UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOTECNOLOGIA

MARCOS ANDRADE DE OLIVA

AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO CERVICAL DO COMPONENTE UCLA UTILIZADO EM PRÓTESE FIXA DO TIPO PROTOCOLO:

ESTUDO COMPARATIVO COM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA.

Feira de Santana, BA2013

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MARCOS ANDRADE DE OLIVA

AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO CERVICAL DO COMPONENTE UCLA UTILIZADO EM PRÓTESE FIXA DO TIPO PROTOCOLO:

ESTUDO COMPARATIVO COM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA.

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Biotecnologia, da Universidade Estadual de Feira de Santana como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Biotecnologia.

Orientador: Prof. Dr. Aristóteles Góes NetoCo-orientador:Prof a. Dr a. Maria Emilia Santos Pereira Ramos

Feira de Santana, BA2013

2

À minha família que me apóia de forma incondicional.

3

AGRADECIMENTOS

A DEUS

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA PELO ACOLHIMENTO PARA REALIZAÇÃO DO DOUTORADO.

APOIO FINANCEIRO DO PROGRAMA DE BOLSA CAPES.

INSTITUTO NACIONAL DE EXPERIMENTOS E PESQUISAS ODONTOLÓGICAS - INEPO, NA PESSOA DO PRESIDENTE E AMIGO, PROF. FABIO BEZERRA.

S.I.N. - SISTEMAS DE IMPLANTES, NA PESSOA DO ENGENHEIRO PROF. RICARDO LUIZ CIUCCIO, PELO SUPORTE NO DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO.

DESTAK -LABORATÓRIO PELA DEDICAÇÃO AO NOSSO TRABALHO.

PROFESSOR DR. ARISTÓTELES GÓES NETO PELO APOIO E AJUDA NA CONCRETIZAÇÃO DESTE TRABALHO.

PROFESSORA DRa. MARIA EMÍLIA SANTOS PEREIRA RAMOS PELO APOIO DECISIVO PARA A CONTINUAÇÃO E CONCLUSÃO DESTE TRABALHO.

PROFESSORAS DRa. SILVIA REIS E DRa. ALENA MEDRADO SEMPRE PRONTAS A ME AMPARAR. MUITO OBRIGADO.

SR. HELTON RICARDO CARNEIRO JÚNIOR, SECRETÁRIO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOTECNOLOGIA, POR TODA SUA DEDICAÇÃO E EXTREMA

COMPETÊNCIA EM SUAS ATIVIDADES.

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RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar in vitro a adapatação cervical dos pilares protéticos tipo UCLA

para confecção da prótese protocolo inferior sobre quatro implantes com conexão hexágono externo

em microscopia eletrônica de varredura (MEV). Foram utilizados nove modelos em alumínio,

divididos em quatro grupos: a) MINI (mini-abutments de 1mm); b) UCLA (abutments UCLA

calcinável fundido com a barra protética); c) EUCLA (abutments UCLA com cinta metálica): d)

EUCLA/BARRA (abutments UCLA com cinta metálica fundido com a barra protética). O grupo

MINI foi utilizado como grupo controle. Após a aplicação de torque recomendado pelo fabricante, o

grau de adaptação entre os implantes e pilares protéticos foi avaliado sob MEV em três pontos

equidistantes na face vestibular e na face lingual de cada interface I-P, de maneira padronizada. O

grupo UCLA apresentou maior desadaptação (10.8±2.2µm) quanto comparado aos demais grupos

(p<0.05). Não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo EUCLA (5.4±2.6µm) e o

grupo EUCLA/BARRA (7.0±2.2µm) (p>0.05). O grupo MINI (3.1 ± 1.3µm) obteve os menores

valores de desadaptação entre os protocolos avaliados (p<0.05). Dentro dos limites desse estudo, o

grupo UCLA apresentou maiores discrepâncias marginais verticais quando comparado aos demais

grupos.

PALAVRAS CHAVE: Implante dentário. Interface implante-pilar protético. Conexão implante-

pilar protético. Pilar protético. Prótese implanto-suportada. Microscópio eletrônico de varredura.

5

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate in vitro the implant-abutment interface misfits of external hex

UCLA abutments used for full-arch implant supported prosthesis via scanning electron microscopy

(SEM). Nine solid models with four implants each were divided in four groups: a) MINI (1mm

mini-abutments); b) UCLA (plastic castable abutments with infrastructure); c) EUCLA (plastic

castable abutments with milled Co-Cr base); and d) EUCLA/BARRA (plastic castable abutments

with milled Co-Cr base and infrastructure). The group MINI was used as control. After applying the

recommended torque by the manufacturer, the measurements of vertical misfits were obtained via

SEM before and after casting in three points at the exact same distance on the buccal and lingual

surfaces. The UCLA group presented statistically different results and the most critical interface

misfit (10.8 ± 2.2µm) when compared to the other groups (p <0,05). There was no statistically

significant differences in the EUCLA group (5.4±2.6µm) and EUCLA/BARRA group (7.0±2.2µm)

(p>0.05). Within the limits of this study, the UCLA group used for full-arch implant supported

prosthesis presented worse results when compared to the other groups at SEM analysis.

KEYWORDS: Dental implants. Dental implant-abutment interface. Dental implant-abutment

connection. Dental abutment. Implant-supported dental prosthesis. Scanning electron microscopy.

