, colou-se o bráquete com o compósito autopolimerizável

Concise (3M), seguindo as recomendações do fabricante.

Os 40 dentes com bráquetes foram mantidos num recipiente plástico

individual, fixados em cera utilidade amarela com a face vestibular voltada para

cima, contendo água destilada, em estufa à 370C, simulando o meio bucal

(Figura 2).


Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em 4 grupos de 10 unidades

dentárias, para realização da ciclagem de pH, seguindo-se a técnica utilizada

por Serra (1995), adaptada da preconizada por Featherstone et al. (1986) que

consistiu em imersões alternadas dos dentes em solução desmineralizante (pH

4,3) durante 6 horas, e em solução remineralizante (pH 7,0) durante 18 horas,

sendo que entre as imersões realizou-se a lavagem com água deionizada e

secagem. Utilizou-se no grupo 1 (controle) a solução desmineralizante padrão

e nos grupos 2, 3 e 4 (experimentais) as bebidas comerciais a serem testadas:

Sprite, Citrus e Gatorade, respectivamente (Quadro 1).

34

Quadro 1. Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.

Foram realizados 11 ciclos durante treze dias sendo que no sexto e

sétimo dias, empregou-se um período de repouso, assegurado pela

manutenção dos dentes em solução remineralizante. Durante o processo de

ciclagem, os corpos de prova foram armazenados, em recipiente plástico com

algodão umedecido, na estufa a 37°C (Figura 3).


Finalizada a ciclagem, os dentes foram conservados em água

deionizada; os bráquetes foram cuidadosamente removidos, não ficando

nenhum resíduo do compósito na superfície dental, bem como, preservando-a.

Grupo Solução pH 1 Solução desmineralizante padrão (CONTROLE) 4,30




35

Foi realizada avaliação visual e projeção de perfil, determinando

respectivamente os valores do grau e da profundidade de desmineralização do

esmalte dental de cada grupo.


observadores devidamente calibrados. A variável “grau de desmineralização”

foi classificada de acordo com os seguintes escores: grau 0 = ausência de

mancha branca; grau 1 = presença de mancha branca leve a moderada; grau 2

= presença de mancha branca severa, adaptados da escala estabelecida por

Serra (1995).

A profundidade de desmineralização de esmalte foi avaliada em


de 50 vezes (Figura 4-A, 4-B).

Figura 4. Projetor de perfil 6C-2 Nikon: A – Vista frontal do aparelho; B – Posicionamento da

unidade dentária.

Esta medição foi realizada por três vezes consecutivas, em todas as

unidades da amostra, e o dado final foi o resultado da média dessas medidas

(figura 5). As variáveis foram analisadas e descritas através de freqüências

simples e percentuais, médias e desvio padrão.

B

A B

36



RESULTADOS

O teste estatístico Kappa confirmou a concordância entre os

examinadores na avaliação visual do grau de desmineralização (CKappa =

0,79).

Na tabela 1 observa-se a ocorrência de desmineralização em todos os

grupos. Pela avaliação visual, no que diz respeito ao grau de desmineralização,

os grupos 2, 3 e 4 apresentaram 90%, 100% e 100% de grau 2

respectivamente, enquanto que o grupo 1 (Controle) apresentou 60% de grau

1.

A B

37

Tabela 1 – Freqüência simples e percentual da avaliação visual do grau de desmineralização da superfície do esmalte dental após ciclagem de pH.

GRUPOS

1 2 3 4

GRAU DE

DESMINERALIZAÇÃO

n % n % n % n % 0 - - - - - - - - 1 6 60 1 10 - - - - 2 4 40 9 90 10 100 10 100

Grupo1(Controle); grupo 2 (Sprite), grupo 3 (Citrus) e grupo 4 (Gatorade).