6

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO GERAL 8

2 CAPÍTULO 1 11

INTRODUÇÃO 13

MATERIAIS E MÉTODO 15

RESULTADOS 19

DISCUSSÃO 21

CONCLUSÃO 23

REFERÊNCIAS 24

3 CONCLUSÃO GERAL 27

4 REFERÊNCIAS 28

5 ANEXOS 31

7

1 INTRODUÇÃO GERAL

Dados do Ministério da Saúde (2004) demonstram que no Brasil, apenas 55% dos

adolescentes têm todos os dentes. Entre os idosos, três a cada quatro não têm nenhum dente

funcional na boca. Ao todo, são 30 milhões de brasileiros desdentados. Desses, oito milhões

precisam de prótese total. Desta forma, a reabilitação implanto-suportada apresenta-se como uma

opção de tratamento a reposição dos elementos dentários perdidos, permitindo recuperar a função, a

estética, o conforto e a fonação, com vantagens sobre as próteses convencionais. As próteses sobre

implantes, em comparação com as próteses removíveis, apresentam maior eficiência mastigatória,

estabilidade, retenção, conforto e segurança, além de beneficiar psicologicamente os pacientes,

permitindo grandes mudanças em sua auto-estima e elevando o padrão de qualidade de vida

(PRIEST, 1999).

Neste contexto, os implantes dentários têm sido cada vez mais utilizados, sendo que para se

atingir o sucesso do tratamento reabilitador, é importante estabelecer adequada biomecânica ao

conjunto prótese-implante. A maioria dos implantes dentários apresentam uma porção intra-óssea,

em titânio, e um pilar protético transmucoso sobre o qual é confeccionado o trabalho protético. Os

pilares são conectados aos implantes, após o procedimento cirúrgico ou após a osseointegração,

através de um mecanismo de encaixe, associado a parafusos (MCGLUMPHY et al., 1998;

COELHO et al., 2007). O encaixe desses componentes de modo impreciso pode influenciar

negativamente o prognóstico do tratamento com implantes dentários (SKALAK, 1983; JANSEN et

al., 1997).

A má adaptação entre o implante e o pilar protético (I-P) pode submeter o conjunto a cargas

indesejáveis, resultando em afrouxamento ou fratura do parafuso protético, ou fratura do corpo do

implante comprometendo o sucesso do tratamento reabilitador. Tem sido demonstrado uma relação

direta entre desadaptação e afrouxamento do parafuso protético, ou seja, quanto maior o espaço

entre I-P maior as chances de afrouxamento do parafuso (SKALAK, 1983; RANGERT et al., 1989;

BINON, 1996; MCGLUMPHY et al., 1998; AL-TURKI et al., 2002). Spazzin et al. (2009)

realizaram um estudo, in vitro, com o objetivo de avaliar o afrouxamento do parafuso em função da

desadaptação I-P em prótese fixa do tipo protocolo inferior e concluíram que é importante obter o

máximo de assentamento I-P nessas reabilitações para reduzir o estresse sobre o parafuso protético

e consequente afrouxamento do mesmo.

Outro fator biomecânico a ser considerado é a tensão estática gerada pela falta de adaptação

entre esses componentes, o qual pode ocasionar falhas no sistema prótese/implante, principalmente

8

quando essas tensões são submetidas às cargas mastigatórias (JEMT e LIE, 1995). Millington e

Leund (1995) realizaram análise fotoelástica para a avaliação dos padrões de estresse gerados ao

redor de implantes, alterando os níveis e a localização da desadaptação I-P, os quais concluíram que

o nível de tensão estática em prótese fixa depende da dimensão e da localização da interface I-P e

acrescentam que há uma relação direta entre a magnitude de desadaptação e tensão na estrutura.

Markarian et al. (2007) também avaliaram, em análise fotoelástica, a distribuição de carga em

prótese fixa com diferentes níveis de adaptação. Os autores confirmaram que a tensão estática

aumentou em função da desadaptação I-P.

Além do comprometimento mecânico, a existência de espaços entre I-P favorece o acúmulo

bacteriano, o qual pode aumentar o risco de inflamações teciduais e consequentes danos à interface

osso/implante. Considerando o biofilme bacteriano como um importante fator etiológico da

mucosite e da peri-implantite, a infiltração bacteriana na interface I-P poderá afetar a evolução do

tratamento e interferir no sucesso em longo prazo dos implantes osseointegráveis (QUIRYNEN e

VAN STEENBERGHE, 1993; PERSSON et al., 1996; JANSEN et al., 1997; BROGGINI et al.,

2003; DIBART et al., 2005; BROGGINI et al., 2006; COVANI et al., 2006). Broggini et al. (2003)

analisaram, in vivo, os tecidos peri-implantares e a reabsorção da crista óssea relacionados a

interface I-P, observando um aumento do infiltrado inflamatório na referida região e consequente

aumento da reabsorção óssea. Cosyn et al. (2011) analisaram a presença de bactérias na porção

interna dos pilares protéticos em implantes em função a mais de seis anos, desta forma,

confirmaram a contaminação dos pilares protéticos e concluíram que a principal via de

contaminação é a presença da interface I-P.

Nesse sentido, a seleção adequada do pilar protético é um fator de grande relevância. Em

1988, Lewis et al., na Universidade da Califórnia (EUA), desenvolveram um pilar calcinável,

denominado Universal Castable Long Abutment (UCLA), que depois de fundido seria conectado

diretamente sobre a plataforma do implante com a possibilidade de restaurar proteticamente

fixações mal posicionadas ou com pouco espaço interoclusal, e onde a necessidade estética não

permitiria uma cinta metálica, além de tornar simplificada a restauração. Contudo, o pilar calcinável

UCLA está suscetível a distorções técnico-laboratoriais, devido ao processo de fundição, podendo

provocar um mau assentamento da peça sobre o implante e, desta forma, expor o tratamento ao

insucesso (LEWIS et al., 1988; LEWIS, 1991 WEINBERG et al., 1993; BYRNE et al., 1998;

BARBOSA et al., 2007). Apesar disso, esses componentes passaram a ser usados de forma

indiscriminada pois apresentam uma alternativa de baixo custo para o tratamento reabilitador

(CUNHA et al., 2010).