Quanto à média da profundidade de desmineralização da área de

esmalte, observou-se um aumento gradativo do grupo 2 (7,5µm ±1,58) ao 4

(11,40µm ± 3,01), sendo que no grupo 1 não houve profundidade suficiente

para medição. O grupo 3 apresentou um valor médio de profundidade de

desmineralização maior na porção cervical (10,95µm ± 3,65), do que na oclusal

(8,85µm ± 3,41), o que não foi observado com grande relevância nos outros

grupos (tabela 2).

Tabela 2 – Média e desvio padrão da profundidade de desmineralização da superfície do esmalte dentário após ciclagem de pH.

PROFUNDIDADE OCLUSAL PROFUNDIDADE CERVICAL GRUPOS MÉDIA

µm DESVIO PADRÃO

MÉDIA µm

DESVIO PADRÃO

1 - - - -

2 7,70 1,93 7,05 1,58

3 8,85 3,41 10,95 3,65

4 11,06 3,36 11,40 3,01

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados demonstram de que a ocorrência de

desmineralização do esmalte dentário ao redor de bráquetes está associada à

presença de substâncias ácidas. Todas as soluções apresentavam um valor

38

baixo de pH, variando de 2,34 (Gatorade limão) a 4,3 (substância

desmineralizante padrão - controle). Observou-se que o grau de

desmineralização foi inversamente proporcional ao valor do pH das soluções.

Estes achados são consistentes com os resultados da maioria dos

estudos que demonstram que ácidos provenientes da dieta como, por exemplo,

a ingestão de sucos de frutas cítricas e bebidas acidificadas (refrigerantes,

bebidas para desportistas e refrescos de frutas), são os principais fatores

etiológicos extrínsecos da erosão dental (CARDOSO, 1987; ECCLES, 1974;

IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; SMITH, 1984; ZERO, 1996).

A solução desmineralizante preconizada por Serra (1995), utilizada no

grupo 1 (controle) teve como objetivo simular um alto desafio cariogênico

representando um meio bucal de risco individual diário. Neste estudo, pôde-se

perceber que o consumo de bebidas ácidas teve uma ação maior na

desmineralização do esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos do que

o risco de desmineralização presente numa simulação de uma dieta altamente

cariogênica. Sugere-se, portanto, que a ingestão desses tipos de bebidas

possa aumentar sobremaneira o risco de desmineralização do esmalte dental

em pacientes que fazem uso de aparelhos ortodônticos.

O ácido cítrico presente em muitas frutas e na maioria das bebidas,

inclusive nas testadas nessa pesquisa, apresenta um risco muito maior de

erosão do que outros ácidos. Ele tem uma ação quelante sobre o cálcio do

esmalte que continua mesmo depois que o pH se eleva na superfície dental

(JÄRVINEN et al.,1991). Entretanto, o ácido cítrico poderia ser substituído por

um ácido com menor poder erosivo, o málico (MEURMAN et al., 1990).

39

Observou-se como alteração visual uma maior perda de brilho e de

lisura superficial inversamente proporcional ao pH das substâncias testadas,

resultado também encontrado nos estudos realizados por Cardoso (1987),

Buratto et al. (2002) e por Grando et al. (1996).

Neste experimento observou-se, também, que a desmineralização

ocorrida no esmalte dental em conseqüência das bebidas ácidas pôde ser

diagnosticada pela presença de manchas brancas, quando comparadas ao

esmalte sadio protegido pelo bráquete. Entretanto, isto não foi observado por

Prietsch et al. (2001) ao relatarem o caso clínico de um paciente ortodôntico,

com o hábito alimentar de ingerir grande quantidade de refrigerantes ao longo

do dia, no qual a erosão só foi notada após o tratamento ortodôntico, quando

os acessórios foram removidos. Os autores explicam tal achado devido ao fato

das lesões encontradas serem compatíveis com erosão dentária associada à

abrasão, dificultando o diagnóstico precoce.

As médias das profundidades de desmineralização das áreas de

esmalte expostas (oclusal e cervical) foram inversamente proporcionais ao pH

das soluções testadas, observando-se um aumento gradativo do grupo 2 ao 4.

No grupo 1 não foi possível realizar a medição de profundidade num aumento

de 50 vezes. Este fato sugere que, ou o aumento foi insuficiente para detectar

uma possível desmineralização ocorrida, ou que a substância não tem uma

ação desmineralizante capaz de causar danos estruturais profundos no

esmalte.

A realização do estudo com pré-molares superiores se deu no sentido

de minimizar a variabilidade da amostra. Apesar deste critério de controle,

observou-se que no grupo 3 ocorreram diferenças nos valores médios de

40

profundidade entre a porção cervical e oclusal. Tal fato pode ser justificado

pelos achados de Pinkhan (1994), quando determinou que a quantidade de

prismas do esmalte e a presença de esmalte interprismático podem causar

uma variação de desmineralização em cada dente e em diferentes regiões da

mesma unidade.

Autores como West et al. (1998) consideram a erosão dentária um

processo complexo que envolve inúmeras variáveis etiológicas atuando

simultaneamente no meio bucal. Com base nessa afirmação, os estudos in

vitro poderiam levar em conta essas possíveis combinações entre os fatores

etiológicos.

CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO

O presente trabalho constatou que o consumo de bebidas ácidas tem

potencial para causar erosão dental ao redor de bráquetes ortodônticos. Sendo

assim, enfatiza-se uma anamnése criteriosa, principalmente em relação aos

hábitos alimentares de pacientes que vão se submeter ou que estão em

tratamento ortodôntico. Desta forma, a erosão dental poderá ser prevenida ou

melhor tratada, quando o diagnóstico precoce for realizado, tanto do fator de

risco quanto da lesão já instalada.

No sentido de prevenir a progressão da erosão dental, além do

diagnóstico precoce, sugerem-se ações como: aplicação de vernizes

fluoretados; aconselhamento dietético e recomendações de enxágüe da

cavidade oral com água após a ingestão de bebidas ácidas e a não escovação

subseqüente, para evitar o atrito mecânico sobre a superfície dental.

41

Sugere-se a realização de estudos in vitro que possam considerar mais

de um fator na determinação da erosão dental e dos possíveis fatores de

proteção agindo simultaneamente.

REFERÊNCIAS

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potencial erosivo aos tecidos duros dentais de bebidas esportivas nacionais.

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44

4.2 Artigo 2

Comparação da ação de bebidas ácidas no esmalte dental ao redor de

bráquetes ortodônticos – estudo in vitro.

Aline Andrade de Freitas, Fernanda Catharino Menezes Franco, Fernando Antônio

Lima Habib.

RESUMO

Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado, cego com o

objetivo de comparar, in vitro, os efeitos causados por refrigerante de limão (pH

2.53), suco de frutas cítricas (pH 2,38) e repositor hidroeletrolítico de limão (pH

2,34) sobre o esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos. A amostra

constituída de 40 pré-molares superiores humanos, extraídos por indicação

ortodôntica, foi submetida à ciclagem de pH por 13 dias. Comparou-se entre os

grupos, o grau de desmineralização de esmalte dental, avaliado visualmente, e

a profundidade de desmineralização, através da mensuração em projetor de

perfil. Na análise bivariada, para testar associação entre as soluções e o grau

de desmineralização da superfície do esmalte dentário, utilizou-se o Teste χ2,

com 0,05 de significância estatística. Para comparação das médias de

profundidade de desmineralização do esmalte dentário entre os grupos,

utilizou-se a Análise de Variância (One-way ANOVA) complementada com o

Teste de Tukey, com intervalos de confiança a 95%. Observou-se uma

associação estatisticamente significante entre as três bebidas e o grau e a

profundidade de desmineralização quando comparadas ao grupo controle.