9

A falta de adaptação pode se agravar a partir do momento em que se realizam próteses com

dois ou mais implantes, pois, além da adaptação individual, existe a necessidade de adaptação entre

os demais componentes das próteses simultaneamente. Dentro desse aspecto, as reabilitações fixas

implanto-suportadas que visam repor elementos dentários ausentes em todo o arco dental, também

conhecidas por protocolo Branemark, são as que oferecem maior risco à desadaptação, devido à

extensão e formato curvo da peça (SKALAK, 1983). Embora o protocolo original de Branemark

seja constituído de cinco a seis implantes, a tendência é desenvolver um protocolo mais simples e

de menor custo. O conceito “All-on-four” para reabilitações fixas implanto-suportadas vem sendo

adotado com boa previsibilidade, no qual se utiliza apenas quatro implantes na região anterior de

mandíbula para suportar uma prótese fixa (BRANEMARK et al., 1995; ENGQUIST et al., 2002).

Malo et al. (2003) realizaram estudo retrospectivo para avaliar o sucesso do tratamento de quarenta

e quatro pacientes com mandíbulas edêntulas, os quais foram reabilitados com prótese total fixa

sobre quatro implantes. Os autores obtiveram taxa de sucesso acima de 96% e afirmam que o

tratamento proposto pode ser adotado. Posteriormente, Malo et al. (2012) avaliaram cento e

quarenta e dois pacientes reabilitados com prótese total fixa sobre quatro implantes em condições

desfavoráveis (implantes com áreas de fenestração, áreas com comprometimento periodontal e

áreas imediatamente após extração dentária) e obtiveram taxa de sucesso acima de 94%,

reafirmando o conceito “All-on-four”. Patzelt et al. (2013) realizaram uma revisão de literatura

referente ao tratamento “All-on-four” e observaram que os implantes mais utilizados apresentavam

conexão hexágono externo e a taxa de sucesso estava acima de 98%.

O parâmetro de adaptação em próteses sobre implantes ainda é um tema controverso. Há

dificuldade de estabelecer qual o valor aceitável, o melhor método para verificar este desajuste e

sua implicação clínica (SAHIN e ÇEHRELI, 2001). Apesar da dificuldade em estabelecer padrão

aceitável para o desajuste entre I-P, o desafio na implantodontia continua sendo a obtenção de bom

assentamento dos componentes protéticos sobre os implantes, principalmente nas reabilitações

totais, buscando o ajuste da prótese às demandas estruturais e funcionais, de maneira a oferecer ao

paciente a melhor reabilitação possível. Dentro deste aspecto, torna-se importante avaliar a

adaptação dos pilares calcináveis UCLA em reabilitações tipo protocolo inferior, objetivando o

sucesso em longo prazo.

10

2 CAPÍTULO 1

Artigo em Português *

*Este artigo foi escrito de acordo com as normas do Journal of Oral Rehabilitation.

11

Avaliação da adaptação cervical do componente UCLA

utilizado em prótese fixa do tipo protocolo: 

Estudo comparativo com microscopia eletrônica de

varredura.

M. A. Oliva*, F. J. B. Bezerra†, M. E. S. P. Ramos*, A. Goes-Neto*. *Programa de Pós

Graduação em Biotecnologia da Universidade Estadual de Feira de Santana, Brasil; † Instituto Nacional de

Experimentos e Pesquisas Odontológicas - INEPO, São Paulo, Brasil.

*Endereço para correspondência: Dr. M. A. Oliva, Avenida Alphaville, Alphaville, 233, 604, Salvador, BA,

Brasil, 41701-015. E-mail: marcosandradeoliva@hotmail.com

12

Introdução

! Os implantes osseointegráveis representam um grande avanço para a Odontologia, proporcionando

aos pacientes a reposição dos elementos dentários perdidos, permitindo recuperar a função, estética,

conforto e fonação. Estudos longitudinais demonstraram o sucesso em longo prazo dos implantes

osseointegrados, porém complicações biológicas ou mecânicas têm sido relatadas, principalmente pelo

desajuste entre o implante dentário e o pilar protético (I-P), resultando em falhas clínicas das reabilitações

implanto-suportadas (1-3).

! A maioria dos sistemas de implantes dentários apresentam uma porção intra-óssea, em titânio, e

um pilar protético transmucoso sobre o qual é confeccionado o trabalho protético. Os pilares são retidos no

implante pelo emprego de um mecanismo de encaixe, associado a parafusos (4, 5). Essa conexão produz

uma fenda que pode levar ao risco mecânico ou biológico (6, 7).

! A má adaptação entre I-P pode submeter o conjunto a cargas indesejáveis, resultando em

afrouxamento ou fratura do parafuso protético, ou fratura do corpo do implante comprometendo o sucesso

do tratamento reabilitador (6, 8, 9). Outro fator biomecânico a ser considerado é a tensão estática gerada

pela falta de adaptação entre esses componentes, principalmente quando submetidos às cargas

mastigatórias. Tem sido demonstrado uma relação direta entre desadaptação e afrouxamento do parafuso

protético, assim como a magnitude de desadaptação e tensão na estrutura (4, 10, 11).

! Além do comprometimento mecânico, a existência de espaços na interface I-P favorece o acúmulo

bacteriano, que pode aumentar o risco de inflamações teciduais e consequentes danos à interface osso/

implante. Considerando o biofilme bacteriano como um importante fator etiológico da peri-implantite, a

infiltração bacteriana na interface I-P poderá afetar a evolução do tratamento e interferir no sucesso em

longo prazo dos implantes osseointegráveis (3, 7, 12-14).

! Neste contexto, a adaptação das próteses sobre implantes é um fator fundamental para o sucesso

longitudinal nos trabalhos reabilitadores. Por conseguinte, um dos maiores desafios na execução dos

trabalhos protéticos implanto-suportados é o de escolher peças que tenham adaptação precisa e passiva

sobre os implantes, visando evitar tensões que possam levar a complicações mecânicas e biológicas. Karl

et al. (2005) (15) demonstraram que a adaptação passiva das estruturas e componentes protéticos sobre

implantes é afetada pelo material e pelo processo de fabricação dos mesmos.

! Em 1988, Lewis et al. (16), na Universidade da Califórnia (EUA), desenvolveram um pilar calcinável,

denominado Universal Castable Long Abutment (UCLA) que, depois de fundido, seria conectado

13

diretamente sobre a plataforma do implante com a possibilidade de restaurar proteticamente fixações mal

posicionadas ou com pouco espaço interoclusal, e onde a necessidade estética não permitiria uma cinta

metálica, além de tornar simplificada a restauração. Com a fundição desse pilar calcinável, a distorção no

processo de confecção pode provocar um mau assentamento da peça sobre o implante, criando uma

interface que favoreceria o aparecimento de peri-implantite. Com o objetivo de manter as características dos

pilares UCLA com melhor assentamento I-P surgiram pilares UCLA com bases pré-usinadas em ligas

nobres ou semi-nobres (17).

! A falta de adaptação pode se agravar em próteses com dois ou mais implantes, pois, além da

adaptação individual, existe a necessidade de adaptação entre os demais componentes das próteses

simultaneamente (6). Dentro desse aspecto, as reabilitações fixas implanto-suportadas que visam repor

elementos dentários ausentes em todo o arco dental, também conhecidas por protocolo Branemark, são as

que oferecem maior risco à desadaptação, devido à extensão e formato curvo da peça. Embora o protocolo

original de Branemark fosse constituído de cinco a seis implantes, a tendência é desenvolver um protocolo

mais simples e de menor custo para o paciente. O conceito “All-on-four” para reabilitações fixas implanto-

suportadas vem sendo adotado com boa previsibilidade, no qual se utiliza apenas quatro implantes na

região anterior de mandíbula para suportar uma prótese fixa (18, 19).

! Considerando as variáveis envolvidas e a importância em se obter adaptação das próteses tipo

protocolo sobre implantes, o objetivo desse trabalho foi avaliar in vitro a adaptação cervical dos pilares

protéticos tipo UCLA para confecção da prótese protocolo inferior sobre quatro implantes com conexão

hexágono externo em microscopia eletrônica de varredura (MEV).

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Materiais e métodos

Materiais

! Para a realização deste trabalho foram utilizados os seguintes materiais: trinta e seis implantes

Tryon (SA 307); doze mini-abutments (MA 4101)*; doze UCLA calcináveis (UCLA 400-Q)*; doze UCLA com

cinta metálica (EUCLA 400-Q)*; e um torquímetro mecânico (KTMEC)*.

Métodos

! Confecção dos modelos: Foram confeccionados nove modelos de estudo padronizados (32X14X07

mm) em alumínio contendo quatro implantes (SA 307)* do tipo hexágono externo de plataforma regular, com

3,75 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento, dispostos com o espaçamento de 3 mm entre os mesmos.

Após a sequência de fresagem (fresadora CNC modelo VF1)‽ recomendada pelo fabricante, os implantes

foram instalados nos modelos de alumínio, com torquímetro mecânico (TMECC)*, posicionados em formato

de "U" (Fig. 1 e 2).

Fig.1. Desenho esquemático do modelo em alumínio (32X14X07mm). Detalhe A em escala 4:1.

15

! Obtenção dos corpos de prova:!Foram utilizados nove modelos em alumínio com quatro implantes

cada, divididos em quatro grupos: a) MINI (mini-abutments de 1 mm (MA 4101))*; b) UCLA (abutments

UCLA (UCLA 400-Q) fundidos com a barra protética)*; c) EUCLA (abutments UCLA com cinta metálica

(EUCLA 400-Q))*; e d) EUCLA/BARRA (abutments UCLA com cinta metálica (EUCLA 400-Q)* fundidos com

a barra protética). O Grupo UCLA foi obtido através do assentamento de quatro abutments UCLA

calcináveis e confecção da barra protética. Após a confecção da mesma, foi aplicado torque de 32 Ncm,

conforme preconizado pelo fabricante* (Fig. 3, A, B e C) e as interfaces de adaptação entre os componentes

e os implantes foram avaliados sob microscopia eletrônica de varredura (Modelo JSM-6390LV/GS) (MEV)†.

O Grupo EUCLA foi obtido através do assentamento de quatro abutments UCLA com cinta metálica com um

torque de 32 Ncm, conforme preconizado pelo fabricante* (Fig. 3, D). Após o torque, as interfaces de

adaptação entre os componentes e os implantes foram avaliados sob MEV†. O Grupo EUCLA/BARRA foi

obtido através da confecção da barra protética sobre os corpos de prova do grupo EUCLA. Após a

confecção da mesma, foi aplicado torque de 32 Ncm, conforme preconizado pelo fabricante* (Fig. 3, E e F)

e as interfaces de adaptação entre os componentes e os implantes foram avaliados sob MEV†. O Grupo