Embora não tenha sido estatisticamente significante, o grupo do repositor

hidroeletrolítico apresentou os maiores valores médios de profundidade de

45

desmineralização, tanto na porção oclusal quanto na cervical, quando

comparado com os grupos refrigerante de limão e do suco de frutas cítricas. Os

resultados obtidos demonstram que as soluções testadas determinaram perda

de substância dentária. Enfatiza-se a importância da realização de uma

anamnése detalhada dos hábitos alimentares, no sentido de detectar pacientes

de risco e de diagnosticar precocemente a erosão dental nos pacientes

ortodônticos.

Palavras-chave: erosão dentária; pH; dieta.

ABSTRACT

A controlled, randomized, blind study intervention was accomplished with

the objective of comparing, in vitro, the effects caused by lime soda pop (pH

2.53), citric fruit juice (pH 2.38) and hydro-electrolyte replenishing solution (pH

2.34) on the dental enamel around orthodontic brackets. The sample consisting

of 40 human upper pre-molars, extracted for orthodontic purposes, was

submitted to pH cycling for 13 days. The demineralization degree, analyzed

visually, and the demineralization depth, evaluated through measurements on a

profile projector, were compared among the groups. To test the relations among

the solutions and the dental enamel surface demineralization degree, the 2χ

Test was used in the bivariant analysis, with 0.05 of statistical significance. To

compare the mean values of the dental enamel’s demineralization degree

among the groups, the Analysis of Variance (one-way analysis of variance –

ANOVA) was used along with the Turkey Test, with a 95% confidence interval.

A significant statistical relation was found among the three beverages and the

degree and depth of demineralization when compared to the control group.

46

Although not statistically significant, the hydro-electrolyte replenishing solution

presented the highest mean value of demineralization depth on the cervical and

occlusal area, when compared to the lime soda pop and the citric fruit juice

groups. The results obtained demonstrated that the tested solutions determined

a dental substance loss. The importance of detailed anamneses of food habits

is emphasized in order to detect patients at risk and to preventively diagnose

dental erosion on orthodontic patients.

INTRODUÇÃO

O esmalte dental humano pode ser desmineralizado por dois processos

principais, a cárie dental e a erosão química. Apesar de possuírem

características macro e microscópicas bastante específicas, ambos têm em

comum à desestruturação dos cristais de Hidroxiapatita (ROSA; NICOLAU,

1984).

A erosão dentária é um tipo de erosão química das estruturas dentais

mineralizadas, sem o comprometimento bacteriano, que ocorre pela ação de

ácidos provenientes de componentes da dieta ou problemas gastrointestinais

associados principalmente a desordens alimentares psicológicas (COWAN,

1991; JÄRVINEN, 1988).

A perda de esmalte dental pela erosão química é agravada quando

associada à ação mecânica da língua, escovação e oclusão. Desta maneira,

poderá atingir todas as faces dentais, determinando alterações na forma e na

textura dos dentes atingidos (PORTO NETO et al., 2000). Estas lesões são

descritas por High (1977) como cavidades rasas, lisas e arredondadas,

47

associadas às restaurações que se encontram mais altas que as superfícies

dentárias circundantes.

Lussi, em 1996, para classificar a erosão dental, desenvolveu os

seguintes critérios: grau 0 – ausência de erosão; grau 1 – perda da superfície

de esmalte, sem envolvimento de dentina; grau 2 – envolvimento de dentina

em menos da metade da superfície dental e grau 3 – envolvimento da dentina

em mais da metade da superfície dental.

Os agentes etiológicos da erosão são classificados como intrínsecos e

extrínsecos, sendo que estes últimos seriam aqueles cuja ação ácida resulta de

fatores externos ao organismo tais como a exposição persistente de ácidos no

ambiente de trabalho, inalação de ácidos industriais, ácidos provenientes da

dieta, entre outros (IMFELD, 1996; LINNETT e SEOW, 2001; TEN CATE e

IMFELD, 1996).

Entretanto, estudos relatam os ácidos provenientes da dieta como

principal fator etiológico extrínseco da erosão dental. Estes ácidos são

provenientes da ingestão de sucos de frutas cítricas e bebidas acidificadas, tais

como refrigerantes, repositores hidroeletrolíticos e refrescos de frutas

(BURATTO, 2002; CARDOSO, 1987; IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; ZERO,

1996).

Visto que os hábitos alimentares e comportamentais da vida moderna

influenciam na qualidade de vida e no nível de saúde dos indivíduos, é

preocupante, do ponto de vista da saúde bucal, que crianças e adolescentes,

na perspectiva atual, estejam trocando a ingestão de água pelo alto consumo

de refrigerantes do tipo cola e bebidas artificiais (ROBINSON, 1995; TEN

CATE; IMFELD, 1996). Desta forma, torna-se importante a realização do

48

presente estudo, comparando a ação potencial de bebidas ácidas, que são

comumente consumidas por crianças e adultos, na erosão do esmalte dental

ao redor de bráquetes ortodônticos.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado,

cego, utilizando quarenta pré-molares superiores humanos, com faces

vestibulares hígidas, extraídos por indicação ortodôntica.

Na porção média central da face vestibular dos dentes fixou-se uma

fita adesiva “Silver Tape” no formato circular de 5,0mm de diâmetro (Figura 1-

A), recobrindo-se o restante do dente com esmalte vermelho de unhas (Figura

1-B).


No centro dessa fita adesiva, recortou-se uma área quadrangular

destinada à colagem de um bráquete. As bordas remanescentes desta

impediam o contato do condicionador ácido com a área de esmalte dental a ser

testada (Figura 1-C). Removeu-se o remanescente da fita adesiva e na área de

A B C

49

esmalte condicionada, colou-se o bráquete com o compósito autopolimerizável

Concise (3M), seguindo as recomendações do fabricante.

Os 40 dentes com bráquetes foram mantidos num recipiente plástico

individual, fixados em cera utilidade amarela com a face vestibular voltada para

cima, contendo água destilada, em estufa à 370C, simulando o meio bucal

(Figura 2).


Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em 4 grupos de 10 unidades

dentárias, para realização da ciclagem de pH, seguindo-se a técnica utilizada

por Serra (1995), adaptada da preconizada por Featherstone et al. (1986) que

consiste em imersões alternadas dos dentes em solução desmineralizante (pH

4,3) durante 6 horas, e em solução remineralizante (pH 7,0) durante 18 horas,

sendo que entre as imersões realiza-se a lavagem com água deionizada e

secagem. Utilizou-se no grupo 1 (controle) a solução desmineralizante padrão

e nos grupos 2, 3 e 4 (experimentais) as soluções comerciais potencialmente

desmineralizantes a serem testadas: Sprite, Citrus e Gatorade,

respectivamente (Quadro 1).

50

Quadro 1. Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.

Foram realizados 11 ciclos durante treze dias sendo que no sexto e

sétimo dias, empregou-se um período de repouso, assegurado pela

manutenção dos dentes em solução remineralizante (pH 7,0). Durante o

processo de ciclagem, os corpos de prova foram armazenados, em recipiente

plástico com algodão umedecido, na estufa a 37°C (Figura 3).


Grupo Solução pH

1 Solução desmineralizante padrão (CONTROLE) 4,30




51

Finalizada a ciclagem, os dentes foram conservados em água

deionizada; os bráquetes foram cuidadosamente removidos, não ficando

nenhum resíduo do compósito na superfície dental, bem como, preservando-a.

Foi realizada avaliação visual e projeção de perfil, determinando

respectivamente os valores do grau e da profundidade de desmineralização do

esmalte dental de cada grupo.


observadores devidamente calibrados. A variável “grau de desmineralização”

foi classificada de acordo com os seguintes escores: grau 0 = ausência de

mancha branca; grau 1 = presença de mancha branca leve a moderada; grau 2

= presença de mancha branca severa, adaptados da escala estabelecida por

Serra (1995).