MINI (grupo controle) foi obtido através do assentamento de quatro mini-abutments com torque de 20 Ncm,

conforme preconizado pelo fabricante* (Fig. 3, G e H). Após o torque, as interfaces de adaptação entre os

componentes e os implantes foram avaliados sob (MEV)†. O aperto do parafuso dos pilares protéticos, em

todos os grupos, foi realizado com o auxílio de um torquímetro mecânico (KTMEC)* e o corpo de prova

fixado em um torno de bancada†.,

! Confecção da barra protética: Foi incluído um corpo-de-prova (seccionado) por anel de inclusão de

silicone n.4 com capacidade para 90g‡. Sobre a superfície livre foram unidos quatro canais de alimentação

em cera‡ de 2mm de diâmetro. Esses, por sua vez, foram ligados à base formadora de cadinho por uma

trave, da mesma cera, com diâmetro de 5mm. Para se evitar a formação de bolhas, Calibra-express®¶ foi

espatulado manualmente por 15 segundos e mecanicamente à vácuo por 60 segundos (Polidental Multivac

4)§. Em seguida, o anel de inclusão foi preenchido sob vibração. Foram utilizados 100g da liga de níquel-

cromo-molibdênio da marca Remanium® CSe ‡, com 61% Ni, 26% Cr, 11% Mo, 1,5% Si, e menos de 1% de

Fe, Co, Ce. O conjunto foi ao forno elétrico (7000 – 5P)☥ pré aquecido à  temperatura de 900oC quando a

cera, uma vez volatizada, gerou o molde que por fim foi preenchido pelo metal fundido (ponto de fusão entre

1260oC e 1350oC). A injeção do metal liquefeito deu-se por meio de uma centrífuga. Após resfriamento do

16

conjunto, foi realizada soldagem a arco elétrico (Kernit®)#. A peça recebeu acabamento com disco à base

de óxido de alumínio ❡ e polimento com disco de borracha✚.

Fig. 2. Vista superior dos 09 modelos em alumínio (32X14X07mm) com os implantes instalados .

! Avaliação da interface I-P: Para a aferição do grau de adaptação entre os implantes e pilares

protéticos foi realizado a avaliação sob microscopia eletrônica de varredura (Modelo JSM-6390LV/GS)†,

imediatamente após o torque dos parafusos, em três pontos equidistantes na face vestibular e na face

lingual de cada interface I-P, de maneira padronizada. A magnificação utilizada foi de 1000 vezes. As

imagens obtidas foram mensuradas em sistema de medição computadorizado (Jeol Scanning Electron

Microscope)† (Anexo I).

! Análise estatística: Inicialmente os dados foram avaliados quanto à normalidade pelo teste de

Shapiro-Wilk. Após a detecção e ajuste da normalidade, foi realizada a Análise de Variância one-way,

seguido do teste de Tukey para detecção das diferenças entres os grupos. Foi realizado um cálculo post-

hoc do estudo, considerando o desvio padrão médio da desadaptação, sendo determinado um poder do

estudo de 92%. Foi considerado um nível de significância de 5% para todas as análises.

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Fig. 3: Pilares UCLA posicionados (A) e posterior confecção da barra fundida (B e C). Pilares UCLA com cinta metálica

posicionados (D) e posterior confecção da barra fundida (E e F). Mini-abutments posicionados no modelo (G e H). Visão da área de assentamento dos pilares mini-abutment, UCLA com cinta metálica e UCLA calcinável (respectivamente,

esquerda para direita) (I).

* S.I.N., Sistema de Implante Nacional, São Paulo, Brasil.

‽ Hass, Oxnard, Califórnia.

† Jeol, Tóquio, Japão.

†Metalsul, Santa Catarina, Brasil.

‡ Dentaurum, Ispringen, Alemanha.

¶ Protechno, Girona, Espanha.

§ Degussa, Hanau, Alemanha.

☥ EDG Equipamentos e controle Ltda, São Paulo, Brasil.

# Compact, São Paulo, Brasil.

❡ Talmax, Paraná, Brasil.

✚ Dedeco, Nova Iorque, Estados Unidos.

18

Resultados

" Na análise da média de todas as regiões foi detectada uma diferença estatisticamente significativa

entre o grupo UCLA para todos os outros grupos avaliados (p<0.05), sendo observada uma maior

desadaptação neste grupo. Além disso, EUCLA e EUCLA/BARRA também mostraram maior desadaptação

que o grupo MINI (p<0.05), embora sem diferença estatisticamente significativa entre si (p>0.05). O grupo

MINI foi o grupo com os menores valores de desadaptação entre os protocolos avaliados (p<0.05) (Tabela

1 / Anexo II).

Tabela 1. Análise da desadaptação (µm±desvio padrão) encontrada nos diferentes protocolos avaliados.

Grupo Média ± Desvio padrão (µm)

UCLA 10.8 ± 2.2 A

EUCLA/BARRA 7.0 ± 2.2 B

EUCLA 5.4 ± 2.6 B

MINI 3.1 ± 1.3 C

p <0.0001

Letras maiúsculas distintas na vertical indicam diferença estatisticamente significante entre os grupos pelo teste ANOVA/

Tukey, p<0.05.

! A figura 4 mostra a desadaptação vertical entre o implante e o componente protético dos grupos

avaliados. Pode-se notar a superfície irregular dos componentes após a fundição nos grupos UCLA e

EUCLA/BARRA (B e D, respectivamente) e uma maior desadaptação no grupo UCLA (B). As imagens

correspondem às médias da desadaptação vertical encontradas em cada grupo. Na figura 5 fica

demonstrado o cenário mais crítico para o assentamento vertical encontrado no grupo MINI (7µm) (A),

assim como no grupo UCLA (27µm) (B).

19

Fig. 4. As imagens correspondem às médias da desadaptação vertical vista por microscopia eletrônica de varredura dos

grupos MINI (A), UCLA (B), EUCLA (C) e EUCLA/BARRA (D). (Aumento de 1000X).

Fig. 5. Desadaptação vertical vista por microscopia eletrônica de varredura demonstrando o cenário mais crítico no grupo MINI (7µm) (A) e no grupo UCLA (27µm) (B). (Aumento de 1000X).