A profundidade de desmineralização do esmalte foi avaliada em


de 50 vezes (Figura 4-A, 4-B).

Figura 4. Projetor de perfil 6C-2 Nikon. A – Vista frontal do aparelho; B – Posicionamento da

unidade dentária.

B A

52

Esta medição foi realizada por três vezes consecutivas, em todas as

unidades da amostra, e o dado final foi o resultado da média dessas medidas

(figura 5).



Avaliou-se a associação entre as bebidas ácidas e o grau de

desmineralização de esmalte dental através da comparação entre os grupos

pelo Teste χ2, com 0,05 de significância estatística. Para avaliar a associação

entre as bebidas ácidas e o grau de profundidade de desmineralização,

utilizou-se a Análise de Variância (One-way ANOVA) complementada com o

Teste de Tukey determinando os intervalos de confiança de 95%.

A B

53

RESULTADOS

O teste estatístico Kappa confirmou a concordância entre os

examinadores na avaliação visual do grau de desmineralização (CKappa =

0,79).

Observou-se a ocorrência de desmineralização em todos os grupos,

pela avaliação visual do grau de desmineralização. Entretanto, na comparação

inter-grupos, percebeu-se que as desmineralizações observadas nos grupos 2

(χ2 = 5,50, p= 0,019), 3 (χ2 = 8,57, p = 0,003) e 4 (χ2 = 8,57, p = 0,003) diferiram

estatisticamente apenas do grupo 1 (tabela 1).

Tabela 1 – Qui-quadrado para a associação entre Sprite, Citrus e Gatorade e o grau de

desmineralização da superfície do esmalte dentário após ciclagem de pH.

Grupos χ2 * p #

1 X 2 5,50 0,019

1 X 3 8,57 0,003

1 X 4 8,57 0,003

(*) Teste χ2* (#) Valor de p

Na Análise de Variância (One-way ANOVA), verificou-se na porção

oclusal diferença estatisticamente significante entre as médias de profundidade

de desmineralização dos grupos 2 (µ = 7,70µm, IC 95% = 6,32 - 9,08), 3 (µ =

54

8,85µm, IC 95% = 6,41 - 11,29) e 4 (µ = 11,06µm, IC 95% = 8,65 - 13,46)

quando comparadas com a do grupo 1(µ = 0 µm, IC 95% = 0). Entretanto, isto

não foi observado quando comparadas entre eles (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Comparação das médias de profundidade de desmineralização da porção oclusal

do esmalte dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.

grupo

prof

undi

dade

ocl

usal

4321

14

12

10

8

6

4

2

0

8,65092

13,4591

6,41358

11,2864

6,3178

9,0822

0

Média e Intervalo de confiança 95% da profundidade oclusal por grupo

*Análise de Variância (One-way ANOVA)

** Intervalos de confiança de 95% determinados pelo Teste de Tukey

No que se refere à região cervical (Gráfico 2), além da diferença

estatisticamente significante encontrada entre as médias de profundidade de

desmineralização dos grupos 2 (µ = 7,03µm, IC 95% = 5,88 - 8,17), 3 (µ =

10,95µm, IC 95% = 8,34 - 13,56) e 4 ( µ =11,40µm, IC 95% = 9,25 - 13,55)

quando comparadas com a do grupo 1(µ = 0µm, IC 95% = 0), houve também

55

diferença estatisticamente significante do grupo 2 quando comparado com os

grupos 3 e o 4.

Gráfico 2 – Comparação das médias de profundidade de desmineralização da porção cervical

do esmalte dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.

grupo

prof

undi

dade

cer

vica

l

4321

14

12

10

8

6

4

2

0

9,24864

13,5514

8,3368

13,5632

5,88313

8,16687

0

Média e intervalo de confiança 95% da profundidade cervical por grupo

*Análise de Variância (One-way ANOVA)

** Intervalos de confiança de 95% determinados pelo Teste de Tukey

5 DISCUSSÃO

A partir dos resultados desse estudo constatou que a ocorrência de

desmineralização do esmalte dentário ao redor de bráquetes está associada à

presença de substâncias ácidas, visto que, todas as soluções apresentaram

um valor baixo de pH, variando de 2,34 (Gatorade limão) à 4,3 (substância

56

desmineralizante padrão - controle). O padrão do grau de desmineralização

observado foi inversamente proporcional ao valor do pH das soluções.

A associação positiva encontrada entre a erosão dental em torno de

bráquetes ortodônticos e a presença de bebidas de baixo pH é consistente com

os achados de outras investigações que consideram os ácidos provenientes da

dieta o principal fator etiológico extrínseco da erosão dental (BURATTO et al.,

2002; DUARTE et al., 1999; GRANDO et al., 1996; HIGH, 1977; IMFELD, 1996;

JÄRVINEN, 1991; LUND et al., 2005; LUSSI, 1996; PORTO NETO et al., 2000;

PRIETSCH et al., 2001; SMITH, 1984; ZERO,1996).

A ausência de diferença estatisticamente significante entre o uso das

bebidas dos grupos 2, 3 e 4 e o grau de desmineralização quando comparados

entre si, pode ser justificada pela pequena diferença entre o pH destas

substâncias, condição não observada quando essas foram comparadas

individualmente com a substância do grupo 1.

O ácido cítrico presente em muitas frutas e na maioria das bebidas,

inclusive nas testadas nessa pesquisa, apresenta um risco muito maior de

erosão do que outros ácidos. Ele tem uma ação quelante sobre o cálcio do

esmalte que continua mesmo depois que o pH se eleva na superfície dental

(JÄRVINEN et al.,1991). Entretanto, o ácido cítrico poderia ser substituído por

um ácido com menor poder erosivo, o málico (MEURMAN et al., 1990).

No grupo 1 não foi possível realizar a medição de profundidade num

aumento de 50 vezes. Este fato sugere que, o aumento foi insuficiente para

detectar a desmineralização ocorrida na superfície do esmalte dental.

Tanto na região oclusal quanto na cervical foi observada uma

associação estatisticamente significante entre as médias de profundidade de

57

desmineralização do esmalte dental e as bebidas ácidas quando comparados

os grupos 2, 3 e 4 com o grupo 1. Tal achado pode ser justificado pela

diferença de pH entre as substâncias dos grupos 2, 3 e 4 com o grupo 1. Esta

associação é corroborada por outros estudos realizados in vitro, sobre o efeito

de bebidas no esmalte dentário, incluindo sucos de frutas cítricas, onde

também foi encontrada desmineralização da hidroxiapatita pelos ácidos das

bebidas (GRENBY, 1990; GEDALIA et al., 1991; MEURMAN et al., 1991;

STEFFEN, 1996).

Embora não tenha sido estatisticamente significante, o grupo 4

(Gatorade limão - pH 2,34) apresentou os maiores valores médios de

profundidade de desmineralização, tanto na porção oclusal quanto na cervical,

quando comparado com os grupos 2 e 3. Esse achado não corrobora com o

encontrado por Coimbra et al. (2004), que num estudo experimental da

capacidade tampão da saliva e de neutralização de repositores

hidroeletrolíticos (Gatorade tangerina - pH 2,87) em crianças de 9 a 12 anos,

afirmaram que essa bebida foi menos erosiva que o refrigerante e o suco de

fruta industrializado, respectivamente. Provavelmente a diferença no pH e a

utilização de metodologias diferentes contribuíram para esse resultado.

A realização do estudo com pré-molares superiores se deu no sentido

de minimizar a variabilidade da amostra. Apesar deste critério de controle,

observou-se que no grupo 3 ocorreram diferenças nos valores médios de

profundidade entre a porção cervical e oclusal. Tal fato pode ser justificado

pelos achados de Pinkhan (1994), que determina que a quantidade de prismas

do esmalte e proporcionalmente a presença esmalte interprismático pode

58

causar uma variação de desmineralização em cada dente e em diferentes

regiões de um mesmo dente.