20

Discussão

! Desde o surgimento dos implantes osseointegráveis na Odontologia, a utilização dos mesmos em

indivíduos parcial ou totalmente edêntulos vem buscando aprimorar os princípios biomecânicos. A

adaptação entre I-P é um importante fator a ser considerado para o sucesso longitudinal nos trabalhos

reabilitadores (6). Os resultados do presente estudo mostraram que o grupo UCLA apresenta uma maior

desadaptação vertical que todos os outros grupos avaliados. Além disso, EUCLA e EUCLA/BARRA também

mostraram maior desadaptação vertical que o grupo MINI (p<0.05), embora sem diferença significativa entre

si (p>0.05). O grupo MINI foi o grupo com os menores valores de desadaptação vertical entre os protocolos

avaliados (p<0.05).

! O resultado do presente estudo reforça a afirmativa que o pilar calcinável UCLA apresenta maiores

discrepâncias marginais verticais entre as superfícies de união I-P e que os pilares usinados são mais

precisos. Isso se deve ao fato dos pilares calcináveis estarem mais propensos à sensibilidade técnica-

laboratorial, gerando problemas quanto à contração de fundição, técnica de inclusão, método de fundição,

tipo de liga odontológica utilizada e contração da liga (16, 20, 21). Baseado em trabalhos que corroboram

com resultados apresentados, a seleção dos mini-abutments no grupo controle está fundamentado na

melhor adaptação dos componentes usinados (16, 20, 21).

! Na comparação entre os grupos MINI e EUCLA, os resultados demonstram que os componentes

pré-fabricados de titânio (grupo MINI) apresentaram menores níveis de desajuste vertical quando

comparados ao UCLA com base em Co-Cr (grupo EUCLA). Esses resultados podem ser explicados pela

diferença no material dos componentes, ou seja, os componentes pré-fabricados são de uma liga de titânio,

enquanto as bases metálicas dos pilares UCLA são de Co-Cr. Essa última liga é muito mais rígida que o

titânio, o que poderia dificultar o processo de usinagem para obtenção dos componentes. Uma outra

hipótese seria a melhora da adaptação após o aperto do parafuso (10, 22). Apesar do torque do parafuso ter

sido maior no grupo EUCLA (32Nm), os abutments em titânio, presentes no grupo MINI, são mais flexíveis

resultando em melhor adaptação após o torque do parafuso. Estudos para avaliação dessas hipóteses

devem ser realizados.

! O processo de fundição da barra não demonstrou ter alterado a adaptação vertical entre I-P, o que é

possível observar quando se compara o grupo EUCLA e o grupo EUCLA/BARRA. Isso pode ter sido

21

favorecido pelo método de fundição e soldagem utilizado para confecção destas peças. Sabe-se que a

desadaptação em peças fundidas, principalmente as extensas e em curva, tem a tendência de se agravar,

pois a infra-estrutura se torna única, o que causa uma maior distorção, porém, quando seccionada e

soldada, a infra-estrutura apresenta menores distorções (23, 24). Além disso, o estudo apresentado não

simulou procedimentos clínicos para a confecção da infra-estrutura, dessa forma, foram eliminados os

possíveis fatores como procedimentos de moldagem, material de impressão, expansão de cristalização do

gesso especial e confecção do modelo mestre, os quais poderiam influenciar a adaptação da interface I-P

(23).

! No entanto, quando falamos em obtenção de adaptação, além do uso de métodos de compensação

para a distorção da infra-estrutura, também é necessário avaliar a geometria e disposição dos implantes no

arco, pois os mesmos também podem influenciar os componentes mecânicos das reabilitações implanto-

suportadas (6). Um modelo padrão em alumínio com a disposição dos implantes de forma similar para todos

os grupos, assim como a confecção de barras fundidas padronizadas foi utilizado com o objetivo de eliminar

essas possíveis variáveis na comparação entre grupos. O fato de este estudo ter trabalhado com quatro

implantes para reabilitações fixas implanto-suportadas em mandíbulas edêntulas baseia-se em trabalhos

anteriores nos quais tal procedimento proporcionou altos índices de sobrevivência para os implantes com

baixo custo (18, 19). Com isso o uso de quatro implantes vem ganhando cada vez mais indicação na

reabilitação de mandíbulas edêntulas, o que reforça a importância do estudo apresentado.

! Ao serem analisadas as imagens de MEV, verificou-se que os pilares que sofreram processo de

fundição apresentaram a base de assentamento com superfície bastante irregular quando comparados aos

pilares antes da fundição. Apesar de o processo de fundição não ter interferido na adaptação vertical, as

imagens demonstram que o processo de fundição promoveu uma superfície irregular, criando uma interface

que pode favorecer o desenvolvimento de peri-implantite (25).

! O parâmetro de adaptação em próteses sobre implantes é um tema controverso. Há dificuldade de

se estabelecer qual o valor aceitável, o melhor método para verificar este desajuste e sua implicação clínica

(23). Apesar da dificuldade em estabelecer padrão aceitável para o desajuste entre I-P, a literatura

demonstra uma relação positiva entre a magnitude de desadaptação e o comprometimento biomecânico

das reabilitações implanto-suportadas (4, 10, 11). Dessa forma, o presente estudo demostra que o Grupo

22

UCLA apresenta a maior média de desadaptação vertical entre os grupos avaliados, o que sugere um

comportamento biomecânico desfavorável.

Conclusão

! Dentro dos limites desse estudo, pilar calcinável UCLA para confecção da prótese tipo protocolo

inferior sobre quatro implantes com conexão hexágono externo apresenta maiores discrepâncias marginais

quando comparado aos demais grupos.

23

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Agradecimentos

CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Brasil

S.I.N., Sistema de Implante Nacional, São Paulo, Brasil.

INEPO, Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, Brasil.

26

3 CONCLUSÃO GERAL

O presente estudo in vitro mostrou que pilar calcinável UCLA para confecção da prótese

tipo protocolo inferior sobre quatro implantes com conexão hexágono externo apresenta maiores

discrepâncias marginais verticais entre as superfícies de união I-P e que os pilares usinados

avaliados são mais precisos. Além disso, reforça a necessidade de se questionar o uso dos pilares

calcináveis UCLA em próteses sobre implante, visando à longevidade dos tratamentos

reabilitadores.

27

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30

5 ANEXO I

Para a aferição do grau de adaptação entre os implantes e pilares protéticos foi realizado a

avaliação sob microscopia eletrônica de varredura (Jeol, Modelo JSM-6390LV/GS) em três pontos

equidistantes na face vestibular (1V, 2V, 3V) e na face lingual (1L, 2L e 3L) de cada interface I-P

(Fig. 6). As imagens obtidas foram mensuradas em sistema de medição computadorizado. No ponto

da avaliação interface I-P foi traçado uma linha no sentido vertical e posteriormente foi traçado

duas linhas, paralelas entre si, posicionadas nos pontos de união entre a linha vertical e a superfície

do implante e entre a linha vertical e a superfície do pilar protético. A distância entre essas duas

linhas foi determinada em micrômetros pelo sistema de medição computadorizado (Jeol Scanning

Electron Microscope) (Fig. 7).

Fig. 6. Linhas vermelhas representando ponto de

avaliação da adaptação vertical na plataforma do implante.

31

Fig. 7. Determinação das distâncias entre implante e pilar protético.

5 ANEXO II

As medidas de desadaptação vertical (µm) realizadas em três pontos equidistantes na face

vestibular (1V, 2V, 3V) e na face lingual (1L, 2L e 3L) de cada interface I-P em cada implante, em

cada modelo estão apresentadas nas tabelas abaixo (Tabelas 2, 3, 4 e 5). No total foram avaliados

288 pontos.

Tabela 2: Medidas de desadaptação vertical (µm) realizadas em 06 pontos (1V, 2V, 3V, 1L, 2L e 3L) em cada implante em cada modelo do grupo MINI.

1 MINI 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 4,6 5,6 4,6 4,6 4,8 4,8

IMPLANTE 02 3,2 2,4 4,2 3,2 1,8 3

IMPLANTE 03 4,4 3,2 3,8 1,2 1 0,4

IMPLANTE 04 4,2 2,6 3,8 2,6 2,8 3

2 MINI 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 0,8 0,8 0,8 7,2 6,4 7,4

IMPLANTE 02 1,4 1,4 1,8 1,8 2,2 2,4

IMPLANTE 03 1,2 0,4 0,4 2 2,4 2

IMPLANTE 04 1 0,6 1,2 0,4 0,8 0,6

3 MINI 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 4 3,2 4 3,8 4,2 4,2

IMPLANTE 02 5,4 5,47 4,2 2 2,6 3,2

IMPLANTE 03 2,8 4 2,6 2,8 3,8 3,4

IMPLANTE 04 4,71 5 5 3,8 4,2 4,4

32

Tabela 3: Medidas de desadaptação vertical (µm) realizadas em 06 pontos (1V, 2V, 3V, 1L, 2L e 3L) em cada implante em cada modelo do grupo UCLA.

1 UCLA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 12,6 7,8 9,6 13,6 8,2 17,4

IMPLANTE 02 11,2 11,8 10,4 7 8,6 9,8

IMPLANTE 03 10,8 11,8 11,2 24,2 5 2,8

IMPLANTE 04 6 7,4 19,8 14,6 13,6 13,2

2 UCLA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 13 18,8 27,2 4,6 3,6 3,8

IMPLANTE 02 5 15 10,2 3,6 4,8 7

IMPLANTE 03 7,8 13,6 9,4 12,8 4,6 3

IMPLANTE 04 3,8 4,4 4 15 15,8 8,6

3 UCLA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 6,6 17,8 21,8 1,4 6,8 12,4

IMPLANTE 02 10,2 20,2 19 1,8 1,4 2,8

IMPLANTE 03 7,8 14,8 14,2 21,4 10,2 6,6

IMPLANTE 04 6,4 13,8 12,2 25,2 19,2 17,4

33

Tabela 4: Medidas de desadaptação vertical (µm) realizadas em 06 pontos (1V, 2V, 3V, 1L, 2L e 3L) em

cada implante em cada modelo do grupo EUCLA.

1 EUCLA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 3 2,6 2,6 3,6 4,8 7,6

IMPLANTE 02 7,6 7,2 6,6 5,6 5,4 6,4

IMPLANTE 03 9 7,2 8,8 9,2 6,6 9

IMPLANTE 04 3 3,4 3,2 8,2 3 3,2

2 EUCLA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 4 4 4 11 12,4 13,8

IMPLANTE 02 2,8 3,4 1,6 2,6 3,2 3

IMPLANTE 03 3 2,8 2,8 3 2,4 1,8

IMPLANTE 04 3 3,8 3 2,8 2,6 2,4

3 EUCLA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 4 3,8 3,6 3,6 4 4

IMPLANTE 02 8,4 8,2 6,8 7,6 7,2 8

IMPLANTE 03 4,6 3,6 4,4 4 4 3,6

IMPLANTE 04 9,2 9,2 9,6 10,4 10,8 11

34

Tabela 5: Medidas de desadaptação vertical (µm) realizadas em 06 pontos (1V, 2V, 3V, 1L, 2L e 3L) em cada implante em cada modelo do grupo EUCLA/BARRA.