Autores consideram a erosão dentária um processo complexo que

envolve inúmeras variáveis etiológicas atuando simultaneamente no meio bucal

e que o maior tempo de ação dessas exposições seria uma variável que

colaboraria para o aumento da severidade da lesão (GEDALIA et al., 1991;

GRANDO et al., 1996; GRENBY, 1990; KIM, 2001; STEFFEN, 1996; WEST et

al., 1998). Portanto, sugere-se a realização de novos estudos tentando

estabelecer uma associação entre os fatores etiológicos.


Com base nos dados revistos na literatura e nos resultados obtidos

nesse experimento, pode-se concluir que todas as bebidas ácidas testadas

(Sprite, Citrus e Gatorade) produziram erosão do esmalte dental

circunjacente aos bráquetes ortodônticos. Entretanto, essas bebidas não

apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação ao grau e

quantidade de desmineralização quando comparadas entre si, exceto, em

relação às médias de profundidade de desmineralização, na porção cervical, do

grupo 2 quando comparadas com o 3 e o 4.

Desta forma, faz-se necessário enfatizar a realização de uma

anamnése criteriosa, principalmente em relação aos hábitos alimentares de um

paciente que vai submeter-se ou que está em tratamento ortodôntico, no

sentido de identificar possíveis grupos de risco para ocorrência da erosão, visto

que o consumo de bebidas ácidas pode causar esta lesão ao redor de


59


diagnóstico precoce, sugerem-se ações como aplicação de vernizes

fluoretados, aconselhamento dietético e recomendações de enxágüe da



Sugere-se a realização de estudos in vitro que possam considerar mais

de um fator na determinação da erosão dental e dos possíveis fatores de


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63


Com base nos dados revistos na literatura e nos resultados obtidos

nesse experimento, pode-se concluir que todas as soluções ácidas testadas

(Sprite, Citrus e Gatorade) produziram erosão do esmalte dental

circunjacente aos bráquetes ortodônticos. Entretanto essas soluções não

apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação ao grau e

quantidade de desmineralização quando comparadas entre si, exceto, em

relação às médias de profundidade de desmineralização, na porção cervical, do

grupo II quando comparadas com o III e o IV.

Desta forma, faz-se necessário enfatizar a realização de uma anamnése

criteriosa, principalmente em relação aos hábitos alimentares de um paciente

que vai submeter-se ou que está em tratamento ortodôntico, no sentido de

identificar possíveis grupos de risco para ocorrência da erosão, visto que o

consumo de bebidas ácidas pode causar esta lesão ao redor de bráquetes

ortodônticos.


diagnóstico precoce, sugerem-se ações como: aplicação de vernizes

fluoretados; aconselhamento dietético e recomendações de enxágüe da

64



Sugere-se a realização de um estudo in vitro que pudesse considerar

mais de um fator na determinação da erosão dental e dos possíveis fatores de


65

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n.02; p.241-244; Apr. 1996.


n.2, p.162-177, 1996.

69

ANEXO A

AVALIAÇÃO VISUAL DO GRAU DE DESMINERALIZAÇÃO N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

70

ANEXO B

DECLARAÇÃO

Eu, Monica Malvar Corbacho, cirurgiã-dentista, inscrita no CRO-BA

sob no 6063, venho por meio desta e na melhor forma de direito, DOAR à

cirurgiã-dentista Aline Andrade de Freitas (CRO-BA 5545), para fins de

pesquisa, 40 dentes humanos (pré-molares superiores), declarando, sob as

penas da lei, que as unidades dentárias da presente doação foram extraídas

por indicação ortodôntica.

Salvador (BA), 13 de setembro de 2004.

______________________________________

CD Monica Malvar Corbacho

R.G.: 0565435493 SSP/BA

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