1 EUCLA/BARRA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 10 7,8 7,6 7,6 10,8 12,6

IMPLANTE 02 6 4,8 6,6 6,8 7,4 9,4

IMPLANTE 03 5,4 6,6 7,6 5,6 5,2 5,2

IMPLANTE 04 7,6 10,6 8,6 6,8 9,6 3,8

2 EUCLA/BARRA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 9,4 8,4 7,4 5 4,8 6

IMPLANTE 02 5,8 5,4 4,6 4,8 5 5,4

IMPLANTE 03 6,4 8,8 10 8,2 7,2 3,2

IMPLANTE 04 7,8 11 14,4 18,6 14,4 7

3 EUCLA/BARRA 1V 2V 3V 1L 2L 3L

IMPLANTE 01 7,2 5 4 6,8 9 12,8

IMPLANTE 02 5,8 4,6 4 3,6 2,8 5,2

IMPLANTE 03 5,2 4,8 6,2 4,6 5,8 3,2

IMPLANTE 04 3,2 4,6 5,4 6,6 5,45 7,2

35

5 ANEXO III

Journal of Oral Rehabilitation

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36

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name, if any; affiliation name/City (without state)/Country;5. Correspondence should be written after the affiliations list as follows: write only the title of

one corresponding author (Mr/Mrs/Ms/Dr/Prof), first name(s) written with initials only, and followed by the last name – e.g. Dr. J. E. Smith; add Department/Division/Unit name, if any/ affiliation name/Street address/ City/ postal code /Country/ Email address;

6. A structured abstract (summary for review papers);7. Six MeSH-compliant keywords http://www.nlm.nih.gov/mesh8. Main body containing sections on background, methods, results and conclusions, with the

appropriate heading.9. Disclosure/ Acknowledgements: I ndicate at the end of the text before references: 1. Any

necessary ethical approval(s); 2. The source of funding for the study; and 3. Any conflict of interest.

10. A reference list in Vancouver style (Ann. Intern. Med. 1997; 126: 36-47), in the order made in the text. Example: confirmed by other studies.23 / 23 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman

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DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: b2535.For books, names and initials of all authors, the full title, place of publication, publisher, year of publication and page number should be given.

11. Tables – if appropriate, in tabulate text. Do not embed tables.12. Figure legends – if appropriate, in a list following the references/ tables. (Figures must be

uploaded additionally as individual graphic files. Please do not embed figures.)

Accepted article typesOriginal research – structured abstract of no more than 250 words should include the following: background, objective(s), methods (include design, setting, subject and main outcome measures as appropriate), results and conclusion. Original articles that describe cases require parental/ patient consent. For cohort studies, please upload a copy of your IRB approval.Maximum words – 2500; maximum figures and tables – 6; maximum references – 25.

Reviews – structured summary giving information on methods of selecting the publications cited.Maximum words – 3000; maximum figures and tables – 6; maximum references – no limit.

Case reports – only exceptional reports that have important education or safety messages will be considered. Our current rejection rate is 90%. Conclude with 3 learning points for our readers. All case reports require parental/ patient consent for publication.Maximum words – 2000; maximum figures or tables – 1; maximum references – 5

We work together with Wiley’s Open Access journal, Clinical Case Reports, to enable rapid publication of good quality case reports that we are unable to accept for publication in our journal. Authors of case reports rejected by our journal will be offered the option of having their case report, along with any related peer reviews, automatically transferred for consideration by the Clinical Case Reports editorial team. Authors will not need to reformat or rewrite their manuscript at this stage, and publication decisions will be made a short time after the transfer takes place. Clinical Case Reports will consider case reports from every clinical discipline and may include clinical images or clinical videos. Clinical Case Reports is an open access journal, and article publication fees apply. For more information please go to www.clinicalcasesjournal.com.

Correspondence – Letters to the editor are encouraged, particularly if they comment, question or criticize original articles that have been published in the journal. Letters that describe cases require parental/ patient consent for publication.Maximum words – 1500; maximum figures and tables – 1; maximum references – 5.

Guidelines on specific papersRandomised clinical trials (RCTs) must conform to the CONSORT statement http://www.consort-statement.org on the reporting of RCTs. A flow diagram of subjects, the trial protocol, and the registration details of the trial must be included in the paper along with and a numbered checklist provided as supplementary material.

Diagnostic studies must conform to the STARD statement http://www.stard-statement.org/. A flow diagram of subjects, the trial protocol, and the registration details of the trial must be included in the paper along with and a checklist provided as supplementary material.

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Qualitative research – authors should refer to the EQUATOR NETWORK resource centre guidance on good research reporting http://www.equator-network.org,which has the full suite of reporting guidelines (both quantitative and qualitative).

Observational studies (Epidemiology) please follow the STROBE guidelines http:// www.strobe-statement.org/and submit the study protocol as supplementary material.

Systematic reviews/ meta-analysis of randomised trials and other evaluation studies must conform to PRISMA guidelines http://www.prisma-statement.org (these have superseded the QUOROM guidelines) and submit the study protocol as supplementary material.

SUBMISSION Submissions must have been read and approved by all authors. Submission of a manuscript implies that it reports unpublished work and that it is not under active consideration for publication elsewhere, nor been accepted for publication, nor been published in full or in part (except in abstract form).

All material to be considered for publication in Journal of Oral Rehabilitation should be submitted via the journal's online submission system at ScholarOne Manuscripts http://mc.manuscriptcentral.com/jor

Full instructions and support are available on the site and a user ID and password can be obtained on the first visit. If you have any queries please contact Lou Whelan, Journal of Oral Rehabilitation Editorial Office: jooredoffice@gmail.com

Once you are ready to submit, check:Your main document conforms to our requirements;Figures are uploaded as graphic files;Supporting documents are uploaded and designated correctly; andYou have completed all submission steps.

Failure to do so will result in your files returned to your author centre. You will receive an email detailing corrections required.

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